You are on page 1of 22

Pablo F Hockl

Esquema de resolución de problemas mas difundido

Si No
¿Lo que está haciendo
funciona bien?

Si ¿Lo sabe No
alguien mas?

Si ¿Trató de No
arreglarlo?

Si No ¿Puede
¿Se arregló? Si No
perjudicarlo?

Si ¿Se puede No No ¿Puede Si


culpar a
alguien? tirarlo?

¡¡¡Hay que asumir el error!!!

Hágase el
No se preocupe
distraído

Problema Resuelto
Pablo F Hockl

Aseguramiento de la calidad en los laboratorios

 Aseguramiento de la calidad: describe un amplio rango de actividades


para prevenir problemas de calidad y optimizar la precisión y exactitud
de los ensayos.

Objetivo: asegurar resultados fiables. Para que la información diagnóstica


sirva en:

- Ayudar al diagnóstico y pronto tratamiento de la


enfermedad
- Reducir sufrimiento innecesario del paciente
- Ayuda a controlar los costos de los sistemas de salud

Un programa de aseguramiento de la calidad incluye:

- Documentación adecuada de los procedimientos


- Selección del personal
- Entrenamiento del personal
- Mantenimiento del equipo y su control
- Purificación del agua
- Manejo de muestras
- Control de calidad de los ensayos
- Interno
- Externo
Pablo F Hockl

Del control de la calidad a la excelencia

El concepto de calidad ha evolucionado con el paso del tiempo y ha ido


incorporando nuevas ideas, ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

Se describen cuatro fases en su evolución: - Documentación adecuada

- Selección del personal


 Control de la calidad
 Aseguramiento de la calidad - Entrenamiento del personal

 Calidad Total - Mantenimiento y control del


 Excelencia equipo

- Purificación del agua


Control de calidad
- Manejo de muestras

Calidad = Conformidad con las especificaciones - Control de calidad de los

 Se basa en la verificación de los ensayos.


 Se procura que no lleguen resultados defectuosos, pero en modo alguno
se evita la aparición de los errores.
 En el mejor de los casos, se identifican tendencias hacia los errores.

Aseguramiento de la calidad

Calidad = Aptitud para el uso

Consiste en implantar un sistema de gestión de la calidad, como por


ejemplo, el basado en las normas ISO 9000.
Se tratan de extender las ideas de gestión de la calidad a todos los niveles
de la empresa.
Se redacta el manual de la calidad, se escriben y utilizan procedimientos
Aun así, la participación del personal suele ser baja.

Por qué

Qué, Cuando,
Dónde, Quien

Cómo

Listas de
control
Pablo F Hockl

Calidad Total

Calidad = Satisfacción interna y externa

La Calidad Total busca un nivel elevado de calidad en cuatro aspectos:

 Calidad del producto,


 Calidad del servicio,
 Calidad de gestión
 Calidad de vida.

 La Calidad Total supone un cambio de cultura, ya que la gente se debe


concientizar de que la calidad atañe y es responsabilidad de todos.
 La dirección es responsable de liderar este cambio, mediante la
implantación de un sistema de mejora continua, y mediante la
instauración de un sistema participativo de gestión.
 Dado que el personal es consciente de la importancia de la calidad, la
mejor forma de comprobar la calidad de nuestros productos es hacer que
sea el propio personal el que se controle.
 Para ello se emplean técnicas de control estadístico, que ahora conoce
todo el personal.

Modelo de Excelencia

Calidad = Satisfacción interna y externa

 Se puede decir que el modelo de Excelencia no es más que una


adaptación del modelo de Calidad Total (de origen japonés) a las
costumbres occidentales.
 En estos momentos existen dos modelos ampliamente aceptados, son el
Baldrige en los Estados Unidos y el de la EFQM en Europa. Ambos
son un complemento a las normas ISO 9000, añadiendo la importancia
de las relaciones con todos los clientes, usuarios y los resultados de la
misma.
Pablo F Hockl

Selección del personal y entrenamiento. ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

- Experiencia previa es ventajosa. - Documentación adecuada

- Selección sobre la base de la práctica - Selección del personal

- Entrenamiento, evaluación y mejora: - Entrenamiento del personal

Puede implementarse un programa con orden creciente - Mantenimiento y control del


equipo
de complejidad
- Purificación del agua
Pipetas:
- Manejo de muestras
- Fijas: Hacer 10 replicados de 1000 ul y 25 ul con
- Control de calidad de los
agua o suero. Exactitud y precisión evaluadas por pesadas. 25 ul
se ensaya también con trazador radiactivo o colorimétrico (20
replicados). Objetivo: precisión con CV menor al 1% y exactitud
entre 99 y 101%.
- De repetición: volúmenes de 1000, 500 y 100 ul. Con líquidos de
diferente viscosidad (trazador radiactivo y PEG). Precisión mejor
que el 0.5% CV.
- Instrumentos semi automáticos: dilutores y dispensadores con 10
duplicados de trazador radiactivo, en varios volúmenes. Para la
Dilución hacer 1/10 de trazador radiactivo. Menor de 0.5% de CV.
- Diluciones manuales: Diluir trazador radiactivo (100 000 Cpm)
- En diluciones seriales: se parte de una madre de alta actividad y
diluye al medio sucesivamente  1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, hasta
1/32. Se pipetean 100 ul de cada una por duplicado. La precisión
debe ser mejor que el 2% de CV.
- Una serie de diluciones: todas a partir de una misma madre 
1/2, 1/3, 1/5, las que luego se diluye a 1/4, 1/8, 1/6, 1/9, 1/10. La
precisión debe ser mejor que el 2% de CV.
Pablo F Hockl

Mantenimiento y control de equipos


ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
 Pipetas
- Documentación adecuada
 Dispensadores
 Dilutores - Selección del personal

 Sistemas automáticos - Entrenamiento del personal


 Sistemas de detección
- Mantenimiento y control del

Al menos deben controlarse en tres circunstancias equipo

- Purificación del agua


1- Cuando llega un nuevo instrumento (inclusive un
nuevo tipo de tip de pipetas) - Manejo de muestras
2- Cuando se reincorpora un instrumento que fue - Control de calidad de los
arreglado
3- Cuando se sospecha de mal comportamiento.
- Las estaciones automáticas de pipeteo deben analizarse
diariamente para precisión y exactitud. 5 mediciones deben
dar mejor que un 1% de CV y la exactitud entre el 99 y 101
% respecto de 5 mediciones de pipeteo manual.

Tener especial atención en:

- Contaminación
- Dilución de muestras
- Diferente viscosidad de soluciones.

 Los sistemas de detección (contadores gamma, colorímetros,


fluorímetros, luminómetros) deben evaluarse periódicamente.
 Temperaturas de heladeras y freezers una vez a la semana.
 Los sistemas automatizados para inmunoensayos se evalúan según las
instrucciones del fabricante, dado que poseen diseños característicos de
cada uno. Los problemas más frecuentes son:
 conexiones eléctricas defectuosas
 bloqueo de mecánica
 Contaminación, evaporación o insuficiente lavado de sistema de
dispensamiento de líquidos.
Pablo F Hockl

Agua
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
El agua es utilizada en la reconstitución o dilución de estándares,
- Documentación adecuada
calibradores y controles.
Las impurezas pueden interferir con el comportamiento del- ensayo.
Selección del personal
El lavado de material con agua conteniendo impurezas también afecta al
- Entrenamiento del personal
ensayo.
- Mantenimiento y control del
Técnicas de purificación equipo
Desionización: - Purificación del agua
- Con resinas de intercambio iónico
- Manejo de muestras
- Generalmente tiene un filtro que retiene partículas
previamente - Control de calidad de los
Osmosis reversa
- Usa una membrana semipermeable
- Se aplica una presión superior a la osmótica que fuerza el
pasaje
Cuando es necesario se combinan ambas técnicas

Control del agua


- Inorgánicos: se controla midiendo la conductancia o la
resistencia.
- A menor conductancia (mayor resistencia), mejor calidad
- Orgánicos: se mide el carbono orgánico total (TOC)
- Sólidos suspendidos: se mide por turbidimetría
- Gases disueltos: CO2, O2.
- Microorganismos: Se miden Unidades formadoras de colonias
- Coloides: se mide por turbidimetría
- Pirógenos: Usando un test con conejos

Usualmente los inmunoensayos no requieren una gran calidad; alcanza con


una resistencia de 5 M/cm a 25 C, contenido de carbono orgánico de 2
ppm. y pH de 7.
Pablo F Hockl

Control de las muestras

Recolección de la muestra: ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD


- Momento de muestreo (ayuno, ejercicio previo,
- Documentación adecuada
etc.)
- Anticoagulantes - Selección del personal

- Entrenamiento del personal


Centrifugación:
- Temperatura (glucagon, ACTH) - Mantenimiento y control del
- Realizarla lo antes posible equipo

- Purificación del agua


Almacenamiento:
- No congelar sangre entera (hemólisis lleva a - Manejo de muestras
dilución o concentración) - Control de calidad de los
- Es útil alicuotar las muestras en fracciones de 500 ul.
- Congelado – descongelado sucesivo lleva a degradación y
formación de agregados
- Para almacenamiento prolongado a - 20C:
- Tubos de poliestireno hasta un mes
- Tubos de polipropileno de bajo volumen (menor
evaporación)
- Ciertos analitos se adsorben al plástico (glucagon).
Se usa vidrio
- Pueden generarse gradientes luego del descongelado:
vortexear.

Preparación de reactivos y controles

- Seguir las recomendaciones especiales de cada fabricante


- Los viales con material liofilizado deben abrirse con cuidado,
permitiendo que entre lentamente el aire (poseen presión
negativa)
- Usar pipetas calibradas
- Mezclado con precaución para evitar burbujas
- Dejar hidratar por al menos media hora antes de usar
- Evitar contacto extenso entre solución y tapón (puede liberar
interferentes)
- Para cortos períodos de tiempo, conservar a 2-8 C luego de
resuspender
- Para largos períodos de tiempo, alicuotar en tubos de
polipropileno.
- Los reactivos transportados en hielo seco se conservan a -20 C
- Los reactivos descongelados no se recongelan
Pablo F Hockl

Control de calidad

 Control de calidad describe los controles aplicados a ensayos


ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
individuales para evaluar la validez de los resultados obtenidos.
- Documentación adecuada
 Los parámetros críticos de un ensayo son la precisión y la exactitud.
- Selección del personal
- Entrenamiento
 La precisión es la cercanía de una serie de mediciones alrededor del del personal

valor promedio. Se afecta por errores aleatorios que causan-dispersión.


Mantenimiento y control del
equipo
 La exactitud (ausencia de desvío) es la medida de cercanía a- laPurificación
media del agua
de una serie de valores al valor considerado como verdadero y depende
de la ausencia de errores sistemáticos. - Manejo de muestras
- Control de calidad de los
Errores

Podemos agrupar a las fuentes potenciales de error en 3 grandes grupos:

1. Errores del proceso analítico.


2. Errores en la medición.
3. Errores de cálculo.

1. Errores del proceso analítico

 Errores ALEATORIOS comunes

 Pipeteo
 Recuperación
 Dilución
 Separación de la fracción libre de la unida

 Errores ALEATORIOS anormales “outliers” o “flyers”

 Error en el uso de tubos


 Doble dispensamiento de algún reactivo en el mismo
tubo
 Falta de un reactivo en algún tubo
 Generación de burbujas al dispensar
Pablo F Hockl

 Errores sistemáticos

Generan desviaciones del valor asignado como verdadero.

 Incorrecto tiempo de incubación


 Incorrecta temperatura de incubación
 Alteración en el proceso de separación de la fracción
unida
 Errores técnicos (error en el volumen dispensado de
estándar, control, muestra, trazador o anticuerpos)

2. Errores en la medición.
Dependen de la naturaleza de la señal que mido. En caso de radiactividad:

A. Errores de fondo.

 Ruidos térmicos del instrumento.


 Contaminación.
 Spillover (contribución de radiación de otros nucleídos).
 Crosstalk (actividad por irradiación de otro nucleído).

B. Errores de conteo

 Falta de calibración del aparato de medición.


 Errores estadísticos (Tiempo de conteo incorrecto)
 Contaminación del algún tubo.
 Diferencias de eficiencia de medición.

3. Errores de cálculo.

A. Errores de los calibradores o estándares.

 Errores en la concentración de los estándares.


 Errores en el cálculo de la curva Dosis – Repuesta
 Naturaleza de la curva Dosis – Repuesta

B. Errores en la interpolación en la curva Dosis - Respuesta

 Error en el cálculo de los desconocidos.


Pablo F Hockl

 Errores en la identificación de algún tubo.

Control de calidad interno

 Llevado a cabo dentro de cada laboratorio


 Da criterios para la aceptación de un ensayo o su rechazo
 Se controla:
- Intra ensayo
- Entre ensayos

 En los inmunoensayos debemos evaluar:


- Precisión intra ensayo, con la evaluación de los replicados: CV,
perfil de precisión, RER.
- Precisión entre ensayos, al evaluar muestras control.
- Desvío, al comparar valores obtenidos con los esperados para las
muestras controles
- Tendencias y patrones, al leer las señales que nos provee el
propio ensayo y analizarlos en cartas de control.

Precisión intra – ensayo


Se evalúa con el coeficiente de variación de los replicados, los controles y
sueros a evaluar.
Se grafican los coeficientes de variación en función de la concentración y
se obtienen los gráficos de perfil de precisión.

Criterio: al menos el 90% de los puntos debe estar debajo del 5% de CV, el
resto puede estarlo solo si es de los extremos.
No siempre puede lograrse con todos los analitos (concentraciones a
determinar muy bajas, poca antigenicidad, impedimentos estéricos en la
inmunorreacción, etc.)
Pablo F Hockl

Precisión entre ensayos


Se utilizan sueros controles.
 Semejantes a la muestra
 Los rangos clínicos de interés determinan la cantidad de sueros
Usualmente se utilizan:
Controles comerciales:
- son multianalito
- estables
- liofilizados
no deben utilizarse para comparar distintos ensayos del mismo analito,
dado que las altas concentraciones de muchas sustancias generan
interferencias por crossreacciones.

Controles de los equipos:


Vienen con los kits analíticos. En general se preparan en forma similar a los
calibradores. Cambian usualmente entre los lotes, por lo que no se
recomienda verificar variaciones entre lotes de equipos.

Pools
Generalmente hechos en el laboratorio, son baratos, semejantes a los sueros
a analizar,
Las desventajas radican en que son potencialmente infectivos, pueden ser
menos estables, son de volumen limitado y las concentraciones de los
analitos son impredecibles.

Señales del RIA

 Bo o Bo/T %
 In o In/T %
 Pendiente
 Dosis 50 : dosis que corresponde al 50% de unión respecto de la
unión máxima
 Dosis 20 y Dosis 80 : Semejante a dosis 50, pero en zonas mas
variables.

Un programa de control de calidad interno incluye:

 Un método para registrar los parámetros clave (controles, D50, etc).


 Cartas de control (Shewhart o Levey-Jennings) u
otros
 Reglas para decidir si aceptar o rechazar los resultados.
 Reglas de Shewhart
Pablo F Hockl

 Control de calidad interno entre ensayos

Cartas de control

 Calcular media y desvío standard de 10 ensayos al


menos
 Recalcularlas a los 20 ensayos
 Confeccionar las cartas : Ubicar la media y señalar
los valores a los cuales se exceden 1, 2 y 3 desvíos
standard. Graficar para las señales ( X , D50, QCs, etc.
)

10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7


+3 sd
---------------------------------------------------------------------------
+2 sd
---------------------------------------------------------------------------
+1 sd
---------------------------------------------------------------------------
Media---------------------------------------------------------------------------
1 sd ----------------------------------------------------------------------------
2 sd ----------------------------------------------------------------------------
3 sd ----------------------------------------------------------------------------

Control de calidad Tabular

Fecha -3SD -2SD -1SD Media +1S +2SD +3SD


D
Qc 3.8 3.9 - 4.3 4.4 - 4.8 4.9 - 5.3 5.4 5.5 - 5.9 6.0 - 6.4 6.5 - 6.9  7.0 Acción
bajo
10/7 6.9
12/7 5.6
15/7 6.0
17/7 4.8
19/7 4.2
22/7 5.4
24/7 3.8
Pablo F Hockl

Los sueros controles y las señales (Dosis 50, Dosis 20, Dosis
80) se analizan con cartas de control (Levey-Jennings o
Shewhart) y se observa su progreso y tendencia.

Los controles (pooles testigos) de los distintos ensayos se


grafican en cartas de control (Levey-Jennings o Shewhart).
Analizar por reglas de Shewhart.
Pablo F Hockl

Perfiles
10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7
+3 sd -------------------------------------------------------------
------------------------------------------------
+2 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------
+1 sd
----------------------------------------------------------------------------------
Laboratorio impreciso y-
Media---------------------------------------------------------
---------------------------------------desviado---------
1 sd
-----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------
2 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
3 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------

10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7


+3 sd ---------------------------------------------------------------------
----------------------------------------
+2 sd --------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------
+1 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
Media-----------------------------------------------------------------------------
-------------Laboratorio preciso---
1 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
--------pero desviado -------
2 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
Pablo F Hockl

3 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------

10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7


+3 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
+2 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------
+1 sd
-----------------------------------------------------------------------------------
--------------Laboratorio---
Media---------------------------------------------------------------
----------------------------- preciso y------
1 sd --------------------------------------------
-------------------------------------------------no desviado---
2 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------
3 sd
-------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------
Pablo F Hockl

Reglas de SHEWHART
procedimiento

Ensayo

1(2S) no

Aceptar el ensayo
Una sola
observación
¿se desvía mas
de 2 SD ?

si no 

_
1(3S) 2(2S) R (4S) 4 ( 1 S) 10 X
no no no no
Una sola Dos Una señal 4 observaciones La media
   
observación observaciones ¿se encuentra consecutivas de
¿se desvía mas consecutivas fuera del límite una misma ¿Cae del
de 3 SD ? ¿se desvían de +2SD y la señal¿Exceden mismo lado
mas de 2 SD siguiente fuera en el mismo en 10 ensayos
en el mismo del límite de sentido mas de consecutivos
sentido ? -2SD? 1 SD ?

EAsi ESsi EAsi ESsi ESsi

Controlar
Rechazar el ensayo la
calibració
n
Pablo F Hockl

Cusum

Los gráficos de Levey- Jennings no son tan sensibles a pequeños cambios


en las promedios. Un desvío consistente se verifica mejor en estos gráficos.

 Usa el mismo formato que los de Levey- Jennings


 En lugar de graficar los valores de los controles, se grafica la diferencia
entre el nuevo valor y el valor promedio.
 Cualquier error sistemático se refleja en una pendiente en cualquier
sentido.
 El valor de dicha pendiente, es proporcional a la magnitud del desvío.
 Normalmente se considera aceptable hasta un umbral de 0.5 -1 SD.
 Si se excede el umbral, se inicia un nuevo trazado de tendencia desde el
promedio.
 El usuario estipula los límites ( 2 o 3 SD) para rechazar el control.
 Es muy útil en las pruebas para la corrección de errores.
Pablo F Hockl

Control de calidad externo

Un laboratorio de control externo distribuye muestras que


serán analizadas para varios analitos por los laboratorios
que se unan al sistema de control.
Los valores obtenidos se remiten al laboratorio de
referencia, el que los analiza y emite un informe
comparativo entre laboratorios.

Principios en que se basan los esquemas de control de


calidad externo para inmunoensayos
Diseño

 Frecuencia de distribución de muestras


suficiente para proveer datos en forma práctica
y estadística ( semanal - mensual - semestral)
 Información de resultados a los participantes
rápida ( corrección de errores )
 Métodos utilizados documentados precisamente
( permite evaluar marcas determinadas en
conjunto : precisión y desvío del conjunto )
 Estipulación de unidades comunes para los
resultados reportados
 Muestras a ensayar deben ser tratadas
exactamente igual que las de los pacientes.
( Muchas veces se las trata mejor que a las
muestras, lo que cuestiona el control )

Muestras a distribuir

 Idénticas a las de los pacientes en todos los sistemas


de ensayo
( Semejante matriz e identidad inmunológica de los
analitos a medir )
 Concentraciones de los analitos apropiadas al interés
clínico (decisión clínica )
 Estables a las condiciones de distribución de la
muestra (liofilizado, filtrado, azida)
Pablo F Hockl

 Ausencia de patógenos (ausencia o inactivación de


HIV y hepatitis B)
Pablo F Hockl

Criterios para evaluar el desempeño del


laboratorio

 Definición de valores de referencia


 Métodos usados para definición de valores
de referencia

 Método de referencia
 Valor definido por el procedimiento
preparativo
 Media del valor del laboratorio de
referencia
 Media del valor de los laboratorios
que usan ese método
 Media del valor de todos los
laboratorios

Validar exactitud y estabilidad de los valores


de consenso

 Indicadores:

 Sesgo (Desvío del valor asignado) = Valor Obt. / valor


Asign.*100 -100
 Desviación = valor absoluto del Sesgo.
 Coeficiente de variación entre ensayos. Da la
imprecisión entre ensayos.
 Coeficiente de variación entre laboratorios. Evalúa la
metodología.
 Tasa de retorno. Evalúa el comportamiento del
laboratorio.
 Ranking (clasificación): Combina CV y desviación del
promedio. ¿Etico?
 Indice de desempeño: Evaluación objetiva que
combina el ranking, el número de rechazos y el
número de retornos.
Pablo F Hockl

 Primer 25% - Laboratorios que se desempeñan muy


bien
 Segundo 25% - Laboratorios que se desempeñan
satisfactoriamente
 Siguiente 20% - Laboratorios que se desempeñan
aceptablemente
 Siguiente 20% - Laboratorios cuyos análisis parecen
necesitar atención
 Siguiente 10% - Laboratorios cuyos análisis parecen
necesitar revisión cuidadosa

 Función informativa y correctiva

Redacción de informes - Análisis de los datos de cada lote


de muestras
- Informe al final del ciclo del CCE.

Datos numéricos
Descripción gráfica