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GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD

(GES)

INTEGRANTES: Nelly Arce Flores


Rebeca Astudillo Acevedo
Ivania Cáceres Cáceres
Matías O’Ryan Barra
Daniela Reyes Jara
Claudia Vásquez Irribarra
CARRERA: Licenciatura en Enfermería
ASIGNATURA: Derecho en Salud
PROFESOR: Alejandro Espinoza Caro
FECHA: Miércoles 30 de Agosto de 2017

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Índice

Introducción ................................................................................................................................. 3
Historia del AUGE ....................................................................................................................... 4
Garantías Explícitas en Salud ....................................................................................................... 5
Formas de Ingreso al GES ............................................................................................................ 7
Ingresos excepcionales ........................................................................................................................... 7
Ingreso al GES a través de los niveles de atención ........................................................................ 8
Clasificación por grupos de las patologías GES .......................................................................... 10
Estado actual de cumplimiento de las garantías explícitas ........................................................... 11
Bibliografía ................................................................................................................................ 13

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Introducción
En el año 2005, se realiza la Reforma de Salud en Chile cuyo objetivo central se focalizó en
colocar la atención en salud en el centro de las decisiones políticas bajo criterios de equidad y
oportunidad, ampliando la cobertura, con una mínima carga financiera para las personas
independiente de la naturaleza pública o privada de su previsión. De dicha Reforma quedan
plasmadas 5 leyes: Ley N°20.584: Ley de Derechos y Deberes de los Pacientes/Usuarios, Ley
N°19.888: Ley de Financiamiento, Ley N°19.937: Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, Ley
N°20.015: Ley de Isapres y Ley N°19.966: Ley de Garantías Explicitas en Salud.

La historia del Auge (llamado actualmente GES) tiene su inicio en la década de los 90´ y se
refunda en los Objetivos Sanitarios 2000-2010:

• Mejorar los logros sanitarios alcanzados.

• Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad


determinantes del estado de salud.

• Disminuir las desigualdades en salud.


• Proveer servicios acordes a las expectativas de la población.

El objetivo del GES es garantizar la cobertura de numerosas enfermedades de nuestra población


sin discriminar entre Isapre y Fonasa, asegurando a todos los chilenos el acceso a una atención de
calidad y protección financiera.

Actualmente, Chile sigue un proceso de transformación donde ha alcanzado indicadores


sanitarios cercanos a los de países desarrollados, enfrentando nuevos desafíos, resultado del cambio
de estructura de la población (transición demográfica avanzada); cambio del perfil epidemiológico,
que se manifiesta en las principales causas de muerte; aumento de expectativas y exigencias de
calidad de la atención por parte de la población usuaria del sistema; introducción de tecnología y
procedimientos de alto costo, y cambios profundos en aspectos políticos y económicos de gran
impacto en el sector.

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Historia del AUGE
El proceso de puesta en marcha del Plan AUGE (marcha blanca) comenzó en el sector público
en Agosto del año 2002, cuando se explicitaron garantías sólo para tres problemas: Hipertensión
Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 y Enfermedad Renal Crónica, el proceso de selección de estas
patologías se basó en algunas variables como: asignar puntajes a diversas enfermedades,
considerando por orden de importancia la frecuencia de las mismas (número de casos ajustados por
calidad de la información), trascendencia (número de años de vida perdidos, existencia de
inequidades socioeconómicas, etc.) y vulnerabilidad (existencia de intervenciones costo/efectivas).
El seguimiento y la evaluación de la operación piloto AUGE en el 2004 permitió según el
cronograma de las autoridades de salud revisar y ajustar las garantías explícitas.

El AUGE está vigente desde el 1 de Julio de 2005, donde tan sólo se incorporaron 25 patologías,
para el año 2006 ya habían 40 enfermedades, pasando a ser 56 en el 2007, 69 el 2010 y 80 en el
2013. Junto con la Ley AUGE se creó el SIGGES (Sistema de Información para la Gestión de
Garantías en Salud), el cual surgió como una herramienta que permite monitorear el cumplimiento
de las garantías de oportunidad establecidas por el Decreto GES vigente, sirve de apoyo a la gestión
local de los procesos del ciclo de la atención curativa de las personas y entrega generación
secundaria de información para la gestión sanitaria en los ámbitos subregional, regional y central.
(Heyermann, 2009).

Este sistema permite el seguimiento de cada una de las personas, que solicitan atención y cumplen
con los criterios de inclusión del GES, a lo largo de todo el ciclo de atención curativa, disponiendo
por lo tanto de información individualizada que permitirá mejorar la atención de cada individuo en
particular sin dejar de lado la mirada sanitaria integral.

El GES, surgió a partir de un proceso de estudio realizado por un comité, el cual sostuvo una
amplia discusión. Si bien tuvo diferentes aspectos, el más notable fue el otorgamiento de garantías
explícitas para la atención oportuna y de calidad de un número importante de patologías con un alto
impacto social, en términos de carga de enfermedad y/o de percepción social. Dentro de este estudio
salieron a relucir cuatro puntos claves:

• Considerar el envejecimiento progresivo de la población, que involucra una creciente carga


de patologías degenerativas de alto costo de atención médica.
• Enfrentar las desigualdades en la situación de salud de la población, que se traducen en una
brecha sanitaria importante.

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• Responder adecuadamente a las expectativas legítimas de la población y a la insatisfacción
de la sociedad chilena relacionadas con la salud.
• Resolver dichos problemas pendientes y mantener los logros a lo largo del tiempo.

El Ministerio de Salud, creó el termino AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas) para
denominar al núcleo conceptual de la futura Reforma. De acuerdo a él, se plantearon cuatro garantías
explícitas: Acceso, Oportunidad, Calidad y Protección Financiera, estás garantías serán constitutivas
de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante FONASA o
ISAPRES, y la Superintendencia de Salud (Valdivieso, 2010).

Garantías Explícitas en Salud


Garantía Explícita de Acceso: Obligación del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de
Salud Previsional de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los
beneficiarios de las leyes N° 18.469 (Regula el ejercicio del Derecho Constitucional a la Protección
de la Salud y crea un Régimen de Prestaciones de Salud) y N° 18.933 (Legislación Previsional de
Salud).
Garantía Explícita de Oportunidad: Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de
salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artículo.
Dicho plazo considerará, a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el
prestador de salud que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador
distinto, designado por FONASA o ISAPRES, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y,
en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud
deba otorgar la prestación con cargo a las instituciones antes señaladas. No se entenderá que hay
incumplimiento de la garantía en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa
imputable al beneficiario.

Garantía Explícita de Protección Financiera: La contribución que deberá efectuar el afiliado por
prestación o grupo de prestaciones. Los costos de una enfermedad GES, en el caso de Fonasa, para
el grupo A y B, para los mayores de 60 años de edad y para quienes reciben pensiones asistenciales
el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones. El Grupo D paga el 20% de las
prestaciones. Los afiliados a Isapre pagan el 20% de las prestaciones. No pueden acceder los
pacientes afiliados a instituciones de seguridad social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, tales
como DIPRECA o CAPREDENA.

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Garantía Explícita de Calidad: Otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un
prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la Ley Nº 19.937 (Ley de Autoridad Sanitaria y
Gestión).

Enfrentados a la necesidad de establecer un racionamiento para las garantías explícitas, se optó


por priorizar una lista creciente de patologías o condiciones, en lo que exclusivamente tendrían
vigencia las garantías explícitas mencionadas. La atención del resto de las enfermedades, como lo
señala el Artículo 3° de la Ley, “no podrán sufrir menoscabo por el establecimiento y las sucesivas
modificaciones de las garantías explícitas en salud”.

La Ley 19.966 establece que cada 3 años el MINSAL debe proponer una lista de patologías o
condiciones con sus prestaciones asociadas, para ser incorporadas al AUGE. El Ministerio de
Hacienda evalúa los recursos disponibles, de esta forma el nuevo decreto trianual del programa
AUGE pasa al Consejo Consultivo. Este debe estudiar la factibilidad y conveniencia de incorporar
cada una de las patologías o condiciones adicionales propuestas, utilizando con ese fin la
información entregada por la Subsecretaría de Salud Pública.

Los principales criterios de priorización utilizados por el MINSAL y por el Consejo Consultivo
de acuerdo a la ley son:

1) Estudios de carga de enfermedad y de carga de factores de riesgo, ambos expresados en AVISA


(suma de los años de vida perdidos, sea por muerte prematura o por incapacidad, atribuibles a cada
patología o factor de riesgo).

2) Eficacia y efectividad de las prestaciones que se ofrece otorgar, de acuerdo a criterios de Medicina
Basada en Evidencia.

3) Capacidad real de atención de los sistemas de salud para cada una de las patologías o condiciones
propuestas.

4) Criterio de "preferencias sociales" que ha sido motivo de un estudio que ha generado un informe
al respecto, pero que por ahora no se aplica en plenitud. (Montero, 2013)

La Ley AUGE impacta de lleno en la práctica clínica, definiendo prioridades para los seguros
encargados de financiar las atenciones y definiendo también Guías Clínicas que proponen
tratamientos mejores y más efectivos para solucionar un problema, exigiendo explicaciones a
quiénes optaran por soluciones alternativas.

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Formas de Ingreso al GES
En el contexto de una consulta médica o un control de rutina, si un médico sospecha o diagnostica
como tal (con evidencia en mano) una patología o problema de salud que forma parte del programa
AUGE, debe notificarse de ello por medio de una Constancia de Información al Paciente.

La fecha y hora de notificación ingresadas en este formulario marcan el momento de activación


de las garantías y los plazos para la entrega de las atenciones de salud correspondientes. Si esta
notificación ha sido entregada dentro de la red de Prestadores que corresponda.

Para los beneficiarios y cargas de Fonasa, el ingreso al AUGE es posible únicamente desde los
consultorios de atención primaria, incluso si este diagnóstico es realizado en un establecimiento de
la red Privada. A partir de ese momento, y según el estado de salud del paciente, se define si aplica
o no a la derivación a un establecimiento de salud de nivel secundario o terciario (CDT, CRS,
hospitales).

Ingresos excepcionales
Si bien en Fonasa el ingreso al programa AUGE es formalmente a través de la atención primaria,
puede haber ingresos excepcionales, en los que el paciente lo hace directamente en un
establecimiento de nivel de atención secundario (CDT, CRS) o terciario (hospitales de baja, mediana
y alta complejidad).

Esto ocurre en los siguientes casos:

•Si el paciente se encuentra en una condición de salud de urgencia, provocada por una patología o
problema de salud AUGE.

•Si el paciente está siendo atendido en un establecimiento de nivel secundario o terciario, y durante
esa misma atención se confirma el diagnóstico de la patología o problema de salud AUGE.

•En pacientes recién nacidos, cuando existe confirmación diagnóstica de alguna patología o
problema de salud congénito, que sea parte del AUGE.

Si la enfermedad fue diagnosticada antes de la entrada en vigencia del GES, las personas tienen
derecho a los beneficios GES por las patologías cubiertas por el plan. Si la enfermedad no está
contemplada en el GES, tendrá una cobertura normal de acuerdo a su plan de salud.

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Otros beneficios que incluye el plan GES, es que todas las personas, ya sean afiliados a Isapres
o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina
preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades. Además, dependiendo de su problema de
salud, tendrá acceso gratuito a fármacos.

Ingreso al GES a través de los niveles de atención


Atención Primaria

Existen 15 afecciones incorporadas en el Régimen de Garantías en Salud (GES), en las cuales la


mayor parte de la responsabilidad está radicada en la Atención Primaria, esto significa que el
paciente con sospecha de uno de estos problemas debe ser confirmado o descartado en este nivel y
los profesionales que se desempeñan en la Atención Primaria deben prescribir el tratamiento y
realizar las derivaciones al nivel secundario según necesidad. Algunas son:

• Infección Respiratoria Aguda (IRA)

• Hipertensión

• Diabetes Mellitus Tipo 2

• Neumonía

• Salud Oral

• Asma Bronquial

• Colecistectomía Preventiva

• Depresión

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

• Ortesis

• Vicios de Refracción

• Retinopatía Diabética

• Artrosis de Cadera y/o Rodilla

• Salud Oral Adulto

• Dependencia de Alcohol y Drogas

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• Urgencia Odontológica Ambulatoria

• Salud Oral de la Embarazada

Atención Secundaria

Si el problema de salud del paciente beneficiario no se resuelve a Nivel Primario, el profesional


deberá efectuar la derivación del paciente al establecimiento y la especialidad que corresponda
según se haya definido en la red de derivaciones del establecimiento y servicio de salud
correspondiente, para lo cual deberá: 1)Extender un Formulario de Solicitud de Interconsulta o
Derivación, donde registrará los datos del establecimiento y de la especialidad de destino, 2) En
dicho formulario deberá registrar, además del problema de salud AUGE, el subproblema
correspondiente, en los siguientes casos:

• Insuficiencia Renal Crónica etapa 4 y 5

• Hepatitis C

• Hepatitis Crónica por Virus Hepatitis B

• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de Manejo Ambulatorio

• Diabetes Mellitus 1

• Cáncer de mama

• Disrafia espinal

• Artrosis de cadera

Atención terciaria

Toda persona que sufra una emergencia con riesgo vital asociada a una patología Auge, como
por ejemplo un Infarto Agudo al Miocardio, debe dirigirse de inmediato al servicio de urgencia del
establecimiento de salud más cercano. Asegúrese de que el médico tratante certifique por escrito
que su vida está en peligro. Sólo así se liberará de la exigencia de un cheque u otro documento en
garantía.

Si por la emergencia se ve forzado a ingresar a un establecimiento que no corresponde a la Red


de Prestadores Auge de su aseguradora, la persona que lo acompañe debe avisar de inmediato a
Fonasa o Isapre, para que sea trasladado al centro asistencial que le corresponda, una vez que su
salud se estabilice.

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Si usted desea continuar su tratamiento en el establecimiento al que ingresó, y éste no pertenece
a la Red, debe asumir que perderá las garantías del Auge.

• Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más

• Urgencia Odontológica Ambulatoria

• Desprendimiento de Retina No Traumático

• Gran quemado

• Trauma Ocular Grave

• Traumatismo Cráneo Encefálico moderado o grave

• Politraumatizado grave.

• Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Ruptura de Aneurismas Cerebrales

Clasificación por grupos de las patologías GES


Enfermedades complejas y graves: En este grupo de problemas GES, están incluidos los
accidentes graves o lesiones traumáticas complejas. Los problemas que están dentro de este grupo
son, Politraumatizado grave, Traumatismo Cráneo Encefálico moderado o grave, Trauma Ocular
Grave y Gran Quemado.

Salud del Adulto Mayor de 65 años y más: Los adultos mayores conforman un grupo de riesgo
de contraer algunas patologías y afecciones relacionadas con la edad avanzada. Una de estas
patologías es la Hipoacusia Bilateral en personas de 65 años y más que requieren audífono.

Enfermedades Crónicas: Estás son enfermedades de larga duración y por lo general de progresión
lenta. Acá destacan la Fibrosis Quística, Hipotiroidismo en personas de 15 años y más, Lupus
Eritematoso Sistémico, entre otras.

Enfermedades del Corazón y Cerebro: Las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares


se deben a trastornos que se producen principalmente a nivel del corazón y del cerebro (de forma
independiente), comprometiendo así también los vasos sanguíneos de los órganos anteriormente
mencionados. En nuestro país este tipo de enfermedades constituyen un alto porcentaje de muerte
de la población. Algunas de las patologías que se encuentran en este grupo son: Infarto agudo al
Miocardio y Accidente Cerebrovascular Isquémico en personas de 15 años y más.

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Enfermedades de la Visión: La mayoría de estas patologías tienen procedimientos médicos,
tratamientos quirúrgicos u otras terapias que pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes
como por ejemplo el Estrabismo.

Intervenciones Quirúrgicas: Operaciones realizadas con el fin de reparar o extraer tejidos y


órganos del cuerpo para solucionar algún trastorno o enfermedad, como por ejemplo Tratamiento
quirúrgico de escoliosis en personas menores de 25 años.

Tratamiento de Cánceres: Agrupa enfermedades relacionadas donde existe un proceso


descontrolado en la división de células del cuerpo, que puede comenzar de manera localizada y
diseminarse a otra parte del cuerpo (metástasis), una de este grupo es el Cáncer Gástrico.

Parto, Prematurez y Enfermedades del Recién Nacido: Enfermedades relevantes en los


prematuros y recién nacidos, como por ejemplo la Retinopatía del prematuro.

Salud Mental: Incluye patologías que afectan el bienestar emocional, psíquico y social de la
población, como la Esquizofrenia.

Salud Bucal: Este grupo se centra principalmente a la atención odontológica, la cual se dirige a
educar, prevenir y tratar a los pacientes en casos de urgencias definidas, como por ejemplo la
Urgencia Odontológica Ambulatoria.

Salud en personas menores de 15 años: Agrupa a las patologías que afectan con mayor frecuencia
a este grupo de edad, como las Cardiopatías Congénitas.

Tratamiento Preventivo: Se centra en el tratamiento preventivo como es el caso de la Prevención


secundaria de enfermedad renal crónica terminal y el tratamiento de erradicación como por ejemplo
de la bacteria Helicobacter Pylori.

Estado actual de cumplimiento de las garantías explícitas


1.- Garantía de Acceso: El 95% de los beneficiarios provienen de FONASA y sólo el 5% de las
ISAPRES; el 74% de ellos pertenecen a los estratos más pobres de la población (grupos A y B de
FONASA). Los pacientes menores de 15 años y los mayores de 60 años son particularmente
favorecidos. El 81,4% de las consultas se atiende en el nivel primario y el 18,6% restante, en los
niveles secundario y terciario. La garantía de acceso ha presentado serias dificultades
administrativas: algunas pueden ser atribuidas a la deficiente información de la población respecto
del AUGE y de los derechos que éste implica; otras son debidas a que los trámites de registro y
notificación son engorrosos.

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2.- Garantía de Oportunidad: Se ha cumplido, en general, para la mayoría de los pacientes. Sin
embargo, existen retrasos notorios en la solución de varias patologías, entre las que destacan las
cataratas y vicios de refracción; la hipoacusia bilateral del adulto; la colecistectomía preventiva de
cáncer vesicular y la resolución de la hiperplasia prostática. Resultados obtenidos por la
Superintendencia de Salud. Sin duda que el déficit de oferta del sistema público de salud influye
directamente en estos incumplimientos.

3.- Garantía de Calidad: No ha sido efectiva en su totalidad, principalmente por las falencias de
personal especializado indispensable para resolver técnica y humanamente muchas de las
enfermedades. En la atención primaria, los médicos certificados en Medicina Familiar son escasos
y más de un tercio de los profesionales que actúan en ella como médicos generales son formados en
el extranjero para atender problemas que no coinciden precisamente con las patologías prevalentes
en el Chile de hoy. Además, sus conocimientos clínicos y fisiopatológicos son a menudo
insuficientes, como se comprobó en el último Examen Médico Nacional. En el nivel secundario
existe una marcada falencia de médicos internistas y pediatras generales, gineco-obstetras y
psiquiatras, y de otras especialidades primarias de gran demanda, como sucede con oftalmología y
otorrinolaringología, por nombrar sólo algunas. En consecuencia, muchas de las interconsultas de
la atención primaria se acumulan en el nivel terciario, donde quedan sin resolver por largos períodos.

4. Garantía de protección financiera: Ha funcionado muy bien en el sector público y constituye


un avance notable en pro de la equidad en la atención de los más desvalidos. Solo existe falencia en
la entrega de los medicamentos garantizados, que en muchas patologías ha sido irregular, tanto en
frecuencia como en calidad.

En el sistema privado, esta garantía ha tenido un resultado regular o deficiente, debido a


problemas de gestión de varias ISAPRES. A pesar de las fallas y limitaciones en la evaluación
general del GES el 79% de las personas encuestadas lo evalúa con nota 6 ó 7.

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Bibliografía

• Montero, J. (2013). El Plan Auge. Santiago, Chile.Recuperado de


http://www.scielo.cl/scielo.php?script=s
• Valdivieso, V. (2010). Reforma de Salud en Chile.
• Heyermann, B. (2009). Manual de Procedimientos: Sistema de Información para la Gestión
de Garantías en Salud: SIGGES. Santiago, Chile.
• Superintendencia de Salud. (2013). Garantías Explícitas en Salud AUGE-GES. Recuperado
de http://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-propertyvalue-
3130.html#acordeonLegislacion
• Ministerio de Salud de Chile. (2016). ¿Qué garantiza el AUGE?. Recuperado de
http://www.bibliotecaminsal.cl/que-garantiza-el-auge/

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