FORMAT ANALISIS PROSES INTERAKSI

Identitas Klien : Tulis nama klien (boleh nama inisial)

Bangsal : tulis tempat/bangsal tempat mahasiswa bertugas
Sasaran komunikasi : pilih fase dalam komunikasi fase orientasi hingga
terminasi atau fase kerja saja.
Lingkungan : tulis keadaan lingkungan saat berkomunikasi dengan
klien
Deskripsi klien : tulis penampilan pasien saat berkomunikasi dengan
klien
Tujuan interaksi : contoh: melakukan pengkajian halusinasi, pendkes
cara mengontrol marah, manajemen halusinasi, dll.
Tanggal dan waktu Interaksi : contoh: tanggal 10 Juni 2012, jam 09.00-09.30 WIB
Keterangan : hal – hal yang tidak tercover pada data di atas, maka
dilengkapi.

Komunikasi verbal Komunikasi non Analisis berpusat Analisis berpusat Rasional

verbal pada klien pada perawat
P: Selamat pagi P: tersenyum, Klien mau diajak Perawat Salam terapeutik
pak melihat klien komunikasi beruysaha merupakan awal
K: Pagi K: balas dengan perawat membuka pembuka dalam
tersenyum komunikasi tindakan
dengan klien membina
K: masih melihat hubungan saling
perawat percaya
P: kontak mata (Intansari, 2000).
dst dst dst dst dst
dst dst dst dst dst
1. Tulis hasil percakapan anda dengan klien pada kolom komunikasi verbal
2. Tulis respon non verbal anda dengan klien pada kolom non verbal. (sikap
tubuh, mimik wajah)
3. Pada analisis berpusat pada klien: tebak respon klien
4. Pada analisis berpusat pada perawat: justifikasikan atau beri alasan perawat
melakukan tindakan
5. Pada kolom rasional: tuliskan rasional teknik komunikasi terapeutik pada
komunikasi verbal atau sikap komunikasi terapeutik pada komunikasi non verbal.
(pilih salah satu).
 INSTRUMEN EVALUASI DOKUMENTASI ANALISA PROSES INTERAKSI

Hari/tanggal :
Nama & NIM :
Ruang :

Skor
No Aspek penilaian Bobot Nilai
0 1 2
1 Mencantumkan : identitas klien, deskripsi klien,
lingkungan interaksi, tujuan berdasarkan interaksi dan
waktu 2

2 Ketepatan dalam menggunakan komunikasi verbal,

3
berdasarkan teknik-teknik komunikasi dan respon klien

3 Kesesuaian antara komunikasi non verbal dengan

3
komunikasi verbal klien

4 Mencantumkan analisa terhadap diri sendiri (perawat) 5

5 Mencantumkan analisa terhadap klien 5

6 Mencantumkan rasional sesuai dengan konsep

komunikasi terapeutik dan konsep lain yang
berhubungan 7

Total skor x 100%

50

Keterangan : Evaluator
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan tetapi tidak sempurna
2. Dilakukan dengan sempurna
(...................................................)