PERMOHONAN IZIN BELAJAR

KepadaYth.
Kepala Puskesmas Meo-Meo
Kota Baubau
di –
Baubau.-

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSLIA PEGE, AMKL

NIP : 19781107 200803 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda , III/a
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan Puskesmas Meo-Meo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu kiranya dapat diberikan Izin Belajar untuk
melanjutkan pendidikan dari D-III ke Jenjang S1 pada Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat di
STIKES-IST BUTON di Kota Baubau Tahun Akademik 2016/2017.

Demikian surat permohonan ini dibuat atas perkenaan Ibu diucapkan terimakasih.

Baubau, 11 Juli 2016

Yang bermohon,

RUSLIA PEGE , AMKL

NIP. 19781107 200803 2 001
 PERMOHONAN IZIN BELAJAR

KepadaYth.
Bapak Walikota Baubau
Kota Baubau
di –
Baubau.-

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ruslia Pege, AMKL

NIP : 19781107 200803 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda , III/a
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan Puskesmas Meo-Meo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat diberikan Izin Belajar untuk
melanjutkan pendidikan dari D-III ke Jenjang S1 pada Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat di
STIKES-IST BUTON di Kota Baubau Tahun Akademik 2016/2017.

Demikian surat permohonan ini dibuat atas perkenaan Bapak diucapkan terimakasih.

Baubau, 11 Juli 2016

Yang bermohon,

RUSLIA PEGE , AMKL

NIP. 19781107 200803 2 001
 PERMOHONAN IZIN BELAJAR

KepadaYth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kota Baubau
di –
Baubau.-

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ruslia Pege , AMKL

NIP : 19781107 200803 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda , III/a
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan Puskesmas Meo-Meo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat diberikan Izin Belajar untuk
melanjutkan pendidikan dari D-III ke Jenjang S1 pada Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat di
STIKES-IST BUTON di Kota Baubau Tahun Akademik 2016/2017.

Demikian surat permohonan ini dibuat atas perkenaan Bapak diucapkan terimakasih.

Baubau, 11 Juli 2016

Yang bermohon,

RUSLIA PEGE , AMKL

NIP. 19781107 200803 2 001
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEO-MEO
JL. HAM WURUK NO. 97 Telp. ( 0402) 2824921
BAUBAU
Baubau, 11 Juli 2016
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Perihal : Permintaan Rekomendasi Izin Belajar
An. Ruslia pege, AMKL NIP. 19781107 200803 2 001

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau
Di –
Baubau

Berdasarkan Surat Permohonan mengikuti Pendidikan dari D3 Kesehatan Lingkungan

ke Jenjang S1 Kesehatan Masyarakat An. Ruslia Pege, AMKL, NIP. 19781107 200803 2 001. Jabatan
Sanitarian Pelaksana Lanjutan Puskesmas Meo-Meo, bersama ini kami bermohon kepada Bapak
Walikota Baubau untuk mendapatkan Rekomendasi / Persetujuan Izin Belajar pada Program Studi
Kesehatan Masyarakat di STIKES IST Buton di Kota Baubau Tahun Akademik 2016 / 2017.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen sebagai berikut :
1. Rekomendasi Kepala Puskesmas Melai;
2. Fotocopy SK 80% (CPNS) yang dilegalisir 1 (satu) lembar;
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir yang dilegalisir 1 (satu) lembar;
4. Ijazah Terakhir yang dilegalisir 1 (satu) lembar;
5. SKP 1 Tahun Terakhir
6. Rekap daftar hadir 1 tahun terakhir 1 (satu) lembar.

Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Meo-Meo

Kota Baubau

dr. WA ODE NURUL HUSNAH

NIP. 19771013 201001 2 003
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEO-MEO
JL. HAM WURUK NO. 97 Telp. ( 0402) 2824921
BAUBAU

REKOMENDASI
No. 179../445/IX

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.WA ODE NURUL HUSNAH
NIP : 19771013 201001 2 003
Pangkat/Gol : Penata , III/c
Jabatan : KepalaPuskesmas

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : RUSLIA PEGE, AMKL
NIP : 19781107 200803 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda , III/a
Jabatan : Sanitarian Puskesmas Meo-Meo

Pada prinsipnya kami menyetujui untuk melanjutkan pendidikan pada Program Studi Ilmu Kesehatan
Masyarakat di STIKES-IST BUTON di Kota Baubau untuk meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan mengingat tenaga tersebut masih dibutuhkan di lingkungan kami dan mempunyai kode
etik baik.

DemikianSurat Rekomendasiini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 01 September 2016

Kepala Puskesmas Melai

dr.WA ODE NURUL HUSNAH

NIP. 19771013 201001 2 003
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ruslia Pege, AMKL
NIP : 19781107 200803 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda I , III/a
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Baubau

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya bersedia menanggung seluruh biaya Pendidikan
selama mengikuti peningkatan Jenjang Pendidikan pada Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat
(S1) di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) IST Buton di Kota Baubau Tahun Akademik 2016 /
2017.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Baubau, 01 September 2016

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Membuat Pernyataan

dr. H. EDY NATSIR, M.MKes RUSLIA PEGE , AMKL

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19781107 200803 2 001
NIP. 19640708 199803 1 002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELALAIKAN TUGAS POKOK SEBAGAI PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ruslia Pege, AMKL
NIP : 19781107 200803 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda , III/a
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Baubau

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa selama mengikuti Pendidikan pada Program Studi
Ilmu Kesehatan Masyarakat (S1) Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) IST Buton di Kota
Baubau, tidak akan mengganggu tugas pokok saya Pegawai Negeri Sipil sebagaimana yang telah diatur
dalam peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesugguhnya dan apabila dikemudian hari Surat
Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Baubau, 01 September 2016

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Membuat Pernyataan

dr. H. EDY NATSIR, M.MKes RUSLIA PEGE, AMKL

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19781107 200803 2 001
NIP. 19640708 199803 1 002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ruslia Pege , AMKL

NIP. : 19781107 200803 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda , III/a
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Baubau

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak akan menuntut penyesuaian ijazah setelah
menyelesaikan pendidikan pada STIKES-IST BUTON di Kota Baubau.

Demikiansurat pernyataaninidibuatdengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan

ini tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Baubau, 01 September 2016

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Yang Membuat Pernyataan

dr. H. EDY NATSIR, M.MKes RUSLIA PEGE , AMKL

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19781107 200803 2 001
NIP. 19640708 199803 1 002
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
JL. Bakti ABRI NO. 1Telp / Fax (0402) 2824192
BAUBAU

Baubau, 01 September 2016

Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Perihal : Permintaan Rekomendasi Izin Belajar
An. Ruslia Pege , AMKL , NIP. 19781107 200803 2 001

Kepada Yth.
Walikota Baubau
Di –
Baubau
Sesuai Surat Edaran Walikota Baubau Nomor : 826/351 tanggal 29 Februari 2016, perihal Ketentuan
Pemberian Izin/Tugas Belajar Pegawai Negeri Sipil, maka berdasarkan surat permohonan saudara :
Nama : Ruslia Pege, AMKL
NIP : 19781107 200803 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda , III/a
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Baubau

Tanggal 1 September 2016 untuk melanjutkan Pendidikan dari D-III ke jenjang Strata 1 (S1) pada
Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) IST BUTON di
Kota Baubau Tahun Akademik 2016/2017.

Untuk maksud tersebut Dinas Kesehatan Kota Baubau meneruskan permohonan yang bersangkutan
tersebut diatas dengan pertimbangan bahwa yang bersangkutan memiliki disiplin, loyalitas, dedikasi
dan kinerja yang baik selama menjalankan tugas sebagai Staf Dinas Kesehatan Kota Baubau.

Demikian disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan selanjutnya.

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Baubau,

dr. H. EDY NATSIR, M.MKes.

Pembina UtamaMuda, IV/c
NIP. 19640708 199803 1 002
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELAI
JL. SULTAN LA BUKE NO. .......... Telp (0402) ........................
BAUBAU

REKAPITULASI DAFTAR HADIR

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2015

NAMA : ERNI , AMKL

NIP : 19790927 200312 2 005
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA TK I , III/b
JABATAN : KTU PUSKESMAS BUKIT WOLIO INDAH

JUMLAH
DINAS
NO BULAN HARI HADIR IZIN SAKIT CUTI ALPA KET
LUAR
KERJA
1 JANUARI 25 23 - 2 - - - -
2 FEBRUARI 23 23 - - - - - -
3 MARET 25 24 1 - - - - -
4 APRIL 25 25 - - - - - -
5 MEI 23 23 - - - - - -
6 JUNI 25 25 - - - - - -
7 JULI 25 22 3 Cuti
Bersama
8 AGUSTUS 25 25 - - - - - -
9 SEPTEMBER 25 23 - 2 - - - -
10 OKTOBER 26 25 - - - - - -
11 NOVEMBER 25 24 - - - - - -
12 DESEMBER 25 23 - 2 - - - -

Baubau, 31 Desember 2015

Megetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Kepala Puskesmas Bukit Wolio Indah

dr. H. EDY NATSIR, M. Mkes dr. WA ODE ARSINA ANWAR

Pembina Tk I , IV/b NIP. 19720915 200112 2 001
NIP. 19640708 199803 1 002
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MELAI
JL. SULTAN LA BUKE NO. .......... Telp (0402) ........................
BAUBAU

REKAPITULASI DAFTAR HADIR

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2015

NAMA : RISKI RISTIYANTI, AMK

NIP : 19860905 200904 2 001
PANGKAT / GOL : PENATA MUDA, III/a
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

JUMLAH
DINAS
NO BULAN HARI HADIR IZIN SAKIT CUTI ALPA KET
LUAR
KERJA
1 JANUARI 25 25 - - - - - -
2 FEBRUARI 23 23 - - - - - -
3 MARET 25 24 1 - - - - -
4 APRIL 25 25 - - - - - -
5 MEI 23 23 - - - - - -
6 JUNI 25 25 - - - - - -
7 JULI 25 22 3 Cuti
Bersama
8 AGUSTUS 25 25 - - - - - -
9 SEPTEMBER 25 24 - - - - - -
10 OKTOBER 26 25 - - - - - -
11 NOVEMBER 25 24 - - - - - -
12 DESEMBER 25 25 - - - - - -

Baubau, 31 Desember 2015

Megetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Kepala Puskesmas Lowu -Lowu

dr. H. EDY NATSIR, M. Mkes ARSA, SKM

Pembina Utama Muda, IV/c NIP. 19700627 199002 1 001
NIP. 19640708 199803 1 002