REGISTER KADER

PUSKESMAS KADER : DESA :

KECAMATAN ALAMAT : BIDAN :

POSYANDU TELP / HP : BULAN : TAHUN :

Tinggi Badan
Jamkesmas

Gol. Darah
Alamat
Tgl Lahir/
No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP Bidan
umur
Jalan RT/RW Kampung/Desa
0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 Lembar KIA - 1
Untuk Kader dan Dukun

Kader Dukun

15 16

Hal. ____
 KARTU BAYI PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari)
Integrasi
KN-1 : 6-24 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari
Keadaan
Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM
Program Pulang

KBBR &/ MP ASI

Pemberian Susu
Kontrimoksasol
Nakes (D/B/P)

Tdk ditemuka

Tdk diperiksa
Asi Eksklusif
Umur (hari)

Hematologi
Profilaksis

Pneumoni
Hipotermi

KPSB / IB
No Tanggal

Lain-lain

Lain-lain
Formula

Tetanus
Ikterus

Ikterus
Puskesmas : ________________________________________________

Hep. B
Vit. K1

Infeksi

Hidup
Diare

Diare
BCG
KN
Bidan : ________________________________________________
1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1

NAMA : ________________________________________________ 3

NAMA IBU : ________________________________________________ 4

NAMA AYAH : ________________________________________________ 5

ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______ 6

DESA : ________________________________________________ 7

KECAMATAN : ________________________________________________ 8

KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pem

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Tinggi Badan

Sorologi HIV
3. Infeksi

Berat Badan
Asi Ekslusif
Umur (He)
Umur (Th)

Mendapat
Umur (Bl)

DPT HB 1
DPT HB 2
DPT HB 3

Kelambu
SDI DTK

Campak
No Tanggal

MP ASI

Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4

Vit. A
BCG

CD4
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus Status

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki l. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. B0 5

Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

2. Rumah Bersalin 9

3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

4. Rumah Sakit 11

5. Lain-lain 12
 Lembar KIA - 8
Hari Untuk Bidan
Keadaan Keada
Dirujuk ke
Pulang an

Pulang (H/M)
Tiba (H/M)
RSIA/RSB
Puskesmas
R.Bersalin

Lain-lain
Dirujuk
Mati

RS

31 32 33 34 35 36 37 38 39

bakteri

alah pemberian air susu ibu

gram
Mendapat
Kelambu

Keterangan

29 30
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Tanggal
No Keterangan
Periksa

Tinggi Badan
Berat Badan

Vit. A anak
SDI DTK

Serologi HIV
MP ASI

(gram)
Tahun

Mendapat
Bulan
Status

Kelambu
(cm)
Hari

ASI

CD4
(L,B,S,K)

1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37
38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48