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Educación Médica Continua SAVAL Dra.

Tamara Hirsch Birn


Urgencias pediátricas quirúrgicas
SOCHIPE 2016

Síndrome Febril Agudo sin


Foco Evidente
Dra. Tamara Hirsch Birn
Servicio de Urgencia Hospital Clínico UC
Profesor Asociado
Adjunto al Departamento de Pediatría
Escuela de Medicina P.U.C
2016

Itinerario

Generalidades y definiciones

Acercamiento, evaluación y tratamiento tradicional

Cambios epidemiológicos

Propuesta actual de evaluación y tratamiento

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Fiebre

Elevación de la temperatura corporal debida a


un cambio en el “set- point” hipotalámico a
valores de 38°C o más medida rectal.

Definiciones

Síndrome Febril
Agudo sin Foco Bacteriemia oculta Sepsis
(SFASF)

•  Enfermedad aguda •  Presencia de una •  Presencia de una


febril , en la que bacteria patógena bacteria patógena
después de una en la sangre de un en la sangre de un
cuidadosa historia y niño febril sin foco y niño febril con
examen físico, la sin apariencia tóxica aspecto clínico
etiología de la fiebre tóxico o con SIRS
no se aclara

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Epidemiología

Fiebre es causa
frecuente de RN - 2 años
consulta SU UC : 28,2%
65% de los 75 % de las de motivos de
Todos los niños niños consultas son
en algún consulta:
momento de su consultan por por Tº <39ºC
vida consultan por fiebre
fiebre

5.3 % RN
31.7 % Lactantes
33.0 % Preescolares
18.5 % Escolares
Baraff L. J Pediatrics 1993;92:1-12
LARA H, BÁRBARA et al . Consultas ambulatorias pediátricas atendidas en el Servicio de Urgencia
de un hospital universitario. Rev. chil. pediatr., Santiago , v. 85, n. 2, p. 174-182, abr. 2014 .

Epidemiología SFA
La mayoría estará cursando una
enfermedad viral, autolimitada

Un porcentaje menor, una


enfermedad bacteriana identificable
de mayor o menor gravedad
5% -14% (7%)
14%-20% de los menores de 36 meses Enfermedad Bacteriana
de vida tendrá un síndrome febril agudo Grave (IBG):
ITU, neumonía, sepsis
sin foco(SFASF) con buen aspecto general Osteoartritis, meningitis

El riesgo de IBG varía con la edad, condiciones


epidemiológicas locales, tiempo del síndrome febril, estado
de inmunización.

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Cuando sospechar enfermedad grave


en un niño con fiebre
HISTORIA

Estado funcional: •  ingesta oral, irritabilidad, letargia

•  Tos, taquipnea
•  Vómitos frecuentes
Síntomas asociados: •  Signos y/o síntomas urinarios, antecedente de ITU
•  Molestias de una extremidad
•  Exantema purpúrico, u otra alteración de la piel

Búsqueda de cualquier •  Prematurez


enfermedad o condición
•  Cardiopatía
subyacente que aumente el
riesgo de IBG •  inmunodeficiencia

Antecedente de •  PNI completo


inmunizaciones •  Vacunas extras

Cuando sospechar enfermedad grave


en un niño con fiebre
Examen Físico

•  Color , alerta
•  Patrón respiratorio, quejido
Evaluación
inicial: •  Frecuencia cardíaca, pulsos,
presión arterial
•  Estado de hidratación

•  Niño desnudo
Examen •  Piel
segmentario : •  Extremidades: posición,
completo articulaciones
•  Orificios

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SFA
Situaciones posibles
Historia y examen físico

Enfermedad reconocible Síndrome Febril sin Foco


(SFASF)
Viral Banal Aspecto
Bact Mediana gravedad Niño se ve bien
Grave
tóxico
Otra

Ambulatorio CAB
Tratamiento
Hospitalizado Exámenes
Hospitalizar
¿?

SFASF en menores de 36 meses de edad


Prevacunas Hib – PCV
Mayoría infecciones virales
Infección urinaria (ITU) 7%
Bacteriemia 5% S. neumonia 85 %
H. Influenzae B 10 -15 %
Resuelve 60%
Meningitis 9%

Predictores de riesgo aumentado de bacteriemia


fiebre >39º C
edad 3-36 meses
recuento glóbulos blancos mayor 15.000/mm3
McGowan JE Jr et al. NEJM 1973; 288: 1309
Teele DW et al J of pediatr 1975;87:227

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FRECUENCIA DE BACTERIEMIA OCULTA


SEGÚN DIFERENTES PARÁMETROS

Parámetro clínico Frecuencia de bacteriemia

Temperatura > 39°C 4 %

RGB 15.000 -19.900 8.8 %


>20.000 23.3 %

RAN >10.000 8.2 %

PCR > 7 mg/dl 18 %

Probabilidad de meningitis bacteriana en niños con


bacteriemia oculta: efecto del Ab y el microorganismo.

Sin Ab Ab orales Ab IM
% 95% IC % 95% IC % 95% IC
Todos MO 9,8 7,4-12,7 8,2% 5,2-12,1 0,3 0,0-1,5

S pneumoniae 5,8 3,4-8,8 0,4 0,0-1,8 0,4 0,0-1,9

Hib 26,6 18,3-36,3 19,2 12,5-27,4 1,8 0,0-8,8

Baraff L.,Oslund S.,Prather M. Effect of antibiotic and etiologic microorganism on the risk of bacterial
meningitis in children with occult bacteremia. Pediatrics 1993;92:140

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Estrategia de tratamiento
prevacunas Hib y PCV
§  Estrategia agresiva
§  4 RCT 7899 pacientes (3-36 meses) FSF≥ 39. Se
evaluó tratamiento con Ceftriaxona IM.

§  Disminuye la chance de IBG en 75% NNT 17,


OR 0,25%; IC 0,07-0.89) .ATB orales no efectivos.

Bullock B, Craig WR,Klassen TP.the use of antibiotics to prevent serious sequalae in


children at risck of occult bacteremia:a meta-analysis. Academic Emergency medicine,
1997; 4: 679

(2)3m - 36 meses Tº >39ªC


(>6 meses 39.5ºC)

SI NO

Hemocultivo
Hgrama PCR No exámenes
Ex Orina Antipiréticos
Reconsultar si fiebre
RGB >15.000 (20.000) persiste >48 hrs
RAN > 10.000 o condición clínica
PCR > 7 empeora

SI NO

Ceftriaxona
Observar
50mg/kg
Control 24 horas
Control 24 hrs
Cons. Rx Tx

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Pero afortunadamente se
desarrollan vacunas….

§  Se introduce
primero la
vacuna contra
Hib en los 80
§  Y en los 90
antineumococcica

Riesgo de bacteriemia en lactantes febriles


en la era post Vacuna HiB:

Autor Frec. Bacteriemia Frec. Bacteriemia


S.pneumoniae
Lee 1996 1.57 % 1.45 %
Lagos 1999 1.6 % 1.3 %
Abarca 2002 1.03 % 1.03 %
Alpern 2000 1.9 % 1.5 %

Alpern 2000
Tasa de focalización = 0.3%

Tasa de evolución adversa = 0.03%

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SFASF era post vacunas HiB


y pneumococcica (PNV)
Etiología
•  Mayoría infecciones virales
•  ITU 7 %
•  Bacteriemia 0,58 -1,5 % Etiolgía bacteriemias :
•  Tasa de focalización 0,3 % Serotipos no incluidos en PCV
•  Tasa evolución adversa 0.03% Neiseria meningitidis
Salmonella
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
E.coli
Riesgo de Meningitis 1/1400

SFA y Neumonía oculta


§  Bachur (1999)* niños con T° >39ºC y RGB > 20000/ml, sin
otra causa de fiebre à Rx Tórax ~ 20% Neumonía

§  Mintegui (2010)**: Niños con T° > 39°C (188)


RGB > 20.000/ml
Rx Tórax 13.3%
Condensación
La probabilidad es mayor en:
Niños > 12 meses OR 2.62 IC 95%(1-04 –6.6)
PCR > 100mg/l OR 3.18 (1.91-8.51)
RAN > 20.000/ml OR 3.52 ( 1.37-9-06)

* Ann Emerg Med 199;33(2):166-173


** Pediatr Emer Care 2010;26:470-474

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El menor de 1 mes de vida

•  Difícil de evaluar clínicamente


•  Inmadurez neurológica (dormir, comer, llorar)
•  No localiza signos ni síntomas

•  Inmadurez inmunológica : Disminución actividad de opsonina


función macrófagos
actividad de neutrófilos

•  Parto los expone a un grupo especial de patógenos:


Streptococcus grupo B
Gram negativos
Listeria monocytogenes

•  Infecciones virales graves : HSV, enterovirus ,parechovirus

Agentes causales de IBG en niños febriles


Changing Epidemiology of Bacteremia in Infants Aged 1 Week to
3 Months
Tara L. Greenhow, Yun-Yi Hung and Arnd M. Herz

Agente %
E.coli 56
Streptococcus grupo B 21
Staphilococcus aureus 8
S. pneumoniae 3

Bacteriemia = 2.2% de niños que se tomó hemocultivos

Incidencia = 0.57/ 1000 Nacidos vivos de término


Pediatrics 2012;129:e590–e596

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Porcentaje de bacteriemia y
meningitis por edad

Bacteriemia
Meningitis

JAMA. 2004; 291:1203

CRITERIO DE ROCHESTER DE “BAJO RIESGO “ DE INFECCIÓN


BACTERIANA SERIA PARA LACTANTE MENOR DE 60 DÍAS FEBRIL

1) El niño se ve bien
2) Niño previamente sano: nacido de termino
no recibió tratamiento ATB en período perinatal
no fue tratado por hiperbili no explicada
no ha ni está recibiendo ATB
sin hospitalizaciones previas
sin enfermedad crónica de base
no estuvo hospitalizado más que la madre de RN
3) Sin evidencia de infección de piel, tejidos blandos, hueso, articulaciones u
oídos
4) Laboratorio: - RGB 5000 - 15000/mm3
- baciliformes <1500/mm3
- sedimento de orina normal

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Críticas a estrategia agresiva ,


post vacunas Hib y PCV
§  Refleja la epidemiología de hace 25 años
§  Trata todos los agentes causantes de bacteriemia
igual, los riesgos no son los mismos
§  No resalta la posibilidad de ITU, infección
bacteriana más frecuente.
§  No es costo efectiva
§  No toma en cuenta los estudios virales
§  El estudio y tratamiento debiera ser menos
agresivo

Propuesta actual: paciente con


inmunización completa
§  Riesgo muy bajo de bacteriemia <1 %. Los
análisis sugieren que tomarle exámenes y tratar
en forma empírica hasta tener cultivos no altera
significativamente el riesgo de progresión hacia
una infección focal y no están indicados.
§  El Riesgo de ITU sigue siendo 7%

•  Lee GM, Fleisher GR, Harper MB. Management of febrile children in the age of conjugate
pneumococcal vaccine: a cost-effectiveness analysis.Pediatrics 2001 ,108:835.
•  Avner JR,Baker MD. Occult bacteremia in the post- pneumococcal conjugate vaccine era:
does the blood culture stop here? Acad Emerg Med 2009;16:258

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¿Cuando estudiar a un niño con


SFASF en 2016?
§  Aspecto tóxico
§  Recién Nacido con Tº 38º C. o más
§  Niño de 29 a 60 días de vida con T 38ºC o más y evaluar
según criterios de riesgo (Rochester)
§  Niño con Tº de 40ºC. o más
§  Niños con patología de base
§  Niño de 60 o más días con Tº 39ºC ¿(39,5ºC) ?
§  Niño con 2 o más dosis de vacuna HiB y PCV realizar
examen de orina y nada más
§  Niño con 5 o más días de fiebre sin síntomas y/o signos de
focalización

Algoritmo o flujo de evaluación del niño con SFASF


Niño febril sin foco evidente

< de 28 días de vida 2 (3) a 36 meses de vida


29 a 60 (90) días
Cualquier edad con T°>39 °(>6 meses de vida
De vida >39,5°)
Aspecto tóxico
Hemograma VHS ,PCR
Estabilizar Hemocultivos Análisis de orina - Urocultivo
Hospitalizar Análisis Orina , Urocultivo
Hemocultivos (2) LCR (Citoquimico, gram, cultivo + --
Hemograma, VHS, PCR Y PCR viral)** Tratar Vacuna Hib y PCV
Opcional RX Tórax* 2 o más dosis
Analisis Orina, Urocultivo
LCR ( citoquímico, gram , Test Virales
NO
cultivo , PCR viral) SI
Hemocultivo
Opcional : Rx. Tórax* Observar
Cumple criterios de Bajo Hemograma
Estudio viral
Riesgo de infección bacteriana VHS, PCR
En RN VHS, enterovirus

RGB >15.000(20.000) ó
RAN >10.000 ó
NO
PCR>7
SI Hospitalización
Seguimiento ambulatorio LCR** SI
Asegurar: acceso telefónico Antibióticos empíricos NO
padreso c uidadores Ceftriaxona
confiables RX Torax* 50mg/kg/día Observación ambulatoria
Control en 24 horas Test Virales Control 24-48 horas
Control en 24 horas
Revisar resultados cultivos y/o Considerar : Signos de alarma
test virales Virus + Virus -
RX Tórax *** Considerar: Test virales

Alta a las 24 Alta a las 36 Cultivos


horas horas si Bacterianos
* Rx de tórax sólo si sintomas o signos Si cultivos cultivos Bact -
Negativos
Respiratorios Bact -
**PL si clínica lo justifica o se indicará SI NO
Tratamiento ATB empírico Suspender Tratar
*** se recomienda Rx Tx en niños con ATB
T° >39.5°y con leucocitosis >20.000
( 26% de neumonía Oculta)

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No olvidar

Realizar una historia muy cuidadosa y un examen acucioso

Infección Urinaria es la infección bacteriana oculta más frecuente

Inmunización incompleta aumenta el riesgo de bacteriemia oculta similar a de antes de la vacuna (5%).

Una infección viral o bronquiolitis clínica disminuye en forma significativa la chance de tener EBG

Si la tasa de bacteriemia es < a 0,5% las estrategias que usan hacer exámenes y luego tratar no son costo efectivas

El RN febril siempre debe ser estudiado y hospitalizado, hasta tener resultados de cultivos bacterianos negativos o estudio de virus positivos

Todo lo que hacemos tiene riesgos y costos que debemos balancear

No tomar en cuenta el juicio clínico convierte a los médicos en técnicos y no en clínicos

Bibliografía Recomendada

§  Hirsch T. Síndrome Febril Agudo sin Foco en Niño Menor de 36 meses.
Capítulo14,pág 153 en Manual de Urgencias Pediátricas, I. Concha y
T. Hirsch editoras . Ediciones Universidad Católica de Chile 2015
§  Avner JR,Baker MD. Occult bacteremia in the post- pneumococcal
conjugate vaccine era: does the blood culture stop here? Acad Emerg
Med 2009;16:258
§  Lee GM, Fleisher GR, Harper MB. Management of febrile children in the
age of conjugate pneumococcal vaccine: a cost-effectiveness
analysis.Pediatrics 2001 ,108:835.
§  Simon AE et al. Emergency department laboratory evaluations of fever
in children aged 3 to 36 months. Pediatrics 2011; 128:e1368.
§  Ravi Jhaveri, MD, Carrie L. Byington, MD, Jerome O. Klein, MD, and
Eugene D. Shapiro, MDManagement of the Non–Toxic-Appearing
Acutely Febrile Child: A 21st Century Approach THE JOURNAL OF
PEDIATRICS www.jpeds.com 201, 159( 2 ):181-185

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Síndrome Febril Agudo sin


Foco Evidente
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