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Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Centro Biomédico
Instituto de Medicina Social

CARMEN JUSTINA GAMARRA

MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR CÂNCER DO COLO DO


ÚTERO NO BRASIL, 1996-2005

Rio de Janeiro
2009
CARMEN JUSTINA GAMARRA

MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR CÂNCER DO COLO DO


ÚTERO NO BRASIL, 1996-2005

Tese apresentada como requisito parcial


para obtenção do título de Doutor, ao
Programa de Pós-graduação em Saúde
Coletiva, do Instituto de Medicina Social
da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Área de concentração:
Epidemiologia.

Orientador: Prof. Dr. Joaquim Gonçalves Valente


Co-orientador: Prof. Dra. Gulnar Azevedo e Silva

Rio de Janeiro
2009

ii
C A T A L O G A Ç Ã O N A F O N T E
U E R J / R E D E S I R I U S / C B C
G186 Gamarra, Carmen Justina.
Magnitude da mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil, 1996-2005
/ Carmen Justina Gamarra. – 2009.
140f.
Orientador: Joaquim Gonçalves Valente.
Co-orientador: Gulnar Azevedo e Silva.
Tese (doutorado) – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Medicina
Social.
1. Cancer – Mortalidade – Brasil – Teses. 2. Colo uterino – Cancer – Prevenção – Teses. 3. Indicadores
sociais – Brasil – Teses. 4. Mortalidade – Taxas – Cancer – Teses. 5. Sistema de recuperação da informação
– Teses. I. Valente, Joaquim Gonçalves. II. Silva, Gulnar Azevedo e. III. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Medicina Social. IV. Título.
CDU 618.14-006
______________________________________________________________________________

iii
FOLHA DE APROVAÇÃO

CARMEN JUSTINA GAMARRA

MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO BRASIL,


1996-2005

Aprovada em 02 de junho de 2009, pela banca examinadora:

Prof. Dr. Joaquim Gonçalves Valente (Orientador)


Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Profa. Dra. Inês Echenique Mattos


Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz

Prof. Dr. Gutemberg Leão de Almeida Filho


Instituto de Ginecologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro

Profa. Dr. Iúri da Costa Leite


Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz

Prof. Dr. Paulo Mauricio Campanha Lourenço


Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro

iv
À minha família, em especial, a Cristian e Larissa

v
Os humanos apressam-se em declarar que algo é bom ou ruim sem saber de fato.
William Young

vi
AGRADECIMENTOS

A Joaquim Gonçalves Valente por ser um grande mentor.


A Gulnar Azevedo e Silva pela co-orientação criteriosa da tese.
Ao CAPES- PEC/PG pelo financiamento do doutorado.
Aos funcionários da secretaria acadêmica e professores do Instituto de Medicina
Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, em especial, à Márcia e Silvia, pela
atenção, carinho e disponibilidade.
A Cristian pelo apoio incondicional e, sobretudo, pela colaboração logística para a
conclusão desta tese.
A Larissa pela paciência e carinho.
A todos que de alguma forma colaboraram para a realização deste trabalho,
especialmente a Minerva Rosa, Yolanda, Perla, Romina, Heriberta, Domiciano, Jacirema,
Conceição, Rosane, Andréia e Elisabete, pela confiança e apoio, que me ajudaram a seguir em
frente nos momentos mais difíceis.
A Ana, Sergio, Laura, Antonio, Oscar, Hernas, Pedro, Fernanda, Lara, Vero, Oscar N.,
Gabriel, Ale, Pablo, Karen, Jorge, por serem pessoas muito especiais, cuja existência torna-se
dia a dia apoio fundamental.

vii
SUMÁRIO

1 Introdução ...................................................................................................................................................... 1
1.1 Magnitude do câncer ....................................................................................................................... 1
1.2 Magnitude do câncer do colo do útero ............................................................................................ 5
1.3 A história natural do câncer do colo uterino e fatores de risco predisponentes ........................... 10
1.4 Testes de rastreamento e prevenção do câncer de colo uterino .................................................... 15
1.5 Prevenção do câncer de colo do útero no Brasil ........................................................................... 18
1.6 Precisão das informações de mortalidade no Brasil ..................................................................... 21

2 Justificativas ................................................................................................................................................ 25

3 Objetivos ...................................................................................................................................................... 26
3.1 Geral .............................................................................................................................................. 26
3.2 Específicos ..................................................................................................................................... 26

4 Material e Métodos...................................................................................................................................... 27
4.1 Tipo de estudo ................................................................................................................................ 27
4.2 Área e população de estudo ........................................................................................................... 27
4.3 Fonte dos dados ............................................................................................................................. 29
4.4 Correção da população ................................................................................................................. 30
4.5 Correção dos óbitos ....................................................................................................................... 30
4.5.1 Correção do sub-registro ................................................................................................................. 30
4.5.2 Imputação da idade ignorada .......................................................................................................... 34
4.5.3 Redistribuição das categorias de óbitos desconhecidas ou não definidas corretamente.................. 34
4.6 Plano de análises dos dados .......................................................................................................... 37

5 Aspectos éticos ............................................................................................................................................. 38

6 Resultados .................................................................................................................................................... 39
6.1 Artigo 1: Correção da Magnitude da Mortalidade por Câncer do Colo do Útero no Brasil, 1996-
2005. 39
6.2 Artigo 2: Fatores socioeconômicos e mortalidade corrigida por câncer do colo do útero na Região
Nordeste do Brasil, 1996-2005. ................................................................................................................... 70

7 Conclusões e recomendações .................................................................................................................... 100

8 Referências ................................................................................................................................................. 103

9 Anexos ........................................................................................................................................................ 113


9.1 Anexo 1: Códigos das UFs utilizados na classificação de cada grande região em capital, demais
municípios das regiões metropolitanas e interior. ..................................................................................... 113
9.2 Anexo 2: Cálculos das percentagens de correção das taxas de mortalidade por CCU. ............ 119

viii
Lista de Figuras
Introdução
Figura 1: Taxa de incidência e mortalidade do câncer do colo do útero em regiões selecionadas,
2002 .................................................................................................................................... 6
Figura 2: Taxa de incidência* do câncer do colo do útero, segundo o RCBP e período de
referência dos dados, Brasil ................................................................................................ 7

Artigo 1
Figura 1: Tendência da mortalidade por câncer do colo do útero* corrigida e sem correção,
segundo capital e interior (valores do β e p). Estados da região Nordeste. Brasil, 1996 a
2005....................................................................................................................................94

ix
Lista de Tabelas

Introdução e métodos
Tabela 1: Distribuição da incidência e mortalidade do câncer no mundo segundo 25
localizações primárias, homens e mulheres, 2002 .............................................................. 2
Tabela 2: Distribuição do número de casos novos e de óbitos dos principais cânceres nos
países desenvolvidos e em desenvolvimento, segundo sexo, 2002 .................................... 3
Tabela 3: Estimativa dos casos novos de câncer, exceto pele não-melanoma, homens e
mulheres, Brasil, 2008 ........................................................................................................ 5
Tabela 4: Razão entre óbitos informados e estimados pelo IBGE segundo regiões. Brasil,
1991-2003. ........................................................................................................................ 22
Tabela 5: Mortalidade proporcional (%) por causas mal definidas, segundo regiões. Brasil,
1979-2004. ........................................................................................................................ 23
Tabela 6: Fatores de correção de sub-registro de óbitos segundo estados, Brasil. Valores
originais para cada UF. ..................................................................................................... 31
Tabela 7: Fatores de correção de sub-registro de óbitos segundo estados, Brasil. Valores
recalculados para o interior de cada UF............................................................................ 33
Tabela 8: Código CID-10 das categorias de óbitos com diagnósticos incompletos e descrição
dos mesmos, segundo agrupação utilizada na redistribuição............................................ 36

Artigo 1
Tabela 1: Taxas* anuais médias de mortalidade por câncer do colo do útero para o período
1996 a 2005, e variação percentual total após correção. Brasil e grandes regiões, e áreas
geográficas, subdivididas em capital, interior e demais municípios de nove regiões
metropolitanas....................................................................................................................63
Tabela 2: Taxas* anuais médias de mortalidade por câncer do colo do útero para o período
1996 a 2005, e variação percentual total e em cada uma das etapas da correção. Brasil e
grandes regiões, e áreas geográficas, subdivididas em capital, interior e demais
municípios de nove regiões metropolitanas.......................................................................64
Tabela 3: Taxas* anuais médias de mortalidade por câncer do colo do útero, específicas por
faixa etária, para o período 1996 a 2005, e variação percentual total após correção. Brasil
e grandes regiões................................................................................................................65
Tabela 4: Taxas* de mortalidade por câncer do colo do útero, para os anos 1996 a 2005, e
variação percentual total após correção. Brasil e grandes regiões....................................67
Tabela 5: Variação percentual total das taxas de mortalidade por câncer do colo do útero após
as correções, a partir das análises de regressão linear múltipla*. Grandes regiões, e áreas
geográficas, subdivididas em capital, interior e demais municípios de nove regiões
metropolitanas. Brasil, 1996 a 2005..................................................................................69

Artigo 2
Tabela 1: Taxas anuais médias de mortalidade corrigidas por câncer do colo do útero para os
qüinqüênios 1996-200 e 2001-2005, e variação percentual, segundo capital e interior.
Estados da região Nordeste. Brasil, 1996 a 2005..............................................................93

x
Tabela 2: Análise de regressão entre indicadores sociais e as taxas anuais médias de
mortalidade por câncer do colo do útero com e sem correção para o período 1996-2005.
Região Nordeste. Brasil, 1996 a 2005...............................................................................99

xi
Lista de Abreviaturas

CCU - câncer do colo do útero;

CID - Classificação Internacional de Doenças;

DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde;

DO – declaração de óbito;

HPV - papiloma vírus humano;

IARC – Agência Internacional para Pesquisa de Câncer;

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística;

INCA - Instituto Nacional de Câncer;

IVA - inspeção visual com ácido acético;

M/I - mortalidade/incidência;

NIC - Neoplasia intra-epitelial cervical;

OMS - Organização Mundial da Saúde;

PAHO – Organização Pan-americana da Saúde;

PAISM - Programa de Assistência Integral à Mulher;

RCBP - Registro de Câncer de Base Populacional;

PCR – reação em cadeia da polimerase;

SIM- Sistema de informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde;

SPSS - Pacote estatístico para as ciências sociais;

UF- Unidade Federativa.

xii
Resumo

MAGNITUDE DA MORTALIDADE POR CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO BRASIL,


1996-2005

O presente estudo teve, por objetivo, corrigir a magnitude dos óbitos registrados por
câncer do colo do útero no Brasil, e analisar a magnitude da mortalidade por este câncer e sua
associação com indicadores sociais, nos estados da região Nordeste, Brasil, no período
compreendido entre 1996 a 2005. Para a correção do sub-registro, foram utilizados os fatores
criados pelo Projeto Carga Global de Doença no Brasil-1998. Metodologia de redistribuição
proporcional foi utilizada para redistribuir as categorias de diagnósticos desconhecidas,
incompletas ou mal definidas de óbitos identificadas no sistema de informação sobre
mortalidade, exceto os dados ausentes de idade, corrigidos através de imputação. As correções
foram aplicadas para cada Unidade Federativa do país, segundo sexo e grupo etário, e os
resultados apresentados para o Brasil e cada grande região e suas respectivas áreas geográficas
(capital, demais municípios das regiões metropolitanas e interior). Tendências temporais de
mortalidade foram analisadas através de regressão linear simples para cada estado da região
Nordeste. Índice de variação percentual foi utilizado para determinar a variabilidade da
magnitude das taxas, antes e após a correção dos óbitos. Através de regressão linear, foram
analisados o comportamento da correção, e as correlações entre os indicadores
socioeconômicos e as taxas de mortalidade por câncer do colo de útero sem e com correção.
Após as correções, as taxas de mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil mostraram
um acréscimo percentual 103,4%, com variação de 35%, para as capitais da região Sul, a
339%, para o interior da região Nordeste. Foram encontradas correlações positivas entre
alguns indicadores socioeconômicos e taxas sem correção, e correlações negativa entre esses
mesmos indicadores e taxas corrigidas. Com outros indicadores socioeconômicos, observou-se
o inverso dessa situação. Os resultados da correção apresentaram consistência em termos
geográficos e em relação aos achados da literatura, permitindo concluir que a metodologia
proposta foi adequada para corrigir a magnitude das taxas de mortalidade por câncer do colo
do útero no país. Se análises comparativas sobre as condições sócio-econômicas e o
comportamento deste câncer forem estimadas sem quaisquer conhecimentos acerca da

xiii
cobertura e qualidade de registro dos óbitos, pode-se incorrer a conclusões equivocadas.
Considerando a magnitude corrigida da mortalidade por câncer do colo do útero, podemos
afirmar que o problema desta doença na região Nordeste e no país, é mais grave do que o
observado nos informes oficiais. Contudo, os resultados apontam que os programas de
controle e detecção precoce desenvolvidos no país já mostram resultados positivos.

Palavras-chave: Neoplasias do colo uterino. Mortalidade. Sub-registro. Causa da morte.


Sistemas de informação. Fatores socioeconômicos.

xiv
Abstract

MAGNITUDE OF CERVICAL CANCER MORTALITY IN BRAZIL, 1996-2005

This study aimed to correct the magnitude of registered deaths from cancer of the
cervix in Brazil, and analyze the magnitude of mortality from this cancer and its association
with social indicators in the states of the Northeast region, Brazil, in the period 1996 to 2005.
For correction of under-registration, we used the factors created by the Global Burden of
Disease Project in Brazil-1998. To redistribute the categories of diagnosis unknown,
incomplete or poorly defined deaths, identified in the information system on mortality, was
used the methodology of proportional redistribution, except the missing data of age, corrected
by imputation. The corrections were applied to each state of the country, by sex and age group,
and the results presented for Brazil and each major region and their respective geographical
areas (capital, other cities and metropolitan areas of the interior). Temporal trends of
mortality were analyzed using simple linear regression for each state of the region. Index
percentage change was used to determine the variability of the magnitude of the rates before
and after correction of the deaths. By linear regression, we analyzed the behavior of the
correction and the correlations between the socio-economic indicators and mortality rates for
cervical cancer with and without correction. After the correction, the mortality rates for
cervical cancer in Brazil showed a percentile increment of 103.4%, with variation of 35% for
capitals of South region, 339% for the interior of Northeastern region. Positive correlations
between some socioeconomic indices and non-corrected rates, and negative association the
same indices and fixed rates were evidenced. With others socioeconomic indices, the opposite
behavior was observed. The results showed consistency in geographical terms and in relation
to findings in the literature, allowing concluding that the proposed methodology was
appropriate to correct the magnitude of the mortality rates for cervical cancer in the country.
If comparative analysis on the socio-economic conditions and the behavior of this cancer are
estimated without any knowledge about the quality and coverage of registration of deaths,
wrong conclusions could be obtained. Considering the corrected magnitude of this disease we
can affirm that cervical cancer in Northeastern region of Brazil is a problem bigger than the

xv
stated in the official reports. However, the results suggest that control and early detection
programs developed in this country has shown positive results.

Key words: Cervix neoplasm. Mortality. Under registration. Cause of death. Information
systems. Socioeconomic factors.

xvi
Apresentação

Esta tese está apresentada no formato padrão do Departamento de Epidemiologia.


Desta forma ela foi organizada em capítulos correspondentes a introdução, justificativa,
objetivos, métodos, resultados, conclusões e referências bibliográficas.
O capítulo dos resultados está composto por dois artigos no formato solicitado pela revista
à qual serão encaminhados, inclusive com as referências bibliográficas, e no capítulo referente
a métodos estão explicitados aspectos metodológicos que não foram contemplados totalmente
nos artigos.

xvii
1 Introdução

1.1 Magnitude do câncer

O câncer não se constitui em uma única doença, mas de um conjunto de diferentes


tipos, com multiplicidade de causas e de história natural. As doenças neoplásicas
desenvolvem-se progressivamente, a partir de qualquer tecido no interior de qualquer órgão,
quando células normais perdem a sua capacidade funcional, dividindo-se descontroladamente,
até produzir uma massa de tecido cancerosa (De Vita, 1984).
Os mais antigos registros sobre o câncer são os papiros egípcios por volta do ano de
1600 a.C. Contudo, somente a partir do início do século passado, o câncer começou a
despontar nos países desenvolvidos como uma das doenças de maior taxa de mortalidade
(Parkin et al., 2002).
Na atualidade, o câncer é considerado um verdadeiro problema de saúde pública no
mundo todo, liderando as estatísticas de incidência e mortalidade, em contingentes
populacionais cada vez maiores. A urbanização, a industrialização e a maior expectativa de
vida da população são os principais fatores que contribuem para o aumento da incidência das
neoplasias, assim como de outras doenças crônico-degenerativas, visto que aqueles fatores
contribuem para o aumento de agentes cancerígenos ou para uma maior e mais prolongada
exposição dos seres humanos a esses agentes (De Vita, 1984).
Existe grande variação da distribuição do câncer segundo idade, sexo e população, a
qual pode ser explicada pelas diferenças entre os países no que se refere à prevalência dos
diversos fatores de risco, às políticas públicas, tanto prevenção primária, quanto secundária, a
diferenças na composição demográfica e de classes sociais, a exposição ambiental e ao estilo
de vida (Franco et al., 1988; Parkin et al., 2005; Rimpela and Pukkala, 1987).
As estatísticas mundiais mostram que, no ano 2002, ocorreram 10,9 milhões de casos
novos de câncer no mundo (53% em homens e 47% em mulheres), e que 6,7 milhões de
pessoas morreram por essa causa (56,2% em homens e 44,8% em mulheres), correspondendo
a aproximadamente 12% do total de mortes por todas as causas. Estima-se ainda que existem
24,6 milhões de casos de câncer prevalentes no mundo. Se a tendência atual não se modificar,
prevê-se que, em 20 anos, a incidência aumentará em cerca de 50% (Parkin et al., 2005).

1
O câncer de pulmão é o mais comum no mundo (mais de 1,3 milhão de casos
diagnosticados em 2002), seguido pelo câncer de mama feminina e câncer de cólon e reto (1,2
e 1,0 milhão de casos incidentes em 2002, respectivamente). O câncer do colo do útero (CCU)
encontrava-se em sétimo lugar, com 493.243 casos incidentes em 2002 (Tabela 1).

Tabela 1: Distribuição da incidência e mortalidade do câncer no mundo segundo 25


localizações primárias, homens e mulheres, 2002

Incidência Mortalidade

Homens Mulheres Homens Mulheres


Tipos de câncer Casos Taxa* Casos Taxa* Mortes Taxa* Mortes Taxa*

Cavidade oral 175.916 6,3 98.373 3,2 80.736 2,9 46.723 1,5
Nasofaringe 55.796 1,9 24.247 0,8 34.913 1,2 15.419 0,5
Faringe 106.219 3,8 24.077 0,8 67.964 2,5 16.029 0,5
Esôfago 315.394 11,5 146.723 4,7 261.162 9,6 124.730 3,9
Estômago 603.419 22 330.518 10,3 446.052 16,3 254.297 7,9
cólon e reto 550.465 20,1 472.687 14,6 278.446 10,2 250.532 7,6
Fígado 442.119 15,7 184.043 5,8 416.882 14,9 181.439 5,7
Pâncreas 124.841 4,6 107.465 3,3 119.544 4,4 107.479 3,3
Laringe 139.230 5,1 20.011 0,6 78.629 2,9 11.327 0,4
Pulmão 965.241 35,5 386.891 12,1 848.132 31,2 330.786 10,3
Melanoma de pele 79.043 2,8 81.134 2,6 21.952 0,8 18.829 0,6
Mama -- -- 1.151298 37,4 -- -- 410.712 13,2
Colo do útero -- -- 493.243 16,2 -- -- 273.505 9,0
Corpo do útero -- -- 198.783 6,5 -- -- 50.327 1,6
Ovário -- -- 204.499 6,6 -- -- 124.860 4,0
Próstata 679.023 25,3 -- -- 221.002 8,2 -- --
Testículo 48.613 1,5 -- -- 8.878 0,3 -- --
Rins 129.223 4,7 79.257 2,5 62.696 2,3 39.199 1,2
Bexiga 273.858 10,1 82.699 2,5 108.310 4,0 36.699 1,1
Cérebro, sistema nervoso 108.221 3,7 81.264 2,6 80.034 2,8 61.616 2,0
Tiróide 37.424 1,3 103.589 3,3 11.297 0,4 24.078 0,8
Linfoma não-Hodgkin 175.123 6,1 125.448 3,9 98.865 3,5 72.955 2,3
Doença de Hodgkin 38.218 1,2 24.111 0,8 14.460 0,5 8.352 0,3
Mieloma múltiplo 46.512 1,7 39.192 1,2 32.696 1,2 29.839 0,9
Leucemia 171.037 5,9 129.485 4,1 125.142 4,3 97.364 3,1
Todos os sítios exceto
pele não-melanoma 5801839 209,6 5.060657 161,5 3.795991 137,7 2927896 92,1

* Taxa por 100.000 homens/mulheres ajustada por idade (população mundial 1960)
Fonte: (Parkin et al., 2005)

O câncer de pulmão é também responsável pelo maior número de mortes por


neoplasias no mundo (1,18 milhões de mortes em 2002), seguido pelo câncer de estômago
(700.349), fígado (598.321), cólon e reto (528.978), mama (410.712), esôfago (385.892), e
CCU (273.505) (Tabela 1).

2
As distribuições do câncer mudam de região para região, fenômeno ligado intimamente
às características antes citadas, o que modifica o impacto da doença na saúde pública dos
diferentes países. Assim, o câncer de pulmão, apesar de ser o mais comum no mundo, no que
se refere ao número de casos novos, ocupa o segundo lugar entre as neoplasias em homens nos
países desenvolvidos (842.000), logo depois do câncer de próstata (513.000). Já entre as
mulheres, o CCU ocupa o primeiro lugar no número de óbitos (234.000) e o segundo lugar
entre casos novos nos países em desenvolvimento (409.000), enquanto que nos países
desenvolvidos esses coeficientes estão situados em sétimo lugar, com apenas 83 mil casos
novos e 40 mil mortes em 2002 (Tabela 2).

Tabela 2: Distribuição do número de casos novos e de óbitos dos principais cânceres nos
países desenvolvidos e em desenvolvimento, segundo sexo, 2002

Países Países em Países Países em


desenvolvidos desenvolvimento Desenvolvidos desenvolvimento
Homens Mulheres
Tipos de Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos Casos Óbitos
câncer (mil) (mil) (mil) (mil) (mil) (mil) (mil) (mil)
Próstata 513 130 195 91 -- -- -- --
Pulmão 482 424 481 423 195 161 191 168
cólon e reto 353 160 196 118 312 154 160 96
Estômago 196 129 405 316 115 84 214 170
Colo do útero -- -- -- -- 83 40 409 234
Mama -- -- -- -- 636 190 514 221
Ovário -- -- -- -- 97 62 108 63
corpo do
útero -- -- -- -- 136 29 62 21

Fonte: (Parkin et al., 2005)

No Brasil, o câncer encontra-se entre as principais causas de morte nas estatísticas de


mortalidade do país, ao lado das doenças do aparelho circulatório, das causas externas, das
doenças do aparelho respiratório, das afecções do período perinatal e das doenças infecciosas e
parasitárias (Ministério da Saúde, 2002a). O Sul e o Sudeste apresentam um perfil
epidemiológico do câncer que é similar a alguns países desenvolvidos com maior incidência
dos cânceres de mama, próstata e cólon e reto. No entanto, as regiões Norte e Nordeste
apresentam um padrão mais próximo aos países em desenvolvimento, com incidências mais
elevadas de tumores geralmente associados à pobreza: colo do útero, estômago e cavidade oral
(Ministério da Saúde, 2002a; Ministério da Saúde, 2009a).

3
Este fenômeno está relacionado ao desenvolvimento econômico diferenciado de
algumas regiões do país, caracterizado por um quadro de saúde pública em que se combinam
doenças ligadas à pobreza, típicas dos países em desenvolvimento, e doenças crônico-
degenerativas, características dos países mais afluentes (Carvalho, 2001).
No país, o câncer encontra-se na segunda posição nos grandes grupos de causa de
morte por todas as causas, e estudos de tendência sugerem que, posteriormente, poderá superar
a mortalidade por doenças cardiovasculares, tornando-se a principal causa de morte no país
(Wünsch & Moncau, 2002). Em 2004, as neoplasias foram responsáveis por 13,7% dos todos
os óbitos registrados no país, enquanto as mortes por doenças do aparelho circulatório
ocupavam o primeiro lugar (30%), e as causas externas apareceram em terceira posição, com
12,4% (Ministério da Saúde, 2006).
As taxas de mortalidade por todas as neoplasias são distribuídas, em ordem decrescente
de magnitude, nas regiões Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste e Norte (Ministério da Saúde,
2002c; Pinto and Curi, 1991). Como característica geral, nota-se que as taxas de mortalidade
por todos os tipos de câncer são mais altas nas regiões Sul e Sudeste, com exceção do CCU
(Wünsch & Moncau, 2002).
Foi observado que o risco de morte por câncer foi maior nas regiões Sul e Sudeste, mas
com coeficientes de mortalidade decrescendo nestas regiões, as mais desenvolvidas do país,
enquanto as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, menos desenvolvidas, apresentaram
coeficientes mais baixos, porém com tendência ascendente (Cervi et al., 2005; Wünsch &
Moncau, 2002).
Em 2007, foram estimados 466.730 casos novos de câncer distribuídos em
percentagens aproximados de 50% para cada sexo (Ministério da Saúde, 2007). O câncer de
pele não-melanoma ocupa quase 25% de todos os casos de câncer, sendo o mais incidente na
população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (10,61%), de mama feminina
(10,58%), pulmão (5,84%), cólon e reto (5,78%), estômago (4,67%) e colo do útero (4%). Os
tumores mais incidentes no sexo masculino, excluindo-se o câncer de pele não-melanoma, são
os de próstata, pulmão, estômago e cólon e reto. No sexo feminino, destacam-se os tumores de
mama, colo do útero, cólon e reto e pulmão (tabela 3).

4
Tabela 3: Estimativa dos casos novos de câncer, exceto pele não-melanoma, homens e
mulheres, Brasil, 2008
Homens Mulheres
Tipos de câncer Casos Taxas* Casos Taxas*
novos novos
Próstata 49.530 52,4 -- --
Traquéia, brônquio e pulmão 17.810 18,9 9.460 9,7
Estômago 14.080 14,9 7.720 7,9
Cólon e reto 12.490 13,2 14.500 14,9
Cavidade oral 10.380 11,0 3.780 3,9
Esôfago 7.900 8,35 2.650 2,7
Leucemias 5.220 5,52 4.320 4,4
Pele melanoma 2.950 3,09 2.970 3,0
Mama feminina -- -- 49.400 50,7
Colo do útero -- -- 18.680 19,2
Outras localizações 55.610 58,9 62.270 63,9
Subtotal 175.970 186,3 175.750 180,4
Pele não melanoma 55.890 59,2 59.120 60,7
Todas as Neoplasias 231.860 245,47 234.870 241,1

*Taxas brutas por 100.000 homens/mulheres


Fonte: Estimativa 2008: Incidência de câncer no Brasil (Ministério da Saúde, 2007)

1.2 Magnitude do câncer do colo do útero

No contexto mundial, o CCU está situado em sétimo lugar nas taxas de incidência e de
mortalidade por câncer em ambos os sexos (Tabela 1). Já entre as mulheres representa a
segunda neoplasia com maior incidência, e a terceira causa de morte (precedida pelo câncer de
mama e de pulmão) com taxas globais de 16,2 e 9,0 por 100.000 mulheres, respectivamente
(JNCI Stat bite, 2006a; Parkin et al., 2005).
O CCU representa um importante problema de saúde pública no mundo, especialmente
nas regiões denominadas menos desenvolvidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), as
quais concentram um pouco mais de oitenta por cento dos coeficientes totais de incidência
(83%) e de mortalidade (86%) do mundo (JNCI Stat bite, 2006b).
A Agência Internacional para Pesquisa de Câncer (IARC) estima que a mortalidade por
CCU pode aumentar em 10% nos próximos 10 anos, se medidas para prevenir ou tratar o
problema não forem tomadas (Ferlay et al., 2004).

5
Com quase 15% de todas as variedades de câncer diagnosticados na mulher, esta
neoplasia está associada consistentemente com situação socioeconômica baixa, o que explica,
em grande parte, a disparidade dos seus coeficientes, entre países e regiões (Faggiano et al.,
1997). Por exemplo, a taxa de mortalidade é de 4/100.000 mulheres-ano nas regiões
desenvolvidas, e de 11,2 por 100.000 mulheres nas regiões em desenvolvimento (Figura 1)
(JNCI Stat bite, 2006a).

Figura 1: Taxa de incidência e mortalidade do câncer do colo do útero em regiões selecionadas,


2002

16,2
M undo
9

P aíses 10,3
desenvo lvido s 4

P aíses em 19,1
desenvo lvimento 11,2

7,7
A mérica do No rte
2,3

Incidência
10
Euro pa Ocidental
3,4 Mortalidade

7,4
Á sia Oriental
3,7

28,6
A mérica do Sul
13

26,2
Á sia Sul-Central
15

30,6
A mérica Central
15,1

42,7
Á frica Oriental
34,6

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

*Taxa por 100.000 mulheres ajustada por idade (população mundial 1960)
Fonte: (JNCI Stat bite, 2006a)

A sobrevida para este tipo de neoplasia é considerada boa, embora observa-se


diferença entre países desenvolvidos e em desenvolvimento. A sobrevida média global em
cinco anos é de 55%, sendo que as regiões desenvolvidas concentram as melhores taxas de

6
sobrevida (63-74%), com valor médio de 61%. Países em desenvolvimento, onde muitos casos
são detectados em etapas relativamente avançadas, estes valores são mais baixos (21-58%), a
sobrevida média é de quase 41% após cinco anos (Parkin et al., 2005).
No Brasil, o número de casos novos estimados em 2000 foi de 24.445, com um risco
estimado de 31,3 casos a cada 100 mil mulheres (Arrossi et al., 2003). Segundo estatísticas
nacionais (Ministério da Saúde, 2007), em 2008, foram estimados 18.680 novos casos com
uma taxa de 19/100.000. Cabe ressaltar que, no primeiro estudo, foram realizadas correções na
estimativa dos dados de incidência, sendo uma provável explicação das diferenças observadas.
Considerando os dados das cidades com Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP)
(Ministério da Saúde, 2003), as taxas de incidência mais elevadas por esta neoplasia são
encontradas nas cidades das regiões Centro-Oeste, Norte, e Nordeste e as menores, nas cidades
das regiões Sul e Sudeste (Figura 2).

Figura 2: Taxa de incidência* do câncer do colo do útero, segundo o RCBP e período de


referência dos dados, Brasil

Distrito Federal (1996-1998) 50,7

Goiânia (1996-2000) 41,4

Belém (1996-1998) 34,7

Recife (1995-1998) 26,2

João Pessoa (1999-2000) 23,6

São Paulo (1997-1998) 21,0

Natal (1998-1999) 20,8

Porto Alegre (1993-1997) 19,7

Campinas (1991-1995) 17,3

Salvador (1997-2001) 14,3

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

*Taxa por 100.000 mulheres ajustada por idade (população mundial 1960)
Fonte: Câncer no Brasil: dados dos registros de base populacional (Ministério da Saúde, 2003)

Pelo fato de os RCBP brasileiros não serem representativos da população, não é


possível se conhecer a incidência para o país como um todo: apenas são feitas estimativas. O

7
CCU é o mais incidente na região Norte (22/100.000 mulheres). Nas regiões Sul (24/100.000
mulheres), Centro-Oeste (19/100.000 mulheres) e Nordeste (18/100.000 mulheres) representa
o segundo tumor mais incidente, depois do tumor de mama. Na região Sudeste (20/100.000
mulheres), é o quarto mais freqüente precedido pelo câncer de mama e de cólon e reto
(Ministério da Saúde, 2008).
Referente à mortalidade, o CCU ocupa, no país, o quinto lugar na distribuição
proporcional do total de mortes por câncer em mulheres (7,2% do total de mortes por câncer
em mulheres no período de 1995-1999), precedido pelos tumores de mama (15,6%), pulmão
(8,0%), estômago (7,4%) e cólon e reto (7,2%) (Ministério da Saúde, 2002c). Em 2000, a taxa
de mortalidade ajustada pela população mundial para o Brasil foi de 11,6/100.000 mulheres
(Arrossi et al., 2003). Segundo dados nacionais, para o período de 1995 a 1999, as taxas
variaram de 1,8 até 12,8/100.000 mulheres (ajustada pela população mundial 1960) e de 1,5
até 10,5/100.000 (ajustada pela população brasileira), nas unidades federativas de Paraíba
(região Nordeste) e Amapá (região Norte), respectivamente (Ministério da Saúde, 2002c).
Estudos de tendência, realizados em algumas regiões do país, sobre a mortalidade por
essa neoplasia não têm mostrado variação importante (Fonseca et al., 2004; Fonseca, 2001;
Koifman et al., 2002; Mendonça, 1993; Mendonça, 1991; Ministério da Saúde, 2002c). Em
um dos estudos, foi observado que, no estado do Rio de Janeiro, as taxas de mortalidade por
este câncer, em mulheres residentes na área metropolitana, eram similares àquelas de mulheres
habitantes no interior do Estado, no período de 1979-1986 (Mendonça, 1991).
Segundo a autora, tal quadro não seria esperado se o controle do CCU tivesse algum
nível de eficiência, uma vez que no Município do Rio de Janeiro e adjacências, se concentra a
maior parte de serviços de saúde do Estado. Estes fatos foram interpretados como um
indicador de que os programas preventivos desenvolvidos até esse momento foram muito
pouco efetivos.
Alguns estudos sugerem a existência de uma tendência ao declínio da mortalidade por
CCU. Em Goiânia, no período de 1988 a 1997, observou-se decréscimo estatisticamente
significativo dos coeficientes de incidência e mortalidade, com taxas médias de 29,81 e
10,06/100 mil mulheres-ano e decréscimos médios anuais de 1,47 e 0,44, respectivamente
(Latorre, 2001). Em Pará e Belém, no período de 1980-1997, foi observada uma tendência ao

8
declínio da mortalidade, cujo percentual médio anual de variação foi de 2,6% para todo o
período (Carvalho, 2001).
No Paraná, uma clara diminuição do número de mortes por CCU (63%) foi observada
em 2003, comparado com os dados de 1998. Segundo os autores, estes resultados podem ser
atribuídos à introdução de um programa de rastreamento em 1997, com aumento na cobertura
do exame citológico de 43% para cerca de 86% da população feminina adulta local em um
período de cinco anos (Bleggi Torres et al., 2003; Guerra et al., 2005).
Em Salvador, houve um decréscimo de 50,6% na taxa mortalidade por CCU, no
período de 1979 a 1997, cujos valores variaram de 17,6/100.000 mulheres, em 1979, a
8,7/100.000, em 1997. Os autores concluem que a mortalidade por esta causa, neste município,
ainda é alta, destacando a necessidade de ações efetivas neste âmbito (Derossi et al., 2000;
Derossi et al., 2001).
No estado de São Paulo, num estudo entre mulheres em idade reprodutiva no período
de 1991-1995, observou-se discreta redução nos coeficientes de mortalidade do CCU,
demonstrando, segundo os autores, que ainda o problema persiste, traduzindo insuficiência das
atividades preventivas, como a educação sanitária e a realização periódica de exames de
citologia vaginal e colposcopia (Haddad and da Silva, 2001).
No Rio Grande do Sul, no período 1979-1998, observou-se uma tendência linear
positiva da mortalidade por esta neoplasia, com um coeficiente anual médio de mortalidade,
no período, de 7,58/100 mil, e um incremento anual médio de 0,17. Segundo os autores, o
aumento de mortalidade por CCU sugere falhas no programa de rastreamento desta doença
(Kalakun and Bozzetti, 2005). Estes resultados confirmam os achados de outro estudo
realizado no mesmo local, no período 1979-1989 (Dietz et al., 1992), no qual já se tinha sido
observado um aumento dos coeficientes de mortalidade por essa neoplasia. No entanto, outro
estudo realizado em Rio Grande do Sul (Hallal et al., 2001), no qual os autores optaram por
agrupar os óbitos classificados sob a rubrica de neoplasia maligna do colo do útero e neoplasia
maligna do útero porção não especificada, mostrou tendência de estabilidade no período
analisado (1979-1995), sendo uma das possíveis explicações para a diferença entre os valores
encontrados entre esses estudos.
Um estudo abrangendo todo o país mostrou que as taxas de mortalidade por esta
neoplasia foram distintamente mais altas na região Norte (7,8 por 100.000, em 1995) em

9
relação às demais regiões (3,0 a 4,5 por 100.000, em 1995). A mortalidade apresentou
variação porcentual negativa (-9,8%) no período estudado (1980-1995), porém variações
porcentuais ascendentes foram detectados nas regiões Norte (20,0%) e Sul (11,1%). Segundo
os autores, ao primeiro exame destes resultados, não foi possível identificar relações da
doença com o perfil socioeconômico das populações. Tendências crescentes foram observadas
no Norte, uma das regiões menos desenvolvidas do país, e na região Sul, a mais desenvolvida.
Nas demais regiões, as taxas foram descendentes (Wünsch & Moncau, 2002).
No mesmo estudo, numa análise restrita à população feminina com 60 anos e mais, e
compreendendo o conjunto de mortes por CCU e as não especificadas de útero (assumindo-se
que a grande maioria destas últimas referem-se a CCU), os resultados revelaram taxas
decrescentes embora discretas, no Sul e Sudeste, regiões com melhores indicadores de
qualidade de vida, e positiva, mas também discretas, nas regiões Nordeste e Centro-Oeste.
Segundo os autores, depois dessas análises, a distribuição de mortalidade do CCU seguiu um
padrão similar às diferenças na prevalência de fatores de risco e nas práticas de rastreamento
citológico do país.
Em síntese, as tendências da mortalidade por CCU não têm mostrado variação
importante, como observado nos estudos resumidos, permitindo concluir que as medidas que
vêm sendo adotadas não têm conduzido aos resultados esperados, no sentido de alcançarem
efeitos positivos sobre a doença no Brasil, como aqueles observados em países desenvolvidos.

1.3 A história natural do câncer do colo uterino e fatores de risco predisponentes

A história natural do CCU mostra tratar-se de uma neoplasia de evolução lenta. Entre a
fase precursora, claramente definida, e o desenvolvimento do câncer propriamente dito,
transcorre, na maioria dos casos, um período de 10 a 20 anos aproximadamente (Woodman et
al., 2007).
As lesões cervicais pré invasivas progridem através de estágios cito e histologicamente
reconhecíveis, até o carcinoma invasivo. A classificação citológica destes estágios se
modificou desde a primeira nomenclatura criada por Papanicolaou, que procurava expressar se
as células observadas eram normais ou não, atribuindo-lhes uma classificação. Assim, falava-
se em Classes I, a V, em que a Classe I - indicava ausência de células atípicas ou anormais;

10
Classe II - citologia atípica, mas sem evidência de malignidade; Classe III - citologia sugestiva,
mas não conclusiva, de malignidade; Classe IV - citologia fortemente sugestiva de
malignidade; e Classe V - citologia conclusiva de malignidade. Estes estágios foram
reclassificados introduzindo-se os conceitos de displasia leve, moderada, acentuada e
carcinoma in situ, os quais foram reclassificados posteriormente em neoplasia intra-epitelial
cervical (NIC) subdividida em três graus, que se mantém para os diagnósticos histológicos. A
classificação citológica mais atual do esfregaço cervical é o Sistema de Bethesda criados em
1988, e revista em 1991 e 2001. Essa classificação incorpora vários conceitos e conhecimentos
adquiridos que, resumidamente, são: o diagnóstico citológico deve ser diferenciado para as
células escamosas e glandulares; inclusão do diagnóstico citomorfológico sugestivo da
infecção por HPV, devido às fortes evidências do envolvimento desse vírus na carcinogênese
dessas lesões, dividindo-as em lesões intra-epiteliais de baixo e alto graus, ressaltando o
conceito de possibilidade de evolução para neoplasia invasora; e a introdução da análise da
qualidade do esfregaço (Moore, 2006; Woodman et al., 2007).
O conhecimento epidemiológico disponível sustenta o modelo teórico de progressão
contínua das lesões, desde a NIC I até o carcinoma invasivo. Existem dois tipos de lesões
precursoras: as lesões de baixo e alto grau de risco de desenvolvimento do câncer. A lesão de
baixo grau está associada aos subtipos de HPV de baixo risco e que, habitualmente, regridem
espontaneamente. Os, subtipos do vírus de alto risco estão relacionados a tumores malignos
(Woodman et al., 2007).
A faixa etária de maior incidência do CCU inicia-se entre 20 e 29 anos, com risco
progressivo até atingir seu ápice entre 35 e 59 anos. A percentagem de casos que ocorre
abaixo dos 30 anos é relativamente pequena (Wu et al., 2005).
Sabe-se que a grande maioria dos cânceres são provocados por causas físicas, químicas
ou biológicas, porém nem todas são bem conhecidas. No caso do CCU, atualmente sabe-se
que é de origem infecciosa, sendo o papiloma vírus humano (HPV) o agente etiológico
considerado causa necessária para o desenvolvimento deste câncer (Bosch et al., 2002; Trottier
& Franco, 2006).
Segundo Bosch et al., (2002), “causa necessária” implica que, na ausência de infecção
por HPV, não pode haver desenvolvimento do CCU. Segundo os autores, as evidências
científicas disponíveis até o momento são consistentes com os critérios estabelecidos de

11
causalidade em epidemiologia: a infecção por HPV está presente em 90-100% dos casos de
CCU do mundo, praticamente em quase todos os casos.
É importante salientar que a infecção pelo HPV, mesmo sendo um requisito para o
desenvolvimento de CCU, não é causa suficiente (Bosch et al., 2002; Trottier and Franco,
2006). Segundo os autores, isto quer dizer que, além da infecção pelo vírus, outros fatores
determinarão se a mulher irá desenvolver a doença (tais como o uso de contraceptivos
hormonais ou a alta paridade, conforme será descrito mais adiante). De fato, das mulheres
infectadas, somente uma minoria, constituída pelo grupo de mulheres portadoras de HPV
persistente, desenvolve o câncer (Bosch et al., 2002; Bosch and de Sanjose, 2002; PAHO,
2001).
Mais de cem tipos de HPV têm sido identificados, dos quais aproximadamente
quarenta causam infecções no trato genital e são transmitidos sexualmente, sendo os tipos 16 e
18 os mais comumente associados ao CCU (Woodman et al., 2007). Trata-se do tipo de
infecção de transmissão sexual mais comum no mundo, segundo Organização Pan-americana
de Saúde, uma de cada quatro mulheres está infectada pelo HPV (PAHO, 2002).
A infecção pelo HPV é mais comum em mulheres jovens, com menos de 25 anos,
decrescendo à medida que aumenta a idade. Porém, um segundo pico tem sido observado no
grupo de mulheres de 45-54, idade de alto risco para CCU (de Sanjose et al., 2007). Estima-se
que 10,4% das mulheres com exame citológico normal estejam infectadas em todo o mundo,
com marcada variação entre as regiões (8,0-22,1%). Os tipos mais comuns de HPV
identificados foram 16, 18, 31, 58 e 52, sendo que 32% das mulheres estavam infectadas pelos
tipos 16 ou 18 ou ambos.
O risco de uma mulher desenvolver a neoplasia é proporcional ao número de pesquisas
seqüenciais positivas para HPV em material cervical, o que indica que o processo de
carcinogênese deva estar relacionado à infecção persistente. Tem sido proposto que o risco de
adquirir uma infecção persistente aumenta quando o colo de útero está em desenvolvimento
(durante a menarca), ou quando sofre algum trauma (como conseqüência de partos ou
qualquer outra doença de transmissão sexual) (Bosch et al., 2002; Woodman et al., 2007).
O longo período de latência entre a infecção primária e o desenvolvimento do câncer
sugere que fatores adicionais devam estar envolvidos no processo de desenvolvimento tumoral
(Trottier and Franco, 2006; Woodman et al., 2007).

12
As definições prévias de “grupo de risco do CCU”, que agrupavam mulheres por sua
exposição a um conjunto de fatores definidos da doença (nível socioeconômico baixo, elevado
número de parceiros sexuais, tabagismo, uso de contraceptivo oral, história de doença de
transmissão sexual, ou suas combinações), são vistos agora como indicadores da infecção pelo
HPV, ou como co-fatores de risco relevantes para a presença do HPV (Bosch et al., 2002;
Bosch, 2003; Bosch and de Sanjose, 2002).
Logo depois da introdução de teste de HPV nos protocolos de pesquisa, ficou claro que
alguns fatores de risco chaves do CCU, relacionados a condutas sexuais, como número de
parceiros sexuais, somente refletiam a probabilidade de exposição ao HPV. (Bosch et al.,
2002). Isto ratifica os fatores de risco que já eram previamente conhecidos, por exemplo,
início precoce das relações sexuais e elevado número de parceiros sexuais, tanto da mulher
como do parceiro (de Sanjose et al., 1993; Herrero et al., 1990b).
Os fatores de risco, associados ao CCU no passado, em sua maioria estão sendo re-
avaliados. Alguns continuam a mostrar associação, quando ajustados pela infecção do HPV,
entre estes o uso de contraceptivo oral (Moreno et al., 2002), alta paridade (Muñoz et al., 2002)
e tabagismo (Hildesheim et al., 2001; Lacey, Jr. et al., 2001; Plummer et al., 2003). Outros
fatores, tais como situação socioeconômica baixa (de Sanjose et al., 1997; Faggiano et al.,
1997) e consumo de alguns tipos de nutrientes (Potischman and Brinton, 1996), estão ainda
sob estudo, com a finalidade de confirmar a função que exercem sobre o câncer, uma vez
ajustados pela infecção do vírus.
O uso de contraceptivos orais e injetáveis, assim como a multiparidade, são fatores que
têm sido associados ao desenvolvimento do CCU (Herrero et al., 1990a; Herrero et al., 1990c;
Pham McNeill, 2003). Segundo Moreno et al (2002), o uso de contraceptivos orais por um
período de tempo de cinco ou mais anos pode ser um co-fator que incrementa o risco de CCU
até quatro vezes nas mulheres com infecção pelo HPV. Segundo Munoz et al (2002), em
mulheres infectadas pelo HPV, a alta paridade (mais de sete filhos) aumentou o risco deste
câncer até duas vezes, se comparado com mulheres que tinham até dois filhos, e, quando
comparado com mulheres sem filhos, o risco foi quatro vezes mais alto.
Referente ao tabagismo, foi encontrada associação consistente (em torno de duas vezes)
entre o consumo de tabaco (não fumadoras versus fumadoras) em mulheres infectadas pelo

13
HPV, que evidencia um efeito carcinogênico do tabaco nas mulheres infectadas pelo vírus
(Hildesheim et al., 2001).
A presença de outras doenças sexualmente transmissíveis também pode estar associada
a um maior risco de desenvolver CCU, porém não se sabe se este é um efeito independente, ou
relacionado a hábitos de higiene e parceiros múltiplos (Bosch and de Sanjose, 2002). Foi
identificado que o herpes simples tipo 2 (HSV-2) incrementa o risco de CCU (Herrero et al.,
1990c). Para (Akers et al., 2007; Smith et al., 2002), o herpes simples tipo 2 é um co-fator do
HPV na etiologia do CCU. A infecção pelo vírus de imunodeficiência humana (HIV) também
tem sido associada ao desenvolvimento desta neoplasia (Goncalves et al., 2003).
O estudo da relação entre situação socioeconômica e o câncer tem sido tema de
pesquisa desde tempos remotos. Segundo Faggiano (1997), as diferenças na distribuição da
morbidade e mortalidade do câncer, segundo classe social, têm sido documentadas desde
inicio do século passado. Para o autor, as populações com baixo nível socioeconômico tendem
a apresentar maiores taxas de incidência e sobrevida mais pobres, em comparação com
populações de classes sociais altas. No entanto, estes padrões diferem para neoplasias
especificas.
A relação entre as diferenças socioeconômicas no comportamento epidemiológico do
CCU podem ser explicadas, em parte, pelas diferenças na prevalência do HPV (Bosch et al.,
2002). Em estudos realizados na Colômbia e na Espanha, mulheres de estratos sociais baixos,
apresentaram maior prevalência da infecção pelo vírus e de outras doenças de transmissão
sexual relacionadas ao número de parceiros e ao comportamento sexual dos maridos, que
referiram envolvimento sexual com prostitutas (de Sanjose et al., 1993; de Sanjose et al., 1997;
Faggiano et al., 1997).
Contudo, a relação entre a prevalência do vírus e a distribuição dos coeficientes de
incidência do CCU nem sempre pode ser evidenciada. Por exemplo, a faixa de variação de
prevalência de HPV é pequena em Colômbia, México e Costa Rica (15 a 16%), mas, as taxas
de incidência são bem variadas: 25,0 (Costa Rica), 32,9 (Colômbia) e 40,5/100.000 mulheres
(México) (Arrossi et al., 2003). Além disto, são poucos os estudos sistemáticos sobre a
prevalência de HPV realizados mundialmente, e a faixa de variação observada entre as regiões
é pequena para explicar as diferenças de risco (Parkin et al., 2001).

14
As variações geográficas de outros fatores de risco podem explicar também alguma
variação. Fatores tais como alta paridade, tabagismo, uso de contraceptivo oral e dieta
deficiente são fortemente influenciados pela situação socioeconômica de um país. Por
exemplo, a diminuição da taxa de natalidade e o adiamento da idade de nascimento do
primeiro filho são indicadores de melhoras destes aspectos associados aos níveis de educação
das mulheres (de Sanjose et al., 1997; Faggiano et al., 1997; Newmann and Garner, 2005).
Num estudo onde foram avaliados os determinantes do CCU entre os países em
desenvolvimento, foi observado aumento de risco correlacionado aos indicadores de níveis de
desenvolvimento social e econômico (menor expectativa de vida, número reduzido de médicos
por habitantes, alto índice de crianças com baixo peso aos nascer e de adultos com
tuberculoses e HIV). Em outras palavras, maiores coeficientes do CCU foram encontrados nos
países com piores índices de desenvolvimento (Drain et al., 2002).

1.4 Testes de rastreamento e prevenção do câncer de colo uterino

A particularidade biológica do CCU e a existência de um método de detecção precoce


(exame citopatológico) simples, barato, seguro e relativamente aceitável pela população
feminina, têm tido um papel essencial na diminuição das cifras de incidência e mortalidade
nos países desenvolvidos. Decréscimos importantes destes coeficientes vêm sendo observados
a partir da segunda metade da década passada (PAHO, 2002; Robles et al., 1996). Antes da
implantação dos programas de diagnóstico precoce, a incidência da doença era semelhante em
todos os países (Gustafsson et al., 1997a). Por exemplo, a taxa de incidência anual era 38,0 por
100 mil mulheres no segundo Inquérito Nacional de Câncer dos Estados Unidos de América
(DORN and CUTLER, 1959); atualmente, essa cifra diminuiu para 4,0/100.000 (Jemal et al.,
2006).
O exame citopatológico tem a característica de detectar a neoplasia em fase incipiente
e curável com medidas relativamente simples, o que tem ajudado a diminuir drasticamente a
doença nos países desenvolvidos (Draper and Cook, 1983; Gustafsson et al., 1997b; Guzick,
1978; Lynge, 1983). Porém, o exame não tem surtido o efeito esperado, em muitas regiões do
mundo, especialmente nos países em desenvolvimento onde, em algumas áreas, é o câncer
mais comum entre as mulheres (Faggiano et al., 1997; Parkin et al., 2002; Robles et al., 1996).

15
O êxito na redução dos coeficientes do CCU é determinado, em grande parte, pelo
nível de desenvolvimento humano, recursos econômicos e, sobretudo, a capacidade de manter
programas nacionais de prevenção. Os programas de prevenção são caros e requerem muito
trabalho para serem mantidos em correto funcionamento, além de dependerem da
confiabilidade dos laboratórios e do treinamento dos profissionais (Drain et al., 2002; Nene et
al., 2007). Somado a isto, o acesso e a utilização do exame citopatológico têm-se confrontado
com algumas barreiras presentes nos mais diferentes aspectos da vida das mulheres. Mulheres
com baixo nível socioeconômico, com baixa escolaridade ou com baixa renda familiar, são
freqüentemente identificadas entre aquelas que não se submetem ao exame (Martins et al.,
2005).
A maioria dos programas de prevenção implementados em países em desenvolvimento
tem tido pobre qualidade, baixa cobertura e financiamento insuficiente (Aristizabal et al., 1984;
Bleggi Torres et al., 2003; Hernández-Avila et al., 1998; Herrero et al., 1992; Jiménez-Pérez
& Thomas, 1999). Mesmo assim, o efeito de proteção do rastreamento tem sido evidenciado,
já que estudos mostraram que as mulheres que se submeteram ao exame citológico
apresentaram menos riso de desenvolver a neoplasia, em comparação com mulheres que nunca
tinham realizado o exame. A experiência internacional tem mostrado que, para atingir
mudanças no perfil epidemiológico do CCU, seria necessário organizar e articular ações em
todo o território nacional, para motivar as mulheres mais vulneráveis à doença e preparar uma
rede quantitativa e qualitativamente capacitada para a realização do exame, oferecendo um
encaminhamento adequado àquelas com positividade nos seus exames (Ministério da Saúde,
2002b).
O exame citopatológico, criado e descrito por George Nicolas Papanicolaou na década
de 40, vem sendo considerado o método mais adequado para o diagnóstico precoce do CCU.
Contudo, este exame possui limitações por coletar apenas células superficiais e descamadas, e
por ser vulnerável a erros de coleta e de preparação da lâmina e a subjetividade na
interpretação dos resultados (Baldwin et al., 2003; Lazcano-Ponce et al., 1997; Lazcano-Ponce
et al., 2003; Pinho and França-Junior, 2003; Robles et al., 1996). As estimativas de
sensibilidade e especificidade do exame mostram grande variabilidade, com uma média de
58% (variação de 11% a 99%) e 68% (variação de 14% a 97%), respectivamente (Fahey et al.,
1995; Franco et al., 2006; Souza et al., 2004; Tuon et al., 2002).

16
Novas técnicas de rastreamento têm sido testadas com a finalidade de identificar,
desenvolver, e disponibilizar estratégias custo/efetivas alternativas, principalmente para os
países com limitados recursos (Baldwin et al., 2003; Bidus et al., 2006; Mandelblatt et al.,
2002a; Mandelblatt et al., 2002b; Sankaranarayanan et al., 2007). As técnicas de identificação
do HPV apresentam-se como uma boa escolha ou como coadjuvante do exame citopatológico
convencional, porém, a dependência de laboratório continua alta e nem sempre é possível a
sua introdução em países em desenvolvimento, entre outras razões, por uma questão de custos.
Outra boa opção é a inspeção visual com ácido acético (IVA), um método com reduzida
dependência tecnológica, porém, requerendo alta qualificação e treinamento dos profissionais
de saúde.
As técnicas de identificação do HPV têm a finalidade de identificar os tipos do vírus
presentes na infecção. Os métodos mais utilizados são os de PCR (reação em cadeia da
polimerase) e a Captura Híbrida. Tais exames não permitem o diagnóstico das lesões cervicais
ou carcinoma, e apontam apenas a presença e tipagem do HPV (Baldwin et al., 2003; Buechler,
2005).
O teste IVA, descrito inicialmente por Ottaviano e La Torre em 1982, permite observar,
a olho nu, as lesões do colo do útero após aplicação do ácido acético. Este exame tem recebido
atenção considerável como técnica acessível para países em desenvolvimento, onde a carência
de recursos não permite a existência dos programas de rastreio citológico, e para países onde
os programas baseados na citologia não tenham mostrado adequada efetividade. Entre os
pontos negativos desta técnica, citam-se, em primeiro lugar, a decisão subjetiva do
examinador, comprometendo a validade do resultado do exame (Mandelblatt et al., 2002a;
Sankaranarayanan et al., 2007).
Mais recentemente, investigações populacionais estão dirigindo os seus esforços ao
desenvolvimento de vacinas profiláticas e terapêuticas, e na procura de um tratamento para
infecção de HPV (Bosch et al., 2002). Há grande expectativa em torno das vacinas, as quais
têm-se mostrado eficazes na prevenção do CCU, mas o uso das vacinas, como parte dos
esquemas de vacinação nacional, está longe de ser uma realidade, especialmente, em países
em desenvolvimento, onde os coeficientes deste câncer são os mais altos do mundo
(Mandelblatt et al., 2002a; Roden & Wu, 2006; Woodman et al., 2007).

17
Apesar da evolução lenta deste câncer, e dos avanços nos teste de rastreamento, mais
de 70% dos diagnósticos por CCU são realizados em estágios avançados da doença (PAHO,
2001). Quanto mais precoce for o diagnóstico, maior a chance de sobrevivência da mulher, e
menor o custo do tratamento. Com a detecção precoce, a morbidade e mortalidade deveriam
ser reduzidas, uma vez que a detecção precoce permitiria o tratamento adequado, resultando
em cura de 100% das ocorrências, assim como na eliminação de lesões precursoras (Ministério
da Saúde, 2002a).

1.5 Prevenção do câncer de colo do útero no Brasil

No Brasil, assim como na maior parte dos países latino americanos, o rastreamento
citológico do CCU foi introduzido no final dos anos 50 e início dos 60 do século passado,
como parte de ações individuais e governamentais para promover o diagnóstico precoce deste
câncer, porém limitado ao contexto da prática clínica e não como uma iniciativa autônoma
(Lago, 2004). Em 1983, essas iniciativas foram ampliadas com o surgimento do PAISM
(Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher), que tinha, como objetivos
programáticos, implantar ou ampliar as atividades de diagnóstico precoce do câncer cervical, e
promover ações educativas na prevenção da doença, estendendo, assim, a assistência à saúde
da mulher para além dos limites do ciclo gravídico-puerperal (Pinho & França-Junior, 2003).
Programas de grande escala para a detecção desta neoplasia foram estruturados no
passado no país, mas geralmente vinculados a programas de planejamento familiar e, portanto,
dirigidos prioritariamente à população feminina com menos de 30 anos, quando o necessário
seria o rastreamento em mulheres de faixas etárias superiores, cujo risco é muito maior (Lago,
2004).
Desde 1988, o Ministério da Saúde tem seguido as normas da OMS para o
rastreamento citológico do colo do útero entre mulheres de 25 e 60 anos, após dois controles
anuais consecutivos com resultado normal (Ministério da Saúde, 2002b). Entretanto, o
impacto sobre a doença tem sido abaixo do esperado, devido à dificuldade do programa em
recrutar a população de risco, representada pelas mulheres de idade mediana e de estratos
socioeconômicos mais baixos.

18
O Ministério da Saúde, por intermédio do Instituto Nacional de Câncer (INCA), vem
buscando parcerias para desenvolver ações a fim de mudar esse quadro. Faz parte desse intuito
a implementação de estratégias importantes, como padronização de procedimentos e de
condutas, que maximizem a qualidade dos processos técnicos e operacionais para o controle
do câncer, como o Programa “Viva Mulher” - Programa Nacional de Controle do CCU e de
Mama (Ministério da Saúde, 2002b).
O Programa Nacional “Viva Mulher” consiste em uma ação conjunta entre o
Ministério de Saúde, 26 estados brasileiros e o Distrito Federal, que visa o desenvolvimento de
estratégias para reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais do CCU e
do câncer da mama. A estruturação deste Programa prevê a formação de uma grande rede
nacional, na qual o profissional de saúde esteja capacitado para estimular a prevenção e
realizar a detecção precoce e o tratamento do CCU e do câncer de mama (Ministério da Saúde,
2002b).
A primeira fase do Programa “Viva Mulher” foi implementada em 1996, envolvendo
apenas cinco capitais brasileiras e um estado, tendo como população-alvo, mulheres
pertencentes à faixa etária de 35 a 49 anos. Em 1998, as ações deste programa foram
estendidas a todos os municípios brasileiros por meio de uma campanha nacional, denominada
fase de intensificação nacional. Desde então, tem-se observado crescente ampliação da oferta
de exames citopatológicos (Ministério da Saúde, 2002b). Por exemplo, antes de 1998 o
número de exames realizados não ultrapassava 7 milhões por ano em todo o país. Em 1998,
ano em que houve a campanha, esse número passou para 10,3 milhões. De 1999 a 2001 foram
processados na rotina, em média, 7,8 milhões por ano. Em 2002, ano em que ocorreu a
segunda fase de intensificação do programa, 12,2 milhões de exames foram realizados; no
período de 2003 a 2004, foram realizados na rotina, em média, 10,4 milhões de exames por
ano (Martins et al., 2005).
No entanto, apesar dos esforços crescentes para melhorar a eficiência dos programas de
controle e prevenção precoce do CCU, as estimativas anuais do INCA vêm identificado esta
neoplasia, como uma das mais freqüentes entre as mulheres brasileiras, o mesmo sendo
evidenciado em relação aos dados de mortalidade (Ministério da Saúde, 2002b; Ministério da
Saúde, 2002c; Ministério da Saúde, 2005).

19
No país, há poucas estimativas sobre a cobertura das ações de detecção precoce do
CCU na população feminina (Martins et al., 2005; Pinho & França-Junior, 2003). Segundo
Pinho & França-Junior (2007), os poucos dados provenientes de estudos epidemiológicos
realizados com uma amostra representativa da população feminina brasileira sugerem que,
além de a cobertura ser relativamente deficiente, ela está distribuída desigualmente entre a
população usuária, com a realização do exame citológico concentrando-se, geralmente, entre
os grupos de menor risco para o câncer cervical.
Um estudo de revisão identificou tendência de aumento temporal no percentual de
mulheres que foram submetidas a pelo menos um exame citológico na vida (Martins et al.,
2005). No entanto, os autores apontam para desigualdades regionais na cobertura do exame e
para necessidade de intervenção junto àqueles fatores a ela associados, priorizando-se
atividades de educação para o diagnóstico precoce em pessoas sintomáticas e rastreamento em
mulheres assintomáticas, além da garantia de acesso aos métodos de diagnóstico e tratamento
adequados.
As desigualdades regionais na cobertura do exame podem explicar, em parte, as
desigualdades nos coeficientes de morbidade e mortalidade por CCU no país. Além disto, as
regiões geográficas do Brasil, devido às suas heterogeneidades culturais, demográficas,
socioeconômicas (grau de industrialização e urbanização) e políticas, têm suas populações
submetidas a fatores de risco diferentes. Também são diferentes, nas diversas regiões, o acesso
ao diagnóstico e tratamento do câncer, s qualidade da assistência prestada, a capacidade
diagnóstica e a qualidade das informações fornecidas (Cervi et al., 2005).
E importante salientar que as variações regionais na incidência do CCU, além de
decorrer de perfis heterogêneos de exposição a fatores de risco que se associam ao
aparecimento da neoplasia, são também afetadas por diferenças na capacidade diagnóstica dos
serviços de saúde, o que pode levar a uma subestimação da incidência real em algumas regiões
do país (Ministério da Saúde, 2006).
Os dados de mortalidade e suas variações regionais por CCU, além de refletirem a
incidência e sua relação com os fatores de risco, modos de vida e precisão das informações,
também são influenciadas por diferenças nas condições de acesso, uso e desempenho dos
serviços de saúde (Laurenti et al., 2006; Ministério da Saúde, 2006; Ministério da Saúde,
2002a). Aspectos relacionados com a acuidade diagnóstica e o cuidado no preenchimento e

20
cobertura dos dados de mortalidade devem ser avaliados criteriosamente na elaboração de
estudos comparativos de morbidade e mortalidade dos diversos desfechos de saúde, na medida
em que as variações observadas entre as diferentes regiões do território nacional podem
apenas refletir efeito desses componentes, pelo menos em parte.

1.6 Precisão das informações de mortalidade no Brasil

Os dados constantes na declaração de óbito constituem-se numa importante fonte de


informação para a avaliação do estado de saúde de uma população, os mesmos são utilizados
em análise epidemiológica, no planejamento e administração em saúde. O Sistema de
Informação sobre Mortalidade do Ministério da Saúde (SIM) teve início em 1976, com a
implantação, em nível nacional, de um modelo padronizado de atestado de óbitos (Ministério
da Saúde, 2005b). O SIM foi criado na expectativa de suprir as falhas do Sistema do Registro
Civil, o qual apresentava sub-registro de óbitos, principalmente, nas regiões menos
desenvolvidas do país, onde enterramentos eram feitos sem o registro oficia. Esperava-se que
o SIM pudesse abranger, também, os eventos que não haviam sido registrados em cartório,
visto que, partindo da fonte produtora dos atestados de óbitos – representados em grande parte
pelos hospitais e pelos institutos de medicina legal – prescindiria do Registro Civil para a sua
captação (Laurenti et al., 2006). No entanto, mesmo com o avanço do SIM nos últimos anos,
ainda existem estados onde a cobertura e a qualidade das informações são “precárias”,
especialmente, nas regiões Norte e Nordeste, o que leva à necessidade da adoção de
estimativas indiretas para o cálculo das taxas de mortalidade (Ministério da Saúde, 2005b).
Análises dos dados do SIM dos pontos de vista quantitativo e qualitativo vêm sendo
feitas pelo próprio Ministério da Saúde, pelas Secretarias envolvidas, e, também, no meio
acadêmico, procurando medir o grau de fidedignidade e as limitações das informações
produzidas. Comparações dos dados do SIM com aqueles provenientes dos Cartórios do
Registro Civil têm sido usados para avaliar a cobertura, embora se saiba que estes últimos
também apresentam falhas. O método de destaque, para avaliar a cobertura, refere-se á
comparação dos dados do SIM com as estimativas de óbitos do IBGE, representado pela
“razão de óbitos informados pelo SIM e os estimados pelo IBGE”. As estimativas do IBGE

21
são projeções demográficas indiretas do número de óbitos totais e de menores de um ano que,
hipoteticamente, deveriam ocorrer no Brasil – tais estimativas têm como finalidade suprir as
possíveis falhas, tanto do Sistema do Registro Civil quanto do SIM (Laurenti et al., 2006).
O SIM vem apresentando avanços importantes em sua cobertura, tendo atingido em
2003 83,9% em relação ao número de óbitos estimado pelo IBGE (Tabela 4). Essa cobertura,
porém, não é homogênea, variando de 96,2% no Rio Grande do Sul até 55,3% no Maranhão.
As regiões menos desenvolvidas do país apresentam dados de mortalidade marcados pela
subnotificação, fazendo com que as taxas de mortalidade não expressem a realidade
(Ministério da Saúde, 2005b).

Tabela 4: Razão entre óbitos informados e estimados pelo IBGE segundo regiões. Brasil,
1991-2003.
Ano / Centro-
Região Norte Nordeste Sudeste Sul Oeste Brasil
1991 55,4 48,2 89,2 85,6 72,3 71,4
1992 54,4 50,1 90,9 89,0 76,3 73,6
1993 58,3 54,0 95,8 94,4 79,0 78,2
1994 59,9 54,2 96,7 94,0 83,2 79,1
1995 60,3 54,6 96,7 94,5 85,7 79,6
1996 58,8 55,1 98,2 98,2 82,6 80,9
1997 61,0 56,2 95,5 94,2 85,4 80,0
1998 65,5 60,0 94,7 98,5 86,2 81,9
1999 67,7 60,9 94,3 95,3 86,7 81,9
2000 70,1 63,0 92,3 95,7 84,9 81,9
2001 73,8 65,9 91,2 94,0 85,4 82,4
2002 72,2 68,8 90,6 94,6 87,9 83,3
2003 74,6 69,9 90,9 94,6 87,3 83,9

Fonte: Saúde Brasil 2005 – uma análise da situação de saúde (Ministério da Saúde, 2005b).

Em relação à qualidade de informação do SIM, ainda são uma realidade problemas


inerentes ao preenchimento do atestado do óbito quanto à correção e clareza, e também a
existência de óbitos sem assistência medica. Em 2006, segundo os dados de mortalidade mais
recentes (Ministério da Saúde, 2009b), a proporção de óbitos classificados como mal definidas
(CID-10 capítulo XVIII sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de
laboratório não classificados em outra parte) foi de 8,3%, para o Brasil como um todo,

22
variando de 4,9% (região Centro-Oeste) a 15,0% (região Norte), sendo que, em 1977, essa
proporção era de 19,3% para o Brasil como um todo (Ministério da Saúde, 1984).
Nos primeiros anos da implantação do SIM (Laurenti et al., 2006), sob essa rubrica
estavam mais de 20% do total dos óbitos do país captados pelo Sistema, anos mais tarde, em
2004, essa proporção havia declinado para menos de 13,0%, com marcada variação entre as
grandes regiões: Norte (20,8%), Nordeste (23,7%), Centro-Oeste (5,8%), Sul (6,2%), e
Sudeste (8,5) (Tabela 5). Essas diferenças são ainda mais marcadas quando se examinam os
dados, de acordo com as UFs, e dentro das mesmas (Laurenti et al., 2006; Mello Jorge et al.,
2002, Paes & Albuquerque, 1999, Vasconcelos, 1998, Vasconcelos, 1996).

Tabela 5: Mortalidade proporcional (%) por causas mal definidas, segundo regiões. Brasil,
1979-2004.
Ano / Centro-
Região Norte Nordeste Sudeste Sul Oeste Brasil
1979 26,0 45,7 10,0 14,8 16,7 20,1
1980 26,9 48,6 9,6 15,1 16,3 21,5
1981 25,4 47,6 9,1 14,6 18,5 21,1
1982 26,2 46,3 8,8 13,8 19,4 20,6
1983 26,8 48,0 8,9 14,1 18,8 21,5
1984 27,7 50,4 8,8 14,1 18,2 22,5
1985 27,5 46,9 9,5 13,5 18,6 21,1
1986 27,2 45,6 8,0 12,5 17,7 20,4
1987 26,7 45,2 8,6 12,5 17,8 19,8
1988 27,0 44,3 8,4 11,8 17,0 19,2
1989 27,7 42,2 8,3 12,5 14,3 18,4
1990 28,6 42,2 8,7 12,0 12,4 18,2
1991 28,7 41,2 9,3 10,6 12,6 18,2
1992 28,3 39,7 9,6 9,8 13,1 17,7
1993 28,7 40,2 9,8 9,8 12,9 18,0
1994 28,3 37,0 9,8 9,5 12,8 17,0
1995 25,7 34,4 9,7 9,4 13,3 16,2
1996 24,2 32,2 9,2 8,9 10,8 15,1
1997 24,4 31,3 9,2 7,7 10,5 14,7
1998 24,3 29,8 10,0 7,7 10,6 14,9
1999 24,4 30,3 10,1 7,1 10,1 15,1
2000 24,0 28,4 9,8 6,3 8,5 14,3
2001 22,7 27,5 9,6 6,3 7,9 14,1
2002 21,6 26,8 9,1 6,3 6,6 13,7
2003 21,2 25,9 8,9 6,7 5,7 13,3
2004 20,8 23,7 8,5 6,2 5,8 12,4

Fonte: O Sistema de Informação sobre Mortalidade: Passado, Presente e Futuro (Laurenti et al,
2006).

23
O SIM contém informações sobre o óbito como a causa básica, data, local e município
de ocorrência, assim como informações sobre o indivíduo que faleceu (idade, sexo, grau de
escolaridade, ocupação e município de residência). A qualidade de preenchimento destes
quesitos, também, dizem ao respeito da qualidade do preenchimento das declarações de óbito,
no país. As variáveis mais estudadas, no sentido de identificar os campos não-preenchidos
(deixados em branco) e os com alternativa ignorada, foram: idade, sexo, UF, escolaridade
geral, estado civil, raça/cor, e variáveis relacionadas ao parto (escolaridade e idade da mãe,
duração da gestação, tipo de gravidez e de parto), as quais têm apresentado um padrão de
preenchimento diferenciado segundo região e UFs. Com maiores percentuais, de ignorado/em
branco, identificados nas regiões Norte e Nordeste (Ministério da Saúde, 2005b).

24
2 Justificativas

Dado a relevância do CCU como determinante de óbito entre mulheres no Brasil, tanto
pela sua magnitude, como por se tratar de uma causa de morte teoricamente evitável, a
realização de estudos mais detalhados sobre a mortalidade por esta causa devem ser
encorajadas, na tentativa de subsidiar a implementação de intervenções para sua prevenção,
controle e tratamento.
Os dados de mortalidade, obtidos através do recolhimento sistemático dos atestados de
óbito, são os mais acessíveis e permitem avaliar, para um grande número de causas, as
relações com as condições de saúde e assim contribuir para a construção de políticas de
controle e avaliação dos programas de saúde (Ministério da Saúde, 2002c). Em muitas regiões
estas informação constitui-se no único tipo de informação disponível (da Silva, 1984). Sendo
assim, apesar dos problemas ainda existentes referentes à informação de mortalidade, a
utilização crescente dos dados do SIM, explorando-os de forma criativas e eficiente, pode
oferecer grande material para avaliar a situação de saúde, da população brasileira, com retorno
direto na melhoria de sua qualidade.
Nesta tese, foram concluídos dois estudos que utilizaram dados secundários de
mortalidade, empregando diferentes estratégias de análise, na tentativa de avaliar e discutir a
magnitude do CCU no Brasil e na região Nordeste, no período compreendido entre 1996 e
2005.
É importante ressaltar que as correções dos dados de mortalidade por CCU que fizeram
parte do estudo, e que não tem sido consideradas na quase totalidade dos artigos científicos
publicados sobre o tema no país, foram realizadas na tentativa de fortalecer uma visão mais
real da magnitude deste câncer no país.

25
3 Objetivos

3.1 Geral

• Corrigir a magnitude dos óbitos registrados por câncer do colo do útero no


Brasil, e analisar a magnitude da mortalidade por este câncer e sua associação
com indicadores sociais, nos estados da região Nordeste, Brasil, no período
compreendido entre 1996 a 2005.

3.2 Específicos

• Corrigir a magnitude dos óbitos por CCU, tanto no aspecto quantitativo (sub-
registro) quanto qualitativo (qualidade das informações), através de técnicas
indiretas específicas, e para cada estado do Brasil, no período de estudo.
• Comparar a magnitude das correções entre as cinco grandes regiões do país,
segundo subdivisões destas em capital, interior e demais municípios das
regiões metropolitanas, faixa etária, e ano.
• Analisar a magnitude da mortalidade por CCU para cada estado da região
Nordeste e subdivisões destes em capital e interior, através de taxas
corrigidas e sem correção.
• Verificar a associação das taxas de mortalidade por CCU, com e sem
correção, com indicadores sociais, segundo estados da região Nordeste e
subdivisões destes em capital e interior.

26
4 Material e Métodos

4.1 Tipo de estudo

Foi realizado um estudo com dados secundários provenientes do Sistema de


Informação do Ministério da Saúde, abrangendo o período de 1996-2005, os quais foram
corrigidos e a partir do qual foram desenvolvidos dois artigos, sendo os resultados
apresentados para o Brasil como um todo e para cada uma das grandes regiões, no primeiro
artigo, e para os estados da região Nordeste, no segundo artigo.

4.2 Área e população de estudo

Foram incluídos no estudo todos os óbitos captados pelo SIM, que corresponderam a
mulheres, residentes no Brasil (primeiro artigo) ou residentes nos estados da região Nordeste
(segundo artigo), que faleceram no período de 1996 a 2005 e que tiveram, como causa básica
de morte, o CCU, e aqueles identificados como sendo decorrentes desta neoplasia após
processo de correção dos óbitos. Segundo a 10ª Revisão da Classificação Estatística
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10), esta causa
correspondeu ao código “C53” (OMS, 1995).
A probabilidade de morrer por CCU aumenta com a idade, sendo baixa a proporção de
óbitos que ocorre abaixo dos 30 anos. A decisão de incluir, em algumas das análises deste
estudo, os óbitos a partir da faixa etária de 20 a 29 anos foi apoiada pela observação de que,
nos dados de mortalidade do país, o risco de morte torna-se evidente a partir desta faixa de
idade (Ministério da Saúde, 2002c).
A série histórica de óbitos disponível no país contempla dados que vão de 1979 a 2006.
No entanto, os dados correspondentes ao último ano só foram disponibilizados depois que o
trabalho foi iniciado, sendo este o motivo, de esses registros não serem incluídos no estudo. O
recorte utilizado para este estudo exclui dados prévios a 1996, com a finalidade de trabalhar-se
com os fatores de correção do sub-registro criados pelo Projeto Carga Global de Doença no
Brasil-1998 (Leite et al, 2002, Gadelha et al, 2002), considerando que, a aplicação dos

27
mesmos não seria adequado para dados prévios a 1996, já que os problemas de sub-registro e
de qualidade das informações eram mais marcantes nos primeiros anos de implantação do SIM
(Laurenti et al., 2006; Mello Jorge & Latorre, 1994).
O Brasil possui uma extensão de 8.511.965 km2, e, no ano 2000, contava com uma
população de 169.799.170 habitantes (IBGE, 2000). Está dividido em cinco grandes regiões
fisiográficas: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Para o primeiro artigo, foram
consideradas unidades de análise todas as cinco grandes regiões. Esta escolha foi realizada, na
tentativa de verificar-se a magnitude da doença em cada uma destas regiões, as quais
apresentam características peculiares. Optou-se por subdividir cada uma das cinco grandes
regiões em áreas (capital, demais municípios das regiões metropolitanas e interior), na
tentativa de obter-se melhores comparações, considerando que locais como as capitais e
demais municípios das regiões metropolitanas apresentavam maiores coberturas e maior
qualidade dos dados de mortalidade do que as áreas do interior do país (Laurenti et al., 2006;
Mello Jorge & Latorre, 1994, Mello Jorge et al., 2002).
A divisão geográfica vigente no país (IBGE, 2009) foi utilizada para a agregação de
cada grande região em capital, demais municípios das regiões metropolitanas e interiora. Cada
grande região ficou constituída pelas Unidades da Federação (UF) que a compõem, sendo cada
UF agregada em capital e interior (todos os municípios fora a capital), exceção feita para nove
estados: Pará, Ceará, Pernambuco, Bahia, Mina Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e
Rio Grande do Sul, para quais existem regiões delimitadas como metropolitanas. Neste último
caso, cada UF foi classificada em capital, demais municípios de nove regiões metropolitanas e
interior (todos os municípios restantes). As nove regiões metropolitanas ficaram distribuídas
da seguinte forma: uma na região Norte (região metropolitana de Belém); três na região
Nordeste (região metropolitana de Recife, Fortaleza e Salvador); três na região sudeste (região
metropolitana de Belo Horizonte, Rio de Janeiro e São Paulo) e duas na região Sul (região
metropolitana de Curitiba e Porto Alegre). Segundo a classificação utilizada, a região Centro-
Oeste não conta com região metropolitana.
Cada um dos estados da região Nordeste foi considerado uma unidade de análise para o
segundo artigo. Esta escolha foi baseada nas análises desenvolvidas na primeira parte do

a
No anexo 1, apresentam-se os códigos das UF utilizados na classificação de cada grande região em capital,
demais municípios das regiões metropolitanas e interior.

28
estudo, onde foi observado que as taxas de mortalidade por CCU naquela região apresentaram
o maior aumento percentual, após os procedimentos de correções dos óbitos, em comparação
às outras quatro grandes regiões do país. Cabe salientar que, antes da correção, as taxas de
mortalidade por CCU daquela região eram as mais baixas do país, quadro muito alterado após
as correções da mortalidade, passando a apresentar a segunda posição no ranqueamento das
taxas de mortalidade por grandes regiões do Brasil.
Segundo dados do último censo (IBGE, 2000) a região Nordeste tem mais de 49
milhões de habitantes, quase 30% da população brasileira, sendo a segunda região mais
populosa do país, atrás apenas da região Sudeste. Trata-se da região brasileira com a mais
baixa renda per capita e maior nível de pobreza. No entanto, apresentam melhores condições
socioeconômicas as maiores cidades nordestinas, como as capitais dos estados nordestinos, e
ainda Ilhéus, Itabuna, Campina Grande, Feira de Santana e Olinda. Sendo assim, manteve-se a
estratégia de subdividir cada estado em capital e interior. Entretanto, os demais municípios das
regiões metropolitanas dos estados de Bahia, Ceará e Pernambuco foram agrupados
juntamente com a categoria capital.

4.3 Fonte dos dados

A população por faixa etária e sexo foi obtida no site do Datasus (Ministério da Saúde,
2009c). As fontes destes dados foram o Censo Demográfico (2000), a Contagem Populacional
(1996) e as estimativas populacionais (IBGE).
Dados de mortalidade foram obtidos no SIM (Ministério da Saúde, 2009b), que
disponibiliza suas informações no site do Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde (Datasus). O Datasus é o órgão do Ministério da Saúde responsável pela coleta,
processamento e disseminação das informações de saúde.
Os valores dos indicadores socioeconômicos, utilizados no segundo artigo, foram
obtidos para o Censo Demográfico Brasileiro, de 2000. A fonte dos dados dos indicadores
socioeconômicos utilizados foi o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA, 2000).

29
4.4 Correção da população

No banco de dados da população foram identificados alguns campos não-preenchidos


ou com alternativa ignorada na variável idade. Uma média anual de 215.621 registros
correspondeu a esta categoria, nos primeiros quatro anos da seria analisada. O total da
população com idade desconhecida foi redistribuído, através do método de redistribuição
proporcional (PAHO, 2003), entre os grupos com idade conhecida multiplicando o número de
mortes para cada grupo de idade por um fator de correção, dado por: fc=p/pa, onde “p” é o
número total da população e “pa” é o número de população informada por idade.

4.5 Correção dos óbitos

O sub-registro e as informações inadequadas ainda são uma realidade, no país


(Laurenti et al., 2006, Ministério da Saúde, 2005b). Técnicas indiretas para correção do sub-
registro de óbitos e a redistribuição proporcional de dados ignorados ou classificados como as
causas mal definidas, podem permitir cálculo de coeficientes de mortalidade mais próximos
aos reais, que aqueles obtidos através dos dados brutos produzidos pelo SIM (Paes &
Albuquerque, 1999; Gadelha et al, 2002). Por este motivo, e na tentativa de obter-se uma
melhor estimativa dos coeficientes de mortalidade específico por CCU, foram corrigidos os
principais problemas do SIM, através da aplicação de diferentes estratégias, descritas a seguir.
As correções foram aplicadas no total dos óbitos registrados no Brasil no período do
estudo (1996-2005), constituído por uma média anual de 960.717 óbitos.

4.5.1 Correção do sub-registro

Em relação ao sub-registro, vários métodos para lidar com o problema foram


publicados na literatura (Courbage & Fargues, 1979; Coale & Trussel, 1977; Brass, 1975;
Preston et al, 1980; Efron & Morris, 1975; Paes & Albuquerque, 1999). Neste estudo, foram
utilizados os fatores de correção do sub-registro criados pelo Projeto Carga Global de Doença
no Brasil-1998 (Leite et al, 2002, Gadelha et al, 2002), os quais foram criados para corrigir,

30
separadamente, o sub-registro de óbitos dos menores de um ano (Coale & Trussel, 1977), e
daqueles com um ano de vida ou mais, segundo sexo e UF do país (Brass, 1975; Preston et al,
1980), levando-se em consideração a existência de fortes diferenciais entre estes grupos, em
relação ao sub-registro de óbito (Tabela 6).

Tabela 6: Fatores de correção de sub-registro de óbitos segundo estados, Brasil. Valores


originais para cada UF.

Homens Mulheres
<1 ano de ≥1 ano de <1 ano de ≥1 ano de
UF Código idade idade idade idade
Roraima (RO) 11 1,59 1,30 1,54 1,25
Acre (AC) 12 1,61 1,20 1,62 1,32
Amazonas (AM) 13 1,49 1,45 1,53 1,47
Roraima (RR) 14 1,59 1,31 1,71 1,47
Pará (PA) 15 2,43 1,47 2,20 1,53
Amapá (AP) 16 1,30 1,23 1,20 1,47
Tocantins (TO) 17 1,85 1,75 1,75 1,75
Maranhão (MA) 21 5,14 2,70 5,06 2,74
Piauí (PI) 22 4,61 2,56 4,49 2,66
Ceará (CE) 23 2,24 1,93 2,25 2,03
Rio Grande do Norte (RN) 24 2,38 2,00 2,35 2,04
Paraíba (PB) 25 3,65 2,10 3,46 2,19
Pernambuco (PE) 26 1,77 1,18 1,72 1,41
Alagoas (AL) 27 1,63 1,49 1,61 1,58
Sergipe (SE) 28 1,42 1,33 1,42 1,40
Bahia (BA) 29 2,44 1,57 2,33 1,66
Minas Gerais (MG) 31 1,32 1,07 1,15 1,15
Espírito Santo (ES) 32 1,25 1,04 1,07 1,07
Rio de Janeiro (RJ) 33 1,00 1,00 1,00 1,00
São Paulo (SP) 35 1,00 1,00 1,00 1,00
Paraná (PR) 41 1,20 1,04 1,20 1,08
Santa Catarina (SC) 42 1,32 1,06 1,29 1,09
Rio Grande do Sul (RS) 43 1,00 1,00 1,00 1,00
Mato Grosso do Sul (MS) 50 1,00 1,00 1,00 1,00
Mato Grosso (MT) 51 1,33 1,28 1,45 1,37
Goiás (GO) 52 1,43 1,11 1,42 1,20
Distrito Federal (DF) 53 1,00 1,00 1,00 1,00

Fonte: Projeto Carga Global de Doença no Brasil-1998 (Leite et al, 2002, Gadelha et al, 2002)

A estimativa dos fatores de correção para o sub-registro de óbitos, através de técnicas


demográficas indiretas, requer que as populações sob estudo apresentem determinadas
características, como fecundidade constante e variação linear da mortalidade (Brass, 1975;

31
Preston et al, 1980; Paes & Albuquerque, 1999). Esses pressupostos tornam difícil sua
aplicação, em países ou regiões onde está em curso um processo de transição demográfica.
Mesmo assim, devido ao alto nível de sub-registro em muitas UFs do Brasil, estes métodos
são grandemente utilizados para estimar o número de óbitos esperados no país (Ministério da
Saúde, 2009b, Gadelha et al, 2002; Paes & Albuquerque, 1999).
O método da equação de balanço do crescimento desenvolvido por Brass (1975)
assume que, em uma população estável, a equação do balanço do crescimento pode ser
expressa como uma relação linear entre a taxa de mortalidade e a taxa de natalidade para os
diferentes grupos etários, cujo coeficiente angular especifica o fator de correção, ou seja, o
sub-registro de óbitos e o coeficiente de interseção determinam a taxa de crescimento da
população de estudo. O Método de Preston et al também faz uso da distribuição de óbitos e da
população por idade, cuja informação primária se baseia nas relações da população estável e
fornece, como estimativa, a cobertura dos registros de óbitos (Preston et al, 1980). O método
de Coale e Trussel (1977), utilizados para a correção de sub-registro de óbitos entre os
menores de um ano, requer pressupostos semelhantes, cuja implementação gera taxas de
mortalidade, permitindo, assim, que o número de óbitos esperados sejam calculados.
Os fatores de correção criados pelo Projeto Carga Global de Doença no Brasil-1998
(Leite et al, 2002, Gadelha et al, 2002) foram recalculados considerando que, naquele estudo,
corrigiu-se, por UF como um todo, sem se levar em conta capital, demais municípios das
regiões metropolitanas ou interior, aspectos que no presente estudo foram considerados,
corrigindo-se apenas o interior, sob o pressuposto de que o grau de cobertura dos óbitos era
próximo de 100% nas capitais e nos demais municípios das regiões metropolitanas de todas as
UFs.
Em consonância com o estudo de referência, os fatores de correção foram recalculados
levando-se em conta somente as causas de morte denominadas “naturais”, respeitando a
particularidade de que a mortalidade dos estados de Rio de Janeiro, São Paulo, Mato Grosso
do Sul, Rio Grande do Sul, e Distrito Federal não precisaram ser corrigidas, assumindo-se os
seguintes pressupostos em relação às informações de sub-registro de óbito em vigor em 1998
(Leite et al, 2002): 1-grau de cobertura dos óbitos próximo de 100% nos cinco estados acima
discriminados; e 2-grau de cobertura dos óbitos devido às causas externas próximo de 100%.

32
A Tabela 6 mostra os valores utilizados como fator de correção, por sexo e grupo de
idade. Conforme pode ser observado, a magnitude dos fatores de correção de sub-registro de
óbitos reflete o nível de desenvolvimento socioeconômico de cada UF. As regiões menos
desenvolvidas, e o grupo etário de menores de um ano, são as que apresentaram fatores de
correção de sub-registro de óbitos mais elevados, como conseqüência de um menor nível de
cobertura dos registros de óbitos.

Tabela 7: Fatores de correção de sub-registro de óbitos segundo estados, Brasil. Valores


recalculados para o interior de cada UF.
Homens Mulheres
<1 ano de ≥1 ano de <1 ano de ≥1 ano de
UF Código idade idade idade idade
Roraima (RO) 11 1,92 1,30 1,82 1,34
Acre (AC) 12 2,28 1,40 2,37 1,75
Amazonas (AM) 13 2,37 2,11 2,52 2,53
Roraima (RR) 14 2,47 1,65 2,70 2,34
Pará (PA) 15 3,09 1,60 2,75 1,92
Amapá (AP) 16 1,99 1,52 1,60 2,55
Tocantins (TO) 17 1,98 1,65 1,88 1,76
Maranhão (MA) 21 6,63 2,91 6,54 3,31
Piauí (PI) 22 6,30 2,92 6,16 3,26
Ceará (CE) 23 2,75 2,13 2,79 2,50
Rio Grande do Norte (RN) 24 2,92 2,14 2,93 2,40
Paraíba (PB) 25 4,08 2,16 3,85 2,42
Pernambuco (PE) 26 2,06 1,25 2,00 1,69
Alagoas (AL) 27 1,82 1,57 1,79 1,84
Sergipe (SE) 28 1,59 1,37 1,59 1,56
Bahia (BA) 29 2,99 1,64 2,88 1,87
Minas Gerais (MG) 31 1,42 1,08 1,37 1,19
Espírito Santo (ES) 32 1,27 1,03 1,22 1,07
Rio de Janeiro (RJ) 33 1,00 1,00 1,00 1,00
São Paulo (SP) 35 1,00 1,00 1,00 1,00
Paraná (PR) 41 1,26 1,04 1,27 1,11
Santa Catarina (SC) 42 1,32 1,05 1,29 1,09
Rio Grande do Sul (RS) 43 1,00 1,00 1,00 1,00
Mato Grosso do Sul (MS) 50 1,00 1,00 1,00 1,00
Mato Grosso (MT) 51 1,40 1,26 1,55 1,45
Goiás (GO) 52 1,55 1,11 1,53 1,25
Distrito Federal (DF) 53 1,00 1,00 1,00 1,00

Fonte: Projeto Carga Global de Doença no Brasil-1998 (Leite et al, 2002, Gadelha et al, 2002)

33
4.5.2 Imputação da idade ignorada

Para estimar os valores ignorados da idade, foi utilizado um método de imputação,


substituindo os valores desconhecidos (em branco ou ignorados) pela mediana das idades,
levando-se em conta a UF, sexo e causa do óbito (três dígitos). Neste estudo, foi empregada a
técnica de imputação simples (Little & Rubin, 1989), cujo objetivo consiste em preencher os
valores ignorados com dados plausíveis, assumindo-se que os mesmos representam uma
amostra aleatória de todos os valores observados e não-observados (valores ignorados ao
acaso).
Uma média anual de 5.873 registros, correspondentes à categoria de idade ignorada
foram identificadas no SIM, no período 1996-2005, correspondente a 0,61% do total de
9.607.177 óbitos registrados no Brasil, nesse espaço de tempo.

4.5.3 Redistribuição das categorias de óbitos desconhecidas ou não definidas


corretamente

A metodologia de redistribuição empregada, neste estudo, obedece à redistribuição


proporcional com que ocorrem os óbitos codificados em cada um dos capítulos dentre as
mortes por causas bem definidas, segundo idades (PAHO, 2003). As categorias de óbitos
desconhecidas (em branco ou ignorados) ou não definidas corretamente identificadas no SIM,
redistribuídas através desta técnica foram: sexo, UF, causa básica de óbito atribuída a útero
sem outra especificação, causa básica de óbito atribuída a diagnósticos incompletos, e causa
básica de óbito atribuída a sinais, sintomas e afecções mal definidos.
De acordo com o procedimento da redistribuição, o número de óbitos com
característica desconhecida foi redistribuído entre os grupos com característica conhecida,
multiplicando-se o número de mortes para cada sexo e grupo de idade por um fator de
correção, dado por:

fc=o/ao, onde
“o” é o número total de óbitos, e
“oa” é o número de óbitos informado por idade.

34
No total, o processo de correção consistiu-se em oito etapas, sendo seis deles
realizados através de redistribuição proporcional, as quais são relacionadas a seguir:

4.5.3.1 Distribuição dos óbitos com sexo ignorado

Foram identificadas no SIM, no período do estudo, uma média anual de 1.059 óbitos
com sexo ignorado, os quais foram redistribuídos proporcionalmente conforme faixa etária,
causa básica do óbito, UF e ano.

4.5.3.2 Distribuição dos óbitos com UF ignorada

Através de método de redistribuição proporcional conforme faixa etária, causa básica


do óbito, sexo e ano, foram redistribuídos os registros de óbitos com UF ignorada identificadas
no Brasil no período 1996-2005, correspondentes a uma média anual de 6.848 óbitos.

4.5.3.3 Distribuição dos óbitos com porção do útero não-identificada

Na literatura, são apresentadas diferentes metodologias que objetivam corrigir os


problemas das declarações de óbitos, cuja causa básica foi registrada como neoplasia de útero
sem especificação de localização (CID-10 C55), referente aos tumores de útero nos quais não
foi possível determinar se a lesão primária teve origem no colo ou no endométrio (Antunes &
Wünsch, 2006; Arbyn & Geys, 2002; Percy et al, 1983; Schoenberg & Bailar, 1971; Bailar,
1965). Neste estudo foi utilizado o método de redistribuição proporcional por se tratar de um
método simples e muito difundido (PAHO, 2003).
Uma média anual de 2.115 óbitos foram registrados no SIM, sob esta categoria de
causa básica, o que representou 31,4% do total de óbitos por câncer de útero no Brasil no
período 1996-2005.

35
4.5.3.4 Distribuição dos óbitos com diagnósticos incompletos (códigos lixos)

Entende-se por diagnósticos incompletos, também considerados lixões, códigos lixos


ou categorias residuais dos capítulos da CID; aqueles diagnósticos que são conseqüências ou
complicações da causa básica de morte (Mello Jorge et al., 2002). Freqüentemente os médicos
registram uma complicação e não a causa básica e, assim, as estatísticas de mortalidade por
causas ficam incompletas quanto à sua qualidade. Porém, mesmo que incompleto, podem ser
considerados de melhor qualidade que os óbitos por causas mal definidas, do ponto de vista do
conhecimento da causa básica da morte, visto ser possível, pelo menos, alocar o óbito por
diagnóstico incompleto dentro de um conjunto de causas afins, que poderiam tem como efeito,
diagnósticos incompletos registrados no atestado de óbito (Laurenti et al., 2006).
Neste estudo, foram redistribuídos dois grupos de óbitos com diagnósticos incompletos.
O primeiro, denominado código lixo de câncer de órgãos genitais femininos (média
anual=187), o qual foi redistribuído entre os cânceres de órgãos genitais femininos e um
segundo grupo, denominado código lixo de câncer geral (média anual=215), redistribuído
entre todos os tipos de câncer. Na Tabela 8, são especificados cada um dos códigos da CID-10
incluídos nesta etapa do estudo.

Tabela 8: Código CID-10 das categorias de óbitos com diagnósticos incompletos e descrição
dos mesmos, segundo agrupação utilizada na redistribuição
Código CID-10 Descrição

Grupo 2
C97 Neoplasias malignas de localizações múltiplas independentes (primárias)
C76 Neoplasia maligna de outras localizações e de localizações mal definidas
C77 Neoplasia maligna secundária e não especificada dos gânglios linfáticos
C78 Neoplasia maligna secundária dos órgãos respiratórios e digestivos
C79 Neoplasia maligna secundária de outras localizações
C80 Neoplasia maligna, sem especificação de localização

Grupo 1
C578 Neoplasia maligna dos órgãos genitais femininos com lesão invasiva
C579 Neoplasia maligna de órgão genital feminino, não especificado

36
4.5.3.5 Distribuição dos óbitos com causas mal definidas

Os óbitos incluídos na categoria de óbitos por sinais, sintomas e afecções mal definidas
(CID- 10: R00-T99) foram re-alocados, obedecendo à distribuição proporcional com que
ocorreram os óbitos em cada um dos capítulos dentre as mortes por causas definidas. Exceto
para o caso específico do capitulo II: câncer, no qual o peso atribuído para a distribuição
correspondeu a 50% do peso calculado como correspondente às neoplasias, em cada sexo,
faixa etária, área geográfica e tipo de câncer. Não existindo outro consenso na literatura
científica, procedeu-se desta maneira, para não incorrer em superestimação do número de
óbitos por CCU, considerando que os registros de óbitos por câncer, na grande maioria das
vezes, são mais bem declarados do que as demais causas de óbito (Laurenti et al, 2006; Nunes
et al, 2004; Mello Jorge et al., 2002; Monteiro et al, 1997). Portanto, a representatividade
desses óbitos, entre as causas mal definidas, seria menor, tornando incorreta uma
redistribuição proporcional de todos os óbitos por causas mal definidas.
Foram identificadas no SIM, no período do estudo, uma média anual de 132.304 óbitos
sob a categoria de óbitos mal definidos, o que representou 13,8% do total de óbitos no Brasil
no período 1996-2005.

4.6 Plano de análises dos dados

O plano de análises foi apresentado separadamente, segundo cada artigo no capítulo de


resultados. Para a análise dos dados, as correções propostas e adequação dos bancos de
mortalidade e das populações, foram empregados os seguintes programas: SPSS versão 16.0
(Statistical Package for the Social Sciences), Microsoft Excel e Stata versão 8.0 (Data
Analysis & Statistical Software).

37
5 Aspectos éticos

Neste trabalho, foram utilizados bancos de dados secundários, onde não há a


identificação da população envolvida no estudo. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Social (IMS-UERJ) em 13/05/2008 sob o número
CAAE – 0007.0.259.000-08.

38
6 Resultados

6.1 Artigo 1: Correção da Magnitude da Mortalidade por Câncer do Colo do Útero no


Brasil, 1996-2005.

39
Correção da magnitude da mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil 1996-2005a

Correction of the magnitude of cervical cancer mortality in Brazil, 1996-2005

Carmen Justina Gamarra *

Joaquim Gonçalves Valente**

Gulnar Azevedo e Silva**

*
Doutoranda em Saúde Coletiva, do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – área de

concentração em Epidemiologia, Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio

de Janeiro. “Bolsista da CAPES-IES Nacional - Brasil”, Programa de Estudante Convênio de

Pós-Graduação - PEC/PG .
**
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – área de concentração em Epidemiologia,

Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Trabalho baseado em parte dos resultados da tese doutorado em Saúde Coletiva, do Programa

de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – área de concentração em Epidemiologia, Instituto de

Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Financiada pela Coordenação de

Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior-CAPES, processo 0177016.

Correspondência para: Carmen Justina Gamarra

Rua Zamenhof 15 aptº 401 - Estácio. CEP 20250-070. Rio de Janeiro. Brasil. (21-93351898)

E-mail: carmen@ims.uerj.br

a
Correção dos óbitos por câncer do colo do útero

40
Resumo

Objetivo:

O presente estudo teve, por objetivo, propor uma metodologia para corrigir a magnitude dos

óbitos por câncer do colo do útero no Brasil, para o período de 1996 a 2005.

Métodos:

Para a correção do sub-registro, foram utilizados os fatores de expansão gerados pelo Projeto

Carga Global de Doença no Brasil-1998. Metodologia de redistribuição proporcional foi

utilizada para redistribuir as categorias de diagnósticos desconhecidos, incompletos ou mal

definidos de óbitos identificadas no Sistema de Informação sobre Mortalidade, exceto os

dados ausentes de idade, corrigidos através de imputação. As correções foram aplicadas para

cada UF do país, e os resultados apresentados para o Brasil, grande região e áreas geográficas

(capital, demais municípios das regiões metropolitanas e interior), através do percentual de

variabilidade da magnitude das taxas, antes e após a correção dos óbitos. O comportamento

das correções foi analisado através de regressão linear multivariada com termos de interação

entre grande região do País e área geográfica.

Resultados:

Após as correções, as taxas de mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil mostraram

um acréscimo percentual 103,4%, com variação de 35%, para as capitais da região Sul, a

339%, para o interior da região Nordeste. A redistribuição dos óbitos por câncer de útero sem

especificação de localização anatômica promoveu os maiores acréscimos na magnitude das

taxas. Os percentuais de correção, segundo ano de ocorrência do óbito, mostraram tendência

estacionária para o Brasil como um todo.

Conclusões:

41
Os resultados da correção apresentaram consistência em termos geográficos e em relação aos

achados da literatura, permitindo concluir que a metodologia proposta foi adequada para

corrigir a magnitude das taxas de mortalidade por CCU no país. Considerando a magnitude

corrigida da mortalidade por câncer do colo do útero, podemos afirmar que o problema desta

doença no país é mais grave do que o observado nos informes oficiais.

Descritores: Neoplasias do colo uterino. Mortalidade. Sub-registro. Causa da morte. Sistemas

de informação. Brasil.

42
Abstract

Objective:

This work aimed to develop a methodology to correct the magnitude of cervical cancer

mortality rates in Brazil between 1996 and 2005.

Methods:

For correction of under-registration, we used the factors created by the Global Burden of

Disease Project in Brazil-1998. To redistribute the categories of diagnosis unknown,

incomplete or poorly defined deaths, identified in the Information System on Mortality, was

used the methodology of proportional redistribution, except the missing data of age, corrected

by imputation. The corrections were applied to each state of the country and the results are

presented for Brazil, big region, and geographical areas (capital, other cities of metropolitan

areas and interior) by the variability percentage of the magnitude of the rates before and after

correction of deaths. The behavior of the corrections was analyzed by multivariate linear

regression with terms of interaction between big region of the country and geographical area.

Results:

After corrections the cervical cancer mortality rates showed a percentile increment of 103%

in Brazil, with variation of 35% for capitals of South region, 339% for the interior of

Northeastern region. The redistribution of deaths by cervical cancer without specification of

localization promoted the biggest modifications in the magnitudes of rates. The percentiles of

correction by year of death showed stationary trends for the entire Brazil.

Conclusions:

The results of correction evidenced consistency in geographic terms and were in accordance

with data from literature, allowing to conclude that the proposed methodology was

appropriate to improve the quality of cervical cancer mortality rates in the country.

43
Considering the corrected magnitude of this disease we can affirm that cervical cancer in

Brazil is a bigger problem that the stated in the official reports.

Keywords: Cervix neoplasm. Mortality. Under registration. Cause of death. Information

systems. Brazil.

44
INTRODUÇÃO

A principal característica do câncer de colo do útero (CCU) é que pode ser detectado

antes da forma invasiva, ou seja, pode ser prevenível. Apesar disto, esta neoplasia representa

ainda um importante e permanente desafio para os gestores na área da saúde pública,

especialmente nas regiões menos desenvolvidas, as quais concentram mais de oitenta por

cento dos casos (83%) e dos óbitos (86%) do mundo1.

No Brasil, as taxas de mortalidade por CCU são baixas, em especial, se comparadas às

de outros países latino-americanos, por exemplo: Venezuela (15,2), Equador (18,6), Bolívia

(22,2), Nicarágua (26,1), ou Haiti (53,5)2. Segundo dados divulgados pelo Ministério da

Saúde3, no período de 1979 a 2005, as taxas de mortalidade ajustadas por idade pela

população mundial passaram de 4,97 para 5,29 por 100.000 mulheres-ano, o que representaria

um incremento de 6,4% em 26 anos. Porém, cientes dos problemas relacionados ao Sistema de

Informação sobre Mortalidade (SIM) no Brasil, os quais podem ser agrupados, principalmente,

por conta do sub-registro de óbitos e pelo número de mortes classificadas como tendo causas

mal-definidas4. Estes problemas variam de região para região, podendo atingir maiores

proporções nas regiões Norte e Nordeste. Pode-se, assim, inferir que as cifras observadas vêm

sendo subestimadas, tornando-se necessário reavaliar a real magnitude desta doença no país.

Somado aos problemas gerais relacionados ao SIM, existe um empecilho peculiar

inerente ao CCU, já que uma porção significativa dos óbitos por esta causa é registrada como

tendo origem no “útero sem especificação de localização”, situação que acaba interferindo na

avaliação da magnitude real desta neoplasia. Na tentativa de contornar esta situação e

apresentar estatísticas mais realistas, pesquisadores5,6,27 têm incluído, em suas análises, os

valores totais dos casos de câncer de útero sem outra especificação, somados aos casos de

45
CCU. De fato, segundo Wünsch & Moncau (2002)6, esta técnica permitiu redefinir as

tendências regionais da mortalidade por CCU, revelando tendências crescentes ou

descendentes em acordo com o perfil socioeconômico das populações, segundo grandes

regiões brasileiras.

Na literatura, são apresentadas diferentes metodologias que objetivam corrigir, tanto os

problemas inerentes aos sistemas de informação sobre mortalidade, como os problemas das

declarações de óbitos, cuja causa básica é registrada como neoplasia de útero sem

especificação de localização7-12. O presente estudo teve por objetivo propor uma metodologia

para corrigir a magnitude da mortalidade por CCU no Brasil, segundo faixa etária e área

geográfica de cada Unidade Federativa do país (UF), para o período compreendido entre 1996

a 2005.

46
MÉTODOS

Todos os óbitos informados pelo SIM, no período compreendido entre 1996 a 2005,

foram incluídos no processo de correção dos óbitos. Dados prévios a 1996 foram excluídos

com a finalidade de trabalhar-se com os fatores de correção do sub-registro criados pelo

Projeto Carga Global de Doença no Brasil-199814, considerando que, a aplicação dos mesmos

não seria adequado para dados prévios a 1996, já que nos primeiros anos de implantação do

SIM, os problemas de sub-registro e qualidade dos óbitos eram mais marcantes4,13.

Para a correção do sub-registro, foram utilizados os fatores de correção do sub-registro

criados pelo Projeto Carga Global de Doença no Brasil-199814. Em consonância com este

estudo, foram corrigidos separadamente o sub-registro de óbitos dos menores de um ano15, e

daqueles com um ano de vida ou mais16,17, segundo sexo e UF do país. Tais fatores foram

recalculados, considerando que naquele estudo, corrigiu-se, por UF como um todo, sem se

levar em conta capital, demais municípios das regiões metropolitanas ou interior, aspectos que

no presente estudo foram considerados, corrigindo-se apenas o interior, sob o pressuposto de

que o grau de cobertura dos óbitos era próximo de 100% nas capitais e nos demais municípios

das regiões metropolitanas de todas as UFs. De acordo com o estudo de referência, os fatores

de correção foram recalculados levando-se em conta somente as causas de morte denominadas

“naturais”, respeitando a particularidade de que a mortalidade dos estados de Rio de Janeiro,

São Paulo, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Sul, e Distrito Federal não precisaram ser

corrigidas, assumindo-se os seguintes pressupostos em relação às informações de sub-registro

de óbito em vigor em 199814: 1-grau de cobertura dos óbitos próximo de 100% nos cinco

estados acima discriminados; e 2-grau de cobertura dos óbitos devido às causas externas

próximo de 100%.

47
A metodologia de redistribuição empregada, neste estudo, refere-se à redistribuição

proporcional com que ocorrem os óbitos codificados em cada um dos capítulos dentre as

mortes por causas especificadas, segundo grupos de idades, excluindo as causas externas7. Por

exemplo: o câncer de útero, porção não identificada, foi distribuído foi por faixa etária, UF,

área geográfica, e ano de ocorrência do óbito, proporcionalmente aos totais de óbitos por CCU

e câncer de corpo do útero. Através desta técnica foram redistribuídos os óbitos com

categorias desconhecidas (valores “missing”), incompletas ou mal definidas de variáveis do

SIM: sexo, UF, causa básica de óbito atribuída a útero sem outra especificação, causa básica

de óbito atribuída a diagnósticos incompletos, e causa básica de óbito atribuída a sinais e

sintomas mal definidos. Para estimar os valores ignorados da idade, foi utilizado o método de

imputação simples, substituindo-os pela mediana das idades, levando-se em conta a UF, sexo e

causa do óbito (três dígitos).

Considerando que os registros de óbitos por câncer, na grande maioria das vezes, são

mais bem declarados do que as demais causas de óbito4, a representação dos cânceres, entre as

causas mal definidas, seria menor, tornando incorreta uma redistribuição proporcional de

todos os óbitos por causas mal definidas. Sendo assim, na tentativa de não incorrer em

superestimação do número de óbitos por CCU, e não existindo outro consenso na literatura

científica, para a redistribuição dos óbitos com causas mal definidas, foi atribuído apenas 50%

do peso calculado como correspondente às neoplasias, em cada sexo, faixa etária, área

geográfica e tipo de câncer.

No total, o processo de correção consistiu em oito etapas, relacionadas a seguir:

§ correção do sub-registro;

§ imputação da idade ignorada;

§ redistribuição dos óbitos com sexo ignorado;

48
§ redistribuição dos óbitos com UF ignorado;

§ redistribuição dos óbitos por neoplasia com diagnósticos incompletos grupo 1

constituído pelos códigos CID-10 C578 e C579, que correspondem a câncer de órgãos

genitais femininos, distribuídos entre os cânceres de órgãos genitais femininos;

§ redistribuição dos óbitos por neoplasia com diagnósticos incompletos grupo 2

constituído pelos códigos CID-10 C76 a C80 e C97, os quais correspondem a

diferentes órgãos e foram redistribuídos entre todos os cânceres;

§ redistribuição dos óbitos por neoplasia de útero sem outra especificação (CID C55),

distribuídos entre os cânceres de útero e do colo do útero; e

§ redistribuição dos óbitos com causas mal definidas (CID R00 a T99), distribuídos entre

todas as causas de óbitos, exceto as causas externas.

Foram incluídos no estudo todos os óbitos de mulheres residentes no Brasil, ocorridos

entre 1996 a 2005, e que tiveram como causa básica de morte o CCU e todos os óbitos

identificados como sendo decorrentes do CCU, após o processo de correção dos óbitos. Esta

causa correspondeu ao código “C53”, na 10ª Revisão da Classificação Estatística Internacional

de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10)18.

Taxas de mortalidade por CCU, sem e com correção, foram calculadas a partir do

número de óbitos informados pelo SIM e do número de óbitos identificados como sendo

decorrentes do CCU após processo final e para cada uma das etapas de correção, e as

respectivas populações estimadas.

As idades foram agregadas em grupos etários decenais a partir da idade de 20 até 79

anos. Antes e após esse recorte, as idades foram agrupadas em menores de 20 anos e 80 e mais

anos de idade. Taxas de mortalidade anuais por CCU e taxas de mortalidade anuais médias

para o período completo (1996 a 2005), específicas por faixa etária, assim como taxas brutas e

49
padronizadas por idade, foram calculadas para o Brasil como um todo, e para cada grande

região e as suas respectivas áreas geográficas, subdivididas em capital, interior e demais

municípios das regiões metropolitanas. As taxas foram ajustadas por idade pelo método direto,

sendo utilizada como padrão a população mundial19.

A divisão geográfica vigente no país (IBGE)20 foi utilizada para a agregação das áreas

geográficas em capital, demais municípios das regiões metropolitanas e interior. Neste estudo,

as categorias correspondentes a “demais municípios das regiões metropolitanas” foram

construídas a partir da listagem dos municípios das nove regiões metropolitanas clássicas e

utilizadas nas publicações oficiais do IBGE, removendo-se as capitais de cada uma das nove

regiões metropolitanas.

Dados populacionais e de mortalidade foram captados a partir do site do Datasus/MS

(http://www.datasus.gov.br)21.

A variabilidade da magnitude das taxas, antes e após a correção dos óbitos foi

determinada pela variação percentual [(taxa corrigida/taxa sem correção) × 100]. Para avaliar

se as magnitudes das correções nas taxas de mortalidade apresentavam padrões específicos de

variação, foi realizada análise de regressão múltipla, a qual considerou como variável

dependente as razões entre as taxas anuais de mortalidade por CCU sem e com correção (taxa

corrigida/taxa sem correção). Como variáveis independentes foram incluídas no modelo: ano

calendário, grandes regiões, áreas geográficas (capital, demais municípios das regiões

metropolitanas e interior). A Região Sul e a área geográfica da capital foram incluídas como

categoria de referência.

Para avaliar possíveis efeitos de interação entre as grandes regiões do Brasil e suas

respectivas áreas geográficas, inicialmente, foram incluídos sete termos de interação região-

área no modelo de regressão multivariado: 1-região Norte e área interior; 2-região Nordeste e

50
área interior; 3-região Sudeste e área interior; 4-região Centro-Oeste e área interior; 5-região

Norte e área dos demais municípios das regiões metropolitanas, 6-região Nordeste e área dos

demais municípios das regiões metropolitanas e 7-região Sudeste e área dos demais

municípios das regiões metropolitanas. No modelo final, foram descartados dois desses termos

(3 e 5) visto que a sua exclusão não alterou as estimativas pontuais, nem a precisão dos

intervalos de confiança.

Na tentativa de se tornar a interpretação dos resultados mais simples e intuitiva, nas

análises da regressão linear, foram calculadas as percentagens de correção das taxas para cada

grande região (GR) e suas respectivas áreas geográficasa, a partir dos coeficientes de regressão

linear β, dadas por:

yGR = β0 + β1 × x1, onde:

x1 = dummyGR / GR de referência (GR Sul)

Por exemplo, no caso da grande região Norte, e no modelo sem os termos de interação,

todos os x são zero, exceto para variável dummy “Norte”, que assumirá valor 1. Portanto:

yGRNorte = β0 + β1 (GRNorte) × 1, onde:

x1 = dummyGRNorte / GRde referência (GR Sul)

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina

Social (IMS-UERJ).

a
No anexo 2, apresenta-se uma descrição mais ampliada do método utilizado nos cálculos das percentagens de
correção das taxas de mortalidade por CCU.

51
RESULTADOS

No Brasil, entre 1996 e 2005, foram informados ao SIM 39.618 óbitos por CCU, o que

representou taxas anuais médias, para o período, de 4,6 e 5,1 óbitos por 100.000 mulheres-ano,

coeficientes bruto e ajustado pela população mundial, respectivamente. Depois das correções

dos óbitos, as taxas de mortalidade por esta neoplasia apresentaram incrementos de 103,4% no

Brasil, com variação de 35%, para as capitais da região Sul, a 339%, para o interior da região

Nordeste. Houve grandes variações por região, e, dentro de cada região, entre as áreas das

capitais, dos demais municípios das regiões metropolitanas e do interior (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra taxas médias anuais de mortalidade por CCU, e a variação

percentual total e para cada uma das etapas do processo de correção. As etapas de correção

que promoveram maior variação na magnitude das taxas de mortalidade para a neoplasia em

questão, no Brasil como um todo, foram a redistribuição dos óbitos por câncer de útero sem

especificação de localização (55,6%), a correção do sub-registro (22,0%) e a redistribuição

dos óbitos com causas mal definidas (21,2%). Estas três etapas da correção foram

responsáveis por quase 99% (98,8%) dos acréscimos observados nas taxas no país (17,39

óbitos por 100.000 mulheres com 20 ou mais anos de idade). As outras etapas da correção,

advindas da redistribuição das mortes com UF ignorada, redistribuição dos diagnósticos

incompletos (“códigos-lixo”) e das mortes com sexo ignorado, representaram variação de

4,6%, na taxa média anual do Brasil como um todo e para todo o período de estudo.

A redistribuição dos óbitos por câncer de útero sem especificação de localização

promoveu as maiores modificações na magnitude das taxas de mortalidade por CCU em todas

as regiões e para o país como um todo, superando sempre os incrementos percentuais obtidos

na correção do sub-registro e redistribuição dos óbitos por causas mal definidas. Porém,

52
analisando os ganhos percentuais por áreas, detectou-se que, no interior das regiões Norte e

Nordeste, a correção não seguiu esse padrão, já que o incremento obtido na etapa

correspondente à correção do sub-registro foi mais expressivo que o ganho referido à

redistribuição dos óbitos por câncer de útero sem especificação de localização. Estas duas

regiões apresentaram, também, os maiores ganhos percentuais das taxas na redistribuição dos

óbitos com causas mal definidos, 57% para a região Nordeste e 10% para a região Norte.

A correção das taxas de mortalidade por CCU, e para cada faixa etária são

apresentadas na Tabela 3, onde se observam maiores percentuais de correção nas faixas etárias

mais velhas. Na verdade, os percentuais de correção definem uma curva de correção dos

óbitos com um padrão crescente para o Brasil como um todo, e, considerando-se apenas taxas

para mulheres de 30 anos ou mais, esta correção se mantém crescente para as regiões Norte,

Nordeste e Sudeste. Nas regiões Sul e Centro-Oeste, observam-se curvas com um padrão não

estritamente crescente, devido a uma única queda nas proporções de correção de menos de 1%,

de uma faixa etária para a seguinte, em cada uma dessas duas regiões. É importante ressaltar,

também, que a correção da magnitude das taxas de mortalidade variou do nível 70-80%, para

as faixas de 20-49 anos, até 120-170%, para mulheres com 70 anos de idade ou mais.

As correções das taxas de mortalidade por CCU, segundo ano de ocorrência do óbito,

são apresentadas na Tabela 4. Apesar de poder observarem-se oscilações nas proporções de

correção nas várias regiões geográficas, a tendência apresentou-se estacionária, principalmente

no país como um todo. Essa tendência estacionária fica ainda mais nítida, ao se removerem os

valores da correção referentes ao ano de 2005, que foi subitamente maior do que as correções

observadas nos anos anteriores, e em todas as regiões. As regiões Sul e Nordeste apresentaram

a menor e a maior variação, quando analisado o incremento percentual das taxas de

mortalidade por CCU, para cada ano da série.

53
A tabela 5 apresenta as variações percentuais totais das taxas de mortalidade por CCU

após correção, a partir das análises de regressão multivariada. Através da comparação dos dois

modelos apresentados, com e sem termos de interação, foi possível observar, nitidamente, os

efeitos da interação das proporções de correção, entre as regiões Norte, Nordeste e Centro-

Oeste e as áreas geográficas classificadas como interior, e entre as regiões Nordeste e Sudeste

e as áreas classificadas como demais municípios das regiões metropolitanas, em relação à área

de referência. Depois da inclusão de termos de interação no modelo de regressão, as correções

das taxas mostraram incrementos percentuais bem semelhantes aos observados nas tabelas 1 e

2, com menor aumento percentual total para as capitais e maior aumento percentual registrado

no interior.

54
DISCUSSÃO

A correção da magnitude dos óbitos por CCU observada, neste estudo, apresentou-se

consistente em termos geográficos. Como era esperado, correções mais expressivas foram

encontradas nas regiões caracterizadas como de menor nível socioeconômico e, dentro destas,

entre os óbitos de residentes no interior quando comparados aos de residentes de capitais e

demais municípios das regiões metropolitanas de cada região. Tal resultado é consistente com

a literatura, visto que maiores coeficientes de morte por esta neoplasia são esperados nas

regiões com menor desenvolvimento1-3,22. Além disto, estas regiões do país são aquelas que

concentram as mais baixas coberturas de óbitos e as piores qualidades dos mesmos, no que se

refere às informações contidas nos registros de mortalidade4, esperando-se conseqüentemente

maiores correções nestas regiões. A variação percentual das taxas para cada uma das etapas do

processo de correção apresentou também, uma estreita relação com as condições

socioeconômicas predominantes nas regiões do país e as suas respectivas áreas geográficas

(capital, interior e demais municípios das regiões metropolitanas).

Após correção, a taxa de mortalidade por CCU no Brasil apresentou aumento

percentual acima de 100%, passando de 5,1 para 10,4 óbitos por 100.000 mulheres-ano

(ajustada pela população mundial). Este resultado mostra-se de acordo com os dados do estudo,

realizado pela Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (IARC), que estimou o risco de

morte por esta neoplasia, no Brasil e para 2002, em 10,2 óbitos por 100.000 mulheres-ano23.

Outro estudo, que estimou a mortalidade para a neoplasia em questão, para os países da

América Latina, divulgou taxas de 11,6 óbitos por 100.000 mulheres-ano, em 20002. No Brasil,

estudos, que realizaram correções da magnitude do CCU, limitaram-se à redistribuição das

neoplasias de útero sem especificação de localização e para algumas cidades. Assim, após

55
redistribuição das neoplasias de útero sem especificação de localização, Antunes & Wünsch

(2006)12 obtiveram aumentos de quase 50% (48,8%) das taxas por essa neoplasia, em São

Paulo. Em outro estudo24 realizado em Recife, onde foram revisadas as declarações de óbito

por meio dos prontuários médicos das pacientes, os autores encontraram 50% de CCU nos

casos que tinham sido reportados como câncer do útero em porção não especificada, o que

elevou o número de mortes por CCU em cerca de 20% em Recife.

Os resultados do presente estudo mostram claramente a importância relativa das mortes

por câncer de útero, sem especificação de localização, no incremento da magnitude das taxas

corrigidas por CCU: mais de 50% dos acréscimos totais, no país como um todo, se deram em

função da redistribuição desta causa básica de óbito. Ter obtido incrementos com tendência

estacionária ao longo da série histórica analisada parece evidenciar que o sistema de saúde não

tem resolutividade diagnóstica, e que parte da população de mulheres, não está tendo acesso

ou adesão ao rastreamento para o CCU, o que leva a que essas mulheres sejam atendidas em

fase já avançada da doença, momento em que o diagnóstico correto torna-se mais difícil. O

bom desempenho de um programa de rastreamento populacional se dá não só com a coleta do

exame de Papanicolaou mas, sobretudo, com a capacidade dos serviços de saúde garantirem o

tratamento e seguimento para todas as pacientes com exames alterados22; porém, os resultados

atuais mostram deficiências na etapa da realização do diagnóstico, e não apenas em termos de

coleta do exame preventivo de Papanicolaou.

De fato, o diagnóstico de CCU torna-se difícil quando a doença está em fase muito

avançada25, o que explicaria a grande proporção de atestados de óbitos com causa básica

correspondente ao câncer de útero sem especificação de localização. Porém, a qualidade da

informação existente nos atestados de óbito aponta para a necessidade de treinamento dos

médicos para o preenchimento correto do atestado do óbito4,7-11. Por outro lado, pode faltar

56
uma simples noção sobre a importância do preenchimento correto dos atestados de óbitos por

parte daqueles profissionais. De fato, em estudo onde foram investigados os óbitos por câncer

do útero em porção não especificada, foi possível reclassificar a maioria desses diagnósticos,

pelo local primariamente acometido, mediante metodologia simples de resgate e recuperação

da informação24. Ficando em aberto uma explicação sobre o motivo que impediu o correto

preenchimento das declarações de óbito.

A modo de ilustração, merece comentário especial a questão da “parada cardíaca”, a

qual, em várias revisões da CID, foi classificada como um diagnóstico bem definido, junto às

doença do aparelho circulatório4. Foi, finalmente, considerado mal definido, após estudos

evidenciando que, na quase totalidade dos óbitos, onde “parada cardíaca” era a causa básica

declarada pelos médicos, não se constituía em patologia cardíaca. Na verdade, a morte poderia

ocorrer, inclusive, por causas bem definidas, mas o médico declarava somente “parada

cardíaca”, tratando-se de uma forma mais fácil de declarar a causa básica, ou mesmo, num

modo de registrar, a morte, admitido pelo uso. Sendo assim, seria interessante investigar,

combinando, por exemplo, metodologia de recuperação da informação do óbito e inquérito

entre os médicos, os motivos que levaram a registrar a causa básica de óbito como câncer de

útero sem especificar o local primariamente acometido, nos casos em que existe a

possibilidade de classificar esses diagnósticos.

Em relação às correções das taxas de mortalidade por CCU para cada faixa etária, foi

observada uma tendência crescente das proporções de correção. Este resultado foi consistente

com a literatura nacional12,24 e internacional8. Contrariamente, as proporções de correção,

segundo ano de ocorrência do óbito, apresentaram tendência estacionária, principalmente para

o Brasil como um todo, quando seria esperada uma tendência decrescente, considerando as

melhorias que o país vem apresentando, tanto na cobertura, quanto na qualidade do

57
preenchimento dos atestados de óbitos no SIM. Este resultado deve ser olhado com cautela,

devido à falta de dados para a sua comparação, e às limitações inerentes às técnicas indiretas

utilizadas para estimar o numero de óbitos por CCU, principalmente, no que se refere a

correção do sub-registro, no presente estudo. Contudo, algumas deficiências do SIM ainda

precisam ser enfrentadas de forma a tornar as informações disponíveis com igual cobertura e

qualidade em todas as regiões do país.

Algumas limitações inerentes aos procedimentos de correções empregados neste

estudo dizem respeito aos métodos utilizados para a correção do sub-registro, que parte da

utilização de um único fator de expansão recalculado a partir do Projeto Carga Global de

Doença no Brasil-199814. Além disto, apesar de se ter corrigido apenas o interior de cada UF,

sabe-se que existem grandes cidades incluídas no que foi considerado como “interior”, onde o

registro é melhor, como por exemplo, em Minas Gerais: Uberaba, Uberlândia, ou Juiz de Fora,

que poderiam ter sido excluídas das correções para sub-registro. Entretanto, a área do interior

foi toda corrigida em bloco único, para cada UF. Neste sentido, é possível que a utilização de

um método de correção do sub-registro mais apurado26 viesse retificar os resultados obtidos

nesta pesquisa permitindo, assim, oferecer um panorama mais realista sobre o perfil da

mortalidade por CCU no país, segundo as grandes regiões e respectivas áreas geográficas.

Outra limitação encontrada neste estudo refere-se à metodologia de correção da

mortalidade por causas mal definidas, que obedeceu à redistribuição proporcional com que

ocorrem os óbitos por causas bem definidas, segundo grupos de idades7. Esse processo pode

ser considerado insatisfatório, principalmente quando se objetiva redistribuir entre os óbitos

por câncer, já que, na grande maioria das vezes, os óbitos por câncer são bem declarados4. No

entanto, não existindo outro consenso na literatura sobre o tema, acredita-se que a técnica

implementada, neste estudo, que consistiu em utilizar apenas 50% do peso das neoplasias para

58
a redistribuição dos óbitos por causas mal definidas, pode ter contornado o problema evitando

uma superestimação da mortalidade por CCU.

Baseado nos resultados deste estudo, principalmente, na consistência das correções em

termos geográficos e sua concordância com uma revisão de literatura sobre o tema, conclui-se

que a metodologia de correção de sub-registro e de redistribuição de todas as categorias

desconhecidas, incompletas ou mal definidas de óbitos identificadas no SIM, aqui proposta,

permitiu uma estimativa mais real das taxas de mortalidade por CCU no país.

Ressalta-se a importância de se fazer correções, em particular, para este tipo de câncer,

já que esta neoplasia representa o tipo mais comum de câncer entre mulheres em populações

com condições socioeconômicas baixas. A utilização direta dos dados, sem que se leve em

conta a qualidade e características dos sistemas de informação sobre mortalidade existentes

pode, certamente, incorrer em subestimações das taxas reais de mortalidade. Assim, a

definição para selecionar as regiões do país que mereceriam intensificação das ações

prioritárias para o controle do CCU deveria se basear em estimativas corrigidas.

Conclui-se que, considerando a magnitude da mortalidade corrigida por CCU no Brasil

(10,4 óbitos por 100.000 mulheres-ano), é possível afirmar que o nível em que se encontra

essa doença no país é mais grave do que aquele oficialmente registrado. A correção da

mortalidade por CCU torna-se uma estratégia essencial para o planejamento das ações de

controle da doença. Outros estudos que incluam técnicas de validação e confiabilidade para o

aprimoramento de metodologias para correção das informações sobre a causa básica do óbito

são necessários e devem ser estimulados de forma a contribuir consistentemente com o

aprimoramento do SIM.

59
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803.

26. Cavalini, L.T. & Ponce de Leon, A.C. (2007). Correção de sub-registros de óbitos e

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27. Hallal, A.L.C; Gotlieb, S.L.D. & Latorre, M.R.D.O. (2001). Evolução da mortalidade por

neoplasias malignas no Rio Grande do Sul, 1979-1995. Rev. bras. epidemiol., vol.4, n.3.

62
Tabela 1: Taxas* anuais médias de mortalidade por câncer do colo do útero para o período
1996 a 2005, e variação percentual total após correção. Brasil e grandes regiões, e áreas
geográficas, subdivididas em capital, interior e demais municípios de nove regiões
metropolitanas

Taxas brutas Taxas padronizadas **

Taxa
Grandes Regiões / Taxa sem Taxa Aumento sem Taxa Aumento
Áreas correção corrigida total (%) correção corrigida total (%)

Norte 5,1 9,8 91,5 8,1 15,6 93,1


Capital 10,0 13,5 34,7 14,7 20,0 36,0
Demais*** 8,1 11,0 35,5 12,7 17,5 38,2
Interior 2,5 7,9 215,3 4,1 13,1 218,1

Nordeste 3,9 12,3 211,1 4,8 14,8 209,3


Capital 6,2 9,2 49,0 7,3 11,0 49,2
Demais 6,7 9,2 37,4 8,6 11,9 38,3
Interior 3,0 13,4 344,0 3,7 16,3 338,7

Sudeste 4,5 7,4 66,4 4,6 7,6 66,3


Capital 5,6 7,8 40,8 5,1 7,2 40,5
Demais 5,1 7,8 51,5 6,1 9,3 52,8
Interior 3,7 7,1 93,4 3,8 7,4 93,0

Sul 5,7 9,1 60,7 5,8 9,4 60,7


Capital 7,3 9,9 35,0 6,9 9,3 34,9
Demais 7,1 9,5 35,4 8,1 11,1 36,9
Interior 5,1 8,9 73,8 5,3 9,1 73,6

C-Oeste 5,0 8,8 77,0 6,7 12,1 79,0


Capital 5,4 7,4 35,6 7,3 10,0 36,9
Demais -- -- -- -- -- --
Interior 4,7 9,7 106,7 6,4 13,4 109,2

Brasil 4,6 9,3 103,4 5,1 10,4 103,3


Capital 6,3 8,8 40,9 6,6 9,3 41,1
Demais 5,7 8,3 45,7 6,8 10,0 47,1
Interior 3,7 9,7 162,5 4,2 11,0 161,6

* Taxas por 100000 mulheres de todas as idades


** Taxa ajustadas pela população mundial
*** Demais municípios de nove regiões metropolitanas

63
Tabela 2: Taxas* anuais médias de mortalidade por câncer do colo do útero para o período
1996 a 2005, e variação percentual total e em cada uma das etapas da correção. Brasil e
grandes regiões, e áreas geográficas, subdivididas em capital, interior e demais municípios de
nove regiões metropolitanas

Aumento em cada uma das


etapas de correção (%)
Sub- Útero Mal Outras
Grandes Regiões / Taxa sem Taxa Aumento registro SOE** definidas etapas
Áreas correção corrigida total (%)
Norte 13,5 26,0 93,1 28,8 49,5 10,3 4,6
Capital 24,5 33,3 36,0 0,0 29,6 4,2 2,1
Demais*** 21,1 29,2 38,2 0,0 31,4 3,9 2,8
Interior 6,9 21,8 218,1 93,3 92,7 23,6 8,6

Nordeste 8,0 24,6 209,3 69,4 77,6 56,6 5,6


Capital 12,2 18,2 49,2 0,0 40,2 7,0 2,0
Demais 14,4 19,8 38,3 0,0 33,2 2,9 2,3
Interior 6,2 27,1 338,7 126,2 108,8 96,2 7,4

Sudeste 7,7 12,7 66,3 2,5 50,5 9,0 4,3


Capital 8,5 12,0 40,4 0,0 33,7 4,3 2,4
Demais 10,1 15,4 52,9 0,0 42,9 6,6 3,3
Interior 6,4 12,3 93,0 6,2 67,2 13,7 6,0

Sul 9,7 15,6 60,7 4,0 43,5 9,8 3,4


Capital 11,5 15,5 34,9 0,0 29,3 4,1 1,5
Demais 13,5 18,4 36,9 0,0 30,4 3,7 2,8
Interior 8,8 15,2 73,6 6,1 50,6 12,8 4,0

C-Oeste 11,2 20,1 79,0 13,9 49,1 10,7 5,3


Capital 12,2 16,7 36,9 0,0 30,4 4,1 2,4
Demais -- -- -- -- -- -- --
Interior 10,7 22,3 109,2 25,0 62,5 15,4 6,2

Brasil 8,6 17,4 103,3 22,0 55,6 21,2 4,6


Capital 11,0 15,5 41,1 0,0 34,0 4,9 2,2
Demais 11,4 16,7 47,2 0,0 38,7 5,4 3,1
Interior 7,0 18,4 161,6 44,0 75,0 36,6 6,0

* Taxas por 100000 mulheres com 20 ou mais anos de idade, ajustadas pela população mundial
**Útero SOE = porção de útero não especificado (CID-10 C55)
*** Demais Municípios das nove regiões metropolitanas

64
Tabela 3: Taxas* anuais médias de mortalidade por câncer do colo do útero, específicas por
faixa etária, para o período 1996 a 2005, e variação percentual total após correção. Brasil e
grandes regiões

Grandes Taxa sem Taxa Aumento total


Regiões Faixa etária correção corrigida (%)

Norte 20 a 29 1,2 2,2 83,3


30 a 39 6,5 11,4 75,4
40 a 49 15,2 28,0 84,2
50 a 59 22,3 43,0 92,8
60 a 69 27,7 53,5 93,1
70 a 79 32,6 67,4 106,7
80 e + 37,5 89,1 137,6

Nordeste 20 a 29 0,6 1,7 183,3


30 a 39 3,4 9,2 170,6
40 a 49 9,3 26,1 180,6
50 a 59 13,4 40,5 202,2
60 a 69 16,5 53,5 224,2
70 a 79 19,3 64,8 235,8
80 e + 21,5 93,0 332,6

Sudeste 20 a 29 0,5 0,7 40,0


30 a 39 2,8 4,1 46,4
40 a 49 8,0 12,4 55,0
50 a 59 12,8 20,9 63,3
60 a 69 16,5 27,9 69,1
70 a 79 21,3 38,6 81,2
80 e + 27,0 54,3 101,1

Sul 20 a 29 1,0 1,4 40,0


30 a 39 4,6 6,9 50,0
40 a 49 11,5 17,2 49,6
50 a 59 16,8 26,1 55,4
60 a 69 19,4 31,8 63,9
70 a 79 21,2 38,3 80,7
80 e + 24,3 53,2 118,9

* Taxas por 100000 mulheres

65
Tabela 3 (continuação): Taxas* anuais médias de mortalidade por câncer do colo do útero,
específicas por faixa etária, para o período 1996 a 2005, e variação percentual total após
correção. Brasil e grandes regiões

Grandes Taxa sem Taxa Aumento total


Regiões Faixa etária corrigir corrigida (%)

C-Oeste 20 a 29 0,7 1,0 42,9


30 a 39 3,9 6,4 64,1
40 a 49 11,2 18,8 67,9
50 a 59 18,5 32,9 77,8
60 a 69 25,2 44,5 76,6
70 a 79 34,5 66,7 93,3
80 e + 33,9 77,9 129,8

Brasil 20 a 29 0,7 1,2 71,4


30 a 39 3,5 6,5 85,7
40 a 49 9,5 17,8 87,4
50 a 59 14,4 28,7 99,3
60 a 69 18,0 37,3 107,2
70 a 79 21,8 48,2 121,1
80 e + 25,6 68,6 168,0

* Taxas por 100000 mulheres

66
Tabela 4: Taxas* de mortalidade por câncer do colo do útero, para os anos 1996 a 2005, e
variação percentual total após correção. Brasil e grandes regiões

Grandes Taxa sem Taxa Aumento total


Regiões Áno correção corrigida (%)

Norte 1996 11,2 20,7 84,3


1997 11,3 19,7 74,2
1998 12,3 23,0 87,5
1999 14,5 27,0 86,9
2000 11,8 22,4 89,0
2001 12,8 25,5 99,9
2002 14,2 26,6 87,3
2003 14,2 27,9 96,5
2004 15,7 31,5 101,1
2005 15,5 32,0 107,1

Nordeste 1996 6,8 18,1 167,8


1997 6,6 17,9 172,0
1998 7,3 19,7 170,6
1999 7,3 20,9 185,9
2000 7,6 22,7 199,7
2001 7,9 24,8 214,6
2002 8,4 27,3 224,5
2003 8,4 27,1 221,4
2004 8,8 29,0 229,4
2005 10,0 35,3 252,8

Sudeste 1996 7,5 12,6 67,1


1997 7,6 12,7 66,5
1998 7,8 12,9 65,0
1999 8,3 13,7 66,4
2000 7,9 13,1 66,2
2001 8,1 13,4 65,3
2002 7,3 12,2 66,5
2003 7,3 12,0 65,7
2004 7,7 12,9 66,7
2005 7,0 11,8 67,9

* Taxas por 100000 mulheres com 20 ou mais anos de idade, ajustadas pela população
mundial

67
Tabela 4 (continuação): Taxas* de mortalidade por câncer do colo do útero, para os anos
1996 a 2005, e variação percentual total após correção. Brasil e grandes regiões

Grandes Taxa sem Taxa Aumento total


Regiões Ano corrigir corrigida (%)

Sul 1996 9,3 14,6 57,4


1997 10,3 16,5 59,7
1998 11,4 18,0 58,2
1999 11,3 18,0 59,6
2000 9,0 14,5 61,1
2001 10,0 16,1 60,5
2002 9,0 14,8 63,2
2003 9,3 14,9 61,1
2004 9,1 14,8 62,3
2005 9,1 14,8 63,2

Centro-Oeste 1996 10,5 18,5 77,1


1997 11,9 21,0 77,1
1998 11,4 20,2 77,5
1999 14,3 26,2 83,3
2000 10,3 18,5 80,5
2001 10,3 18,4 78,1
2002 9,8 17,7 81,4
2003 11,8 20,6 75,2
2004 11,6 20,5 77,1
2005 10,9 19,7 80,4

Brasil 1996 7,9 15,0 90,0


1997 8,2 15,5 89,2
1998 8,7 16,4 89,5
1999 9,1 17,7 93,6
2000 8,3 16,6 99,6
2001 8,7 17,7 103,0
2002 8,4 17,6 110,0
2003 8,5 17,7 108,5
2004 8,8 18,7 112,0
2005 8,8 19,9 126,2

* Taxas por 100000 mulheres com 20 ou mais anos de idade, ajustadas pela população
mundial

68
Tabela 5: Variação percentual total das taxas de mortalidade por câncer do colo do útero após
as correções, a partir das análises de regressão linear múltipla*. Grandes regiões, e áreas
geográficas, subdivididas em capital, interior e demais municípios de nove regiões
metropolitanas. Brasil, 1996 a 2005

Correção da Magnitude do Câncer - Aumento total (%)


Grande região Área

Modelo 1 Modelo 2‡
Norte Capitais 30,5 30,5
Demais*** 40,1 40,1
Interior 82,0 230,3

Nordeste Capitais 49,1 49,1


Demais 58,7 30,9
Interior 100,6 367,3

Sudeste Capitais 40,4 40,4


Demais 50,0 52,4
Interior 91,9 91,9

Sul Capitais 30,8 30,8


Demais 40,4 40,4
Interior 82,3 82,3

C-Oeste Capitais 33,8 33,8


Demais -- --
Interior 85,3 112,2

*Ajustada por ano, idade e demais variáveis da tabela



Modelo 1 não inclui termos de interação
‡ Modelo 2 inclui termos de interação (Norte-interior; Nordeste-interior; C-Oeste-interior,
Nordeste-demais municípios, e Sudeste-demais municípios das regiões metropolitanas)
*** Demais Municípios das regiões metropolitanas

69
6.2 Artigo 2: Fatores socioeconômicos e mortalidade corrigida por câncer do colo do
útero na Região Nordeste do Brasil, 1996-2005.

70
Fatores socioeconômicos e mortalidade corrigida por câncer do colo do útero na Região

Nordeste do Brasil, 1996-2005a

Socioeconomic factors and mortality by cervical cancer in Northeast region of Brazil, 1996-

2005

Carmen Justina Gamarra *

Joaquim Gonçalves Valente**

Gulnar Azevedo e Silva**

*
Doutoranda em Saúde Coletiva, do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – área de

concentração em Epidemiologia, Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio

de Janeiro. “Bolsista da CAPES-IES Nacional - Brasil”, Programa de Estudante Convênio de

Pós-Graduação - PEC/PG .
**
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – área de concentração em Epidemiologia,

Instituto de Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.

Trabalho baseado em parte dos resultados da tese doutorado em Saúde Coletiva, do Programa

de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – área de concentração em Epidemiologia, Instituto de

Medicina Social. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Financiada pela Coordenação de

Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior-CAPES, processo 0177016.

Correspondência para: Carmen Justina Gamarra

Rua Zamenhof 15 aptº 401 - Estácio. CEP 20250-070. Rio de Janeiro. Brasil. (21-93351898)

E-mail: carmen@ims.uerj.br

a
Fatores socioeconômicos e câncer do colo do útero

71
Resumo

Objetivo:

O presente estudo teve por objetivo analisar a tendência temporal da mortalidade por câncer

do colo do útero, segundo dados de óbitos corrigidos e sem corrigir e verificar a associação

entre estas informações e indicadores socioeconômicos selecionados, em mulheres com 20 ou

mais anos de idade, residentes na região Nordeste do Brasil, no período de 1996 a 2005.

Métodos:

Óbitos por câncer do colo do útero captados pelo Sistema de Informação sobre Mortalidade

(SIM), e aqueles identificados como sendo decorrentes desta neoplasia após processo de

correção dos óbitos, foram incluídos no estudo. Através de regressão linear simples, foram

analisadas a tendências temporal da mortalidade e as correlações com os indicadores

socioeconômicos selecionados.

Resultados:

Foram identificadas tendências temporais crescentes entre as taxas de mortalidade por câncer

do colo do útero em praticamente todos os estados da região Nordeste, exceto nas capitais. Os

resultados apresentaram comportamentos bem diferenciados, quando comparada a associação

entre os indicadores socioeconômicos e as taxas de mortalidade sem e com correção. Foram

encontradas correlações positivas entre alguns indicadores socioeconômicos e taxas sem

correção, e correlações negativas entre esses mesmos indicadores e taxas corrigidas.

Conclusões:

A utilização do dado não corrigido de mortalidade, na região Nordeste, pode levar a

subestimação do problema e com isto comprometer as interpretações de análises comparativas

sobre a magnitude, distribuição e fatores associados a esta doença no país. A magnitude deste

72
câncer merece ser reavaliado nesta região, contudo, os resultados apontam que os programas

de controle e detecção precoce desenvolvidos no país já mostram resultados positivos.

Descritores: Neoplasias do colo uterino. Mortalidade. Fatores socioeconômicos. Região

Nordeste do Brasil.

73
Abstract

Objective:

This study aimed to examine the time trend of mortality from cervical cancer, according to

corrected or non-corrected data for deaths and verify the association between this information

and selected socio-economic indicators in women with 20 years of age or older , residents in

the Northeast region of Brazil, from 1996 to 2005.

Methods:

Deaths by cervical cancer (ICD-C53) obtained by Information System on Mortality SIM, and

those identified as being from this cancer after correction, were included. Using linear

regression we analyzed the temporal trends of mortality were and the correlations between

each social indicator and mortality rates with and without correction.

Results:

Growing temporal trends were identified between mortality rates for cervical cancer in

virtually all states of the Northeast, except in the capitals. The results showed well

differentiated behaviors, when the association between socio-economic indicators and

mortality rates with and without correction was compared. We found positive correlations

between some socio-economic indicators and rates without correction, and negative

correlations between these indicators and corrected rates.

Conclusions:

The use of non-corrected data for mortality in the Northeast region may lead to

underestimation of the problem, compromising the interpretation of comparative analysis on

the magnitude, distribution and factors associated with the disease in the country. The

magnitude of this cancer should be reevaluated in this region, however, the results suggest

74
that programs for early detection and control developed in the country already show positive

results.

Keywords: Cervix neoplasm. Mortality. Socioeconomic factors. Northeast Brazil.

75
INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero (CCU), quando diagnosticado e tratado precocemente,

constitui-se numa causa de morte evitável. Diferente de outros tipos de neoplasias, o CCU

apresenta um longo período de evolução com lesões precursoras que podem ser detectadas em

fase inicial, o que lhe confere um dos mais altos potenciais de prevenção e cura entre todos os

tipos de câncer1.

No contexto mundial, o CCU representa, entre as mulheres, a segunda neoplasia com

maior incidência e a terceira causa de morte (precedida pelo câncer de mama e de pulmão)

com taxas de 16,2 e 9,0 por 100.000 mulheres, respectivamente, em 20022. Isto se traduz num

importante problema de saúde pública, especialmente nas regiões menos desenvolvidas, as

quais concentram mais de oitenta por cento dos coeficientes mundiais de incidência (83%) e

de mortalidade (86%)3.

No Brasil, sem considerar os tumores de pele não melanoma, o CCU é o segundo

câncer mais incidente entre as mulheres, com uma estimativa de incidência de 19,2/100.000

mulheres-ano para 2008. Nas diferentes regiões do país, a incidência da doença é heterogênea:

nas regiões Sul (24/100.000), Centro-Oeste (19/100.000) e Nordeste (18/100.000), ocupam a

segunda posição mais freqüente entre todos os tumores; já as regiões Norte (22/100.000) e

Sudeste (18/100.000) ocupam a primeira e quarta posição, respectivamente4.

Em 2005, o CCU ocupou, no país, o quarto lugar na distribuição proporcional do total

de mortes por câncer em mulheres (6,7% de todas as mortes por câncer). Ao se avaliar a série

histórica de 1979 a 2005, observou-se que as taxas de mortalidade ajustadas por idade

(população mundial) passaram de 4,97 para 5,29 por 100.000 mulheres-ano, o que representou

um incremento de 6,4% em 26 anos5. Assim como a incidência, a distribuição da mortalidade

76
por este câncer mostra-se heterogênea nas diferentes regiões do país: as taxas, ajustadas pela

população mundial, para a série histórica 1996-2005, foram distribuídas, em ordem

decrescente, nas regiões Norte (8,1), Centro-Oeste (6,7), Sul (5,8), Nordeste (4,8) e Sudeste

(4,6)6.

Segundo os dados resumidos acima, pode-se ressaltar que o CCU representa, na região

Nordeste, um quadro, praticamente, igual ao observado na região Sudeste, tratando-se, no

entanto, de duas regiões totalmente diferentes no se refere a indicadores de qualidade de vida.

Isto deixa vislumbrar a dificuldade de se mensurar tendências da mortalidade ou a carga de

doença, que representa o CCU em regiões com registros de morte com baixos padrões de

qualidade.

A partir de observação em estudo prévio6, no qual foram corrigidas as magnitudes dos

óbitos do CCU no Brasil, chamou a atenção o elevado aumento percentual da taxa de

mortalidade por esta neoplasia, observado após as correções na Região Nordeste. Cabe

salientar que, antes da correção, as taxas de mortalidade por CCU desta Região eram as mais

baixas do país, quadro que foi praticamente invertido após as correções da mortalidade,

passando a apresentar as segundas maiores taxas do país, depois das observadas na Região

Norte. Assim, o presente estudo foi desenvolvido com o intuito de analisar mais

detalhadamente a mortalidade por CCU na Região Nordeste do país, segundo dados de óbitos

corrigidos e sem corrigir e verificar a associação entre estas informações e indicadores

socioeconômicos selecionados.

77
MÉTODOS

Realizou-se um estudo de dados agregados de séries temporais, sendo incluídos todos

os óbitos de mulheres com 20 ou mais anos de idade, residentes na região Nordeste, captados

pelo SIM, ocorridos entre 1996 e 2005, cujas causas básicas, de acordo com a 10ª revisão da

Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-

10), corresponderam a CCU, e óbitos atribuídos a CCU, após processo de correção das

informações sobre mortalidade6.

A região Nordeste7 é a região brasileira com a mais baixa renda per capita e maior

nível de pobreza; no entanto, as maiores cidades nordestinas, como as capitais dos estados

nordestinos, e ainda Ilhéus, Itabuna, Campina Grande, Feira de Santana e Olinda apresentam

melhores condições socioeconômicas. Esta Região representa 18,3% da área total do País, e

concentra aproximadamente 30% população total do País. Sua densidade demográfica é de

28,7 habitantes por km2 e a maior parte da população concentra-se na zona urbana (69,1%).

Os dados sobre óbito da população residente nos nove estados da região: Maranhão,

Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, e Bahia, foram

desagregados em capital e interior, segundo a divisão geográfica vigente no país (IBGE)8. No

caso de Ceará, Pernambuco e Bahia, na categoria “capital”, foram incluídos também todos os

municípios que compõem a região metropolitana do estado. Esta categorização levou em

consideração a marcante desigualdade social apresentada pela sociedade nordestina, e

magnificada pela distância socioeconômica entre as capitais dos estados e suas regiões

metropolitanas, e as demais cidades e povoados menores do interior dos estados.

As fontes dos dados populacionais foram os Censos Demográficos (1991 e 2000), a

Contagem Populacional (1996) e as estimativas populacionais (IBGE). Os dados de

78
mortalidade foram originados do SIM. Tanto dados populacionais, quanto dados de

mortalidade foram captados a partir do site do Ministério da Saúde9.

A escolha dos indicadores sociais incluídos no estudo considerou a disponibilidade e

acessibilidade de dados nos Sistemas de Informação oficiais, incluindo-se inicialmente aqueles

que apresentavam dados para cada estado da região Nordeste, que permitissem desagregação

em capital ou região metropolitana e interior. Os indicadores socioeconômicos foram

classificados em indicadores positivos e indicadores negativos. Indicadores foram

considerados positivos, quando um maior valor do indicador correspondesse a um melhor

nível socioeconômico, por exemplo, proporção de população com energia elétrica no

domicilio. Por outro lado, foram considerados indicadores socioeconômicos negativos aqueles

para os quais maiores valores indicassem uma pior condição de vida, por exemplo, proporção

de pessoas analfabetas.

Foram, então, incluídos indicadores socioeconômicos positivos: Renda per capita,

referente ao produto ou renda média das pessoas residentes no local em questão, resulta da

divisão do PIB (valor agregado de todos os bens e serviços finais produzidos ou renda gerada

no local) pelo tamanho da população; número de médicos residentes no município, por mil

habitantes; proporção de pessoas vivendo em domicílios com energia elétrica; percentagens de

pessoas com 25 anos de idade e mais, com, pelo menos, onze anos de estudos. Como

indicadores socioeconômicos negativos, foram incluídos: proporção de população analfabeta

dentre aqueles com 25 anos de idade ou mais; número médio de filhos por mulher em idade

fértil (“Taxa” de fecundidade); proporção de pessoas vivendo abaixo da linha de pobreza

(menos de meio salário-mínimo per capita); taxa de Mortalidade de menores de cinco anos de

idade por mil nascidos vivos. Os valores dos indicadores socioeconômicos foram obtidos para

79
o Censo Demográfico Brasileiro, de 2000. A fonte dos dados sobre os indicadores

socioeconômicos utilizados foi o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea)10.

A partir das informações de óbito referentes ao CCU com e sem correção, foram

calculadas coeficientes de mortalidade específicos por faixa etária para cada ano, estado e

respectivas áreas (capital e interior) e padronizados por faixa etária pelo método direto, sendo

utilizada, como referência, a população padrão mundial11. As taxas também foram calculadas

para os dois qüinqüênios da série analisada (1996-2000 e 2001-2005) e para a série completa

(1996-2005).

Através de regressão linear simples, foi avaliada a tendência temporal da mortalidade

por CCU, com e sem correção, em cada estado e suas respectivas áreas geográficas (capital e

interior), sendo apresentados através de gráficos. A variabilidade temporal da magnitude das

taxas corrigidas foi determinada pela variação percentual [(taxa corrigida do primeiro

qüinqüênio/ taxa corrigida do segundo qüinqüênio) × 100].

Para avaliar as correlações entre cada indicador socioeconômico selecionado e as taxas

de mortalidade por CCU corrigidas e não corrigidas, segundo cada estado da região Nordeste e

as respectivas áreas (capital e interior) separadamente, foram aplicadas análises de regressão

linear simples. Nas análises foram empregados os programas: SPSS versão 16.0 (Statistical

Package for the Social Sciences), e Microsoft Excel.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina

Social (IMS-UERJ) e seguiu todas as recomendações preconizadas.

80
RESULTADOS

A figura 1 mostra a tendência da mortalidade por CCU, corrigida e sem corrigir, para

cada um dos estados da região Nordeste, segundo capital e interior, através do qual pode ser

notado que os maiores coeficientes de mortalidade sem correção corresponderam às capitais e

os menores foram observados nas áreas do interior dos estados. Por outro lado, os maiores

coeficientes de mortalidade corrigidos concentraram-se no interior dos estados e os menores

foram observados nas capitais, invertendo o quadro apresentado pelos coeficientes antes da

correção dos óbitos.

Observou-se clara tendência temporal crescente das taxas corrigidas, nas áreas

agrupadas como interior dos estados, e tendências estacionárias ou em diminuição nas capitais,

à exceção de João Pessoa, capital do estado de Paraíba, que mostra tendência temporal

crescente (Figura 1e). Na figura 1, pode ser observado ainda que, nas capitais, as taxas de

mortalidade por CCU com e sem correção, apresentaram tendências temporais semelhantes,

diferindo apenas na magnitude, sendo que no interior dos estados, as taxas corrigidas

apresentaram tendências nitidamente mais marcantes que as observadas nas taxas não

corrigidas. Essas diferenças ficam ainda mais nítidas, a partir de meados da década analisada e

no interior dos estados de Maranhão, Piauí, Alagoas e Sergipe. Por outro lado, nas capitais, a

partir desse mesmo período, as taxas mostram tendências decrescentes mais expressivas,

independente da condição de serem corrigidas ou não corrigidas.

Entre os estados da região Nordeste, a distribuição das taxas de mortalidade por CCU

mostrou-se heterogênea. No segundo qüinqüênio analisado (2001-2005), observaram-se

menores taxas nas capitais e taxas mais expressivas no interior, quando comparadas com as do

primeiro qüinqüênio (1996-2000). A tendência decrescente mais expressiva, avaliada pela

81
variação percentual entre os dois qüinqüênios analisados, foi observada em Natal (capital de

Rio Grande do Norte), por outro lado, a evolução ascendente das taxas de mortalidade mais

intensa foi observada no interior do Piauí, com variações percentuais de -24,7% e 170%,

respectivamente (Tabela 1).

Foram observadas correlações menos expressivas entre os indicadores

socioeconômicos e as taxas de mortalidades por CCU sem correção, quando comparadas às

correlações entre os indicadores e as taxas corrigidas. Para as taxas sem correção, as

correlações foram positivas com os indicadores socioeconômicos positivos, e negativas com

os indicadores socioeconômicos negativos. Entretanto, para as taxas corrigidas, o sinal das

correlações se inverte: correlações negativas foram encontradas entre os indicadores

socioeconômicos positivos e as taxas corrigidas, e correlações positivas foram encontradas

entre indicadores socioeconômicos negativos e as taxas corrigidas. Em outras palavras,

menores taxas de mortalidade sem correção pertenceriam aos estados com maiores proporções

de pobreza, analfabetismo, fecundidade e mortalidade infantil, e as maiores taxas de

mortalidade pertenceriam, por outro lado, às regiões com melhores indicadores sociais (Tabela

2). As taxas de mortalidades por CCU corrigidas mostraram associação negativa com os

indicadores que assinalam melhores condições de vida, e positiva com os indicadores que

descrevem piores condições de vida.

O indicador socioeconômico positivo referente ao número de médicos por mil

habitantes foi aquele que mostrou maior correlação com as taxas de mortalidade por CCU,

independente de serem taxas corrigidas ou não. Por outro lado, o número médio de filhos por

mulher foi o indicador socioeconômico negativo que mostrou correção mais expressiva.

82
DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo apresentaram comportamentos bem diferenciados, quando

comparadas as associações entre os indicadores socioeconômicos e as taxas de mortalidade

sem e com correção. Foram observadas correlações positivas entre os indicadores

socioeconômicos positivos e taxas sem correção, e correlações negativas entre essas mesmas

taxas e indicadores negativos. A partir destas observações, poder-se-ia inferir que os estados

com piores níveis socioeconômicos apresentariam menores riscos de morrer por CCU, e

estados com melhores níveis socioeconômicos apresentariam maiores riscos de morrer por

CCU. Apesar de esta suposição ser errada e inconsistente com a literatura, visto que maiores

taxas de mortalidade para esta neoplasia são esperadas nas regiões com menor

desenvolvimento12, os resultados podem estar mostrando corretamente a realidade de

distribuição do registro da mortalidade por CCU na região Nordeste: áreas com menor infra-

estrutura socioeconômica apresentam menores taxas quando comparadas a áreas com melhor

nível socioeconômico pelo fato de apresentarem pior registro dos óbitos13, tanto da cobertura

quanto da qualidade destes, influenciadas pela dificuldade de acesso aos serviços de

diagnóstico, prevenção e tratamento, assim como, de assistência de qualidade no momento do

óbito.

De fato, as correlações mostraram direções positivas ou negativas acordes ao

“esperado” e coerentes com a literatura, quando as associações foram investigadas a partir das

taxas corrigidas de mortalidade. Estes resultados reforçam a afirmação de que a realização de

estudos das diferenças regionais de mortalidade são inviáveis através da utilização dos dados

brutos produzidos pelo Sistema de informação sobre Mortalidade SIM14, exigindo que técnicas

indiretas sejam utilizadas para correção da magnitude das informações. Pode-se incorrer em

83
comparações equivocadas entre os estados se as probabilidades de morrer forem estimadas

sem quaisquer conhecimentos acerca da cobertura e qualidade de registro dos óbitos.

Embora os indicadores socioeconômicos incluídos neste estudo mostrem correlações

estatisticamente significativas com as taxas de mortalidade por CCU, independentemente de

serem corrigidas ou não, destacam-se os referidos ao número de médicos por mil habitantes, e

o número médio de filhos por mulher, por apresentarem correlações mais expressivas. Em

estudo onde foram avaliados os determinantes da magnitude da incidência e mortalidade por

CCU, entre países em desenvolvimento, foi observado aumento de risco correlacionado aos

seguintes indicadores: menor expectativa de vida, número reduzido de médicos por habitantes,

alto índice de crianças com baixo peso ao nascer e de adultos com tuberculoses e HIV (Vírus

da Imunodeficiência Humana). Em outras palavras, maiores coeficientes do CCU foram

encontrados nos países com piores índices de desenvolvimento15, indicando consistência com

os resultados deste estudo.

Um estudo entre mulheres com 60 ou mais anos de idade residentes no estado de São

Paulo, onde foi pesquisada a associação entre escolaridade e taxas de mortalidade por CCU6,

mostrou resultados semelhantes. As Direções Regionais de Saúde do estado de São Paulo que

se encontravam numa aparente posição privilegiada quanto ao comportamento desta neoplasia

foram aquelas com maiores porcentagens de causas mal-definidas, verificando-se dessa forma,

segundo a autora, que, mesmo quando o estado de São Paulo como um todo apresenta boa

qualidade de registro dos óbitos, as variações entre as regiões comprometeram as análises

comparativas.

Outro estudo, no qual foram redistribuídas as neoplasias não especificadas de útero

entre os tipos especificados dos cânceres do útero, mostrou aumento das magnitudes das taxas

de mortalidade por CCU em São Paulo; porém, as correlações observadas entre as taxas e

84
indicadores socioeconômicos foram semelhantes antes e após a correção da magnitude dos

óbitos17. Possivelmente, este resultado esteja relacionado à qualidade do SIM na cidade de São

Paulo: mais próxima da “realidade” da mortalidade pelo fato de ter uma melhor qualidade de

registro13,18.

Dados oficiais sobre mortalidade por CCU no Brasil mostram que a maioria dos

estados da região Nordeste apresenta os menores riscos de morrer por esta neoplasia, se

comparados com outros estados do país. Em publicação do Instituto Nacional do Câncer

(INCA)19 que analisa os dados de mortalidade para o período de 1995 a 1999, as taxas de

mortalidade por CCU por 100.000 mulheres-ano, ajustadas pela população mundial, variaram

de 1,78 (Paraíba) a 6,3 (Pernambuco). Dentre os nove estados que compõem a região Nordeste,

oito foram classificados entre as onze últimas colocações com menores taxas de mortalidade

por CCU entre as 27 Unidades da Federação do país (UF). Somente o estado de Pernambuco

encontrava-se, segundo esta publicação, numa colocação menos vantajosa em relação ao resto

dos estados nordestinos, ocupando a décima primeira colocação do país por ordem crescente

de magnitude da taxa de mortalidade por CCU.

Em estudo, onde foram analisadas a distribuição e a tendência da mortalidade por

câncer nas grandes regiões do Brasil no período compreendido entre 1980-199520, os autores

mostraram que a região Nordeste apresentava as menores taxas de mortalidade por CCU

ajustadas pela população brasileira, 3,0 óbitos por 100.000 mulheres-ano em 1995.

A região Nordeste concentra o maior contingente populacional que vive no nível de

pobreza no Brasil, com 50,12% da população vivendo com menos de meio salário-mínimo per

capita em 20007. Por outro lado, estudos não referem que a população nordestina tenha

comportamento diferente que justifique menor risco para a doença em comparação com o

resto do Brasil. Adicionalmente, a oferta de serviços de saúde e o acesso aos mesmos são

85
menores nas regiões Norte e Nordeste, em comparação com o restante do País. Nesse contexto,

na região Nordeste, seriam esperadas taxas de mortalidade por CCU muito mais elevadas do

que nas demais grandes regiões do País, e não o contrário como mostram os estudos acima

citados19,20. Neste sentido, a análise das estimativas corrigidas dos dados de mortalidade por

CCU apresentados, neste estudo, com taxas elevadas para os estados da região demonstram

que os dados oficiais estão subestimados e que a mortalidade real deve ser maior daquela que

se obtém através da informação direta sem reclassificação das causas de óbito e correção do

sub-registro. Contudo, ressalta-se que a magnitude da mortalidade corrigida apresentada neste

estudo deve ser vista apenas como uma aproximação, devido principalmente à falta de dados

para a sua comparação e às limitações inerentes às técnicas utilizadas para corrigir o numero

de óbitos6.

É fato conhecido que a distribuição da mortalidade por neoplasias do colo do útero,

assim como a distribuição da mortalidade por câncer geral no Brasil, não está relacionada

apenas às variações da própria incidência da doença (decorrentes de perfis heterogêneos de

exposição a fatores de risco e modos de vida), ou às diferenças nas condições de acesso, uso e

desempenho dos serviços de saúde. A distribuição da mortalidade também é fortemente

influenciada pela qualidade dos dados do SIM21. Muito cuidado deve ser tomado com a

interpretação de dados sobre mortalidade tirados diretamente do SIM referentes a algumas

causas específicas, como é o caso do CCU, já que este câncer está associado ao baixo nível de

desenvolvimento socioeconômico22.

Os resultados deste estudo propiciaram a identificação de tendências temporais

crescentes entre as taxas de mortalidade por CCU em praticamente todos os estados da região

Nordeste, exceto nas capitais e nas regiões metropolitanas. Estas tendências ficaram mais

marcantes a partir da metade da década analisada principalmente no interior dos estados

86
nordestinos e com as taxas corrigidas. É possível que parte deste efeito possa ser explicado

como decorrência de uma melhora no acesso aos exames diagnósticos no interior dos estados

da região Nordeste levando ao aumento na captação de casos prevalentes e possivelmente em

estágio mais avançado, o que aumentaria as estatísticas de mortalidade. No entanto, nas

capitais, este fenômeno poderia ser interpretado como um indicador de que as ações de

detecção precoce do CCU desenvolvidas no país estão sendo efetivas no sentido de reduzirem

a mortalidade por esta neoplasia.

Estudos realizados no país mostram queda da mortalidade em algumas capitais17,23,24 e

tendências temporais crescentes quando as análises foram realizadas para o país como um

todo19, ou para o estado como um todo, como foi o caso de Rio Grande do Sul25,26. Pesquisas

adicionais deveriam ser desenvolvidas para verificar as diferenças da mortalidade por CCU

nas capitais e no interior dos estados do país, sob critério de análise unificado e através da

comparação de estimativas corrigidas e sem corrigir.

No Brasil, as ações dirigidas à detecção precoce do CCU tiveram inicio na década dos

40, porém somente a partir de 1999 foi implantado o programa organizado de rastreamento

para este câncer no país27. Antes desse tempo, as tentativas de controle e de detecção precoce

eram caracterizadas por estratégias isoladas e pontuais, contudo pode ser evidenciado ao longo

do tempo uma ampliação da cobertura populacional aos exames citopatológicos,

principalmente nas capitais. A cobertura informada levantada em inquéritos recentes para o

país como um todo mostra variações de 66,0%28 a 68,7%29 em 2003, e nas capitais as

coberturas foram mais elevadas, variando 73,4% em João Pessoa a 92,9% em Vitória, no

período 2000-200330.

É esperado que os esforços vinculados ao rastreamento e controle do CCU apresentem

inicialmente uma maior efetividade nas capitais ou regiões metropolitanas onde se concentra a

87
maior parte de serviços de saúde dos estados e, só posteriormente, numa fase mais avançada

desses programas, os resultados atingiriam as outras áreas31. Assim também, com o aumento

da cobertura do exame citológico, podem ser evidenciados dois fenômenos diferentes

intimamente ligados às diferenças nas condições de acesso, uso e desempenho dos serviços de

saúde: queda da mortalidade em regiões onde as condições sociais e de saúde podem garantir

o tratamento e seguimento para todas as pacientes com exames alterados possibilitando a cura

da doença; e aumento da mortalidade em regiões menos desenvolvidas onde a cura não pode

ser garantida, ou ainda onde a adesão da população alvo é limitada determinando que parte das

pacientes sejam atendidas em fase já avançada da doença com poucas possibilidades de cura.

Este estudo apresenta um quadro com magnitudes mais expressivas da moralidade do

CCU nos estados da região Nordeste do que a estimada a partir da informação disponibilizada

pelo SIM sem correção. Contudo, os resultados apontam que os programas de controle e

detecção precoce desenvolvidos no país já mostram resultados positivos, ao se tomar em conta

principalmente o declínio das tendências temporais da mortalidade por CCU nas capitais dos

estados nordestinos. Neste sentido, ressalta-se a importância de se continuar investindo

esforços, tanto ao nível nacional como por regiões, para ampliar o acesso às ações de

rastreamento para este tipo de câncer, especialmente em áreas economicamente mais carentes.

Sem dúvida, um programa de rastreamento para o CCU, com base no exame preventivo de

Papanicolaou, organizado de forma a incluir todas as mulheres da população alvo preconizada,

com garantia de tratamento adequado e seguimento tem potencial de atingir no país resultados

semelhantes a aqueles observados nos países desenvolvidos.

88
Referências

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92
Tabela 1: Taxas anuais médias de mortalidade corrigidas por câncer do colo do útero* para os
qüinqüênios 1996-2000 e 2001-2005, e variação percentual, segundo capital† e interior.
Estados da região Nordeste. Brasil, 1996 a 2005

Taxas corrigidas*

Estados Áreas 1996-2000 2001-2006 Variação Valor-p‡


(%)
Maranhão Capital 39,6 31,8 -19,7 0,039
Interior 23,8 58,0 144,0 0,001

Piauí Capital 26,7 26,0 -2,3 0,911


Interior 21,7 58,6 170,3 <0,001


Ceará Capital 12,8 13,7 6,9 0,950
Interior 26,6 42,5 60,1 0,002

Rio Grande
do Norte Capital 20,3 15,3 -24,7 0,142
Interior 26,0 29,8 14,4 0,164

Paraíba Capital 7,8 13,2 68,3 0,032


Interior 10,6 22,9 115,3 0,003


Pernambuco Capital 21,7 16,5 -24,0 0,005
Interior 21,9 27,7 26,1 0,004

Alagoas Capital 15,8 18,9 19,9 0,359


Interior 15,0 27,3 81,5 0,003

Sergipe Capital 22,4 19,7 -12,2 0,816


Interior 21,7 39,2 80,4 0,001


Bahia Capital 18,5 16,2 -12,3 0,006
Interior 16,4 20,3 23,3 0,019

*Taxas por 100.000 mulheres com 20 ou mais anos de idade ajustadas pela população mundial.

Na categoria capital dos estados de Ceará, Pernambuco e Bahia estão incluídos todos os
municípios que compõem a região metropolitana do estado.
‡ Valor p correspondente à regressão linear da tendência anual da série completa (1996-2005).

93
Figura 1: Tendência da mortalidade por câncer do colo do útero* corrigidas e sem correção,
segundo capital e interior (valores do β e p). Estados da região Nordeste. Brasil, 1996 a 2005

a) Maranhão

Capital_sC (β=-1,432; p=0,005) Interior_sC (β=1,088; p=0,001)


Capital_C (β=-2,236; p=0,011) Interior_C (β=4,933; p<0,001)

70,0
Taxas por 100.000

60,0
mulheres-ano

50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anos

b) Piauí

Capital_sC (β=-0,030; p=0,947) Interior_sC (β=1,086; p<0,001)


Capital_C (β=-0,066; p=0,916) Interior_C (β=6,513; p<0,001)

70,0
Taxas por 100.000

60,0
mulheres-ano

50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anos

*Taxas por 100000 mulheres com 20 ou mais anos de idade, ajustadas pela população mundial.

Na categoria capital estão incluídos todos os municípios que compõem a região
metropolitana do estado.
sC= Taxas sem correção;
C= Taxas corrigidas.

94
Figura 1(cont.): Tendência da mortalidade por câncer do colo do útero* corrigidas e sem
correção, segundo capital e interior (valores do β e p). Estados da região Nordeste. Brasil,
1996 a 2005

c) Ceará †
Capital_sC (β=0,215; p=0,044) Interior_sC (β=0,625; p=0,006)
Capital_C (β=0,012; p=0,950) Interior_C (β=3,141; p=0,002)

70,0
Taxas por 100.000

60,0
mulheres-ano

50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anos

d) Rio Grande do Norte

Capital_sC (β=-0,708; p=0,141) Interior_sC (β=0,254; p=0,151)


Capital_C (β=-1,041; p=0,140) Interior_C (β=0,909; p=0,136)

70,0
Taxas por 100.000

60,0
mulheres-ano

50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anos

*Taxas por 100000 mulheres com 20 ou mais anos de idade, ajustadas pela população mundial.

Na categoria capital estão incluídos todos os municípios que compõem a região
metropolitana do estado.
sC= Taxas sem correção;
C= Taxas corrigidas.

95
Figura 1(cont.): Tendência da mortalidade por câncer do colo do útero* corrigidas e sem
correção, segundo capital e interior (valores do β e p). Estados da região Nordeste. Brasil,
1996 a 2005

e) Paraíba

Capital_sC (β=0,753; p=0,17) Interior_sC (β=0,536; p=0,002)


Capital_C (β=0,996; p=0,033) Interior_C (β=2,473; p=0,002)

70,0
Taxas por 100.000

60,0
mulheres-ano

50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anos

f) Pernambuco †

Capital_sC (β=-0,595; p=0,008) Interior_sC (β=0,367; p=0,002)


Capital_C (β=-0,904; p=0,004) Interior_C (β=1,151; p=0,003)

70,0
Taxas por 100.000

60,0
mulheres-ano

50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anos

*Taxas por 100000 mulheres com 20 ou mais anos de idade, ajustadas pela população mundial.

Na categoria capital estão incluídos todos os municípios que compõem a região
metropolitana do estado.
sC= Taxas sem correção;
C= Taxas corrigidas.

96
Figura 1(cont.): Tendência da mortalidade por câncer do colo do útero* corrigidas e sem
correção, segundo capital e interior (valores do β e p). Estados da região Nordeste. Brasil,
1996 a 2005

g) Alagoas

Capital_sC (β=0,451; p=0,334) Interior_sC (β=0,721; p=0,004)


Capital_C (β=0,452; p=0,413) Interior_C (β=2,387; p<0,001)

70,0
Taxas por 100.000

60,0
mulheres-ano

50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anos

h) Sergipe
Capital_sC (β=0,181; p=0,638) Interior_sC (β=1,073; p=0,001)
Capital_C (β=0,191; p=0,680) Interior_C (β=2,896; p<0,001)

70,0
Taxas por 100.000

60,0
mulheres-ano

50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anos

*Taxas por 100000 mulheres com 20 ou mais anos de idade, ajustadas pela população mundial.

Na categoria capital estão incluídos todos os municípios que compõem a região
metropolitana do estado.
sC= Taxas sem correção;
C= Taxas corrigidas.

97
Figura 1(cont.): Tendência da mortalidade por câncer do colo do útero* corrigidas e sem
correção, segundo capital e interior (valores do β e p). Estados da região Nordeste. Brasil,
1996 a 2005

i) Bahia †

Capital_sC (β=-0,462; p=0,006) Interior_sC (β=0,194; p=0,027)


Capital_C (β=-0,696; p=0,006) Interior_C (β=0,737; p=0,018)

70,0
Taxas por 100.000

60,0
mulheres-ano

50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anos

Região Nordeste

Capital_sC (β=-0,298; p=0,001) Interior_sC (β=0,546; p=0,000)


Capital_C (β=-0,475; p=0,001) Interior_C (β=2,437; p<0,001)

70,0
Taxas por 100.000

60,0
mulheres-ano

50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anos

*Taxas por 100000 mulheres com 20 ou mais anos de idade, ajustadas pela população mundial.

Na categoria capital estão incluídos todos os municípios que compõem a região
metropolitana do estado.
sC= Taxas sem correção;
C= Taxas corrigidas.

98
Tabela 2: Análise de regressão entre indicadores sociais e as taxas* anuais médias de
mortalidade por câncer do colo do útero com e sem correção para o período 1996-2005.
Região Nordeste. Brasil, 1996 a 2005
Coeficiente de regressão β (valor –p)
Indicadores Taxas sem Taxas
correção corrigidas

Indicadores Positivos

Proporção de pessoas segundo renda per capita 0,028 (0,031) -0,064 (0,005)
Número de médicos por mil habitantes 1,236 (0,156) -3,521 (0,020)
Proporção de pessoas residentes em domicílios
com energia elétrica 0,342 (0,021) -0,735 (0,005)
Proporção de pessoas com 25 anos de idade ou
mais, com 11 anos ou mais de estudos 0,488 (0,085) -1,373 (0,004)

Indicadores Negativos

Proporção de pessoas analfabetas, com 25 anos


de idade ou mais -0,360 (0,001) 0,417 (0,055)
Número médio de filhos por mulher (“Taxa” de
fecundidade) -6,626 (0,011) 11,843 (0,014)
Proporção de habitantes vivendo abaixo da linha
de pobreza (menos de meio salário-mínimo per
capita) -0,222 (0,019) 0,471 (0,005)
Taxa de mortalidade até cinco anos de idade (por -0,280 (0,002) 0,358 (0,049)
mil nascidos vivos)

* Taxas por 100.000 mulheres com 20 ou mais anos de idade ajustadas pela população
mundial.

99
7 Conclusões e recomendações

Segundo Zeferino (2006), os dados oficiais sobre a mortalidade por CCU não são
suficientes para poder afirmar que esta neoplasia seja uma importante causa de mortalidade
em mulheres no Brasil, pois os mesmos estão subestimados. Nesse sentido, os resultados desta
tese contribuíram para apresentar um panorama mais realista, sugerindo que a situação em que
se encontra esta neoplasia no país e, principalmente, na região Nordeste, é mais grave do que
aquele observado nos informes oficiais, onde as taxas de mortalidade são calculadas através de
estatísticas diretas e através da simples divisão do número de óbitos notificados ao SIM pelas
respectivas populações.
Baseados nos resultados do primeiro artigo, e, principalmente, na consistência das
correções em termos geográficos e sua concordância com uma revisão de literatura sobre o
tema, conclui-se que a metodologia de correção proposta, mesmo considerando suas
limitações, permitiu uma maior aproximação às taxas reais de mortalidade por CCU no país.
Isto chama atenção para a necessidade de melhorar a qualidade do registro do SIM, tanto
na captação dos óbitos, como na conscientização da importância do preenchimento correto e
completo da informação sobre a causa básica, buscando diminuir a proporção de causas mal
definidas, principalmente nas áreas menos desenvolvidas.
No segundo artigo os resultados reforçam a importância de se fazer correções, em
particular, para o CCU, já que esta neoplasia representa o tipo de câncer mais comum em
populações com condições socioeconômicas baixas, podendo, certamente, incorrer em
subestimações das taxas reais de mortalidade por essa doença, se forem empregados cálculos
diretos para as taxas de mortalidade, a partir das características dos sistemas de informação
sobre mortalidade, comumente, apresentadas em tais populações.
As correlações identificadas entre as taxas de mortalidade por CCU, sem corrigir, e os
indicadores socioeconômicos mostraram resultados incoerentes com a literatura, a partir das
quais, poder-se-ia inferir que os estados com piores níveis socioeconômicos apresentariam
menores riscos de morrer por CCU, enquanto estados com melhores níveis socioeconômicos
apresentariam maiores riscos de morrer por CCU. Isto não aconteceu quando as associações
foram investigadas a partir das taxas corrigidas de mortalidade. O que poderia estar indicando
a realidade do SIM na região Nordeste: áreas com menor infra-estrutura socioeconômica

100
apresentam menores taxas, quando comparadas às áreas com melhor nível socioeconômico,
pelo fato de apresentarem pior registro dos óbitos.
Os resultados obtidos nos dois estudos, apesar das limitações, contribuem para reforçar
que o quadro do CCU no Brasil e, principalmente, na região Nordeste, merece ser reavaliado.
Contudo, os resultados apontam que os programas de controle e detecção precoce
desenvolvidos no país já mostram resultados positivos ao se tomar em conta, principalmente, o
declínio das tendências temporais da mortalidade por CCU nas capitais dos estados
nordestinos.

Algumas recomendações podem ser especificadas a partir das conclusões desta tese:

- Incentivar a realização de estudos que permitam validar os resultados do presente


trabalho com métodos adicionais a fim de verificar a real magnitude das diferenças entre os
valores corrigidos e os não-corrigidos da mortalidade do CCU.
- Realizar estudos que incluam técnicas de validação e confiabilidade para o
aprimoramento de metodologias para correção das informações sobre a causa básica do óbito
de forma a contribuir consistentemente com o aprimoramento do SIM.
- Melhorar o preenchimento das declarações de óbito a partir de programas de
treinamento voltados para os profissionais de saúde em nível local.
- Incentivar o desenvolvimento de estudos que busquem o aprimoramento das
estatísticas de mortalidade, por exemplo, estudo combinando metodologia de recuperação da
informação do óbito e inquérito entre os profissionais médicos, para levantar os motivos que
levaram a registrar a causa básica de óbito como câncer de útero sem especificar o local
primariamente acometido, nos casos em que existe, evidentemente, a possibilidade de
reclassificar esses diagnósticos.
- Enquanto não se lograr obter dados de mortalidade com igual cobertura e qualidade
em todas as regiões do país, as correções devem ser recomendadas, embora ênfase deve ser
dada ao aprimoramento do SIM.
- É de fundamental importância continuar investindo esforços nos diversos níveis do
SUS (federal, estadual e municipal) para implementar as estratégias de rastreamento para o
CCU, especialmente, no interior do país e nas regiões menos desenvolvidas.

101
- Ampliar pesquisas que permitam identificar tanto as deficiências como os logros do
programa organizado de rastreamento para o CCU em toda a rede do SUS.
- A definição para selecionar as regiões do país que mereceriam intensificação das
ações prioritárias para o controle do CCU deveria se basear em estimativas corrigidas.

102
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112
9 Anexos

9.1 Anexo 1: Códigos das UFs utilizados na classificação de cada grande região em
capital, demais municípios das regiões metropolitanas e interior.

113
Anexo 1: Códigos das UFs utilizados na classificação de cada grande região em capital,
demais municípios das regiões metropolitanas e interior.

Os códigos são apresentados no formato do comando do programa STATA, o qual foi


utilizado para gerar as classificações,

Nota: cada UF tem três números, sendo o terceiro digito correspondente ao código utilizado
para a classificação de cada grande região em capital, demais municípios das regiões
metropolitanas e interior onde:
1=capital
2= interior, e
3= demais municípios das regiões metropolitanas
munic_res = corresponde ao código de classificação de cada município

Relação das UFs e respectivos códigos

UF Código
Roraima (RO) 11
Acre (AC) 12
Amazonas (AM) 13
Roraima (RR) 14
Pará (PA) 15
Amapá (AP) 16
Tocantins (TO) 17
Maranhão (MA) 21
Piauí (PI) 22
Ceará (CE) 23
Rio Grande do Norte (RN) 24
Paraíba (PB) 25
Pernambuco (PE) 26
Alagoas (AL) 27
Sergipe (SE) 28
Bahia (BA) 29
Minas Gerais (MG) 31
Espírito Santo (ES) 32
Rio de Janeiro (RJ) 33
São Paulo (SP) 35
Paraná (PR) 41
Santa Catarina (SC) 42
Rio Grande do Sul (RS) 43
Mato Grosso do Sul (MS) 50
Mato Grosso (MT) 51
Goiás (GO) 52
Distrito Federal (DF) 53

114
Comando do programa STATA:

Grande região Norte:


replace UF=111 if munic_res=="1100205"
replace UF=119 if munic_res=="1100000"
replace UF=112 if UF==11

replace UF=121 if munic_res=="1200401"


replace UF=129 if munic_res=="1200000"
replace UF=122 if UF==12

replace UF=131 if munic_res=="1302603"


replace UF=139 if munic_res=="1300000"
replace UF=132 if UF==13

replace UF=141 if munic_res=="1400100"


replace UF=149 if munic_res=="1400000"
replace UF=142 if UF==14

replace UF=151 if munic_res=="1501402"


replace UF=159 if munic_res=="1500000"
replace UF=153 if munic_res=="150080"| munic_res=="150150"|
munic_res=="150442"| munic_res=="150635"| munic_res=="150660"
replace UF=152 if UF==15

replace UF=161 if munic_res=="1600303"


replace UF=169 if munic_res=="1600000"
replace UF=162 if UF==16

replace UF=171 if munic_res=="1721000"


replace UF=179 if munic_res=="1700000"
replace UF=172 if UF==17

Grande região Sul:


replace UF=411 if munic_res=="4106902"
replace UF=419 if munic_res=="4100000"
replace UF=413 if munic_res=="410020"| munic_res=="410040"|
munic_res=="410180"| munic_res=="410230"| munic_res=="410310"|
munic_res=="410400"| munic_res=="410420"| munic_res=="410425"|
munic_res=="410520"| munic_res=="410580"| munic_res=="410620"|
munic_res=="410765"| munic_res=="411125"| munic_res=="411430"|
munic_res=="411915"| munic_res=="411950"| munic_res=="412080"|
munic_res=="412120"| munic_res=="412220"| munic_res=="412550"|
munic_res=="412760"| munic_res=="412788"| munic_res=="412863"
replace UF=412 if UF==41

replace UF=421 if munic_res=="4205407"


replace UF=429 if munic_res=="4200000"
replace UF=422 if UF==42

replace UF=431 if munic_res=="4314902"


replace UF=439 if munic_res=="4300000"
replace UF=433 if munic_res=="430060"| munic_res=="430310"|
munic_res=="430390"| munic_res=="430460"| munic_res=="430535"|

115
munic_res=="430640"| munic_res=="430676"| munic_res=="430760"|
munic_res=="430770"| munic_res=="430905"| munic_res=="430920"|
munic_res=="430930"| munic_res=="431080"| munic_res=="431306"|
munic_res=="431340"| munic_res=="431405"| munic_res=="431480"|
munic_res=="431870"| munic_res=="431990"| munic_res=="432000"|
munic_res=="432120"| munic_res=="432200"| munic_res=="432300"
replace UF=432 if UF==43

Grande região Centro-Oeste:


replace UF=501 if munic_res=="5002704"
replace UF=509 if munic_res=="5000000"
replace UF=502 if UF==50

replace UF=511 if munic_res=="5103403"


replace UF=519 if munic_res=="5100000"
replace UF=512 if UF==51

replace UF=521 if munic_res=="5208707"


replace UF=529 if munic_res=="5200000"
replace UF=522 if UF==52

replace UF=531 if munic_res=="5300108"


replace UF=539 if munic_res=="5300000"
replace UF=532 if UF==53

Grande região Nordeste:


replace UF=211 if munic_res=="2111300"
replace UF=219 if munic_res=="2100000"
replace UF=212 if UF==21

replace UF=221 if munic_res=="2211001"


replace UF=229 if munic_res=="2200000"
replace UF=222 if UF==22

replace UF=231 if munic_res=="2304400"


replace UF=239 if munic_res=="2300000"
replace UF=233 if codmunres2=="230100"| codmunres2=="230370"|
codmunres2=="230428"| codmunres2=="230495"| codmunres2=="230625"|
codmunres2=="230765"| codmunres2=="230770"| codmunres2=="230970"
replace UF=233 if if codmunres2=="230395"| codmunres2=="230523"|
codmunres2=="230960"| codmunres2=="231240"
replace UF=232 if UF==23

replace UF=241 if munic_res=="2408102"


replace UF=249 if munic_res=="2400000"
replace UF=242 if UF==24

replace UF=251 if munic_res=="2507507"


replace UF=259 if munic_res=="2500000"
replace UF=252 if UF==25

replace UF=261 if munic_res=="2611606"


replace UF=269 if munic_res=="2600000"

116
replace UF=263 if munic_res=="260005"| munic_res=="260105"|
munic_res=="260290"| munic_res=="260345"| munic_res=="260680"|
munic_res=="260720"| munic_res=="260760"| munic_res=="260775"|
munic_res=="260790"| munic_res=="260940"| munic_res=="260960"|
munic_res=="261070"| munic_res=="261370"
replace UF=262 if UF==26

replace UF=271 if munic_res=="2704302"


replace UF=279 if munic_res=="2700000"
replace UF=272 if UF==27

replace UF=281 if munic_res=="2800308"


replace UF=289 if munic_res=="2800000"
replace UF=282 if UF==28

replace UF=291 if munic_res=="2927408"


replace UF=299 if munic_res=="2900000"
replace UF=293 if munic_res=="290570"| munic_res=="290650"|
munic_res=="291005"| munic_res=="291610"| munic_res=="291920"|
munic_res=="291992"| munic_res=="292920"| munic_res=="293070"|
munic_res=="293320"
replace UF=292 if UF==29

Grande região Sudeste:


replace UF=311 if munic_res=="3106200"
replace UF=319 if munic_res=="3100000"
replace UF=313 if munic_res=="310670"| munic_res=="310900"|
munic_res=="311000"| munic_res=="311787"| munic_res=="311860"|
munic_res=="312410"| munic_res=="312980"| munic_res=="313010"|
munic_res=="313665"| munic_res=="313760"| munic_res=="314015"|
munic_res=="314070"| munic_res=="314480"| munic_res=="314930"|
munic_res=="315390"| munic_res=="315460"| munic_res=="315480"|
munic_res=="315670"| munic_res=="315780"| munic_res=="316292"|
munic_res=="316295"| munic_res=="316553"| munic_res=="317120"
replace UF=312 if UF==31

replace UF=321 if munic_res=="3205309"


replace UF=329 if munic_res=="3200000"
replace UF=322 if UF==32

replace UF=331 if munic_res=="3304557"


replace UF=331 if munic_res>="334501"& munic_res<="334530"
replace UF=339 if munic_res=="3300000"
replace UF=333 if munic_res=="330045"| munic_res=="330170"|
munic_res=="330185"| munic_res=="330190"| munic_res=="330227"|
munic_res=="330250"| munic_res=="330320"| munic_res=="330330"|
munic_res=="330350"| munic_res=="330360"| munic_res=="330414"|
munic_res=="330490"| munic_res=="330510"| munic_res=="330555"|
munic_res=="330575"| munic_res=="330200"| munic_res=="330260"|
munic_res=="330270"
replace UF=332 if UF==33

117
replace UF=351 if munic_res=="3550308" replace UF=351 if
munic_res>="358001"& munic_res<="358058"
replace ufcod2 =351 if codmunres=="3550308"
replace ufcod2 =351 if codmunres2>="358001"& codmunres2<="358058"
replace ufcod2 =359 if codmunres=="3500000"
replace ufcod2 =353 if codmunres2=="350390"| codmunres2=="350570"|
codmunres2=="350660"| codmunres2=="350900"| codmunres2=="350920"|
codmunres2=="351060"| codmunres2=="351300"| codmunres2=="351380"|
codmunres2=="351500"| codmunres2=="351510"| codmunres2=="351570"|
codmunres2=="351630"| codmunres2=="351640"| codmunres2=="351830"|
codmunres2=="351880"| codmunres2=="352220"| codmunres2=="352250"|
codmunres2=="352310"| codmunres2=="352500"| codmunres2=="352620"|
codmunres2=="352850"| codmunres2=="352940"| codmunres2=="353060"|
codmunres2=="353440"| codmunres2=="353910"| codmunres2=="353980"|
codmunres2=="354330"| codmunres2=="354410"| codmunres2=="354500"|
codmunres2=="354680"| codmunres2=="354730"| codmunres2=="354780"|
codmunres2=="354870"| codmunres2=="354880"| codmunres2=="354995"|
codmunres2=="355250"| codmunres2=="355280"
replace ufcod2 =352 if ufcod2==35

118
9.2 Anexo 2: Cálculos das percentagens de correção das taxas de mortalidade por
CCU.

119
Anexo 2: Cálculos das percentagens de correção das taxas de mortalidade por CCU.

Como descrito no artigo, para cada grande região e suas respectivas áreas geográficas,
foram calculadas as percentagens de correção das taxas de mortalidade por CCU, a partir dos
coeficientes de regressão linear β, conforme apresentado na tabela 5 do artigo 1. A seguir é
apresentada, uma descrição mais ampliada do método utilizado nesses cálculos, e as tabelas da
análise de regressão linear de onde foram retirados os valores utilizados nos cálculos:

Tabela 1: Resultado da análise de regressão linear múltipla sem termos de interação

Coefficients(a)
Unstandardized
Coefficients Standardized Coefficients
B Std. Error Beta t Sig.
(Constant) 0,781 0,05 15,498 0,000
Norte 0,602 0,054 0,167 11,209 0,000
Nordeste 1,284 0,048 0,441 26,977 0,000
Sudeste 0,125 0,052 0,036 2,396 0,017
C-Oeste 0,104 0,06 0,024 1,728 0,084
Demais 0,177 0,047 0,045 3,786 0,000
Interior 1,819 0,033 0,646 55,544 0,000
Ano -0,001 0,005 -0,002 -0,206 0,836
a. Dependent Variable: razao_taxas(corr/naocorr)

Tabela 2: Resultado da análise de regressão linear múltipla com termos de interação

Coefficients(a)
Unstandardized 95,0% Confidence Interval for
Coefficients Standardized Coefficients B
Model B Std. Error Beta t Sig. Lower Bound Upper Bound
(Constant) 1,308 0,044 29,865 0,000 1,222 1,394
Norte -0,003 0,051 0 -0,067 0,947 -0,103 0,096
Nordeste 0,183 0,05 0,063 3,688 0,000 0,086 0,281
Sudeste 0,096 0,045 0,028 2,127 0,033 0,008 0,185
C-Oeste 0,03 0,06 0,007 0,493 0,622 -0,088 0,147
Demais 0,096 0,059 0,025 1,621 0,105 -0,02 0,212
Interior 0,515 0,045 0,183 11,454 0,000 0,427 0,604
Ano 0,001 0,004 0,002 0,182 0,855 -0,007 0,009
Norte*Interior 1,483 0,07 0,287 21,333 0,000 1,347 1,619
Nordeste*Interior 2,667 0,061 0,699 43,685 0,000 2,548 2,787
C-Oeste*Interior 0,269 0,08 0,043 3,34 0,001 0,111 0,427
Nordeste*Demais -0,278 0,087 -0,04 -3,206 0,001 -0,447 -0,108
Sudeste*Demais 0,024 0,081 0,004 0,301 0,763 -0,135 0,184
a. Dependent Variable: razao_taxas(corr/naocorr)

120
Descrição dos cálculos a partir do modelo sem termos de interação
a- Cálculos das correções da magnitude do CCU, para cada grande Região

Para a Grande Região SUL, todos os x tem valor ZERO. Portanto, se reduze ao x 0. Assim, a
correção da Região Sul foi 0,781.

ySul = 0,781 + 0,000 * 1 = 0,781

Para a Grande Região NORTE, todos os x tem valor ZERO, exceto a variável dummy
correspondente a região “Norte”, que assumirá valor 1,0. Portanto:

yNorte = 0,781 + 0,602 * 1 = 1,383

Para a Grande Região NORDESTE, todos os x tem valor ZERO, exceto a variável dummy
“NE”, que assumirá valor 1,0. Portanto:

yNE = 0,781 + 1,284 * 1 = 2,065

Para a Grande Região SUDESTE, todos os Xs serão ZERO, exceto a variável dummy “SE”,
que assumirá valor 1,0. Portanto:

ySE = 0,781 + 0,125 * 1 = 0,906

Para a Grande Região C-Oeste, todos os Xs serão ZERO, exceto a variável dummy “Co”, que
assumirá valor 1,0. Portanto:

yCo = 0,781 + 0,104 * 1 = 0,885

b- Cálculos das correções da magnitude do CCU, para cada localização geográfica


(Capital, Demais, Interior).

Os cálculos estarão ajustados por Grande Região, localização geográfica e ano de ocorrência
do óbito.

Qual será o valor da Capital?


Todos os Xs são ZERO, e, portanto, reduz-se ao intercepto. Logo, Capitais = 0,781.

ycapitais = 0,781 + 0,000 * 1 = 0,781

Para os demais municípios das nove Regiões Metropolitanas, todos os Xs são ZERO, exceto a
variável dummy “demais”, que assume valor 1. Logo:

ydemais = 0,781 + 0,177 * 1 = 0,958

121
Mesma lógica para o Interior:
Para o Interior, todos os Xs são ZERO, exceto a variável dummy “Interior”, que assume valor
1. Logo:
yinterior = 0,781 + 1,819 * 1 = 2,600

Descrição dos cálculos a partir do modelo com termos de interação


a- Cálculos das correções da magnitude do CCU, para cada Grande Região:

Então, o efeito principal da Grande Região Sul será apenas o intercepto, já que TODAS as
variáveis dummy assumirão valor ZERO. Ou seja: efeito da Grande Região Sul = 1,308.

ySul = 1,308 + 0,000 * 1 = 1,308

Para a Grande Região NORTE, todos os Xs são ZERO, exceto a variável dummy “NORTE”,
que assumirá valor 1. Portanto,

yNE = 1,308 + (-0,003) * 1 = 1,305

Para a Grande Região NORDESTE, todos os Xs são ZERO, exceto a variável dummy “NE”,
que assumirá valor 1. Portanto,

yNE = 1,308 + 0,183 * 1 = 1,491

Para a Grande Região SUDESTE, todos os Xs são ZERO, exceto a variável dummy “SE”, que
assumirá valor 1. Portanto,

yNE = 1,308 + 0,096 * 1 = 1,404

Para a Grande Região C-OESTE, todos os Xs são ZERO, exceto a variável dummy “CO”, que
assumirá valor 1. Portanto,

yNE = 1,308 + 0,030 * 1 = 1,338

b- Cálculos das correções da magnitude do CCU, para cada localização geográfica


(Capital, Demais, Interior).

Os cálculos estarão ajustados por Grande Região, localização geográfica, ano de ocorrência do
óbito, e TERMOS DE INTERAÇÃO.

Qual será o valor da Capital?


Todos os Xs são ZERO, e, portanto, reduz-se ao intercepto.

Logo, Capitais = 1,308.

Para os demais municípios das nove Regiões Metropolitanas, todos os Xs são ZERO, exceto a
variável dummy “demais”, que assume valor 1. Logo:

122
ydemais = 1,308 + 0,096 * 1 = 1,404

Mesma lógica para o Interior:

yinterior = 1,308 + 0,515 * 1 = 1,823

123