FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. DEFINISI
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural
mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang
memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana ketika ronggapleura dipenuhi oleh cairan atau
terjadi penumpukan cairan dalam rongga pleura (Soemantri, 2009)
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam rongga
pleura berupa transudat dan eksudat yang diakibatkan terjadinya ketidakseimbangan antara
produksi dan absorbsi di kapiler dan pleura viseralis (Muttaqin, 2012)
Jadi efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam rongga pleura yang terletak diantara
permukaan viseral dan pariental berupa transudat dan eksudat akibat ketidakseimbangan antara
produksi dan absorbsi yang proses penyakitnya biasanya merupakan penyakit sekunder.

2. ETIOLOGI
Secara umum penyebab efusi pleura adalah sebagai berikut :
a. Pleuritis karena bakteri piogenik
b. Pleuritis tuberkulosa
c. Efusi pleura karena kelainan intra abdominal, seperti : sirosis hati, pankretitis, abses ginjal,
abses hati, dll.
d. Efusi pleura karena gangguan sirkulasi, seperti pada decompensasi kordis, emboli
pulmonal dan hipoalbuminemia.
e. Efusi pleura karena neoplasma, seperti : mesolioma, karsinoma bronkhus, neoplasma
metastati, dan limfoma malignum,
f. Efusi pleura karena trauma, yakni trauma tumpul, laserasi, luka tusuk pada dada, ruptur
esophagus (Sarwono Waspadji, 2000 Hal. 931-935)
Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura terbagi lagi menjadi transudat, eksudat,
dan hemoragi.
a. Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri) sindrom
nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis), sindrom vena kava superior, tumor, dan
sindrom meias.
b. Eksudat dapat disebabkan oleh infeksi, TB, pnemonia, tumor, infrak paru, radiasi, dan
penyakit kolagen.
c. Efusi hemoragi dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infrak paru, dan tuberkolosis
Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi
unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi
 efusi bilateral diteukan pada kegagalan jantung kongestif, sindrom nefrotik, asites, infrak paru,
lupus eritematosus sistemis, tumor, dan tuberkolosis.

3. MANIFISTASI KLINIS
A. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan,setelah cairan
cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderitaakan sesak napas
B. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeridada pleuritis
(pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak
riak.
C. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi mpenumpukan cairan
pleural yang signifikan.
D. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karenacairan akan
berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus
melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk
permukaan cairan membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)
E. Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani dibagian atas garis
Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong
mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan
ronki.
F. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
4. PATOFISIOLOGI (Buat Diagram Panah)
Infeksi Penghambatan Drainase Tekanan Osmotik koloid plasma
Limfatik

Peradangan Tekanan kapiler paru Transudasi cairan in travaskuler

Permukaan pleura Meningkat

Edema
Tekanan hidrostatik
Permiabilitas
Vaskuler cavum pleura
Transudasi

EFUSI PLEURA
(Penimbunan cairan di dalam rongga pleura)

Kurang Pengetahuan Penurunan Ekspansi Paru Peradangan pada rongga pleura

Sesak Nafas Nyeri

Febris

Demam
Penekanan strukrur Penurunan suplai
abdomen Gangguan pola O2 Pola Nafas
tidur tidak Efektif Hipertermi

Anoreksia

Gangguan Kelemahan,
Gangguan Pemenuhan pertukaran gas Kelelahan
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

WSD, torasintesis / torakosintesis

Ansietas Risiko Infeksi Nyeri

5. KOMPLIKASI
A. Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)
B. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
C. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli
masuk ke vena pulmonalis)
D. Laserasi pleura viseralis
6. PENGOBATAAN
Pengobatan terhadap pasien dengan efusi pleura adalah dengan mengatasi penyakit yang
mendasarinya, mencegah penumpakan kembali cairan, serta untuk mengurangi ketidak
nyamanan dan dispnea. (Irman Samontri, 2007 Hal. 100)
a. Jika caranya sedikit, hanya perlu dilakukan pengobatan terhadap penyebabnya. Jika caranya
banyak, sehingga menyebabkan penekanan maupun sesak napas, maka perlu dilakukan
tindakan drainase (pengeluaran cairan yang terkumpul).
b. Pada tuberkulosis atau koksidioidomikosis diberikan terapi antibiotik jangka panjang.
c. Jika pengumpulan cairan terus berlanjut, bila dilakukan penutupan rongga pleura. seluruh
cairan dibuang melalui selang, lalu dimasukan bahan iritan (misalnya larutan atau serbuk
doxicycline) ke dalam rongga pleura. Bahan iritan ini akan menyatukan kedua lapisan pleura
sehingga tidak lagi terdapat ruang tempat cairan tambahan.
d. Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening.
Bila dilakukan pembedahan atau pemberian obat anti kanker untuk tumor yang menyumbat
aliran getah bening.

7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
a. Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk mendiagnosis
efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
b. CT scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa menunjukkan adanya
pneumonia, abses paru atau tumor
c. USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit,
sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.
d. Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan melakukan
pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui torakosentesis (pengambilan
cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada
dibawah pengaruh pembiusan lokal).
e. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi,
dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa.
Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab
dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.
f. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang
terkumpul.
g. Analisa cairan pleura
 Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan di konfirmasi
dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral decubitus dapat diketahui adanya
cairan dalam rongga pleura sebanyak paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau
PA paling tidak cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP
atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi pleura telah
didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan pleura diambil dengan jarum,
tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan
seperti:
 Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin, amylase, pH, dan
glucose
 Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui kemungkinan terjadi
infeksi bakteri
 Pemeriksaan hitung sel
h. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan
Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk membedakan apakan cairan
tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh
faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan
pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan
efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan
penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis
paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan

8. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : - Infeksi, Neoplasma, Infrak Paru Resiko Infeksi
DO :
Skala nyeri 5 Permeabilitas membrane kapiler
dari (0-10)
Kegagalan drainase limfatik

Cairan pleura

Eksudat

Penumpukan cairan di rongga

pleura

Pemasangan WSD

Resiko Infeksi
2. DS :- Infeksi, Neoplasma, Infrak Paru Nutrisi kurang dari
DO : kebutuhan
Turgor kulit Permeabilitas membrane kapiler
buruk Slanosis
Kegagalan drainase limfatik

Cairan pleura

Eksudat

Penumpukan cairan di rongga

pleura

Ekspansi Paru

Sesak

Tidak nafsu makan

Nutrisi kurang dari kebutuhan

3. DS : - Infeksi, Neoplasma, Infrak Paru Pola nafas tidak efektif
DO :
Klien tampak Permeabilitas membrane kapiler
kesulitan
bernafas Kegagalan drainase limfatik

Cairan pleura

Eksudat

Penumpukan cairan di rongga

pleura

Menekan Paru-Paru

Sesak
4. DS : - Infeksi, Neoplasma, Infrak Paru Intoleransi aktivitas
DO :
Klien tampak Permeabilitas membrane kapiler
lemas
 Kegagalan drainase limfatik

Cairan pleura

Eksudat

Penumpukan cairan di rongga

pleura

Menekan Paru-Paru

Ekspansi Paru

Sesak

Suplai O2 tidak sesuai kebutuhan

Intoleransi Aktivitas

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko infeksi berhubungan dengan infasif pemasangan WSD.
b. Nutisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat
sesak.
c. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan cairan dalam rongga
pleura.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat sesak.

10. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Resiko Infeksi

11. DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit
RGC, Jakarta.
Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.
 Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition,
IOWA Intervention Project, Mosby.
Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarth’s,
Ed 8 Vol 1. Jakarta: EGC.

LAPORAN KASUS
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….……………

NAMA : ………………..……………..
NIM : …………………..…………..
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

AKEDEMI KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn.D
Tempat/tgl lahir (Umur): Cianjur, 1 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Kelamin : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Cihurang, RT/RW: 02/01, Cikanyere-Sukaresmi
Tanggal masuk RS : 16 Maret 2016
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2016
Diagnosa Medis : Efusi Pleura
2. Identitas Keluarga
Nama : Tn.B
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Cihurang, RT/RW: 02/01, Cikanyere-Sukaresmi
Hubungan dengan klien : Adik Kandung
B. KELUHAN UTAMA
Nyeri dada
C. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Maret 2016, klien mengatakan nyeri
pada daerah dada sebelah kanan dan batuk. Nyeri dan batuk dirasakan dan timbul ± sudah 3
bulan. Nyeri seperti disayat-sayat. Nyeri bertambah ketika klien beraktivitas dan berkurang
ketika klien istirahat. Nyeri dirasakan di daerah dada kanan menjalar ke perut bagian kanan.
Skala nyeri 5 (skala 0-10).
2. Riwayat Kesehatan Dulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama, seperti
penyakit yang di derita saat ini.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan yang berat atau
menular.

D. RIWAYAT KEADAAN LINGKUNGAN TINGGAL

Klien mengatakan lingkungan rumah di daerah pedesaan, salah satu tetangganya ada yang
mempunyai kandang kambing sehingga udara sekitar rumah kurang baik.
E. STATUS PSIKOLOGI
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian. Klien dapat meneriman keadaannya setelah
dilakukan tindakan WSD. Klien mengatakan ini adalah upaya dalam penyembuhan penyakit.
F. STATUS SOSIAL
Hubungan komunikasi klien dan keluarga baik. Tampak klien dapat berinteraksi dengan
adik kandungnya.
G. STATUS SPIRITUAL
Klien beragama Islam menurut klien penyakitnya merupakan suatu cobaan dari Allah SWT.
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran Umum : Compos Mentis
2. Kesadaran (GCS) :E=4;M=6;V=5
3. Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 130/70 mmHg
b. Nadi : 84x/menit
c. Respirasi : 28x/menit
d. Suhu : 37,6˚C
4. BB/TB : 55 kg/160 cm
I. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
a. Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut lembab, distribusi rambut merata, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan, tidak ada keluhan.
b. Mata
 Letak bola mata simetris kiri dan kanan, gerakan bola mata simetris, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, pupil dan reflex cahaya normal, ketajaman mata normal.
c. Hidung
Letak hidung simetris, tidak ada polip, kebersihan lubang hidung bersih, tidak ada
peradangan membrane mukosa hidung,
d. Telinga
Letak telinga simetris, kebersihan telinga bersih, tidak ada edema dan secret, tidak ada
serume, fungsi pendengaran baik.
e. Mulut dan Faring
• Mulut : bersih, tidak ada bau mulut, terdapat mukosa pada mulut
• Bibir : Warna pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada kelainan bentuk
• Gusi : Warna merah muda, tidak ada gingivitis, tidak ada perdarahan
• Gigi : Jumlah gigi 33, ada caries gigi pada gigi molar, tidak ada perdarahan, abses,
dan benda asing (gigi palsu)
• Lidah : Warna pucat dan pergerakan lidah normal
• Faring : Warna merah muda, tidak ada peradangan, tidak ada eksudat, tonsil tidak
ada pembesaran
f. Leher
Bentuk leher normal, tidak ada oedema dan jaringan parut, tidak ada tekanan vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk dan mobilitas
leher normal.
g. Thorax dan Dada
Bentuk dada normal, tidak ada kelainan tulang belakang, ada retraksi intercostal, tidak ada
edema dan jaringan parut, vocal premitus menurun, nyeri dada sebelah kanan. Suara nafas
menghilang pada bagian terinfeksi, suara ucapan (vocal resonans) normal, saat perkusi
terdengar pekak. Pada jantung ada ictus cordis, perkusi jantung normal, bunyi jantung normal

h. Abdomen
Bentuk abdomen datar dan simetris, tidak ada jaringan parut dan lesi, tidak ada edema, bising
usus 10x permenit, ada nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan.
i. Punggung
Tidak ada lesi, terdapat bekas pemeriksaan WSD.
j. Ekstremitas Atas
Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan jaringan parut, kuku
jari bersih, refleks biseps dan trisep +
k. Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, kekuatan otot 3 dari 0-5, tidak terdapat oedema, lesi dan jaringan parut, kuku
jari bersih, tidak ada varices, dan refleks babinski +

J. KEBIASAAN SEHARI-HARI
NO POLA KEBIASAAN (ADL) SEBELUM SESUDAH
SAKIT SAKIT
1 NUTRISI
A. MAKAN
a. Jenis Nasi Nasi
b. Frekuensi 3x sehari 3x sehari
c. Porsi 1 porsi ½ porsi
d. Makanan kesukaan Makanan pedas Tidak ada
e. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
f. Nafsu makan Bagus Kurang
g. Cara makan sendiri /dibantu Sendiri Sendiri
h. Kesulitan makan Tidak Ya
B. MINUM
a. Jenis Air putih
b. Frekuensi ± 7 gelas/hari
c. Cara minum sendiri/dibantu Sendiri
Masalah :
2. ELIMINASI
A. BAB
a. Jenis Lembek Lembek
b. Frekuensi 1x/hari 1x/hari
c. Warna Kuning Kuning
d. Konsistensi Lembek Lembek
e. Obstipasi Tidak Tidak
f. Penggunaan pencahar Tidak Tidak
g. Diare (cantumkan ….cc) Tidak Tidak
h. Stoma (Colostomi, Ileustomy) Tidak Tidak
i. Cara pengeluaran Sendiri Sendiri
sendiri/dibantu
B. BAK
a. Jenis Cair Cair
b. Frekuensi 6x/hari 6x/hari
c. Warna Kuning Kuning
d. Bau, darah Tidak Tidak
e. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
f. Inkontinensia Tidak ada Tidak ada
g. Hematuria Tidak ada Tidak ada
h. Penggunaan kateter Tidak Tidak
i. Cara proses pengeluaran dibantu Sendiri Sendiri
/ sendiri
MASALAH :
3. ISTIRAHAT DAN TIDUR
1. Waktu tidur malam
a. Malam, pukul 01.00 WIB 20.00 WIB
b. Siang, pukul 13.00 WIB Tidak teratur
c. Lamanya 2 jam Tidak teratur
d. Kebiasaan pengantar tidur Merokok Tidak ada
e. Masalah tidur Tidak ada Berisik di ruangan
MASALAH : Pasien mengeluh tidak bisa tidur siang di karenakan ruangan berisik
4. PERSONAL HYGIENE
1. Pemeliharaan badan (mandi)
a. Frekuensi 2x/hari Tidak pernah
b. Penggunaan sabun atau tidak Ya Tidak pernah
c. Cara melakukan sendiri atau Sendiri Tidak pernah
dibantu
2. Pemeliharaan mulut dan gigi
a. Frekuensi 2x/hari 2x/hari
b. Penggunaan sikat gigi atau tidak Ya Ya
c. Penggunaan pasta gigi atau Sendiri Sendiri
tidak
d. Cara melakukan sendiri atau Ya Ya
dibantu
3. Pemeliharaan kuku
 a. Frekuensi 1x/2 minggu Belum pernah
b. Cara melakukan sendiri atau Sendiri Belum pernah
dibantu
4. Pemeliharaan rambut
a. Frekuensi 3x/minggu 1x/minggu
b. Penggunaan shampoo Ya Ya
c. Cara melakukan sendiri atau Sendiri Sendiri
dibantu
MASALAH :
5. AKTIVITAS /LATIHAN
a. Olah raga
- Jenis Tidak ada Tidak ada
- Frekuensi Tidak Tidak
b. Kegiatan diwaktu luang Jalan-jalan Tidur
c. Cara melakukan sendiri atau sendiri Sendiri
dibantu

K. TERAPI PENGOBATAN
a. PCT 3 x 500
b. Cefti Axone 1 x 1
c. Infuse : RL 20 gtt/menit
d. Ambroxol 1 x 1

L. PEMERIKSAAN LABORATORIUM ATAU PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan Laboratorium

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI

LABORATORIUM RUJUKAN
1. Pemeriksaan Darah
a. Haemoglobin 12,8 13,5-17,5 gr/dL
b. Hemotokrit 37,8 42-52%
c. Eritrosit 4,54
d. POW 8,4
e. MPV 7,6
2. Diferential
a. LYM % 13,5 20-36%
b. NEU 80,3 40-70%
3. Absolut
NEU# 8,6 1,8-7,6

b. Rontgen
Kesan :
 Efusi pleura bilateral terutama kanan.
 Gambaran bronchitis Kronis, dicurigai infeksi sekunder.
 Tidak tampak kardiomelagi

M. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Infeksi, Neoplasma, Infrak Paru Resiko Infeksi
Klien
mengatakan Permeabilitas membrane kapiler
 nyeri
DO : Kegagalan drainase limfatik
Skala nyeri 5
Klien tampak Cairan pleura
meringis
kesakitan Eksudat

Penumpukan cairan di rongga

pleura

Pemasangan WSD

Resiko Infeksi
2. DS : Infeksi, Neoplasma, Infrak Paru Nutrisi kurang
Klien dari kebutuhan
mengatakan Permeabilitas membrane kapiler
tidak nafsu
makan Kegagalan drainase limfatik
DO :
Turgor kulit Cairan pleura
buruk Slanosis
Eksudat

Penumpukan cairan di rongga

pleura

Ekspansi Paru

Sesak

Tidak nafsu makan

Nutrisi kurang dari kebutuhan

3. DS : Infeksi, Neoplasma, Infrak Paru Pola nafas tidak
Klien efektif
mengatakan Permeabilitas membrane kapiler
kadang-kadang
sesak Kegagalan drainase limfatik
DO :
Klien tampak Cairan pleura
 kesulitan
bernafas Eksudat

Penumpukan cairan di rongga

pleura

Menekan Paru-Paru

Sesak
4. DS : Infeksi, Neoplasma, Infrak Paru Intoleransi
Klien aktivitas
mengatakan Permeabilitas membrane kapiler
lemas
DO : Kegagalan drainase limfatik
Klien tampak
lemas Cairan pleura

Eksudat

Penumpukan cairan di rongga

pleura

Menekan Paru-Paru

Ekspansi Paru

Sesak

Suplai O2 tidak sesuai kebutuhan

Intoleransi Aktivitas

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi berhubungan dengan infasif pemasangan WSD.
2. Nutisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat
sesak.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya penumpukan cairan dalam rongga
pleura.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan nafsu makan akibat sesak.
 DX. PERENCANAAN
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Resiko Infeksi Tupen : a. Identifikasi tanda- a. Infeksi yang diketahui TGL : 20 Maret 2016 S:
berhubungan dengan Setetlah dilakukan tanda terjadi infeksi secara dini mudah Jam 08.30 WIB Klien mangatakan
invasif pemasangan tindakan b. Lakukan perawatan diatasi sehingga tidak Mengidentifikasi tanda-tanda luka WSD sudah
WSD keperawatan selama luka pada terjadi perluasan terjadi infeksi. tidak ada
1x24 jam masalah pemasangan WSD infeksi. Jam 08.35 WIB O:
teratasi sebagian. c. Berikan terapi b. Luka yang terawatt Melakukan perawatan luka Skala myeri
Tupan : antibiotik dan bersih dapat pada pemasangan WSD. menjadi 4 dari (0-
Setelah dilakukan mencegah terjadinya Jam 08.40 WIB 10)
tindakan infeksi. Memberikan terapi antibiotik A:
keperawatan selama c. Mencegah infeksi bila diperlukan. Masalah teratasi
3x24 jam masalah dengan antibotik. sebagian
teratasi. P:
Kriteria Hasil : Intervensi
a. Tidak ada tanda- dilanjutkan
tanda infeksi
(tidak ada
pembengkakan, TTD
tidak ada
kemerahan)
b. TTV normal
TD: 120/70
 mmHg
N : 90x /menit
R : 20x /menit
S : 37˚C

2. Nutrisi kurang dari Tupen : a. Catat status gizi/ a. Makanan hangat tidak Jam 08.50 WIB S:
kebutuhan tubuh Setetlah dilakukan nutrient klien. menyebabkan mual Memberikan makanan dalam Klien mangatakan
berhubungan dengan tindakan b. Berikan makanan dan muntah. porsi hangat belum nafsu makan
penurunan nafsu keperawatan selama dalam porsi sedikit b. Makanan dalam porsi Jam 08.50 WIB O:
makan akibat sesak 1x24 jam masalah tapi sering kecil tapi sering tidak Memeberikan makanan Klien tampak lemas
belum teratasi. c. Berikan makanan membutuhkan energy, dalam porsi sedikit tapi A :
Tupan : dalam porsi hangat banyak selingan sering. Masalah belum
Setelah dilakukan memudahkan reflek. teratasi.
tindakan P:
keperawatan selama Intervensi
3x24 jam belum dilanjutkan
teratasi.
Kriteria Hasil : TTD
a. Berat badan
meningkat.
b. Kriteria nutrisi
terpenuhi.
3. Pola nafas tidak Tupen : a. Kaji kedalaman a. Dengan Jam 08.10 WIB S:
efektif berhubungan Setetlah dilakukan pernafasan. mengidentifikasi Mengkaji kedalaman Klien mangatakan
dengan adanya tindakan b. Observasi TTV. penyebab, kita dapat pernafasan sudah tidak sesak
penumpukancairan keperawatan selama c. Ajarkan teknik menentukan jenis Jam 08.15 WIB O:
dalam rongga pleura 1x24 jam masalah relaksasi. efusi pleura, sehingga Mengobservasi TTV Klien tampak lebih
teratasi sebagian. d. Berikan posisi semi dapat mengambil Jam 08.20 WIB reflex.
Tupan : fowler. tindakanyang tepat. Mengajarkan teknik relaksasi A:
Setelah dilakukan b. Peningkatan RR dan Jam 08.40 WIB Masalah teratasi
tindakan takikardi merupakan Memberikan posisi semi P:
keperawatan selama indikasi adanya fowler. Intervensi
3x24 jam masalah penurunan fungsi dilanjutkan
teratasi. paru.
Kriteria Hasil : c. Menekan daerah nyeri TTD
Irama, frekuensi dan ketika batuk atau
kedalaman nafas dalam.
pernafasan d. Penurunan diafragma
berhubungan memperluas daerah
dengan menurunnya dada sehingga
ekspansi paru ekspansi paru bisa
sekunder terhadap maksimal.
penumpukan cairan
dalam rongga
pleura.
4. Intoleransi aktivitas Tupen : a. Kaji respon individu a. Agar dapat dinilai Jam 08.45 WIB S:
berhubungan dengan Setetlah dilakukan terhadap aktivitas. tingkat intoleransi Mengkaji respon individu Klien mangatakan
kebutuhan O2 tindakan b. Meningkatkan aktivitas. terhadap aktivitas badannya lebih
keperawatan selama aktivitas secara b. Meningkatkan Jam 08.45 WIB segar.
1x24 jam masalah bertahap. aktivitas secara Meningkatkan aktivitas O:
teratasi sebagian. bertahap. secara bertahap Klien tampak
Tupan : bersemangat
Setelah dilakukan A:
tindakan Masalah teratasi
keperawatan selama P:
3x24 jam masalah Intervensi
teratasi. dilanjutkan
Kriteria Hasil :
a. Terpenuhinya TTD
aktivitas secara
optimal.
b. Kilen terlihat
segar dan
bersemangat
 Format Soapier terdiri dari :

S = Data Subjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien.

O = Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data
fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium.

A = Pengakajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menetukan masalah pasien.

P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang dari intervensi tindakan utnuk
mencapai status kesehatan optimal.

I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.

E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan.

R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan
keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan
keperawatan.