You are on page 1of 34

SKENARIO 3

Seorang wanita G5P3A1 melahirkan bayi cukup bulan di Puskesmas dengan


berat badan lahir 4050 gram. Telah mendapatkan suntikan metilergometrin 0,2 mg
segera setelah bayi lahir lengkap. 25 menit kemudian pasien mengeluh keluar darah
banyak dari jalan lahir. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan hasil frekuensi nadi
88 kali/menit, frekuensi nafas 18 kali/menit, tekanan darah 110/80 mmHg dan
temperatur 37,20C.

Trigger:
Pemeriksaan tambahan :
Kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, vagina dan serviks sulit dilihat karena
terdapat darah.

1
I. Klarifikasi Istilah
1. Metilergometrin adalah obat untuk mengurangi dan menghentikan
perdarahan pasca persalinan dan pasca abortus, serta mencegah
atonia uteri dengan cara meningkatkan kontraksi otot rahim
(Sulistia, 1995).

II. Identifikasi Masalah


1. Apa hubungan G5P3A1 dengan keluhan pasien keluar darah banyak
dari jalan lahir?
2. Mengapa pasien mendapatkan suntikan metilergometrin 0,2 mg
segera setelah bayi lahir lengkap?
3. Apa saja penyebab perdarahan post partum berdasarkan kasus
diatas?
4. Apa hubungan berat badan lahir bayi dengan keluhan ibu keluar
darah banyak dari jalan lahir?
5. Bagaimana tatalaksana awal pasien pada kasus tersebut?
6. Apa saja diagnosis banding terkait dari kasus diatas?

III. Analisis Masalah


1. Apa hubungan G5P3A1 dengan keluhan pasien keluar darah banyak
dari jalan lahir?
Hubungan Gravida dan Paritas (G5P3A1) dengan keluhan pasien:
a. Gravida
Gravida merupakan jumlah keseluruhan kehamilan pasien.
Primigravida dan gravida ≥4 lebih beresiko mengalami
komplikasi persalinan dari pada gravida 2-4 (Henderson dan
Jones, 2006).
b. Paritas
Paritas yang aman ntuk tidak terjadi komplikasi saat
persalinan adalah paritas 1-3 (seseorang yang pernah
melahirkan bayi 1-3 kali). Sedangkan yang beresiko untuk
terjadi komplikasi terhadap persalinan adalah seseorang

2
yang paritasnya lebih dari empat kali. Pada skenario, pasien
memiliki riwayat paritas 3 kali. Artinya pasien merupakan
seseorang yang memiliki faktor resiko terjadinya komplikasi
persalinan. Berikut beberapa komplikasi yang dapat terjadi
pada ibu yang pernah melahirkan lebih dari 3 kali:
1) Kelainan letak
2) Robekan Rahim
3) Persalinan lama
4) Perdarahan pasca persalinan
Etiologi perdarahan pasca persalinan
Berikut ini merupakan beberapa etiologi perdarahan pasca
persalinan (4T)
Tone : Atonia uterus
Tissue : Sisa plasenta
Trauma : Laserasi/Ruptur/Inversio
Thrombin : Koagulopati
(Henderson dan Jones, 2006)

2. Mengapa pasien mendapatkan suntikan metilergometrin 0,2 mg


segera setelah bayi lahir lengkap?
Metilergometrin merupakan obat uterotonica golongan ergot
alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah Berbeda
dengan oksitosin, ergometrine menyebabkan kontraksi tonik yang
terus menerus melalui stimulasi reseptor α-adrenergik miometrium
terhadap kedua segmen bagian atas dan bawah uterus dengan
demikian dirangsang untuk berkontraksi secara tetanik.
Suntikan intramuskular dosis standar 0,25 mg dalam
permulaan aksi 2-5 menit. Metabolismenya melalui rute hepar dan
half-life nya dalam plasma adalah 30 menit. Meskipun demikian,
dampak klinis dari ergometrine berlangsung selama sekitar 3 jam.
Respon oksitosin segera dan ergometrine lebih berkelanjutan.
Pemberian IM dosis 0,25 mg diulang tiap 5 menit dan maksimal 1,25

3
mg atau dapat diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan
atau IV bolus 0,125 mg. Obat ini merupakan vasospasme perifer dan
dapat menyebabkan hipertensi, nausea dan vomitus ( Lynch et al.,
2006).

3. Apa saja penyebab perdarahan post partum berdasarkan kasus


diatas?
A. Etiologi perdarahan postpartum dini :
1) Atonia uteri.
Faktor predisposisi terjadinya atoni uteri:
a. Prioritas sering di jumpai pada multipara dan
grande mutipara
b. Partus lama dan partus terlantar
c. Uterus terlalu regang dan besar misal pada
gemelli, hidromnion / janin besar
d. Kelainan pada uterus seperti mioma uteri, uterus
couveloair pada solusio plasenta
e. Faktor sosial ekonomi yaitu malnutris
2) Laserasi Jalan lahir : robekan perineum, vagina serviks,
forniks dan rahim. Dapat menimbulkan perdarahan yang
banyak apabila tidak segera direparasi.
3) Hematoma
Hematoma yang biasanya terdapat pada daerah-daerah
yang mengalami laserasi atau pada daerah jahitan
perineum.
4) Sisa plasenta atau selaput janin yang menghalangi
kontraksi uterus, sehingga masih ada pembuluh darah
yang tetap terbuka, ruptur uteri, inversio uteri.
B. Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu (Manuaba,
1998) :
a. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan
pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam pertama

4
kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum
primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa
plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri.
Terbanyak dalam 2 jam pertama.
b. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan
pascapersalinan yang terjadi setelah 24 jam pertama
kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder
disebabkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang
tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.
C. Etiologi perdarahan postpartum lambat:
a. Tertinggalnya sebagian plasenta
b. Subinvolusi di daerah insersi plasenta
c. Dari luka bekas seksio sesaria
D. Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah
sebanyak 10% dari volume total tanpa mengalami gejala-
gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada kehilangan
darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan
pervaginam yang terus menerus setelah bayi lahir.
Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda
syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut
nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain
(Wiknjosastro, 2005). Terjadinya perdarahan post partum
yang terus-menerus dapat menimbulkan syok. Syok adalah
suatu kondisi di mana terjadi kegagalan pada sistem sirkulasi
untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ
vital. Dalam penegakan diagnosisnya dapat dilihat melalui
(KEMENKES RI, 2013) :
a. Gelisah, bingung, penurunan kesadaran
b. Nadi >100 kali/menit, lemah
c. Tekanan darah sistolik <90 mmHg
d. Pucat
e. Kulit dingin dan lembab

5
f. Pernapasan >30 kali/menit
g. Jumlah urin <30 ml/jam
Tabel 1. Penyebab Perdarahan Pasca Salin dalam Kemenkes (2013)

Penyebab yang harus Gejala dan tanda


dipikirkan
Atonia Uteri a. Perdarahan segera setelah anak lahir
b. Uterus tidak berkontraksi atau lembek
Retensio Plasenta Plasenta belum dilahirkan dalam 30 menit
setelah kelahiran bayi
Sisa Plasenta a. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung
pembuluh darah) tidak lengkap
b. Perdarahan dapat muncul 6-10 hari pascasalin
disertai subinvolusi uterus
Robekan Jalan Lahir Perdarahan segera darah segar yang mengalir
segera setelah bayi lahir
Ruptur Uteri a. Perdarahan segera (perdarahan
intraabdominal dan/ atau pervaginam)
b. Nyeri perut yang hebat
c. Kontraksi yang hilang
Inversio Uteri a. Fundus uteri tidak teraba pada palpasi
abdomen
b. Lumen vagina terisi massa
c. Nyeri ringan atau berat

Gangguan Pembekuan a. Perdarahan tidak berhenti, encer, tidak terlihat


Darah darah gumpalan darah
b. Kegagalan terbentuknya gumpalan pada uji
pembekuan darah sederhana
c. Terdapat faktor predisposisi:
1. Solusio plasenta
2. Kematian janin dalam uterus
3. Eklampsia
4. Emboli air ketuban

6
Curigai atau antisipasi kejadian syok jika terdapat kondisi
berikut ini :
a. Perdarahan pada kehamilan muda
b. Perdarahan pada kehamilan lanjut atau pada saat
persalinan
c. Perdarahan pascasalin
d. Infeksi berat (seperti pada abortus septik,
korioamnionitis, endometritis)
e. Kejadian trauma
f. Gagal jantung

4. Apa hubungan berat badan lahir bayi dengan keluhan ibu keluar
darah banyak dari jalan lahir?
Hubungan BB bayi dengan keluhan pasien. Berat badan lahir
dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu (Kosim, 2008):
a. Berat badan lahir rendah : < 2500 gram
b. Berat badan lahir rendah : 2500 - 4000 gram
c. Berat badan lahir rendah : > 4000 gram
Pada kasus diskenario, bayi memiliki BB 4050 gram. Sehingga bayi
tersebut tergolong giant baby atau makrosomia. Seorang ibu yang
melahirkan bayi dengan berat badan lahir lebih ini akan beresiko
untuk mengalami perdarahan pasca melahirkan dan hambatan pada
kala II.

5. Bagaimana tatalaksana awal pasien pada kasus tersebut?


Tujuan utama pertrolongan pada pasien dengan perdarahan
postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari
perdarahan secepat mungkin. Terapi pada pasien dengan
hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok :

7
a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap
perdarahan
b. Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan
penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi
darah ke organ – organ penting.
c. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital
pasien.
d. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar (16) untuk
memudahkan pemberian cairan dan darah secara
bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.
e. Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer
lactate.
f. Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun
packed red cell.
g. Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi
urine (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila
produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)

6. Apa saja diagnosis banding terkait dari kasus diatas?


Diagnosis perdarahan postpartum dapat digolongkan berdasarkan
tabel berikut ini :

Tabel 2. Diagnosis Perdarahan Postpartum (Saifuddin, 2002)


No. Gejala dan tanda yang Gejala dan tanda Diagnosis
selalu ada yang kadang- kemungkinan
kadang ada
1. - Uterus tidak berkontraksi Syok Atonia Uteri
dan lembek
- Perdarahan segera setelah
anak lahir (Perdarahan
Pascapersalinan Primer atau
P3)

2. - Perdarahan segera (P3) - Pucat Robekan jalan lahir


- Darah segar yang mengalir - Lemah
segera setelah bayi lahir (P3) - Menggigil
- Uterus kontraksi baik
- Plasenta lengkap

8
3. - Plasenta belum lahir setelah - Tali pusat putus RetensioPlasenta
30 menit akibat traksi
- Perdarahan segera (P3) berlebihan
- Uterus kontraksi baik - Inversio uteri
akibat tarikan
- Perdarahan
lanjutan

4. - Plasenta atau sebagian - Uterus Tertinggalnya


selaput (mengandung berkontraksi sebagian plasenta
pembuluh darah) tidak tetapi tinggi
lengkap fundus tidak
- Perdarahan segera (P3) berkurang

5. - Uterus tidak teraba - Syok neurogenik Inversio uteri


- Lumen vagina terisi massa - Pucat dan
- Tampak tali pusat (jika limbung
plasenta belum lahir)
- Perdarahan segera (P3)
- Nyeri sedikit atau berat

6. - Sub-involusi uterus - Anemia Perdarahan


- Nyeri tekan perut bawah - Demam terlambat
- Perdarahan lebih dari 24 jam - Endometritis atau
setelah persalinan. Perdarahan sisa plasenta
sekunder atau P2S. (terinfeksi atau
- Perdarahan bervariasi tidak)
(ringan atau berat, terus
menerus atau tidak teratur)
dan berbau (jika disertai
infeksi)

7. - Perdarahan segera (P3) - Syok Robekan dinding


(Perdarahan intraabdominal - Nyeri tekan uterus (ruptura
dan atau vaginum) perut uteri)
- Nyeri perut berat - Denyut nadi ibu
cepat

Sumber: Saifuddin, 2002

9
IV. SKEMA

10
V. Learning Objective
1. Mahasiswa mampu mengidentifikasi gejala dan tanda khas serta
penatalaksanaan kegawatdaruratan pada Atonia Uteri
2. Mahasiswa mampu mengidentifikasi gejala dan tanda khas serta
penatalaksanaan kegawatdaruratan pada Ruptur Uteri
3. Mahasiswa mampu mengidentifikasi gejala dan tanda khas serta
penatalaksanaan kegawatdaruratan pada Ruptur Serviks
4. Mahasiswa mampu mengidentifikasi gejala dan tanda khas serta
penatalaksanaan kegawatdaruratan pada Ruptur Perineum
5. Mahasiswa mampu mengidentifikasi gejala dan tanda khas serta
penatalaksanaan kegawatdaruratan pada Inversio Uteri
6. Mahasiswa mampu mengidentifikasi gejala dan tanda khas serta
penatalaksanaan kegawatdaruratan pada Syok Hemoragik
VI. Belajar Mandiri
VII. Berbagi Informasi
1. Atonia Uteri
A. Tanda dan gejala atonia uteri
a. Perdarahan Pervaginam
Perdarahan yang sangat banyak dan darah tidak merembes.
Peristiwa sering terjadi pada konsisi ini adalah darha keluar
disertai gumpalan yang disebabkan oleh pengumpalan
darah
b. Kosistensi rahim lunak
gejala ini merupakan gejala terpenting atonia dan yang
membedakan atonia dnegna perdarahan lainya.
c. Fundus uteri naik
d. Terdapat tanda tanda syok
1) Nadi cepat dan lemah (110 kali / menit)
2) Tekana darah rendah
3) Pucat
4) Berkeringat dingin dan lembab
5) Nafas cepat 30 kali/ menit

11
6) gelisah
7) Binggung
8) Kehilangan kesadaran
9) Urin sedikit (<30 cc/ jam)
B. Tatalaksana Ruptur Uteri
1. Resusitasi
a. Airway, breathing, circulation
b. Memonitoring TTV, jumlah urin, saturasi 02
2. Massase dan kompresi bimanual untuk menghentikan
perdarahan harusnya segera dilakukan segera setelah
plasenta lahir kurang lebih 15 detik
3. Uterotonika, seperti oksitosin, metil ergometrin, dan
prostaglandin
4. Uterine lavage atau uterine packing dilakukan jika
uterotonika gagal dan tidak bisa dilakukan operasi
5. Operatif
a. Ligasi arteri uterine
b. Ligasi arteri illiaca interna
c. Histerektomi
Dijelaskan dalam skema di bawah.

12
Masase Fundus Uteri
Segera setelah plasenta lahir
(maksimal 15 detik)

Uterus kontraksi ?
ya
Evaluasi rutin

 Tidak bekuan darah/selaput ketuban


Evaluasi/bersihkan
 Kompresi bimanual interna (KBI) maks. 5 menit

 Pertahankan KBI 1-2 menit


Uterus kontraksi ? ya  Keluarkan tangan secara hati-
hati
 Lakukan pengawasan kala III

tidak
 Ajarkan keluarga melakukan Kompresi bimanual eksterna (KBE)
 Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati
 Suntikkan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m
 Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur
 Lakukan lagi KBI

Uterus kontraksi ?
ya Pengawasan kala IV

tidak
 Rujuk siapkan laparotomi
 Lanjutkan pemberian infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan
 Selama perjalanan dapat dilakukan kompresi aorta abdominalis atau kompresi bimaual eksterna

 Ligasi arteri uterina dan/atau


hipogastrika
 B-Lynch method

Tidak
b-Lynch method
Perdarahan berhenti Pertahankan Uterus

Histerektomi

13
2. Ruptur Uteri
A. Definisi
Ruptur uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat
kehamilan atau persalinan pada saat umur kehamilan lebih dari
28 minggu (Sari, 2015).
B. Epidemiologi
Angka kejadian ruptur uteri di Indonesia masih tinggi
yaitu berkisar antara 1:92 sampai 1:428 persalinan. Angka-
angka tersebut masih sangat tinggi jika dibandingkan dengan
negara-negara maju yaitu antara 1:1250 sampai 1:2000
persalinan. Angka kematian ibu akibat ruptur uteri juga masih
tinggi yaitu berkisar ntara 17,9% sampai 62,6%, sedangkan
angka kematian anak pada ruptur uteri berkisar antara 89,1%
sampai 100% (Sari, 2015).
C. Klasifikasi (Sari, 2015)
1. Menurut keadaan robek
a) Ruptur uteri inkomplit (subperitoneal)
Ruptur uteri yang hanya dinding uterus yang robek
sedangkan lapisan serosa (peritoneum) tetap utuh.
b) Ruptur uteri komplit (transperitoneal)
Ruptur uteri yang selain dinding uterusnya robek,
lapisan serosa (peritoneum) juga robek sehingga dapat
berada di rongga perut.
2. Menurut kapan terjadinya
a) Ruptur uteri pada waktu kehamilan (ruptur uteri
gravidarum). Ruptur uteri yang terjadi karena dinding
uterus lemah yang dapat disebabkan oleh :
1) Bekas seksio sesaria
2) Bekas enukleasi mioma uteri
3) Bekas kuretase atau plasenta manual
4) Sepsis post partum
5) Hipoplasia uteri

14
b) Ruptur uteri pada waktu persalinan (ruptur uteri
intrapartum). Ruptur uteri pada dinding uterus baik,
tapi bagian terbawah janin tidak maju atau turun yang
dapat disebabkan oleh :
1) Versi ekstraksi
2) Ekstraksi forcep
3) Ekstraksi bahu
4) Manual plasenta
3. Menurut etiologi:
a) Ruptur uteri spontan (non violent)
Ruptur uteri spontan pada uterus
normal dapat terjadi karena beberapa
penyebab yang menyebabkan persalinan tidak
maju. Persalinan yang tidak maju ini dapat
terjadi karena adanya rintangan misalnya
panggul sempit, hidrosefalus, makrosomia,
janin dalam letak lintang, presentasi bokong,
hamil ganda dan tumor pada jalan lahir.
b) Ruptur uteri traumatika (violent)
Faktor trauma pada uterus meliputi
kecelakaan dan tindakan. Kecelakaan sebagai
faktor trauma pada uterus berarti tidak
berhubungan dengan proses kehamilan dan
persalinan misalnya versi ekstraksi,
ekstraksi forcep, alat-alat embriotomi, manual
plasenta, dan ekspresi atau dorongan.
c) Ruptur uteri jaringan parut
Ruptur uteri yang terjadi karena
adanya locus minoris pada dinding uterus
sebagai akibat adanya jaringan parut bekas
operasi pada uterus sebelumnya, enukleasi
mioma atau miomektomi, histerektomi,

15
histerotomi, histerorafi dan lain-lain. Seksio
sesarea klasik empat kali lebih sering
menimbulkan rupture uteri daripada parut
bekas seksio sesaria profunda. Hal ini
disebakan oleh karena luka pada segmen
bawah uterus yang merupakan daerah uterus
yang lebih tenang dalam masa nifas dapat
sembuh dengan lebih baik, sehingga parut
lebih kuat.
D. Penegakkan Diagnosis
1. Anamnesis
a. Adanya riwayat partus yang lama atau macet
b. Adanya riwayat partus dengan manipulasi oleh penolong
c. Adanya riwayat multiparitas
d. Adanya riwayat operasi pada uterus
2. Gambaran klinis
a. Didahului HIS yang kuat dan terus menerus
b. Rasa nyeri yang hebat diperut bagian bawah
c. Nyeri waktu ditekan
d. Gelisah
e. Nadi dan napas cepat
f. Segmen bawah uterus tegang
g. Nyeri pada perabaan
h. Lingkaran retraksi meninggi sampai pusat
i. Ligamentum rotunda menegang.
3. Pemeriksaan luar
a. Nyeri tekan abdominal
b. Perdarahan per vaginam
c. Kontraksi uterus biasanya akan hilang
d. Pada palpasi bagian janin mudah diraba dibawah dinding
perut ibu

16
e. Di perut bagian bawah teraba uterus kira-kira sebesar
kepala bayi
f. Denyut jantung janin biasanya negatif
g. Terdapat tanda-tanda cairan bebas
4. Pemeriksaan dalam
1) Pada ruptur uteri komplit
a. Perdarahan per vaginam disertai perdarahan intra
abdomen
b. Pada pemeriksaan per vaginam bagian bawah
janin tidak teraba lagi
c. Kadang-kadang kita dapat meraba robekan pada
dinding rahim dan jika jari melalui robekan
tersebut akan teraba omentum, usus dan bagian
janin
d. Pada kateterisasi didapat urin berdarah
2) Pada ruptur uteri inkomplit
a. Perdarahan biasanya tidak terlalu banyak dan
berkumpul di peritoneum
b. Janin umumnya tetap berada dalam uterus
c. Pada kateterisasi didapat urin berdarah
E. Tatalaksana
1. Perbaiki keadaan umum
a. Atasi syok dengan pemberian cairan dan darah
b. Berikan antibiotik
c. oksigen
2. Laparotomi
Histerektomi apabila kondisi ibu buruk atau repair uterus
(histerorafi) apabila kondisi ibu stabil dan ruptur tidak ada
komplikasi serta masih mengharapkan fungsi reproduksi.

17
3. Ruptur Serviks
A. Definisi Robekan Serviks
Robekan serviks adalah perdarahan dalam keadaan dimana
plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat
dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan
jalan lahir (Sarwono, 2010).
B. Etiologi Robekan Serviks
Robekan serviks dapat terjadi karena:
a. Persalinan lama
Apabila serviks terjepit diantara kepala bayi dan simfisis
pubis, sisi antererior dapat membengkak, tidak teregang
dengan baik dan kemungkinan akan mengalami robekan.
b. Persalinan dengan bantuan
Misalnya dengan menggunakan forsep, ekstrasi vakum
atau ekstrasi pada bokong sebelum serviks berdilatasi
penuh.
c. Persalinan presipitatus (baik secara spontan ataupun
distimulasi dengan oksitosin)
d. Kegagalan serviks untuk berdilatasi karena kelainan
konginetal atau adanya jaringan parut akibat luka atau
robekan terdahulu (Saifuddin, 2010).
C. Faktor Predisposisi Robekan Serviks
a. Makrosomia
Semakin besar berat bayi baru lahir (BBL) meningkatkan
resiko terjadinya robekan serviks. Hal ini terjadi karena
serviks tidak cukup kuat menahan regangan kepala bayi
dengan berat badannya yang besar.
b. Malpresentasi
Dengan adanya malpresentasi ini mengakibatkan
persalinan yang lama dan robekan serviks (jalan lahir) yang
lebih luas lagi.
c. Partus presipitatus

18
Pada partus ini kontraksi uterus kuat dan sering sehingga
janin didorong keluar.
d. Distosia bahu (Saifuddin, 2010).
D. Tanda dan Gejala Adanya Robekan Serviks
Tanda dan gejala yang selalu ada yaitu perdarahan segera
pada saat bayi dilahirkan berupa darah segar dan mengalir
terus menerus, uterus berkontraksi dengan baik dan plasenta
lahir lengkap. Sedangkan tanda dan gejala yang terkadang ada
yaitu keadaan ibu menjadi lemah, pucat, ataupun menggigil
(Sarwono, 2010).
E. Klasifikasi Robekan Serviks
a. Robekan serviks tanpa mengenai segmen bawah rahim.
b. Robekan serviks membujur sampai segmen bawah rahim.
Dimana dari kedua klasifikasi di atas penangannya
yang berbeda, robekan serviks tanpa mengenai segmen
bawah rahim dapat diperbaiki dengan melakukan ligasi
untuk menghentikan perdarahan. Sedangkan robekan
serviks yang sampai mengenai segmen bawah rahim perlu
dilakukan koporesis atau hiserektomi (Manuaba, 2008).
F. Diagnosis Robekan Serviks
a. Palpasi uterus
Pada kondisi dengan robekan serviks ini akan ditemukan
bahwa kontraksi uterus tetap baik (keras). Dan juga diperiksa
juga tinggi fundus uterinya dimana biasanya tinggi fundus uteri
akan berada di bawah pusat pada saat setelah bayi dan plasenta
lahir.
b. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban apakah
lahir lengkap atau masih ada yang tersisa di dalam.
c. Melakukan pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat robekan serviks dan
daerah disekitar robekan. Diagnosa perlukaan serviks
dilakukan dengan pemeriksaan speculum. Bibir serviks dapat

19
dijepit dengan cunam atromatik. Kemudian diperiksa seara
cermat sifat-sifat dari robekan tersebut. Bila ditemukan
robekan serviks yang memanjang, maka luka dijahit dari ujung
yang paling atas, terus ke bawah. Pada perlukaan serviks yang
berbentuk melingkar, dilakukan pemeriksaan dahulu apakah
sebagian besar dari serviks sudah lepas atau tidak. Jika belum
lepas, bagian yang belum lepas tersebut dipotong dari serviks.
Jika yang lepas hanya sebagan kecil saja maka dijahit lagi pada
serviksnya.
d. Pemeriksaan laboratorium
Yaitu dengan melakukan pemeriksaan kadar hemoglobin darah
yang mana jika kadar Hb <8 gr% maka perlu dilakukan transfusi
darah.
G. Penatalaksanaan Robekan Serviks
a. Penatalaksanaan secara Mandiri
1) Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kondisi
dan hasil pemeriksaan ibu saat ini yang mengalami
robekan serviks.
2) Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu.
3) Memastikan bahwa kontraksi uterus baik dan perdarahan
berasal dari perlukaan serviks serta memantau jumlah
perdarahan.
4) Melakukan informed consent atas tindakan yang akan
dilakukan.
5) Memasang infus RL atau NaCl.
6) Memantau input dan output ibu.
7) Melakukan pendokumentasian semua asuhan yang telah
dilakukan (Lisnawati, 2011).
b. Penatalaksanaan dengan Kolaborasi
1) Melakukan transfusi darah apabila diperlukan (Jika
kadar Hb <8 gr%).
2) Penatalaksanaan pemberian obat amoxicillin 500mg.

20
c. Perbaikan robekan serviks
Melakukan perbaikan pada robekan serviks penting
terutama jika robekannya besar dan darah yang keluar
persisten. Laserasi yang kecil dan tidak mengeluarkan darah
tidak perlu diperbaiki. Goresan pada serviks sering terjadi
pada kebanyakan persalinan. Goresan ini dapat cepat
sembuh dengan sendirinya. Dalam penyembuhan goresan
tersebut mengubah tampilan serviks dari bukaan sirkular
yang halus menjadi irisan transversal. Jika robekan serviks
meluas ke dalam uterus, maka laparotomi diperlukan untuk
memperbaiki robekan (Widyastuti, 2002). Tindakan gawat
darurat:
a) Pasang klip panjang pada kedua sisi rupture, ujung-
ujung klip harus melekat satu sama lain di atas ruptur.
b) Mulai infus.
c) Kirim ke Rumah sakit

Jahitan pertama dimulai Sebagian robekan


dari puncak robekan serviks setelah dijahit
pada serviks
Gambar 1. Penatalaksanaan Ruptur Serviks Dengan Tekni Hecting
(Manuaba, 2008)

21
4. Ruptur Perineum
A. Definisi
Ruptur perineum adalah robekan yang terjadi pada saat
bayi lahir baik secara spontan maupun dengan
menggunakan alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya
terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala
janin lahir terlalu cepat. Robekan perineum terjadi pada
hampir semua primipara (Wiknjosastro, 2005).
B. Klasifikasi
1) Ruptur Perineum Spontan
Yaitu luka pada perineum yang terjadi karena sebab-sebab
tertentu tanpa dilakukan tindakan perobekan atau disengaja.
Luka ini terjadi pada saat persalinan dan biasanya tidak
teratur.
2) Ruptur perineum yang disengaja (Episiotomi)
Luka perineum yang terjadi karena dilakukan
pengguntingan atau perobekan pada perineum: episiotomi
(torehan yang dibuat pada perineum untuk memperbesar
saluran keluar vagina).
C. Tingkatan Ruptur Perineum
1) Tingkat I
Robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina dengan
atau mengenai kulit perineum sedikit.
2) Tingkat II
Robekan yang terjadi lebih dalam, yaitu selain mengenai
selaput lendir vagina, juga mengenai musculus perinei
tranversalis, tapi tidak mengenai sfingter ani.
3) Tingkat III
Robekan yang terjadi mengenai seluruh perineum sampai
mengenai otot-otot sfingter ani.
4) Tingkat IV

22
Robekan mengenai perineum sampai otot sfingter ani dan
mukosa rektum.

Gambar 2. Robekan Perineum

Keterangan gambar :
1) Derajat laserasi Perineum 1

2) Derajat Laserasi Perineum 2

3) Derajat Laserasi Perineum 3

4) Derajat Laserasi Perineum 4

D. Tanda Dan Gejala


Tanda dan gejala robekan rupture adalah sebagai berikut:
1) Tanda-tanda Rupture: darah segar yang
mengalir setelah bayi lahir, uterus tidak berkontraksi
dengan baik, plasenta tidak normal.
2) Gejala yang sering terjadi adalah: pucat, lemah, pasien
dalam keadaan menggigil.
E. Tindakan
Tindakan yang dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah
sebagai berikut:
1) Memperbaiki robekan jalan lahir.
2) Memasang kateter ke dalam kandung kencing untuk
mencegah trauma terhadap uretra saat penjahitan robekan
jalan lahir.
3) Jika perdarahan tidak berhenti, tekan luka dengan kasa
secara kuat kira-kira selama beberapa menit. Jika

23
perdarahan masih berlangsung, tambahkan satu atau lebih
jahitan untuk menghentikan perdarahan.
4) Jika perdarahan sudah berhenti, dan ibu merasa nyaman
dapat diberikan makanan dan minuman pada ibu.
F. Penanganan
Penanganan robekan jalan lahir adalah:
1) Untuk mencegah luka yang robek dan pinggir luka yang
tidak rata dan kurang bersih pada beberapa keadaan
dilakukan episotomi.
2) Bila dijumpai robekan perineum dilakukan penjahitan
luka dengan baik lapis demi lapis, dengan memperhatikan
jangan ada robekan yang terbuka ke arah vagina yang
biasanya dapat dimasuki oleh bekuan darah yang akan
menyebabkan luka lama sembuh.
3) Penjahitan dilakukan dengan cara jelujur menggunakan
benang catgut kromik. Dengan memberikan anastesi lokal
pada ibu saat penjahitan laserasi, dan mengulangi
pemberian anestesi jika masih terasa sakit. Penjahitan
dimulai 1 cm dari puncak luka. Jahit sebelah dalam kearah
luar, dari atas hingga mencapai bawah laserasi. Pastikan
jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka
telah dijahit. Ikat benang dengan membuat simpul dalam
vagina.
4) Potong ujung benang dan sisakan 1,5 cm.
Lakukan pemeriksaan ulang pada vagina dan jari
paling kecil ke dalam anus untuk
mengetahui terabanya jahitan pada rectum karena bisa
menyebabkan fistula dan bahkan infeksi.
5) Memberikan antibiotik yang cukup.

24
5. Inversio Uteri
A. Defenisi
Inversio uteri merupakan suatu keadaan dimana lapisan dalam
uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri
eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit
(Taber, 1994).
B. Faktor Predisposisi
Faktor-faktor yang memungkinkan dapat terjadi adalah adanya
atonia uteri, serviks yang masih terbuka lebar, dan adanya
kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya disebabkan
karena plasenta akreta, inkreta, dan perkreta, yang tali pusatnya
ditarik keras dari bawah atau karena adanya tekanan pada fundus
uteri dari atas (manuever Crede) atau tekanan intraabdominal
yang keras dan tiba-tiba (misalnya batuk keras dan bersin)
(Taber, 1994)..
Inversio uteri dapat dibagi (Taber, 1994:
1) Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum
keluar dari ruang tersebut.
2) Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.
3) Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian
besar terletak diluar vagina.
C. Diagnosis
1) Dijumpai pada kala III atau postpartum dengan gejala nyeri
yang hebat, perdarahan banyak bisa juga terjadi syok,
apalagi bila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada
yang telepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
2) Pada pemeriksaan dalam Bila masih dalam inkomplit, maka
pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke
dalam, bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong
dan dalam vagina teraba tumor lunak, kavum uteri sudah
tidak ada (terbalik) (Taber, 1994).

25
D. Penatalaksanaan
1) Memanggil bantuan anestesi dan memasang infus untuk
cairan/darah pengganti dan pemberian obat.
2) Beberapa senter memberikan tokolitik/MgSO4 untuk
melemaskan uterus yang terbalik sebelum dilakukan
reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas
masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai
tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya. Hal
itu dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas atau
tidak.
3) Di dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan bila
berhasil dikeluarkan dari rahim dan sambil memberikan
uterotonika lewat infus atau I.M tangan tetap dipertahankan
agar konfigurasi uterus kembali normal dan tanagan
operator baru dilepaskan.
4) Pemberian antibiotika dan transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan.
5) Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan servika yang
keras menyebabkan manuver di atas tidak bisa dikerjakan,
maka dilakukan laparotomi untuk mereposisi, dan apabila
terpaksa dilakukan histerektomi jika uterus sudah
mengalami infeksi dan nekrosis (Taber, 1994).

6. Syok Hemoragik
A. Definisi Syok Hemoragik
Suatu keadaan disebabkan gangguan sirkulasi darah ke
dalam jaringan sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan
oksigen dan nutrisi jaringan dan tidak mampu mengeluarkan
hasil metabolisme. Penyebab terjadinya syok dalam kebidanan
yang terbanyak adalah perdarahan, kemudian neurologenik,
kardiogenik, endotoksik/septic, anafilaktik, dan penyebab syok
yang lain seperti emboli, komplikasi anastesi, dan kombinasi.

26
B. Gejala klinik syok
Pada umumnya sama yaitu tekanan darah menurun, nadi
cepat dan lemah, pucat, keringat dingin, sianosis jari-jari, sesak
nafas, pengelihatan kabur, gelisah, dan akhirnya oliguria/anuria.
Komplikasi akibat penanganan yang tidak adekuat dapat
menyebabkan asidosis metabolic akibat metabolisme anaerob yang
terjadi karena kekurangan oksigen.
Hipoksia/iskemia yang lama pada hipofise dan ginjal dapat
menyebabkan nekrosis hipofise dan gagal ginjal akut. Koangulasi
intravaskular yang luas disebabkan oleh lepasnnya tromboplastin
dari jaringan yang rusak.
Kegagalan jantung akibat berkurangnya darah koroner.
Dalam fase ini kematian mengancam. Gejala klinik syok pada
umumnya sama pada semua jenis syok antara lain tekanan darah
menurun, nadi cepat, dan lemah akibat perdarahan. Jika terjadi
vasokontriksi pembuluh darah kulit menjadi pucat, keringat dingin,
sianosis jari-jari kemudian diikuti sesak nafas, pengelihatan kabur,
gelisah dan oligouria/anuria dan akhirnya dapat menyebabkan
kematian ibu.
C. Fase Syok
Perempuan hamil normal mempunyai toleransi terhadapa
perdarahan 500-1000 ml pada waktu persalinan tanpa bahaya oleh
karena daya adaptasi fisiologik kardiovaskular dan hematologik
selama kehamilan. jika perdarahan terus berlanjut, akan timbul fase-
fase syok sebagai berikut.
1. Fase Kompensasi
Rangsangan/reflex simpatis: Respon pertama terhadap
kehilangan darah adalah vasokontriksi pembuluh darah
perifer untuk mempertahankan pasokan darah ke organ vital
gejala klinik: pucat, takikardia, takipnea.
2. Fase Dekompensasi

27
Perdarahan lebih dari 1000 ml pada pasien normal atau
kurang karena factor-faktor yang ada Gejala klinik: sesuai
gejala klinik syok diatas. Terapi yang adekuat pada fase ini
adalah memperbaiki keadaan dengan cepat tanpa
meninggalkan efek samping.
3. Fase Kerusakan Jaringan dan Bahaya Kematian
Penanganan perdarahan yang tidak adekuat menyebabkan
hipoksia jaringan yang lama dan kenatian jaringan dengan
akibat berikut:
a. Asidosis metabolik: disebabkan metabolisme
anaerob yang terjadi karena kekurangan oksigen.
b. Dilatasi arteriol: akibat penumpukan hasil
metabolisme selanjutnya menyebabkan
penumpukan dan stagnasi darah di kapilar dan
keluarnya cairan ke dalam jaringan ekstravaskular.
c. Koagulasi intravaskular yang luas disebabkan
lepasnya tromboplastin dari jaringan yang rusak.
d. Kegagalan jantung akibat berkurangnya aliran darah
coroner.
e. Dalam fase ini kematian mengancam. Transfusi
darah saja tidak cukup adekuat lagi dan jika
penyembuhan dari fase akut terjadi, sisa-sisa
penyembuhan akibat nekrosis ginjal dan/atau
hipofise akan timbul.
Jika terjadi syok, tindakan yang harus segera
dilakukan antara lain sebagai berikut:

1. Cari dan hentikan segera penyebab


perdarahan
2. Bersihkan saluran napas dan beri oksigen
atau pasang selang endotracheal
3. Naikkan kaki ke atas untuk meningkatkan
aliran darah ke sirkulasi sentral

28
4. Pasang 2 set infuse atau lebih untuk
transfuse, cairan infuse dan obat-obat IV
bagi pasien yang syok. Jika sulit mencari
vena, lakukan/pasang kanul intrafemoral.
Kembalikan volume darah dengan:
a. Darah segar (whole blood) dengan cross-
metched dari grup yang sama, kalau tidak
tersedia berikan darah O sebagai life-
saving
b. Larutan kristaloid: seperti ringer laktat,
larutan garam fisiologis atau glukosa 5%.
Larutan-larutan ini mmempunyai waktu
paruh (half life) yang pendek dan
pemberian yang berlebihan dapat
menyebabkan edema paru
c. Larutan koloid: dekstran 40 atau 70,
fraksi protein plasma (plasma protein
fraction), atau plasma segar
5. Terapi obat-obatan
a. Analgesik: morfin 10-15 mg IV jika ada rasa
sakit, kerusakan jaringan atau gelisah
b. Kortikosteroid: hidrokortison 1 g atau
deksametason 20 mg IV pelan-pelan. Cara
kerjanya masih kontroversial, dapat
menurunkan resistensi perifer dan
meningkatkan kerja jantung vdan
meningkatkan perfusi jaringan
c. Sodium bikarbonat: 100 mEq IV jika
terdapat asidosis
d. Vasopresor: untuk menaikkan tekanan darah
dan mempertahankan perfusi renal.

29
e. Dopamin: 2,5 mg/kg/menit IV sebagai
pilihan utama
f. Beta-adrenergik stimulant: isoprenalin 1 mg
dalam 500 ml glukosa 5% IV infuse pelan-
pelan
6. Monitoring
a. Central venous pressure (CVP): normal 10-
12 cm air
b. Nadi
c. Tekanan darah
d. Produksi urin
e. Tekanan kaviler paru: normal 6-18 Torr
f. Perbaikan klinik: pucat, sianosis, sesak,
keringat dingin, dan kesadaran
Syok yang tidak dapat segera diatasi akan
merusak jaringan di berbagai organ, sehingga dapat
menjadi komplikasi-komlikasi seperti gagal ginjal akut,
nekrosis hipofise, dan koagulasi intravaskular diseminata
(DIC). Perdarahan 500 ml pada partus spontan dan 1000
ml pada seksio sesarea pada umumnya masih dapat
ditoleransi (Williams, 2005).

30
KESIMPULAN

Salah satu kegawatan yang dialami wanita ini adalah Perdarahan Post
Partum Et Causa Ruptur Cervix, hal ini ditandai dengan 25 menit pasca persalinan
didapat adanya banyak darah dari jalan lahir. Hal tersebut merupakan salah satu
tanda dari terjadinya Perdarahan Post Partum. Pada kasus ini termasuk dalam
Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau
Perdarahan Postpartum Primer) karena terjadi dalam 24 jam pertama. Salah satu
penyebab terjadinya Perdarahan Post Partum dapat disebabkan oleh robekan jalan
lahir, hal ini banyak terjadi dalam 2 jam pertama.
Diagnosa Ruptur Cervix ditegakan karena dari hasil pemeriksaan fisik
didapat tanda-tanda vital pada pasien secara umum normal, kontraksi uterus baik
dan plasenta lahir lengkap, namun pada vagina dan cervix sulit dilihat karena
banyaknya darah. Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9.
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang
multipara berbeda primipara yang melahirkan per vaginam. Robekan serviks yang
luas dapat mengakibatkan perdarahan dan menjalar ke segmen bawah uterus.
Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir
lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir,
khususnya ruptur cervix.
Pada kasus ini diperlukan penanganan segera berupa penjahitan pada cervix
dengan prinsip perawatan umum dan mengoleskan larutan antiseptik ke vagina dan
cervix. Pada bibir depan dan bibir belakang cervix dijepit dengan klem fenster
kemudian serviks ditarik sedikit untuk menentukan letak robekan dan ujung
robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung
untuk menghentikan perdarahan. Komplikasi dan prognosis pasien tergantung dari
ketepatan dan kecepatan penatalaksaanaan, semakin cepat penanganan yang
diberikan maka prognosisnya akan semakin baik.

31
SARAN
Mahasiswa kurang mencari referensi sehingga informasi yang didapatkan
kurang. Seharusnya Mahasiswa mencari banyak referensi agar ilmu yang
disampaikan dan didapat juga banyak. Masih ada Mahasiswa yang sibuk sendiri
saat Mahasiswa lain menyampaikan pendapat sehingga membuat suasana kurang
kondusif dan mengganggu Mahasiswa yang lain. Seharusnya Mahasiswa
mendengarkan saat Mahasiswa lain menyampaikan pendapat agar ilmu yang
disampaikan juga dapat diterima dengan baik dan membuat suasana menjadi
kondusif.

32
DAFTAR PUSTAKA

Amuriddin, R. (2009) Buku Ajar Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta: EGC

Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Hauth, J.C., Gilstrap, L.C., dan
Wenstrom, K.D. (2005) Uterine Leiomyomas. In : Williams Obstetrics. 22nd
edition. Mc Graw-Hill. New York.

Henderson, C., dan Jones, K. (2006) Buku Ajar Konsep Kebidanan, Jakarta: Buku
Kedokteran EGC

KEMENKES. (2013) Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan


Dasar dan Rujukan. Jakarta: KEMENKES RI.
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (KEMENKES RI). (2013) Buku Saku
Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan.
Jakarta: Kementrian Kesehatan Republik Indonesia.

Kosim. (2008) Buku Ajar Neonatologi. Jakarta: Badan Penerbit IDAI


Lisnawati, L. (2011) Buku Pintar Bidan (Aplikasi Penatalaksanaan Gawat-darurat
Kebidanan di Rumah Sakit). Jakarta: TIM
Manuaba, I. B. G. (2008) Gawat-Darurat Obstetri-Ginekologi & Obstetri-
Ginekologi Sosial untuk Profesi Bidan. Jakarta: EGC
Saifuddin, A. B. (2010) Buku Pandan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal &
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Saifudin, A.B., Adriaanz, G., Gulardi, H.W., dan Waspodo, J. (2002) Buku
Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Sari, R. D. P. (2015) Ruptur Uteri. Juke UNILA, 5 (9).

Sulistia, G., dan Ganiswarna. (1995) Farmakologi Dan Terapi. Jakarta: Bagian
Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia .
Sulistyawati, A., dan Nugraheny, E. (2013) Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin.
Jakarta: Salemba Medika

Taber, B. (1994) Inversio Uteri, Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan


Ginekologi. Jakarta: EGC
Widyastuti, P.(2002) Modul Hemoragi Postpartum Materi Pendidikan Kebidanan.
Jakarta: EGC

Wiknjosastro, H. (2005) Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono


Prawirohardjo.

33
Wiknjosastro, H., Saifuddin, A.B., dan Rachimhadi, T. (2002) Perdarahan Post
Partum. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP.

34