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Contenido

Caso N° 1 .............................................................................................................................................3
Isabel: ................................................................................................................................................3
Modelo de terapia cognitivo-conductual para los trastornos de la conducta alimentaria según la
visión transdiagnóstica .........................................................................................................................3
TCC para la bulimia nerviosa ...........................................................................................................3
La Visión Transdiagnóstica De Los TCA .........................................................................................4
Descripción De La TCC De Fairburn Según La Visión Transdiagnóstica .......................................5
Resumen de las etapas y sesiones del tratamiento en 20 sesiones. ...................................................5
Desarrollo de la intervención individual ..........................................................................................6
Etapa I...........................................................................................................................................6
Sesión Inicial.................................................................................................................................6
Sesión 1 .........................................................................................................................................7
Sesiones 2-7 ..................................................................................................................................8
Figuras: .................................................................................................................................................8
Figura 1. Autorregistro diario de monitorización de las ingestas completado ..................................8
Figura 2. Hoja de planificación de las comidas ................................................................................9
Figura 3. Jerarquía de alimentos prohibidos ...................................................................................11
Etapa II ...............................................................................................................................................13
Sesiones 8-9 ....................................................................................................................................13
Etapa III:.............................................................................................................................................14
Sesiones 10-17 ................................................................................................................................14
Se establecen 4 objetivos ............................................................................................................14
Esta etapa está comprendida por 3 bloques temáticos principales los cuales son:......................15
Desarrollo de los bloques. ...............................................................................................................15
Preocupación por la figura, rituales de comprobación, sensación de “sentirse gorda” y
pensamientos y creencias relacionados. ......................................................................................15
I. Identificar la sobrevaloración y las consecuencias derivadas. .................................................16
II. Aumentar la importancia de otras áreas implicadas en la autovalía. ......................................16
III. Tratar los rituales de comprobación y las conductas de evitación. .......................................16
IV. Tratar la sensación de “sentirse gorda. .................................................................................17
V. Explorar los orígenes de la sobrevaloración. .........................................................................17
VI. Aprender a controlar los pensamientos y creencias relacionados con el TCA. ....................18
B. Intentos de restringir la dieta, reglas dietéticas y control sobre la alimentación. ...................18

1
C. Eventos externos, estados de ánimo y hábitos de alimentación. ............................................19
Etapa IV ..............................................................................................................................................20
Sesiones 18-20 ................................................................................................................................20
Sesión de Revisión. .....................................................................................................................22
Desarrollo de la intervención grupal ...............................................................................................22
Características del grupo .............................................................................................................23
Planificación y descripción de la Intervención Psicoterapéutica Grupal ....................................23
Etapa I: Planificación de Comidas ..............................................................................................23
Etapa II: Trabajo Cognitivo-Conductuales .................................................................................24
Etapa III: Autoestima y Habilidades sociales .............................................................................24
Etapa IV: Imagen corporal ..........................................................................................................26
Etapa V: Apoyo e integración familiar .......................................................................................27
Etapa VI: Prevención de Recaídas ..............................................................................................28
Instrumentos de evaluación y monitoreo ............................................................................................28
Eating Disorder Inventory (EDI-2) para establecimiento sobre severidad del trastorno ..................28
Entrevista de preparación y motivación (RMI) para evaluar la disposición al cambio .....................31
Escala de Alexitimia de Toronto.........................................................................................................32
Escala de autoevaluación para la depresión de Zung ........................................................................33
Escala de ansiedad .............................................................................................................................34
Referencias..........................................................................................................................................36

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Caso N° 1
Isabel:
Edad: 19 años. Vino hace un año hacia Buenos Aires para estudiar. Permanentemente
obsesionada con la comida y las dietas. Se ve gorda. Vomita tres veces por día. Dice: “Estoy
sola en casa. No puedo estudiar y como no tengo amigas, hago todo tipo robot. No sé si es
angustia o aburrimiento. Tengo un poco de sueño o hambre, no sé.” Relata que empezó a
vomitar a los 15 años, el día de su fiesta, que se veía muy mal, como “un monstruo" y bajó 4
kilos.

Se trata de una bulimia nerviosa de 4 años de evolución. En el momento de la consulta


presenta peso adecuado a su edad y altura.

Encontramos una paciente que nos plantea dificultad en el reconocimiento de las


señales del cuerpo y la expresión de los afectos. Es importante destacar qué es frecuente
encontrar este tipo de problemas en los adolescentes, pero en Isabel esto era especialmente
marcado ya que implicaba además una incapacidad importante en sus posibilidades de fantasía e
imaginación.

Modelo de terapia cognitivo-conductual para los trastornos de la conducta alimentaria según


la visión transdiagnóstica
Actualmente los estudios sobre tratamientos psicológicos que se consideran eficaces
para los trastornos alimentarios muestran, por lo general, que la terapia cognitivo-conductual
(TCC) es la que obtiene mayor apoyo empírico (Celis y Roca, 2011, p. 22).

TCC para la bulimia nerviosa


El primero de los tratamientos cognitivo-conductuales protocolizado y específico para
los TCA que empezó a ofrecer resultados positivos fue el propuesto por C. Fairburn (1985) para
la BN a mediados de los años 80.

Las teorías cognitivo-conductuales de la anorexia y la bulimia nerviosas mantienen que


la ansiedad con respecto a ganar peso impulsa métodos extremos para el control del peso
(Rosen, Slade y Williamson como se citó en Caballo, 1998). Los pacientes diagnosticados con
anorexia y bulimia nerviosas hacen ejercicio en exceso, tienen comportamientos purgativos y
restringen su comida para controlar la ganancia de peso y reducir la ansiedad.

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Esta terapia cognitivo-conductual para la Bulimia Nerviosa (TCC-BN) tiene como
objetivos: reducir los atracones y las conductas compensatorias (como las de tipo purgativo que
incluyen vómitos y uso de laxantes o diuréticos); modificar la tendencia a hacer dietas extremas,
y cambiar las actitudes hacia el peso y la figura; además de disminuir otros síntomas asociados
como: depresión, baja autoestima y deterioro en el funcionamiento social.

La teoría cognitivo-conductual para la BN sostiene que el elemento central que


mantiene el trastorno es un sistema disfuncional de autoevaluación: mientras que la mayoría de
las personas se evalúan a sí mismas basándose en la percepción que tienen de su propia
ejecución en distintas áreas de su vida, las personas con TCA se juzgan a sí mismas
principalmente, o incluso de forma exclusiva, en relación a sus hábitos de ingesta, a su figura,
peso corporal y a su capacidad para controlarlos.

Esta sobrevaloración de la importancia de la figura, del peso y de su control es la pieza


clave en el mantenimiento del problema, lo que Fairburn, Cooper y Shafran (2003) denominan
el núcleo psicopatológico (Celis y Roca, 2011, p. 22).

A partir de éste núcleo se derivan el resto de características clínicas de los TCA: la dieta
estricta y los comportamientos dirigidos a controlar el peso, la evitación, los rituales de
comprobación, y la preocupación por pensamientos sobre la comida, la figura y el peso.

La Visión Transdiagnóstica De Los TCA


Según ésta reformulación, en ciertos pacientes (aquellos en los que la TCC-BN no
supone una mejora duradera en el tiempo) uno o varios de los procesos mantenedores
adicionales propuestos actuaría obstaculizado el cambio.

Los cuatro mecanismos adicionales, mantenedores de los trastornos alimentarios,


propuestos por Fairburn et al. (2003) son: el perfeccionismo clínico, la baja autoestima, la
intolerancia a los cambios en el estado de ánimo y las dificultades interpersonales (Celis y Roca,
2011, p. 23).

Según Fairburn (2008), estos trastornos tienen una parte de psicopatología específica y
otra serie de componentes de psicopatología general, compartidos con trastornos no
alimentarios, como síntomas de depresión o ansiedad (Celis y Roca, 2011, p. 25). La
psicopatología específica de los TCA se refiere al núcleo psicopatológico, sobrevaloración de la
figura, del peso corporal y su control. La visión transdiagnóstica permite utilizar básicamente
una misma teoría y tratamiento para el conjunto de los trastornos alimentarios (Celis y Roca,
2011, p. 24). En concordancia con estos datos, los tres diagnósticos de TCA comparten entre sí
más características que diferencias.

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El modelo transdiagnóstico destaca que la única diferencia básica entre AN y BN radica
en el grado de éxito alcanzado en sus intentos de controlar su peso corporal (Celis y Roca, 2011,
p. 25).

Descripción De La TCC De Fairburn Según La Visión Transdiagnóstica


El modelo se desarrolla y estructura en cuatro etapas desarrolladas en un total de 20
sesiones a lo largo de 20 semanas (5 meses). Celis y Roca (2011, p. 26) mencionan que se
contemplan dos posibilidades en cuanto a la duración: 20 sesiones (en su versión más habitual)
y 40 sesiones (en casos de peso por debajo de un IMC=17,5).

Resumen de las etapas y sesiones del tratamiento en 20 sesiones.


Semana del
Etapa Sesiones Objetivos Principales
tratamiento
 Motivación y educación sobre
la BN
I 1-4 2/semana (7+1)  Formulación del caso
 Realización de autorregistros
(peso e ingestas)
 Revisar el progreso y la
formulación del caso.
 Identificar barreras para el
II 5-6 1/semana (2)
cambio.
 Diseñar etapa tres (versión
focalizada o extendida)
 Modificar los mantenedores de
la BN
 Preocupación por la figura
III 7-14 1/semana (8)
 Dieta
 Eventos externos y estados
de ánimo.
 Revisar el progreso alcanzado
IV 15-20 2/mes (3)  Plan de mantenimiento a largo
plazo
Sesión de 20 semanas post-  Revisar el mantenimiento y las
1
revisión tratamiento posibles caídas

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Desarrollo de la intervención individual
Etapa I
La primera etapa se compone de 7 sesiones (de 50 minutos) además de la sesión inicial,
y se desarrolla a lo largo de cuatro semanas con una frecuencia de dos sesiones por semana.

Sesión Inicial
Es la sesión más larga (90 minutos) y debe cubrir siete componentes: motivar a la
paciente en el tratamiento; evaluar la naturaleza y severidad de la psicopatología; formular,
conjuntamente con la paciente, los mecanismos de mantenimiento del problema alimentario,
describir el tratamiento y explicar la monitorización de la ingesta mediante la utilización de
autorregistros (Celis y Roca, 2011, p. 26).

Como factor fundamental para el desarrollo exitoso del tratamiento, se indagará la


detección del estadio de predisposición al cambio que posea la paciente, fomentando la
capacidad introspectiva y de autocrítica, de modo que se visualicen e interioricen los pro y los
contras del patrón conductual patológico, motivando al cambio de estas conductas.

Tomando en cuenta el Modelo Transteórico de Cambio formulado por Prochaska y


DiClemente en los años ochenta, se identificarán diferentes niveles de predisposición cuando se
plantea modificar un tipo de conducta (Becoña y Cortés, 2008, p. 23), en función de los estadios
o etapas propuestas por estos autores, nuestra paciente Isabel se localizaría cursando la etapa de
contemplación, ya que, según sus verbalizaciones es consciente de ciertas problemáticas en
torno a la BN, como por ejemplo las dificultades académicas y de socialización, sin embargo,
todavía no desarrolla un compromiso firme de cambio.

Técnica específica. Psicoeducación: La información psicoeducativa continua es vital


para el mantenimiento de los procesos de cambio que se pretenden lograr, de igual manera
contribuirá para una toma de conciencia real de la dimensión de la patología, logrando un
constante enfoque motivacional de lo que se quiere lograr y por qué se lo desea hacer,
propiciando además que las técnicas cognitivo conductuales aplicadas son para un propósito
específico, que tienen una razón de ser dentro del tratamiento, incentivando el cumplimiento de
las mismas.

Unikel y Caballero (2010) consideran que se asume que los pacientes persistirán menos
en los síntomas si se les hace conscientes de la evidencia científica sobre los factores que
perpetúan los síntomas (p. 25).

Técnica específica. Entrevista motivacional: La entrevista motivacional desarrollada


por Miller y Rollnick en 1991, según evidencia empírica contribuye al logro de mejores
resultados en varios cuadros patológicos, como por ejemplo los cambios de hábitos alimenticios
y en el fomento de nuevos estilos de vida (Becoña y Cortés, 2008, p. 29). Una de las principales

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utilidades de la entrevista motivacional es incrementar la participación, la adherencia y la
retención de los pacientes durante la fase inicial del tratamiento, por lo tanto la presencia de la
misma contribuirá positivamente como refuerzo de las medidas cognitivo conductuales que se
utilizarán.

Se procederá al fomento de una atmósfera de colaboración mutua entre la paciente y el


psicoterapeuta, utilizando preguntas abierta, fomentando la verbalización de todo tipo de
preocupaciones e inquietudes, luego se procederá a afirmar las fortalezas y esfuerzos del
paciente para el cambio, haciendo hincapié en el planteamiento reflexivo de las motivaciones
para el cambio, luego se hablará y expresará las ventajas y desventajas del patrón conductual
problemático, tomando en cuenta y legitimando sus puntos de vista, respetando sus opiniones en
un curso progresivo al ritmo del cambio de la propia paciente (Becoña y Cortés, 2008, p. 30).

Aclarar las tareas para la próxima sesión, y resumir la sesión antes de concertar la
siguiente cita.

Sesión 1
La primera sesión tiene como prioridad conseguir que la paciente se comprometa con la
terapia. Además, deben conseguirse los siguientes objetivos:

1. Empezar a instaurar el hábito de monitorizar el peso y del autorregistro de las ingestas


diarias

Actividad que se realiza una vez por semana, la paciente se dispondrá a pesarse en un
día laboral y hora determinada para luego reflexionar sobre las fluctuaciones de peso el fin de
semana, conviene adquirir un instrumento para pesarse y encomendar el mismo a un familiar,
para que guarde este instrumento y colabore para que la paciente no se pese más de una vez por
semana, el día señalado y acordado.
Técnica específica: Realización de los autorregistros diarios que deben incluir la
información siguiente: todas las ingestas (comidas y bebidas), señalando la hora y el lugar en
que se producen, indicando si alguna de las ingestas se considera excesiva (presencia de
atracones objetivos o subjetivos), anotar los vómitos y uso de laxantes o diuréticos y, por
último, anotar comentarios, como los pensamientos, emociones o circunstancias importantes
relacionadas con ingestas o atracones, tal formato de autorregistro se presenta en la figura 1.

2. Revisar la formulación del caso para asegurarnos de que la paciente entiende el modelo,
para utilizarlo como guía durante el tratamiento.

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3. Educar a la paciente sobre el peso y sobre las conductas de comprobación del peso, es
decir, el papel mantenedor de conductas como pesarse con frecuencia o mirarse
continuamente al espejo.

Sesiones 2-7
A partir de la segunda sesión, el tratamiento debe centrarse en la obtención de cambios.

La terapia seguirá una estructura fija: pesar a la paciente, revisar los últimos
autorregistros, establecer los puntos a tratar en la sesión, trabajar sobre los puntos establecidos,
aclarar las tareas para la próxima sesión y, por último, resumir lo tratado en la sesión.

Figuras:
Figura 1. Autorregistro diario de monitorización de las ingestas completado

En estas seis sesiones de la primera etapa se cubren los siguientes objetivos:

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1. Educar sobre los TCA a través de lecturas guiadas como el libro de autoayuda de
Fairburn. Estas lecturas incluirán temáticas como, qué es un atracón, los problemas
físicos y psicológicos relacionados con los atracones, los atracones y la adicción, etc.

2. Establecer un patrón regular de ingesta: planificar cinco comidas diarias, de este modo
las pacientes con atracones se benefician porque estos se desplazan.

Técnica específica. Planificación de las comidas: El enseñar al paciente a planificar


comidas equilibradas es esencial para fomentar hábitos alimenticios sanos, inicialmente, se
recomienda que un nutricionista prepare el plan de comidas para asegurarse que la ingesta de
calorías es suficiente para ganar peso y para resaltar la importancia de hacer tres comidas
nutritivas (Beumont, O'Connor, Touyz y Williams; Schlundt y Johnson como se citó en Caballo,
1998, p. 199). El educar al paciente sobre el equilibrio energético y la planificación de las
comidas puede modificar sus suposiciones erróneas sobre la comida y la ganancia de peso. El
paciente asume gradualmente su responsabilidad para planificar las comidas después de
aprender a incorporar una amplia variedad de alimentos a la dieta. Ejemplificación de esta
planificación la mostramos en la figura 2.

Figura 2. Hoja de planificación de las comidas

Las personas con un trastorno de la alimentación a menudo comen con un estilo rígido,
casi ritual. Frecuentemente ingieren casi los mismos alimentos en cada comida y evitan ciertos
“alimentos prohibidos” a menos que intenten purgarse después de comer (Williamson como se
citó en Caballo, 1998). Un método de tratamiento que puede emplearse para modificar los
temores sobre la ingesta de los denominados alimentos prohibidos se denomina exposición con
prevención de la respuesta.

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Técnica específica: Cuando se planifican las comidas, intentamos introducir
sistemáticamente en la dieta del paciente los alimentos prohibidos, empezando con los
alimentos menos temidos y progresando a lo largo de la terapia hasta los alimentos más
temidos. Se puede desarrollar una jerarquía de alimentos prohibidos que se prepara consultando
con el paciente. Las comidas que producen sólo pequeñas cantidades de ansiedad y temor de
ganar peso se deben consumir durante las primeras fases del tratamiento. Los alimentos más
temidos se introducen gradualmente en las fases posteriores de la intervención (Caballo, 1998,
p. 200).

Se expone al paciente a los alimentos de una forma jerárquica, empezando con los
alimentos que provocan menos ansiedad, luego en presencia del psicoterapeuta, se evita que el
paciente se purgue y se la anima a que se relaje y que verbalice pensamientos y sentimientos
asociados con comer alimentos que teme. Los pacientes aprenden a atribuir la ansiedad a
cogniciones erróneas en vez de a la comida. La exposición a comer dura entre 30 a 60 minutos.
El deseo de purgarse generalmente desaparecerá a lo largo de un período de dos horas.

Este formato continúa durante varias sesiones y se anima gradualmente al paciente para
que continúe con la exposición a los alimentos que teme, sin la presencia del terapeuta, como
tarea para casa. (Caballo, 1998, p. 203). La exposición con prevención de la respuesta se
contempla como un procedimiento de extinción (Rosen y Leitenberg como se citó en Caballo,
1998). Un formato para el registro de jerarquía de alimentos de expone en la figura 3.

Técnica específica. Exposición a la tentación con prevención de respuesta:


Paralelamente se debería desarrollar una jerarquía de estímulos que provoquen los atracones
(desde una baja probabilidad de atracones hasta una alta). Los estímulos provocadores pueden
incluir señales afectivas, cognitivas, ambientales y emocionales. Estos estímulos antecedentes
de los atracones los presenta el psicoterapeuta utilizando la exposición en vivo. Se evita el
atracón y se le pide al paciente que hable de los pensamientos y los sentimientos relativos al
deseo voraz hacia la comida y se le instruye para que evalúe la fuerza de los impulsos a
atracarse. Durante el tratamiento, se enseña al paciente a que lleve a cabo el procedimiento sin
la ayuda del psicoterapeuta. Además, se mejora la resistencia a la tentación enseñando a los
pacientes a que realicen conductas incompatibles en presencia de estímulos ambientales
inevitables (Caballo, 1998, p. 203).

3. También han de tratarse en este punto: las conductas de purga, el ejercicio excesivo y la
sensación de estar llena o hinchada tras las comidas, mediante el uso de técnicas de
autocontrol, distracción, imaginación, etc., llegando incluso a la utilización de técnicas
de relajación por respiración adecuada para el alivio de la tensión frente a la compulsión
de realizar las medidas compensatorias, en este caso, la provocación de vómito.

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Figura 3. Jerarquía de alimentos prohibidos

Técnica específica. Medidas de autocontrol: Para evitar la ingesta excesiva de alimentos


o atracones es recomendable dejar lo cubiertos sobre la mesa, entre un bocado y otro, hacer una
serie de pausas durante la comida, dejar algo de comida en el plato, esto contribuirá al control
sobre la ingesta de alimentos, a medio y largo plazo supondrá un ahorro de comida al dejar de
producirse los atracones y finalmente se procederá a tirar la comida que sobre, ya que al ser la
etapa inicial del tratamiento puede resultar demasiado tentadora (Roca, 2010, p. 23).

Técnica específica. Generación de actividades alternativas: La realización de excesivo


ejercicio físico, las purgas y los atracones se pueden combatir mediante la generación de una
lista de actividades alternativas, se procederá a redactar una lista de actividades alternativas en
pequeña tarjeta, llevándola siempre, para que la misma se encuentre disponible y se pueda usar
en todo contexto. Se procederá a realiza un listado de todas aquellas actividades que son
incompatibles con comer en exceso y purgarse o que hacen muy difícil que la persona las
cumpla al mismo tiempo que recurre al atracón, como por ejemplo: nadar, caminar rápido, ir en
bicicleta, salir de casa, darse una ducha, visitar o llamar por teléfono a un familiar, tocar un

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instrumento musical, etc., esta lista se realizará en la sesión y se la estructurará conjuntamente
con la paciente.

Técnica específica:

Ejercicio 1: Inspiración abdominal: El objetivo de este ejercicio es que la persona dirija


el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones. Para lo cual se debe colocar una mano en el
vientre y otra encima del estómago. En el ejercicio debe de percibir movimiento al respirar en la
mano situada en el vientre, pero no en la situada sobre el estómago.

Ejercicio 2: Inspiración abdominal y ventral: El objetivo es aprender a dirigir el aire


inspirado a la zona inferior y media de los pulmones. Es igual al ejercicio anterior, sin embargo
una vez llenado la parte inferior se debe llenar también la zona media. Se debe notar
movimiento primero en la mano del abdomen y después en la del vientre.

Ejercicio 3: Inspiración abdominal, ventral y costal: El objetivo de este ejercicio es


lograr una inspiración completa. La persona, colocada en la postura del ejercicio anterior debe
llenar primero de aire la zona del abdomen, después el estómago y por último el pecho.

Ejercicio 4: Espiración: Este ejercicio es continuación del 3º, se deben realizar los
mismo pasos y después, al espirar, se deben de cerrar los labios de forma que al salir del aire se
produzca un breve resoplido. La espiración debe ser pausada y controlada.

Ejercicio 5: Ritmo inspiración – espiración: Este ejercicio es similar al anterior pero


ahora la inspiración se hace de forma continua, enlazando los tres pasos (abdomen, estómago y
pecho). La espiración se hace parecido al ejercicio anterior, pero se debe procurar hacerlo cada
vez más silencioso.

Ejercicio 6: Sobregeneralización: Aquí se debe de ir utilizando estos ejercicios en


situaciones cotidianas (sentados, de pie, caminando, trabajando, etc.). Hay que ir practicando en
las diferentes situaciones: con ruidos, con mucha luz, en la oscuridad, con mucha gente
alrededor, etc.

4. Para aprender con éxito a manejar los atracones, se procederá a anotar inmediatamente
se siente el impulso de realizarlo en el autorregistro diario de planificación de comidas,
en la parte de comentarios, seguidamente se tomará la tarjeta con la lista de actividades
para revisarla una por una, luego de evaluarlas se reflexionará y se procederá a cumplir
con una de ellas. La importancia de volver cotidiano este ejercicio se debe a que al dejar
que pase un tiempo, la urgencia de producirse un atracón disminuirá lo suficiente como
para que se pueda la paciente resistir con más facilidad, emprendiendo en ese lapso

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alguna actividad como distracción, contribuye además en la imposición de trabas ante el
acto del atracón realizando actividades distractoras de ser posible agradables.

5. Hacer partícipes a otras personas en la terapia: familiares y amigos que puedan ayudar a
conseguir el cambio, o aquellos que estén obstaculizando el proceso.

Etapa II
La segunda etapa del tratamiento es de transición, se compone de una o dos sesiones
(una por semana) en las que se revisa el progreso obtenido hasta el momento y se toman
decisiones con respecto a la etapa III.

Sesiones 8-9
Se establecen cinco objetivos:

1. Revisar el progreso alcanzado: la magnitud del cambio durante las primeras


semanas es un fuerte predictor de los resultados del tratamiento.

Técnica específica: Lista resumen para la revisión de los progresos alcanzados

 ¿He estado haciendo autorregistros diarios?


 ¿Puedo mejorarlos?
 ¿Están poniéndose en evidencia algunos patrones habituales en mi forma de
alimentarme?
 ¿Estoy pesándome sólo una vez a la semana?
 ¿Planifico cada día mis comidas?
 ¿Estoy omitiendo algunas de mis comidas planificadas?
 ¿Estoy comiendo entre mis comidas planificadas?
 ¿He confeccionado la lista de actividades alternativas?
 ¿Estoy anotando en el registro diario de alimentación mis impulsos ac comer entre las
comidas planificadas?
 ¿Estoy utilizando mi lista de actividades alternativas cuando surge la oportunidad?
 ¿Puede mejorar la forma en que pongo en práctica las actividades alternativas?

2. Conviene volver a evaluar a la paciente y comparar los registros de las últimas


sesiones con los obtenidos en las primeras entrevistas.

3. Cuando la afectada llega a esta etapa, habitualmente ha mejorado su patrón de


alimentación y han reducido la frecuencia de atracones y otras conductas
compensatorias.

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4. Identificar las posibles barreras que dificultan el cambio: discutir con la paciente los
posibles mecanismos que estén obstaculizando el proceso como por ejemplo el
miedo al cambio, eventos externos, dificultades interpersonales, incompatibilidades
de la terapia con el trabajo o la vida familiar, depresión, etc.

Técnica específica. Seis pasos para una resolución de problemas: Se procederá primero
a identificar el problema tan pronto como sea posible, luego se especificará cuál es exactamente
el problema, pasando a considerar todas las soluciones posibles, luego se pensará en las
consecuencias de cada solución, pasando a elegir la mejor solución o combinación de soluciones
posibles para finalmente ponerlo en práctica.

5. Revisar la formulación del caso: considerando si hubiese que cambiar algún


elemento, aunque no suele ser necesario.

Diseñar la etapa III: la tercera etapa corresponde a la parte principal del tratamiento donde se
continúa con la estructura establecida en la etapa I y se trabajan los mecanismos mantenedores
del problema.

• Los seis principales mecanismos mantenedores son:

1) la sobrevaloración del peso y figura,

2) la sobrevaloración del control sobre la comida,

3) los intentos de limitar la ingesta,

4) la restricción dietética,

5) El mantenerse por debajo del peso saludable (IMC< 17.5) y,

6) la influencia de eventos externos, los cambios en el estado de ánimo, y los hábitos de


alimentación.

Es importante que el terapeuta conozca la importancia que cada uno de estos mecanismos
mantenedores tiene en cada paciente, a la hora de decidir sobre cuales se trabajará y en qué
orden.

Etapa III:
La tercera etapa se compone de 8 sesiones (de 60 minutos), en 1 sesión por semana,
determinando una duración dos meses en esta etapa, sin algún tipo de margen de error.

Sesiones 10-17
Se establecen 4 objetivos
- Modificar los mantenedores de la Bulimia Nerviosa.

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- Preocupación por la figura.
- Dieta.
- Eventos externos y estados de ánimo.

Esta etapa está comprendida por 3 bloques temáticos principales los cuales son:
1. Preocupación por la figura, rituales de comprobación, sensación de “sentirse gorda” y
pensamientos y creencias relacionados.
2. Intentos de restringir la dieta, reglas dietéticas y control sobre la alimentación.
3. Eventos externos, estados de ánimo y hábitos de alimentación.

Desarrollo de los bloques.


Preocupación por la figura, rituales de comprobación, sensación de “sentirse gorda” y
pensamientos y creencias relacionados.
La etapa III frecuentemente comienza centrándose en el “núcleo psicopatológico” de los TCA,
es decir, en la sobrevaloración de la figura, del peso y de su control. Recordemos que uno de los
aspectos más característicos de este tipo de pacientes es que juzgan su autovalía personal casi
exclusivamente en relación a su peso y figura corporal, y a su habilidad para controlarlos, por lo
cual en esta etapa lo que vamos a realizar es psicoeducación acerca del peso adecuado
dependiendo la talla basándonos en la tabla del libro de autoayuda para bulimia nerviosa y
atracones.

Con esta tabla disminuimos los rasgos del trastorno dismórfico ya que científicamente se puede
determinar su peso adecuado eliminando la presunción y criterios externos que perjudiquen a su
imagen corporal.

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I. Identificar la sobrevaloración y las consecuencias derivadas.
En este bloque al igual vamos a trabajar la sobrevaloración que se da a la imagen corporal y las
consecuencias derivadas.

Una vez identificadas las causas de esta sobrevaloración las devolvemos con el objetivo de
hacer una reestructuración cognitiva, en primera instancia preguntando su criterio acerca de
imágenes y videos desagradables del trastorno BN, con ayuda de la técnica aversiva.

Técnica Aversiva.
En este bloque podemos realizar y fortalecer sus pensamientos adecuados con la técnica
aversiva, la cual se ejecutará, indicando videos e imágenes de personas que han pasado por la
bulimia nerviosa y los grandes efectos perjudiciales por padecer esta enfermedad sin buscar
ayuda.

II. Aumentar la importancia de otras áreas implicadas en la autovalía.


Continuando con la idea anterior, hay que mostrar a la paciente que la sobrevaloración del peso
y la figura margina otras áreas importantes de la vida, que pueden contribuir a una auto-
evaluación más positiva de uno mismo.

Se trata de recuperar actividades que se han dejado de realizar a partir del TCA (incluyendo
nuevos elementos al gráfico de pastel dibujado anteriormente), por ejemplo, retomar relaciones
interpersonales, comenzar nuevas actividades de tiempo libre, etc.,

Esto lo podremos realizar con la técnica de reforzamiento positivo.

Técnica Reforzamiento Positivo.


Es una técnica en la cual un comportamiento aumenta su probabilidad de ocurrencia a raíz de un
suceso que le sigue y que es valorado positivamente por la persona. Muchas conductas se
mantienen porque conducen a resultados positivos, por lo cual al disminuir nuestra paciente
Isabel los pensamientos obsesivos, presentará una disminución en su ansiedad por la
perturbación en que momento realiza un atracón, etc., y esa estabilidad será gratificada recién
para poder relacionarse de una manera adecuada con su circulo social y una manera gratificante
fortaleciendo su proceso terapéutico.

III. Tratar los rituales de comprobación y las conductas de evitación.


Es importante hacer preguntas directas y educar sobre las conductas de comprobación y
evitación relacionadas con el cuerpo y la comida, ya que muchas pacientes no suelen hablar de
ello directamente o no son conscientes de realizar estas conductas.

Los rituales de comprobación del peso y la figura incluyen conductas como mirarse
frecuentemente al espejo, medirse ciertas partes del cuerpo, apretar o tocar zonas del cuerpo
determinadas, compararse constantemente con otras personas o mirarse continuamente el cuerpo
(p.e. muslos o barriga).

Entre las conductas de evitación destacan: no llevar ropa ajustada, evitar los espejos, no mirar
fotografías de una misma o cubrirse ciertas partes del cuerpo.

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El terapeuta puede pedir que estas conductas se incluyan en una nueva columna del
autorregistro, durante algunas semanas de esta etapa, mientras la paciente aprende a eliminarlas,
la técnica a emplear en este punto es la técnica de autoinstrucciones.

Técnica de Autoinstrucciones.
Con la ayuda de esta técnica incitaremos a Isabel a que ejecute imágenes o verbalizaciones a si
misma, para apoyar, dirigir, refrenar o mantener conductas que se estén llevando a cabo o se
deseen ejecutar

IV. Tratar la sensación de “sentirse gorda.


Hay que ayudar a la paciente para que pueda distinguir exactamente en qué consiste esa
sensación, es decir, preguntarle cuándo ocurre, bajo qué circunstancias, qué sensaciones
fisiológicas le acompañan, etc.

Una vez detectados los desencadenantes, se entrena a la paciente en la técnica de resolución de


problemas para aprender a manejarlos y la técnica de detención del pensamiento.

Técnica resolución de problemas.


 Definir el problema.
 Analizar el problema.
 Evaluar las alternativas.
 Elegir las alternativas.
 Aplicar la decisión.

Técnica de detención del pensamiento.


También llamado parada de pensamiento, es un procedimiento desarrollado para la eliminación
de patrones perseverantes de pensamientos con consecuencias negativas, como por ejemplo, los
que puedan producir ansiedad, en este caso el que puede experimentar Isabel al momento de
enfrentarse a un contexto el cual sea negativo para su proceso terapéutico, con base a esta
técnica Isabel al momento de sentir que va a experimentar una sensación de desagrado va a
enfocarse en imágenes y pensamientos previamente planificados los cuales van a ocupar su
pensamiento así de esta forma remplazar los pensamientos tóxicos que favorecen al trastorno.

V. Explorar los orígenes de la sobrevaloración.


En las últimas sesiones de la etapa III es aconsejable

Indagar en los posibles orígenes del trastorno alimentario y en cómo se ha mantenido en el


tiempo. Para ello se le pide a la paciente que recuerde si en distintos periodos de su vida (p.e.
hasta un año antes del inicio del TCA, durante el año anterior a su inicio, el primer año de
evolución y hasta el momento actual) se dio alguna circunstancia o evento que pudo contribuir
al desarrollo de la sobrevaloración del peso, la figura y su control.

A partir de esta información se crean hipótesis sobre el origen y mantenimiento del problema,
que ayudan a la paciente a entender su proceso y a verlo como algo más “normal” y menos
“patológico”.

Con esta información usaremos la técnica ABC de Alber Ellis. Para de esta forma determinar las
causas de la experiencia desencadenadora de la patología y de la misma forma una
reestructuración cognitiva.

Técnica ABC de Albert Ellis.


A = Experiencia activante.

17
B = Creencia irracional.

C = Consecuencia emocional.

D = Discusión del acontecimiento

E = Reformulación de creencia.

VI. Aprender a controlar los pensamientos y creencias relacionados con el TCA.


Este último módulo suele tratarse en las últimas sesiones de la tercera etapa, y constituye la
parte más cognitiva del tratamiento.

Consiste en identificar los pensamientos y creencias problemáticos que contribuyen al


mantenimiento del problema, con el objetivo de cuestionarlos y modificarlos.

El núcleo psicopatológico de los TCA puede ser entendido como un sistema de creencias que
lleva a la paciente a filtrar la información que recibe del exterior, así como la relacionada con
sus estímulos internos, en forma tal que la lleva a malinterpretar ciertas experiencias y a realizar
conductas específicas derivadas de dichas malinterpretaciones, esto lo realizaremos con la
técnica de exposición, para de esta forma colocar el pensamiento al paciente en diferentes
contextos para poder identificar que situaciones contextos, etc., son causales que contribuyen al
mantenimiento del problema sobre este trastorno.

Técnica de exposición.
Con base a esta técnica llevaremos a una investigación cognitiva con Isabel para poder
identificar las causas mantenedoras y problemáticas que atribuyen al trastorno de BN.

De esta forma aremos cerrar los ojos a Isabel, acompañado de una técnica de relajación e
imaginativa, pondremos a exposición a diferentes contextos y situaciones para poder identificar
las causas desfavorables sobre el trastorno BN.

B. Intentos de restringir la dieta, reglas dietéticas y control sobre la alimentación.


Frecuentemente este módulo se incorpora al tratamiento después de varias sesiones en la etapa
III.

Consiste principalmente en hacer entender a la paciente que “hacer dieta” es una conducta
contraproducente porque mantiene el problema alimentario y produce efectos adversos como la
disminución de la capacidad de concentración, el aumento de ansiedad y la restricción de los
alimentos que pueden ingerirse (pudiendo dificultar las relaciones sociales), además de ser el
principal factor de riesgo para los atracones.

Es importante evaluar el tipo de comidas que se evitan (comidas prohibidas) y las reglas
dietéticas que se intentan seguir, para lograr un patrón de alimentación regular y variado que
pueda mantenerse después del tratamiento.

También hay que tratar en este punto la idea sobrevalorada de la necesidad de controlar la
alimentación, con experimentos conductuales en los que se le pide a la paciente que deje de
realizar conductas de comprobación o que rompa sus reglas dietéticas.

Este punto es muy importante y se lo realizará con mayor influencia con el apoyo de otros
profesionales como en nutricionista, en este punto también se abordará con la influencia de la
técnica de psicoeducación desde la parte biopsicosocial.

Técnica psicoeducación desde del punto biopsicosocial.


Desde la dimensión biológico.

18
- Daremos una explicación sobre lo que pasa en su organismo por las repercusiones
de la mala alimentación y los vómitos provocados.
- Las repercusiones que se dará si se sigue llevando a cabo este proceso en su
organismo y las enfermedades biológicas que desencadenaran por el mismo.

Desde la dimensión psicológica.

- La evaluación del impacto emocional.


- Identificar experiencias subjetivas e intimas de la enfermedad
- Elaboración del proceso de duelo de ser el caso
- Conciencia de enfermedad
- Respuesta emocional de la familia
- Apoyo emocional
- Creencias personales
- Establecer objetivos.

Desde la dimensión social.

- Reinserción del paciente.


- Limites y habilidades
- Acoplamiento a la sociedad

C. Eventos externos, estados de ánimo y hábitos de alimentación.


En este módulo se insiste en la relación existente entre los hábitos de alimentación en los TCA y
su relación con eventos externos o con cambios en el estado de ánimo, y se enseñan técnicas
para resolver problemas concretos, con ejemplos recientes tomados de la paciente.

En los casos en que a pesar de la mejora conseguida hasta la etapa III continúan con “atracones
residuales” de manera intermitente, se utiliza la técnica del “análisis de atracones” en la que se
intenta reencuadrar la situación, como consecuencia de alguno de los siguientes procesos:

a) Romper una de las reglas dietéticas.

b) Desinhibirse a causa del consumo de alcohol u otras drogas.

c) No comer lo suficiente a lo largo del día.

d) Estar facilitado por ciertos eventos externos o por estados disfóricos.

Se trata de analizar las situaciones, para que la paciente las vea como acontecimientos aislados,
que tienen solución si son detectados a tiempo, aplicando técnicas como el control de estímulos,
la resolución de problemas o la realización de actividades alternativas sustitutorias.

Para fortalecer este proceso realizaremos la técnica de solución de problemas unido con los
distractores ocupacionales.

Técnica de resolución conjuntamente con los distractores ocupacionales.


Considerar tantas soluciones como sean posibles así podremos dar una solución a cada
exposición perjudicial que se encuentre nuestra paciente que en este caso es Isabel, pero sin
autocensurarse, así de esta forma con la mayor cantidad de soluciones que nos expondremos
mentalmente podremos ejecutar algunas que nos convengan y nos convenzan, nuevamente sin
autocensurarse.

19
Etapa IV
La cuarta etapa del tratamiento consta de tres sesiones, una cada 15 días, a lo largo de
seis semanas.

Esta última etapa trata de consolidar los avances conseguidos en las etapas anteriores
asegurando, en lo posible, el mantenimiento del progreso y minimizando las recaídas en el
futuro.

En esta etapa hay que comprobar que las expectativas de las pacientes son realistas y se
adaptan a lo conseguido durante las sesiones anteriores, así como repasar los logros alcanzados
y las estrategias que han sido más útiles a lo largo de la terapia.

Al finalizar el tratamiento es posible que algunas pacientes sigan haciendo dieta, e


incluso teniendo atracones o vómitos ocasionales y manteniendo ciertas ideas disfuncionales
sobre la figura y el peso.

A pesar de ello, es aconsejable terminar en el tiempo establecido y preparar un plan de


mantenimiento a largo plazo.

Al finalizar la última de las sesiones se programa una sesión de revisión para 20


semanas después de finalizar el tratamiento.

Sesiones 18-20
Se establecen dos objetivos:

1. Revisar el progreso alcanzado: los cambios efectuados durante las primeras tres etapas
es un fuerte predictor de los resultados del tratamiento.

Técnica específica: Lista resumen para la revisión de los progresos alcanzados

 ¿Estoy practicando la solución de problemas con la suficiente frecuencia?

 ¿He estado haciendo autorregistros diarios?

 ¿Planifico cada día mis comidas?

 Cuando he cometido algún error, ¿vuelvo al camino deseable lo antes posible?

2. Es necesario mantener y afianzar los cambios que se han logrado a lo largo del
tratamiento mediante la prevención de recaídas.
 Determinar las posibles situaciones de riesgo mediante la identificación de los factores
cognitivos, ambientales, etc. que afectan a los pacientes.
 Dotarles de habilidades específicas para afrontar de manera adecuada cada una de las
posibles situaciones de riesgo.

20
 Establecimiento de un programa de Exposiciones controladas a las situaciones de
riesgo.
 Analizar las recaídas para extraer posibles aspectos positivos de las mismas que ayuden
a prevenir las siguientes.

Técnica específica: Tener expectativas realistas: Es común que las personas que han
presentado atracones esperen no volver a presentarlos ya que piensan que tienen control sobre
su alimentación, sin embargo están propensos a tener la misma conducta en momentos de estrés,
por lo que es necesario enseñar a la paciente que es mejor que aprenda a vivir con su figura y su
peso.

Técnica específica: Distinguir una “Caída” de una Recaída: La paciente debe aprender
a manejar adecuadamente los problemas que pueda tener y estén relacionados con la
alimentación. Aquí se hace una clara diferencia entre lo que significa “Caída” y recaída, ya que
una “Caída” es un desliz del que se puede levantar y continuar que implica tener un poco de
deterioro; mientras que una recaída sería iniciar desde cero. El pensamiento que se tiene en
relación a la recaída puede afectar a la conducta de la paciente haciendo que abandone el
tratamiento, empeorando el tratamiento; mientras que con la idea de “Caída” se puede retomar
el camino de manera efectiva.

Técnica específica: Saber manejar adversidades: Enseñar a la paciente como manejar


las “Caídas” que se le pueden presentar mediante:

 Detectar el problema en su inicio

 Volver a poner en marcha el programa

 Identificar las fuentes de estrés

Técnica específica: Reducir la vulnerabilidad: Para minimizar la probabilidad de recaer


en el problema de los atracones, es necesario que la paciente no vuelva a hacer dieta por lo que
la “Técnica de resolución de problemas” es prioritaria para reducir el riesgo de responder con
atracones a las situaciones que pueden causar estrés.

Técnica específica: Autorregistros: A pesar de que se los ha utilizado al inicio del


tratamiento, este instrumento está sujeto a la necesidad que ésta pueda tener de volver a la
conducta inicial, por lo que se registra las situaciones de riesgo, el grado de deseo de que la
conducta se repita y las estrategias que utiliza para disipar dicho deseo mediante el “feed back
visual” de los progresos que ha tenido.

21
Sesión de Revisión.
En la revisión se vuelve a evaluar a la paciente y se contempla la necesidad de realizar
alguna otra sesión.

Además, se evalúa el seguimiento del plan de mantenimiento, se analiza la necesidad de


seguir con el hábito de pesarse semanalmente, se discuten las posibles “caídas” (recaídas leves)
producidas desde el final de la terapia y se revisa el plan a seguir a largo plazo.

Desarrollo de la intervención grupal


Para este abordaje se tomó como modelo un programa multicomponente de tipo
cognitivo-conductual de 20 sesiones, 1 sesión por semana, de sesenta a noventa minutos de
duración, a desarrollarse en aproximadamente durante 5 y 6 meses. Con el interés de que se
desarrolle simultáneamente a la terapia individual propuesta, esperando su inicio desde la Etapa
II del modelo cognitivo-conductual transdiagnóstico propuesto, dado que al haber culminado la
primera etapa, la paciente ya se habrá habituado a los registros y se espera mayor conciencia de
enfermedad, y que por lo tanto tenga un mayor empoderamiento sobre su salud, y la motivación
y predisposición para el grupo terapéutico (Bustamante; Del Arco y Tornero, 2014, p. 10).

Las sesiones tendrán el siguiente formato: en primer lugar, se repasarán las tareas para
casa (en la primera sesión se sustituye por la presentación del grupo de intervención, el objetivo
de la misma y la presentación de los componentes); a continuación se da la oportunidad de
preguntar dudas o informar sobre acontecimientos personales durante la semana. Tras esta
sección, se proporciona psicoeducación sobre el tema abordado en la sesión, se presenta la
dinámica a realizar (todas las sesiones requerirán de la participación activa por parte de todas las
asistentes), y por último, se plantea y explican las tareas para casa (a compartir la siguiente
semana) (Bustamante et al., 2014, p. 10).

Los signos y síntomas del caso, nos indican que la paciente vomita tres veces por día,
pero que sin embargo, mantiene un peso acorde a su edad y talla durante la consulta, lo cual nos
permite determinar que la paciente debe realizar un tratamiento de hospitalización parcial
(durante el día), es decir que el tiempo de terapia comprenderá noventa minutos, tras finalizar
cada sesión se realizará una práctica de exposición con prevención de la respuesta (Caballo,
1998, p.205).

Esta técnica requerirá que un miembro del equipo coma con los pacientes en todas las
comidas que se programen, después de las sesiones semanales con el fin de reforzar y apoyar la
consumición de las comidas prescritas y para prevenir que eviten comer. También está presente
un miembro del equipo. Después de comer, el equipo observa al paciente durante dos horas con

22
el fin de evitar que tenga conductas purgantes. De este modo, en el programa para sujetos de
hospitalización parcial, se da un mínimo de 15 sesiones de dicha exposición (Caballo, 1998,
p.205).

Características del grupo


Tipo: Grupo Cerrado, esperando mantener la continuidad y comodidad de las pacientes,
para de esta manera conseguir su adaptación, seguridad y confianza en la red grupal.

Número: Entre 8 y 10 personas.

Criterios de inclusión: Hombres o Mujeres que padezcan cualquier trastorno de la


conducta alimentaria, que tengan entre 15 y 25 años de edad, que presenten rasgos o casos
confirmados de alexitimia y que al momento de la conformación del grupo no presenten riesgo
vital, sino que de preferencia se encuentren en un proceso hospitalización parcial.

Criterios de exclusión: Hombres o mujeres que padezcan trastornos que no estén


relacionados con la conducta alimentaria. Que tengan menos de 15 o más de 25 años, y que al
momento de la conformación grupal, presenten un deterioro significativo de la salud que
requiera de hospitalización total y en general, de riesgo vital.

Planificación y descripción de la Intervención Psicoterapéutica Grupal


Introducción: (Bustamante et al., 2014, p. 11).

Sesión 1: Introducción a la dinámica grupal.

Objetivos:

Fomentar la confianza y la participación en el grupo

Proporcionar información sobre normas de funcionamiento

Contenidos:

Presentación

Objetivos y normas de funcionamiento del grupo.

Motivación al tratamiento.

Tarea para casa (autorregistros)

Etapa I: Planificación de Comidas (Caballo, 1998, p.205).

Objetivo: Mantener el patrón alimenticio saludable en las pacientes

23
Los pacientes se reúnen en grupo con un dietista para la educación sobre nutrición y la
planificación de las comidas.

Se les entrena en base a su progreso y estrategias individuales en el empleo de un


programa de cambio de dieta, de modo que puedan aprender a planificar y consumir una dieta
adecuada.

Sesión 2: Elaboración de registros de alimentación y establecimiento del contrato


conductual, en el que las pacientes acceden a realizar sus tareas inter sesiones, así como a
mostrar progresos y comprometerse con el cumplimiento de la dieta pactada, que ayudarán
progresivamente a construir.

(Nivel I), el dietista planifica todas sus comidas. Cuando el paciente consuma el 10%
del plan de comidas y cumpla con los otros aspectos del programa, se permite el ascenso al
Nivel II

Sesión 3 (Nivel II): las comidas son planificadas por el paciente.

Sesión 4 (Nivel III) En este nivel, el paciente planifica las comidas y vigila su
adherencia al programa de cambio de dieta.

Etapa II: Trabajo Cognitivo-Conductuales (Caballo, 1998, p.208).

Objetivo: En este grupo, los participantes aprenden los principios básicos de la terapia
cognitivo conductual y se les instruye en el proceso de cambio cognitivo y conductual.

Sesión 5: Superar la negación

Sesión 6: Autorregistro de pensamientos y conductas

Sesión 7: Pensamientos automáticos y creencias irracionales

Semana 8: Cómo cambiar los pensamientos negativos

Sesión 9: Solución de problemas ¿Quién tiene el control, yo o el trastorno de la


alimentación?

Etapa III: Autoestima y Habilidades sociales: (Fairburn, 2008, pp: 11-12).

Objetivo: Corregir las respuestas desadaptativas tanto en relación a la comida como a


sus relaciones sociales y entorno familiar, ambos muy deteriorados en estos pacientes (Lechuga
y Gámiz, 2005).

Sesión 10: Afrontar la autoestima baja. Para ello el terapeuta puede emplear
analogías: Imagina que mientras duermes alguien te pone unas gafas de sol sin que lo notes. Te

24
levantas por la mañana y parece que esta oscuro afuera. Esta es tu realidad: así es como ves y
percibes el mundo.

Concluyes que, dado que el tiempo es tan gris, tendrás que llevar ropa de abrigo.
Entonces vas a baño y al mirarte al espejo te das cuenta de que llevas gafas de sol y te las quitas.
Ahora todo parece diferente. Te das cuenta de que estabas viendo las cosas incorrectamente y
que no te va a hacer falta ropa de abrigo. Así sucede con la gente que tiene baja autoestima. Ven
el mundo desde una perspectiva negativa injustificada. Ven el negro en todas las cosas -el vaso
esta medio vacío en lugar de medio lleno- y son pesimistas. Pero su manera de percibir es
tendenciosa: es como si llevaran gafas de sol puestas sin darse cuenta. La vida no es como
ellos/as la perciben.

Sesión 11: Identificar las cualidades positivas: La mayoría de pacientes con baja
autoestima perciben y recuerdan sus cualidades negativas, mientras ignoran las positivas.
Identificar sus cualidades positivas puede ayudarles a alcanzar una visión más equilibrada de sí
mismas.

Con este propósito, las pacientes deben hacer un listado de sus atributos positivos,
anotando sus habilidades y puntos fuertes. Puede que les resulte difícil, por lo que hay que
comenzar el listado durante la sesión. Pueden ayudar las siguientes preguntas:

 ¿Qué objetivos has cumplido en tu vida hasta ahora?


 ¿Qué habilidades has aprendido?
 ¿A qué desafíos te has enfrentado?
 ¿Qué valora la gente en ti y que les agrada de ti?
 ¿Qué cualidades y acciones valoras en otras personas? (ver después si ella los
posee)
 ¿Qué aspectos de ti misma apreciarías en otras personas?
 ¿Qué cualidades negativas posees?

El siguiente paso es que la paciente anote ejemplos concretos en los que esas cualidades
se manifiestan en el día a día, buscándolas activamente. Una forma es anotar ejemplos de su
propio comportamiento (p. ej., llamar a un familiar enfermo) que muestren sus atributos
positivos (como ser amable y preocuparse por los demás). Se anima a las pacientes a que anoten
al menos un ejemplo al día.

Tarea: Además, al final de cada semana las pacientes se han de preguntar “¿Qué cosas
han ido razonablemente bien esta semana?” y “¿Por qué han ido bien?”. Al principio es mejor
hacer esto durante la sesión y con ayuda de el terapeuta, pero más tarde deben hacerlo por sí

25
solas, tomando nota de lo que han hecho bien o de los hechos que prueban su valía en el reverso
de la hoja de observación diaria.

Sesión 12: Mejorar el nivel de expresión de los sentimientos y comunicación en los


diversos contextos (Calvo, como se citó en Lechuga y Gámiz, 2005).Para ello es fundamental el
entrenamiento en técnicas de Habilidades Sociales y de Autoestima que faciliten la expresión
emocional de las pacientes y contribuyan a atenuar el problema de alexitimia en el caso de
Isabel.

Sesión 13: Enseñarles a afrontar los problemas cotidianos. Hay que evitar que la
comida y la imagen corporal se conviertan en el “refugio” de la frustración que le ocasiona la
incapacidad para afrontarlos. Hay que demostrar a la paciente que los problemas se pueden
resolver sin necesidad de adoptar actitudes que amenacen su salud. Para ello es útil la aplicación
de técnicas de resolución de conflictos y la generación de alternativas o lluvias de ideas.

Etapa IV: Imagen corporal (Caballo, 1998, p.207).

Objetivo: Modificación de la imagen corporal negativa.

Sesión 14.

A. Comprensión de los factores que contribuyen a la imagen corporal negativa de cada


miembro del grupo.

B. Realización y discusión de un mapa de la vida:

Se hace que los miembros del grupo describan los principales acontecimientos de la
vida y la edad en que ocurrieron; luego se discute un mapa con el grupo; se hace que los sujetos
vuelvan hacia atrás e identifiquen cuándo las cuestiones de la imagen corporal y el trastorno de
la alimentación se convirtieron en problemas.

Sesión 15.

A. Se trazan gráficos “tipo queso” donde se representan los distintos aspectos de la vida
con porcentajes que indiquen la importancia de cada aspecto.

B. Se dibujan unos segundos gráficos del tipo de los anteriores en los que se añaden las
preocupaciones sobre el trastorno de la alimentación, incluyendo el tiempo que dedican a otros
aspectos importantes de la vida.

C. Se discute sobre el desarrollo de las perturbaciones de la imagen corporal tanto en


cuanto se refieren a cada miembro del grupo.

Sesión 16

26
A. Se hacen “posters” con recortes de revistas —para identificar los mensajes de los
medios de comunicación de masas que contribuyen a formar una imagen corporal ideal.

B. Tarea de estimación de la figura corporal.

Sesión 17.

A. Discusión sobre el procedimiento de registro.

B. Discusión de las creencias desadaptativas relativas a la perturbación de la imagen


corporal.

C. Discusión sobre los errores cognitivos específicos a la imagen corporal.

Sesión 18.

A. Revisión del procedimiento de registro de los pensamientos y de la refutación


racional.

B. Identificación de las situaciones que pueden afectar a los pensamientos negativos.


Sesión 6.

A. Discusión sobre la identificación de los desencadenantes basados en las


emociones/imagen corporal.

C. Entrenamiento en relajación.

D. Programa de actividades agradables.

Etapa V: Apoyo e integración familiar (Caballo, 1998, p.206).

Objetivo: Invita a los miembros de la familia para que acompañen al paciente en un


grupo de apoyo familiar. El propósito de este grupo es la educación de los miembros de la
familia sobre los problemas asociados con la bulimia nerviosas. Igualmente, el grupo se diseña
para facilitar la comunicación y la solución de problemas entre los miembros de la familia.

Semana 19. Psicoeducación a la familia sobre los TCA; las implicaciones físicas y
psicológicas de la Bulimia Nerviosa; proceso de recuperación

Semana 20. Educación sobre la nutrición, los hábitos alimenticios saludables y la


motivación y seguridad que debe generar la familia para la recuperación de la paciente.

Semana 21. Asertividad y comunicación eficaz: establecer estrategias de


comunicación adecuadas, que puedan ayudar a lograr un mayor acercamiento entre la familia y
la paciente

27
Semana 22. Solución de problemas: identificar los conflictos familiares existentes, y
que de una u otra manera puedan llegar a intensificar el Trastorno de Conducta Alimentaria de
la paciente, o que afecte al equilibrio y relacionamiento intrafamiliar. Establecer estrategias de
solución a los conflictos.

Etapa VI: Prevención de Recaídas


Objetivo: No podemos olvidar la enorme incidencia de recaídas en los TCA. Hay que
desdramatizar la posibilidad de las mismas, pero es imprescindible que establezcamos
estrategias adecuadas para su prevención (Cervera, como se citó en Lechuga y Gámiz, 2005).
Ello contempla:

Sesión 23:

A. Determinar las posibles situaciones de riesgo mediante la identificación de los


factores cognitivos, ambientales, etc. que afectan a los pacientes.

B. Dotarles de habilidades específicas para afrontar de manera adecuada cada una de las
posibles situaciones de riesgo.

C. Analizar las recaídas para extraer posibles aspectos positivos de las mismas que
ayuden a prevenir las siguientes.

Seguimiento:

Establecimiento de un programa de Exposiciones controladas a las situaciones de


riesgo. Ej. A una paciente en fase de bulimia, que está saliendo de su enfermedad, se la debe
llevar a merendar a una pastelería para que aprenda a controlar su ansiedad ante el estímulo
problema. (Cervera, como se citó en Lechuga y Gámiz, 2005).

Instrumentos de evaluación y monitoreo

Tomando en cuenta las diferentes áreas a evaluar expuestos en y de acuerdo a la


necesidad de la paciente y el trastorno hemos seleccionado las siguientes herramientas:

Trastornos asociados de carácter general

Eating Disorder Inventory (EDI-2) para establecimiento sobre severidad del trastorno

Como principal instrumento de evaluación se recomienda usar el Eating Disorder


Inventory (EDI-2), este instrumento ayuda a la descripción y medición precisas de
ciertas características psicológicas, así como de la severidad de la sintomatología de
relevancia clínica, por medio de la descripción del estado actual del sujeto, analiza
conductas, sentimiento y preocupaciones y cubre factores con respecto a la conducta

28
alimentaria; necesario determinar en el caso de Isabel. Este instrumento consta de 91
reactivos, con un formato de respuestas en una escala tipo Likert de seis puntos:
“siempre”, “casi siempre”, “frecuentemente”, “en ocasiones”, “rara vez” o “nunca”.
Estos reactivos se distribuyen a lo largo de 11 escalas:

Las tres primeras sub-escalas llamadas “de riesgo” evalúan actitudes y comportamientos
con respecto a la alimentación, el peso y la imagen corporal. Las sub-escalas restantes
evalúan rasgos psicológicos asociados a los TCA que son clínicamente relevante
(Gutiérrez, 2014):

1) impulso hacia la delgadez: los ítems escala se refieren a la preocupación por el peso,
las dietas y el miedo a engordar.

2) bulimia: evalúa la tendencia a tener pensamientos o a darse “comilonas” o atracones


de comida incontrolables.

3) Insatisfacción corporal: Esta escala mide la Insatisfacción del sujeto con la forma
general de su cuerpo o con las de aquellas partes del mismo que más preocupan a los
que padecen trastornos de la conducta alimentaria (estómago, caderas, muslos, nalgas,
etc.).

4) ineficacia: La escala de Ineficacia evalúa sentimientos de incapacidad general,


inseguridad, vacío, desvalorización de sí y falta de control sobre la propia vida.

5) perfeccionismo: Esta escala mide el grado en que el sujeto cree que sus resultados
personales deberían ser mejores.

6) desconfianza interpersonal: evalúa el sentimiento general de alienación del sujeto y


su desinterés por establecer relaciones íntimas, así como la dificultad para expresar los
propios sentimientos y pensamientos.

7) conciencia interoceptiva: Esta escala evalúa el grado de confusión o dificultad para


reconocer y responder adecuadamente a los estados emocionales y se relaciona también
con la inseguridad para identificar ciertas sensaciones viscerales relacionadas con el
hambre y la saciedad.

8) miedo a la madurez: evalúa el deseo de volver a la seguridad de la infancia. La psico-


patología principal de los pacientes de AN o BN es el temor a las experiencias
emocionales, el erotismo y la sexualidad relacionados con la adolescencia y el ingreso a

29
la vida adulta. De acuerdo con el autor, el ayuno se convierte en un medio para evitar el
crecimiento y la madurez psico-biológica, lo cual proporcionaría un alivio momentáneo
frente a la confusión de la adolescencia y los conflictos intrapísquicos y aquellos
vinculados con la familia.

9) ascetismo: Esta escala mide la tendencia a buscar la virtud por medio de ciertos
ideales espirituales como la autodisciplina, el sacrificio, la autosuperación y el control
de las necesidades corporales que aparecen con la adolescencia como propias de la
sexualidad.

10) regulación de impulsos: La escala evalúa la dificultad para regular los impulsos
ligada a la tendencia al abuso de drogas, la hostilidad, la excitación psicomotriz, la
autodestrucción y la destrucción de las relaciones interpersonales.

11) inseguridad social: Esta escala mide la creencia acerca de las relaciones sociales
como tensas, inseguras, incómodas, insatisfactorias y, generalmente, de escasa calidad.

30
Entrevista de preparación y motivación (RMI) para evaluar la disposición al cambio
En presente caso en la entrevista la paciente menciona Entrevista de preparación y
motivación (RMI): Es un instrumento útil para ratificar en que estadio de la disposición
al cambio se encuentra la paciente (Geller, 2001), este cuestionario predice una serie de
variables de resultados clínicos en los trastornos de la alimentación, incluida la
inscripción en tratamiento intensivo, cambio de síntomas, abandono y recaída,
proporciona puntajes de etapa de cambio, interna y de confianza para cada uno de los 4
dominios de síntomas del trastorno alimentario como son: restricción, atracones y
comportamientos cognitivos y compensatorios (Geller, 2001).
31
Escala de Alexitimia de Toronto
Como se ha mencionado ya en pasadas secciones del presente documento, en el caso de
Isabel se puede evidenciar que el trabajo terapéutico no ha dejado de lado el área social,
así como la expresión emocional, por tanto, el soporte en cuanto al área evaluativa,
explorará en concordancia al proceso terapéutico, la presencia y grado de alexitimia en
la paciente.

Cabe aclarar que el individuo que presenta alexitimia incluirá un grupo de síntomas
como pobre conciencia emocional, dificultad para expresar verbalmente los
sentimientos, escasa vida imaginativa, pensamiento concreto centrado en detalles
externos y con poca creatividad y distorsión de la autoevaluación, incapacidad para
expresa vivencias internas en palabras, ensueños y fantasías. (Fernandez, 1994, p. 357)

Para la evaluación de un déficit en el procesamiento cognitivo de la emoción en Isabel que se


relacione a un rasgo de alexitimia, se empleará “La Escala de Alexitimia de Toronto” la cual consta
de 20 preguntas con seis posibilidades de respuesta, que van desde “muy en desacuerdo” hasta “muy
de acuerdo” y que se puntúan entre 0 y 5. Las cuestiones 4, 5, 10, 18 y 19 puntúan de forma inversa.
El instrumento es de carácter autoevaluativo (Espina, 2001, p. 144)

32
Escala de autoevaluación para la depresión de Zung
En sintonía con la terapia cognitivo conductual para la Bulimia Nerviosa, propuesta
previamente para la aplicación en el caso de Isabel, como soporte de monitoreo y
evaluación se empleará la escala de autoevaluación para la depresión de Zung.

Los resultados de la valoración del nivel de depresión en la paciente, nos podría revelar
la posible comorbilidad con un trastorno depresivo. La aplicación de este instrumento es
de gran importancia dado que de esta forma nos ayudará a una detección precoz y por
tanto se podrá establecer un trabajo preventivo del trastorno depresivo o en su defecto,
enfocado al tratamiento del mismo según su grado de presencia en Isabel.

La escala consta de diez preguntas elaboradas de forma positiva, y otras diez, de forma
negativa. Cada pregunta se evalúa en una escala de 1-4 dando como posibles opciones
poco tiempo, algo de tiempo, una Buena parte del tiempo, y la mayor parte del tiempo.
Se enfoca en la evaluación de las características más comunes de la depresión como el
efecto dominante, los equivalentes fisiológicos, otras perturbaciones, y las actividades
psicomotoras. (Montenegro, 2009)

El rango de calificación es de 20-80 y los distintos rangos nos sugerirán el nivel de


depresión que se categoriza como rango normal, ligeramente deprimido,
moderadamente deprimido y severamente deprimido (Montenegro, 2009)

33
Escala de ansiedad
Referente a la evaluación de la presencia y nivel de síntomas que sugieran en el caso de
Isabel la presencia de un caso de ansiedad que podría conflictuar el proceso de cambio
en el trabajo terapeutico, puesto que como previamente se hacía mención, según
Fairbum (2008) tanto la depresión como la ansiedad componen síntomas
psicopatológicos generales asociados a los trastornos de la conducta alimentaria

Por tanto la evaluación igualmente para el monitoreo y detección precoz de ansiedad, es


un elemento importante dentro del plan terapeutico, para ello se propone la aplicación
de la escala heteroadministrada de ansiedad de Hamilton. Instrumento basado en la
observación del profesional de la conducta del paciente a travez del contacto establecido
posteriormente a las entrevistas realizadas

La Escala consta de catorce ítems el entrevistador puntúa de 0 a 4 puntos cada ítem,


valorando tanto la intensidad como la frecuencia del mismo. Se pueden obtener,
además, dos puntuaciones que corresponden a ansiedad psíquica (ítems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y
14) y a ansiedad somática (ítems 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13). (Montenegro, 2009)

Además por su sensibilidad a las variaciones a travez del tiempo y trabajo terapeutico es
un instrumento óptimo para la evaluación del avance o retroceso en cuanto al trabajo
sobre la intensidad de sintomatología correspondiente al trastorno de ansiedad

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Referencias
Becoña, E. y Cortés, M. (coord.). (2008). Guía Clínica de Intervención Psicológica en
Adicciones. Barcelona, España: Socidrogalcohol. Recuperado de:
www.emcdda.europa.eu/...cfm/att_231208_EN_ES03_GuiaClinicaIntPsicologic a.pdf

Bustamante, R; Del Arco, R y Tornero, M. (2014). Tratamiento psicológico de un grupo de


adolescentes con trastorno de la conducta alimentaria no especificado. Recuperado de:
http://www.revistapcna.com/sites/default/files/14_01.pdf

Caballo, V. (1998). Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos


psicológicos. 1era Ed. Vol. 2. Madrid: Siglo XXI de España Editores, S.A.

Celis, A. y Roca, E. (2011). Terapia cognitivo conductual para los trastornos de la


conducta alimentaria según la visión transdiagnóstica. 8(1). pp. 21-33. Recuperado de:
http://revistas.uned.es/index.php/accionpsicologica/article/view/198/152

Espina, A. (2001). Alexitimia, familia y trastornos alimentarios. Anales de psicología, 139-149.

Fairburn, C. (2008). Terapia cognitivo-conductual y trastornos de alimentación: TCC ampliada:


perfeccionismo, baja autoestima y habilidades sociales. Recuperado de:
https://eliarocapsicologa.files.wordpress.com/2016/02/bn-fairburn-autoestima-
habilidades-sociales-y-perfeccionismo.pdf

Fernandez, J. (1994). Alexitimia: Concepto, evaluación y tratamiento. Phsicothema,


557-366.
Gutiérrez, T. (2014). Instrumentos de evaluación en psicología de la salud. Alianza
editorial. Recuperado de:
https://issuu.com/esthervillarroel/docs/instrumentos_de_evaluacion_en_psico

https://issuu.com/esthervillarroel/docs/instrumentos_de_evaluacion_en_psico

Geller, Josie. (2001). Las propiedades psicométricas de la disposición y la motivación

Cuestionario: una medida de preparación para el cambio específica de síntoma en

los desórdenes alimenticios. American Psicological Asociation. Recuperado de:

https://www.researchgate.net/publication/236640866_The_Psychometric_Properties_of
_the_Readiness_and_Motivation_Questionnaire_A_Symptom-
Specific_Measure_of_Readiness_for_Change_in_the_Eating_Disorders

Lechuga, L y Gámiz, N. (2005). Tratamiento psicológico de los trastornos de la conducta


alimentaria: Aproximación cognitivo-conductual. Recuperado de:
https://www.google.com.ec/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=7&cad=rja&

36
uact=8&ved=0ahUKEwi7xb6N3v3XAhUBJiYKHRICCRAQFghJMAY&url=http%3A
%2F%2Fwww.tcasevilla.com%2Farchivos%2Ftratamiento_psicologico_de_los_tca._ap
roximacion_cognitivo_conductual.doc&usg=AOvVaw0u9lwo4Smyd7j63MsRvHT1

Montenegro, E. (2009). Trastornos alimenticios, ansiedad y depresión en una muestra.


Revista electrónica de estudiantes Esc. de psicología de la Universidad de Costa
Rica, 31-40.

Roca, E. (2010). Programa de Autoayuda para Bulimia Nerviosa y su tratamiento del libro de
Fairburn. Recuperado de:
https://www.cop.es/colegiados/PV00520/pdf/C%C3%B3mo%20superarBN-
TA2.pdf

Unikel, C. y Caballero, A. (2010). Guía clínica para trastornos de la conducta alimentaria.


Berenzon, S., del Bosque, J., Alfaro, J. y Medina-Mora, M. (Ed). México, D.F.: Instituto
Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Recuperado de: http://www.inprf
cd.gob.mx/guiasclinicas/trastornos_alimentacion.pdf

Psicología Online. (s.f). Técnicas de relajación. Recuperado de: http://www.psicologia-


online.com/autoayuda/relaxs/respiracion.htm

ATTC Network. (s.f). Entrevista Motivacional. Intervención Demostrativa. Universidad


de Chile. Recuperado de:
http://attcnetwork.org/regcenters/productDocs/1/productpdf/MI_Demo/Entrevist
a%20Motivacional%20Intervencion%20Demostrativa%20Libreto%20Es.pdf

De María, C. (2009) Glosario de técnicas psicoterapéuticas. Recuperado de:


https://es.scribd.com/doc/20459059/glosario-de-tecnicas-en-psicologia

37