UNIVERSIDAD NACIONAL

FEDERICO VILLARREAL
(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE MEDICINA

E.A.P. MEDICINA HUMANA

HISTORIAS CLÍNICAS

CURSO : SEMIOLOGÍA MÉDICA

PROFESOR : DR. CABALLERO

INTEGRANTES : ROBLES MAZA, CÉSAR LUIS

AÑO : 4TO

SEDE : HOSPITAL NACIONAL ARZOVISPO LOAYZA

2017
 HISTORIA CLÍNICA # 01
Servicio de Medicina. Pabellón 2.
1- FILIACIÓN

NOMBRE: Osores Limaylla, Oswaldo HC: 211 Cama: 60

SEXO: Masculino
EDAD: 75 años FECHA DE NACIMIENTO: 04/08/1942
LUGAR DE NACIMIENTO: Jauja - Lima
PROCEDENCIA: Lima
TIEMPO DE PROCEDENCIA: 50 años
RAZA: Mestizo
ESTADO CIVIL: Casado
RELIGIÓN: Católica
IDIOMA: Español
INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
OCUPACIÓN: Casa (jubilado).
DOMICILIO: 28 de Julio – Breña – Lima.
PERSONA RESPONSABLE: Walter Osores (hijo)
FECHA DE INGRESO: 20 / 10 / 2017 HORA: 09:00
MODO DE INGRESO: Emergencia
FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 22 / 11 / 2017
ANAMNESIS: Directa.

2- ENFERMEDAD ACTUAL:

SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:

 Dolor post operatorio por amputación de pie derecho.
 Lesiones y dolor de pie diabético en talón izquierdo

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 27 años

EPISODIO ACTUAL: 1 mes
FORMA DE INICIO: Súbito CURSO: Progresivo
RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente adulto mayor, con antecedente de Diabetes mellitus tipo 2, refiere que acudió
por emergencia al Hospital Loayza por fractura de fémur derecho, por accidente en el
hogar (caída al tropezar). Se le amputó parcialmente el muslo derecho y actualmente
refiere dolor punzante y quemante, constante en herida operatoria, de intensidad 8/10
que cede con antiinflamatorios.
Además, refiere heridas en talón y extremo del primer ortejo con dolor inespecífico y
localizados, de intensidad variable. Pie en constante observación y curación.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

- APETITO: Conservado.
- SED: Levemente disminuida
- SUEÑO: Levemente disminuido
- ORINA: Disminuido en volumen y frecuencia de 2 – 3 veces por día.
- DEPOSICIONES: Conservados.
- ESTADO BASAL: Aparente buen estado general. No grave.

3- ANTECEDENTES PERSONALES:

3.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

- VIVIENDA: Propia, de material noble. Con servicios básicos. Nº de personas:

4. Nº de habitaciones: 4
- ALIMENTACIÓN: Hipoproteica e hipocalórica.
 - VESTIMENTA: Acorde a la estación.
- TRABAJO: En casa.
- SITUACIÓN ECONÓMICA: Media (Cubre los gastos básicos del hogar).
- OCUPACIÓN ANTERIOR: Construcción civil por 20 años hasta hace 4 años.
- RESIDENCIAS PREVIAS: Breña - Lima
- VIAJES RECIENTES: Cajamarca hace 9 años.
- CRIANZA DE ANIMALES: Ninguno

3.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS

- PRENATALES: Ninguno
- NATALES: No sabe.
- DESARROLLO PSICOMOTOR: No sabe.
- ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: No aplica (NA).
MENARQUIA: NA MENOPAUSIA: NA RÉGIMEN
CATAMENIAL: NA FUR: NA PARIDAD: NA
- INMUNIZACIONES: Completas.

3.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

- ENFERMEDADES PREVIAS:

Hipertensión arterial: Niega.

Hiperlipidemia: Negado
Asma bronquial: Negado
Diabetes mellitus: Hace 27 años, con diagnóstico en el Hospital Loayza.
Otras: Infecciones urinarias, la última vez hace 7 meses.

- ALERGIAS: Ninguna.
- CIRUGÍAS: Amputación de miembro inferior izquierdo hace 15 días.
- HOSPITALIZACIONES: Por la amputación del miembro inferior izquierdo.
- TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS: 1 vez hace 2 años, no se recuerda porqué.
- HÁBITOS NOCIVOS: Ninguno
- MEDICACIÓN HABITUAL: No refiere.

3.4. ANTECEDENTES FAMILIARES;

No refiere antecedentes familiares, aunque ambos padres han fallecido, pero no

refiere las causas.

4- EXAMEN FÍSICO:

4.1. FUNCIONES VITALES:

 PULSO: Frecuencia: 70 por minuto.

 PRESIÓN ARTERIAL: 140 / 80 mmHg.
 TEMPERATURA: No se le midió
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 por minuto
 FRECUENCIA CARDÍACA: 70 por minuto
 PESO: 50 Kg TALLA: 160 cm IMC: 19.53

4.2. EXAMEN GENERAL:

 ESTADO GENERAL: Aparente regular estado general. No grave

 ESTADO DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN: Aparente regular estado de
nutrición y de hidratación.
 ESTADO DE CONCIENCIA: Lucidez en tiempo, espacio y persona. Escala de
Glasgow: Respuesta ocular: 4. Respuesta verbal: 5. Respuesta motora: 6.
  PIEL Y FANERAS: Piel tibia, seca, poco elástica. Con ligera palidez en piel y
mucosas. De regular textura. Con máculas y arrugas propias de la edad. Canicie
en poca abundancia, pero con buena implantación y distribución. Uñas con
simetría, forma convexa y color uniforme.
 TCSC: Disminuido. No se observa celulitits.
 OSTEOARTICULAR: No refiere artralgias ni se observa dificultad a la
deambulación.
 SISTEMA LINFÁTICO: No se aprecian nódulos hipertróficos o dolorosos a la
palpación.

4.3. EXAMEN REGIONAL:

A) CABEZA:

- CRÁNEO: Normocéfala, con escasa distribución de cabello, pero buena

implantación del pelo, sin cicatrices, no lesiones ni deformidades.
- CARA: Simétrica, piel homogénea, con leve palidez de piel y mucosas.
- REGIÓN ORBITARIA: Iris simétricos, móviles, escleras blancas y conjuntivas
levemente pálidas.
- REGIÓN NASAL: Tabique nasal central, fosas permeables, no secreciones, ni
aleteo nasal.
- REGIÓN AURICULAR Y MASTOIDES: Presenta ambos pabellones auriculares,
no doloroso a la digito presión del trago, permeable no sangrado ni ningún tipo
de secreciones.
- REGIÓN ORAL Y OROFARINGE: Labios simétricos, pálidos, resecos, arcada
dentaria incompleta, amígdalas en buen estado. Lengua normo glosa, úvula
central.

B) CUELLO: Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular ni pulso venoso, pulsos

carotideos palpables, con buena forma e intensidad, sin soplos, sin adenopatías.

C) TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO: Sin cicatrices en región pectoral.

- INSPECCIÓN: Tórax con leve escoliosis, simétrico, con buena amplitud y ritmo
adecuado, sin signos de dificultad ventilatoria. Respiración costoabdominal.
- PALPACIÓN: De buena expansión, con vibraciones vocales adecuadas. Sin
presencia de frémitos.
- PERCUSIÓN: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
- AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular normal, sin presencia de sibilancias,
roncus u estertores. No se percibe frote pleural ni soplos.

D) APARATO CIRCULATORIO:

- INSPECCIÓN: Normal. No se observa choque de punta.

- PALPACIÓN: Sin choque de punta. No se perciben frémitos ni vibraciones
valvulares.
- AUSCULTACIÓN: Focos de auscultación sin presencia de soplos. Auscultación
cardiaca sin tercer ruido. Sin ruidos agregados. Ausencia de galope.

E) ABDOMEN:

- INSPECCIÓN: Abdomen plano. Sin cicatrices, no se observa circulación

colateral, ni equimosis. Ombligo central no evertido. No se aprecian masas. No
hernias ni latidos epigástricos.
- AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos normales, sin soplos.
- PERCUSIÓN: Matidez hepática, con spam de 9 – 10. Sin hepatomegalia ni
esplenomegalia. Timpanismo normal en asas intestinales. Espacio de Traube
timpánico.
- PALPACIÓN: Tono muscular normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso
a la palpación. Sin signos de hepatomegalia, ni masas. No hay presencia de
ascitis

F) APARATO URINARIO:

- INSPECCIÓN: Ausencia de abombamientos o signos inflamatorios.

- PALPACIÓN: No doloroso a la palpación. Ausencia ptosis renal o masas.
- PERCUSIÓN: No doloroso a la puño-percusión.
- AUSCULTACIÓN: Ausencia de soplo.

G) APARATO LOCOMOTOR:

Amputación de miembro inferior derecho hasta las 1/3 superior. Muñón con hilos
por sutura tras intervención quirúrgica, además signos de inflamación alrededor
de la sutura. Con dolor a la palpación superficial y profunda.
En pie izquierdo hay lesiones tipo úlceras en talón y cara plantar de falange distal
del primer ortejo, con gasa y en constante curación. Erosiones de grado 1 según
escala de Wagner, sin presencia de necrosis. También ser aprecia disminución
de colchón plantar.
No hay evidencias de edemas o várices, cicatrices. En las uñas se observan
onicomicosis en todos los dedos.

5- DIAGNÓSTICO:

- Síndrome doloroso.
- Síndrome metabólico
- Síndrome de pie diabético