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Doenças das vias aéreas superiores S 17

Capítulo 4
Doenças das vias aéreas superiores*
Diseases of the upper respiratory tract

ERICSON BAGATIN 1 , EVERARDO ANDRADE DA COSTA 2

RESUMO
Um grande número de agentes presentes no ar inalado, ambiental ou ocupacionalmente, pode causar sintomas e doenças
das vias aéreas superiores. Infelizmente o estabelecimento do nexo causal entre os mais diversos tipos de exposições que
podem desencadear essas doenças não faz parte da rotina dos profissionais da saúde afeitos a essa questão. Uma extensa
lista desses agentes e suas relações com as atividades e o desencadeamento dessas enfermidades estão disponíveis na
literatura. Destacamos as rinossinusopatias, as disfonias, as ulcerações e perfurações do septo nasal e o elevado número
de neoplasias da cavidade nasal e dos seios paranasais, que podem estar associados às atividades laborativas. Os
procedimentos diagnósticos para investigação da etiologia ocupacional, apesar de disponíveis, ainda são pouco utilizados
rotineiramente. Geralmente o reconhecimento precoce do agente causal e o afastamento da exposição podem resolver o
problema evitando sua cronificação, pois, como nas demais doenças respiratórias ocupacionais, os programas de prevenção
e o controle são elementos imprescindíveis para o equacionamento dessas enfermidades.
Descritores: Doenças ocupacionais; Exposição ambiental; Doenças respiratórias; Sinusite/induzido quimicamente;
Rinite alérgica perene; Condições de trabalho; Exposição ocupacional

ABSTRACT
A great number of agents found in inhaled air, whether in the environment or in the workplace, can cause symptoms and
diseases of the upper respiratory tract. Unfortunately, establishing the cause-and-effect relationship between exposure to
one of the various types of agents that can provoke such diseases and the diseases themselves is not routine practice
among the health professionals involved. A comprehensive list of these agents and their relationships with the effects and
onset of such illnesses is available in the literature. Chief among these ills are rhinosinusitis, dysphonia and ulceration/
perforation of the nasal septum, as well as tumors in the nasal cavity or paranasal sinuses, all of which can be work
related. Although widely available, diagnostic procedures for the investigation of occupational etiology are not yet
routinely employed. In general, early identification of, and discontinuation of the contact with, the causal agent can
resolve the problem, thereby averting the development of the chronic form of the disease. As with other types of
occupational respiratory diseases, prevention and control programs are indispensable in the fight against these illnesses.

Keywords: Occupational diseases; Environmental exposure; Respiratory tract diseases; Sinusitis/chemically induced;
Rhinitis, allergic, perennial; Working conditions; Occupational exposure

INTRODUÇÃO
Um dos principais objetivos deste capítulo é aéreas superiores. Entre as principais funções das
alertar os profissionais da saúde, em especial os vias aéreas superiores, destacamos: a de filtro, re-
pneumologistas, médicos do trabalho e clínicos movendo agentes infecciosos, alérgicos e tóxicos
gerais, sobre as repercussões para o aparelho respi- do ar inalado; defesa, através da mucosa que iden-
ratório decorrentes das agressões das vias aéreas tifica, metaboliza e remove uma série de elemen-
superiores por exposição ocupacional. tos xenobióticos; condução, aquecimento e umi-
Uma grande diversidade de agentes ambien- dificação de 10.000 a 20.000 litros de ar por dia;
tais e ocupacionais pode causar doenças nas vias e contribuição importante para a audição, olfa-

* Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil.


1. Professor Assistente Doutor da Área de Saúde Ocupacional do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil.
2. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Jundiaí; Doutor em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de
Campinas - UNICAMP - Campinas (SP) Brasil.
Endereço para correspondência: Ericson Bagatin. Rua Borges Lagoa, 564, cj. 81/82, Vila Clementino
CEP 04038-000, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: ebagatin@aso.fcm.unicamp.br

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ção, visão, gustação e fonação. Dessa forma, uma Dependendo das características do aerossol
sistemática abordagem clínica faz-se necessária inalado pode haver irritação primária por ação ci-
para uma avaliação adequada desta parte do apa- totóxica direta ocasionando inflamação da muco-
relho respiratório. Indagar sobre sintomas carac- sa. Entre os principais irritantes primários temos
terísticos dessa região anatômica, examiná-la e os compostos de amônia, cloro e ácidos fortes (sul-
investigá-la seguramente melhoram o diagnóstico fídrico, clorídrico, muriático). Gases como os de-
e a eficácia terapêutica das doenças respiratórias. rivados do nitrogênio, enxofre, oxigênio, ozônio,
Dependendo da complexidade dos sintomas e fosgênio, dependendo da concentração e tempo
doenças, vários métodos estão disponíveis para de exposição, além de provocarem lesões nas vias
uma boa abordagem diagnóstica. Assim, além dos aéreas superiores podem determinar alterações res-
dados da história, a visualização das cavidades piratórias bronquioloalveolares. Uma extensa rela-
nasal e bucal com luz direta, espéculo nasal ou ção de substâncias químicas consideradas como
através da nasofibroscopia, associada aos exames irritantes das vias aéreas superiores a partir das
de imagem, geralmente é suficiente para o diag- suas concentrações, em partes por milhão, pode
nóstico. Entretanto, medidas objetivas de avalia- ser consultada para uma melhor caracterização da
ção funcional e estrutural estão disponíveis, sen- exposição.(1) Alguns metais como o berílio, tungs-
do freqüentemente utilizadas em pesquisas epide- tênio, selênio, vanádio, antimônio, zinco, manga-
miológicas ou em estudos de controle da exposi- nês, cromo e níquel podem provocar laringites,
ção. Destacamos a rinomanometria, rinometria traqueítes, ulcerações e até perfurações do septo
acústica, medidas do pico de fluxo nasal, compla- nasal.(2-3) Uma série de substâncias sensibilizantes
cência nasal, provocação nasal com metacolina ou pode estar presente nos ambientes domésticos, de
histamina, timpanomanometria, avaliação do flu- lazer e de trabalho, sendo as mais freqüentes as
xo de sangue da mucosa, quantificação da eficá- proteínas animais e vegetais, enzimas, substânci-
cia do sistema mucociliar, swab ou lavado da se- as químicas de baixo peso molecular como o áci-
creção nasal e biópsia nasal, entre outros exames do plicático, anidridos ácidos e isocianatos, entre
disponíveis. A investigação de eventuais doenças outros elementos.(1) As exposições aos metais já
sistêmicas associadas, como a sarcoidose, fibrose citados, poeira de madeiras, compostos de hidro-
cística e granulomatose de Wegener, e uma avali- carbonetos aromáticos e benzopireno apresentam
ação do estado alérgico através dos testes cutâ- elevada associação com as neoplasias da vias aé-
neos e sorológicos devem ser realizadas.(1) reas superiores, principalmente da cavidade nasal,
Em uma recente revisão publicada com o títu- dos seios paranasais e da laringe.(4) Assim, desta-
lo de Guia das Doenças Ocupacionais Otorrinola- camos as ulcerações e as perfurações do septo
ringológicas, (2) pode-se observar uma extensa re- nasal, lesões da cavidade oral, rinossinusopatias
lação de doenças das vias aéreas superiores rela- alérgicas ou irritativas, rinolitíase, disfonias, larin-
cionadas com o trabalho e seus agentes causais gites, traqueítes e as neoplasias como os agravos
associados com a ocupação, ambiente e opera- de maior ocorrência. A seguir tecemos comentári-
ções executadas. Essa revisão foi idealizada para os mais detalhados sobre alguns deles.
auxiliar no diagnóstico dessas enfermidades e para
subsidiar o estabelecimento do nexo causal entre RINITE ALÉRGICA OCUPACIONAL
a exposição e os sintomas referidos. Na região do
nariz e seios paranasais, destacamos as rinossinu- O trato respiratório é uma das principais portas
sopatias, tumores, anosmias, perfuração do septo de entrada de substâncias estranhas no organismo.
nasal e rinolitíase; na cavidade oral, as inflama- As fossas nasais constituem o primeiro contato com
ções, metaplasias, leucoplasias, alterações da cor os agentes inalados e executa os primeiros meca-
e erosões dentárias, estomatites, gengivites, ulce- nismos de defesa: filtração, condicionamento do ar
rações crônicas e alterações do paladar; na farin- e sensação de odores e de irritantes. São funções
ge, laringe e traquéia as disfonias funcionais, as importantes, mas geralmente subestimadas.
inflamações e as neoplasias, bem como as doen- Pela sua localização, as fossas nasais ficam
ças da orelha interna e média que interferem na muito expostas a agentes nocivos, sejam eles ga-
via respiratória. ses, vapores ou aerodispersóides (poeiras, fumos,

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névoas, neblinas). Esses agentes podem ter ação de rinite alérgica, não há muitos estudos disponí-
desconfortante, irritante, alergênica ou corrosiva. veis sobre esta e sua importância não tem sido muito
No atendimento dos trabalhadores, muitas vezes valorizada. Mas a incidência é grande e tende a ser
fica difícil separar quais são os agentes de nature- crescente, tanto quanto sua importância para a saú-
za ocupacional de quais não são. de do trabalhador. Estima-se que 20% da popula-
Estima-se que circulam, pelas vias aéreas, cer- ção tenha rinite alérgica e 5% não alérgica.
ca de 14.000 litros de ar em 40 horas trabalhadas. Na área ocupacional, ela tanto pode ser de-
Se for maior a atividade física, maior ainda será a sencadeada pelas condições de trabalho, quanto
ventilação pulmonar e maior será a inalação de pode ser exacerbada por elas, nas situações em
substâncias indesejáveis. que é pré-existente. Em um estudo realizado na
A rinite alérgica representa, hoje, um problema Finlândia cerca de 20% dos casos de rinite alérgi-
de extensão mundial, com tendência a se agravar ca eram de origem ocupacional, sendo que as ex-
cada vez mais, em virtude do progresso industrial, posições na agricultura predominaram, especial-
com o surgimento crescente de novas substâncias mente no trabalho com algodão, madeiras, fibras
alergênicas, e aumento das grandes concentrações vegetais e farinha.(7)
urbanas e da poluição ambiental. (5-6) Pesquisas em muitos países apontam o aumen-
to da rinite alérgica em trabalhadores rurais, por se
Definições submeterem a sensibilização crescente a agentes
A rinite é qualquer processo inflamatório da alergênicos, geralmente de alto peso molecular.(8)
mucosa nasal. Quando ela é eosinofílica e media- Outros estudos destacam maior incidência em tra-
da pela imunoglobulina IgE, é chamada rinite alér- balhadores urbanos, pelo aumento dos poluentes
gica. Primeiramente, ela é promovida por um me- ambientais. Alguns alérgenos são de ocorrência sa-
canismo de sensibilização e posteriormente é de- zonal, fazendo com que as crises de rinite alérgica
sencadeada por contatos subseqüentes, através de ocorram predominantemente em determinadas épo-
uma resposta imune. Se ela for produzida por alér- cas do ano. Outros são de manifestação perene,
genos do ambiente de trabalho ou, mesmo sendo com intercursos de agravamento.(9)
pré-existente, se seus sintomas forem desencade-
ados por agentes do ambiente do trabalho, ainda Patogênese
que não alergênicos, é caracterizada como rinite A rinite alérgica tem por característica uma in-
alérgica ocupacional.(7) flamação crônica das mucosas nasal e sinusal, por
Cabe lembrar que outros irritantes podem tam- uma reação alérgica Tipo I, mediada pela IgE. A
bém gerar rinites irritativas ocupacionais, não alér- rinite alérgica requer sensibilização prévia e ocor-
gicas, como também podem desencadear reações re em pessoas naturalmente atópicas, estimadas
alérgicas em trabalhadores já previamente atópicos. em 10% a 20% da população. Ao contato com
Substâncias irritantes, quando inaladas em gran- antígenos específicos (os alérgenos), que já te-
des concentrações, podem gerar rinites agudas de nham previamente sensibilizado o organismo, os
origem ocupacional, através de respostas neuro- mastócitos da mucosa degranulam-se e liberam
gênicas. Nas exposições continuadas a irritantes substâncias (histamina, heparina, triptase, leuco-
poluentes, mesmo que em concentrações mais trienos, prostaglandinas, citocinas e outras) que
baixas, podem ocorrer as rinites crônicas de ori- vão provocar hiper-secreção glandular (rinorréia),
gem ocupacional. (6) quimiotaxia (inflamação) e vasodilatação (conges-
tão). Este tipo de reação é predominante quando
Epidemiologia os antígenos são de alto peso molecular.
A rinite alérgica é de grande ocorrência na po- Outro tipo de resposta é a neurogênica, em que
pulação e, dentre as rinites, sua prevalência só é o estímulo provoca um reflexo que gera profusa
menor que a das virais. Embora se disponha de far- rinorréia.
ta literatura epidemiológica sobre a rinite alérgica, Os agentes irritantes, por sua vez, provocam
sabe-se pouco sobre sua ocorrência quando relaci- uma reação inflamatória não eosinofílica, com dis-
onada com o trabalho. Ao contrário da asma ocu- túrbios dos mecanismos de defesa (movimento
pacional, que muitas vezes acomete os portadores mucociliar), lesões celulares diretas e aumento da

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resistência ao fluxo aéreo nasal, devido à conges- portador, como fadiga, distúrbios das habilidades
tão e à secreção. cognitivas, irritação, ansiedade, depressão, desa-
Uma característica da rinite alérgica é que as tenção e constrangimentos. Precisam ser também
reações são qualitativas e acumulativas e, por con- considerados o absenteísmo e a redução de pro-
seguinte, independem da concentração dos agen- dutividade, como conseqüências da doença. Mui-
tes no ambiente. No escopo ocupacional, não ha- to cuidado se deve tomar com a prescrição de anti-
verá limites de tolerância para substâncias poten- histamínicos de primeira geração, que causam so-
cialmente alérgenas: seu afastamento deverá ser nolência, para motoristas, pilotos e operadores de
total. Quanto às substâncias irritantes, devem ser máquinas pesadas.
observados os limites de tolerância propostos pe- Ao exame físico, é característica a fácies de
las normas oficiais. respirador bucal, edema palpebral e prega trans-
É muito comum a rinite alérgica estar associada versal na pele do dorso nasal. À rinoscopia anteri-
a outras afecções, como sinusites, conjuntivites, or, a mucosa nasal apresenta-se túrgida, pálida e
dermatoses e, principalmente à asma ocupacional. com secreção cristalina. À rinoscopia posterior, as
A asma ocupacional provocada por agentes de alto caudas dos cornetos inferiores podem apresentar
peso molecular é quase sempre precedida de rinite hipertrofia e palidez; é freqüente encontrar-se se-
alérgica. A prevalência de rinite ocupacional em creção espessa na rinofaringe. A mucosa orofarín-
portadores de asma ocupacional é de 76% a 92%. gea apresenta-se irritada, pela rinorréia posterior
Entretanto, a rinite ocupacional é três vezes mais e pela respiração bucal.
prevalente que a asma ocupacional. Muitos por- Os exames laboratoriais não são determinantes
tadores de rinite ocupacional evoluem para a asma para o diagnóstico final, mas são importantes em
ocupacional, que é uma afecção de maior gravi- situações em que se exigem comprovações: au-
dade.(5-6) mento de eosinófilos no muco nasal e no sangue,
aumento da IgE no soro e pesquisa das IgE espe-
Clínica cíficas.
O diagnóstico da rinite deve ser feito, primei- Os testes cutâneos trazem grande contribui-
ramente, pela história e exame físico. Depois, pro- ção, quando se dispõe de amostras dos possíveis
cura-se identificar os possíveis agentes causais e agentes causais.
comprovar, quando possível, sua relação causal Exames que avaliam a resistência nasal ao flu-
com o desencadeamento ou o agravamento do xo aéreo, como a rinomanometria, rinometria acús-
quadro rinítico (nexo causal). tica e o peak flow nasal podem ser úteis, princi-
O quadro clínico é característico: espirros, ri- palmente quando se fazem testes de provocação
norréia cristalina, prurido e congestão nasal. Sin- nasal.
tomas gerais, como mal estar, cansaço e irritabili- Todos esses exames carecem ainda de padro-
dade podem estar presentes. Em fases mais avan- nização e normatização. Ainda são necessários mui-
çadas podem surgir anosmia e ageusia. Em outras tos estudos para se estabelecer critérios de res-
ocasiões ocorrem disfunções tubárias, com quei- postas positivas. Essas imprecisões terão muitas
xas de repercussões auriculares. implicações nas áreas ocupacional, previdenciária
São fundamentais o histórico familiar e o ocupa- e pericial.
cional. Quando os pais são alérgicos, é muito grande Para o diagnóstico diferencial, os exames de
a possibilidade de os filhos também o serem. imagem (radiografias convencionais e tomografias
Devem ser anotadas todas as características do computadorizadas) podem auxiliar na diferencia-
trabalho: ambiente, substâncias presentes, processo ção com outras rinites não ocupacionais (infeccio-
de trabalho e presença de ar condicionado, câma- sas, vasomotoras, medicamentosas, metabólicas,
ras frias, tabaco, choques térmicos, etc. As visitas hormonais, atróficas), para se poder estabelecer o
aos locais de trabalho são fundamentais para a nexo causal, o que nem sempre é possível.
caracterização do nexo causal. Para se determinar a relação com o trabalho, é
Além dos sintomas próprios da doença, a rinite importante anotar se há melhoras com o afasta-
alérgica pode provocar efeitos que deterioram a mento, pioras com a permanência no ambiente de
qualidade de vida e a atividade profissional de seu trabalho, períodos e tempos de exposição e, se

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possível, fazer uma listagem de todos os produtos Tratamento curativo


de contato direto. Os testes de provocação nasal Nos períodos críticos, são usados os corticói-
seriam determinantes, mas seu uso rotineiro é im- des ou os anti-histamínicos, por via sistêmica, sem
praticável, pois requerem condições especiais de ou com vasoconstritores. Lavagens nasais com soro
segurança, devido aos possíveis riscos, principal- fisiológico são necessárias na presença de muita
mente nos portadores de asma ocupacional.(1,5-6) secreção e nas inalações de substâncias irritantes
ou corrosivas. Nos intercursos, auxiliam o corti-
Agentes causais e grupos de risco cóide tópico ou cromoglicato sódico. Nas rinor-
São inúmeros os agentes causais listados na réias profusas, o brometo de ipatrópio pode ser
literatura:(2,4,10) os acrilatos afetam os trabalhado- indicado, por seu efeito anticolinérgico.
res fabricantes de têxteis, revestimentos, filtros, A imunoterapia é muito usada na clínica, mas
resinas e adesivos; amprolina e cloretos estão pre- não tem muito espaço na área ocupacional.(8)
sentes em frigoríficos avícolas e aviários; anidri-
dos ácidos, em plastificação e fábricas de poliés- Tratamento preventivo
ter, pesticidas e essências; carbonetos metálicos Todo o empenho deve ser feito para se identi-
(de tungstênio, cobalto, titânio) estão presentes ficar os agentes causais e afastá-los do ambiente,
na fabricação e afiação de ferramentas; corantes eliminando a exposição, até mesmo afastando o
(azoquinona, antroquinase), em tinturarias, cabe- trabalhador, em última instância. A exposição ex-
leireiros, fabricação de alimentos e tecidos; cromo tra-ocupacional, principalmente a doméstica, deve
e compostos, em galvanoplastias, decapagens, ser também controlada, tanto a alérgenos, quanto
soldas, fabricação de ligas metálicas, cimento, re- a irritantes, inclusive o fumo tabágico, o ar condi-
fratários, pigmentos, couro e mordentes; diisocia- cionado e os poluentes do ar.(8)
natos, em fabricação de poliuretano (espumas, re- Medidas de proteção coletiva devem ser implan-
vestimentos, vedantes), têxteis e tintas; enzimas, tadas, como a instalação de sistemas de ventilação
em padarias, fábricas de detergentes e produtos ou exaustão, enclausuramento de máquinas e uso
farmacêuticos; formaldeído, na preservação de de protetores individuais, como máscaras, luvas e
tecidos, embalsamamentos, curtumes, fabricação roupas especiais. Medidas administrativas podem
de resinas, látex e produtos de borracha; gomas alterar o processo de trabalho, reduzindo a popu-
vegetais, em cabeleireiros, gráficas, e fabricação e lação exposta, com rodízios, redução do tempo de
comércio de tapetes e carpetes; grãos, em depósi- exposição, do tempo de permanência ou de passa-
tos e comércio de alimentos, estiva e zona rural; gem por áreas problemáticas, etc., além do ensino
níquel e compostos, na sua extração, fundição e de noções de higiene ambiental e corporal. Podem
refino, galvanoplastias, joalherias, fabricação de contribuir positivamente, também, as campanhas de
pilhas, baterias, eletrodos, borracha sintética e promoção de saúde, de controle do consumo tabá-
mordentes; pentóxido de vanádio, em catalisado- gico e de higiene corporal e doméstica.(11)
res, limpeza de óleo, laboratórios fotográficos e É obrigatório o exame médico periódico e,
de coloração; pirólise de plástico, no fechamento muitas vezes, o encaminhamento ao especialista,
de embalagens; poeiras de algodão, linho, cânha- para confirmação diagnóstica e tratamento.
mo e sisal, na fabricação de óleo vegetal, padarias,
carda e fiação de algodão e cordas; poeira de RINITES NÃO ALÉRGICAS DE ORIGEM
cimento, na produção de cimento e construção OCUPACIONAL
civil; poeira de madeira, em fábricas de móveis,
serrarias, carpintarias, marcenarias e construção ci- Definição
vil; poeiras industriais de mamona e café, nas in- A doença inflamatória das mucosas nasais ge-
dústrias de óleo de rícino e de café; proteínas ralmente se caracteriza por obstrução nasal e rinor-
animais, na fabricação de alimentos, granjas, cria- réia, eventualmente com irritação, prurido e espir-
douros, laboratórios e clínicas veterinárias; proteí- ros. Pelo seu alto grau de exposição ambiental e
nas vegetais, nas fábricas de alimentos, látex, pa- por ter mecanismos de defesa mais limitados, as
darias e fazendas; e tabaco, presente em sua plan- fossas nasais constituem um dos sistemas orgâni-
tação e na indústria de fumo. cos mais vulneráveis a poluentes ambientais.(6)

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As rinites podem ser agudas ou crônicas e es- Tratamento e prevenção


tas, não sendo alérgicas, podem se manifestar como O tratamento é feito preferentemente à base
hipertróficas, atróficas, vasomotoras, poliposas, de medicação tópica e lavagens com soro fisioló-
supurativas, granulomatosas ou ulceradas. gico, mas deve, basicamente, promover a atenua-
ção da exposição ao agente causal e corrigir os
Fatores de risco fatores predisponentes locais e sistêmicos.
Condições pré-existentes podem facilitar a ins- A prevenção é feita com a vigilância ambien-
talação das rinites, como:(6) desvios de septo na- tal, visando ao controle e à atenuação da exposi-
sal, hipertrofias de cornetos, presença de pólipos ção aos agentes causais (substituição, enclausu-
nasais, estenoses de fossas nasais, atresia de coa- ramento, isolamento e exaustão), intervenção na
nas, presença de corpos estranhos, tumores e rini- organização de trabalho (redução dos estressores
tes crônicas ou recidivantes; distúrbios de trans- ambientais, redução das pessoas expostas e dos
porte mucociliar; algumas afecções sistêmicas tempos de exposição), práticas de higiene corpo-
(alergia, diabetes, endocrinopatias, colagenoses, ral e ambiental, realização de exames médicos pe-
imunodeficiências e outras); uso de drogas ou riódicos e fornecimento, treinamento e controle
medicamentos nasais; contato com irritantes do- do uso de protetores individuais (máscaras, respi-
mésticos (detergentes, inseticidas, tintas e outros); radores, filtros e suprimento de ar).(6,10)
e contato com irritantes ambientais (fumaça, ta-
baco, ar condicionado e outros). SINUSITES DE ORIGEM OCUPACIONAL
São muito numerosos os agentes causais re-
ferenciados na literatura. Os mais citados Definição
são: (2,10,12) compostos de cromo, níquel, manga- As inflamações da mucosa sinusal são conside-
nês, antimônio, titânio, selênio, vanádio e arsê- radas de origem ocupacional quando o exercício
nico, presentes na solda, galvanização, conser- da atividade laboral de seu portador teve um papel
vação de madeira, indústria petroquímica, de acu- contributivo ou adicional em seu desenvolvimento,
muladores, pilhas e baterias e outros locais; com- pois sua etiologia geralmente é multicausal.(6,13)
postos de flúor, iodo, bromo e cloro, na indústria Elas podem ser agudas ou crônicas, estas quan-
química, farmacêutica, plástica, siderúrgica, ce- do duram mais de quatro semanas. Por sua natu-
râmica, de fertilizantes e outras; cimento, às ve- reza, podem ser de origem alérgica ou provocadas
zes com formação de rinólitos nasais ou sinu- pela inalação de agentes irritantes ou contaminan-
sais; ácidos fórmico, hidroclorídrico e hidrofluo- tes (vírus, bactérias e fungos). Podem ainda atin-
rídrico, fenol, amônia e anidridos, nas indústrias gir cavidades sinusais isoladas ou grupamentos
plásticas, de borracha, fertilizantes, tintas, coran- delas.
tes, resinas e outras; óxido de enxofre, na quei-
ma de resíduos, caldeiras, geradores, fornos e Fisiopatogenia
solda; e fumos emanados da fabricação de bor- No início, a mucosa atingida reage aumentan-
racha, plásticos, óleos, solventes orgânicos e né- do a produção de muco, com a finalidade de eli-
voas ácidas ou alcalinas. minar prontamente o agente agressor. Em segui-
mento, a atividade mucociliar fica reduzida, a
Diagnóstico mucosa edemacia-se e isto contribui para a obs-
O diagnóstico é feito pela história e exame trução dos óstios de drenagem. Ocorre então um
físico. A rinoscopia anterior e posterior mostra as déficit de aeração da cavidade e uma retenção
diversas alterações da mucosa (edema, hiperemia anormal de muco, que facilitam a proliferação dos
e ulcerações) e do muco nasal. A rinofibroscopia patógenos presentes. Com o recrutamento dos ele-
pode ser muito útil e eventualmente alguns exa- mentos sanguíneos de defesa, pode se instalar um
mes de laboratório podem ajudar a identificar o quadro supurativo.
agente causal. Devido à multicausalidade, fica di- Se o quadro patológico não for corrigido, o es-
fícil estabelecer-se um nexo causal entre a doen- pessamento da mucosa tende a se tornar definiti-
ça e a exposição a agentes do ambiente do tra- vo, assim como a obstrução ostial e a má aeração,
balho. (1,6) o que leva à cronificação do processo.(13)

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Fatores de risco Tratamento e prevenção


Da mesma forma que nas rinites não alérgicas, Para o tratamento eficaz recomenda-se o afas-
muitas condições pré-existentes podem facilitar a tamento da exposição ao agente causal. Pode ser
instalação da doença sinusal, como: desvios de septo clínico ou cirúrgico, local ou sistêmico. Objetiva,
nasal, hipertrofias de cornetos, pólipos nasais, es- principalmente, eliminar os agentes causais, tanto
tenoses de fossas nasais, atresia de coanas, presen- os irritantes, quanto os infecciosos, e garantir a
ça de corpos estranhos, tumores e rinites crônicas aeração sinusal e a desobstrução dos óstios dos
ou recidivantes; distúrbios de transporte mucocili- seios paranasais.
ar; algumas afecções sistêmicas (alergia, diabetes, A prevenção é feita com a vigilância ambien-
endocrinopatias, colagenoses, imunodeficiências e tal, visando ao controle e à atenuação da exposi-
outras); uso de drogas ou medicamentos nasais; ção aos agentes causais (substituição, enclausu-
contato com irritantes domésticos (detergentes, in- ramento, isolamento e exaustão), intervenção na
seticidas, tintas e outros); irritantes ambientais (fu- organização de trabalho (redução dos estressores
maça, tabaco, ar condicionado e outros). ambientais e redução das pessoas expostas e dos
Os agentes causais mais referenciados na litera- tempos de exposição), práticas de higiene corpo-
tura são:(2,10,12) compostos de cromo, zinco, níquel, ral e ambiental, realização de exames médicos pe-
cádmio, manganês, selênio e arsênico, presentes na riódicos, e fornecimento, treinamento e controle
indústria, solda, galvanização, conservação de ma- do uso de protetores individuais (máscaras, respi-
deira e outros locais; compostos de flúor, iodo, bro- radores, filtros e suprimento de ar).(13)
mo e amônia, na indústria química, farmacêutica,
siderúrgica, cerâmica, de fertilizantes e outras; ci- PERFURAÇÕES DE SEPTO NASAL
mento, às vezes com formação de rinólitos nasais
ou sinusais; sílica, em fundições, cerâmicas, mine- As perfurações de septo nasal de origem ocu-
ração, pedreiras; fibra de vidro; e fumos emanados pacional ocorrem por ação local dos aerodisper-
da fabricação de borracha, plásticos, óleos, solven- sóides irritantes, que provocam processo inflama-
tes orgânicos e névoas ácidas ou alcalinas. tório crônico, ulcerações na mucosa nasal e ne-
crose isquêmica da cartilagem septal. Elas não
Diagnóstico costumam acometer o septo ósseo.(6,10,14)
É comum que as sinusites ocupacionais sejam
acompanhadas de rinites. Os principais sintomas Fatores de risco
locais são a secreção nasal ou pós-nasal, cefaléia As perfurações são provocadas pela ação de
frontomalar, odontalgias de arcada superior, peso agentes irritantes, em alta concentração no ar ins-
ou pressão malar, congestão nasal, hiposmias ou pirado, sobre a mucosa septal, onde predomina a
cacosmias, halitose, pigarro e pressão nos ouvi- secreção serosa sobre a secreção mucosa, o que a
dos. Alguns sintomas gerais podem ocorrer, tais torna naturalmente mais vulnerável à agressão. Além
como mal-estar, fadiga e febre. disso, devem ser consideradas: higiene nasal pre-
O exame físico (rinoscopias anterior e posterior e cária, provocação de microtraumas para remoção
nasofibroscopia) revela edema e secreção anormal de crostas e suscetibilidade individual.(2,10,12)
na mucosa meatal e pós-nasal. Alguns pontos faciais Muitos agentes ocupacionais têm sido relata-
(pontos sinusais) podem doer à compressão. dos como causais: cromo e derivados, presentes
Na fase crônica, os exames de imagem costu- em galvanoplastias, curtume, fabricação de cimento,
mam ser muito úteis, principalmente a tomografia soldas, impressão fotográfica e outros locais; ní-
computadorizada. O exame radiológico convencio- quel, em galvanoplastias, fábrica de baterias e
nal vem tendo seu uso cada vez mais restrito. Even- metalurgia; cádmio, em galvanoplastias, fundição
tualmente, alguns exames de laboratório podem de ligas metálicas, soldas, fabricação de acumula-
ser úteis, principalmente para identificar o agente dores e outros locais; arsênico e compostos, na
patógeno. metalurgia, fabricação de parasiticidas, tintas, ma-
A multicausalidade torna muito difícil o esta- terial eletrônico, vidro e semicondutores, conser-
belecimento de um nexo causal entre a ocupação vação de madeira, empalhamento de animais e
e a doença.(13) outros locais; manganês, na extração e na fabri-

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cação de ligas, pilhas e acumuladores, corantes, os desagradáveis ruídos respiratórios ou fonatórios).


vidros, cerâmica, tintas, fertilizantes, soldas e ou- É fundamental a vigilância ambiental, com o
tras; ácido cianídrico e derivados, em galvanoplas- controle da exposição, por automatização de pro-
tias e combustão de espumas de poliuretano; an- cessos de produção, enclausuramento ou isola-
timônio; berílio; selênio; vanádio; silicato de alu- mento de setores, exaustão e outros artifícios de
mínio e outros. neutralização de irritantes. Devem-se promover uma
Existem também agentes não ocupacionais que rigorosa monitorização da concentração dos irri-
podem atuar isoladamente ou como concausas tantes no ambiente de trabalho e mudanças na
(microtraumas, traumas cirúrgicos, aspiração de organização de trabalho nos setores comprometi-
drogas, infecções e outros). dos (redução do número de pessoas expostas e
dos tempos de exposição).
Diagnóstico Devem ser disponibilizados equipamentos com-
O diagnóstico das perfurações septais é feito petentes de proteção individual (máscaras, respi-
através de anamnese clínico-ocupacional e uma radores, aventais, luvas e óculos), com seu uso
simples rinoscopia anterior. eficazmente controlado, e facilidades de higieni-
Os sintomas iniciais são ardume nasal, rinorréia, zação pessoal e ambiental.
às vezes sanguinolenta, e formação de crostas. Sur- Os exames médicos periódicos são indispensá-
gem com um tempo muito variável de exposição veis e os trabalhadores devem ser suficientemente
(de três meses a três anos). Como são indolores, as instruídos sobre higiene pessoal e local, uso de
perfurações septais são, geralmente, assintomáticas, protetores, causas e efeitos, e afastamento de con-
muitas vezes passam despercebidas e constituem causas (microtraumas, consumo tabágico, de dro-
simples achados rinoscópicos de rotina. gas e outros irritantes).(2,6,10,14)
Eventualmente, acompanham-se de quadros ri-
nossinusais ou de epistaxes. São também relatados ALTERAÇÕES DO OLFATO DE ORIGEM
períodos de hiposmia. Nas pequenas perfurações, OCUPACIONAL
podem ocorrer “assovios" à inspiração profunda ou
à emissão de alguns fonemas, o que pode gerar Definições
constrangimentos e repercussões psicossociais. Nas As disosmias, do ponto de vista quantitativo,
grandes perfurações, precedidas de grandes forma- são assim chamadas: hiposmias as reduções par-
ções de crostas, pode ocorrer o desabamento do ciais da capacidade olfatória e anosmias as inca-
dorso nasal cartilaginoso, gerando problemas esté- pacidades totais, que podem ser temporárias ou
ticos. Mas na imensa maioria dos casos, a perfura- permanentes. Sob o aspecto qualitativo, fala-se em
ção nasal é absolutamente assintomática e muitas agnosia olfatória (dificuldades para identificar odo-
vezes desconhecida por seus portadores.(6,10,14) res), aliosmias (sensações desagradáveis para odo-
res agradáveis) e parosmias (sensação de odores
Tratamento e prevenção fantasmas). As cacosmias, que são sensações de
Além da eliminação do agente causal, os por- odores desagradáveis pelo próprio paciente (sub-
tadores de perfurações septais devem ser encami- jetivas) ou por outras pessoas próximas (objeti-
nhados ao especialista, para avaliação do grau de vas), são muito freqüentes nas rinossinusopatias.
comprometimento e de possíveis seqüelas inca- De modo geral, as reduções parciais ou temporá-
pacitantes. Quando muito sintomáticos, pode-se rias refletem problemas de condução do fluxo aéreo
indicar o uso de próteses oclusivas (removíveis). até a área olfatória, situada na parte alta das cavida-
O tratamento cirúrgico não é muito promissor, des nasais. As alterações totais, qualitativas ou per-
devido ao alto índice de recidivas. manentes estão mais ligadas a transtornos dos ner-
Como a maioria dos casos é assintomática, é muito vos olfatórios ou das vias olfatórias centrais.(2,6)
difícil e delicada a avaliação de incapacidades ou
deficiências geradas pelas perfurações de septo na- Fatores de risco
sal. Muitas vezes pesam mais os sintomas associa- Para as hiposmias de condução, são fatores
dos (sangramentos, distúrbios olfatórios, rinossinu- predisponentes as rinossinusites crônicas, polipo-
sopatias, excesso de crostas, alterações estéticas e ses, presença de corpos estranhos, tumores, de-

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formidades e desvios nasais, assim como o uso mias, mas em casos recentes, pode-se obter al-
continuado de medicação tópica nasal. Para as guma melhora com tratamentos clínicos ou ci-
disosmias, em geral, podem ser apontados como rúrgicos, principalmente nas condutivas, pela re-
fatores causais os distúrbios neurológicos, psico- moção dos obstáculos à passagem do ar pela área
lógicos, hormonais, infecciosos, neurovegetativos, olfatória.
tumorais, renais e as seqüelas de traumas. Nos casos de anosmia permanente, torna-se
Os agentes ocupacionais mais citados na es- discutível a necessidade de afastamento do ambi-
cassa literatura disponível, como geradores de anos- ente do trabalho. Em algumas situações ocupacio-
mias, muitas vezes definitivas, são:(2,12) cádmio e nais, em que a boa olfação é necessária, seja para
compostos, presentes em galvanoplastias, fundi- o desempenho da própria função, seja por impac-
ção de ligas metálicas, soldas, fabricação de acu- tos nos mecanismos de defesa, a incapacidade la-
muladores e outros locais; hidrocarbonetos alifá- borativa poderá ser caracterizada.
ticos, em solventes, desengraxadores, produtos de A vigilância ambiental, visando à redução da
limpeza, fabricação de eletroeletrônicos, tintas, exposição aos agentes causais, é fundamental para
vernizes, adesivos e produtos petroquímicos; sul- a prevenção de casos novos. A monitorização da
feto de hidrogênio, nas indústrias metalúrgica, concentração de agentes, o emprego de equipa-
química e de fertilizantes; cimento, na fabricação mentos de exaustão, isolamento e enclausuramen-
e construção civil; ácido sulfúrico e amônia, nas to, e as modificações na organização de trabalho
indústrias químicas e de fertilizantes; formaldeí- podem contribuir para a redução da exposição e
do, em indústrias têxteis, embalsamadores, madei- do número de pessoas expostas.
reiras e na fabricação de desinfetantes, corantes, Os usos competentes de equipamentos de pro-
tintas, germicidas e móveis; dissulfeto de carbono teção individual (máscaras, filtros e roupas) e de
em indústrias têxteis, na fabricação de solventes, disponibilidades para higiene pessoal e local po-
parasiticidas, vernizes, resinas e outros produtos; dem atenuar significativamente a exposição.
acrilatos, nas indústrias têxteis e de tintas; radia- O exame médico periódico, com orientação ao
ções ionizantes, presentes nas extrações, fabrica- trabalhador, é indispensável. Eventualmente, pro-
ção de reatores, laboratórios e indústrias; chum- cede-se ao encaminhamento ao especialista, para
bo; cromo; níquel; zinco e outros. diagnóstico causal, eventuais tratamentos e avali-
ação de grau de risco.(2,6,10)
Diagnóstico
Devido à subjetividade das queixas, recomen- REFERÊNCIAS
da-se uma anamnese clínico-ocupacional padroni-
zada, pelas dificuldades de se estabelecer critérios 1. Dias MA, Shusterman D, Kesavanathan J, Swift DL,
de estadiamento, nexo causal e necessidade de afas- Bascom R. Upper airway diagnostic methods. In: Harber
P, Schenker MB, Balmes JR, editors. Occupational and
tamento. environmental respiratory disease. St Louis: Mosby-
Um exame físico padronizado deve avaliar o Yearbook; 1995. p.67-89.
estado geral e das fossas nasais (rinoscopia e ri- 2. Della Giustina TBA, Pereira MRG, Costa EA, Seligman J,
nofibroscopia) e exames de imagem, por tomo- Ibanez RN, Nudelmann AA. Guia das doenças
ocupacionais otorrinolaringológicas. Rev Bras
grafia computadorizada, das cavidades nasais e Otorrinolaringol Supl Cad Debates [periódico na
paranasais. Na ausência de problemas locais, pro- Internet] 2003 [cited 2004 Jan 2];69(1):1-24. Available
cede-se à avaliação neurológica. f r o m : h t t p : / / w w w. r b o r l . o rg . b r / s u p l e m e n t o s /
São pouco disponíveis os exames de olfato- detalhes_debates.asp?id=14
3. Newman LS. Metals. In: Harber P, Schenker MB, Balmes
metria e suas técnicas ainda não são padroniza- JR, editors. Occupational and environmental respiratory
das nem normatizadas em nosso meio. diseases. St Louis: Mosby-Yearbook; 1995. p. 469-513.
Poderão ser muito úteis os informes epidemio- 4. Spiegel JR, Sataloff RT. Cancers of the head and neck.
lógicos e, eventualmente, análises toxicológicas do In: Harber P, Schenker MB, Balmes JR, editors.
Occupational and environmental respiratory disease.
ambiente de trabalho.(2,6) St Louis: Mosby Yearbook; 1996. p. 276-90.
5. Christiani DC, Malo JL. Upper airways involvement. In:
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Não há tratamento específico para as anos- Asthma in the workplace. 2nd ed. New York: Marcel
Dekker; 1999. p.331-9.

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6. Shusterman D. Upper respiratory tract disorders. In: LaDou 62. [Série A. Normas e Manuais Técnicos, 114].
J, editor. Occupational and environmental medicine. 11 . Slavin RG. Occupational and allergic rhinitis: impact
2nd ed. Stanford CT: Appleton and Lange; 1997. p.291- on worker productivity and safety. Allergy Asthma Proc.
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