You are on page 1of 22

CAPÍTULO

Control de placa
en el paciente periodontal
Dorothy A. Perry

• • •
CONTEN ID O

El CEPillO DENTAL CONTROL DE CARIES EN El PACIENTE PERIODONTAl


CEPilLOS ELÉCTRICOS CONTROL QUíMICO DE LA PLACA
DENTfFRICOS Clorhexidina
TÉCNICAS DE CEPILLADO Enjuague de aceite esencial
Técnica de Bass Otros productos
Técnica de Stillman modificada Recomendaciones
Técnica de Charten SUSTANCIAS REVELANTES
Técnicas de limpieza con cepillos dentales eléctricos FRECUENCIA DE ELIMINACIÓN DE PLACA
COMPLEMENTOS DE LIMPIEZA INTERDENTAL Recomendaciones
Hilo dental ENSEÑANZA DEL CONTROL DE PLACA
Aparatos de limpieza interdental Motivación para el control de placa eficaz
MASAJE GINGIVAL Educación
APARATOS DE IRRIGACiÓN BUCAL Enseñanza y de mostración
Irrigación supragingival RESUMEN
Irrigación subgingival

e l control de placa es la eliminación de la placa en


forma regular y la prevención de su acumulación
sobre los dientes y superficies gingivales adyacentes,
Es un componen te decisivo de.! ejercicio de la odontología
que hace posible el resultado favorable a largo plazo de la
placa y la gingivitis experimental en seres humanos, Se
dejó acumular placa sin realiza r su eliminación, 10 que
llevó a la aparición de gingivitis en todos los sujetos, entre
siete y 21 días, La composición de las bacterias también se
modificó, de modo que predominaron microorganismos
atenció n periodontal y dental. Este difundido punto de gram negativos en la placa dental relacionada con la infla-
vista se refleja en la siguiente reso lución adoptada por el mación gingival. Además, se comprobó que la gingivitis era
Europetlll WorksllOp 011 Mecllllnical Plaque Control, de 1998: reversible. La eliminación diaria de la placa llevó a la reso-
"40 ai"los de investigación experi mental , ensayos clínicos y lución de la inflamación gingival en unos cuantos días, !OJ
proyectos de demostración en diferentes entornos geográ- Asimismo, se comprobó que el buen control de placa su-
ficos y sociales confirman que la eliminación eficaz de la pragingival retarda la formación de cálculos y afecta la
placa es esencial para la salud dental y periodontal durante proliferación y composición de la placa subgingival. 110 Se
la vida",U;¡ demostró que el control de placa minucioso efectuado en
En 1965, LOe Y colaboradores realizaron el estudio con- el hogar, combinado con eliminació n frecuente realizada
sagrado que demostró la relación entre la acumulación de por el profesional, reduce la placa supragingival, el numero
689
690 I'ARTE 5 • Tratamiento d.. 11I ..,,{,m/Nltul f'l'r¡()(lofltal

tota l de microorganismos en bolsas de profundidad mode- por completo la placa de los dientes por 10 menos una vez
rada, incluidas las ronas de furcación , y un numero consi- cada 24 horas debido a la propensión de los individuos a
derable de sitios subgingivales con I'orpl/)'romo/Uls gillsim- la e nfermedad y a la complejidad de la tarea .· Tomados en
lis, patógeno periodontal de Importancla. u Este control de conlunlO, estos datos sel1alan que los esfuerzos por eliml-
placa es una manera eficaz de tratar y prevenir la gingivitis nM la placa deben enfocarse en algo más que si mpleme nte
y es una parte decisiva de todos los procedimientos tera- mejorar el cepil[ado. Los paclentes periodonta[es de-
pl'uticOS y prevenc ión de las enfermedades pcriodon- ben concentrarse en limpiar zonas iTllerprox imales y deben
tales. u alentarse para adoptar hábitos de higiene bucal de mayor
Aunque todos los pacientes necesitan adoptar prácticas dificu ltad y tiempo que han de realiza r toclos los días.
adecuadas para el control de placa, se considera que los Los inhibidores químicos de placa y cálculos incorpora-
enfermos periodontales se hallan en mayor Uriesgo" que la dos a enjuagues y dentífricos también desempeflan un
población de Individuos dentales en general. Su control de papel Importante en la eliminación de la placa. Los fluoru·
placa eS,crítico porque tienen infecciones activas o han ros son esenciales para el control de la caries. Estos produc-
tenido una enfermedad tratada con anterioridad. En los los se han comercializado con profusión y se suelen utilizar
dos casos, los sujetos periodontales evidencian una pro- como complementos de las técnicas mecánicas. Dichos
pensión a las infecciones periodontales. [...1 destrucción de fármacos, como cualquier otro, deben recomendarse y
tejido que experi mentan crea sitios y defectos proclives a prescribirse de acuerdo con las necesidades de cada sujeto.
una mayor destrucción." El papel de otros fa cto res de El conlrol químico de la placa es un campo en expansión
riesgo para las infecciones periodonta[es, como fumar, pre- y adquirirá aún mayor importancia para pacientes perio-
disposición genética o afección sistémica, también son dontales en el futuro en [a medida en que productos de
muy importan tes aunque no es fácil cuantificarlos. En rea- eficacia creciente entren a[ mercado.
lidad, el control de estos otros factores de riesgo está más El control de placa es uno de los elementos clave del
allá del dominio del odontólogo y requiere centrar la aten- ejercicio de la odontología. Hace posible que cada paciente
ción en ese factor causal bien establecido que es la placa asuma la responsabilidad de su propia salud bucal diaria .
dental. Se puede confiar en el control de placa y los proce- Sin ello no se logra ni se mantiene una salud bucal óptima
dimientos preventivos para mejorar las infecciones perio- mediante el tratamiento periodontal. Es preciso que cada
da nta les; empero, la resolución del padecimiento también sujeto de todo consultorio dental reciba educación sobre el
depende de[ tipo de infección perlodontal y la presencia de control de placa y estímulo para lle\lar a cabo un programa
otros factores de riesgo. 55 personalizado diario. E[ buen control de placa facilita el
La profesión odontológica se apoya en el con trol mecá· retorno a la salud para individuos con enfermedades gingi·
nlco de la placa (esto es, [a limpieza diaria con cepillo vales y periodontales, previe ne las caries y conserva la sao
dental y otros auxiliares de la higiene bucal) como la ma· lud bucal toda la vida.
nera más segu ra de alcanzar los beneficios de la higiene
bucal para todos los pacientes dentales, incluidos los perio-
dontales. El creci miento de la placa se produce en horas y El CEPilLO DENTAL
hay que elimi narla por completo por lo menos cada 48
horas en personas con periodoncio sano para evitar su in- El cepillo de cerdas apareció alrededor del afio HiOO eJl
flamaclón. 'oo El cepillado dental eslá completamente acep- Chi na, se patentó por primera vez en Estados Unidos en
tado como parte de la vida diaria y la costumbre de una 1857 y desde entonces ha ca mbiado poco. Por lo general,
buena higiene bucal. Pese a ello, el control de placa me- el tarna l10 y el disel10 de [os cepillos den tales va rían, así
diante el cepillado solo no es suficiente para controlar las como su longitud, dureza y disposición de las cerdas (fig.
anormalidades gingivales y periodontales porque las lesio- 49- 1).IJO La Americal1 Oell((l/ ASSlXitdioll describió las dimen-
nes periodonta[es son en su mayor parte interdentales.M Se siones admisibles de los cepillos: superficie de cepillado de
ha demostrado en personas sanas que la formación de 25.4 a 31.8 mm de longitud y 7.9 a 9.5 mm de ancho,
placa comienza en [as superficies interprox imales, a las entre dos y cuatro hileras de cerdas y entre cinco y 1Z
cuales el cepillo dental no tiene acceso. Primero se acumula penachos por hilera.l Un cepillo dental debe alcanzar y
placa en las zonas de molares y premolares; a continuación limpiar con eficacia la mayor parte de las áreas de los
se forma en las superficies proximales de los dientes ante- dientes.
riores y superficies vestibulares de molares y premolares. Ciertos fabricantes afirman tener sU¡x'rioridad de disel10
Las menores cantidades de placa se hallan en las superficies en cuanto a pcquel1as modificaciones de la ubicación de
lingua les. En términos de eli minar la placa, [o habitual es las cerdas, la longitud o la rigidez. EsIOS anuncios se basan
que las pe rsonas dejen mayor cantidad de placa en los en demostraciones de elim inación de placa al pa recer esta·
dientes posteriores que en los anteriores, y las superficies dísticamente significativas al compararse con cepillos simi-
interproxlmales retienen las mayores cantidades. 100 El es- lares en un estudio clínico o más. Sin embargo, la investi·
fuerzo por eliminar la placa se ve más complicado aun por gación no revela que existan diferencias de importancia
los defectos de la configuración glngival y superficies radi- respecto de los índices de gingivitis o hemorragia, que son
culares expuestas la rgas. los parámetros más importantes de la mejoría de la salud
No se ha establffido cuál es la frecuencia óptima de gingiva1. Cabe preguntarse si las sutiles diferencias en las
eliminación de placa rea lizada por el paciente, pero es ra- mediciones de ellminación de placa tienen en realidad
zonable esperar que [os enfermos periodollla les eliminen relevancia clínica ya que ningún cepillo remueve la totali-
Control lit pillea f'II ti ¡x/Cif'lltt l'<'1iO"OIlIIlI • CAPiTULO 49

A B

Flg. 49· 1. Cepillos dentales manuales. A, cepillos de los siglos XIX y XX, dos con mangos de marfil de aproximadamente 1890 (izquitrdo), uno
con mango de plata esterlina (Ctntro) y un cepillo antiguo de viaje con mango de pljstico de alrededor de 1930 (derecha). Los cepillos con
mango de marfil pertenecieron a estudiantes de odontologfa que emplearon los mangos para practicar tallados y utilizéU materiales de obtura-
ción. l os diseños estjn NrellenosN con hoja1 de oro o amalgama. B, estj disponible una variedad de cepillos dentales; observense la variación de
la cabeza del cepillo y el diseño de los mangos. e, primer plano de cabezas de cepillos que mue1tran diferentes formas de cerdas. (l os cepillos
antiguos son de la colección histórica de la UCSF School of Dem'J/ty Historicol Co/lec/iOn, cortesia del decano Charles N . Bertolami, San Fra ncisco,
Calif.)

dad de la placa . Un estudio recien te sobre cuatro disei'l os los cepillos manuales revelan que las diferencias de diseno
de cepillos del mercado comparó la eliminación de placa permiten a las cerdas aloiar mayor cantidad de pasta den-
con un solo ce pillado. Los cuat ro cepillos eli minaron tal, en tanto que el cepillado incrementa más la abrasiÓn
placa de la misma manera y los autores llegaron a la con- que las cerdas mismas.· ' El tipo de cepillo es, en gran me-
clusión de que ninguno de los disenos superó a los de- dida, cuestión de preferencia personal. Sin embargo, existe
más. JJ acuerdo acerca de que el uso de un cepillo duro, con cepi-
Si el punto es recomendar un cepillo en particular, no se llado horizontal vigoroso y posiblemente el uso de dentí-
ha comprobado la supe rioridad clínica de ninguno sobre fricos abrasivos pueden causar abrasiones cervicales de los
otro. Al seleccionar un cepillo es importante que el pa- dientes y recesión gingiva l.&1
cien te lo pueda manipular con facilidad, además de que En fecha reciente se han descrito algunos disei\os nue-
lenga la sensación de que el cepillo trabaja bien. la eficacia vos que tratan de facili tar el cepillado y hacer accesibles
y la agresión potencial de los diferentes tipos de ct'pillos zonas difíciles de alcanzar. Uno tiene cerdas curvas a cada
dependen e n buena medida de la forma de usarlos. u Datos lado de la cabeza del cepillo y cerdas más cortas que des-
de estudios ;11 l'irro sobre la abrasión producida por distin- cienden hllcia el cen tro . Está disenado para acceder al
......
6""92 PARTE 5 • Tmlum Ít?/ltQ de la el/{emledad per1odoll /tI/

mismo tiempo a superficies vestibulares, linguales, oclusi- diferentes. Los ensayos son a menudo ambivalentes y con-
vas e incisales de los dientes. Un estudio que demostraba tradictorios entre síF Las cerdas blandas son más fl exibles,
su capacidad de remove.f placa reveló diferencias estadísti- limpian por debajo del margen gingival cuando se usan
camente sign ificativas entre las cerdas curvas y las comu- con una técnica de cepillado del sm co'7 y llegan más lejos
nes, pero las d ife rencias absolutas fueron pequeñas. JO Otro en las superficies proximales de los dientesY El uso de los
diseño presentó una cabeza en U con cerdas que llegaban cepillos dentales de cerdas duras produce mayor recesión
también a las superficies vestibulares, linguales y oclusivas gingival. Las personas que se cepillan regularmente con
al mismo tiempo. Este estudio también reveló ligeras dis- cerdas duras sufren mayor recesió n respecto de los indivi-
crepancias entre la eliminación de placa y favoreció el di- duos que suelen cepillarse con cerdas blandas.'" Sin em-
seño nuevo sobre un cepillo común y uno eléctrico. No se bargo, la manera de manipular un cepillo y la abrasividad
efectuó la valoració n de variantes del estado gingival. 1S5 La del dentífrico afectan la acción y la abrasió n en mayor
noción de un cepillo que llega a todas [as superficies acce- grado que la dureza misma de las cerdas. l •l (),> La dureza de
sibles de los dientes al mismo tiempo es atractiva y estos las cerdas no afecta de modo notable el desgaste de las
diseños creativos pueden ser útiles para que ciertos pacien- superficies adamantinas. 1U1
tes logren un mejor control de placa. No hay razón para El cepillado demasiado enérgico puede ocasionar rece-
desa lentar el uso de un diseño particular, especialmente si sión gingival, bacteriemia, en especial en los pacientes con
a la persona le gusta y lo lisa más o mejor que un cepillo gingivitis pronunciada, defectos cuneiform es en el área
corriente. Para llevar a cabo una mejor eliminación de la cervical de las superficies radi cul a res~J27 y ulceración dolo-
placa y mejo rar la salud gingiva l, es probable que un di- rosa de la encía. l20 Hay que identificar y desalen tar esta
seño sea mejor e n las manos de un paciente en compara- clase de cepillado.
ción de o tro. Para conservar la eficacia de la Iimpiez.1 es preciso sus-
Son dos las clases de materiales usados para las cerdas tituir los cepiUos dentales con periodicidad. Los patrones
de los cepillos dentales: cerdas naturales de cerdo y fila- de deterioro varían de forma notoria de una persona a
mentos a rtificiales hechos predominanteme nte de n ylo n . otra, pero con el uso regula r la mayor parte de los cepillos
Ambos tipos eliminan la placa y los segundos tie nen una se desgasta en unos meses. Si todas las cerdas se aplana n
vasta difusión en el mercado. 21 No obstante, en té rmi- al cabo de una sem ana, es probable que el cepillado sea
nos de la ho mogeneidad de los materiales, uniformidad demasiado vigoroso. Si las cerdas siguen rectas después de
del tamaño de las cerdas, elasticidad, resistencia a la frac- seis meses, e l cepillado es muy suave o bien el cepillo no
tura y rechazo del agua y desechos, los filamentos de nylon se usa todos los días. La cantidad de fu erza utilizada para
son claram ente superio res. Debido a su forma tubuJar, las cepilla r no es decisiva e n la e liminación de pl aca. l . '
cerdas naturales son muc ho más propensas a desme- Tampoco la cantidad de desgaste visible de las cerdas afec-
nuzarse, romperse, con taminarse con desechos microbia- ta la fun ción de elimi nació n de la placa por nueve sema-
nos diluidos, reblandecefse y perder su elasticidad. Los nas.16 Es lamentable la tendencia a emplear e l cepillo el
pacientes acostumbrados a la blandura de un cepillo anti- mayor tiempo posible, a menudo hasta mucho después
guo de cerdas naturales pueden traumatizar su e ncía si que las cerdas están bastant e gastadas. Hoy e n día se
usan un cepillo nuevo con vigor similar. Es útil señalar esto compran cepillos con recordatorios de desgaste (p. ej., un
cuando un sujeto cambia de las cerdas naturales a las de tinte azul e n algunas cerdas). El pigmento se desva nece
nylo n. con el uso y puede servir para que cada persona recuerde
Las cerdas de los cepillos dentales se agrupa n en pena- que tiene que cambiar su cepillo dental de fo rma peri6--
chos dispuestos por 10 general en tres o cuatro hileras. Los dica.
cepillos dentales de penachos múltiples contienen más La preferencia respecto de las características del mango
cerdas y pueden limpiar con mayor efi cacia que otros más es asunto de gusto individual. El mango tiene q ue aloja rse
espaciados. Las pu ntas redondeadas de las cerdas raspan con comodidad en la palma de la mano. Puede ser recto o
menos la encía que las cerdas cortadas al ras con extremos angulado, grueso o delgado (fig. 49- 1). Existen cepillos con
agudos.J,·m No se ha establecido cuál es la dureza más con- poca angulación en tre la cabeza y el mango. Algunos odon-
veniente de las cerdas. La dureza de las cerdas es proporcio- tó logos afirman que esos cepillos mejoran la eli minación
nal al cuadrado del diámetro e inversamente proporcional de la placa en condiciones supervisadas.!1 En realidad, un
al cuadrado de la longitud de la cerda. ro Los diámetros de estudio reciente describe un cepillo con angulación doble
las cerdas usadas con frecuencia varían de 0.2 mm para los del cuello y el mango que consigu iÓ remover mayor canti-
cepillos suaves a 0.3 mm para los med ia nos y 0.4 mm para dad de placa, especialmente en superficies vestibulares y
los duros." Los cepillos de cerdas suaves del tipo descrito linguales.87 Aún falta determinar su importancia clínica,
por Bass 18 son mu y aceptados. Bass sugirió un mango recto pero es razonable suponer que las modificaciones q ue me-
y cerdas de nylon de 0.2 mm de diámetro y 10.3 mm de joran el acceso ayudan a que ciertos sujetos se cepillen con
lo ngi tud, con extremos redondeados, dispuestas en tres fi- mayor eficacia.
las de penachos, seis de éstos espaciados uniformemente Para la mayorfa de los ind ividuos se recomiendan ce-
por hilera, con 80 a 86 cerdas por penacho. Para los niños pillos de cabeza corta con cerdas de nylon blandas a me-
el cepillo es más pequeño, con cerdas más delgadas (0.1 dianas dispuestas en tres o cuatro hileras. No obstante, si
mm) y más cortas (8.7 mm).'6 el paciente perCibe algún beneficio con un diseño de ce-
Las opiniones sobre las propiedades de las cerdas duras pillo en particular, es preciso alentar el uso de ese instru-
y blandas radican en eshldios realizados en circunstan cias mento.
COllrrul de plllm f'lI el p(/ciellte pt"'¡odollt(/I • CA I'(TUlO 49

CEPILLOS ELÉCTRICOS

Los cepillos eléctricos se inventaron en 1939 con la in ten-


ción de facilitar al pacien te el control de placa. El diseño
de los primeros cepillos trataba de imitar las técnicas de
cepillado manual con movimientos d e vaivén. Más tarde,
algunos se diseñaron con movimientos circulares o elípti-
cos y Ol ros más con movimientos combinados. En la act ua-
lidad hay muchas clases de cepillos eJéctricos disei'lados
para uso doméstico, algunos en la forma de penachos de
cerdas alternadas (ñg. 49-2) Y cepillos que usan e nergía
acústica de baja frecue ncia para mejorar la capacidad de
IimpieZil . Asimismo, están disponibles cepillos e léctricos
que tienen puntas diseñadas para limpieza interproximal
(fig. 49·3).
Todos los cepi llos eléctricos se basan en el con tacto me-
cánico entre las cerdas y el diente para remover la placa. El
agregad o de energía acusUca de baja frecuencia genera
movimiento flu id o di nám ico y limpia un poco más lejos
de las puntas de las cerdas. Se ha comprobado también que
las vibraciones interfieren con la adherencia bacteriana a
las sU¡x'rficles bucales. NI las vibracio nes sónicas ni e l mo-
vimiento mecán ico de los cepillos eléctricos afectan la
viabil idad celular bacteriana. loo Flg. 49-3, CepiUo eléctrico con puntas modelMlas para usarse en la
limpieza interproximal y otras zonas dif¡dl~ en tomo de los dientes.
Una revisiÓn seña la que Jos mecanismos posibles d e
acción de estos cepillos e léctricos son las fue rzas cortantes
de microcorrien tes hid rodinámicas arusticas q ue pueden
desorganizar la placa. Los au tores indicaron que la mayor
parte de los estud ios com pa rativos e ntre cepillos eléctricos, tan bien los cepillos e léctricos. Un estudio reciente revela
manuales u o tros aparatos eléctricos demuestra, en el me- que 88.9% de los pacientes que adoptaron e l cepillo eléc-
jo r de los casos, una eliminaciÓn de placa algo mejor para trico seguiria usándolo,lO' Los sujetos dejan de utilizar el
el aparato de inte rés del trabajo en ensayos clínicos a corto cepillo eléctrico a l cabo d e unos ci nco o seis meses, presu-
plazo. Aunque ello permite difundir su su periorid ad, no se miblemente porque deja de ser una novedad / ' Sin em-
ha demostrado que la salud bucal d e todas las personas o bargo, ciertos autores consid eran que los cepillos el&:tricos
de los pacientes periodon lales mejore. Los individuos acep- modernos con otras características a¡ladidas, como la tec-
no logía sónica pa ra alcanzar mejor las su perficies proxima-
les y las señales sono ras para recordar a los pacientes que
continue n el cepi llado, son superiores a los cepillos ma-
nuales. lts
Si n importar cuál sea el tipo de aparato, los mejores re-
sultados de el iminación de placa se obtienen cuando se
ensena al sujeto su uso adecuad o. Esto asegu ra que las cer-
das móviles se apliquen correctamente en to rno de los
dientes.ll . lt~ De hecho, se ha com probado q ue los videos de
ensei'lanza son una manera eficaz de educar a 105 pacientes
acerca del uso apropiado de los cepillos eléctricos. l2.1
Los indivlduosqueadquiercn la capacidad d e emplear un
cepillo de manera adecuada lo hacen igual de bien con
un cepillo manua l que con uno el&:trico. Personas menos
cuidadosas se cepillan me jo r con instrume ntos eléctricos,
que generan movimientos automáticos y ex igen un meno r
esfuerzo d el operado r.oO Se ha comprobado que los cepillos
e léct ricos mejoran la sa lud bucal en : a) niños y adolescen-
tes, b) niños con d isca pacidad física o mental, el pacientes
internados, incluid os los andanas, cuyos d ientes deben
li mpiar o tras personas y d) individuos con prótesis fijas. En
cambio, no se ha comprobado que sean me jo res pa ra per-
sonas con art ritis reu matoide, niños que cum plen su cepi-
Flg. 49-2. Los diseños de cepillos eléctriCOS ofrecen opciones en la llado con corrección y enfermos con periodon titis crÓ-
forma y tamaño de la cabeza. nica,7'
I'ARTE S • Tmtllmierl/o dí' 11I í'1I{ermffllld f1eriodOlllal

Los cepillos eléctricos no suelen ser superio res a los ma- vos, por lo general en la forma de sales inorgánicas insolu-
nuales. Si bien algunos investigadores afirman que los bles, conforman 20 a 4{)1)(¡ de un dentífrico. El uso conve-
cepillos eléct ricos elim inan más placa que los manua- niente de un dentífrico puede mejorar hasta 40 veces la
les, reducen la acumulación de cálcu los y favorecen la sa- acción abrasiva de un cepillo denta l.'1I9 Los polvos dentales
lud gi ngival ,HII.11lt otros autores afirman que los mismos contienen aproximadame nte 95% de abrasivos y son cinco
cepillos no dan mejores resultados que las comparacio- veces más abrasivos que las pastas. La calidad abrasiva de
nes. 14,IUhO"1~'4S Las meioras identificadas tienden a ser los dentífricos afecta el esmalte, pero la abrasión preocupa
discretas y localizadas en lo referente a mejoras de la salud más en el caso de los pacientes con exposición radicular,
ginglval,S pero es característico que se elimine más placa de dado que la dentina sufre abrasión 25 veces más rápido y
las caras proximales mediante aparatos más recientes. 1U Un el cemen to 3S veces que el esmalte. Esto puede derivar en
interesante estudio demostró reducciones del flujo de li- sensibilidad radicular y abrasión superficial de la ra íz. 1" La
quido gingival en pacientes con enfermedad periodontal bibliografía actual sugiere que los dentífricos abrasivos son
moderada cua ndo se usó un cepillo sónico durante un la causa principal del daf'lo a los tej idos duros por procedi-
periodo de ocho semanas. Los autores o pinan que el cepi- mientos de higiene bucal, en tanto que un cepillo dental
[Jo sónico podría tener cierto efecto sobre la inflamación sólo puede producir lesiones ginglvales' zo,llS (fig. 49-4).
superior a l alcanzado por el cepillado manual. m Por lo Las abrasiones son más preva lentes en los dientes supe-
general , los cepillos eléctricos son cuando menos tan bue- riores que en los inferiores y aparecen más a menudo e n la
nos para eliminar la placa como los manuales. Si un cepillo mitad Izquierda que en la derecha del arco denta l.... Esto
el{-ctrico puede ser útil para cierto paciente, hay que reco- sugiere que el acceso yel hecho de ser diestro o zurdo tam o
mendarlo y alentar su uso. bién pueden contribuir a la abrasió n. Se prefieren los den-
Medido por la mejoría de la salud gingival, no hay un tífricos que proveen la eficacia requerida para el con trol de
cepillo que pueda destacarse como superior para la elimi- la placa con un minimo de abrasión .
nación de la placa de los dientes. Los requisitos de un buen Existe un considerable interés en mejorar los dentífricos
cepillo varían de acuerdo con las personas y se puede reco- con ob jeto de utilizarlos como vehícu los de sustandas qui.
mendar todo cepillo, incluidos los eléctricos, en relación mioterápicas para inhibir la placa, e l cá lculo, la caries o la
con factores como interés del paciente, morfología de la hipersensibilidad radicular. El pronunciado efecto antica-
dentición, sal ud periodontal y destreza manual. En razón ries de los fluoruros incorporados en los dentífricos está
de la gran aceptación de los principios de higiene bucal probado más allá de cualquier duda. 1.l11 Para lograrlo, d ebe
establecidos por 8aS5, '7.'8 q uizá e l cepillo más recomendado haber en la pasta iones de fluoruro libres, no unidos a los
por los dentistas sea el cepmo manual, de nylo n, blando, ingredientes del sistema abrasivo. La Americ(1/! Dellral
de múltiples penachos, de cuatro hileras. En este sentido, Associ{/tio/l (ADA) COll/lcil 011 Scielltific Aff(lirs' (en especial el
este estilo de cepillo es adecuado pero no satisface las ne- COlmcll 011 Delltld Tllf'mpeutics) ha va lo rado de forma volun·
cesidades o no es lo mejor para todos los pacientes de todos tarla los dentífricos fluorados. Se sabe que varios poseen
los consultorios. fluoruro en la cantidad correcta (1 000 a 1 100 ppm), ade-
Los cepi llos dentales eléctricos pueden ser sustitutos más de que algunos estudios clínicos documentan sus
valiosos de los manuales si se emplean de modo regular y efectos reductores de la caries. Las pastas dentales que ha
adecuado. Son muy útiles para la limpieza de superficies evaluado la ADA y que contienen los iones de fluoru ro en
proximales y para las personas con destreza limitada, los
niilos a quienes les agradan y los proveedores de atención
a pacientes enfermos. Algunos adultos prefieren tan sólo
los cepillos eléctricos y se adaptan más a los procedimien.
tos de higiene bucal cuando los emplean.

DENTfFRICOS
Son auxiliares para limpiar y pulir las superficies de los
dientes. Se usan casi siempre en la forma de pastas, aunque
también están disponibles en polvos y geles dentales. Los
dentífricos se elaboran con abrasivos como óxidos de sili-
cón, óx idos de aluminio y cloruros de polivini lo granula-
res, agua, humecta nt es, jabón o detergentes, sustancias
saborizantes y edulcorantes, sustancias terapéuticas como
fluoruros y pirofosfatos, así corno colorantes y conserva-
dores."
los dentífricos deben ser suficientemente abrasivos para
el pulido y limpieza satisfactorios. Sin embargo, deben
brindar un margen de seguridad para que la persona que se Flg. 49-4. El cepillado vigoroso del diente con un dentífrico abrasivo
cepilla de manera muy enérgica no desgaste la sustancia produce traumatismo y desgaste de las superficies dentarias, en espe-
dental y los materiales restaurativos blandos. '.IO los abrasi- cial superficies radiculares, y contribuye a la recesión gin9ival.
Cmltrol ,11' plllca 1'11 t i fH,cit'llll' fI"IlXlolIUlI • CAPiTULO 49

cantidad apropiada llevan el sello de aprobación de esta vibra to rio para me jorar el acceso a las zonas gingivales. La
insti tución para el contro l d e la caries y puede confiarse en tl!cnica giratoria parece ser la de menor eficacia q uizá por-
ellos para sumi nistrar pro tección contra la ca ries. que genera sólo p resión intermitente contra los dient es en
Las sustancias como clorhexid ina,·.I penicilina, fosfato comparación con la h lerza sostenida ejercida con las técni·
de amonio dibásico, vacunas, vitami nas, clorofila y formal - cas sulcula r y de frotado .zz
dehído tuvieron poco valor te rapéulico en pastas dentales. Aquí se describen tres técnicas de cepillado denta l; cua l-
En la actualidad están disponibles dentífricos de control de quiera de ellas, si se practica de manera adecuada, puede
cálculos con pirofosfato como ingrediente acti vo. Este lograr excelente contro l de placa . La finalidad del cepillado
agen te interfiere con la formació n de cristales de los cálcu- es eli minar la mayor cantidad d e placa posible de las super-
los y no afecta el ion flúor de la pasta ni incrementa la fi cies d entarias accesibles. La mejor técnica de cepillado
sensibilidad dentaria. Esta clase de de ntífrico ha reducido para cada paciente es la que logra un programa ind ivid ua·
la for mación nueva de cálculo supragingival en 30% o IIzado y completo d el control de placa. Hay que tomar en
más" u0 7'; 'u Tales pastas sirven sólo para el cálcu lo supragln- cuenta que el cepillado con cepillo eléctrico es una alterna·
giva l. No modifican la formación de cálculo subgingival o tiva igualmente buena.
la inflamación gi ngival. Para lograr un mayor efecto d e las
pastas anticálculos, los dientes d el pacien te deben estar por Técnica de Ba ss
completo limpios y sin cálculos supragingivales al comen-
zar el empleo del producto todos los días. El efecto Inhibi- Técn ica. Se coloca la cabeza de un cepillo suave paralela
torio sólo actúa contra el depósito de cálculo nuevo. a l plano oclusivo, cubriendo tres a cuatro dientes yem pe·
zando en el diente más distal del arco.'1 Deben aplicarse las
cerdas en el margen gingival con un angu lo de 45 0 respecto
TÉCNICAS DE CEPILLADO del e je longitudinal de los die ntes. Hay que ejercer presión
vib ratoria suave con movimientos cortos d e vaivl!n sin
Se han descrito muchas técnicas de cepillado de los die ntes desalojar las pun tas de las cerdas. Esto fuerza los extremos
y p romocionado como eficient es y eficaces. Estas técnicas de éstas con tra el surco gingival (fig. 49-5) así como, en
se pueden dividir d e acuerdo con la forma del movimien to parte, contra los espacios in terp roximales. La presión debe
al cepillar:" producir isquemia gingival perceptible (6g. 49-6). Se con-
cluyen 20 movimientos en la misma posición . Este movi-
Girato ria: técnica circula r' o d e Stillman m od ificada 7~ miento reiterado limpia las superficies d entarias, concen·
Vibrato ria: técnicas de Stilhna n,UI C harters:/ll o Bass ' 1 trado en el tercio apical de las coro nas clínicas, tanto como
Circular: técnica d e Fo nes.!' en los surcos gingivales y las superficies proximales tan
Vertica l: técnica de Leonard"" le jos como las cerdas alcancen. Se retira el cepillo, se d es·
Horizontal: técnica d e fro tado' so plaza hacia los dientes contiguos y se repite la misma ope-
ración en los siguien tes tres o cuatro d ientes.
Estudios controlados q ue valoraron la e fi cacia de las Debe con tin ua rse alrededor del arco; se cepillan unos
técnicas d e cepillado más comunes no probaron superio ri· tres dientes a la vez y luego se aplica la misma técnica para
dad clara de ninguna de ellas. Probablemente la técnica de cepi llar las superficies linguales (figs. 49·7 y 49.8). Una vez
fro tado sea la más simple y la más común . Es frecuente que concl uido el max ilar superior, se lleva el cepillo a l arco
a los individuos con en fermedad pNiodontal se les ensei'\e inferior y se cepilla de la misma manera hasta completar
una técnica de cepillado su lcular medi ante un movimiento toda la dentadura. Para ayuda r a alcanzar las supe rficies

A B

Flg. 49· 5 . Técnk<l de Sass. A. 5e coloca el cepillo de manet"a que las cerdas 5e hallen aproximadamente a 45" de la superficie denlaria. 8, debe
comenzar5e en el diente más distal en el arco y reallzar un movimiento vibratorio de vaivén.
I'ARTE 5 • Tm/amim/o de la e,¡(ennedlld periodo/J/llj

A B

flg . 49·6 . Tknica de 8ass. A. la posición adecuada del cepillo en la boca orienta las puntas de las cerdas hacia el margen gingival. 8, esquema
de la posición ideal que permite la penetración subgingival leve de las puntas de las cerdas.

linguales de los d ientes anteriores, cuando el cepillo parece Dicha técnica posee las sigu ientes ventajas pecul iares
ser demasiado largo, debe colocarse en sentido vertical sobre otras:
(figs. 49-9 y 49-10). !-I ay que presionar el extremo del cepi-
llo en dirección del surco gingival y las superficies proxi- l. Es sencillo dominar el movimiento corto de vaivén ya
males en un ángulo de 45 en relación con el eje mayor de
0
que se requiere el mismo movimiento simple, familiar a
los dientes y cepilla r mediante movi mientos vibratorios la mayoría de los pacientes acostu mbrados a la técnica
cortos múltiples. de frotado.
Se presionan las cerdas con firmeza en las fosas y fi suras 2. Concentra la acción de limpieza sobre las porciones
de las superficies ocl usivas (fig. 49-11) Y se cepillan con cervical e interproxima l de los dientes, donde es más
aproximadamente 20 movimientos cortos de vaivén. Debe probable la acu mulación de la placa microbiana.
utilizarse esta técnica y cepillar pocos dientes a la vez hasta
limpiar todas las piezas den ta les posteriores en los cuat ro La técnica de Bass es eficaz y sirve para todos los sujetos
cuadran tes. con lesión periodontal o sin ella.
La técn ica de Bass exige paciencia y la colocación del
cepillo en muchas posiciones diferentes para abarcar toda
la dentición. En consecuencia, hay que enseñar al paciente
a cepillarse de manera ordenada y sistemática para opti mi-
zar la eliminación de la placa.

flg. 49· 8 . Tknica de Bass. la posición palatina del cepillo blando


flg. 49· 7. Tknica de Bass. En la posición palatina corre<:ta robre sobre molares y premolares permite la penetración de las pun tas de
molares y premolares las puntas de las cerdas están en el borde gin- las (erdas en las wnas interproximales y posiblemente un poco dentro
gival. como se ve en el esquema. no sobre las superficies oclusivas. de la zona subgingival.
COII/rol de pla[{/ 1'11 el par il'lI/e perio(/olllal • CAPiTULO 49

Técnica de Stillman modificada


La técnica de Stillman modificada/I •m requiere que el cepi-
llo se coloque con los extremos de las cerdas apoyados en
parte sobre la porción cervical de los dientes y en parte
sobre la encía contigua, apuntando en d irección apical y
en un ángulo oblicuo con respecto al eje longitudinal de
los dientes (fig. 49-12) . Se aplica presión contra el margen
gingival a fin de producir isquemia perceptible. Luego debe
activarse el cepillo con 20 movimientos cortos de vaivén al
mismo tiempo que se mueve en sentido coronario a lo
largo de [a encía insertada, el margen gingival y la superfi-
Fig. 49-9. Técnica de Bass. La adaptación de la posición palatina del cie dentaria. Con esta técnica se emplea un cepillo de
cepillo sobre los incisivos, como se ve en el esquema, ofre<e mejor múltiples penachos blando o mediano para no lastimar la
acceso para eliminar la placa .
encía.
Se repite lo mismo en todas las superficies de lo s dientes,
prosiguiendo de manera sistemática en torno de la boca.
Para alcanzar las superficies linguales de los incisivos supe-
riores e inferiores, se sostiene el mango del cepillo en posi-
ción vertical, tomando el talón del cepillo. Con esta téc-
n ica se usan los costados más que los extremos de las
cerdas. Las cerdas tienden a no penetrar en el surco gin-
givaJ.
Las superficies oclusivas de los molares y premolares se
limpian con las cerdas perpendiculares al plano oclusivo y
penetrando los surcos y los espacios interproximales (fig.
49-11).
Se puede recomendar la técnica de Stillman modificada
para limpiar zonas con recesión gingival progresiva yexpo-
sición radicular con objeto de m ini mizar la destrucción
abrasiva del tejido.

Técnica de Chartees
La técnica de Ch artersl'l exige la colocación de u n cepillo
de lIlÍlltiples penachos blando o media no sobre el diente,
con las cerdas hacia la corona en un ángulo de 45° con el
Flg. 49-10. Técnica de Bass. la colocación de las cerdas en la super- eje longitudi nal de los dientes (fig. 49.13). Se flexionan los
ficie palatina de los incisivos puede ser difícil y suele requerir esta costados de las cerdas contra la encía y se efectÍla el m ovi-
posición modificada. miento vibratorio de vaivén para cepillar. La técnica se di-
señó para masajear la encía con suavidad, de tal manera
que las puntas de las cerdas no deben desplazarse a través

Flg. 49·12. Técnica de Stillman modificada. Esta técnica requiere la


Flg. 49-11. Esta posición del cepillo sobre las superficies oclusivas de colocación de los costados de las cerdas contra los dientes y la encía
los dientes se usa con cualquier técnica, incluidas las de Bass, Sti!lman mientras se desplaza el cepillo con movimientos cortos de vaivén en
o Charters. sentido coronario.
PARTE 5 • Tr(lt(lmiento ~le 1(1 en(erme(/(lll periot/QIJt¡11

Flg. 49-1 J. Técnica de Charters. La técnica de Charters e)lige que se


presionen las cerdas contra los costados de los dientes y la encía. El
cepillo se desplaza con movimientos c¡rculares cortos o de vaivén. B

de la encía. Para limpiar las superficies oclusivas se colocan


los extremos de las cerdas en las fosas y fisuras y se activa
el cepillo con movimientos cortos de vaivén (fig. 49-11 ).
Estos proced imientos se repiten de manera sistemática
hasta limpiar todas las superficies.
La técnica de Charters es muy conveniente para la re- Flg. 49-14. La ubicación de la cabeza y la5 cerda5 del cepillo eléctrico,
de manera que alcancen el margen gingival, es decisiva para lograr el
moción suave de la placa y se recomienda para limpiar resultado de limpieza más eficaz. A, colocación de la cabeza recta. B,
zonas de heridas en vías de cicatrización después de inter- colocación de la cabeza redonda.
venciones quirúrgicas periodon tales.

Técnicas de limpieza con cepillos dentales


eléctricos cepillado dentario porque, como se señaló antes, la mayor
parte de las enfermedades dentales y periodontales se ori-
Los diversos movimientos mecánicos que llevan a cabo los gina en las zonas interproximales. Otras lesiones halladas
cepitlos dentales eléctricos no presuponen técnicas especla- en los padecimientos gingivales y periodontales también
les de aplicación. No obstante, debe recordarse a los pa- exigen que se ponga énfasis en la limpieza inlerdenlal.
cientes la necesidad de colocar la cabeza del cepillo junto Cua ndo hay inflamación gingival, los tejidos gingivales se
a los dientes en el margen gingival y proseguir sistemática- inflaman y hacen que los mecanismos de autolimpieza
mente alrededor de la dentadura. lO< Es posible realizar otros bucales sean menos eficaces que en el periodoncio sano.
movimientos manuales para limpiar zonas complicadas, Asimismo, la destrucción hística de la enfermedad perio-
como las superficies distales de los terceros molares, las don tal deja espacios abiertos grandes en tre los dientes y las
furcacio nes o las fisuras gi ngivales. Las técnicas descritas superficies radiculares largas expuestas, con concavidades
para el cepillado manual también son aptas para los cepi- anatómicas y furcaciones. Esas zonas son difíciles de lim-
llos dentales eléctricos (fi g. 49- 14). piar y el cepillo dental no llega bien a ellas. 811 L1 limpieza
interdental se efectúa todos los días con los mismos funda-
mentos que el cepillado diario.'
COMPLEMENTOS DE LIMPIEZA La finalidad de la lim pieza interdental es eliminar la
INTERDENTAL placa, no desa lojar los restos fibrosos de alimentos acuña-
dos entre los dientes. Si bien la limpieza inlerden lal re-
Cualguier cepillo dental , si n importar cuál sea la técnica mueve fragmentos de alimentos, hay que corregir los
utilizada, es incapaz de eliminar ¡>OT completo la placa in- contactos proximales y las cúspides de émbolo para elimi-
terdental. Esto vale tanto para personas con salud perio- nar la impacción crónica de alimentos.
dontal cuanto para los que tienen destrucción periodontal Los complementos específi cos necesarios para la lim-
generada por troneras abiertas.5I!,bl.IJ' La eliminación de la pieza interde.ntal dependen de diversos criterios, por ejem-
placa interdental es crucial para aumentar los efectos del plo el tamaño de los espacios interdelltales, la presencia de
COl/lrol dI' placa I'FII'I paC/(>/lIt' (H'rlQt/(}IIIIII • CAPiTULO 49 699

furcaciones, la alineación de los dientes y la presencia de


aparatos de ortodoncia o prótesis fijas.
Entre los diversos elementos disponibles, los que más se
recomiendan son el hilo dental y los limpiadores interden-
tales como los mondadientes de madera o de plástico y los
cepillos interdentales.

Hilo de ntal

Su empleo es el método más recomendado para eliminar la


placa de las su perficies dentarias p roximales.~ Se expende
como hilo de nylon de multifi lamento, retorcido o no,
unido o -separado, encerado o no, así como grueso o del-
gado. Ta mbién hay hilos dentales de monofila mento ela- Flg . 49-15. El hilo dental se sostiene con fil1T'lela entre los dedos o
borados con un material simila r al teflón, preferido por se lo asegura envolviéndolo en el dedo.
algu nos puesto que se desliza y no se deshilacha. Varios
factores individuales, como la firmeza de los con tactos
dentarios, la aspereza de las superficies proximales y la
destreza manual del paciente, y no la superioridad de algún • Se continüa en toda la dentadura, incluida la superficie
producto, determinan la selección del hilo dental. Hasta distal del ültimo diente en cada cuadrante. Cuando la
ahora, la investigación clínica no ha comprobado diferen- porción de trabajo del hilo se ensucia o empieza a des-
cias de importancia en la ca pacidad de los diversos tipos de hilacharse, se cambia a ot ra sección entera.
hilo para eliminar la placa dental. s ' .'~",".I12a En el pasado se
consideró q ue el hilo den tal encerado dejaba una película Es posible si mplifica r el e mpleo del hilo dental si se
cerosa en las superficies proximalt'S, lo q ue contribuía así a emplea un portahilo (fig. 49-17, Al. Si bien la utilización de
la acumulación de placa y la gingivitis. Sin embargo, se ha dichos dispositivos lleva mucho mas tiempo que usa r el
demostrado que no se deposit;¡ cera en las superficies den- hilo con los dedos, son útiles para los individuos caren tes
tari;¡s l2' y que la mejoría de la salud gingival no se relaciona de destreza manual y para el personal de e nfermería que
con el tipo de hllo empleado. l' En consecuencia, las suge- ayuda a los pacientes discapacitados e inte rnados en la
rencias sobre el tipo de hilo deben basarse en la facilidad limpieza de sus dientes. Un portahilo debe poseer estas
de la utilización y la preferencia personal. ca racterísticas: a) una o dos horquetas suficien temente rí-
gidas para conservar tenso el hilo aun cuando se mueva
Téc n ica. El hilo debe toca r la superfic ie proximal de más allá de las áreas de contacto estrechas y b) un meca-
arista a arista para limpiar con eficacia. Hay que limpia r nismo simple y eficaz de montaje que sostenga con firmeza.
toda la superficie proximal , no sólo deslizar el hilo en sen- el hilo en su lugar. La desventaja es que debe rcenhebrarse
tido apical hacia la zona de contacto. La siguiente descrip- cada vez que e l hilo se ensucia o comienza a deshila-
ción es una guía para la técnica del hilo dental: charse.

• Se comienza con un tram o de hilo suficientemente lar-


go para asirlo con seguridad ; por lo general bastan 30 a
45 cm. Se puede enrollar alrededor de los dedos o atar
los extremos entre sí para formar un círculo.
• Se tensa el hilo con firmeza entre el pulgar y el dedo me-
dio (fig. 49-15) o enlre ambos dedos medios y se hace
avanzar con cuidado por cada área de contacto con un
movimien to firme de arriba abajo. No debe forzarse el
hilo más allá del área de con tacto, ya que puede lesionar
la encía in terdental. De hecho, se producen surcos pro-
ximales en la encía si el hilo pas.1 con fuerza por las
áreas de contacto.
• Una vez que el hilo se encuentra por debajo del área de
contacto entre los dientes, hay que rodear con él la su-
perficie proximal de un diente y llevarlo por debajo de
la enefa marginal. Se desplaza con firmeza el hilo a lo
largo del d iente hasta el á rea de contacto y con cuidado
hacia abajo al in terior del surco otra vez; este movi-
miento de arriba abajo se repite mas de una ocasión (6g. Flg. 49 -16. Técnica del hilo dental. Se desliza el hilo por la zona de
contacto de los dientes (en este caso entre 7 y 8), se rodea la super·
49-16). En seguida debe cruza rse sobre la encía in terden- ficie proximal y se remueve la placa mediante vMios movimientos
tal con el hilo y repetir la misma acción en la su perficie aKendentes y deKendentes. Se repite lo mismo en áreas distales
proximal del diente cont iguo. de 8.
700 I'ARTE 5 • Tmwmi,'lIto (It' /11 t'IIII'(II""I<II1 ¡wri()(IOllt,,1

B Flg. 49-18. El apara to elktrico para hilo dental es más fácil de usar
que el hilo manual. Se introduce la punta en el espacio proximal; la
cerda entra y sale de la punta y hace un movimiento circular cuando
se activa el aparato. La cerda elimina la placa de forma mecánica.

los adolescentes b rit ánicos reveló que había correlación


entre el uso diario del hilo dental y el lavado de manos y
Flg. 49-17. los portahilos simplifican 1/1 manipulación del hilo dentlll. bailo frecuente y visitas recientes al den tista. ' O'i No se dis-
A, elemento reutilizCtble par/l hilo que lo enlr/l en tomo de diversos pone de información acerca del establecimiento de hábitos
botones y surcos para /lsegurarlo. 8, los portaMos desechables tienen de uso del hilo p rolongados que comparen los d iferentes
hilo preestlrado y son de facil uso, pero el hilo se deshace y rompe, elementos de higiene bucal con la utilización manual de
por lo que h/lcen falta varios tramos para completllr el paso del hilo
en los dientes. hilo. No obstante, los elementos complementarios ayudan
a que ciertas personas comiencen a emplear el hilo o posi-
bilitan el uso del hilo si tienen alguna limitación d e su
destreza. Los bcneflcios de la limpieza interproxima l con
Existell portahilos desechables, que se emplean una sola hilo dental son indiscutibles. 1...1 manipulación adecuada
vez, con hilo fijo y pueden ser utiJes para algunos sujetos. del hilo requiere destreza y el refuerzo reiterado.
Pruebas clínicas de corto plazo sugieren que la reducción
de la placa y la mejoría de los puntajes de la gingivitis son Aparatos de limpieza interdental
similares para los pacientes aleccionados en e l uso de por·
lahilos desechables, en comparación con los valores alcan- El hilo dental es, probablemente, el complemento más
zados por los que reciben instrucción en el uso d igital del eficaz de la higiene dental para lim piar nichos gingivales
hilo (fig. 49-17, B). 17W estrechos ocupados por papilas intactas y bordeadas por
Algunos aparatos eléctricos tienen función de hilo den- zonas de con tacto ajustadas. Las supe rfl cies radiculares
tal (fig. 49-18). Tales dispositivos poseen una cerda única cóncavas y furcaciones que suelen hallarse en pacienteS
con movimiento circular. Se ha comprobado que el instru- pcriodontales que han sufrido pérdida de inse rción y rece-
mento es segu ro y eficaz pero no elimina la placa mejor sió n significaLivas no se limpian tan a fondo con hilo
que el hilo manuap··... denllll solo. Un estudio comparativo de hilo dental y cepi-
Se trate de pacientes o de odontólogos, resulta difícil llos interdentales usados por personas con e nfermedad
adquirir el hábito de usar el hilo dental, tanto si se emplea periodontal entre moderada y avanzada reveló que los ce-
un aparato como si se pasa el hilo con los dedos. De hecho, pillos interproxi m ales eliminan algo más de placa in -
en todas partes se usa poco el hilo. En fecha reciente se terproximal. Sin embargo, no SE' observó diferencia en las
publicó que sólo cerca del 8% de los jóvenes de 12 a 16 reducciones de profundidad al sondeo o índices de hemo-
años de edad en Gran Bretaña usa hilo dental todos los rragia. Además, los participantes opinaron que era más fá-
días,'O\ un número similar al de otros países."" El análisis de cil usar cepillos interdentales que hilo dental. " Por lo
Control dt pIllea /'I/tl pIIcitl/tt' "modol/tlll • CApiTULO 49 701

tanto, para la limpieza proxi mal de dientes, cuando el ac-


ceso de los espacios interdentales lo permite, se pueden A B e D E F G
recomendar otros complementos de manejo más fá cil y
mayor adaptación a las supe rficie~ radicula res expuestas
largas e irregu lares (fig. 49- 19).111 Es común hallar esta clase
de configuración gingival y exposición radicula r en los
individuos periodontales.
Existe una amplia variedad de elementos auxi liares de
lim pieza interden tal para eliminar residuos blandos de las
superficies dentarias inaccesi bles al cepillo entero y el hilo
den tal (fi g. 49-20). Los más comunes son los cepillos pe-
queños cónicos y cilíndricos, palillos de madera cónicos de
corte transversal circula r o triangular y cepillos de penacho
único. Muchos elementos interdentales se adaptan a un
mango para tener la manipulación conveniente e n torno
de los dientes y zonas posteriores. La investigación clínica Flg. 49-20. Existe una gran variedad de elementos de limpieza Inter-
ha revelado que los com pl(,lllentos son eficaces en super- proximal: puntas de madera (A y 8), cepillos interproximales (C·F) y
ficies dentarias vestibulares y linguales, así como en su· estimuladores con ptlnta de hule (G).
perficies proximales. 6II •u11 <6

Cepillos inte rdentales. Los cepillos interdentales son


cónicos o cilíndricos de cerda montados en un mango (6g. (Juntas d e m adera o hu le. Las puntas de madera se
49·20, e y D), de penacho único (6g. 49.20, E) o cilíndricos utilizan con mango o sin él (fig. 49-20, A Y B). Las pun tas
pequeños (tig. 49-20, f). Los cepillos interdentales son en sin mango acceden desde las superficies vestibulares, sobre
particula r aptos para la limpieza de superficies dentarias todo en zonas anteriores y de premolares. Las puntas de
cóncavas, irregu lares y grandes adyacentes a espacios inter- hule están montadas en mangos o en los extremos de los
dentales amplios. cepillos y se las adapta con facilidad a todas las sllperficies
proximales de la boca. Asimismo, están disponibles diver-
Téc n ica. Los cepillos interdentales de cualquier estilo se sas puntas de plástico, como [as de madera. Tanto las pun-
insertan en los espacios interproximales y se los mueve tas de hule como las de plástIco se lavan y vuelven a usar.
hacia delante y atrás entre los dientes con movimientos Se las lleva en el bolsIllo o la ca rtera, ventaja atractiva para
cortos. Para tener mayor eficacia en la limpieza es mejor cIertos pacientes.
seleccionar el diámetro de cepillo algo superior al del espa-
do gi ngival por limpiar. Este tamaño permite que las ct!r- Técn ica. Las puntas de madera triangulares blandas o
das ejerzan presión sobre ambas superficies proximales y sus alternativas de plástico se colocan en el espacio inter-
lim pien las concavidades de las raíces. Los cepillos de pe- dental de tal forma que la base del triángulo se apoye sobre
nacho único son muy eficaces en la sllperfide lingua l de la encía y los lados entren en contacto con las superficies
molares y premolares mandibulares, en los que la lengua dentarias proximales (fig. 49-2 1). Entonces se la desplaza
suele impedir un cepillado corriente y llega a zonas de hacia fuera y dentro del espacio, reti rando los depósitos
furcació n y zonas ai sladas de recesión profunda . blandos de los dientes y realizando la estimulación mecá-
nica de la encía papilar. 1...1 desventaja de la punta triangu-
lar es que es muy dura para alcanzar superficies que no
sean las vestibulares de las zonas más anteriores de la
boca.
Las puntas de hule se colocan en los espacios y se utili-
zan con movimiento circular. Se las puede aplicar a los es-
pacios interproximales y otros defectos de la boca y adaptar
con facilidad a las superficies linguales.
Los mondadientes comunes también se pueden usa r
A B para la limpieza interproxima l. TIenen la ventaja de ser
comunes y están a la mano en muchos hogares. Se Jos
puede colocar en mangos disponibles en el mercado para
llegar mejor a zonas posteriores y linguales o usarlos en su
forma simple (fig. 49-20, B). Una vez montado e n el
mango, se rompe el mondadientes de maneta que sólo
tenga 6 o 7 mm de largo. Se usa su punta para recorrer el
margen gingival y las zonas Interproximales, en sentidos
Ftg. 49-19. Umpiez.t de superlicies dentarias proximitles cóncavas o \'estibular y lingual, en toda la boca. Asimismo, puede re·
IIT~ulares. El hilo dental (A) puede ser menos eficaz que un cepillo moverse placa con los costados, a la manera de una punta
interdental (8) en superlicies radiculares largas con concavidades. de madera (tig. 49-22, A) o punta del mondadientes (tig.
02 I)ARTE 5 • r",wmit'IJ/(J lit' /tI r,,(rrllJedml f'I',;u(/uIIII/I

es suficiente para eliminar la placa y que el paciente delx!-


usar algunos elementos interdentaies en forma sistemática
para el conlrol diario de la placa. Por lo general, cuanto
mayor sea el cepillo o elemento que se coloca en el espacio,
tanto mejor limpiará y, como es obvio, el más us.ldo será
el que prefiera el individuo.
El tamal10 y la forma de los espacios interdentales varía
de Illanera considerable. En la figura 49-23 se representan
tres ti pos de espacios interdentales y la dase de limpiador
¡nterden tal que se rffo mienda para cada uno. Como regla
general, cuanto mayor sea el espacio, mayor será el com-
plemenlo requerido. Sin emba rgo, algunos son más difí-
ciles de armar y usar que otros, de manera que la herra-
mienta favorita para una persona puede ser imposible de
usar para otra. Es útil poseer una variedad de complemen-
tos para que operador y paciente dffidan cuá l le viene
mejor y es de uso más fácil. Con frffuencia, los su jetos
nffesitan tres complemen tos p.ua su control de placa sis-
temático: una técnica de cepillado, hilo dental para limpiar
zonas subgingivales y espacios aj ustados y un elemento
interdental para espacios intcrdcntales más amplios y fur-
Flg . 49-21 . Punta de madera triangular. Se coloca la punta entre los caciones. La sesión completa de eliminación de placa con
dientes con la parte triangular sobre la papila gingival y se desplaza cepillo y complement os interdentales le lleva al pacientc
hacia dentro y fuera. Este elemento es de uso común pero resulta periodonull unos 30 minutos por día .
dificil emplearlo en dientes posteriores y desde la lona lingual de to-
dos los dientes.
MASAJE GINGIVAL
El masaje de la encía con un cepillo dental o un elemento
49-22, 8). Este dispositivo es en especia l eficaz para limpiar de limpieza interdental produce engrosamiento epitelial.
el margen gingival!'> y dentro de las bolsas periodontales y aumento de la queratinización y mayor actividad mitótica
furcaciones. en el epitelio y el tejido conectivo. 20 ·a .• " ... La m:lyor quera-
tinlzaci6n se produce en la encía bucal y no en las zonas
Co n cl us io n es. Ex iste una gran y cambiante variedad de más vulnerables al ataque microbiano, el epitelio del surco
complementos de limpieza interdenlal para los pacientes. y las zonas interdentales donde se halla el col gingiva l.
La experiencia y la preferencia de las personas ayudan a Nunca se ha demostrado que el engrosamiento epitelial, la
establffer qué- es lo me jor para cada sujeto en cada caso mayor queratinización y la circulación sanguínea brinden
particular. Es importante recordar que el cepillado solo no protffclón cont ra microorganismos y otros irritantes loca-

A B

fl g. 49·22. Mondadientes de madera. A, la punta es un mondadientes de madera partido y ~ostenido en un mango. Se usa para limpiar zonas
subgingivales y llegar a las bolsas periodontales. B, asimismo, la punta se emplea paril limpiar los márgenes 9in9ivale~ de los dientes y llegar
debajo de la encia.
COII/rol de plum 1'11 el pticielltt periodo"'tll • CAPíTULO 49

A B e

Flg. 49· 23. En p3Cientes con enfermedad periodont,¡¡l, los espilcios interproximales vañan de forma considerable. Por lo general, los espacios
sin recesión gingival se limpian bien con hilo dental (A); los espacios de mayor am pl¡tud con superficies radiculares expuestas requieren el uso
de un cepillo in terpro"imal (8); los cepillos de penacho único limpian con efICiencia los espacios interproximales sin papilas ((J.

[es y que favorezcan la sa lud gingival o sean necesarios ratos de ortodoncia y las prótesis fijas. Cuando se emplea n
para ello. u Es mucho más probable que [a mejoría de la corno auxiliares del cepillado dental, estos apara tos pueden
salud gingival relativa a la cslim ulación interdental sea el tener un efecto favorable sobre la salud periodontal al re·
resultado de la eliminación de la placa y no del masaje tardar la acumulación de la placa y el cálrulo--loo,lZS y redu-
gingiva l. Además, estudios de enjuagues quimioterápicos cir la inflama ció n y la profundidad de bolsa. ZS.IZS
que contienen c10rhcxidina revelaron que la salud gingiva l Se sabe que la irrigación bucal desorganiza y destoxifica
se mantiene por algunos periodos sin procedimientos me- la placa subgingival y puede servi r para llevar an timicrobia-
cá nicos de higiene bucal. lOz Estos datos destacan la impor- nos al interior de las bolsas periodontales. lI ' l..as irrigacio-
tancia de IX)fler el acento e n la modificación o la alteración nes pueden ser supragingivales o subgingivalcs. Por seis
de la placa y no en la estimulación o el engrosamiento de meses, la irrigación supragingival diaria con un anti sépt ico
la superficie queratinizada en el programa de control de de dorhexidina diluido produjO reducciones considerables
placa. de la hemorragia y la gingivitis e n com paración con con-
Las técnicas de cepillado desti nadas al masaje de la encía tro les hechos con irrigación de agua y enjuagues de clor-
y los com plementos como el estimulador de punta de hule hexidina. La irrigación con agua sola también redujo la
(fig. 49·2 1, G) elimi nan la placa además de masajear. Es gingivitis, pero no como la cJorhexidina diluida .~
probable que el efecto de la elimi nación de la placa sea
mucho más relevante para la salud periodontaL Técnica. La pun ta de irrigación común de uso do-
méstico es una boquilla de plástico con el extremo doblado
a 90· (fi g. 49-24, B), que se fija a una bomba que emite
APARATOS DE IRRIGACiÓN BUCAL corpúsculos pulsátiles de agua a velocidades reguladas por
un disco. El paciente debe dirigir el chorro pulsátil a Irav6
Irrigación supragingival de la papila proximal y sostene rlo ahí de 10 a 15 segundos;
luego se continúa a 10 largo del margen gingival hacia el
Los irrigadores buca les de uso casero diario por los pacien- siguiente espacio proximal y se repite la misma operación.
tes operan al dirigir a ¡as superficies dentarias un c horro Cuando el paciente termina de irrigar todos los espacios
constante o pulsátil de agua a alta presión por una boquilla proximales de la dentadura, el reservorio del irrigador debe
(véase también cap. 44). Lo más común es que una bomba estar vacío. El irrigador se utiliza por las superficies vestibu-
incorporada genere la presión (fig. 49-24, A), si bien otros lar y lingual. La limpieza se realiza inclinado sobre ellava-
aparatos se conectan al grifo del agua. Los irrigadores bu· manos del baño, ya que el agua escurre por el brazo del
cales limpian con más eficacia las bacte rias y los desechos individuo. Los sujetos con inflamación gingival comien1.an
sueltos de la boca que los cepillos dentales y los e njuagues con menor presión y luego pueden aumentarla cómoda·
bucales. En particular son útiles para quitar los desechos no mente hasta un valor medio conforme la salud del tej ido
estructurados de las zonas inaccesibles en torno de los apa- mejora . Algunas personas gustan de usar el apa rato en la
l'AHTt: s• Tnl/llmil'/I/u dI' /11 "/I/a//Jedad ¡H'rifKloll/a1

A e

e o

flg . 49-24. Irngacion bucal. A, los aparatos más comunes tienen una bomba y un reservorio incorporados. S, puntas de plástico corrientes
usadas diariamente para irngación supraglnglval en el hogar. e, se utih~a una punta de hule blanda para la irrigación subgingival diaria realizada
por el paCiente en su casa D, se emplea una Ccinula para la irrigación subgingival efectuada por el dentista o higienista en el consultorio.

graduación de presión más alta, sin que ello cause daño. La radiculares no ser'lalan una mejoría de la cicatrizació n gin-
comodidad de la p('r~oila ó!be ser la guia para fijar la pre- gival y no dan sustento a su uso para obtener resul tados
sión. terapéu ticos cstables. o1,"2
La irrigación subgingival con un irrigador bucal con
Irrigación subgingival clorhexidina diluida a un tercio, realizada regularmcnte en
el hogar, después del raspado y alisado radiculares, y el
Se ha comprobado que la irrigación subgingival realizada tratamiento por irrigación en el consultorio produjeron
por el tlmico en el consultorio dental o por el paciente en mejoría gingival significativa comparada con los contro-
el hogar, en e~pt'Clal con suslanclas antimicrobianas, es un les. u Estas mejorías documentadas de la sa lud gingival,
tratamiento de sitio espedfico. Se realiza colocando la junto con otros resultados clínicos positivos,OUJ2 sugieren
punta irrigadora en la bol'51I periodontal, por 10 menos a que los pacientes pueden y deben practicar la irrigación
3 mm. Esto se logra mc<liante una punta de hule blando en subgingival por 10 menos una vez por día en sitios dificiles
el hogar o una cánula en el consultorio dental tfig. 49-24, como furcaclOl1es y bolsas residuales. Las puntas de irriga-
e y D) ..... No se ha comprobado que la irrigación realizada ción subgingivaJ disponibles en la actualidad desorganizan
en el consultarlo dental, también denominada ltn-o;1' de la la placa hasta la mitad de la profundidad de [as bolsas,
OO/s(1 IJl'r;OIlontal, corno tratamiento de ocasión unica des- hasta 7 mm, mucho más en dirección apical de lo que llega
pués del raspado y alisado radicular mejore la cicatrización el cepillo o el hilo denta1. u
clínica. S{: ha notificado que el lavado de bolsas periodon- Hoy en día existen dos clases de irrigadores que sirven
tales no tratadas con fluoruro eSlai'loso retarda la repobla- para efectuar la irrigación subgi ngival (fig . .J9-24, e y O).
ción de bacterias subglnglvalcs, 111 Sin embargo, otros estu- Una es la punta del tipo de la cá nula recomendada para
dios no confirmaron este efecto. Datos de estudios clínicos lIsar en el consultorio y la otra es una punta de hule blando
sobre el lavado inmediato después del raspado y alisado paTa uso casero. Ambas reducen la presión y el flujo del
Colltrol de plf/C" m el pacie"te perio.'I(J/Itrll • CArfTULO 49

chorro pulsátil de agua. Cuando se empleó la cánula para tas dentales u otras aplicaciones tópicas ..oa También se ha
bolsas más profundas, en simulación de laboratorio, se comprobado que el uso de un dentifrlco fluorado que con-
comprobó una penetración efectiva de la sustancia irrigada tiene 5000 ppm de OUOTUro revierte las caries radiculares
hasta 70%.7'9 Se observaron resultados similares con puntas activas con mayor eficacia que la concentración de fluo-
de hule blandas. l4 Estas últimas, diseñadas para irrigar a ruro de I 100 ppm de las pastas comunes. l'
baia presión y (luio reducido, se recomiendan para que el Para proteger y remineralizar las superficies radiculares
paciente las use en su hoga r.J ¡ y las superficies coronarias expuestas de los dien tes, los
Es preciso tomar una precaución. Se ha comprobado pacientes perlodontales deben utilizar fluoruros tópicos
que hay bacteriemia transitoria después de la irrlgadón adecuados en el control de placa diario.
con agua en pacientes con periodontitis'lO y sujetos en man-
tenimiento periodontal. lu Pese a ello, también se la identi-
ficó después del cepillado" l y se sabe que se desarrolla en CONTROL QUíMICO DE LA PLACA
un número significativo de pacientes después del raspado
SOIO.I.1 Segú n el CO/lt/ejf 011 DmW/11lerapeutjes de la ADA, La eliminación mecánica de la placa es todavía la técnica
también puede haber bactericmia si n procedi mientos den- básica empleada para evi tar las enfermedades den tarias y
tales.u Por tal razón, los odontólogos deben tratar de redu- conserva r la salud bucal. Sin emba rgo, una mejor compren-
cir la inflamación gingival en personas propensas mediante sión de la naturaleza infectante de los padecimientos den-
el uso de cepillos dentales, hilo y enjuagues antisépticos. tales revitaliza de modo notable el interés por los métodos
La irrigación subgingival en el hogar no es la técnica de químicos de control de placa .
higiene bucal adecuada para individuos que requieren pro- El CO/lllcil 011 Sci~utific Affairs de la ADA instrumentó un
filaxi s antibiótica antes del tratamiento dental, particular- programa de aceptación de sustancias de control de placa.
mente si hay inflamación ex tensa.tI! La irrigación supragin- Esas sustancias se valoran en estudios clínicos controlados
gival usada en combi na ción con el cepillado y otros con placebos de seis meses o más y deben demostrar mu-
complementos de limpieza inte rdental es aceptable y cha mejor sa lud gingival comparada con los cont roles.
puede mejorar la salud clínica . Hasta la fecha, la ADA ha aceptado dos sustancias para
tratar la gingivitis: soluciones en enjuague bucal de diglu-
conato de cJorhex.idina que se adquieren con receta y un
CONTROL DE CARIES EN El PAC IENTE enjuague bucal de aceites esenciales que se compra sin re-
PERIODONTAl ceta.

La caries dental, particularmente la radicular, puede ser un Clo rhexidina


problema para los pacientes periodontales debido a que
hay pérdida de inserción generada por la enfermedad y las Hasta el momento, la susta ncia que ha suministrado resul-
maniobras terapéuticas perlodontales. Las ca ries radicula- tados más positivos es la clorhexldina, un diguanido-
res se forman por un mecanismo similar a la caries coro- hexano con relevantes propiedades antisépticas. Diversas
naria, con ciclos alternados de desmineraHzación y remine-- investigaciones clínicas han confi rmado el hallazgo inicial
ralización de las superflcies. H ' El proceso requiere la de que dos enjuagues diarios con 10 mI de una solución
fermentación de carbohidra tos que inducen las bacterias acuosa de digluconato de clorhexidina al 0.2% casi Inhibie-
bucales de la placa, lo cual da lugar a la pérdida del mine- ron por completo la producción de la placa dental, el cál-
ral de la superficie radicular. Las especies L.actolwcilli y culo y la gingivitis en un modelo en seres humanos para
Streptococci intervienen en la ca ries radicular, de modo si- gingivitis experimental.') Estudios clínicos de variOs meses
mllar a la coronaria .·7 La principal diferencia radica en que de duración revelaron que la placa disminuye de 4S a 61%
la cantidad de material orgánico en las superficies radicu- y, más importante aún , la gingivitis de 27 a 67%.M.'1 La
lares es mayor que en el esmalte, de manera que una vez preparación de digluconato de clorhexldina al 0.12% es el
que la desmineralización ocurre. la matriz o rgánica --en su agente más eficaz disponible hoy en día en Estados Unidos
mayor parte colágena- queda ex puesta. Por lo tanto, las para atenuar la placa y la glngivltls. 1.tQ
enzimas bacterianas continúan la destrucción del material El uso de la clorhexidina conlleva efectos secundarios
orgánico y se produce la destrucción de la superficie radi- locales reversibles, en especial manchas pardas de los dien-
cu lar'" tes, la lengua y las restauraciones de si licato y resina,9l así
El fluoruro actúa por efectos tópicos para preveni r y re- como la alteración pasajera de la percepción gustativa. ll>< L,.1
vertir la ca ries, sea de esmalte, cemento o dentina. Las clorhexidina posee actividad tóxica sistémica muy baja en
concentraciones bajas de fluoruro tópico inhiben la desmi- los seres humanos, no produce resistencia reconocible de
neralización, favorecen la remineralización y suprimen la microorganismos bucales y no genera al teraciones terat6-
adividad enzimática en las bacterias al acidificar las célu- genas. 90 La preparadón con tiene alcohol al 12%, lo que
las....... preocupa a los profesionales y pacientes que saben que el
Se ha comprobado que la aplicación tópica de fluoruros uso regular del alcohol incrementa el riesgo de cáncer bu-
previene y revierte caries de la superficie radicular i" vi· cofaríngeo. Sin embargo, una revisión extensa de las prue-
lTO.l ~ Los pacientes adultos se benefician con la prevención bas epidemiológicas que relacIonan preparaciones de en-
y reversión de las caries radiculares proporcionadas por el juagues que contienen alcohol con cáncer llega a la
fluoruro tópico de bala concentración que liberan las pas- conclusión de que los datos existentes no fundam en tan
PARTE S • Tra/ml//ellto di' la 1'1I(f'nllellml {H'riodolltal

esta vinculación." Sin embargo, no por ello muchos pa- en pacientes periodon tales.1 Los enjuagues con clorhexi·
cientes dejan de expresar su preocupación o simplemente dina son sustancias m uy eficaces6'J y pueden usarse para
rechazan consumir alcohol e n cua lquier forma. mejorar e l control de placa durante la fase 1 del trata-
miento, solucionar problemas recurrentes, tratar el control
Enjuague de aceite esencial ineficaz por cualquier razón de la placa, atender ciertas
enfermedades raras de la mucosa bucal y como terapéutica
Los enjuagues de acelles esencia les contienen timol. euca- de intervenciones quirtirgicas perlodontales o bucales. Los
lipto, mentol y salici lato de metilo. 1 Se los ha evaluado en enjuagues de aceites esenciales también son eficaces, pero
Ires estudios a largo plazo y se ha comprobado que hubo en menor grado." Pueden ser convenientes porque poseen
reducciones de placa de 20 a 35% y de gingivitis de 25 a efectos colaterales menores y se expenden sin receta. Las
35%..J\I·~·" Este tipo de enjuague tiene una larga historia de irrigaciones bucales basadas en soluciones diluidas de sus-
uso dia rio y seguridad que se remonta a l siglo XIX y mu- tancias an timicrobianas efectivas mejoran el control diario
chos pacientes han empleado estos productos por décadas. de placa realizado por el paciente.~l No hay que desalentar
Tales agentes también contienen alcohol (hasta 24% segun el uso de otras sustancias como enjuagues cosméticos y
la fórmu la) de modo que muchos Individuos y profesio na- anteriores al cepillado si ejercen efecto en el ind ivid uo,
les son renuentes a utilizarlos. pero no se los debe usar como susti tutos de medios mecá-
nicos y químicos probados de eliminación de placa. La re-
Otros productos comendación actIva del uso de todas las sustancias comple-
mentarias se basa en evidencias de eficacia confirmadas por
Una preparación q ue contiene triclosán redujo la placa y la investigació n clinica sobre pacientes.
gingivitis con cierta eficacia. Está disponible en forma de
pasta y el ingrediente activo tiene mayor eficacia en com-
binación con citrato de cinc o un copolímero de metoxi- SUSTANCIAS REVELANTES
etileno.6'J
Diversos e njuagues del mercado evidenciaron cierta ca- Las sustancias revclantes son sol uciones o comprimidos
pacidad de reducir la placa, aunque no se confirmó que que colo rean los depósitos bacterianos acumu lados sobre
produzcan mejoría de la salud gingiva l a largo plaw. Ellos la superficie dentaria, lengua o encía. Son auxiliares exce-
son el f1uoruro estaí'l.oso,"-'u cloruro de cetilpiridina (com- lentes de la higiene bucal porque dan a l paciente una he-
puestos de amo nio cuaternario)'t.'J y sanguinarina."G.'" Las rra mienta de educación y motivación para mejorar la efi·
pruebas sugieren que éstos y otros productos para enj uague cacia de las tl!cnicas de control de placa'" (fig. 49-25).
no poseen el potencial antlmicrobia no de cualquiera de los En el comercio están disponibles soluciones y compri-
productos de la c10rhexidina o fó rm ulas de aceites esenda- midos. Las sol ucio nes se aplican a los dientes como con-
les. Asimismo, hay fórmulas de enjuagues sin contenido de centrados con hisopos de a lgodón o se los diluye como
alcohol, que a lgunos pacientes pre fi e ren. Sin emba rgo, e n juagues. Por lo regular ti ñen intensamen te la placa bac-
cualq uiera de estos productos es benéfico para las per- teriana, encía, lengua, labios y dedos, así como el lavama-
sonas. nos. Los comprimidos se trituran con los dientes y se los
Un tipo de sustancia se ha comercializado como enj ua- disuelve en la boca por unos segu ndos y se escupen . Se
gue anterior al cepillado para melorar la efi cacia del cepi- utilizan en el consultorio para las instrucciones del control
llado. El ingrediente activo es e l benzoato de sodio. Las de placa y se consum en según se requieran pa ra e l uso
investigaciones que apoya n su eficacia son con tradictorias, do méstico y ayudar a pacientes pe riodon tales a valorar la
pero hay preponde rancia de pruebas que seña lan que e l eficacia de su técnica de higiene bucal.
uso del en juague antes del cepillado no es más eficaz q ue
el cepillado so l o. zo.~1
Se ha com probado que el control q uím ico de la placa es FRECUENCIA DE ELIMINACiÓN DE PLACA
eficaz para la reducció n de la placa y la me jo r cicatrización
de heridas después de la intervenció n pcriodontal .' 2!lI Tanto En el entorno controlado y supervisado de la investigació n
la clorhexidina~ como los en juagues de aceites esencialesl.l.l clínica, en el cual personas bien ca pacitadas eli mi nan toda
poseen efectos positivos significativos cuando se los receta la placa visible, la sa lud gingiva l se mantiene mediante un
después de Intervenciones quirú rgicas periodontales por ejercicio estricto con cepillo, hilo y palillos cada 24 a 48
periodos de una a cuatro semanas. horas .......·' Sin emba rgo, la mayoría de los individuos no
alcanza esta meta. La limpieza promedio d ura menos de
Recomendaciones dos minutos cada día y se retira sólo 40% de la placa.-
Varios estudios registraron mejor elimi nació n de placa y
El control mecánico de la placa es necesario y no lo reem- por lo tanto mejor salud pcriodonta l cuando hubo mayor
plaza el control químico. Las pastas f1uoradas son parte frecuencia de cepillado hasta dos veces por día." 1U La lim-
esencial del programa de con trol de placa a largo plazo. Los pieza de tres o más veces por dla no mejora las lesiones
productos tópicos de f1u o ruro apropiados, tales como en- pcriodontales. Es suficiente con la limpieza una vez por día
juagues y geles de concen traciones mayores, se usan según con todos los elemen tos necesarios, si se la realiza con co-
se requ ieran para el cont rol de caries. Es probable que la rrección . Cuando el control de placa no es el adecuado, un
adición de en juagues a ntim lcrobianos reduzca la gi ngivitis segu ndo cepil lado es de ayuda.
Corrtrol de placer 1'11 1'1 paci¡'IIIf' /lffiQdalltal • CAPiTULO 4 9

A B

Flg. 49· 25. Efecto de la sustancia revelante. A. ~in tei'\ir. 8, la placa se observa como una sustancia particulada de color rojo oscuro cuando la
tiñe un colorante revelador. e, la falta de placa se demuestra al volver a tenir los dientes una vez realizada la eliminación mecánica de la placa.

Recomendaciones caries dental y enfermedad periodontal.'· Aunque este ca-


pitulo se ha enfocado en el control de placa de pacientes
Hay que poner énfasis en la eficacia de la eliminación com- con enfermedad periodontal, el uso apropiado de produc-
pleta de la placa por lo menos una vez al día en lugar de la tos fluo rados para promover la remineralización de la su·
frecuencia del cepillado solo. Sin embargo, la poca eficacia perficie den taria y de tener la desmineralización también es
de la eliminación de la placa se mejora mediante el cepi- un elemento esencial en el programa de control de placa
llado efectuado dos vcces al día. de todas las personas. Tales productos se utilizan junl'O con
los im plementos mecán icos y soluciones desi nfec tan tes
apropiados.
ENSEÑANZA DEL CONTROL DE PLACA Una vez que el paciente y el profesional establecen el
programa adecuado, cambiar y mejorar el comportamiento
El control de placa tiene dos finalidades importan tes en el de la persona es aú n un desafío de consideración. La moti·
tratamiento periodonta l: reduci r al mín imo la inflamación vación de los individuos para que realicen el control de
gingival y prevenir la recurrencia o el avance de la enfer- placa eficaz es uno de los elementos más decisivos y difíci-
medad periodon tal. La eliminación mecánica diaria de les del resultado favorable y duradero del trata miento pe-
placa realizada por el paciente, incluido el uso de sustan- riodonta l. Es preciso que el su jeto adquiera hábitos nuevos
cias antimicroblanas apropiadas, es la única manera prác- de control de placa diario y realice visitas periódicas de
tica de mejorar la higiene bucal a largo plazo. Esto exige man tenimiento y refuerzo.
motivación del paciente, educación y enseñanza, con esti- El incu m plimiento del paciente de los programas de
mulo y refuerzo de lo anterior. En la figura 49-26 se pre- higiene bucal indicados y de las visi tas regulares es común
senta un ejemplo de un registro de control de placa que en el ejercicio de la odon tología. PaJa dar sentido a la mag-
permite mediciones y comparaciones reiteradas en el nitud del problema con los elementos de con trol de placa,
tiempo. se ha observado que los pacientes dejan de usar comple-
mentos de higiene interdental en poco tiempo. Heasman y
Motivación para el control de placa eficaz colaboradores efectuaron el seguimiento de 100 pacien tes
tratados por enfermedad pcriodontal entre mooerada y
Es indudable que los hábitos de higiene bucal por medios avanzada.' : A todos se les había ensenado el uso de un
me<:ánicos, estén complementados por el control químico elemen to de higiene interdental, o más, pero sólo el 20%
de placa o no, son dccisivos en [a restauración de la salud usó los complementos hasta seis meses después. De los que
de [a enfermedad y su prevención en ooontología. Lo an- comenzaron con la util ización de tres complementos, un
terior es válido para las dos enfermedades bucales mayores, tercio abandonó toda li m pieza interdental a los seis meses
_ -'oos" PARTE 5 • Tl"ata"'¡/'IIto di' lo I'rlfrrllledad periodolltal

:~:~_O_"_""'_I"'__ ~ _P_~_"_I:_:"_._
puntuadón
_ de placa
Focha _ _ _ _ __
Puntuación
_ de placa

Focha_~ _ _

Flg. 49· 26. El registro del control de placa es un motivador eftCaZ para los pacientes. Esl<! formil permite la comparación sen<:illa de Io~ registros
de plata respe<:to del tiempo. (Cortesía del decano Charles N. 8ertolami, UCSf SdIooI o/ DMristry. San Francisco, (alif.)

y Jos demás emplearon uno o dos de los complementos. La fracaso ulterior de cualquier programa individual para con-
si tuación no es mejor cuando se considera la voluntad de trolar la placa es inevitable y lleva a la frustración del pro-
las personas por volver al consultorio. Un estudio de pa- fesional y del paciente. Es difícil conseguir cambios en las
cientes privados en una clínica dental reveló un cumpli- costumbres de toda la vida de las personas, pero son esen-
miento decepcionante de los mantenimientos periódicos, ciales. Este proceso comienza con la educación del indivi-
el refuerzo a largo plazo y la prevención de la recurrencia duo: desarrollo de conductas aceptables del control de
del cuidado periodontal. De I 280 sujetos, la mayoría de placa y reforzamient o de los cambios positivos de con-
los cuales se sometió a operaciones pcriodontales en varios ductas.
sitios después del raspado y alisamlento radicular y ense-
fianza de control de placa intensIvos, el 25% jamás volvió Educación
a los cont roles periódicos. Con regularidad, s610 regresó el
40%. 11$ Wllson publicó que el 67% de los individuos perio- Muchos pacientes estiman que las visitas al consultorio
danta les no cumplió con las visitas periódicas de control dental a fin de recibir cuidado periodontaJ eliminan el
en los 20 afias retrospectivos de un consultorio periodontal proceso patolÓgico. Incumbe al dentista educar e informar
privado. m al sujeto para reforzar su responsabilidad en el éxito a largo
No obstante, la motivación de los pacientes para que plazo del tratamiento y la curación . En la actualidad, el
adquieran hábitos nuevos y vuelvan a los controles perió- procedimiento preventivo y terapéutico más importante
dicos no es una tarea imposible. Para lograr resultados fa- del tratamiento periodontal es el cont rol de la placa reali-
vorables, el Individuo debe observar lo siguiente: zado por el paciente. Es una ventaja contar con una socie-
dad consciente de la salud en relación con la educación del
l. Una actltud receptiva para comprender los conceptos de paciente. La mayoría de los individuos sabe algo acerca de
patogenia, tratamiento y prevención de la enfermedad la gingivitis porque escucha sobre eJla en la televisión o lec
pcriodontal. al respecto en revistas. Los pacientes está n deseosos por
2. Un deseo de cambiar hábitos de vida: necesario para dedicar tiempo y gastar dinero con objeto de probar pro-
adquirir un régimen de cont rol de placa favorable, au- ductos nuevos como cepillos dentales y enjuagues bucales.
toadministrado y diario. Es preciso individualizar la experiencia educaciona l de
3. Capacidad de realizar cambios de comportamien to: re- cada paciente según sean la necesidad y el nivel de com-
querido para adaptar la jerarquía de creencias, costum- prensión.
bres y valores personales para acomodarlos a los hábitos Hay que informar a los pacientes que la valoración pe-
nuevos de higiene bucal y regresar a las visitas de mano rlócllca y el desbridamiento de los dientes en el consultorio
tenimiento pcriodontales. dental son medidas preventivas üliles contra la recurrencla
de la enfermedad periodontal y sirven para identificar pro-
El paciente tiene que comprender qué es la enfermedad bables anorma lidades. Estas medIdas funcionan SÓlo si se
perlodontal, cuáles son sus efectos, su propensión a ella y combinan con los procedimientos individualizados de hi-
cuál es su responsabilidad en la consecución y conserva- giene bucal llevados a cabo todos los días en casa. En con-
ción de la salud bucal. Es preciso desarrollar habilidades secuencia , el tiempo dedicado en el consultorio a ensenar
manuales y aplicarlas con el fin de establecer un régimen al sujeto cómo realizar los procedimientos para con trolar
para contro lar la placa . Asimismo, es convenien te entender la placa es un servicio tan valioso como efectuar el raspado
los beneficios de poseer una boca limpia. El paciente debe de los dientes. La finalidad de las visitas de mantenimiento
aprender y adoptar las medidas necesarias pa ra el control no es remover la placa, porque ésta se forma todos los días.
de la placa y acudi.r a los tratamientos periódicos para lo- Algunas veces los pacientes presuponen que las "limpie-
grar beneficios de salud a largo plazo. U. De no ser asi, el zas" que realizan el odontólogo o la higienista cada cierto
COl/trol elf' placa f'fl rI padf'IIft' pt'riodo/1/¡II • CAl'h'ULO ~9

numero de meses son suficientes para la eliminación de la dientes en el cuadrante desde el punto vestibular. Se espe-
placa yel control de la enfernledad. Es ne<:esario explicar ran 30 segundos y se registra la presencia de hemorragia en
que las visitas dentales dos o tres ve<:es al ano no son tan las superficies distal, vestibular y mesia l. Hay que repetir el
eficaces como el cuidado dIario de la boca en casa. Esta procedimiento en áreas llnguopalatinas, registrando sólo la
información otorga a cada persona la responsabilidad del hemorragia para la superficie lingual di recta, no para las
cuidado de la salud y el con trol sobre la enfernledad. Sólo superficies rnesial o distal. Esto arroja cuatro va lores sepa·
la combinación de las visitas regula res al consu ltorio dental radas para cada diente y no registra las su perficies rnesiales
con un cuidado estricto en casa reduce de modo conside· y distales dos veces. Se repiten los mismos pasos en cada
rabie a la rgo plazo la gingivitis y la pérdida de soporte de cuad rante.
los tejidos periodontales ...·.. ' Entonces se calcu la el porcentaje del número de super-
Es necesario mostrar al paciente que la enfermedad pe. ficies sangran tes para obtener la pun tuación del paciente.
riodonlal se manifestó en su propia boca. La placa dental Debe d ividirse la cantidad de superficies que sangraron
tei'lida,.Ia hemorragia de la encía inflamada y una sonda entre el número total de supe rficies den tales (cuatro por
periodontal in sertada e n una bolsa son demost raciones diente) y convertir el nu mero en porcentaje multiplica ndo
impresionantes y convincentes acerca de la presencia de por 100.
patógenos y síntomas de la afección real. También es de Este índice sirve para com probar que la encía sa ngra, no
valor ed ucacional para un su jeto registrar de manera perió· tanto para reconocer la presencia de la placa. De nueva
dica el grado de limpieza y el estado periodontal. l • El indio cuenta, el objetivo de \()<)(¡ o menos puntos hemorrágicos
viduo y el profesional pueden usar esto como información es bueno, aunque lo idea l es cero. Si algun os puntos san-
de refuerzo sobre el grado de desempei'lo y mejoría. El re· grantes aparecen reiteradamente e.n las mismas zonas, es
gist ro del control de la placa y el índice de puntos hema-. preciso reinstruir al paciente respecto del control de la
rrágicos son med iciones sim ples y se emplean por lo gene· placa en esas zonas.
ral pa ra reforzar al padente.
Importancia de los índices de placa y hemorra·
Registro del con t rol de placa (índice de O ' Lea· gia. Los índices de placa son útiles como indicadores del
ry) .111 Se aplica una sustancia revela nte a todas las super· cum plimient o del paciente y el resultado de las técn icas de
ficies den tales supragingivales. Luego que el paciente se control de placa diario. Alguna vez se utilizaron como he·
enjuaga, se exa mina cada superficie dental (excepto las rramie nta educativa para mostrar mejorías de la técnica del
oclUSivas) respecto de la presencia o ausencia de depósit os pacien te y brindar refuerzo positivo. Sin embargo, los nive·
tenidos en la unión dentogi ngival. en cuatro superficies les de placa por si mismos no reflejan salud gi ngival o
por cada diente. De estar presente, se registra la placa mar· riesgo de progresión de la enfermedad, aunque la placa
ca ndo el cuadro apropiado en un esquema . Luego de cali· tenga una correlación alta con la presencia de gingivltis. ' OJ
ficar todos los dientes, se calcula el índice dividiendo la En términos de predecir el logro del control de la inflam a·
cantidad de superficies con placa entre el número tota l de clón y la reducción de la probabi lidad de avance de la
superficies calificadas y en seguida se multiplica por 100 a anormalidad, la hemorragia sería el mejor indicador. La
fin de obtener un porcentaje de las superficies con placa hemorragia al sondeo no es la medida más específica ni
presen te. Un objetivo razonable para los pacientes es 10% más sensible de salud; sin embargo, posee una sólida corre·
o menos de superficies con placa, a menos que siempre lación negativa con la progresión de la enfermedad. SI no
haya placa en las mismas zonas. De ser así, es preciso su- hay hemorragia en un sitio de la boca, lo que refl eja con·
ministrar instrucciones especiales para mejorar el desem· trol de placa y tratamiento adecuados, es poco probable
peño en esa zona. Es muy difícil lograr un puntaje perfecto que el padecimiento periodontal avance. Q
)

de cero, por 10 que es necesario recompensar a los pacien.


tes si se aproximan a él. Enseñanza y demostración
Ciertos índices de placa de uso común no requieren el
teñido de los dientes, como el indlce de placa de Silness y Si los pacientes reciben ense¡lanza y estímulo reiterados
LOe.U! Se puede considerar que son más convenientes para pueden reducir la incidencia de placa y gingivitis con muo
uti lizarlos, y quizá mejor aceptados por los pacientes, pero cha mayor eficacia que con hábitos de higiene bucal au·
tienen ciertas desventajas para su educación. La iden tifica· toadquiridos .... 1•, No obstante, [a enseña nza de la forma de
clón de la placa no es tan rápida y fácil cuando el operador limpiar los dientes ha de ser mucho más que una demos·
toma nota en el registro y, puesto que la placa no está ca· tración su maria sobre el uso del cepillo dental. Es una tarea
loreada, no se delinea lo suficiente para que el paciente la ardua que exige la participación del individuo, la supervl.
vea y la elimine. sión mjnuciosa con corrección de errores y el refu erzo duo
rante las visitas periódicas hasta que el sujeto demuestre
índice de los puntos hemorrágicos. QS Sirve para que ha adquirido la destreza necesaria."']
valorar la encía sangrante alrededor de cada diente. Se se- Un recurso útil para presentar el control de placa al pa.
para el carrillo y se coloca la sonda periodon tal 1 mm en ciente periodontal incluye varios elementos. En la primera
el surco o la bolsa, en sentido distal respecto del diente más visita de ensenanza se entrega a la persona un cepillo, un
posterior del cuadrante. Hay que trasladar la sonda ligera· limpiador interdental y una sustancia ievelante nuevos. Se
mente por el surco hasta la zona interproximal mesial de le muestra placa. Si no la identifica, al paciente le resulta
la ca ra vestibula r. Debe continuarse a lo largo de todos los difícil ver cantidades pequeñas de placa (fi g. 49·25, A); las
....."1,,0 PARTE 5 • TmtamiFllto de la enfermedad peri(}(lolI/tI/

acumulaciones más abundantes de placa y residuos se ob- Muchas veces, el refuerzo y estímulo se ofrecen al pa-
servan como material gris, amarillo o blanco sobre los ciente para modifica r hábitos arraigados, ad optar nuevos y
dientes, a lo largo del margen gingival y en los espacios comprender q ue su control de placa también es importante
vestibulolinguales. En la actualidad se usa una solución para el profesional.
o comprimidos revelantes para teñir la placa invisible. La sensibilidad hacia las necesidades del individuo, la
Después de un enjuague breve con agua para eliminar el paciencia por parte del profesional y el refuerw positivo
exceso de colorante y sa!lva coloreada, que puede enmas- son los secretos del éxito en la ensei\anza del cont rol de
carar la visión de los dien tes, se puede mostrar con claridad placa.
la placa y la película coloreadas al paciente (fig. 49-25, B).
Las restauraciones dentales pulidas no absorben el color,
pero la mucosa bucal y los labios llegan a retenerlo por RESUMEN
varias horas. Conviene cubrir los labios levemente con
vaselina ~mtes de usar el colora nte. 1. Todos los pacientes deben usar regularmente un cepillo
Se lleva a cabo la demostración del cepillado mientras el dental, manual o eléctrico, por lo menos una vez al día.
paciente lo observa en un espejo de mano. A continuación, La técnica de cepillado debe llegar al margen gingival de
el sujeto repite la operación sobre sus dientes y el instructor todas las superficies accesibles y extenderse tan lejos
lo ayuda, lo corrige y hace el refuerzo positivo. cuanto sea posible en las superficies proximales.
Se repite la demostración y la enseñanza con el hilo 2. Hay que usar hilo den tal en todos los espacios interden-
dental y los complementos de limpieza interdental según tales ocupados por encía . La técnica rodea las superficies
sean las necesidades del paciente. Se pueden volver a teñir proximales con el hilo y lleva el hilo lo más posible en
los dientes para valorar la eficacia de la e(¡minación de dirección subgingival. El hilo se pasa con un portahilo
placa, pero incluso después del frotado vigoroso quedan o con los dedos.
manchas en las superficies proximales (fig. 49-25, C). Es 3. Los e lementos complementarios interdentales de hi-
posible utilizar videos y folletos educativos para aumentar giene bucal como cepillos interproximales, palillos de
la instrucción personalizada, pero no son un sustituto; se madera, puntas de hule o mondadientes se usan en todo
le pueden obsequiar al paciente recordatorios impresos. lugar donde el cepillo y el hilo no consigan eliminar la
Es preciso suministra rle los complementos de higiene placa, por ejemplo en largos espacios de troneras y áreas
necesarios para comenzar. Hay que a.lentarlo a que limpie de furcaciones.
sus dientes por 10 menos una vez por día, con atención 4. Todos los pacientes periodontales deben usar diaria-
particular en todas las zonas. La tarea doméstica de toda la mente alguna forma de fluoruro tópico en baja concen-
dentadura lleva entre cinco y 10 minutos; en casos perio- tración, por lo menos un dentífrico fluorado. Si el sujeto
dontales complejos esta tarea puede tomar hasta 30 m inu- presenta riesgo de caries o antecedentes de ca ries radi-
tos. E.1 paciente debe reservar un tiempo conveniente para culares, debe utilizar enjua&'lles Y geles tópicos.
realizar en forma confiable su tarea diaria. S. La irrigación subgingival diaria doméstica puede servir
Las sesiones sucesivas de enseñanza llenen por finalidad para reduo! la inflamación y man tenim iento en pacien-
reforzar o modificar instrucciones previas, efectuar el regis- tes con bolsas residuales profundas y los que utilizan
tro periódico del estado de salud gingival y la cantidad de aparatos de limpieza in terproxi males. La efectividad de
placa. la irrigación se refuerza con la adición de clorhexid ina
Por lo general, ciertos recursos ayudan a mejorar el cum- o aceites esenciales a la solución de irrigación.
plimiento del paciente, entre ellos los siguientes: 6. Se pueden prescribir sustancias antimicrobianas quím i-
cas como clorhexidina o enjuagues de aceites esenciales
• Estímulo proveniente del profesional para desinfectar la boca del paciente y elimi nar la infec-
• Demostración de la fo rma en que opera n los elementos ción. Se las puede usar en form a indefinida, ya q ue no
de higiene se ha recomendado plazo alguno para esos productos.
• Suministrar muestras De hecho, muchos pacientes han empleado enjuagues
• Señalar los adelantos de aceites esenciales por ai\os. Las manchas de los dien-
• Por lo regula r, practicar el refuerzo positivo" 2 tes y las alteraciones del gusto son efectos secundarios
que limitan el uso de tales productos.
Además, existen recursos que no sirven, por ejemplo los si- 7. El refuerzo d iario de las técnicas de control de placa y
guientes: las visitas periódicas al consultorio dental para realizar
el mantenimiento son esenciales para el control ade-
• Mostrar insensibilidad hacia las necesidades y la situa- cuado de la placa y el resultado favorable y duradero del
ción del paciente. tratamiento.
• Enseí\ar a l final de la sesión, cuando el profesional eli-
minó ya la placa o el paciente está fatigado o adolo- REFERENCIAS
rido.
• No llevar a cabo el refuerzo en sesiones sucesivas. 1. Abraslvity of current den tifrices: Report of the Counctl of
• Ofrecer al paciente demasiadas herramientas. Dental Therapeutlcs. J Am Den! Assoc 1970; 81: 1177.
• Confiar sólo en la información impresa para realizar la 2. Accepted Dental Therapeutics. ed 3. Chicago. American
enseñanza. Dental Assoclation, 1969~1970.