LEMBAR ORISINALI TAS KAR YA

IMSF-JIMU 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua :

NIM/NPM :

Universitas :

Fakultas/Jurusan :

Dengan ini menyatakan bahwa memang benar Qur’an Literature Review / Poster Publik / Video Edukasi/
Kontes Pidato* dengan judul:

(JUDUL KARYA)

merupakan karya orisinal, tidak melanggar hukum, dan belum pernah dipublikasikan dan/atau
dilombakan di luar kompetisi “IMSF-JIMU 2017.”

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian
hari ditemukan ketidaksesuaian, saya bersedia bertanggung jawab dan didiskualifikasi dari kompetisi
ini.

Kota, tanggal bulan tahun

Yang menyatakan,

Meterai

(Nama Lengkap Ketua Tim)

*Coret yang tidak perlu