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Anestesia
locoregional en
pequeños
animales

Mariela Goich, MV.


Universidad de Chile
2017

ANESTESIA LOCAL

Analgesia multimodal

Menor riesgo anestésico

Bloqueo sensitivo/motor

Menor toxicidad

Relajación muscular

Menor costo

ANESTESIA LOCAL:

Bloqueo reversible de la
conducción nerviosa: impide
entrada de Na+ por inhibición
de canales iónicos

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Clasificación de los anestésicos locales

Ésteres:
derivados del •Fácil biotransformación
ácido (procaína)
benzoico

Amidas :
•Biotransformación hepática
derivados de (lidocaína)
la anilina

Características de a. locales

Liposolubilidad=potencia

• Duración del efecto (+ liposoluble + secuestro en mielina)

pKa: pH al cual la droga se encuentra igualmente disociada o


no disociada. Son bases débiles (8-9)

• No disociada es la que produce el efecto


• En ambiente ácido más droga ionizada (más lento su inicio de acción)

Anestésicos locales

Lidocaína

Bupivacaína

Ropivacaína

Mepivacaína

Puede adicionarse vasoconstrictor

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MARTIN-FLORES (2013)

Toxicidad de los anestésicos locales


Anestésico Dosis Dosis mg/Kg Dosis Dosis letal
local (mg/Kg) s/adrenalina mg/Kg mg/Kg
c/adrenalina convulsiva
Procaína 8 6 36 100

Lidocaína 7 5 11-20 16-28

Mepivacaína 1-2 7 29

Bupivacaína 3 2 3,5-4,5 5-11

Ropivacaína 5 3 4,9

(Thurmon y col, 2003)

TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

¡ Depresión automaticidad
¡ Depresión de la velocidad de conducción, y contractilidad
¡ ECG: QRS amplio, bradicardia, CVP
¡ Lidocaína: bradicardia, hipotensión
¡ Bupivacaína: colapso CV, disrritmias
§ Depresión de la contractilidad a dosis subconvulsivas
¡ Tratamiento toxicidad SNC
§ O2
§ Bzd
¡ Tratamiento toxicidad CV
§ Vasopresor
§ Intralipid solution: bupivacaína queda en la solución lipídica, menos
disponible en los tejidos

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Lidocaína

Solución 1 o 2% con o sin epinefrina, gel, aerosol

Metabolización hepática, eliminación renal

Es un antiarrítmico clase 1B

Latencia 10 minutos. Duración 1 a 2 horas.

Bicarbonato de Na+ (1 mEq/lt + 9 partes de lidoc). Disminuye la latencia y aumenta la


duración y potencia
Local: 0.5 a 2 ml por bloqueo

Efectos colaterales: depresión, náuseas, vómitos, mov. musculares, convulsiones, coma,


muerte.

Bupivacaína
Solución 0,25 o 0,5% con o sin epinefrina

Metabolización hepática, eliminación renal

Latencia 20 minutos.

Duración 4 a 6 horas , ya que es más liposoluble que lidocaína

Dosis: máxima 2 mg/Kg.

Local: 0.5 a 2 ml.

Efectos colaterales: similares a lidocaína

Ropivacaína

¡ Es un poco menos potente que la

bupivacaína para producir anestesia, pero

es mucho menos tóxica.

¡ Se usa para anestesia epidural y regional

y tiende a respetar más aún las fibras de

conducción motora que la lidocaína.

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TIPOS DE BLOQUEOS

Anestesia tópica

Anestesia por infiltración

Anestesia regional
intravenosa

Bloqueos nerviosos

TIPOS DE ANESTESIA LOCAL

•Ocular
•Dermatológica : mala absorción
•Lidocaína, proparacaína duración
Anestesia 15 min
tópica •Lidocaína 10%
•Crema EMLA (lidocaína y
prilocaína)
•Latencia 60 minutos

Bloqueos por infiltración

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ANESTESIA POR INFILTRACIÓN

OVH, instilación intraperitoneal

Infiltración testicular

• Moldal et al (2012): Disminuyó la respuesta nociceptiva


• Dosis: 0,1 ml/Kg :1/3 en cada testículo y 1/3 en subcutáneo con aguja
25G

OVH (Zilberstein et al, 2008)

• Infiltración subcutánea, en pedículo ovárico, (0,1ml/Kg) en músculo


(0,05ml/Kg), en total 6mg/g
• Tuvo beneficios, disminuyendo el consumo de anestésico

¡ 3 grupos de estudio: INTRAPERITONEAL lidocaína (8,8 mg/Kg)


- bupivacaína (4,4mg/Kg) y salino intraperitoneal, volumen
total 0,88ml/Kg
¡ SC, 2 ml de solución
¡ Se evaluaron VAS hasta 18hrs post-extubación
¡ Peak de dolor en todos los grupos 30 min postqx
¡ Mejor grupo bupivacaína (2/10 recibieron analgesia de
rescate)

( B E N I TO E T A L , 2 016 )

¡ Dosis en felino 2mg/Kg diluído en igual volumen de NaCl


0,9%
¡ No generó signos de toxicosis

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OTROS BLOQUEOS

¡ Hemostatic sponge con bupivacaína para


posicionarlo después de la enucleación, fue tan
eficiente como el bloqueo retrobulbar

Ploog C. JAVMA, Vol 244, No. 1, January


1, 2014

Catéter de dolor (Wound catheter)

¡ Se requiere un catéter estéril con múltiples


fenestraciones
¡ Están hechos para administrar de forma continua o
intermitente anestesia local
¡ Deben ser colocados por el cirujano al momento de
la cirugía
¡ Todas las fenestraciones deben quedar bajo la
herida, para no generar pérdida del líquido
¡ Dosis de carga en la recuperación

Catéter de dolor (Wound catheter)

Administración continua
• Bomba elastomérica
• Distintos tamaños (50-250-500ml)
• Tamaño pequeño, tienen un error de 10-15%
• Lidocaína: 2-3mg/Kg/hr (can), 1-1,5mg/Kg/hr (fel) (Martínez Taboada,
2016)

Intermitente
• (WCVA, 2012)
• Bupivacaína: 1,5mg/Kg cada 4 hrs
• 1mg/Kg/hr cada 6 hrs (Read, 2013)
• Preparación lidocaína 50 ml NaCl + 50 ml Lidocaína 2%
• Lidocaína 1%
• Cálculo lidocaína 2 mg/Kg/hr

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READ (2013)

ANDERSEN ET AL
(2010)
A: CATÉTER
EPIDURAL

B: MULTIORIFICIO

BLOQUEOS REGIONALES

La inyección de una solución de


anestésico local en el interior de
nervios o plexos nerviosos
individuales, produce zonas
mayores de analgesia que la
anestesia tópica y por infiltración.

CONSIDERACIONES GENERALES:

Ø Utilizar soluciones y m aterial de inyección estériles

Ø No inyectar en zonas inflam adas

Ø Utilizar un calibre de aguja tan pequeño com o sea posible

Ø Aspirar para detectar la salida de sangre antes de la inyección.

Ø Utilizar la concentración eficaz m ás baja de anestésico com o

sea posible

Ø Utilizar la cantidad de anestésico m ás pequeña que sea

posible.

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CONSIDERACIONES GENERALES:

ØLa distribución de la droga depende del volumen usado

ØLa penetración de la fibra nerviosa depende de su

concentración

ØAl diluir el anestésico puede afectarse la calidad del

bloqueo

ØNO INYECTAR SI EXISTE RESISTENCIA A LA INYECCIÓN

COMPLICACIONES

Más asociadas a la
•Mejor bisel corto
aguja

Inyección
intrafascicular •Muy importante presión inyección
(Déficit conducción)

Déficit neurológicos
por anestesia
neuroaxial

ANESTESIA LOCAL
CABEZA
Nervio oftálmico
Globo ocular Lagrimal
Ojo Cigomático
anexos

Pabellón auricular Nervio auricular mayor


Aurículotemporal

Maxila
Seno maxilar
Dientes arcada sup Nervio maxilar
Paladar blando Infraorbitario
Piso vestibular nasal

Mandíbula
Labio inferior Nervio mandibular
Anexos

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BLOQUEO DE NERVIOS CRANEANOS

¡Nervio Trigémino:

ØOftálmico
ØMandibular
ØMaxilar

NERVIO AURICULOPARPEBRAL

¡ Inerva músculos responsables del cierre del ojo


¡ Punción percutánea

¡ Dorsal al arco cigomático y caudal al canto lateral


del ojo, en dirección rostromedial, hacia la fosa
pterigopalatina (1,2 cm. de profundidad)
¡ 0,5 a 1 ml. de solución anestésica.

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Nervio oftálmico

¡ Inerva al ojo y a la órbita


¡ Se divide en frontal (párpado superior), lagrimal
(Glándula lagrimal) y nasociliar (órbita)

BLOQUEO RETROBULBAR
¡ Bloqueo: ojo, conjuntiva, córnea y uvea
¡ Existen 5 abordajes:
¡ Temporal-inferior, se recomienda doblar la aguja.Landmarks:
canto lateral, punto medio párpado inferior

¡ La inyección es intraorbital

¡ Splash

¡ Canto lateral del ojo


¡ Combinación superior/inferior

RETROBULBAR

1-2 ml de
bupivacaína

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NERVIO MAXILAR

¡ Inerva: paladar blando, mucosa del paladar, suelo


de vestíbulo nasal, seno maxilar y maxila.
¡ Punción percutánea
¡ Ventral al arco cigomático y un dedo por debajo del
canto lateral del ojo, en dirección rostromedial,
hacia la fosa pterigopalatina ( 2 a 5 cm. de
profundidad)
¡ 0,5 a 2 ml. de solución anestésica.

NERVIO INFRAORBITARIO

¡ Corresponde a la continuación del nervio maxilar.


¡ Inerva: maxila, labio superior, paladar y nariz.
¡ Agujero homónimo hacia el canal infraorbitario, sobre
el borde craneal del 4PM (intersección del arco
cigomático y maxilar).
¡ Para abarcar toda la arcada superior, instilar la
solución más profundamente hasta el foramen maxilar.
¡ 0,25 a 5 ml. de solución anestésica.

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NERVIO MANDIBULAR

¡ Iner va: dientes mandibulares.


¡ Punción intraoral o percutánea (ventral a la mandíbula)
¡ Foramen mandibular, rostral al ángulo de la cara medial de
la mandíbula.
¡ Palpar por dentro de la boca, caudal al último molar.
¡ Bloqueo a través del foramen mentoneano: extremo rostral
de la cara lateral de la mandíbula, debajo del 1° y 2° PM

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ACCESO EXTRAORAL DE N.MANDIBULAR


(CAMPOY,2013)

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ACCESO INTRAORAL (CAMPOY,2013)

FOX , 2015

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OTROS BLOQUEOS

¡ Splash block, en sitio qx


¡ Anestesia por infiltración: sobre mucosa oral

¡ Anestesia intraóseo : infiltre anestésico, en el hueso


que soporta el diente. Evitar mútiples inyecciones

¡ Anestesia intrapulpar : Infiltración en tejido


endodóntico (0,2-0,3 ml) con aguja pequeña. Corta
duración

ANESTESIA LOCAL
TÓRAX

¡ Bloqueo de ner vios intercostales: caudal a la costilla, cercano al


foramen inter vertebral

¡ 0,03-0,04ml/Kg de bupivacaína /punto (Skarda y Tranquili, 2007)

¡ Cateterización de espacio pleural:1-2mg/Kg de bupivacaína

§ Colocar con el decúbito afectado hacia abajo

§ Llevar a 10-20 ml totales (Fox,2015)

ANESTESIA LOCAL
TÓRAX

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ANESTESIA LOCAL
ABDOMEN
Tap Block
Bloqueo del transverso abdominal, nervios lumbares
• Las ramas ventrales de T11, T13, L1, L2 y L3 dan inervación a la pared
abdominal en perros (Hermanson, 2012)
• Inervan músculos abdominales, tejido subcutáneo, glándula mamaria y
piel

Transductor lineal 12 Hz

Inyección en plano
interfascial entre
transverso abdominal y
oblicuo interno
(Romano, et al 2013)

Técnica Tap Block


( Po r te l a e t a l , 2 01 4 )

¡ Dosis:0,3-0,35ml/Kg bupivacaína
0,25%
¡ Caudal a la última costilla y
craneal a la cresta ilíaca

ANESTESIA LOCAL
INTRAARTICULAR

¡ Morfina: 0,1-0,2 ml/Kg y 0,1 ml/Kg de bupivacaína

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ANESTESIA LOCAL
MIEMBRO ANTERIOR
¡ Plexo braquial:Formado
por raíces C6-C7-C8 y
T1
¡ En orden:
supraescapular-
subescapular-axilar-
músculocutáneo-radial-
mediano y ulnar
¡ Técnica Paravertebral,
anestesia todo el
miembro
¡ Plexo Braquial

ANESTESIA LOCAL
MIEMBRO ANTERIOR

En orden
¡Músculocutáneo:Contracción del bíceps-flexión del
codo. Anestesia antebrazo medial
¡Radial: contracción del tríceps-extensión del codo
¡Anestesia antebrazo lateral
¡Mediano ulnar:pronación de la extremidad
¡Superficie caudal, superficie dedos

ANESTESIA LOCAL
PLEXO BRAQUIAL, técnica paraver tebral

¡ Zona anestesiada: escápula, hombro hacia distal,


amputación
¡ Landmarks : apófisis transversa C6, cabeza primera
costilla
¡ Primer pto. Borde craneal
C6, 2º pto borde caudal
§ 3 er, unión
Costocondral 1 era costilla

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ANESTESIA LOCAL
PLEXO BRAQUIAL

¡ Zona anestesiada: Desde el codo hacia distal:


(0,5ml/Kg lidocaína 1,5%)
§ 0,3ml/kg (Campoy et al, 2008)
§ 2mg/Kg (Duke, 2001)
§ Adicionar dexmedetomidina (0,5 ug/ml)
§ Landmarks: primera costilla, acromion, tráquea,
yugular

¡ Nervio radial, cubital y mediano

PLEXO BRAQUIAL
COVEY-CRUMP (2015)

Punto más caudal:


encuentro entre 1ª
costilla y yugular

MIEMBRO ANTERIOR

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ANESTESIA LOCAL
MIEMBRO POSTERIOR

Epidural: Ambos miembros

Plexo lumbar (psoas)


• Ileoinguinal, femoral, obturador, lateral femoral,
cutáneo,genitofemoral
Nervio femoral

Nervio Isquiático

Nervio Peroneo

NERVIO FEMORAL

Formado por raíces L4-


L5-L6

Técnica:

• Inguinal
• Preilíaca

Técnica preilíaca (Portela et al, 2013)

¡ Zona a anestesiar: hemipelvis ¡ Esta técnica más el isquiático


¡ Landmarks: cresta iliaca. L6 daría analgesia completa al
¡ Dosis: 0,1ml/Kg MP

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Técnica INGUINAL (CAMPOY, 2013)

¡ Zona a anestesiar: región medial desde mitad de fémur hacia


distal
¡ Landmarks: arteria femoral, triángulo femoral entre músculos
¡ Craneal a la arteria femoral, miembro en 90º
¡ En el triángulo entre los músculos
¡ Dosis: 0,1-0,2 ml/Kg
¡ En algunos casos se bloquea el safeno (continuación) y no se
bloquea la piel

Isquiático
(CAMPOY, 2013)

¡ Anestesia de
la mitad del
fémur, distal
a él
¡ Formado por
raíces L6-L7-
S1

Isquiático (CAMPOY, 2013)

¡ Anestesia de la mitad del fémur, distal a él


¡ Técnica
¡ Decúbito lateral
¡ Posición correcta: Dorsiflexión o extensión del pie
¡ Si hay contracción del bíceps femoral, la aguja
está superficial
¡ Dosis 0,05-0,1 ml/Kg

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Técnica Parasacral isquiático (Portela et


al, 2010)
¡ Landmarks: tuberosidad isquiática, cresta ilíaca (CI)
¡ Entre estos dos puntos puncionar a 1/3 de la CI
¡ Respuesta: flexión/extensión tarsal

Técnica Parasacral isquiático (Portela et


al, 2010)
¡ Línea entre CI y tuberosidad isquiática, en el primer
1/3

NEUROLOCALIZADOR
(CAMPOY, 2006)

Complicaciones en humanos

•0,01-0,03%:
•Infección
•Trauma
•Inyección intraneural
•Neurotoxicidad

Localización exacta de la aguja

Acceso objetivo

Fibras nerviosas con componente motor: al ser estimuladas, genera


despolarización y contracción muscular

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Algunos conceptos de Neurolocalización


(Campoy, 2006)

Ø La intensidad necesaria para producir respuesta motora es


inversamente proporcional a la distancia entre la punta de la
aguja y el nervio

Ø Cuántos mA hay que setear?

Algunos conceptos de Neurolocalización


(Campoy, 2006)

ØNO inyectar si hay respuesta motora con 0,2


mA

ØInyectar con respuesta motora entre 0,4 y 1 mA

Anestesia epidural en
Pequeños Animales

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ANESTESIA EPIDURAL

¡ Anestesia epidural v/s espinal


¡ El canal epidural se encuentra entre la duramadre y el
canal vertebral.

¡ En su interior encontramos tejido adiposo, conectivo y


plexos venosos:

¡ Plexo venoso epidural se ubica ventral y lateral


§ Debido a esto los fármacos liposolubles atraviesan rápidamente
la pared venosa, pasando a circulación gnal

ANESTESIA EPIDURAL

¡ El espacio epidural es más voluminoso a nivel


lumbosacro donde la médula se adelgaza.

¡ Extensión de la médula

ABORDAJE DEL ESPACIO EPIDURAL


¡Espacio lumbosacro, L6-7
¡Posicionamiento del paciente!!!!

¡Estructuras a atravezar: piel, subcutáneo, el


ligamento supraespinoso, el interespinoso y
el flavum (intervertebral)

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Bloqueo exitoso
Pérdida de resistencia

Signo de Gutiérrez

Movimiento cola

Relajación ano y cola

Hanging drop (88% eficacia en decúbito esternal)

(Naganobu y Hagio , 2007)

¡7/8 pacientes tuvieron hanging drop en

decúbito esternal

¡Ningún paciente tuvo hanging drop en

recumbencia lateral

Dosificación de anestésicos vía


epidural
¨ Peso corporal: 0,2-0,3ml/Kg

¨ Largo de la colum na

¤ 0,5-0,8ml/10 cm de columna:

lumbosacro

¤ 1ml/10 cm de columna: bloqueo

hasta T9

¨ Para obtener bloqueo com pleto

de abdom en :T11

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DOSIFICACIONES

Otras drogas de administración epidural


Cinética de los fármacos utilizados por vía epidural

Otras drogas de administración epidural


(Valverde, 2002)

¡ Morfina: 0,1mg/Kg, inicio de acción: 1 hr, duración 24

hrs.

¡ Fentanilo:10ug/Kg

¡ Xilacina: 0,02mg/Kg

¡ Ketamina: 2mg/Kg

¡ Dexmedetomidina: aumenta la duración del bloqueo

local: 0,002mg/Kg

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¡ Morfina: 0,1mg/Kg, diluída en salino (0,3ml/Kg)

¡ No hubo diferencias estadísticamente significativa

entre tratamientos

¡ Se requieren más estudios para determinar el

efecto de la morfina epidural

¡ Se realizó en 6 caninos sanos

¡ 3 tratamientos
§ Salino
§ Xilacina 0,1-0,2-0,3mg/Kg

¡ Hubo una ↓ de la CAM 8-21 y 33% con la administración


de xilacina a 0,1-0,2 y 0,3 mg/Kg, respectivamente

¡ Metadona IV es rápidamente metabolizando dando 2-6


hrs de analgesia
¡ Se estudió el efecto de la metadona IV o EP (0,5mg/Kg)

¡ Disminuyó la CAM a las 2,5 y 5 hrs desde la inyección

¡ No proveería mayor duración del efecto

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TRAMADOL EPIDURAL
I n t e r n J A p p l R e s Ve t M e d • Vo l . 3 , N o . 4 , 2 0 0 5

¡ Dosis 1mg/Kg diluído en solución salina


(0,2ml/Kg) . Es extrapolada de humanos (1-
2mg/Kg)
¡ La cirugía comenzó 15 min después
¡ Antinocicepción adecuada sin generar disturbios
cardiovasculares
¡ Duración al menos de 5,5 hrs

¡ Dosis 1-2-3 mg/Kg


¡ La duración de la analgesia fue dosis
dependiente
¡ Se observó sedación con dosis mayores (2-3
mg/Kg)

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EFECTOS ADVERSOS

ØEfectos hemodinámicos por bloqueo


simpático
ØBradicardia
ØParálisis de los músculos intercostales
ØSíndrome de horner
ØDepresión central

2009
Veterinary anasthesia and analgesia
36 (4) 401-406

Otros ….Efectos adversos

ØRetardo en el crecimiento del pelo


ØPrurito, mediado por receptores opioides, por
migración cefálica del opioide a través del FCS
ØIncidencia prurito
ØTroncy (0,8%)
ØValverde (14%)
Ø2,5% (Kalchofner-Guerrero, 2014)

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CONTRAINDICACIONES

Absolutas

Infección-pioderma Relativas
coagulopatía
Hemodinámicamente
descompensado
Sepsis

30