You are on page 1of 2

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS ENCUESTA PARA TITULACIÓN CÓDIGO

División de Sistemas de Información y Estadística PRE - GRADO


LA PAZ - BOLIVIA (no llenar)

Nota: Escriba con letra imprenta y/o marque con una X en la casilla que corresponda
Año de egreso (última materia vencida). Mención (si corresponde caso contrario déjelo en blanco).
1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S) CÉDULA DE IDENTIDAD Ext


FECHA DE NACIMIENTO ZONA APROXIMANDA DE LA VIVIENDA
1 Sur
DÍA MES AÑO 2 Sopocachi - San Jorge - Prado - Miraflores
3 Central - Santa Bárbara - San Pedro
SEXO ESTADO CIVIL 4 Av. Perú - Norte - Final Sucre - Yungas
MASCULINO 1 SOLTERO 1 5 Tembladerani
FEMENINO 2 CASADO 2 6 San Pedro Alto - Gran Poder
DIVORCIADO 3 7 Garita de Lima - El Tejar - Comercio
VIUDO 4 8 Pura Pura - Achachicala
9 C. Murillo - Churubamba - Plaza Eguino - Vita
LUGAR DE NACIMIENTO 10 Villas de la Ciudad
CIUDAD O PROV 11 El Alto: T.A.M. – Central - C. Satélite - V. Dolores
DEPARTAMENTO 12 El Alto: V. 16 de Julio - Rio Seco - V. Aledañas
PAÍS 13 El Alto: Senkata - V. Santiago - V. Aledañas
14 El Alto: Camino Viacha - v. 1ro. de Mayo
Villa Adela - Villa Bolivar - Camino Oruro
TELÉFONO 15 Viacha
CELULAR 16 Otros
EMAIL
CORREO ELECTRÓNICO

2. ASPECTOS ACADÉMICOS
CARRERA CONCLUIDA FACULTAD
GRADO A OBTENER
TECNICO MEDIO 1 TECNICO SUPERIOR 2 LICENCIATURA 3 AÑO DE EGRESO
BACHILLER EN CS 4 OTRO 5

MENCIÓN
USTED CONCLUYÓ LA CARRERA CON:
TESIS 1 INTERNADO ROTAT. 5 PETAE 9
EXAMEN DE GRADO 2 PASANTÍA 6 EXCELENCIA 10
TRABAJO DIRIGIDO 3 MONOGRAFÍA 7 MAGISTERIO 11
PROYECTO DE GRADO 4 PROY. DE GRADO TEC. 8 OTRO 12

3. OCUPACIÓN
TRABAJA ACTUALMENTE RELACIÓN TRABAJO - PROFESIÓN EMPRESA EN LA QUE TRABAJA
SI 1 TIEMPO COMPLETO 1 ESTRECHA 1 1. ADMINSTRACION PÚBLICA
NO 2 MEDIO TIEMPO 2 CIRCUNSTANCIAL 2 2. EMPRESA PRIVADA
TIEMPO HORARIOS 3 MUY POCA 3 3. CONSULTORIA
NINGUNA 4 4. UNIVERSIDAD PÚBLICA
5. EMPRESA PRIVADA
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN 7. MAGISTERIO
8. OTRO

La Paz, de de
………………………………………….
FIRMA