You are on page 1of 1

DISASTER NURSING ACTION

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

(DNA UMS)

Untuk Panitia
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
DISASTER NURSING ACTION UMS

Nama :………………………….……………………………………….….
NIM :……………………………………………….……………………..
Tempat/Tgl Lahir :…………………………….………………………………………..
Alamat Rumah :……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
Alamat Kos :………………………………………………………….…………..
…………………………………………………………….………..
Agama :……………………………………………………………………...
No. Hp :……………………………………………………………………...
Golongan Darah : A B AB O
TB/BB :………cm ………kg
Riwayat Organisasi : a……………………………….
b……………………………….
c……………………………….
d……………………………….
e……………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Disaster Nursing Action
UMS dan bersedia mematuhi ketentuan yang ada.
Surakarta,………………….…2018
Ttd Pendaftar

Pas Foto
3x4
( )

Untuk Peserta
PENDAFTARAN ANGGOTA BARU DNA UMS

Nama :………………………….……………………………………….….
NIM :……………………………………………….……………………..
Tempat/Tgl Lahir :…………………………….………………………………………..
Surakarta,………………….…2018
Ttd Panitia

( )

*tanda bukti pendaftaran dibawa pada saat tahap seleksi berikutnya

You might also like