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T315 Terapêutica medicamentosa em odontologia [recurso

eletrônico] / Organizador, Eduardo Dias de Andrade. –


Dados eletrônicos. – 3. ed. – São Paulo : Artes Médicas,
2014.

Editado também como livro impresso em 2014.


ISBN 978-85-367-0214-8

1. Odontologia. 2. Terapêutica medicamentosa. I. Andrade,


Eduardo Dias de.

CDU 616.314

Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052


Organizador

Versão impressa
desta obra: 2014

2014
© Editora Artes Médicas Ltda, 2014

Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição

Capa: Maurício Pamplona

Preparação de srcinais: Sandro Waldez Andretta

Leitura final: Heloísa Stefan

Projeto gráfico e editoração: Techbooks

Nota
Assim como a medicina, a odontologia é uma ciência em constante evolução. À medida que novas pesquisas
e a própria experiência clínica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias modificações na terapêutica,
na qual também se insere o uso de medicamentos. Os autores desta obra consultaram as fontes consideradas
confiáveis, num esforço para oferecer informações completas e, geralmente, de acordo com os padrões aceitos
à época da publicação. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências
médicas, os leitores devem confirmar estas informações com outras fontes. Por exemplo, e em particular
, os lei-
tores são aconselhados a conferir a bula completa de qualquer medicamento que pretendam administrar, para
se certificar de que a informação contida neste livro está correta e de que nã
o houve alteração na dose recomen-
dada nem nas precauções e contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante
em relação a medicamentos introduzidos recentemente no mercado farmacêutico ou raramente utilizados.

Reservados todos os direitos de publicação à


EDITORA ARTES MÉDICAS LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A.

Editora Artes Médicas Ltda.


Rua Dr. Cesário Mota Jr., 63 – Vila Buarque
01221-020 – São Paulo – SP
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É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer


formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web
e outros), sem permissão expressa da Editora.

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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Autores

Eduardo Dias de Andrade – Cirurgião-dentista. Francisco Groppo – Professor titular da área de


Professor titular da área de Farmacologia, Anes- Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da
tesiologia e Terapêutica da Faculdade de Odonto- FOP/Unicamp. Mestre, Doutor e Livre-Docente em
logia de Piracicaba (FOP)/Universidade Estadual Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica pela
de Campinas (Unicamp). Mestre em Farmacolo- FOP/Unicamp.
gia Aplicada a Clínica Odontológica e Doutor em
Francisco José de Souza Filho – Cirurgião-dentis-
Odontologia: Farmacologia, Anestesiologia e Tera-
ta. Professor titular da área de Endodontia da FOP/
pêutica pela FOP/Unicamp.
Unicamp. Especialista em Endodontia. Mestre em
Biologia e Patologia Oral pela Unicamp. Doutor em
Endodontia pela Universidade de São Paulo (USP),
Alan Roger dos Santos Silva – Cirurgião-dentista.
Bauru.
Professor assistente da área de Semiologia da FOP/
Unicamp. Professor permanente e coordenador do José Ranali – Cirurgião-dentista. Professor titular
Programa de Pós-Graduação em Estomatopatolo- da área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêu-
gia da FOP/Unicamp. Especialista em Estomatolo- tica da FOP/Unicamp. Mestre e Doutor em Odon-
gia e em Patologia Oral, Mestre e Doutor em Esto- tologia: Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica
matopatologia pela FOP/Unicamp. pela FOP/Unicamp.
Ana Paula Guerreiro Bentes – Cirurgiã-dentista. Juliana C. Ramacciato – Cirurgiã-dentista. Profes-
Especialista em Pacientes com Necessidades Espe- sora e pesquisadora do Centro de Pesquisas Odon-
ciais pela Faculdade São Leopoldo Mandic. Mestre tológicas e da Faculdade São Leopoldo Mandic.
em Odontologia pela FOP/Unicamp. Mestre e Doutora em Odontologia: Farmacologia,
Anestesiologia e Terapêutica pela FOP/Unicamp.
Celia M. Rizzatti-Barbosa – Professora titular do
Departamento de Prótese e Periodontia da FOP/ Leandro A. P. Pereira– Cirurgião-dentista. Profes-
Unicamp. Doutora em Reabilitação Oral pela Fa- sor assistente de Endodontia da Faculdade São Leo-
culdade de Odontologia da USP, Ribeirão Preto. poldo Mandic. Especialista em Endodontia. Mestre
Pós-Doutora em Disfunção Temporomandibular e Doutorando em Farmacologia, Anestesiologia e
pela Eastman Dental Center, Rochester. Terapêutica da FOP/Unicamp.
Fabiano Capato de Brito– Coordenador dos Cur- Luciana Aranha Berto – Cirurgiã-dentista. Mestre
sos de Especialização em Implantodontia da Facul- em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica pela
dade São Leopoldo Mandic. Especialista e Mestre FOP/Unicamp.
em Implantodontia pela Faculdade São Leopoldo
Luciana Asprino – Cirurgiã-dentista. Especialista
Mandic. Doutorando em Farmacologiada Unicamp.
em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais.
Fernando de Sá del Fiol – Farmacêutico. Mestre e Mestre e Doutora em Clínica Odontológica: Cirur-
Doutor em Farmacologia pela Unicamp. Aperfei- gia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela FOP/
çoamento em Doenças Infecciosas pela Harvard Unicamp. Professora da área de Cirurgia Bucoma-
Medical School/Harvard University. xilofacial da FOP/Unicamp.
vi Autores

Luis Augusto Passeri– Cirurgião-dentista. Profes- Pedro Luiz Rosalen – Farmacêutico-bioquímico.


sor titular de Cirurgia Bucomaxilofacial da área de
Professor titular da área de Farmacologia, Aneste-
Cirurgia Plástica do Departamento de Cirurgia da siologia e Terapêutica da FOP/Unicamp. Doutor
Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. em Odontologia: Farmacologia, Anestesiologia e
Terapêutica pela FOP/Unicamp. Pós-Doutor em
Marcio Ajudarte Lopes – Cirurgião-dentista.
Cariologia pela University of Rochester e professor
Professor titular da área de Semiologia da FOP/
visitante do Center for Oral Biology/University of
Unicamp. Mestre e Doutor em Biologia e Patologia
Rochester e da Ostrow School of Dentistry/Univer-
Bucodental pela FOP/Unicamp. Pós-Doutor pela
Dental School University of Maryland, USA. sity of Southern California.
Rogério Heládio Lopes Motta – Cirurgião-den-
Márcio de Moraes – Cirurgião-dentista. Professor
tista. Professor de Farmacologia, Anestesiologia e
associado da área de Cirurgia e Traumatologia Bu-
Terapêutica da Faculdade São Leopoldo Mandic.
comaxilofaciais da FOP/Unicamp. Coordenador do
Mestre e Doutor em Farmacologia, Anestesiologia
Curso de Especialização em Implantodontia e do
e Terapêutica pela FOP/Unicamp.
Programa de Pós-Graduação em Clínica Odonto-
lógica da FOP/Unicamp. Salete Meiry Fernandes Bersan – Cirurgiã-dentis-
ta. Mestre e Doutoranda em Anestesiologia, Farma-
Marcos Luciano Pimenta Pinheiro – Farmacêuti-
cologia e Terapêutica da FOP/Unicamp.
co-bioquímico. Professor adjunto de Farmacologia
Básica e Farmacologia e Terapêutica na Universi- Thales R. de Mattos Filho – Biomédico e cirurgião-
dade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri -dentista. Professor titular da área de Farmacologia,
(UFVJM). Especialista em Farmacologia pela Uni- Anestesiologia e Terapêutica da FOP/Unicamp.
versidade Federal de Lavras (UFLA). Mestre e Dou- Mestre, Doutor e Livre-Docente em Odontologia:
tor em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica pela
pela FOP/Unicamp. FOP/Unicamp.
Maria Cristina Volpato – Cirurgiã-dentista. Profes- Valdir Quintana-Gomes Jr.– Biólogo e cirurgião-
sora titular da área de Farmacologia, Anestesiologia -dentista. Oficial do Magistério do Exército Brasi-
e Terapêutica da FOP/Unicamp. Mestre e Doutora leiro. Mestre e Doutor em Farmacologia, Anestesio-
em Ciências: Farmacologia pela FOP/Unicamp. logia e Terapêutica pela FOP/Unicamp.
Paula Sampaio de Mello – Cirurgiã-dentista. Mes-
tranda em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêu-
tica da FOP/Unicamp.
Prefácio

Ao apresentar a 3ª edição de Terapêutica medica- como, por exemplo, as gestantes e lactantes. Con-
mentosa em odontologia, quero inicialmente desta- templa também os protocolos indicados para pa-
car sua nova formatação, em três partes. cientes portadores de doenças sistêmicas, em maior
A primeira parte trata dos conceitos básicos de amplitude, com destaque para o atendimento de
farmacologia, cujo objetivo primordial é fornecer pacientes que fazem uso contínuo de anticoagulan-
o devido suporte científico ao cirurgião-dentista, tes, corticosteroides ou bisfosfonatos.
para que possa escolher a solução anestésica ideal Quero agradecer imensamente a colaboração
ou prescrever medicamentos com segurança. Como dos colegas que participaram como coautores dos
novidade, é proposto um novo sistema de classifi- capítulos deste livro, por compartilharem seus co-
cação dos pacientes de acordo com seu estado físi- nhecimentos na atualização dos temas aqui trata-
co, adaptado do sistema ASA (American Society of dos.
Anesthesiologists) para a clínica odontológica. Minha expectativa é de que esta obra, cuja 1ª
O conteúdo da segunda parte da obra repete edição foi lançada há 15 anos, continue contribuin-
a fórmula bem-sucedida de trazer os protocolos do para a formação inicial e continuada do cirur-
farmacológicos para procedimentos eletivos e gião-dentista, aprimorando ainda mais a qualidade
urgências, dentro de cada especialidade odonto- da odontologia brasileira.
lógica, baseados em estudos clínicos bem-contro- Por meio do meu endereço eletrônico institu-
lados. O leitor poderá notar pequenas mudanças cional, coloco-me à disposição para tentar respon-
em relação aos regimes propostos na edição ante- der às dúvidas e receber críticas ou sugestões por
rior do livro, em virtude da introdução (ou retira- parte dos leitores, como um canal direto de comu-
da) de certos fármacos do mercado farmacêutico nicação. Faço isso em nome de minha paixão pelo
brasileiro. ensino e pela docência.
A inovação mais importante desta edição está
reservada para o conteúdo da terceira parte, que
traz os cuidados gerais no atendimento odontológi- Prof. Eduardo Dias de Andrade
co de pacientes que requerem cuidados adicionais, eandrade@fop.unicamp.br
Sumário

PARTE I
Conceitos Básicos

1 A Importância da Consulta Formas farmacêuticas 11


Odontológica Inicial 3 Formas farmacêuticas sólidas 11
Eduardo Dias de Andrade Comprimidos 11
Classificação do paciente em função do estado Drágeas 11
físico 3 Cápsulas 11
ASA I 3 Granulados 12
ASA II 4 Formas farmacêuticas líquidas 13
ASA III 4 Emulsões 13
ASA IV 4 Suspensões 13
ASA V 5 Aerossóis 13
ASA VI 5 Soluções 13
Anamnese dirigida 5 Vias de administração 14
Exame físico 5 Vias enterais 14
Avaliação dos sinais vitais e interpretação Sublingual (mucosa oral) 14
clínica 6 Oral 14
Pulso arterial 6 Bucal 15
Frequência respiratória 7 Retal 15
Pressão arterial sanguínea 7 Vias parenterais 15
A relação profissional com os médicos 8 Percutânea 15
Referências 9 Respiratória ou inalatória 15
Endodôntica (via intracanal) 15
2 Formas Farmacêuticas e Vias de Submucosa e subperióstica 15
Administração 10 Intra-articular 15
Pedro Luiz Rosalen e Eduardo Dias de Andrade Intramuscular 15
Tipos de fórmulas farmacêuticas 10 Intravenosa 15
Oficinal 10 Subcutânea 15
Magistral 10 Intradérmica 15
Especialidade farmacêutica 10 Referências 15
Constituintes de uma fórmula farmacêutica 10 Leituras recomendadas 15
x Sumário

3 Cinética e Dinâmica dos Sedação mínima com benzodiazepínicos 24


Fármacos 16 Mecanismo de ação 24
Eduardo Dias de Andrade Efeitos colaterais 25
e Marcos Luciano Pimenta Pinheiro Critérios de escolha, dosagem e
Farmacocinética 16 posologia 26
Absorção 16 Sedação mínima pela técnica de inalação da
Distribuição 18 mistura de óxido nitroso e oxigênio 28
Biotransformação 18 Sedação mínima com fitoterápicos 28
Eliminação 19 Referências 29
Farmacodinâmica 19 Leituras recomendadas 29
Ação e efeito 19
Interação com receptores e outros sítios do 5 Anestesia Local 30
organismo 19 Maria Cristina Volpato, Eduardo Dias de Andrade
Relação dose-efeito 19 e José Ranali
Dose eficaz mediana e dose letal Como agem os anestésicos locais 30
mediana 20 Características gerais dos anestésicos
Reações anômalas e efeitos adversos dos locais 30
fármacos 20 Lidocaína 31
Fatores dependentes do próprio Mepivacaína 32
fármaco 20 Prilocaína 32
Efeitos colaterais 20 Articaína 32
Efeitos teratogênicos 20 Bupivacaína 32
Efeitos secundários ou reações com
Benzocaína 33
alvos alternativos (off target) 21
Vasoconstritores 33
Superdosagem (overdose) 21
Propriedades gerais 33
Fatores dependentes principalmente do
organismo 21 Classificação 33
Hipersensibilidade 21 Epinefrina 33
Idiossincrasia 21 Norepinefrina 34
Fatores dependentes do medicamento e Corbadrina 34
do organismo 21 Fenilefrina 34
Tolerância ou resistência 21 Felipressina 34
Dependência 22 Outros componentes das soluções
Efeito paradoxal 22 anestésicas 34
Referências 22 Efeitos adversos dos anestésicos locais 35
Leituras recomendadas 22 Doses máximas de sal anestésico e
vasoconstritor 36
4 Sedação Mínima 23 Como calcular o volume máximo da solução
Eduardo Dias de Andrade, Thales R. de Mattos Filho anestésica local 36
e José Ranali Anestesia local de pacientes com
Relação entre ansiedade e dor 23 comprometimento sistêmico 37
Como controlar a ansiedade do paciente Contraindicações do uso da epinefrina 38
odontológico 24 Hipertireoidismo 38
Quando considerar um protocolo de sedação Feocromocitoma 38
mínima 24 História de alergia aos sulfitos 38
Sumário xi

Critérios de escolha da solução anestésica 7 Uso de Antibióticos no Tratamento


local 39 ou na Prevenção das Infecções
Armazenamento e desinfecção de tubetes Bacterianas Bucais 54
anestésicos 40 Francisco Groppo, Fernando de Sá del Fiol
Desinfecção 41 e Eduardo Dias de Andrade
Referências 41 Antissépticos 55
Soluções antissépticas 55
6 Prevenção e Controle da Dor 43 Antibióticos 56
Eduardo Dias de Andrade Classificação 57
Mecanismos da dor inflamatória 43 Ação biológica 57
Produtos do metabolismo do ácido Espectro de ação 57
araquidônico 44 Mecanismo de ação 57
A via cicloxigenase (COX) 44 Antibióticos que atuam na parede
A via 5-lipoxigenase (LOX) 45 celular 57
A participação dos neutrófilos no processo Antibióticos que atuam na síntese das
de hiperalgesia 45 proteínas 58
Tipos de regimes analgésicos 46 Antibióticos que atuam na síntese dos ácidos
Classificação dos analgésicos e nucleicos 59
anti-inflamatórios 46 Antibióticos concentração-dependentes e
Fármacos que inibem a síntese da tempo-dependentes 59
cicloxigenase (COX) 46 Resistência bacteriana 60
Como contribuir para minimizar a
Como
Duraçãoe quando os AINEs 47
empregar48
do tratamento resistência bacteriana 63
AINEs: precauções e Antibióticos de uso odontológico 64
contraindicações 48 Betalactâmicos 64
Paracetamol 49 Penicilinas 64
Fármacos que inibem a ação da fosfolipase Cefalosporinas 65
A2 49 Macrolídeos 65
Como agem os corticosteroides 49 Clindamicina 66
Uso dos corticosteroides na clínica Tetraciclinas 66
odontológica 50 Metronidazol 66
Vantagens do uso dos corticosteroides em Quinolonas e carbapenêmicos 67
relação aos AINEs 50 Quando prescrever os antibióticos? 67
Usos com precaução e contraindicações Tratamento das infecções 67
dos corticosteroides 51 Seleção do antibiótico 68
Fármacos que deprimem a atividade dos Dosagem e intervalos entre as doses 69
nociceptores 51 Duração do tratamento 70
Uso clínico dos analgésicos 51 Fatores que interferem na terapia
Considerações sobre o uso da dipirona 52 antibiótica 71
Considerações sobre o uso do Difusão da droga no sítio da infecção 71
paracetamol 52 Grau de ligação às proteínas
Considerações sobre o uso do plasmáticas 72
Ibuprofeno 52 Tamanho do inóculo 72
Doses pediátricas: regra prática 53 Proporção superfície área-vascular/
Referências 53 volume da infecção 72
xii Sumário

Alterações fisiológicas do paciente 72 Antiagregantes plaquetários 83


Causas de insucessos da Anti-hipertensivos 84
antibioticoterapia 72 Hipoglicemiantes orais 84
Prevenção das infecções 73 Interações com antibióticos 84
Profilaxia cirúrgica 73 Álcool etílico (etanol) 84
Profilaxia de infecções à distância 74 Efeito dissulfiram 85
Pacientes suscetíveis à endocardite Hepatotoxicidade 85
infecciosa 74 Aumento da diurese 85
Portadores(EI)
de próteses ortopédicas 74 Contraceptivos orais (CO) 86
Pacientes renais crônicos 75 Protocolo para a prescrição de antibióticos a
Diabéticos 75 mulheres em idade fértil 87
Pacientes imunocomprometidos 75 Carbonato de lítio 88
Referências 76 Varfarina 88
Digoxina 88
8 Interações Farmacológicas Interações com fitoterápicos 89
Adversas 78 Referências 89
Eduardo Dias de Andrade, Juliana C. Ramacciato
e Rogério Heládio Lopes Motta
9 Normas de Prescrição de
Classificação das interações 79 Medicamentos 92
Interações farmacológicas não desejáveis 79 Eduardo Dias de Andrade e Francisco Groppo
Interações com vasoconstritores 79 Tipos de receitas 92

Antidepressivos 8079
Betabloqueadores Receita comum 92
Receita de controle especial 92
Anfetaminas e derivados 80 Normas legais para a prescrição de
Cocaína 81 medicamentos 92
Fenotiazínicos 81 Como prescrever por meio de uma receita
Protocolo de atendimento 82 comum 93
Interações com ansiolíticos 82 Identificação do profissional 93
Depressores do SNC 82 Cabeçalho 93
Álcool etílico (etanol) 83 Inscrição 93
Interações com analgésicos 83 Orientação 93
Paracetamol + Varfarina 83 Data e assinatura do profissional 94
Dipirona 83 Outras recomendações 94
Interações com anti-inflamatórios não Receita de controle especial 95
esteroides 83 Notificação de receita 95
Anticoagulantes 83 Referências 97

PARTE II
Protocolos Farmacológicos nas Especialidades Odontológicas

10 Cirurgia Bucal 101 Exodontias por via alveolar (unitárias ou


Eduardo Dias de Andrade, Luis Augusto Passeri múltiplas) e pequenas cirurgias de tecidos
e Márcio de Moraes moles 101
Cirurgias bucais eletivas 101
Sumário xiii

Exodontias por via não alveolar Procedimentos de urgência 121


(ostectomia e odontossecção), cirurgias Pulpites irreversíveis sintomáticas 121
pré-protéticas com descolamento tecidual Necroses pulpares sem envolvimento
extenso, remoção de dentes inclusos e/ou periapical 122
impactados 101 Necroses pulpares com envolvimento
Considerações adicionais 102 periapical 123
Orientações ao paciente 103 Periodontites apicais agudas 123
Complicações pós-cirúrgicas
ambulatoriais 104 Abscessos apicais agudos 123
Tratamento 124
Alveolite 104 Uso de medicamentos no tratamento
Pericoronarite 105 dos abscessos 124
Hemorragia 107 Quando prescrever os antibióticos? 124
Parestesia 107 Empregar os antibióticos de que
Enfisema tecidual 109 forma? 124
Referências 109 Drenagem cirúrgica do abscesso, passo
a passo 125
11 Periodontia 111 Doses de manutenção/duração do
Eduardo Dias de Andrade tratamento com antibióticos 125
Doenças periodontais agudas 111 Complicações dos abscessos 126
Abscessos do periodonto 111 Injeção submucosa acidental de
Periodontite associada com lesão hipoclorito de sódio 126
126
endodôntica 112 Microcirurgias
Referências 127 perirradiculares
Doenças periodontais necrosantes 113
Doenças periodontais crônicas 114
Periodontites agressivas 114 13 Implantodontia 129
Periodontite crônica 115 Eduardo Dias de Andrade, Valdir Quintana-Gomes Jr.
e Márcio de Moraes
Cirurgias periodontais eletivas 116
Aumento da coroa clínica, cunha distal e Condicionamento emocional do paciente 129
gengivectomia localizada 116 Anestesia local 129
Cirurgias de acesso para instrumentação Controle da dor e do edema inflamatório 130
e cirurgias de reconstrução tecidual Profilaxia antibiótica 130
estética 116 Anestesia local e uso de medicamentos em
Referências 117 implantodontia 131
Inserção de implantes com descolamento
12 Endodontia 119 tecidual mínimo 132
Eduardo Dias de Andrade, Leandro A. P. Pereira Inserção de implantes com descolamento
e Francisco José de Souza Filho tecidual extenso 133
Procedimentos eletivos 120 Inserção de implantes complementada
Tratamentos endodônticos de dentes por biomateriais de preenchimento ou
permanentes, assintomáticos, cuja anatomia regeneradores, com envolvimento ou não
não ofereça maiores dificuldades para a dos seios maxilares 134
instrumentação 120 Tratamento da disestesia e da hiperalgesia 134
Tratamentos ou retratamentos endodônticos Tratamento das infecções dos tecidos
de dentes permanentes, quando existem perimplantares 135
complexidades anatômicas 120 Referências 136
xiv Sumário

14 Odontopediatria 137 15 Uso de Medicamentos no


Eduardo Dias de Andrade Tratamento das Disfunções
Sedação mínima 137 Temporomandibulares 149
Anestesia local 138 Celia M. Rizzatti-Barbosa e Eduardo Dias de Andrade
Escolha da solução anestésica Classificação 150
local 139 Modalidades de tratamento 150
Tratamento da dor 140 Protocolos farmacológicos no tratamento das
Uso de analgésicos 140 DTM 151
Uso de anti-inflamatórios 141 Espasmo muscular agudo e dor
Tratamento das infecções bacterianas 141 miofascial 151
Uso de antibióticos 141 Miosite e outros distúrbios inflamatórios 151
Alergia às penicilinas 141 Dor facial crônica 152
Protocolos farmacológicos 142 Referências 152
Procedimentos eletivos 142
Profilaxia da endocardite 16 Doenças de Tecidos Moles da
infecciosa 144 Boca e dos Lábios 155
Urgências odontológicas 144 Marcio Ajudarte Lopes, Alan Roger dos Santos Silva
e Eduardo Dias de Andrade
Tratamento dos abscessos de srcem
endodôntica 145 Úlcera aftosa recorrente (UAR) ou afta 155
Duração do tratamento com Lesões bucais associadas ao vírus herpes 157
antibióticos 146 Estomatite herpética primária 157

Controle da dor pós-operatória 146 Herpes labial


Candidose 158 recorrente
157
Referências 147
Anexo 148 Tratamento 159
Referências 159
Leitura recomendada 160

PARTE III
Anestesia Local e Uso de Medicamentos no Atendimento
de Pacientes que Requerem Cuidados Adicionais

17 Gestantes ou Lactantes 163 Exame radiográfico 166


Eduardo Dias de Andrade, Ana Paula Guerreiro Bentes Sedação mínima 166
e Paula Sampaio de Mello Anestesia local 167
Alterações na cavidade bucal 164 Controle da dor: uso de analgésicos e
Desenvolvimento fetal 164 anti-inflamatórios 169
Relação cirurgião-dentista/médico/ Tratamento das infecções bacterianas 170
gestante 165 Doença periodontal na gestação 170
Tipo de procedimento 165 Como referenciar a gestante aos médicos 171
Época de atendimento 165 Uso do flúor na gestação 171
Horários e duração das consultas e Uso de medicamentos durante a lactação 172
posicionamento na cadeira 166 Referências 173
Sumário xv

18 Portadores de Doenças Normas gerais de conduta no atendimento


Cardiovasculares 175 odontológico 207
Eduardo Dias de Andrade e Maria Cristina Volpato Anamnese dirigida 207
Hipertensão arterial 178 Cuidados pré e pós-operatórios 207
Doença cardíaca isquêmica 180 Sedação mínima 207
Insuficiência cardíaca congestiva 182 Anestesia local 207
Arritmias cardíacas 183 Uso de analgésicos e anti-inflamatórios 208
Anormalidades das valvas cardíacas 184 Profilaxia e tratamento das infecções
Referências 191 bacterianas 208
Complicações agudas em diabéticos 208
19 Pacientes Fazendo Uso Crônico Como referenciar o paciente ao
de Antiagregantes Plaquetários ou médico 209
Anticoagulantes 195 Referências 209
Eduardo Dias de Andrade,
Salete Meiry Fernandes Bersan, 21 Portadores de Disfunções da
Fabiano Capato de Brito Tireoide 210
e Luciana Aranha Berto
Eduardo Dias de Andrade
Antiagregantes plaquetários 195 Hipertireoidismo 210
Ácido acetilsalicílico 195 Sinais e sintomas 211
Dipiridamol 196 Diagnóstico 211
Clopidogrel 196 Tratamento 211
Ticlopidina 196
Como agir com pacientes que fazem Prognóstico 211
Complicações 211
uso contínuo de antiagregantes
plaquetários 196 Cuidados no atendimento
odontológico 211
Anticoagulantes 197
Hipotireoidismo 211
Heparina sódica e seus derivados 197
Sinais e sintomas 211
Varfarina e femprocumona 198
Diagnóstico 212
Como é feita a monitorização dos efeitos dos
anticoagulantes 198 Tratamento 212
Cuidados na prescrição de medicamentos de Prognóstico 212
uso odontológico 199 Complicações 212
Cuidados ou medidas que o cirurgião- Cuidados no atendimento
dentista deve adotar no atendimento de odontológico 212
pacientes que fazem uso contínuo de Referências 212
anticoagulantes 201
Novos anticoagulantes orais 203 22 Portadores de Porfirias
Referências 203 Hepáticas 214
Eduardo Dias de Andrade
20 Diabéticos 205 Classificação 214
Eduardo Dias de Andrade Cuidados no atendimento odontológico 215
Diagnóstico 205 Referências 218
Tratamento 206 Leitura recomendada 218
xvi Sumário

23 Portadores de Insuficiência 25 Asmáticos 229


Renal Crônica 219 Eduardo Dias de Andrade
Eduardo Dias de Andrade Anamnese dirigida 229
Como é avaliada a função renal 219 Protocolo de atendimento 230
Estágios da doença renal crônica 219 Outros cuidados de ordem geral 230
Manifestações sistêmicas 220 Referências 231
Tratamento 220
Cuidados gerais no atendimento 26 Pacientes Fazendo Uso de
odontológico 221 Bisfosfonatos 232
Como referenciar o paciente ao médico 222 Eduardo Dias de Andrade e Luciana Asprino
Referências 224 Recomendações de tratamento para condições
específicas 234
24 Portadores de Lúpus Eritematoso Tratamento de doenças periodontais 234
Sistêmico 225 Tratamento endodôntico 234
Eduardo Dias de Andrade Restaurações e colocação de próteses 234
Diagnóstico e achados laboratoriais 225 Tratamento ortodôntico 234
Cuidados gerais no atendimento Cirurgia bucal e maxilofacial 235
odontológico 225 Colocação e manutenção de implantes
Como referenciar o paciente ao médico 226 dentários 235
Referências 227 Há como predizer o grau de risco para a
ARONJ? 237
Como tratar a ARONJ? 237
Referências 237
PAR TE I

Conceitos Básicos

Dividida em nove capítulos, esta primeira parte trata dos conceitos básicos de farmacolo-
gia que darão suporte ao emprego das soluções anestésicas locais e à prescrição de medica-
mentos de uso odontológico, de acordo com as normas previstas na legislação brasileira.
1
A importância da consulta
odontológica inicial Eduardo Dias de Andrade

Ainda hoje se constata que muitos cirurgiões-den- te, em função da anestesia local e da extensão do
tistas não valorizam a consulta odontológica inicial, trauma cirúrgico odontológico.1
preocupando-se quase que exclusivamente com o De fato, quando o paciente relata uma con-
exame físico intrabucal, feito até de forma superficial. dição ou doença de forma isolada, a classificação
A anamnese é a base da consulta odontológi- ASA pode ser perfeitamente adaptada à clínica
ca inicial, que tem por objetivo colher informações odontológica. Porém, quando o cirurgião-dentista
para formar uma ou mais hipóteses diagnósticas. se defronta com um histórico de múltiplas doenças,
Ao mesmo tempo, permite que o cirurgião-dentista deverá avaliar o significado e o peso de cada uma
comece a delinear o perfil do paciente que será tra- delas para então enquadrar o paciente na categoria
tado sob sua responsabilidade profissional. ASA mais apropriada.1,2
Nessa direção, é recomendável que o paciente Quando não for possível determinar a signi-
seja classificado de acordo com seu estado de saúde ficância clínica de uma ou mais anormalidades, é
geral ou categoria de risco médico. A American So- recomendada a troca de informações com o mé-
ciety of Anesthesiologists (Associação Americana dico que trata do paciente. Em todos os casos, en-
de Anestesiologistas) adota um sistema de classifi- tretanto, a decisão final de se iniciar o tratamento
cação de pacientes com base no estado físico ( physi- odontológico ou postergá-lo é de responsabilidade
cal status), daí a sigla ASA-PS. Por esse sistema, nos exclusiva do cirurgião-dentista, pois é ele quem irá
Estados Unidos, os pacientes são distribuídos em realizar o procedimento.
seis categorias, denominadas de P1 a P6. No Brasil,
ainda prevalece apenas o uso do acrônimo ASA (de
I a VI). Ressalte-se que essa classificação foi desig-
CLASSIFICAÇÃO DO PACIENTE
nada para pacientes adultos. EM FUNÇÃO DO ESTADO FÍSICO*
Recentemente, foi sugerida uma adaptação do ASA I
sistema ASA para a clínica periodontal (que pode
ser estendida para a clínica odontológica como um Paciente saudável, que de acordo com a história mé-
todo), sem o objetivo de refletir a natureza de um dica não apresenta nenhuma anormalidade. Mostra
procedimento cirúrgico ou avaliar o risco operató- pouca ou nenhuma ansiedade, sendo capaz de to-
rio. No entanto, acredita-se que ele possa indicar se
existe maior ou menor risco médico de um pacien- * Com adaptações para a clínica odontológica.1
4 Eduardo Dias de Andrade

lerar muito bem o estresse ao tratamento dentário, prescindível a troca de informações com o médico.
com risco mínimo de complicações. São excluídos O tratamento odontológico eletivo não está con-
pacientes muito jovens ou muito idosos. traindicado, embora este paciente represente um
maior risco durante o atendimento. São exemplos
ASA II de ASA III:
Paciente portador de doença sistêmica moderadaou • Obesidade mórbida.
de menor tolerância que o ASA I, por apresentar • Último trimestre da gestação.
maior grau de ansiedade ou medo ao tratamento
odontológico. Pode exigir certas modificações no • Diabético tipo I (que faz uso de insulina), com
plano de tratamento, de acordo com cada caso par- a doença controlada.
ticular (p. ex., troca de informações com o médico, • Hipertensão arterial na faixa de 160-194 a 95-
menor duração das sessões de atendimento, cuida- 99 mmHg.
dos no posicionamento na cadeira odontológica,
protocolo de sedação mínima, menores volumes de • História de episódios frequentes de angina do
soluções anestésicas, etc.). Apesar da necessidade peito, apresentando sintomas após exercícios
de certas precauções, o paciente ASA II também leves.
apresenta risco mínimo de complicações durante o • Insuficiência cardíaca congestiva, com inchaço
atendimento. dos tornozelos.
São condições para ser incluído nesta cate-
• Doença pulmonar obstrutiva crônica (enfise-
goria:
ma ou bronquite crônica).
• Paciente extremamente ansioso, com história
• Episódios frequentes de convulsão ou crise as-
de episódios de mal-estar ou desmaio na clíni-
mática.
ca odontológica.
• Paciente com > 65 anos. • Paciente sob quimioterapia.
• Hemofilia.
• Obesidade moderada.
• História de infarto do miocárdio, ocorrido há
• Primeiros dois trimestres da gestação.
mais de 6 meses, mas ainda com sintomas (p.
• Hipertensão arterial controlada com medicação. ex., dor no peito ou falta de ar).
• Diabético tipo II, controlado com dieta e/ou
medicamentos. ASA IV
Paciente acometido de doença sistêmica severa, que
• Portador de distúrbios convulsivos, controla-
está sob constante risco de morte, ou seja, apre-
dos com medicação.
senta problemas médicos de grande importância
• Asmático, que ocasionalmente usa broncodila- para o planejamento do tratamento odontológico.
tador em aerossol. Quando possível, os procedimentos dentais eleti-
vos devem ser postergados até que a condição mé-
• Tabagista, sem doença pulmonar obstrutiva
dica do paciente permita enquadrá-lo na categoria
crônica (DPOC).
ASA III. As urgências odontológicas, como dor e
• Angina estável, assintomática,
tremas condições de estresse. exceto em ex- infecção, devem ser tratadas da maneira mais con-
servadora que a situação permita. Quando houver
• Paciente com história de infarto do miocárdio, indicação inequívoca de pulpectomia ou exodon-
tia, a intervenção deve ser efetuada em ambiente
ocorrido há mais de 6 meses, sem apresentar
hospitalar, que dispõe de unidade de emergência
sintomas.
e supervisão médica adequada. São classificados
nesta categoria:
ASA III
• Pacientes com dor no peito ou falta de ar, en-
Paciente portador de doença sistêmica severa, que
quanto sentados, sem atividade.
limita suas atividades. Geralmente exige algumas
modificações no plano de tratamento, sendo im- • Incapazes de andar ou subir escadas.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 5

• Pacientes que acordam durante a noite com Como exemplo, o propranolol, empregado no
dor no peito ou falta de ar. controle da pressão arterial sanguínea (PA), pode
interagir com a epinefrina (contida nas soluções
• Pacientes com angina que estão piorando,
anestésicas), podendo causar um aumento brusco
mesmo com a medicação.
da PA em caso de superdosagem da solução anes-
• História de infarto do miocárdio ou de aci- tésica. Da mesma forma, deve-se evitar a prescrição
dente vascular encefálico, no período dos úl- de paracetamol e de alguns anti-inflamatórios não
timos 6 meses, com pressão arterial > 200/100 esteroides (AINEs) para pacientes fazendo uso con-
mmHg. tínuo de varfarina,
prevenção anticoagulante
de fenômenos empregado
tromboembólicos, pelona
• Pacientes que necessitam da administração
suplementar de oxigênio, de forma contínua. risco de aumentar a atividade da varfarina e predis-
por à hemorragia.
ASA V 3. Você passou por alguma complicação
Paciente em fase terminal , quase sempre hospitali- recente?
zado, cuja expectativa de vida não é maior do que Talvez essa seja a mais importante das quatro per-
24 h, com ou sem cirurgia planejada. Nesta classe guntas. Na anamnese de um paciente que relata
de pacientes, os procedimentos odontológicos eleti- história de distúrbios convulsivos, é preciso saber
vos estão contraindicados; as urgências odontológi- quando ocorreu a última crise, pois um episódio
cas podem receber tratamento paliativo, para alívio recente de convulsão pode indicar falta de controle
da dor. Pertencem à categoria ASA V: da doença. Em outro exemplo, pacientes acometi-
dos de infarto do miocárdio devem ser investigados
• Pacientes com doença renal, hepática ou infec- quanto à ocorrência recente ou repetitiva de dores
ciosa em estágio final. no peito, que podem caracterizar nova obstrução
• Pacientes com câncer terminal. das artérias coronárias.
4. Você tomou sua medicação hoje?
ASA VI Não é raro um paciente deixar de tomar sua medi-
Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos cação para o controle da pressão arterial ou o hi-
serão removidos com propósito de doação. Não há poglicemiante oral (ou insulina) para o controle do
indicação para tratamento odontológico de qual- diabetes, por ocasião das consultas odontológicas.
quer espécie. Portanto, essa pergunta deve ser considerada em
todas as sessões de atendimento e não apenas na
Anamnese dirigida consulta inicial.
Na consulta inicial, quando o paciente relata algu-
ma doença de ordem sistêmica, a anamnese deve Exame físico
ser dirigida ou direcionada ao problema, por meio Em sua essência, o exame físico consiste na pes-
de ao menos quatro perguntas. quisa dos sinais da doença, às vezes com o auxílio
de exames de imagem ou outros exames comple-
1. Como está o controle atual da sua
mentares. Aliado à história dos sintomas obtida
doença?
na anamnese, o exame físico completa os ele-
Por meio dessa pergunta, são obtidas informações
sobre a adesão do paciente ao tratamento, mostran- mentos necessários
3 para formular as hipóteses de
diagnóstico.
do se tem obedecido às recomendações médicas e
O cirurgião-dentista irá utilizar seus próprios
comparecido regularmente às consultas de retorno.
sentidos para a exploração dos sinais presentes.
2. Você faz uso diário de algum As principais manobras são a inspeção, a palpa-
medicamento? ção, a percussão, a auscultação e, eventualmente,
O objetivo dessa questão é saber se o paciente faz a olfação.3
uso de medicação de forma contínua e especificar A inspeção física deve ser geral e local. Na
quais são esses medicamentos, para se evitar intera- inspeção geral, que tem início quando o paciente
ções adversas com fármacos empregados na clínica entra no consultório, o primeiro cuidado é obser-
odontológica. var a expressão fisionômica do paciente, em cuja
6 Eduardo Dias de Andrade

composição se incluem fatores como a cor da pele, Sempre que um indivíduo tem seu quadro de
o tamanho e o desenvolvimento dos ossos da face, saúde agravado de forma súbita, recomenda-se a
a tonicidade e a mobilidade da musculatura, a ex- verificação do pulso pela artéria carotídea, que é
pressão dos olhos, etc. O aspecto geral e o biótipo facilmente encontrada, pois o músculo cardíaco,
(relação peso vs. altura) do paciente complemen- enquanto é possível, continua a liberar sangue oxi-
tam esta fase do exame.3 genado para o cérebro por meio dessa artéria.4
Na inspeção local, dirigida especialmente à Na avaliação do pulso arterial, três indica-
cabeça e ao pescoço, devem ser observados todos dores devem ser considerados: qualidade, ritmo e
os desvios de normalidade que possam constituir frequência (número de pulsações por minuto), por
dados clínicos relevantes. As estruturas anatômi- meio da seguinte técnica:4
cas relacionadas direta ou indiretamente com a
1. Coloque a extremidade (polpa) de dois dedos
boca, os ossos maxilares, a articulação temporo-
(médio e indicador) sobre o local, pressionando
mandibular, as glândulas salivares e as cadeias
o suficiente para sentir a pulsação, mas não tão
ganglionares tributárias deverão ser examinadas
3 firmemente a ponto de obstruir a artéria e não
por palpação.
sentir os batimentos. O polegar não deve ser em-
A inspeção intrabucal, por sua vez, inicia-se
pregado para avaliar o pulso, pois contém uma
pela face interna do lábio e deve terminar com a vi-
artéria de calibre moderado que também pulsa.
sualização direta da orofaringe, identificando-se os
caracteres das estruturas anatômicas como lábios, 2. Avalie o volume do pulso como forte (cheio)
gengiva, fundo de sulco, rebordo alveolar, mucosa ou fraco (filiforme).
jugal, língua, assoalho bucal, palato e porção visí- 3. Avalie o ritmo cardíaco: regular ou irregular.
vel da faringe. Segue-se a semiologia dos dentes e
a semiologia periodontal, identificando-se as ano- 4. Avalie, então, a frequência cardíaca (número
malias de desenvolvimento e a presença de cárie e de batimentos) por 1 min ou, no mínimo, 30 s,

suas decorrências,
periodontais, e o exame
finalizando comfísico
uma das estruturas
análise inicial neste caso multiplicando o resultado por 2.
da oclusão.3 Interpretação clínica
O volume do pulso, quando se mostra forte (cheio),
pode estar indicando pressão arterial anormalmen-
Avaliação dos sinais vitais e te alta, ao contrário do pulso fraco (filiforme), que
interpretação clínica pode ser indicativo de hipotensão arterial ou, por
A avaliação dos sinais vitais faz parte do exame físi- ocasião das emergências, um sinal de choque.
co, sendo imprescindível durante a consulta odon- Um pulso normal deve manter o ritmo regu-
tológica inicial. Os dados relativos ao pulso carotí- lar. Obviamente, a simples avaliação do pulso não
deo ou radial, a frequência respiratória, a pressão permite que se faça o diagnóstico de arritmia car-
arterial sanguínea e a temperatura devem constar díaca. Entretanto, na presença de alterações do rit-
no prontuário clínico. Essa conduta mostra ao pa- mo cardíaco em paciente com história de doença
ciente que as mínimas precauções estão sendo to- cardiovascular, a consulta médica é recomendada.
madas para sua segurança, valorizando a relação de Outra observação diz respeito ao pulso alternante.
confiança com o profissional.4 Nesse caso, o pulso apresenta um ritmo regular,
mas os batimentos ora são fortes, ora são fracos, o
Pulso arterial que pode sugerir insuficiência cardíaca, hiperten-
O pulso arterial é uma onda de distensão de uma são arterial severa ou doença da artéria coronária.
artéria, dependente da ejeção ventricular, podendo Da mesma forma, o paciente deve ser referenciado
ser avaliado por meio de qualquer artéria acessí- para consulta médica.
vel. Em crianças e adultos, as artérias carotídeas e A frequência cardíaca (FC) normal de um
radiais (localizadas na posição ventral e distal do adulto, em repouso, situa-se na faixa de 60-100
antebraço) são palpadas sem grandes dificuldades. batimentos por minuto (bpm), sendo geralmente
Em bebês (até 1 ano de idade), é recomendada a mais baixa em atletas (40-60 bpm) e mais elevada
avaliação da artéria braquial, que se situa na linha em indivíduos ansiosos ou apreensivos. Sugere-se
mediana da fossa antecubital. que toda FC < 60 bpm ou > 100 bpm, com o pacien-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 7

te em repouso, deva ser mais bem investigada. Caso dade respiratória, culminando com apneia para a
não haja associação com alguma causa lógica (exer- parada respiratória.
cício físico, fadiga, tabagismo, uso de cafeína, etc.), Nas gestantes, em razão do aumento do volu-
o encaminhamento para consulta médica deve ser me uterino e das mudanças metabólicas, é comum
considerado. A Tabela 1.1 mostra os valores da fre- observar-se alterações na fisiologia da respiração,
quência cardíaca em função da idade. como dispneia (“falta de ar”) e taquipneia (aumen-
to da FR).
Tabela 1.1 Frequência cardíaca (FC), em A taquipneia também pode ser observada na
repouso, em função da idade
Idade bp m síndrome
do quadrode dehiperventilação,
ansiedade aguda,como consequência
acompanhada de
Bebês 100-170 aumento da profundidade da respiração, formi-
Criançasde2-10anos 70-120 gamento das extremidades (mãos, pés e lábios) e,
Crianças>10anose adultos 60-100 eventualmente, dor no peito.
A respiração rápida e profunda (respiração de
Frequência respiratória Kussmaul), associada a hálito cetônico, náuseas, vô-
mito e dor abdominal, também pode ser um sinal
A determinação da frequência respiratória (FR) importante do quadro de cetoacidose, em pacientes
pode ser errônea se o avaliador disser ao paciente diabéticos.
que irá observar sua respiração, pois isso poderá
induzi-lo a respirar de forma mais lenta ou mais rá- Pressão arterial sanguínea
pida. Portanto, solicite ao seu auxiliar que avalie a O sangue exerce pressão em todo o sistema vascu-
FR enquanto você avalia a FC. Caso esteja sozinho, lar, mas ela é maior nas artérias, onde é mensurada
avalie a FR de acordo com a seguinte técnica:4 e utilizada como indicadora de saúde. A pressão
1. Após a avaliação da FC por 30 s ou 1 min, não arterial (PA) é a força exercida pelo sangue contra
retire os dedos da artéria carótida ou artéria as paredes arteriais, determinada pela quantidade
radial. de sangue bombeado pelo coração (pressão arterial
sistólica ou máxima) e pela resistência ao fluxo san-
2. Em vez do número de batimentos cardíacos, guíneo (pressão arterial diastólica ou mínima).
você irá contar o número de incursões respira- Alguns cuidados devem ser tomados antes de
tórias, observando a elevação e o abaixamento se avaliar a pressão arterial:4
da caixa torácica.
1. Certifique-se de que o paciente não está com
3. Após 1 min (tempo ideal) ou 30 s, anote o a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos,
número de incursões respiratórias, no último não ingeriu café ou chá, bebidas alcoólicas, ali-
caso multiplicando por 2. mentos em excesso ou fumou até 30 min antes
4. Compare o resultado com os valores normais, da avaliação.
expressos na Tabela 1.2. 2. Mantenha-o em repouso por 5-10 min, na po-
sição sentada, antes de iniciar a aferição.
Tabela 1.2 Frequência respiratória (FR), em
repouso, em função da idade 3. Explique o procedimento que irá ser feito,
Idade FR/min para evitar a hipertensão do “jaleco branco”, e
oriente-o a não falar durante o procedimento.
Bebês 30-40
1-2
anos 25-30 4. Anote no prontuário clínico os valores das
2-8
anos 20-25 pressões sistólica e diastólica, o horário e o
8-12
anos 18-20 braço em que foi feita a mensuração.
Adultos 14-18
5. Espere 1-2 min para a realização de novas
medidas.
Interpretação clínica
A frequência respiratória anormalmente baixa é Para avaliar a PA, o cirurgião-dentista pode
denominada bradipneia . Ao contrário, quando é empregar o método auscultatório, cujo equipamen-
anormalmente alta, denomina-se taquipneia . O to consiste no esfigmomanômetro e no estetoscó-
termo dispneia é empregado quando se tem dificul- pio, ou o método oscilométrico, que faz uso de apa-
8 Eduardo Dias de Andrade

A B

Figura 1.1 Aparelhos semiautomáticos digitais, de braço (A) ou de pulso (B), para avaliação da pressão
arterial pelo método oscilométrico, com validação.
5
Fonte: Omron.

relhos digitais, adaptados ao braço ou ao pulso, sem anti-hipertensiva, com base na média de duas ou
o auxílio do estetoscópio. Esses dispositivos detec- mais leituras, tomada em duas ou mais visitas após
tam o fluxo de sangue através da artéria e o conver- a consulta inicial.6
tem em leitura digital. Além da PA, esses aparelhos
também avaliam a frequência cardíaca, em ~ 30 s, A relação profissional com os
após o simples toque de um botão. médicos
Já foi demonstrado que existe uma relação di-
Antes de iniciar o tratamento de pacientes clas-
reta entre a pressão arterial do pulso e a do braço. sificados como ASA II, II ou IV, é recomendável
As alterações da PA do pulso refletem as alterações
(ou mesmo imprescindível) referenciá-los ao mé-
da PA do braço, já que as artérias de ambos os locais
dico que os atende. Com essa conduta, o dentista
estão conectadas.
poderá confirmar os dados obtidos na anamnese
A exatidão dos monitores digitais varia em
e no exame físico, além de obter mais dados que
função do fabricante. Em média, a variabilidade
ajudem a definir o perfil do paciente. De sua parte,
dos valores de PA nos aparelhos de boa qualidade
deve informar ao médico sobre o tratamento que
é de ± 4 mmHg, sendo de 5% a margem de erro
se propõe a realizar e os cuidados que pretende
para a frequência cardíaca. É recomendável que se
adotar.
empreguem aparelhos digitais validados pelas So-
Apesar de não existir uma padronização para
ciedades ou Associações de Cardiologia do país.
essa conduta, boa parte dos cirurgiões-dentistas
Interpretação clínica ainda mostra insegurança quanto à responsabilida-
A Tabela 1.3 mostra a classificação atual da pressão de de seus atos, achando que o médico deverá assu-
arterial sanguínea para adultos (≥ 18 anos), apli- mi-la, o que leva a mal-entendidos e dificuldades
cada a sujeitos que não fazem uso de medicação de comunicação entre esses profissionais.

Tabela 1.3 Classificação da pressão arterial, em adultos


Pressão arterial Pressão arterial
sistólica diastólica
Categoria (mmHg) (mmHg)
Normal 120< e 80 <
Pré-hipertensão 120-139 ou 80-89
Hipertensão(estágio1) 140-159 ou 90-99
Hipertensão (estágio 2) ≥ 160 ou ≥100

6
Fonte: Herman e colaboradores.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 9

No capítulo que trata dos protocolos de atendi- 3. Boraks S. Medicina bucal: tratamento clínico-cirúr-
mento de pacientes que requerem cuidados adicio- gico das doenças bucomaxilofaciais. São Paulo: Artes
nais, serão apresentadas algumas situações clínicas Médicas; 2011. p. 70-7.
4. Andrade ED, Ranali J, organizadores. Emergências
hipotéticas para ilustrar a forma de se trocar infor- médicas em odontologia. 3. ed. São Paulo: Artes
mações com a classe médica, por meio de cartas de Médicas; 2011. p. 29-38.
referência. 5. Omron [Internet]. São Paulo: Omron Healthcare;
c2013 [capturado em 30 jun. 2013]. Disponível em:
http://www.omronbrasil.com/.
REFERÊNCIAS 6. Herman WW, Konzelman JL Jr, Prisant LM; Joint
1. Maloney WJ, Weinberg MA. Implementation of the National Committee on Prevention, Detection, Eva-
American Society of Anesthesiologists Physical Sta- luation, and Treatment of High Blood Pressure. New
tus classification system in periodontal practice. J national guidelines on hypertension: a summary for
Periodontol. 2008;79(7):1124-6. dentistry. JAMA. 2004;135(5):576-84.
2. Jolly DE. Evaluation of the medical history. Anesth
Prog. 1995;42(3-4):84-9.
2
Formas farmacêuticas e
vias de administração
Pedro Luiz Rosalen
Eduardo Dias de Andrade

A farmacotécnica é o ramo das ciências farmacêu- forma farmacêutica, posologia e modo de usar.
ticas que trata da transformação de substâncias Exemplo: solução de fluoreto de sódio; solução
(matérias-primas) em medicamentos, por meio de de digluconato de clorexidina.
procedimentos técnicos e científicos que levam à 3. Especialidade farmacêutica: produto oriun-
forma farmacêutica pretendida.
do da indústria farmacêutica com registro na
A forma farmacêutica, por sua vez, é o estado
Agência Nacional de Vigilância Sanitária e dis-
final de apresentação da fórmula farmacêutica, com
ponível no mercado.
a finalidade de facilitar sua administração e obter
o maior efeito terapêutico possível e o mínimo de
efeitos indesejáveis. Constituintes de uma fórmula
farmacêutica
TIPOS DE FÓRMULAS Uma fórmula farmacêutica deve conter a base me-
dicamentosa ouprincípio ativo, que é o componente
FARMACÊUTICAS responsável pela ação terapêutica. Uma só fórmula
A fórmula farmacêutica nada mais é do que o con- pode conter um ou mais princípios ativos, criando
junto de substâncias que entram na constituição de as associações. Quando a formulação não apresenta
um medicamento. Pode ser classificada em três ti- nenhum princípio ativo, é denominada de placebo.
pos: oficinal, magistral e especialidade farmacêutica. Além do princípio ativo, uma fórmula farma-
cêutica geralmente contém:
1. Oficinal: fórmulas fixas, com denominações
imutáveis e consagradas, que constam em a. um coadjuvante terapêutico, que “auxilia” a
compêndios, formulários ou farmacopeias ofi- ação do princípio ativo, por diferentes meca-
ciais, reconhecidos pelo Ministério da Saúde. nismos. A epinefrina, por exemplo, quando
Exemplos: água oxigenada, solução de álcool incluída na solução anestésica local, retarda a
iodado, etc. absorção do anestésico para a corrente sanguí-
nea, diminuindo sua toxicidade e aumentando
2. Magistral: formulação preparada na farmá-
a duração da anestesia;
cia atendendo a uma prescrição de autoria
do médico, cirurgião-dentista ou médico- b. um coadjuvante farmacotécnico, que tem por
-veterinário, que estabelece sua composição, função facilitar a dissolução do princípio ativo
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 11

no veículo ou excipiente, ou, ainda, funcionar O veículo e o excipiente, componentes líquidos


como agente suspensor ou emulsificante; ou sólidos, respectivamente, são inertes e servem para
dissolver-se de forma homogênea ao princípio ativo
c. estabilizantesou conservantes, com a finalidade
e aos demais componentes da fórmula farmacêutica.
de evitar alterações de ordem física, química ou
biológica e aumentar a estabilidade do produto.
Formas farmacêuticas
Os estabilizantes são incorporados às fórmulas Genericamente, os medicamentos são apresentados
farmacêuticas com o objetivo de manter a visco- em dois tipos de formas farmacêuticas: as sólidas,
sidade, a cor, ofísicos),
(estabilizantes odor oualém
o sabor do medicamento
de impedir o desen- que podem ser empregadas por via oral ou apli-
cação local, e as líquidas, empregadas por via oral,
volvimento de reações químicas como a oxidação, aplicação local ou através de injeções.
a redução ou a hidrólise (estabilizantes químicos).
Dos estabilizantes químicos, pode-se destacar Formas farmacêuticas sólidas
o metabissulfito de sódio, de grande interesse para a As formas farmacêuticas sólidas empregadas por
odontologia, pois se trata de uma substância antio- via oral são à base de pós. Os pós são definidos pela
xidante que é incorporada às soluções anestésicas Farmacopeia Brasileira como preparações oriundas
locais que contêm epinefrina (ou outros vasocons- de substâncias vegetais ou animais, ou ainda quí-
tritores do grupo das aminas simpatomiméticas), micas, que são submetidas a um grau de divisão
que se deterioram quando expostas à luz, ao ar e eficiente para garantir a homogeneidade e facilitar
às variações da temperatura ambiente. Este efeito é a administração. Conforme o grau de aglomeração
minimizado com a presença do estabilizante na for- dos pós, eles podem assumir diferentes formas far-
mulação. Por outro lado, o metabissulfito de sódio macêuticas. As mais importantes são as seguintes:
foi relacionado a reações alérgicas como urticária,
Comprimidos – Apresentam tamanhos e formatos
angioedema e exacerbação da asma, tema que será
variados, geralmente cilíndricos ou lenticulares,
discutido em outro capítulo.
Por sua vez, os agentes conservantes impedem obtidos pela compressão de pós de substâncias me-
dicamentosas secas, com ou sem excipiente inerte.
as alterações produzidas por microrganismos, por
Podem ser formulados para se dissolver em água,
sua atividade antimicrobiana. O metilparabeno ,
antes de serem deglutidos, na própria cavidade
em especial, está incluído na formulação de vários
bucal (uso por via sublingual), no estômago ou
medicamentos, bem como em alimentos e cosmé-
intestinos. A indústria farmacêutica também pro-
ticos. Para exemplificar, as soluções anestésicas
duz comprimidos revestidos, recobertos por uma ou
multiuso (frasco-ampolas de uso hospitalar) con-
mais camadas de resinas, ceras, substâncias plas-
têm o metilparabeno, que por sua atividade bacte-
tificantes, etc.; comprimidos efervescentes, que são
riostática aumenta o prazo de validade da solução.
desintegrados em água antes da administração; e
Ao contrário, o volume excedente de uma solução
comprimidos mastigáveis , que contêm adoçantes
anestésica de uso odontológico (tubete) nunca deve
que proporcionam sabor agradável.
ser reutilizado; portanto, não há justificativa para
se incluir o metilparabeno na composição das solu- Drágeas – São comprimidos que recebem um ou
ções anestésicas empregadas em odontologia.* mais revestimentos externos, seguidos de polimen-
A fórmula farmacêutica pode ainda conter um to, com o objetivo de mascarar o sabor e o odor de-
corretivo, que visa corrigir o produto final no to- sagradável de certos princípios ativos ou minimizar
cante a suas propriedades organolépticas (cor, odor, os efeitos agressivos à mucosa gástrica. Não podem
sabor), a fim de torná-lo mais aceitável por parte do ser fracionados, seja por partição (divisão em par-
consumidor. tes iguais) ou trituração.
Cápsulas – São receptáculos de forma e dimen-
* Por estar relacionado a reações alérgicas, desde 1984 o são variadas, contendo em seu interior substâncias
metilparabeno foi excluído de todas as ampolas de anes- medicinais sólidas, líquidas ou mesmo pastosas.
tésico local fabricadas nos Estados Unidos, embora ainda Podem ser de dois tipos: gelatinosas (moles) e gas-
possa ser encontrado em frascos de soluções anestésicas trorresistentes, de consistência dura, destinadas a
de múltiplas doses, de uso hospitalar. No Brasil, essa con-
duta também vem sendo adotada por alguns fabricantes resistir ao ataque do suco gástrico, de modo que a
de anestésicos locais. libertação da substância ativa ocorra rapidamente
12 Eduardo Dias de Andrade

no intestino delgado. Assim como as drágeas, as O Quadro 2.1 mostra as vantagens das formas
cápsulas não podem ser fracionadas. farmacêuticas sólidas mais comumente empregadas
Granulados – São fórmulas constituídas de um na clínica odontológica, para uso por via oral.
aglomerado, contendo um ou mais princípios ati- Além da via oral, as formas farmacêuticas só-
vos, associados com excipiente sob a forma de lidas ou semissólidas podem ser empregadas por
grãos ou fragmentos cilíndricos. meio de aplicação local (portanto, de uso externo),
Por fim, ainda como formas farmacêuticas sendo representadas pelos cremes, linimentos,
sólidas para uso por via oral, têm-se as pílulas e as unguentos, pastas e pomadas, as duas últimas de
pastilhas, de pouco interesse para a odontologia. maior uso em odontologia.

Quadro 2.1 Formas farmacêuticas sólidas e vantagens de seu emprego


Forma farmacêutica Vantagem
Granulados Propiciamumaingestãomaisagradável
Não aderem entre si, quando armazenados
Em geral, dissolvem-se rapidamente
Comprimidos Permitem precisão de dosagem e são de fácil administração
Algumas formas de comprimidos podem ser fracionadas*
Podem ser conservados por maiores períodos de tempo
Comprimidos revestidos Protegem da ação da luz
Facilitam a deglutição
Mascaram odor ou sabor desagradáveis
Podem impedir a degradação no estômago
Drágeas Facilitamadeglutição
Mascaram odor e sabor desagradáveis
Evitam alterações de certos princípios ativos
Resistem ao suco gástrico, só se expondo no intestino
Cápsulas Permitem a administração de medicamentos de sabor desagradável
Permitem o revestimento resistente ao suco gástrico
Liberam mais rapidamente o princípio ativo do fármaco

* Fracionamento de comprimidos por partição: consiste na divisão de um comprimido em duas ou mais partes
iguais. Como os comprimidos são provenientes de pós, pressupõe-se a homogeneidade dos componentes da fór-
mula farmacêutica. Portanto, ao se partir um comprimido ao meio, a quantidade do princípio ativo presente também
será dividida pela metade (o que explica aquele sulco de muitos comprimidos). Assim, um comprimido sulcado que
contém 500 mg terá em cada uma das suas metades o equivalente a ~ 250 mg do princípio ativo.
Dentre os fatores que estimulam a partição de comprimidos, o mais comum é a obtenção da “dose ideal”.
Isso pode ser relevante para o tratamen to de crianças e idosos, cujas dosagens do medicamen to podem não estar
1
contempladas pelas apresentações comerciais disponíveis. Pode ser interessante, também, por permit ir o início do
2
tratamento com a mínima dose efetiva, implicando diminuição da ocorrência de reações adversas. A facilidade de
deglutição é a segunda vantagem mais importante da partição de comprimidos, principalmente para idosos e crian-
1
ças ou quando os comprimidos são grandes.
Dentre as desvantagens, a dificuldade de partição é um dos problemas mais relatados, principalmente para

comprimidos pequenos. úteis


últimos são dispositivos Geralmente, a partiçãoa éprecisão
por aumentarem realizada
docom as mãos,
corte. faca
Seguem os ou partidores
tipos de comprimidos.
de comprimidos Estes
cuja partição
1
não é recomendada:

• Comprimidos não sulcados


• Comprimidos revestidos
• Comprimidos de liberação entérica
• Comprimidos de liberação prolongada ou controlada

Em resumo, para a partição, é recomendável que o comprimido seja sulcado e apresente baixa toxicidade,
3
boa margem terapêutica e meia-vida plasmática relativamente longa. Sendo necessária a partição, recomenda-se
que seja apenas pela metade, considerando-se que há perda do fármaco proporcionalmente ao número de vezes
1
que o comprimido é partido.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 13

As pastas têm uma consistência macia, mas cadas localmente em cavidades ou injetadas (vias
firme, por sua grande proporção de pó (acima de parenterais).
20%), como é o caso das pastas à base de hidróxido
1. Soluções administradas por via oral
de cálcio. As pomadas são mais gordurosas, como a
Solução “gotas” ou solução “oral”– São encontra-
de acetonido de triamcinolona, sendo empregadas
no tratamento de úlceras aftosas recorrentes ou úl- das no mercado farmacêutico sob esta denomina-
ceras traumáticas. ção, apesar de não serem definidas pela Farmaco-
Os supositóriossão formas farmacêuticas sólidas, peia Brasileira (“gotas” não é forma farmacêutica).
Assim, ao prescrevê-las, o cirurgião-dentista deverá
de formato
por via retal.cônico
Podemouseogival, destinadas
constituir à aplicação
numa forma de ad- diferenciá-las em seu receituário.
ministração de analgésicos ou anti-inflamatórios para
pacientes incapazes de fazer uso da medicação por via Além do princípio ativo, estas soluções po-
oral (particularmente as crianças). dem conter corretivos, estabilizantes, conservan-
tes e veículos. Exemplo: na composição da solução
Formas farmacêuticas líquidas oral “gotas” de paracetamol, além do princípio
As formas farmacêuticas líquidas são representadas ativo encontram-se os corretivos de sabor (cicla-
pelas emulsões, suspensões e soluções, podendo ser mato de sódio e sacarina sódica) e de cor (coran-
administradas por via oral ou parenteral (soluções te amarelo), um estabilizante (metabissulfito de
injetáveis). sódio), um conservante (benzoato de sódio) e os
Emulsões – Sistema químico heterogêneo consti- veículos polietilenoglicol e água deionizada.
tuído por dois líquidos imiscíveis (água e óleo, em
geral), um dos quais está disperso no seio do outro
Xaropes – São formas farmacêuticas aquosas, con-
sob a forma de gotículas esféricas. (p. ex., emulsão
de óleo de fígado de bacalhau). Na prática, as emul- tendo ~ 2/3 de seu peso em sacarose ou outros açú-
cares. Os xaropes apresentam duas vantagens: corre-
sões não têm indicação em odontologia. ção de sabor desagradável do fármaco e conservação
Suspensões – Formas farmacêuticas líquidas, visco- do mesmo na forma farmacêutica de administração.
sas, constituindo-se em uma dispersão grosseira, em
que a fase externa (maior) é um líquido e a fase inter- Elixires – São formas farmacêuticas líquidas, hi-
na (menor), um sólido insolúvel, que se constitui no droalcoólicas, aromáticas e edulcoradas com saca-
princípio ativo do medicamento. Por ficar suspenso, rose ou sacarina sódica.
exige uma agitação enérgica do frasco, justificando 2. Soluções cavitárias
a conhecida recomendação de “agite antes de usar”. Colutórios – Destinados à aplicação local sobre
Aerossóis – Podem ser considerados como formas as estruturas da cavidade bucal, na forma de bo-
complementares das suspensões, por serem um chechos ou irrigações, sem que haja a deglutição.
sistema coloidal constituído por partículas sólidas Como exemplo, temos o colutório de digluconato
ou líquidas muito divididas, dispersas num gás. São de clorexidina, empregado como antisséptico em
empregados por meio de aparelhos chamados ne- ambiente ambulatorial ou domiciliar.
bulizadores, vaporizadores ou aerossol dosificador,
Vernizes – O fármaco encontra-se misturado ao
acompanhado de bocal e aerocâmara.
veículo, que “toma presa” ao entrar em contato com
Soluções – Misturas de duas ou mais substâncias água ou saliva, sendo aplicado diretamente nos
homogêneas, do ponto de vista químico e físico. dentes. Como exemplo, temos os vernizes fluoreta-
As soluções farmacêuticas são sempre líquidas e dos, empregados para reduzir a incidência de cárie
obtidas a partir da dissolução de um sólido ou lí- dentária em crianças.
quido em outro líquido. São formadas por um sol-
vente mais um soluto, o qual deve ser miscível no 3. Soluções injetáveis
solvente. Os solventes mais utilizados nas soluções São soluções ou suspensões esterilizadas, livres de
são água, álcool etílico, glicerina, propilenoglicol, pirogênios, em geral isotônicas, acondicionadas em
álcool isopropílico, éter dietílico e benzina. ampolas ou frasco-ampolas, de forma a manter es-
As soluções podem ser de três tipos: admi- sas características, indicadas para a administração
nistradas por via oral (portanto, deglutidas), apli- parenteral.
14 Eduardo Dias de Andrade

Vantagens do uso ção sistêmica, que pode acarretar efeitos colaterais


• Absorção mais rápida e segura. indesejáveis ou efeitos tóxicos.
Quando se usa um fármaco com finalidade te-
• Determinação exata da dose do medicamento. rapêutica, uma das principais preocupações é con-
• Permitem o uso de grandes volumes (p. ex., seguir uma concentração adequada no local onde
soro glicosado, soro fisiológico). ele deve agir, no menor tempo possível, mantendo-
-se essa concentração de forma contínua. Isso é pra-
• Não sofrem a ação do suco gástrico. ticamente impossível, a menos que o fármaco seja
• Não agridem a mucosa gástrica (com exceção administrado de via
forma ininterrupta, como é o con-
caso
de alguns anti-inflamatórios). das infusões por intravenosa (gotejamento
tínuo), executadas em ambiente hospitalar. Sendo
Desvantagens assim, qualquer outra maneira de administração de
fármacos que envolva doses fracionadas resulta em
• Necessidade de assepsia rigorosa.
flutuações de sua concentração.
• Dor decorrente da aplicação. A seguir, são apresentadas as principais vias de
• Dificuldade de autoadministração.
administração de fármacos, com comentários sobre
aquelas de maior emprego em odontologia.
• Custo geralmente maior.
Vias enterais
Vias de administração Sublingual (mucosa oral) – É capaz de servir como
Um fármaco pode exercer sua ação farmacológica local de absorção de fármacos, especialmente quan-
no próprio local em que foi aplicado ou ser absor- do a mucosa é pouco espessa e há grande supri-
vido e distribuído pelo organismo, para ter acesso mento sanguíneo, como o assoalho da língua, por
ao sítio de ação. Considerando os vários fatores onde são administradas soluções ou comprimidos
sublinguais, dissolvidos pela saliva e não degluti-
que interferem na
das membranas, passagem dos
é importante a viafármacos
pela qualatravés
eles se dos. Exemplos: cetorolaco de trometamina (anti-
põem em contato com o organismo. -inflamatório não esteroide) e os vasodilatadores
As vias de administração dos fármacos são coronarianos (nitratos) empregados para alívio da
denominadas enterais quando eles entram em dor nas crises de angina do peito.
contato com qualquer um dos segmentos do tra- Oral – É a mais utilizada das vias enterais, pela
to gastrintestinal (do grego enteron = intestino), facilidade de aplicação. O considerável suprimen-
como é o caso das vias sublingual, oral, bucal e to sanguíneo do estômago e do duodeno, aliado à
retal. As demais vias, que não interagem com o grande superfície epitelial desses órgãos, propicia a
trato gastrintestinal, são denominadas parente- absorção de diferentes tipos de medicamentos. Em
rais (do grego para = ao lado, isto é, “que não está odontologia, as formas farmacêuticas administradas
dentro”, eenteron = intestino). As vias parenterais por via oral incluem os comprimidos, as drágeas, as
podem ser acessadas por meio de injeções (intra- cápsulas, as soluções, as suspensões e os elixires.
dérmica, subcutânea, intramuscular, intravenosa, Quando um fármaco é tomado somente com
etc.) ou por outras formas (percutânea, respira- água e o estômago encontra-se relativamente vazio,
tória, etc.). ele deverá alcançar o intestino delgado de forma rá-
O meio mais simples de administrar um fár- pida. Por esta via ocorre o aumento gradual das con-
maco é pela aplicação direta no local onde ele deve centrações plasmáticas do medicamento, diminuin-
agir. É o que se denomina de aplicação local ou tó- do a intensidade de seus possíveis efeitos tóxicos. É o
pica (do grego topos = lugar). Como exemplo prá- que acontece com as penicilinas, cuja incidência de
tico na clínica odontológica, temos a aplicação das reações alérgicas é muito menor quando empregadas
pomadas anestésicas, com o intuito de diminuir o por via oral, em comparação com as vias parenterais.
desconforto pela picada da agulha. A administração de fármacos por via oral pode
A aplicação tópica permite o emprego de pe- ser limitada nos casos em que há dificuldade de de-
quenas quantidades e baixas concentrações do me- glutição, pelo odor ou sabor desagradável do me-
dicamento, para que atue exclusivamente naquele dicamento. Está contraindicada quando o paciente
local. Com isso, evita-se um maior grau de absor- está inconsciente ou apresenta náuseas ou vômitos.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 15

Bucal – É empregada para a administração de aplicação e do tipo de preparação injetada. As inje-


fármacos que exercem ação no local de aplicação, ções intramusculares podem acarretar dor no local
pois a manutenção de sua concentração quando es- de aplicação, equimoses, hematomas, abscessos e
tão em contato com a mucosa é muito difícil, em reações de hipersensibilidade.
função da ação da saliva. Por esta via, o cirurgião- Intravenosa – Os fármacos administrados por esta
-dentista poderá prescrever ou ele próprio aplicar via independem da absorção, o que significa dizer
cremes, pomadas, soluções e colutórios. que o efeito é praticamente imediato. Pode provo-
Retal – O segmento terminal do intestino grosso car também reações locais como infecção, flebite
(reto) é um lugar útil para a absorção de fármacos, e trombose. O cirurgião-dentista raramente irá
estando indicado para pacientes inconscientes, que empregá-la, a não ser em alguns quadros de emer-
têm vômitos ou que não conseguem deglutir (crian- gência, se habilitado a administrar soluções por via
ças pequenas, por exemplo). Esta via também protege intravenosa.
os fármacos das reações de biotransformação hepá- Subcutânea – Por esta via podem ser administra-
tica, pois a drenagem de sangue da parte mais baixa das formas farmacêuticas sólidas ou líquidas (pe-
do reto passa pela veia cava inferior (através da veia quenos volumes), de ação imediata ou que formam
pudenda interna), não passando, portanto, pela veia depósitos e garantem uma liberação lenta e contí-
1
porta e pelo fígado. Convém lembrar, porém, que a nua (p. ex., insulina em diabéticos). Também não
absorção por esta via pode ser irregular e incompleta. possui indicação na clínica odontológica.

Vias parenterais Intradérmica – Permite que o medicamento entre


Percutânea – A absorção de fármacos através da em contato com a derme, por meio de escarificação
pele íntegra é proporcional à sua lipossolubilidade (raspagem da pele) ou injeção. Não é empregada na
(quanto mais lipossolúvel, maior o grau de absor- prática odontológica, estando reservada para testes
ção). Por isso, o fármaco é suspenso em veículo ole- diagnósticos de alergia e aplicação de algumas vaci-

oso. É raramente empregada em odontologia. nas, por especialistas.


Outras vias parenterais injetáveis são emprega-
Respiratória ou inalatória – Estende-se desde a das exclusivamente na área médica, como é o caso
mucosa nasal até os alvéolos pulmonares, sendo das vias intra-arterial, peridural, intratecal e intra-
empregada para se obterem efeitos locais e sistêmi- cardíaca.
cos. Na clínica odontológica, é empregada na téc-
nica de sedação mínima, por meio da inalação de
uma mistura de óxido nitroso com oxigênio. REFERÊNCIAS
Endodôntica (via intracanal) – De uso exclusiva- 1. van Santen E, Barends DM, Frijlink HW. Breaking
mente odontológico, serve para a aplicação de fár- of scored tablets: a review. Eur J Pharm Biopharm.
2002;53(2):139-45.
macos no sistema de canais radiculares dos dentes. 2. Marriot JL, Nation RL. Splitting tablets. Aust Prescr.
É classificada como parenteral, pelo fato de que, 2002;25(6):133-5.
por esta via, o fármaco está sendo aplicado na área 3. Conti MA, Adelino CC, Leite LB, Vasconcelos SB.
pulpar, não mais considerada como pertencente ao Partição de comprimidos: considerações sobre o uso
trato digestório.2 apropriado. Bol Farmacoterap. 2007;12(4-5):1-3.
Submucosa e subperióstica – São as vias de ad-
LEITURAS RECOMENDADAS
ministração
odontologia, de
porfármacos
ocasião damais empregadas
infiltração em
de soluções Castro MS, Dalla Costa T. Vias e métodos de administração
anestésicas locais. Podem ser usadas também para a e formas farmacêuticas. In: Wannmacher L, Ferreira
aplicação local de corticosteroides. MBC. Farmacologia clínica para dentistas. 2. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999, p. 29-35.
Intra-articular – Empregada para a injeção de fár- De Lucia R. Vias de administração de fármacos. In: De
macos no interior da cápsula articular. Em odonto- Lucia R, Oliveira Filho R, Planeta CS, Gallaci M,
logia, mais especificamente na articulação tempo- Avelar MCW, editores. Farmacologia integrada. 3.
romandibular. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2007. p. 39-45.
Prista LN, Alves AC, Morgado RM. Técnica farmacêutica
Intramuscular – A absorção das soluções injetadas e farmácia galênica. 4. ed. Lisboa: Fundação Calouste
por esta via depende do fluxo sanguíneo do local de Gulbenkian; 1991.
3
Cinética e dinâmica
dos fármacos
Eduardo Dias de Andrade
Marcos Luciano Pimenta Pinheiro

Este capítulo trata de alguns dos conceitos básicos de (penicilinas G), que mesmo em altas doses são ina-
farmacocinética e farmacodinâmica, para dar supor- tivadas pelos sucos digestórios, daí serem emprega-
te ao cirurgião-dentista no momento de selecionar a das exclusivamente por via parenteral (intramuscu-
solução anestésica ou prescrever medicamentos. lar ou intravenosa).
A quantidade e a velocidade na qual o princí-
FARMACOCINÉTICA pio ativo de um fármaco é absorvido a partir da for-
ma farmacêutica, tornando-se disponível no local
É o movimento dos fármacos pelo organismo após de ação, expressam o que se chama de biodisponibi-
sua administração, abrangendo os processos de ab- lidade. Em geral, quanto maior for a biodisponibili-
sorção, distribuição, biotransformação (metabolis- dade de um fármaco, mais rápida será sua resposta
mo) e eliminação (excreção), que serão abordados terapêutica. Essa propriedade pode ser afetada pelo
individualmente embora aconteçam quase que de grau de desintegração ou dissolução das formas
forma simultânea (Fig. 3.1). farmacêuticas nos líquidos orgânicos, ou seja, um
mesmo princípio ativo pode apresentar uma bio-
Absorção disponibilidade maior ou menor de acordo com a
A absorção consiste na transferência do fármaco formulação farmacêutica.
desde seu local de aplicação até alcançar a corren- Em termos práticos, a biodisponibilidade é
te circulatória. A administração de fármacos pela decrescente conforme o fármaco se apresente nas
via intravenosa não depende da absorção, pois o seguintes formas farmacêuticas:
medicamento é injetado diretamente na corrente solução > emulsão > suspensão > cápsula >
sanguínea. comprimido > drágea
A grandeza dos efeitos de um fármaco no or-
ganismo é quase sempre proporcional ao seu grau As pequenas diferenças de biodisponibilidade justi-
de absorção, o que determina a escolha da via de ficam, em alguns casos, a escolha da forma farma-
administração e a dosagem. Por exemplo, na pres- cêutica de um determinado medicamento. Como
crição de uma penicilina por via oral, deve-se optar exemplo, pode-se prescrever um antibiótico na for-
pela fenoximetilpenicilina (penicilina V), pela am- ma de suspensão a um adulto, ao invés de cápsulas,
picilina ou pela amoxicilina, que são bem absorvi- comprimidos ou drágeas, que apresentam uma me-
das por essa via, ao contrário das benzilpenicilinas nor biodisponibilidade. Isso contraria a crença de
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 17

Via de administração
(enteral ou parenteral)

Absorção Armazenamento
(tecido adiposo)

Compartimento plasmático
Local de ação
Fraçãoligada Fraçãolivre (sítio enzimático)

Eliminação Biotransformação
(urina, bile) (fígado, plasma)

Figura 3.1 Cinética e dinâmica dos fármacos a partir da via de administração.


1
Fonte: Adaptada de Craig e Stitzel.

muitos pacientes e profissionais (por sinal, errônea) Para se avaliar a biodisponibilidade de um fár-
de que as formas farmacêuticas líquidas para uso maco, são traçadas curvas de concentração sanguí-
por via oral devem ser empregadas exclusivamente nea em função do tempo, de onde são extraídos os
em crianças. seguintes parâmetros farmacocinéticos:
Geralmente, a biodisponibilidade é maior e Meia-vida (t ½) – Representa o tempo gasto para
mais previsível quando o fármaco é administrado
que a concentração plasmática srcinal de um fár-
por situações
em via parenteral, que quaseou
de emergência sempre
quandoé empregada
o paciente maco no organismo se reduza à metade, após sua
administração. A cada intervalo de tempo corres-
está inconsciente.
pondente a uma meia-vida, a concentração decres-
A água é a melhor parceira para um medica-
ce em 50% do valor que tinha no início do período.
mento ser ingerido, pois o leite, o chá ou o suco
Os fármacos não são eliminados na sua totalidade,
de algumas frutas contêm substâncias que podem
mas para fins didáticos o processo se completa após
reagir com determinados fármacos e formar com-
quatro meias-vidas.
postos que o organismo não consegue absorver.
O volume ideal de água para acompanhar o me- Concentração plasmática máxima (C máx) – É a
dicamento fica em torno de 250 mL, pois volumes maior concentração sanguínea alcançada pelo fár-
maiores acabam diluindo o fármaco, podendo di- maco após a administração oral, sendo, por isso,
minuir seu grau de eficácia.1 diretamente proporcional à absorção. Depende di-
Com relação aos momentos das tomadas dos retamente da extensão e da velocidade de absorção,
medicamentos, a regra é buscar um equilíbrio en- mas também da velocidade de eliminação, uma vez
tre o estômago completamente vazio e a “plenitude que esta se inicia assim que o fármaco é introduzi-
gástrica” (estômago cheio e digestão funcionando). do no organismo.
No caso dos antibióticos, é preferível que sejam to-
mados 1 h antes ou 2 h após as grandes refeições, Tempo para alcançar a concentração máxima no
plasma (T máx) – É alcançado quando a velocida-
pois, se não há nada no estômago, a passagem do
de de entrada do fármaco na circulação é excedida
medicamento para o intestino é mais rápida e sua
pelas velocidades de eliminação e distribuição. Este
absorção, acelerada (o duodeno é o principal local
parâmetro reflete diretamente a taxa de absorção
de absorção de fármacos). Apesar de haver maior
proteção à mucosa gástrica quando o estômago está do fármaco.
cheio, o bolo alimentar diminui o contato da parede Área sob a curva da concentração plasmática x
estomacal com o fármaco, reduzindo sua passagem tempo (ASC ou AUC)– É proporcional à quantidade
para o intestino e, consequentemente, seu grau de de fármaco que entra na circulação sistêmica e inde-
absorção. pende da velocidade. Este parâmetro pode ser consi-
18 Eduardo Dias de Andrade

derado representativo da quantidade total de fármaco A fração do fármaco ligada às proteínas plas-
absorvido, após a administração de uma só dose. máticas não apresenta ação farmacológica, ou seja,
Além desses parâmetros farmacocinéticos, tal- somente a fração livre do fármaco é responsável
vez seja interessante destacar aqui alguns conceitos pelo seu efeito. Isso não significa que um fármaco
utilizados em estudos de biodisponibilidade, que que exiba alta percentagem de ligação proteica (p.
podem gerar confusão ou não ser de conhecimento ex., 80%) é menos eficaz do que outro que apre-
entre os profissionais da saúde. sente uma taxa menor (p. ex., 50%), pois toda vez
Equivalentes farmacêuticos – Medicamentos que que a fração livre do fármaco deixa o plasma e

contêm a mesma substância ativa, na mesma quan- se distribui aos tecidos, uma proporção corres-
pondente se desliga das proteínas plasmáticas e
tidade e forma farmacêutica. Devem cumprir com
as mesmas especificações atualizadas da Farmaco- torna-se livre.4
peia Brasileira e, na ausência destas, com a de ou- A competição de dois fármacos pelos mesmos
tros códigos autorizados pela legislação. sítios de ligação às proteínas plasmáticas pode acar-
retar implicações clínicas na sua prescrição. Assim,
Medicamentos bioequivalentes – São equivalen- o fármaco com maior afinidade de ligação tem “pre-
tes farmacêuticos que, ao serem administrados na ferência” sobre outro com menor afinidade, que é
mesma dosagem e condições experimentais, não deslocado, aumentando sua fração livre no plasma
apresentam diferenças estatisticamente significati- e, por consequência, seus efeitos farmacológicos.
vas em relação à biodisponibilidade. Como exemplo, a ação hipoglicêmica da clorpro-
Equivalência terapêutica – Dois medicamentos pamida (antidiabético oral) pode ser potencializada
são considerados terapeuticamente equivalentes se por fármacos de alta ligação proteica, como é o caso
forem farmaceuticamente equivalentes e, após sua de alguns anti-inflamatórios não esteroides.
administração na mesma dose molar, seus efeitos
em relação à eficácia e segurança forem essencial- Biotransformação
mente
dos de os mesmos, o queensaios
bioequivalência, se avalia por meio de estu-
farmacodinâmicos, Após serem absorvidos e distribuídos aos locais de
ação para exercerem seus efeitos farmacológicos, os
ensaios clínicos ou estudos in vitro. fármacos são biotransformados (metabolizados),
No Brasil, a intercambialidade do medica- na grande maioria das vezes.
mento genérico com o de referência é assegurada Por biotransformação entende-se um conjunto
por testes de equivalência farmacêutica e de bioe- de reações enzimáticas que transformam o fármaco
quivalência realizados por laboratórios credencia- num composto diferente daquele srcinalmente ad-
dos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária ministrado, para que possa ser eliminado. O fígado
(Anvisa), e sua qualidade, pelo monitoramento das constitui-se no principal local de ocorrência desse
unidades produtivas quanto ao atendimento das processo farmacocinético, o que também acontece
Boas Práticas de Fabricação (BPF), de acordo com a em menores proporções na mucosa intestinal, nos
RDC no 210/2003.2,3 pulmões, na pele, na placenta e no próprio plasma
sanguíneo.4,5
Distribuição Alguns fármacos são eliminados com tanta
Os fármacos penetram na circulação sanguínea por eficácia pelo fígado ou pela parede intestinal que
administração direta (via intravenosa) ou indireta, a quantidade que chega à circulação sistêmica é
após
vez noabsorção
sangue, adistribuem-se
partir do local
aosdediferentes
aplicação.tecidos
Uma consideravelmente menor
processo é denominado de do que a absorvida.
metabolismo Esse
de primeira
do organismo, onde irão exercer suas ações farma- passagem ou metabolismo pré-sistêmico, que resulta
cológicas. na diminuição da biodisponibilidade do fármaco.4
O teor e a rapidez de distribuição de um fár- Alguns fármacos de uso odontológico têm um
maco dependem, principalmente, de sua ligação às significativo metabolismo de primeira passagem,
proteínas plasmáticas e teciduais. Após a absorção, como a lidocaína e o ácido acetilsalicílico.
eles apresentam-se no plasma na forma livre apenas É importante que o cirurgião-dentista tenha
parcialmente, pois uma proporção maior ou menor conhecimento do significado dos citocromos P450,
do fármaco irá se ligar às proteínas plasmáticas, ge- sistema enzimático responsável pela biotransfor-
ralmente à albumina e às alfa-globulinas. mação de inúmeros fármacos, pois certos medica-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 19

mentos empregados em odontologia podem servir os pesquisadores, representa um desafio constante


como substratos, indutores ou inibidores desse para a compreensão dos mecanismos bioquímicos
sistema. Este assunto será abordado no Capítulo 8, e fisiológicos nos diversos níveis de estrutura do
que trata das interações farmacológicas adversas. organismo.

Eliminação Ação e efeito


Após serem absorvidos, distribuídos e biotransfor- Ação e efeito de um determinado fármaco são ter-
mados pelo organismo, os fármacos são eliminados mos que muitas vezes se confundem, mas que não
para o meio externo, em geral através dos rins, po- são verdadeiramente sinônimos. A ação de um
dendo também ser excretados pelos pulmões, pela fármaco nada mais é do que o local onde ele age; o
bile, pelas fezes, pelo suor, pelas lágrimas, pela sali- efeito, o resultado dessa ação. Um determinado fár-
va e pelo leite materno. maco pode atuar em diferentes sítios do organismo
Entre os fatores que influenciam na velocidade e, em decorrência, provocar diversos efeitos, dese-
de eliminação de fármacos pela via renal, destacam- jáveis ou indesejáveis.
-se os de ordem fisiológica, como a idade do pacien- É o que acontece com os anti-inflamatórios
te, que deve sempre ser levada em consideração no não esteroides, que reduzem a síntese de prosta-
momento da prescrição. Nos idosos, por exemplo, a glandinas por atuarem nas células de vários tecidos
eliminação de certos medicamentos pela urina pode do organismo, por meio da inibição da enzima ci-
ser prejudicada, por apresentarem a função renal di- cloxigenase. Em decorrência dessas ações, manifes-
minuída. Isso justifica o emprego de doses menores tam-se efeitos desejáveis como a atenuação da dor
de benzodiazepínicos em idosos (p. ex., lorazepam), e do edema inflamatório e, por outro lado, efeitos
para se evitar a maior duração de seus efeitos. adversos como a irritação da mucosa gastrintesti-
A excreção pelo leite materno também limita o nal, a alteração da função renal, a diminuição da
uso de alguns medicamentos em lactantes, que po- agregação plaquetária, etc.
dem causar diretamente efeitos adversos na crian-
ça. Como o leite materno é ligeiramente ácido (pH Interação com receptores e outros
6,5), substâncias básicas como a codeína tendem a sítios do organismo
se acumular neste líquido. A prescrição de medica-
mentos às lactantes será tratada com mais detalhes A ação de um fármaco ocorre quando ele interage
em outro capítulo deste livro. com os sítios orgânicos de resposta, que se consti-
Os contraceptivos orais à base de estrogênio tuem em estruturas celulares especializadas (recep-
(etinilestradiol) são excretados pela bile. Isso po- tores) e sítios reativos em enzimas, que dependem
deria justificar a possível interação desses fármacos da ligação com o fármaco, ou ainda por tecidos ou
com alguns antibióticos que, quando empregados fluidos orgânicos, que se modificam por ação ines-
de forma concomitante, diminuiriam a eficácia des- pecífica gerada pela simples presença do mesmo.5
De particular interesse para o cirurgião-den-
se método anticoncepcional.
tista são os receptores alfa (α) ou beta (β) e seus
A excreção pelo suor, pela saliva e pelas lágri-
subtipos, que explicam os efeitos dos agentes vaso-
mas é quantitativamente desprezível, da mesma
constritores comumente incorporados às soluções
forma que através dos cabelos e da pele. Os méto-
anestésicas locais de uso odontológico.
dos para detecção de fármacos nestes últimos são
No capítulo que trata da anestesia local em
úteis em medicina legal. odontologia, é discutida a importância da interação
dos vasoconstritores com os receptores adrenérgi-
FARMACODINÂMICA cos, bem como os efeitos desejáveis e indesejáveis
dessas interações.
A farmacodinâmica é o ramo da ciência que estuda
os mecanismos de ação dos fármacos e seus efei-
tos no organismo. Constitui-se em um dos campos Relação dose-efeito
mais importantes da farmacologia, tanto para o clí- Para qualquer substância com atividade farmacoló-
nico quanto para os pesquisadores. Para o clínico, gica, a intensidade do efeito produzido será direta-
o conhecimento do mecanismo de ação dos fár- mente proporcional à sua concentração no local de
macos é a base para seu uso racional e seguro; para ação, num tempo determinado. Em outras palavras,
20 Eduardo Dias de Andrade

a intensidade do efeito de um fármaco geralmente Portanto, os pacientes em uso de medicamen-


aumenta de acordo com o aumento da dose admi- tos com baixo índice terapêutico devem ser pe-
nistrada. riodicamente monitorados, pela possibilidade de
Para alguns fármacos, o aumento das doses e, apresentarem efeitos tóxicos ou interações medi-
consequentemente, de seus efeitos não apresenta li- camentosas clinicamente relevantes.6 São exemplos
mites, exceto pelos riscos determinados. Para outros, de fármacos com baixo índice terapêutico: digoxi-
o efeito atinge uma grandeza que não mais se modi- na, fenitoína, carbamazepina, teofilina, carbonato
fica, chamado de efeito máximo ou efeito platô.5 de lítio, ciclosporina e varfarina sódica.
Como exemplo
dose-efeito de algunsprático, pode-se
analgésicos. Nocitar
caso adorelação
ácido Reações anômalas e efeitos
acetilsalicílico (aspirina), o efeito analgésico má-
ximo para a maioria dos indivíduos é obtido com
adversos dos fármacos
uma dose de 650 mg. Para a dipirona, esta dose é Muitas vezes, a resposta do organismo a um fárma-
de 800 mg a 1 g e para o paracetamol, de 750 mg co não é aquela desejável. Isso decorre de fatores
a 1 g. Isso significa que, para a grande maioria dos ligados ao próprio fármaco, ao organismo com o
pacientes, tais doses são as que promovem o efeito qual ele se põe em contato ou da interação de am-
máximo esperado (no caso, a analgesia). O aumen- bos esses fatores.
to aleatório da dose desses analgésicos acima dos li-
mites citados não irá, portanto, trazer benefícios ao
Fatores dependentes do próprio
paciente. Pelo contrário, poderá apenas contribuir fármaco
para o aumento dos efeitos adversos. Efeitos colaterais – São os que ocorrem de forma
simultânea com o efeito principal, que às vezes li-
Dose eficaz mediana e dose letal mita o uso do fármaco, não devendo ser confun-
didos com os efeitos secundários, pois estes podem
mediana ser benéficos, enquanto os primeiros não. Embora a
Os novos fármacos, antes de serem introduzidos maioria dos profissionais da saúde use o termo efei-
no mercado, são testados experimentalmente em to colateral, a expressão reação adversa parece mais
várias espécies animais, para se determinar a dose apropriada para os efeitos potencialmente prejudi-
eficaz e a dose tóxica ou letal. A dose eficaz é aquela ciais. Segundo a Organização Mundial da Saúde,7 o
capaz de produzir os efeitos benéficos, e a dose letal termo reação adversa a medicamentos “[...] é uma
é aquela capaz de matar. resposta nociva e indesejável, não intencional, que
aparece após a administração de um medicamento
A dose de um fármaco, necessária para pro- em doses normalmente utilizadas no homem para a
duzir um efeito desejado em 50% dos indivíduos, profilaxia, o diagnóstico e o tratamento de uma en-
é chamada de dose eficaz mediana ou DE50. A fermidade.”.
dose capaz de matar 50% dos animais em um de- Como exemplo clássico, a morfina e seus de-
terminado experimento é chamada de dose letal rivados são fármacos que, além da analgesia (seu
mediana ou DL50. Quando o efeito não é a mor- efeito principal), provocam sonolência, depressão
te, pode-se falar então em dose tóxica mediana respiratória e constipação intestinal como reações
(DT50). adversas ou efeitos colaterais.

Como todo e qualquer medicamento produz Efeitos teratogênicos


como reações adversas –graves,
Podemcaracterizadas
ser considerados
pela
efeitos terapêuticos desejáveis e efeitos adversos, ação do fármaco sobre o feto, o que provoca alte-
uma das formas de se estabelecer a segurança clíni- rações morfológicas, funcionais e emocionais no
ca de um medicamento é dividir o valor de sua dose mesmo, sobretudo quando administrado no pe-
letal mediana pelo valor de sua dose eficaz media- ríodo da organogênese (entre a 2ª e a 10ª semana de
na. A relação DL50/DE50 é denominada índice tera- gestação). O melhor exemplo é o da talidomida, an-
pêutico, que às vezes está contido nas informações tiemético muito empregado na década de 1950 para
técnicas das bulas dos medicamentos. Esse índice controlar náuseas e vômitos durante a gravidez,
confere uma segurança relativa quando apresenta mas que causou perda gestacional, malformações
valores superiores a 10. severas, especialmente de membros (sendo a foco-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 21

melia o defeito que mais chamou a atenção para sua teicas para constituir um complexo antigênico, que,
identificação), anomalias cardíacas, renais e surdez. por sua vez, induz à formação de anticorpos. Numa
Efeitos secundários ou reações com alvos alter-
nova administração da substância, estabelece-se a
nativos (off target ) – São os que não ocorrem si-
reação antígeno-anticorpo, com liberação de hista-
multaneamente ao efeito principal, decorrentes da mina, serotonina, leucotrienos e SRS-A (substância
de reação lenta da anafilaxia), responsáveis pelas
ação do fármaco em outros sítios do organismo,
reações ou manifestações alérgicas.
mas sim em consequência do próprio efeito prin-
Tais reações podem surgir imediatamente
cipal e dependentes da sua composição molecular
específica ou da sua farmacocinética. 5 Exemplo após a administração
lacrimejamento, do fármaco (urticária,
broncoespasmo, coriza,
edema de laringe
disso é a hepatotoxicidade associada ao paraceta-
e anafilaxia) ou tardiamente (eczema, dermatite de
mol, cuja sobredosagem é a causa mais comum de
contato, doença do soro, etc.).
insuficiência hepática aguda em todo o mundo. Os
Praticamente todo fármaco tem a capacidade
danos ao fígado não são devidos à substância em
de causar reações de hipersensibilidade, dependendo
si, mas a um metabólito tóxico, chamado N-acetil-
das características individuais. Alguns, entretanto,
-p-benzoquinonaimina (NAPQI), produzido pelo
causam-nas com maior frequência, como é o caso das
citocromo P-450, sistema enzimático responsável penicilinas, das cefalosporinas e das sulfonamidas.
pela biotransformação hepática do paracetamol. É importante salientar que os efeitos das rea-
Superdosagem (overdose ) – É a administração de ções de hipersensibilidade não dependem da dose,
doses anormalmente elevadas de um fármaco, nes- podendo ser desencadeados por quantidades mí-
se caso denominada de superdosagem absoluta. A nimas do alérgeno, após sensibilização prévia. As-
superdosagem pode ser também relativa, no caso sim, a prescrição de penicilina, “após teste”, expõe
em que a dose é adequada, em valores absolutos, o paciente ao mesmo risco de reação a que seria
porém administrada com grande velocidade no in- submetido caso recebesse a injeção completa deste
antimicrobiano.
terior
os de um vaso
anestésicos sanguíneo.
locais, que, se Éinjetados
o que acontece com
acidental- Com relação aos anestésicos locais, não é raro o
mente pela via intravenosa, atingem altas concen- paciente odontológico relatar que, certa vez que foi
trações plasmáticas que poderão acarretar efeitos anestesiado, teve uma “reação alérgica”, começou a
tóxicos de menor ou maior gravidade. Portanto, passar mal e quase desmaiou. Apesar de algumas so-
toda vez que o cirurgião-dentista for injetar uma luções anestésicas possuírem certo potencial antigê-
solução anestésica local, deverá fazê-lo de forma nico, pela presença de metabissulfito de sódio em sua
lenta, após aspiração negativa. composição, é necessário diferenciar as reações alér-
gicas verdadeiras das reações de fundo psicogênico
Fatores dependentes principalmente do (“medo da seringa e da agulha”), muito mais comuns.
organismo Idiossincrasia – Reação qualitativamente diferente
Hipersensibilidade – Embora sua incidência seja da esperada na maioria dos indivíduos, com meca-
baixa, pode se constituir em um problema sério as- nismos ainda não bem compreendidos, admitindo-
sociado à administração de fármacos. Compreende -se que possam estar relacionados com caracte-
as reações imunológicas, que podem se manifestar rísticas genéticas. A resposta idiossincrásica pode
como uma simples urticária ou até mesmo como evidenciar-se por sensibilidade extrema às doses

uma Na
reação anafilática
patogenia fatal. alérgicas, o primeiro
das reações baixas
dos ou por insensibilidade
compostos químicos.5 Umextrema
exemploàsde
doses altas
idiossin-
contato com o fármaco pode provocar uma hiper- crasia seria a toxicidade por anestésicos locais do
sensibilização do organismo; uma subsequente ad- grupo éster em pacientes com baixa atividade das
ministração poderá desencadear reações alérgicas colinesterases plasmáticas.
ou anafiláticas.
O fenômeno seria mais bem entendido se os Fatores dependentes do medicamento e
fármacos fossem moléculas proteicas, o que não do organismo
acontece. Eles são geralmente moléculas pequenas, Tolerância ou resistência– Reação que pode ocorrer
sem propriedade antigênica, mas que podem fun- após o uso prolongado de certos fármacos, especial-
cionar como haptenos, ligando-se a moléculas pro- mente os que atuam no sistema nervoso central. Em
22 Eduardo Dias de Andrade

indivíduos que desenvolvem tolerância é necessário REFERÊNCIAS


aumentar progressivamente as doses do fármaco para
1. Craig CR, Stitzel RE. Farmacologia mode rna com
manter a intensidade de seus efeitos iniciais. É pouco aplicações clínicas. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
provável que a tolerância ou resistência ocorra com Koogan; 2005. p. 18-30.
os medicamentos de uso rotineiro em odontologia. 2. Quental C, Abreu JC, Bomtempo JV, Gadelha CAG.
Medicamentos genéricos no Brasil: impactos das
Dependência – Em alguns casos, em conjunto com
políticas públicas sobre a indústria nacional. Ciênc
a tolerância, ocorre uma dependência para com Saúde Coletiva. 2008;13(Supl):619-28.
os efeitos do fármaco, ou seja, após seu uso conti- 3. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vi-
nuado, o indivíduo passa a necessitar do fármaco gilância Sanitária. RDC n o 210, de 4 de agosto de 2003
para manter-se em equilíbrio. Privado do mesmo, [Internet]. Brasília: ANVISA; 2003 [capturado em 30
pode desenvolver a chamada crise de abstinência. jun. 2013]. Disponível em: http://189.28.128.100/
No caso dos depressores do sistema nervoso dab/docs/legislacao/resolucao210_04_08_03.pdf.
4. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Farmaco-
central, como o álcool etílico, a morfina, os hip-
logia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007. p. 113-27.
nóticos ou os barbitúricos, pode ocorrer a depen- 5. Goodman LS, Gilman AG. As bases farmacológicas
dência física, na qual o organismo desenvolve uma da terapêutica. 11. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill;
série de mecanismos adaptativos a essas drogas, e 2006.
na falta delas sofre alterações mais ou menos sérias, 6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência,
inclusive fatais. Paralelamente, ocorre também a Tecnologia e Insumos Estratégicos. Formulário ter-
dependência psíquica, sendo que, neste caso, o in- apêutico nacional: Rename 2010. 2. ed. Brasília: MS;
2010.
divíduo tem necessidade da sensação de bem-estar 7. World Health Organization. The importance of
que a droga causa. Sem ela, apresenta sintomas de pharmacovigilance: safety monitoring of medicinal
nervosismo, agitação, depressão e desejo extremo products. Geneva: WHO; 2002.
de tomá-la, o que caracteriza a crise de abstinência
psíquica.
Efeito paradoxal – É o efeito contrário ao esperado LEITURAS
após a administração de um fármaco. Como exem- Oga S, Basile AC, RECOMENDADAS
Carvalho FM. Guia Zanini-Oga de in-
terações medicamentosas. 7. ed. São Paulo: Atheneu;
plo, pode-se citar a manifestação de intensa agita- 2002.
ção após o uso de diazepam, ao invés de sedação Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmacologia clínica para
desejada, que ocorre eventualmente em crianças e dentistas: fundamentos da terapêutica racional. 3. ed.
idosos (incidência de 1-3% dos casos). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007.
4
Sedação mínima
Eduardo Dias de Andrade
Thales R. de Mattos Filho
José Ranali

Apesar dos avanços científicos e tecnológicos e do RELAÇÃO ENTRE ANSIEDADE E


aperfeiçoamento das técnicas de condicionamen- DOR
to, o tratamento odontológico continua não sendo
prazeroso ou agradável a ninguém. Ainda é comum A dor é um fenômeno complexo, que envolve diver-
se defrontar com pacientes extremamente ansiosos sos mecanismos, alterações e sensações somáticas,
ou apreensivos, alguns deles tomados de verdadeiro associados a componentes psicológicos e compor-
pânico ou pavor ao sentarem na cadeira do dentista. tamentais.
O quadro de ansiedade pode ser identifica- De fato, já foi demonstrado experimentalmen-
do pela inquietude do paciente e pela avaliação te na clínica odontológica que, quando a polpa de
ou reconhecimento de alguns sinais físicos, como um elemento dentário é estimulada eletricamente,
dilatação das pupilas, palidez da pele, transpira- o limiar de dor de pacientes ansiosos e apreensivos
ção excessiva, aumento da frequência respiratória, é mais baixo se comparado ao de indivíduos não
palpitação cardíaca, sensação de formigamento ou ansiosos.1
tremores das extremidades, entre outros. Mas o que Deve-se ressaltar que mesmo pacientes apa-
pode precipitar tudo isso? O Quadro 4.1 traz os rentemente calmos, tranquilos e confiantes na ca-
principais fatores considerados como geradores de pacidade do profissional podem apresentar reações
ansiedade na clínica odontológica. desagradáveis durante a intervenção, dificultando

Quadro 4.1 Fatores que geram ansiedade na clínica odontológica


• Experiências negativas do próprio paciente em consultas anteriores.
• Intercorrências negativas relatadas por parentes ou amigos.
• Visão do operador paramentado (gorro, máscara, luvas, óculos de proteção, etc.).
• Visão do instrumental (seringa tipo “carpule”, agulha, fórceps, cureta, etc.).
• O ato da anestesia local.
• Visão de sangue, que pode levar ao desmaio.
• Vibrações e sons provocados pelos motores/turbinas de baixa ou alta rotação.
• Comportamentos ríspidos ou movimentos bruscos por parte do profissional.
• Sensação inesperada de dor, talvez o mais importante dos fatores estressores.
24 Eduardo Dias de Andrade

ou até mesmo inviabilizando a execução de uma as funções respiratórias e cardiovasculares perma-


técnica cirúrgica ou outro tipo de procedimento. necem inalteradas.
Portanto, a situação do tratamento odonto- Na clínica odontológica, os benzodiazepínicos
lógico pode ser potencialmente ansiogênica não (BDZ) são os ansiolíticos mais empregados para se
somente para o paciente, mas para todos os envol- obter a sedação mínima por via oral, pela eficácia,
vidos. Para o cirurgião-dentista, além da exigência boa margem de segurança clínica e facilidade po-
da perfeição técnica e da atualização de conheci- sológica.*
mentos científicos, a necessidade de lidar com a an- A técnica de sedação mínima pela inalação da
siedade dodepaciente
renciadas manejopode requerer estratégias
do comportamento, dife-
tornando mistura
sua vez, de
estáóxido nitroso (N2O)
gradativamente e oxigênio (O
conquistando
2), por
mais es-
estressante sua rotina de trabalho.2 paço na odontologia, sendo um recurso terapêutico
A situação se agrava, na medida em que a for- seguro quando corretamente empregada por cirur-
mação inicial do profissional de odontologia seja gião-dentista habilitado. No Brasil, esta técnica foi
deficiente na aquisição de conhecimentos teóricos regulamentada por meio da Resolução no 51/2004
e práticos para aplicar as técnicas de manejo do do Conselho Federal de Odontologia.4
comportamento.2
QUANDO CONSIDERAR UM
COMO CONTROLAR A PROTOCOLO DE SEDAÇÃO
ANSIEDADE DO PACIENTE MÍNIMA
ODONTOLÓGICO Antes de apresentar os métodos farmacológicos
Os métodos de controle da ansiedade podem ser para o controle da ansiedade em crianças, adultos
farmacológicos ou não farmacológicos. Dos não e idosos, vale a pena listar as situações da prática
farmacológicos, a verbalização é a conduta básica, odontológica nas quais o cirurgião-dentista deve
que pode ser associada a técnicas de relaxamento considerar um protocolo de sedação mínima, des-
muscular ou de condicionamento psicológico. Mé- critas no Quadro 4.2.
todos de distração também são cada vez mais utili-
zados, por meio de sons ou imagens para relaxar e
distrair a atenção do paciente.
SEDAÇÃO MÍNIMA COM
Quando esses métodos não são suficientes o BENZODIAZEPÍNICOS
bastante para controlar a ansiedade e o medo do Apesar da comprovada eficácia e segurança clínica,
paciente, deve-se lançar mão de métodos farma- muitos cirurgiões-dentistas ainda apresentam certa
cológicos de sedação como medida complementar, resistência e insegurança ao prescrever benzodiaze-
desde a sedação mínima até a anestesia geral. pínicos, provavelmente pela falta de conhecimento
A American Dental Association (ADA) esta- de alguns aspectos relacionados a sua farmacologia.
beleceu novas definições para os diferentes graus
de sedação em odontologia, classificada como mí- Mecanismo de ação
nima, moderada e profunda. A sedação moderada
envolve a combinação de vários agentes sedativos A identificação de receptores específicos para os
e o uso de sedativos por via parenteral. A sedação benzodiazepínicos nas estruturas do sistema ner-
voso central (SNC), principalmente no sistema lím-
profunda é obtida com altas doses
via oral, inalatória ou parenteral.3 de sedativos por bico, possibilitou a compreensão do seu mecanismo
A ADA define a sedação mínima (anterior- de ação.
mente denominada de sedação consciente) como Ao se ligarem a esses receptores, os benzodia-
“[...] uma discreta depressão do nível de consciência, zepínicos facilitam a ação do ácido gama-aminobu-
produzida por método farmacológico, que não afeta
a habilidade do paciente de respirar de forma auto- * O midazolam também pode fazer parte do protocolo
mática e independente e de responder de maneira de sedação pela via intravenosa, prática que vem sendo
adotada por algumas clínicas odontológicas privadas.
apropriada à estimulação física e ao comando ver- Convém lembrar que, no Brasil, os cirurgiões-dentistas
bal”.3 Embora as funções cognitivas e de coordena- não têm habilitação para aplicar esta técnica, sendo de
ção motora se encontrem discretamente afetadas, competência exclusiva dos médicos anestesistas.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 25

Quadro 4.2 Indicações para a sedação farmacológica em odontologia


• Quando o quadro de ansiedade aguda nãofor controlável apenas por meio de m
étodos não farmacológicos.
• Nas intervenções mais invasivas (drenagem de abscessos, exodontia de inclusos, cirurgias periodontais,
perirradiculares ou implantodônticas, etc.), mesmo em pacientes normalmente cooperativos ou que apa-
rentarem estar calmos e tranquilos.
• No atendimento de pacientes portadores de doença cardiovascular, asma brônquica ou com história de
episódios convulsivos, com a doença controlada, com o objetivo de minimizar as respostas ao estresse
cirúrgico.
Obs.: Nesses casos, sempre que possível, deve-se entrar em contato com o médico que trata do
paciente, para troca de informações e avaliação conjunta dos riscos e benefícios da sedação mínima
por via oral ou inalatória.

• Logo após traumatismos dentários acidentais, situações que requerem pronto atendimento, muitas ve-
zes em ambiente ambulatorial.

tírico (GABA), o neurotransmissor inibitório pri- organismo. Tomando como exemplo o diazepam,
mário do SNC. A ativação específica dos receptores suas doses tóxicas (250-400 mg) são muito maiores
GABAA induz à abertura dos canais de cloreto (Cl-) se comparadas às doses terapêuticas em adultos (5-
da membrana dos neurônios, amplificando o influ- 10 mg).6
xo deste ânion para dentro das células, o que resulta, Além de controlar a ansiedade, tornando o
em última análise, na diminuição da excitabilidade paciente mais cooperativo ao tratamento dentário,
e na propagação de impulsos excitatórios (Fig. 4.1). os benzodiazepínicos apresentam outras vanta-
De outra forma, pode-se dizer que o GABA gens, como a redução do fluxo salivar e do reflexo
age como se fosse um “ansiolítico natural ou fisioló- do vômito e o relaxamento da musculatura es-
gico”, controlando as reações somáticas e psíquicas quelética. Além disso, quando empregados como
aos estímulos geradores de ansiedade, como acon- pré-medicação em pacientes hipertensos, ajudam
tece na clínica odontológica.1,5 a manter a pressão arterial em níveis seguros.
Isso explica a segurança clínica do uso dos Também são úteis para prevenir intercorrências
benzodiazepínicos, pois sua ação ansiolítica se dá em pacientes com história de asma brônquica ou
pela potencialização dos efeitos inibitórios de um distúrbios convulsivos.
neurotransmissor (GABA), produzido pelo próprio Podem ser classificados de acordo com o iní-
cio e tempo de duração de sua ação ansiolítica. O
Estímulos estressores gerados
Quadro 4.3 traz alguns dos parâmetros farmacoci-
durante o atendimento odontológico néticos dos BDZ mais empregados na clínica odon-
tológica, determinantes para a escolha do medica-
mento, quando administrados por via oral.
Ansiedade

GABA Gaba A Benzodiazepínicos


Efeitos colaterais
Abertura dos Os benzodiazepínicos apresentam baixa incidência
canais de cloreto de efeitos colaterais, particularmente quando empre-
gados em dose única ou por tempo restrito. A sono-
lência é o mais comum desses efeitos, principalmente
com o uso do midazolam e do triazolam, por conta
de sua ação hipnótica (indução do sono fisiológico).
Excitabilidade dos Mesmo quando se empregam pequenas doses
neurônios efetores
de benzodiazepínicos, uma pequena percentagem
CONTROLE DA ANSIEDADE
dos pacientes (~ 1%) pode apresentar efeitos pa-
radoxais (ou contraditórios), ou seja, ao invés da
Figura 4.1 Mecanismos da ação ansiolítica dos sedação esperada, o paciente apresenta excitação,
benzodiazepínicos. agitação e irritabilidade.7 Caso isso aconteça, a con-
26 Eduardo Dias de Andrade

Quadro 4.3 Benzodiazepínicos de maior uso em odontologia


Nome genérico Início de ação (min) Meia-vida plasmática (h) Duração do efeito (h)
Diazepam 60 20-50 12-24
Lorazepam 120 12-20 2-3
Alprazolam 60 12-15 1-2
Midazolam 30 1-3 1-2
Triazolam* 30 1,7-5 1-2

* O triazolam não está disponível comercialmente no Brasil. É empregado pela via sublingual.

sulta deve ser adiada, mantendo-se o paciente em vasculares sejam observados, como a discreta dimi-
observação até a cessação desses efeitos. nuição da pressão arterial e do esforço cardíaco. No
Os efeitos paradoxais são mais comuns em sistema respiratório, podem causar leve redução do
crianças e idosos, lembrando que a agitação pode volume de ar corrente e da frequência respiratória.8
favorecer as quedas nos idosos.7 Pelo fato de difi- O midazolam, particularmente, pode pro-
cilmente produzir esses efeitos, o lorazepam é con- vocar alucinações ou fantasias de caráter sexual.
siderado como o agente ideal para a sedação cons- Recomenda-se, portanto, que o profissional tenha a
ciente desse grupo de pacientes.6 companhia de uma terceira pessoa no ambiente do
A amnésia anterógradaé outro efeito colateral consultório.
dos benzodiazepínicos, que pode ocorrer mesmo Por fim, outros efeitos, como confusão mental,
quando empregados em dose única. É definida visão dupla, depressão, dor de cabeça, aumento ou
como o “esquecimento dos fatos que se seguiram diminuição da libido, falta de coordenação motora
a um evento tomado como ponto de referência”. e, em especial, dependência química, estão prati-
Geralmente coincide com o pico de atividade do camente associados a tratamentos prolongados.
medicamento, sendo mais comum com o uso do Os Quadros 4.4 e 4.5 trazem, respectivamente, as
midazolam e do lorazepam. precauções e as contraindicações do uso dos BDZ.
Alguns profissionais consideram a amné-
sia anterógrada como benéfica (efeito desejável),
pois o paciente não irá se recordar da maioria dos
Critérios de escolha, dosagem e
procedimentos, alguns traumáticos, que pode- posologia
riam servir de experiência negativa. Outros têm a Não existem protocolos definitivos para a escolha
amnésia anterógrada como indesejável (efeito ad- de um benzodiazepínico para sedação mínima por
verso), pelo fato de o paciente não se lembrar das via oral em odontologia. Assim, alguns critérios de-
orientações e cuidados pós-operatórios, por parte vem ser considerados, como a idade e o estado físi-
do profissional. co do paciente, o tipo e a duração do procedimento.
A ação dos benzodiazepínicos é praticamente Como a duração dos procedimentos odonto-
limitada ao SNC, embora mínimos efeitos cardio- lógicos, em média, não ultrapassa 60 min, o mida-

Quadro 4.4 Benzodiazepínicos: usos com precaução


• Pacientes tratados concomitantemente com outros fármacos depressores do sistema nervoso central
(anti-histamínicos, antitussígenos, barbitúricos, anticonvulsivantes, etc.), pelo risco de potencialização
do efeito depressor
• Portadores de insuficiência respiratória de grau leve
• Portadores de doença hepática ou renal
• Portadores de insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
• Na gravidez (2o trimestre)
• Durante a lactação
Nota: Sempre que possível, deve-se entrar em contato com o médico que trata do paciente, para troca de informa-
ções e avaliação conjunta dos riscos e benefícios do uso dos benzodiazepínicos.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 27

Quadro 4.5 Benzodiazepínicos: contraindicações do uso


• Portadores de insuficiência respiratória grave
• Portadores de glaucoma de ângulo estreito
• Portadores de miastenia grave
• Gestantes (primeiro trimestre e ao final da gestação)
• Crianças com comprometimento físico ou mental severo
• História de hipersensibilidade aos benzodiazepínicos
• Apneia do sono
• Etilistas: além de potencializar o efeito depressor dos benzodiazepínicos sobre o SNC, o álcool etílico
pode induzir maior metabolização hepática desses compostos

zolam é o fármaco de escolha para jovens e adultos, variar em função do fármaco escolhido, antes do
pelo rápido início de ação (30 min) e menor du- início do procedimento:
ração do efeito ansiolítico (1-2 h). Por apresentar Triazolam (via sublingual) –20-30 min
menor incidência de efeitos paradoxais ou amnésia Midazolam – 30 min
anterógrada, o alprazolam se constitui numa boa Alprazolam – 45-60 min
alternativa ao midazolam.7 Diazepam – 60 min
Apenas dois benzodiazepínicos são atual- Lorazepam – 2 h antes
mente recomendados parauso em crianças: o diaze- Em pacientes muito ansiosos, que poderão
pam e o midazolam, sendo que ambos apresentam ter dificuldade em dormir na noite anterior às
vantagens sobre outros agentes sedativos como a consultas, pode-se prescrever a primeira dose
prometazina, a hidroxizina e o hidrato de cloral.9,10 para ser tomada ao deitar, com o objetivo de pro-
O midazolam parece ser o fármaco de escolha para porcionar um sono tranquilo, sendo repetida no
procedimentos de curta duração em crianças, sen- dia do atendimento.
do bastante utilizado nessa especialidade. 11-13
Em idosos , além de serem metabolizados e Cuidados adicionais – O candidato à sedação mí-
excretados de forma mais lenta, os benzodiazepí- nima com benzodiazepínicos deve ser orientado
nicos, pela sua lipossolubilidade, depositam-se no a comparecer às consultas acompanhado por um
tecido gorduroso que substitui a massa muscular adulto. Caso já tenha tomado a medicação em am-
nesses indivíduos. Por isso, o fármaco ideal para a biente domiciliar ou de trabalho, não poderá dirigir
sedação de pacientes geriátricos seria o triazolam veículos automotores. Após o atendimento, deverá
(rápido início de ação e duração curta), porém este ser alertado a não executar tarefas delicadas, operar
ansiolítico não está disponível comercialmente no máquinas potencialmente perigosas ou ingerir be-
Brasil. Assim, a escolha recai no lorazepam , cuja bidas alcoólicas no dia do tratamento.
meia-vida plasmática é intermediária entre o tria- No mercado farmacêutico ainda existem mui-
tos outros benzodiazepínicos (bromazepam, cloxa-
zolam e o diazepam. Além disso, como já foi dito,
zolam, flunitrazepam, etc.) que também podem ser
tem a vantagem de produzir menor incidência de
empregados na clínica odontológica, mas que não
efeitos paradoxais. Como desvantagem, o tempo
apresentam vantagens sobre os já citados.
necessário para o início de efeito do lorazepam é Por serem sujeitos a controle especial, regula-
mais longo, ∼ 1-2 h.
mentado pela Portaria no 344/98 da Agência Nacio-
Em síntese, o Quadro 4.6 traz os benzodiaze-
nal de Vigilância Sanitária (Anvisa),14 as prescrições
pínicos mais empregados para a sedação mínima
de benzodiazepínicos (em receita comum) devem
em odontologia, por via oral, com as doses fixas ou
vir acompanhadas da notificação de receita do tipo
as dosagens recomendadas para adultos, idosos e B (de cor azul). Esta, por sua vez, pode ser obtida
crianças. nos escritórios da Secretaria de Vigilância Sanitária
Posologia – administrar (no próprio consultório) de cada Estado. Para maiores detalhes sobre a pres-
ou prescrever um comprimido para ser tomado em crição desses fármacos, consultar o capítulo que
ambiente domiciliar. O momento da tomada irá trata das normas de prescrição.
28 Eduardo Dias de Andrade

Quadro 4.6 Benzodiazepínicos: doses fixas para adultos e idosos e dosagem para crianças
Doses usuais para Doses usuais para Dosagem para
Nome genérico adultos idosos crianças
Diazepam 5-10
mg mg
5 0,2-0,5
mg/kg
Lorazepam 1-2
mg mg
1 Nãorecomendado
é
Alprazolam 0,5-0,75 mg 0,25-0,5 mg Não é recomendado
Midazolam 7,5-15mg 7,5mg 0,25-0,5mg/kg
Triazolam* 0,125-0,25mg 0,06-0,125mg Nãoérecomendado
* Não está disponível comercialmente no Brasil.

SEDAÇÃO MÍNIMA PELA TÉCNICA paciente, que muitas vezes pode ser dispensa-
DE INALAÇÃO DA MISTURA DE do sem acompanhante.
ÓXIDO NITROSO E OXIGÊNIO 2. Os gases podem ser administrados pela técni-
ca incremental, ou seja, pode-se individualizar
Esta técnica é empregada há décadas em vários paí- a quantidade e a concentração de N2O/O2 para
ses, sendo indicada em praticamente todas as espe- cada paciente.
cialidades odontológicas. Não substitui a anestesia
local, mas eleva o limiar de percepção à dor, tornan- 3. A duração e a intensidade da sedação são con-
do o paciente mais tranquilo e cooperativo durante o troladas pelo profissional em qualquer mo-
procedimento. Também não substitui a anestesia ge- mento do atendimento.
ral inalatória, a qual deve ser realizada exclusivamen- 4. Administração constante de uma quantidade
te por médico anestesista, em ambiente hospitalar. mínima de 30% de O 2 durante o atendimento
Quando realizada por profissionais habilitados
e com todo o equipamento adequado, esta técnica (equivalente
O a cerca de 1½ vez a quantidade de
2 contido no ar atmosférico).
de sedação é segura e eficaz, não oferecendo ris-
cos de hipoxia por difusão aos pacientes.15 Com a Por outro lado, como desvantagens, esta téc-
finalidade de monitoração clínica constante, é reco- nica implica um considerável investimento inicial,
mendado o uso do oxímetro de pulso antes, duran- pela necessidade de aquisição do equipamento e de
te e após a sedação.15 acessórios, além do custo do curso teórico-prático
É benéfica para pacientes que apresentam pro- de habilitação.
blemas de ordem sistêmica, como os portadores de
doença cardiovascular ou de distúrbios convulsi- SEDAÇÃO MÍNIMA COM
vos, entre outras, devido à constante suplementa- FITOTERÁPICOS
ção de oxigênio que a mistura proporciona.16
A técnica apresenta certa limitação no caso de A Valeriana officinalisé uma planta herbácea perten-
procedimentos cirúrgicos mais complexos na re- cente à famíliaValerianaceae, sendo incluída em mui-
gião anterior da maxila, em função da colocação da tos produtos fitoterápicos com propriedades ansiolíti-
máscara facial. É contraindicada para pacientes com cas e hipnóticas. Inúmeras preparações farmacêuticas
respiração bucal ou obstrução nasal, nos portadores contendo extrato de valeriana têm sido popularmente
de doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema, utilizadas em vários países, por não apresentarem os
bronquite severa), na presença de infecções respira- efeitos colaterais comumente descritos para os ben-
tórias agudas e, ainda, no caso de sujeitos que foram zodiazepínicos. A espécie mais utilizada é aValeriana
submetidos à quimioterapia com bleomicina, pelo officinalis L., talvez um dos maiores exemplos de si-
risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar. nergismo de todo o reino vegetal, pois a ação combi-
Suas principais vantagens em relação à sedação nada de seus princípios ativos é responsável por seu
mínima com benzodiazepínicos, por via oral, são: mecanismo de ação farmacológico.
Num estudo laboratorial, foi demonstrado
1. Tempo curto (~ 5 min) para se atingir os níveis que a Valeriana officinalis promove uma redução
adequados de sedação e para a recuperação do significativa no comportamento ansioso de ratos,
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 29

se comparada ao diazepam e ao etanol, tornando-a 9. Aydintug YS, Okcu KM, Guner Y, Gunaydin Y, Sen-
uma alternativa potencial para os ansiolíticos tra- cimen M. Evaluation of oral or rectal midazolam as
conscious sedation for pediatric patients in oral sur-
dicionais.17 gery. Mil Med. 2004;169(4):270-3.
Na clínica odontológica, o efeito ansiolítico da 10. Shapira J, Kupietzky A, Kadari A, Fuks AB, Holan
valeriana foi avaliado em cirurgias bilaterais de ter- G. Comparison of oral midazolam with and without
ceiros molares mandibulares inclusos. Participaram hydroxyzine in the sedation of pediatric dental pa-
do ensaio 20 voluntários, de ambos os sexos, trata- tients. Pediatr Dent. 2004;26(6):492-6.
11. Singh N, PandeyRK, Saksena AK, Jaiswal JN. A com-
dos com valeriana 100 mg ou placebo, por via oral, parative evaluation of oral midazolam with other se-
em cirúrgicos.
tos dose única,Cerca
1 h antes do iníciodos
de 70-75% dosvoluntários
procedimen-se datives as premedication in pediatric dentistry. Clin
Pediatr Dent. 2002;26(2):161-4.
mostraram mais relaxados durante a intervenção 12. Erlandsson AL, Backman B, Stenstrom A, Stecksen-
em que foi empregada a valeriana, comparada ao -Blicks C. Conscious sedation by oral administration
of midazolam in paediatric dental treatment. Swed
placebo.18 Dent J. 2001;25(3):97-104.
A Passiflora incarnata é outro fitoterápico já 13. Uldum B, Hallonsten AL, PoulsenS. Midazolam con-
testado como pré-medicação anestésica. Foi de- scious sedation in a large Danish municipal dental
monstrado que, se comparada a um placebo, a ad- service for children and adolescents. Int J Paediatr
ministração de 500 mg de passiflora, por via oral, Dent. 2008;18(4):256-61.
14. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vi-
90 min antes da cirurgia, reduz a ansiedade sem gilância Sanitária. Portaria no 344, de 12 de maio de
induzir sedação, em pacientes ambulatoriais.19 1998. Aprova o regulamento técnico sobre substâncias
Esta linha de pesquisa é bastante promissora. e medicamentos sujeitos a controle especial [Inter-
Futuras investigações, bem delineadas e conduzi- net]. Brasília: MS; 1998 [capturado em 30 jun. 2013].
das, poderão incluir definitivamente os fitoterápi- Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/legis/porta-
rias/344_98.htm.
cos no rol de medicamentos empregados na seda- 15. Czlusniak GD, Rehbein M, Regattieri LR. Seda-
ção mínima na clínica odontológica, por via oral, ção consciente com óxido nitroso e oxigênio (N 2O/
como alternativa aos benzodiazepínicos. O2): avaliação clínica pela oximetria. Ci Biol Saúde.
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16. Franz-Montan M, Franco GCN, Moreira A, V olpato
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5
Anestesia local
Maria Cristina Volpato
Eduardo Dias de Andrade
José Ranali

Devido à dor, muitos procedimentos odontológicos A hipótese mais aceita para explicar o meca-
seriam impraticáveis caso não existisse o recurso da nismo de ação dos anestésicos locais se baseia na
anestesia local. teoria do receptor específico . Segundo essa teoria
No Brasil, estima-se que anualmente são rea- (Fig. 5.1), os anestésicos locais, na sua forma não
lizados ~ 250-300 milhões de anestesias odonto- ionizada, atravessam a membrana do axônio e pe-
lógicas, com raros relatos de algum tipo de reação netram na célula nervosa. No interior da célula ner-
adversa grave. Portanto, os anestésicos locais são vosa, as moléculas ionizadas de anestésico local se
fármacos muito seguros. ligam a receptores específicos nos canais de sódio,
Para obter uma anestesia local segura e com reduzindo ou impedindo a entrada do íon na célu-
profundidade e duração adequadas, o cirurgião- la. Isso resulta no bloqueio da condução nervosa e,
-dentista deve conhecer a farmacologia e a toxici- consequentemente, na percepção da dor.1,2
dade dos anestésicos locais e dos vasoconstritores, É importante lembrar que os anestésicos locais
para assim poder selecionar a solução mais apro- podem inibir a condução nervosa não apenas no
priada ao tipo de procedimento e condições de saú- tecido nervoso periférico, mas também no sistema
de do paciente. nervoso central (SNC) e em outros tecidos excitáveis,
como os músculos cardíaco, esquelético e liso.Como
será discutido mais adiante, isso é de extrema im-
COMO AGEM OS ANESTÉSICOS portância para explicar a potencial toxicidade des-
LOCAIS ses fármacos, nos casos de sobredosagem.
Os anestésicos locais são fármacos que suprimem a
condução do estímulo nervoso de forma reversível, CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS
promovendo a insensibilidade de uma determinada
região do corpo. Sabe-se que o estímulo doloroso é
ANESTÉSICOS LOCAIS
transmitido pelas fibras nervosas desde sua srcem Os anestésicos locais são bases fracas, pouco solú-
(p. ex., polpa dental, periósteo, etc.) até o cérebro, veis em água e instáveis quando expostos ao ar. Para
na forma de potenciais de ação, que são propagados uso clínico, são adicionados ao ácido clorídrico,
por despolarizações transitórias das células nervo- formando um sal, o cloridrato, que apresenta maior
sas, devido à entrada de íons sódio (Na +) através solubilidade e estabilidade na solução. Na forma de
dos canais de sódio. cloridrato, apresentam pH ácido, variando de 5,5
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 31

+
AL AL

Deposição da Íons sódio


solução anestésica
X

+
AL AL

Interior do axônio
Membrana
plasmática

Tronco nervoso

Figura 5.1 Esquema simplificado do mecanismo de ação dos anestésicos locais: ao serem injetados nos
+
tecidos, parte das moléculas dos anestésicos locais fica na forma ionizada (AL ) e parte na forma não ioni-
zada (AL). As moléculas não ionizadas atravessam a membrana do axônio. Dentro da célula nervosa, ocorre
o restabelecimento do equilíbrio entre as formas não ionizada e ionizada. A forma ionizada se liga aos re-
ceptores (R) dos canais de sódio, impedindo a entrada desses íons na célula, bloqueando a propagação do
impulso nervoso e a percepção da dor.

(soluções anestésicas sem vasoconstritor) a 3,3 (so- Lidocaína*


luções com vasoconstritor). • Anestésico local mais empregado em todo o
Quanto à configuração química, os anestésicos mundo, considerado como padrão do grupo,
locais exibem três porções bem definidas em sua
estrutura: para efeito de
anestésicos. comparação
Porém, em algunscom os demais
países, como a
1. Porção hidrofílica, que permite sua injeção nos Alemanha, a articaína já está sendo usada em
tecidos. maior escala do que a lidocaína. Início de ação
(tempo de latência) entre 2-4 min.
2. Porção lipofílica, responsável pela difusão do
anestésico através da bainha nervosa. • Devido a sua ação vasodilatadora, o que pro-
move sua rápida eliminação do local da inje-
3. Cadeia intermediária, que une as porções hi-
ção, a duração da anestesia pulpar é limitada
drofílica e lipofílica e, de acordo com sua es-
a apenas 5-10 min. Por isso, praticamente
trutura química, permite classificar os anesté-
não há indicação do uso da solução de lido-
sicos locais em ésteres ou amidas.
caína 2% sem vasoconstritor em odontologia.
Os ésteres foram os primeiros anestésicos locais • Quando associada a um agente vasoconstri-
a serem sintetizados, tendo como precursor a cocaí- tor, proporciona entre 40-60 min de anestesia
na. Além da cocaína, fazem parte desse grupo a pro- pulpar. Em tecidos moles, sua ação anestésica
caína, a cloroprocaína, a tetracaína e a benzocaína. pode permanecer em torno de 120-150 min.4
Desses, a benzocaína é o único atualmente emprega-
do em odontologia,
perfície em mucosas,apenas como
na forma anestésicooudegéis.
de pomadas su-
As amidas surgiram a partir de 1948, com a
síntese da lidocaína. A menor capacidade de produ-
* A lidocaína também é empregada na anestesia tópica,
zir reações alérgicas foi determinante para o suces- especialmente em pacientes com história de alergia aos
so desse grupo de anestésicos. Além da lidocaína, ésteres. É comercializada no Brasil na forma de poma-
fazem parte do grupo: mepivacaína, prilocaína, da (concentrações de 5-6%) ou solução spray (10%). A
articaína, bupivacaína, ropivacaína e etidocaína. As forma de pomada é preferida, pois quando aplicada na
forma de spray o paciente pode, inadvertidamente, deglu-
características farmacológicas e clínicas dos anes- tir certa quantidade da solução, gerando algum grau de
tésicos locais de uso odontológico, disponíveis no desconforto, que muitas vezes é confundido com reação
Brasil, são mostradas a seguir:3,4 alérgica.
32 Eduardo Dias de Andrade

• É metabolizada no fígado e eliminada pelos rins. Articaína


5
• Sua meia-vida plasmática é de 1,6 h. • Introduzida em 1976 na Alemanha e na Suí-
ça, e por volta de 2000 no Canadá, nos Estados
• Toxicidade: os níveis plasmáticos para o início
Unidos e no Brasil.
de reações tóxicas são de 4,5 µg/mL no SNC e
de 7,5 µg/mL no sistema cardiovascular. • Rápido início de ação, entre 1-2 min.
A sobredosagem promove a estimulação ini- • Potência 1,5 vezes maior do que a da lidocaína.
cial do SNC, seguida de depressão, convulsão
• Possui baixa lipossolubilidade e alta taxa de li-
e coma. gação proteica.
Mepivacaína • É metabolizada no fígado e no plasma san-
• Potência anestésica similar à da lidocaína. guíneo. Como a biotransformação começa no
plasma, sua meia-vida plasmática é mais curta
• Início de ação entre 1,5-2 min. do que a dos demais anestésicos (~ 40 min),
• Produz discreta ação vasodilatadora. Por propiciando a eliminação mais rápida pelos
isso, quando empregada na forma pura, sem rins. 6 Por essas características farmacociné-
vasoconstritor (na concentração de 3%), pro- ticas, a articaína reúne as condições ideais de
move anestesia pulpar mais duradoura do ser o anestésico de escolha para uso rotineiro
que a lidocaína (por até 20 min na técnica in- em adultos, idosos e pacientes portadores de
filtrativa e por 40 min na técnica de bloqueio disfunção hepática.
regional). • Sua toxicidade é semelhante à da lidocaína.
• Sofre metabolização hepática, sendo elimina- • A presença de um anel tiofeno em sua estrutura
da pelos rins. química parece ser responsável pela maior difu-
5

• Meia-vida plasmática de 1,9 h. são tecidual


técnica da articaína,
infiltrativa, mesmo permitindo seu uso
na mandíbula, em
dis-
• Toxicidade semelhante à da lidocaína.
pensando assim o uso de técnicas anestésicas de
bloqueio.7 Já foram documentados alguns casos
Prilocaína em que foi possível realizar exodontias na maxila
• Potência anestésica similar à da lidocaína. apenas com a infiltração de articaína na região
vestibular.8,9 Seu uso em técnicas de bloqueio
• Sua ação tem início entre 2-4 min. Por sua
regional tem sido associado a um aumento na
baixa atividade vasodilatadora (50% menor
incidência de parestesia, provavelmente devido à
do que a da lidocaína), pode ser usada sem
concentração de 4%, maior do que a dos demais
vasoconstritor, na concentração de 4%. No
anestésicos disponíveis no Brasil.10-14
Brasil, não é comercializada na forma pura,
o que ocorre em países como os Estados Uni-
dos e o Canadá. Bupivacaína*
• É metabolizada mais rapidamente do que a li- • Sua potência anestésica é 4 vezes maior do que
docaína, no fígado e nos pulmões. a da lidocaína.

• Eliminação renal. 5
• bém
Por ser
é 4 mais
vezespotente,
maior em sua cardiotoxicidade
relação tam-
à lidocaína. Por
• Meia-vida plasmática de 1,6 h.
isso, é utilizada na concentração de 0,5%.
• Apesar de ser menos tóxica do que a lidocaína
• Ação vasodilatadora maior em relação à lido-
e a mepivacaína, em casos de sobredosagem
caína, mepivacaína e prilocaína.
produz o aumento dos níveis de metemo-
globina no sangue. Portanto, é recomendado
maior cuidado no uso deste anestésico em pa-
* A ropivacaína e a etidocaína também são anestésicos lo-
cientes com deficiência de oxigenação (porta- cais de longa duração de ação, com propriedades similares
dores de anemias, alterações respiratórias ou às da bupivacaína. No Brasil, não estão disponíveis na for-
cardiovasculares). ma de tubetes para uso odontológico.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 33

• Quando associada à epinefrina, apresenta, em anestesiar, a dilatação dos capilares sanguíneos da


técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior, região promove sua rápida absorção para a corrente
tempo de latência variando de 10-16 min na circulatória, limitando em muito o tempo de dura-
região de molares e pré-molares. ção da anestesia. Além disso, o risco de toxicidade é
aumentado quando se empregam grandes volumes
• Possui longa duração de ação. No bloqueio dos
da solução ou quando ocorre uma injeção intravas-
nervos alveolar inferior e lingual, produz anes-
cular acidental, especialmente em relação ao SNC.
tesia pulpar por 4 h e em tecidos moles, por
Por esse motivo, a associação de vasoconstritores
até 12 h.
• Meia-vida plasmática de 2,7 h.
15 aos sais
gica anestésicos
desejável, produz
pois essa açãouma interação farmacoló-
vasoconstritora faz com
• É metabolizada no fígado e eliminada pelos rins. que o sal anestésico fique por mais tempo em contato
com as fibras nervosas, prolongando a duração da
• Embora seja indicada para o controle da dor anestesia e reduzindo o risco detoxicidade sistêmica.
pós-operatória, tem sido demonstrado que Ainda por meio dessa ação vasoconstritora,
este é mais efetivo do que o proporcionado não apenas a vasodilatação exercida pelos anesté-
pela lidocaína apenas nas primeiras 4 h após o sicos locais é revertida, como há diminuição efetiva
procedimento cirúrgico. Após 24 h do proce- no calibre dos vasos, podendo ser observada isque-
dimento, a bupivacaína promove aumento da mia no local de injeção. Assim, outro importante
concentração de prostaglandina E2 (PGE2) no efeito observado é a hemostasia, ou seja, a redução
local da aplicação, aumentando a intensidade da perda de sangue nos procedimentos que envol-
da dor sentida pelo paciente. Dessa forma, seu vem sangramento.
uso para controle da dor pós-operatória tem
sido questionado.16 Classificação
• Não é recomendada para pacientes < 12 anos, No Brasil, o cirurgião-dentista dispõe de soluções

pelo
lábio,maior riscodadelonga
em razão lesõesduração
por mordedura do
da anestesia anestésicas
dois locais que
tipos: aminas contêm vasoconstritores
simpatomiméticas de
ou felipressina.
dos tecidos moles. As aminas simpatomiméticas, em sua estrutura
química, podem apresentar ou não um núcleo cate-
col, daí serem chamadas, respectivamente, de cate-
Benzocaína
colaminas ou não catecolaminas. As primeiras são
Único anestésico do grupo éster disponível para representadas pela epinefrina, pela norepinefrina e
uso odontológico no Brasil. É empregada apenas pela corbadrina. Entre as não catecolaminas, temos
como anestésico tópico ou de superfície. a fenilefrina.
Embora as reações alérgicas aos anestésicos lo- Os nomes genéricos epinefrina, norepinefrina
cais sejam raras, sua incidência é maior com o uso e corbadrina são sinônimos de adrenalina, nora-
dos ésteres. Por isso, a benzocaína não deve ser em- drenalina e levonordefrina , respectivamente. Os
pregada em indivíduos com história de hipersensi- primeiros estão de acordo com a Denominação Co-
bilidade aos ésteres. mum Brasileira (DCB) – denominação do fármaco
Na concentração de 20%, a benzocaína, após ou princípio ativo aprovado pelo órgão federal res-
aplicação por 2 min, promove anestesia da mucosa ponsável pela vigilância sanitária.
superficial (previamente seca), diminuindo ou elimi- As aminas simpatomiméticas agem sobre os
nando a dor à punção da agulha, especialmente na re- receptores adrenérgicos, encontrados na maioria
gião vestibular. Na região palatina essa ação é menos dos tecidos do organismo. Esses receptores são de
eficaz, da mesma forma que no local de punção para dois tipos: alfa (α), com os subtipos α e α , ou beta
17 1 2
o bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual. (β), com os subtipos β1, β2 e β3. A ação vasoconstri-
tora é exercida pela interação com os receptores α.
Vasoconstritores Epinefrina – É o vasoconstritor mais utilizado em
Propriedades gerais todo o mundo, devendo ser o agente de escolha para
Todos os sais anestésicos possuem ação vasodilata- a quase totalidade dos procedimentos odontológicos
dora. Portanto, quando são depositados próximos em pacientes saudáveis, incluindo crianças, gestantes
das fibras ou dos troncos nervosos que se pretende e idosos.
34 Eduardo Dias de Andrade

Após a infiltração na maxila ou o bloqueio receptores β1. Apesar de apresentar apenas 5% da po-
mandibular, a epinefrina promove a constrição dos tência vasoconstritora da epinefrina, na concentração
vasos das redes arteriolar e venosa da área injetada empregada (1:2.500), pode promover vasoconstrição
por meio da estimulação dos receptores α1. Ao ser com duração mais prolongada.4,18 Em contrapartida,
absorvida para a corrente sanguínea, e dependendo nos casos de sobredosagem de fenilefrina (relativa ou
do volume injetado, também interage com recep- absoluta), os efeitos adversos também são mais dura-
tores β1 no coração, aumentando a frequência car- douros, como o aumento da pressão arterial e cefaleia
díaca, a força de contração e o consumo de oxigênio na região occipital.19 Não apresenta qualquer vanta-
peloartérias
das miocárdio. Por outro
coronárias, lado,aproduz
levando dilatação
um aumento do gem em relação à epinefrina.
Felipressina – Análogo sintético da vasopressina
fluxo sanguíneo coronariano. A epinefrina liga-se (hormônio antidiurético), está contida em soluções
ainda aos receptores β2, promovendo a dilatação cujo sal anestésico é a prilocaína. A felipressina não
dos vasos sanguíneos da musculatura esquelética. está disponível comercialmente nos Estados Unidos.
Por essas ações, a dosagem de epinefrina deve Nesse país, as soluções anestésicas à base de prilocaí-
ser minimizada para os pacientes com doença car- na são apresentadas na forma pura (na concentração
diovascular, particularmente as doenças cardíacas de 4%), ou associadas à epinefrina 1:200.000.
isquêmicas, como a angina do peito ou história de A vasoconstrição promovida pela felipressina
infarto do miocárdio. é decorrente de sua ação sobre os receptores V1 da
No Brasil, a epinefrina é incorporada às so- vasopressina, presentes no músculo liso da parede
luções anestésicas locais nas concentrações de dos vasos sanguíneos, com ação muito mais acentu-
1:50.000, 1:100.000 ou 1:200.000. Por sua ação na ada na microcirculação venosa do que na arteriolar
vasculatura local, é eficaz na redução da perda de com ativação da fosfolipase C e liberação de cálcio.4
sangue durante os procedimentos cirúrgicos odon- Por esse motivo, tem valor mínimo no controle
tológicos. Usada na concentração de 1:50.000, pode da hemostasia, o que explica o maior sangramento
produzir isquemia intensa, com consequentevasodi- observado durante os procedimentos cirúrgicos,
latação “rebote” depois de cessada a vasoconstrição quando se empregam soluções que contêm esse
α-induzida. Isso pode acarretar aumento da perda
vasoconstritor, em relação às que contêm epinefri-
de sangue após uma cirurgia. 4 Apesar desse quadro na ou outros agentes simpatomiméticos.
normalmente não ocorrer em odontologia, o bom
senso fala a favor de se empregar soluções anesté-
sicas com epinefrina na concentração de 1:100.000, Outros componentes das soluções
que também produz um bom grau de hemostasia.4 anestésicas
Norepinefrina – Atua nos receptores α e β, com Os anestésicos locais não são usados isoladamen-
predomínio acentuado sobre os receptores α (90%), te, mas sob a forma de soluções, que podem conter,
apesar de também estimular os receptores β1 (10%). além do sal anestésico propriamente dito e de um
Não apresenta vantagens sobre a epinefrina , tendo vasoconstritor, um veículo (geralmente água bides-
25% da potência vasoconstritora desta. Ao contrá- tilada) e um antioxidante.
rio, a maioria dos relatos de reações adversas devidas Nas soluções anestésicas locais que contêm va-
ao uso de vasoconstritores parece ter ocorrido com soconstritores adrenérgicos (epinefrina, norepine-
a norepinefrina, como cefaleia intensa decorrente de frina, corbadrina e fenilefrina), é incorporada uma
episódios transitórios de hipertensão arterial, 17 as- substância antioxidante, obissulfito de sódio, que im-
4
sim como casos
Em função disso,de
seunecrose
uso emeodontologia
descamaçãoestá
tecidual.
sendo pedeque
nio, a biodegradação
pode penetrardo
novasoconstritor peloquando
interior do tubete oxigê-
cada vez mais restrito ou até mesmo abolido. este for envasado ou difundir-se através do diafrag-
ma semipermeável durante o armazenamento.
Corbadrina (levonordefrina) – Atua por meio da O princípio é simples: o bissulfito de sódio re-
estimulação direta dos receptores α (75%), com age com o oxigênio, antes que ele possa agir sobre o
alguma atividade em β (25%). Tem somente 15% vasoconstritor. A reação entre o bissulfito de sódio e
da ação vasopressora da epinefrina, sem nenhuma o oxigênio gera o bissulfato de sódio, que possui pH
vantagem em relação a esta. mais ácido do que o primeiro. A importância clíni-
Fenilefrina – É um α-estimulador por excelência ca disso é que o paciente pode sentir maior ardência
(95%), pois exerce pequena ou nenhuma ação nos ou queimação durante a injeção, quando se emprega
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 35

um tubete mais “antigo” de anestésico com epinefri- lizadas por cirurgiões-dentistas em todo o mundo,
na ou similares, se comparado com um tubete novo.4 a incidência de efeitos adversos aos anestésicos é
Algumas soluções anestésicas podem conter praticamente desprezível.
ainda uma substância bacteriostática, geralmente o Entretanto, alguns desses efeitos adversos são
metilparabeno, para impedir a proliferação de mi- potencialmente sérios e até mesmo letais, tendo
crorganismos. O uso dessa substância nas soluções como causa mais comum a sobredosagem absoluta
anestésicas para uso odontológico foi banido nos ou relativa dos agentes empregados.20,21 Isso ocorre
Estados Unidos e no Canadá na década de 1980. quando o profissional não tem pleno conhecimento
Atualmente,no
produzidos é possível encontrar
Brasil sem vários
a presença de anestésicos
parabenos. das dosesvolumes
grandes máximasdasdos sais anestésicos,
soluções emprega
ou faz uso incorreto
Isso é importante porque os parabenos apresentam das técnicas anestésicas.20,22
como radical o ácido para-aminobenzoico, que é Apesar de ser mais incomum, a sobredosagem
um potente indutor de alergia.4 dos vasoconstritores também já foi associada a ca-
O uso do metilparabeno para se evitar a con- sos fatais, tendo como causa o aumento brusco da
taminação microbiana se justifica em formas far- pressão arterial seguido de hemorragia intracrania-
macêuticas para uso múltiplo, como é o caso de na, em pacientes suscetíveis.23
frasco-ampola. Como o tubete anestésico é uma Reações alérgicas graves associadas à anestesia
forma farmacêutica de uso único, não se justifica local em odontologia são raramente observadas,
a adição de bacteriostático na solução anestésica ainda mais após a introdução dos anestésicos do
para uso odontológico. Mesmo quando o tubete grupo amida e a diminuição do uso dos anestésicos
não foi utilizado, e apenas seu diafragma foi per- do grupo éster.24
furado pela agulha, ele não deve ser guardado para Todos os anestésicos locais atravessam facilmente
uso posterior, pois a contaminação da solução pode a barreira hematocefálica. Por isso, a toxicidade sistê-
ter ocorrido. mica dos anestésicos locais, após sua absorção para
O cloreto de sódio é eventualmente adicionado
ao conteúdo de uma solução anestésica local para apressão
corrente
do sanguínea, ocorre primariamente
SNC, mais sensível pela de-
à ação desses fármacos.
torná-la isotônica em relação aos tecidos do orga-
Níveis plasmáticos elevados dos anestésicos
nismo. A água bidestilada é usada como diluente
podem ser provocados por injeções repetidas ou
para aumentar o volume da solução.
podem resultar de uma simples injeção intravascu-
A Tabela 5.1 traz as principais soluções anes-
lar acidental.3,4 No primeiro caso, temos uma sobre-
tésicas disponíveis no mercado farmacêutico bra-
dosagem absoluta, ou seja, a injeção de um volume
sileiro, com suas melhores concentrações e formas
excessivo do anestésico (grande número de tubetes);
de associação ou não aos vasoconstritores, para uso
no segundo, uma sobredosagem relativa, quando o
odontológico.
anestésico é administrado em doses adequadas, mas
no interior de um vaso sanguíneo, atingindo rapida-
Efeitos adversos dos anestésicos mente concentrações muito superiores às habituais.
locais Portanto, é imperativo que a injeção de uma
Como já foi dito no início do capítulo, as soluções solução anestésica local seja feita somente após a as-
anestésicas locais de uso odontológico apresentam piração negativa e de forma lenta, na razão de 1 mL/
grande margem de segurança clínica, pois se for le- min, ou seja, para cada tubete anestésico (1,8 mL) o
vado em consideração o número de anestesias rea- tempo de administração deve ser de ~ 90 s.
Tabela 5.1 Principais soluções anestésicas locais disponíveis no Brasil, indicadas para uso odontológico
Lidocaína Prilocaína Mepivacaína Articaína Bupivacaína
2% 3% 2% 4% 0,5%
Epinefrina Epinefrina Epinefrina
1:100.000 Felipressina 1:100.000 1:100.000 Epinefrina
ou 0,03 UI/mL Mepivacaína 3% ou 1:200.000
1:200.000 sem vasoconstritor 1: 200.000
Nota: Soluções de lidocaína 3% ou as qu e contêm vasoconstritores diferentes da epinefrina e felipressina, por n ão
apresentarem qualquer vantagem para uso odontológico, não foram incl uídas na tabela.
36 Eduardo Dias de Andrade

Doses máximas de sal anestésico epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 (7 mg) e priloca-


e vasoconstritor ína (8 mg; considerando que no Brasil a prilocaína
é comercializada a 3% com felipressina 0,03 UI/mL,
Até recentemente, a American Dental Association o número máximo total por sessão para pacientes
em seu Council on Dental Therapeutics,25 recomen- acima de 50 kg é de 7 tubetes).
dava doses máximas de anestésico local mais con-
servadoras. Entretanto, o Food and Drug Adminis- Como calcular o volume máximo da
tration,26 órgão responsável pelo controle de drogas solução anestésica local
e medicamentos nos Estados Unidos, recomenda
doses maiores, que são as mesmas preconizadas O volume máximo de uma solução anestésica local
para anestesia médica. deve ser calculado em função de três parâmetros:
Embora os anestésicos locais sejam seguros, o concentração do anestésico na solução, doses má-
dentista deve considerar que, ao usar doses próxi- ximas recomendadas e peso corporal do paciente.
mas das máximas, mesmo pacientes com bom es- Quanto à concentração, uma solução 2%, in-
tado de saúde geral (ASA I) podem exibir reações dependentemente de qual seja o anestésico, contém
de toxicidade. Embora a maioria da população 2 g do sal em 100 mL de solução, o que significa 20
suporte bem essas doses, indivíduos mais sensíveis mg/mL. Assim, soluções 0,5%, 3% ou 4% deverão
podem apresentar sinais de toxicidade mesmo com conter, respectivamente, 5 mg, 30 mg ou 40 mg do
doses inferiores às máximas. Ao optar pelas doses sal anestésico, para cada mL da solução. Como no
máximas maiores preconizadas pelo FDA,26 deve-se Brasil o volume contido nos tubetes anestésicos é
considerar que o atendimento odontológico é feito de 1,8 mL, as soluções 0,5%, 2%, 3% e 4% deverão
em nível ambulatorial e normalmente o cirurgião- conter, respectivamente, a quantidade de 9, 36, 54 e
-dentista não dispõe de suporte técnico adequado 72 mg do sal anestésico.
para atender as intercorrências associadas às rea- Visto isso, para exemplificar, o Quadro 5.1 traz
ções de toxicidade. Essa é a justificativa para o uso o cálculo das doses máximas (de acordo com Coun-

de doses máximas
mostradas mais
na Tabela 5.2.conservadoras, como as cil on Dentalde
Association) Therapeutics ofpara
lidocaína 2% the American Dental
uma criança com
Apenas a título de informação, as doses má- 20 kg e para um adulto com 60 kg ou 100 kg de peso
ximas por kg de peso corporal (em mg) e máxima corporal, assim como o número máximo de tubetes
absoluta (em número de tubetes) preconizadas pelo por sessão de atendimento.
FDA26 são as seguintes: lidocaína 2% com epinefri- Tomando-se por base os cálculos desse exem-
na 1:100.000 (7 mg e 11 tubetes), articaína 4% com plo e as doses máximas dos anestésicos (contidos

Tabela 5.2 Doses máximas para os anestésicos locais atualmente disponíveis no Brasil
Dose máxima (por kg Máximo absoluto No de tubetes
Anestésico local de peso corporal) (independente do peso) (máximo por sessão)
Lidocaína2% 4,4mg 300mg 8,3
Lidocaína
3% 4,4
mg 300
mg 5,5
Mepivacaína
2% 4,4
mg 300
mg 8,3
Mepivacaína
3% 4,4
mg 300
mg 5,5
Articaína 4% 7 mg 500 mg 6,9

Prilocaína
3% mg
6 400
mg 7,4
Bupivacaína0,5% 1,3
mg 90
mg 10
Notas: 1) Não há justificativa para o emprego de uma solução de lidocaína 3%, u ma vez que isso não irá trazer bene-
fícios adicionais à qualidade da anestesia e só aumentará o risco de toxicidade do anestésico; 2) A solução de m e-
pivacaína 3% é empregada quase que exc lusivamente em procedimentos de curta dur ação, com previsão de pouco
sangramento; 3) Em pacientes que apresentam patologias que podem potencialmente diminuir a oxigenação (como
insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, alterações respiratórias e sanguíneas), recomenda-se a diminuição
27
da dose máxima de prilocaína para 2,5 mg/kg; 4) Apesar de a bupivacaína apresentar maior margem de segurança
clínica, na prática não há necessidade de se ultrapassar o volume equivalente ao contido em 2-3 tubetes anestésicos;
5) Nessas doses conservadoras, e considerando pacientes saudáveis (ASA I), o fator limitante para a dose máxima é o
sal anestésico e não o vasoconstritor. Como exceções a essa regra tem-se soluções que contêm epine frina 1:50.000 e
fenilefrina 1:2.500, cujo máximo total é de 5,5 tubetes.
25
Fonte: Adaptada de American Dental Association.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 37

na Tab. 5.2), pode-se facilmente calcular o volume realizar o procedimento, ou contrariar a recomen-
máximo de cada solução anestésica, para crianças e dação do médico, administrando uma solução anes-
adultos saudáveis (ASA I). tésica com vasoconstritor.
Na tentativa de esclarecer essa dúvida, pode-se
Anestesia local de pacientes com argumentar inicialmente que a maioria dos médi-
cos raramente usa epinefrina na prática clínica diá-
comprometimento sistêmico ria. Quando indicada, isso quase sempre acontece
No plano de tratamento dos pacientes com altera- em situações de emergência médica (p. ex., crise
ções sistêmicas
gera (ASA para
muitas dúvidas II ou oASA III), um assuntoéque
cirurgião-dentista o aguda de asma,
diferença é que choque
a ampolaanafilático, etc.).usada
de epinefrina A grande
nas
emprego de soluções anestésicas locais que contêm emergências hospitalares contém 1 mg/mL, ou
epinefrina ou outros vasoconstritores adrenérgicos. 1:1.000, concentração esta 100 a 200 vezes maior do
Ainda é comum a prática (não recomendável) que as empregadas rotineiramente na clínica odon-
de o dentista referir o paciente ao médico “pedin- tológica (1:100.000 ou 1:200.000).
do autorização” para atender uma gestante ou um Um cálculo rápido mostra que a dose de epine-
paciente com risco cardiovascular. Os médicos, por frina indicada em uma emergência médica, por via
sua vez, na contrarreferência, invariavelmente res- subcutânea ou intramuscular, varia de 0,3-0,5 mg,
pondem da seguinte forma: “ Paciente apto a receber portanto, muito maior do que a quantidade contida
tratamento odontológico...Obs.: Não empregar anes- em um tubete com 1,8 mL da solução anestésica,
tésicos locais com vasoconstritor”. que é de apenas 0,018 mg (1:100.000) ou 0,009 mg
Em casos como esses, o profissional de odon- (1:200.000).4
tologia pode ficar indeciso com relação a qual con- Assim, é compreensível que alguns médicos
duta adotar, ou seja, atender à recomendação mé- pensem nos efeitos da epinefrina com base nas con-
dica e empregar uma solução anestésica local sem centrações e doses empregadas nas emergências da
vasoconstritor, mesmo sabendo que irá obter uma área médica, diferentes daquelas utilizadas na clíni-
anestesia pulpar de curta duração, insuficiente para ca odontológica.

Quadro 5.1 Cálculo da dose máxima e do número de tubetes de uma solução de lidocaína 2%, por
sessão de atendimento, para crianças e adultos, classificados como ASA I

SOLUÇÃO DE LIDOCAÍNA 2%
Contém 2 g do sal em 100 mL de solução = 20 mg/mL

20 mg x 1,8 mL (volume contido em 1 tubete) = 36 mg


Portanto, cada tubete anestésico contém 36 mg de lidocaína

Dose máxima de lidocaína = 4,4 mg/kg de peso corporal


Dose máxima para uma criança com 20 kg
20 x 4,4 = 88 mg

88 mg ÷ 36 mg = 2,4 tubetes
Dose máxima para um adulto com 60 kg
60 x 4,4 = 264 mg

264 mg ÷ 36 mg = 7,3 tubetes


Dose máxima para um adulto com 100 kg
100 x 4,4 = 440 mg*

300 mg* ÷ 36 mg = 8,3 tubetes


*Atenção: No cálculo da dose máxima de lidocaína para um adulto com 100 kg, apesar de a dose
máxima atingir o valor de 440 mg, esse paciente só poderá receber até 300 mg de lidocaína por
sessão de atendimento, que é a dose máxima absolutadesse sal anestésico, presente em 8,3
tubetes, como consta na Tabela 5.2.
38 Eduardo Dias de Andrade

Nota-se que muitos cirurgiões-dentistas ain- • Feocromocitoma.


da não perceberam que, no atendimento de um
• História de alergia a sulfitos (maior prevalên-
paciente, a responsabilidade pelo ato é de quem
cia em asmáticos).
procede (realiza o procedimento) e não de quem
recomenda (neste caso, o médico). Portanto, o • Pacientes que fazem uso contínuo de derivados
profissional deve ter um ótimo conhecimento da das anfetaminas (femproporex, anfepramona,
farmacologia dos vasoconstritores (e dos anes- etc.), empregados nas “fórmulas naturais” de
tésicos locais) que emprega na prática cotidiana, regimes de emagrecimento, atualmente pros-
pois é quem vai selecionar a solução adequada critos pela
cientes comoANVISA,
produtosmas adquiridos ilegal.
de importação por pa-
para uma determinada intervenção e/ou tipo de
paciente. • Usuários de drogas ilícitas (cocaína, crack, óxi,
Isso não significa que a troca de informações metanfetaminas, ecstasy).
com os médicos deva ser menosprezada. Pelo con-
trário, é uma conduta que deve ser estimulada, pois Os cuidados na anestesia local de pacientes
é quando o cirurgião-dentista tem a oportunidade com determinadas condições ou doenças cardio-
de informar o médico sobre o que pretende fazer e, vasculares serão apresentados, de forma detalhada,
em contrapartida, receber informações importantes no Capítulo 18 da terceira parte deste livro. Por sua
para que possa elaborar o plano de tratamento, com vez, as recomendações para se evitarem as intera-
os devidos cuidados. ções adversas com a epinefrina serão discutidas no
Capítulo 8. Seguem alguns breves comentários so-
Contraindicações do uso da epinefrina bre as demais condições:
Como já dito, a epinefrina é o vasoconstritor mais Hipertireoidismo – Em pacientes com a doença
eficaz e seguro para uso odontológico. Todavia, controlada, as soluções com epinefrina 1:100.000
como qualquer outro fármaco, também possui li- ou 1:200.000 podem ser empregadas, respeitando-
mitações
as soluçõese contraindicações.
anestésicas locais Recomenda-se
com epinefrinaque
(ou -se o limite
sessão. 4
Aomáximo de no
contrário, doiscaso
tubetes anestésicos
de pacientes compor
qualquer outro vasoconstritor adrenérgico) não hipertireoidismo não controlado, não somente está
sejam empregadas em pacientes nas seguintes con- contraindicado o uso soluções anestésicas com epi-
dições:28,29 nefrina, mas também o próprio tratamento odon-
• Hipertensos (PA sistólica > 160 mmHg ou
tológico.29 Casos de urgência deverão ser atendidos
diastólica > 100 mmHg). em ambiente hospitalar, após avaliação médica.4
Feocromocitoma – Doença rara, caracterizada pela
• História de infarto agudo do miocárdio, com
presença de tumores benignos que produzem cate-
capacidade metabólica < 6 MET (equivalentes
colaminas (epinefrina e norepinefrina), localizados
metabólicos), sem liberação para atendimento
principalmente na medula das glândulas suprarre-
odontológico por parte do cardiologista.
nais. Podem desencadear crises hipertensivas po-
• Período < 6 meses após acidente vascular en- tencialmente fatais, principalmente durante aneste-
cefálico. sia local, procedimentos muito invasivos ou outras
situações de estresse. Além da hipertensão arterial e
• Cirurgia recente de ponte de artéria coronária
da ansiedade, os sintomas e sinais são cefaleia, pal-
ou colocação de stents.
• Angina do peito instável (história de dor no pitações,
náuseas ehipotensão ortostática,
perda de peso. Da mesma sudorese,
forma palidez,
que em
peito ao mínimo esforço). portadores de hipertireoidismo não controlado, o
• Certos tipos de arritmias cardíacas, apesar
tratamento odontológico não está indicado em pa-
do tratamento adequado (p. ex., síndrome de cientes que apresentam feocromocitoma.4
Wolff-Parkinson-White). História de alergia aos sulfitos – Os sulfitos po-
dem estar incorporados como aditivos em alimen-
• Insuficiência cardíaca congestiva não tratada
tos e bebidas (ou mesmo em alguns medicamentos),
ou não controlada.
funcionando como estabilizantes ou conservantes
• Hipertireoidismo não controlado. para prevenir a contaminação dos mesmos.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 39

O bissulfito de sódio e o metabissulfito de só- 1. Procedimentos de curta a média


dio, em concentrações que variam de 0,15-2 mg/ duração, que demandem tempo de
mL, são também usados como agentes antioxidan- anestesia pulpar > 30 min
tes da epinefrina, ou similares, contida nas soluções Optar por uma das seguintes soluções:
anestésicas de uso odontológico, com o objetivo
• Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou
de prevenir sua oxidação e inativação. As soluções
1:200.000.
anestésicas locais que contêm epinefrina, norepi-
nefrina, corbadrina ou fenilefrina constituem-se, • Mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000.

portanto,
do numa fonteem
contraindicadas considerável de sulfitos,
pacientes com históriasen-
de • Articaína 4% com epinefrina 1:100.000 ou
1:200.000.
hipersensibilidade a tais substâncias. 30 As opções
para a anestesia nos pacientes alérgicos ao bissulfito • Prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI/mL.
de sódio são a prilocaína 3% com felipressina 0,03
UI/mL e a mepivacaína 3% (sem vasoconstritor). No caso de procedimentos em que haja ne-
Em um estudo com 203 pacientes asmáticos, foi en- cessidade de controle do sangramento, a escolha
contrada uma incidência de 3,9% de sensibilidade deve recair nas soluções que contenham epine-
aos sulfitos. Entretanto, de acordo com os autores, frina 1:100.000, uma vez que a epinefrina na
essa incidência alta de alergia se devia ao fato de concentração de 1:200.000 e a felipressina (prin-
que grande parte da amostra era constituída de pa- cipalmente esta) não promovem hemostasia tão
cientes portadores de asma severa, cujas crises só se efetiva. Evitar bloqueios regionais com o uso das
resolviam com o uso de corticosteroides (asmáticos soluções de articaína.
dependentes de corticosteroides). Nestes últimos,
a incidência de alergia a sulfito observada foi de
8,4%, enquanto nos não dependentes de corticoi-
2. Procedimentos muito invasivos ou de
des foi de 0,8%. Isso implica dizer que nos pacientes
asmáticos, especialmente nos dependentes de cor- maior tempo de duração
(Tratamentos endodônticos complexos, exodontias
ticosteroides, o cuidado deve ser redobrado com
de inclusos, cirurgias plásticas periodontais, colo-
relação a se evitar o uso de soluções anestésicas que
cação de implantes múltiplos, enxertias ósseas.)
contenham epinefrina e similares.31
Nesses grupos de pacientes citados (à exceção Intervenções na maxila
dos pacientes alérgicos aos sulfitos), os procedimen- Bloqueio regional:
tos eletivos devem ser postergados até que as condi- • Lidocaína 2% ou mepivacaína 2% com epine-
ções adversas sejam controladas ou que os pacien- frina 1:100.000.
tes estejam fora do período de risco. Nas urgências
odontológicas (pulpites, abscessos, etc.), o pronto Técnica infiltrativa:
atendimento é imprescindível, sem que haja tem- • Articaína 4% com epinefrina 1:100.000 ou
po hábil para referenciar o paciente ao médico ou 1:200.000.
aguardar o período mais favorável para atendê-lo.
Quase sempre o atendimento deverá ser feito em Intervenções na mandíbula
ambiente hospitalar. Bloqueio regional:
• Lidocaína 2% ou mepivacaína 2% com epine-

Critérios de escolha da solução frina 1:100.000.


anestésica local • Bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000.
Em resumo, além das condições sistêmicas do pa-
ciente, a solução anestésica local deve ser escolhi- Os bloqueios regionais na mandíbula podem
da em função do tempo de duração da anestesia ser complementados pela infiltração de articaína
pulpar e do grau de hemostasia exigidos para um 4% com epinefrina 1:200.000.
determinado procedimento. Assim, seguem as re-
comendações de escolha do anestésico para as três
situações mais rotineiras da clínica odontológica:
40 Eduardo Dias de Andrade

Por apresentar longa duração de ação, espe-


Convém lembrar que os anestésicos locais
cialmente na anestesia dos tecidos moles (7 h, em
têm propriedades vasodilatadoras, quando admi-
média), a bupivacaína pode contribuir para o bem-
nistrados na forma pura, sendo absorvidos mais
-estar do paciente no período pós-operatório, dimi-
rapidamente para a corrente circulatória. Mui-
nuindo o consumo de analgésicos.32,33
tas vezes, na tentativa de se obter uma anestesia
Entretanto, conforme já exposto, tem sido
de duração mais prolongada com essas soluções,
relatado que, após 24 h do uso de bupivacaína,
podem-se atingir níveis plasmáticos tóxicos com
pode haver aumento da intensidade da dor, quan-
maior facilidade, especialmente em crianças.
do comparado ao uso de lidocaína, por promover
aumento da liberação de mediadores da inflama-
ção, como a prostaglandina E2 (PGE2). Assim, se
b. Quando o procedimento demandar anestesia
for empregada a bupivacaína, especialmente em
pulpar com duração > 30 min.
procedimento que envolve traumatismo tecidual e
inflamação, seu uso deve ser associado ao uso de • Prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI/mL
anti-inflamatório, como normalmente é feito nes- Por não pertencer ao grupo das aminas sim-
16
ses casos. patomiméticas, a felipressina não age sobre os
O uso dessa solução também é interessante receptores α e β adrenérgicos. Isso faz o cirur-
quando o paciente procura por atendimento de ur- gião-dentista deduzir, erroneamente, que a fe-
gência, acusando dor devido a um quadro de pulpi- lipressina não produz qualquer efeito adverso
te ou abscesso. no sistema cardiovascular.
Nesses casos, a dor pode ser aliviada por meio
Embora com pequeno número de voluntá-
da anestesia com a bupivacaína, enquanto se aguar-
rios, foram avaliadas as alterações hemodinâmicas
dam os efeitos de um benzodiazepínico ou a obten-
promovidas por várias doses de felipressina em pa-
ção de níveis plasmáticos de um antibiótico, admi-
cientes com hipertensão essencial, concluindo que
nistrados
uma no consultório,
“segunda anestesia”. evitando-se a aplicação de a dosagem clinicamente segura desse vasoconstri-
Por fim, também pode ser empregada quando tor para hipertensos é de 0,18 UI. Tal quantidade
não há a possibilidade da imediata atuação do ci- é equivalente ao contido em 6 mL de uma solução
rurgião-dentista, ou seja, quando um paciente com de prilocaína 3% com 0,03 UI/mL de felipressina (~
dor precisa aguardar o atendimento, simplesmente 3½ tubetes). Embora não tenha ocorrido nenhum
porque outro paciente está sendo atendido. Nessas episódio isquêmico nesse estudo, os autores reco-
situações, o dentista poderá apenas anestesiar o pa- mendam cuidados adicionais para se prevenir a
ciente para que este possa aguardar a realização da isquemia do miocárdio em pacientes com hiperten-
intervenção, sem o incômodo da dor. são arterial não controlada.34

3. Na contraindicação absoluta ao uso da Armazenamento e desinfecção de


epinefrina tubetes anestésicos
a. Quando o procedimento demandar anestesia Os tubetes anestésicos devem ser armazenados na
pulpar com duração de até 30 min. sua embalagem srcinal, na temperatura ambiente,
• Mepivacaína 3% (sem vasoconstritor). entre 20-25o C. Em cidades muito quentes, os tube-
Esta solução em geral promove anestesia tes podem ser mantidos nas partes mais baixas de
pulpar de ~ 20 min (infiltrações na maxila) uma geladeira, em temperatura não < 5 o C, bastan-
a 40 min de duração (bloqueios regionais na do retirá-los 20-30 min antes do uso, sem necessi-
mandíbula), reduzindo-se o tempo em que o dade de aquecê-los de nenhuma forma.
paciente permanece anestesiado após o tér- O aquecimento não é recomendado, pois isso
mino da intervenção. A mepivacaína 3% é pode acarretar a degradação do agente antioxidante
preferível à lidocaína 2% sem vasoconstritor, e do vasoconstritor, com consequente diminuição
pois esta última resulta em anestesia pulpar do pH, podendo resultar em aumento do tempo de
de curtíssima duração (~ 5-10 min), insufi- latência e diminuição da duração da anestesia.
ciente para grande parte dos procedimentos O armazenamento em geladeira também evita
odontológicos. a exposição direta à luz, que pode acelerar a degra-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 41

dação de componentes da solução anestésica, espe- ne with 1:100,000 and 1:200,000 epinephrine. J Am
cialmente do vasoconstritor, interferindo negativa- Dent Assoc. 2006;137(11):1562-71.
mente na duração da anestesia. 7. Robertson D, Nusstein J, Reader A, Beck M, McCar-
tney M. The anesthetic efficacy of articaine in buccal
Desinfecção infiltration of mandibular posterior teeth. J Am Dent
Apesar de os fabricantes não afirmarem que o Assoc. 2007;138(8):1104-12.
exterior do tubete anestésico é estéril, as cultu- 8. Uckan S, Dayangac E, Araz K. Is permanent maxilla-
ry tooth removal without palatal injection possible?
ras feitas logo após a abertura da embalagem não
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
apresentam crescimento microbiano. Assim, não
há indicação de medidas extraordinárias relacio- 2006;102(6):733-5.
9. Fan S, Chen WL, Yang ZH, Huang ZQ. Compari-
nadas à “esterilização” dos tubetes, mesmo porque son of the efficiencies of permanent maxillary tooth
eles não podem ser colocados em estufas ou au- removal performed with single buccal infiltration
toclaves.4 versus routine buccal and palatal injection. Oral
No Brasil, a maioria das embalagens contém Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2009;107(3):359-63.
50 tubetes, com 5 unidades seladas (blister) de 10
10. Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of
tubetes cada. Se forem mantidas nesse recipiente reports of paresthesia following local anesthetic ad-
até o uso, permanecerão limpas e não contamina- ministration. J Can Dent Assoc. 1995;61(4):319-90.
das. Esse tipo de embalagem é preferível ao sim- 11. Hillerup S, Jensen R. Nerve injury caused by man-
ples acondicionamento em pequenas caixas de dibular block analgesia. Int J Oral Maxillofac Surg.
papelão. 2006;35(5):437-43.
Para a assepsia do tubete, com o auxílio de gaze 12. Gaffen AS, Haas DA. Retrospective review of volun-
tary reports of nonsurgical paresthesia in dentistry. J
estéril, basta friccionar álcool etílico 70%, iniciando
Can Dent Assoc. 2009;75(8):579.
pelo diafragma de borracha e deslizando por todo o 13. Garisto GA, Gaffen AS, Lawrence HP, Tenenbaum
corpo do tubete. HC, Haas DA. Occurrence of paresthesia after dental
Como o diafragma dos tubetes é semipermeável, local anesthetic administration in the United States. J
não se deve mantê-los imersos em álcool ou qualquer Am Dent Assoc. 2010;141(7):836-44.
14. Hillerup S, Jensen RH, Ersbøll BK. Trigeminal nerve
outra solução antisséptica ou desinfetante, ainda que
por curtos períodos de tempo, pelo risco de penetra- injury associated with injection of local anesthetics:
needle lesion or neurotoxicity? J Am Dent Assoc.
ção dessas substâncias no interior do tubete anestési-
2011;142(5):531-9.
co. No caso do álcool (ou de soluções alcoólicas), por 15. Lee A, Fagan D, Lamont M, Tucker GT, Halldin M,
ser um agente neurolítico, pode provocar queimação Scott DB. Disposition kinetics of ropivacaine in hu-
durante a injeção e até mesmo parestesia. mans. Anesth Analg. 1989;69(6):736-8.
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42 Eduardo Dias de Andrade

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Oral Med Oral Pathol. 1992;74(5):687-91.
6
Prevenção e controle
da dor
Eduardo Dias de Andrade

Uma das maiores preocupações de todo cirurgião- sua vez causam maior desconforto e limitação das
-dentista diz respeito à prevenção e controle da dor atividades diárias do paciente.
de seus pacientes. No planejamento dessas intervenções, além
Na clínica odontológica, a dor invariavelmen- dos analgésicos de ação periférica ou central, jus-
te é de caráter inflamatório, e pode ser classificada tifica-se o uso de fármacos com propriedades anti-
como aguda, quando é de curta duração, ou crôni- -inflamatórias, com o objetivo de prevenir a hipe-
ca, de curso mais prolongado, em geral relacionada ralgesia e controlar o edema pós-operatório.
a certos tipos de distúrbios da articulação tempo-
romandibular. MECANISMOS DA DOR
Toda intervenção cirúrgica odontológica
provoca destruição tecidual, gerando respostas
INFLAMATÓRIA
inflamatórias agudas. Essas reações se caracteri- Nociceptores são receptores sensoriais que enviam
zam pela presença de dor, que pode ser acompa- sinais que causam a percepção da dor. Não cap-
nhada por edema (inchaço) e limitação da função tam, respondem ou sentem estímulos normais,
mastigatória. ou seja, somente desencadeiam o reflexo da dor
Quando o procedimento é pouco invasivo, quando estimulados por uma ameaça em poten-
como as exodontias não complicadas ou pequenas cial ao organismo.
cirurgias de tecido mole, a resposta inflamatória é Os nociceptores envolvidos no processo da
mínima, geralmente autolimitada. Nesses casos, dor inflamatória são polimodais (sensíveis a di-
no período pós-operatório, o paciente acusa ape- ferentes tipos de estímulos) e de alto limiar de
nas certo desconforto ou dor de intensidade leve, excitabilidade. Isso significa que um mínimo estí-
cujo tratamento reside na simples prescrição de um mulo nociceptivo (mecânico, térmico ou químico)
analgésico de ação periférica. é incapaz de ativá-los caso se encontrem em seu
Ao contrário, nas intervenções cirúrgicas mais estado normal.1
complexas, como a remoção de terceiros molares Entretanto, os nociceptores podem se tornar
mandibulares inclusos, cirurgias periodontais ou sensíveis ao receber um estímulo que normalmen-
implantodônticas, o traumatismo tecidual é mais te não provoca dor, condição esta denominada
intenso, gerando respostas inflamatórias caracteri- alodinia. Os nociceptores também podem se tor-
zadas por hiperalgesia persistente e edema, que por nar ainda mais sensíveis aos estímulos nocicepti-
44 Eduardo Dias de Andrade

vos (que causam dor), estado que recebe o nome esterificado como componente dos fosfolipídeos das
2
de hiperalgesia. membranas celulares e outros complexos lipídicos.
Basicamente, a hiperalgesia é decorrente de dois Toda vez que ocorre lesão tecidual (p. ex., na
eventos bioquímicos: a maior entrada de íons cálcio remoção de um terceiro molar incluso), o organis-
nos nociceptores e a estimulação da adenilato cicla- mo dá início à resposta inflamatória. O “disparo do
se no tecido neuronal, que propicia o aumento dos gatilho” é dado pela ativação de uma enzima chama-
níveis de AMPc (monofosfato de adenosina cíclico). da fosfolipase A2, que irá atuar nos fosfolipídeos das
Como consequência, são gerados impulsos nervosos membranas das células envolvidas no processo in-
que chegam ao sistema nervoso central (SNC), am- flamatório, liberando ácido araquidônico no citosol.
plificando e mantendo a sensação dolorosa.1 Por ser muito instável, o ácido araquidônico
Tais alterações bioquímicas são decorrentes da sofre a ação de dois outros sistemas enzimáticos, o
síntese contínua de mediadores químicos srciná- sistema da cicloxigenase e o da 5-lipoxigenase, pro-
rios das células envolvidas no processo inflamatório duzindo autacoides, responsáveis pelo estado de
(residentes ou que migraram dos vasos sanguíneos). hiperalgesia.
Tais mediadores são genericamente chamados
de autacoides, substâncias naturais do organismo A via cicloxigenase (COX)
com estruturas químicas e distintas atividades fi-
Pela ação da enzima cicloxigenase, o ácido araqui-
siológicas e farmacológicas.1
dônico irá gerar substâncias que produzem diferen-
A Figura 6.1 ilustra, de forma simplificada, os
tes efeitos, em função do tipo celular envolvido.
mecanismos bioquímicos e o papel dos autacoides
Até 1993, só era conhecido um tipo de ciclo-
envolvidos no processo de sensibilização dos noci-
xigenase. Atualmente, sabe-se da existência de pelo
ceptores (hiperalgesia).
menos duas isoformas da COX (COX-1 e COX-2),
e também se questiona a existência de um novo
Produtos do metabolismo do subtipo de enzima, a cicloxigenase-3 (COX-3),
ácido araquidônico presente nos tecidos do SNC. Estudos recentes su-
Como pode ser visto na Figura 6.1, as prostaglan- gerem a presença de uma variação enzimática, ou
dinas e os leucotrienos (produtos do metabolismo seja, a COX-3 pode ser uma própria variação da
do ácido araquidônico), além de outros autacoides, COX-1 ou mesmo da COX-2.
tornam os nociceptores mais permeáveis à entrada A COX-1 é encontrada em grandes quantidades
de íons cálcio. Esse evento dá início à sensibiliza- nas plaquetas, nos rins e na mucosa gástrica, na for-
ção dos nociceptores, tornando-os suscetíveis ao ma de enzimaconstitutiva(ou seja, sempre presente).
menor estímulo.1 Portanto, para entender parte dos Pela ação dessa enzima, as prostaglandinas
mecanismos da dor inflamatória, e seu controle far- são geradas de forma lenta e estão envolvidas com
macológico, é preciso relembrar de onde provém o processos fisiológicos, como a proteção da mucosa
ácido araquidônico e como é metabolizado. gástrica, a regulação da função renal e a agrega-
O ácido araquidônico é um derivado do ácido li- ção plaquetária. Em outras palavras, pela ação da
noleico, proveniente da dieta, que após sua ingestão é COX-1 as prostaglandinas são formadas em con-

NOCICEPTOR

AMPc IMPULSO NERVOSO SNC

Ca++

Sensibilização
central

Prostaglandinas, leucotrienos
... e outros autacoides

Figura 6.1 Mecanismos bioquímicos e papel dos autacoides envolvidos no processo de hiperalgesia.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 45

dições de normalidade, sem precisar de estímulos


3,4
A via 5-lipoxigenase (LOX)
inflamatórios. Por esta via de metabolização do ácido araquidô-
A COX-2, por sua vez, está presente em peque- nico, são gerados autacoides denominados leuco-
nas quantidades nos tecidos. Sua concentração é trienos (LT), como produtos finais. Dentre eles,
drasticamente aumentada em até 80 vezes após um o leucotrieno B4 (LTB4) parece estar envolvido no
estímulo inflamatório, daí ser chamada de cicloxi- processo de hiperalgesia, sendo também considera-
genase pró-inflamatória.3 do como um dos mais potentes agentes quimiotáti-
Portanto, em função do tipo celular envolvido, cos para neutrófilos.1
e dependendo
COX-2, o ácidodaaraquidônico
ação enzimática da COX-1
irá produzir ou da
metabó- Portanto, entende-se que o LTB4 atrai os neu-
3,4 trófilos e outras células de defesa para o sítio infla-
litos ativos com efeitos diferentes. mado, as quais se encarregam de fagocitar e neu-
Como exemplo, as células injuriadas do local tralizar corpos estranhos ao organismo. Tal ação
inflamado irão produzir prostaglandinas; as células poderá resultar em mais lesão tecidual, que nova-
endoteliais, que revestem as paredes dos capilares mente dispara o gatilho para a formação de mais
sanguíneos, irão gerarprostaciclina; as plaquetas, por autacoides, e assim por diante.1
sua vez, irão liberar tromboxanas. Com exceção das Além do LTB4, a somatória de outros leucotrie-
tromboxanas, responsáveis pela agregação plaquetá- nos (LTC , LTD e LTE ), também formados pela
3 4 4 4
ria, todas as demais substâncias causam hiperalgesia. via 5-lipoxigenase, parece constituir a substância
As prostaglandinas irão promover aumento de reação lenta da anafilaxia (SRS-A). 1 Este dado
na permeabilidade vascular, gerando edema. Além é muito importante por ocasião da escolha de um
disso, potencializam os efeitos de outros autacoides, anti-inflamatório, como será visto mais adiante.
como a histamina e a bradicinina. A Figura 6.2 ilustra, de forma simplificada, as
Convém lembrar que a lesão tecidual também vias de metabolização do ácido araquidônico e o es-
irá servir de sinalizador para que as células fago- tado de hiperalgesia.
citárias (macrófagos e neutrófilos) produzam mais
prostaglandinas diretamente no local inflamado,
estimulando a liberação de outras substâncias que A participação dos neutrófilos no
também possuem propriedades pró-inflamatórias, processo de hiperalgesia
com destaque para a interleucina-1 (IL-1) e o fator Os neutrófilos são as principais células efetoras da
ativador de plaquetas (PAF).3,4 resposta inflamatória aguda. Imediatamente após a

Fosfolipase A 2

Lesão tecidual
Fosfolipídeos das
membranas celulares

COX-2 5-lipoxigenase
Ácido araquidônico

PROSTAGLANDINAS LEUCOTRIENOS

HIPERALGESIA

Figura 6.2 Esquema simplificado do mecanismo de hiperalgesia promovida pelos metabólitos do ácido
araquidônico. Tudo tem início com a ação da enzima fosfolipase A2 sobre os fosfolipídeos da membrana
das células lesadas.
46 Eduardo Dias de Andrade

lesão tecidual, ocorre a migração e o acúmulo des- Nos procedimentos eletivos da clínica odon-
sas células no local injuriado, participando direta- tológica (pré-agendados), que envolvem traumatis-
mente da nocicepção. mos cirúrgicos ou outras intervenções invasivas, a
Em geral, a resposta inflamatória é considerada dor inflamatória aguda pode ser prevenida (e pos-
como um processo de defesa do organismo. Entre- teriormente controlada) por meio de três regimes
tanto, alguns dos mecanismos considerados como farmacológicos, descritos no Quadro 6.1.
“protetores”, de acordo com a intensidade, podem se
transformar em fenômenos agressivos e destrutivos,
CLASSIFICAÇÃO DOS
aumentando ainda mais a lesão tecidual. ANALGÉSICOS E ANTI-
É o que ocorre quando os neutrófilos produ-
zem substâncias pró-inflamatórias (p. ex., leuco- -INFLAMATÓRIOS
trienos) em quantidades além das requeridas. Dos critérios de classificação dos analgésicos e anti-
Um grupo de pesquisadores do Departamen- -inflamatórios, o mais importante é o que se baseia
to de Farmacologia da Faculdade de Medicina de nos mecanismos de ação farmacológica.
Ribeirão Preto – USP demonstrou que, durante o
processo inflamatório, em ratos, a migração de neu-
trófilos participa da cascata de eventos que levam à Fármacos que inibem a síntese da
hipernocicepção mecânica, ao menos pelo controle cicloxigenase (COX)
da liberação de mediadores hipernociceptivos dire- Deste grupo faz parte uma importante família de
tos, como a prostaglandina E2 (PGE2). Assim, suge- medicamentos, denominada genericamente de
rem que o bloqueio da migração de neutrófilos pode anti-inflamatórios não esteroides (ou AINEs), con-
ser um alvo interessante para o desenvolvimento de siderados os campeões de venda no quesito auto-
novos analgésicos ou anti-inflamatórios.5 medicação.
A substância-padrão do grupo é o ácido ace-

TIPOS DE REGIMES tilsalicílico (AAS),


antitérmica quandoque tem atividade
empregado analgésica
nas doses de 500-e
ANALGÉSICOS 650 mg, em adultos. Para se obter uma ação anti-in-
Atribui-se a Hipócrates (400 a.C.), considerado o flamatória, são necessários 4-5 g diários. Ao contrá-
pai da medicina, a famosa frase: Sedare dolorem rio, em pequenas doses (40-100 mg), o AAS inibe a
opus divinum est (amenizar a dor é obra divina), agregação plaquetária, sendo muito empregado na
que coloca o alívio da dor no patamar mais alto de prevenção ou reincidência de fenômenos trombo-
importância médica. embólicos, em portadores de doenças do sistema
Atualmente, sabe-se que a dor inflamatória cardiovascular.
aguda também pode ser prevenida, não apenas A potência anti-inflamatória dos AINEs varia
amenizada. Há de se convir que a prevenção da dor de acordo com sua meia-vida plasmática e com a
seja uma conduta muito mais inteligente e conve- dose empregada.4 Além disso, apresentam diferen-
niente do que tratá-la, após sua instalação. tes perfis no que diz respeito aos efeitos adversos,

Quadro 6.1 Regimes analgésicos para uso na clínica odontológica

Analgesia
regime, sãopreemp tiva: tem
empregados início antes
fármacos do estímulo
que previnem nocivo, ou seja,
a hiperalgesia, quepreviamente ao trauma tecidual.
pode ser complementada peloNeste
uso de
anestésicos locais de longa duração.
Analgesia preventiva: o regime tem início imediatamente após a lesão tecidual, porém antes do início da
sensação dolorosa. Em termos práticos, a primeira dose do fármaco é administrada ao final do procedimen-
to (com o paciente ainda sob os efeitos da anestesia local), seguida pelas doses de manutenção no pós-
-operatório, por curto prazo.
Analgesia perioperatória: o regime é iniciado antes da lesão tecidual e mantido no período pós-operatório
imediato. A justificativa para isso é de que os mediadores pró-inflamatórios devem manter-se inibidos por
um tempo mais prolongado, pois a sensibilização central pode não ser prevenida se o tratamento for inter-
rompido durante a fase aguda da inflamação.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 47

em função de sua ação sobre a COX-1 (isoforma fecoxibe, o celecoxibe, o valdecoxibe, o etoricoxibe
constitutiva da cicloxigenase). e o lumiracoxibe, culminando com as suas retira-
A indometacina, por exemplo, um dos primei- das, ou de algumas de suas apresentações comer-
ros AINEs introduzidos no mercado farmacêutico, ciais, do mercado farmacêutico mundial.
inibe igualmente a COX-1 e a COX-2. Isso resulta Ficou demonstrado que, por inibirem a sín-
em uma boa eficácia, por sua ação na COX-2, po- tese de prostaciclina, os coxibes reduzem uma das
rém com efeitos adversos inaceitáveis, por sua ação defesas preliminares do endotélio vascular contra a
na COX-1, principalmente se empregada por tem- hipertensão, a aterosclerose e a agregação plaquetá-
po prolongado.
Por essa razão, houve uma corrida da indústria ria, além de promoverem um desequilíbrio a favor
da vasoconstrição. Assim, o uso crônico dos coxibes
farmacêutica pela síntese de novos fármacos com pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares
perfis farmacológicos mais seguros, surgindo o di- como infarto do miocárdio, acidentes vasculares en-
clofenaco, o ibuprofeno e o meloxicam, entre outros. cefálicos, hipertensão arterial e falência cardíaca.6
O interesse científico e clínico pela síntese desses Por esse motivo, os coxibes devem ser evitados
novos fármacos dependia do equilíbrio de sua ativi- em pacientes portadores de hipertensão arterial,
dade inibidora sobre as duas formas de cicloxigenase. doença cardíaca isquêmica ou com história de aci-
De fato, pensava-se que quanto mais potente fosse a dentes vasculares encefálicos. Nas demais situações,
inibição exercida sobre a COX-1 em relaçãoà COX-2, deve-se empregar a menor dose eficaz pelo menor
maiores seriam as reações adversas do medicamento, tempo de duração possível.7
como a irritação da mucosa gastrintestinal ou altera- Atualmente, é sugerida a seguinte classificação
ções da função renal, entre outras. O contrário acon- dos AINEs, com base na seletividade pelas isofor-
teceria quando prevalecesse a inibição sobre a COX- mas de cicloxigenase (Tab. 6.1).
2. O raciocínio lógico levaria à conclusão de que o
AINE ideal seria aquele que apresentasse 100% de
Tabela 6.1 Classificação dos AINEs mais
atividade inibidora
Deu-se início, da COX-2
então, e nenhuma
à era da COX-1.
dos chamados co- comumente empregados na clínica odontológica,
com base na seletividade sobre a cicloxigenase-2
xibes (celecoxibe, rofecoxibe, valdecoxibe, pareco- (COX-2)
xibe, etoricoxibe e lumiracoxibe), que reuniam as Ação farmacológica Nome genérico
duas qualidades ideais de um AINE: alta eficácia e
baixa toxicidade, por inibirem a COX-2 de forma Inibidores não seletivos Ibuprofeno, cetoprofeno,
para a COX-2 diclofenaco, cetorolaco,
seletiva ou praticamente específica. piroxicam e tenoxicam
Porém, o desenvolvimento desses fármacos Inibidores seletivos Etoricoxibe, celecoxibe,
não levou em conta outros riscos trazidos pela ini- para a COX-2 meloxicam e nimesulida
bição seletiva da COX-2, uma vez que esta enzima 7
Fonte: Adaptada de Warner & Mitchell.
também desempenha papel importante em alguns
processos fisiológicos, como a regulação renal da
excreção de sal através da renina, a homeostasia da Quando e como empregar os AINEs
pressão arterial e o controle da agregação plaquetá- Os AINEs são indicados para o controle da dor agu-
ria pelo endotélio vascular. da de intensidade moderada a severa, no período
Conforme o papel fisiológico das prostaglan- pós-operatório de intervenções odontológicas ele-
dinas foi sendo mais bem entendido, tornou-se evi- tivas, como a exodontia de inclusos, as cirurgias pe-
dente que a ativação da COX-1 também tem par- riodontais, a colocação de implantes múltiplos, os
ticipação no início da resposta inflamatória e, por procedimentos de enxertias ósseas, etc.
outro lado, a ativação da COX-2 nem sempre está O regime mais eficaz com os AINEs é o de
associada somente a processos patológicos. analgesia preventiva , introduzido imediatamen-
De fato, após milhares de pessoas em todo o te após a lesão tecidual, porém antes do início da
mundo serem tratadas por tempo prolongado com sensação dolorosa. Em termos práticos, a primeira
os coxibes, cujo maior benefício seria minimizar dose é administrada ao final do procedimento (pa-
as complicações gastrintestinais associadas ao uso ciente ainda sob os efeitos da anestesia local), se-
crônico dos AINEs, surgiram relatos de sérios guida das doses de manutenção, por curto período
eventos cardiovasculares adversos envolvendo o ro- de tempo.
48 Eduardo Dias de Andrade

Os AINEs também podem ser úteis no con- (desde que a causa tenha sido removida), não há
trole da dor já instalada, decorrente de processos evidências científicas que justifiquem a prescrição
inflamatórios agudos (p. ex., pericementites), como dos AINEs de forma crônica (4, 5 dias ou mais),
complemento dos procedimentos de ordem local como muitos dentistas ainda fazem.
(remoção da causa).
Os intervalos entre as doses de manutenção AINEs: precauções e contraindicações
deverão ser estabelecidos em função da intensidade A duração do tratamento com AINEs na clínica
do traumatismo tecidual e da meia-vida plasmática odontológica quase sempre é restrita. Por isso, a

de cada medicamento (Tab. 6.2). incidência de efeitos adversos clinicamente sig-


nificativos é muito mais rara do que na clínica
Uso em crianças – o ibuprofeno é o único AINE
aprovado para uso em crianças, de acordo com as médica.
atuais recomendações do FDA (Food and Drug Ad- Apesar disso, a Anvisa faz algumas conside-
ministration), órgão que controla o uso de medica- rações gerais a respeito da prescrição dos AINEs,
mentos nos Estados Unidos. No Brasil, o ibuprofeno que encontram suporte científico na literatura9-11 e
é agora distribuído na rede pública, em substituição também interessam ao cirurgião-dentista. Podem
aos AINEs diclofenaco e nimesulida, os quais não ser assim resumidas:
são mais recomendados para uso em crianças pela • A ação analgésica e anti-inflamatória dos ini-
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). bidores seletivos da COX-2 não é superior
àquela apresentada pelos inibidores não seleti-
Duração do tratamento vos (que atuam na COX-1 e na COX-2).
A dor decorrente de procedimentos odontológi-
• O uso dos coxibes (celecoxibe e etoricoxibe, no
cos cirúrgicos eletivos perdura, em geral, por um
Brasil) deve ser considerado exclusivamente
período de 24 h, com o pico de intensidade sendo
para pacientes com risco aumentado de san-
atingido entre 6 e 8 h pós-cirúrgicas. Da mesma
gramento gastrintestinal, mas sem risco simul-
forma,
36 h dooprocedimento.
edema inflamatório
8 atinge seu ápice após tâneo de doença cardiovascular.
Com base nesse conceito, a duração do trata- • Não há estudos que demonstrem a segurança
mento com os AINEs deve ser estabelecida por um da utilização dos inibidores seletivos da COX-
período máximo de 48 a 72 h. Se o paciente acu- 2 em pacientes < 18 anos.
sar dor intensa e exacerbação do edema após esse
• Na prescrição de qualquer inibidor da COX-2,
período, o profissional deverá suspeitar de alguma
deve-se usar a menor dose efetiva pelo menor
complicação de ordem local e agendar uma nova
tempo necessário de tratamento.
consulta para reavaliar o quadro clínico.8
Portanto, nos procedimentos odontológicos • É contraindicado o uso de inibidores seletivos
cirúrgicos eletivos ou nos casos de dor já instalada da COX-2 em pacientes que fazem uso con-

Tabela 6.2 Principais AINEs empregados na clínica odontológica: denominação genérica, doses usuais
e intervalos entre as doses de manutenção, em adultos
Intervalos entre as
Nome genérico Dose doses de manutenção
Cetorolaco
(sublingual) 10
mg h8
Diclofenaco
potássico 50
mg 8-12
h
Ibuprofeno 400-600
mg 8-12
h
Nimesulida 100
mg h12
Cetoprofeno 150
mg h24
Piroxicam mg
20 h 24
Tenoxicam mg
20 h 24
Meloxicam mg
15 h 24
Celecoxibe 200
mg 12-24
h
Etoricoxibe 60-90
mg h
24
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 49

tínuo de antiagregantes plaquetários, como a de intensidade leve a moderada, não interferindo


aspirina ou o clopidogrel. na produção de edema.
A cicloxigenase-3 (COX-3), outra isoforma
• O uso concomitante de piroxicam, ibuprofeno
da COX, foi sugerida como sendo a chave para
(e provavelmente outros AINEs) com a varfa-
desvendar o mistério do mecanismo de ação do
rina, um anticoagulante, pode potencializar o
paracetamol. Entretanto, já foi demonstrado que,
efeito anticoagulante desta e provocar hemor-
em humanos, é improvável que a COX-3 exerça um
ragia.
papel relevante nos mecanismos da dor e da febre
12
• anti-hipertensivos
O uso concomitante dosprecipitar
pode AINEs com umacertos
eleva- mediados pelasháprostaglandinas.
Também evidências mais recentes de que o
ção brusca da pressão arterial sanguínea. efeito analgésico do paracetamol pode ser atribuído
• Deve-se evitar a prescrição dos inibidores da
a uma ação direta no SNC, pela ativação das vias
COX a pacientes com história de infarto do serotoninérgicas descendentes.13
miocárdio, angina ou stents nas artérias co-
ronárias, pelo risco aumentado de trombose, Fármacos que inibem a ação da
especialmente em idosos. fosfolipase A2
• Todos os AINEs podem causar retenção de São representados pelos corticosteroides. Há mais
sódio e água, diminuição da taxa de filtração de 60 anos, a cortisona foi empregada clinicamen-
glomerular e aumento da pressão arterial san- te pela primeira vez, no tratamento da artrite reu-
guínea, particularmente em idosos. matoide, com enorme sucesso. As modificações
químicas na molécula da cortisona geraram vários
Em resumo, o bom senso recomenda que, no análogos sintéticos, que diferem entre si pela po-
atendimento de pacientes com doença cardiovas- tência relativa anti-inflamatória, pela equivalência
cular, disfunção hepática ou alterações renais, o entre as doses, pela atividade mineralocorticoide
cirurgião-dentista
médico para avaliardeve trocar informações
o risco/benefício com o
da prescrição (retenção relativa de íons sódio), pelos efeitos cola-
terais indesejáveis e pela duração de ação, com base
dos AINEs* em geral. em suas meias-vidas plasmáticas e teciduais.
A Tabela 6.3 mostra alguns dados comparati-
Paracetamol vos entre a hidrocortisona e seus principais deriva-
Além do ácido acetilsalicílico e dos AINEs, o pa- dos sintéticos.
racetamol também é classificado como um inibidor
da cicloxigenase, apesar de quase não apresentar Como agem os corticosteroides
atividade anti-inflamatória (é um fraco inibidor da Já foram propostos vários mecanismos de ação an-
COX-1 e da COX-2). Por esse motivo, é empregado ti-inflamatória para os corticosteroides, porém sua
apenas como analgésico em procedimentos odon- ação inibitória da enzima fosfolipase A 2 (“o disparo
tológicos em que há expectativa ou presença de dor do gatilho”) talvez seja o principal deles.1
Após a lesão tecidual, a inativação da enzima
fosfolipase A2 reduz a disponibilidade de ácido ara-
* Recentemente, muito se tem falado sobre a toxicidade quidônico liberado das membranas das células que
hepática relacionada ao uso crônico de alguns AINEs,
mais especificamente a nimesulida, que é comercializada participam da resposta inflamatória. Com menor
em mais de 50 países, incluindo os da União Europeia,
América Central, América do Sul, China e sudeste da quantidade
zimática da de substrato,
COX-2 a subsequente fica
e da 5-lipoxigenase açãopreju-
en-
Ásia. Em 2002, a nimesulida foi reavaliada devido a seu dicada, ou seja, haverá menor produção de prosta-
potencial hepatotóxico e retirada do mercado na Finlân- glandinas e leucotrienos.
dia e na Espanha, e posteriormente na Irlanda. Em outros
países, como Israel, teve sua comercialização inicialmen- A ação dos corticosteroides é conseguida de
te suspensa e depois liberada com restrição para uso sob maneira indireta. De forma simplificada, primeira-
monitoramento. Por outro lado, a Agência Europeia de mente eles induzem a síntese de lipocortinas, um
Medicamentos (EMEA) concluiu há pouco tempo que grupo de proteínas responsáveis pela inibição da
os dados atuais não embasam uma retirada completa da
nimesulida do mercado, apenas restringem o seu uso. De fosfolipase A2. Com isso, irão reduzir a disponibili-
qualquer forma, a avaliação do risco/benefício da nimesu- dade do ácido araquidônico e, por consequência, a
lida encontra-se em andamento. síntese de substâncias pró-inflamatórias.14
50 Eduardo Dias de Andrade

Tabela 6.3 Comparação das propriedades dos corticosteroides


Duração Potência Equivalência Meia-vida
Corticosteroide de ação relativa das doses (mg) plasmática (min)
Hidrocortisona Curta 1 20 90
Prednisona Intermediária 4 5 60
Prednisolona Intermediária 4 5 200
Triamcinolona Intermediária 5 4 300
Dexametasona Prolongada 25-30 0,75 300
Betametasona Prolongada 25-30 0,6 300

Todo esse processo demanda tempo, pois o Em crianças, no caso de intervenções mais in-
corticosteroide deverá atravessar a membrana cito- vasivas, emprega-se a solução oral “gotas” de beta-
plasmática das células-alvo e ligar-se a receptores es- metasona (0,5 mg/mL), obedecendo à regra prática
pecíficos no citosol. Na sequência, o complexo corti- de 1 gota/kg/peso corporal, em dose única, 1 h an-
costeroide-receptor migra para o interior do núcleo tes do procedimento.
da célula-alvo, onde irá se ligar a sítios aceptores nos
cromossomos para criar um RNA mensageiro.14 Vantagens do uso dos corticosteroides
Essa é a razão pela qual se verifica uma relativa em relação aos AINEs
inércia na ação terapêutica plena dos corticosteroi- Até pouco tempo atrás, os corticosteroides eram
des. Embora a ligação nuclear e a produção do RNA tidos como potencialmente perigosos para uso
possam ser detectadas dentro de minutos, a maioria em odontologia, com base em alegações de que
dos efeitos anti-inflamatórios somente é evidencia- poderiam ser responsáveis pela disseminação de
da após ~ 1 a 2 h. Tudo isso deve ser considerado no infecções bucais e pelo retardo nos processos de
uso clínico dos corticosteroides em odontologia.14,15 cicatrização e reparação óssea, entre outros danos.
Outro mecanismo anti-inflamatório dos corti- Contudo, deve ser enfatizado que esses e outros
costeroides que deve ser levado em consideração é efeitos adversos somente são evidenciados quando
o controle da migração de neutrófilos, pois esta ação, os corticosteroides são empregados de forma crôni-
mesmo que indiretamente, resulta na menor pro- ca (por tempo prolongado).
dução de mediadores hipernociceptivos, minimi- Quando empregados em dose única pré-ope-
zando a dor inflamatória.5,14 ratória ou por tempo restrito, podem ser feitas as
seguintes considerações quanto à prescrição dos
Uso dos corticosteroides na clínica corticosteroides, comparada ao uso dos AINEs:
odontológica
• Não produzem efeitos adversos clinicamente
De forma similar aos AINEs, os corticosteroides
significativos.
são indicados para prevenir a hiperalgesia e contro-
lar o edema inflamatório, decorrentes de interven- • Não interferem nos mecanismos de hemos-
ções odontológicas eletivas, como a exodontia de tasia, ao contrário de alguns AINEs, que pela
inclusos, as cirurgias periodontais, a colocação de ação antiagregante plaquetária aumentam o
implantes múltiplos, as enxertias ósseas, etc. risco de hemorragia pós-operatória.
Para essa finalidade, a dexametasona ou a be-

tametasona são os fármacos de escolha, pela maior eReduzem a síntese dos
E4, que constituem leucotrienos
a substância de C 4, D 4
reação
potência anti-inflamatória e duração de ação, o que
lenta da anafilaxia (SRS-A), liberada em mui-
permite muitas vezes seu emprego em dose única
tas das reações alérgicas. Ao contrário, a ação
ou por tempo muito restrito.
inibitória dos AINEs na via cicloxigenase, de
Pela necessidade de tempo biológico para
forma exclusiva, desvia o metabolismo do
exercerem sua ação, como explicado anteriormente,
ácido araquidônico para a via 5-lipoxigenase,
o regime analgésico mais adequado para empregar
acarretando maior produção de SRS-A e, por
os corticosteroides é o de analgesia preemptiva (in-
consequência, reações de hipersensibilidade.16
troduzido antes da lesão tecidual). Em adultos, essa
dose é, em geral, de 4 a 8 mg, administrada 1 h an- • Muitas das reações adversas dos AINEs ainda
tes do início da intervenção. não são bem conhecidas (basta lembrar o caso
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 51

recente com os coxibes), o que não acontece Fármacos que deprimem a


com os corticosteroides, cujo uso clínico teve atividade dos nociceptores
início na década de 1950.
Quando os nociceptores já se encontram sensibi-
• Os corticosteroides são mais seguros para se- lizados pela ação das prostaglandinas e de outros
rem empregados em gestantes ou lactantes, autacoides, os corticosteroides não mostram tanta
bem como em pacientes hipertensos, diabéti- eficácia como na prevenção da hiperalgesia.
cos, nefropatas ou hepatopatas, com a doença Portanto, nos quadros de dor já instalada, o
controlada. emprego de fármacos que deprimem diretamente
• A relação custo/benefício do tratamento é mui- a atividade dos nociceptores pode ser conveniente,
to menor quando se usam os corticosteroides. pois conseguem diminuir o estado de hiperalgesia
persistente. Isso é conseguido por meio do bloqueio
Usos com precaução e da entrada de cálcio e da diminuição dos níveis de
contraindicações dos corticosteroides AMPc nos nociceptores, como mostra a Figura 6.3.
A substância-padrão desse grupo é a dipirona,1
São contraindicações absolutas ao uso dos corticos-
empregada rotineiramente no Brasil e em outros
teroides: pacientes portadores de doenças fúngicas
países para o controle da dor leve a moderada em
sistêmicas, herpes simples ocular, doenças psicóti-
ambiente ambulatorial ou hospitalar.
cas, tuberculose ativa ou os que apresentam história
Outro fármaco que bloqueia diretamente a
de alergia aos fármacos deste grupo.
sensibilização dos nociceptores é o diclofenaco.17,18
Outra consideração importante diz respeito
Isso significa que ele age de duas formas: prevenin-
à interferência dos corticosteroides na homeosta-
do a sensibilização dos nociceptores (pela inibição
sia do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA).
da COX-2) e deprimindo sua atividade após esta-
Como se sabe, o cortisol endógeno é produzido
rem sensibilizados. Isso talvez possa explicar a boa
pelo córtex adrenal de forma constante, obedecen-
eficácia do diclofenaco no controle da dor já esta-
do ao ritmo circadiano. Os maiores níveis plasmáti-
cos de cortisol no homem são observados por volta belecida, especialmente quando empregado como
complemento do tratamento pré-operatório com
das 8 h, e os menores no início do período da noite.
os corticosteroides.
Por esse motivo, quando os corticosteroides
forem empregados como medicação pré-operató-
ria, as intervenções cirúrgicas devem ser agenda- USO CLÍNICO DOS
das preferencialmente para o início do período da ANALGÉSICOS
manhã, permitindo a somação dos efeitos anti-in-
flamatórios da dose suprafisiológica administrada Os analgésicos rotineiramente empregados na clí-
com os do cortisol endógeno, além de proporciona- nica odontológica são a dipirona e o paracetamol.
rem menor interferência no eixo HHA. Como alternativa a ambos, pode-se optar pelo ibu-

NOCICEPTOR

AMPc IMPULSO NERVOSO SNC

XX Ca++

Dipirona e
diclofenaco X
Sensibilização
central

Prostaglandinas, leucotrienos
... e outros autacoides

Figura 6.3 Mecanismo de ação analgésica da dipirona e do diclofenaco.


52 Eduardo Dias de Andrade

profeno, que em doses menores (200 mg, em adul- Considerações sobre o uso do
tos) tem ação analgésica similar à da dipirona, sem paracetamol
praticamente exercer atividade anti-inflamatória. • Analgésico seguro para uso em gestantes e
Quanto ao ácido acetilsalicílico (AAS), apesar lactantes.
da sua boa atividade analgésica, é empregado com
menos frequência em função de sua ação antiagre- • Pode causar danos ao fígado. Recentemente, o
gante plaquetária. No caso de cirurgias, pode even- FDA recomendou que as doses máximas diá-
tualmente causar maior sangramento, por aumen- rias de paracetamol, em adultos, fossem redu-
zidas de 4 g para 3,25 g.
tar o Na
tempo de sangria.
clínica odontológica, esses analgésicos são • Pelo mesmo motivo, deve-se evitar o uso con-
geralmente empregados por períodos curtos, em comitante do paracetamol com álcool etílico
~ 24 a 48 h, uma vez que o objetivo é controlar a ou outras substâncias com potencial hepatotó-
dor aguda de baixa intensidade. Apesar do uso por xico, como o estolato de eritromicina (antibió-
tempo restrito, o clínico deve estar atento a algumas tico do grupo dos macrolídeos).
contraindicações e precauções na prescrição destes
• Contraindicado para pacientes fazendo uso
analgésicos:
contínuo da varfarina sódica, pelo risco de
aumentar o efeito anticoagulante e provocar
Considerações sobre o uso da hemorragia.
dipirona • Contraindicado para pacientes com história
• É um analgésico eficaz e seguro para uso em de alergia ao medicamento ou de alergia aos
odontologia. sulfitos, se empregada a solução oral “gotas” de
• Por via IM ou IV, deve ser administrada com paracetamol, que contém metabissulfito de só-
cautela a pacientes com condições circulató- dio em sua composição.
rias instáveis (pressão arterial sistólica < 100
mmHg). O fato de a dipirona “baixar a pressão Considerações sobre o uso do
arterial”, se empregada por via oral, parece não ibuprofeno
ter sido ainda demonstrado em ensaios clínicos. • Contraindicado para pacientes com história de
gastrite ou úlcera péptica, hipertensão arterial
• O uso da dipirona deve ser evitado nos três
ou doença renal.
primeiros meses e nas últimas seis semanas da
gestação e, mesmo fora desses períodos, so- • Evitar em pacientes com história de hipersen-
mente administrar em gestantes em casos de sibilidade ao ácido acetilsalicílico, pelo risco
extrema necessidade. potencial de alergia cruzada.
• A dipirona é contraindicada para pacientes Além da dipirona, do paracetamol e do ibu-
com hipersensibilidade aos derivados da pira- profeno, o cirurgião-dentista pode ainda optar pe-
zolona, pelo risco de alergia cruzada, ou para los analgésicos de ação predominantemente central,
portadores de doenças metabólicas como a chamados de opioides fracos. No Brasil, estão dis-
porfiria hepática ou a deficiência congênita da poníveis para uso clínico a codeína (comercializada
glicose-6-fosfato-desidrogenase. em associação com o paracetamol) e o tramadol,
ambos indicados no tratamento de dores modera-
• de
Deve ser evitada em pacientes comohistória das
anemia ou leucopenia, embora risco de comaoutros
intensas, que não respondem ao tratamento
analgésicos.
agranulocitose e anemia aplástica atribuível O cloridrato de tramadol possui potência anal-
à dipirona seja, quando muito, de 1 caso por gésica 5 a 10 vezes menor do que a morfina e seu
1.000.000 de pessoas expostas, como demons- mecanismo de ação ainda não é completamente co-
trado em 1986, por pesquisadores que partici- nhecido. Sabe-se apenas que ele pode se ligar aos
param do International Agranulocytosis and receptores opioides µ e inibir a recaptação da no-
Aplastic Anemia Study, na cidade de Boston,19 repinefrina e da serotonina. Atua da mesma forma
ratificado pelas conclusões do Painel Interna- que as endorfinas e as encefalinas, ativando, com
cional de Avaliação da Segurança da Dipirona, suas moléculas, receptores em células nervosas, o
realizado em 2002, em Brasília. 20 que leva à diminuição da dor.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 53

Seu início de ação ocorre, em geral, 1 h após a 3. Vane JR, Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1
administração de uma dose de 50 mg. Não é indi- and 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38:97-120.
4. Vane JR, Botting RM. Mechanism of action of non-
cado para pacientes < 16 anos, pela falta de estudos steroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med.
clínicos controlados. 1998;104(3A):2S-8S.
Efeitos adversos, como náuseas e constipação 5. Cunha TM, Verri WA Jr, Schivo IR, Napimoga MH,
intestinal, vômito, alterações de humor, sonolência Parada CA, Poole S, et al. Crucial role of neutrophils in
e depressão respiratória, limitam a utilização da the development of mechanical inflammatory hyper-
nociception. J Leukoc Biol. 2008;83(4):824-32.
codeína e do tramadol em larga escala na clínica 6. Fitzgerald GA. Coxibs and cardiovascular disease. N
odontológica.
pacientes Devem
idosos, ser utilizados
debilitados, com cautela he-
com insuficiência em Engl J Med. 2004;351(17):1709-11.
7. Warner TD, Mitchell JA. Cyclooxygenases: new forms,
pática ou renal, hipertrofia prostática e portadores new inhibitors, and lessons from the clinic. FASEB J.
de depressão respiratória. 2004;18(7):790-804.
8. Seymour RA, Meechan JG, Blair GS. An investigation
A Tabela 6.4 mostra os principais analgési- into post-operative pain after third molar surgery
cos de uso odontológico, com o nome genérico, under local anesthesia. Br J Oral Maxillofac Surg.
as doses usuais e os intervalos entre as doses de 1985;23(6):410-8.
manutenção. 9. Housholder GT. Intolerance toaspirin and the nonste-
roidal anti-inflammatory drugs. J Oral Maxillofac Surg.
1985(43):333-7.
Tabela 6.4 Nomes genéricos, doses e intervalos 10. Kummer CL, Coelho TCRB. Anti-inflamatórios não
usuais, para adultos, dos analgésicos mais esteroides inibidores da cicloxigenase-2 (COX-2): as-
empregados na clínica odontológica pectos atuais. Rev Bras Anestesiol. 2002;52(4):498-512.
Intervalo 11. Batlouni M. Anti-inflamatórios não esteroides: efeitos
entre as cardiovasculares, cerebrovasculares e renais. Arq Bras
Cardiol. 2010;94(4):556-63.
Nome genérico D o se usua l doses
12. Kis B, Snipes JA, Busija DW. Acetaminophen and the
Dipirona 500 mg a 1 g 4h COX-3 Puzzle: sorting out facts, fictions and uncer-
Paracetamol 500-750mg 6h tainties. J Pharmacol Exp Ther. 2005;315(1):1-7.
Ibuprofeno 200mg 6h 13. Graham GG, Scott KF. Mechanism ofaction of parace-
tamol. Am J Ther. 2005;12(1):46-55.
Paracetamol 500 mg de 6h
14. Kim K, Brar P, Jakubowski J, Kaltman S, Lopez E. The
associado à codeína paracetamol
use of corticosteroids and nonsteroidal antiinflamma-
+ 30 mg de tory medication for the management of pain and in-
codeína flammation after third molar surgery: a review of the
Tramadol 50
mg h8 literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2009;107(5):630-40.
15. Alexander RE, Throndson RR. A review of perio-
Doses pediátricas: regra prática perative corticosteroid use in dentoalveolar surgery.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
• Dipirona (solução oral “gotas” com 500 mg/ 2000;90(4):406-15.
mL): 0,5-1 gota/kg/peso 16. Housholder GT. Intolerance to aspirin andthe nonste-
roidal anti-inflammatory drugs. J Oral Maxillofac Surg.
• Paracetamol (solução oral “gotas” com 200 1985(43):333-7.
mg/mL): 1 gota/kg/peso 17. Tonussi CR, Ferreira SH. Mechanism of diclofenac
analgesia: direct blockade of inflammatory sensitiza-
• Ibuprofeno (solução oral “gotas” com 50 mg/ tion. Eur J Pharmacol. 1994:90(4):406-15.
mL): 1 gota/kg/peso 18. Ferreira SH. Peripheral analgesic sites of action of

• Codeína e tramadol: não são recomendados anti-inflammatory drugs. Int J Clin Pract Suppl.
2002;(128):2-10.
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Study (The Boston Study): Risks of agranulocyto-
sis and aplastic anemia. First report of their rela-
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1986;256(13):1749-57.
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lins GM, editors. Migraine: spectrum of ideas. London: avaliação da segurança da dipirona” [Internet]. Brasília:
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2. Willis Jr WD. Hyperalgesia and allodynia: summary vel em: http://www.anvisa.gov.br/divulga/informes/
and overview. New York: Raven; 1992. p. 1-11. relatoriodipirona2.pdf.
7
Uso de antibióticos
no tratamento
prevenção dasou na
infecções
bacterianas bucais
Francisco Groppo
Fernando de Sá del Fiol
Eduardo Dias de Andrade

A cavidade bucal é um ambiente ideal para o cresci- Apesar da amplitude e da diversificação dessa
mento de microrganismos, já tendo sido identificadas microbiota, as infecções bucais somente se manifes-
mais de 500 espécies bacterianas, com distintas ca- tam na presença de fatores predisponentes, como o
racterísticas morfológicas e bioquímicas. Em termos acúmulo de placa bacteriana ou a necrose do tecido
quantitativos, é estimado que 1 mL de saliva contém pulpar.
8 9
de 10 -10 microrganismos, enquanto a placa dentária Na ausência de sinais de infecção, em pacien-
na gengiva cervical pode conter uma população bac- tes imunocompetentes e que não apresentam risco
teriana de ∼ 100 bilhões de microrganismos.
1
de complicações infecciosas à distância, a profila-
As comunidades bacterianas que habitam o or- xia antibiótica não é recomendada na maioria dos
ganismo humano são altamente interligadas, sendo casos. Entretanto, pelo fato de acharem que estão
hoje chamadas genericamente de microbioma. As- intervindo em uma área “contaminada”, muitos
sim, a comunidade microscópica presente na boca profissionais ainda prescrevem os antibióticos de
é interligada à do trato digestório. O crescimento forma indiscriminada, na expectativa ou tentativa
e o metabolismo do microbioma são determinados de “prevenir” a contaminação da ferida cirúrgica e
por vários fatores, como dieta alimentar, microam- suas sequelas pós-operatórias. Tal prática, na maio-
biente, anatomia, presença de doenças e atividade ria das vezes, não encontra suporte científico nem
do sistema imune, entre outros. Já está comprovado evidências experimentais, sendo inconsistente com
que a simples utilização de antibióticos muda signi- os princípios estabelecidos de profilaxia cirúrgica.3
ficativamente, pelo menos de maneira temporária, No que diz respeito ao tratamento das infec-
a microbiota do intestino.2 ções bacterianas já estabelecidas, o cirurgião-den-
As infecções bacterianas de srcem endodôn- tista deve ter em mente que a principal conduta é
tica ou periodontal contam com a participação de a remoção da causa. A prática clínica mostra que o
microrganismos aeróbios, anaeróbios facultativos e emprego de antibióticos, de forma exclusiva, é pra-
anaeróbios estritos, sendo improváveis as infecções ticamente ineficaz quando não se intervém na fonte
que apresentam culturas puras, isto é, causadas por da infecção, seja por meio da remoção de cálculos
apenas um único microrganismo. Por isso, a di- grosseiros, da descontaminação do sistema de ca-
nâmica dessas infecções é bastante complexa, não nais radiculares ou da drenagem dos abscessos.
permitindo que se estabeleça uma evolução ou um Portanto, os antibióticos devem ser conside-
curso padrão para as mesmas. rados apenas como auxiliares na terapêutica das
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 55

infecções , destruindo os microrganismos (ação as mesmas propriedades que o iodo, sendo menos
bactericida) ou apenas impedindo sua reprodução alergênico e irritante do que este. Por ser hidros-
(ação bacteriostática). Qualquer dessas ações irá solúvel, não mancha acentuadamente a pele, sendo
somente limitar o processo, criando condições para facilmente removido em água corrente. O iodo atua
que o hospedeiro possa eliminar os agentes causais oxidando os fosfolipídeos da parede celular e as or-
de maneira mais rápida e eficaz, por meio dos me- ganelas dos microrganismos, sendo eficaz contra
canismos de defesa imunológica. bactérias gram-positivas e negativas, fungos, vírus,
Este capítulo traz algumas informações que protozoários e micobactérias. Além disso, não tem
poderão servir
indicação de do
precisa subsídio ao cirurgião-dentista
uso sistêmico na
de antibióticos, efeitos
do negativos sobre a formação de epitélio e teci-
de granulação.
de forma profilática ou curativa, enfatizando-se os O PVPI é empregado na antissepsia e na deger-
critérios para seleção do fármaco, dosagem, posolo- mação das mãos e dos braços da equipe cirúrgica e
gia e duração do tratamento. no preparo pré-cirúrgico dos pacientes (antissepsia
Antes disso, porém, serão feitos breves co- extrabucal). Para essa finalidade, emprega-se uma
mentários sobre os fármacos empregados como gaze estéril embebida na solução, aplicando-a na
antissépticos e suas indicações na clínica odon- pele dos pacientes, deixando-a em contato por um
tológica. período de 10 min, para depois remover o excesso.
É considerado um antisséptico seguro, pois
não provoca reações locais ou sistêmicas quando
ANTISSÉPTICOS aplicado topicamente em mucosas e não induz à
O controle de infecções no consultório odontoló- seleção de bactérias resistentes. Entretanto, pode
gico é feito por meio de barreiras, esterilização, de- provocar manchas nos dentes e nos tecidos bucais.
sinfecção e antissepsia. A antissepsia é um procedi- Aproximadamente 0,4% da população pode apre-
mento simples e prático que pode reduzir o número sentar alergia ao PVPI, exibindo sensibilidade cutâ-
de microrganismos presentes na cavidade bucal, na
proporção de 75 a –99,9%, além de diminuir a con- que nea. relatarem
Assim, durante a anamnese,
história de alergia aaqueles
pólen, pacientes
pó domés-
taminação pelo aerossol proveniente das turbinas tico, picadas de insetos, etc., devem ser investigados
de alta rotação.4 com mais cuidado. Nesses casos, a solução aquosa
Os microrganismos da cavidade bucal formam de digluconato de clorexidina 2% é a alternativa
um biofilme (“placa dentária”) aderido à superfície mais viável.
dos dentes ou a outros nichos da mucosa e da lín- Clorexidina – É uma base, no entanto, mais estável
gua. Se a quantidade desses microrganismos não
como sal. Para uso bucal, o digluconato de clorexi-
for controlada previamente às intervenções odon-
dina é o mais empregado, por ser solúvel em água
tológicas, o aerossol irá contaminar o campo ope-
e em pH fisiológico e por ter a capacidade de dis-
ratório e o ambiente do consultório. Por outro lado, sociar-se em moléculas carregadas positivamente.
em todo procedimento que causa sangramento, as
Possui ação bactericida por desagregar a membrana
bactérias podem ganhar o caminho da corrente
plasmática da bactéria, provocando a perda do con-
sanguínea, provocando bacteremias transitórias, de
teúdo celular. Age contra bactérias aeróbias faculta-
menor ou maior significado clínico.
tivas e anaeróbias, gram-positivas e negativas, além
Sendo assim, é imprescindível que a antissepsia
de fungos e leveduras.
seja feita previamente a toda e qualquer interven-
ção odontológica. Infelizmente, muitos profissio- ta mais Existem evidências de
os estreptococos do que
grupoa clorexidina
mutans do afe-
que
nais ainda negligenciam essa medida, realizando-a
outros microrganismos.5 A concentração mínima
somente antes das intervenções cirúrgicas.
eficaz é de 0,12%, sendo que concentrações meno-
res falham em reduzir a população de estreptococos
Soluções antissépticas mutans na saliva.6
Iodopovidona 10% em solução aquosa com 1% de A realização de bochecho com duração de
iodo ativo (PVPI) – É um composto formado pela 1 min reduz 22-40% dos microrganismos viáveis
reação da polivinil-pirrolidona com o iodo, estável após 1 h e, entre 6-8 h há a volta ao número srcinal
e ativo, que libera o iodo progressivamente quando de microrganismos.7 Entretanto, três dias de boche-
a solução entra em contato com água. Apresenta chos diários com clorexidina 0,2% causam a redu-
56 Eduardo Dias de Andrade

ção de mais de 99,99% das células viáveis, as quais b. Solução para antissepsia pré-operatória intra-
também retornam ao número srcinal 8 h depois bucal
da suspensão do uso.8
Digluconato de clorexidina 0,2%
O digluconato de clorexidina é empregado prin-
cipalmente no controle químico das placas bacteria- Água mentolada q.s.p. volume desejado
nas supra e subgengival. Neste aspecto, um artigo de
9 c. Solução para antissepsia extrabucal
revisão avaliou os prós e os contras da sua utilização
em periodontia, com as seguintes conclusões: Digluconato de clorexidina 2%
a. o digluconato de clorexidina é, atualmente, a Água destilada q.s.p. volume desejado
substância química mais eficaz no controle quí-
mico da placa bacteriana supragengival, seja na
d. Gel auxiliar para instrumentação e desinfecção
forma de soluções para bochechos (0,12-0,2%)
de canais radiculares
ou por meio de aplicação local (0,2-2%); Digluconato de clorexidina 2%
b. a irrigação com soluções de digluconato de Natrosol 1%
clorexidina nas concentrações de 0,02% e 0,2%
demonstrou ser, em comparação com outros É necessário lembrar que o lauril sulfato de
meios, o método mais eficiente no controle da sódio (LSS), um detergente muito utilizado em
placa subgengival; formulações cosméticas (inclusive cremes den-
tais), é incompatível com a clorexidina e reduz seu
c. utilizada isoladamente, constitui um recurso efeito antimicrobiano, e por esse motivo o interva-
válido para o completo controle da placa bac- lo entre a escovação com cremes dentais contendo
teriana. Pode ser empregada, em determina- LSS e os bochechos com clorexidina deve ser > 30
dos casos, como recurso auxiliar da escova e min – preferencialmente 2 h. A clorexidina tam-
do fio dental. bém não é compatível com concentrações clini-
O digluconato de clorexidina é também em- camente relevantes de monofluorfosfato de sódio
(MFPNa), formando sais de baixa solubilidade,
pregado na assepsia extrabucal (nas concentrações
embora seja compatível com fluoreto de sódio
de 2% ou 4% para preparação cirúrgica da pele dos
(NaF), incorporado aos géis dentais.
pacientes) e intrabucal, em intervenções cirúrgicas
odontológicas. Em um estudo clínico tendo como Associação de timol, eucaliptol, salicilato de me-
modelo a remoção de terceiros molares mandibu- tila e mentol – Empregada para prevenir o acúmulo
lares inclusos,10 foi obtida uma redução de 60% na da placa dentária supragengival ou como antissépti-
incidência de alveolite quando era realizado um co bucal, no período pós-operatório de intervenções
simples bochecho pré-operatório com uma solução cirúrgicas odontológicas. Todos têm a capacidade de
de digluconato de clorexidina 0,12%. inibir as enzimas bacterianas e desorganizar a mem-
Na forma de gel e na concentração de 2%, o brana celular bacteriana, forçando a saída de compo-
digluconato de clorexidina é empregado em endo- nentes intracelulares, mas não apresentam a mesma
dontia, como auxiliar na instrumentação e desin- eficácia antisséptica da clorexidina.
fecção do sistema de canais radiculares, apresentan- Cloreto de cetilperidínio a 1:2.000 – Usado como
do maior substantividade e baixa tensão superficial antisséptico bucal, na forma de bochechos, após
em relação ao hipoclorito de sódio.
As preparações de digluconato de clorexidina ser diluído em
-operatório de água filtrada (meio
intervenções a meio),
cirúrgicas no pós-
odontológi-
podem ser manipuladas em farmácias, de acordo cas. Também não apresenta a mesma eficácia antis-
com a indicação ou necessidade do profissional: séptica da clorexidina.
a. Solução para aplicação local ou bochechos
diários ANTIBIÓTICOS
Digluconato de clorexidina 0,12%
Os antibióticos são substâncias químicas, obti-
Água mentolada q.s.p. volume desejado das de microrganismos vivos ou de processos se-
(p. ex., 500 mL) missintéticos, que têm a propriedade de inibir o
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 57

crescimento de microrganismos patogênicos ou 6. Ação sobre fungos: nistatina, anfotericina B,


destruí-los. cetoconazol, itraconazol e outros derivados
O termo “antibiótico” (deantibiosis, contra a triazólicos.
vida) é muito abrangente e engloba antibacteria-
7. Ação sobre outros microrganismos(riquétsias,
nos, antivirais, antifúngicos, antiparasitários, etc.
micoplasmas, micobactérias e clamídias): te-
O termo “antimicrobiano” se aplica aos microrga-
traciclinas e cloranfenicol.
nismos de forma inespecífica, sendo que “antibac-
teriano” seria o nome mais indicado para a grande Mecanismos de ação
maioria
na clínicados fármacos utilizados
odontológica. comoo antibióticos
Nesse texto, termo anti- Os mecanismos dos antibióticos ainda não são to-
talmente compreendidos. O antibiótico ideal seria
biótico será considerado como sinônimo de anti-
aquele com máxima toxicidade seletiva, isto é, que
bacteriano.
exerceria sua ação atingindo apenas o microrga-
nismo invasor, sem causar dano ao hospedeiro. No
Classificação entanto, tal antibiótico não existe e provavelmente
Os antibióticos podem ser classificados com base nunca existirá.11
em diferentes critérios, sendo aqui abordados os de A toxicidade seletiva está relacionada às dife-
maior importância clínica: ação biológica, espectro renças estruturais e funcionais que as células bac-
de ação e mecanismo de ação. terianas apresentam em relação às dos mamíferos:11

Ação biológica • Presença de parede celular e cápsula.

De acordo com este critério, os antibióticos são • Divisão binária com ausência dos processos de
classificados como bactericidas , quando capazes meiose.
de, nas concentrações habitualmente atingidas no • Ausência de mitocôndrias.
sangue, determinar a morte dos microrganismos
sensíveis, ou bacteriostáticos , quando inibem o • Ausência de núcleo individualizado com
membrana nuclear.
crescimento e a multiplicação dos microrganismos
sensíveis, sem, todavia, destruí-los. • Ribossomos 70S, com subunidades 30S e 50S.
As células humanas apresentam ribossomos
Espectro de ação 80S, com subunidades 40S e 60S.
Em termos clínicos, este é um dos melhores crité-
rios de classificação dos antibióticos, pois é baseado De acordo com o mecanismo de ação, os an-
na eficácia terapêutica contra determinadas espé- tibióticos de uso odontológico podem ser divididos
cies de microrganismos. em três grupos: os que atuam na parede celular, na
síntese de proteínas ou na síntese de ácidos nuclei-
1. Ação principal contra bactérias gram-positivas: cos (Fig. 7.1).
penicilinas G, penicilina V, eritromicina, clari- Existem ainda os antibióticos que atuam na
tromicina, azitromicina, clindamicina, vanco- membrana citoplasmática, como a vancomicina (de
micina. uso hospitalar), ou no metabolismo intermediário,
2. Ação principal contra bactérias gram-negati- chamados de falsos substratos. As “sulfas” perten-
vas: quinolonas (ciprofloxacina, levofoxacina) cem a esta última classe, mas pela sua alergenicida-
de estão praticamente em desuso.11
e aminoglicosídeos (gentamicina).
3. Ação similar contra bactérias gram-positivas e
gram-negativas: ampicilina, amoxicilina, cefa-
Antibióticos que atuam na parede
losporinas, tetraciclinas. celular
A parede celular reforça a membrana citoplasmáti-
4. Ação contra bactérias anaeróbias: penicilinas,
ca bacteriana e tem por função proteger, sustentar
clindamicina, tetraciclinas, metronidazol (es-
e dar forma à célula. Devido a sua alta permeabi-
pecialmente contra bacilos gram-negativos).
lidade, não interfere nas trocas químicas entre a
5. Ação contra espiroquetas: penicilinas, cefalos- bactéria e o meio externo. Sem esse reforço, a bac-
porinas, tetraciclinas. téria não poderia conservar sua arquitetura, pois
58 Eduardo Dias de Andrade

CÁPSULA
PAREDE CELULAR
MEMBRANA CELULAR SÍNTESE DE
ÁCIDO NUCLEICO
Metronidazol
Ciprofloxacina

Ribossomo

DNA

SÍNTESE DE PROTEÍNAS
Tetraciclinas SÍNTESE DA PAREDE CELULAR
Eritromicina, claritromicina Cefalosporinas
Azitromicina Penicilinas
Clindamicina Vancomicina

Figura 7.1 Mecanismos de ação dos antibióticos de uso odontológico.

tem pressão osmótica interna muito elevada. Essa apresenta menor quantidade de íons, para o inte-
estrutura também é necessária para a reprodução rior da célula. Em outras palavras, a bactéria, sem a
das bactérias (divisão binária). Praticamente todas proteção da parede celular, intumesce e literalmen-
as bactérias possuem parede celular, que é mais te “explode”.
complexa nas bactérias gram-negativas do que nas Nos bacilos gram-negativos, a diferença os-
gram-positivas.11 mótica com o meio externo é menos acentuada e
A parede celular não é encontrada em células a bactéria pode não morrer. Isso ocorre quando as
de mamíferos, ou seja, é uma estrutura exclusiva penicilinas ou cefalosporinas são empregadas por
das bactérias. Assim, a toxicidade seletiva dos an- um período de tempo relativamente curto contra
tibióticos que inibem a síntese da parede celular essas bactérias.
é grande, como é o caso das p enicilinas e das ce-
falosporinas. Antibióticos que atuam na síntese
Em uma bactéria crescendo ou se reproduzin-
do, a parede celular é constantemente destruída e
das proteínas
ressintetizada, permitindo que as “bactérias filhas” Essa ação pode se dar de duas formas: pela interfe-
tenham a mesma estrutura. O equilíbrio entre a rência na tradução da informação genética (altera-
destruição e a síntese possibilita a divisão sem que ção da síntese proteica), e pela formação de proteí-
haja destruição celular, pois, à medida que as falhas nas defeituosas.11
na parede celular se abrem, novos segmentos são Fazem parte do primeiro grupo as tetracicli-
sintetizados, preenchendo as lacunas formadas na nas, as lincosaminas, os macrolídeos e os azalíde-
bactéria em divisão.11 os. Os aminoglicosídeos, pertencentes ao segundo
É muito importante entender que as penicili- grupo (gentamicina, neomicina, kanamicina, ami-
nas e as cefalosporinas atuam no momento em que cacina, etc.), praticamente não são empregados na
as bactérias estão em divisão celular, pois esses clínica odontológica.
medicamentos não destroem a parede celular já As tetraciclinas inibem a síntese proteica ao
existente, apenas bloqueiam uma nova síntese. As- impedir a ligação do t-RNA (ácido ribonucleico-
sim, esses antibióticos são mais eficazes nas infec- -transportador) à subunidade menor dos ribos-
ções agudas, as quais se encontram em franco de- somos, seja ela 30S ou 40S. Essa falta de especifi-
senvolvimento, do que naquelas infecções crônicas, cidade explica, pelo menos em parte, as reações
quando a reprodução bacteriana é baixa.11 adversas desse grupo de antimicrobianos, uma vez
Sem a parede celular, a bactéria é incapaz de que as subunidades 30S são próprias das bactérias
resistir às condições do meio ambiente, sendo des- e as 40S são próprias das células dos mamíferos.11
truída. Sua morte ocorre por rompimento, resul- Os grupos das lincosaminas (clindamicina e
tante da entrada de líquido do meio externo, o qual lincomicina), dos macrolídeos (eritromicina, es-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 59

piramicina, claritromicina e roxitromicina) e dos -dependente. Do ponto de vista clínico, essa classi-
azalídeos (azitromicina) inibem a síntese proteica ficação é bastante esclarecedora, pois ajuda o pres-
fixando-se à subunidade 50S, impedindo a ligação critor a entender melhor as razões pelas quais um
do t-RNA ao ribossomo. Como as subunidades 50S tratamento é bem-sucedido ou não.
são encontradas somente nas células bacterianas, Para entendê-la, devemos relembrar o con-
isso explica a maior toxicidade seletiva e o menor ceito de concentração inibitória mínima (CIM), ou
número de reações adversas dessas substâncias em seja, a concentração minimamente necessária para
relação às tetraciclinas.11 inibir o crescimento de um microrganismo em um
Os antibióticos
bacteriostáticos desseusuais,
nas doses grupo ou
sãoseja,
considerados
impedem teste laboratorial in vitro.
É importante destacar que a CIM indica a
o crescimento e a reprodução bacteriana, sem que quantidade de antibiótico capaz de inibir (e não
necessariamente haja morte da célula. matar!) ~ 90% da população de somente uma de-
terminada bactéria. Obviamente, existem inúmeras
Antibióticos que atuam na síntese restrições a esse tipo de informação, mas o conhe-
dos ácidos nucleicos cimento da CIM vem norteando a utilização dos
Desse grupo, apenas o metronidazol é utilizado na antibióticos desde a sua descoberta. Assim, teorica-
clínica odontológica, pois penetra facilmente nas mente, o antibiótico só terá algum efeito se atingir
células bacterianas aeróbias e anaeróbias. Nas bac- a sua CIM no local onde as bactérias sensíveis se
térias anaeróbias, entretanto, há um maior acúmulo encontram.
intracelular dessa substância e de seus derivados. Porém, somente este dado não contempla
O grupamento nitro do metronidazol é reduzido, questões importantes sobre o tempo de perma-
levando à formação de radicais tóxicos que inter- nência do antibiótico no tecido e o decréscimo ou
rompem a síntese de DNA da célula bacteriana, o aumento da concentração no local. Assim, uma re-
que lhe confere uma ação bactericida. 12 lação entre os dados sobre a sensibilidade in vitro
da
dosbactéria e as possíveis
antibióticos concentrações sanguíneas
é necessária.
Antibióticos concentração- Alguns índices, tais como o tempo que a con-
-dependentes e tempo- centração do antibiótico no sangue permanece acima
-dependentes da CIM (T > CIM), a razão entre a concentração
Outra maneira de classificar os antibióticos se ba- máxima atingida pelo antibiótico no sangue e aCIM
seia na dependência da sua concentração no lo- (Cmáx /CIM), além da razão entre a total disponibili-
cal da infecção ou no tempo de tratamento. Por dade do antibiótico durante 24 h no sangue e aCIM
tais critérios, existem duas classes de antibióticos, (ASC0-24/CIM), ajudam a nortear o tratamento. Es-
chamados de concentração-dependente ou tempo- ses índices estão ilustrados na Figura 7.2.

Cmáx/CIM

Concentração
do antibiótico

ASC0-24/CIM

CIM

Tempo
T > CIM

Figura 7.2 Relação entre os índices para determinar a eficácia de um antibiótico.


13
Fonte: Adaptada de Frimodt-Møller.
60 Eduardo Dias de Andrade

Os antibióticos concentração-dependentes É importante lembrar que a concentração ideal


têm sua eficácia aumentada quando sua concen- que afeta a maioria absoluta das bactérias bucais é
tração no local aumenta, sofrendo pouca influência muito pequena, e as doses usuais dos antibióticos
do tempo no qual permanecem no sangue ou nos permitem concentrações centenas de vezes maiores
tecidos. do que a CIM no sangue e nos tecidos. Além dis-
Em contrapartida, os antibióticos tempo- so, o antibiótico atuará não somente nas bactérias
-dependentes têm efeito máximo quando atingem patogênicas sensíveis que se deseja combater, mas
uma concentração ~ 4 vezes maior do que a CIM também contra as inócuas, geralmente comensais.
no sangueda
aumento ousua
nosconcentração,
tecidos, o queportanto,
demandanão
tempo. O
aumen- Os antibióticos
quilíbrios podem causar
nos ecossistemas grandes dese-
e microbiomas bacte-
13
ta sua eficácia. rianos, muitas vezes com transtornos inesperados e
Entretanto, classificar os antibióticos dentro de indesejáveis. Isso ocorre porque o equilíbrio é man-
um ou outro grupo não é tão simples como pare- tido basicamente pela competição entre as bacté-
ce. Aqueles dependentes da concentração guardam rias. A eliminação das bactérias sensíveis pode criar
grande correlação com os índices C máx/CIM e ASC0- melhores condições para a proliferação das mais re-
24/CIM, sendo que os dependentes do tempo são sistentes.
influenciados pelo T > CIM.
Vários antibióticos, particularmente alguns
tempo-dependentes, apresentam um efeito pós-an-
RESISTÊNCIA BACTERIANA
tibiótico (EPA). O EPA é a atividade antimicrobiana A expressão “pode não fazer bem, mas também não
persistente mesmo após a remoção do fármaco. fará mal” é muito citada quando se trata do uso de
A Tabela 7.1 apresenta os antibióticos mais antibióticos. De fato, não é comum a inter-relação
importantes para a odontologia e algumas de suas imediata da chamada “resistência bacteriana” com
características significativas. a prescrição de antibióticos na clínica médica ou
Como pode ser observado na Tabela 7.1, a odontológica.
maioria dos antibióticos utilizados em odontologia Por outro lado, é notório o aumento de cam-
é tempo-dependente. Isso não significa que o anti- panhas públicas que tratam dessa questão, no Brasil
biótico deva ser mantido por longos períodos de tem- e no mundo, tais como “se não houver ação agora,
po, mas sua concentração deve ser mantida acima da não haverá cura amanhã” ( no action today no cure
CIM apenas por um determinado período. Assim, tomorrow ) da Organização Mundial da Saúde, 14
uma única dose pode muitas vezes ser adequada cuja proposta é incluir referências sobre “efeitos
para permitir uma concentração acima da CIM por ecológicos adversos” ou “danos colaterais” nos
um tempo suficientemente longo. guias terapêuticos.

Tabela 7.1 Características dos antibióticos de uso comum em odontologia


Índice mais
Antibiótico Tipo de atividade Efeito bacteriano Duração do EPA importante
Eritromicina Bacteriostática Tempo-dependente Curta T>CIM

Azitromicina Bacteriostática Tempo-dependente Prolongada AUC/CIM

Claritromicina Bacteriostática Tempo-dependente Prolongada AUC/CIM

Clindamicina Bacteriostática Tempo-dependente Curta AUC/CIM

Tetraciclinas Bacteriostáticas Tempo-dependente Prolongada AUC/CIM

Penicilinas e cefa- Bactericidas Tempo-dependente Prolongada T > CIM


losporinas para gram+
Metronidazol Bactericida Concentração- Prolongada AUC/CIMeC /CIM
máx
-dependente
15
Fonte: Adaptada de Martinez e colaboradores.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 61

Entretanto, muito mais do que o aumento da seja discutível, a ideia do tratamento de curto prazo
resistência bacteriana em escala global, a prescrição já começou a ser proposta pelos próprios laborató-
de um antibiótico pode ter um feito negativo dire- rios farmacêuticos.
to sobre o próprio paciente, pois relatos de falhas Um terceiro parâmetro diz respeito à taxa
na profilaxia ou no tratamento de infecções têm se com que as bactérias se tornam resistentes. Como
multiplicado ano após ano.16 exemplo, a maioria absoluta dos estreptococos
Devido ao aumento crescente de episódios de orais é sensível às penicilinas, porém, atualmente,
resistência bacteriana e ao mau uso dos antibióti- tem sido comum encontrarmos cepas resistentes
cos, a Agência
(Anvisa), Nacional
por meio de Vigilância
da Coordenação doSanitária
Sistema dessas
Um bactérias.
dos princípios da resistência bacteriana é a
Nacional de Gerenciamento de Produtos Con- pressão seletiva, isto é, a mudança das condições do
trolados, publicou a RDC no 44/2010, criada para ambiente que forçam as bactérias a se modificarem.
regulamentar o controle de antibióticos.17 Assim, As mais adaptadas sobrevivem, gerando, portanto,
a partir daquela data, somente são dispensados os descendentes mais adaptados. O uso indiscrimina-
antibióticos mediante a retenção da receita comum do (ou errôneo) de antibióticos é apontado como
(ou de controle especial), em duas vias. um dos maiores agentes de pressão seletiva sobre
Relatos de falha na prevenção ou no trata- microrganismos.
mento de infecções vêm se multiplicando com Quando descrito pela primeira vez, nos pri-
velocidade assustadora nos últimos anos. Alguns mórdios da era dos antibióticos, o fenômeno da
parâmetros importantes que dizem respeito ao uso resistência bacteriana não parecia ser um problema
de antibióticos devem ser compreendidos por qual- tão grande. Foi temporariamente resolvido com a
quer clínico que os empregue. introdução de novos agentes antibacterianos, tais
O primeiro a ser observado é a relação entre a como os aminoglicosídeos, os macrolídeos e os gli-
dose e a resposta orgânica. Mesmo quando a dose copeptídeos. Alterações estruturais nos compostos
do antibiótico é elevada, pode não ser suficiente já existentes, que se refletiam em melhora da sua
para garantir a sua eficácia. Nesses casos, doses ain- atividade e do seu espectro antimicrobiano, tam-
da maiores certamente não serão suficientes para bém se tornaram comuns na indústria.
matar o microrganismo. Esse fenômeno é conheci- Hoje, porém, se conhecem microrganismos
do como resistência bacteriana, ou seja, quando a multirresistentes a quaisquer dos antibióticos dis-
bactéria sobrevive a concentrações superiores (ou poníveis no mercado farmacêutico – as chamadas
muito superiores) àquelas atingidas nos tecidos ou “superbactérias” (p. ex., Klebsiella pneumoniae car-
no sangue. Vários são os mecanismos pelos quais os bapenemase [KPC]) –, que atacam principalmente
microrganismos podem desenvolver tal resistência. pessoas com imunidade muito baixa e que estão
Um segundo parâmetro, também importante, hospitalizadas, levando-as rapidamente à morte. São
diz respeito à duração da terapia antimicrobiana. É casos cada vez mais frequentes em todo o mundo.
comum a noção de que o aumento da duração do Isso pode ter implicações para a clínica odon-
tratamento pode levar à diminuição da resistência tológica, pois pode ocorrer diminuição da eficácia
bacteriana e ao aumento da eficácia do antibiótico. dos antibióticos comumente empregados para o
Esse conceito não tem respaldo científico. tratamento das infecções bacterianas bucais. Além
É importante entender que, quando a bactéria disso, o dentista não pode se constituir em mais um
é resistente a um antibiótico, ela não será afetada agente propagador da resistência bacteriana. Para
nem no primeiro dia, nem no segundo dia e nem tanto, é necessário que entenda o problema e passe
no décimo dia de tratamento. Simplesmente, ela a empregar adequadamente os antibióticos.
não será afetada, pois é resistente. Assim, a ideia O objetivo dos próximos parágrafos será mos-
de administrar o antibiótico por longos períodos trar as formas de aquisição de resistência pelos mi-
quase sempre é sem sentido, particularmente em crorganismos e o que os profissionais podem fazer
odontologia. Prova disso é que, na bula de algu- para combatê-la.
mas formas farmacêuticas de amoxicilina, consta A resistência de um microrganismo a determi-
a orientação para o tratamento de abscessos den- nada substância pode ser classificada inicialmente
tários: “duas doses de 3 g com um intervalo de 8 como intrínseca (natural) ou adquirida. A resistên-
h entre as doses”. Embora a grandeza dessas doses cia intrínseca é aquela que faz parte das caracterís-
62 Eduardo Dias de Andrade

ticas naturais, fenotípicas do microrganismo, trans- controle do uso em odontologia também mereceria
mitida apenas verticalmente à prole. Faz parte da destaque, pois é notória a dificuldade da classe em
herança genética do microrganismo e é o tipo mais empregar corretamente esses fármacos.
comumente encontrado. O uso indiscriminado não se relaciona dire-
O maior determinante de resistência intrínseca tamente com a pobreza ou falta de recursos. Na
é a presença ou ausência do alvo para a ação da subs- França, nos anos de 1991/92, foi realizado um le-
tância. Um exemplo clássico é a relação entre as pe- vantamento sobre o uso de antibióticos em crian-
nicilinas e os micoplasmas, os quais não apresentam ças, chegando-se a valores absurdos em infecções
parede celular e, portanto, não oferecem alvo para a de etiologiaem
viral. Cerca de 25% antibióticos
das crianças contra
da co-
ação das penicilinas. Essa característica é transmiti- munidade estudo tomaram
da verticalmente de geração a geração. A resistência infecções virais.18
intrínseca ou natural teoricamente não apresenta ris- A aquisição da resistência bacteriana pode ser
co à terapêutica, pois é previsível, bastando-se conhe- srcinária de uma mutação ou, ainda, transferível.
cer o agente etiológico da infecção e os mecanismos de A mutação é um fenômeno espontâneo, resul-
ação dos fármacos disponíveis clinicamente. tado de um erro na replicação do DNA, ocorrendo
A resistência ainda pode ser não natural ou um mutante a cada 100-1.000 divisões celulares.
adquirida. Ocorre quando há o aparecimento de re- Essa mutação ocorre na ausência ou na presença de
sistência em uma espécie bacteriana anteriormente antibióticos, sendo que o único papel que cabe ao
sensível a um determinado antimicrobiano. É uma fármaco é selecionar os mutantes, favorecendo seu
“nova” característica manifestada na espécie bac- crescimento por sua atuação nas células normais
teriana, e que estava ausente nas células genitoras. sensíveis. Esse problema tem se mostrado mais alar-
Essa nova propriedade é resultado de alterações mante com fármacos destinados a tratamentos pro-
estruturais e/ou bioquímicas da célula bacteriana, longados, como os utilizados contra a tuberculose e
determinadas por alterações genéticas ou extracro- a hanseníase. As células mutantes não têm qualquer

mossômicas
genética pode(plasmídeos). Uma simples
levar ao aparecimento alteração
de um exem- vantagem
são biológica
defectivas sobre
e morrem as normais;
a qualquer ao contrário,
alteração, seja de
plar muito resistente, que normalmente não perde pH, temperatura, osmolaridade, etc. Assim, mutação
viabilidade e patogenicidade. não é sinônimo de um microrganismo mais resistente .
É importante frisar que os antibióticos não são A resistência transferível ocorre quando um
agentes mutagênicos, portanto não causam mutação microrganismo recebe material genético de outro,
em microrganismos, ou seja, não fazem “aparecer” passando a expressar a característica contida no
qualquer nova característica na bactéria. Porém, gene recentemente adquirido. Esse tipo de resistên-
como já descrito, os antibióticos exercem a chama- cia pode ocorrer por transformação (uma bactéria
da “pressão seletiva”. Com o uso frequente, essa se- capta DNA de outra no meio e o incorpora ao seu),
leção leva ao predomínio das cepas que de alguma transdução (incorporação do DNA bacteriano via
forma sobreviveram, multiplicaram-se e, agora, são bacteriófago), conjugação (transmissão por conta-
maioria. Assim, é fácil entender por que, em am- to físico entre as bactérias) e transposição (depende
bientes hospitalares ou em comunidades sem qual- dos chamados transpósons ). Esses processos são
quer controle no uso dessas substâncias, o apareci- pouco relatados para os microrganismos bucais.
mento de cepas multirresistentes é mais frequente. A partir desses mecanismos, as bactérias po-
O uso indiscriminado, irresponsável e “ig- dem adquirir e/ou transferir resistência a outras,
norante” de antibióticos, terapêutica ou profilati- passando a elas a propriedade de defesa contra de-
camente, humano ou veterinário, passando ainda terminada substância. É importante salientar que
pelo uso no crescimento animal e para propósitos não há necessidade de que o microrganismo seja
agrícolas, tem favorecido essa pressão seletiva, le- patogênico para que carregue genes de resistência;
vando à seleção e predominância de espécies cada ao contrário, bactérias de microbiota normal são as
vez mais resistentes. que carregam maior quantidade de genes de resis-
É condenável o uso indiscriminado e sem tência a uma ou mais substâncias.
controle de antibióticos contra acne, o uso exage- Há inúmeros mecanismos pelos quais os
rado em hospitais e em pacientes com presença de microrganismos podem se tornar resistentes às
Helicobacter pylori sem lesão ulcerosa. Um maior drogas, após a interpretação do material genéti-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 63

co próprio ou incorporado de outra bactéria. Os da pela pressão seletiva com o uso crescente des-
principais são: ses fármacos, esses genes foram disseminando-se,
adaptando-se a novas espécies e, hoje, alguns deles
1. Produção de enzimas inativadoras
(p. ex., aqueles que codificam a produção de beta-
Bactérias podem conter genes que codificam a pro-
lactamases) encontram-se disseminados por quase
dução de enzimas com propriedades de quebrar
todos os microrganismos de importância médica.
ou promover alterações estruturais no antibiótico,
A informação para a resistência sempre existiu, só
tornando-o inativo. Como exemplo, as betalac-
estava restrita a certas espécies de microrganismos.
tamases atuam promovendo a hidrólise das peni-
cilinas, fazendo com que estas seja incapazes de Com o uso crescente e indiscriminado de anti-
bióticos, vêm permanecendo vivos apenas os mi-
se ligar ao seu sítio receptor, para inibir a síntese
crorganismos capazes de se defender da ação dos
da parede celular bacteriana. Essas enzimas são as
antibióticos.
grandes causas de insucesso terapêutico de penicili-
nas e análogos diante de inúmeros microrganismos,
como E. coli, P. aeruginosa, N. gonorrhoeae, N. me- Como contribuir para minimizar a
ningitidis, etc. resistência bacteriana
2. Interferência na entrada e acúmulo de A maior arma de que o cirurgião-dentista dispõe
fármaco na bactéria para enfrentar a resistência bacteriana é o bom sen-
Existem canais proteicos presentes na membrana so e a parcimônia no uso de antibióticos na clínica
externa de bactérias gram-negativas, pelos quais os diária. O conhecimento dos agentes causadores das
fármacos conseguem atingir seu receptor e exercer infecções mais comuns, dentro de cada especialida-
sua ação bactericida. Como mecanismo de defesa, de, é um fator importante para se prevenir ou tratar
as infecções. A utilização de antibióticos, de forma
as bactérias passam a sintetizar esse canal com ta-
profilática ou curativa, baseada no “medo” ou na in-
manho cada vez menor ou até a codificar a ausência
segurança é, no mínimo, irresponsável.
completa dele, impedindo a sua entrada. Antes de se fazer a profilaxia antibiótica em
Outro mecanismo é o bombeamento ativo de
pacientes imunocompetentes, deve-se avaliar se o
antibióticos para o meio extracelular. A bactéria
benefício dessa conduta (auxiliar o sistema imune
passa a produzir proteínas que funcionam como
do paciente a evitar a infecção) é maior do que o
verdadeiras bombas, excretando o antibiótico para
risco potencial de se provocar reações adversas,
fora da bactéria.
além do custo do tratamento.
3. Alteração do receptor para a ação do Da mesma forma, quando se for tratar uma in-
fármaco fecção bacteriana bucal, é preciso analisar criterio-
Para que uma substância exerça sua atividade far- samente se os procedimentos de descontaminação
macológica ante um microrganismo, é imperativo local, por si só, não seriam suficientes para resolver
que haja a ligação ou a interação fármaco-receptor. o problema, pois têm prioridade absoluta sobre a
Muitas vezes, por mutação cromossômica, há a al- utilização de qualquer medicamento.
teração bioquímica desse receptor, impedindo uma Se for tomada a decisão de empregar o anti-
perfeita ligação entre o fármaco e seu receptor na biótico, independentemente do agente escolhido,
bactéria. Esse mecanismo de manifestação de resis- o princípio de uso é sempre o mesmo, ou seja, do-
tência ocorre em inúmeras bactérias para grande ses maciças pelo menor espaço de tempo possível.
quantidade de antibióticos (macrolídeos, betalac- Para isso, é importante que o profissional mantenha
tâmicos, cloranfenicol, quinolonas, rifampicina e, contato direto com o paciente, para que possa mo-
mais recentemente, glicopeptídeos). nitorar o curso da infecção a cada 24 ou 48 h e ter
Existem fortes evidências de que os genes de sucesso na terapia.
resistência sempre estiveram presentes na nature- Caso contrário, se alguns profissionais ainda
za, principalmente em microrganismos produtores persistirem em fazer profilaxia antibiótica ou tratar
de antibióticos, uma vez que, se produzem o anti- as infecções bucais por 7-10 dias, de forma indiscri-
microbiano, devem ter a capacidade de se defender minada, empregando fármacos de amplo espectro de
dele. Através de transmissões verticais (replicação) ação e de “última geração”, as bactérias e a indústria
e horizontais (conjugação), potencializadas ain- agradecem – e o futuro será cada vez mais sombrio.
64 Eduardo Dias de Andrade

ANTIBIÓTICOS DE USO 12-24 h. A penicilina G benzatina (Benzetacil®) é


ODONTOLÓGICO ainda menos solúvel, pois uma única aplicação pode
manter os níveis sanguíneos durante várias sema-
Betalactâmicos nas. Ambas as preparações são de depósito, admi-
São assim chamados por possuírem um anel beta- nistradas exclusivamente por via intramuscular.
lactâmico em sua estrutura química. Constituem As penicilinas naturais são utilizadas no tra-
uma ampla classe de antibióticos, contendo quatro tamento de infecções das vias aéreas superiores
subclasses: penicilinas, cefalosporinas, clavulanato e inferiores, pneumopatias e infecções de pele de
de potássio e carbapenêmicos. moderada gravidade G
o uso das penicilinas (p.procaína
ex. erisipela). Atualmente,
e benzatina na clí-
Penicilinas nica odontológica é bastante restrito.
São compostos naturais ou semissintéticos que têm Penicilinas semissintéticas
em comum, como núcleo molecular, o ácido 6-ami-
São obtidas acrescentando-se precursores espe-
nopenicilânico. Todas as penicilinas são bactericidas
cíficos ao meio nutritivo onde crescem os fungos
e podem ser de srcem natural ou semissintética.
produtores das penicilinas naturais, como é o caso
Efeitos adversos – Tontura, dor abdominal, náuse- da fenoximetilpenicilina potássica, mais conhecida
as, vômito e diarreia são os mais comuns. Muitos como penicilina V, ou por meio de modificações
pacientes interpretam essas reações como um sinal da cadeia lateral do ácido 6-aminopenicilânico,
de alergia e passam a se rotular como “alérgicos à gerando outras penicilinas. Destas, a ampicilina e
penicilina”, sendo que tal sintomatologia nada tem seu análogo, a amoxicilina, são as de maior interes-
a ver com reações de hipersensibilidade. Essa con- se clínico para a odontologia. Por não serem inati-
fusão, no entanto, é comum e tem contribuído para vadas pelo suco gástrico, podem ser administradas
o uso errôneo dos antibióticos. por via oral.

que, Dados atuais


no Brasil, do Ministério
as reações da Saúde
à penicilina mostram
ocorrem com Fenoximetilpenicilina potássica (penicilina V)
– De espectro reduzido, age muito bem contra os
prevalência estimada de 2% por tratamento, sen-
estreptococos gram-positivos que em geral dão
do rara a reação anafilática (um caso para cada 10
início aos processos infecciosos bucais. De especial
mil usuários). As reações mais graves acontecem
interesse é sua apresentação comercial no Brasil, ou
mais com o uso injetável, sendo raras ou discretas
seja, comprimidos com 500 mil Unidades Interna-
quando usada por via oral. As reações ocorrem com
maior frequência na faixa etária de 20-49 anos, sen- cionais (UI), equivalentes a 325 mg, diferentemente
do raras em crianças. de outros países, cujos comprimidos contêm 500
mg. O frasco com pó para solução oral, após re-
Penicilinas naturais constituição em água, irá conter 60 mL. Cada 5 mL
da solução conterão 400.000 U, equivalentes a 250
São assim denominadas por serem produzidas por
mg. O intervalo entre as doses deve ser de 6 h, no
fungos. São também chamadas benzilpenicilinas ou
máximo.
penicilinas G, apresentando três tipos: penicilina G
potássica cristalina, penicilina G procaína e peni- Ampicilina e amoxicilina – São discretamente
cilina G benzatina. Por serem inativadas pelo suco menos ativas do que a penicilina V com relação
gástrico, são mal absorvidas por via oral. As vias aos cocos gram-positivos, mas, em compensação,
parenterais (intramuscular ou intravenosa) permi- seu espectro é estendido aos cocos e bacilos gram-
tem a completa absorção, apesar de aumentarem as -negativos.
chances de reação alérgica. As principais diferenças entre a ampicilina e a
A meia-vida plasmática da penicilina G po- amoxicilina (derivada da própria ampicilina) são
tássica cristalina é muito curta (∼ 20 min), sendo farmacocinéticas. A amoxicilina é mais bem absor-
necessária a administração intravenosa por gote- vida por via oral e não sofre modificações no orga-
jamento contínuo, em ambiente hospitalar, para se nismo. Cerca de 90% da dose usual de amoxicilina
manterem os níveis séricos adequados. são absorvidos, mesmo na presença de alimentos
A penicilina G procaína (Despacilina®) é ab- no trato digestório. Suas concentrações no soro e
sorvida lentamente, mantendo os níveis séricos por nos tecidos são quase duas vezes maiores do que as
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 65

da ampicilina, o que permite seu emprego em inter- também está associado ao aparecimento da colite
valos de 8 h em vez de 6 h. pseudomembranosa, causada pelo Clostridium di-
Embora a amoxicilina seja o antibiótico mais fficile e suas toxinas, quando a diarreia pode chegar
prescrito pelos dentistas, a penicilina V ainda é tida a mais de 20 evacuações diárias.19
como a penicilina mais segura e ainda muito eficaz
Classificação – As cefalosporinas são classificadas
contra as bactérias causadoras de infecções bucais
de acordo com sua ordem cronológica de produção
em fase inicial.
(primeira, segunda, terceira e quarta gerações) e
Inativadores das betalactamases – Certas espécies também com base no espectro de atividade contra
bacterianas são produtoras de betalactamases, en- bacilos gram-negativos, que vai aumentando da
zimas com a propriedade de destruir o anel beta- primeira para a quarta geração.
lactâmico de algumas penicilinas e cefalosporinas,
inativando-as. Embora essas bactérias estejam pre- 1ª geração: cefadroxil, cefalexina, cefalotina, cefa-
sentes na cavidade bucal, raramente são a causa da zolina.
falha da terapia antibacteriana. 2ª geração: cefaclor, cefuroxima, cefoxitina.
As penicilinas G e V, a ampicilina e a amoxi- 3ª geração: ceftriaxona, ceftazidima.
cilina não são eficazes no tratamento de infecções 4ª geração: cefepima, cefpiroma.
bucais causadas por bactérias que produzem be-
talactamases. Para combater essas bactérias, os la- Macrolídeos
boratórios farmacêuticos criaram a associação de Desse grupo fazem parte a eritromicina, a espira-
penicilinas com substâncias que inativam a ação micina e outros antibióticos quimicamente rela-
enzimática das betalactamases. cionados à eritromicina, como a claritromicina e
Fazem parte do grupo o sulbactam, o tazobac- a roxitromicina, que têm em comum um anel lac-
tam e o clavulanato de potássio, este último de inte- tônico de 15 átomos em sua estrutura molecular.
resse para a odontologia. O clavulanato de potássio Apresentam ótima absorção e biodisponibilidade,
éproduzida
um sal potássico do ácido clavulânico,
pela fermentação substância
do Streptomyces clavu-
quando administrados por via oral. Distribuem-se
para a maioria dos tecidos, com o pico de concen-
ligerus, com fraca atividade antibacteriana. Entre- tração plasmática sendo atingido 2-3 h após a to-
tanto, ele se une irreversivelmente às betalactama- mada do medicamento. São excretados através da
ses, inativando-as e, por consequência, tornando urina e da bile.
as bactérias produtoras dessas enzimas novamente A azitromicina pertence a uma nova classe de
sensíveis às penicilinas.* antibióticos, os azalídeos, considerados “paren-
tes próximos” dos macrolídeos, dos quais diferem
Cefalosporinas apenas pela inserção de um átomo de nitrogênio
Possuem em comum, na sua estrutura química, no anel lactônico de 15 átomos. Essa reorganiza-
como núcleo molecular, o ácido 7-aminocefalos- ção estrutural confere à azitromicina determinadas
porínico (7-ACA). São bactericidas, com espectro características farmacocinéticas e microbiológicas
de ação um pouco mais aumentado em relação às inovadoras. Possui uma meia-vida plasmática de
penicilinas. São menos sensíveis à ação das betalac- 2-4 dias e, em estudos farmacológicos, foram ob-
tamases. servadas concentrações elevadas de azitromicina
no interior dos neutrófilos, que resultam em con-
Efeitos adversos – São nefrotóxicas se emprega-
das em altas doses e por tempo prolongado. O uso centrações elevadas nos tecidos infectados.
prolongado das cefalosporinas de terceira geração Os macrolídeos possuem espectro de ação si-
milar ao das penicilinas. A produção de betalacta-
mases não tem efeito sobre a atividade antibacteria-
* Também já foram desenvolvidas penicilinas resistentes na da azitromicina. São bacteriostáticos.
às betalactamases, como a oxacilina, a carbenicilina, a me-
ticilina, a ticarcilina e a piperacilina. Exclusivamente de Efeitos adversos – Também apresentam baixa toxi-
uso hospitalar, são administradas pela via intravenosa, no cidade, pois as bactérias possuem ribossomos 70S,
tratamento de infecções graves causadas por estafilococos
e pseudomonas. Infelizmente, já são encontradas cepas
com subunidades 30S e 50S, enquanto as células
de estafilococos resistentes à oxacilina e à meticilina. Não dos mamíferos possuem ribossomos 80S, com su-
têm indicação para uso odontológico. bunidades 40S e 60S.
66 Eduardo Dias de Andrade

A icterícia colestática, sinal de toxicidade he- direta na mucosa intestinal e na sua microbiota. A
pática, pode se manifestar durante o tratamento complicação gastrintestinal mais importante é a co-
com a eritromicina, especialmente quando for em- lite pseudomembranosa, caracterizada por diarreia
pregada na forma de estolato. Portanto, é recomen- com sangue, provocada pelo Clostridium difficile,
dado o uso do estearato de eritromicina. bactéria resistente à clindamicina e selecionada ge-
Tanto a eritromicina quanto a claritromicina ralmente após tratamentos prolongados com esse
são potentes inibidores irreversíveis de algumas en- antibiótico.
zimas do sistema microssomal hepático. Isso signi-
fica queoutros
to com a utilização desses
fármacos queantibióticos,
se utilizamem
doconjun-
mesmo Tetraciclinas
De interesse para a clínica odontológica, apenas ado-
sistema metabólico, pode causar exacerbação do xiciclina e a minociclina, que possuem ótima absorção
efeito desses últimos. por via oral. Seu espectro de ação é mais amplo do
Dentre as substâncias que podem sofrer essas que o das penicilinas e o dos macrolídeos. Agem em
interações, estão os bloqueadores dos canais de cál- infecções causadas por Actinomyces, Actinobacillus,
cio (para tratamento da hipertensão arterial), os di- Fusobacterium, Clostridium, Propionibacterium, Eu-
gitálicos (para tratamento da insuficiência cardíaca bacterium e Peptococcus.São bacteriostáticas.
congestiva), os anticonvulsivantes (principalmente
a carbamazepina), as estatinas (para tratamento da Reações adversas – Distúrbios gastrintestinais,
hipercolesteromia), a ciclosporina (imunossupres- incluindo anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, ul-
sor), os opioides, os inibidores de protease usados cerações da boca e irritação da região perianal. De-
no tratamento da aids (indinavir, nelfinavir, etc.), a vido a seu amplo espectro, podem provocar supe-
varfarina (anticoagulante), a cisaprida (para trata- rinfecções por bactérias, fungos e leveduras. Devem
mento do refluxo esofágico) e o midazolam (que, ser empregadas com precaução em pacientes com
mesmo em dose única, pode causar depressão pro- histórico de doença hepática ou renal, por serem
20 hepatotóxicas e nefrotóxicas quando administradas
funda de
ração dosignificância
SNC). Aparentemente,
clínica parecenenhuma inte-
ocorrer entre em doses maciças e por tempo prolongado. Podem
esses fármacos e a azitromicina.20 causar fotossensibilidade, resultando em queima-
duras pelo sol.
As tetraciclinas se depositam sob a forma de
Clindamicina um ortofosfato complexo nos ossos e dentes, du-
Faz parte da família das lincosaminas, derivada rante o desenvolvimento, provocando como re-
quimicamente da lincomicina (substância-padrão sultado manchas marrons e hipoplasia de esmalte
do grupo, mas que não possui indicação para uso dental. Em vista disso, as tetraciclinas não podem
odontológico). A clindamicina é muito bem absor- ser administradas durante a gravidez e devem ser
vida por via oral e atravessa facilmente as barreiras evitadas em crianças no estágio de desenvolvimen-
teciduais, apresentando a propriedade de penetrar to ósseo e dental.
no interior dos macrófagos e leucócitos polimorfo- Embora as reações alérgicas sejam raras e se
nucleares, o que explica sua alta concentração em manifestem geralmente por erupções da pele, po-
abscessos. É biotransformada pelo fígado e excreta- dem ocorrer reações imediatas graves, incluindo
da na bile. Por essa razão, a relação risco/benefício anafilaxia. Os sintomas orais de alergia compreen-
de seu emprego deve ser bem avaliada em pacientes dem queiloses, língua com coloração marrom ou
com alterações da função hepática e biliar. preta e ulcerações da mucosa.
É bacteriostática e seu espectro de ação é se- Os antiácidos à base de alumínio, cálcio ou
melhante ao das penicilinas, com a diferença que magnésio, preparações contendo ferro ou sais de
atingem o Staphylococcus aureus e outras bactérias bismuto, além do leite e seus derivados, podem
produtoras de penicilinases. Também atuam contra prejudicar ou até mesmo inibir a absorção das te-
bacilos anaeróbios gram-negativos, como o Fuso- traciclinas.
bacterium nucleatum.
Reações adversas – A reação adversa mais frequen- Metronidazol
te é a diarreia, que ocorre em ~ 10-15% dos indi- O metronidazol é um composto sintético, deriva-
víduos tratados, como consequência de sua ação do do nitroimidazol, que foi introduzido primeira-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 67

mente na Europa, em 1959, indicado inicialmente provenientes de infecções odontogênicas, ficou


no tratamento das vaginites devidas ao Trichomo- demonstrado que, apesar de o antibiótico agir
nas vaginalis e, alguns anos depois, na terapia de contra várias espécies de bactérias anaeróbias
outras infecções parasitárias, como a amebíase e a estritas, a concentração inibitória mínima ne-
giardíase. cessária para tal ação exige uma dosagem muito
Entretanto, em 1962, foi relatado um caso de elevada. 24
uma paciente fazendo uso do metronidazol para Os carbapenêmicos , por sua vez, são anti-
o tratamento de tricomoníase vaginal, que acusou bióticos empregados como último recurso para
onecrosante,
alívio dos da
sintomas de também
qual era uma gengivite ulcerativa
portadora. 21
A infecções bacterianas causadas pela Escherichia
coli e pela Klebsiella pneumoniae. Fazem parte do
partir daí, vários ensaios ratificaram a eficácia do grupo o imipenem, o meropenem, o ertapenem e
metronidazol contra bactérias anaeróbias, especial- o panipenem. Recentemente, foi dado um alerta
mente as gram-negativas, passando a ser indicado sobre a disseminação de resistência de algumas
no combate a essas espécies. espécies bacterianas que possuem o gene Nova De-
É muito bem absorvido por via oral, atra- lhi metalo-β-lactamase 1 (NDM-1) a todos os be-
vessando as barreiras teciduais rapidamente e em talactâmicos atualmente disponíveis, incluindo os
grandes concentrações, sendo distribuído na saliva carbapenêmicos. Essas “superbactérias” foram iso-
e no fluido do sulco gengival. Após metabolização ladas na Índia, no Paquistão e, mais recentemente,
hepática, é eliminado pela via renal. no Reino Unido.
É bactericida e seu espectro de ação atinge Atualmente, não há novos antibióticos em de-
praticamente todos os bacilos anaeróbios gram- senvolvimento para combater as bactérias resisten-
-negativos. Não age contra bactérias aeróbias e mi- tes aos carbapenêmicos, e a disseminação do gene
croaerófilas. de resistência NDM-1 criou um cenário de pesade-
Reações adversas – Gosto metálico, dor estomacal, lo em todo o mundo.
náuseas e vômitos. Quando administrado em largas Sem indicação para uso odontológico.
doses e por tempo prolongado, pode provocar neu-
ropatia periférica. Possível reação tipo dissulfiram, QUANDO PRESCREVER OS
quando tomado junto com álcool. Pode potenciali- ANTIBIÓTICOS?
zar o efeito dos anticoagulantes. Informações deta-
lhadas dessas interações adversas são apresentadas O emprego dos antibióticos na clínica odontológica
no Capítulo 8. está indicado em duas situações totalmente distin-
tas: no tratamento ou na prevenção das infecções.
Quinolonas e carbapenêmicos Assim, a resposta a essa pergunta será desenvolvida
em dois tópicos, que irão tratar do uso terapêutico
As quinolonas são geralmente indicadas para o tra-
ou profilático dos antibióticos.
tamento de infecções do trato urinário e algumas
afecções respiratórias. Deste grupo de antibióticos,
os mais citados para uso odontológico são ciproflo- Tratamento das infecções
xacina e levofloxacina. As infecções bacterianas bucais agudas têm evo-
Entretanto, estudos sobre a eficácia das qui- lução muito rápida e duração relativamente curta
nolonas no tratamento das infecções bacterianas (2-7 dias), particularmente quando o foco da in-
bucais ainda são conflitantes e a indicação desses fecção é eliminado. Entretanto, algumas infecções
compostos parece carecer de suporte científico.22 bacterianas bucais podem perdurar por mais tem-
De fato, em uma série de amostras de placa po, tornando-se crônicas, pela dificuldade de acesso
dentária subgengival de pacientes com periodontite aos sítios infecciosos, como é o caso de determina-
agressiva, bem como em 192 espécies bacterianas das doenças periodontais ou infecções de srcem
isoladas do exsudato purulento de pacientes com endodôntica.
abscessos de srcem endodôntica, já foi descrita a Quando a descontaminação do local, por si só,
resistência bacteriana à ciprofloxacina.23 não surte o efeito desejado, e há sinais e sintomas
Em outro experimento, no qual foi avaliada que indicam a disseminação da infecção, o uso de
a sensibilidade à levofloxacina de 800 isolados antibióticos é recomendado, visando reduzir a po-
68 Eduardo Dias de Andrade

pulação bacteriana e, dessa forma, auxiliar os siste- coadjuvante de antibióticos não é necessário. Isso
mas de defesa do hospedeiro.25 é válido para as infecções bacterianas agudas de
Na clínica odontológica, historicamente, os cunho endodôntico ou periodontal.
antibióticos têm sido prescritos pelo período de
5-10 dias, sendo o paciente instruído a não parar Seleção do antibiótico
de tomá-los até “completar” todo o tratamento. O sucesso do tratamento é determinado essen-
Hoje, existem evidências científicas suficientes cialmente pela eficácia do antibiótico contra os
para se afirmar que o uso prolongado de antibió- microrganismos responsáveis pela infecção e por
ticos
no não é mais
equilíbrio necessário, bucal
da microbiota pois isso irá interferir
e selecionar bac- seus parâmetros farmacocinéticos. Desde já, é im-
portante salientar que não existe uma substância-
térias resistentes.26 -padrão que sirva para todas as infecções e todos
Já foi demonstrado, em pacientes portadores os pacientes.
de abscessos dentoalveolares agudos, que a terapia As penicilinas são primeira escolha para o
antibiótica com penicilina V 250 mg, a cada 6 h, tratamento das infecções bucais bacterianas. A
por 5 dias, surte o mesmo efeito se comparada ao fenoximetilpenicilina (penicilina V), a ampicilina
regime composto por apenas duas doses de 3 g de ou a amoxicilina ainda são bastante eficazes contra
amoxicilina, administradas com intervalo de 8 h.27 cocos aeróbios gram-positivos e bacilos anaeróbios
Isso faz lembrar a famosa frase deSir Paul Ehrli- gram-negativos, isolados das infecções de srcem
ch, considerado o pai da quimioterapia e Prêmio No- endodôntica ou periodontal.
bel de 1908, com relação ao uso de substâncias anti- Atualmente se dá preferência àamoxicilina por
microbianas:hit hard and hit fast(bata duro e rápido), sua melhor e mais rápida absorção (mesmo na pre-
ou seja, empregardoses maciças por tempo restrito. sença de alimentos) e por manter níveis sanguíneos
Nem sempre a terapia antibiótica ajuda. Em um pouco mais prolongados, que permitem au-
um estudo no qual foi avaliado o possível benefício mentar o intervalo entre as doses (8-12 h, de acordo

do emprego
sos da localizados,
periapicais penicilina em pacientes
ficou com absces-
demonstrado que, com a preparação).
ciação É bastante
com o metronidazol empregada
e mais emcom
raramente asso-o
após a drenagem do abscesso, o tempo para a cura clavulanato de potássio.
da infecção foi o mesmo em relação ao grupo trata- A ampicilina e a penicilina V, apesar de pos-
do com placebo, ou mesmo aquele que não recebeu suírem um espectro de ação e eficácia similares aos
qualquer tratamento medicamentoso.28 da amoxicilina, apresentam meia-vida plasmática
O melhor critério para se decidir sobre o uso mais curta. Por esse motivo, na sua prescrição, os
de antibióticos, como medida complementar à des- intervalos entre as doses de manutenção devem ser
contaminação local, diz respeito à presença ou não de no máximo 6 h (4 tomadas no período de 24 h,
de sinais e sintomas de disseminação da infecção. dia e noite), o que diminui a adesão ao tratamento
Atualmente é aceito que a antibioticoterapia, em por parte do paciente.
odontologia, é uma conduta importante apenas Sempre que as condições permitam, as peni-
quando o paciente apresentar sinais como edema cilinas devem ser empregadas por via oral, devido
pronunciado (celulite), limitação da abertura bucal, à menor incidência de reações alérgicas e facilida-
linfadenite, febre, taquicardia, falta de apetite, disfa- de de uso. Também é bom lembrar que os níveis
gia ou mal-estar geral, indicativos de que as defesas plasmáticos de preparações injetáveis de depósi-
imunológicas do hospedeiro não estão conseguin- to, como a penicilina G benzatina (Benzetacil®),
do, por si só, controlar a infecção.25 somente são alcançados 6-8 h após a aplicação e
Pallasch25 conseguiu resumir tudo isso ao afir- nem sempre são adequados para controlar a in-
mar: “[...] o uso de antibióticos tem por objetivo fecção.
auxiliar o hospedeiro a controlar ou eliminar os mi- As cefalosporinas não devem ser consideradas
crorganismos que suplantaram, temporariamente, como a primeira escolha no tratamento das infec-
seus mecanismos de proteção”. ções odontológicas, em nível ambulatorial. Apesar
Na prática odontológica, isso significa dizer de apresentarem um espectro de ação biológica li-
que, no tratamento de um processo infeccioso bac- geiramente maior do que as penicilinas, o mesmo
teriano localizado, delimitado, sem sinais locais de não coincide com as bactérias predominantemente
disseminação ou manifestações sistêmicas, o uso isoladas na maioria das infecções bucais.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 69

São reservadas para a profilaxia cirúrgica em entre as doses. Além do mais, o emprego da clari-
cirurgias ortognáticas ou para o tratamento de in- tromicina e da azitromicina está associado a uma
fecções graves na região da cabeça e pescoço (em menor incidência de efeitos adversos gastrintesti-
ambiente hospitalar).29 São também empregadas na nais, outro inconveniente da eritromicina.
profilaxia da endocardite bacteriana, como alterna- Recentemente, entretanto, surgiram relatos
tiva às penicilinas em pacientes alérgicos (que não avalizados pelo FDA (Food and Drug Adminis-
apresentaram reações de hipersensibilidade do tipo tration), mostrando que cinco dias de terapia com
imediata), de acordo com as recomendações atuais azitromicina podem causar arritmias cardíacas
da American Heart Association
O metronidazol (AHA).eficaz con-
é extremamente (com risco de distúrbios
determinados morte) emcardiovasculares,
pacientes portadores
comode
tra os bacilos anaeróbios gram-negativos, sendo o prolongamento do intervalo QT, a insuficiência
de muita utilidade no tratamento de infecções cardíaca congestiva não compensada e bradiarrit-
bacterianas agudas como as pericoronarites, os mias, entre outros. Nesses casos, a troca de infor-
abscessos periapicais e a gengivite ulcerati va ne- mações com o cardiologista é imprescindível antes
crosante, sendo geralmente associado às penicili- de se prescrever azitromicina a um paciente com
nas ou cefalosporinas. história de doença cardiovascular.36
No tratamento das infecções periodontais A clindamicina geralmente é selecionada para
crônicas, como complemento da raspagem e ali- o tratamento de infecções mais avançadas, na
samento radicular, a associação do metronidazol clínica odontológica. Seu emprego deve ser crite-
à amoxicilina mostra um importante sinergismo rioso, por se constituir muitas vezes na primeira
contra o Aggregatibacter actinomycetemcomitans alternativa de escolha aos alérgicos às penicilinas,
(Aa), a principal espécie associada às periodontites seja no tratamento de infecções graves (às vezes
agressivas. 30-32 De forma isolada, o metronidazol em ambiente hospitalar) ou na profilaxia da en-
também tem sido empregado na redução de outros docardite bacteriana. Seu uso indiscriminado, em

patógenos
que em pacientes
não respondem com periodontite
à instrumentação crônica
mecânica. 33,34 odontologia,
bactérias só irá contribuir
resistentes. para aé seleção
Normalmente de
empregada
A escolha pela associação da amoxicilina ou de forma isolada, sem necessidade de associação
ampicilina a um inibidor de betalactamases (clavu- com o metronidazol.
lanato de potássio, sulbactam sódico, etc.) não deve As tetraciclinas são efetivas contra muitas es-
ser uma prática comum em odontologia, devendo- pécies anaeróbias, mas sua eficácia tem diminuído
-se reservar seu uso para aquelas infecções que não devido ao aparecimento de algumas espécies resis-
respondem clinicamente ao tratamento com as pe- tentes. Das tetraciclinas disponíveis no mercado
nicilinas (isoladamente ou associadas ao metroni- farmacêutico, a doxiciclina é a mais empregada
dazol), ou quando se identificar a presença de bac- na clínica odontológica. Seu uso está restrito ao
térias produtoras de betalactamases (penicilinases), tratamento das periodontites agressivas ou crô-
por meio de culturas microbiológicas. nicas, como alternativa aos pacientes alérgicos às
A eritromicina, antibiótico bacteriostático da penicilinas ou que apresentam efeitos adversos ao
família dos macrolídeos, tem sido restrita para uso metronidazol.
odontológico, devido a vários relatos de resistência
bacteriana por parte de algumas cepas de estrep- Dosagem e intervalos entre as doses
tococos. 35 Ainda é empregada no tratamento de A dosagem ideal dos antibióticos é aquela suficiente
infecções bacterianas leves a moderadas, em fase para ajudar o sistema imune no combate aos pató-
inicial, apenas como alternativa para pacientes genos da infecção, com mínimos efeitos adversos na
alérgicos às penicilinas, mas nunca como a pri- fisiologia do hospedeiro e na ecologia microbiana.
meira escolha. A maioria das infecções bucais agudas tem
Atualmente, a claritromicina e a azitromicina início muito rápido, o que não permite que se es-
são os antibióticos de escolha no tratamento dos tabeleça em pouco tempo a concentração inibitória
abscessos periapicais agudos, em pacientes com mínima (CIM) de um antibiótico, em laboratório.
história de alergia às penicilinas, por atingirem Por isso, recomenda-se iniciar o tratamento com
concentrações teciduais elevadas e duradouras, uma dose de ataque, no mínimo o dobro das doses
permitindo uma posologia com maiores intervalos de manutenção.37
70 Eduardo Dias de Andrade

Normalmente, uma dose de ataque de antibió- Parece ser consensual que mais da metade dos
ticos somente é indicada quando ele tem uma meia- pacientes tratados com antibióticos recebem doses
-vida plasmática > 3 h. Apesar de muitos dos anti- subterapêuticas. Não obstante, a concentração ini-
bióticos empregados no tratamento das infecções bitória mínima ou outros testes in vitro não devem
bucais possuírem uma meia-vida plasmática < 3 h, ser solicitados como guias para a dosagem clínica
a natureza aguda do processo infeccioso requer ní- de antibióticos, pois ainda não foi demonstrada
veis sanguíneos adequados antes do período de 12 h. uma correlação positiva entre os testes in vitro e o
Dessa forma, uma dose inicial de 1-2 g de penicilina sucesso da resolução da infecção.
V
deou
500amoxicilina, seguida
mg, em adultos, de doses
parece de manutenção
ser apropriada.
25 A natureza microbiano,
de crescimento e a virulênciaosdafatores
infecção, as fases
locais (pH,
As doses de manutenção devem proporcionar tamanho do inóculo, suprimento sanguíneo), a far-
níveis adequados do antibiótico nos tecidos infec- macocinética do antimicrobiano e a resistência do
tados, que excedam a CIM do microrganismo-alvo. hospedeiro podem afetar significativamente a efi-
Para isso, a concentração plasmática do antibiótico cácia dos antibióticos. Assim, o verdadeiro e único
deve exceder a CIM em 2-8 vezes, de acordo com o critério para o sucesso do tratamento antimicrobia-
fármaco, para compensar a passagem pelas barrei- no é a remissão da infecção.
ras teciduais que restringem o acesso do antibiótico O Quadro 7.1 traz os nomes genéricos dos an-
ao sítio infectado.38 tibióticos mais empregados no tratamento das in-
Este parece ser o melhor argumento para justi- fecções bacterianas bucais, em adultos.
ficar o uso dos antibióticos em doses maiores, prin- As doses e os intervalos entre as doses devem
cipalmente os bactericidas, que têm uma atividade ser estabelecidos em função da gravidade da infec-
antimicrobiana dependente do tempo de exposição ção e das condições gerais do hospedeiro.
(betalactâmicos, clindamicina) ou da concentração Nas infecções mais severas, mas ainda pos-
(metronidazol). síveis de serem tratadas em nível ambulatorial, os
As penicilinas, por exemplo, por atuarem na intervalos entre as primeiras doses de manutenção
síntese da parede celular bacteriana, requerem que podem ser reduzidos. No caso da penicilina V e da
as bactérias se encontrem em processo de divisão ampicilina, como exemplo, pode-se diminuir o in-
celular e devem estar continuamente presentes no tervalo entre as doses iniciais de 6 para 4 h. Já para
local infectado, uma vez que as bactérias se dividem a amoxicilina ou a clindamicina, a redução é feita
em tempos e quantidades diferentes.25 de 8 para 6 h.
O princípio de doses maciças por curto período
de tempo, além de propiciar níveis elevados do anti- Duração do tratamento
biótico na corrente sanguínea e nos tecidos infecta- Infecções bacterianas agudas – Um dos conceitos
dos, reduz a toxicidade e a seleção de microrganis- mais errôneos quando se discute a terapia das in-
mos resistentes.25 fecções bacterianas agudas é o de que “o emprego

Quadro 7.1 Antibióticos comumente empregados por via oral, em adultos, no tratamento das infecções
bacterianas bucais, com suas respectivas doses de manutenção eintervalos usuais entre as doses
Antibiótico Dose de manutenção Intervalo usual
Penicilina
V 500
mg h6
Ampicilina 500 mg 6h
Amoxicilina 500 mg ou 875 mg 8 h ou 12 h
Metronidazol 250
mgou
400
mg 8
h
ou12
h
Amoxicilina + Clavulanato K 500 mg + 125 mg 8h
Cefalexina 500
mg h 6
Eritromicina 500
mg h6
Claritromicina 500
mg 12
h
Azitromicina 500 mg 24 h
Clindamicina 300
mg 8
h
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 71

do antibiótico requer um ciclo ou curso completo”(~ de poder intervir e descontaminar o local, como
7-10 dias), com o argumento de que “o tratamento ocorre na clínica odontológica.
com antibióticos deve ser prolongado para eliminar Empregando os antibióticos por tempo redu-
as bactérias resistentes”. Todavia, é uma contradi- zido, o cirurgião-dentista estará contribuindo para
ção, pois um agente antibacteriano não pode afetar diminuir a incidência de efeitos adversos, dificul-
bactérias resistentes a si próprio, pela própria defi- tando a seleção de bactérias resistentes e reduzindo
nição da resistência bacteriana. Ao contrário, o uso o custo do tratamento.
prolongado de antibióticos somente irá servir para Infecções bacterianas crônicas – As periodonti-
25
selecionar essas esp écies resistentes. tes agressivas e a periodontite crônica são doen-
Paralelamente, o uso prolongado de antibióti- ças infecciosas que resultam primariamente da
cos de largo espectro, ainda mais se utilizados con- resposta inflamatória e imunológica ao acúmulo
comitantemente com outros antibacterianos, pode de placa dentária e cálculo. Na maioria dos casos,
proporcionar superinfecções por microrganismos a instrumentação mecânica, combinada ou não à
resistentes.30 cirurgia, é suficiente para o controle da doença.
Outra afirmação comum é que “a terapia an- Portanto, o tratamento complementar com anti-
tibiótica prolongada é necessária para evitar a rein- bióticos está indicado apenas no caso de pacientes
cidência das infecções, já que os microrganismos são que continuam exibindo uma contínua perda de
suprimidos, mas não eliminados”. No entanto, sabe- inserção periodontal, mesmo após a terapia me-
-se que as infecções bacterianas bucais dificilmente cânica convencional.
reincidem, particularmente se a fonte da infecção Diferentemente das infecções agudas, a dura-
for erradicada (descontaminação do local) por ção da terapia antimicrobiana nesses casos é padro-
meios mecânicos, como a drenagem cirúrgica com nizada em 7-8 dias para o metronidazol, como mo-
auxílio de bisturi, a instrumentação endodôntica, a noterapia ou associado à amoxicilina, ou 14-21 dias
curetagem, etc. para a doxiciclina, para se obterem concentrações
Por último,
antibióticos fala-se do
e a duração também que “as
tratamento dosesserdos
podem ex- ideais do fármaco
irá contribuir paranoevitar
fluido do sulco gengival,
a recolonização o que
bacteria-
trapoladas de uma infecção bacteriana para outra”. na e a reincidência da doença. Para mais detalhes
Sabe-se, entretanto, que isso não é possível devido à sobre o uso de antibióticos em periodontia, consul-
variabilidade das infecções.25 tar o Capítulo 11.
Com base nessas considerações e no fato de
que as infecções bacterianas bucais agudas têm iní- Fatores que interferem na terapia
cio rápido e duração relativamente curta, pode-se
afirmar que, uma vez erradicada a fonte da infec-
antibiótica
ção, a duração ideal da terapia antibiótica deve ser Difusão do fármaco no sítio da infecção
a menor possível, e que o único parâmetro prático Os antibióticos atravessam diversas barreiras te-
para se determinar o tempo de tratamento é a re- ciduais (capilares, líquidos intersticiais, paredes
missão dos sintomas da infecção. celulares), de um meio mais concentrado para
Se assim for entendido, o curso do quadro in- um menos concentrado, por difusão passiva. A
feccioso agudo deve ser monitorizado diariamente facilidade pela qual penetram no sítio de ação vai
pelo profissional, podendo interromper a admi- depender da sua constante de dissociação e lipos-
nistração do antibiótico quando, por meio de evi- solubilidade, como também do pH dos tecidos cir-
dências clínicas, ficar demonstrado que as defesas cunvizinhos.
imunológicas do hospedeiro reassumiram o controle Antibióticos mais lipossolúveis, como as te-
da infecção, bastando para isso se basear no exame traciclinas e a eritromicina, atravessam com maior
clínico (anamnese e exame físico). facilidade as barreiras teciduais do que os hidros-
Dessa maneira, a duração do tratamento pode solúveis (penicilinas, cefalosporinas). Essa proprie-
ser completada após um período de 3-5 dias, e não dade explica a maior eficácia dos agentes lipofílicos
somente após os “famigerados” 7-10 dias. Muitos contra os microrganismos intracelulares, que resi-
poderão argumentar que os médicos sempre pres- dem dentro dos leucócitos e macrófagos, como é o
crevem os antibióticos por mais tempo, porém não caso, por exemplo, da Chlamydia e do Toxoplasma
se pode esquecer que eles raramente têm a chance (de maior importância para a área médica).
72 Eduardo Dias de Andrade

Grau de ligação às proteínas ções teciduais dos antibióticos (exceto para os be-
plasmáticas talactâmicos) podem ser similares às encontradas
O antibiótico é livre para difundir-se através das no sangue. Já nas áreas de baixa vascularização e
paredes capilares sanguíneas e outras barreiras tis- grande volume infeccioso, a concentração pode ser
sulares, para exercer sua ação contra as bactérias, muito mais baixa do que a do soro sanguíneo.
somente se não estiver ligado à proteína plasmática
Alterações fisiológicas do paciente
(albumina).
O grau de ligação proteica dos antibióticos Gravidez – As penicilinas, as cefalosporinas, o es-

pode variar de 80-96% (penicilinas antiestafilocó- tearato de eritromicina,


micina são a azitromicina
antibióticos considerados e a clinda-
seguros para
cicas, clindamicina e doxiciclina), 50-80% (peni-
cilinas G e V, eritromicina e tetraciclina) a menos uso clínico em pacientes grávidas. As tetraciclinas
do que 25% (ampicilina, amoxicilina, cefalexina, e o estolato de eritromicina são contraindicados em
metronidazol). Essa ligação proteica pode aumen- qualquer período da gestação, enquanto o metro-
tar na presença de inflamação, infecção, diabetes e nidazol deve ser evitado apenas no 1 o trimestre da
neoplasias malignas, e diminuir no caso de doença gravidez.
hepática (cirrose), queimaduras e desnutrição. Idade – A idade do paciente pode alterar a far-
macocinética dos antibióticos. As dosagens para
Tamanho do inóculo
crianças são similares às dos adultos, devendo ser
A perda da eficácia dos antibióticos contra po- ajustadas de acordo com o peso corporal. Os pa-
pulações densas de bactérias (efeito inóculo) cientes idosos podem apresentar diversas alterações
pode afetar de forma significativa a habilidade funcionais degenerativas, requerendo normalmen-
do medicamento em penetrar no “centro” da in- te uma redução nas doses ou um aumento dos in-
fecção. Uma grande massa bacteriana resulta em tervalos com os antibióticos primariamente excre-
diminuição da velocidade de reprodução, menor tados pelos rins, como é o caso das penicilinas e das
atividade fagocitária,
betalactamases aumento de
e da produção da “glicocálix”
atividade dase cefalosporinas.
redução do pH. Disfunções hepáticas – Interferem no metabolis-
O efeito prejudicial do tamanho do inócu- mo de alguns antibióticos. Na presença de doença
lo pode ser reduzido se for adotada uma terapia hepática severa, as doses de metronidazol e de eri-
antibiótica precoce e agressiva, em conjunto com tromicina devem ser diminuídas.
a descontaminação local, ou seja, a remoção me- Disfunções renais – Podem limitar a excreção de
cânica dos microrganismos por meio da instru- muitos antibióticos, o que às vezes obriga a redu-
mentação periodontal ou da drenagem de uma ção das doses ou o aumento do intervalo entre as
coleção purulenta. mesmas. As penicilinas, a clindamicina e o metro-
Pelo fato de os antibióticos penetrarem mui- nidazol podem ser usados com precaução. As ce-
to pouco nos abscessos, sua simples prescrição não falosporinas só devem ser empregadas após troca
conseguirá romper a barreira criada por milhares de informações com o nefrologista. As tetraciclinas
de bactérias e seus produtos, sem o auxílio da inter- estão contraindicadas na presença de doença renal.
venção clínica.
Causas de insucessos da
Proporção área vascular/volume da antibioticoterapia
infecção A razão mais comum de falha na antibioticoterapia,
A concentração dos antibióticos no local da infec- em odontologia, é atribuída à falta de erradicação
ção depende da proporção da área do leito vascular da fonte da infecção.
em relação ao volume do compartimento tecidual Como já foi discutido, o tratamento das in-
onde se dá a infecção e que será suprido pelo me- fecções bacterianas bucais, agudas ou crônicas,
dicamento. comparado a outros processos infecciosos do or-
Em áreas altamente vascularizadas e de baixo ganismo, apresenta a grande vantagem de permi-
volume infeccioso, como se observa nos processos tir a intervenção clínica direta do cirurgião-den-
inflamatórios com mínima formação de pus, mas tista, na tentativa de eliminar o foco infeccioso,
com a presença de inchaço (edema), as concentra- por meio da terapia endodôntica ou periodontal,
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 73

da incisão e drenagem de abscessos, ou até mes- ser instituído com o objetivo de prevenir infecções
mo da exodontia do elemento envolvido. Essas na própria região operada (profilaxia cirúrgica) ou
condutas propiciam a remoção das barreiras físi- na prevenção de infecções à distância, em pacientes
cas, facilitando a penetração e a difusibilidade dos suscetíveis.
antibióticos.
Outros fatores também podem estar relaciona- Profilaxia cirúrgica
dos ao insucesso da terapia antibiótica:25 Ainda há muita controvérsia quanto ao emprego de
• Escolha inapropriada do fármaco (os micror- antibióticos na profilaxia das infecções que possam
ganismos não são suscetíveis). ocorrer na própria região operada, como no caso
das cirurgias de terceiros molares inclusos, nas ci-
• Falha no cálculo da dosagem (propiciando
rurgias periodontais ou perirradiculares e até mes-
concentrações sanguíneas muito baixas).
mo nas cirurgias de implantes dentários.
• Antagonismo entre antibióticos(pode ocorrer Estima-se que a incidência de infecção pós-
quando se associa um bactericida a um bacte- -operatória nas cirurgias de terceiros molares in-
riostático). clusos, quando executadas por cirurgião bucoma-
xilofacial,39 é de ~ 1%. Se as medidas de assepsia e
• Emergência de microrganismos resistentes(su-
antissepsia forem seguidas à risca, a profilaxia anti-
perinfecções e seleção de bactérias resistentes).
biótica parece não estar indicada nessas situações,
• Infecções com taxa de crescimento bacteriano a não ser que o sistema imune do paciente esteja
muito baixa (para que possam agir, as penicili- comprometido ou haja história de doenças sistê-
nas e as cefalosporinas requerem microrganis- micas ou outras condições de risco. 40 Além disso,
mos em divisão). é estimado que 6-7% dos pacientes medicados com
• Fatores locais desfavoráveis (diminuição do
antibióticos experimentam algum tipo de reação
adversa, fato que deve ser considerado quando se
pH ou da tensão tissular de oxigênio). avalia o risco/benefício de seu emprego.41
• Vascularização limitada ou diminuição do Considera-se que o uso de antibióticos na pro-
fluxo sanguíneo do local (devido a corpos filaxia de infecções das feridas cirúrgicas parece ser
estranhos, implantes dentários ou sequestros efetivo, com uma razoável relação risco/benefício,
ósseos). nas seguintes situações:42,43
• A resistência às infecções está diminuída (sis- • Para prevenir a contaminação de uma área es-
tema imune deficiente por doença ou uso de téril.
medicamentos imunossupressores).
• Quando a infecção é remota, mas associada a
• Falta de adesão ao tratamento (o paciente não uma alta taxa de morbidade.
obedece às orientações quanto aos horários de
• Em procedimentos cirúrgicos associados a al-
tomada do medicamento ou duração do trata-
tas taxas de infecção.
mento).
• Na implantação de material protético.
• Custo do tratamento (o paciente não possui
condições financeiras para adquirir o medica- Nos Estados Unidos, a profilaxia antibiótica
mento, apesar de garantir ao dentista que irá cirúrgica é recomendada somente em procedimen-
fazê-lo). tos associados a uma alta incidência de infecção e/
ou na implantação de peças protéticas ou corpos
estranhos volumosos.44 Com base nesses critérios,
PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES já foi sugerido que, em pacientes imunocompeten-
Diferentemente da antibioticoterapia, a profilaxia tes, a cirurgia de instalação de implantes dentários
antibiótica consiste no uso de antibióticos em pa- talvez seja a única intervenção odontológica na
cientes que não apresentam evidências de infecção , qual poderia estar indicado o uso profilático de
com o intuito de prevenir a colonização de bactérias antibióticos, 3 embora existam opiniões contrárias
e suas complicações, no período pós-operatório. O a tal conduta. A profilaxia antibiótica cirúrgica nas
uso profilático de antibióticos em odontologia pode exodontias de terceiros molares inclusos e na colo-
74 Eduardo Dias de Andrade

cação de implantes é discutida de forma detalhada tão associados à etiologia da EI, até há pouco tempo
nos Capítulos 10 e 13. os cirurgiões-dentistas eram considerados como os
Os modernos princípios de profilaxia cirúrgica grandes “causadores indiretos” da doença. Entre-
indicam que a profilaxia antibiótica prolongada não tanto, sabe-se hoje que o tratamento odontológico é
confere proteção adicional ao paciente, podendo responsável por apenas uma pequena percentagem
aumentar a frequência de reações adversas (desde de casos de endocardite infecciosa, e que é mais
distúrbios gastrintestinais até reações alérgicas com provável que ela seja decorrente de simples hábitos
risco de morte) e a seleção de espécies bacterianas de higiene bucal, como a escovação e o uso de fio
51,52
resistentes. A favor disso, já foi demonstrado que dental.
a administração de antibióticos por curto espaço Isso dá suporte ao brilhante conceito emitido
de tempo (12-16 h) é efetiva em variados tipos de por Pallasch,25 quando diz que “[...] a endocardite
procedimentos, incluindo as cirurgias ortognáticas infecciosa pode ser o resultado de uma simples falha
e de cabeça e pescoço.45-48 das defesas do organismo, em resposta a um dos mi-
lhares de episódios de bacteremia que ocorrem du-
Profilaxia de infecções à distância rante toda a vida do indivíduo”.
O uso profilático de antibióticos para prevenir in- Apesar disso, a participação do dentista na
fecções à distância parece ser consensual em pa- prevenção da EI ainda é muito importante. Diversas
cientes que apresentam certas condições de risco, associações de renome internacional têm se preo-
por ocasião de intervenções odontológicas que cau- cupado com o assunto, como a American Heart
sam bacteremia transitória. Association (AHA), que possui uma comissão que
É o caso de pacientes com determinadas car- também inclui representantes da American Dental
diopatias que podem predispor à endocardite in- Association (ADA), que se reúne periodicamente
fecciosa. para elaborar recomendações para a prevenção da
Outros candidatos potenciais à profilaxia an- EI, direcionadas a médicos e cirurgiões-dentistas.
tibiótica são os portadores de próteses ortopédicas No capítulo que trata dos cuidados de pacien-
recentemente implantadas e os pacientes imunos- tes portadores de doenças cardiovasculares, são
suprimidos ou que apresentam alterações metabóli- apresentados os regimes profiláticos e as normas
cas importantes, como o diabetes (não controlado) gerais de conduta para a prevenção da EI, com base
e a insuficiência renal. nas atuais recomendações da AHA.

Pacientes suscetíveis à endocardite Portadores de próteses ortopédicas


infecciosa (EI) Da mesma forma que para a prevenção da endo-
A EI é uma alteração inflamatória proliferativa cardite, foi formada uma comissão com membros
do endocárdio, causada pela infecção de micror- da American Academy of Orthopaedic Surgeons e
ganismos, e que ainda apresenta altos índices de da ADA, que, após revisão da literatura, avaliou a
mortalidade. necessidade do uso profilático de antibióticos para
Em um estudo retrospectivo, foram encon- se evitarem infecções articulares por via sanguínea,
trados 2.345 casos de endocardite de 1933 a 1987, em pacientes submetidos à artroplastia total com
demonstrando que os microrganismos mais as- implantação de próteses ortopédicas.53
sociados à etiopatogenia dessa doença foram os A primeira recomendação é que a profilaxia
estreptococos (56,4%) e, num segundo plano, os antibiótica não é necessáriapara os pacientes odon-
estafilococos.49 tológicos portadores de pinos, placas ou parafusos
Atualmente este perfil tem se modificado, pelo ortopédicos, nem mesmo rotineiramente para a
aumento cada vez maior de casos de EI associados maioria dos portadores de próteses totais articula-
aos estafilococos (especialmente Staphylococcus au- res. Considerou-se, também, que pacientes odon-
reus), que, por serem encontrados abundantemente tológicos portadores de próteses ortopédicas totais
na pele, colocam os usuários de drogas injetáveis só deverão ser candidatos à profilaxia antibiótica se
como um dos maiores grupos de risco.50 apresentarem as seguintes condições, que podem
Como os estreptococos do grupo viridans aumentar o risco potencial de infecção articular por
(abundantes na microbiota da cavidade bucal) es- via sanguínea:53
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 75

• Imunocomprometimento devido a artropatias com a doença descompensada , já apresentando


inflamatórias, artrite reumatoide, lúpus erite- cetoacidose sanguínea e cetonúria (presença de
matoso sistêmico, irradiação ou uso de imu- corpos cetônicos na urina). Obviamente, o aten-
nossupressores. dimento odontológico só é recomendado emcasos
de urgência.56
• Diabetes tipo I (insulino-dependente).
• Subnutrição. Pacientes imunocomprometidos
• Hemofilia. Indivíduos com baixa contagem de leucócitos gra-

• Primeiros dois anos após a colocação de próte- nulócitos podem apresentar um risco maior de in-
fecções induzidas por procedimentos que causam
se total articular. bacteremia transitória.
• História prévia de infecções de próteses arti- Há quem recomende57 a profilaxia antibiótica
culares. em pacientes cuja contagem de granulócitos este-
ja < 3.500/mm 3, enquanto The Medical Letter on
Os regimes profiláticos para pacientes porta- Drugs and Therapeutics58 é a favor dessa conduta
dores de próteses ortopédicas são os mesmos que os quando o número de granulócitos estiver < 1.000/
recomendados para a profilaxia da endocardite in- mm3. A troca de informações com o médico é re-
fecciosa, descritos detalhadamente no Capítulo 18. comendável.
Apesar de não terem sido elaborados para
Pacientes renais crônicos este propósito, os regimes profiláticos recomen-
Praticamente não existem relatos de estudos retros- dados pela AHA, direcionados aos estreptococos
pectivos ou prospectivos bem controlados, com o viridans, parecem apropriados para os pacientes
uso de placebo, que demonstrem a eficácia do uso cujo imunocomprometimento é atribuído ao tra-
profilático de antibióticos em indivíduos portado- tamento quimioterápico contra o câncer ou para
res deAdoença renal
profilaxia daeendocardite
tratados combacteriana
diálise. nesses aquelespois
óssea, quea complicação
receberam transplante
mais grave de medula
neste grupo
pacientes é discutível. Quando ocorre essa compli- está associada ao “choque séptico” causado por es-
cação infecciosa, ela é invariavelmente causada por ses microrganismos.59
bactérias da pele, cuja porta de entrada é a fístula Por outro lado, em pacientes com leucemia, a
arteriovenosa, que permite a saída do sangue para microbiota oral pode estar de certa forma altera-
a máquina e seu retorno após a diálise. Não há ca- da, com uma preponderância de bactérias como a
sos documentados de endocardite bacteriana de- Klebsiela pneumoniae e de bacilos entéricos gram-
correntes de procedimentos dentários que causam -negativos (Enterobacteriaceae), o que justificaria
bacteremia transitória.54,55 O Capítulo 23 traz mais o uso de antibióticos do grupo das quinolonas na
informações sobre os cuidados com pacientes por- profilaxia de infecções decorrentes de procedimen-
tadores de insuficiência renal crônica. tos dentários que induzem bacteremia transitória.
Entretanto, essa conduta ainda é meramente espe-
Diabéticos culativa, devido à falta de trabalhos científicos a
O diabetes melito é uma doença metabólica crônica respeito.3
que, quando não controlada, pode acarretar uma Finalmente, em pacientes infectados com o
variedade de complicações, inclusive a diminuição
da capacidade imunológica do indivíduo, aumen- vírus da imunodeficiência
cirurgias (HIV), as exodontias,
periodontais e os procedimentos as
restaura-
tando o risco de infecção – condição caracterizada dores parecem não ser de grande risco para as com-
principalmente pela menor quimiotaxia dos leucó- plicações infecciosas, se comparados aos pacientes
citos e pela atividade fagocitária e bactericida. HIV-negativos, não se recomendando a profilaxia
A profilaxia antibiótica, de forma rotineira, antibiótica,60-62 pois tal conduta pode ser extrema-
não é indicada para pacientes diabéticos, bastan- mente perigosa e resultar em superinfecções, pelo
do-se adotar um protocolo de assepsia e antis- crescimento de fungos como a Candida albicans e
sepsia local. O uso profilático de antibióticos em outros patógenos resistentes aos antibióticos, em
diabéticos só deve ser considerado em pacientes um paciente severamente imunocomprometido.
76 Eduardo Dias de Andrade

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8
Interações
farmacológicas adversas
Eduardo Dias de Andrade
Juliana C. Ramacciato
Rogério Heládio Lopes Motta

A prescrição concomitante de vários medicamentos sua toxicidade sistêmica e aumentando o tempo de


a um mesmo paciente ainda é uma prática comum duração da anestesia.
tanto no Brasil quanto em outros países, apesar das Ao contrário, existem interações entre fárma-
recomendações da Organização Mundial da Saúde cos ou entre fármacos e alimentos que podem acar-
no sentido de evitá-la. retar problemas de real significado clínico, sendo
Na medicina, tal conduta pode eventualmente algumas delas previsíveis, mas todas podem ser evi-
ser justificável, como no tratamento de pacien- tadas, desde que sejam tomadas medidas de ordem
tes portadores de diferentes condições sistêmicas, preventiva.
como a hipertensão arterial, o diabetes, a insufi- Nesse sentido, deve-se destacar a importância
ciência renal, entre outras. Embora na clínica odon- da anamnese, quando, por meio de simples per-
tológica seja incomum o emprego da “polifarmácia” guntas, o cirurgião-dentista pode traçar o perfil
para tratar a maioria dos problemas, o cirurgião- inicial do paciente a ser atendido. Em um indiví-
-dentista precisa ter cuidados adicionais com pa- duo sadio (ASA I), o risco de interações adversas
cientes que façam uso contínuo de associações de fica restrito aos fármacos que o próprio profissio-
medicamentos. nal poderá prescrever ou administrar. Entretanto,
As interações farmacológicas são modificações a possibilidade de isso ocorrer aumenta no atendi-
na intensidade e na duração da resposta de um fár- mento de pacientes que fazem uso contínuo de um
maco, devido à ingestão simultânea de outro fárma- ou mais medicamentos, especialmente nos idosos,
co, álcool etílico ou determinados alimentos. Isso que na grande maioria das vezes já apresentam al-
pode potencializar ou reduzir os efeitos dos fárma- gum tipo de alteração metabólica, cardiovascular
cos, com prejuízos ao tratamento. ou neurológica.
Todavia, nem sempre essa relação é maléfica, Isso reforça a importância da relação profis-
pois algumas das interações farmacológicas são até sional entre o cirurgião-dentista e o médico que
mesmo desejáveis na clínica odontológica. O exem- atende o paciente, cuja troca de informações sobre
plo clássico diz respeito à associação do sal anesté- o risco/benefício do emprego das soluções anestési-
sico a um vasoconstritor. Este último, ao promover cas locais e de outros fármacos pode evitar as inte-
a constrição dos vasos sanguíneos no local onde a rações farmacológicas adversas.
solução foi depositada, proporciona a diminuição É importante lembrar que o cirurgião-dentista
da velocidade de absorção do anestésico, reduzindo é, em última análise, o responsável direto pelo pro-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 79

cedimento odontológico, sendo, portanto, quem odontologia é exercida muito mais em consultórios
deve selecionar a solução anestésica local e os de- ou clínicas privadas do que em ambientes comuni-
mais fármacos para um determinado tipo de pa- tários, como os hospitais. Portanto, é importante
ciente e/ou intervenção, em vez de transferir a res- destacar que, embora muitas das interações entre
ponsabilidade aos médicos. medicamentos já se encontrem bem estabelecidas,
Diante da complexidade do assunto, este ca- outras, ao contrário, são apenas baseadas em relatos
pítulo tem por objetivo tratar apenas de algumas isolados e que ainda necessitam de maior compro-
das principais interações farmacológicas adversas vação científica.
queexpectativa
podem ocorrer no consultório odontológico,a
na de estimular o cirurgião-dentista Interações com vasoconstritores
buscar cada vez mais informações sobre seus riscos
Como se sabe, a grande maioria das soluções anes-
e formas de prevenção.
tésicas locais de uso odontológico contém epine-
frina ou outro vasoconstritor adrenérgico similar
CLASSIFICAÇÃO DAS em sua composição (norepinefrina, corbadrina ou
INTERAÇÕES fenilefrina).
Esses vasoconstritores podem interagir com
As interações farmacológicas são classificadas como determinados fármacos de que o paciente faz uso
farmacocinéticas, quando ocorrem durante a absor- contínuo (ou até mesmo esporádico), provocando
ção, distribuição, metabolização ou excreção dos reações indesejáveis. Para que isso ocorra, basta
fármacos, ou farmacodinâmicas, quando se dão nos que essas soluções anestésicas sejam administradas
locais de ação dos fármacos envolvidos, por meio de em grandes volumes (número excessivo de tube-
mecanismos pelos quais os efeitos se manifestam . tes ou com alta concentração de vasoconstritor),
Alguns autores empregam outra nomenclatura ou injetadas acidentalmente no interior dos vasos
para definir as interações farmacológicas, classifi- sanguíneos, mesmo que em pequenas quantidades.
1

cando-as em cinco categorias. Os seguintes fármacos podem interagir com os va-


Antagonismo – Indica uma interação que diminui soconstritores adrenérgicos contidos nas soluções
a resposta clínicade um fármaco quando um segun- anestésicas locais de uso odontológico:
do fármaco é administrado. Betabloqueadores – Os agentes β-bloqueadores
Potencialização – Quando a combinação de dois são geralmente prescritos por seu efeito anti-hiper-
fármacos que não apresentam atividade farmaco- tensivo, antiarrítmico e antianginoso. Também são
lógica comum resulta em uma resposta maior que indicados no tratamento de certas formas de enxa-
a normal. quecas e tremores involuntários. Esses medicamen-
tos são classificados em:
Inesperada – É uma reação não observada em re-
lação a ambos os fármacos, quando administrados a. não seletivos: bloqueiam tanto os receptores
de forma isolada. adrenérgicos β1, encontrados principalmente
no miocárdio, quanto os receptores β2, situ-
Somação – Resposta aumentada que ocorre quan-
ados nos vasos sanguíneos, nos pulmões, no
do fármacos com ações e efeitos similares são ad-
ministrados em conjunto. músculo liso e em outros órgãos. Os fármacos
mais utilizados dessa categoria são o proprano-
Sinergismo – Quando a interação produz uma res- lol, o nadolol, o timolol e o pindolol.2
posta exagerada, maior que a conseguida com am-
bos os fármacos administrados individualmente, na b. cardiosseletivos: bloqueiam apenas os recepto-
máxima dose efetiva. res β1 adrenérgicos, presentes na maior parte
no coração, e, portanto, sem os efeitos indese-
jáveis de bloqueio periférico. Agem dessa for-
INTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS ma o atenolol e o metoprolol.2
NÃO DESEJÁVEIS c. de ação vasodilatadora: pelo antagonismo ao
As interações farmacológicas adversas que podem receptor alfa-1 periférico, como o carvedilol e
ocorrer na clínica odontológica geralmente não o labetalol, ou pela produção de óxido nítrico,
são bem documentadas, talvez pelo fato de que a como o nebivolol. 2
80 Eduardo Dias de Andrade

A epinefrina exerce ao menos duas ações cidos como antidepressivos tricíclicos, dos quais
farmacológicas no sistema cardiovascular. Causa fazem parte a imipramina e a amitriptilina.
constrição dos vasos arteriais em muitos órgãos Os vasoconstritores adrenérgicos das soluções
pela estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos, anestésicas locais de uso odontológico podem ter
e vasodilatação das arteríolas nos músculos esque- seu efeito potencializado na anestesia de pacientes
léticos por meio da estimulação β-adrenérgica. fazendo uso crônico de antidepressivos tricíclicos,
Além disso, atua nos receptoresβ1-adrenérgicos no em caso de injeção intravascular acidental ou uso
coração, provocando taquicardia. de grande número de tubetes.
A injeção intravascular acidental ou a admi- Essaarterial
pressão interação
, pelopode causar
fato de o aumento tri-
os antidepressivos da
nistração de grandes volumes de uma solução anes-
tésica contendo epinefrina (ou similares), em pa- cíclicos impedirem a recaptação e a inativação fi-
cientes fazendo uso de β-bloqueadores não seletivos, siológica da norepinefrina na junção neuroefetora,
pode provocar a elevação da pressão arterial pela provocando o acúmulo desse mediador químico na
sua livre ação nos α-receptores, já que os recepto- fenda sináptica. A norepinefrina, já “em excesso”,
res β1 cardíacos e β2 periféricos encontram-se blo- agora é somada ao vasoconstritor adrenérgico con-
queados. Quando isso ocorre, como compensação, tido na solução anestésica injetada pelo dentista, o
segue-se uma diminuição significativa da frequên- que faz aumentar seus níveis plasmáticos e provo-
cia cardíaca (bradicardia reflexa). Esses efeitos são car a crise hipertensiva.4,5
mais graves com a injeção intravascular acidental.3 Esse efeito é mais significativo quando se em-
pregam soluções anestésicas que contêm norepine-
frina e corbadrina, se comparado às soluções que
Apesar de não haver relatos da ocorrência contêm epinefrina.6,7 Paradoxalmente, em um arti-
desse tipo de interação em pacientes tratados com go de revisão mais recente, os autores afirmam que
os β-bloqueadores cardiosseletivos(atenolol e me- não há evidências sólidas que deem suporte à in-
toprolol) ou de ação vasodilatadora (carvedilol, teração entre os vasoconstritores adrenérgicos com
labetalol ou nebivolol), a troca de informações antidepressivos tricíclicos.8
com o médico é recomendável ao se elaborar o Há ainda quem sugira que essa interação resul-
plano de tratamento odontológico. te em efeitos adversos mais evidentes se o paciente
estiver em início de tratamento com antidepressi-
vos tricíclicos, porque o uso prolongado do antide-
Antidepressivos – O número de usuários de pressivo poderia dessensibilizar a resposta ao vaso-
medicamentos antidepressivos é cada vez maior constritor adrenérgico.9
atualmente, aumentando a probabilidade de o ci- Por fim, não há relatos de que esse tipo de in-
rurgião-dentista atender pacientes que fazem uso teração também ocorra com os inibidores seletivos
contínuo desse tipo de medicação. Os antidepressi- da recaptação de serotonina (fluoxetina, sertralina,
vos são empregados não somente para o tratamento paroxetina e citalopram), que não interferem na re-
de estados de depressão ou transtornos bipolares, captura da norepinefrina. Porém, elas são capazes
mas também para outras finalidades, como o tra- de inibir enzimas hepáticas que participam da me-
tamento de anorexia nervosa, ansiedade, pânico, tabolização da lidocaína, podendo, assim, aumentar
bulimia, déficit de atenção, estresse pós-traumático sua potencial toxicidade.4
e certos tipos de enxaqueca.4 – Até há pouco tempo era
Anfetaminas e derivados
Além disso, em baixas dosagens, podem fazer bastante comum se falar em tratamentos da obesida-
parte da terapia coadjuvante de certos estados de de ou “regimes de emagrecimento” que, além da die-
dor crônica, como os associados aos distúrbios da ta alimentar e de exercícios programados, incluíam
articulação temporomandibular (DTM), podendo, prescrições de “fórmulas naturais” manipuladas em
portanto, ser prescritos pelo próprio cirurgião- farmácias, que continham anorexígenos ou mode-
-dentista.5 radores do apetite, sendo que os mais empregados
Desse grupo, os de maior interesse para a eram os derivados das anfetaminas, como o fempro-
odontologia são os inibidores da recaptação de se- porex, o mazindol e a anfepramona.
rotonina e noradrenalina, que podem ser seletivos Esses compostos, assim como as anfetaminas,
ou não seletivos. Estes últimos também são conhe- provocam maior liberação de catecolaminas das
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 81

terminações nervosas adrenérgicas, promovendo levanta o gatilho e o fator Von Willebrand dispara o
efeitos estimulantes similares aos observados com projétil”.
a cocaína, porém em menor grau. Um estudo retrospectivo realizado no Baylor
Em pacientes sob o efeito desses anorexígenos, College of Medicine & Methodist Hospital, nos
quando se administram vários tubetes de uma so- Estados Unidos,16 mostrou que de 38 casos de pa-
lução anestésica contendo epinefrina, ou se ocorrer cientes com oclusão arterial periférica aguda, cinco
injeção intravenosa acidental, surgem as palpita- parecem ter sido induzidos pela cocaína, sendo que
ções (taquicardia) e o aumento da pressão arterial. dois pacientes haviam consumido a droga por meio
o 10
Recentemente, por meio da RDC n 52/2011, de inalação
haviam intranasal,
fumado crack. Oenquanto os três
tempo médio restantes
entre o uso
os medicamentos à base de femproporex, mazindol
e anfepramona tiveram seus registros cancelados da cocaína e o início da trombose arterial aguda foi
pela Anvisa, ficando proibida a produção, o comér- de ~ 9 h.
cio, a manipulação e o uso clínico desses produtos Após a administração intravenosa, os maio-
no país. Porém, ainda existem pacientes que fazem res níveis plasmáticos da cocaína são alcançados
17
uso crônico desses derivados anfetamínicos, graças à dentro de ~ 30 min e desaparecem após 2 h. En-
sua importação por meios ilegais. tretanto, quando a cocaína é empregada por via
intranasal, a absorção para a corrente sanguínea
Cocaína – O uso de drogas ilícitas tem alcançado torna-se mais lenta, com o efeito sendo prolongado
índices dramáticos em todo o mundo, independen- pelo período de 4-6 h, ou seja, “[...] os usuários de
te do nível cultural ou socioeconômico da popula- cocaína são verdadeiras bombas-relógio ambulantes,
ção, sendo a cocaína uma das mais empregadas e, caso estejam sob o efeito da droga no mesmo dia em
talvez, a mais perigosa. que forem submetidos ao tratamento odontológico”.18
A cocaína é um agente simpatomimético que Enquanto o efeito da cocaína ainda é ativo
estimula a liberação de norepinefrina e inibe sua ou observado, o risco de uma interação adversa é
recaptação nas terminações nervosas adrenérgicas. bastante aumentado, caso um vasoconstritor adre-
Isso implica dizer que os usuários de cocaína são nérgico seja inadvertidamente injetado no sistema
pacientes de risco para toda e qualquer complica- vascular sanguíneo, causando inicialmente um
ção cardiovascular. aumento brusco da pressão arterial e taquicardia,
Em doses suficientes, a cocaína pode induzir seguida de fibrilação ventricular, infarto do miocár-
hipertensão arterial e taquicardia, aumentando o dio, eventual parada cardíaca e óbito.
débito cardíaco e as necessidades de oxigênio. Essa O mesmo pode ser dito com relação aos usuá-
atividade do SNA simpático pode diminuir a perfu- rios de crack (que nada mais é que do que a coca-
são das artérias coronárias e acarretar uma isque- ína sob a forma de base livre, tornando-se volátil
mia significativa, uma arritmia ventricular, a angi- quando aquecida), que apresenta efeitos agudos e
na do peito e o infarto do miocárdio, efeitos estes padrões de toxicidade similares aos da cocaína (ou
que têm sido exaustivamente relatados.11-14 até maiores).
Uma pesquisa realizada na Universidade É importante ressaltar que uma nova variação
de Harvard15 mostra que, logo após o uso, a co- da cocaína está sendo consumida por usuários de
caína provoca constrição do baço e um aumento drogas: o oxi. Essa droga foi descoberta recente-
de 4-6% do número de glóbulos vermelhos, que, mente e seu nome se deve ao processo de oxidação
uma vez na circulação, aumentam a viscosidade que ocorre durante a sua fabricação, podendo ser
do sangue e o risco de trombose. Além disso, a co- considerada a cocaína “enferrujada”. Segundo pes-
caína parece induzir uma produção maior de um quisas recentes, o oxi surgiu do refino da cocaína e
importante fator da coagulação sanguínea, o fator da produção do 19crack utilizando substâncias mais
de von Willebrand, que aumenta em até 40%, con- baratas e tóxicas. Diante disso, é pertinente que os
tribuindo ainda mais para a formação de coágulos mesmos cuidados descritos anteriormente devam
intravasculares. ser seguidos para os usuários dessa droga.
Segundo os autores desta pesquisa,15 “[...] usar Fenotiazínicos – Grupo de psicotrópicos emprega-
cocaína é como jogar a roleta russa:a vasoconstrição do geralmente no tratamento de doenças psicóticas
que ocorre nos primeiros 10 min após o uso da droga de maior gravidade, tendo a clorpromazina como
carrega a arma, o aumento da viscosidade do sangue substância-padrão. A injeção intravascular aciden-
82 Eduardo Dias de Andrade

tal de uma pequena quantidade de solução anesté- ção, com a assinatura dele (especialmente no
sica com epinefrina (ou similares) pode potenciali- caso da cocaína), pois muitas informações são
zar a hipotensão arterial, em geral associada ao uso omitidas na anamnese.
dos fenotiazínicos, explicada pela estimulação de
β-receptores dos vasos da musculatura esquelética.
3. Na técnica infiltrativa, aplicar pequenos vo-
Essa interação é remota e não é relatada na literatu- lumes das soluções anestésicas contendo epi-
ra odontológica. nefrina 1:100.000 ou 1:200.000, respeitando o
limite de 2-4 tubetes, respectivamente.

Nem sempre os efeitos adversos decorrentes 4. Nos bloqueios regionais , empregar solução
das interações com vasoconstritores são verifica- com felipressina (associada à prilocaína 3%).
dos na clínica odontológica, pois a pressão arterial Nos procedimentos de curta duração, pode-se
e a frequência cardíaca do paciente raramente são aplicar a solução de mepivacaína 3% sem vaso-
monitoradas durante o atendimento. Logo, em constritor, que propicia anestesia pulpar de 20
alguns casos, as alterações não são percebidas de min para intervenções na maxila, e de até 40
maneira clara, podendo ser confundidas com a min para intervenções na mandíbula.
reação de estresse ao tratamento dentário. 5. Seja qual for a técnica ou solução empregada ,
a injeção deve ser lenta (razão de 1 mL/min),
após aspiração negativa.
Protocolo de atendimento
6. Nas urgências odontológicas, caso o paciente
Devido ao risco potencial de interações farma- se encontre sob efeito da cocaína ou do crack,
cológicas adversas com os vasoconstritores adre- avalie o risco/benefício de atendê-lo no
nérgicos ( epinefrina , norepinefrina , corbadrina e consultório ou em ambiente hospitalar. Em
fenilefrina), é sugerido o seguinte protocolo de ambas as hipóteses, não empregar solução
anestesia local e cuidados gerais, no atendimento
de pacientes que fazem uso dos fármacos anterior- anestésica
nefrina, que contenha
corbadrina epinefrina,nem
ou fenilefrina, norepi-
uti-
mente descritos: lizar fios de retração gengival impregnados
1. Por meio da anamnese, identificar as drogas com epinefrina.
ou medicamentos de que atualmente o pacien-
te faz uso contínuo. Interações com ansiolíticos
Os benzodiazepínicos (diazepam, midazolam ,
No caso específico dos usuários de cocaína, alprazolam, lorazepam, etc.) são comumente em-
como na maioria das vezes o paciente não rela- pregados na sedação mínima do paciente odon-
ta ou não assume sua condição, deve-se incluir tológico. Apesar de apresentarem boa margem de
a seguinte pergunta no roteiro de anamnese: segurança clínica e serem administrados em dose
Você faz uso de cocaína? Obviamente, o pro- única pré-operatória, esses fármacos também po-
fissional deverá esclarecer o teor da pergunta, dem interagir com outros medicamentos, acarre-
descrevendo os riscos da interação da cocaína tando efeitos indesejáveis.
com certos tipos de vasoconstritores usados em
odontologia. Caso não esteja convencido da ve-
Depressores do SNC – Ao atender pacientes que
fazem uso contínuo de outros fármacos depressores
racidade das informações dadas pelo paciente, do SNC, como hipnóticos, hipnoanalgésicos(analgé-
alguns sinais físicos característicos, como agita-
ção, tremores, aumento da frequência cardíaca
sicos de ação central), neurolépticos e anticonvulsi-
vantes, o cirurgião-dentista deve tomar cuidado ao
(avaliada pelo pulso carotídeo) e lesões de pele
na região ventral do antebraço ou na mucosa
prescrever benzodiazepínicos, pela possibilidade de
nasal, podem auxiliar na identificação desse
potenciação do efeito depressor do SNC e um pos-
grupo de pacientes.
sível risco de depressão respiratória. Nesses casos,
a troca de informações com o médico que atende
o paciente é recomendável, para se avaliar, em con-
2. Documentar no prontuário clínico que o pa- junto, a relação risco/benefício do uso dos benzo-
ciente foi esclarecido sobre os riscos da intera- diazepínicos.18
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 83

Álcool etílico (etanol) – Toda prescrição de ben- técnicas dos próprios fabricantes, a dipirona pode
zodiazepínicos, mesmo quando utilizados em dose potencializar a ação do álcool etílico, não devendo,
única ou por período restrito, deve ser acompanha- portanto, ser administrada simultaneamente com
da de um alerta* quanto aos riscos de interação com bebidas alcoólicas. Também pode reduzir a ação
o álcool etílico, que deve ser proibido pelo período da ciclosporina (imunossupressor empregado em
de 24 h antes e 24 h após o uso da medicação. Tal pacientes transplantados ou portadores de doenças
recomendação se deve ao fato de que essa intera- autoimunes). Por fim, pode ainda potencializar as
ção pode provocar uma depressão pronunciada do reações adversas provocadas pela clorpromazina
SNC, de
mero ainda maior
tubetes se for empregado
anestésicos um grande
(não esquecer nú- (antipsicótico), especialmente a hipotermia.
que todo
sal anestésico também é depressor do SNC). Interações com anti-inflamatórios
não esteroides
Interações com analgésicos Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) cons-
Embora o paracetamol não esteja envolvido em tituem um grupo de uso frequente na prática odon-
muitas interações relevantes para a odontologia, tológica e são indicados para o controle da dor e
deve ser dada uma atenção especial ao potencial do edema inflamatório. Apesar da boa margem de
hepatotóxico desse medicamento. 18 Quando é segurança clínica apresentada por esses fármacos,
prescrito para pacientes usuários crônicos de álcool algumas interações não desejáveis de interesse do
etílico, há um aumento da conversão do paraceta- cirurgião-dentista têm sido relatadas.
mol em um metabólito altamente tóxico, que pode
causar danos graves ao fígado.20 Outra recomen- Anticoagulantes – São fármacos utilizados na pro-
dação diz respeito ao cuidado de não associar o filaxia das tromboembolias associadas ao infarto
paracetamol a outros fármacos comprovadamente do miocárdio, aos acidentes vasculares encefálicos
hepatotóxicos, como o antibiótico eritromicina e e aos distúrbios das valvas cardíacas protéticas, e
também na prevenção ou tratamento das trombo-
o clavulanato de potássio, que geralmente é as- ses venosas profundas. O anticoagulante mais em-
sociado à amoxicilina.21 Além disso, estudos têm
demonstrado o potencial hepatotóxico da nimesu- pregado é a varfarina.
lida,22 a qual também deve ter seu uso evitado em Por possuírem alto grau de ligação às proteínas
associação com o paracetamol. do plasma, os AINEs competem com a varfarina
por essa ligação, deslocando-a e potencializando
– Já
Paracetamol + Varfarina foi demonstrado em seus efeitos. O resultado clínico de tal interação re-
um estudo clínico que a administração de doses te- side no aumento do risco de hemorragia durante ou
rapêuticas de paracetamol para pacientes tratados após um procedimento cirúrgico odontológico.
com varfarina pode provocar um aumento do efeito
anticoagulante desta última, predispondo o pacien-
Antiagregantes plaquetários – Os anti-inflama-
23
te a hemorragias. Isso é devido ao paracetamol in-
tórios não esteroides, por si só, são inibidores re-
terferir no sistema de enzimas hepáticas (citocromo
versíveis da síntese de tromboxanas das plaquetas,
P450) que metaboliza a varfarina, aumentado sua
o que diminui a agregação plaquetária. Portanto,
concentração plasmática. Por esse motivo, a prescri-
outra possível interação adversa que merece desta-
ção de paracetamol, na forma pura ou em associa-
que é a que ocorre entre os anti-inflamatórios não
ções (com codeína, por exemplo), deve ser evitada
esteroides com a aspirina e o clopidogrel, antiagre-
24 gantes plaquetários empregados rotineiramente na
para pacientes que façam uso contínuo de varfarina. prevenção do infarto do miocárdio e do trombo-
Dipirona – Não foram encontrados estudos clíni- embolismo cerebral.
cos sobre possíveis interações farmacológicas ad-
versas com este analgésico. Segundo informações
O cirurgião-dentista deve evitar a prescri-
ção de anti-inflamatórios não esteroides ou de
paracetamol para pacientes sob tratamento com
* O cirurgião-dentista deve destacar essa recomendação
no corpo da receita. Caso o medicamento seja administra- varfarina ou clopidogrel, preferindo fármacos
do pelo próprio profissional, em seu consultório, o alerta alternativos como os corticosteroides (dexameta-
deve ser feito por escrito, guardando-se uma cópia após sona ou betametasona) ou a dipirona.
ciência e assinatura do paciente.
84 Eduardo Dias de Andrade

Anti-hipertensivos – Tem sido relatada uma im- -los. Na impossibilidade de tal conduta, o emprego
portante interação adversa quando se prescreve um de um corticosteroide de ação prolongada (dexa-
anti-inflamatório não esteroide a pacientes porta- metasona ou betametasona), em dose única, pode
dores de hipertensão arterial, particularmente os se constituir num regime alternativo.
que se encontram sob tratamento com fármacos Hipoglicemiantes orais – Por possuírem alta taxa
dos seguintes grupos: de ligação às proteínas plasmáticas, os AINEs po-
1. Inibidores da enzima conversora de angioten- dem deslocar as sulfonilureias ( clorpropamida e
sina (IECAs): captopril, enalapril, fosinopril e glibenclamida) de seus sítios de ligação à albumina.
lisinopril. Como consequência, pode ocorrer um episódio de
hipoglicemia.
2. Diuréticos: furosemida e hidroclorotiazida. Embora quase sempre os AINEs sejam empre-
3. β-bloqueadores: propranolol, nadolol, metopro- gados por tempo restrito na clínica odontológica,
lol e atenolol. essa interação pode limitar sua prescrição a pa-
cientes diabéticos. O bom senso manda que, antes
O mecanismo de ação anti-hipertensiva desses de receitá-los, haja a troca de informações com o
fármacos depende, pelo menos em parte, da sínte- médico endocrinologista para avaliação do risco/
se de prostaglandinas renais (prostaciclinas), que benefício. Mais uma vez, os corticosteroides (em
modulam a vasodilatação, a filtração glomerular, dose única) podem ser boas alternativas.
a secreção tubular de sódio e água e o sistema da
renina-angiotensina-aldosterona. Ao reduzirem a
produção das prostaciclinas, os AINEs podem in- Interações com antibióticos
terferir negativamente na homeostasia renal e pro- Embora o arsenal de antibióticos empregados na
vocar o aumento da pressão arterial sanguínea.25 profilaxia ou tratamento das infecções bacteria-
Anti-hipertensivos que não dependem das nas seja amplo, a escolha para o seu emprego em
odontologia recai em um número mais restrito de
prostaglandinas
ocorre renais para
com os inibidores dosexercer
canaissua ação, como
de cálcio (nife- agentes. Além disso, a duração do tratamento das
dipina, verapamil ou diltiazem) parecem não estar infecções bucais agudas é quase sempre menor do
implicados nesse tipo de interação. que a preconizada na maioria das especialidades
É interessante destacar que essas interações médicas. Esses fatores limitam a quantidade de in-
são relatadas em ensaios clínicos, trazendo, po- terações adversas com outros fármacos, apesar de
rém, conclusões contraditórias . Em um primeiro algumas delas não dependerem da dose ou do tem-
estudo, foi demons trado que o uso da indometa- po de administração.
cina e do naproxeno estava associado ao aumento Álcool etílico (etanol) – Médicos e cirurgiões-
estatisticamente significativo da PA sanguínea, ao dentistas, ao prescreverem um antibiótico, costu-
contrário da aspirina e do ibuprofeno, que apre- mam aconselhar seus pacientes a evitar a ingestão
sentaram efeitos insignificantes.26 de bebidas alcoólicas durante o tratamento, pois “o
Outros autores mostraram que somente o pi- álcool poderá cortar o efeito do antibiótico”. Para
roxicam estaria implicado no aumento significativo entender essa justificativa, é necessária uma breve
da pressão arterial, com a indometacina e o ibu- revisão de alguns aspectos da farmacocinética de
profeno provocando apenas um aumento não sig- ambas.
nificativo da PA. Esse mesmo artigo indica que o As características químicas de um determi-
aumento da PA por parte de alguns AINEs somente nado antibiótico podem modificar sua absorção
poderia acarretar alguma complicação de real sig- pelo organismo: substâncias levemente ácidas ou
nificância clínica se empregados de forma crônica alcalinas e com comportamento apolar dissolvem-
(mínimo de 2 semanas).27 Embora o emprego dos -se bem nos fluidos corporais, por se encontrarem
AINEs em odontologia, na maioria das vezes, seja na forma não ionizada. Dependendo das condi-
feito por um curto espaço de tempo (2-3 dias no ções de acidez do meio em que se encontram, elas
máximo), é temerário propor um protocolo que podem se converter à forma ionizada, que é pouco
atenda todo e qualquer paciente que faz uso de an- absorvida.28
ti-hipertensivos. Recomenda-se, portanto, a troca O etanol, por sua vez, estimula diretamente as
de informações com o médico antes de prescrevê- membranas do aparelho digestório, promovendo
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 85

maior produção de ácido clorídrico e aumento dos lhidão da face e pescoço, náuseas, vômitos e trans-
movimentos peristálticos do estômago e do intesti- piração excessiva. A reação é mais assustadora do
no, podendo provocar diarreia e vômitos. Isso acar- que propriamente grave.31
reta a passagem mais rápida e menor absorção dos Chamado “efeito dissulfiram”, esse quadro está
fármacos pelo estômago e pelo duodeno.28 ligado ao fármaco utilizado para combater o abu-
Dessa forma, a ação do álcool não ocorreria so de álcool etílico. Após o desaparecimento desses
diretamente sobre as moléculas do antibiótico, mas sintomas, o paciente fica exausto e pode dormir por
sim interferindo negativamente na sua absorção. várias horas.32 O “efeito dissulfiram” também é co-
Uma menor absorção na
implicaria
correntemenores concen- nhecido como nos
“efeito Antabuse”,
Unidosnome
trações do antibiótico sanguínea, dimi- comercial
do dissulfiram Estados e em outros paí-
nuindo sua ação. Já foi demonstrado que o álcool ses. No Brasil, o dissulfiram é comercializado com
pode inibir a absorção e aumentar a degradação das o nome de Antietanol®.
penicilinas no estômago por um período de até 3 h O metronidazol (principalmente), mas também
após sua ingestão. 29 outros antibióticos como a ampicilina e algumas ce-
Portanto, para que seja obtido o efeito farma- falosporinas, entre elas a cefalexina, a cefadroxila e a
cológico de um antibiótico ou de qualquer outro cefradina, possuem um grupamento nitrogênio em
medicamento, é essencial que ele se encontre na sua estrutura e, portanto, são capazes de promover
forma ativa no local de atuação, em doses suficien- 30
o efeito dissulfiram. Além disso, esses antibióticos
tes e pelo tempo adequado. podem reagir diretamente com o acetaldeído, dimi-
Entretanto, esses mecanismos de interação, em- nuindo a concentração do antibiótico livre no san-
bora coerentes, não são os principais responsáveis gue. Isso significa que, em termos farmacocinéticos,
pela recomendação de não ingerir bebidas alcoólicas fica diminuída a disponibilidade do antibiótico para
juntamente com antibióticos. agir. Uma vez que existe menor concentração do fár-
Também é necessário entender as vias de me- maco, seu efeito será reduzido, daí a afirmação de
tabolização do etanol que ocorrem no fígado, ou
seja, sua transformação em outras substâncias que que “o álcoolcerto
Parece tira ou
quecorta
nemotodos
efeito”.
os antibióticos in-
serão utilizadas pelo organismo ou excretadas pela teragem com as bebidas alcoólicas e que os médicos
urina ou suor. e cirurgiões-dentistas deveriam ter conhecimento
Esse processo ocorre em duas fases, sendo a disso. Porém, pode-se imaginar a confusão que se-
primeira a mais relevante para as interações com ria explicar para um paciente que não entende de
antibióticos, a qual consiste na oxidação do etanol bioquímica o motivo pelo qual ele poderia tomar
a um composto chamado acetaldeído. Esse proces- ou não determinados antibióticos com álcool.
so é auxiliado pela enzima álcool desidrogenase. O
acetaldeído, por sua vez, é oxidado a acetato com Hepatotoxicidade – Outro risco de beber e tomar
a ajuda da acetaldeído desidrogenase . Outros sis- antibióticos é que o álcool pode promover um dano
temas enzimáticos também participam desses pro- maior que o normal ao fígado, quando o antibiótico
cessos, sendo que o etanol aumenta a indução de já possui por si só uma atividade tóxica para esse
uma enzima chamada citocromo P450, responsável órgão, como é o caso da eritromicina (na sua forma
pela metabolização no fígado de diversos medica- de estolato) e da azitromicina. No entanto, os efei-
mentos, entre eles, vários antibióticos.30 tos tóxicos são maiores para os usuários crônicos
Isso é importante para explicar que algumas de álcool. Para aqueles que bebem moderadamente,
substâncias que possuem grupamentos contendo não causará maiores danos, embora possam surgir
nitrogênio ou uma composição de nitrogênio com náuseas, vômitos e dores abdominais.31
enxofre em sua estrutura podem inativar a enzima Aumento da diurese– O álcool pode promover
acetaldeído desidrogenase, impedindo a conversão ainda um efeito diurético, pois inibe a liberação
de acetaldeído proveniente do etanol em acetato.30 de vasopressina (hormônio antidiurético) da hi-
Efeito dissulfiram – O acúmulo de acetaldeído pófise posterior. Com isso, ocorre um aumento
provoca reações muito desagradáveis, descritas até na excreção de diversas substâncias, entre elas os
mesmo como “uma sensação iminente de morte”, antibióticos.
caracterizada por palpitações, queda da pressão ar- Para que o antibiótico tenha efeito, é neces-
terial, dor no peito, dificuldade respiratória, verme- sário que ele esteja com uma concentração san-
86 Eduardo Dias de Andrade

guínea e tecidual acima da chamada concentração relatou 63 casos de falhas de contracepção em mu-
inibitória mínima(CIM), ou seja, a menor concen- lheres que foram tratadas com antimicrobianos e
tração necessária para matar as bactérias ou inibir tomavam CO, sendo que as penicilinas e tetracicli-
seu crescimento, um dos principais motivos para nas foram os antimicrobianos mais citados nesse
que os antibióticos sejam tomados em intervalos relato.35
regulares, nos horários prescritos. Tendo em vista Isso alertou não somente os médicos, mas
que o álcool é a substância psicoativa mais con- também os cirurgiões-dentistas, pois a prescrição
sumida em todo o mundo, os hábitos individuais de antimicrobianos, como complemento do trata-
precisam ser analisados por ocasião da anamnese e mento
uso de de
antes da prescrição de qualquer antibiótico. infecções bucais àsrelativ
mulheres quecomum
fazem
CO, é uma situação amente
Quando houver necessidade da prescrição de na prática odontológica.
antibióticos que, em conjunto com o álcool, possam Foi feita uma recomendação aos cirurgiões-
promover intoxicação aldeídica ou “efeito dissulfi- dentistas quanto à prescrição de antimicrobianos
ram”, deve-se acrescentar no corpo da receita:“não a mulheres na fase de procriação, já que os mais
ingerir bebidas alcoólicas por até 48 h após o térmi- empregados em odontologia, como as penicilinas,
no do tratamento, pelo risco de efeitos tóxicos”. Isso tetraciclinas, cefalosporinas, eritromicina e metro-
se aplica principalmente ao metronidazol, pela sua nidazol, poderiam comprometer a eficácia dos CO,
maior meia-vida plasmática. resultando em uma gravidez não planejada.36 Em
Além dos antibióticos, o álcool pode interagir um trabalho de revisão do assunto, foram apresen-
com outros medicamentos usados na clínica odon- tadas três categorias de antimicrobianos envolvidos
tológica, promovendo efeitos adversos como, por nessa interação: os que parecem realmente reduzir
exemplo, a potencialização do efeito depressor do a eficácia dos CO (caso da rifampicina), aqueles
SNC, o que ocorre quando associado aos benzodia- que estão associados com a ineficácia dos CO em
zepínicos ou ao aumento do tempo de sangramento três ou mais casos clínicos relatados na literatura
e da incidência de lesão da mucosa gástrica, quan-
do associado à aspirina e a outros anti-inflamató- (ampicilina, amoxicilina,
clinas) e, finalmente, metronidazol
aqueles e tetraci-
relacionados com a
rios não esteroides.32 Portanto, a melhor conduta é redução do efeito contraceptivo ao menos uma vez
orientar o paciente a não consumir bebidas alcoóli- (cefalexina, clindamicina, eritromicina e penicilina
cas enquanto estiver sob tratamento com qualquer V), entre outros antimicrobianos de uso exclusivo
medicamento. na área médica.37
Contraceptivos orais (CO)– Considerados como a Com exceção da rifampicina e similares, falta
forma mais eficiente de contracepção reversível, são suporte científico para demonstrar que outros an-
usados por milhões de mulheres em todo o mundo. tibióticos podem reduzir os níveis sanguíneos e/ou
A eficácia das “pílulas anticoncepcionais” depende a eficácia dos contraceptivos orais.38 Outros autores
da manutenção de níveis hormonais regulares, os ainda acrescentam que os resultados da análise dos
quais inibem a ovulação, pela supressão dos hor- níveis sanguíneos dos estrógenos são conflitantes;
mônios folículo-estimulante e luteinizante.33 portanto, é impossível prever ou identificar as pa-
Em 1971, ocorreu o primeiro relato de falha cientes de risco para a interação.36
contraceptiva associada ao uso de antimicrobia- O Conselho Científico da Associação Ameri-
nos, pela incidência aumentada de sangramento cana de Odontologia, em 2002, se posicionou sobre

intermenstrual
mas que ao mesmo em mulheres que utilizavam
tempo estavam CO,
empregando o assuntoestudo
nenhum dizendo
temque, com exceçãoníveis
demonstrado da rifampicina,
alterados
rifampicina, um antimicrobiano usado no trata- de etinilestradiol (principal constituinte dos CO)
mento da tuberculose. 34 ou aumento no risco de concepção, em mulheres
Este achado levantou a hipótese de que outros que fazem uso de antibióticos comumente prescri-
antimicrobianos poderiam promover esse mesmo tos em odontologia.39 Embora ainda não haja con-
tipo de interação adversa, surgindo relatos de ca- senso sobre o assunto, esta entidade achou conve-
sos clínicos a esse respeito, mas na verdade pouco niente apresentar algumas das hipóteses propostas
conclusivos. Um marco importante se deu em 1988, para explicar os mecanismos da interação entre os
quando o British Committe on Safety of Medicines contraceptivos orais e os antimicrobianos:39
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 87

1. Indução de enzimas microssomais 4. Aumento na excreção dos CO


hepáticas Também não há dados consistentes na literatura so-
É o que parece ocorrer com a administração conco- bre a possibilidade de os antibióticos aumentarem
mitante de rifampicina, que, ao estimular o sistema a excreção dos CO, nem mesmo para aqueles que
enzimático P450 do fígado, acelera o metabolismo mais frequentemente provocam diarreia.
dos contraceptivos orais, diminuindo sua eficácia.
Protocolo para a prescrição de
2. Interferência no ciclo entero-hepático antibióticos a mulheres em idade fértil
Talvez seja a hipótese mais convincente para ten-
tar explicar esta interação. Após a ingestão de um A interação entre os CO e os antimicrobianos ainda
é motivo de muita discussão e controvérsia na litera-
CO, o estrógeno e a progesterona são rapidamen-
te absorvidos do trato gastrintestinal (TGI) para o tura científica. O cirurgião-dentista deve estar ciente
das possíveis implicações legais, decorrentes do não
sistema circulatório. Daí passam inicialmente pelo
conhecimento disso ou da omissão de informações
fígado, onde são metabolizados. Cerca de 50% do
a suas pacientes. No Brasil, o profissional pode estar
estrógeno é transformado em conjugados sulfata-
sujeito à aplicação de penalidades no âmbito ético,
dos e glucuronisados, que não possuem atividade
contraceptiva. pelos Conselhos Regionais de Odontologia; e tam-
bém no âmbito administrativo, no local de emprego,
Esses metabólitos estrogênicos são excretados
além da responsabilidade civil e criminal.43
na bile, a qual se esvazia no TGI. Parte dos meta-
bólitos é hidrolisada pelas enzimas das bactérias Nos Estados Unidos e em alguns países da Eu-
intestinais, liberando estrógeno ativo, sendo o re- ropa se tem notícia de casos de mulheres que fa-
manescente excretado nas fezes. O estrógeno ativo ziam uso de contraceptivos orais e engravidaram
liberado pode então ser novamente absorvido, esta- com o uso concomitante de antibióticos, prescritos
belecendo-se o ciclo entero-hepático, que aumenta por um cirurgião-dentista. As implicações legais ti-
o nível plasmático de estrógeno circulante.33,36 veram distintos desdobramentos, com absolvições
e condenações. No Brasil, não foram encontrados
Os antimicrobianos destroem as bactérias da relatos desse tipo na literatura.43
microbiota intestinal, responsáveis pela hidrólise
dos conjugados estrogênicos (destituídos de ativi- A Associação Americana de Odontologia 39
dade contraceptiva). Assim, o ciclo entero-hepático recomenda algumas medidas preventivas aos ci-
(fígado/bile/TGI) é prejudicado, com consequente rurgiões-dentistas norte-americanos, quando da
diminuição dos níveis plasmáticos de estrógeno prescrição de antibióticos a pacientes que fazem
ativo.33,40 uso de CO:
Esse mecanismo não explica os fracassos re- 1. Informar a paciente sobre o risco potencial de
latados com os CO que possuem apenas progeste- redução de efetividade do CO pelo uso conco-
rona em sua formulação, quando empregados de mitante com antibióticos.
forma concomitante com antimicrobianos, pois os
2. Sugerir que a paciente procure seu médico
metabólitos inativos da progesterona não são ex-
para receber orientações sobre outros métodos
cretados na bile de forma a serem hidrolisados em
de contracepção adicionais (não hormonais).
progesterona ativa.32
Embora pesquisas experimentais realizadas 3. Mostrar a importância de a paciente aderir ao
em animais comprovem a interação baseada no ci- tratamento proposto.
41

clo entero-hepático,
em outros
demonstrar a mesma estudos têm
interferência na falhado
espécie Alguns autores preconizam o uso de barreiras
mecânicas, como medida adicional de contracep-
humana.
ção, durante o período da terapia antibiótica e por
3. Diminuição da absorção dos CO no TGI no mínimo uma semana após a última dose do me-
Uma possível interação de antimicrobianos com os dicamento.44
contraceptivos orais por este mecanismo não foi Outros sugerem aos laboratórios fabricant es
demonstrada. É sugerido que, de forma indireta, dos CO que coloquem um selo de advertência
alguns antibióticos possam provocar vômito e di- nas embalagens desses medicamentos, alertando
minuir o tempo de permanência do CO no trato sobre o risco de interações adversas no caso de
gastrintestinal, prejudicando sua absorção.42 uso concomitante com antibióticos. 45 Também
88 Eduardo Dias de Andrade

recomendam que as pacientes devam assinar um após uma semana de tratamento com 250 mg a
termo de esclarecimento e responsabilidade, em cada 8 h, quando as concentrações sanguíneas de
duas vias, atestando estarem cientes dos riscos carbonato de lítio atingiram 2,74 mEq/L. Entretan-
da interação quanto a uma possível gravidez não to, um ensaio clínico em 14 voluntários saudáveis
planejada, com uma delas sendo anexada ao pron- demonstrou o contrário, ou seja, que os níveis san-
tuário clínico. guíneos de lítio decresciam ligeiramente após o uso
Por concordarmos com essa conduta, nos pro- concomitante de tetraciclina por uma semana, na
pusemos a sugerir um modelo de documento, ilus- dosagem de 1 g/dia.49
trado a seguir:
bora Com
maisbase
nesses dados, pode-se dizer que em-
testes laboratoriais ou ensaios clínicos
sejam necessários para ratificar esse tipo de intera-
Termo de esclarecimento ção, o uso do metronidazol e da tetraciclina deve
Declaro que fui esclarecida sobre os riscos ser evitado em pacientes tratados com carbonato
da interação entre contraceptivos orais e de lítio.
antibióticos, que pode causar a diminuição
Varfarina – Anticoagulante oral bastante emprega-
da eficácia do método anticoncepcional.
do pelos cardiologistas, que age como antagonista
da vitamina K, mas que também possui baixo índi-
Local e data ce terapêutico, exigindo constante monitoramento
Assinatura da paciente
de suas concentrações sanguíneas. Assim, a admi-
(ou do responsável no caso de menor de idade) nistração concomitante de outras substâncias pode
levar a um aumento da atividade anticoagulante,
acarretando hemorragia.
Um aumento acentuado nos efeitos da var-
Carbonato de lítio – O lítio é um cátion monova-
farina tem sido relatado em alguns pacientes que
lente, indicado para transtornos
maníaco-depressiva), bipolares
cujo tratamento (doença
exige a mo- fizeram uso simultâneo de eritomicina , claritro-
micina ou metronidazol , em tratamentos de 5-8
nitorização constante de suas concentrações san-
dias.45,50 Embora o aumento da atividade anticoa-
guíneas, pelo seu baixo índice terapêutico. Para se
gulante ocorra em poucos indivíduos, essa inte-
ter uma ideia, os níveis plasmáticos terapêuticos do
ração é potencialmente grave por ter suporte em
lítio variam de 0,8-1,5 miliequivalentes (mEq) por
dados farmacocinéticos. Portanto, recomenda-se
litro durante um ataque maníaco agudo e de 0,6-1,2
trocar informações com o médico para se avaliar,
mEq/L para manutenção da terapia.45
em conjunto, o risco/benefício do uso desses an-
Os primeiros sinais de intoxicação pelo carbo-
timicrobianos em pacientes anticoagulados com a
nato de lítio podem ocorrer em uma concentração
varfarina.
sanguínea logo acima da faixa terapêutica (entre
1,5-2 mEq/L), caracterizada por letargia, fraqueza Digoxina – A digoxina, também conhecida como
muscular e tremores nas mãos. Uma toxicidade digitálico, é utilizada no controle de doenças car-
maior, com confusão mental e falta de coordenação díacas, como arritmias e doença cardíaca con-
na marcha, é vista quando as concentrações atin- gestiva. Entretanto, pode apresentar interações
gem entre 2-2,5 mEq/L. A toxicidade com risco de medicamentosas com macrolídeos, como a clari-
morte, quando ocorrem convulsões, colapso circu- tromicina. 51 O uso concomitante de eritromicina
latório e coma, pode ser observada quando o lítio ou claritromicina pode promover a diminuição da
atinge concentrações > 2,5 mEq/L.45 microbiota intestinal, elevando os níveis sanguí-
Na literatura científica foram relatados três neos da digoxina e causando toxicidade no pacien-
casos bem documentados, incluindo dados farma- te. Cogita-se também que a claritromicina interfira
cocinéticos, em que a administração diária de 500 na excreção renal da digoxina, elevando o seu nível
mg a 1 g de metronidazol, por uma semana, supos- e levando a sintomas como distúrbios de visão e ar-
tamente induziu um aumento das concentrações de ritmias cardíacas.52
lítio com concomitantes sinais de toxicidade.46,47 Estudos recentes também têm relacionado o
Um único caso48 desse mesmo tipo de inte- uso de macrolídeos e da azitromicina com a pos-
ração foi relatado com o cloridrato de tetraciclina, sibilidade de cardiotoxicidade, provocando altera-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 89

ções eletrocardiográficas e arritmias ventriculares. pode levar a um risco de maior sangramento no


Pacientes com doenças coronarianas ou com defi- transoperatório. 59 Diante disso, é importante que
ciência de eletrólitos sanguíneos apresentam risco o profissional também tenha um cuidado adicio-
mais significativo, podendo ocorrer até morte sú- nal para identificar na anamnese usuários desses
bita em decorrência de seu uso inadequado.53 Além produtos, com a finalidade de evitar possíveis in-
disso, o FDA (Food and Drug Administration) tercorrências em procedimentos cirúrgicos.
publicou recentemente um comunicado alertando
sobre os possíveis riscos de cardiotoxicidade da REFERÊNCIAS
54
azitromicina. Segundo a entidade, a azitromicina 1. Yagiela JA, Picozzi A. General mechanisms of drug
pode provocar mudanças na atividade elétrica do
interactions. In: Yagiela JA, Neidle EA, Dowd FJ, edi-
coração, podendo levar a um ritmo cardíaco irre- tors. Pharmacology and therapeutics for dentistry.
gular e fatal. Os pacientes de maior risco para esses 4th ed. St Louis: Mosby; 1998. p. 61-8.
efeitos seriam os que têm alongamento do interva- 2. Bortolotto LA, Consolim-Colombo FM. Beta-
lo QT, com baixos níveis sanguíneos de potássio bloqueadores adrenérgicos. Rev Bras Hipertens.
ou magnésio, bradicardias ou usuários de alguns 2009;16(4):215-20.
medicamentos antiarrítmicos como a amiodarona. 3. Goulet JP, Pérusse R, Turcotte JY. Contraindications
to vasoconstrictors in dentistry: part III. Pharmaco-
Portanto, é importante que o cirurgião-dentista es- logic interactions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
teja atento a essas novas informações e mantenha 1992;74(5):692-7.
contato com os cardiologistas com o objetivo de 4. Chioca LR, Segura RCF, Andreatini R, Losso, EM.
proporcionar um atendimento mais adequado para Antidepressivos e anestésicos locais: interações me-
os pacientes com essas características. dicamentosas de interesse odontológico. Rev Sul-
-Bras Odontol. 2010;7(4):466-73.
5. Rizzatti-Barbosa CM, Nogueira MT, Andrade ED,
Interações com fitoterápicos Ambrosano GM, Barbosa JR. Clinical evaluation of
Existe uma crescente preocupação com o uso de amitriptyline for the control of chronic pain caused
medicamentos e suplementos fitoterápicos, pois by temporomandibular joint disorders. Cranio.
2003;21(3):221-5.
normalmente eles são utilizados sem prescrição 6. Malamed SF. Manual de anestesia local. 5. ed. Rio de
médica. Por tal motivo esses produtos são consi- Janeiro: Elsevier; 2005.
derados inofensivos pelos pacientes, e por acredi- 7. Naftalin LW, Yagiela JA. Vasoconstrictors: indi-
tarem que são “naturais”, em muitos casos não rela- cations and precautions. Dent Clin North Am.
tam seu uso ao profissional de saúde.55 2002;46(4):733-46.
8. Brown RS, Rhodus NL. Epinephrine and local anes-
Este conceito é errado e perigoso, pois muitos thesia revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
efeitos adversos têm sido relatados na literatura, Radiol Endod. 2005;100(4):401-8.
incluindo os relacionados com a interação fitoterá- 9. Yagiela JA. Adverse drug interactions in den-
pico-medicamento, pois os produtos fitoterápicos tal practice: interactions associated with vaso-
são constituídos de vários princípios ativos, o que constrictors. Part V of a series. J Am Dent Assoc.
1999;130(5):701-9.
aumenta a possibilidade de interações farmacológi- 10. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de
cas.56 Os mecanismos de interação são os mesmos Vigilância Sanitária. RDC no 52, de 6 de outubro de
dos medicamentos convencionais, envolvendo a 2011. Dispõe sobre a proibição do uso das substân-
farmacocinética, em muitos casos por interferência cias anfepramona, femproporex e mazindol, seus
nas enzimas hepáticas do citocromo P450 e altera- sais e isômeros, bem como intermediários e medidas
ções na concentração plasmática das substâncias, de controle da prescrição e dispensação de medica-
mentos que contenham a substância sibutramina,
assim como interações farmacodinâmicas, como seus sais e isômeros, bem como intermediários e dá
potenciação ou inibição de efeitos.57 outras providências [Internet]. Brasília: ANVISA;
O maior risco para a intervenção odontológi- 2011 [capturado em 30 jun. 2013]. Disponível em:
ca ocorre especialmente nos procedimentos inva- http://www.anvisa.gov.br/hotsite/anorexigenos/pdf/
sivos ou com envolvimento de maior sangramen- RDC%2052-2011%20DOU%2010%20de%20outu-
bro%20de%202011.pdf.
to. 58 Dentre os fitoterápicos que causam maior
11. Pasternack PF, Colvin SB, Baumann FG. Cocaine-in-
preocupação nessas situações estão a erva-de- duced angina pectoris and acute myocardial infarc-
-são-joão, a Ginko biloba e o ginseng, e o fárma- tion in patients younger than 40 years. Am J Cardiol.
co convencional mais afetado é a varfarina, que 1985;55(6):847.
90 Eduardo Dias de Andrade

12. Cregler LL, Mark H. Relation of acute myocar- 29. Hanada S. Interações entre medicamentos e etanol.
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creased risk of cardiovascular death: a review. Gen
Dent. 2013;61(2):8-9.
9
Normas de prescrição
de medicamentos
Eduardo Dias de Andrade
Francisco Groppo

A Denominação Comum Brasileira (DCB) é uma Receita comum – Empregada na prescrição de


nomenclatura oficial, em língua portuguesa, de fár- medicamentos de referência ou genéricos, ou quan-
macos ou princípios ativos utilizados no país, que do se deseja selecionar fármacos ou outras subs-
foram aprovados pela Agência Nacional de Vigilân- tâncias, quantidades e formas farmacêuticas, para
cia Sanitária (Anvisa), órgão federal subordinado manipulação em farmácias.
ao Ministério da Saúde. Receita de controle especial – Utilizada na prescri-
Atualmente, a lista da DCB conta com mais de ção de medicamentos à base de substâncias sujei-
10 mil nomes genéricos, utilizados nas prescrições tas a controle especial, de acordo com a Portaria no
por profissionais habilitados, em registros e mani- 344/98, da Anvisa.2
pulação de medicamentos, licitações, legislação e
qualquer forma de trabalho ou pesquisa científica.
A lista da DCB é atualizada periodicamente pela NORMAS LEGAIS PARA
Anvisa, em função de inclusões, alterações e exclu- A PRESCRIÇÃO DE
sões de fármacos ou princípios ativos. MEDICAMENTOS
O Art. 35 da Lei no 5.991/733 estabelece que a recei-
TIPOS DE RECEITAS ta deve ser aviada se:
Toda e qualquer indicação do uso de medicamentos a. estiver escrita à tinta,* de modo legível, obser-
a um paciente, seja qual for a finalidade, deve ser vadas a nomenclatura e o sistema de pesos e
feita na forma de receita, em talonário próprio de medidas oficiais;
receituário, por profissional habilitado.
Com base no Art. 6 o da Lei n o 5.081/66, o ci- b. contiver o nome e o endereço residencial do
rurgião-dentista tem competência para prescrever e paciente;
aplicar especialidades farmacêuticas de uso interno
e externo, indicadas em odontologia.1
O cirurgião-dentista poderá fazer suas pres-
crições utilizando dois tipos de receitas: a receita * A receita pode ser manuscrita ou informatizada. De pró-
comum e a receita de controle especial. prio punho, somente a data e a assinatura do profissional.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 93

c. contiver descrito o modo de usar do medica- Cabeçalho


mento; O cabeçalho de uma receita deverá conter o nome e
d. contiver a data e a assinatura do profissional, o endereço do paciente e a forma de uso do medica-
o endereço do consultório ou da residência e mento, que pode ser interno ou externo.
o número de inscrição do respectivo Conse- O medicamento é de uso interno somente
lho Profissional. quando for deglutido, ou seja, quando passar atra-
Quanto à prescrição e à dispensação dos ge- vés do tubo gastrintestinal, como é o caso dos com-
néricos, a RDC n o 10/2001 estabelece os seguintes primidos, cápsulas, drágeas, soluções orais, suspen-
critérios:4 sões, xaropes, elixires, etc. Todas as demais formas
farmacêuticas são de uso externo (comprimidos
1. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), sublinguais, soluções para bochechos, pomadas,
as prescrições pelo profissional responsável cremes, supositórios, soluções injetáveis).
adotarão obrigatoriamente a Denominação
Comum Brasileira (DCB) ou, na sua falta, a
Denominação Comum Internacional (DCI).
Inscrição
A inscrição de uma receita comum deverá conter:
2. Nos serviços privados de saúde, a prescrição
ficará a critério do prescritor, podendo ser • O nome do medicamento, que pode ser o nome
pelo nome genérico ou comercial (fantasia), genérico ou o do fármaco de referência (srci-
que deverá ressaltar, quando necessária, a in- nal), se o prescritor assim desejar.
tercambialidade. • A concentração (quando esta não for padrão).
No caso de o prescritor decidir pela não inter- Por exemplo: No caso da prescrição de amo-
cambialidade (troca do medicamento de referência xicilina, na forma de suspensão oral, deve-se
pelo genérico), essa manifestação deverá ser fei- acrescentar sua concentração, pois no merca-
ta por escrito , de forma clara, legível e inequívoca, do farmacêutico são encontradas suspensões
não sendo permitida qualquer forma de impressão, orais de amoxicilina nas concentrações de 125,
colagem de etiquetas ou carimbos para essa mani- 200, 250, 400 e 500 mg/5 mL. Ao contrário,
festação. Portanto, basta escrever no corpo do talo- quando se prescreve uma solução oral de pe-
nário, ao final da prescrição: Não autorizo a substi- nicilina V, não é preciso acrescentar sua con-
tuição por genéricos. centração (400.000 U.I./5 mL), por ser a única
forma de apresentação.
A quantidade: 2 (duas) caixas, 1 (um) frasco, etc.
COMO PRESCREVER POR MEIO •

Quando o medicamento puder ser fracionado: 4


DE UMA RECEITA COMUM comprimidos, 6 drágeas, 12 cápsulas, etc.
Identificação do profissional
Quando o cirurgião-dentista exerce suas ativi- Orientação
dades em clínica privada , o talonário próprio Destina-se ao paciente, com as informações de
para receituário deverá conter seu nome, sua(s) como fazer uso da medicação, especificando as
especialidade(s), quando for o caso, seu número doses, os horários das tomadas ou aplicações dos
de inscrição no Conselho Regional (CRO) e o en- medicamentos e a duração do tratamento. Deve ser
dereço
númerodo dolocal de trabalho
telefone e/ou édaoptativo.
para contato residência.
NãoOhá escrita por extenso,
A receita tambémevitando-se abreviaturas.
poderá conter as precauções
restrição quanto à cor do papel do talonário. com relação ao uso da medicação, como não ingerir
Quando o profissional atua em serviços públi- bebidas alcoólicas duranteo tratamento, não ingerir
cos de saúde, o talonário próprio para receituário com leite, não deglutir a solução, etc.
deverá conter o nome e o endereço da instituição. No caso das intervenções cirúrgicas odonto-
Neste caso, o nome do cirurgião-dentista e seu res- lógicas que exigem cuidados pós-operatórios por
pectivo número de inscrição no CRO devem ser parte do paciente, como não fazer bochechos de
informados logo abaixo da data e assinatura. Para qualquer espécie nas primeiras 24 h, evitar esforço
isso, cada profissional deverá possuir seu próprio físico, exposição demorada ao sol , etc., ou orienta-
carimbo com esses dados. ções relativas à dieta alimentar , essas informações
94 Eduardo Dias de Andrade

deverão estar contidas fora do corpo da prescrição Nome do profissional - Especialidade(s) – nº de inscrição no CRO
de medicamentos, numa folha de receituário anexa Endereço do local de trabalho e/ou residencial
ou por meio de impressos explicativos.
P/ menor........................................................... Peso = 20 kg
Endereço:.................................................................................
Data e assinatura do profissional
A data e a assinatura (ou rubrica) do profissional Uso interno
devem ser acrescentadas ao final da receita, à tinta
e de próprio punho. Amoxil suspensão oral 250 mg – 1 frasco
Tomar 5 mL às 7h00, 15h00 e 23h00
Outras recomendações
Obs.: Não autorizo a substituiç ão por genérico.
• A prescrição de formulações magistrais para
manipulação em farmácias deve ser feita em
duas folhas do talonário separadas. A primeira
deverá conter apenas a solicitação da prepara- Data e assinatura
ção da formulação ao farmacêutico; a segunda,
trazer as orientações ao paciente para o uso da
medicação. PREPARAÇÃO DE FORMULAÇÕES NAS
FARMÁCIAS DE MANIPULAÇÃO
• Evitar deixar espaços em branco entre a orien-
tação e a assinatura do prescritor, o que pode Nome do profissional - Especialidade(s) – nº de inscrição no CRO
Endereço do local de trabalho e/ou residencial
permitir a adulteração da prescrição.
• Por ocasião da prescrição, solicitar ao paciente Preparar:
que faça a leitura cuidadosa da receita, no in-
Digluconato de clorexidina 0,12%
tuito de esclarecer qualquer dúvida. Água mentolada q.s.p............. 250 mL
• Registrar a medicação prescrita no prontuário
Data e assinatura
clínico, que poderá servir como prova legal em
caso do uso indevido da mesma. Os nomes das substâncias ativas que irão compor a formulação
deverão obedecer à lista da DCB.
• Na prescrição de ansiolíticos do grupo dos
benzodiazepínicos, a receita comum deverá
ser acompanhada da notificação de receita do RECEITA PARA ORIENTAÇÃO DO PACIENTE
tipo B, de cor azul, para a dispensação do me-
dicamento nas farmácias. Nome do profissional - Especialidade(s) – nº de inscrição no CRO
Endereço do local de trabalho e/ou residencial
Para melhor ilustrar as normas de elaboração
e o formato de uma receita comum, serão apresen- Para..........................................................................................
Endereço:.................................................................................
tados a seguir alguns exemplos de prescrição, para
especialidades farmacêuticas ou formulações para
manipulação em farmácias. Uso externo

Digluconato de clorexidina 0,12% – frasco com 250 mL


Nome do profissional - Especialidade(s) – nº de inscrição no CRO
Bochechar com 15 mL da solução não diluída, por ~1 min,
Endereço do local de trabalho e/ou residencial
pela manhã e à noite, após higiene bucal, durante 7 dias.
P/..............................................................................................
Obs.: Não deglutir a solução e não bochechar com água
Endereço:................................................................................. imediatamen te após, p ara não acentuar a percepção d o sabor
amargo da clorexidina .
Uso interno

Dipirona sódica solução oral “gotas” – 1 frasco Data e assinatura


Tomar 30 gotas, diluídas em ½ copo com água, a cada 4 h,
durante o dia de hoje.

Data e assinatura
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 95

RECEITA DE CONTROLE Essa mesma Portaria no 344/982 traz outra Lis-


ESPECIAL ta, denominada “C1” (outras substâncias sujeitas
a controle especial), da qual agora fazem parte os
Como já dito, é utilizada na prescrição de medica- anti-inflamatórios seletivos para a cicloxigenase-2
mentos à base de substâncias sujeitas a controle (COX-2), onde se enquadram o celecoxibe e o eto-
especial. ricoxibe , empregados em odontologia para a pre-
A receita de controle especial deve ser preen- venção e o tratamento de processos inflamatórios
chida em duas vias, com os dizeres: “1ª via ‒ Reten- agudos, cuja prescrição também deve ser feita pela
çãoPaciente”.
ao da Farmácia ouvalidade
Tem Drogaria”
emetodo
“2ª via ‒ Orientação
o território na- receita de evitar
Para controle especial, em duas
a automedicação vias. a comer-
e inibir
cional. Pode ser informatizada, desde que obedeça cialização indiscriminada de antimicrobianos, na
ao modelo que consta em um dos anexos da Porta- expectativa de contribuir para minimizar o proble-
ria no 344/98.2 ma da resistência bacteriana, em novembro de 2010
entrou em vigor a RDC no 44/10,5 que previa que a
Universidade Estadual de Campinas
prescrição de antimicrobianos também deveria ser
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Clínica Odontológica feita por meio da receita de controle especial.
Avenida Limeira, 901 Piracicaba-SP No entanto, com a publicação da RDC n o
Receita de Controle Espe cial
20/2011, 6 ficou estabelecido que a prescrição de
medicamentos antimicrobianos deverá ser rea-
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
Nome completo:_______________________________________________________________
lizada em receituário privativo do prescritor ou do
CRO____: nº____________ Especialidade:__________________________________________ estabelecimento de saúde, não havendo, portanto,
Endereço: _____________________________________________________________________
Telefone: _____________________________________________________________________ modelo de receita específico.
Cidade: ___________________________________________________________ UF:_________
No cabeçalho, além do endereço, deverão ser
Paciente: __________________________________________________Idade: ______________
incluídos dados de idade e sexo do paciente, com o
objetivo de aperfeiçoar o monitoramento do perfil
Endereço:______________________________________________________________________
Prescrição:
farmacoepidemiológico do uso de antimicrobianos
no país. Esta nova resolução estabelece, ainda, que
a receita é válida em todo o território nacional, por
dez dias, a contar da data de sua emissão. Poderá
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR conter também a prescrição de outras categorias de
Nome:________________________________
Identidade: ____________Org. Emissor:____
Ass. Farmacêutico e carimbo
medicamentos, desde que não sejam sujeitos a con-
Endereço:_____________________________
______________________________________
trole especial. Não há limitação do número de itens
Cidade:______________________UF:______ _______/_______/________
Data entrega
contendo medicamentos antimicrobianos prescri-
Telefone: ____________________Idade:____
tos por receita.
Em resumo, os medicamentos sujeitos a con-
trole especial, de uso odontológico, podem ser
Os medicamentos sujeitos a controle especial, prescritos e dispensados por meio da receita de
em sua maioria, contêm princípios ativos capazes controle especial ou da receita comum, ambas em
de produzir modificações nas funções nervosas duas vias, sendo a segunda via retida nas farmácias
superiores, sendo distribuídos em diferentes listas ou drogarias. O Quadro 9.1 traz a relação desses
da Portaria no 344/98,2 cuja prescrição está sujeita medicamentos.
à receita de controle especial ou à notificação de
receita. NOTIFICAÇÃO DE RECEITA
De interesse para a odontologia, as prepara-
ções à base de codeína e tramadol constam na lista A notificação de receita é o documento que autori-
A-2 das substâncias entorpecentes, sujeitas à noti- za a dispensação de medicamentos à base de outras
ficação de receita “A”, de cor amarela. Entretanto, substâncias que também estão sujeitas a controle
caso a quantidade desses princípios ativos não ex- especial, com base nas listas da Portaria no 344/98.2
ceda a 100 mg por unidade posológica, a prescrição São de quatro tipos:
fica sujeita apenas à receita de controle especial, em Notificação de receita “A” (amarela) – Autoriza
duas vias. a dispensação de substâncias entorpecentes que
96 Eduardo Dias de Andrade

Quadro 9.1 Relação de medicamentos à base de substâncias sujeitas a controle especial, com
indicação na clínica odontológica
Nomegenérico Grupofarmacológico Indicaçãoemodontologia
Amitriptilina Antidepressivo tricíclico Tratamento da dor crônica da ATM
Codeína Analgésicodeaçãocentral Controledador
Tramadol Analgésicodeaçãocentral Controledador
Dextropropoxifeno Analgésicodeaçãocentral Controledador

Hidratodecloral Hipnótico-sedativo Sedaçãoemcrianças


Levomepromazina Neuroléptico Sedaçãoemcrianças
Periciazina Neuroléptico Sedaçãoemcrianças
Celecoxibe Anti-inflamatórionãoesteroide Controledador eedema
Etoricoxibe Anti-inflamatórionãoesteroide Controledador eedema
Todososregistrados Antibióticos Tratamentodeinfecções

constam nas listas A1 e A2 (p. ex., morfina e deri- a. sigla da Unidade da Federação;
vados) e de substâncias psicotrópicas incluídas na
b. identificação numérica: a sequência numérica
lista A3 (p. ex., anfetaminas e derivados). São de
será fornecida pela Autoridade Sanitária com-
uso exclusivo da área médica.
petente dos Estados, Municípios e Distrito
Notificação de receita “B” (azul) – Exigida na dis- Federal;
pensação de substâncias psicotrópicas que constam
c. identificação do emitente: nome do profissio-
na lista B1 (p. ex., todos os benzodiazepínicos).
nal com o número de sua inscrição no CRO,
Notificação de receita “B2” (azul) – Autoriza a dis- com a sigla da respectiva Unidade Federativa;
pensação de substâncias psicotrópicas anorexíge- ou nome da instituição, endereço completo e
nas, que estão incluídas na lista B2 ( p. ex., derivados telefone. Esses dados podem ser impressos na
das anfetaminas). De uso exclusivo da área médica.* gráfica autorizada ou inseridos por meio de
Notificação de receita especial (de cor branca) – carimbo;
Para a dispensação de substâncias retinoicas, imu- d. identificação do usuário: nome e endereço
nossupressoras ou anabolizantes, que constam nas completo do paciente;
listas C2, C3 e C5, respectivamente. De uso exclusi-
vo da área médica. e. nome do medicamento ou substância: de acordo
De interesse para a clínica odontológica, são com a forma da DCB, com sua dosagem ou con-
apresentadas as normas de preenchimento da noti- centração, forma farmacêutica, quantidade (em
ficação de receita “B”, que deve acompanhar a recei- algarismos arábicos e por extenso) e posologia;
ta comum por ocasião da prescrição dos benzodia- f. data da emissão;
zepínicos, empregados para a sedação mínima de
crianças, adultos e idosos (Figs. 9.1 e 9.2). g. assinatura do prescritor;
O documento deverá conter os seguintes itens h. identificação do comprador, que necessaria-
e características, odevidamente impressos, de acordo mente não precisa ser o próprio usuário: nome
com a Portaria n 344/98:2 completo, documento de identificação, ende-
reço e telefone;
i. identificação do fornecedor: nome e endereço
* Por meio da Resolução RDC n o 52/2011, 7 os medica-
mentos à base de femproporex, mazindol e anfepramona
completo, nome do responsável pela dispensa-
tiveram seus registros cancelados pela Anvisa, ficando ção e data do atendimento;
proibida a produção, o comércio, a manipulação e o uso
desses produtos no país. Os três medicamentos fazem
j. identificação da gráfica: nome, endereço e
parte do grupo denominado inibidores de apetite do tipo CGC impressos no rodapé de cada folha do
anfetamínico. talonário. Deverão constar, também, a nume-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 97

REQUISIÇÃO DA NOTIFICAÇÃO DE RECEITA

Nome do Requisitante:
Endereço Completo:
C.R.M/C.R.M.V/C.R.O: Especialidade:

AUTORIZAÇÃO EMITIDA PELA VISA No


Pelo presente, autorizo o(a) Sr(a)

RG: Datadaemissão: ,residenteà

para retirar: Notificação de Receita A talão(ões)com numeração de a


Notificação de Receita B - numeração concedida de a
Notificação de Receita Especial: Retinoides - numeração concedida de a
Talidomida - numeração concedida de a

, de , de
Assinatura e carimbo com C.R.

Assinatura e carimbo da VISA

(2 VIAS) 1 o - Vigilância Sanitária 2 o - R equisitante/Gráfica

Figura 9.1 Documento exigido para requerer a notificação de receita.

NOTIFICAÇÃO DE RECEITA IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Medicamento ou Substância


UF NÚMERO

B Quantidade e Forma Farmacêutica

de de Paciente: Dose por Unidade Posológica

Endereço: Posologia

Assinatura do Emitente
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR CARIMBO DO FORNECEDOR
Nome:
Endereço:
Telefone:
Identidade No: OrgãoEmissor: NomedoVendedor Data
Dados da Gráfica: Nome - Endereço Completo - CGC Numeração desta impressão: de a

Figura 9.2 Modelo da notificação de receita do tipo B, de cor azul.

ração inicial e final concedida ao profissional de 1998. Aprova o regulamento técnico sobre subs-
ou instituição e o número da autorização para tâncias e medicamentos sujeitos a controle especial
confecção de talonários emitida pela Vigilân- [Internet]. Brasília: ANVISA; 1998 [capturado em
cia Sanitária local. 30 jun. 2013]. Disponível em: http://www.anvisa.
gov.br/scriptsweb/anvisalegis/visualiz adocumento.
asp?id=939&versao=2.
REFERÊNCIAS 3. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Lei n o
1. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Artigo 5.991, de 17 de dezembro de 1973 [Internet]. Brasília:
6o da lei no 5.081, de 24 de agosto de 1966. Brasília: Casa Civil; 1973 [capturado em 30 jun. 2013]. Dis-
Casa Civil; 1966 [capturado em 30 jun. 2013]. Dis- ponível em: http://www.jusbrasil.com.br/ legislacao/
ponível em: http://www.jusbrasil.com.br/ legislacao/ anotada/2736336/art-35-da-lei-5991-73.
anotada/2394497/art-6-da-lei-5081-66. 4. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de
2. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC n o 10, de 2 de janeiro de
Vigilância Sanitária. Portaria n o 344, de 12 de maio 2001[Interet]. Brasília: Anvisa; 2001 [capturado em
98 Eduardo Dias de Andrade

30 jun. 2013]. Disponível em: http://www.anvisa. gov. [Internet]. Brasília: ANVISA; 2011 [capturado em
br/legis/resol/10_01rdc.htm. 30 jun. 2013]. Disponível em: http://www.anvisa.gov.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vi- br/hotsite/sngpc/Informe_Tecnico_Procedimentos_
gilância Sanitária. RDC n o 44, de 26 de outubro de RDC_n_20.pdf.
2010. Dispõe sobre o controle de medicamentos à 7. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de
base de substâncias classificadas como antimicrobia- Vigilância Sanitária. RDC no 52, de 6 de outubro de
nos, de uso sob prescrição médica, isoladas ou em 2011. Dispõe sobre a proibição do uso das substân-
associação, e dá outras providências [Internet]. Bra- cias anfepramona, femproporex e mazindol, seus
sília: ANVISA; 2010 [capturado em 30 jun. 2013]. sais e isômeros, bem como intermediários e medidas
Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/sau- de controle da prescrição e dispensação de medica-
delegis/anvisa/2010/res0044_26_10_2010.html. mentos que contenham a substância sibutramina,
6. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vi- seus sais e isômeros, bem como intermediários e dá
gilância Sanitária. Informe técnico sobre a RDC n o outras providências [Internet]. Brasília: ANVISA;
20, de 5 de maio de 2011. Orientações de procedi- 2011 [capturado em 30 jun. 2013]. Disponível em:
mentos relativos ao controle de medicamentos à base http://www.anvisa.gov.br/hotsite/anorexigenos/pdf/
de substâncias classificadas como antimicrobianos, RDC%2052-2011%20DOU%2010%20de%20outu-
de uso sob prescrição, isoladas ou em associação bro%20de%202011.pdf.
PARTE II

Protocolos Farmacológicos
nas Especialidades
Odontológicas

O termo “protocolo” pode ser definido como um conjunto de normas ou regras que per-
mitem um entendimento universal ou de apenas alguns grupos. Também pode ser enten-
dido como uma simples ferramenta de trabalho que contempla determinados parâmetros,
com o objetivo de tentar padronizar e aprimorar os instrumentos necessários à atuação
profissional.
Quando aplicados à medicina ou à odontologia, os protocolos incluem um conjunto de
princípios e recomendações, na expectativa de facilitar a tomada de decisão apropriada
por parte dos clínicos na atenção aos pacientes, em situações específicas.
Nesta segunda parte do livro, composta pelos Capítulos 10 a 16, são sugeridos os “proto-
colos farmacológicos e cuidados de ordem geral” nas diferentes especialidades odontoló-
gicas, para procedimentos eletivos ou de urgência.
Embora baseados em evidências científicas e na experiência clínica de vários profissionais,
não há pretensão de que esses protocolos representem ou constituam a verdade única e ab-
soluta, o que seria incompatível frente à diversidade de situações da prática odontológica.
10
Cirurgia bucal
Eduardo Dias de Andrade
Luis Augusto Passeri
Márcio de Moraes

Neste capítulo são apresentados os protocolos far- solução aquosa de digluconato de clorexidina
macológicos e os cuidados de ordem geral para as 0,12%, por ~ 1 min.
cirurgias bucais eletivas e para as complicações pós-
-cirúrgicas ambulatoriais, em adultos. • Antissepsia extrabucal: solução aquosa de di-
gluconato de clorexidina 2%.

CIRURGIAS BUCAIS EL ETIVAS • Anestesia local: na maxila : infiltração com


lidocaína 2% ou articaína 4%, associadas a
Exodontias por via alveolar epinefrina 1:100.000. Evitar a articaína nos
(unitárias ou múltiplas) e pequenas bloqueios regionais. Na mandíbula: bloqueio
regional com lidocaína 2% com epinefrina
cirurgias de tecidos moles 1:100.000, que pode ser complementado pela
• Expectativa do operador: desconforto ou infiltração local de articaína 4% com epinefri-
dor de intensidade leve no período pós-ope- na 1:200.000. Na contraindicação da epinefri-
ratório. na, optar pela solução de prilocaína 3% com
felipressina 0,03 UI/mL.
• Cuidados pré-operatórios: remoção de cálcu-
los grosseiros e de placa dentária por meio de • Analgesia preventiva: administrar dipirona
raspagem e aplicação de jato de bicarbonato de 500 mg a 1 g (20-40 gotas) ao término da in-
sódio (ou com o auxílio de pedra-pomes e taça tervenção, ainda no ambiente do consultório.
de borracha). Prescrever as doses de manutenção, com in-
tervalos de 4 h, por um período de 24 h pós-
• Sedação mínima: considerar para pacientes
-operatórias. Caso a dor persista, orientar o
cuja ansiedade e apreensão não podem ser
paciente para que entre em contato com o den-
controladas por métodos não farmacológicos.
tista e receba novas orientações ou compareça
Administrar midazolam 7,5 mg ou alprazolam
ao consultório. O paracetamol 750 mg (a cada
0,5 mg, 30 min antes do atendimento.
6 h) ou o ibuprofeno 200 mg (a cada 6 h) são
• Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a analgésicos alternativos no caso de intolerân-
bochechar vigorosamente com 15 mL de uma cia à dipirona.
102 Eduardo Dias de Andrade

Exodontias por via não alveolar infiltração de articaína 4% com epinefrina


(ostectomia e odontossecção) 1:200.000.
b. Intervenções na mandíbula – bloqueio re-
e cirurgias pré-protéticas com gional com lidocaína 2% com epinefrina
descolamento tecidual extenso, 1:100.000, complementado pela infiltra-
remoção de dentes inclusos e/ou ção local de articaína 4% com epinefrina
impactados 1:200.000. Quando o procedimento deman-
• Expectativa do operador: dor moderada a in- dar maior tempo de duração, pode-se apli-
tensa, acompanhada de edema inflamatório e car 1 tubete de solução de bupivacaína 0,5%
limitação da função mastigatória. com epinefrina 1:200.000 na técnica de blo-
queio dos nervos alveolar inferior e lingual.
• Cuidados pré-operatórios: remoção de cálcu-
los grosseiros e de placa dentária por meio de • Cuidados pós-operató rios: orientar a higie-
raspagem e aplicação de jato de bicarbonato de nização do local, por meio de escovação cui-
sódio (ou com o auxílio de pedra-pomes e taça dadosa. Orientar o paciente a bochechar 15
de borracha). mL de uma solução aquosa de digluconato de
clorexidina 0,12%, pela manhã e à noite, até a
• Sedação mínima: considerar para pacientes remoção da sutura (~ 5-7 dias).
cuja ansiedade e apreensão não podem ser
controladas por métodos não farmacológicos.
Administrar midazolam 7,5 mg ou alprazolam
Considerações adicionais
0,5 mg, 30 min antes do atendimento. 1. Em um estudo clínico tendo como modelo a
exodontia de terceiros molares mandibulares
• Profilaxia antibiótica sistêmica: não é ne-
inclusos, foi demonstrado que ~ 70% dos pa-
cessária para a grande maioria dos pacientes
cientes tratados com diazepam 5 mg e betame-
imunocompetentes. Pode ser indicada quando
tasona 4 mg, 1 h antes da cirurgia, e anestesia-
há relato de história prévia de pericoronarite. dos com uma solução de bupivacaína 0,5% com
Nesse caso, administrar 1 g de amoxicilina,
epinefrina 1:200.000, não fizeram uso de medi-
1 h antes da intervenção. Clindamicina 300 mg
cação analgésica no período pós-operatório.1
para alérgicos à penicilina.
2. Quando o tempo de duração da cirurgia for
• Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a
além do planejado (consequentemente, com
bochechar vigorosamente com 15 mL de uma
maior trauma aos tecidos moles), pode-se
solução aquosa de digluconato de clorexidina
prescrever uma dose adicional de 4 mg de de-
0,12%, por ~ 1 min.
xametasona ou betametasona, na manhã se-
• Antissepsia extrabucal: solução aquosa de di- guinte ao procedimento.
gluconato de clorexidina 2%.
3. Quando houver contraindicação do uso da
• Analgesia perioperatória: prescrever 4-8 mg dexametasona ou da betametasona (herpes, in-
de dexametasona (1-2 comprimidos de 4 mg), fecções fúngicas sistêmicas, história de alergia
a serem tomados 1 h antes da intervenção. ao medicamento, etc.), empregar um AINE: ni-
Administrar 1 g (40 gotas) de dipirona sódica mesulida 100 mg, ibuprofeno 600 mgou cetoro-
imediatamente após o final do procedimento. laco 10 mg (este por via sublingual). A primeira
Prescrever 500 mg (20 gotas) a cada 4 h, pelo dose é administrada ao final do procedimento
período de 24 h. Caso a dor persista após esse cirúrgico, mantendo-se a mesma dosagem a
período, prescrever nimesulida 100 mg por via cada 12 h, pelo período máximo de 48 h.
oral ou cetorolaco 10 mg sublingual, a cada 12
4. Quando houver restrição ou contraindicação
h, pelo período máximo de 48 h.
do uso de benzodiazepínicos, a valeriana (fito-
• Anestesia local: terápico que dispensa a notificação de receita
a. Intervenções na maxila – técnica infiltra- do tipo B), na dose de 100 mg (2 comprimidos
tiva ou bloqueio regional com solução de de 50 mg), administrada 1 h antes da cirurgia,
lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000. pode ser uma boa alternativa para a sedação
A anestesia pode ser complementada pela mínima de pacientes adultos. Isso já foi de-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 103

monstrado em um estudo duplo-cego, com orientado a tomar alguns cuidados, antes e após
emprego de placebo, em exodontias de tercei- as cirurgias, por meio de um impresso ou folheto
2
ros molares mandibulares inclusos. explicativo.
5. Pacientes com dor pulsátil e persistente a partir
Cuidados pré-operatórios
do terceiro dia pós-cirúrgico podem estar de-
senvolvendo o quadro de alveolite. Uma nova 1. Não tome bebidas alcoólicas no dia agendado
consulta deve ser agendada para o diagnóstico para a cirurgia.
e tratamento (ver adiante, neste capítulo). 2. Alimente-se sem restrições quanto ao tipo de
6. As cirurgias de remoção de terceiros mola- alimento, porém moderadamente.
res retidos apresentam baixo risco de infecção 3. Evite praticar exercícios físicos exagerados no
pós-operatória, desde que sejam obedecidos dia da intervenção.
os princípios de técnica cirúrgica e normas de
3 4. Coloque uma roupa de forma a ficar confortável.
assepsia e antissepsia. Em pacientes que não
apresentam comprometimento do sistema imu- 5. Quando indicada, tome a medicação no horá-
ne e não sejam suscetíveis a infecções à distân- rio estabelecido pelo dentista.
cia, a maioria dos autores julga que a profilaxia 6. Chegue ao consultório ½ h antes da hora mar-
antibiótica em cirurgias de terceiros molares cada, com um acompanhante.
4-12
inclusos não é necessária ou recomendável.
De fato, estudos clínicos bem controlados, 7. Se vier de automóvel, seu acompanhante deve-
e conclusões de artigos de revisão bem elabora- rá dirigi-lo.
dos, mostram quenão há diferença significativa
na incidência de infecção pós-operatória quan-
Cuidados pós-operatórios
do se compara o uso profilático de antibiótico Repouso
4-12
com o uso de placebo ou nenhum tratamento. 1. Faça repouso o maior tempo possível, nos pri-
Portanto, a profilaxia antibiótica cirúrgica meiros três dias.
não deve ser instituída de forma rotineira em 2. Ao deitar, mantenha a cabeça num plano mais
cirurgias de terceiros molares inclusos. Mas se- alto que o restante do corpo.
ria precipitado dizer para nunca empregá-la. A
conduta mais coerente é que o cirurgião-den- 3. Evite atividades físicas e exposição ao sol du-
tista analise as particularidades do caso, como rante cinco dias.
o grau de complexidade e o tempo de duração 4. Evite falar muito.
da cirurgia, a história prévia de pericoronarite
e o perfil do paciente, entre outros fatores, para Alimentação
que possa avaliar o risco/benefício do uso pro- 1. Não deixe de se alimentar, preferindo uma ali-
filático de antibióticos. mentação líquida ou pastosa (sucos de frutas,
Quando a decisão for favorável ao uso, ad- sorvetes cremosos, caldos e sopas após resfriar),
ministrar 1-2 g de amoxicilina, em dose única fracionada a cada 2-3 h.
5,13
pré-operatória, 1 h antes da intervenção. Para 2. Tome água à vontade, pois a hidratação é um
os alérgicos à penicilina, clindamicina 300 mg. cuidado importante.
7. As cirurgias de terceiros molares nunca devem 3. Não faça movimentos de sucção, como tomar
ser realizadas na presença de pericoronarite em líquidos com ajuda de um canudo.
fase aguda. Nesses casos, a descontaminação
4. Evite alimentos que possam ferir a área operada.
do local e a terapia antimicrobiana sistêmica
devem ser instituídas e a intervenção agendada Cuidados com a ferida
após a remissão dos sintomas, ainda na vigên- 1. Mantenha a compressa de gaze colocada sobre
cia da terapia antibiótica. a ferida por 15 min, para depois removê-la cui-
dadosamente.
Orientações ao paciente 2. Não toque o local da ferida com os dedos ou
Em qualquer procedimento cirúrgico eletivo, seja qualquer objeto. Evite colocar a língua sobre a
qual for sua complexidade, o paciente deverá ser ferida.
104 Eduardo Dias de Andrade

3. Algum sangramento poderá ocorrer neste pe- O tecido de granulação do processo de reparo
ríodo. Manchas de sangue poderão ser obser- normal, que é rico em vasos neoformados e muito
vadas no travesseiro, ao acordar. sensível ao toque, não deve ser confundido com o
4. Não fique cuspindo por qualquer motivo. quadro de alveolite, que sempre apresenta dor in-
tensa e espontânea.
Higiene bucal O tratamento ideal das alveolites seria aquele
1. Escove os dentes normalmente, tomando cui- no qual houvesse possibilidade de eliminar os fato-
dado com a área operada. res etiológicos, aliviar a dor e propiciar um “novo”

2. Escove o dorso da língua. coágulo sanguíneo


do condições para opara preencher
processo o alvéolo,
natural crian-
de reparo al-
3. Empregue a solução antisséptica de acordo
veolar, sem precisar introduzir nenhum composto
com a orientação dada pelo dentista.
ou substância no interior do alvéolo. Sabe-se, entre-
Outros cuidados tanto, que em alguns casos isso não é possível.
1. Se for fumante, tente não fumar ou ao menos O Quadro 10.1 traz o protocolo de tratamento
reduza a quantidade de cigarros até a cicatriza- da alveolite.
ção do corte. Quando a dor não é suprimida pelas medidas
2. Não tome bebidas alcoólicas de nenhuma es- descritas no Quadro 10.1, recomenda-se repetir os
pécie. procedimentos de irrigação. Se isso ainda não re-
solver, deve-se anestesiar e curetar rigorosamente
3. Siga corretamente as orientações contidas na todas as paredes do alvéolo dentário e manter a hi-
receita. gienização com solução de digluconato de clorexi-
4. Não tome nenhum medicamento por conta dina 0,12%, a cada 12 h.
própria. Nesses casos refratários, pode-se aplicar uma
5. No caso de dor, edema ou sangramento ex- pasta medicamentosa no interior do alvéolo, à base
cessivo, comunique-se com o dentista para as de metronidazol e lidocaína, manipulada em far-
orientações necessárias. mácias, que apresenta boa compatibilidade biológi-
ca com os tecidos orgânicos, 15 reduz a dor e inter-
6. Não deixe de comparecer àconsulta de retorno fere minimamente no processo de reparo alveolar.16
para a remoção dos pontos. Sua composição é:
• Metronidazol 10% (ação antibacteriana)
COMPLICAÇÕES PÓS- • Lidocaína 2% (ação anestésica local)
-CIRÚRGICAS AMBULATORIAIS
• Essência de menta (aromatizante)
Alveolite • Lanolina ou carboximetilcelulose (como veí-
A alveolite (osteíte alveolar) é uma complicação que culo, para dar consistência à pasta e permitir
ocorre em 1 a 4% dos casos de exodontia, caracte- sua aderência às paredes alveolares dentais)
rizada pela desintegração do coágulo sanguíneo,
que deixa o alvéolo dentário vazio, recoberto por Procedimentos para aplicação
uma camada amarelo-acinzentada constituída por
detritos e tecido necrótico. Pode ser considerada • Isolar o campo e secar cuidadosamente o al-
como uma forma de osteíte oriunda da cortical ós- véolo dentário com gaze estéril.

sea alveolar, que já apresentava comprometimento • Por meio de uma seringa descartável de 3 mL
inflamatório antes da exodontia. 14 com agulha 40x12, preencher todo o alvéolo
O paciente relata dor intensa e pulsátil no local com a pasta medicamentosa.
onde se deu a intervenção (os sintomas têm início 3-5
• Solicitar ao paciente para morder uma gaze so-
dias após a exodontia), que pode se irradiar para re-
bre o local, sem muita pressão, por 10-15 min.
giões contíguas. Ao exame físico são observados res-
tos do coágulo necrosado, sendo que muitas vezes o Nas alveolites com a presença de exsudato pu-
osso alveolar está exposto, o que justifica a intensida- rulento, o uso de antibióticos somente é indicado
de da dor. O acúmulo de restos alimentares na região, se houver sinais de disseminação local ou manifes-
pela dificuldade de higienização, proporciona odor tações sistêmicas do processo, como linfadenite,
fétido e o paciente reclama de gosto desagradável. febre, dificuldade de deglutição, etc.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 105

Quadro 10.1 Protocolo de tratamento da alveolite


1. Anestesia local por meio de bloqueio regional, evitando-se infiltrar a solução anestésica ao redor
do alvéolo dentário. A solução de bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000 é uma opção inte-
ressante para essa finalidade, por promover maior duração da anestesia dos tecidos moles (7 h,
em média) e maior período sem dor após a intervenção clínica.

2. Irrigar o alvéolo abundantemente com solução fisiológica estéril.

3. Com uma cureta de Lucas, inspecionar cuidadosamente o alvéolo, removendo corpos estranhos
que porventura não extravasaram após a irrigação.
4. Fazer nova irrigação com solução fisiológica e, em seguida, com uma solução de digluconato de
clorexidina 0,12%.

5. Não usar sutura de qualquer tipo.

6. Orientar o paciente quanto aos cuidados pós-operatórios:


• Alimentação fria, líquida ou pastosa, hiperproteica.
• Evitar bochechos nas primeiras 24 h.
• Lavar a boca cuidadosamente (sem bochechar) com uma solução de digluconato de clorexidina
0,12%, a cada 12 h, para evitar o acúmulo de placa dentária.
• Evitar esforço físico e exposição prolongada ao sol, pelo período de 3 dias.

7. Prescrever dipirona (500 mg a 1 g) a cada 4 h, pelo período de 24 h.

8. Agendar consulta para reavaliação do quadro clínico, após 48 h, ou antes, caso a dor não tenha
sido aliviada.

9. Acompanhar a evolução do quadro até a alta do paciente.

Nesses casos, deve-se prescrever amoxicil ina pericoronários é um achado comum, bem como as
associada a metronidazol, por um período que ge- manifestações locais e sistêmicas do processo infec-
ralmente varia de 3-5 dias. Aos alérgicos às peni- cioso, tais como linfadenite, dificuldade de degluti-
cilinas, optar pela claritromicina ou clindamicina. ção, febre e mal-estar geral.
Em termos de incidência, a pericoronarite
ocorre com maior frequência na erupção dos ter-
Pericoronarite ceiros molares mandibulares, devido à retenção de
A pericoronarite é um processo inflamatório de ca- placa dentária e restos alimentares sob o capuz peri-
ráter agudo ou crônico, que se desenvolve nos teci- coronário, ou em razão do traumatismo dos tecidos
dos gengivais que recobrem as coroas dos dentes em devido à mastigação. A placa dentária normalmente
erupção ou parcialmente erupcionados, decorrente se alastra desde o dente envolvido até a região do 2 o
do desenvolvimento de colônias bacterianas nos pré-molar mandibular.
espaços entre a coroa do dente e os tecidos que a Bactérias anaeróbias como a Porfhyromonas
17
recobrem. gingivalis, a Prevotella intermedia, a Tannerella for-
Seu principal sintoma é a dor, geralmente ir- sythensis e a Aggregatibacter actinomycetemcomi-
radiada, podendo atingir regiões do ouvido, da tans (Aa) são os microrganismos mais comumente
garganta e do assoalho da boca. Os tecidos apresen- isolados ao redor dos terceiros molares mandibu-
tam-se com uma coloração vermelha intensa, devi- lares parcialmente erupcionados, com aspecto nor-
do à maior chegada de sangue no local (hiperemia). mal ou apresentando sinais e sintomas de perico-
O extravasamento de plasma sanguíneo, quando ronarite, assim como nas bolsas gengivais na face
18,19
em excesso, gera edema que pode espalhar-se para distal dos segundos molares adjacentes.
a região do ângulo da mandíbula, provocando a li- Da mesma forma, já foi demonstrada a pre-
mitação da abertura bucal. Pode-se observar a pre- sença de espiroquetas no exsudato pericoronal das
sença de pus, após sondagem periodontal ou com- pericoronarites agudas,20 em combinação com fu-
21
pressão cuidadosa, pois a formação de abscessos sobactérias.
106 Eduardo Dias de Andrade

Quadro 10.2 Protocolo de tratamento da pericoronarite


Obs.: Por serem mais comuns, as pericoronarites de terceiros molares mandibulares parcialmente
erupcionados foram tomadas como modelo.

1. Anestesia local, pela técnica de bloqueio regional dos nervos alveolar inferior e lingual, seguida de
infiltração no fundo de saco gengival (fórnix), para anestesia do nervo bucal. Considerar o uso de
uma solução anestésica à base de bupivacaína 0,5% com epinefrina 1:200.000, que proporciona
um maior período sem dor após a intervenção clínica. Nada impede, entretanto, o emprego de

outra base anestésica, associada à epinefrina.


2. Remover os depósitos grosseiros de cálculo e placa dentária, por meio de cuidadosa instrumen-
tação das áreas envolvidas, supra e subgengival, limitando-a de acordo com a tolerância do pa-
ciente, já que muitas vezes não se consegue uma anestesia adequada da área inflamada em toda
a sua extensão.
3. Irrigar abundantemente o local com solução fisiológica estéril e, em seguida, com uma solução de
digluconato de clorexidina 0,12%.
4. Orientar o paciente com relação aos cuidados de higiene bucal, enfatizando a importância do
controle de placa para que a doença não apresente recidiva e possa evoluir para a cura. Para
isso, prescrever bochechos com 15 mL de uma solução de digluconato de clorexidina 0,12%, não
diluída, a cada 12 h, por uma semana.
5. Para o alívio da dor, prescrever dipirona (500 mg a 1 g) com intervalos de 4 h, pelo período de
24 h. Se a dor persistir, prescrever um AINE (p. ex., nimesulida 100 mg ou cetorolaco 10 mg por
via sublingual, a cada 12 h).
6. Agendar consulta para reavaliação do quadro clínico, após um período de 24-48 h.
7. Acompanhar a evolução do quadro, até a alta do paciente.
8. Na persistência ou agravamento dos sintomas, instituir o tratamento complementar com anti-
bióticos.

Isso significa que o espaço folicular ou bolsa como complemento dos procedimentos de ordem
gengival, que circunda os terceiros molares mandi- local, para se evitarem complicações que podem
bulares parcialmente erupcionados, funciona como acarretar consequências graves.23
um reservatório de uma variedade de microrganis-
mos, o que enfatiza a necessidade de um acompa- Regime preconizado para adultos
nhamento cuidadoso dos problemas associados com
22
a erupção desse elemento dental. O Quadro 10.2 Amoxicilina 500 mg a cada 8 h
+
traz o protocolo de tratamento da pericoronarite.
Metronidazol 250 mg a cada 8 h

Uso de antibióticos no tratamento da Alérgicos às penicilinas ou com intolerância ao


pericoronarite metronidazol
Quando as pericoronarites se encontram em fase ini- Claritromicina 500 mg a cada 12 h
cial, as medidas de ordem local que constam do pro- ou
Clindamicina 300 mg a cada 8 h
tocolo, em geral, são suficientes o bastante para resol-
ver o problema. Invariavelmente, porém, os pacientes
procuram por tratamento apenas quando o processo Duração do tratamento – prescrever inicialmente
já se encontra bastante evoluído, com a presença de por um período de três dias. Antes de completar 72
sinais de disseminação local e de manifestações sistê- h de tratamento, reavaliar o quadro clínico. Com
micas da infecção (dor espontânea, edema, limitação base na remissão dos sintomas, manter ou não a te-
de abertura bucal, linfadenite e até mesmo febre). rapia antibiótica, pelo tempo necessário. Em geral,
Por isso, o uso sistêmico de antibióticos quase a duração do tratamento dificilmente irá ultrapas-
sempre faz parte do tratamento das pericoronarites, sar o período de cinco dias.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 107

Casos avançados de pericoronarite, com a pre- eficazes em pacientes com pressão arterial sis-
sença de celulite considerável, disfagia (dificuldade tólica muito elevada.
de deglutição), anorexia (falta de apetite) e mal-es-
8. Conter o sangramento com medidas locais:
tar geral, devem ser encaminhados aos cuidados de
compressão de vasos intraósseos, correção de
um cirurgião bucomaxilofacial.
lacerações de tecido mole e suturas oclusivas.
Tamponar o alvéolo com esponja de gelatina
Hemorragia absorvível (Gelfoam®) ou cera óssea.
Hemorragia é um extravasamento abundante e
anormal de sangue, que pode ser precipitado por 9. Em caso de melhora do sangramento, orientar
o paciente a “morder” uma gaze sobre o local,
fatores locais ou enfermidades sistêmicas como
mantendo-o sob observação por 15 min.
a hipertensão arterial não controlada e discrasias
sanguíneas como a hemofilia, trombocitopenias, Se a hemorragia for controlada
anemias ou leucemias, entre outras. 10. Dispensar o paciente, orientando-o a manter
Nos casos de hemorragia bucal, a anamnese uma gaze comprimida sobre o local por mais
direcionada ao problema é de suma importância 15 min.
para se estabelecer a causa. Na história médica, o
paciente pode ter relatado algum tipo de proble- 11. Prescrever dieta líquida e fria, hiperproteica.
ma hematológico ou discrasia sanguínea, que de 12. Recomendar os cuidados para se evitar esforço
acordo com a gravidade pode obrigar o dentista a físico, exposição demasiada ao sol e bochechos
referenciá-lo para atendimento em ambiente hos- de qualquer espécie durante 48 h.
pitalar, aos cuidados médicos ou de cirurgião bu-
comaxilofacial. 13. Marcar o retorno após 5-7 dias, para remoção
No consultório, as hemorragias decorrentes de de sutura.
traumatismos acidentais ou cirurgia bucal recente 14. Manter contato com o paciente para avaliar a
são tratadas com medidas de ordem local. Muito evolução do quadro.
usados no passado, os medicamentos coagulantes
de uso sistêmico têm pouca ou nenhuma indicação Se o sangramento persistir
em odontologia. 1. Suspeitar de algum problema de caráter sistê-
mico.
Protocolo de atendimento nas
2. Encaminhar imediatamente para avaliação
hemorragias
médica e de um cirurgião bucomaxilofacial,
1. Manter a calma, para transmitir segurança ao em ambiente hospitalar.
paciente.
2. Anestesiar, preferencialmente por meio de blo- Parestesia
queio regional, empregando solução de lido-
A parestesia, ou anestesia prolongada da língua, do
caína 2% ou mepivacaína 2% com epinefrina
lábio e de outros tecidos moles, é uma complicação
1:100.000.
temporária ou permanente, associada a exodontias
3. Limpar a área por meio de irrigação com soro de terceiros molares mandibulares, inserção de im-
fisiológico. plantes e outros procedimentos cirúrgicos (ou não
4. Remover a sutura quando presente. cirúrgicos), sendo muito mais comum após téc-
nicas anestésicas de bloqueio regional do que por
5. Tentar localizar o ponto de sangramento ou infiltrações.24
avaliar se a hemorragia é difusa. A prevalência de parestesias persistentes (du-
rando no mínimo 6-9 meses) após a remoção de
6. Comprimir, tamponando o local com auxílio de
terceiros molares mandibulares varia de 0-0,4%,
uma gaze estéril e aguardar por 5 min, aspiran-
sendo que os nervos mais injuriados são o alveo-
do sempre para evitar a deglutição de sangue.
lar inferior e o lingual. Fatores de risco para essas
7. Avaliar a pressão arterial sanguínea, pois as parestesias cirúrgicas incluem procedimentos que
medidas locais de hemostasia podem não ser envolvem descolamentos linguais, ostectomias,
108 Eduardo Dias de Andrade

odontossecções verticais, angulações dos dentes e Porém, tal hipótese não foi confirmada por
24
experiência do operador. meio de um estudo histológico realizado na Fa-
32
Quando o profissional está treinado para exe- culdade de Odontologia de Piracicaba. Nesse
cutar determinado procedimento cirúrgico, e sabe experimento, em ratos, após anestesia geral com
interpretar as imagens radiográficas de localiza- tiopental, foi feito o bloqueio do nervo mentual de
ção anatômica de estruturas e nervos em relação 24 animais, divididos em três grupos: G1 (articaína
ao local a ser operado, a ocorrência de parestesia 4% com epinefrina 1:100.000), G2 (lidocaína 2%
é muito baixa. com epinefrina 1:100.000) e G3 (epinefrina pura
Em um trabalho em que foi avaliada a incidên- 1:100.000). As soluções foram injetadas no lado di-
cia de parestesia após a remoção de 455 terceiros reito da mandíbula dos animais, com o lado esquer-
molares mandibulares inclusos, por profissionais ex- do sendo usado como controle (tratamento com
perientes, não foi encontrado nenhum caso de pares- solução salina 0,9%).
tesia permanente do nervo mandibular ou do nervo Um dia após as injeções, as mandíbulas foram
lingual (divisão do 3o ramo do trigêmeo). A disestesia removidas e submetidas a técnicas histológicas de
temporária do nervo alveolar inferior foi observada rotina e os cortes, examinados por meio de micros-
em três pacientes (0,66% dos casos), com remissão copia ótica. Um infiltrado inflamatório foi encon-
completa da sensibilidade após seis semanas.
25 trado ao redor do nervo mentual, classificado como
As causas precisas da parestesia não são co- intenso para o G3, moderado para o G1 e discreto
nhecidas, sendo citada a técnica anestésica inade- para o G2, sugerindo que a articaína não é tóxica
quada, quando se força a agulha de encontro ao para as estruturas nervosas, e que mais estudos são
osso, formando um “anzol” que pode traumatizar necessários para explicar a possível relação entre a
os tecidos, quando a agulha é retirada. As soluções injeção de articaína e as parestesias. 32
anestésicas “contaminadas”, após os tubetes serem A grande maioria das parestesias é transitória,
imersos (erroneamente) em soluções desinfetantes, resolvendo-se, em média, dentro de um período
de dois meses, mas podem tornar-se permanentes.
bem como as hemorragias dentro ou podem
ao redor da Infelizmente, não existe um método garantido para
bainha de mielina dos nervos, também estar
associadas à etiologia das parestesias.
26 se tratar esse tipo de complicação. Em um trabalho
Quanto aos anestésicos locais, há relatos de de revisão sobre o uso dos anestésicos locais e suas
que a articaína e a prilocaína estariam mais associa- complicações, são propostas algumas medidas pre-
das à incidência de parestesia, sendo mais comuns ventivas e cuidados para com os pacientes no caso
as que afetam o nervo lingual. Como a concentra- das parestesias.33
ção de articaína e prilocaína nas soluções anestési-
Prevenção
cas locais é de 4%, maior do que a dos demais anes-
tésicos, isso talvez explique a possível associação • Se o paciente sentir um “choque elétrico” du-
com a maior incidência de parestesia.
24,26-31
Ressal- rante a anestesia, movimentar a agulha para
te-se, entretanto, que as soluções de prilocaína para fora do local onde o anestésico estava sendo
uso odontológico, no Brasil, são comercializadas injetado.
somente na concentração de 3%. • Não imergir os tubetes anestésicos em solu-
Na Dinamarca, de 292 relatos de reações ad- ções desinfetantes.
versas à anestesia local, foi obtida uma amostra de
• Evitar o uso da articaína 4% nas técnicas anes-
115 pacientesassociados
rossensoriais que apresentaram distúrbios
aos anestésicos neu-
locais de tésicas de bloqueio regional.
uso odontológico (lidocaína 2%, mepivacaína 2% Cuidados
e 3%, prilocaína 3% e articaína 4%). Os resultados
• Dar atenção ao paciente, informando-o de
mostraram uma distribuição desproporcional de
que a parestesia é uma complicação em geral
parestesia com a articaína 4%, em particular nos
temporária, embora, raramente, possa ser de-
bloqueios mandibulares (1:140.000 injeções para a
finitiva.
articaína e 1:540.000 para a mepivacaína). Foi suge-
rido que a provável causa da injúria seria a neuro- • Por meio de estímulos mecânicos, avaliar a ex-
toxicidade induzida pela articaína, do que propria- tensão e a profundidade da parestesia a cada
30
mente o traumatismo provocado pela agulha. 15-20 dias, anotando no prontuário clínico,
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 109

para acompanhar a evolução e resolução do função das bactérias poderem ser introduzidas no
36
problema, que pode levar semanas ou meses. tecido junto com o ar comprimido.
Os sintomas perduram por 3-10 dias. Uma vez
Tratamento que uma grande quantidade de ar penetra nos teci-
41
Até o momento, não há nenhum protocolo medi- dos, pode alcançar o mediastino e o espaço pleural.
camentoso suficientemente testado para tratar as Essa possibilidade deve ser clinicamente re-
parestesias. De forma empírica, muitos cirurgiões- conhecida pelo dentista. Se um paciente começa a
dentistas prescrevem compostos contendo vitami- relatar dificuldade respiratória, deve ser encami-
nas do complexo B, às vezes em associação com nhado para um hospital, para avaliação e cuidados
corticosteroides, por via oral ou intramuscular, na médicos.41,42
tentativa de minimizar o problema ou simplesmen-
te “agradar o paciente” (efeito placebo). Não foi REFERÊNCIAS
encontrada nenhuma evidência científica que com-
prove a eficácia desses tratamentos. 1. Almeida FM, Andrade ED, Ranali J, Arato L. Su-
gestão de um protocolo farmacológico para o con-
Por outro lado, há algumas evidências de me- trole da dor decorrente da exodontia de terceiros
lhora dos quadros de parestesia com o uso de tera- molares mandibulares inclusos. Rev Paul Odontol.
34,35 35
pia com laser de baixa potência ou acupuntura, 2000;22(1):10-7.
que ainda necessitam ser confirmadas. 2. Pinheiro MLP. Valeriana officinalis L na sedação
consciente de pacientes submetidos a cirurgias de
terceiros molares inclusos [dissertação]. Piracicaba:
Enfisema tecidual FOP-Unicamp; 2004.
O enfisema tecidual é uma intercorrência rara na clí- 3. Tong DC, Rothwell BR. Antibiotic prophylaxis in
nica odontológica. Ocorre pela introdução inadver- dentistry: a review and practice recommendations. J
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tida de ar dentro dos tecidos sob a pele ou membra-
4. Happonen RP, Backstrom A C, Ylipaavalniemi P.
nas mucosas, proveniente das peças de mão de alta
rotação, seringa de ar ou dispositivos para profilaxia Prophylactic use of phenoxymethylpenicilin
nidazole in mandibular third molar surgery, aand ti-
com-
dentária com uso de abrasivos. O ar é forçado para parative placebo controlled clinical trial. Br J Oral
dentro do sulco gengival ou pode penetrar através de Maxillofac Surg. 1990;28(1):12-5.
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O ar pode seguir os planos das fáscias muscu-
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lares e criar um aumento de volume unilateral da 6. Capuzzi P, Montebugnoli L, Vaccaro MA. Extraction
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apresenta-se como um inchaço facial súbito duran- study on factors that affect postoperative recovery.
te o procedimento dentário. O aumento volumétri- Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994;77(4):341-3.
co pode rapidamente atingir a região orbital e “fe- 7. Zeitler DL. Prophylactic antibiotics for third mo-
37,38 lar surgery: a dissenting opinion. J Oral Maxillofac
char o olho” do paciente.
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Quando a pele é palpada, a sensação é de que o 8. Poeschl PW, Eckel D, Poeschl E. Postoperative pro-
gás está sendo empurrado através do tecido (crepi- phylatic antibiotic treatment in third molar surgery
tação), como se estivéssemos amassando uma folha - a necessity? J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(1):3-8.
de papel. Esse “estalo” é patognomônico para o en- 9. Martin MV, Kanatas AN , Hardy P. Antibiot ic
fisema, sendo que a dor não é um sintoma normal- prophylaxis and third molar surgery. Br Dent J.
mente relatado.38 2005;198(6):327-30.
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Se a causa do inchaço não é aparente, o diag- in third molar surgery: a randomized double-blind
nóstico diferencial baseado na aparência dos tecidos placebo-controlled clinical trial using split-mouth te-
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110 Eduardo Dias de Andrade

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11
Periodontia
Eduardo Dias de Andrade

É consensual atualmente que as infecções perio- Neste capítulo, é discutido o tratamento das
dontais são causadas por depósitos de bactérias nas doenças periodontais agudas e crônicas, com ên-
placas dentárias supra e subgengival. Essas infec- fase nos protocolos antimicrobianos que servirão
ções respondem bem a algumas medidas que aju- de complemento aos procedimentos de desconta-
dam a reduzir a carga bacteriana periodontal, e a minação local. Ao final, também é proposto um
melhora clínica ocorre quando o desafio bacteriano protocolo farmacológico para os procedimentos
é compatível com a resposta imune do hospedeiro.1 periodontais eletivos.
Também já se encontra bem estabelecido que
o uso sistêmico de antibióticos pode aumentar os DOENÇAS PERIODONTAIS
efeitos da terapia mecânica periodontal, por meio AGUDAS
da raspagem e do alisamento radicular em conjun-
to com medidas que melhorem substancialmente as De acordo com a classificação atual da Academia
condições de higiene bucal.2,3 Uma mínima percen- Americana de Periodontia (AAP), as doenças
tagem de pacientes com periodontite não responde periodontais agudas mais prevalentes na clínica
adequadamente à terapia mecânica, sendo respon- odontológica são os abscessos do periodonto, a
sáveis por isso fatores como estresse, tabagismo, periodontite associada com lesão endodôntica e as
imunodeficiência e doenças sistêmicas.3 doenças periodontais necrosantes.7
Tais pacientes são os primeiros candidatos para
a terapia complementar com antibióticos. A associa- Abscessos do periodonto
ção de amoxicilina com metronidazol é um regime Com base na localização, os abscessos do perio-
eficaz para combater o Aggregatibacter actinomyce- donto são subdivididos em gengivais, periodontais
temcomitans (Aa) e o Porphyromonas gingivalis, e pericoronários (pericoronarites), cujo tratamento
bactérias associadas às infecções periodontais.4-6 básico é praticamente o mesmo. Numa primeira
Além disso, o uso sistêmico de antibióticos etapa, em geral de caráter de urgência, é feita a des-
também é reservado para o tratamento de infecções contaminação local por meio da incisão cirúrgica
periodontais agudas severas, que apresentam sinais com bisturi e a drenagem do abscesso. Numa sessão
de disseminação local ou manifestações sistêmicas, subsequente, procede-se à instrumentação perio-
como as doenças gengivais ou periodontais necro- dontal, com ou sem acesso cirúrgico, seguida de
santes e alguns tipos de abscessos. meticuloso controle do biofilme dentário.8
112 Eduardo Dias de Andrade

O uso de antibióticos como complemento dos pela infiltração local de articaína 4% com
procedimentos de drenagem cirúrgica dos absces- epinefrina 1:200.000.
sos periodontais obedece aos mesmos princípios
• Medicação pós-operatória: amoxicilina 500
indicados no tratamento de outras infecções bac-
mg a cada 8 h. Para os alérgicos às penicilinas,
terianas bucais agudas. Como já dito em outras
claritromicina 250 ou 500 mg, a cada 24 h, ou
partes deste livro, deve-se avaliar a real necessi-
ainda clindamicina 300 mg, a cada 8 h.
dade da antibioticoterapia no caso dos abscessos
em fase inicial, quando ainda não é constatada a • Duração do tratamento:a prescrição das doses
presença de sinais de disseminação local ou mani- de manutenção do antibiótico deve 10ser feitaini-
festações sistêmicas do processo infeccioso, como cialmente por um período de 3 dias. Antes de
edema, dificuldade de abertura da boca, linfade- completar as primeiras 72 h de tratamento, rea-
nite ou febre. valiar o quadro clínico. Se houver evidências clí-
nicas que demonstrem que os sistemas de defesa
Protocolo farmacológico do hospedeiro reassumiram o controle da infec-
ção, o tratamento pode ser interrompido, caso
• Medicação pré-operatória: quando houver
contrário, deverá ser mantido por mais tempo,
indicação precisa do uso de antibióticos, deve-
raramente ultrapassando o período de 5 dias.10
-se considerar que a microbiota envolvida nos
abscessos periodontais inclui os estreptococos • Analgesia preventiva:logo após o final do pro-
do grupo viridans e bactérias anaeróbias es- cedimento, administrar 1 g de dipirona e pres-
tritas gram-negativas, similar à detectada nas crever 500 mg a cada 4 h, pelo período de 24 h.
bolsas periodontais profundas.9 Isso dá supor- O ibuprofeno 200 mg ou o paracetamol 750 mg
te ao uso da amoxicilina, devendo-se iniciar são analgésicos alternativos no caso de intole-
o tratamento com dose de ataque de 1 g, ad- rância à dipirona (intervalos de 6 hpara ambos).
ministrada 30-45 min antes da anestesia e do
início dos procedimentos de drenagem. Para • Outros cuidados pós-operatórios: orientar a
higienização do local, por meio de escovação
os alérgicos às penicilinas, prescrever claritro-
cuidadosa. Fazer bochechar com 15 mL de
micina 500 mg ou clindamicina 600 mg.
uma solução aquosa de digluconato de clorexi-
• Sedação mínima: em função do tipo e do dina 0,12%, pela manhã e à noite, até a cicatri-
tempo de duração do procedimento e das zação do corte (~ 5-7 dias).
condições emocionais do paciente, deve-se
considerar a sedação por meio do uso oral de Periodontite associada com lesão
midazolam 7,5 mg ou alprazolam 0,5 mg, ad- endodôntica
ministrado concomitantemente com a medi-
cação antibiótica (30-45 min antes). Se, por um lado, os efeitos deletérios da doença pul-
par no periodonto já se encontram bem documen-
• Antissepsia intrabucal: fazer o paciente bo- tados11 há algum tempo, por outro lado, os efeitos
chechar vigorosamente 15 mL de uma solução da doença periodontal sobre a polpa permanecem
aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, obscuros. Alguns autores mostram uma forte corre-
por 1 min. lação entre a doença periodontal e alterações infla-
matórias e degenerativas da polpa, enquanto outros
• Antissepsia extrabucal: solução aquosa de di- não acreditam que isso ocorra.12
gluconato de clorexidina 2%.
O diagnóstico dessas lesões pode ser relati-
• Anestesia local: vamente simples, desde que se tenha acesso a in-
a. Intervenções na maxila – infiltrar solução formações e imagens radiográficas de um deter-
de lidocaína 2% ou articaína 4%, associadas minado período de tempo que permitam avaliar a
com epinefrina 1:100.000. Evitar a articaína evolução do quadro.12 Outras vezes, o profissional
nos bloqueios regionais. tem dificuldade em estabelecer o diagnóstico dife-
b. Intervenções na mandíbula – bloqueio re- rencial entre as lesões de srcem pulpar ou perio-
gional com lidocaína 2% com epinefrina dontal e as lesões endo-pério, pela possibilidade de
1:100.000, que pode ser complementado uma lesão mascarar a outra.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 113

Tratamento sendo as principais necrose papilar e ulceração nas


O tratamento endodôntico convencional, associado pontas das papilas interdentais, que podem, nos ca-
à terapia periodontal básica, pode restaurar a fun- sos mais graves, inverter o contorno gengival; forma-
ção nos casos de perda severa dos tecidos de supor- ção de pseudomembrana de cor amarelo-acinzenta-
te dentário que ocorre nas lesões endo-pério. O uso da; tendência ao sangramento gengival espontâneo
de antibióticos não traz grande contribuição para ou ao mínimo toque; dor gengival intensa, relatada
a resolução do problema, a não ser que o processo como uma sensação de “repuxamento”; mal-estar,
infeccioso apresente sinais de disseminação local, febre (pouco comum), linfadenite e hálito fétido.15
cujo protocolo é o mesmo que o indicado no trata- periodontite ulcerativa necrosante (PUN) é
uma Adoença que afeta ~ 2-6% dos pacientes HIV-
mento dos abscessos periodontais.
Em artigo recente,13 foi proposto um algoritmo -positivos,16 sendo caracterizada pela destruição rá-
de tratamento das lesões endo-pério, com a aplica- pida e generalizada do periodonto de inserção e do
ção da regeneração tecidual guiada (RTG), que se osso alveolar, às vezes expondo a crista alveolar ou
baseia na utilização de membranas biocompatíveis, o septo interdentário, com a formação de seques-
com a finalidade de impedir a migração imediata do tros ósseos. Apresenta dor severa, sangramento
epitélio para a ferida, permitindo que células do li- gengival espontâneo, necrose de tecido mole e rá-
gamento periodontal povoem a região, criando con- pida destruição do ligamento periodontal. Embora
dições para a regeneração do aparato de inserção. se consiga o controle do quadro infeccioso e infla-
O algoritmo consiste em quatro fases: (1) pré- matório, a destruição óssea rápida e progressiva ge-
-cirúrgica (determinação do prognóstico periodon- ralmente acarreta a perda dos elementos dentários.
tal/regenerativo); (2) tratamento endodôntico; (3)
Tratamento
fase cirúrgica periodontal; e (4) protocolo de reava-
liação após a RTG.13 Os aspectos do tratamento da GUN e da PUN são
semelhantes. Os pacientes infectados pelo HIV, ro-

Doenças periodontais necrosantes tineiramente,


vencional comnão respondem
raspagem ao tratamento
e melhora con-
nos cuidados
A gengivite ulcerativa necrosante (GUN) é uma de higiene bucal.17
doença infecciosa aguda, pois sua instalação é re-
pentina e apresenta curta duração, sendo caracteri- 1. Anestesia local infiltrativa subm ucosa, pre-
zada pela ulceração e necrose da margem gengival ferencialmente com articaína 4% associada a
e pela destruição das papilas interdentais. Acomete epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000, por sua me-
mais os adultos jovens. lhor difusibilidade.
Sua etiologia é complexa, sendo que as bac- 2. Remoção dos depósitos grosseiros de placa e
térias mais frequentemente isoladas dessas lesões cálculo dentário, por meio da instrumentação
são as espiroquetas, os bacilos fusiformes e espécies suave e cuidadosa das áreas envolvidas, não
como a Prevotella intermedia e o Fusobacterium indo além do limite de tolerância do paciente.
nucleatum, que parecem atuar como microrganis- Tanto quanto possível, a instrumentação deve
mos oportunistas, por exigirem mudanças teciduais ser supra e subgengival. Pode ser usado o ul-
para exercerem sua patogenicidade.14 trassom com irrigação abundante.
Existe certa especulação com relação aos fato-
res predisponentes secundários da GUN, incluindo 3. Após a instrumentação, irrigar com solução
o estresse, a diminuição da quimiotaxia de neutró- fisiológica (cloreto de sódio 0,9%), para a re-
filos, o consumo de álcool etílico, o tabagismo, a moção de coágulos e outros detritos.
higiene oral deficiente e a má-nutrição, que podem 4. Prescrever bochechos com 15 mL de uma so-
interferir negativamente nos mecanismos de defesa lução de digluconato de clorexidina 0,12%,
do hospedeiro, proporcionando condições adequa- não diluída, a cada 12 h, por uma semana.
das para a proliferação bacteriana. Atualmente, a
5. Reforçar a orientação quanto aos cuidados de
GUN não é considerada como uma doença trans-
higiene bucal e controle de placa.
missível em humanos.
A GUN apresenta algumas características clíni- 6. Para o alívio da dor, prescrever dipirona 500
cas que a diferenciam de outros tipos de gengivite, mg a 1 g, com intervalos de 4 h, pelo período
114 Eduardo Dias de Andrade

de 24 h. O ibuprofeno 200 mg ou o paraceta- vasta literatura científica e trabalhos longitudinais


mol 750 mg são analgésicos alternativos no bem controlados. As recomendações da AAP são
caso de intolerância à dipirona (intervalos de sintetizadas a seguir:22
6 h para ambos).
1. A terapia periodontal inicial deve incluir de-
7. Agendar consulta de retorno após 24 ou 48 h, bridamento mecânico radicular, seguido por
para reavaliação do quadro. cirurgia de acesso se necessário.
8. Na presença de dor intensa, acompanhada de 2. Os antibióticos podem ser prescritos com base
linfadenite,
junto febre e mal-estar
do metronidazol parece geral, o usopara
ser efetivo ad- na necessidade
cos, nos achadosdedos
futuros
testestratamentos clíni-
microbiológicos,
a melhora dos sintomas e para a promoção do no estado sistêmico atual e na medicação de
reparo tecidual mais rápido. A dose é de 250 uso contínuo de que o paciente faz uso.
mg a cada 8 h ou 400 mg a cada 12 h, pelo pe- 3. A resposta clínica deve ser avaliada 1-3 me-
ríodo de 3-5 dias.18 ses após o término da terapia mecânica. Se a
9. Após o alívio dos sintomas agudos, planejar o doença periodontal aparenta estar progredin-
tratamento definitivo, por meio da raspagem e do ou a inflamação ainda não foi resolvida, um
alisamento radicular e do controle rígido de exame microbiológico da microbiota subgen-
placa dentária. É importante ressaltar que a gival pode ajudar a determinar a presença e a
causa mais comum de insucesso do tratamento quantidade de patógenos remanescentes.
das doenças periodontais necrosantes é a in- 4. Se o exame clínico indicar que tudo está em
terrupção prematura da terapia após a remis- ordem, 1-3 meses após a terapia antibiótica
são dos sintomas. sistêmica, outro teste microbiológico pode
ser necessário para verificar a eliminação dos
DOENÇAS PERIODONTAIS “pátogenos-alvo” subgengivais e rastrear a pre-
CRÔNICAS sença de possíveis microrganismos associados
às superinfecções. Níveis subgengivais signifi-
No plano de tratamento das doenças periodontais cativos de espécies de Streptococcus viridans,
crônicas, o principal objetivo é modificar a micro- Actinomyces e Veillonella são sugestivos de
biota subgengival presente nos sítios comprometi- saúde periodontal ou doença mínima.
dos pela doença. A instrumentação mecânica (ras-
pagem e alisamento radicular), combinada ou não 5. Após a resolução da infecção periodontal, o
com cirurgia, constitui-se na base da terapia. paciente deve ser inserido em um programa
O uso sistêmico de antibióticos no tratamento individual de manutenção. O controle da placa
das doenças periodontais crônicas ainda é um dile- supragengival na fase de tratamento de suporte
ma.19 Deveria ser atrativo para qualquer caso, devido da doença periodontal pode auxiliar a prevenir
à natureza microbiana da doença periodontal. En- a recolonização de patógenos periodontais. A
tretanto, alguns autores valem-se da razão para in- recorrência da doença progressiva requer um
dicar os antibióticos somente nos casos em que cer- imediato teste microbiológico e subsequente
tos patógenos escapam da ação da instrumentação terapia antibiótica contra os microrganismos
mecânica, pela sua habilidade em atingir superfícies identificados.

anatômicas dentais inacessíveis aos instrumentos Periodontites agressivas


periodontais, ou como resultado da deficiência dos
mecanismos de defesa do hospedeiro.20 Outro forte As periodontites agressivas, sejam localizadas (<
argumento é de que apenas 4-8% dos pacientes por- 30% de sítios afetados) ou generalizadas (> 30% de
tadores de doenças periodontais crônicas respondem sítios afetados), na grande maioria das vezes, es-
mal à terapia convencional e que, somente nesses ca- tão associadas à presença do Aggregatibacter acti-
sos, o uso racional de antibióticos pode se constituir nomycetemcomitans(Aa).
num adequado complemento terapêutico.21 O tratamento das periodontites agressivas ge-
No ano de 2004, a AAP se posicionou a respei- ralmente é beneficiado pelo uso sistêmico de anti-
to do uso sistêmico de antibióticos no tratamento bióticos, particularmente em adolescentes,22 sendo
das doenças periodontais crônicas, com base em recomendada a administração da associação de
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 115

amoxicilina e metronidazol, como complemento da uma redução significativa na profundidade de son-


terapia mecânica convencional.4,23-27 dagem ou um ganho no nível de inserção gengival.31

O suporte científico para essa conduta está Não há um regime antibiótico padrão para
ligado ao fato de que a taxa de recaptação de me- complementar o tratamento da periodontite do adul-
tronidazol pelo Aa, quando incubado simultanea- to que não responde à terapia mecânica convencio-
mente com a amoxicilina, é maior do que aquela nal.20 A maioria d os regimes antibióticos propostos
observada com o metronidazol incubado de forma é muito mais “empírica” do que baseada em pesqui-
isolada, o que pode explicar o sinergismo in vitro sas científicas (Tab. 11.1).
observado
contra esse entre
tipo dea bactéria.
amoxicilina
28 e o metronidazol Entretanto, não faltam trabalhos a respeito do
assunto que talvez possam mudar seu curso. Em
um desses ensaios, cem sujeitos com periodontite
Tratamento moderada ou avançada foram tratados com raspa-
Os regimes mais comumente utilizados associam a gem e alisamento radicular, complementados pelo
amoxicilina 375 mg ou 500 mg com o metronidazol uso de azitromicina durante a fase de manutenção,
250 mg, a cada 8 h, pelo período de 7 dias. 4,23-27 com reavaliação clínica a cada quatro meses. Os re-
Para os pacientes com história de alergia às sultados indicaram que a azitromicina proporciona
penicilinas ou intolerância ao metronidazol, é re- efeitos benéficos duradouros, em todos os parâme-
comendado o uso da doxiciclina 100 mg, em dose tros clínicos, por pelo menos 192 semanas.32
única diária, pelo período de 14-21 dias, tempo Em outro experimento recente, conduzido no
mínimo necessário para que sejam obtidos níveis Brasil, foi demonstrado que o uso do metronidazol
ideais do antibiótico no fluido do sulco gengival.29 (400 mg a cada 8 h) ou da associação de metroni-
dazol e amoxicilina (500 mg a cada 8 h) por 14 dias,
Periodontite crônica como complemento da raspagem e alisamento radi-
O uso indiscriminado de antibióticos no tratamen- cular, melhora o tratamento da periodontite crôni-
33

to das periodontites crônicas não deve ser estimu- ca generalizada, em adultos.


Quanto à aplicação de antimicrobianos di-
lado, pela possibilidade de seleção de espécies resis-
tentes, além de outros efeitos adversos inerentes ao retamente na bolsa periodontal, é sugerido que,
uso desses medicamentos (dor estomacal, náuseas, nos sítios que não respondem à terapia mecânica
vômito, colite pseudomembranosa, fotossensibili- convencional, essa modalidade de terapia poderia
dade, reações alérgicas, etc.). Portanto, o uso adjun- contribuir para a melhora da saúde do periodonto.
to de antibióticos deve ser limitado somente aos pa- Entretanto, os sistemas de liberação local não pro-
cientes que exibem uma perda contínua de suporte porcionam melhores resultados quando compara-
periodontal, a despeito da terapia mecânica.30 dos à raspagem e alisamento radicular.20
Uma revisão sistemática recente avaliou os Já foi proposto que o uso adjuvante de doses
resultados de ensaios clínicos, bem delineados e subantimicrobianas de doxiciclina (20 mg/dia, por
controlados, em sujeitos portadores de periodon- um período de 9 meses) pode acarretar algum be-
tite e tabagistas, mostrando que não há evidências nefício no tratamento das periodontites crônicas
suficientes na literatura para dar suporte ou refutar severas no adulto, quando associadas a uma respos-
que a terapia antibiótica complementar proporcione ta exagerada do hospedeiro.34

Tabela 11.1 Regimes antibióticos empregados no tratamento das periodontites crônicas


Antibióticos Dose e posologia para adultos
Metronidazol 500mgacada8h,por8dias
Clindamicina 300mgacada8h,por8dias
Doxiciclina ouM inociclina 100-200mgacada24h,por21dias
Ciprofloxacina 500mgacada12h,por8dias
Azitromicina 500 mg a cada 24 h, por 4-7 dias
Metronidazol + Amoxicilina 250 mg de cada fármaco, a cada 8 h, por 8 dias
Metronidazol + Ciprofloxacina 500 mg de cada fármaco, a cada 12 h, por 8 dias
20
Fonte: Slots e Rams. Esses regimes não representam as recomendações da A AP.
116 Eduardo Dias de Andrade

Como se sabe, o efeito terapêutico da doxici- • Antissepsia extrabucal: solução aquosa de di-
clina e de outras tetraciclinas nas doenças perio- gluconato de clorexidina 2%.
dontais envolve, ao menos em parte, mecanismos
• Anestesia local: na maxila : infiltração com
que não estão relacionados com sua atividade anti-
lidocaína 2% ou articaína 4%, associadas a
microbiana. Alguns estudos têm demonstrado que
epinefrina 1:100.000. Evitar a articaína nos
a administração por via oral de doxiciclina 20 mg
bloqueios regionais. Na mandíbula: bloqueio
(1/5 da dose necessária para exercer a ação antimi-
regional com lidocaína 2% com epinefrina
crobiana) promove uma redução significativa da
1:100.000, que pode ser complementado pela
atividade da colagenase
aumentando o ganho denoinserção
fluido do sulco gengival,
gengival e redu- infiltração local de articaína 4% com epinefri-
na 1:200.000. Na contraindicação da epinefri-
zindo a perda óssea periodontal. Mesmo sendo em-
na, optar pela solução de prilocaína 3% com
pregada por um longo período de tempo (9 meses),
felipressina 0,03 UI/mL.
não há relatos de efeitos adversos.35
Mais recentemente, no tratamento de pacien- • Analgesia preventiva:administrar dipirona 500
tes com periodontite crônica moderada a severa, mg a 1 g (20-40 gotas) ao término da interven-
foi avaliada a eficácia da raspagem e alisamento ra- ção, ainda no ambiente do consultório. Prescre-
dicular, complementada ou não pela aplicação do ver as doses de manutenção, com intervalos de 4
sistema de liberação local de minociclina, na forma h, por um período de 24 h pós-operatórias. Caso
de microesferas. A combinação das terapias não a dor persista, orientar o paciente para que entre
diferiu significativamente do tratamento mecânico em contato com o dentista e receba novas orien-
isolado, seja na redução da profundidade de bolsas tações ou compareça ao consultório. O paraceta-
ou no sangramento à sondagem.36 mol 750 mg (a cada 6 h) ou o ibuprofeno 200 mg
(a cada 6 h) são analgésicos alternativos no caso
de intolerância à dipirona.
CIRURGIAS PERIODONTAIS
ELETIVAS Cirurgias de acesso para
Aumento da coroa clínica, cunha instrumentação e cirurgias de
distal e gengivectomia localizada reconstrução tecidual estética
Expectativa do operador – desconforto ou dor de Expectativa do operador – dor moderada a inten-
intensidade leve no período pós-operatório. sa, acompanhada de edema inflamatório e limita-
ção da função mastigatória.
• Cuidados pré-operatórios: remoção de cálcu-
los grosseiros e de placa dentária por meio de • Cuidados pré-operat órios: remoção de cál-
raspagem e aplicação de jato de bicarbonato de culos grosseiros e placa dentária por meio de
sódio (ou com o auxílio de pedra-pomes e taça raspagem e aplicação de jato de bicarbonato de
de borracha). sódio (ou com o auxílio de pedra-pomes e taça
de borracha).
• Sedação mínima: considerar para pacientes
cuja ansiedade e apreensão não podem ser • Sedação mínima: considerar para pacientes
controladas por métodos não farmacológicos. cuja ansiedade e apreensão não podem ser
controladas por métodos não farmacológicos.
Administrar 1 comprimido
mg ou alprazolam de midazolam
0,5 mg, 30-45 min antes7,5
do Administrar 1 comprimido de midazolam 7,5
atendimento. mg ou alprazolam 0,5 mg, 30-45 min antes do
atendimento.
• Profilaxia antibiótica sistêmica: não é neces-
• Profilaxia antibiótica sistêmica: as cirurgias
sária ou recomendada.
periodontais apresentam baixo risco de infec-
• Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a ção pós-operatória, desde que sejam obedeci-
bochechar vigorosamente com 15 mL de uma dos os princípios de técnica cirúrgica e o pro-
solução aquosa de digluconato de clorexidina tocolo de assepsia e antissepsia. Em pacientes
0,12%, por ~ 1 min. imunocompetentes e não suscetíveis às infecções
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 117

à distância, o uso profilático de antibióticos não dosa. Fazer bochechar 15 mL de uma solução
deve ser recomendado de forma rotineira.O es- aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%,
pecialista deve se valer do bom senso e anali- pela manhã e à noite, até a remoção da sutura
sar as particularidades do caso, como o grau de (~ 5-7 dias).
complexidade e o tempo de duração da cirurgia
e o estado geral de saúde do paciente, entre ou-
tros fatores, para tomar a decisão final. Quando REFERÊNCIAS
achar que a profilaxia é realmente necessária, 1. van Winkelhof f AJ, Winkel EG. Antibiotics in

basta
do empregarescolhido,
antibiótico uma única dose
37
nãopré-operatória
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2009;80(10):1555-8.
sário o uso da medicação após a intervenção ci- 2. Herrera D, Sanz M, Jepsen S, Needleman I, Rolda’n
S. A systematic review on the effect of systemic anti-
rúrgica.38 É sugerida a administração de 1 g de
microbials as an adjunct to scaling and root planning
amoxicilina (ou clindamicina 600 mg, aos alér- in periodontitis patients. J Clin Periodontol. 2002;29
gicos às penicilinas), 1 h antes da intervenção. Suppl 3:136-59.
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anti-infective periodontal therapy. A systematic re-
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solução aquosa de digluconato de clorexidina 4. van Winkelhoff AJ, Tijhof CJ, de Graaff J. Micro-
0,12%, por ~ 1 min. biological and clinical results of metronidazole plus
amoxicillin therapy in Actinobacillus actinomycete-
• Antissepsia extrabucal: solução aquosa de di- mcomitans associated periodontitis. J Periodontol.
gluconato de clorexidina 2%. 1992;63(1):52-7.
• Analgesia perioperatória: prescrever 4-8 mg 5. Winkel EG, van Winkelhoff AJ, Timmerman MF,
Van der Velden U, Van der Weijden GA. Metronida-
de dexametasona (1-2 comprimidos com 4 zole plus amoxicillin in the treatment of adult perio-
mg), para serem tomados 1 h antes da inter- dontitis: A double-blind placebo-controlled study. J
venção. Administrar 1 g de dipirona imedia- Clin Periodontol. 2001;28(4):296-305.
tamente após o final do procedimento. Pres- 6. Guerrero A, Griffiths GS, Nibali L, Suvan J, Moles
crever 500 mg a cada 4 h, pelo período de DR, Laurell L, et al. Adjunctive benefits of syste-
24 h. Caso a dor persista após esse período, mic amoxicillin and metronidazole in non-surgical
prescrever nimesulida 100 mg por via oral ou treatment of generalized aggressive: A randomized
placebo-controlled clinical trial. J Clin Periodontol.
cetorolaco 10 mg sublingual, a cada 12 h, pelo 2005;32(10):1096-107.
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12
Endodontia
Eduardo Dias de Andrade
Leandro A. P. Pereira
Francisco José de Souza Filho

Atualmente, o tratamento endodôntico realizado substâncias contidas nos “curativos de demora” po-
por meio de técnicas convencionais tem altas taxas dem ser, inadvertidamente, forçados além do ápice
de sucesso, pela incorporação dos avanços tecnoló- para os tecidos periapicais. Essa agressão pode ser
gicos já consolidados, aliada ao grau de experiência suficiente o bastante para deflagrar uma resposta
do profissional. inflamatória local, com presença de dor e edema.
Em síntese, a terapia endodôntica consiste na Outra preocupação do endodontista diz res-
descontaminação e modelagem do sistema de ca- peito às infecções bacterianas. Infelizmente, muitos
nais radiculares, seu preenchimento com um mate- ainda supervalorizam o papel dos antibióticos, em
rial obturador, seguido pela restauração coronária, detrimento dos procedimentos de descontamina-
definitiva ou pré-restauradora com materiais adesi- ção do local, ou seja, a remoção da causa.
vos, para evitar a reinfecção do canal radicular. Uma das melhores definições de antibiótico
O acompanhamento clínico para avaliação dos talvez seja esta: substâncias com a capacidade de
resultados deve durar 12 anos e finda com o proces- interagir com microrganismos que causam infecções,
so de reparo da lesão. Os casos de insucesso endo- matando-os ou inibindo sua reprodução, permitindo
dôntico (apenas 5-10%) podem ainda ser resolvidos ao sistema imunológico combatê-los com maior efi-
com o auxílio das microcirurgias perirradiculares. cácia. Se aceita como verdadeira, fica fácil entender
Da mesma forma que se aplica para outras espe- que o sistema imunológico do hospedeiro é o gran-
cialidades, há dois tipos de procedimentos em endo- de responsável pela cura das infecções bacterianas,
dontia: os eletivos, cujas consultas são pré-agendadas cabendo aos antibióticos apenas o papel coadjuvan-
(pacientes assintomáticos), e asurgências, que exigem te ou complementar à intervenção clínica.
atendimento imediato por parte doprofissional. Por fim, para completar a tríade, o endodon-
Seja qual for o tipo de procedimento, uma das tista não pode negligenciar o chamado “estresse
maiores preocupações reside na dor inflamatória, cirúrgico”, pois é sabido que muitos pacientes são
quase sempre presente nos casos de pulpites, peri- muito ansiosos ou temerosos, a ponto de não su-
cementites e abscessos.1 Todavia, durante o preparo portarem o tratamento endodôntico sem o ade-
químico-mecânico do sistema de canais radicula- quado condicionamento emocional, seja por meios
res, mesmo em pacientes previamente assintomá- farmacológicos ou não farmacológicos.
ticos, fatores irritantes como bactérias e seus pro- Seguem os protocolos farmacológicos para li-
dutos, tecido necrosado, soluções irrigadoras ou dar com essas preocupações:
120 Eduardo Dias de Andrade

PROCEDIMENTOS ELETIVOS • Administrar dose única, ~ 30-45 min antes do


atendimento.
Tratamentos endodônticos de
dentes permanentes (com polpa Pós-operatório
viva ou necrosada), assintomáticos, • Dipirona sódica – 500 mg a 1 g, a cada 4 h, ou
cuja anatomia não ofereça maiores ibuprofeno 200 mg, a cada 6 h, por 24-48 h.
dificuldades para a instrumentação
No tratamento endodôntico de molares
Nestes casos, a expectativa do profissional com re-
lação ao período pós-operatório é de que o paciente mandibulares, o bloqueio regional dos nervos
poderá, quando muito, acusar certo desconforto ou alveolar inferior e lingual com lidocaína 2% (ou
dor leve a moderada, que pode ser prevenida e con- mepivacaína 2%) com epinefrina 1:100.00 pode
trolada com o uso exclusivo de um analgésico (que ser complementado pela infiltração local de arti-
deve estar disponível no consultório). caína 4% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000.
Doses para adultos e crianças > 12 anos:
a
• 1 opção: dipirona sódica – 500 mg a 1 g Antes do tratamento ou do retratamento endo-
dôntico de elementos assintomáticos, muitas vezes o
• Alternativas: ibuprofeno 200 mg ou parace- endodontista pode não achar necessário o uso pré-
tamol 750 mg -operatório do corticosteroide. Entretanto, ao final
Regime de analgesia preventiva – administrar a do procedimento, pode mudar de ideia, em função de
primeira dose logo após o término do atendimen- alguma intercorrência na instrumentação que não foi
4
to, antes de cessarem os efeitos da anestesia local. prevista, especialmente quando se trata dos molares.
Prescrever as doses de manutenção com intervalos Nesses casos, na região apical do dente envolvido
de 4 h para a dipirona (6 h para o ibuprofeno ou (que ainda se encontra anestesiada), basta fazer uma
paracetamol), por um período de 24 h.* infiltração submucosa de 1 mL da solução injetável
de fosfato dissódico dedexametasona (2 mg/mL), ou
Tratamentos o u retratamentos 0,5-1 mL da solução injetável de fosfato dissódico de
endodônticos de dentes betametasona (4 mg/mL). Para isso, empregar uma
seringa de 1 mL (100 U) e agulha 13 × 4,5, daquelas
permanentes, assintomáticos, usadas para a aplicação de insulina (Fig. 12.1).
quando existem complexidades Com esta técnica, estaremos optando pela
anatômicas em razão de atresias, analgesia preventiva, ou seja, a introdução de um
curvaturas, presença de nódulos regime analgésico após o estímulo lesivo (no caso,
a instrumentação), porém antes do início da sen-
pulpares ou calcificações que
dificultam a instrumentação dos
canais radiculares 1. 2. 3.
É recomendável lançar mão da analgesia periopera-
tória, ou seja, o regime analgésico terá início antes
do estímulo lesivo, com o objetivo de prevenir a
hiperalgesia e a consequente amplificação da dor

inflamatória
24-48 h após aaguda, sendo mantido
instrumentação.2,3 nas primeiras

Pré-operatório
• Dexametasona 4 mg (1 compr.) ou betameta- Seringa Dexametasona Infiltração
sona 4 mg (2 compr. de 2 mg). 100 U = 1 mL ou betametasona submucosa

Figura 12.1 Infiltração submucosa de uma solu-


ção injetável de dexametasona ou betametasona,
* Ao prescrever dipirona, na forma de solução oral “gotas”,
feita ao término da instrumentação, na região peria-
lembrar que 20 gotas equivalem a 500 mg. Para a solução
oral “gotas” de ibuprofeno (50 mg/mL ou 100 mg/mL), cada pical do dente envolvido.
4
10 gotas irão conter 50 mg ou 100 mg, respectivamente. Fonte: Pinheiro.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 121

sação dolorosa. Essa simples conduta poderá evi- Além das possíveis variações anatômicas, es-
tar ou minimizar a dor e o desconforto pós-ope- sas altas percentagens de insucesso do bloqueio
ratórios, após a cessação dos efeitos da anestesia regional dos nervos alveolar inferior e lingual são
4
local. atribuídas às alterações bioquímicas teciduais pro-
Nessa mesma situação, como alternativa à in- vocadas pelo processo inflamatório. Dentre elas, a
filtração submucosa do corticosteroide, pode-se diminuição do pH tecidual e a ativação de termi-
lançar mão, ao término da instrumentação endo- nações nervosas pouco responsivas ao bloqueio dos
dôntica, da administração, por via sublingual, de canais de cálcio pelo anestésico. Aliadas a isso, as
um, que
mg comprimido de cetorolaco
propicia ótimo de trometamina
efeito analgésico, 10
com rápi- condições
miar emocionaise também
de sensibilidade do paciente reduzempara
contribuem o li-as
do início de ação. falhas da anestesia pulpar.6
A técnica anestésica intraóssea, apesar de pou-
co conhecida e utilizada, é uma alternativa valiosa
PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA para a anestesia de molares mandibulares com pul-
6
As condições pulpares e periapicais que requerem tra- pite irreversível sintomática.
tamento endodôntico de urgência são aspulpites irre- Recentemente, em um ensaio clínico compara-
versíveis e as necroses com ou sem envolvimento pe- tivo em pacientes com pulpite irreversível e porta-
riapical (pericementites e abscessos apicais agudos). dores de doença cardiovascular controlada, foi obti-
do um nível de sucesso anestésico de 95% com essa
Pulpites irreversíveis sintomáticas técnica, superior ao bloqueio clássico dos nervos
alveolar inferior e lingual. Foram empregadas duas
O tratamento requer o pronto alívio da dor, que in- soluções de articaína 4% (com epinefrina 1:100.000
variavelmente está presente, de forma espontânea. ou 1:200.000), ambas demonstrando a mesma eficá-
• Controle da ansiedade: a sedação mínima por cia e segurança para pacientes cardiopatas.7

meios farmacológicos deve ser considerada, pois


a dor aumenta a apreensão e o temor por par- Técnica de anestesia intraóssea
te do paciente, tornando-o menos cooperativo. A técnica tem por objetivo romper a cortical óssea
O ideal seria empregar a técnica de inalação da vestibular e depositar a solução anestésica local di-
mistura de óxido nitroso e oxigênio, pelo rápido retamente no osso medular. A Figura 12.2 ilustra a
início de ação. A sedação oral com midazolam sequência da técnica, passo a passo, com o auxílio
7,5 mg ou alprazolam 0,5 mg requer ~ 30 min do Sistema X-Tip® (Intraosseous Anesthesia Delivery
para que os efeitos do fármaco se manifestem. System – Dentsply Maillefer, USA).7
Obtida a anestesia local, dar sequência ao tra-
• Anestesia local: lidocaína ou mepivacaína 2% tamento das pulpites irreversíveis:
com epinefrina 1:100.000 ou articaína 4% com
• Procedimentos endodônticos: remoção do
epinefrina 1:100.00 ou 1.200.000, evitando-se
tecido cariado e das restaurações, abertura
o uso desta última nos bloqueios regionais.
coronária para fins endodônticos, isolamento
Lembrar que, no tratamento das pulpites e ou-
absoluto com dique de borracha e execução da
tras urgências endodônticas, a profundidade e
primeira fase do preparo químico-mecânico
a duração adequada da anestesia são um im-
pela técnica híbrida,* preconizada pela Área
portante passo do tratamento.

* Acesso e ampliação, com simultâneo esvaziamento sem


É conhecida a grande dificuldade de se obter pressão apical, da metade a dois terços coronários do canal,
a anestesia efetiva dos molares inferiores com pul- por meio do escalonamento de avanço progressivo, com
pite irreversível sintomática. A técnica anestésica pequenas variações em dentes uni e multirradiculares. Nos
clássica empregada nesses casos é o bloqueio dos molares, a instrumentação fica restrita ao canal mais amplo
(palatino nos superiores e distal nos inferiores). A instru-
nervos alveolar inferior e lingual. Entretanto, tal mentação pode ser feita com auxílio do gel de digluconato
técnica é a que apresenta o maior índice de falhas de clorexidina 2% e, ao final, o sistema de canais radicula-
na clínica odontológica, chegando a 40% nos tra- res é obturado provisoriamente com uma pasta obtida da
tamentos endodônticos de rotina e a até 76% nos mistura de hidróxido de cálcio em pó com solução salina
casos de pulpites irreversíveis sintomáticas.5 estéril. Em seguida, é feito o selamento coronário com ma-
terial restaurador provisório, com alívio na oclusão.
122 Eduardo Dias de Andrade

A B E F

3 mm

C D G H

Figura 12.2 Anestesia intraóssea com o sistema X-Tip®, empregando um tubete de solução de articaína 4%
com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000. A( ) traçar uma linha imaginária vertical passando pelo meio da papila
distal ao dente a ser anestesiado;B( ) perpendicularmente a esta primeira linha, traçar uma segunda linha imagi-
nária horizontal, passando pela cervical dos molares inferiores, que irá cruzar com a linha vertical; C) (determinar
o ponto de punção e perfuração, 3 mm abaixo da intersecção das duas linhas imaginárias; D)( infiltrar 0,3 mL da
solução (1/3 do tubete) para anestesiar a gengiva e a papila interdentária;E)( no ponto de punção, posicionar
o
a broca perfuradora X-Tip ® com um ângulo de 45 à face gengival vestibular, em direção apical. Proceder à
perfuração, rompendo a cortical óssea vestibular até sentir a sensação de cair no vazio, alcançando assim o
osso medular; (F) remover a broca, mantendo o guia de referência para a injeção do anestésico; (G) posicionar
a agulha no guia e infiltrar lentamente 1/2 tubete (0,9 mL) da solução anestésica de articaína, de forma lenta (2
min); (H) retirar o guia de referência após completar a anestesia, dando início ao tratamento endodôntico.
7
Fonte: Pereira e colaboradores.

de Endodontia da Faculdade de Odontologia • Procedimentos endodônticos: remoção do


de Piracicaba/Unicamp.8 tecido cariado e restaurações, abertura co-
ronária para fins endodônticos, isolamento
• Medicação pós-operatória: dipirona 500 mg a
1 g, a cada 4 h, pelo período de 24 h (primeira absoluto com dique de borracha, preparo
dose administrada no consultório). Paraceta- químico-mecânico e obturação do sistema de
mol 750 mg ou ibuprofeno 200 mg são anal- canais radiculares. A decisão de se fazer o tra-
gésicos alternativos no caso de intolerância à tamento endodôntico em sessão única está na
dipirona (intervalos de 6 h para ambos). dependência da experiência do profissional,
do tempo de que dispõe para o atendimento e
• Seguimento: após 24 h, obter informações do das condições físicas e emocionais do paciente.
paciente com relação à remissão dos sinto-
mas. Caso a dor ainda persista (o que é raro, Para isso, emprega-se uma técnica de descon-
se todos esses passos forem seguidos), agendar taminação progressiva, no sentido coroa-ápi-
consulta para reavaliação do quadro clínico. ce, com uso concomitante de uma substância
química auxiliar (hipoclorito de sódio ou
clorexidina), que apresente efetiva ação anti-
Necroses pulpares
envolvimento sem
periapical microbiana e pouca toxicidade para diminuir
o risco de acidentes durante a instrumenta-
• Anestesia local: embora o dente envolvido ção e irrigação. O gel de digluconato de clo-
não responda a estímulos como frio, calor ou rexidina 2% é a escolha ideal, uma vez que
descargas elétricas, ele ainda pode conter teci- reúne essas importantes propriedades, além
do vital inflamado, na porção apical do canal de proporcionar excelente ação mecânica
radicular. Por essa razão e para o maior con- de lubrificação, facilitando o corte dos ins-
forto do paciente, a anestesia local deve sem- trumentos e evitando superaquecimento do
pre ser realizada no tratamento de dentes com metal durante a instrumentação. A cada tro-
polpas necrosadas. ca de instrumentos é necessária uma copiosa
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 123

irrigação com solução salina estéril para a re- 1:100.000 ou 1:200.000, por apresentar difusi-
moção das raspas de dentina e debris. O sis- bilidade óssea um pouco maior. Nos bloqueios
tema de canais radiculares pode ser obturado regionais na mandíbula, pode-se considerar o
definitivamente com cone de guta-percha e uso de uma solução de bupivacaína 0,5% com
cimento obturador e o tratamento pode ser epinefrina 1:200.000, pela maior duração da
finalizado em sessão única; ou, então, pode anestesia.
ser provisoriamente medicado com uma pas-
• remoção
Procediment os endodônticos: do
ta obtida da mistura de hidróxido de cálcio
tecido cariado e restaurações, abertura co-
em pó com solução salina estéril, seguindo- ronária para fins endodônticos, isolamento
-se o selamento coronário com cimento ob-
absoluto com dique de borracha. A decisão
turador temporário.
de se fazer o preparo parcial ou completo
• Medicação pós-operatória: dipirona 500 mg do canal está na dependência da experiên-
(20 gotas) a cada 4 h, pelo período de 24 h (pri- cia do profissional, do tempo disponível
meira dose administrada ainda no ambiente para o atendimento, das condições físicas e
do consultório). Paracetamol 750 mg ou ibu- emocionais do paciente e de fatores locais,
profeno 200 mg são analgésicos alternativos no como a presença de retentores intrarradicu-
caso de intolerância à dipirona (intervalos de 6 lares. Após o selamento coronário, definitivo
h para ambos). A prescrição de antibiótico não ou provisório, proceder ao ajuste oclusal e
está indicada nessas situações. orientar o paciente quanto aos cuidados com
a mastigação.
• Acompanhamento: após 24 h, obter informa-
ções do paciente com relação à presença de • Medicação pós-operat ória: dipirona 500 mg
dor ou de flare-up (dor intensa acompanhada a 1 g (20-40 gotas) a cada 4 h, pelo período de
de edema da face), complicação esta cada vez 24 h (primeira dose administrada ainda no
mais rara quando o tratamento endodôntico é ambiente do consultório). Paracetamol 750
feito por especialistas experientes (1,5-2% dos mg ou ibuprofeno 200 mg são analgésicos al-
casos).9,10 ternativos no caso de intolerância à dipirona
(intervalos de 6 h para ambos). A prescrição de
Necroses pulpares com antibiótico não está indicada nessas situações.
envolvimento periapical • Seguimento: após 24 h, obter informações do
Periodontites apicais agudas paciente quanto à remissão ou exacerbação
(pericementites) dos sintomas. Em caso positivo, agendar nova
consulta para se avaliar a necessidade de in-
• Sem envolvimento pulpar (p. ex., por trauma
tervenção clínica e/ou mudança da prescrição
oclusal, em geral devido a procedimentos res-
medicamentosa.
tauradores): o tratamento consiste, unicamen-
te, no ajuste oclusal do elemento envolvido e Abscessos apicais agudos
na prescrição de analgésico (dipirona, ibupro-
A dor de caráter espontâneo, severa e contínua,
feno ou paracetamol).
aliada ou não ao aumento de volume na região api-
• Com envolvimento pulpar (necrose) , o pa- cal do dente envolvido, é um sinal e sintoma fre-
ciente
aberta chega aoaconsultório
e relata sensação decom a boca
dente entre-
“crescido” quente de abscesso
A dor apical
observada nos agudo.
abscessos apicais agudos
(extrusão dental). Geralmente a dor espon- é atribuída à liberação de prostaglandinas e leuco-
tânea é moderada e suportável, no entanto, é trienos pelas células fagocitárias, à queda do pH
severa ao mínimo toque do dente antagonista, na região inflamada e à pressão mecânica exercida
quanto mais pela percussão. pelo exsudato purulento, que estimulam direta-
mente e sensibilizam as terminações nervosas livres
• Medicação pré-operatória:administrar 2-4 mg
do local.
de dexametasona ou betametasona, por via oral.
O exame radiográfico pode mostrar desde mí-
• Anestesia local: na técnica infiltrativa, optar nimas alterações na região do periápice dental até a
pela solução de articaína 4% com epinefrina presença de uma grande área radiolúcida.
124 Eduardo Dias de Andrade

Tratamento tamento) devem ser feitas somente após a resolução


O tratamento dos abscessos deve ser direcionado à da fase aguda, que se dá entre 48-72 h.
descontaminação do local. Em primeiro lugar, deve-
Uso de medicamentos no tratamento dos
-se tratar o efeito (o abscesso), para numa segunda
abscessos
etapa tratar a causa (o dente), que é o reservatório
• Sedação mínima: deve ser considerada, para
das bactérias.
A eliminação da coleção purulenta consiste aumentar a cooperação do paciente, tornando
em estabelecer uma via de drenagem que depende, mais rápidos os procedimentos de desconta-
minação local. Administrar um comprimido
fundamentalmente, da localização do abscesso. de midazolam 7,5 mg ou alprazolam 0,5 mg.
Abscessos intraósseos – Inicialmente, a formação Enquanto se aguarda o início dos efeitos do
da coleção purulenta ocorre na região periapical, ansiolítico (~ 30 min), providenciar o instru-
circunscrita ao ápice radicular, e o acesso para a mental e materiais necessários para a execução
drenagem é pela via do canal radicular. das duas etapas do tratamento, descritas ante-
Após a abertura coronária, a “drenagem via riormente.
canal” pode ocorrer de forma espontânea ou após
a descontaminação progressiva do canal radicular Quando prescrever os antibióticos?
e a ampliação do forame apical, por meio de lima Se os sistemas de defesa do paciente estiverem conse-
endodôntica de maior calibre. guindo controlar a infecção, não é recomendado o uso
de antibióticospara tratar os abscessos apicais agudos,
Abscessos subperiósteos ou submucosos – O au-
bastando que se faça a descontaminação do local.
mento do volume de pus e sua natural migração
Essa decisão deve ser tomada em função dos
em busca de uma via de saída (formação de fístu-
dados obtidos na anamnese e no exame físico ex-
la) levam o exsudato purulento para a superfície da
tra e intrabucal (ausência de sinais locais de disse-
mucosa oral.
minação ou manifestações sistêmicas do processo
Inicialmente, o pus se concentra abaixo do pe-
riósteo e, posteriormente, ao romper esta barreira, infeccioso).
abaixo do tecido epitelial mucoso, provocando um Essa conduta, porém, não pode ser generali-
aumento significativo de volume no fundo de sulco zada. Pacientes portadores de doenças metabólicas
(flutuação). (p. ex., diabetes) ou imunossuprimidos podem re-
Nesses casos, a drenagem da coleção purulenta querer o uso complementar de antibióticos no tra-
é sempre cirúrgica, obtida pela incisão dos tecidos tamento de abscessos, mesmo localizados.
moles com auxílio de bisturi, seguida da colocação Por outro lado, o uso de antibióticos é reco-
de um dreno, com objetivo de preservar a via de es- mendado (como complemento da descontamina-
cape da coleção purulenta por mais tempo. No caso ção local) quando os abscessos são acompanhados
de abscessos localizados, com pequeno volume de de sinais locais de disseminação (limitação da
pus, nem sempre é necessária a colocação de um abertura bucal, linfadenite, celulite) e manifes-
dreno cirúrgico. tações sistêmicas da infecção (febre, taquicardia,
falta de apetite e mal-estar geral), que indicam ao
Abscessos “fênix” – São formados em decorrência profissional que os sistemas de defesa do paciente
da reagudização de um processo periapical crôni- não estão conseguindo, por si só, controlar o proces-
co intraósseo (granuloma ou cisto). Sua principal so infeccioso.
característica é apresentar dor espontânea severa e
contínua, sem aumento de volume e assintomática Empregar os antibióticos de que forma?
à palpação na região do fundo de sulco gengival. Administrar uma dose de ataque (no mínimo o do-
Sua prevalência é maior na mandíbula. bro da dose de manutenção), 30 min antes do início
O diagnóstico diferencial com o abscesso in- do atendimento, que pode ser concomitante com o
traósseo inicial é feito por meio de radiografia uso do ansiolítico, se a sedação mínima for consi-
periapical, que mostra a presença da lesão. O tra- derada.
tamento é cirúrgico, através de incisão dos tecidos Os regimes apresentados a seguir levam em
moles e trefinação da cortical óssea vestibular. consideração o curso (fase inicial ou avançada) e a
A remoção do dreno e a descontaminação do gravidade da infecção, estabelecida em função do
sistema de canais radiculares (segunda etapa do tra- grau e da intensidade das manifestações sistêmicas.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 125

Dose inicial de ataque dos antibióticos 7. Com o auxílio de porta-agulhas e fio 4-0 ou
(para adultos ou crianças com peso corporal > 30 kg) 5-0, já montado em agulha atraumática, fazer
Abscessos apicais em fase inicial um ponto simples para manter o dreno cirúr-
Amoxicilina 1 g gico preso à mucosa oral.
Pacientes com história de alergia às penicilinas
Claritromicina 500 mg
8. Dispensar o paciente, recomendando uma die-
________________________________________________________ ta líquida ou semilíquida, hiperproteica, agen-
Abscessos apicais em fases mais avançadas
dando uma consulta de retorno após 48-72 h.
Amoxicilina 1 g + metronidazol 250 mg
• Medicação pós-operatória: dipirona 500 mg a
Pacientes com história de alergia às penicilinas 1 g ou ibuprofeno 200 mg ou paracetamol 750
Clindamicina 600 mg
mg. Tomar a primeira dose ao final dos efeitos
da anestesia local, repetindo o procedimento
Para evitar que o paciente se locomova para a cada 4 h (para a dipirona) ou 6 h (ibuprofe-
comprar o medicamento, é de boa prática que o no ou paracetamol), nas primeiras 24 h pós-
cirurgião-dentista tenha à disposição em seu con- -operatórias.
sultório algumas das preparações antibióticas mais Doses de manutenção/duração do
empregadas em odontologia, para administrar a tratamento com antibióticos
dose de ataque antes de iniciar a intervenção local. Se a decisão de empregar os antibióticos foi toma-
da, prescrever agora as doses de manutenção. A
Drenagem cirúrgica do abscesso, duração do tratamento vai depender do curso (evo-
passo a passo lução) da infecção.A prescrição deve ser feita inicial-
mente por um período de três dias. Nova consulta
1. Antissepsia intrabuc al e extrabucal com so- deve ser agendada antes de completar as primei-
lução aquosa de digluconato de clorexidina ras 72 h de antibioticoterapia, para reavaliação do
0,12% e 2%, respectivamente.
2. Anestesia: sempre que possível, fazer o blo- quadrodecidir
físico, clínico.pela
Cominterrupção
base na anamnese e no exame
ou manutenção da
queio regional com soluções anestésicas que terapia.
contenham epinefrina (lidocaína 2%, mepi- O único parâmetro confiável para interromper a
vacaína 2% ou bupivacaína 0,5%). Pode-se terapia antibiótica das infecções agudas é a remissão
complementar a anestesia com a infiltração dos sinais e sintomas clínicos. A experiência mostra
de solução de articaína 4% com epinefrina que a duração média do tratamento dos abscessos
1:200.000, nos tecidos ao redor do abscesso. apicais agudos é de 3-5 dias.
3. Fazer a incisão (~ 1-1,5 cm), com uma lâmina Doses de manutenção dos antibióticos
de bisturi no 15. (para adultos ou crianças com peso corporal > 30 kg)

4. Introduzir uma pinça hemostática (fechada) Abscessos apicais em fase inicial


no corte, retirando-a aberta, para divulsionar Amoxicilina 500 mg a cada 8 h

os tecidos. No caso dos abscessos submucosos, Pacientes com história de alergia às penicilinas
com ponto de “flutuação” evidente, essa divul- Claritromicina 250 mg a cada 12 h
_______________________________________________________
são é mais superficial. Nos casos de abscessos
subperiósticos, a divulsão dos tecidos é feita Abscessos apicais em fases mais avançadas

até que haja resistência óssea, para promover o Amoxicilina 500 mg + metronidazol 250 mg, a cada 8 h
completo esvaziamento da coleção purulenta. Pacientes com história de alergia às penicilinas
Claritromicina 250 mg a cada 12 h
5. Irrigação abundante do local da incisão com ou
solução fisiológica estéril. Clindamicina 300 mg a cada 8 h

6. Dependendo da localização do abscesso e do Seguimento:nas primeiras 24 h , manter contato telefônico com


o paciente para obter informações quanto à evolução do quadro
volume da coleção purulenta, há necessidade clínico. No caso de melhora da sintomatologia ao fina
l desse perío-
do, agendar consulta de retorno para o dia seguinte, quando será
de colocação de um dreno cirúrgico (tira de removido o dreno cirúrgico e avaliada a necessidade de se manter
lençol de borracha de 10 × 1 cm, ou tubo de a terapia antibiótica.
Nessa ocasião, deve-se dar início àsegunda etapa do tratamento
polietileno). (descontaminação do sistema de canais radiculares).
126 Eduardo Dias de Andrade

Complicações dos abscessos 2. Explicar o ocorrido ao paciente, bem como o


As infecções bacterianas bucais podem provocar curso da resposta inflamatória que irá se seguir.
sérias complicações locais ou à distância, como
3. Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:
osteomielite, fasciite necrosante cervical, abscessos
orbitais ou cerebrais e angina de Ludwig.11-14 • Administrar 1 ampola de betametasona (4
Nos casos de disseminação do processo in- mg/mL), por via intramuscular, para o con-
feccioso para espaços teciduais adjacentes, com a trole do edema e da hiperalgesia.
presença de linfadenite, febre, taquicardia, disfa- • Administrar 1 g de amoxicilina (ou clinda-
gia (dificuldade
paciente deve serdereferenciado
deglutição) aos
e mal-estar
cuidadosgeral,
de um o micina 300 mg aos alérgicos às penicilinas),
em dose única, para prevenir infecção se-
cirurgião bucomaxilofacial, pois em alguns casos cundária.
a drenagem do abscesso é feita por meio de acesso
extrabucal, em ambiente hospitalar. • Nas primeiras 24 h, aplicar compressas de
Convém lembrar, mais uma vez, que a descon- gelo com intervalos de 15 min.
taminação do local é de fundamental importância, • No caso da formação de equimose (coleção
e que não se deve supervalorizar o emprego dos an- sanguínea sem limites definidos), aplicar
tibióticos (ou de anti-inflamatórios), na expectativa compressas quentes por um período de 24
de que esses medicamentos, por si só, resolvam o h, com intervalos de 15 min.
problema.
• Prescrever dipirona 500 mg a 1g para o con-
Injeção submucosa acidental de trole da dor.
hipoclorito de sódio 4. Monitorizar o paciente com relação ao contro-
As soluções de hipoclorito de sódio são empregadas le da dor e ao risco de infecção secundária, até
rotineiramente como auxiliares do debridamento a remissão dos sinais e sintomas.
mecânico, para a descontaminação do sistema de
canais radiculares, pela propriedade de dissolver Microcirurgias perirradiculares
tecidos orgânicos resultantes da oxidação. Entre-
tanto, sua natureza cáustica torna-o extremamente Graças aos avanços científicos da implantodon-
irritante aos tecidos vitais, quando empregado em tia, e se for analisada a inter-relação risco/custo/
maiores concentrações.15 benefício, as microcirurgias perirradiculares têm
A solução de hipoclorito de sódio pode ser perdido espaço como alternativa terapêutica no
forçada além do forame apical por meio de inje- caso de insucessos de tratamentos ou retratamen-
ção, durante a instrumentação dos canais radicu- tos endodônticos.
lares, ou injetada acidentalmente por via subpe- Ao planejar uma microcirurgia perirradicular,
rióstica ou submucosa, quando armazenada em além de se preocupar com a dor e o edema, decor-
tubetes anestésicos e confundida com uma solução rentes da resposta inflamatória ao trauma cirúrgi-
anestésica. co, o operador deve considerar um protocolo de
Esse tipo de acidente é caracterizado por dor sedação mínima, visando ao controle da ansiedade
intensa na região, logo após a injeção, seguida de e do medo por parte do paciente, que podem inter-
inchaço imediato da área envolvida e hemorragia ferir negativamente no curso da intervenção ou até
profusa pela via endodôntica, exigindo medidas de mesmo inviabilizá-la. Como última preocupação,
pronto atendimento por parte do profissional. acirúrgica.
possibilidade de ocorrer uma infecção da ferida
Protocolo de atendimento* Com relação a este último aspecto, nota-se
1. Diluir o hipoclorito de sódio por meio da ir- que muitos cirurgiões ainda prescrevem antibió-
rigação abundante (via endodôntica) do dente ticos por períodos extensos, de até 7-10 dias pós-
envolvido, com solução salina normal (cloreto -operatórios, para “prevenir” a infecção do local
de sódio 0,9%). operado. Deve ser enfatizado, contudo, que não há
evidências científicas para tal conduta em pacientes
imunocompetentes, sendo, portanto, considerada
* Adaptado de Hales e colaboradores.16 desnecessária e inadequada.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 127

Assim, se as medidas de assepsia e antissep- b. Intervenções na mandíbula – bloqueios re-


sia forem seguidas à risca, a profilaxia antibiótica gionais com lidocaína 2% ou mepivacaína
não é indicada nessas situações, a menos que o 2%, com epinefrina 1:100.000, que podem
sistema imune do paciente esteja comprometido ser complementados pela infiltração de ar-
ou apresente condições de risco para infecções à ticaína 4% com epinefrina 1:200.000.
15
distância (p. ex., endocardite infecciosa). Além
• Analgesia preventiva: ao final do procedimen-
disso, é estimado que 6-7% dos pacientes medi-
to, administrar 1 g de dipirona e prescrever 500
cados com antibióticos experimentam algum tipo
mg a cada 4 h, pelo período de 24 h. O ibu-
de reação adversa, fato que deve ser considerado profeno 200 mg ou o paracetamol 750 mg são
quando da avaliação do risco/benefício de seu analgésicos alternativos no caso de intolerância
17
emprego. à dipirona (intervalos de 6 h para ambos).
Se o profissional optar pela profilaxia antibió-
tica, o regime de dose única pré-operatória (amo- • Cuidados p ós-operató rios: orientar a higie-
xicilina 1 g, 1 h antes) é o mais indicado,18 pois, em nização do local, por meio de escovação cui-
geral, as doses profiláticas pós-operatórias não tra- dadosa. Orientar a bochechar 15 mL de uma
zem benefícios ao paciente, com base no conceito solução aquosa de digluconato de clorexidina
de que os antibióticos não conseguem penetrar o 0,12%, pela manhã e à noite, até a remoção da
biofilme bacteriano já formado no local da ferida. sutura (~ 5-7 dias).
Feitas essas considerações, segue o protocolo
farmacológico sugerido para as cirurgias perirra- REFERÊNCIAS
diculares:
1. Genet JM, Wesselink PR, Thoden van Velzen SK. The
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Oral Surgdexamethasone
Oral Med OralonPatholpostendo-
Oral
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mínima por meio da administração oral de um 4. Pinheiro MLP. Infiltração submucosa intrabucal de
benzodiazepínico (p. ex., midazolam 7,5 mg betametasona na prevenção ou controle da dor em
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sistêmico de antibióticos. 6. Meechan JG. Supplementary routes to local anaes-
thesia. Int Endod J. 2002;35(11):885-96.
• Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a 7. Pereira LA, Groppo FC, Bergamaschi CD, Meechan
bochechar vigorosamente com 15 mL de uma JG, Ramacciato JC, Motta RH, et al. Articaine (4%)
solução aquosa de digluconato de clorexidina with epinephrine (1:100,000 or 1:200,000) in intraos-
0,12%, por ~ 1 min. seous injections in symptomatic irreversible pulpitis
of mandibular molars: anesthetic efficacy and car-
• Antissepsia extrabucal: solução aquosa de di- diovascular effects. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol. No prelo 2012.
gluconato de clorexidina 2%.
8. Valdrighi L, Biral RR, Pupo J, Souza-Filho FJ. Técni-
• Anestesia local: ca híbrida para o preparo dos canais radiculares. In:
a. Intervenções na maxila – infiltrar solução Leonardo MR, Leal JM. Endodontia: tratamento de
canais radiculares. 2. ed. São Paulo: Panamericana;
de lidocaína 2% ou articaína 4%, associadas 1991. p. 419-28.
a epinefrina 1.100.00. Nos bloqueios regio- 9. Imura N, Zuolo ML. Factors associated with endo-
nais, empregar lidocaína 2% ou mepivacaí- dontic flare-ups: a prospective study. Int Endod J.
na 2%, associadas a epinefrina 1:100.000. 1995;28(5):261-5.
128 Eduardo Dias de Andrade

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13
Implantodontia
Eduardo Dias de Andrade
Valdir Quintana-Gomes Jr.
Márcio de Moraes

Atualmente, os implantes osseointegrados apresen- riza-se por ser um indivíduo adulto, de faixa etária
tam altas taxas de sucesso na solução de problemas mais avançada e portador de doenças sistêmicas.
estéticos e funcionais, em desdentados parciais ou
totais. Para que isso possa ocorrer, são requisitos CONDICIONAMENTO EMOCIONAL
básicos: mínimo trauma cirúrgico, ausência de in-
fecção e processos de reparo e de osseointegração DO PACIENTE
sem complicações. A sedação mínima por meios farmacológicos não
No entanto, convive-se ainda com a possibili- é uma conduta imprescindível a toda e qualquer
dade de ocorrerem falhas que levem ao insucesso cirurgia de implantes. Entretanto, deve ser consi-
do implante, proporcionadas por condições agrega- derada como parte do protocolo farmacológico, ao
das ao paciente ou ao profissional, ou pela combi- menos nas seguintes situações:1,2
nação de ambos.
Por ocasião das cirurgias implantodônticas, • Quando a ansiedade e a apreensão do paciente
invariavelmente o operador terá que enfrentar as não puderem ser controladas por métodos não
mesmas preocupações de qualquer outra interven- farmacológicos.
ção cirúrgica odontológica: • Quando a intervenção cirúrgica é muito inva-
• Condicionamento emocional do paciente. siva e demanda maior tempo de duração, mes-
mo em pacientes calmos e cooperativos.
• Escolha da solução anestésica local mais apro-

priada. Para portadores de doença cardiovascular
controlada.
• Controle da dor e do edema inflamatório.
Para essa finalidade, o profissional poderá em-
• Prevenção de complicações infecciosas dos te-
pregar os benzodiazepínicos (por via oral) ou a técni-
cidos perimplantares.
ca de inalação da mistura de óxido nitroso e oxigênio.
Portanto, além dos cuidados com a paramen-
tação e com a técnica cirúrgica, a cirurgia para
colocação de implantes irá requerer um protocolo
ANESTESIA LOCAL
farmacológico individualizado, pois o paciente can- A escolha da solução anestésica local para uso em
didato ao tratamento, na maioria das vezes, caracte- implantodontia deve levar em consideração os
130 Eduardo Dias de Andrade

mesmos critérios empregados para outras especia- costeroides podem estimular a neoformação óssea
lidades da odontologia, relacionados ao paciente e e que, na presença da dexametasona, observa-se
ao local e tipo de procedimento, como será visto um aumento da atividade da fosfatase alcalina e da
logo a seguir. produção de AMP c e, paralelamente, inibição da
atividade osteoclástica.3
Outros autores também avaliaram a influên-
CONTROLE DA DOR E DO EDEMA cia dos corticosteroides sobre a osseointegração de
INFLAMATÓRIO implantes de titânio, instalados na mandíbula e na
No caso da colocação de implantes unitários, com tíbia de coelhos.
mínima invasividade, a resposta inflamatória é ge- prednisolona (10 Os animais foram
mg/kg/dia), tratados
por 4 dias, com
previa-
ralmente autolimitada, ou seja, no período pós-ope- mente à inserção dos implantes, e por mais 30-60
ratório os pacientes poderão acusar apenas certo dias após a instalação. Não foram encontradas di-
desconforto ou dor leve a moderada, tratada basi- ferenças na densidade óssea e na força necessária
camente com dipirona, paracetamol ou baixas do- para a remoção dos implantes da mandíbula dos
sagens de ibuprofeno, sem a necessidade do uso de animais desse grupo, comparados ao controle (sem
analgésicos mais potentes ou de anti-inflamatórios. tratamento), demonstrando que os corticosteroi-
Já por ocasião das cirurgias acompanhadas por des, mesmo quando administrados de forma crô-
descolamento tecidual extenso (p. ex., inserção de nica, não afetam a osseointegração de implantes na
múltiplos implantes, procedimentos de enxertia mandíbula.4
óssea, às vezes até com envolvimento do seio ma- Em humanos, 40 indivíduos submetidos a ci-
xilar), a resposta inflamatória pode se tornar exa- rurgias de implantes dentários e tratados com 4 mg
cerbada, acarretando maior desconforto e limitação de betametasona, em dose única, por via oral, tive-
das atividades diárias dos pacientes. Em geral, a in- ram a dor pós-operatória controlada sem nenhum
tensidade máxima da dor é atingida no período de caso de insucesso associado à falta de osseointegra-
5

24 h pós-operatórias.
Nesses casos, é preconizado o uso de medica- ção do implante.
Portanto, apesar da escassez de dados em rela-
mentos que tenham a propriedade de prevenir a ção à terapêutica da dor pós-operatória em cirur-
hiperalgesia e modular a formação do edema infla- gias de implantes dentários, tudo leva a crer que
matório agudo, como é o caso dos corticosteroides a betametasona ou a dexametasona possam fazer
ou dos anti-inflamatórios não esteroides. parte do regime de analgesia perioperatória, pois
Há poucos dados disponíveis acerca do em- a maior meia-vida plasmática desses compostos
prego dos corticosteroides em implantodontia, permite empregá-los em dose única ou por tempo
talvez pelo pressuposto de que eles poderiam restrito.
interferir negativamen te no processo de osseoin- Os anti-inflamatórios não esteroides, por sua
tegração dos implantes, o que contradiz os resul- vez, mesmo se empregados por tempo restrito, po-
tados de trabalhos experimentais realizados em dem promover efeitos adversos, como irritação da
animais. mucosa gástrica, aumento da pressão arterial em
Em um estudo experimental, foram avaliados hipertensos e reações de hipersensibilidade. Por
os efeitos da dexametasona sobre o processo de os- esse motivo, talvez sirvam apenas como alternativa
seointegração em ratos. Para tal, foram instalados aos corticosteroides.
implantes laminares na tíbia dos animais, que re-
ceberam 120 µg/kg/dia do corticosteroide, por 28
dias (14 dias antes e 14 dias após a implantação).
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
Após esse período, os animais foram sacrificados e O primeiro regime antibiótico profilático para a
suas tíbias removidas e analisadas por meio de ra- implantodontia foi proposto em 1981, pela equipe
diografias e cortes histológicos. Os resultados mos- liderada pelo sueco Per-Ingvar Brånemark, médico
traram que a osteogênese perimplantar foi mais ortopedista responsável pela descoberta do princí-
significativa nos animais que receberam a dexame- pio da osseointegração. Era recomendado o empre-
tasona em comparação com os animais do grupo go de 1 g de penicilina V, administrado 1 h antes da
controle, tratados com solução salina. Os autores intervenção, dose esta que era mantida a cada 8 h
sugerem que concentrações fisiológicas de corti- pelo período de 10 dias.6
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 131

Porém, os modernos princípios de profilaxia taxas obtidas quando diferentes regimes de profila-
cirúrgica mostram que o uso de antibióticos por xia antibiótica foram adotados.12
tempo prolongado, além de não conferir proteção Em 2008, foi publicado um protocolo que fi-
adicional, pode aumentar a frequência de reações cou conhecido como Misch International Implant
13
adversas (dor de estômago, diarreia, reações alérgi- Institute Prophylactic Protocol, constituído de cin-
cas), assim como a seleção de espécies bacterianas co categorias, que determina quando e como em-
resistentes.7 pregar a profilaxia antibiótica em implantodontia,
Outros autores também são da opinião de que com o fármaco mais apropriado, a dosagem e o
não em
tica há necessidade de 10bastando
implantodontia, dias de profilaxia antibió-
administrar uma tempo
de de duração
invasividade do tratamento,
e dificuldade com base no grau
do procedimento.
única dose de 2 g de penicilina V ou amoxicilina, Segundo os propositores, esse protocolo tem
por via oral, 1 h antes da intervenção.5,8 sido adotado nos últimos quatro anos por centenas
Em 1998, pesquisadores do Karolinska Institu- de implantodontistas treinados no Instituto Misch,
tet (Suécia) avaliaram a incidência de infecção (pre- com poucas complicações. Apesar da grande casu-
coce ou tardia) após cirurgias de implantes dentá- ística, não há comprovação científica da eficácia
rios, com ou sem o uso profilático de antibiótico. dos regimes profiláticos propostos, por não terem
Não encontraram diferenças entre os tratamentos, sido comparados com o uso de placebo ou nenhum
concluindo que a profilaxia antibiótica não oferece tratamento.
nenhuma vantagem ao paciente.9 Além disso, algumas das recomendações tam-
Em um amplo artigo de revisão sobre a efi- bém são questionáveis, como a escolha da associa-
cácia dos antibióticos na prevenção de infecções ção de amoxicilina com o clavulanato de potássio
dos tecidos perimplantares, concluiu-se que atual- para qualquer intervenção que envolva o seio maxi-
mente ainda não há suporte científico para se re- lar, com base na justificativa de que as bactérias que
comendar ou desencorajar essa conduta de forma produzem betalactamase geralmente estão envolvi-
10 das nos quadros de sinusite.
rotineira.
Como parte de um estudo prospectivo multi- Aliás, recentemente foi demonstrado que, em
cêntrico, delineado e coordenado pelo Ankylos Im- cirurgias de levantamento de seio maxilar, o re-
plant Clinical Research Group,11 diferentes regimes gime profilático com amoxicilina (2 g 1 h antes e
profiláticos foram avaliados em relação ao sucesso 500 mg a cada 8 h, por 3 dias) é tão eficaz quan-
ou insucesso de 1.500 implantes, com acompanha- to o uso da amoxicilina associada ao clavulanato
mento de 3-5 anos após as cirurgias. A decisão de de potássio, pelo mesmo período de tratamento,14
empregar ou não o antibiótico e o regime escolhido lembrando que a toxicidade hepática pelo uso da
ficou a critério de cada cirurgião. O uso profilático associação amoxicilina/clavulanato de potássio é
de antibióticos (antes e/ou após as cirurgias) não nove vezes mais frequente do que com o uso exclu-
15
aumentou a taxa de sucesso dos implantes, se com- sivo da amoxicilina.
parada à obtida quando não se optou pela cobertu- O Quadro 13.1 traz o protocolo citado, apenas
ra antibiótica. como base comparativa para os regimes farmacoló-
Foi enfatizado no artigo que, se esses re- gicos que serão sugeridos a seguir.
sultados forem validados por mais estudos bem
delineados, a exclusão dessa prática de rotina nas ANESTESIA LOCAL E USO
cirurgias de implantes (uso profilático de antibió-
ticos) poderá representar um pequeno mas signi- DE MEDICAMENTOS EM
IMPLANTODONTIA
ficante passo contra o uso indiscriminado desses
medicamentos. 11 Até o momento, é válido afirmar que a profilaxia
Outro estudo incluiu 437 sujeitos, nos quais antibiótica cirúrgica em implantodontia, como pro-
foram colocados 736 implantes, sem o emprego de cedimento de rotina, está longe de ser um consenso
qualquer regime antibiótico profilático. Toda a po- entre os profissionais da odontologia. Alguns argu-
pulação foi tratada apenas com nimesulida 100 mg mentam que esse recurso é importante para evitar
ou Arnica montana 5C, por três dias pós-operató- intercorrências pós-operatórias de caráter infeccio-
rios. A taxa de sucesso dos implantes (avaliada 4-6 so, que possam colocar em risco o sucesso da inter-
meses após as cirurgias) foi de 96,2%, semelhante às venção.16 Outros, contrariamente, condenam essa
132 Eduardo Dias de Andrade

Quadro 13.1 Regimes antibióticos profiláticos em implantodontia, com base no grau de


invasividade e na dificuldade do procedimento
Classificação Características Regime profilático
Tipo do paciente do procedimento proposto
I ASA I ou ASA II Exodontias de elementos não infectados Sem uso de antibiótico
Colocação de implantes unitários Fazer bochechar com 15 mL de
Cirurgias de segundo estágio digluconato de clorexidina 0,12%,
Descolamento tecidual mínimo antes da cirurgia e a cada 12 h,
até a remoção da sutura*
II ASA I ou ASA II Exodontias com enxerto alveolar Amoxicilina**
e inserção imediata do implante 1 g 1 h antes
Cirurgias de implantes múltiplos 500 mg 6 h após a cirurgia
Descolamento tecidual moderado
III ASA I ou ASA II Inserção de implantes múltiplos Amoxicilina**
logo após as exodontias 1 g 1 h antes
Utilização de membranas 500 mg a cada 8 h, por 3 dias
Descolamento tecidual extenso
IV ASA II ou ASA III Inserção de enxertos ósseos em bloco Amoxicilina**
Descolamento tecidual extenso 1 g 1 h antes
Cirurgias de longa duração 500 mg a cada 8 h, por 5 dias
Doença periodontal ativa
V ASA I ou ASA II Qualquer intervenção que Amoxicilina 875 mg
envolva o seio maxilar +
Clavulanato de potássio 125 mg
13
Fonte: Adaptado de Resnik e Misch.
* Os bochechos com digluconato de clorexidina 0 ,12% são indicados em todos os tipos de regime.
** Pacientes alérgicos às penicilinas: clindamicina 600 mg, 1 h antes e 300 mg a cada 8 h.

atitude, tendo em vista que não há ensaios clínicos “hipotético” grau de risco de infecção dos tecidos
suficientes que comprovem que o uso de antibióti- perimplantares.
cos para fins profiláticos é indispensável, e seu uso
indiscriminado poderia contribuir de forma signi- Inserção de implantes com
ficativa para o aumento da resistência bacteriana, descolamento tecidual mínimo
em virtude da seleção de cepas resistentes.17
Também há escassez de dados na literatura • Inserção de implantes unitários
acerca de outros fármacos que poderiam ser reco- • Inserção de implantes unitários imediata-
mendados para as cirurgias de inserção de implan- mente após a exodontia, sem perda da pare-
tes, objetivando a anestesia local, a sedação mínima de alveolar
e o controle da dor pós-operatória.
Apesar do empirismo, mas tendo como supor- • Cirurgias de segundo estágio (reabertura ci-
te as informações de grupos de especialistas com rúrgica)
larga experiência clínica em implantodontia, as
Áreas de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêu- Expectativa do operador– desconforto ou dor de in-
tensidade leve no pós-operatório, com mínima possi-
tica e de Cirurgia Bucomaxilofacial da Faculdade
bilidade de infecção dos tecidos perimplantares.
de Odontologia de Piracicaba/Unicamp resolveram
propor, de comum acordo,três regimes farmacoló- • Cuidados pré-operatórios: nos desdentados
gicos para as cirurgias de implantes dentários, para parciais, 1-2 dias antes da intervenção, remo-
pacientes imunocompeten tes, classificados como ver cálculos grosseiros e placa dentária por
ASA I ou ASA II. meio de raspagem e aplicação de jato de bicar-
Para tal, foi levado em consideração o grau bonato de sódio (ou com o auxílio de pedra-
de invasividade tecidual, o uso de biomateriais e o -pomes e taça de borracha).
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 133

• Controle da ansiedade: considerar a sedação Inserção de implantes com


mínima por meio da administração oral de um descolamento tecidual extenso
benzodiazepínico (p. ex., midazolam 7,5 mg
ou alprazolam 0,5 mg) – 1 comprimido 30 min • Inserção de implantes unitários imediata-
antes do atendimento. mente após a exodontia, com perda de pare-
de alveolar, na ausência de infecção local
• Profilaxia antibiótica cirúrgica: não há ne-
cessidade do uso sistêmico de antibióticos. • Inserção de múltiplos implantes, em desden-
tados parciais ou totais
• Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a
bochechar vigorosamente com 15 mL de uma Expectativa do operador – dor moderada a inten-
solução aquosa de digluconato de clorexidina sa, em geral acompanhada de edema inflamatório.
0,12%, por ~ 1 min. Maior possibilidade de infecção dos tecidos perim-
• Antissepsia extrabucal: solução aquosa de di- plantares.
gluconato de clorexidina 2%. • Cuidados pré-operatórios: nos desdentados
• Anestesia local: parciais, 1-2 dias antes da intervenção, remo-
a. Intervenções na maxila – infiltrar solução ver cálculos grosseiros e placa dentária por
de lidocaína 2% ou articaína 4%, associadas meio de raspagem e aplicação de jato de bicar-
a epinefrina 1:100.000. Evitar a articaína bonato de sódio (ou com o auxílio de pedra-
nos bloqueios regionais. -pomes e taça de borracha).
b. Intervenções na mandíbula – bloqueio re- • Controle da ansiedade: considerar a sedação
gional com lidocaína 2% com epinefrina mínima por meio da administração oral de um
1:100.000, que pode ser complementado benzodiazepínico (p. ex., midazolam 7,5 mg
pela infiltração local de articaína 4% com ou alprazolam 0,5 mg) – 1 comprimido 30 min
epinefrina 1:200.000.
antes do
dação atendimento.
inalatória Pode-se
pela mistura de optar
óxidopela se-
nitroso
• Analgesia preventiva: logo após o final do
procedimento, administrar 1 g (40 gotas) de e oxigênio.
dipirona e prescrever 500 mg (20 gotas) a cada • Profilaxia antibiótica cirúrgica:administrar 1
4 h, pelo período de 24 h. O paracetamol 750 g de amoxicilina, 1 h antes do início do procedi-
mg ou o ibuprofeno 200 são analgésicos alter- mento. Não é necessário prescrever o antibiótico
nativos no caso de intolerância à dipirona (in- para o período pós-operatório. Aos alérgicos às
tervalos de 6 h para ambos). penicilinas, administrar clindamicina 600 mg.
• Cuidados pós-operatórios: orientar a higieni- • Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a
zação do local, por meio de escovação cuida- bochechar vigorosamente com 15 mL de uma
dosa. Fazer bochechar 15 mL de uma solução solução aquosa de digluconato de clorexidina
aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, 0,12%, por ~ 1 min.
pela manhã e à noite, até a remoção da sutura
(~ 5-7 dias). • Antissepsia extrabucal: solução aquosa de di-
gluconato de clorexidina 2%.
• Anestesia local:
com Lembrar que, na anestesia
doença cardiovascular local de(ASA
controlada pacientes
II), a. Intervenções na maxila– infiltração ou blo-
deve-se respeitar os volumes máximos equiva- queio regional com solução de lidocaína
lentes aos contidos em 2 tubetes da solução com 2% com epinefrina 1:100.000. Os bloqueios
epinefrina 1:100.00 ou 4 tubetes da solução com regionais podem ser complementados pela
epinefrina 1:200.000. Na contraindicação absolu- infiltração de articaína 4% com epinefrina
ta da epinefrina, optar pela solução de prilocaína 1:200.000.
3% com felipressina 0,03 UI/mL. b. Intervenções na mandíbula – bloqueio re-
gional com lidocaína 2% com epinefrina
1:100.000, complementado pela infiltra-
134 Eduardo Dias de Andrade

ção local de articaína 4% com epinefrina • Antissepsia intrabucal: orientar o paciente a


1:200.000. Quando o procedimento deman- bochechar vigorosamente com 15 mL de uma
dar maior tempo de duração, pode-se apli- solução aquosa de digluconato de clorexidina
car 1 tubete de solução de bupivacaína 0,5% 0,12%, por ~ 1 min.
com epinefrina 1:200.000 na técnica de blo-
• Antissepsia extrabucal: solução aquosa de di-
queio dos nervos alveolar inferior e lingual.
gluconato de clorexidina 2%.
• Analgesia perioperatória: prescrever 4-8 mg
de dexametasona (1-2 comprimidos de 4 mg), • Anestesia local:

a serem tomados 1 h antes da intervenção. a. Intervenções na maxila – técnica infiltra-


Administrar 1 g (40 gotas) de dipirona sódica tiva ou bloqueio regional com solução de
imediatamente após o final do procedimento. lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000.
Prescrever 500 mg (20 gotas) a cada 4 h, pelo A anestesia pode ser complementada pela
período de 24 h. Caso a dor persista após esse infiltração de articaína 4% com epinefrina
período, prescrever cetorolaco 10 mg sublin- 1:200.000.
gual ou nimesulida 100 mg oral, a cada 12 h, b. Intervenções na mandíbula – bloqueio re-
por no máximo 48 h. gional com lidocaína 2% com epinefrina
1:100.000, complementado pela infiltra-
• Cuidados pós-operatórios: orientar a higieni-
ção local de articaína 4% com epinefrina
zação do local, por meio de escovação cuida- 1:200.000. Quando o procedimento de-
dosa. Fazer bochechar 15 mL de uma solução mandar maior tempo de duração, pode-se
aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%,
aplicar 1 tubete de solução de bupivacaína
pela manhã e à noite, até a remoção da sutura
0,5% com epinefrina 1:200.000 na técnica
(~ 5-7 dias).
de bloqueio dos nervos alveolar inferior e
lingual.
Inserção de implantes
complementada por biomateriais • Analgesia perioperatória: prescrever dexa-
metasona 4-8 mg – 1-2 comprimidos, 1 h antes
de preenchimento ou
da intervenção. Administrar 1 g (40 gotas) de
regeneradores, com envolvimento dipirona sódica imediatamente após o final do
ou não dos seios maxilares procedimento. Prescrever 500 mg (20 gotas) a
Expectativa do operador – dor moderada a intensa, cada 4 h, pelo período de 24 h. Caso a dor per-
quase sempre acompanhada de edema pronunciado. sista após esse período, prescrever cetorolaco
Maior possibilidade de contaminação e de infecção 10 mg sublingual ou nimesulida 100 mg oral, a
bacteriana da ferida cirúrgica ou dos seios maxilares. cada 12 h, por no máximo 48 h.
• Cuidados pré-operatórios: nos desdentados
parciais, 1-2 dias antes da intervenção, remo- TRATAMENTO DA DISESTESIA E
ver cálculos grosseiros e placa dentária. DA HIPERALGESIA
• Controle da ansiedade: considerar a sedação Na inserção de um implante, eventualmente pode
mínima por meio da administração oral de um ocorrer trauma direto do nervo, por compressão,
benzodiazepínico (p. ex., midazolam 7,5 mg perfuração ou mesmo corte, fazendo com que o
ou alprazolam 0,5 mg) – 1 comprimido 30 min paciente acuse disestesia , distúrbio neurológico
antes do atendimento. Profissionais habilita- caracterizado pela sensação de entorpecimento,
dos podem optar pela sedação por via inala- formigamento ou vibração, nem sempre acompa-
tória pela mistura de óxido nitroso e oxigênio. nhada de dor, ouhiperalgesia, caracterizada por dor
• Profilaxia antibiótica cirúrgica: adminis- espontânea ou em resposta a um mínimo estímu-
trar 1 g de amoxicilina, 1 h antes do início do lo.18,19 Nesses casos, há quem recomende que o tor-
procedimento. Prescrever amoxicilina 500 mg que do implante seja aliviado em algumas voltas ou
a cada 8 h, por 3 dias. Aos alérgicos às peni- até mesmo removido.20,21
cilinas, administrar clindamicina 600 mg, 1 h A dor pode ser confundida com a da resposta
antes, e 300 mg a cada 8 h, por 3 dias. inflamatória ao trauma tecidual causado pela colo-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 135

cação do implante, que pode ser tratada com um das perimplantites, foram feitas as seguintes consi-
analgésico ou anti-inflamatório.22,23 derações:27
Quando o diagnóstico de disestesia persistente
1. Há propostas de diversos regimes terapêuticos,
é confirmado, esse distúrbio neurológico pode ser
incluindo a terapia antimicrobiana.
discreto a ponto de responder positivamente ao tra-
tamento farmacológico, instituído por meio da in- 2. Os protocolos antimicrobianos são variados:
filtração da mistura do conteúdo de uma ampola de tipos de antibióticos, dosagens, início e dura-
dexametasona (4 mg/mL) com ½ tubete (0,9 mL) ção do tratamento.
de região
na lidocaína 2% associada
afetada.23 a epinefrina 1:100.000, 3. A avaliação comparativa com um grupo con-
trole (com uso de placebo ou sem medicação)
Se, após uma semana, a dor for somente ame- foi relatada em apenas um estudo experimen-
nizada, mas não suprimida, a infiltração dessa mis- tal em animais.
tura de soluções pode ser repetida. Se a dor ainda
persistir, são recomendados exames e testes mais 4. Ainda não há dados suficientes na literatura
apurados para se avaliar o grau e extensão dos dis- para dar suporte científico ao uso de antibió-
túrbios neurossensoriais, sendo que o tratamento ticos no tratamento das perimplantites.
poderá consistir em microcirurgia reparativa. Al- A natureza da microbiota associada aos implan-
guns pacientes têm disestesia persistente e sintomas tes dentários tem sido investigada pelo seu papel na
24
de hiperalgesia mesmo após a terapia cirúrgica. etiologia das perimplantites. Em sítios perimplanta-
res, a microbiota gengival de 2-10 semanas após a
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES inserção do implante e durante a fase de reparação é
DOS TECIDOS PERIMPLANTARES formada predominantemente por cocos gram-posi-
28
tivos e bacilos gram-negativos anaeróbios.
Uma pequena percentagem de implantes dentários Dessa forma, é admissível que a microbiota
podeQuando
na. ter insucesso devido àas
isso acontece, contaminação
infecções sãobacteria-
difíceis subgengival em torno do implante seja derivada
da microbiota natural da cavidade bucal. Pode-se,
de tratar, ocasionam perda óssea vertical e quase assim, estabelecer um paralelo entre a microbiota
sempre os implantes são removidos. Entretanto, ao redor de implantes estáveis e implantes em fase
cada caso deve ser avaliado individualmente. de insucesso com o que se observa no periodonto
A prevalência de infecções após a inserção de normal e nas periodontites. Ou seja, os micror-
implantes varia de acordo com os dados de dife- ganismos associados com doenças periodontais
9
rentes autores. Enquanto Gynther e colaboradores são encontrados em altas proporções nos sítios
encontraram uma taxa de infecção em 0,7% dos perimplantares de implantes que não tiveram su-
25 29
casos, Powell e colaboradores observaram que a cesso.
chance de isso ocorrer é de 1,14% (2 casos em 175 Com base nesses conceitos e apesar do empi-
procedimentos). rismo da conduta, é sugerido o seguinte regime an-
A perimplantite pode ser definida como um timicrobiano para o tratamento das perimplantites
processo inflamatório que afeta os tecidos moles e infecciosas, como complemento das medidas locais
duros que circundam um implante, resultando na cuidadosas de descontaminação do local:
perda rápida de suporte ósseo, associada com san-
• Amoxicilina 500 mg + metronidazol 250 mg,
gramento e supuração. A etiopatogenia da perim-
plantite precoce ou tardia é ainda pouco compreen- a cada 8 h, por 7 dias. Para os alérgicos às pe-
nicilinas: doxiciclina 100 mg, a cada 24 h, por
dida e parece estar relacionada à interface tecidos
moles/implante, a fatores relacionados ao paciente 14 dias.
(tabagismo, doenças sistêmicas, controle de placa) • Aplicação local de gel de digluconato de clo-
e ao equilíbrio parasita-hospedeiro. Entretanto, há rexidina 1%, diariamente, caso o paciente
evidências científicas que demonstram uma cor- consiga fazê-la, em ambiente domiciliar. Caso
relação direta entre a microbiota oral e a mucosite contrário, prescrever bochechos com 15 mL da
perimplantar ou a perimplantite.26 solução aquosa de digluconato de clorexidina
Em um artigo de revisão sistemática sobre a 0,12%, não diluída, a cada 12 h, enquanto du-
eficácia da terapia antimicrobiana no tratamento rar a terapia antibiótica sistêmica.
136 Eduardo Dias de Andrade

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14
Odontopediatria
Eduardo Dias de Andrade

Os critérios de escolha dos anestésicos locais e de SEDAÇÃO MÍNIMA


medicamentos, para uso em crianças, são pratica-
mente os mesmos que para os adultos. Contudo, As crianças que possuem bom ambiente familiar e
mesmo sendo classificada como ASA I, de acordo educação segura dos pais, bem como experiência
com seu estado físico, a criança requer alguns cui- prévia satisfatória no consultório médico ou odon-
dados adicionais toda vez que houver necessidade tológico, serão bons pacientes do dentista. Contu-
de se empregar qualquer agente farmacológico. do, existirão sempre as que apresentam problemas
Além da escolha correta de determinado fár- de comportamento, sendo candidatas potenciais à
maco, o dentista deverá também estabelecer sua sedação mínima por meios farmacológicos.
dosagem, calculada em função da superfície ou O uso de ansiolíticos ou sedativos tem provado
peso corporal da criança, com o objetivo de se ob- ser benéfico nos casos de procedimentos cirúrgicos
ter o efeito máximo da medicação, com total au- ou operatórios longos, em pacientes temerosos ou
sência ou mínimos efeitos adversos (relação risco/ apreensivos e, até certo ponto, em crianças hipera-
benefício). tivas ou rebeldes. Quando indicados, eles devem
É sabido que a maioria das crianças apresenta ser usados mais como complemento do que como
rejeição a qualquer tipo de medicamento, além da substitutos das abordagens ou técnicas tradicionais
dificuldade natural de deglutir formas farmacêu- para o controle do comportamento.1
ticas sólidas. Assim, sempre que possível, deve-se A sedação mínima em crianças pode ser obti-
optar pelas formas líquidas, como soluções orais, da por meio de benzodiazepínicos, por via oral, ou
elixires ou xaropes. pela inalação da mistura de óxido nitroso e oxigê-
Outra conduta a ser lembrada no atendimento nio, pela via respiratória. Atualmente, apenas dois
odontológico a crianças é a importância do contato benzodiazepínicos são recomendados para uso em
com seu médico pediatra, para troca de informa- odontopediatria, o diazepam e o midazolam, am-
ções. Esse procedimento, além de ético, transmite bos com vantagens sobre outros agentes sedativos
maior confiabilidade aos pais ou responsáveis pela como a prometazina, a hidroxizina e o hidrato de
criança e proporciona maior segurança ao dentista. cloral.2,3
Isso se aplica especialmente às crianças portadoras O diazepam pode ser útil em crianças em ida-
de problemas de ordem sistêmica, como diabetes, de escolar, sendo empregado em dosagens que va-
asma brônquica ou doença cardiovascular. riam de 0,2-0,5 mg/kg de peso corporal. Dosagens
138 Eduardo Dias de Andrade

~ 0,3 mg/kg, por via oral, parecem ser suficientes enquanto o restante apresentou sonolência ou
para a maioria dos pacientes pediátricos, sendo os simplesmente dormiu
efeitos observados após 45-60 min de sua admi- • Complicações: raras, assim distribuídas: visão
nistração. A desvantagem do uso do diazepam em dupla (6,1%), soluços (2,7%) e reação parado-
crianças diz respeito a sua maior duração de ação xal (2,0%)
ansiolítica e sedativa (~ 6-8 h) e ao longo período
de eliminação.4 • Aprovação do método de sedação pelos pais =
Um estudo investigou os efeitos do diazepam 80,4%
0,3 mg/kg, administrado em ambiente domiciliar • “A
Conclusão dos autores: sedação mínima,
pelos pais, 1 h antes da consulta odontológica, para por via oral, com midazolam, para crianças não
25 crianças não cooperativas, com média de idade cooperativas, por ansiedade ou medo, é uma
de 3 anos e 8 meses, mostrando ser um regime efi- alternativa viável e um método eficiente, com
caz e seguro de sedação em odontopediatria.5 baixa taxa de complicações, reduzindo de forma
Quando se empregou uma dose fixa de 5 mg significativa a necessidade de tratamento odon-
10
de diazepam, administrada a 20 crianças que exi- tológico com o emprego de anestesia geral”.
biam comportamento negativo definitivo (faixa
Em um estudo duplo-cego, com uso de place-
etária de 36-84 meses), não houve melhora da co-
bo, numa amostra de 32 crianças não cooperativas,
laboração durante o atendimento odontológico, se
foi demonstrado que uma dose de 7,5 mg de mida-
comparado aos efeitos de um placebo.6
zolam, por via oral, promove um nível adequado de
Atualmente, o midazolam é o benzodiazepínico
sedação mínima 30 min após sua administração.11
mais utilizado como medicação pré-anestésica em Além do rápido início e do menor tempo de
anestesia geral pediátrica, também ganhando seu duração de ação, o midazolam geralmente pro-
espaço como ansiolítico na clínica odontopediátrica. duz amnésia anterógrada, ou seja, faz com que
Quando empregado por via oral, o midazo- a criança não se lembre dos fatos que ocorreram
lam é rapidamente absorvido, atingindo sua con- durante o pico de ação do fármaco.12 Por todas es-
centração máxima após 30 min, com duração do sas propriedades, cada vez mais o midazolam tem
7
efeito de ~ 2-4 h. As dosagens recomendadas para sido a escolha para a sedação mínima em proce-
a sedação pré-operatória de crianças variam de dimentos odontológicos pediátricos de curta du-
8,9
0,25-0,5 mg/kg. ração.
9,12,13

No Serviço Odontológico Municipal de Co- Outros fármacos têm sido empregados como
penhagen, a partir de 1998, foi introduzido o uso coadjuvantes no controle comportamental da
do midazolam para a sedação mínima de crianças criança, incluindo os neurolépticos (levomeproma-
e adolescentes, por todos os cirurgiões-dentistas zina e periciazina), anti-histamínicos (maleato de
da rede. Após seis anos de experiência, um estudo dextroclorofeniramina, prometazina) e fitoterápi-
mostrou os resultados dessa prática, frutos de cada cos, como a valeriana e a passiflora.
sessão de atendimento e complementados pela ava- Porém, até o momento, não há dados suficien-
liação dos pais. Podem ser assim resumidos:10 tes na literatura que comprovem a eficácia desses
medicamentos na sedação mínima de crianças. Por-
• Número de sessões realizadas = 680
tanto, tais agentes não devem ser escolhidos como
• Idade = 63,7% dos pacientes na faixa de 2-6 primeira opção para a sedação em odontopediatria,
anos a não ser que o médico que atende a criança tenha
• Pacientes classificados como ASA I = 88,5%
tido uma experiência positiva com as mesmas, de
forma que possa transferi-la ao cirurgião-dentista.
• Dosagem mais empregada = 0,5 mg/kg de peso
corporal
ANESTESIA LOCAL
• Tipo de procedimentos realizados: restaura-
Embora o uso de anestésicos locais em odontolo-
ções e exodontias
gia seja bastante seguro e com baixíssimo índice de
• Comportamento durante as sessões: 42,9% fi- morbidade e mortalidade, por seus efeitos tóxicos,
caram calmos, 27,7% agitados, 17,6% alertas, a criança é o paciente que apresenta maior sensibi-
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 139

lidade. A maioria dos casos fatais ligados ao uso de Escolha da solução anestésica
anestésicos locais em odontologia ocorre em crian- local
ças, provocados geralmente por dose excessiva do
As soluções anestésicas indicadas para uso rotinei-
sal anestésico.14
ro em crianças com estado físico ASA I são as que
Portanto, de início, é bom relembrar certas di-
contêm lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou
ferenças anatômicas e fisiológicas entre a criança e
o adulto, que permitam estabelecer um padrão de 1:200.000. As soluções de articaína 4% com epine-
procedimento seguro no ato da anestesia local.15 frina 1:100.000 ou com epinefrina 1:200.000 (pre-
ferencialmente) também são opções seguras para
Níveis plasmáticos
cal ocorrem facilmente na elevados
criança,de anestésico
pois lo-
seu volume os procedimentos clínicos de rotina em odontope-
de sangue corporal é menor do que o de um adulto diatria, como já comprovado em um ensaio clínico
(uma criança de 3-4 anos tem ~ 1½ litro de san- comparativo com a lidocaína.19
gue, enquanto um adulto tem 6 litros). Portanto, De acordo com os fabricantes, não é recomen-
se numa criança for administrado um volume da dado o uso da articaína em crianças < 4 anos de
solução anestésica semelhante ao do adulto, certa- idade, pela falta de dados suficientes para dar su-
mente serão atingidos níveis plasmáticos elevados e porte à prática.20,21 Além disso, a incidência de trau-
ocorrerão efeitos tóxicos.16 ma labial por mordedura é maior quanto menor
Outro fator a ser considerado, que frequente- for a idade da criança, lembrando que a articaína
mente contribui para o nível plasmático elevado do promove maior tempo de duração da anestesia de
tecidos moles, se comparada à lidocaína21 e à mepi-
anestésico local, é a injeção intravascular acidental.
vacaína 3% sem vasoconstritor.22
A possibilidade de isso acontecer é maior na crian-
Uma pesquisa de caráter retrospectivo, publi-
ça, aumentando o risco de sobredosagem relativa.
cada em 1989, relata o uso da articaína em crianças
Por esse motivo, as técnicas infiltrativas estão mais
< 4 anos. Os dados foram colhidos de prontuários
indicadas nesse grupo de pacientes, em detrimento
de dois consultórios odontológicos pediátricos
dos bloqueios regionais.17
Não se pode esquecer também que os anesté- privados. O anestésico foi administrado a 211 pa-
cientes, e em alguns casos a dosagem excedeu as
sicos são depressores do SNC. Portanto, quando for
concentrações recomendadas para crianças mais
considerada a sedação mínima na criança, o volu-
velhas. Não foram observadas reações adversas sis-
me da solução anestésica local deve ser menor do
têmicas. Os autores consideraram na época que tal
que o usual, pois a criança é mais sensível à ação
relatório forneceria evidências iniciais para a utili-
dos fármacos depressores.18
zação de articaína em crianças < 4 anos de idade.23

ANESTESIA LOCAL EM CRIANÇAS: RECOMENDAÇÕES


1. Empregar um anestésico tópico antes da injeção da solução anestésica local, para minimizar o
desconforto provocado pela penetração da agulha.

2. Respeitar as doses máximas do anestésico empregado.

3. A absorção sistêmica do anestésico tópico deve ser considerada no cálculo da quantidade total de
anestésico administrado.

4. Usar soluções anestésicas com vasoconstritor, para diminuir a velocidade de absorção, aumentar
a duração de ação e reduzir o risco de toxicidade.

5. Prevenir a injeção intravascular, por meio da aspiração prévia da solução.

6. Injetar lentamente.

7. Empregar as menores concentrações do anestésico e os menores volumes da solução que produ-


zam anestesia perfeita.

8. Reduzir o volume habitual da solução quando a criança estiver sedada.


24
Fonte: Adaptado de Carroll.
140 Eduardo Dias de Andrade

Em 2008, portanto quase 20 anos mais tarde, felipressina 0,03 UI/mL, tomando-se o cuidado de
204 crianças de 2-14 anos de idade participaram evitar a sobredosagem (relativa ou absoluta), pelo
de um estudo na Universidade da Flórida, que teve risco potencial de metemoglobinemia.
por objetivo avaliar a incidência de efeitos adversos A bupivacaína está contraindicada em crian-
após o uso de articaína 4%. 25 ças, por sua longa duração de ação (a anestesia dos
Os pais foram contatados por telefone, após tecidos moles dura 6-7 h, em média), aumentando
3, 5, 24 e 48 h do atendimento, sendo questiona- o risco de traumatismo involuntário da área aneste-
dos em relação à parestesia prolongada, a injúrias siada (p. ex., mordedura de lábio).
dos tecidos moles e à presença de dor. Resultados: meroAcorrespondente
Tabela 14.1 indica a dosepreconizados
de tubetes máxima e opara
nú-
a parestesia prolongada foi relatada por 40% da
população após 3 h, caindo para 11% após 5 h. A crianças ASA I, em função do peso corporal.
mordedura de lábio ocorreu em 14% das crianças,
a maior parte entre as < 7 anos. Por fim, 20% referi- TRATAMENTO DA DOR
ram dor pós-operatória após 3 e 5 h do término do
procedimento.25 Uso de analgésicos
Portanto, atualmente, talvez a conduta mais O controle da dor de intensidade leve a moderada,
prudente ainda seja aguardar o resultado de outros em crianças, se faz com dipirona, paracetamol ou
estudos bem controlados, para que se possa empre- ibuprofeno.
gar, com total segurança, a articaína 4% em crian- A dipirona é empregada na dose de 15 mg/kg,
ças com idade < 4 anos. com intervalos de 4 h entre cada administração,
Por sua vez, as soluções de mepivacaína (2% não excedendo a quatro doses diárias. Geralmen-
com epinefrina 1:100.000 ou 3%, sem vasoconstri- te se emprega a solução oral “gotas”, na razão de ½
tor) não estão contraindicadas para uso em crian- gota para cada kg de peso corporal, até a quantida-
ças. Todavia, como os processos de metabolização de máxima de 20 gotas. Como a solução de dipi-
eosexcreção da mepivacaína
da lidocaína, são mais lentos
o risco de toxicidade do que
sistêmica é rona tem sabor amargo, ela pode ser diluída numa
pequena quantidade de suco de frutas.
maior. Não se pode esquecer que uma solução de A dose terapêutica de paracetamol em crian-
mepivacaína 3% contém uma quantidade 50% ças situa-se na faixa de 10-15 mg/kg/dose, com
maior de sal anestésico do que uma solução 2% (e intervalos de 6 h entre as doses. Geralmente se em-
não apenas 1% a mais, como muitos pensam). prega a solução oral “gotas”, na razão de 1 gota/kg
Quando a epinefrina estiver contraindicada de peso corporal, até a quantidade máxima de 35
em crianças (p. ex., história de alergia aos sulfitos), gotas. Não exceder a cinco administrações, em do-
pode-se empregar a solução de prilocaína 3% com ses fracionadas, em um período de 24 h, pois doses

Tabela 14.1 Dose máxima (mg) e número máximo de tubetes anestésicos, em crianças saudáveis (ASA
I), com base no peso corporal
Lidocaína 2% Articaína 4%
Solução c/ epinefrina 1:100.000 c/ epinefrina 1:100.000 Prilocaína 3%
anestésica ou 1:200.000 ou 1:200.000 c/ felipressina 0,03 UI/mL
Dosagem
máxima 4,m
4 g /k g m7 g/kg m6 g /k g
PESO no de no de no de
(kg) tubetes mg tubetes mg t ub e t e s mg
10 1 44 1 70 1 60
15 1½ 66 1½ 105 1½ 90
20 2 88 2 140 2 120
25 2½ 110 2½ 175 2½ 160
30 3½ 132 3½ 245 3 180
35 4 154 4 280 3½ 210
40 4½ 176 4½ 315 4 240
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 141

excessivas de paracetamol podem provocar dano (betametasona ou dexametasona) por via oral, em
hepático. dose única pré-operatória, complementado pelo
A solução oral de ibuprofeno empregada para o uso de um analgésico após a intervenção. Como
controle da dor apresenta-se na concentração de 50 alternativa aos corticosteroides, optar pelo ibu-
mg/mL, com cada mL contendo 50 mg de ibuprofe- profeno, o único anti-inflamatório não esteroide
no (cada gota corresponde a 5 mg). A regra prática aprovado para uso em criancas, de acordo com o
para crianças é de 1 gota/kg de peso, em interva- FDA (Food and Drug Administration), órgão que
los de 6-8 h. Crianças > 30 kg não devem exceder à regulamenta o uso de medicamentos nos Estados
dose máxima de 40 gotas (200 mg). Unidos.
Uso de anti-inflamatórios TRATAMENTO DAS INFECÇÕES
A indicação dos anti-inflamatórios não esteroides BACTERIANAS
(AINEs) em crianças é muito restrita, pois com ex-
ceção do ibuprofeno (que possui atividade anti-in- Uso de antibióticos
flamatória quando empregado em doses maiores), Como já visto, os antibióticos podem ser emprega-
existem poucos estudos clínicos do uso em crianças dos para prevenir (uso profilático) ou tratar (uso te-
< 12 anos e mesmo em adolescentes. rapêutico) as infecções bacterianas. Da mesma for-
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária ma que para pacientes adultos, as penicilinas são os
(Anvisa) determinou que todo medicamento que antibióticos de primeira escolha na clínica odonto-
contenha diclofenaco sódico ou potássico, seja qual pediátrica, pela sua eficácia e baixíssima toxicidade.
for a forma farmacêutica, é contraindicado em A monoterapia com penicilina V, ampicilina
crianças < 14 anos, exceto em caso de artrite juve- ou amoxicilina está indicada no tratamento das in-
nil crônica. A determinação foi baseada na falta de fecções bucais em fase inicial. No caso de infecções
estudos sobre a segurança e eficácia do diclofenaco que se encontram em estágios mais avançados, com
em crianças, sendo que muitas delas desenvolveram presença de celulite (nas quais prevalecem as bacté-
doenças severas em função do uso incorreto desse rias anaeróbias gram-negativas), pode-se optar pela
anti-inflamatório.26 associação de penicilina com metronidazol, após
Da mesma forma, a Comissão de Farmacotera- análise criteriosa da relação risco/benefício.
pia da Prefeitura de São Paulo excluiu a solução oral No caso de alergia às penicilinas, indica-se o
de nimesulida 50 mg/mL e incluiu a de ibuprofeno estearato de eritromicina quando se tratar de infec-
50 mg/mL na Relação de Medicamentos Essenciais ções ainda em fase inicial, reservando-se a claritro-
para a Rede Básica. Essa decisão foi baseada no micina ou a azitromicina para infecções de maior
alerta do laboratório produtor de nimesulida, em gravidade, com as mesmas precauções e contrain-
maio de 2005, desaconselhando seu uso em crian- dicações relativas ao emprego em adultos.
ças < 12 anos, devido ao relato de dois episódios de
síndrome de Reye em Portugal, possivelmente asso- Alergia às penicilinas
ciados ao seu uso. As penicilinas são referendadas pela Organização
Em resumo, por conta da toxicidade e dos ris- Mundial da Saúde (OMS) como medicamentos
cos terapêuticos (sangramentos gastrintestinais, al- essenciais e de incontestável utilidade para a saúde
terações de coagulação, insuficiência renal, síndro- pública. Mas quando uma mãe relata ao médico ou
me de Reye e reações alérgicas), os AINEs devem dentista que a criança é alérgica à penicilina, alguns
ser prescritos para crianças e adolescentes apenas desses profissionais não pensam duas vezes em
quando apresentarem sintomas refratários ao uso substituí-la por outro antibiótico, que muitas vezes
de dipirona ou paracetamol, ou caso se trate de não tem a mesma eficácia, sem ao menos investigar
doenças reumatológicas crônicas como artrite juve- cuidadosamente a veracidade da informação.
nil ou febre reumática.27 É comum que outros tipos de reação adversa
Em cirurgias mais invasivas, como a remoção aos antibióticos (náuseas, vômito, dor estomacal,
de dentes inclusos ou supranumerários, quando a etc.) sejam interpretados pela mãe como sendo si-
intensidade da dor e o edema são mais pronuncia- nais de alergia. Quando de fato acontecem, a maio-
dos, dá-se preferência ao uso dos corticosteroides ria das reações de hipersensibilidade às penicilinas
142 Eduardo Dias de Andrade

é de natureza relativamente benigna, sendo caracte- monstram que as reações alérgicas consideradas mo-
rizadas por prurido (coceira) e urticária (pequenos deradas são observadas em 0,5-1,0 de cada 1.000 tra-
pontos ou placas avermelhados na pele), sem gran- tamentos, e as raras reações anafiláticas fatais podem
de significado clínico. ocorrer em 1,0-2,0 de cada 100.000 tratamentos.28
Além do receio das reações alérgicas, a prescri- Reações de hipersensibilidade podem ocorrer
ção de penicilinas vem sofrendo sensível diminui- com qualquer tipo de fármaco, fazendo com que
ção em função de outros fatores, como as estraté- a atenção e os cuidados requeridos para as peni-
gias de propaganda intensiva de novos antibióticos, cilinas sejam os mesmos dedicados aos demais
por partesejam
pessoas, dos laboratórios. Contudo,
adultos ou crianças, a maioria
rotuladas das
como medicamentos.
alérgicas à penicilina pode receber esse antibiótico PROTOCOLOS
de forma segura; isso porque a sensibilização desa- FARMACOLÓGICOS
parece ao longo do tempo, ou porque a reação pode
ter sido relacionada a outro medicamento ingerido Feitas essas considerações iniciais sobre sedação
em conjunto com o antibiótico, como analgésicos mínima, anestesia local e tratamento da dor e das
ou anti-inflamatórios não esteroides.28 infecções bacterianas, são apresentados os protoco-
Outras vezes, o relato de reações “alérgicas” refe- los farmacológicos para a clínica odontopediátrica,
re-se até mesmo a distúrbios neurovegetativos, carac- atendendo às seguintes situações:
terizados por ansiedade, medo e sudorese, associados • Procedimentos eletivos (intervenções de me-
à dor ou à possibilidade de sensação dolorosa, ante a nor ou maior complexidade).
anestesia local ou outro procedimento odontológico.
• Profilaxia da endocardite infecciosa.
A chance de desenvolver uma reação alérgica
à penicilina é de ~ 2%, por tratamento. Estudos de- • Urgências odontológicas.

PROCEDIMENTOS ELETIVOS

Intervenções de menor complexidade – quando se espera que a criança vá sentir apenas certo
grau de desconforto ou dor de leve intensidade no período pós-operatório, como em geral acontece
nas exodontias de decíduos ou permanentes e nas pequenas cirurgias de tecido mole. Este proto-
colo também pode servir, ao menos em parte, como complemento dos procedimentos de ordem
local, no caso de pulpotomias em decíduos ou tratamentos endodônticos completos em decíduos
e permanentes.

Cuidados pré-operatórios (numa sessão anterior à da cirurgia):


• Remover placa dentária por meio da aplicação de jato de bicarbonato de sódio (ou pedra-
-pomes com taça de borracha).
• Orientar cuidados domiciliares de higiene bucal para o controle do índice de placa.

Sedação mínima por meios farmacológicos: medida complementar, quando não se consegue a
colaboração da criança por meio de técnicas convencionais de condicionamento.
• Sabendo o peso da criança, calcular a dose do midazolam. A dose eficaz individual mais co-
mumente relatada é de 0,5 mg/kg. Porém, uma dose de 0,25 mg/kg pode ser suficiente para
pacientes > 6 anos. Por exemplo, criança com 30 kg x 0,25 mg/kg = 7,5 mg de midazolam.*

* Apesar da recomendação de não se cortar ao meio ou triturar o comprimido, não há outra maneira de administrar
o midazolam para crianças. Assim, o comprimido de 7,5 mg deve ser triturado cuidadosamente, misturado a uma
solução adocicada (refrigerantes, sucos) e administrado 30 min antes da intervenção. Não misturar com sucos de
frutas cítricas. O início da ação geralmente se dá após 20 min.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 143

• Outra opção eficaz para a sedação mínima em crianças é o uso da via respiratória, pela ina-
lação da mistura de óxido nitroso e oxigênio. No entanto, o profissional deverá ser habilitado
para empregar essa técnica.

Antissepsia intrabucal
• Com um cotonete embebido numa solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%, pro-
ceder à limpeza das faces dentárias.
• Bochechos com essa mesma solução, por 30 s, devem ser reservados apenas para crianças
que já conseguem evitar a deglutição da solução durante o bochecho.
Antissepsia extrabucal
• Aplicar a solução aquosa de digluconato de clorexidina 2%.

Anestesia local
• Solução de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou articaína 4% com epinefrina 1:200.000
(crianças > 4 anos de idade).
• Quando a epinefrina estiver contraindicada, empregar uma solução de prilocaína 3% com feli-
pressina.

Medicação pós-operatória: administrar a primeira dose de dipirona solução oral “gotas” (½ gota
por kg de peso) ou paracetamol solução oral “gotas” (1 gota por kg/peso) logo após a intervenção,
ainda no ambiente do consultório. Prescrever as doses de manutenção com intervalos de 4 h para
a dipirona e 6 h para o paracetamol, por um período de 24 h pós-operatórias. Caso a dor persista, o
responsável deve entrar em contato para novas orientações.

Intervenções de maior complexidade – que envolvem, em geral, maior grau de invasividade teci-
dual. Nesses casos, a expectativa do profissional é de que o paciente pediátrico poderá sentir dor
mais intensa, acompanhada por inchaço e limitação da função mastigatória. Por exemplo: cirurgias
de inclusos ou de supranumerários. Este protocolo também pode ser aplicado a tratamentos endo-
dônticos de dentes permanentes, quando é esperado um grau maior de dificuldade na instrumenta-
ção do sistema de canais radiculares, em função de variações anatômicas.

Medicação pré-operatória
• Para prevenção da hiperalgesia e controle do edema pós-operatório, administrar betametaso-
na solução oral “gotas” (0,5 mg/mL), na dosagem de 0,025-0,05 mg/kg de peso corporal, em
dose única, 30 min antes do procedimento. Como regra prática, empregar 1-2 gotas da solu-
ção/kg de peso corporal, de acordo com o tipo de intervenção.
• Como alternativa ao uso da betametasona, prescrever ibuprofeno solução oral “gotas” (100
mg/mL). Adotar a regra prática de 1 gota/kg de peso corporal, iniciando logo após o término
da intervenção (analgesia preventiva). Crianças > 30 kg não devem exceder à dose máxima de
20 gotas (200 mg).

Sedação mínima
• Midazolam (0,25-0,5 mg/kg), por via oral, 30 min antes da intervenção, administrado em con-
junto com a betametasona. Outra opção de sedação mínima é pela inalação da mistura de
óxido nitroso e oxigênio.

Antissepsia intrabucal
• Embeber um cotonete na solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12% e proceder à
limpeza das faces dentárias.
• Bochechos com esta mesma solução, por 30 s, devem ser reservados apenas para crianças
que já conseguem evitar a deglutição da solução durante o bochecho.
144 Eduardo Dias de Andrade

Antissepsia extrabucal
• Aplicar a solução aquosa de digluconato de clorexidina 2%.

Anestesia local
• Solução de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou articaína 4% com epinefrina 1:200.000
(crianças > 4 anos de idade).
• Quando a epinefrina estiver contraindicada, optar pela solução de prilocaína 3% com felipres-
sina.
Medicação pós-operatória: dipirona solução oral “gotas” (½ gota por kg de peso). Administrar a
primeira dose logo após o término da intervenção. Prescrever as doses de manutenção com inter-
valos de 4 h. Como alternativa à dipirona, ibuprofeno solução oral “gotas” 50 mg/mL (1 gota por kg/
peso) em intervalos de 6-8 h. Caso a dor persista, orientar a mãe ou responsável para que entre em
contato e receba novas orientações.

Profilaxia da endocardite via oral, podem apresentar Streptococcus viridans


infecciosa da microbiota bucal resistentes a esse antibiótico,
sendo, então, recomendado o uso de azitromicina,
A endocardite infecciosa (EI) é uma doença rara
claritromicina ou clindamicina para a profilaxia da
na população em geral. Da mesma forma que para
endocardite.
os adultos, a profilaxia da EI está indicada somen-
Como as crianças têm dificuldade em deglutir
te para pacientes de alto risco para a doença. As cápsulas ou comprimidos, a melhor maneira de se
crianças de maior risco são as portadoras de lesões
administrar o fármaco por via oral é empregando-
valvares congênitas ou adquiridas. Ao contrário,
-o na forma de suspensão. Entretanto, por falta
não há indicação para essa conduta preventiva
de hábito, os estudantes e muitos profissionais de
quando há história de febre reumática sem lesão
odontologia têm certa dificuldade para calcular o
cardíaca. Entretanto, cabe ao cardiologista definir
volume exato da suspensão a ser dada para uma
qual o grau de risco da criança e recomendar ou
criança (após a reconstituição), em função do peso,
não a profilaxia antibiótica previamente às inter-
da dosagem preconizada e da apresentação comer-
venções odontológicas que causam bacteremia
cial do medicamento.
transitória.
Ao final deste capítulo, são anexados dois qua-
Qualquer microrganismo pode causar a endo-
dros para facilitar o cálculo do volume na prescri-
cardite infecciosa. Porém, é absoluta a predominân-
ção de suspensões.
cia dos Streptococcus viridans e do Staphylococcus
aureus, que juntos respondem por ~ 90% dos casos
de endocardite na criança. Os regimes profiláticos Urgências odontológicas
atualmente recomendados pela American Heart Os procedimentos de urgência mais comuns na
29

Association
sideração foram formulados
as bactérias levandoem
mais prevalentes emcada
con- clínica odontopediátrica
tamento estãoeassociados
dos abscessos apicais ao tra-
das pericoronari-
situação (Quadro 14.1). Assim, nos procedimen- tes. Outras condições também requerem cuidados
tos odontológicos, os Streptococcus viridans são os imediatos e intensivos, como é o caso da estoma-
agentes mais implicados na etiopatogenia da endo- tite herpética primária (ver protocolo terapêutico
cardite. Portanto, a profilaxia antibiótica é direcio- no Capítulo 16), e das alveolites e hemorragias,
nada contra essas bactérias.29 cujos cuidados são praticamente os mesmos que
Crianças portadoras de valvopatia reumá- para os adultos (ver Capítulo 10, que trata dos pro-
tica, e que fazem uso contínuo de penicilina, por tocolos para cirurgia bucal).
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 145

Quadro 14.1 Profilaxia da endocardite infecciosa em crianças: regimes profiláticos recomendados


pela American Heart Association, previamente aos procedimentos odontológicos que provocam
bacteremia transitória

Regime padrão
Amoxicilina 50 mg/kg
por via oral, 1 h antes do procedimento
Obs.: A penicilina V e a ampicilina são também eficazes,
na mesma dosagem.

Crianças alérgicas às penicilinas


Cefalexina ou cefradoxil 50 mg/kg
por via oral, 1 h antes do procedimento
Obs.: As cefalosporinas não devem ser usadas em crianças com história
de reação alérgica imediata às penicilinas, pelo risco de alergia cruzada.
Nesses casos, empregar:
claritromicina ou azitromicina 15 mg/kg
por via oral, 1 h antes do procedimento

Crianças incapazes de fazer uso do fármaco por via oral


Ampicilina 50 mg/kg
por via IM ou IV, 30 min antes do procedimento

Crianças alérgicas às penicilinas e


incapazes de fazer uso do fármaco por via oral
Cefazolina 25 mg/kg
por via IM ou IV, 30 min antes do procedimento
Obs.: Quando houver história de reação alérgica imediata às penicilinas, empregar:
Clindamicina 20 mg/kg
por via IV, 30 min antes do procedimento
29
Fonte: Wilson e colaboradores.

TRATAMENTO DOS ABSCESSOS Na presença de fístula, estabelece-se uma “via


DE ORIGEM ENDODÔNTICA biológica” de eliminação do pus, que pode ser am-
pliada pelo dentista para ajudar o organismo a “dre-
Quando ocorre necrose pulpar, seja em dentes decí- nar o lixo” para o exterior. Essa simples conduta
duos ou permanentes, o tratamento básico consiste muitas vezes não é realizada por alguns profissio-
na descontaminaçãodo sistema de canais radiculares. nais, que preferem apenas prescrever um antibió-
No caso dos decíduos, as primeiras técnicas tico de última geração e aguardar que este “resolva”
de descontaminação eram restritas à manipulação o problema. O resultado é que a fístula pode se fe-
da câmara pulpar, dispensando a biomecânica dos char e gerar um quadro de celulite.
canais radiculares. Com a evolução das pesquisas, O uso de antibióticos como complemento da
ficou evidenciada a importância da realização da drenagem de abscessos, em crianças, obedece aos
completa desinfecção. Até pouco tempo, esse pro- mesmos princípios aplicados aos adultos, exceto
cedimento era considerado de difícil execução, de- com relação à dosagem, que deve ser calculada com
vido à morfologia complexa do sistema de canais base no peso corporal da criança. Como já foi dito
radiculares. Entretanto, após a introdução de novas em outras partes deste livro, é preciso avaliar a real
técnicas, essa tarefa tornou-se acessível ao clínico.29 necessidade da terapia antibiótica no caso de abs-
A necrose pulpar, se não tratada, pode evoluir cessos submucosos em fase inicial, quando ainda
para a formação de abscesso, cujo tratamento, em não é constatada a presença de sinais de dissemina-
crianças, é praticamente o mesmo em relação aos ção local ou manifestações sistêmicas do processo
adultos, ou seja, a drenagem cirúrgica por meio de infeccioso, como celulite, limitação da abertura bu-
bisturi. cal, linfadenite, febre, etc.
146 Eduardo Dias de Andrade

INFECÇÕES EM FASES MAIS AVANÇADAS


AMOXICILINA
Dose de ataque: 30-40 mg/kg (antes da anestesia)
INFECÇÕES EM FASE INICIAL P. ex.: criança com 20 kg – dose de 600-800 mg

AMOXICILINA ou PENICILINA V Doses de manutenção:


Amoxicilina 15-20 mg/kg a cada 8 h
Dose de ataque: 30-40 mg/kg (antes da anestesia) P. ex.: criança com 20 kg – dose de 300-400 mg
P. ex.: criança com 20 kg – dose de 600-800 mg
associar com:
Doses15-20
Amoxicilina de manutenção:
mg/kg a cada 8 h BENZOILMETRONIDAZOL*
P. ex.: criança com 20 kg – dose de 300-400 mg 7,5 mg/kg a cada 8 h
P. ex.: criança com 20 kg – dose de 150 mg
OU
A dose de ataque em geral não é necessária
Penicilina V 15 mg/kg a cada 6 h* *Obs.: Apresentado na forma de suspensão oral 4% (40 mg/mL).
P. ex.: criança com 20 kg – 300 mg Portanto, cada 5 mL da solução irá conter 200 mg.
*Obs.: No Brasil, a concentração de penicilina V (fenoximetilpenicilina)
é expressa em Unidades Internacionais (UI), ao invés de miligramas
Crianças alérgicas às penicilinas
(mg). Na forma de suspensão, após a reconstituição com água filtra-
CLARITROMICINA
da, cada 5 mL irá conter 400.000 UI, que equivalem a ~ 250 mg.
Dose de ataque: 15 mg/kg
Crianças alérgicas às penicilinas Doses de manutenção: 7,5 mg/kg a cada 12 h

ERITROMICINA (na forma de estearato)* OU


Dose de ataque: 20 mg/kg
AZITROMICINA
Doses de manutenção: 10 mg/kg a cada 6 h
Dose de ataque: 20 mg/kg
* Atenção: evitar a forma de estolato, que pode causar dano hepático. Doses de manutenção: 10 mg/kg a cada 24 h

Com base no grau de dificuldade e no tempo período de três dias. O acompanhamento do quadro
de duração do procedimento, bem como de acordo deve ser feito a cada 24 h. Antes de completar as pri-
com a colaboração da criança, deve-se considerar meiras 72 h de tratamento, agendar uma nova consul-
a sedação mínima, por meio do uso de midazolam ta para reavaliação clínica, quando será tomada a de-
30
(0,25-0,5 mg/kg de peso corporal), por via oral. Ou- cisão pela manutenção ou não da terapia antibiótica.
tra opção muito eficaz no tratamento dos abscessos Em síntese, a duração do tratamento com an-
em crianças é o emprego da sedação pela inalação tibióticos deve ser estabelecida em função de evi-
da mistura de óxido nitroso e oxigênio. dências clínicas que demonstrem que os sistemas de
Na anestesia local, deve-se optar por uma so- defesa da criança reassumiram o controle da infec-
lução de lidocaína 2% ou articaína 4%, associadas ção, tais como a disposição geral, a ausência de dor
a epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000. Quando a epi- e edema, a regressão da linfadenite e a normaliza-
nefrina for contraindicada, empregar a solução de ção do apetite.30
prilocaína 3% com felipressina.
Se houver necessidade inequívoca do uso de CONTROLE DA DOR PÓS-
antibióticos, deve-se lembrar de que nos abscessos
de cunho endodôntico, em fase inicial , predomi- -OPERATÓRIA
nam os estreptococos gram-positivos. Para o controle da dor, decorrente da incisão ci-
Conforme o processo evolui, a microbiota se rúrgica dos abscessos, basta administrar uma dose
modifica, com prevalência de bactérias anaeróbias de dipirona solução oral “gotas” (½ gota por kg de
estritas gram-negativas, às vezes com a presença de
peso) ou ibuprofeno 50 mg/mL solução oral “gotas”
celulite (infecções em fases mais avançadas). (1 gota por kg/peso), ou paracetamol solução oral
“gotas” (1 gota por kg/peso) logo após a interven-
DURAÇÃO DO TRATAMENTO ção, ainda no ambiente do consultório.
Prescrever as doses de manutenção com inter-
COM ANTIBIÓTICOS valos de 4 h para a dipirona e 6 h para o ibuprofeno
A prescrição das doses de manutenção da medicação ou paracetamol, por um período máximo de 24 h
antimicrobiana deve ser feita inicialmente por um pós-operatórias.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 147

Apesar da falta de trabalhos bem controlados a 15. Cheatham BD, Promosch RE, Courts FJ. A survey of
respeito, acredita-se que o uso de anti-inflamatórios local anesthetic usage in pediatric patients by Florida
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2007;55(2):197-202. 2002;5(1):84-92.
ANEXO
Quadro 14.2 Dose de ataque de amoxicilina e volume correspondente (mL) da suspensão oral a ser
administrado, calculado de acordo com a preparação comercial (medicamento srcinal ou genérico)
Pesodacriança Dosedeataque Volume* Volume* Volume*
Suspensão Suspensão Suspensão
( kg ) (mg) 125 mg/5 mL 250 mg/5 mL 500 mg/5 mL
15 600 mL
24 mL
12 mL6
20 800 mL
32 mL
16 mL8
25 1.000 mL
40 mL
20 mL
10
30 1.200 mL
48 mL
24 mL
12
* Após reconstituição com água filtrada.

Quadro 14.3 Doses de manutenção de amoxicilina e volume correspondente (mL) da suspensão


oral, calculado com base no tipo de preparação comercial
Volume após
reconstituição D o se Do s e D o se
Suspensão 1 25 mg/5 mL Suspensão 25 0 mg /5 mL Suspensão 5 00 mg/5 mL
mL1 mg
25 mg
50 mg
100
mL2 mg
50 100
mg 200
mg
mL3 mg
75 150
mg 300
mg
mL
4 100
mg 200
mg 400
mg
mL
5 125
mg 250
mg 500
mg
mL
6 150
mg 300
mg 600
mg
mL
7 175
mg 350
mg 700
mg
mL
8 200
mg 400
mg 800
mg
mL
9 225
mg 450
mg 900
mg
mL
10 250
mg 500
mg 1.000
mg
mL
11 275
mg 550
mg 1.100
mg
mL
12 300
mg 600
mg 1.200
mg
mL
13 325
mg 650
mg 1.300
mg
mL
14 350
mg 700
mg 1.400
mg
mL
15 375
mg 750
mg 1.500
mg
mL
16 400
mg 800
mg 1.600
mg
mL
17 425
mg 850
mg 1.700
mg
mL
18 450
mg 900
mg 1.800
mg
mL
19 475
mg 950
mg 1.900
mg
20
mL 500
mg 1.000
mg 2.000
mg

Quadro 14.4 Cálculo do peso aproximado da criança com biótipo normal, quando não se dispõe de
balança ou da informação precisa dos responsáveis

Peso = (idade da criança × 2) + 9


P. ex.: criança com 7 anos de idade

Peso = (7 × 2) + 9 = 23 kg
15
Uso de medicamentos no
tratamento das disfunções
temporomandibulares
Celia M. Rizzatti-Barbosa
Eduardo Dias de Andrade

Disfunção temporomandibular (DTM) e distúrbio As DTM apresentam sinais e sintomas clínicos


craniomandibular (DCM) são termos coletivos co- objetivos e subjetivos. Os primeiros são de fácil in-
muns que designam o acometimento de estruturas terpretação, como os ruídos condilares, os pontos de
relacionadas ao sistema estomatognático, como gatilho musculares, o comprometimento da dimen-
as articulações temporomandibulares (ATM) e os são vertical de oclusão, a ausência e migrações de
músculos da mastigação, da face, do pescoço e da dentes, as alterações na oclusão dental, a limitação
cintura escapular. e os desvios na abertura bucal, os movimentos man-
Pela sua interdependência com os dentes, dibulares sem coordenação, a luxação e a subluxação
diante de um quadro de anormalidade funcional, mandibular. Ao contrário, os sintomas subjetivos
essas estruturas geralmente se adaptam, alterando são de difícil diagnóstico, como o relato de perda de
sua condição de equilíbrio e estabilidade. Con- audição, alterações de equilíbrio postural, náuseas e,
forme o grau de comprometimento funcional e a particularmente, aqueles vinculados à dor, como dor
resposta de tais estruturas a essas novas condições, localizada ou difusa, cefaleias, dor com característi-
podem ocorrer cargas excessivas ou diminuição de cas fibromiálgicas e dor neuropática.
estímulos sobre uma ou mais delas, resultando em E aqui cabe um pequeno, mas importante, co-
desequilíbrios importantes de todo o sistema esto- mentário sobre a dor.
matognático. De acordo com a Associação Internacional de
De etiologia multifatorial, pode-se dizer, de Estudos da Dor (International Association for the
forma generalizada, que as DTM possuem fatores Study of Pain, IASP), ela é definida como uma sen-
desencadeantes, predisponentes e perpetuantes. Os sação ou experiência emocional desagradável, asso-
traumatismos locais e as maloclusões ainda pare- ciada com dano tecidual real ou potencial. 5,6 A dor
cem ser os fatores desencadeantes mais prevalentes pode ser aguda (< 30 dias) ou crônica (> 30 dias),
das DTM. Podem ser citados, como predisponen- sendo classificada, de acordo com seu mecanismo
tes, os hábitos parafuncionais (dentre eles os aper- fisiopatológico, em três tipos: a) de predomínio no-
tamentos cêntrico e excêntrico), os distúrbios do ciceptivo; b) de predomínio neuropático; e c) dor
sono, as alterações emocionais, a idade, o ambiente mista.
1
e as condições socioeconômicas. E, dentre os fato- A dor de predomínio nociceptivo, ou simples-
res perpetuantes, podem ser consideradas as predis- mente dor nociceptiva, ocorre por ativação fisioló-
2-4
posições familiares advindas de herança genética. gica dos receptores da dor e está relacionada com
150 Eduardo Dias de Andrade

a lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamen- em pacientes com migrânea (enxaqueca), mas os
tares, e geralmente responde bem ao tratamento resultados não foram conclusivos em relação à mi-
sintomático com analgésicos ou anti-inflamatórios grânea associada à DTM.20
não esteroides (AINEs).7 Por se tratar dedor aguda, É importante dizer que, apesar da diversidade
vários recursos terapêuticos rotineiramente empre- de sinais e sintomas, da dificuldade de diagnóstico
gados dão bons resultados nesses quadros clínicos. e das diferentes modalidades terapêuticas, o tra-
O aparelho estabilizador, ou splint, tem sido tamento clínico e medicamentoso das DTM é de
eficiente no tratamento das DTM,8-10 contribuindo competência e responsabilidade exclusiva do cirur-
21
às vezesforma,
mesma para aliviar a dor naé região
a acupuntura dacitada
bastante cabeça. Da
como gião-dentista.
opção de tratamento não invasivo para a dor aguda
presente nas DTM. Embora seja considerada pelos
CLASSIFICAÇÃO
clínicos como recurso relevante para o alívio da dor As DTM podem ser classificadas em três grandes
de curto prazo, revisões sistemáticas e estudos de categorias: dor miofascial , a forma mais comum
metanálise não são conclusivos sobre a real eficácia de DTM, caracterizada pelo desconforto ou dor
da acupuntura no tratamento da dor crônica.10-14 dos músculos que controlam a função da mandí-
Cabe lembrar que até mesmo a simples expla- bula, além dos músculos do pescoço e da cintura
nação do problema e o aconselhamentotêm sido efi- escapular; distúrbios internos da ATM , como os
cazes em alguns tipos de dor aguda de baixa inten- deslocamentos do disco articular com e sem redu-
sidade, relacionada às DTM.15-17 ção; e doenças degenerativas da ATM, como osteo-
A associação de medidas terapêuticas tam- artrite, osteoartrose, artrite reumatoide e artrite
22
bém pode dar resultados positivos. Em um ensaio psoriática.
clínico desenvolvido na Faculdade de Odontologia O diagnóstico das DTM pode muitas vezes as-
de Piracicaba (FOP), que incluiu 21 mulheres com sociar comorbidades a outros tipos de patologias.

DTM,ficou
lares, apresentando dor aguda
demonstrado que a ecolocação
sintomas de
muscu-
um Ainda
tes não foi estabelecido
padronizados, que sirvaum protocolo,
de guia para a com tes-
identifi-
splint oclusal, em conjunto com o uso de AINE cação e correto diagnóstico das DTM.
associado à orfenadrina, além de um benzodiaze- A eficácia de muitas das formas de tratamento
pínico, promoveram a supressão dos sintomas em propostas para a DTM é questionável, por não se
47,6% das pacientes.18 basearem em estudos controlados e longitudinais.
A dor neuropática é definida como a “dor ini- Embora as terapias não invasivas sejam claramen-
ciada ou causada por uma lesão ou disfunção que te preferidas para o manejo da grande maioria das
compromete, primariamente, os componentes do DTM, apenas uma pequena percentagem de pa-
sistema nervoso” (cérebro, medula espinal, raízes cientes que apresentam dor persistente e disfunção
e nervos).5,6 Como qualquer outro tipo de dor, ela significativa, cuja terapia conservadora não tenha
pode ser classificada em aguda ou crônica (> 3 me- tido sucesso, é candidata à intervenção cirúrgica.
ses), dependendo da sua duração. Infelizmente, a
grande maioria das dores neuropáticas é crônica.5
Contrariamente à dor nociceptiva, a dor neu-
MODALIDADES DE TRATAMENTO
ropática responde pobremente aos analgésicos Com base numa ampla revisão de estudos clínicos
usuais (dipirona, paracetamol, AINEs, opioides fra- realizados nos últimos 20 anos, que empregaram
cos).6 Em casos de d or crônica, os fármacos de ação medicamentos no tratamento da DTM,23 parece ser
central parecem ser mais eficazes, como a amitrip- consensual que a conduta mais importante e uni-
tilina e o propranolol. versal para controlar as DTM consiste na explana-
Por meio de ensaio clínico realizado na FOP, ção do problema e nas devidas orientações ao pa-
ficou demonstrada a eficácia da amitriptilina, com- ciente, pois na grande maioria das vezes o quadro é
parada a um placebo, no tratamento da dor crônica temporário. Dar atenção ao paciente, interessando-
associada às DTM, sem provocar efeitos adversos.19 -se pelas suas necessidades, muitas vezes é suficien-
Em outro experimento, mais recente, o proprano- te para produzir o efeito placebo,24 daí a importân-
lol, em doses crescentes até a terceira semana de cia de o especialista conhecer terapias por meio de
tratamento, foi capaz de controlar a dor presente técnicas comportamentais.25
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 151

Cuidados domiciliares, como comer alimentos A dor miofascial inicia-se numa determinada
macios, aplicação local de calor ou bolsa de gelo, e região do músculo, denominada “ponto-gatilho
evitar movimentos bruscos ou intensos da mandíbu- miofascial” (trigger point), e de sua fáscia associada.
la, são também empregados para o alívio dos sinto- Os “pontos-gatilho miofasciais” (PGM) são áreas
mas das DTM. Da mesma forma, técnicas especiais de sensibilidade à palpação, localizadas em dife-
de relaxamento e redução do estresse podem auxiliar rentes partes do músculo (ventre muscular, união
o paciente disfuncionado a minimizar seu proble- miotendinosa, inserção), que produzem dor local
26,27
ma. Outros cuidados conservadores e reversíveis ou referida, de forma espontânea (ponto ativo) ou
incluem a fisioterapia, por meio de exercícios
tados de contração e relaxamento muscular.
28 orien- somente após a palpação
Geralmente, um PGM (ponto latente).
ativo gera sintomas
O uso sistêmico de medicamentos pode ser espontâneos como a dor referida em determinada
efetivo como complemento de outras medidas no área. Um PGM latente pode não ser fonte de dor
manejo das DTM, da mesma forma que se sabe que espontânea, mas pode produzir outras disfunções
a farmacoterapia prolongada produz efeitos adver- musculares, como fadiga e limitação de amplitude
sos que podem ser clinicamente significativos. Por- de movimento.30
tanto, antes de simplesmente prescrever qualquer
medicamento, o clínico precisa ter em mente que as Tratamento
medidas conservadoras podem proporcionar altas Bloqueio anestésico de diagnóstico – Pode elimi-
taxas de sucesso e a terapia medicamentosa é muito nar a dor por completo se realizado exatamente nos
mais paliativa do que curativa. PGM, mas também pode trazer resultados equi-
Atualmente, os regimes farmacológicos mais vocados quando somente a área de dor referida é
recomendados no tratamento das condições as- injetada.27,31 Consta na infiltração de 1 mL de uma
sociadas à dor orofacial, incluindo as DTM, pre- solução de lidocaína 2% (sem vasoconstritor) no
conizam o uso de analgésicos, antidepressivos tri- músculo envolvido ou nos PGM, que confirma o

cíclicos, relaxantesnão
anti-inflamatórios musculares,
esteroides.corticosteroides
23 e diagnóstico
alivia de espasmo
a dor. Esse agudo ou
procedimento dor miofascial
requer um perfeitoe
conhecimento e prática da técnica, ficando a cargo
de especialistas.
PROTOCOLOS
FARMACOLÓGICOS NO –A
Controle da dor residual dipirona sódica pode
ser empregada como terapia complementar, na dose
TRATAMENTO DAS DTM 23
de 500 mg a 1 g, a cada 4 h. Outra opção é o uso da
Os protocolos farmacológicos descritos a seguir tizanidina, um agonista alfa-2 adrenérgico que inibe
foram apresentados por ocasião do I Simpósio de a liberação de noradrenalina em níveis medulares e
diagnóstico e tratamento das DTM , realizado na supramedulares, que possui boa atividade analgési-
Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Unicamp, ca e promove o relaxamento muscular, sendo em-
Brasil.29 São recomendações usuais para cada cate- pregada no tratamento da enxaqueca. A dose é de
32
goria de disfunção, com base no diagnóstico, apre- 2-4 mg, a cada 8 h, pelo período de 2-3 dias.
sentadas na seguinte ordem: espasmo agudo e dor
miofascial, miosite e outros distúrbios inflamató- Miosite e outros distúrbios
rios da ATM, e dor facial crônica. inflamatórios
A miosite dos músculos mastigatórios é uma pato-
Espasmo muscular agudo e dor logia rara, de caráter inflamatório, e está associada
miofascial a complexos autoimunes. O músculo envolvido é
O espasmo agudo nada mais é do que uma contra- sensível a qualquer demanda funcional. É de difí-
tura muscular, súbita e involuntária, mantida por cil tratamento e geralmente não é beneficiada pelos
algum tempo. O músculo é encurtado, sendo que cuidados preconizados para o espasmo agudo ou
a dor aguda se manifesta quando ele é estendido. O para a dor miofascial, pois o músculo apresenta-se
bloqueio anestésico de diagnóstico, feito no múscu- irritável à injeção de anestésico.
lo com espasmo, pode aliviar a dor aguda e permitir Por sua vez, os distúrbios inflamatórios da
o estiramento terapêutico.8 ATM são condições capsulares e sinoviais, que têm
152 Eduardo Dias de Andrade

a dor articular (artralgia) como seu sintoma mais senso sobre a indicação dessa técnica, devido à pos-
evidente. sibilidade de ocorrer dano às estruturas envolvidas,
Os processos inflamatórios localizados da principalmente quando se empregam injeções múl-
ATM normalmente respondem muito bem às te- tiplas da solução.
rapias locais (eliminação da causa em combinação Prova disso é que já foi demonstrado que o uso
com a aplicação de calor úmido, movimentos suaves crônico de metilprednisolona, por via intravenosa,
e repouso), sem a necessidade da administração sis- promove a inibição da proliferação de condroblas-
têmica de analgésicos ou anti-inflamatórios. tos, da síntese proteica e de proteoglicanas em ATM
35

com Já a sinovite
artrite ocorre mais
reumatoide amiúde em pacientes
e, secundariamente, pela àdeterapia
ratos. por
Outros
meioautores, entretanto,
da injeção são favoráveis
intra-articular de cor-
extensão de outra artropatia da ATM. O tratamento ticoides na ATM, no caso de urgências de caráter
básico desse distúrbio, além das medidas fisioterá- inflamatório, desde que sejam obedecidos alguns
picas e da dieta líquida, inclui o emprego de anti- cuidados de ordem técnica e respeitadas suas con-
-inflamatórios. traindicações.36
Como já foi identificada a presença de me-
diadores pró-inflamatórios como a prostaglandina Dor facial crônica
E2 e o leucotrieno B 4 no líquido sinovial de ATM
disfuncionadas, 33 a estratégia terapêutica mais Vários autores, com base em ensaios clínicos bem
apropriada nesses casos baseia-se na administração controlados, têm recomendado o uso dos antide-
de um corticosteroide. Da mesma forma, embora pressivos tricíclicos, especialmente da amitriptilina,
não exista uma terapia definitiva para a miosite, em no tratamento da dor facial crônica associada às
alguns casos pode-se observar uma melhora nos DTM.19,37-41
sinais clínicos após o tratamento com esse tipo de Em um desses estudos, realizado na FOP, 20
medicamento. voluntárias apresentando dor crônica da ATM
Assim, é sugerido o uso de uma preparação in- foram divididas em dois grupos e tratadas por 14
jetável de depósito de um corticosteroide de ação dias com 25 mg/dia de amitriptilina ou placebo. A
prolongada, por via intramuscular, que, além de intensidade da dor foi avaliada diariamente, empre-
propiciar um efeito anti-inflamatório em ~ 7 dias, gando-se uma escala analógica visual, no período
pode modular a resposta imune. de sete dias que precedeu ao início do tratamento
No caso da administração por via oral, deve- farmacológico (basal), durante os 14 dias de trata-
-se dar preferência a um anti-inflamatório não este- mento e por sete dias após o término da tomada da
roide, preferencialmente um inibidor mais seletivo medicação. Os resultados revelaram uma significan-
para a COX-2, que parece atenuar o componente te redução da dor e do desconforto quando se em-
neurogênico dos distúrbios inflamatórios da ATM, pregou a amitriptilina (75%), comparada ao placebo
como já demonstrado em modelo animal.34 (28%), demonstrando sua eficácia analgésica quan-
do utilizada em doses baixas, sem apresentar efeitos
Tratamento adversos comuns ao seu uso, como sonolência, con-
19
fusão mental, boca seca e retenção urinária.
Via intramuscular
Diprospan® (solução injetável que contém a asso-
ciação de 5 mg de dipropionato de betametasona e REFERÊNCIAS
2 mg de fosfato dissódico de betametasona).
Aplicar uma ampola (1 mL), por via intramuscular, 1. Santos JFF, Marchini L,CM.
VPP, Rizzatti-Barbosa Campos S, Damia
Symptoms CF, Cunha
of cranioman-
numa única dose. dibular disorders in elderly Brazilian wearers of com-
plete dentures. Gerodontol. 2004;21(1):51-2.
Via oral
2. Meloto CB, Serrano PO, Ribeiro-DaSilva MC, Ri-
Nimesulida 100 mg, a cada 12 h, por 3-5 dias. zzatti-Barbosa CM. Genomics and the new perspec-
As injeções intra-articulares de corticosteroi- tives for temporomandibular disorders. Arch Oral
Biol. 2011;56(11):1181-91.
des, que promovem efeitos rápidos e expressivos, 3. Ribeiro-Dasilva MC, Line SRP, Santos MCLG, Ar-
foram muito usadas no passado, quando não havia thuri MT, Hou W, Fillingim RB, et al. Estrogen recep-
um adequado conhecimento de seus mecanismos tor-alpha polymorphisms and predisposition to TMJ
de ação anti-inflamatória. Atualmente, não há con- disorder. J Pain. 2009;10(5):527-33.
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16
Doenças de tecidos moles
da boca e dos lábios Marcio Ajudarte Lopes
Alan Roger dos Santos Silva
Eduardo Dias de Andrade

Este capítulo trata das doenças de tecidos moles Trauma – Pode gerar o desenvolvimento de uma
da boca e dos lábios de maior incidência na clínica úlcera isolada, podendo ser provocado pela esco-
odontológica, com ênfase nos recursos terapêuticos vação, por uma mordida acidental dos lábios, por
que o clínico geral pode utilizar. De início, é pru- queimaduras térmicas ou químicas, por restaura-
dente ressaltar que quando alguma dessas doenças ções ou próteses mal-adaptadas, por aparelhos or-
for de natureza grave, o paciente deverá ser referen- todônticos, etc.
ciado a um estomatologista. Tabagismo – Evidências científicas sugerem que
pacientes fumantes têm menor risco de desenvol-
ÚLCERA AFTOSA RECORRENTE ver UAR, e aqueles que abandonaram o hábito de
(UAR) OU AFTA fumar têm as chances aumentadas de desenvolver
UAR; neste caso, a ansiedade gerada pela abstinên-
A UAR é uma doença da mucosa bucal caracteriza- cia, aliada à redução da queratinização da mucosa
da por ulcerações múltiplas ou únicas, geralmente bucal, poderia explicar por que alguns pacientes
associadas à dor, de início espontâneo, de caráter que pararam de fumar desenvolvem UAR.
autorresolutivo e notoriamente recorrente. Apesar
Ciclo menstrual – Constatações clínicas associam
de se tratar de uma condição local, algumas ulcera-
o aparecimento de UAR a fases específicas do ciclo
ções semelhantes a aftas podem representar mani-
menstrual. Provavelmente, devido à mudança nos
festações bucais de doenças sistêmicas como a neu-
níveis de progesterona.
tropenia cíclica, a doença de Behçet e a síndrome da
imunodeficiência adquirida (aids), entre outras.
1-3 Deficiências de vitaminas do complexo B, ferro
As aftas são as lesões ulcerativas mais comuns e ácido fólico – Existem evidências de que a defi-
da boca, afetando 20-30% da população, com maior ciência das vitaminas B1 e B6, assim como do íon
prevalência entre as mulheres, e se manifestando ferro e do ácido fólico, podem predispor ao desen-
geralmente na segunda ou terceira décadas de vida. volvimento da UAR.
As lesões costumam persistir por uma a duas sema- Hipersensibilidade a agentes exógenos – A UAR
nas, seguidas de remissão espontânea e recorrência pode se desenvolver após contato com alguns ali-
em intervalos de tempo variáveis. Sua etiologia não mentos, como chocolate, conservantes, glúten, no-
é bem definida; entretanto, vários fatores predispo- zes, tomate ou frutas cítricas, principalmente aba-
nentes ou precipitantes são aceitos, entre eles: 1-3 caxi e morango.
156 Eduardo Dias de Andrade

Imunidade – A UAR parece ser, em muitos casos, linhas gerais, o manejo da UAR tem por objetivo
um fenômeno imunologicamente mediado, sobre- aliviar a dor e o desconforto provocado pelas lesões,
tudo pela possível reação de alguns grupos de linfó- que em alguns casos podem levar a perda de apetite
citos, provocando ulcerações nas áreas da mucosa e dificuldade para se alimentar.
menos queratinizadas. Não se conhece uma estratégia plenamente
Predisposição genética – quase 30% dos pacien- efetiva para o tratamento definitivo ou que atue
tes afetados por UAR relatam histórico familiar prevenindo a UAR, de modo que as propostas te-
positivo para a doença. Nesses casos, as aftas cos- rapêuticas apresentadas a seguir têm apenas efeito
tumam se manifestar mais precocemente e de for- paliativo (Tab. 16.1). a UAR pode se manifestar
Ocasionalmente,
ma mais intensa.
de modo exacerbado, na forma de múltiplas ulce-
rações ou de “aftas maiores”, ou, ainda, pode recor-
Tratamento rer em intervalos de tempo muito curtos, trazendo
Devido às inúmeras hipóteses a respeito da etio- desconforto intenso ao paciente. Muitas vezes, essas
logia da UAR, muitas modalidades terapêuticas já lesões não respondem à aplicação local de corticos-
foram testadas, algumas de forma empírica. Em teroides de baixa potência.4

Tabela 16.1 Estratégias de cunho farmacológico para o tratamento da UAR


Nome comercial
e apresentação Princípio ativo e características Modo de usar
Omcilon-A Acetonido de triamcinolona Aplicar pequena quantidade sobre as lesões,
em Orabase® Corticosteroide em base emoliente, con- sem esfregar, até formar uma película fina.
Tubo c/ 10 g tendo carboximetilcelulose, que permite a A aplicação deve ser feita preferencialmente
adesão prolongada à mucosa oral e uma durante a noite, a fim de permitir o contato

ação mecânica protetora das úlceras. do medicamento


repouso. com ada
Dependendo lesão durantedos
severidade o
sintomas, pode ser necessário aplicar o pre-
parado 2-3 vezes ao dia, após as refeições.
Albocresil® solução Solução aquosa contendo um polímero aci- Embeber um cotonete com a solução, sem
Frascos c/ 12 mL dificante do ácido metacresolsulfônico. Ca- excesso, e aplicar no local da lesão, em
racteriza-se por seu elevado grau de acidez pequenos toques, por 1 min, duas vezes ao
(pH 0,6). Não agride o tecido sadio coagula- dia, após as refeições. Como a solução é ir-
do, removendo de modo seletivo apenas o ritante, alguns pacientes podem se queixar
tecido necrosado da superfície ulcerada. de leve ardência.
Hexomedine® Hexamidina + tetracaína Spray – aplicar três nebulizações a cada 4
colutório h. Solução – fazer bochechar três vezes ao
Solução ou spray dia com 15 mL da solução (uma colher de
sopa), na forma pura ou diluída em água.
Cepacaína® Benzocaína + Idem ao anterior.
colutório cloreto de cetilpiridínio
Solução ou spray
Flogoral® Cloridrato de benzidamina Idem ao anterior.
colutório
Solução ou spray
Fórmula magistral Lidocaína (gel) 2%, digluconato de clore- Aplicar no local afetado, antes e após as
(manipulação) xidina 0,12% (solução aquosa), solução refeições.
viscosa de anis q.s.p. (50 mL)
Fórmula magistral Propionato de clobetasol 0,05% Aplicar pequena quantidade do gel nas
(manipulação) Gel para uso odontológico áreas afetadas, uma a duas vezes ao dia,
até a remissão das úlceras.
Prednisona Comprimidosde5mg Trêscomprimidosde5mg,às8h:00,nos
três primeiros dias. No quarto e quinto dias,
reduzir para 2 comprimidos, e no sexto e
último dia, 1 comprimido.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 157

Nesses casos, pode-se lançar mão da cortico- ocorrer antes que os sinais e os sintomas clínicos se
terapia tópica de alta potência, como o propionato manifestem.6
de clobetasol, ou até mesmo da corticoterapia sis- O HSV-1 é contagioso por contato direto e au-
têmica, baseada no uso da prednisona, por via oral, toinoculável. Após a infecção inicial, o organismo
por sua ação anti-inflamatória e imunomodulado- produz anticorpos circulantes em 80% dos casos,
ra.4,5 Apesar de a prednisona ser prescrita por curto mas não se obtém imunidade, pois o vírus fica la-
período de tempo, o esquema terapêutico em doses tente no gânglio do nervo trigêmeo. Assim, o orga-
decrescentes, tomadas no início da manhã, tem por nismo srcinalmente infectado ficará suscetível a re-

objetivosobre
teroide minimizar o efeito supressor do corticos-
o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. corrências por toda
labial recorrente. Noa vida, caracterizando
primeiro o herpes
ano de vida, ~ 50%
dos pacientes são infectados pelo HSV-1. Já na vida
adulta, esse número chega a ~ 95% dos pacientes.
LESÕES BUCAIS ASSOCIADAS AO Das pessoas infectadas, apenas 40% são sensíveis e
VÍRUS HERPES desenvolverão lesões recorrentes ao longo da vida. 6

A infecção pelo vírus herpes simples humano Embora a infecção por HSV-1 não possa ser
(HSV) é uma condição muito comum na boca, curada, ela pode ser tratada episodicamente dentro
sendo adquirida principalmente na primeira infân- de 24 h após o surgimento dos sintomas da lesão, com
cia. Costuma manifestar-se de duas formas clínicas o objetivo de diminuir a duração e os sintomas asso-
principais, denominadas manifestação primária e ciados. Clinicamente, as lesões se apresentam primei-
manifestação recorrente. ro como vesículas, principalmente na semimucosa
Sabe-se, atualmente, que o HSV possui dois labial e na pele perilabial. A maioria dos pacientes re-
tipos sorológicos, que tendem a infectar diferentes lata ardência ou queimação no período prodrômico.
partes do corpo humano. O HSV do tipo 1 (HSV-
1), que quase sempre atinge a parte superior (olhos, Estomatite herpética primária
boca e peleque
(HSV-2), acima da cintura),
geralmente e o HSV
provoca do tipo
infecções geni-2 O tratamento da EHP consiste, basicamente, no
alívio dos sintomas, em especial a dor. A Área de
tais e na pele abaixo da cintura.6 Semiologia da Faculdade de Odontologia de Piraci-
A estomatite herpética primária (EHP) é ca- caba – Unicamp adota o seguinte protocolo:
racterizada por envolvimento sistêmico e está asso-
ciada a febre, linfadenopatia, fraqueza, mal-estar e
• Paracetamol “gotas” 200 mg/mL ou ibuprofe-
irritabilidade. Geralmente afeta crianças (1-6 anos), no solução oral 50 mg/mL.
sendo pouco frequente em adultos. A EHP é causa- Regra prática: 1 gota/kg de peso, com inter-
da pelo contato inicial com o HSV-1, que produz valos de 6 h, sem ultrapassar 4 doses diárias.
manifestações bucais, atingindo as gengivas, a lín- • Dieta líquida ou pastosa, hiperproteica (so-
gua e a mucosa, com feridas muito doloridas, que pas, cremes, mingaus, etc.).
causam grande desconforto ao paciente, motivo • Evitar ingerir alimentos ácidos como laranja,
pelo qual o cirurgião-dentista deve ser consultado limão ou abacaxi e alimentos com sal à su-
para estabelecer o diagnóstico. perfície para evitar a dor.
Os sinais prodrômicos da EHP costumam ser • Fazer repouso.
a febre e a perda do apetite por dois a quatro dias.
Posteriormente, ocorre gengivite generalizada e ul-
ceração multifocal da mucosa bucal, dispersas ou Herpes labial recorrente
em grupo, hálito fétido, com aumento da salivação Não existe um protocolo totalmente aceito para
e dificuldade de deglutir os alimentos. prevenir ou tratar o herpes labial recorrente. Por-
A EHP é autolimitante e tem uma evolução clí- tanto, as modalidades terapêuticas já propagadas
nica que costuma durar 10-14 dias. As úlceras, por servem apenas para tentar minimizar o período e
sua vez, costumam cicatrizar em 14 dias, não dei- a extensão das manifestações, sendo a mais promis-
xando sinais da infecção. Contudo, a titulação dos sora a que emprega os antivirais.7,8
anticorpos circulantes persiste durante toda a vida O aciclovir é um agente antiviral específico
do paciente. O período de incubação é de ~ 7 dias contra os vírus-DNA, que bloqueia a enzima DNA
e a transmissão, que se dá por contato direto, pode polimerase, impedindo a duplicação viral e reve-
158 Eduardo Dias de Andrade

lando-se eficaz contra os HSVs-1 e 2. Este medica- ciclovir no tratamento do herpes labial recorrente,
11
mento é usado com relativo sucesso no tratamento em adolescentes.
do herpes recorrente labial. Pode ser administrado A laserterapia (de alta e/ou baixa potência, de
localmente na forma de creme, porém sua absorção acordo com o estágio das lesões), vem ganhando
é baixa se as lesões ocorrerem na semimucosa ou na cada vez mais espaço como estratégia de tratamen-
pele, que são ricamente queratinizadas. to do herpes labial recorrente. Apesar de não existir
Embora a aplicação tópica de aciclovir reduza um protocolo universalmente aceito para essa fina-
a duração da excreção viral e abrevie o tempo ne- lidade, alguns autores têm proposto a utilização do

cessário paraé que


tratamento menosas lesões
efetivoadquiram
do que ocrostas, este
tratamento laser
labial,como
com acoadjuvante
vantagem deno tratamento
diminuir do herpes
o tempo de la-
por via oral.9 tência e a frequência de aparecimento das lesões.12-14
Por via oral, o aciclovir 200 mg, 5 vezes ao dia, Analisando seus riscos/benefícios, a lasertera-
por cinco dias, reduz a duração de tempo de cura pia pode ser vantajosa se comparada aos tratamen-
até a perda das crostas por ~ 1 dia (7 versus 8 dias),
tos farmacológicos convencionais, pela ausência
mas não altera a duração da dor ou o tempo para a de efeitos colaterais, pela natureza não invasiva da
cura completa.9 terapia e pela facilidade da técnica de aplicação, que
Nos casos de lesões herpéticas extensas, que in- asseguram uma boa aceitação dessa modalidade de
cidem geralmente em pacientes imunossuprimidos, tratamento por parte do paciente.14
é recomendado o tratamento da causa da imunos-
supressão associado ao uso de antivirais sistêmicos.
Nessas situações, o aciclovir pode ser empregado
CANDIDOSE
9
por via oral ou até mesmo por via parenteral. A candidose é uma infecção fúngica que frequen-
As reações adversas são pouco frequentes quan- temente afeta a mucosa bucal, quase sempre de
do administrado por via oral. Entretanto, quando modo oportunista, apresentando uma variedade
empregado pela via intravenosa (IV), vários efeitos de características clínicas, podendo até mesmo ser
adversos são relatados, como náuseas, vômitos e dis- assintomática.15
túrbios hepáticos e neurológicos. Por essa razão, a ad- Quanto à etiologia das candidoses bucais,
ministração de antivirais pela via IV deve ficar acargo diversos fatores do hospedeiro, locais ou sistêmi-
de especialistas da área médica ou odontológica. cos,16,17 estão associados ao surgimento da doença
Outro agente antiviral, o fanciclovir, também (Tab. 16.2).
já foi testado no tratamento do herpes labial recor- O uso de próteses, especialmente a total supe-
rente. Em um ensaio, foram empregados dois regi- rior, é talvez o maior fator predisponente para as
mes posológicos: o de dose única e o de duas doses candidoses bucais.17 A Candida é altamente aderen-
em um mesmo dia, comparado ao uso de placebo. te ao polimetacrilato, material básico das dentadu-
Ficou demonstrado que, em relação à cura das le- ras, que podem conter microfissuras que facilitam a
sões, o regime de dose única de fanciclovir é tão efi- retenção do fungo e a promoção do biofilme, rela-
caz quanto o de duas doses diárias, e ainda melhor cionado ainda com a má higiene bucal e o esqueci-
no que diz respeito ao alívio da dor e do mal-estar. mento de se remover a prótese ao dormir.17,18
Ambos os regimes foram superiores ao placebo.10 A Candida albicans é a espécie mais associa-
Recentemente, por intermédio de estudos da à candidose e pode ser classificada em três ti-
farmacocinéticos, foi constatada a segurança do pos principais: pseudomembranosa, eritematosa
emprego de uma dose única de 1.500 mg de fan- e hiperplásica. Além disso, outras lesões bucais

Tabela 16.2 Fatores locais e sistêmicos associados às candidoses bucais


Fatores locais do hospedeiro Fatores sistêmicos do hospedeiro
Idade avançada
Uso de próteses Distúrbios metabólicos (p. ex., diabetes)
Redução do fluxo salivar Imunossupressão (p. ex., aids, transplantados)
Uso de corticosteroides por meio de inalação Deficiência nutricional
Tratamento com antibióticos de largo espectro
17
Fonte: Adaptada de Williams e colaboradores.
Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 159

são atribuídas à colonização da mucosa pela Can- excretado na saliva em níveis equivalentes aos ob-
17,19
dida albicans : estomatite protética ou mucosite tidos no sangue.
por prótese, queilite angular e glossite romboidal
17
mediana.
O fluconazol é empregado no tratamento
de praticamente todas as formas de candidose
Tratamento bucal, inclusive a candidose eritematosa crônica.
A candidose bucal geralmente está associada a fato- Tem bom perfil de segurança quando empregado
res de ordem local, de modo que a primeira linha sistemicamente, com poucos efeitos adversos e
de tratamento vem com a orientação para o pa- contraindicações. Interage com a varfarina, po-
ciente aprimorar a higiene bucal. Da mesma forma, tencializando o efeito anticoagulante desta, como
todo paciente deve ser avisado da importância da também com os hipoglicemiantes do grupo das
redução ou cessação do hábito de fumar.17 sulfonilureias, podendo causar episódios de hipo-
Os agentes antifúngicos empregados no tra- glicemia em diabéticos.17
tamento da candidose são potencialmente tóxicos
para as células humanas, e o uso de tais fármacos
tem de obedecer a critérios rígidos. Nos últimos anos tem aumentado a resistência
Os antifúngicos tópicos devem ser reserva-
adquirida aos agentes azólicos, e certas espécies de
Candida já são resistentes a eles. 17
dos para os casos em que as medidas de ordem
local não solucionaram o problema. Nos casos
A Tabela 16.3, na página a seguir, traz as dosa-
de candidose associados a alterações sistêmicas, gens e posologias dos antifúngicos citados.
o tratamento da condição de base (HIV, diabetes,
hipossalivação, etc.) é mandatório e, muitas vezes, Os antifúngicos para aplicação tópica devem
é preciso associar a prescrição de antifúngicos sis- ser empregados com precaução em pacientes com
têmicos. doença hepática aguda ou crônica. Fármacos de
A nistatina é ainda considerada como a pri- uso sistêmico são contraindicados para esses mes-
meira escolha para o tratamento das candidoses mos pacientes.
orais em pacientes portadores de prótese ou irra- Evitar o uso concomitante com o paraceta-
diados na região da cabeça e pescoço, pelo fato de mol e a ingestão de álcool durante o tratamento.
não ser absorvida pelo trato gastrintestinal, o que Os antifúngicos azólicos podem potencializar os
confere um bom perfil de segurança. Apesar de efeitos do midazolam e do alprazolam. Os com-
ser empregada há várias décadas, a incidência de primidos ou cápsulas devem ser tomados após as
resistência daCandida à nistatina é muito rara.17 refeições.

A eficácia clínica da nistatina às vezes é li- REFERÊNCIAS


mitada, por não conseguir manter níveis terapêu-
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ca, por via oral. Nas candidoses orais, os efeitos (RAS): a randomized placebo-controlled trial for the
do fluconazol são potencializados, uma vez que é comparative therapeutic effects of systemic predni-
160 Eduardo Dias de Andrade

Tabela 16.3 Antifúngicos empregados no tratamento das candidoses bucais


Nomegenérico Apresentação M o d o d e usa r
Nistatina Suspensão oral 100.000 UI/mL Fazer bochechar com 5-10 mL (500.000-1.000.000 UI), 4
(aplicação tópica) Frasco com 50 mL vezes ao dia, por 7-14 dias, retendo a solução na boca por
1-2 min antes de iniciar o bochecho. Após o bochecho,
pode-se deglutir a solução.
Por apresentar sabor desagradável, a nistatina pode causar náuseas
e vômito ao ser deglutida. Neste tipo de paciente, orientar para q ue
não degluta a solução.

Miconazol Gel em bisnaga com 40 g Aplicar sobre a área afetada, com o auxílio de uma gaze
(aplicação tópica) enrolada no dedo, 3 vezes ao dia, por 7-14 dias.
Cetoconazol Comprimidos 1 comprimido ao dia,
(uso sistêmico) 200 mg por 7-14 dias.
Fluconazol Cápsulas 50-100 mg ao dia,
(uso sistêmico) 50 mg ou 100 mg por 7-14 dias.
Itraconazol Cápsulas 1 cápsula ao dia,
(uso sistêmico) 100 mg por 14 dias.
17
Fonte: Adaptada de Williams e colaboradores.

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PARTE III

Anestesia Local e Uso


de Medicamentos no
Atendimento de Pacientes
que Requerem Cuidados
Adicionais

O número de pacientes portadores de doenças sistêmicas que procuram tratamento odon-


tológi