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Enfermedad pélvica inflamatoria

La PID es una infección de los órganos del aparato reproductor. Esta condición recibe también el nombre de
salpingitis aguda. Si bien puede abarcar todos los órganos, el más importante, con o sin formación de
abscesos, es la trompa de Falopio. Es difícil diagnosticar esta infección de manera precisa, así que se
desconoce su magnitud verdadera. Muchas mujeres manifi estan haber recibido tratamiento para PID cuando
en realidad no la padecían, y viceversa. La importancia clínica de diagnosticar esta entidad nosológica subyace
en las secuelas que produce, que incluyen infertilidad por factor tubárico, embarazo ectópico y dolor pélvico
crónico. Por tanto, los médicos deben mantener un umbral bajo para establecer el diagnóstico y el tratamiento
de la enfermedad pélvica inflamatoria.

Microbiología y patogenia
No es posible conocer con precisión los microorganismos patógenos que se encuentran en las trompas de
Falopio de cualquier mujer. Ciertos estudios han demostrado que cultivos transvaginales del endocérvix, del
endometrio y del fondo de saco revelan distintos microorganismos en cada sitio en la misma paciente. En
estudios laparoscópicos, los microorganismos patógenos cervicouterinos y los que se obtuvieron de las
trompas de Falopio o del fondo de saco no resultaron ser idénticos. Es por esta razón que se han diseñado
protocolos terapéuticos para cubrir a la mayor parte de los microorganismos potenciales.
La salpingitis típica está muy relacionada con infecciones por N. gonorrhoeae (y en ocasiones por C.
trachomatis) y es secundaria a ellas (cuadro 3-25). Otra especie que se encuentra a menudo es
T. vaginalis. En la fl ora del aparato reproductor inferior de mujeres con PID o con vaginosis bacteriana
predominan las especies anaeróbicas. Los cambios en el microambiente producidos por la BV favorecen el
ascenso de los microorganismos causales de la PID
(Soper, 2010). Sin embargo, Ness et al. (2004), entre otros autores, demostraron que la vaginosis bacteriana
no es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad pélvica inflamatoria.
Se cree que las infecciones de la región superior son provocadas por bacterias que ascienden de los órganos
reproductores inferiores.
Por esta razón, ligaduras tubáricas previas pueden evitar la progresión de infecciones en muchos casos
(Levgur, 2000). Se supone que el ascenso de las bacterias hasta la parte superior se facilita durante la
menstruación por la pérdida de las barreras endocervicales.
El gonococo puede causar respuestas inflamatorias directas en el endocérvix, el endometrio y las trompas de
Falopio (es uno de los microorganismos patógenos verdaderos de las células epiteliales de estas estructuras).
Cuando células tubáricas sanas (en cultivos celulares) tienen contacto con algún microorganismo patógeno
potencial como E. coli, Bacteroides fragilis o Enterococcus faecalis, no se observa ninguna respuesta
inflamatoria. Por el contrario, si estas bacterias se introducen en un cultivo de células de la trompa de Falopio
en el que el gonococo ha causado una lesión, aparece una respuesta inflamatoria exagerada.
En contraste, C. trachomatis intracelular no produce una reacción inflamatoria tubárica aguda y se genera
poco daño permanente directo (Patton, 1983). Sin embargo, los mecanismos inmunitarios mediados por
células podrían ser los causantes de la lesión hística.
En particular, los antígenos persistentes contra clamidia pueden desencadenar una reacción de
hipersensibilidad con cicatrización y destrucción tubárica continua (Toth, 2000).
Algunas mujeres con tuberculosis pulmonar desarrollan salpingitis y endometritis. Se presume que el
microorganismo se transporta por vía hematógena, aunque quizá también asciende a través del aparato
reproductor. Las trompas de Falopio se pueden infectar además por extensión directa de un padecimiento
gastrointestinal infeccioso, en particular por la rotura de un absceso apendicular o de un divertículo.

Diagnóstico
La enfermedad pélvica inflamatoria se puede clasificar en PID “asintomática” y PID; esta última a su vez se
puede subdividir en aguda y crónica.

Enfermedad pélvica inflamatoria asintomática


Se piensa que esta condición es consecuencia de infecciones múltiples, o leves pero continuas, en mujeres
asintomáticas. La PID asintomática no es un padecimiento clínico, sino que es el diagnóstico final que se le da
a una mujer con esterilidad por factor tubárico que carece de antecedentes compatibles con infección de la
porción superior del aparato reproductor. Muchas de estas pacientes crean anticuerpos contra C. trachomatis
o N. gonorrhoeae, o ambas. En la laparoscopia o en la laparotomía se observan datos de una infección tubárica
previa, por ejemplo, adherencias, pero en general las trompas de Falopio tienen un aspecto macroscópico
normal. No obstante, en su interior aparecen pliegues mucosos aplanados, pérdida extensa de los cilios y
degeneración de las células epiteliales secretoras. Otra posibilidad es encontrar hidrosalpinge. En esta
condición las trompas de Falopio están distendidas en toda su extensión. Sus extremos distales están dilatados
y ensanchados y las fimbrias son sustituidas por adherencias musculares o quedan encerradas en ellas. En la
ecografía, un hidrosalpinge tiende a ser anecoico, tubular, tortuoso y a menudo tiene tabiques incompletos.
Por último, adherencias finas entre la cápsula hepática y la pared abdominal anterior también pueden ser
evidencia de una enfermedad asintomática previa.

Enfermedad pélvica inflamatoria aguda

Criterios para el diagnóstico de la enfermedad aguda.


En las mujeres con síntomas, éstos aparecen durante la menstruación o justo después de la misma. Los
criterios más recientes recomendados por los CDC (2010b) son para mujeres sexualmente activas con riesgo
de padecer STD que refieren dolor pélvico o abdominal, en quienes se han excluido otras patologías. Su
diagnóstico debe ser
PID si se acompaña de dolor a la palpación del útero, de los anexos o con la movilización del cuello uterino.
Uno o más de los datos siguientes aumentan la especifi cidad diagnóstica: 1) tempera tura bucal >38.3°C; 2)
secreción vaginal o cervicouterina mucopurulenta; 3) abundantes leucocitos en el examen microscópico de
las secreciones cervicouterinas, 4) velocidad de sedimentación globular (ESR, erythrocyte sedimentation rate)
o proteína C reactiva
(CRP, C-reactive protein) elevada y 5) presencia de N. gonorrhoeae. C. trachomatis en el cuello uterino. Por
tanto, el diagnóstico de PID casi siempre se basa en los hallazgos clínicos.

Síntomas y exploración física.


Los síntomas comprenden dolor en la porción inferior del abdomen, dolor pélvico, secreción vaginal
amarillenta, menorragia, fiebre, escalofríos, anorexia, náusea, vómito, diarrea, dismenorrea y dispareunia. En
algunas pacientes también se acompaña de síntomas de infección urinaria.
Por desgracia, no existe un solo signo o síntoma acompañado de un dato físico que sea específico para este
diagnóstico. Por lo tanto, se debe contemplar la posibilidad de otras causas del dolor pélvico agudo.
En las mujeres con sospecha de PID aguda se debe realizar un estudio endocervical en busca de N.
gonorrhoeae y C. trachomatis. Durante la exploración pélvica bimanual, las mujeres con enfermedad pélvica
inflamatoria aguda manifiestan dolor a la palpación de los órganos pélvicos. Se manifiesta dolor con la
movilización del cuello uterino
(CMT, cervical motion tenderness) al desplazarlo con rapidez en sentido lateral con los dedos. Esto refleja
peritonitis pélvica y puede considerarse un signo “de rebote” vaginal. Si se ha excluido la posibilidad de
peritonitis pélvica secundaria a restos bacterianos y pus provenientes de las fimbrias de las trompas de
Falopio, este movimiento peritoneal rápido provoca una respuesta dolorosa acentuada. Asimismo, la
palpación del fondo de saco con los dedos proporciona información similar. Esta maniobra es menos dolorosa
puesto que se manipula menos peritoneo infl amado.
La peritonitis se identifica realizando la prueba del rebote sobre el abdomen. También se puede colocar la
palma de la mano en el mesogastrio y desplazarla en forma suave, pero con rapidez, hacia adelante y atrás
(agitar), lo cual permite hacer el diagnóstico y provoca menos molestias para las pacientes. En las mujeres con
PID y peritonitis casi siempre se afecta sólo la parte inferior del abdomen.
Sin embargo, la inflamación de la cápsula hepática, que puede acompañar a la PID, puede causar dolor en el
cuadrante superior derecho del abdomen, trastorno que se conoce como síndrome de
Fitz-Hugh-Curtis. Por lo general, los síntomas de esta perihepatitis incluyen dolor pleurítico agudo en
hipocondrio derecho que acompaña al dolor pélvico. El dolor abdominal superior puede referirse al hombro
o al brazo. En la auscultación puede escucharse un frote en el margen costal anterior derecho. Es importante
considerar que si durante la exploración abdominal están afectados todos los cuadrantes del abdomen, debe
sospecharse de un absceso tuboovárico roto.

Pruebas de laboratorio.
En las mujeres con dolor abdominal inferior se eligen pruebas para diagnosticar infección pélvica y excluir
otras causas de dolor. Las complicaciones del embarazo pueden identificarse con la prueba de gonadotropina
coriónica humana-β sérica o urinaria. Se solicita una biometría hemática completa (CBC, complete blood
count) como análisis inicial para descartar que un hemoperitoneo sea la causa de los síntomas y para confirmar
la presencia de leucocitosis. En pacientes con náusea intensa y vómito o con síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, los
valores de las enzimas hepáticas pueden ser normales o un poco elevados. Si la muestra se recolecta en forma
adecuada, los resultados del análisis urinario deben señalar ausencia de infección. La preparación salina de
leucocitos. En las mujeres con sospecha de PID es necesario cribió antes. También debe incorporarse la
detección de otras enfermedades de transmisión sexual.

Laparoscopia.
En los países escandinavos, las mujeres con sospecha de PID aguda se someten a una laparoscopia
exploradora. El diagnóstico se confirma al observar hiperemia de la serosa tubárica, edema en las paredes de
las trompas y un exudado purulento proveniente de las fimbrias (condición conocida como piosalpinge) que
se acumula en el fondo de saco. Gracias a esta práctica sistemática, Hadgu et al. (1986) establecieron ciertos
criterios para pronosticar enfermedad pélvica inflamatoria aguda en el periodo preoperatorio y evaluaron su
validez según los resultados de la laparoscopia.
Estos criterios incluyen: 1) estado civil; 2) presencia de tumoraciones anexiales, 3) edad menor de 25 años, 4)
temperatura >38°C; 5) N. gonorrhoeae en el cuello uterino; 6) secreción vaginal purulenta, y 7) velocidad de
sedimentación globular ≥15 mm/h. El diagnóstico clínico preoperatorio de PID tuvo una precisión de 97%
cuando la mujer satisfacía los siete criterios, evitando así la cirugía. Sin embargo, debido al costo de la
laparoscopia, es razonable prescribir un tratamiento antimicrobiano basado en el diagnóstico clínico en
pacientes con antecedentes y hallazgos físicos sugestivos de PID aguda.
Ecografía.
En mujeres con dolor y sensibilidad abdominales intensos, la apreciación de los órganos reproductores
superiores a través del examen bimanual es limitada. En estos casos la ecografía es la principal herramienta
de imagen para la evaluación de estas pacientes. Trompas de Falopio normales rara vez aparecen en
imágenes. Sin embargo, en presencia de infl amación, las trompas aumentan de volumen, se ocluye su luz en
la porción distal, se distienden y las paredes y los pliegues internos se engruesan. Los hallazgos característicos
incluyen: 1) trompas ovoides y distendidas llenas de líquido anecoico o ecógeno; 2) engrosamiento de las
paredes tubáricas; 3) tabiques incompletos, y 4) apariencia de “rueda dentada” cuando se obtiene una imagen
transversal de las trompas de Falopio. La ecografía también puede usarse para identifi car un absceso
tuboovárico (TOA, tuboovarian abscess) o descartar otra alteración como causa del dolor. Tanto en casos de
piosalpinge como de
TOA, el Doppler a color y el de poder muestran aumento del flujo en las paredes y los tabiques. Si la ecografía
no proporciona un diagnóstico claro, se recomienda realizar una tomografía computarizada. En mujeres con
dolor en el hipocondrio derecho sugestivo de perihepatitis, puede ser necesario tomar una radiografía del
tórax o realizar una ecografía de la parte superior del abdomen para descartar otros trastornos.

Biopsia endometrial
En las mujeres con sospecha de PID aguda, algunos recomiendan realizar una biopsia endometrial para
diagnosticar endometritis. La presencia de leucocitos polimorfonucleares en la superficie endometrial se
correlacionan con endometritis aguda, mientras que en la crónica aparecen células plasmáticas en el estroma.
Asimismo, en mujeres con leiomiomas uterinos o pólipos endometriales sin PID a menudo se observan células
plasmáticas en la biopsia endometrial, como ocurre en casi todas las mujeres en el segmento uterino inferior.
Según varios autores, este fenómeno indica que en las mujeres con secreciones mucopurulentas, la biopsia
endometrial no ofrece información útil
que modifique el diagnóstico o el tratamiento

Absceso tuboovárico
Cuando se infectan, las trompas de Falopio infl amadas y supurativas pueden adherirse a los ovarios. Si se
pueden identificar ambas estructuras en la ecografía, se usa el término complejo tuboovárico. Si la inflamación
avanza y se pierden los planos de los tejidos volviéndose inidentificables, entonces se aplica el término
absceso tuboovárico. Éste casi siempre es unilateral y también afecta estructuras adyacentes que incluyen al
intestino, vejiga y los anexos contralaterales. Si el absceso progresa, el debilitamiento adicional de los tejidos
puede provocar rotura del absceso y peritonitis subsiguiente capaz de poner en peligro la vida. Aunque la PID
es una causa importante de TOA, éstos también pueden ser consecuencia de apendicitis, diverticulitis,
enfermedad intestinal inflamatoria o una intervención quirúrgica.
Por lo general, las pacientes tienen signos de PID y una tumoración concurrente en los anexos o el fondo de
saco. En los estudios ecográficos, los TOA se observan como tumoraciones complejas quísticas en los anexos
o en el fondo de saco con paredes gruesas irregulares, áreas ecógenas mixtas, tabiques y ecos internos por
detritos. Si el cuadro clínico no es claro, la CT puede brindar más información. Es característica una tumoración
quística anexial de paredes gruesas, con tabiques internos y cambios inflamatorios circundantes. Aunque no
se usa en forma habitual para obtener imágenes de TOA, la imagen por resonancia magnética casi siempre
muestra una tumoración pélvica compleja con intensidad de señal baja en las secuencias ponderadas en T1 e
intensidad de señal alta y heterogénea en las secuencias ponderadas en T2.
Los microorganismos que se observan con frecuencia en los cultivos incluyen E. coli, Bacteroides spp.,
Peptostreptococcus spp. Y especies aeróbicas de Streptococcus (Landers, 1983). Por tanto, se eligen
antibióticos de amplio espectro para el tratamiento inicial de pacientes con TOA no rotos. La mayoría de las
mujeres responde al tratamiento con antibióticos por vía IV y no es necesario el drenaje. En estudios clínicos
se ha demostrado que muchos regímenes con un solo fármaco son efectivos para tratar PID complicadas por
TOA. Estos medicamentos incluyen cefalosporinas de segunda y tercera generaciones (cefoxitina, cefotetán,
cefotaxima y ceftizoxima) y ciertas penicilinas (piperacilina, ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam).
Es de esperar que los regímenes antibióticos combinados tengan más éxito. Los más frecuentes son los de
clindamicina/gentamicina, con o sin ampicilina, o ampicilina/ gentamicina/metronidazol. El tratamiento de
una paciente con un absceso debe incluir antibióticos parenterales hasta que permanezca sin fiebre durante
al menos un día, de preferencia de 48 a 72 h.
En mujeres que no mejoran con dos o tres días de tratamiento se modifica el régimen antimicrobiano antes
de intentar vaciar el absceso. El drenaje más tratamiento antibiótico pueden considerarse como régimen
inicial si el absceso es grande (≥8 cm). En este caso, la evacuación del TOA puede realizarse con o sin cirugía.
El drenaje con asistencia radiográfi ca conlleva una invasión mínima y puede evitar los riesgos propios de la
anestesia general y de la cirugía. En general, las colecciones pélvicas pueden vaciarse por vía transabdominal,
transvaginal, transglútea o transrectal, con analgesia adecuada y orientación con CT o ecografía. Según el
tamaño y las características del absceso, el contenido puede aspirarse con una aguja o drenarse a corto plazo
con un catéter. En casos resistentes o no susceptibles a medidas más conservadoras, casi siempre se indica
una laparoscopia o una laparotomía exploradora. Las pacientes con TOA rotos necesitan intervención
quirúrgica de emergencia. Los objetivos del procedimiento incluyen drenaje del absceso, escisión de tejidos
necróticos e irrigación de la cavidad peritoneal.
Como en todos los abscesos, el drenaje es la clave para la mejoría clínica. Aunque tal vez resulte tentadora en
la laparotomía, la extirpación del absceso no es necesaria, a menos que esté afectado el parénquima ovárico;
esto es raro. La abertura electiva del peritoneo protector y de otros planos hísticos para extirpar tejidos, en
especial el útero, en presencia de una infección aguda no mejora el resultado en comparación con el drenaje
percutáneo. Como comparación clínica, las glándulas de Bartholin infectadas no se extirpan; en cambio, se
drenan y se tratan después de forma definitiva cuando no hay infección, si es necesario.
Una infección confinada al interior de un órgano, como una piosalpinge, responde de manera más favorable
al tratamiento antimicrobiano debido a que hay un suministro sanguíneo y linfático adecuado. Esto también
ocurre cuando la trompa está adherida al ovario adyacente.
Sin embargo, es más probable que un absceso en el fondo de saco o entre las asas intestinales requiera ser
evacuado, puesto que es menor el suministro de sangre, el drenaje linfático y la respuesta al tratamiento
antimicrobiano.
El hecho de haber padecido abscesos anexiales bilaterales no implica que se haya desarrollado infertilidad, en
particular después de un tratamiento conservador exitoso.

Enfermedad pélvica inflamatoria crónica


Este es el diagnóstico que se establece cuando una paciente ha sufrido de PID aguda y padece dolor pélvico.
La precisión de este diagnóstico clínico es mucho menor que la del de la PID aguda.
Un criterio para establecerlo es la presencia de hidrosalpinge. Sin embargo, este trastorno se determina por
medios histopatológicos (inflamación crónica), por lo que la utilidad clínica del diagnóstico es limitada.

Tratamiento
Los mejores resultados se obtienen cuando se confirma la enfermedad en una etapa temprana y se administra
de inmediato un tratamiento correcto. Los objetivos principales son erradicar las bacterias, aliviar los síntomas
y prevenir secuelas. El daño o la oclusión de las trompas de Falopio secundarios a la infección originan
esterilidad. La frecuencia de esta complicación después de un episodio es cercana al 15%; después de dos
sucesos es de 35% y después de tres o más incidentes es de 75% (Westrom, 1975).
Asimismo, la probabilidad de embarazo ectópico aumenta de seis a 10 veces y el riesgo puede ser del 10% en
mujeres que llegan a concebir. Otras secuelas son dolor pélvico crónico (del 15 al 20%), infecciones
recurrentes (del 20 al 25%) y formación de abscesos (del 5 al 15%). Por desgracia, muchas mujeres con
síntomas leves permanecen en casa durante días, incluso semanas, antes de acudir con el médico para recibir
tratamiento.
El sitio donde se debe administrar la terapia es tema de controversia.
Se han propuesto algunos criterios que pronostican un mejor resultado para ciertas mujeres que reciben
antibióticos parenterales en un hospital. Sin embargo, el costo del tratamiento nosocomial impide hospitalizar
en forma sistemática a todas las pacientes con este diagnóstico.

Tratamiento oral
En mujeres con un cuadro leve o moderado el tratamiento ambulatorio ofrece resultados similares a los que
se obtienen con la hospitalización.
Asimismo, la administración de medicamentos por vía oral resulta adecuada para pacientes con infección por
el VIH y PID, en quienes se observan las mismas bacterias que en las mujeres sin compromiso inmunitario y
su respuesta al tratamiento es similar.
No obstante, la hospitalización es necesaria cuando se padece una PID más grave. Dunbar-Jacob et al. (2004)
demostraron que las mujeres que recibieron tratamiento ambulatorio tomaron 70% de las dosis prescritas y
durante menos del 50% de los días planeados.
Cuando se elige el tratamiento ambulatorio, es conveniente administrar una dosis parenteral inicial y se
recomienda hacer una nueva evaluación después de 72 h, por teléfono o en persona. Si no hay respuesta al
tratamiento por vía oral en este periodo, se debe iniciar un tratamiento parenteral intrahospitalario, o
ambulatorio en caso de contar con atención médica en casa, siempre y cuando el diagnóstico se haya
confirmado durante la revaloración.
Algunos autores consideran que los microorganismos anaerobios desempeñan una función importante en las
infecciones de la porción superior del aparato reproductor y, por lo tanto, se deben de tratar. En consecuencia,
se puede añadir metronidazol para aumentar el espectro. Si la paciente padece vaginosis bacteriana o
tricomonosis es necesario añadir metronidazol, aunque quizá no durante 14 días.

Tratamiento parenteral
Es necesario hospitalizar a las mujeres que cumplen con los criterios enumerados en el cuadro 3-26 para que
reciban terapia parenteral cuando menos durante 24 h. Después, es razonable administrar el tratamiento
parenteral en casa, si se dispone de él. Por otro lado, si la paciente responde de manera adecuada en términos
clínicos y recibirá un tratamiento apropiado con alguno de los esquemas orales enumerados en el cuadro 3-
27, se le puede dar de alta.
Las vías de administración oral y parenteral de la doxiciclina ofrecen una biodisponibilidad casi idéntica, sin
embargo la segunda opción provoca irritación de las venas. En varios estudios clínicos prospectivos se ha
demostrado que cualquiera de las cefalosporinas enumeradas, sin doxiciclina, produce curación clínica.
Es por esta razón que la doxiciclina se puede reservar hasta que la paciente pueda recibir tratamiento por vía
oral. La recomendación es prolongar la terapia parenteral hasta 24 h después de que la paciente mejore desde
el punto de vista clínico y luego se continúa con doxiciclina por vía oral hasta completar 14 días de tratamiento.
De forma alternativa, si la razón principal para administrar dicho fármaco es erradicar una infección por C.
trachomatis, una dosis oral de 1 g de azitromicina en el hospital también logrará cumplir con dicho objetivo.