SURAT PERNYATAAN PENELITI MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIM :

Instansi :

selaku Peneliti utama,

Nama :

NIK :

Instansi :

selaku Pembimbing,

dengan ini menyatakan bahwa penelitian yang berjudul :

“……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..”

1. Belum pernah dilakukan sebelumnya

2. Tidak akan dilaksanakan hingga mendapatkan persetujuan dari komite etik
3. Peneliti wajib mentaati seluruh prosedur penelitian yang telah disetujui oleh komite etik
FK UII
4. Jika di masa yang akan datang terdapat perubahan pada sebagian ataupun keseluruhan
prosedur dalam penelitian, peneliti wajib mengajukan amandemen kepada Komite Etik
FK UII
5. Pelanggaran / penyimpangan dari prosedur yang telah disetujui, akan menjadi tanggung
jawab peneliti sepenuhnya., dan Komite Etik berhak untuk mencabut ethical approval
yang telah dikeluarkan jika kemudian hari terdapat kerugian bagi subyek penelitian.
6. Peneliti wajib menyerahkan laporan hasil penelitian ke Komite Etik FK UII

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran sepenuhnya.

Mengetahui

Dosen Pembimbing Peneliti Utama

( ) ( )