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INFORME PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Nombre Alumno: Matías Francisco O’Ryan Barra


Fecha: Miércoles 20 de Diciembre de 2017
Introducción
El propósito de este informe es la realización de un Plan de Atención de Enfermería sobre
una paciente que se me fue asignado en la Unidad de Emergencia Hospitalaria (UEH) del
Hospital Regional Libertador Bernardo O’Higgins (HRLBO), con diagnostico de
Hemorragia Digestiva Alta por Varices Esofágicas, Daño Hepático Crónico y Observación
de Peritonitis Bacteriana Espontánea.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método sistemático para entregar


cuidados de enfermería de calidad, centrado en logro de objetivos que se esperan lograr.
La realización de este Proceso de Atención de Enfermería (PAE) a mi paciente me
facilitará para planificar y organizar los cuidados esenciales para mi paciente y también
lograr saber el recurso material y profesional que ocuparé para el cumplimiento de los
objetivos propuestos.

Cabe destacar, que siempre al realizar nuestro PAE debemos enfocarnos en el método
científico, y también usar una teoría de enfermería para pesquisar las necesidades
alteradas y jerarquizarlas, en este caso yo utilice los patrones funcionales de Marjorie
Gordon.
Desarrollo

Hemorragia Digestiva:
“Sangramiento de cualquier punto del tubo digestivo entre el esófago y ángulo de Treitz”.
Pagina 199 manual de enfermería en atención de urgencia.

Descripción fisiopatología:
“La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la pérdida hemática proximal al
ángulo de Treitz. Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas,
aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia. Constituye una
urgencia potencialmente grave y sigue siendo una de las causas más frecuentes de
hospitalización en patología digestiva”.
http://dspace.uniandes.edu.ec/bitstream/123456789/5441/1/PIUAMED001-2017.pdf pagina
21

Dentro de las causas de la HDA, se encuentran:

Úlcera Péptica y Duodenal


Gastritis Erosiva

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Várices Esofágicas
Desgarro de Mallory-Weiss
Cáncer Gástrico
Trastornos de Coagulación

Manifestaciones clínicas
Generalmente el comienzo del cuadro clínico de la HDA se caracteriza por hematemesis,
melena, hematoquecia, piel pálida, fría y húmeda, sudoración, taquicardia, hipotensión
arterial, taquipnea, fatiga, disminución de la diuresis, ascitis (generalmente por daño
hepático crónico). El hematocrito y la hemoglobina se encuentran bajos según la cuantía
del sangramiento, ELP alterados debido a la pérdida de sangre, perfil hepático alterado, ya
que la mayor causa de HDA es por varices esofágicas, pruebas de coagulación, enzimas
cardiacas para descartar isquemia cardiaca, endoscopia digestiva alta para identificar el
punto sangrante, y Grupo y RH en caso de que el paciente necesite hemoderivados.

Plan terapéutico médico

Varices Esofágicas e Hipertensión Portal


“Las várices esofágicas son colaterales porto-sistémicas — es decir, canales vasculares
que unen la circulación venosa portal con la sistémica. Se forman preferentemente en la
submucosa del esófago inferior como consecuencia de la hipertensión portal (una
complicación progresiva de la cirrosis y el daño hepático crónico). La ruptura y el sangrado
de las várices son complicaciones mayores de la hipertensión portal.”
http://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/esophageal-varices-
spanish-2014.pdf pagina 2

Descripción Fisiopatológica.
La hipertensión portal es un síndrome caracterizado por un aumento patológico del
gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava inferior, llamado gradiente de
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presión portal. Se considera que existe hipertensión cuando este gradiente es superior a 5
mmHg.

La presión portal está determinada por la relación entre flujo sanguíneo portal y resistencia
vascular (ley de Ohm ). En condiciones normales, la vena porta ofrece muy escasa
resistencia al flujo, siendo el principal punto de resistencia la microcirculación hepática. En
el hígado sano existe un gran árbol vascular de baja resistencia, sin embargo en el hígado
cirrótico hay un marcado aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal, factor
determinante de la hipertensión portal.

Las varices esofágicas se forman cuando el gradiente de presión portal está por encima
de 12 mmHg. Existen numerosas observaciones a favor de establecer en esta cifra el
umbral para que se produzca la hemorragia. Distintos estudios demuestran que la
hemorragia por varices no se produce si este gradiente de presión es menor de 12 mmHg.

Las varices suelen formarse en la unión gastroesofágica, zona de confluencia de la


circulación venosa con el trayecto submucoso de los vasos. Existen varios factores que
facilitan la formación de varices en esta zona: la ausencia de tejido de sostén, la presión
negativa intratorácica y la existencia de venas perforantes que comunican las varices con
las colaterales periesofágicas.

Daño Hepático Crónico

“Se conoce como daño hepático crónico a una injuria prolongada al hígado que pueda
deberse a diferentes causas pero que producen una progresiva fibrosis y distorsión de la
arquitectura del hígado por la formación de nódulos anormales, conocidos como nódulos
de regeneración, que en etapas finales se conoce como cirrosis.”
http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-manual-de-
urgencias/1951-dano-hepatico-cronico-2

Descripción Fisiopatológica

Independiente de la causa de origen, las características patológicas del DHC son


producidas por un desarrollo progresivo de fibrosis, debido a la activación de las células

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dañadas del hígado que resulta en una formación de cantidades aumentadas de colágeno
y otros componentes de matriz extracelular y adema posee propiedades contráctiles que
aumentan la resistencia vascular intrahepática. Estas modificaciones progresan hasta el
punto en que se produce una alteración de la arquitectura hepática y formación de nódulos
regenerativos. Estos cambios provocan una disminución de la masa hepatocelular y por lo
tanto de la función hepática, y una alteración del flujo sanguíneo debido a la
reorganización vascular.

Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE)

“La peritonitis bacteriana espontanea (PBE) es la infección del liquido ascítico (el cual se
acumula en el abdomen de los pacientes con enfermedades como el daño hepático
crónico y la cirrosis) por una o más bacterias del liquido, sin que exista infección de algún
órgano intraabdominal.” http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-
01082009000900010

Descripción Fisiopatológica

Anamnesis próxima y remota

Antecedentes Personales:

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Nombre: A.M.V.G
Rut: x.xxx.xxx-x
Edad: 62 años
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 29/12/1954
Estado Civil: Casada
Número de Hijos:
Previsión de Salud: Fonasa Tipo B
Ocupación o Trabajo Actual: Dueña de Casa
Religión: Católica

Anamnesis Próxima:
Razón de Consulta:
Paciente consulta en UEH, por presentar hematemesis y fiebre en su hogar durante la
tarde, paciente niega melenas.

Historia de la Enfermedad Actual:


Paciente femenina, de 62 años, con antecedentes de Daño Hepático Crónico (se
desconoce etiología) y Diabetes Mellitus Tipo 2 Insulino Requirente. Es traída por su hija a
la UEH del HRLBO el día Sábado 09 de Diciembre a las 19:40 horas, por presentar
vómitos con sangre en su domicilio. La hija refiere que la paciente fue hospitalizada
anteriormente el día 27 de Noviembre de 2017 por el mismo motivo, donde le tomaron una
endoscopia digestiva alta (la cual traían) en la cual se evidenciaron 4 cordones varicosos
(várices esofágicas), los cuales fueron ligados durante la endoscopia con 6 ligas. La
paciente ingresa al Servicio de Urgencia con los siguientes signos vitales:
Frecuencia Cardiaca: 127; taquicardica.
Frecuencia Respiratoria: 18; eupneica.
Saturación de Oxigeno: 97%; saturación de oxigeno normal, con FiO2 ambiental 21%.
Presión Arterial: 137/75
Presión Arterial Media (PAM): 93
Temperatura: 38ºC Axilar; Febril
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EVA: 4/10
Al ingreso se le tomaron exámenes de laboratorio, en donde destacan los siguientes
exámenes alterados:
Amonio 250 ug/L
Bilirrubina Total 2.30 mg/dl
Bilirrubina Directa: 1.05 mg/dl
Bilirrubina Indirecta: 1.25 mg/dl
PCR 1.49 mg/dl
Procalcitonina 0.79 ng/ml
TP: Segundos: 31.4 Porcentaje: 41.2%
INR 2.47 ICR
Recuento de Eritrocitos: 2.94 x 10 6 x mm3
Hemoglobina: 6.8 gr/dl
Hematocrito: 22.7%
Recuento de Plaquetas: 135 x 10 3 x mm3
Gases Venosos:
pH: 7.45
Presión de CO2: 25.3 mmHg
Presión de O2: 60.8 mmHg
Bicarbonato: 17.1 mmol/lt
Sodio: 131.5 mEq/L
Potasio: 5.3 mEq/L
A las 20:16 se realiza antisepsia de zona abdominal y médico procede a realizar
paracentesis evacuadora, donde se drena 2000 ml de líquido amarillo, envían muestras de
líquido a laboratorio. A las 22:00 hrs drena 3000 ml y a las 23:00 hrs 3500 ml.
Muestra de líquido ascítico:
Aspecto: Ligeramente Turbio
Color: Amarillo
Glucosa: 209 mg/dL
Médico realiza diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
Tratamiento:
Metamizol 1 gr EV
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Omeprazol 80 mg EV
Metoclopramida EV
Espercil EV
Albumina Humana al 20 % 2 frascos EV
Suero Fisiológico al 0,9% 500cc EV
A las 1:40 del día Domingo 10 de Diciembre, se realiza transfusión de GR 240 cc.

ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes Mórbidos:
Diabetes Mellitus Tipo 2, Insulino requirente
Daño Hepático Crónico de etiología desconocida
Intervenciones Quirurgicas
1978 Cesarea
1980 Cesarea
28/11/2017 Ligadura de Varices Esofágicas

Antecedentes de hospitalizaciones durante el año


11/11/2017 – 23/11/2017 debido a intervención quirúrgica
Alergias
No refiere
Inmunizaciones
Influenza 2017
Medicamentos con y sin receta
Insulina NPH 18 UI mañana -10 UI noche
Antecedentes Familiares
No refiere
Estilo de vida:
Alcohol: No
Tabaco: No
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Drogas: No
Dieta:
Número de comidas diarias: 4 al día
Su hija es la encargada de la preparación de los alimentos y ella refiere utilizar poca sal,
consumir carnes magras, verduras y frutas.

Valoración
Examen Físico General
Posición: Decúbito Supino – Semifowler.
Marcha: La paciente se encuentra en reposo absoluto; por lo que no se puede evaluar la
marcha.
Facies: De tranquilidad, y a veces de tristeza y preocupación.
Estado de Conciencia: Consciente, orientada en tiempo y espacio.
Lenguaje: Paciente se comunica verbalmente de forma fluida.
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Memoria:
Estructura del Pensamiento:
Estado Anímico: Paciente refiere “sentirse aburrida, ya que se encuentra hospitalizada
desde el día Sábado 09 de Diciembre del presente año”
Estado Nutritivo:
Peso: 66 kgs
Talla: 162 cms.
IMC: 26,8
Piel y Anexos: Piel hidratada, signo de pliegue (-).
Uñas pálidas, limpias y cortas.
Pelo: Limpio, gran cantidad.
Sistema Linfático: No se evidencias adenopatías a la palpación.
Control e Interpretación de Signos Vitales:
Frecuencia Cardiaca: 94 lpm; normocárdica.
Frecuencia Respiratoria: 17 rpm; eupneica.
Saturación de Oxigeno: 99%; saturación de oxigeno normal, con FiO2 ambiental 21%.
Presión Arterial: 129/82 mmHg; Normotensa.
Presión Arterial Media (PAM): 106 mmHg.
Temperatura Axilar: 36,5ºC; Afebril.
Eva: 7/10
Eliminación: Diuresis (+), Deposiciones (+) líquidas, Vómitos abundantes.

Examen Físico Segmentario


Cabeza: Normocefálica y simétrica, sin prominencia de suturas craneales (contorno
craneal liso).
Cara: Piel seca, fisuras palpebrales simétricas y alineadas de igual tamaño, movimientos
faciales simétricos e iguales.
Ojos: Ojos iguales. Pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz. Escleras anictéricas.
Párpados: Movimiento simétrico, sin presencia de edema palpebral.
Conjuntivas: Pálidas.
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Orejas: Iguales, simétricas y centradas en la línea media de la cabeza.
Oídos: Sin presencia de secreción serosa, tampoco otalgia ni otorrea.
Nariz: Centrada en la línea medía de la cara. Sin presencia de secreción nasal.
Boca/Labios: Mucosas orales secas.
Cuello: Durante el examen no se palpan adenopatías. Flexión, rotación y extensión del
cuello sin molestias.
Tórax: Tórax simétrico. Con expansión simétrica de ambos hemitórax.
Abdomen: Distendido, depresible y doloroso a la palpación. Presenta dos apósitos en lado
derecho e izquierdo de zona periumbilical por realización de paracentesis evacuadora por
ascitis.
Espalda:
Extremidades Superiores: Simétricas, sin evidencia ni verbalización de dolor. Vía venosa
permeable #20 en ESI en su tercer dìa. Pasando albumina humana y SF 0,9%.
Extremidades Inferiores:

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Problematización

Problemas Identificados Priorizados


Patrón 2: Nutricional – Metabólico
Síntomas Digestivos
Palidez
Frialdad de la Piel
Estado volemia

Patrón 3: Eliminación
Abundantes deposiciones liquidas
Consistencia de las deposiciones
Distención Abdominal
Dolor Abdominal
Diuréticos
Vómitos abundantes

Patrón 4: Actividad – Ejercicio


Jubilada
Reposo Absoluto
Encamada
Dueña de casa
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Patrón 6: Cognitivo – Perceptivo
Dolor
Intensidad del Dolor

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto


Angustia
Tristeza

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Diagnóstico NOC NIC
Dolor agudo r/c agentes Disminuir dolor  Administrar Metamizol 1 gr. Ev,
lesivos biológicos evidenciado por la cada 8 hrs según indicación
(observación de peritonitis baja gradual de EVA médica, para disminuir dolor.
espontanea bacteriana) en un periodo de 30-  Administrar Ceftriaxona 1 gr.
m/p paciente refiere EVA 60 minutos, gracias a Ev, cada 12 hrs, según
7/10. terapia farmacología  Educar al paciente sobre
y cuidados medidas antiálgicas
entregados por el  Valor dolor con Escala de
equipo del cuidado Valoración Análoga del Dolor
en la UEH. (EVA).
 Realizar monitorización de
signos vitales, por riesgo de
hipotensión por administración
de Metamizol.
 Realizar una valoración
exhaustiva del dolor que incluya
la localización, características,
Aparicio y duración, frecuencia,
calidad, intensidad o severidad
del dolor y factores que lo
desencadenan.
Déficit del volumen de Mantener volumen de  Administrar Suero Fisiológico al
líquidos r/c perdida activa líquidos adecuados, 0,9% a 40 ml/hr, según
del volumen de líquidos evidenciado por indicación médica.
m/p deposiciones liquidas disminución de  Realizar balance hídrico de 24
excesivas (diarrea). deposiciones liquidas horas estricto.
y buen turgor de la  Realizar monitorización
piel y signo de continua de signos vitales cada
pliegue en 1 hora con énfasis en PA.
disminución, en el

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plazo de 3 horas en  Valorar signos de
la UEH. deshidratación

Deterioro de la función Mantener función  Administrar Terlipresina 1 mg


hepática r/c hipertensión hepática adecuada EV, cada 4 horas, según
portal m/p ascitis. de acuerdo con su indicación médica.
patología de base  Administrar Albumina Humana 2
gracias a los frascos EV, cada 6 horas,
cuidados de según indicación médica.
enfermería y del  Respetar régimen hiposódico.
equipo del cuidado
en la UEH.

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Riesgo de desequilibrio No presentará riesgo  Administración de Suero Ringer
electrolítico r/c vómitos de desequilibrio Lactato a 60 ml/hr, previa
abundantes. electrolítico gracias a indicación médica.
los cuidados de  Realizar balance hídrico de 24
enfermería y del horas estricto.
equipo del cuidado  Tomar exámenes ELP,
en la UEH. Creatinina, BUN.
 Monitorización continua de
signos vitales cada 1 hora con
énfasis en PA, FC.

Implicancias del quehacer profesional y/o complicaciones

El propósito de mi Plan de Atención de Enfermería fue lograr realizar objetivos atingentes,


medibles y realistas, con las consecuentes intervenciones de enfermería para poder
cumplir los objetivos.

Además, al jerarquizar los cuidados y necesidades de mi paciente, para así aliviar los
problemas pesquisados y lograr disminuirlos o mantenerlos en niveles basales de acuerdo
a su patología de base.

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Fuentes Bibliográficas

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