You are on page 1of 3

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS, KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FIKES UMM


Jln. Bendungan Sutami No. 188 A Telp. 0341 551149 psw 109

INSTRUMENT PENGKAJIAN KOMUNITAS MADRASAH IBTIDAIYAH


Di Kec. Kedungkandang, Kota Malang

Namaadiksiswa/i :
JenisKelamin : L/P
Umur : Tahun
Kelas :
Nama Ayah :
NamaIbu :

A. Keamanan & Transportasi


1. Apakah adik diantar saat menuju sekolah?
a. Ya b. Tidak
2. JikaYa, dengan apa dik diantar ?
a. Sepeda
b. Motor
c. Mobil
d. Bus sekolah
e. Lainnya, sebutkan
3. Jika tidak diantar, apakah adik menggunakan kendaraan saat menuju sekolah?
a. Ya b. Tidak
4. Jika adik menggunakan kendaraan sendiri saat kesekolah, kendaraan apakah yang
adik gunakan?
a. Sepeda
b. Motor
c. Lainnya, Sebutkan
B. Ekonomi
1. Berapakah uang saku adik perharinya?
a. 1.000-2.000
b. 3.000-5.000
c. Lebih dari 5.000, sebutkan
2. Apakah masih ada uang sisa jajan?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ada sisa uang jajan, berapakah sisa rata-rata dan untuk apa sisanya?
a. Sisa uang jajan, sebutkan
b. Pengunaan sisa uang jajan, sebutkan
4. Apakah sekolah mempunyai kantin?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah adik berbelanja dikantin sekolah?
a. Ya, dikantin sekolah b. Tidak dikantin sekolah, sebutkan alasan,
6. Apakah adikmempunyai tabungan disekolah / program tabungan?
a. Ya b. Tidak

C. PelayanankesahatandanSosial
1. Apakah adik mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah adik mencuci tangan menggunakan sabun sesudah dari toilet?
a. Ya b. Tidak
3. Ada berapa langkah cara mencuci tangan?
a. 3 langkah b. 6 langkah
4. Berapa kali dalam sehari adik menggosok gigi?
a. Satu kali b. Lebih dari 2 kali
5. Apakah adik-adik suka memelihara kuku panjang?
a. Ya b. Tidak
6. Menurutadik, kapan saja waktu yang tepat menggosok gigi?
a. Setelah bangun tidur b. Sebelim tidur malam
7. Menurutadik, Apa yang menyebabkan gigi berlubang?
a. Makan-makanan manis (coklat, permen) b. Sering menyikat gigi
8. Penyakit apa yang sering adik alami?
a. Sakit gigi b. Diare c. Gatal-gatal kulit
d. Lainya, Sebutkan
9. Apakah adik tau manfaat dari UKS?
a. Tempat bermain b. Tempat istirahat d. Tempat anak yang sedang sakit
10. Jika adik sakit disekolah, adik pergi kamana?
a. UKS b. Pulang kerumah C. Diam saja
11. Apa yang di maksud UKS?
a. Unit kesehatan sekolah b. Unit kesehatan sisiwa
12. Jika adik di UKS, adik dilakukan apa?
a. Diberi Obat b. Istirahat
13. Jajanan apa yang paling adik sukai disekolah?
a. Chiki-chiki (potato, taro, dll)
b. donat
c. lemper
d. cilok
14. pernahkah adik membawa bekal ke sekolah?
a. Selalu b. jarang d. tidak pernah
15. Minuman apa yang adik sukai disekolah?
a. The Gelas b. Air putih c. Es lilin d. Es rasa-rasa
16. Makanan apa yang paling sering adik beli?
a. Mie b. Bakso c. Nasi Pecel d. Nasi Goreng
17. apakah adik suka memakan permen dan coklat?
a. Selalu b. Jarang c. Tidak Pernah
18. Apakah adik suka membeli makan diluar sekolah selain dikantin sekolah?
a. Selalu b. Jarang c.Tidak pernah
19. Apakah adik sarapan sebelum berangkat sekolah?
a. ya b. Tidak

D. Rekreasi
1. Apakah sekolah ada sarana rekreasi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa saja jenis rekreasi yang diadakan disekolah?
a. Taman bermain
b. Rekreasi terjadwal
c. Jalan-jalan diluar sekolah, dll
3. Berapa jenis rekreasi yang ada disekolah?
4. Apa sarana yang sering dilakukan atau digunakan oleh sekolah untuk rekreasi?
a. Sebutkan,

E. Persepsi
1. Apakah mencuci tangan itu penting?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah mengosok gigi itu penting?
a. Ya b. Tidak
3. Apa yang dimaksud dengan pola hidup bersih dan sehat?
Jawaban,
4. Apakah kebersihan lingkungan itu penting? Misalnya menyapu kelas, buang
sampah pada tempatnya, kerja bakti, dll.