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Annales Nestlé

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Ann Nutr Metab 2011;58(suppl 1):8–18
DOI: 10.1159/000334145

Alergia a los alimentos: avances recientes


en la fisiopatología y el diagnóstico
Christophe Dupont
Gastroenterología pediátrica ambulatoria, alergia alimentaria y exploraciones funcionales digestivas,
Hôpital Necker-Enfants Malades, París, Francia

cuentran poblaciones especializadas de células dendrí-


Mensajes clave
ticas en el intestino, que sensibilizan a las células T. En el
• La alergia a los alimentos predomina en lactantes caso de la alergia mediada por IgE, este proceso precipita
y niños, y generalmente tiende a desaparecer des- la producción de IgE específica del alérgeno por las células
pués. B. Las células reactivas que residen en los tejidos, incluidos
• Sólo un pequeño número de alimentos son los mastocitos, se unen a la IgE, y precipitan las reacciones
responsables de la gran mayoría de alergias hacia alérgicas cuando estas células, con moléculas de IgE ad-
éstos, particularmente leche, trigo, huevo y caca- yacentes unidas a su superficie son reexpuestas al alérge-
huate. no. Las reacciones alérgicas que se presentan en ausencia
• Una clasificación de los síntomas de acuerdo con su de IgE detectable son etiquetadas como no mediadas por
patrón clínico y la presencia/ausencia de sensibili- IgE. La abrogación de la tolerancia oral que lleva a la AA
zación a la IgE permiten una mejor evaluación del es probablemente favorecida por la predisposición gené-
riesgo y del pronóstico de la enfermedad. tica y factores ambientales (p. ej., aumento de la higiene o
de la alergenicidad de algunos alimentos). Para un diag-
nóstico exacto, se requiere una historia clínica completa,
pruebas de laboratorio, y en la mayoría de los casos un
reto oral con el alimento. De manera notoria, la detección
Palabras clave de IgE específica del alimento (sensibilización) no necesa-
Alergia a los alimentos • Diagnóstico endoscópico riamente indica alergia clínica. Nuevos métodos diagnós-
• Alergia mediada por IgE • Alergia no mediada por ticos actualmente en estudio se enfocan en las respuestas
inmunes a proteínas específicas de los alimentos o epíto-
IgE • Fisiopatología
pes con propiedades específicas. Las reacciones alérgicas
inducidas por alimentos representan un conjunto grande
de síntomas que involucran la piel, y el tracto gastrointes-
Resumen
tinal y respiratorio. Pueden ser atribuidas a mecanismos
Aproximadamente 5% de niños pequeños y 3 a 4% de
mediados por IgE o no mediados por IgE (celulares) y por
adultos presentan respuestas inmunes adversas a los ali-
lo tanto difieren en su naturaleza, gravedad y resultado.
mentos en los países occidentalizados, con una tendencia
El resultado difiere también de acuerdo con los alérgenos.
a aumentar. La fisiopatología de la alergia a los alimentos
Copyright © 2011 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
(AA) se basa en las reacciones inmunes precipitadas por
epítopes, es decir, secuencias pequeñas de aminoácidos
capaces de unirse a anticuerpos o a células. Algunos alér- Introducción
genos de los alimentos comparten características fisico- La alergia a los alimentos (AA) es un importante problema
químicas específicas que les permiten resistir la digestión de salud pública que afecta a adultos y niños, y puede aumen-
y con ello aumentar la alergenicidad. Estos alérgenos en- tar su prevalencia (Cuadro 1). A pesar del riesgo de reaccio-

© 2011 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel Christophe Dupont


0250–6807/11/0585–0005$38.00/0 Gastroenterologie pédiatrique ambulatoire
Fax +41 61 306 12 34 Allergie alimentaire et Exlorations fonctionnelles digestives
E-Mail karger@karger.ch Hópital Necker-enfants Malades, 149 rue de Sèvres, FR-
www.karger.com 75015 París (Francia)
Tel. +33 17 119 6083, E-Mail cristophedupon@nck.aphp.fr
nes alérgicas graves e incluso de muerte, no hay tratamien- Cuadro 1. Tasas estimadas de prevalencia de alergia a los
to actual: la enfermedad sólo puede manejarse al evitar los alimentos en América del Norte2
alérgenos o tratando los síntomas. Además, un diagnóstico
Prevalencia Lactantes/niños Adultos
de AA puede ser problemático dado que las reacciones no
alérgicas a los alimentos, como la intolerancia a los alimen- Leche 2.5% 0.3%
tos, con frecuencia se confunden con la AA. Inquietudes Huevo 1.5% 0.2%
adicionales se relacionan con las diferencias en el diagnós- Cacahuate 1% 0.6%
tico y manejo de la AA en diferentes situaciones clínicas. La
Nueces 0.5% 0.6%
investigación básica así como la investigación clínica en este
campo son muy activas, con el objeto de mejorar el diagnós- Pescado 0.1% 0.4%
tico y proporcionar un patrón clínico más detallado de esta Mariscos 0.1% 2%
enfermedad. Este artículo es una síntesis de los conceptos Trigo, soya 0.4% 0.3%
actuales de la fisiopatología y el diagnóstico de la AA.
Sésamo 0.1% 0.1%

Fisiopatología Global 5% 3–4%


Recientemente, se han publicado revisiones en diferentes
países que resumen los conceptos actuales de la AA.1-3 El antígenos, incluidas células epiteliales, células dendríticas y
concepto que surge es el mecanismo de la tolerancia oral, células T reguladoras), que desempeñan un papel central en
que no funcionaría de manera adecuada en la AA. el desarrollo de la tolerancia oral.4-6 Las células T regulado-
ras representan un vasto complejo, con células TH3 (células
La maquinaria epitelial e inmune del intestino CD4+ que secretan TGF-β), células TH1 (células CD4 que
Las células epiteliales columnares intestinales constituyen la secretan IL-10), células T reguladoras CD4+ y CD25+, célu-
mayor parte de la superficie del cuerpo humano, separando las T supresoras CD8+, y células T gammadelta.4
el ‘milieu interior’ estéril del ambiente externo, y está dedica- Aunque poco comprendida, la tolerancia oral podría ba-
do a la absorción de nutrientes.5 Esta barrera mucosa tiene la sarse en estas células epiteliales intestinales, que presentan
difícil tarea de desarrollar una ‘tolerancia oral’ a la enorme antígenos luminales a las células T en un complejo MHC de
cantidad de antígenos ingeridos regularmente y a los orga- clase II, pero que carecen de una ‘segunda señal’, llevando así
nismos comensales que desarrollan una supresión inmune a anergia. Esto sugiere que el papel de las células epiteliales
activa de los patógenos digestivos. Las ajustadas uniones en- intestinales en la inducción de tolerancia a los antígenos de
tre las células columnares refuerzan la línea física de defen- los alimentos es como una célula presentadora de antígenos
sa, y una capa gruesa de moco contiene factores que atrapan ‘no profesional’. Sin embargo, alrededor de 2% de los antí-
partículas, bacterias y virus. Esta barrera mucosa tiene tam- genos ingeridos con los alimentos atraviesan esta eficiente
bién fuertes componentes de inmunidad, que son innatos barrera gastrointestinal (GI) en formas ‘inmunológicamente
(p. ej., neutrófilos polimorfonucleares, macrófagos, células intactas’, inclusive a través del intestino maduro normal.7
asesinas naturales, células epiteliales y receptores semejantes Esta barrera mucosa podría ser menos eficiente o ‘in-
a toll) o adaptativos (p. ej., linfocitos intraepiteliales y en la madura’ en los lactantes y niños pequeños. Esto explicaría
lámina propria, placas de Peyer, IgA secretora y citocinas). la prevalencia aumentada de infecciones del tracto GI y
Estos componentes participan en la ‘tolerancia’ de antígenos de la AA en los primeros años de vida: la actividad del sis-
extraños que no son perjudiciales para el cuerpo y que coo- tema IgA secretor no está completamente madura hasta los
peran con células inmunes (p. ej., células presentadoras de cuatro años de edad.4
El desarrollo de la tolerancia oral podría también verse
influido por varios factores que no son del huésped, como las
Esta barrera mucosa tiene la difícil propiedades físicas del antígeno, y la cantidad y frecuencia
de exposición. En modelos murinos, la tolerancia de dosis
tarea de desarrollar una ‘tolerancia altas implica deleción de células T efectoras, y la tolerancia
oral’ a la enorme cantidad de antígenos de dosis bajas es el resultado de la activación de células T
reguladoras con funciones supresoras.4
ingeridos regularmente y a los Finalmente, la flora comensal intestinal quizá desempeña
organismos comensales que desarrollan un papel en la tolerancia oral, como lo sugirieron estudios en
una activa supresión inmune de los ratones criados en un ambiente libre de gérmenes y tratados
con antibióticos, o que carecen del receptor 4 semejante a
patógenos digestivos. toll, que reconoce los lipopolisacáridos bacterianos,8, 9 y por

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estudios que relacionan la presencia de dermatitis atópica susceptibilidad a la EEo es causada por lo menos en parte
con los cultivos bacterianos de muestras de heces humanas.10 por algunos polimorfismos, como en la proteína del gen de
la linfopoyetina estromal del timo y su receptor.16 Además,
Hipersensibilidad mediada por IgE podría haber lugar para un fenotipo potencial de una nue-
Se considera que la alergia se debe a un desequilibrio de la va enfermedad, es decir, eosinofilia esofágica que responde
respuesta inmune a los alérgenos. Los niveles de IgE, ori- a inhibidores de la bomba de protones. Actualmente, están
ginalmente un mecanismo de defensa contra los parásitos, en investigación otros avances y controversias respecto a los
están aumentados en la sangre de los pacientes alérgicos métodos diagnósticos, marcadores predictivos sustitutos de
durante la llamada hipersensibilidad mediada por IgE, en la alergia, así como los enfoques de tratamiento.
la que la respuesta de la IgE es atribuida a la generación de Otros trastornos eosinofílicos que involucran el estómago
células TH2 que producen IL-4, IL-5 e IL-13.11 y el intestino raras veces se asocian con EEo, al parecer (en su
mayoría) menos frecuentes y menos investigados.
Hipersensibilidad no mediada por IgE
Sin embargo, muchos pacientes con reacciones ‘alérgicas’ care- Diferentes vías de sensibilización en el desarrollo
cen del sello característico de la AA, esto es, niveles aumenta- de la alergia
dos de IgE en la sangre contra el alimento responsable. La in- Las personas susceptibles podrían no desarrollar tolerancia
munofisiopatología de estos trastornos alérgicos no mediados oral después de la ingestión del antígeno, o la tolerancia po-
por IgE en el tracto GI no se conoce todavía por razones más dría ser evitada por la presentación de proteínas por la vía
o menos obvias, p. ej., su frecuencia particular en lactantes pe- del tracto respiratorio o la piel, representando vías alternas
queños, en los que las investigaciones fisiopatológicas son difí- que llevan a la sensibilización. En pacientes con el síndro-
ciles y éticamente cuestionables, y la falta de modelos animales me de alergia oral (SAO)/síndrome relacionado con polen-
en particular. En lactantes con alimentos, la sensibilización
el síndrome de enterocolitis ocurre por la vía respirato-
inducida por proteínas de los
Sin embargo, muchos pacientes con ria.17 Después de esta sensi-
alimentos (FPIES), el TNF-α reacciones ‘alérgicas’ carecen del sello bilización, el prurito oral de
secretado por las células mo- característico de la AA, esto es, niveles los pacientes alérgicos que
nonucleares de la sangre peri- consumen manzanas crudas
férica cultivadas con proteínas aumentados de IgE en la sangre contra se origina en la reactividad
de los alimentos ha mostrado el alimento responsable. cruzada de la proteína Mal
que son responsables de la d 1 de la manzana con una
reacción.12 Las muestras de proteína homóloga Bet v 1
biopsias del duodeno de lactantes afectados tienen tinción au- del polen de abedul.
mentada del TNF-α y tinción disminuida del receptor regula- La piel podría ser también una vía de sensibilización,
dor de citocinas del TGF-β.13 ejemplificada en varios modelos de ratón.18 Estudios epide-
miológicos de Israel y del Reino Unido sugieren que la expo-
Esofagitis eosinofílica y otros trastornos sición ambiental al cacahuate podría favorecer la sensibili-
Como se resumió en últimas fechas en una declaración de zación y la alergia.19,20 Así, el papel de la barrera de la piel ha
consenso,14 la esofagitis eosinofílica (EEo) es una enfermedad atraído una creciente atención. Las alteraciones constitutivas
crónica mediada inmunológicamente, que se caracteriza clíni- de la piel, por ejemplo, un defecto en el gen de filagrina, po-
camente por síntomas relacionados con disfunción esofágica, dría llevar a la sensibilización.21
e histológicamente por inflamación predominante por eosi-
nófilos. Parece ser que un proceso inmunológico dirigido por Diferencias y semejanzas de las proteínas de los
antígenos que involucran múltiples vías patogénicas, lleva a alimentos
una nueva definición conceptual. Cualquier alimento puede precipitar una respuesta alérgica,
Las guías diagnósticas definen la EEo como un trastorno pero pocas familias de proteínas son responsables de la gran
clínico aislado del esófago, que se diagnostica por las carac- mayoría de reacciones alérgicas: huevo, leche, cacahuate, nue-
terísticas clínicas y patológicas. En los pacientes con EEo es ces, pescado, mariscos, trigo y soya.2
más frecuente la diátesis alérgica concurrente, en particular, la Puede existir reactividad cruzada entre los alimentos
sensibilización a alimentos que en la población general. (Cuadro 2). Los alérgenos mayores de los alimentos com-
Los estudios genéticos han mostrado una respuesta parten cierto número de características comunes, hidro-
transcripcional única in vivo que defina la EEo y que pare- solubilidad de las glicoproteínas, tamaño (10 a 70 kDa), y
ce ser parcialmente atribuible a la citocina TH2 IL-13.15 La estabilidad relativa al calor, ácidos y proteasas. Los alérge-

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Cuadro 2. Tasas de reactividad clínica cruzada entre los da.27,28 Por lo menos parcialmente, esto podría ser cierto para
alimentos2 la leche. Estas diferencias en la tolerancia podrían deberse al
papel de los epítopes de configuración, que son mucho más
Alergia Alimentos relacionados Tasas aproximadas de
a reacción clínica desnaturalizados por el calor que los epítopes lineales.
Cacahuate La mayoría de frijoles 5% Diagnosticar una AA potencial: obtener
Nuez de Otras nueces de árbol 35% (mayor para la historia clínica
árbol nueces, avellanas, Como siempre en medicina, obtener un historia clínica cuida-
pistaches)
dosa y realizar una exploración física integral permiten, la ma-
Un pesca- Otros pescados 50% yor parte del tiempo, una buena evaluación del aspecto médi-
do co, al valorar los posibles precipitantes de la AA y aproximarse
Marisco Otros mariscos 50% a la probable base fisiopatológica general, es decir, si el trastor-
Granos Otros granos 20% no alérgico inducido por alimentos es mediado por IgE o no.
Leche de Leche de cabra/oveja, > 90% La AA puede ser responsable de diferentes síntomas clíni-
vaca Leche de yegua 5% cos que pueden afectar la piel y el tracto digestivo y respirato-
Bovinos 10% rio. Los síntomas cutáneos son sobre todo dermatitis atópica y
urticaria. Los síntomas digestivos son muy proteiformes e in-
cluyen molestias permanentes (cólicos), regurgitación crónica
nos de alimentos animales comparten identidades de se-
o reflujo gastroesofágico, vómito, diarrea, estreñimiento, falla
cuencias con sus homólogos humanos basadas en familias
del desarrollo o sangre en las heces. Los síntomas respiratorios
de proteínas, análisis de secuencias y relaciones evolutivas.
pueden manifestarse como asma o inclusive con algunos tras-
Estas semejanzas, cuando son > 62%, excluyen la proteína
tornos de oídos, nariz y garganta.29
como alergénica en los seres humanos.2,22
Las circunstancias clínicas pueden variar de manera con-
siderable. En lactantes pequeños, en especial en los alimen-
Diferencias de acuerdo con la preparación tados con fórmula, la leche es el alérgeno más probable. En
de los alimentos niños mayores, sobre todo en el caso del eccema, el papel
La preparación de los alimentos puede afectar la alergenici- potencial del huevo es el mayor. En el niño en crecimiento, el
dad. En los países occidentalizados, la alergia al cacahuate primer consumo de alimentos que contienen cacahuate pue-
tiene una tasa mayor, y los cacahuates se consumen asados, de precipitar una reacción aguda debida a una alergia que
mientras que en China, en donde el cacahuate es principal- no se había notado antes. Los síntomas se sobreponen fre-
mente hervido o frito, la prevalencia de alergia es baja.23 A cuentemente: por ejemplo, los niños con eccema sensible a la
temperaturas elevadas, asar los cacahuates > 180 °C lleva leche de vaca tienen a menudo síntomas GI, y estos pueden
a la reacción de Maillard que parece aumentar la estabilidad ser una pista importante del papel de la alergia a la leche de
y la alergenicidad.24,25 Dos estudios sugieren que la porción vaca en el eccema subyacente.3
de carbohidratos de ciertas glicoproteínas podría desempe-
ñar un papel significativo en la alergenicidad de las proteí- Diagnosticar los alérgenos de los alimentos:
nas de los alimentos, con la demostración reciente de anti- las diferentes pruebas
cuerpos IgE dirigidos al epítope del carbohidrato llevando a Diferentes pruebas pueden ayudar en el diagnóstico de la AA,
síntomas clínicos. La Ara h 1 glucosilada (un alérgeno ma- p. ej., muestras de sangre, la reactividad cutánea, los procedi-
yor del cacahuate), a diferencia de la forma desglucosilada, mientos GI en los trastornos eosinofílicos, así como un reto
funciona como un adyuvante TH2 y activa las células den- oral con alimentos (ROA) para detectar el ingrediente respon-
dríticas hacia la maduración sable en el alimento.
de las células TH2. 26
Los alérgenos de alimentos animales
La emulsificación (mante- comparten identidades de secuencias Anticuerpos IgE específicos
quilla de cacahuate) podría au- del alimento y diagnóstico
mentar la alergenicidad a tra- con sus homólogos humanos basadas de ‘componente resuelto’
vés de un efecto adyuvante.23 en familias de proteínas, análisis de La prueba de RAST® (RadioA-
Estudios recientes sugie- llergoSorbent, Phadia, Esto-
ren que 70 a 80% de los niños secuencias y relaciones evolutivas. colmo Suecia) se aplica para
pequeños alérgicos al huevo determinar los niveles de IgE
pueden tolerar formas cocinadas (desnaturalizadas por el ca- específica (IgEe) del alimento en muestras de sangre. Los ni-
lor) de la proteína mientras que reaccionan a la forma cru- veles detectables de IgEe en la sangre pueden indicar alergia

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Cuadro 3. Valores de corte diagnósticos de los niveles alérgeno Bet v 1 del polen del abedul y la proteína de la man-
de IgEe y PC para el diagnóstico de APLV con un valor zana Mal d 1. En este caso, no hay sensibilización específica al
predictivo ≥ 95% (Du Toit y colaboradores3) alimento en particular, aun cuando el paciente que reacciona
Valor predictivo
oralmente a este alimento puede tener una reacción cutánea
(prueba cutánea) positiva y un nivel de IgEe al parecer aumen-
IgE sérica específica de la leche de vaca
tado. Por lo tanto, diagnosticar el SAO requiere la prueba con-
Todos los niños ≥ 15 kU/L
comitante de la reacción cruzada potencial entre los alérgenos
Lactantes ≤ 2 años ≥ 5 kU/L de los alimentos y los aeroalérgenos.
Tamaño de la roncha en las PC La reciente disponibilidad de un microconjunto de IgEe
Niños > 2 años ≥ 8 mm (Phadia Isac®), que permite la detección de IgEe de un lote de
Lactantes ≤ 2 años ≥ 6 mm alimentos y aereoalérgenos, podría mejorar considerablemen-
Los niveles de IgE se determinaron con la utilización de Phadia te este diagnóstico de ‘componente-resuelto’, aunque se requie-
ImmunoCAP. Las PC se practicaron con extractos comerciales. re todavía mayor investigación.34
Un enfoque indirecto de la sensibilización puede ser pro-
porcionado por una prueba de activación de basófilos al utilizar
cuando se asocian con reactividad clínica, o sólo sensibiliza-
citometría de flujo, que valora el porcentaje de basófilos que tie-
ción si el paciente tolera el alimento. Por ejemplo, en un de-
terminado paciente, un nivel de IgEe al cachuate de 2.5 kU/L nen activación de IgEe y expresan el marcador CD63 después
puede asociarse con riesgo de choque anafiláctico o puede in- de la estimulación in vitro con alérgenos. La técnica podría re-
dicar sólo sensibilización. Sin embargo, la probabilidad de una sultar en modalidades futuras de diagnóstico.35,36
reacción clínica aumenta con las concentraciones mayores de Estudios recientes sugieren la contribución de una cadena
IgE,30 y los valores de corte de la IgEe predictivos de reactivi- ligera libre de inmunoglobulina además de la IgE en la reac-
dad clínica están ya disponibles para diferentes ingredientes de ción alérgica a las proteínas de la leche de vaca (PLV).37
los alimentos (Cuadro 3). Utilizar estos valores de umbral, así
como la dieta, la edad, la enfermedad y los protocolos de re- Pruebas cutáneas
tos deben también tomarse en cuenta. Los valores asociados Las PC, cuando son positivas proporcionan un medio rápido
con una alta probabilidad de alergia clínica (p. ej., > 95%) son para detectar sensibilización en trastornos mediados por IgE.
a menudo referidos como valores diagnósticos. Los valores ge- Una PC positiva con especificidad < 100% no necesariamente
neralmente no correlacionan muy bien con la gravedad de la prueba que el alimento es causal. En contraste, una PC negati-
reacción [2 y referencias]. va, con una precisión predictiva negativa > 90%, sugiere la au-
Disminuir la IgEe en la sangre puede relacionarse con sencia de reactividad alérgica mediada por IgE. Sin embargo,
aumento de la probabilidad de resolución de la alergia.31 Esto
permite también determinar si la alergia es transitoria (tipo 1)
o permanente (tipo 2). Por lo tanto, diagnosticar el SAO
Además, los cambios en la IgEe a la proteínas particulares requiere pruebas concomitantes de
de cada alimento, como la caseína y/o el suero de la leche, po-
drían ayudar a definir mejor la gravedad y el pronóstico.32 Por la posible reacción cruzada entre
lo tanto, la investigación se enfoca ahora en la sensibilización a los alérgenos de los alimentos y los
los alérgenos específicos que constituyen los ‘componentes’ del
extracto del alimento, que pueden tener diferentes valores pro-
aeroalérgenos
nósticos. Por ejemplo, la caseína es relativamente estable al calor
y resistente a la digestión de la pepsina; estas características son
probablemente responsables de la variabilidad de la reactividad esto puede no ser cierto para la alergia a la leche en lactantes
y de la tolerancia clínica a la leche y a los productos lácteos entre pequeños, cuya reactividad cutánea está frecuentemente por
los pacientes y en el mismo paciente a través del tiempo.3 Los detrás del aumento de la IgEe en la sangre. El mayor tamaño
perfiles de epítopes específicos pueden desempeñar un papel: de la roncha en la PC correlaciona con una mayor probabili-
la IgEe puede unirse a epítopes de configuración, es decir, áreas dad de alergia clínica (Cuadro 3), y algunos estudios definen
de un alérgeno que dependen de la proteína son más lábiles y el tamaño ‘mínimo’ de la roncha, por arriba del cual se puede
tal vez responsables de alergia leve/transitoria, mientras que en diagnosticar alergia basándose en el resultado de la prueba38-40
otros casos, la IgEe puede unirse a epítopes lineales que son más Para las frutas y vegetales, los extractos comercialmente pre-
estables, y que podrían sugerir una alergia grave persistente.33 parados pueden a menudo ser inadecuados por la labilidad de
El SAO está relacionado con sensibilización cruzada entre los alérgenos; los alimentos frescos pueden ser mejores para
los alérgenos de los alimentos y los aeroalérgenos, p. ej, entre el las pruebas.

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Figura 1. Aspectos endoscópicos de la EEo. a Material granular blanco. b Surcos. c Anillos esofágicos circula-
res: traquealización del esófago.

Prueba del parche para la atopia Reto oral con alimentos


Pueden presentarse reacciones clínicas a pesar de IgEe inde- La AA varía con el tiempo y generalmente declina para la ma-
tectable de los alimentos en el suero; 10 a 25% de los casos yoría de los alérgenos, al precipitar reacciones menos graves: se
se presentaron con reacciones clínicas de acuerdo con un es- requieren pruebas clínicas regularmente de la reactividad a los
tudio,41 y los porcentajes son probablemente marcadamente alimentos. Durante el ROA, el alimento responsable es introdu-
mayores en lactantes, subrayando la necesidad de más ins- cido bajo supervisión médica estricta para determinar la tole-
trumentos clínicos diagnósticos. Varios estudios valoraron la rancia o la reactividad clínica. Existe el riesgo de reacción grave;
utilidad de la prueba del parche para la atopia en trastornos por lo tanto, el personal médico debe estar adecuadamente en-
en los que los síntomas son retardados después de la ingestión trenado con medicamentos y equipo para tratar la anafilaxia,
del alimento, como la dermatitis atópica, la EEo, y FPIES.42-44 de acuerdo con procedimientos validados bien conocidos. Se
La prueba del parche para la atopia se realiza al colocar recomienda precaución en especial después de una dieta pro-
alimentos debajo de las cámaras de Finn durante 48 horas y longada de eliminación.47 El reto se suspende sólo en presencia
remover luego la cámara y leer las modificaciones de la piel de síntomas objetivos o subjetivos persistentes.48
24 horas después. La prueba del parche para la atopia parece El escrutinio se basa casi siempre en un ROA abierto o ciego
prometedora, especialmente porque en ausencia de reacciones sencillo probado que sea seguro si se lleva a cabo en un consul-
mediadas por IgE, es la única prueba diagnóstica que permite torio del alergólogo,49 mientras que el ROA doble ciego, con-
la detección de reactividad al alimento. Sin embargo, hasta la trolado con placebo está restringido generalmente a estudios
fecha no hay reactivos, métodos de aplicación o interpretacio- clínicos de trastornos en los que el resultado del reto abierto es
nes estandarizados. En Francia, se ha comercializado un par- dudoso. Numerosas revisiones han descrito los procedimientos
che para la atopia listo para usarse, se prepara el terreno para implicados en el ROA.50, 51 Un reporte reciente de un Grupo de
la estandarización de la técnica.45 Trabajo describe el ROA en una guía integral orientada clíni-
camente.48 Cuando el reto ciego es negativo, debe confirmarse
Procedimientos GI mediante la administración de alimento supervisado de una ra-
Varios estudios y procedimientos podrían requerirse para ción típica en su forma natural para descartar resultados falsos
valorar una posible alergia GI, en particular la endoscopía negativos del reto (aproximadamente 1 a 3%).
(Figura 1) con biopsia obligada para el diagnóstico de EEo.46 En caso de trastornos crónicos, el alimento responsable es
Histológicamente, uno o más especímenes de biopsia deben parte de la dieta. Por lo tanto, la prueba incluye primero un
mostrar inflamación predominante por eosinófilos. Con al- periodo de eliminación del posible alimento precipitante para
gunas excepciones, 15 eosinófilos/campo de alto poder (valor determinar si los síntomas desaparecen, antes de pasar a un
máximo) es considerado un umbral mínimo para el diagnós- ROA para diagnóstico.
tico de EEo. La enfermedad está confinada al esófago, y se
deben excluir otras causas de eosinofilia esofágica, específica- Diagnosticar el patrón clínico
mente la eosinofilia esofágica que responde a inhibidores de la Basados en las diferentes pruebas y situaciones clínicas (Cua-
bomba de protones.14 dro 4), es ahora posible, y quizá mejor, clasificar a los pacientes

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no sólo en referencia al alérgeno responsable, sino también a gica, o bien, presentarse durante el choque anafiláctico (ver
un patrón clínico.2 Esto permite una mejor comprensión de información anterior). Los síntomas pueden ser detonados
los trastornos clínicos, y una mejor información para los pa- por inhalación de proteínas aerolizadas del alimento, como el
dres del paciente de la gravedad de los posibles episodios agu- pescado o los mariscos, en lactantes/niños más que en adul-
dos y del pronóstico del trastorno. tos, excepto por algunas enfermedades ocupacionales, como
el asma del panadero.
Trastornos mediados por IgE En los lactantes, la rinitis crónica temprana y los episodios
Síndrome de alergia oral. El síndrome de alergia oral (o repetidos de otitis media o bronquiolitis/asma pueden estar
relacionada con polen-alimentos) se caracteriza por pru- relacionados con el consumo de algunos alérgenos de los ali-
rito, edema leve confinado a la cavidad oral, que raras ve- mentos, como la leche o el trigo.
ces progresa más allá de la boca (7%) o anafilaxia (< 2%).
Puede aumentar después de la estación del polen, tal vez Trastornos mixtos mediados por IgE y no mediados
debido a la estimulación de la producción de IgE, y co- por IgE
rresponde con la sensibilización a las proteínas del polen Esofagitis eosinofílica. Una entidad distinta que ocurre sobre
por la vía respiratoria, al derivar en una IgE que se une a todo en niños de 5 a 15 años de edad, la EEo, parece estar
ciertos homólogos, de forma común proteínas lábiles de relacionada con AA, y en menor grado con aeroalérgenos
los alimentos de ciertas frutas/vegetales (p. ej., Mal d 1 de en la mayoría de casos. Parece que la prevalencia de casos
la manzana y Bet v 1 del abedul). El SAO se presenta sólo nuevos de EEo en niños aumenta, y la incidencia anual po-
en pacientes con alergia establecida al polen, y por lo tanto dría ser aproximadamente de 1/10 000 habitantes.1 Los sín-
es más frecuente en adultos que en niños pequeños, con tomas están dominados por los síntomas convencionales de
frutas/vegetales crudos a diferencia de las formas cocina- reflujo, pero incluyen también dolor abdominal y disfagia,
das, que son toleradas. Algunos ejemplos de las relacio- altamente específicos de la EEo. Se ha demostrado también
nes con el abedul (manzana, durazno, pera y zanahoria) y un espesor significativamente aumentado de la pared esofá-
ambrosía (melón); puede durar incluso con las variaciones gica en los pacientes con EEo. El tratamiento incluye evitar
estacionales. el alérgeno y si no es efectivo, el tratamiento con esteroides
Urticaria/angioedema. La urticaria/angioedema es en ge- locales.
neral precipitada por la ingestión del alimento responsable Otros trastornos eosinofílicos. Las gastroenteropatías eosi-
o por contacto directo con la piel (urticaria por contacto), al nofílicas diferentes de la EEo están menos claramente definidas,
causar urticaria aguda. El alimento está mucho menos involu- pueden variar en los sitios y el grado de inflamación eosinofí-
crado en la urticaria crónica (2%). lica, y pueden simular el síndrome del intestino irritable. Son
tal vez persistentes. En general responden a una dieta de elimi-
nación, e inclusive más a una fórmula basada en aminoácidos,
El SAO se presenta sólo en pacientes con pero la persistencia de la enfermedad ha sido demostrada 2.5
alergia establecida al polen, y por lo a 5.5 años después del inicio.52 La proctocolitis eosinofílica se
tanto es más frecuente en adultos que caracteriza por sangrado rectal, con 20% aproximadamente de
los casos causados por alergia CMP (CMPA), diarrea y cólico,
en niños pequeños, con frutas/vegetales y ocurre en bebés de 0 a 24 meses de edad, inclusive cuando
crudos a diferencia de las formas reciben lactancia materna exclusiva.53, 54
Eccema. La dermatitis atópica se asocia con alimentos en
cocinadas, que son toleradas. 35% de los niños con enfermedad cutánea moderada a seve-
ra. Esta alta prevalencia podría relacionarse con la dirección
de las células T que responden a los alimentos en la piel, que
Anafilaxia. A menudo progresa rápido, y la reacción de podría ser mayor en lactantes que en niños y adultos. Los alér-
múltiples órganos y sistemas puede incluir colapso cardiovas- genos mayores involucrados son huevos y leche, en especial
cular, acompaña a otros síntomas de la reacción alérgica indu- esta última. La enfermedad puede típicamente resolverse con
cida por alimentos, como rinitis, asma, o prurito grave. Se re- la desaparición de la AA pero reaparece en niños predispues-
laciona con la liberación masiva de histamina pero no siempre tos que desarrollan alergia a los ácaros del polvo de la casa o a
con alto nivel de células cebadas triptasa. Cualquier alimento otros aeroalérgenos.
puede desencadenar esta reacción. Por lo general los responsa-
bles son el maní, frutos secos, mariscos, pescado, leche y huevo. Trastornos no mediados por IgE
Rinitis y asma. Pueden estar acompañadas por múltiples situa- FPIES alimenticio. Afecta sobre todo a lactantes y muy a me-
ciones. Los síntomas pueden acompañar a una reacción alér- nudo se resuelve después de los dos años de edad. Durante

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Cuadro 4. Patrones clínicos de las alergias comunes a los alimentos
Síntomas Comentarios
Trastornos mediados por IgE
SAO prurito, edema leve confinado a la cavidad oral, más frecuente en adultos que en niños
raras veces progresa más allá de la boca (7%) o pequeños
anafilaxia (< 2%)
Urticaria/ angioedema detonadas por ingestión o por contacto directo típicamente aguda en naturaleza; el alimen-
con la piel to está menos involucrado en los casos cró-
nicos relacionados con la liberación masiva
de mediadores, p. ej., histamina
Anafilaxia rápidamente progresiva, reacción alérgica:
rinitis asma, prurito grave la reacción de múl-
tiples órganos-sistemas puede incluir colapso
cardiovascular
Rinitis y asma detonados por inhalación de proteínas del puede estar relacionado con el consumo de un
alimento aerolizadas, p. ej., pescado o mariscos alérgeno mayor del alimento, p. ej., leche o trigo
Trastornos mixtos mediados por IgE y no mediados por IgE
EEo reflujo GI, dolor abdominal y disfagia entidad distinta, principalmente en niños de
5-15 años de edad
Otros trastornos menos claramente definidos, pueden variar en proctocolitis causada por APLV (20%) dia-
eosinofílicos cuanto al sitio y grado de inflamación eosinofíli- rrea y cólico en lactantes, inclusive cuando
ca, puede simular el síndrome del intestino irri- reciben lactancia materna exclusiva, asociada
table; probable enfermedad cutánea persistente con alimentos en 35% de los niños, parti-
Eccema/dermatitis moderada a grave cularmente a la leche y al huevo, afecta a los
atópica lactantes y generalmente desaparece después
FPIES emesis, diarrea, falla del crecimiento y letargo de los 2 años de edad; los alimentos respon-
después de la eliminación y reexposición, sables son leche de vaca, soya, arroz y avena
los síntomas pueden ser graves, con emesis,
diarrea e hipotensión (15%) que se presenta 1-5
Síndrome h después de la ingestión, diarrea prolongada, afecta a los lactantes y generalmente desapa-
de enteropatía algunas veces asociada con vómito, que puede rece después de los 2 años de edad, puede
inducida resultar en malabsorción y falla del crecimiento ser difícil de distinguir de la enfermedad
por proteínas celiaca
Dismotilidad GI mecanismo incierto; el paciente presenta trastornos de la motilidad GI son comunes
anomalias de la motilidad GI en los lactantes y en la infancia temprana y
son compartidos por muchos trastornos IgE
y no IgE inducidos por PLV

la exposición crónica al alimento, el niño sufre de emesis, ser excluido, ya que se presentan reacciones graves incluso
diarrea, falla del crecimiento y letargo. Después de la elimi- en ausencia de IgEe detectable al alimento correspondiente.
nación y reexposición, los síntomas pueden ser graves, con Síndrome de enteropatía inducido por proteínas de los ali-
emesis, diarrea e hipotensión (15%) 1 a 5 horas después de mentos. Los síntomas comprenden diarrea crónica, algunas ve-
la ingestión. Los alimentos responsables son leche de vaca, ces asociada con vómito, que puede resultar en malabsorción y
soya, arroz y avena. Recientemente, se han reportado cua- falla del crecimiento. La historia natural es similar a otras formas
tro casos de FPIES en bebés con lactancia materna.55 Los de AA no mediada por IgE que se presenta en la infancia y se re-
mecanismos podrían involucrar una respuesta aumenta- suelve hacia 1 a 2 años. Los hallazgos histológicos incluyen infla-
da del TNF-α y una respuesta disminuida al TGF-β. Para mación de la mucosa y distorsión de la arquitectura vellosa con
evitar reacciones adversas, p.ej., deshidratación que lleva a una distribución en “placas”, característica que puede ser difícil
shock después del reto con alimento, este síndrome debe de distinguir de la enfermedad celiaca no tratada.3

Alergia a los alimentos: Reimpreso con autorización de: 15


fisiopatología y diagnóstico Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):8–18
Síntomas clínicos que sugieren APLV

Valoración clínica ± pruebas para la APLV

Sospecha de APLV

Dieta de eliminación: FEH o FAA si el niño rechaza la FEH

Mejoría Sin mejoría

Reto con PLV FAA


Figura 2. Árbol de decisión que
resume las recomendaciones del Sin síntomas de APLV Síntomas de APLV
French Society of Pediatrics for diatary Reanudar PLV en la dieta y seguimiento Mantener dieta de eliminación de PLV
treatment of CMPA in chilhood. FAA = ≥ 6 meses hasta los 9-12 meses de edad
fórmula basada en aminoácidos; FEH
= fórmula extensamente hidrolizada Considerar exposición alimenticia baja a PLV y
(Dupont et al., reproducido con auto- posibilidades inmunoterapéuticas si persiste la APLV >2-3 años
rización58).

Mecanismo incierto: dismotilidad GI dicina. Aquí están algunos conceptos que pueden tocarse por
La APLV puede presentarse con una variedad de anormali- los médicos directamente para explicar a los padres cuando se
dades de la motilidad GI, incluidos vómito, reflujo gastroeso- enfrentan a este tipo de trastorno.
fágico y diarrea.3 Los trastornos alérgicos de la motilidad GI
son comunes en la lactancia y en la infancia temprana, y son ¿Qué tipo de alergia es?
compartidos por muchos trastornos inducidos por APLV IgE Explicar que una clase de inmunoglobulinas (p. ej., IgE) es
y no IgE, sin etiqueta fácil de acuerdo con el síndrome men- responsable de una alergia, pero que algunas alergias son me-
cionado arriba. diadas por IgE y algunos no lo son. Para detectar una alergia
mediada por IgE es necesaria una muestra de sangre para la
Diagnóstico del árbol de decisiones: prueba (que mide el nivel sérico de IgEe). Sin embargo, una
el ejemplo de la APLV prueba ‘negativa’ no puede descartar una alergia que no es me-
La APLV tiene una característica particular, en lactantes ali- diada por IgE. Las reacciones de la APLV mediadas por IgE se
mentados con fórmula, la leche es la principal, si no es que presentan a menudo en los siguientes 20 minutos de la expo-
la única fuente de proteínas, y por lo tanto el esquema tera- sición y siempre en las dos horas siguientes. Las reacciones in-
péutico de una APLV sospechada en el niño debe adaptarse munes no mediadas por IgE son típicamente más retardadas.
tanto por los pediatras como por los médicos generales que
pueden encontrar a menudo esta enfermedad. Varios autores ¿Cuál alérgeno es responsable de los síntomas?
o grupos de trabajo3, 29, 56, 57 han sugerido diagramas de deci- En niños pequeños, las alergias a la leche de vaca tienden a do-
sión que permiten el diagnóstico de este trastorno al basar- minar, mientras que esto no es así posteriormente: las alergias
se en los síntomas y en el uso de las fórmulas de reemplazo al trigo, huevo y cacahuate tienden a superarse después de la
que pueden ser hidrolizados de PLV o una fórmula basada en alergia a la leche después de un año de edad.
aminoácidos para los niños que no toleran estos hidrolizados.
El diagrama presentado en la Figura 2 muestra la proposición ¿Puede la leche materna ser responsable de la alergia?
recientemente publicada por el Nutrition Committee of the (Pregunta muy frecuente)
French Society of Pediatrics.58 La pregunta no es apropiada. La leche materna en sí no es
responsable de la alergia. Sin embargo, la leche materna es
Explicación de la enfermedad a los padres: capaz de transmitir pequeñas cantidades de alérgenos, como
algunas ideas la leche de vaca al tracto digestivo del lactante, y los lactantes
La AA es difícil de comprender para los padres así como para reaccionarán sensibles a estos alérgenos. El tratamiento no es
los médicos generales, en especial porque se carece en gran suspender la lactancia materna sino empezar una dieta de eli-
parte de la educación sobre este tema en las escuelas de me- minación en la madre.

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Ann Nutr Metab 2011;59(suppl 1):8–18
¿Cuándo se sensibiliza el niño al alérgeno? asma. Además, el asma en si es un factor de riesgo de reaccio-
La respuesta es difícil todavía: la sensibilización pudo haber ocu- nes alérgicas más graves inducidas por alimentos. Si la APLV
rrido in útero (probablemente a través de la deglución de líquido no es mediada por IgE, entonces la mayor parte del tiempo es
amniótico), después del nacimiento, a través del tracto digestivo una enfermedad aislada autolimitada.
(el llamado “biberón peligroso” administrado en el pabellón de
maternidad en los primeros días de la vida, o alérgenos transmi- Conclusión
tidos a través de la leche materna o bien administrada al inicio La AA ha sido transformada por la disponibilidad y la mejoría
de los alimentos complementarios), a través de la inhalación de constante de los alimentos dietéticos de reemplazo, y más re-
partículas o inclusive a través del contacto con la piel cientemente a través de la investigación de las técnicas de des-
ensibilización, que parecen afectar el resultado de las AA pro-
¿Cuál es la razón por la que algunos niños reaccionan longadas. Entre tanto, nuevos aspectos de la enfermedad, tales
a la leche o al huevo tratados con calor y otros no? como la EEo, parecen ampliarse, sobre todo en relación con el
El calor transforma el alérgeno y modifica su estructura en origen de la enfermedad. El desarrollo de tratamientos futuros
algunos sitios. Si estos sitios son los involucrados en la reac- requiere una perfecta descripción del patrón clínico de la en-
tividad del niño a los alérgenos, el niño tolerará el alimento fermedad y que la investigación se enfoque en los mecanismos
calentado inclusive aunque no tolere el alimento crudo. fisiopatológicos en los prometedores estudios que se realizan.

¿Cuál es la relación con la enfermedad alérgica? Declaración de conflictos de interés


Esto depende de la reacción de la AA que sufre el niño. Cuan- El autor declara que no existen conflictos de interés econó-
do los niños tienen APLV mediada por IgE, quizá tienen ecce- micos o de otro tipo en relación con el contenido de este ar-
ma, por lo menos 25% de los niños con APLV desarrollan AA tículo. La redacción de este artículo fue apoyada por el Nestlé
adicionales y los lactantes con AA tienen riesgo de desarrollar Nutrition Institute.

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