Professional Documents
Culture Documents
(DNA UMS)
Untuk Panitia
FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
DISASTER NURSING ACTION UMS
Nama :………………………….……………………………………….….
NIM :……………………………………………….……………………..
Tempat/Tgl Lahir :…………………………….………………………………………..
Alamat Rumah :……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
Alamat Kos :………………………………………………………….…………..
…………………………………………………………….………..
Agama :……………………………………………………………………...
No. Hp :……………………………………………………………………...
Golongan Darah : A B AB O
TB/BB :………cm ………kg
Riwayat Organisasi : a……………………………….
b……………………………….
c……………………………….
d……………………………….
e……………………………….
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Disaster Nursing Action
UMS dan bersedia mematuhi ketentuan yang ada.
Surakarta,………………….…2018
Ttd Pendaftar
Pas Foto
3x4
( )
Untuk Peserta
PENDAFTARAN ANGGOTA BARU DNA UMS
Nama :………………………….……………………………………….….
NIM :……………………………………………….……………………..
Tempat/Tgl Lahir :…………………………….………………………………………..
Surakarta,………………….…2018
Ttd Panitia
( )