Curs 1

Conf. Dr. Horea URSU

Glande endocrine sunt hipotalamusul, hipofiza, tiroida, glandele paratiroide, corticosuprarenala,
medulosuprarenala, ovarul, testiculul, pancreasul endocrin (produce insulina si glucagon) si glanda pineala
(care produce melatonina).
Dintre hormonii hipotalamici sunt de mentionat urmatorii patru hormoni:
TRH (tripeptid; hormon eliberator de TSH),
GnRH (decapeptid; hormon eliberator de gonadotropi – de LH si FSH),
Somatostatin (are 14 aminoacizi; inhiba secretia de hormon de crestere) si .
Argininvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic este un nonapeptid (9 aminoacizi) ciclic, sintetizat in
nucleii supraoptici si paraventriculari, cu rol major in metabolismul apei.

DIABETUL INSIPID
Diabetul insipid este un sindrom poliuro – polidipsic care apare datorita sintezei reduse de
argininvasopresina (AVP) la nivel hipotalamic (in diabetul insipid hipotalamic) sau datorita lipsei de
receptivitate la AVP la nivel renal (in diabetul insipid nefrogen).
Diabetul insipid hipotalamic apare datorita scaderii productiei de AVP la nivel hipotalamic (la nivelul
nucleilor supraoptici si paraventriculari), care determina:
- un sindrom poliuro – polidipsic (cu densitate urinara sub 1005)
- Cu glicemie si creatinina plasmtica in limite normale (pentru excluderea altor cauze de sindrom
poliuro – polidipsic)
- Cu calcemie si kaliemie in limite normale (pentru excluderea unor tulburari electrolitice –
hipercalcemie sau hipokaliemie - drept cauza de diabet insipid nefrogen)
- Care raspunde favorabil la administrarea de desmopresina (DDAVP). un analog sintetic de AVP cu
efect prelungit.
Manifestarile clinice de diabet insipid hipotalamic apar cand 90% din neuronii care produc AVP sunt
lezati.

Cauze de diabet insipid hipotalamic:

- idiopatic ( uneori este autoimun; o parte au anticorpi anti – neuroni producatori de AVP). Trebuie
subliniat faptul ca ceea ce la prima evaluare imagistica pare a fi idiopatic, uneori dupa luni sau ani se
poate dovedi a fi de cauza tumorala.
- iatrogen (postoperator, dupa interventii neurochirurgicale)
- tumori : craniofaringiom, pinealom, germinom (beta hCH crescut este un marker tumoral util in
germinoame), metastaze hipotalamice
- leziuni granulomatoase: histiocitoza x, sarcoidoza
- traumatism craniocerebral (TCC)
- leziuni granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X)
Asocierea de hipopituitarism (insuficienta hipofizara) cu diabet insipid pledeaza pentru o leziune
hipotalamica.
Craniofaringioamele deriva din resturile pungii lui Rathke, sunt tumori selare/paraselare, sunt
nesecretante, benigne (dar deseori infiltreaza structurile paraselare), cu crestere lenta, reprezinta 2 -5%
din tumorile intracraniene primare, majoritatea (95%) au o componenta supraselara si au o distributie
bimodala (intre 5 – 14 ani si intre 50 – 74 ani), cu prevalenta egala la barbati si la femei.
Craniofaringioamele determina manifestari endocrine (prin compresie hipotalamica; hipopituitarism
si diabet insipid hipotalamic), neurologice si defecte de camp vizual (prin compresie opto – chiasmatica).
Obezitatea apare frecvent la copiii cu craniofaringiom.
La ex. CT, cca 90% sunt partial chistice si 90% prezinta calcificari. Deoarece rezectia completa a
tumorii este foarte dificila, deseori se asociaza rezectia subtotala cu radioterapia externa. Daca fluidul din
componenta chistica ajunge in LCR, rezulta meningita aseptica. Craniofaringioamele mari pot determina
hipertensiune intracraniana.
 Cauze de diabet insipid nefrogen sunt (cel determinat de tulburari electrolitice sau de cauza
medicamentoasa fiind reversibile):
- diabet insipid congenital
- tulburari electrolitice (hipercalcemie, hipokaliemie)
- medicamentos (tratament cu litiu).
Manifestari clinice. Diabetul insipid determina sindrom poliuro – polidipsic (diureza peste 3L/24 ore,
cu diureza crescuta diurna si nocturna). Este o poliurie cu densitate urinara scazuta.
In diabetul insipid, poliuria este primara iar polidipsia este secundara poliuriei. Poliuria persistenta
determina deshidratare.
Alte cauze de sindrom poliuro – polidipsic trebuie excluse:
- diabetul zaharat – care se exclude printr – o glicemie normala si absenta glicozuriei.
- insuficienta renala cronica, stadiul poliuric – se exclude datorita creatininei plasmatice normale
In concluzie, in diabetul insipid glicemia si functia renala sunt normale. In diabetul insipid
hipotalamic, calcemia si potasemia sunt normale, pe cand hipercalcemia si hipokaliemia sunt cauze de
lipsa de raspuns a rinichilor la AVP (diabet insipid nefrogen).
Exista o capacitate redusa a rinichilor de a concentra urina si de a conserva apa, datorita productiei
hipotalamice scazute de AVP sau ca urmare a lipsei de raspuns renal la AVP (este o boala de receptori
renali ai AVP). Senzatia de sete este imperioasa si neselectiva.
Diagnosticul de diabet insipid necesita:
- confirmarea poliuriei (diureza peste 3 L/zi)
- excluderea altor cauze de sindrom poliuro – polidipsic (prin determinarea glicemiei si creatininei
plasmatice)
- efectuarea testului de deshidratare (proba setei)
- excluderea unei tulburari electrolitice (hipercalcemie sau hipokaliemie) care poate determina diabet
insipid nefrogen
- utilizarea de metode imagistice (CT, RMN) pentru localizarea unei eventuale leziuni tumorale.
Un diabet insipid posttraumatic sau postoperator este sugerat de datele anamnestice.
In cadrul testului de deshidratare, se determina in fiecare ora volumul urinar, densitatea urinara si
greutatea pacientului; daca aceasta din urma scade cu peste 5% fata de greutatea initiala, se recomanda
intreruperea testului. Deoarece este interzis aportul hidric in cursul testului, pacientul trebuie
supravegheat in mod continuu.
Pentru diferentierea diabetului insipid hipotalamic de cel nefrogen, se administreaza intranazal
desmopresina (DDAVP); acesta determina scaderea diurezei si cresterea densitatii urinare in diabetul
insipid hipotalamic si este fara efect in forma nefrogena.
Tratamentul consta din administrarea intranazala sau pe cale orala de desmopresina (DDAVP) in
diabetul insipid hipotalamic. Desmopresina este un analog sintetic cu actiune prelungita al AVP, care se
leaga de receptorii V2 de la nivelul tubilor colectori renali.
In diabetul insipid nefrogen congenital, se administreaza diureticul hidroclorotiazida (Nefrix), care
are un efect paradoxal, antidiuretic.
In diabetul insipid nefrogen determinat de hipercalcemie sau hipokaliemie, se recomanda corectarea
tulburarilor electrolitice, iar in forma medicamentoasa (tratament cu carbonat de litiu) se recomanda
intreruperea acestei terapii; ambele forme mentionate au caracter reversibil.

Hormonii hipofizei anterioare sunt hormonul de crestere (hGH), prolactina (PRL), hormonii
gonadotropi (LH, FSH), TSH si ACTH.
Hormonii produsi de hipofiza anterioara regleaza atat functia tiroidiana, gonadala si
corticosuprarenala, cat si cresterea staturala. Hormonii gonadotropi (LH si FSH) stimuleaza functia
gonadelor (ovare, testicule), TSH stimuleaza functia tiroidiana, iar ACTH stimuleaza secretia de cortizol la
nivelul corticosuprarenalelor. Hormonul de crestere stimuleaza cresterea staturala.
In cursul sarcinii, greutatea normala a hipofizei se poate dubla datorita hiperplaziei celulelor
lactotrope, producatoare de prolactina ; pe parcursul sarcinii exista o hiperprolactinemie fiziologica.
Hipofiza se afla situata la baza craniului, in saua turceasca, o cavitate situata in corpul osului sfenoid,
inapoia santului chiasmatic (un sant transversal); saua turceasca este acoperita de diafragma selara, care
este o extensie a durei mater si care permite printr – un orificiu central trecerea tijei pituitare; aceasta din
urma leaga hipofiza de hipotalamus.
Adenoamele hipofizare secretante produc:
- exces de hGH (acromegalie sau gigantism)
- exces de prolactina (rezulta sindrom amenoree – galactoree la femei)
- exces de TSH (hipertiroidism de cauza hipofizara, cu TSH plasmatic crescut)
- exces de ACTH (rezulta boala Cushing).

SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR consta din 3 componente:

- cefalee persistenta,
- compresie chiasmatica (cel mai frecvent defect de camp visual este hemianopsia bitemporala)
- insuficienta hipofizara (hipopituitarism)(prin compresia de catre adenomul hipofizar a tesutului
hipofizar normal).

ACROMEGALIA
Acromegalia este determinata de un exces persistent de hGH (hipersomatotropism cronic) aparut
dupa inchiderea cartilajelor de crestere; drept urmare, nu cresc in inaltime spre deosebire de cei cu
gigantism. Este o boala rara si cu prevalenta egala la barbati si femei; astfel, in SUA apar circa 300 cazuri
noi/an.
Gigantismul este un hipersomatotropism cronic aparut inainte de inchiderea cartilajelor de crestere.
Termenul de acromegalie a fost introdus de Pierre Marie in anul 1886. Primul care a suspicionat o relatie
cauzala intre cresterea in volum a hipofizei si acromegalie a fost Minkowski, in 1897.
La originea manifestarilor clinice de acromegalie se afla:
- hipersecretia de hGH
- cresterea tumorii hipofizare: hipopituitarism (prin compresia tesutului hipofizar normal), compresie
chiasmatica sau compresie hipotalamica (rar intalnita); compresia chiasmatica si cea hipotalamica apar la
adenoamele hipofizare mari, cu extensie supraselara.
Diagnosticul se stabileste cu intarziere, la aproximativ 10 ani de la debut, in parte datorita debutului
insidios. Iar speranta de viata este mai redusa cu cca 10 ani.
Diagnosticul poate fi facilitat de compararea fotografiilor in dinamica, la diferite varste.
Tabloul clinic este consecinta excesului de hGH, care determina cresterea productiei de IGF-1.
Adenoamele secretante de hGH (somatotropinoame) sunt deobicei macroadenoame (diametrul
maxim peste 1 cm). O parte din somatotropinoame produc hGH si prolactina in exces sau – mai rar – hGH
si TSH in exces.
Anamneza releva cresterea numarului la pantofi, cresterea masurii la manusi, inel si palarie.

Aspectul clinic. Secretia excesiva de hGH afecteaza toate organele (visceromegalie – cardiomagalia
fiind cea mai importanta pentru prognosticul bolii) si tesuturile: sunt stimulate osteogeneza (rezulta
ingrosarea oaselor lungi), condrogeneza (care determina cresterea piramidei nazale, artropatie) si
proliferarea tesuturilor moi.
Tegumentele sunt ingrosate si seboreice; acantozis nigricans este uneori prezenta la nivel axilar.
Pacientii acuza cefalee (care este consecinta compresiei diafragmei selare), tulburari vizuale,
acroparestezii (in cadrul sindromului de tunel carpian), marirea extremitatilor (in primul rand pe seama
proliferarii tesuturilor moi; prin contrast, la copiii cu nanism hipofizar apare acromicrie), prognatism,
macroglosie, ingrosarea vocii (datorita ingrosarii corzilor vocale), cresterea piramidei nazale,
hipersudoratie, apnee de somn. La femei apare amenoree secundara si infertilitate, iar la barbati apare
impotenta si infertilitate.
Pentru prognosticul bolii, cardiomegalia este cea mai importanta visceromegalie.
Modificarile faciesului sunt tipice: prognatism (prin contrast, la copii cu nanism prin deficit de hGH
apare micrognatie), cresterea piramidei nazale, proeminenta arcadelor zigomatice, accentuarea santurilor
nazolabiale si proeminenta boselor frontale, largirea spatiilor dentare (treme si diasteme).
Nu se recomanda realizarea de lucrari protetice la cei cu acromegalie activa (in care
IGF-1 este crescut). IGF1 este factorul 1 de crestere asemanator insulinei.
 Cardiomegalia este consecinta hipersecretiei de hGH si a HTA (prezenta la 30% din cazuri; excesul de
hGH determina retentie salina). Complicatiile cardio – vasculare reprezinta principala cauza de exitus.
Alte cauze de deces sunt: apoplexia hipofizara si insuficienta CSR secundara. Apoplexia hipofizara
este o urgenta medico – chirurgicala, sugerata de aparitia la un acromegal de cefalee puternica si aparuta
brusc, tulburari vizuale, diplopie, ptoza palpebrala, greturi, varsaturi.
Apoplexia hipofizara are rareori o latura favorabila – poate determina remisiunea spontana a
acromegaliei, inactivarea acesteia (exprimata prin normalizarea IGF1).
Deoarece hGH este un hormon hiperglicemiant, un diabet zaharat clinic manifest apare la cca 15%
din acromegali.
De subliniat faptul ca acromegalii au un risc mai mare de polipoza colonica si carcinom de colon.
Gusa este frecvent intalnita (pana la 50%) si se asociaza cu normotiroidism, hipotiroidism hipofizar
(cu TSH plasmatic scazut) sau cu hipertiroidism (fiind cu TSH plasmatic crescut – in caz de adenom
hipofizar care produce hGH si TSH in exces sau cu TSH plasmatic scazut – in caz de gusa toxica
multinodulara).
Diabetul insipid apare rar in acromegaliile netratate, iar diabetul insipid postoperator este frecvent
tranzitoriu.
Investigatii paraclinice. Radiografia de craniu (profil) releva o sa turceasca marita. Pentru
evidentierea adenomului hipofizar se recomanda investigatii imagistice: tomografie computerizata (CT) sau
rezonanta magnetica nucleara (RMN).
Examenul oftalmologic releva modificari de camp vizual, atrofie optica.
Diagnostic. In acromegalia avansata, diagnosticul este usor; insa un diagnostic precoce inseamna un
prognostic mai favorabil.
Cand se suspicioneaza un exces de hGH, diagnosticul de stabileste pe baza unui test de inhibitie, de
supresie (in conditii normale, hiperglicemia inhiba secretia de hGH).
Prin contrast, atunci cand se suspicioneaza un deficit de hGh diagnosticul se bazeaza pe un test de
stimulare (in conditii normale, hipoglicemia indusa de administrarea de insulina stimuleaza secretia de
hGH).
In cadrul testului de incarcare orala cu glucoza (hiperglicemie provocata) (se administreaza 75 grame
glucoza), se determina glicemia si hGH plasmatic la fiecare 30 minute, timp de 2 ore. La subiectii normali,
hGH scade sub 1 ng/ml in cursul hiperglicemiei provocate.
Un IGF – 1 plasmatic crescut pledeaza pentru o acromegalie activa, iar o valoare normala indica o
acromegalie inactiva.
Se dozeaza prolactina plasmatica (este crescuta la cca 40%). Hiperprolactinemia este consecinta
producerii in exces de catre adenomul hipofizar sau este urmarea compresiei tijei pituitare. La femei poate
sa apara galactoree.
La acromegalii cu HTA si/sau cu hipercalcemie trebuie luat in considerare sindromul MEN1.
Se evalueaza functia tiroidiana, gonadala si corticosuprarenala, pentru a exclude un hipopituitarism
asociat. In momentul stabilirii diagnosticului, cca 50% au un grad de hipopituitarism.
Hipogonadismul hipogonadotrop apare datorita compresiei celulelor gonadotrope si datorita
hiperprolactinemiei.
Insuficienta corticosuprarenala secundara apare la 1% in acromegalia netratata, iar postoperator
apare la 37%.
Poate fi parte componenta a unei neoplazii endocrine multiple tipul 1 (MEN 1): tumori hipofizare
(acromegalie sau prolactinom), hiperparatiroidism primar, tumori ale pancreasului endocrin (insulinom sau
gastrinom).
Acromegalia se poate asocia si cu alte boli endocrine: diabet zaharat sau hipertiroidism primar (de
cauza tiroidian) sau secundar (hipofizar).
Tratamentul acromegaliei trebuie sa asigure controlul secretiei de hGH si al cresterii tumorii
hipofizare.
Exista mai multe mijloace terapeutice:
1 Terapia neurochirurgicala (pe cale transsfenoidala sau transfrontala) are ca scop extirparea intregului
adenom hipofizar si pastrarea tesutului hipofizar normal si este de prima alegere. Daca primul obiectiv nu
este realizat, apare recidiva tumorii hipofizare, iar daca al doilea scop nu este atins, apare hipopituitarism
postoperator.
Tratamentul chirurgical poate determina o serie de complicatii: hipopituitarism, diabet insipid,
fistula LCR, meningita, leziuni ale nervilor cranieni.
2. Radioterapia hipofizara de inalt voltaj, care are ca dezavantaj o latenta a efectului terapeutic de
cativa ani.
3. Analogi de somatostatin cu efect prelungit (Lanreotide, Octreotide LAR), care se administreaza
intramuscular la 14 zile si determina atat reducerea volumului adenomului hipofizar , cat si scaderea
secretiei excesive de hGH.
4. Asocieri ale celor 3 mijloace terapeutice enumerate: chirurgie plus radioterapie sau chirurgie plus
analogi de somatostatin sau radioterapie plus analogi de somatostatin sau toate cele 3.
5. Pegvisomant (antagonist de receptor pentru hGH) este o proteina de sinteza asemanatoare hGH,
care se leaga de receptorii hGH, blocand astfel efectul hGH. Pegvisomant are ca efect normalizarea IGF – 1
crescut si se administreaza o injectie subcutanata/zi. Acest tratament costisitor se recomanda la
acromegalii cu raspuns inadecvat la tratamentele anterioare si nu poate impiedica cresterea adenomului
hipofizar.
Rareori, apoplexia hipofizara determina remisiunea spontana a acromegaliei.

Curs 2
Conf. Dr. Horea URSU
PROLACTINOAME
In mod normal, limita superioara a prolactinei plasmatice este sub 25 ng/ml la femei si
sub 20 ng/ml la barbati.
Cauze de hiperprolactinemie sunt:
- fiziologice (sarcina)
- medicamentoase (estrogenii, metoclopramid, cimetidina, unele antidepresive si antipsihotice,
verapamilul).
- hipotiroidismul primar
- insuficienta renala cronica
- tumori hipotalamo – hipofizare: prolactinom, acromegalie, adenoame hipofizare nesecretante mari (prin
compresia tija pituitare), craniofaringiom, germinoame, metastaze.
Se exclud succesiv sarcina, cauza medicamentoasa (prin anamneza amanuntita), hipotiroidismul
primar (TSH si FT4 in limite normale), insuficienta renala cronica (creatinina, uree in limite normale). Dupa
excluderea acestora, intra in discutie leziunile hipotalamo hipofizare enumerate.
Prolactinoamele sunt cele mai frecvente adenoame hipofizare secretante; cele cu diametrul sub 1
cm sunt microprolactinoame, iar cele cu diametrul peste 1 cm sunt macroprolactinoame.
Nivelul plasmatic al prolactinei este de regula direct proportional cu masa tumorala; astfel, in
macroprolactinoame, prolactinemia este de regula peste 250ng/ml. Prolactinoamele pot sa apara in cadrul
neoplaziilor endocrine multiple tipul 1 (MEN 1). Utilizarea contraceptivelor orale nu creste prevalenta
prolactinoamelor.
Daca la femei predomina microprolactinoamele, la barbati predomina macroprolactinoamele.
Manifestari clinice de hiperprolactinemie la femei sunt sindromul amenoree-galactoree sau
oligomenoree, infertilitate, iar la barbati constau din tulburari de dinamica sexuala, libido redus,
hipogonadism, infertilitate, ginecomastie.
Cand prolactinemia este peste 150 ng/ml, devine simptomatica.
In caz de macroprolactinom (cu diametrul peste 1 cm), la manifestarile de hiperprolactinemie se
asociaza cele de sindrom tumoral hipofizar (cefalee, defecte de camp vizual, manifestari de
hipopituitarism).
Macroprolactinoamele pot determina hipogonadism hipogonadotrop, datorita compresiei exercitate
asupra celulelor gonadotrope (efect de masa).
Investigatii paraclinice.
- Determinarea prolactinei, examene imagistice (RMN sau tomografie computerizata) si
- evaluare oftalmologica (camp vizual, fund de ochi).-
- Densitatea minerala osoasa trebuie masurata in caz de hipogonadism si poate fi normala sau scazuta
(osteoporoza).
Tratamentul are ca obiective normalizarea prolactinemiei crescute, reducerea volumului prolactinoamelor
si reaparitia fertilitatii.
1. Agonistii receptorilor dopaminergici (bromocriptina, cabergolina – ambii derivati de ergot) sunt
eficiente in hiperprolactinemie deoarece dopamina are un efect inhibitor asupra secretiei de prolactina.
Terapia medicamentoasa este de prima alegere.
Tratamentul cu agonisti ai receptorilor dopaminergici este necesar in macroprolactinoame si la o
parte din microprolactinoame: infertilitate, galactoree pronuntata, hipogonadism, oligomenoree sau
amenoree, ginecomastie.
Dozele trebuie crescute progresiv pana la atingerea dozei optime, pentru a reduce la minimum
efectele secundare (hipotensiune arteriala ortostatica, greturi, cefalee).
Manifestarile psihotice sunt foarte rare. Terapia trebuie sa fie continua. In macroprolactinoame
terapia medicamentoasa este necesara toata viata, in doze minime.
Daca bromocriptina trebuie administrata zilnic, cabergolina are un efect prelungit si se administreaza
2 doze/saptamana.Agonistii receptorilor dopaminergici scad prolactina plasmatica, reduc volumul
prolactinoamelor si duc la reaparitia fertilitatea. Daca este necesar, bromocriptina se poate administra pe
parcursul sarcinii; date obtinute la peste 2500 sarcini releva faptul ca bromocriptina un creste riscul de
malformatii congenitale.
Cabergolina determina mai putine efecte secundare si este mai eficienta decat bromocriptina; astfel
prolactinemia s – a normalizat la 83% din cazurile tratate cu cabergolina fata de 59% din cele tratate cu
bromocriptina.
Este posibil ca un tratament prelungit cu Cabergolina sa determine leziuni valvulare.
In cursul sarcinii, apare o crestere clinic semnificativa la mai putin de 3% din microprolactinoame si la
cca 30% din macroprolactinoame.
2. Interventia neurochirurgicala pe cale transsfenoidala are ca scop rezectia prolactinomului.
Postoperator poate sa reapara hiperprolactinemia. Cura chirurgicala se recomanda in caz de: apoplexie
hipofizara, cresterea prolactinomului in pofida unor doze adecvate, compresie chiasmatica persistenta in
pofida unor doze adecvate, macroprolactinoame refractare la terapia nedicamentoasa sau care nu
tolereaza aceasta terapie, macroadenom asociat cu o boala psihiatrica (care contraindica agonostii
dopaminergici).
3. Tratamentul hipopituitarismului asociat
4. Radioterapia hipofizara nu se recomanda in prolactinoame, deoarece acestea sunt radiorezistente.

HIPOPITUITARISMUL
Hipopituitarismul sau insuficienta hipofizara reprezinta absenta secretiei unuia sau mai multor
hormoni hipofizari si poate fi clasificat atfel:
- 1. dupa varsta de debut: a copilului (rezulta nanism hipofizar) sau a adultului.
- 2. dupa numarul de hormoni hipofizari deficitari: monotropa (de exemplu, deficitul izolat de hGH),
pluritropa sau globala (panhipopituitarism, insuficienta pe toate liniile hipofizare).
- 3. dupa sediul leziunii: hipofizar sau hipotalamic
Cand la manifestarile clinice de hipopituitarism se asociaza un diabet insipid, aceasta asociere
pledeaza pentru o leziune hipotalamica.
Cauze de hipopituitarism la adult sunt urmatoarele (cei 6”I”, ca formula mnemotehnica):
- Invazive (adenoame hipofizare, craniofaringiom)
- Infarct hipofizar (necroza hipofizara postpartum sau sindromul Sheehan)
- Traumatism cranio – cerebral (TCC) (Injury)
- Infiltrative (sarcoidoza si histiocitoza X, care sunt leziuni hipotalamice)
- Iatrogena ( postoperatorie sau dupa radioterapie hipofizara)
- Imunologica (hipofizita limfocitara, care este o boala autoimuna)
Un exemplu edificator de panhipopituitarism este reprezentat de sindromul Sheehan (necroza
hipofizara postpartum). Pe fondul cresterii fiziologice a volumului hipofizei in cursul sarcinii, o sarcina
complicata cu soc hemoragic poate determina necroza hipofizara postpartum.
 Deficitul de prolactina determina absenta lactatiei (agalactie), care deseori este primul semn de
sindrom Sheehan.
Deficitul de gonadotropi (LH, FSH) la femei este cauza amenoreei secundare si a disparitiei pilozitatii
pubiene si axilare.
Deficitul de TSH este la originea hipotiroidismului de cauza hipofizara, cu un TSH scazut.
Deficitul de ACTH determina manifestari de insuficienta corticosuprarenala (CSR); spre deosebire de
insuficienta CSR primara (boala Addison), hiperpigmentarea si deficitul de aldosteron sunt absente.
Deficitul de hGH determina scaderea masei musculare, cresterea masei adipoase, scaderea masei
osoase; inaltimea nu este afectata cand deficitul de hGH apare la adulti.
Daca in caz de hipopituitarism se asociaza un deficit de hGH cu unul de ACTH, apare tendinta la
hipoglicemie; deoarece ambii hormoni deficitari mentionati sunt hormoni hiperglicemianti.
Tratamentul hipopituitarismului la adult consta din terapia substitutiva cu hormoni ai glandelor tinta
si nu din administrarea de hormoni hipofizari. Astfel, in caz de insuficienta ovariana se administreaza
estroprogestative (si nu hormoni gonadotropi), in caz de hipotiroidism se administreaza levotiroxina (nu
TSH uman recombinant), iar in caz de insuficienta CSR se administreaza prednison (nu ACTH sintetic).
Terapia cu testosteron la barbatii cu hipogonadism este necesara pentru inlaturarea tulburarilor de
dinamica sexuala, pentru mentinerea caracterelor sexuale secundare si prevenirea osteoporozei.
Preparatele injectabile de testosteron sunt de prima alegere.
La femei, estrogenii previn aparitia osteoporozei, inlatura simptomele vasomotorii de climax si
mentin troficitatea organelor genitale.
In caz de panhipopituitarism, prednisonul se administreaza totdeauna inaintea levotiroxinei; in caz
contrar poate sa apara o insuficienta corticosuprarenala acuta, o urgenta endocrina astfel evitabila.

NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI)

Nanismul hipofizar este un nanism armonic (cu mentinerea proportiei normale dintre segmentele
corpului) si cu un QI normal. Prin contrast, nanismul tiroidian (determinat de hipotiroidism) este unul
dizarmonic si cu QI scazut (retard mental).
Nanismul hipofizar poate sa fie monotrop (deficit izolat de hGH) sau sa fie asociat cu deficite de
gonadotropi, TSH, ACTH (panhipopituitarism)
Cresterea staturala normala depinde de factori genetici, hormonali (hGH – IGF1, hormonii tiroidieni,
estrogenii, androgenii), nutritionali si psihosociali.
Pe glob, cea mai frecventa cauza de nanism este malnutritia, caracterizata printr – un IGF1 plasmatic
scazut si hGH plasmatic crescut.

Nanismele endocrine pot fi impartite in cele asociate cu:

- deficit hormonal: deficit de hGH, hipotiroidism primar congenital sau juvenil
- exces hormonal: sindromul Cushing, pubertate precoce
Manifestari clinice de nanism hipofizar. Inaltimea la nastere este normala, deficitul statural aparand
dupa varsta de 3 – 4 ani. Este un nanism armonic, inteligenta normala, cu un schelet gracil, musculatura
slab dezvoltata, au o toleranta scazuta la efort, acromicrie (extremitati mici, in contrast cu cele din
acromegalie), facies infantil, imatur si senescent in acelasi timp (datorita ridurilor periorificiale), voce
pitigaiata datorita hipoplaziei laringelui, pubertate instalata tardiv si au micropenis (chiar daca secretia de
LH, FSH este normala).
Aspecte legate de medicina dentara: micrognatie (mandibula mica) cu retrognatie si dinti inghesuiti
(teeth are overcrowded), eruptia dentara este intarziata iar formarea smaltului poate fi deficitara.
Diagnosticul nanismului hipofizar. Saua turceasca este de mici dimensiuni, insa in caz de
craniofaringiom poate fi mare, cu calcificari supraselare si intraselare. Examenele imagistice (RMN sau
tomografia computerizata) sunt absolut necesare cand se suspecteaza o cauza tumorala.
Deoarece secretia de hGH este pulsatila,nivelul bazal al hGH nu este util pentru diagnosticul de
deficit de hormon de crestere. Din acest motiv trebuie utilizat un test de stimulare a secretiei de hGH prin
producerea unei hipoglicemii induse de administrarea de insulina
Deficitul de hGH poate fi izolat sau asociat cu alte deficite hipofizare (TSH, LH, FSH, ACTH).
 Tratamentul nanismului hipofizar. Se administreaza hGH uman recombinant, se corecteaza
eventualele deficite asociate de TSH, LH, FSH, ACTH si se trateaza craniofaringiomul (cand exista).
Raspunsul tipic este de crestere cu 10 – 12 cm in primul an, 7 – 9 cm/an in anii 2 si 3. Din motive
neclarificate, eficacitatea terapiei scade in timp.
Boala Creutzfeld – Jakob iatrogena si tratamentul cu hGH. Incepand din anul 1985 au fost
documentate peste 160 cazuri de boala Creutzfeld – Jakob iatrogena induse de tratamentul cu hGH obtinut
din hipofize prelevate de la cadavre.
Este cea mai frecventa encefalopatie spongiforma transmisibila la om si o boala prionica umana;
prionul este o particula proteica infectioasa, fara ADN sau ARN si care rezista scindarii enzimatice.
Din anul 1986 se utilizeaza numai hGH recombinant. Aceasta deoarece in 1985 a fost intrerupta brusc
utilizarea hGH obtinut din hipofize umane de la cadavru, in urma raportarii primelor cazuri de boala
Creutzfeld – Jakob.

Greutatea normala a tiroidei este de cca 1,5 grame la nastere, iar la adult este de 20 – 25 grame. In
diverse boli tiroidiene, potentialul de crestere al tiroidei este remarcabil, o gusa putand sa ajunga la cateva
sute de grame. Tiroida este alcatuita din 2 lobi legati printr – un istm. Unitatea functionala a glandei tiroide
este foliculul tiroidian, are forma sferica si este compus dintr – un singur strat de celule epiteliale si o
cavitate (lumenul folicular), care contine coloid. Coloidul contine o glicoproteina specifica, tiroglobulina,
care este forma de depozitare intratiroidiana a hormonilor tiroidieni.
Hormonii tiroidieni (T3 si T4) sunt compusi din doua inele benzenice, conectate printr – o legatura
difenil eter. Daca T4 (tetraiodotironina) are 4 atomi de iod, T3 (triiodotironina) are trei atomi de iod.
Hormonii tiroidieni nu au un anumit organ tinta, ci influenteaza practic toate tesuturile organismului; din
acest motiv, manifestarile clinice de hipertiroidism sau de hipotiroidism au un caracter multisistemic.
La nivelul tiroidei exista 3 structuri antigenice (receptorul TSH, tiroperoxidaza, tiroglobulina), cu rol in
etipopatogenia si in diagnosticul bolilor autoimune tiroidiene.

Curs 3
Conf. Dr. Horea URSU
HIPERTIROIDISMUL
Manifestarile multisistemice de hipertiroidism sunt consecinta excesului persistent de hormoni
tiroidieni la nivel tisular, hormonii tiroidieni fiind sintetizati in exces la nivel tiroidian.
Cele mai frecvente forme clinice de hipertiroidism sunt:
- boala Graves – Basedow
- adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom)
- gusa toxica multinodulara
Daca boala Graves – Basedow este o boala autoimuna (care apare datorita productiei crescute de
anticorpi anti – receptor TSH cu efect stimulator la nivel tiroidian, produsi la nivelul limfocitelor
intratiroidiene), celelalte 2 forme clinice de hipertiroidism au caracter neautoimun. Adenomul toxic
tiroidian este consecinta unor mutatii activatoare la nivelul genei receptorului TSH.
O forma foarte rara de hipertiroidism este tirotropinomul, un adenoma hipofizar care produce TSH in
exces, rezultand un hipertiroidism de cauza hipofizara. In aceasta forma foarte rara de hipertiroidism, T3 si
T4 sunt crescuti in plasma si TSH plasmatic este tot crescut.
Prin contrast, in hipertiroidismele de cauza tiroidiana (cele 3 forme clinice frecvente mentionate
anterior), T3 si T4 sunt crescuti in plasma, iar TSH plasmatic este scazut.
Aspect clinic. Manifestarile clinice de hipertiroidism au caracter multisistemic (deoarece excesul de
hormoni tiroidieni afecteaza o multitudine de tesuturi si organe):
- scadere in greutate cu apetit crescut
- tahicardie sinusala permanenta, diurna si nocurna
- palpitatii
- tulburari de ritm cardiac (fibrilatie atriala) (care apare la cca 10% din cazuri)
- agitatie psihomotorie, labilitate psihica, nervozitate, unsomnii (efecte la nivelul SNC)
- tremuraturi ale extremitatilor
 - tegumente calde, umede, catifelate (prin contrast, in hipotiroidism tegumentele sunt reci, uscate,
aspre)
- hipersudoratie
- termofobie (nu suporta caldura); prin contrast, hipotiroidienii sunt frigurosi.
- fenomene miopatice (datorita scaderii masei musculare, ca si parte componenta a scaderii in
greutate)
- tranzit intestinal accelerat (prin contrast, hipotiroidienii au deseori constipatie).
In boala Graves – Basedow intalnim triada gusa difuza (fara noduli palpabili), manifestari de
hipertiroidism, exoftalmie bilaterala.
Forma cea mai severa de exoftalmie este suferinta de nerv optic (neuropatia optica), care poate sa
duca la pierderea vederii. Gradul exoftalmomeriei se evalueaza cu exoftalmometrul Hertel.
In adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom) se asociaza un nodul tiroidian unic la palpare (si
hiperfixant scintigrafic) cu manifestari clinice de hipertiroidism. Nodulul autonom este independent de TSH
plasmatic (care este scazut); cu toate ca TSH plasmatic este scazut datorita excesului de hormoni tiroidieni,
nodulul tiroidian unic continua sa produca hormoni tiroidieni in exces.
Pentru confirmarea diagnosticului paraclinic de hipertiroidism, se determina TSH, T4 si T3. In
hipertiroidismul de cauza tiroidiana (boala Graves – Basedow, adenom toxic tiroidian si gusa toxica
multinodulara), TSH plasmatic este scazut, iar T4 si T3 sunt crescuti in plasma. In hipertiroidismul de cauza
hipofizara (foarte rar intalnit) TSH plasmatic este crescut, iar T3 si T4 sunt crescuti in plasma.
Anticorpii anti – receptor TSH cu efect stimulator pledeaza pentru diagnosticul de boala Graves –
Basedow. In caz de exoftalmie se recomanda exoftalmometria. ECG pune in evidenta o fibrilatie atriala
aparuta in cadrul hipertiroidismului. Scintigrama tiroidiana este utila pentru confirmarea diagnosticului de
adenom toxic tiroidian.
In tratamentul hipertiroidismului exista trei modalitati majore de tratament: antitiroidienele de
sinteza (ATS), iodul radioactiv si cura chirurgicala, ultimele doua fiind terapii radicale. Aceste doua
tratamente radicale trebuie precedate de un tratament cu ATS pentru obtinerea normotiroidismului.
Pana in urma cu 6 decenii exista un singur tratament major din cele trei enumerate anterior – cel
chirurgical. In urma cu 6 decenii s – a introdus atat terapia cu ATS (ducand la o scadere marcata a riscului
de criza tirotoxica, o complicatie acuta a hipertiroidismului si care este o urgenta endocrina) cat si cea cu
iod radioactiv (care a devenit o alternativa viabila la cura chirurgicala, de exemplu la hipertiroidienii
varstnici si/sau cu complicatii cardiace).
Antitiroidienele de sinteza (ATS) sunt derivati de tiouree, care inhiba sinteza crescuta a hormonilor
tiroidieni.
Cele mai utilizate ATS sunt metimazolul (Tirozol) si propiltiouracilul. Deoarece acesta din urma
traverseaza in masura mai mica placenta, este ATS de prima alegere in hipertiroidismul asociat cu sarcina.
Cele mai frecvente reactii adverse la ATS sunt eruptiile cutanate pruriginoase.
Agranulocitoza reprezinta cea mai grava reactie adversa la ATS, care apare mai frecvent in primele 3
luni de treatament, in mod imprevizibil; la varstnici, riscul de agranulocitoza este mai mare. Bolnavii
trebuie instructati ca in caz de febra, dureri in gat, stomatita, se determina de urgenta numarul de
leucocite si formula leucocitara. In caz de agranulocitoza, terapia cu ATS se opreste imediat si pentru
totdeauna si se administreaza glucocorticoizi si antibiotice – pentru profilaxia infectiilor, care sunt foarte
grave pe acest teren.
Tratamentul medicamentos care se asociaza la ATS sunt beta – blocantele (metoprolol, propranolol)
si sedativele. Beta – blocantele inlatura manifestarile de hipertiroidism de tip adrenergic.
Tratamentul chirurgical se recomanda in gusile mari, cu fenomene de compresiune (disfonie,
disfagie). Complicatii ale tiroidectomiei sunt hipotiroidismul postoperator, recidiva postoperatorie a
hipertiroidismului, hipoparatiroidismul postoperator si leziunile recurentiale.
Iodul radioactiv se recomanda la cazurile cu gusa mica sau medie, recidiva postoperatorie a
hipertiroidismului, leucopenie sau agranulocitoza la ATS si la cei cu risc chirurgical mare. Terapia cu iod
radioactiv este absolut contraindicata in sarcina si perioada de alaptare.
Tratamentul exoftalmiei autoimune consta din corticoterapie intravenoasa (puls terapia cu
metilprednisolon), radioterapie orbitara sau asocierea celor doua. Se recomanda obtinerea si mentinerea
normotiroidismului si renuntarea la fumat, care este factor de risc major pentru oftalmopatie. In caz de
suferinta de nerv optic (neuropatie optica), se recomanda decompresie orbitara.
Criza tirotoxica este o complicatie acuta, grava si rara a hipertiroidismului, caracterizata prin
agravarea neta si brusca a manifestarilor de hipertiroidism, la care se asociaza febra (o manifestare
cardinala), tulburari cardiovasculare severe, deshidratare. Aceasta urgenta endocrina apare la pacientii
netratati sau tratati intermitent; cel mai frecvent factor precipitant este reprezentat de infectii.

HIPOTIROIDISMUL
Hipotiroidismul a fost prima boala endocrina tratata cu substitutie hormonala, in urma cu peste 100 ani
(din 1891).
In functie de varsta de aparitie, exista hipotiroidism congenital, juvenil, al adultului si al varstnicului.
In functie de sediul leziunii, hipotiroidismul poate fi primar (de cauza tiroidiana, cu TSH plasmatic
crescut, forma cea mai frecuenta), secundar (de cauza hipofizara, cu TSH scazut) si tertiar (de cauza
hipotalamica, cu TSH scazut).
Cauze de hipotiroidism primar sunt leziunile autoimune tiroidiene (tiroidita Hashimoto) si
tratamentele radicale (interventiile chirurgicale sau terapia cu iod radioactiv). Cele mai frecvente cauze de
hipotiroidism secundar, hipofizar sunt adenoamele hipofizare si sindromul Sheehan.
Mixedemul congenital apare la 1 din 4000 nou nascuti si necesita un diagnostic precoce, in prima
luna de viata. Acest diagnostic precoce este posibil numai prin screening neonatal, prin dozarea TSH
plasmatic. Un tratament substitutiv inceput tardiv determina retard mental si nanism dizarmonic;
hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea creierului.
Un tratament substitutiv inceput tardiv determina si o eruptie dentara intarziata.
Manifestari clinice sugestive de mixedem congenital sunt un icter neonatal prelungit, tegumente
aspre, edem facial, macroglosie, plans ragusit (datorita edemului corzilor vocale), meteorism abdominal,
somnolenta, constipatie.
Tratamentul substitutiv in mixedemul congenital trebuie inceput precoce, administrat zilnic,
dimineata pe nemancate, toata viata.
Screening – ul neonatal pentru mixedem congenital este justificat deoarece este o maladie
frecventa, pentru prevenirea retardului mental este obligatoriu un diagnostic precoce (in prima luna de
viata), TSH plasmatic reprezinta un test screening sensibil, specific si relativ ieftin (cca 30 RON), iar
levotiroxina reprezinta o terapie eficienta, ieftina si simpla.
La adulti, hipotiroidismul determina urmatoarele manifestari clinice:
- crestere ponderala moderata, datorita acumularii reversibile de mucopolizaharide hidrofile
- cardiomegalie (in primul rand datorita revarsatului pericardic), bradicardie, HTA diastolica.
- bradipsihie (lentoare a gandirii), bradilalie (vorbesc rar), somnolenta diurna
- tegumente uscate, aspre, reci, palide, cu descuamare, edematiate; edeme faciale,
tendinta la alopecie, macroglosie
- sunt frigurosi (hipertiroidienii nu suporta caldura)
- constipatie (hipertiroidienii au tranzit intestinal accelerat)
- menometroragii, care determina anemie feripriva
- galactoree, infertilitate (datorita ciclurilor anovulatorii), oligomenoree sau amenoree
La hipotiroidienii netratati sau tratati sporadic, extractiile dentare pot determina sangerari gingivale
prelungite.
Diagnosticul de hipotiroidism primar, de cauza tiroidiana, se bazeaza pe dozarea TSH (care este
crescut) si a T3 si T4 plasmatici (care sunt scazuti). Anticorpii anti – TPO crescuti pledeaza pentru o cauza
autoimuna a hipotiroidismului primar.
Alte investigatii paraclinice: ECG releva bradicardie si microvoltaj, iar ecografia cardiaca poate
evidentia un revarsat pericardic.
Tratamentul hipotiroidismului consta din administrarea de levotiroxina, in doze progresiv crescande,
pana se ajunge la o doza substitutiva uzuala de 100 – 150 micrograme/zi. Scopul terapiei in hipotiroidismul
primar este normalizarea TSH plasmatic. TSH plasmatic este considerat “standardul de aur” in definirea
dozei adecvate de levotiroxina. La cardiaci, doza initiala de levotiroxina este de 25 micrograme/zi.
Levotiroxina se administreaza dimineata, pe nemancate, cu cel putin 30 minute inainte de masa, toata
viata.
Hipotiroidismul netratat este un factor de risc pentru ateroscleroza, o complicatie cronica.
In caz de sarcina cu hipotiroidism, necesarul de levotiroxina creste pe parcursul sarcinii.
Coma mixedematoasa este o complicatie acuta, grava si rara a hipotiroidismului, caracterizata prin
manifestari clinice de hipotiroidism asociate cu hipotermie, hipotensiune arteriala, hipoventilatie, coma.
Este o urgenta endocrina, care apare la hipotiroidienii netratati sau tratati intermitent, fiind net mai
frecventa la varstnici; de unde decurge importanta unei compliante terapeutice bune la varstnicii cu
hipotiroidism.
Cel mai frecvent factor precipitant este reprezentat de infectii.

NODULII TIROIDIENI
Cca 5 % din nodulii tiroidieni sunt maligni.
Macronodulii tiroidieni sunt depistati ecografic mult mai frecvent decat prin examen clinic ( la 5 %
din populatia generala, in SUA ).
Noduli tiroidieni peste 1cm ( macronodulii ) sunt depistiati ecografic la 25 % din populatia generala
Testele tiroidiene recomandate in caz de noduli tiroidieni sunt :
- TSH plasmatic ultrasensibil
- ecografia tiroidiana
- punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB )
- Calcitonina plasmatica
Operarea nodulilor tiroidieni benigni este considerata un act medical ineficient.
Pentru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB ) are un rol major pentru
diferentierea nodulilor benigni, majoritari de cei maligni. FNAB necesita un citopatolog experimentat, fiind
o metoda lipsita de riscuri.
Daca aspectul citologic este malign sau suspect, se recomanda cura chirurgicala, iar daca este aspect
benign se recomanda monitorizare clinica si ecografica.

Curs 4
Conf. Dr. Horea URSU

GUSA ENDEMICA
Tiroida este unica printre glandele endocrine prin dependenta sa de microelementul iod.
Tiroida contine cca 80% din cantitatea totala de iod din organism (15 – 25 mg).
Iodul este un constituent major al hormonilor tiroidieni, T4 (tetraiodotironina) avand 4 atomi de iod
iar T3 (triiodotironina) continand 3 atomi de iod.
Hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru maturarea cerebrala, avand rol in migratia si diferentierea
neuronala, mielinizare si sinaptogeneza (Alvarez – Dolado, 2000).
Maturarea cerebrala are loc intre conceptie si varsta de 3 ani (McLoughney, 1998).
In zonele deficitare in iod, atat solul cat si apa potabila sunt sarace in iod. Din aceasta realitate decurge
necesitatea unei profilaxii iodate CONTINUE; in cazul intreruperii profilaxiei, efectele deficitului de iod
reapar!!
In zonele montane si submontane (subcarpatice, in cazul Romaniei), solul este deficitar in iod
datorita glaciatiunii cuaternare.
In 1956, geochimistul norvegian Goldschmidt a identificat glaciatiunea cuaternara drept cauza a deficitului
de iod din sol.
Deficitul de iod este cea mai frecventa cauza de retard mental care poate fi prevenit prin profilaxie
iodata, dar care nu poate fi tratat (retardul mental are caracter ireversibil!)
In urma cu 9 decenii s-au initiat primele campanii de implementare pe scara larga a profilaxiei
iodate, prin iodarea sarii atat in SUA (1920) cat si in Elvetia (1922).
Iodarea universala a sarii (IUS) ca si metoda de profilaxie iodata a fost promovata cu ocazia
Summitului Mondial pentru Copii (New York, 1990), cu scopul eliminarii riscului de retard mental ca
urmare a deficitului de iod.
 RECOMANDARI PRIVIND APORTUL ZILNIC DE IOD (Delange, Hetzel, 2006)
Nou nascuti – 90 micrograme
Prescolari - 90 micrograme
Scolari (6 – 12 ani) -120 micrograme
Adulti - 150 micrograme
Sarcina si alaptarea – 200 – 250
micrograme

Sarcina si carenta iodata

IUS este masura necesara dar insuficienta in caz de sarcina
Deoarece necesarul de iod este crescut in sarcina (Pearce,2008).
Iar una din limitarile IUS este consumul redus de sare in sarcina. Cu atat mai mult trebuie
suplimentat iodul! Sarcina este stimul gusogen in zonele deficitare in iod.
Concluzie: in sarcina si alaptare se recomanda zilnic un preparat prenatal CU IOD sau tablete de
iodura potasiu (au 200 micrograme iod = 261 micrograme KI)
Dupa introducerea profilaxiei iodate, NU au mai aparut cazuri NOI de retard mental sever (cretinism)
Dupa 8 ani de profilaxie iodata continua s – au constatat urmatoarele efecte benefice (Li J, 1987, citat de J
Dunn, 2003):
- abandonul scolar a scazut de la 50% la 2%
- venitul pe cap de locuitor a crescut de cca 10 ori, imbunatatind nivelul lor de trai
In zonele deficitare in iod, atat solul cat si apa potabila sunt sarace in iod. Cantitatea de iod din
organismul uman este de 15 – 25 mg si este localizata aproape exclusiv la nivelul glandei tiroide. Gusa prin
deficit de iod (gusa endemica) este o problema majora de sanatate publica, care afecteaza cca o treime din
populatia globului.
Intr – o anumita zona geografica exista gusa endemica daca prezinta gusa peste 5% din copiii intre 6
– 12 ani.
Gusa endemica este doar cea mai vizibila consecinta a deficitului de iod, pe cand afectarea SNC
(rezultand diverse grade de retard mental, pana la cretinism endemic) este cea mai importanta consecinta
a carentei de iod.
Un prim pas important in profilaxia gusii endemice a fost realizat de medicii americani Marine and
Kimball , care au reusit in 1920 sa demonstreze eficienta dozelor mici de iod, administrate in mod
continuu, pentru preventia gusii la copiii de varsta scolara.
Iodarea universala a sarii ca si metoda de profilaxie iodata a fost promovata cu ocazia Summitului
Mundial pentru Copii (New York, 1990), cu scopul eliminarii riscului de retard mental ca urmare a
deficitului de iod. In Romania, legea referitoare la iodarea universala a sarii (HG 568) a intrat in vigoare la 1
ianuarie 2003, fiind o lege absolut necesara si in deplin acord cu normele Uniunii Europene.
Iodarea universala a sarii permite o profilaxie iodata continua. In zonele cu deficit de iod necorectat apare
stagnare socio – economica, pe fondul scaderii performantelor scolare si datorita reducerii productivitatii
muncii.
In cursul sarcinii apare o crestere semnificativa a necesarul de iod, care poate fi solutionata prin
administrarea de preparate prenatale cu iod.
Cea mai severa complicatie a gusii endemice este cretinismul endemic (asociat cu retard mental
sever), care apare in mod caracteristic in zonele cu carenta iodata severa.

CARCINOMUL TIROIDIAN
Noduli tiroidieni palpabili se intalnesc la peste 5% din populatia generala. Circa 5% din nodulii
tiroidieni sunt maligni, iar restul de 95% au caracter benign.
Testele tiroidiene recomandate la pacientii cu noduli tiroidieni (pentru separarea celor benigni – care
nu trebuiesc operati, de cei maligni – care necesita tiroidectomie totala sau aproape totala, urmata de
tratament cu iod radioactiv) sunt urmatoarele:
- TSH plasmatic
- ecografia tiroidiana
- punctia tiroidiana cu ac subtire
- calcitonina plasmatica
Carcinomul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrin, cu o prevalenta in crestere (cel putin in
SUA). Tratamentul acestor tumori necesita o abordare multidisciplinara:
endocrinolog, specialist in medicina nucleara, expert in chirurgie endocrina, specialist in imagistica,
oncolog.
Carcinoamele tiroidiene diferentiate (carcinomul papilar si cel folicular) si carcinomul nediferentiat
au ca punct de plecare celulele foliculare. Carcinomul medular tiroidian (producator de calcitonina in
exces, cu rol de marker tumoral) are ca punct de plecare celulele C (parafoliculare).
In terapia carcinoamelor tiroidiene diferentiate exista 3 mijloace terapeutice:
- tiroidectomia totala sau aproape totala
- tratamentul cu iod radioactiv (insa doar doua treimi din metastazele la distanta capteaza iodul radioactiv)
- administrarea de hormoni tiroidieni in doze supresive (deoarece TSH este un factor de crestere pentru
tesutul tiroidian tumoral).
Tiroglobulina plasmatica este un marker tumoral specific numai in carcinoamele tiroidiene
diferentiate operate.

TIROIDITELE
Tiroidita acuta supurativa este cel mai frecvent determinata de infectii bacteriene si apare cu
predilectie la varstnici sau la cei cu imunodepresie (inclusiv cu SIDA).
Se manifesta clinic prin febra si tumor, rubor, calor, dolor la nivelul lojei tiroidiene.
Paraclinic au VSH crescut cu hiperleucocitoza, RIC este normala, iar anticorpii anti – TPO sunt
normali. TSH plasmatic este de regula normal, reflectand normotiroidismul.
Tratamentul consta din antibiotice plus incizie si drenaj. Daca diagnosticul si terapia sunt intarziate,
aceasta forma de tiroidita poate fi letala. O cauza posibila de mortalitate este mediastinita acuta
descendenta necrozanta.
Tiroidita subacuta este o inflamatie tiroidiana dureroasa, reprezentand cea mai frecventa cauza de
gusa dureroasa. Apare deseori dupa o infectie acuta de cai respiratorii superioare (IACRS) si este de cauza
virala.
Clinic se manifesta prin gusa dureroasa spontan si la palpare, cu iradiere auriculara a durerii, asociata
cu subfebrilitate.
Examenele paraclinice releva un VSH mult crescut cu RIC net scazuta; TSH plasmatic este scazut
(datorita unei tirotoxicoze tranzitorii, ca urmare a distructiei unui numar mare de foliculi tiroidieni).
Ecografia tiroidiana evidentiaza un aspect hipoecogen si o circulatie intratiroidiana redusa.
Tratamentul consta din administrarea de prednison in doze descrescande, timp de 6 – 8 saptamani;
doza initiala de prednison este de 20 – 30 mg/zi. Efectul benefic al glucocorticoizilor apare rapid si consta
din disparitia durerii tiroidiene si a subfebrilitatii.
Nu se administreaza antibiotice, deoarece este vorba despre o infectie virala.
Tiroidita Hashimoto este o boala tiroidiana autoimuna, la fel ca si boala Graves – Basedow; daca
tiroidita Hashimoto determina hipotiroidism, boala Graves – Basedow este cea mai frecventa cauza de
hipertiroidism. Incidenta maxima a bolii este intre 30 – 50 ani si apare mult mai frecvent la femei decat la
barbati. Avand o etiologie autoimuna, anticorpii anti – tiroperoxidaza (ani – TPO) sunt net si persistent
crescuti.
Clinic, au o gusa difuza si de consistenta ferma, nedureroasa la care se asociaza manifestari de
hipotiroidism.
Paraclinic, cei cu tiroidita Hashimoto au un TSH plasmatic crescut, anticorpi anti – TPO crescuti si un
aspect ecografic global hipoecogen al gusii.
Terapia consta din administrarea de doze substitutive de levotiroxina, care au ca scop normalizarea
TSH plasmatic si reducerea volumului gusii.
Pacientii cu tiroidita Hashimoto au un risc usor crescut de limfom primitiv tiroidian; in acest sens, in
caz de macronoduli tiroidieni asociati tiroiditei Hashimoto se recomanda punctia tiroidiana cu ac subtire.
In tiroidita Riedel, gusa are o consistenta dura, lemnoasa si are caracter compresiv (dispnee
inspiratorie, stridor, disfonie, disfagie). Aceasta forma de tiroidita este parte componenta a fibrosclerozei
multisistemice (fibroza retroperitoneala, fibroza mediastinala, colangita sclerozanta). Tesutul fibros
inlocuieste pe cel tiroidian si se extinde la tesuturile din jur. Tiroidita Riedel se poate confunda cu un
carcinom tiroidian.
Tratamentul consta din administrarea de glucocorticoizi si de levotiroxina.

In marea majoritate a cazurilor, fiecare individ are 4 glande paratiroide, fiecare avand o greutate de
cca 40 grame. Glandele paratiroide sunt localizate posterior de glanda tiroida.

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
Hiperparatiroidismul primar si tumorile maligne sunt cele mai frecventa cauze de hipercalcemie.
Majoritatea pacientilor cu hiperparatiroidism primar sunt asimptomatici. La persoanele varstnice (in
special la femei), hiperparatiroidismul primar apare semnificativ mai frecvent.
Forma “clasica” de hiperparatiroidism primar (osteita fibrochistica) este rar diagnosticata in prezent.
Osteita fibrochistica a fost descrisa de von Recklinghausen in 1891, dar o legatura cauza – efect intre
paratiroide si aceasta “maladie osoasa” a fost stabilita abia in 1925; in acel an s – a constatat ameliorarea
semnificativa a leziunilor osoase dupa rezectia unui adenom de paratiroide.
Cea mai frecventa cauza de hiperparatiroidism primar este un adenom de paratiroide (cca 80 %),
urmat de hiperplazia paratiroidelor (cca 20 %)
In HPT primar, hipercalcemia poate fi :
- absenta , cand coexista cu un deficit de vitamina D
- usoara, intermitenta (sub 11,5 mg/dl)
- moderata (intre 11,5 – 14 mg/dl)
- severa, reprezentand o urgenta endocrina (cu calcemii peste 14 mg/dl).
In privinta aspectului clinic, hiperparatiroidismul este asimptomatic la majoritatea cazurilor; la polul
opus se situeaza cei cu hipercalcemie severa, care reprezinta o urgenta endocrina.
In HPT primar asimptomatic se recomanda aport redus de calciu si vitamina D , aport hidric moderat
crescut ( evitarea deshidratarii ) si o activitate fizica normala.
In formele simptomatice se recomanda cura chirurgicala.
Forme familiale de hiperparatiroidism primar (10 -20 %) sunt reprezentate de neoplazia endocrina
multipla tipul 1 (MEN1) in care afectarea pancreasului endocrin (insulinom gastrinom), hipofizei
(prolactinom sau acromegalie) si a glandelor paratiroide (hiperparatiroidism primar) si de MEN 2a
(carcinom medular tiroidian, feocromocitom, hiperparatiroidism primar).
Tabloul clinic. In hiperparatiroidismul primar simptomatic se asociaza:
1. Manifestari de hipercalcemie
Anorexie, greturi, varsaturi, scadere ponderala
Depresie, modificari ale personalitatii
Miopatie proximala
Polidipsie, poliurie (sindromul poliuro-polidipsic reprezinta un diabet insipid nefrogen reversibil)
2. Calcificari viscerale: nefrocalcinoza, litiaza renala, keratopatie in banda
3. Dureri osoase, osteoclastoame ( tumori cu celule gigante ), osteita fibrochistica.
4. HTA, insuficienta renala cronica, ulcer peptic, pancreatita acuta.
In formele simptomatice de hiperparatiroidism primar, tratamentul de electie este
paratiroidectomia. Aceasta poate consta dintr - o explorare cervicala bilaterala sau dintr – o incizie
unilaterala minim invaziva. In cazul chirurgilor endocrini experimentati, rata de succes este de 90 – 95%.
Postoperator calcemia scade timp de 3 – 5 zile, pana la reluarea activitatii paratiroidelor normale
supresate. Masa osoasa creste postoperator timp de minimum un an, rezultand necesitatea administrarii
postoperatorii a preparatelor de calciu.

Curs 5
Conf. Dr. Horea URSU
Greutatea normala a unei glande suprarenale la adult este de aproximativ 4 grame, iar diametrul
normal maxim ale acestei structuri este de 5 cm. Prin efectuarea de adrenalectomii la animale de
laborator, Brown – Sequard a demonstrat in 1856 faptul ca suprarenalele sunt esentiale pentru
supravietuire.
Incepand de la capsula, corticosuprarenala are 3 zone concentrice:
- glomerulara (care produce mineralocorticoidul aldosteron)
- fasciculara (care produce glucocorticoidul cortizol)
- reticulata (care secreta atat androgeni adrenali - dehidroepiandrosteron (DHEA) si androstendion, cat si
estrogeni)
Steroidogeneza corticosuprarenala (CSR) are ca punct de plecare colesterolul. ACTH este esential
pentru o steroidogeneza CSR normala.
Secretiile de ACTH si cea de cortizol au un ritm circadian (de aproximativ 24 ore), cu valori maxime
dimineata si valori mici in cursul serii.

BOALA ADDISON (insuficienta corticosuprarenala cronica primara)

Boala Addison (insuficienta corticosuprarenala cronica primara) este o maladie rara care a fost
descrisa de medicul britanic Thomas Addison in anul 1855. In absenta tratamentului substitutiv, bolnavii
nu supravietuiesc.
Debutul bolii poate fi insidios (deseori) sau acut (cu insuficienta corticosuprarenala acuta, care este o
urgenta endocrina).
Cele mai frecvente cauze de boala Addison sunt leziunile autoimune (adrenalita autoimuna) si o
cauza infectioasa (TBC; adrenalita tuberculoasa); in adrenalita autoimuna, suprarenalele sunt atrofice, iar
edulosuprarenala este intacta. In adrenalita tuberculoasa suprarenalele sunt initial marite de volum, cu
calcificari prezente, iar medulosuprarenala este lezata.
Daca inainte de anul 1920 cea mai frecventa cauza de boala Addison era TBC, incepand din anul
1950 majoritatea cazurilor sunt de cauza autoimuna (adrenalita autoimuna).
Numai 1 – 2% din pacientii cu boala Graves – Basedow sau diabet zaharat tipul 1 au anticorpi anti –
adrenali si dezvolta o boala Addison autoimuna.
O alta cauza infectioasa posibila este SIDA, fiind cea mai frecventa manifestare endocrina la cei cu
sindromul imunodeficientei dobandite.
Asocierea de boala Addison autoimuna cu hipotiroidism autoimun se numeste sindromul Schmidt.
Manifestarile clinice de boala Addison apar cand peste 90% din corticosuprarenale (CSR) sunt lezate.
In boala Addison sunt afectate printr – o distructie graduala toate cele 3 zone ale CSR (glomerulara,
fasciculata si reticulata), rezultand o productie deficitara de mineralocorticoizi, glucocorticoizi si androgeni
adrenali.
Pentru cauza autoimuna a bolii pledeaza asocierea cu alte boli autoimune endocrine sau
neendocrine si pozitivitatea anticorpilor anti – 21 hidroxilaza.
Adrenalita autoimuna poate fi izolata sau asociata sindromului poliglandular autoimun tipul 1(care
cuprinde hipoparatiroidism, boala Addison, candidoza - cutaneo mucoasa si rareori o boala tiroidiana
autoimuna) sau sindromul poliglandular autoimun tipul 2 (care poate sa includa boli tiroidiene autoimune
– tiroidita Hashimoto sau boala Graves – Basedow, boala Addison, diabet zaharat tipul 1, boala celiaca,
anemie Biermer, vitiligo).
Sindromul poliglandular autoimun tipul 1 apare in copilarie si este foarte rar.
Pacientii cu boala Addison au deficit de glucocorticoizi si mineralocorticoizi, pe cand cei cu
insuficienta CSR secundara sau tertiara (hipotalamo – hipofizara) au deficit numai de glucocorticoizi
(productia de mineralocorticoizi nu este deficitara).
In plus, cei cu insuficienta CSR secundara (spre deosebire de cei cu boala Addison) nu au
melanodermie si asociaza deseori si alte deficite hormonale hipofizare (hGH, TSH, LH, FSH).
Bolnavii cu boala Addison au deficit de glucocorticoizi (cortizol), mineralocorticoizi si androgeni
suprarenali. Absenta feed-back-ului negativ al cortizolului determina cresterea sintezei si secretiei de
ACTH, care duce la hiperpigmentarea tegumentelor si mucoaselor.
Manifestarile clinice de boala Addison au de regula un debut insidios si constau din:
- scadere ponderala semnificativa
- hiperpigmentarea tegumentelor (melanodermie) si mucoaselor, inclusiv pete
pigmentare la nivelul mucoasei bucale. Melanodermia generalizata este mai evidenta in zonele expuse la
soare si apare datorita ACTH plasmatic crescut, care determina cresterea cantitatii de melanina la nivelul
tegumentelor.Pigmentarea este evidenta si la nivelul pliurilor palmare sau al cicartricilor aparute dupa
debutul bolii.
- astenie fizica marcata, fatigabilitate, mialgii
- manifestari digestive: anorexie, greturi, varsaturi, dureri abdominale (care pot sa preceada o insuficienta
CSR acuta)
- hipotensiune arteriala, ameteli in ortostatism
- pilozitate pubiana si axilara redusa, libido redus – numai la sexul feminin (datorita deficitului de
androgeni suprarenali)
- preferinta pentru sare
- depresie
Diagnosticul de boala Addison se confirma paraclinic prin testul de stimulare cu ACTH sintetic, care
reprezinta primii 24 aminoacizi din cei 39 aminoacizi ai ACTH.
In boala Addison,cortizolul plasmatic bazal este scazut si nu creste sau creste nesemnificativ dupa
stimularea cu ACTH sintetic. Daca raspunsul CSR la stimularea cu ACTH sintetic este normal, se exclude
diagnosticul de boala Addison.
Testul de stimulare cu ACTH sintetic este absolut necesar pentru diagnostic, deoarece cortizolul
plasmatic bazal nu poate diferentia boala Addison de un subiect sanatos; de aceea diagnosticul de boala
Addison nu se poate stabili pe baza valorilor bazale ale cortizolului plasmatic.
De subliniat totusi faptul ca o valoare bazala a cortizolului plasmatic matinal mai mica de 3
micrograme/dl este puternic sugestiva pentru diagnosticul de insuficienta CSR, iar daca este mai mare de
20 micrograme/dl pledeaza impotriva unei insuficiente corticosuprarenale. ACTH plasmatic este crescut
deoarece cortizolul plasmatic este scazut, ca urmare a diminuarii feed – back- ului negativ exercitat de
cortizol.
Alte modificari paraclinice sunt hiponatremia, hiperpotasemia, hipoglicemia, eozinofilie.
Tratamentul bolii Addison consta din administrarea de glucocorticoizi si de mineralocorticoizi. Nu se
recomanda regim fara sare in cursul terapiei substitutive cu glucocorticoizi, reducerea aportului de sare
fiind o eroare medicala!!!
Tratamentul cu glucocorticoizi consta din administrarea de prednison 7,5mg/zi, iar cel cu
mineralocorticoizi din administrarea de fludrocortizon (Astonin) 0,1mg/zi.
Hiperpignentarea poate sa dispara dupa cateva luni de tratament substitutiv.
Un aspect important al terapiei consta din educarea pacientului si a familiei acestuia; pacientul
trebuie sa constientizeze faptul ca terapia trebuie urmata zilnic, toata viata si cu necesitatea cresterii dozei
de glucocorticoizi in caz de infectii, politraumatism (accident rutier) si interventii chirurgicale minore sau
majore.
Un membru al familiei trebuie instructat sa administreze la nevoie un preparat injectabil
intramuscular de glucocorticoizi, preparat care trebuie sa fie oricand disponibil la domiciliul pacientului!!!
In caz de infectii si interventii chirurgicale minore sau majore, este obligatorie cresterea dozei de
glucocorticoizi. Aceasta deoarece in conditii normale secretia de cortizol creste in caz de infectii sau
interventii chirurgicale. In caz de interventii chirurgicale majore, se recomanda utilizarea de doze mari de
hemisuccinat de hidrocortizon iv: 100mg inainte de inducerea anesteziei generale si ulterior cate 100mg la
fiecare 6 ore, in urmatoarele 3 zile.
Pentru identificarea pacientilor cu boala Addison in situatii critice, este util sa poarte o bratara
MedicAlert. Aceasta deoarece fara glucocorticoizi supravietuirea bolnavilor nu este posibila; la fel precum
in cazul insulinei la cei cu diabet zaharat insulinonecesitant!!

SINDROMUL CUSHING
Sindromul Cushing este consecinta efectelor multisistemice ale unui exces prelungit de
glucocorticoizi endogeni (hipercortizolism prelungit) sau exogeni (corticoterapie), la care uneori se
asociaza un exces de androgeni adrenali. Sindromul Cushing iatrogen, exogen – urmare a corticoterapiei -
este frecvent.
Sindromul Cushing a fost descris de Harvey Cushing, considerat parintele neurochirurgiei moderne.

Sindromul Cushing (SC) poate fi clasificat in:

- SC dependent de ACTH (cu ACTH plasmatic crescut), care include boala Cushing (adenom hipofizar
secretant de ACTH) si SC ectopic (productie ectopica, inafara CSR, de ACTH)
- SC independent de ACTH (cu ACTH plasmatic scazut), care cuprinde SC adrenal (suprarenal) (un adenom
sau un carcinom CSR, care produc cortizol in exces si care inhiba secretia hipofizara de ACTH) sau forma
iatrogena, exogena de SC (determinata de doze farmacologice de glucocorticoizi, care inhiba secretia
hipofizara de ACTH) (vezi capitolul Corticoterapia).
In boala Cushing apare o hiperplazie adrenala bilaterala, iar adenoamele hipofizare
(corticotropinoamele) sunt microadenoame in 90% din cazuri.
In sindroamele Cushing de tip ectopic cu evolutie cronica, sursa de ACTH plasmatic crescut poate fi
un carcinoid bronsic, un carcinom medular tiroidian sau chiar si un feocromocitom.
Manifestari clinice. Excesul de hormoni CSR determina urmatoarele manifestari clinice:
- obezitate facio – tronculara, cu membre superioare si inferioare subtiri (datorita redistributiei tesutului
adipos si a reducerii masei musculare)
- fenomene miopatice (miopatie proximala) datorita scaderii masei musculare, ca urmare a excesului de
cortizol
- facies rotund (“in luna plina”), pletoric, cu hirsutism asociat la femei
- examenul tegumentelor releva vergeturi purpurice mai late de 1 cm, echimoze la traumatisme minime,
hirsutism (la femei), acnee, tendinta la alopecie temporala; tegumentele sunt subtiri (atrofie cutanata)
- candidoza
- HTA
- diabet zaharat (excesul de cortizol are efect hiperglicemiant) (la cca 13%)
- osteoporoza (la cca 50%)
- depresie unipolara sau bipolara, cu tentative de suicid; corectarea hipercortizolismului determina
ameliorarea rapida a tulburarilor psihice.
- amenoree secundara la femei si tulburari de dinamica sexuala la barbati – datorita efectului inhibitor
asupra axei hipotalamo – hipofizo – gonadice al hipercortizolismului
La cazurile netratate sau tratate tardiv, mortalitatea cardiovasculara este crescuta ca urmare a
asocierii a 4 elemente: HTA, diabetul zaharat, dislipidemia mixta si riscului crescut de complicatii trombo –
embolice.
Datorita imunodepresiei aparute pe fondul excesului cronic de cortizol, infectiile (inclusiv TBC sau
infectii oportuniste cu Pneumocystis carinii) apar mai frecvent (pot avea caracter recurent) si pot fi
asimptomatice (inclusiv febra poate fi absenta, crescand dificultatea diagnosticului; raspunsul inflamator
normal este supresat).
Perforatia intestinala apare mai frecvent, iar manifestarile uzuale de abdomen acut pot fi mascate.
La copii, sindromul Cushing determina asocierea de obezitate cu nanism (deficit statural). Prin contrast,
obezitatea de aport la copii se asociaza cu o crestere staturala normala sau accelerata. Sindromul Cushing
apare rar la copii si adolescenti.

Investigatii paraclinice.
Exista 2 stadii:
A. Este sindrom Cushing (SC)? (care trebuie diferentiat de un sindrom pseudo – Cushing),
B. Care este cauza SC? (diferentierea intre boala Cushing si sindromul Cushing ectopic - cele 2 forme de
sindrom Cushing dependente de ACTH, cu ACTH crescut – poate fi dificila).

Stadiul 1 – Este sindrom Cushing?

Se evalueaza urmatoarele:
- ritmul circadian al cortizolului plasmatic este sters sau absent
- cortizolul liber urinar (cand este peste 400 micrograme/zi pledeaza pentru sindromul Cushing)
- testul de supresie cu dexametazona (2x2mg)
La un subiect normal, cortizolul plasmatic matinal este maxim, iar cel de la miezul noptii este minim.
Cortizolul liber urinar (CLU) reprezinta o valoare integrata a cortizolului plasmatic liber, biologic activ. In
obezitatile de aport, CLU este normal.
Daca testarea CLU nu este concludenta, se recurge la testul de supresie cu dexametazona (2x2mg).
Daca la subiectii normali, dozele suprafiziologice de glucocorticoizi inhiba secretia de ACTH si de cortizol, in
caz de sindrom Cushing, administrarea de dexametazona (2mg, timp de 2 zile) nu inhiba secretia de ACTH
si de cortizol.

Se administreaza dexametazona 0,5mg la 6 ore, timp de 48 ore si se determina cortizolul plasmatic

bazal matinal si cel matinal dupa 48 ore; daca acesta din urma scade sub 2 micrograme/dl, este un rezultat
normal, care pledeaza impotriva diagnosticului de sindrom Cushing.

Stadiul 2 – Ce forma clinica de sindrom Cushing este? (diagnostic etiologic)

Se evalueaza urmatoarele:
- ACTH plasmatic
- potasemia
- testul de supresie cu dexametazona (2x8mg)
- examene imagistice (CT, RMN) ale glandei hipofize si suprarenalelor
ACTH plasmatic ajuta la separarea formelor ACTH dependente (ACTH peste 20pg/ml) de cele ACTH
independente (sub 10pg/ml). ACTH plasmatic este normal (la 50%) sau moderat crescut la cei cu boala
Cushing, iar ACTH este supresat in sindromul Cushing adrenal. In sindromul Cushing ectopic, ACTH
plasmatic este net crescut. Nivelele ACTH plasmatic in boala Cushing si in cel intalnit in carcinoidul bronsic
sunt similare, superpozabile.
Hipokaliemia este prezenta la 95% din cei cu sindrom Cushing ectopic si numai la sub 10% din cei cu
boala Cushing.
Testul de supresie cu dexametazona (2x8mg) consta din administrarea de 2mg de dexametazona la
fiecare 6 ore, timp de 48 ore. O supresie a cortizolului plasmatic cu peste 50% se intalneste la 90% din cei
cu boala Cushing si la cca 10% din cei cu sindrom Cushing ectopic.

In boala Cushing, are loc resetarea feedback – ului negativ al cortizolului la un nivel mai ridicat decat
la subiectii normali; astfel, cortizolul plasmatic nu este supresat cu dexametazona (2x2mg), dar este
supresat cu dexametazona (2x8mg).
Daca RMN este superioara CT in cazul leziunilor hipofizare, CT este superioara RMN in cazul
leziunilor adrenale. O dificultate reala consta din faptul ca 90% din corticotropinoame sunt
microadenoame (diametrul maxim sub 1cm), iar incidentaloamele hipofizare (sub 1 cm) se intalnesc la cca
5% din subiectii normali.
Explorarea imagistica pentru CSR este necesara numai daca ACTH plasmatic este nedetectabil; daca
diametrul tumorii suprarenale este peste 6 cm, exista suspiciune de malignitate.
Pentru depistarea leziunilor responsabile pentru un sindrom Cushing ectopic, se recomanda
explorarea imagistica a toracelui, abdomenului si a pelvisului.

Curs 6
Conf. Dr. Horea URSU
Tratamentul sindromului Cushing. In absenta tratamentului, rata mortalitatii la 5 ani in sindromul
Cushing este de 50%, in principal datorita cauzelor vasculare.
Actualmente, in boala Cushing se recomanda rezectia selectiva a corticotropinomului (care cel mai
frecvent este microadenom) pe cale transsfenoidala, efectuata de un neurochirurg experimentat.
Preoperator se pot administra inhibitori ai steroidogenezei adrenale timp de cca 6 saptamani,
pentru reducerea riscului anestezic si a celui chirurgical.
Anterior de microchirurgia transsfenoidala, se efectua suprarenalectomia bilaterala, totala pe o parte
si subtotala pe partea opusa.
 S – a renuntat la acest tip de interventie datorita mortalitatii crescute (pana la 4%) si datorita riscului
de sindrom Nelson (hiperpigmentare si cresterea neta a volumului adenomului hipofizar, cu extensie
supraselara si compresie chiasmatica); radioterapia hipofizara postadrenalectomie avea ca scop scaderea
riscului de sindrom Nelson.
Totusi, in caz de esec al rezectiei corticotropinomului pe cale transsfenoidala sau de recidiva
postoperatorie a hipercortizolismului, se recomanda suprarenalectomie bilaterala.
Riscul de recidiva dupa microchirurgia transsfenoidala persista cca 10 ani. In concluzie, spre
deosebire de interventia pe cale transsfenoidala asupra corticotropinomului, suprarenalectomia bilaterala
are ca dezavantaje faptul ca nu este etiologica, determina boala Addison si poate produce sindrom Nelson.
In sindromul Cushing adrenal, se recomanda rezectia adenomului suprarenalian (deseori posibila pe
cale laparoscopica), urmata de tratament cu prednison in doze substitutive timp de careva luni (cel mult un
an, de regula), pana la reluarea functiei suprarenalei de partea opusa; functia acesteia este inhibata
datorita ACTH scazut preoperator.
In caz de carcinom suprarenal, prognosticul este sever indiferent de tratament: rata de supravietuire
a majoritatii cazurilor este de pana la 2 ani; se asociaza rezectia tumorii maligne si tratament cu o,p’- DDD,
cu rezultate nesatisfacatoare.
Tratamentul medicamentos in sindromul Cushing consta din administrarea de ketoconazol sau o,p’-
DDD (mitotan)
Ketoconazolul (utilizat ca antifungic) se administreaza in sindromul Cushing in doze de 400 – 800
mg/zi; ketoconazolul poate fi hepatotoxic.
Preparatul o.p’-DDD este un compus adrenolitic, utilizat in special in carcinomul adrenal; deoarece
preparatul determina deficit de cortizol si de mineralocorticoizi, ambele terapii substitutive trebuie
administrate.

HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
Hiperaldosteronismul primar reprezinta hipersecretia de aldosteron, fiind cel mai frecvent
determinat de un adenom (care are indicatie chirurgicala, fiind o HTA curabila chirurgical) sau de o
hiperplazie bilaterala (in care se recomanda un tratament medicamentos, cu spironolactona).
Din cele prezentate reiese necesitatea stabilirii daca la originea hiperaldosteronismului primar se afla
un adenom sau o hiperplazie bilaterala, avand in vedere terapia diferita a acestora.
Diagnosticul este sugerat de o HTA deseori refractara la tratament asociata cu hipopotasemie
spontana, neindusa de diuretice.
Manifestarile clinice sunt consecinta HTA si a hipokaliemiei. Hipokaliemia determina deficit de forta
musculara, paralizii musculare, tulburari de ritm cardiac, sindrom poliuro – polidipsic (diabet insipid
nefrogen reversibil dupa corectarea hipokaliemiei).

FEOCROMOCITOMUL
Feocromocitoamele sunt tumori neuroendocrine medulosuprarenale rare care produc catecolamine
(adrenalina si noradrenalina) in exces.
Aceste tumori ale medulosuprarenalei trebuie depistate, localizate si tratate chirurgical din
urmatoarele motive:
- sunt hipertensiuni curabile chirurgical
- exista riscul de cresteri paroxistice ale HTA cu efect letal
- cca 10% sunt maligne
- 10% au caracter familial, fiind necesar ca feocromocitoamele sa fie depistate precoce la rudele afectate
ale acestora; la rudele mentionate este necesar si screening pentru hiperparatiroidism primar (calcemie)
sau carcinom medular tiroidian (calcitonina plasmatica). Majoritatea feocromocitoamelor familiale sunt
bilaterale.
Aspect clinic. Manifestarile clinice sunt in primul rand consecinta excesului de catecolamine din
sange si rareori sunt urmarea compresiunii locale exercitate de tumora medulosuprarenala. HTA poate sa
fie permanenta sau paroxistica ; la cca 10% din cazuri HTA este absenta, putand sa apara manifestari
paroxistice cu tensiune arteriala normala.
 Simptomele de feocromocitom cu o frecventa de peste 50% sunt cefaleea, hipersudoratia si
palpitatiile, cele cu o frecventa intre 25 – 50% sunt paloarea, tremorul, greturile, anxietatea, durerile
toracice sau abdominale, iar cele cu frecventa intre 10 – 25% sunt scaderea ponderala, fatigabilitatea,
dispneea, flushing.
Cand un pacient cu HTA paroxistica asociaza cefalee severa, palpitatii puternice, hipersudoratie,
tegumente palide, tremor al extremitatilor, anxietate, trebuie suspicionat un feocromocitom.
La un hipertensiv, triada clasica ce sugereaza diagnosticul de feocromocitom este cefaleea severa,
palpitatii puternice si hipersudoratia.
La o parte din bolnavi pot sa apara si epigastralgii sau dureri toracice, hipotensiune ortostatica fara
cauza medicamentoasa (cand tumora produce net predominent adrenalina), tulburari de ritm, febra,
greturi, varsaturi.
Feocromocitomul este un mare imitator, putand mima o anxietate severa, hipertiroidism, cardiopatie
ischemica, sindrom carcinoid, un diabet zaharat, abuz de droguri (cocaina, amfetamina).
Hipersudoratia, anxietatea, palpitatiile, tahicardia, tremorul si scaderea ponderala pot fi intalnite si in
feocromocitom, si in hipertiroidism; insa daca feocromocitomul este o boala rara, hiperfunctia tiroidiana
este una frecventa.
Catecolaminele in exces pot determina cardiomiopatie, dureri anginoase sau chiar infarct miocardic.
O formula mnemotehnica utila in cazul feocromocitoamelor este « regula lui 10% » : 10% sunt
extraadrenale (in tesutul cromafin dinafara suprarenalelor), 10% sunt normotensivi, 10% sunt bilaterale,
10% sunt maligne, 10% apar la copii si 10% sunt familiale, ereditare.
Formele ereditare de feocromocitom pot fi intalnite in:
- Neoplazia Endocrina Multipla 2A( MEN 2A), in care feocromocitomul (de regula bilateral) se asociaza cu
carcinomul medular tiroidian (care produce calcitonina in exces si care serveste ca marker tumoral
preoperator si postoperator) si hiperparatiroidismul primar.
In cazul in care se intervine chirurgical pentru un carcinom medular tiroidian, trebuie exclus
preoperator un MEN 2A; in caz contrar, in cursul interventiei chirurgicale poate sa apara un puseu
hipertensiv cu risc letal, avand ca punct de plecare un feocromocitom nediagnosticat.
In cazul in care coexista un feocromocitom cu un carcinom medular tiroidian (MEN 2A), se
recomanda ca feocromocitomul sa fie primul operat.
Feocromocitomul trebuie suspectat si cautat la pacientii cu unul sau mai multe din:
- hipertensivi cu triada clasica (cefalee, palpitatii, hipersudoratie)
- debutul HTA la o varsta tanara
- HTA refractara la tratament antihipertensiv
Complicatii care pot sa apara in feocromocitom sunt: decompensarea cardiaca, cardiomiopatia
dilatativa, edem pulmonar acut, diabet zaharat, accident vascular cerebral.
Investigatii paraclinice au ca scop confirmarea excesului de catecolamine (determinarea
metanefrinelor plasmatice sau a metanefrinelor urinare/24 ore) si localizarea tumorii medulosuprarenale
prin metode imagistice (CT sau RMN; cand CT sau RMN se dovedesc ineficiente, este necesara scintigrama
cu metaiodobenzilguanidina (MIBG) marcata cu I131).
Metanefrinele (metanefrina si normetanefrina) sunt metaboliti ai catecolaminelor: noradrenalina se
metabolizeaza in normetanefrina, iar adrenalina se converteste in metanefrina.
Metanefrinele urinare sau plasmatice crescute sunt un marker sensibil pentru feocromocitom, fara
sa fie insa un indicator specific: deoarece existe o serie de boli, medicamente care cresc metanefrinele
plasmatice sau urinare (rezulta teste fals pozitive).
Pentru evaluarea metanefrinelor si evitarea rezultatelor fals pozitive, este necesara intreruperea
medicamentelor mentionate.
Cand este necesara scintigrama cu MIBG – I131, aceasta este concentrata atat de feocromocitoamele
adrenale (suprarenale) cat si de cele extraadrenale.
TRATAMENT. Este o HTA curabila chirurgical. Cura chirurgicala este precedata de un tratament cu
alfa blocante (fenoxibenzamina este de prima alegere, cu administrare orala si efect prelungit) si beta –
blocante; de subliniat faptul ca administrarea de fenoxibenzamina trebuie sa preceada beta blocantul cu
48 – 72 ore. Se contraindica beta- blocantele fara o alfa – blocare prealabila!!
In feocromocitoamele maligne (cu metastaze la distanta) se pot utiliza doze mari de MIBG marcat cu iod
radioactiv (I131).

SINDROMUL KLINEFELTER
Sindromul Klinefelter este o cauza de insuficienta testiculara primara (hipogonadism
hipergonadotrop) si de sterilitate (datorita azoospermiei).
Este cea mai frecventa boala cromozomiala asociata cu hipogonadism primar si infertilitate
masculina, care apare la unul din 500 – 1000 nou nascuti de sex masculin. Un factor predispozant poate fi
varsta prea mare a mamei.
Diagnosticul se stabileste, de regula, la varsta cand ar trebui sa se instaleze pubertatea sau in cursul
investigatiilor paraclinice pentru infertilitate masculina.
Examenul histopatologic releva in mod caracteristic, hialinizarea tubilor seminiferi si absenta
spermatogenezei.
Riscul de carcinom mamar este de cca 20 ori mai mare decat la barbatii normali. Riscul de diabet
zaharat si de limfom nonhodgkinian este mai mare decat in populatia generala, iar riscul de carcinom de
prostata este semnificativ mai redus decat la barbatii normali.
Examenul clinic releva un aspect eunucoid (talie inalta, cu membre inferioare disproportionat de
lungi, umeri mai ingusti si bazin mai larg, musculatura slab dezvoltata si o pilozitate faciala si corporala
redusa), ginecomastie bilaterala, testicule foarte mici, de consistenta ferma, un penis mic si tulburari de
dinamica sexuala.
Tabloul hormonal este de cel de insuficienta testiculara primara: testosteron plasmatic scazut si
gonadotropi (LH, FSH) crescuti (hipogonadism hipergonadotrop).
Cariotipul evidentiaza un cromozom X supranumerar (47,XXY), iar spermograma releva
azoospermie.
Diagnosticul pozitiv de sindrom Klinefelter se stabileste pe baza tabloului clinic si pe investigatiile
paraclinice mentionate anterior (tablou hormonal de hipogonadism hipergonadotrop, cariotip si pe
spermograma).
Coeficientul de inteligenta poate fi ceva mai redus (retard mental usor).
Ginecomastia apare datorita testosteronului plasmatic scazut si a estradiolului plasmatic crescut.
Tratament. La varsta pubertatii normale se initiaza terapia cu preparate injectabile de testosteron.
Este absolut necesar un control urologic periodic al prostatei.
In caz de ginecomastie pronuntata, se recomanda cura chirurgicala a acesteia (mastectomie).
Este de retinut riscul semnificativ crescut de carcinom mamar. Infertilitatea are caracter ireversibil.

SINDROMUL TURNER
Pacientele cu sindrom Turner au un fenotip feminin si un cariotip anormal (45,X), cu un cromozom X
mai putin. Prevalenta sindromului este de 1/2500 nou nascuti de sex feminin, fiind una dintre cele mai
frecvente anomalii cromozomiale.
Aspectul clinic se caracterizeaza prin statura mica, amenoree primara, infantilism sexual (datorita
absentei manifestarilor pubertare) si sterilitate (deoarece au bandelete fibroase in loc de ovare),
micrognatie (la fel precum in nanismul hipofizar), bolta ogivala, hipertelorism, ptoza palpebrala, urechi jos
inserate, gat palmat (pterigium colli), torace “in scut”, organele genitale externe sunt hipoplazice.
Au o prevalenta crescuta a malformatiilor cardiace (coarctatie de aorta) si renale. Nanismul nu este
consecinta unui deficit hormonal (hGH sau hormoni tiroidieni).
Pacientele cu cariotip 45X au, in general, un intelect normal.
Investigatiile paraclinice releva o insuficienta ovariana primara (nivele plasmatice crescute ale LH,
FSH si estradiol plasmatic scazut) si un cariotip anormal (45,X).
Pacientele cu acest sindrom au o prevalenta crescuta a hipotiroidismului autoimun; din acest motiv,
incepand cu varsta de 10 ani se recomanda determinarea anuala a TSH plasmatic si a anticorpilor anti –
TPO.
Un eventual hipotiroidism trebuie tratat cu promptitudine, pentru a nu se reduce calitatea vietii
pacientelor si pentru a nu se agrava hipercolesterolemia.
 Diagnosticul se stabileste pe baza fenotipului feminin, statura mica, malformatiile somatice
mentionate anterior, infantilism sexual, amenoree primara, gonadotropi (LH, FSH) crescuti, estradiol
plasmatic scazut si cariotip anormal (45X).
Tratamentul consta din administrarea de estroprogestative pentru inducerea si mentinerea
caracterelor sexuale secundare la varsta pubertara. Cu toate ca nu au deficit de hGH sau IGF1, unii autori
recomanda tratamentul cu hGH uman recombinant pentru amelirarea nanismului din sindromul Turner.
Cel care a dat numele sindromului (Henry Turner) este primul care a administrat tratament substitutiv cu
estrogeni.
Pentru reducerea morbiditatii si cresterea sperantei de viata, pacientele cu sindrom Turner necesita
monitorizare pe tot parcursul vietii.
Dintre investigatiile initiale nu trebuie uitate ecocardiografia, ecografia renala si anticorpii anti – TPO.
Investigatiile clinice si paraclinice recomandate anual sunt: BMI, tensiunea arteriala, TSH plasmatic, profilul
lipidic, glicemia, creatinina plasmatica si transaminazele.
Speranta de viata este redusa cu pana la 13 ani. Cea mai frecventa cauza de deces este reprezentata
de complicatiile cardiovasculare (deoarece au mai frecvent coarctatie de aorta, anevrism de aorta, HTA,
cardiopatia ischemica). Femeile cu mozaicism 45X/46XY au un risc crescut de gonadoblastom.

Curs 7
Corticoterapia
Conf. Dr. H. Ursu
In anul 1949, prima utilizare a glucocorticoizilor (GC) intr – un caz de poliartrita reumatoida severa
(Hench PS), a determinat o ameliorare semnificativa a acesteia.
In 1950, premiul Nobel pentru Fiziologie si Medicina a fost acordat pentru descoperirea
prohormonului cortizon, precursorul cortizolului (Kendall EC, Hench PS si Reichstein T). Enzima 11 beta
hidroxisteroid dehidrogenaza tip 1 converteste cortizonul in cortizol.
In anul 1914, biochimistul american Edward C Kendall reusise izolarea prohormonului tiroxina din glanda
tiroida.
Glucocorticoizii sunt printre medicamentele cel mai frecvent utilizate in practica medicala.
GC se administreaza ca tratament substitutiv in insuficienta CSR primara sau secundara, ca tratament
supresiv in hiperplazia CSR congenitala sau ca terapie antiinflamatorie sau imunosupresiva in numeroase
boli neendocrine sau endocrine: de natura autoimuna, inflamatorie, alergica, de natura maligna si in
preventia rejetului post-transplant.
Exista problema utilizarii excesive,eronate a GC (misuse) in reumatologie sau pneumologie.
GC se administreaza si in hipertermia maligna, soc septic, soc anafilactic, sindrom de detresa respiratorie a
nou nascutului prematur, etc.
In SUA, astmul bronsic afecteaza 21,9 milioane adulti si 8,9 milioane copii, iar bolile autoimune sunt
prezente la 8,5 milioane locuitori (Rhen, 2005).
In tumorile maligne, GC pot fi utili si pentru reducerea edemului cerebral (in tumori cerebrale),
pentru efectul antiemetic benefic in caz de polichimioterapie sau in caz de hipercalcemie.
GC au atat efecte terapeutice evidente cat si efecte secundare majore; reducerea progresiva, in trepte a
dozelor de GC permite deseori efectele terapeutice dorite si reactii adverse mai putine.
Efectele fiziologice si farmacologice ale GC sunt mediate prin intermediul receptorilor GC (efecte
genomice). Receptorii GC sunt ubicuitari, iar gena acestor receptori se afla pe cromozomul 5 (Rhen, 2005).
Euforie moderata apare la aproape toti cei tratati cu GC, nefiind deci un criteriu bun de raspuns terapeutic
favorabil; euforia apare mai frecvent in sindromul Cushing iatrogen decat in cel endogen.
Aparitia efectului genomic la GC necesita de la ore la zile (Chrousos,2001).
Efecte secundare ale corticoterapiei
1. supresia axei hipotalamo – hipofizo – CSR cu aspect clinic cushingoid, atrofie adrenala
2. HTA (prin retentie de sodiu la nivel renal si potentarea efectului vasopresor al angiotensinei II si
catecolaminelor) (Rhen, 2005), tromboza, vasculita, dislipidemie
3. fenomene psihotice (la cei cu LES pot sa apara datorita bolii autoimune, fiind necesara cresterea dozei
de GC si nu reducerea acesteia), pseudotumor cerebri (hipertensiune intracraniana benigna) (reversibila
dupa cateva saptamani de la intrerupere)
4. hemoragie digestiva superioara (cca 2%) (Bondy P, 1985), ulcer peptic (dublarea riscului de ulcer), ulcer
perforat (cu reactie inflamatorie supresata, care duce la intarzierea stabilirii diagnosticului, cu agravarea
prognosticului), pancreatita
5. imunosupresie (pot sa apara TBC, infectii fungice sau virale severe)
6. atrofie tegumentara, intarzierea cicatrizarii plagilor, hipertricoza, acnee, telangiectazii
7. osteoporoza (prin inducerea apoptozei la nivelul osteoblastelor si cresterea activitatii osteoclastelor)
(Rhen, 2005), necroza aseptica de cap femural, hipotrofia staturala la copii (datorita scaderii ratei de
crestere staturala), atrofie musculara
8. cataracta subcapsulara posterioara, glaucom
9. hiperglicemie; status hiperosmolar fara cetoacidoza la cei cu diabet zaharat tip 2 preexistent
(corticoterapia este factor precipitant posibil; mortalitate crescuta)
Multe din efectele GC sunt mediate prin inhibarea factorului de transcriptie NFkB (Krassas, 2001), in
urma legarii de receptorul GC.
Exista GC cu efect de durata scurta (cortizol, cortizon), intermediara (prednison, prednisolon,
triamcinolon, metilprednisolon) si de durata lunga (dexametazona, betametazona).
Daca cortizolul are afinitate mare pentru CBG, majoritatea GC sintetici au afinitate redusa pentru
CBG (fractia libera este cca 30%).
Glucocorticoizi – echivalente
Ef glucocorticoid Ef mineralocorticoid
CORTIZOL 1 1
PREDNISON 4 1
PREDNISOLON 4 0,75
TRIAMCINOLON 5 0
METILPREDNISOLON 6 0,5
DEXAMETAZONA 26 0

5 mg prednison sau prednisolon = 4 mg metilprednisolon = 0,5 dexametazona = 0,6 mg

betametazona
Insuficienta CSR centrala, hipotalamo – hipofizara, determinata de supresia axei hipotalamo –
hipofizo – CSR ca urmare a corticoterapiei este frecventa (Magiakou, 2007).
Dozele suprafiziologice de GC inhiba secretia de CRH la nivel hipotalamic si de ACTH la nivel
hipofizar; cand aceasta inhibitie dureaza mai mult decat corticoterapia, este vorba de supresie hipotalmo –
hipofizo – CSR.
Intreruperea brusca a GC la cei cu supresia axei adrenale determina aparitia de manifestari de
insuficienta CSR. Durata supresiei axei hipotalamo – hipofizo – suprarenale depende de durata
corticoterapiei, dar si de doza si tipul ce glucocorticoid utilizat.
GC cu efect de scurta durata au efectul supresiv cel mai redus, cele cu efect de durata intermediara
(prednison, metilprednisolon) sunt moderat supresive iar cele cu efect de lunga durata au efectul supresiv
cel mai lung.
Administrarea de prednison sau metilprednisolon la 2 zile (alternate day therapy) inseamna un risc
mai redus de supresie adrenala ( Magiakou, 2007).
Riscul de supresie adrenala este mai mare la corticoterapia sistemica decat la cea administrata in
dermatologie, oftalmologie, pneumologie (inhalarea de GC).
Se considera ca o durata a corticoterapiei mai mica de 3 saptamani nu determina supresia axei
hipotalamo – hipofizo – CSR, indiferent de doza utilizata (Hopkins, 2005).
Intreruperea corticoterapiei poate determina aparitia manifestarilor de insuficienta CSR sau poate
duce la recidiva bolii pentru care GC s – au administrat.
Efectele secundare apar de regula ca urmare a dozelor suprafiziologice de GC. De mentionat faptul
ca doze mici de prednison (5mg/zi) in administrare cronica pot determina Cushing iatrogen la cei cu status
post – transplant renal (Hopkins, 2005).
In comparatie cu sindromul Cushing endogen, in cel iatrogen apar semnificativ mai frecvent
glaucomul, cataracta subcapsulara posterioara, hipertensiunea intracraniana benigna (pseudotumor
cerebri), necroza aseptica de cap femural, pancreatita.
 Complicatii ireversibile ale corticoterapiei sunt necroza aseptica de cap femural si cataracta
subcapsulara posterioara; majoritatea complicatiilor corticoterapiei sunt partial sau complet reversibile.
Doza de 10 mg/zi de prednison determina rar Cushing iatrogen, 40 mg/zi determina frecvent acest
sindrom, iar 100 mg/zi determina invariabil sindrom Cushing iatrogen (Bondy, 1985). In caz de
hipotiroidism necorectat sau de hepatopatie cronica, riscul de Cushing iatrogen poate sa creasca datorita
scaderii ratei de metabolizare a GC (Bondy P, 1985).
Terapia cu GC poate sa nu inhibe axa hipotalamo – hipofizo – CSR, poate sa determine inhibitia
centrala (hipotalamo – hipofizara) a axei sau sa produca atrofia suprarenalelor (Magiakou, 2007).
S- au raportat 2 cazuri de sindrom Cushing iatrogen la copii tratati perioade indelungate (19 luni si,
respectiv, 27 luni) cu betametazona administrata intranazal; ca urmare, se recomanda administrarea de
betametazona intranazal numai pentru perioade scurte de timp, care sa nu depaseasca 6 saptamani
(Findlay, 1998).

In conditiile in care betametazona este un GC cu efect de durata lunga. Impresia autorilor este ca
cele 2 cazuri mentionate sunt doar varful aisbergului (Findlay, 1998).
B. A fost raportat un caz de sindrom Cushing ocult, indus de un tratament naturist care insa continea
betametazona, fara ca pacientul sa stie (Krapf,2002).
C. Un caz de sindrom Cushing iatrogen a fost indus de picaturi de betametazona la un sugar, tratat
pentru o infectie de cai respiratorii superioare (Agadi,2003).
D. Megestrol acetat, un progestativ utilizat in carcinoame mamare si endometriale avansate, are si
efect glucocorticoid; s – a demonstrat faptul ca la om, Megestrolul inhiba axa hipotalamo – hipofizo - CSR
(Hopkins, 2005). In perioada 1984 – 1996, la pacienti in tratament cu Megestrol (Medline search) au fost
identificate 5 cazuri de sindrom Cushing, 16 cazuri de insuficienta CSR, 12 cazuri noi de diabet zaharat si 12
cazuri de agravare a unui diabet zaharat preexistent (M Mann,1997).
Medroxiprogesteron acetat (un progestativ similar cu Megestrol) poate uneori sa determine sindrom
Cushing, cu caracter reversibil dupa intreruperea progestativului (Learoyd, 1990).
Spre deosebire de sindromul Cushing endogen, in cel iatrogen nu apar exces de androgeni si
hirsutism (Chrousos, 2001).
In cursul corticoterapiei se recomanda (Magiakou, 2007):
- dieta hipocalorica, bogata in proteine, bogata in calciu si potasiu si saraca in sodiu
- efort fizic moderat pentru preventia atrofiei musculare si a osteoporozei
- calciu, Alfa D3, bifosfonati
- antiacide, inhibitori ai pompei de protoni
- monitorizarea greutatii corporale, a TA, glicemiei, ionogramei plasmatice, DEXA si rata de crestere
staturala la copii
- inaintea corticoterapiei trebuie exclusa o TBC latenta
Dupa o corticoterapie prelungita, supresia axei adrenale poate sa dureze 9 - 12 luni (Hopkins, 2005).
Suplimentarea GC este absolut necesara in caz de stress infectios, traumatic sau chirurgical pe parcursul
celor 9 – 12 luni.
In intreruperea corticoterapiei, primul pas este trecerea de la dozele suprafiziologice la cele
fiziologice (prednison 7,5 mg/zi)
al doilea pas este trecerea la administrarea la 2 zile de prednison sau metilprednisolon.
In urma primului pas poate sa survina reaparitia manifestarilor pentru care s – au administrat GC.
In privinta administrarii la 2 zile de GC, aceasta nu se recomanda in arterita cu celule gigante deoarece nu
este eficienta (Chrousos, 2001).

INDICATII ale CORTICOTERAPIEI in TIROIDOLOGIE

- tirotoxicoza severa
- criza tirotoxica, coma mixedematoasa
- agranulocitoza indusa de antitiroidienele de sinteza
- in tipul 2 si in forma mixta de tirotoxicoza indusa de amiodarone
- oftalmopatia Graves activa, mixedemul pretibial
- tiroidita subacuta, tiroidita de iradiere, tiroidita Riedel, tiroidita destructiva indusa de interferonul alfa
- in limfoamele primitiv tiroidiene, in cadrul polichimioterapiei (schema CHOP)
- carcinom tiroidian cu diseminari cerebrale sau spinale