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68 • Psiquiatría general (Capítulo 5) Cerebro y conducta • 69

ceso patológico subyacente puede producir diversas Cuadro 5-1. Clasificación de las epilepsias*
manifestaciones en distintos pacientes, y porque diver- úamais vu), o cambios significativos del estado afec- nes puede producir esto, incluyendo una reducción en
sos procesos patológicos (p. ej., tumores, infartos, mal- Epilepsias generalizadas primarias tivo tajes como miedo, ansiedad o eufona. Otras maru- la cantidad o eficacia del transmisor inhibidor GABA,
Crisis de ausencia: [estaciones consisten en automatismos como chasqui- cambios variables en los conductores de canal iónico
formaciones vasculares) pueden originar convulsiones Crisis típicas de ausencia de la infancia, con comple-
clínicamente indistinguibles. Son diversas las enfer- dos de labios o movimientos masticatorios; pueden (p. ej., Na", Ca", K+ y Mg2+) y aumento en la neuro-
jos de espigas y ondas difusas de 3 Hz
medades cuya única manifestación es un trastorno Crisis de ausencia de la epilepsia mioclónica juvenil, ocurrir otras conductas más complejas durante la con- transmisión excitatoria (p. ej., glutamato), al igual que
convulsivo. Cada una de éstas tiene manifestaciones caracterizadas por mirada fija y complejos de múlti- vulsión como lenguaje incoherente, conducción de cambios observados en el complejo receptor posináp-
clínicas y electroencefalográficas un tanto distintas. ples espigas y ondas difusas de 3 a 6 Hz durante Ia algún vehículo, o puede que durante el ataque el pa- tico (p. ej., receptores de NMDA). Los anticonvulsivos
adolescencia ciente corra (cursivo), ria (gelástico) o llore (dacrís- se elaboran tomando en consideración estos princi-
Por tanto, las epilepsias manifiestan dos aspectos di- Crisisjuvenilde ausenciacon ritmosdifusosde 8 a 12 Hz
ferentes: en primer lugar, puede ser una reacción generaJ tico), sin que recuerde estos actos. También pueden pios. Muchos de los anticonvulsivos en uso en la
Crisis mioclónicas de ausencia con complejos de múl-
(inespecifica) del cerebro a diversas alteraciones meta- tiples espigas y ondas difusas de 3 a 6 Hz percibirse olores o sabores extraños, sensaciones vis- actualidad disminuyen la conductividad de Na+ y Ca",
bólicas y estructurales. En segundo, las epilepsias inclu- Crisis mioclónicas de ausencia caracterizadas por mi- cerales diversas o vértigos que deben plantear la sos- aumentan la conductividad de K+, Mg'+, y aumentan
rada fija, mioclonía fragmentaria, automatismos y rit- pecha de convulsiones parciales complejas. Además la actividad central del GABA. La investigación ac-
yen un grupo de enfermedades clínicamente definidas mos difusos de 12 Hz
del sistema nervioso. de estos fenómenos convulsivos, los pacientes que ex- tual también se enfoca en el desarrollo de fármacos
Convulsiones mioclónicas:
En el cuadro 5-1 se encuentra un esquema de cla- perimentan convulsiones parciales complejas que que inhiban la actividad glutaminérgica, bloqueen de
Convulsiones mioclónicas de la infancia temprana;
". sificación empírica de utilidad clínica. Las dos divisio- con complejos de espigas y ondas múltiples de 3 a afectan al lóbulo temporal pueden tener aumento de manera selectiva los receptores de NMDA, o ambas
nes principales son epilepsias primarias, en las cuales 6 Hz sin retraso mental (síndrome de Ooose) la frecuencia de manifestaciones psicopatológicas cosas. Estos ú:ltimos han estado plagados de compli-
no se encuentra una anomalía cerebral identificable Convulsiones mioclónicas juveniles de Janz o convul- entre las convulsiones. Una de las más comunes es la caciones neuropsiquiátricas importantes, incluyendo
siones mioclónicas benignas de la adolescencia y el depresión. Rara vez se han descrito conductas agresi- psicosis. .
salvo la disfunción paroxística clínica, y epilepsias se- final de la infancia, con complejos de espigas y on-
cundarias, en las cuales se ha identificado una anoma- das múltiples difusas de 4 a 6 Hz
vas, al igual que la psicosis esquizofrénica. En aJgunas En los animales que tienen lesiones corticales
lía estructural o metabólica del cerebro. Convulsiones clónicas-tónicas-clónicas (gran mal) ocasiones las convulsiones parciales prolongadas y focales inducidas es posible incrementar la frecuen-
Casi todas las epilepsias primarias son generali- Convulsiones tonicoclónicas (gran mal) complejas se asocian con cambios conspicuos de la cia de estas espigas focales intermitentes hasta que
zadas en su inicio --es decir, se producen signos elec- Epilepsias parciales personalidad ("personalidad iutercrisis", síndrome de produzcan despolarización prolongada con disparo
troencefalográficos y clínicos de afección bilateral Parcial simple Geschwind). Esto incluye: falta de sentido del humor, iterativo continuo de las neuronas corticales. Bajo estas
Parcial compleja: hiperreligiosidad o pensamientos filosóficos incipien- circunstancias la actividad convulsiva tiende a exten-
diseminada de las áreas del cerebro-- sin descarga Parcial simple al principio seguida por alteración del
focal precedente. Se altera el conocimiento y se obser- tes, hiposexualidad, hiperviscosidad (la tendencia de derse hacia la corteza adyacente o a través del cuerpo
conocimiento y automatismos
van manifestaciones motoras simétricas. Las epilepsias Alteración del conocimiento al principio: "pegarse" a una persona y seguirla adonde quiera que calloso para volverse generalizada.
generalizadas primarias suelen aparecer antes de la Mirada fija e inmóvil y alteración del conocimiento, vaya), hipergraña, verborrea circunlocutoria, imper- No se ha podido aclarar aún si los resultados en
adolescencia, por lo general se acompañan de inteli- a lo que sigue automatismo (epilepsia del lóbulo tinencia y estado de ánimo depresivo. los modelos animales son importantes para la epilep-
temporal) En los casos de epilepsia parcial compleja que sia parcial humana; sin embargo, se han registrado
gencia nonnaJ, reaccionan bien al tratamiento médico Automatismos motores complejos al principio de la
y pueden resolverse, de modo que es posible suspen- son refractarios a la medicación anticonvulsionante, cambios de la despolarización paroxística en el tejido
alteración del conocimiento {epilepsia del lóbulo
der la medicación en ellas. la vigilancia, incluyendo la electrocorticografía, pue- cortical humano tomado de un foco convulsivo.

I
frontal, somatosensorial o del lóbulo occipital)
Los ataques que con frecuencia presentan un co- Ataque de caída al suelo con alteración del conoci- de conducir a la identificación y extirpación del foco
miento y automatismos (síncope del lóbulo tem- convulsivo lo cual llega a producir control total de
mienzo focal o multifocaJ y luego se generalizan quizá poral)
tengan una causa manifiesta subyacente (p. ej., trau- las convulsiones y cierta mejoría del trastorno de la SUEÑO y TRASTORNOS DEL SUEÑO
Epilepsias generalizadas secundarias conducta. .
matismo al nacimiento o lipidosis), se llaman epilep- Evolución parcial simple hasta el tipo tónico-clónico (tóni-
sias generalizadas secundarias (antes conocidas como co-clónicas secundarias) El sueño tiene muchos de los atributos de los impul-
epilepsias sintomáticas). Si se puede tratar la causa Espasmos infantiles (pequeño mal de propulsión, ence- Mecanismos de la epilepsia sos. La privación del sueño produce aumento de la
subyacente se interrumpirán las convulsiones; si no falopatía mioclónica infantil con hipsarritmia o síndro- "necesidad urgente" de dormir y de los periodos ex-
me de West) Se han estudiado las epilepsias parciaJes en diversas
es así, quizá sea dificil o imposible controlarlas. tendidos de sueño inmediatamente después de la
Epilepsias mioclónicas astáticas o atónicas (ataques epi·
En las epilepsias parciales la descarga convulsiva especies animales en las que las lesiones corticales privación. Tras varios días de privación del sueño
lépticos de caída al suelo de Lennox-Gastaut en niños
se limita a parte del cerebro, por lo generaJ un hemis- que tienen retraso mental) focaJes producen descargas paroxísticas. En pacien- puede ocurrir un estado de confusión con alteracio-
ferio. Si hay alteración del conocimiento durante la Epilepsias mioclónicas progresivas en adolescentes y tes con epilepsia parcial a menudo puede localizarse nes de la atención, labilidad emocional, reducción de
adultoscon demencia (epilepsiasmioclónicasde Lafora, el origen de las convulsiones entre las crisis si se re- la capacidad de memoria, delirios e incluso aJucina-
crisis convulsiva, se conoce como convulsión parcial Lundborg, Hartung, Hunt o Kuf)
compleja. Las crisis convulsivas parciales pueden dise- gistran espigas focales intermitentes en el encefalo- ciones. El propósito fisiológico del sueño se está inves-
Epilepsias no clasificadas grama. En animales estas espigas se pueden producir
minarse y generalizarse. En estos casos se clasifican tigando activamente.
como cuadros de epilepsia generalizada secundaria. • Fuente: Modificado de la clasificación de la Intemational League mediante ciertas lesiones corticales focaJes experimen-
Las epilepsias parciales suelen ser causadas por lesio- Against Epilepsy y la Organización Mundial de la Salud. tales. Actualmente no hay duda de que la actividad Fisiología del sueño
nes estructurales que afectan a la corteza límbica, a sincrónica de las neuronas corticales es la que genera
menudo originadas en el lóbulo temporal o frontal. estas espigas superficiales. El registro intracelular ha La mayor parte de los animales experimentan un ciclo
La epilepsia parcial está constituida por convulsiones demostrado que las neuronas corticales individuales diario de cambios en los niveles de alerta y excitación
ejemplo, no son raras las alucinaciones visuaJes y au-
del lóbulo temporal o psicomotoras generan despolarizaciones masivas que son sincróni- lo mismo que de sueño y vigilia. Se consideraba origi-
ditivas (incluso voces). En algunos casos el paciente
Las convulsiones parciales complejas tienen im- cas con las espigas registradas a nivel de la superficie nalmente que el sueño era un proceso pasivo (es decir,
siente que los objetos del ambiente se encogen (rnicrop-
portancia en psiquiatría porque las manifestaciones cortical. Esas despolarizaciones masivas se llaman una desaferenciación funcional en esencia), según las
sial, se agrandan (macropsia) o se mueven. Tienen
durante las crisis convulsivas pueden parecerse a las cambios de despolarización paroxística y se cree que observaciones de los animales que caían en sueño
interés particular los cambios subjetivos, como la
que se observan en las enfermedades psiquiátricas. Por representan insuficiencia de los mecanismos inhibí- continuo ocoma si se desaferentaba el cerebro anterior
sensación de familiaridad (déjá vu), de extrañeza
dores sinápticos normales. Una variedad de alteracio- mediante seccionar el tallo del encéfalo a nivel mesen-
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(Capítulo 5)

notable del tono muscular de las extremidades, que alteraciones del sueño, acortamiento de la latencia de
cefálico. Se ha observado, sin embargo, que las lesio- de las "crestas de sueño" y los "complejos K" que se la etapa MOR; más sueño MOR al principio de la no-
observan en el EEG. El periodo más prolongado y da la impresión de parálisis. En los sujetos normales
nes de la protuberancia justamente por delante del che que durante las primeras horas del amanecer y
profundo de sueño de ondas lentas cada noche es el el sueño MOR ocurre sólo después de un periodo pre-
nervio trigémino hacen que los animales se encuen- reducción notablede las etapas 3 y 4 del sueño. Duran-
primer periodo de las etapas 3 y 4 del sueño, por lo cedente de sueño más profundo (etapas 2 a 4). Los es-
tren hiperalertas y duerman mucho menos que lo te la fase maníaca disminuye el sueño MOR; pero se
general en el plazo de dos horas después de quedar tudios indican que los sueños ocurren principalmente
normal. Esto indica que el sueño normal es un proceso durante el sueño. MOR. Más de 80% de los sujetos han emitido varios informes de sueño de ondas lentas.
activo que requiere participación de las neuronas del dormido. Durante este periodo los sujetos despiertan En los trastornos tanto unipolares como bipolares los
con gran dificultad y a menudo manífiestan un estado que se despiertan durante el sueño MOR informan imá-
tallo encefálico. En realidad, los estudios neurofi- genes visuales vívidas y llenas de color. Los sujetos pacientes que se encuentran en la fase depresiva sue-
siológicos han demostrado que las células nerviosas transitorio de confusión. El sueño de etapa 4, la más len experimentar disminucióndel tiempo total de sueño.
profunda del sueño de ondas lentas, se parece a la hi- que se despiertan 10 minutos después de terminar el
de la formación reticular pontina empiezan a descar- No existe correlación de tipos particulares de depre-
bernación porque disminuyen presión arterial, pulso, periodo MOR rara vez informan imágenes completas
gar minutos antes de la iniciación de ciertas etapas sión con tipos específicos de problemas de sueño. El
frecuencia respiratoria y temperatura corporal y es muy de los sueños. Como suelen tener varios periodos
del sueño. MOR cada noche, probablemente tienen diversos sue- tratamiento del insomnio se deberia dirigir a la causa
El ciclo del sueño consiste en varias etapas defi- bajo el consumo cerebral de oxigeno. No se sabe en subyacente. Cuando se justífica la farmacoterapia, el
qué parte del cerebro se inicia el suei'íode ondas lentas, ños, aunque rara vez recuerdan más de uno. Si el sueño
nidas por la aparición de ciertos patrones de ondas en empleo de benzodiacepinas de acción corta a inter-
pero pueden seguirse observando aún sus manifesta- MOR se bloquea de manera selectiva despertando al
el electroencefalograma (EEG). El tiempo requerido media puede ser eficaz. Aunque las benzodiacepinas
ciones eléctricas en la corteza que se ha desconectado sujeto al principio del mismo, se establece una "deuda
'"\ para pasar por toda la sucesión de las etapas se acerca MOR" específica, y el sujeto siente que no ha des- de acción .orta (p. ej., triazolam) evitarán la sensa-
a 90 minutos y el ciclo se repite de 3 a 5 veces cada del tallo encefálico. ción de "resaca" o hipersomnolencia diurna que se
Después de las etapas iniciales del sueño de on- cansado lo suficiente. El sueño MOR se desencadena
noche. Son dos los estados definidos del sueño: sueño observa con las benzodiacepinas de acción más pro-
das lentas el patrón EEG suele cambiar súbitamente al parecer desde neuronas de la parte dorsolateral del
de ondas lentas y sueño de movimientos oculares rá- longada (p. ej., fluracepam), pueden causar rebote de
al patrón desincronizado (mayor frecuencia, menor am- mesencéfalo yla formación reticular pontina.
pidos (MOR). Las siglas MOR se derivan del término insomnio y propenden a desarrollar tolerancia. El zol-
REM, del inglés rapid eye movement. plitud) que se observa en la etapa 1del sueño, A pesar pidem, un fármaco no relacionado con las benzodia-
El sueño de ondas lentas, llamado también sueño de ciertas semejanzas con el patrón electroencefa- Trastornos del sueño
cepinas, actúa de manera muy selectiva en el subre-
de movimientos oculares no rápidos MONR (del in- lográfico del estado de "vigilia", es dificil despertar a ceptor 1 de benzodiacepina exclusivamente. Trata de
los sujetos durante esta etapa del sueño. Esto se de- Son varios los trastornos de los impulsos descritos
glés non-rapid eye movement, NREM) se divide en rnanéra efectiva el insomnio sin afectar la relajación
signa a veces como "sueño paradójico". Debido a que previamente que se caracterizan por anomalías del
cuatro etapas (figura 5-5). La etapa 1 se caracteriza por sueño. La somnolencia excesiva durante el día, al igual muscular. La melatoniria, un neuromodulador secre-
un EEG en el que ha desaparecido el ritmo alfa y el uno de los aspectos más sobresalientes de esta etapa tado por la glándula pineal, también consigue tratar el
son los movimientos oculares rápidos intermitentes, que el insomnio, puede ser secundaria a un pade-
fondo electroencefalográfico consiste en actividad rá- insomnio de modo efectivo, en particular en ancianos
se le denomina sueño MOR. Esto representa de 20 a cimiento médico, diagnóstico psiquiátrico primario
pida de bajo voltaje. Durante las etapas 2 a 4 el EEG o, en la población normal, debido a edad, horarios y en el caso del insomnio que experimenta un viajero
se sincroniza más (menor frecuencia, mayor ampli- 25% del sueño durante la noche, donde la mayoría asociado con el cambio de horario (jet lag). El insom-
del sueño MOR ocurre durante las últimas horas de diarios, estrés, ingestión de cafeína y uso de medica-
tud) y el sujeto es más dificil de despertar. La etapa 2 nio relacionado con psicosis o depresión puede tratarse
sueño. Durante el sueño MOR hay también pérdida mentos no prescritos.
del sueño se caracteriza principalmente por el inicio mejor Con neúrolépticos sedantes y antidepresivos,
A.lnsomnio respectivamente. Existe unaforma rara, pero particu-
El insomnio suele considerarse una privación del larmente letal de insomnio conocida como insomnio
sueño o un cambio notable en su patrón percibido. Los fatal familiar, El brote ocurre en la mediana edad y
- Vigilia tiene una duración de 7 a 36 meses. El padecimiento
factores que contribuyen al insomnio consisten en:
1) problemas situacionalescomo estrés transitorio, pre- resulta en incapacidad total para dormir al igual que
siones del trabajo y discordias matrimoniales, 2) enve- para generar patrones EEG de sueño. Se le asocia con
jecimiento, 3) trastornos médicos que se caracterizan demencia y cambios neuroconductuales importantes .
........- - - - - - Etapa 2 de manera inevitablepor dolory malestar físico,4) crisis Se presenta una pérdida profunda de neuronas en los
relacionadas con fármacos, incluso supresión de al- núcleos talámicos, en particular en los núcleos dorsal
Ili AlA. I..~ .. _J.dl. Etapa3 cohol o sedantes, y 5) alteraciones psicológicas, en par- medial y anteroventral. Se piensa que es tilla enferme-
Etapa 3 ~~V'l'I~\JftNVVVfVlf'r" - - - ticular las enfermedades mentales importantes como dad priónica. El curso es progresivo y concluye con
~ Etapa 4 esquizofrenia y trastornos afectivos. la muerte después de ~~o~cuantos años.
El grado de trastorno del sueño que soportan
Etapa 4 los pacientes esquizofrénicos varía notablemente. B. Hipersomnio
2 3 4 5 6 7 Durante las crisis agudas la alteración es grave, incluso 1. Narcolepsia: Este trastorno del sueño suele ocurrir
Tiempo ( horas) al punto del insomnio total. El esquizofrénico crónico antes de los 40 años de edad y consiste en una exce-
o el paciente que se encuentra en remisión no suelen siva hipersomnolencia durante el dia, se manífiesta
Figura 5-5_ Izquierda: Registros electroencefalográficos durante las diferentes etapas de vigilia y sueño. Cada línea representa quejarse, y no es notablemente anormal el patrón por frecuentes ataques de sueño diarios, que duran
30 segundos. ¡Elregistro de arriba de actividad rápida de bajo voltaje es el del cerebro en estado de vigilia. Los cuatro trazos electroencefalográfico en ellos. un promedio de 5 a 30 minutos cada uno. También
que siguen representan etapas sucesivamente más profundas de sueño de movimientos oculares no rápidos (MONR) (de Los trastornos del sueño están entre los síntomas puede incluir cataplexia, parálisis del sueño y aluci-
ondas lentas) que se caracteriza por ondas de frecuencia baja y mayor amplitud. Derecha: Patrón nocturno típico (1 a 7 horas) naciones hipnagógicas o hipnopómpicas. Todos los
de la clasificación de las etapas del sueño en un adulto joven. El tiempo que se dedica al sueño MOR está representado por
más comunes de las alteraciones afectivas. Algunos
una barra negra. El primer periodo MOR suele ser breve (5 a 10 minutos), pero los periodos tienden a prolongarse durante pacientes con trastorno bipolar duermen más cuando individuos con narcolepsia presentarán ataques de
los ciclos sucesivos. A la inversa, los periodos MONR están dominados por las etapas 3 y 4 durante el primer tercio de la están deprimidos y menos cuando se encuentran en la . sueño; alrededor de 70% manifestará cataplexia;
noche, pero a menudo desaparecen por completo después. (Reproducido con permiso de Kelly DO: Physiology of sleep and fase maniaca, pero hay muchas variaciones. Las depre- aproximadamente 33% tendrá alucinaciones; y 25%
dreaming. Chapter 40 in: PrincipIes of Neural Science. Kandel ER, Schwartz JH [edilors]. Elsevier, 1981. Copyright © 1981 tendrá parálisis del sueño. El síndrome de narco-
siones primarias suelen manifestar continuidad de las
by Elsevier Science Publisbinq Co., Inc.)
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lepsia con frecuencia está asociado con el comple-


piratorias altas, hipotiroidismo, sedantes hipnóticos
jo HLA tipos DR2 o DQwl. Las múltiples pruebas VALORACiÓN DE LOS TRASTORNOS también en animales mediante manipulación quirúr-
y consumo de alcohol. El diagnóstico incluye poli-
del estado latente del sueño demuestran latencias DEL LÓBULO PARIETAL gica de los lóbulos parietales, parece poco probable
somnografía con oximetria toda la noche. El trata-
reducidas para iniciar el sueño MOR. Es probable que los factores psicodinámicos desempeñen una fun-
miento requiere de la suspensión de fármacos que
que en algunos pacientes el sueño MOR se presen- Hav varios factores que complican la valoración de ción causal en la mayor parte de los síndromes de
pueden estar contribuyendo con el trastorno, dismi-
te desde el principio del sueño. La cataplexia es la los trastornos del lóbulo parietal. Los pacientes con descuido.
nución de peso y una presión respiratoria positiva
pérdida súbita del tono muscular, con efectos que lesiones del lóbulo parietal izquierdo tienen con fre- Las lesiones hemisféricas derechas de por lo me-
continua. Rara vez se justifica la traqueotomía o la
varían entre debilidad de grupos musculares peque- ovulopalatofaringoplastía. cuencia afasia receptiva y, por tanto, quizá sean inca- nos cinco áreas diferentes producen síndromes de
ños específicos y debilidad muscular generalizada paces de comprender las afirmaciones y preguntas del descuido notables tanto en animales como en el hom-
4. Otras causas de hipersomnolencía. Éstas inclu-
que hace que la persona caiga al suelo, incapaz de examinador. Los que tienen lesiones del lóbulo parietal bre. Estas áreas son la porción inferior del lóbulo
yen medicamentos sedantes, alcohol, drogas ilícitas,
moverse. La cataplexia suele iniciarse a causa de una derecho experimentan problemas para conservar y parietal, convexidad prefrontal, circunvolución del
enfermedades encefaJíticas, enfermedad metabólica!
crisis emocional (risa, llanto, ira) y dura entre varios dirigir la atención, y quizá sólo colaboren de manera cuerpo calloso, tálamo e hipotálamo. Se ha postulado
endocrina, mononucleosis infecciosa, trawnatismos
segundos y 30 minutos. La parálisis del sueño con- limitada. Como los pacientes con trastornos dellóbu- que cada una de estas áreas es parte de un asa anató-
craneales, enfermedad neurodegenerativa e hiper-
siste en aparición de tono muscular flácido con somnolencia idiopática. lo parietal quizá no se percaten de sus déficit o sean mica que conecta estructuras corticales, límbicas y
conservación total de la conciencia, ya sea durante incapaces de comunicarse con el examinador, se vuel- reticulares. Las lesiones a cualquier nivel de esta asa
el despertar o mientras la persona queda dormida, c. Parasomnias ve de gran valor la historia obtenida de sus amigos y podrían producir, por tanto, déficit de la atención. Tie-
El miedo puede estar asociado con la parálisis del Comprenden movimientos o actividad autonómica al familiares. ne interés particular que las estructuras del lóbulo
sueño. El acceso concluye al tocar o llamar al pa- parietal izquierdo desempeñen una función en la dis-
principio o durante cualquier etapa del sueño. Los Durante la exploración del estado mental debe
ciente. Las alucinaciones hipnagógicas, ya sean movimientos al principio del sueño incluyen sacudi- tribución de la atención hacia objetos y acontecimien-
tenerse gran cuidado para evitar que pase inadvertido
visuales o auditivas, ocurren por lo general en la das hipnicas (comienzos del sueño), que se pueden tos del hemiespacio derecho, en tanto que las estruc-
cualesquiera de los siguientes aspectos: 1) problemas
transición entre la vigitia y el ifticio del sueño MOR; turas homólogas del lóbulo parietaJ derecho parecen
presentar en individuos normales. Es probable que las del len guaj e (véase Trastornos del lenguaje, más ade-
las alucinaciones hipnopómpicas suceden al des- etapas profundas del sueño MONR estén asociadas desempeñar una función en la distribución de la aten-
lante), 2) problemas con la distribución de la atención,
pertar y representan una transición del sueño MOR ción no sólo hacia el hemiespacio contra lateral, sino
COIl rnioclonus, bruxismo, golpes fuertes con la cabeza, 3) deficiencias visuales, espaciales o de construcción
a la vigilia. El tratamiento de los ataques de sueño síndrome de intranquilidad de piernas, movimientos también hacia el ipsolateral. El descuido no sólo es el
(véase Apraxia y síndromes callosos, más adelante),
incluye el uso de estimulantes del sistema nervioso periódicos del sueño y dístonía paroxisrnal del sueño. resultado de una "atención" deficiente, sino también
4) alteraciones de la imagen corporal, 5) problemas
central, tales como la d-anfetanuna o metilfenidato. El sonambulismo, la enuresis y el terror noctumo (rnie- de una "intención" disminuida. Las lesiones del cín-
táctiles, 6) problemas de la motilidad y 7) otras altera-
El tratamiento de la cataplexia ha resultado efectivo do de la noche), generalmente ocurren en niños y gulo derecho frontal y anterior provocan un impulso
ciones neuropsiquiátricas.
con el uso selectivo de antidepresivos tri cíclicos predominan durante las etapas 3 y 4 del sueño. Los motivacional deficiente para actuar. Por tanto, lo que
terciarios, como la imipramina o clomipramina. cambios autonómicos pueden asociarse con estos con frecuencia se interpreta como un problema de
2. Síndrome de Kleine-Levin: Éste es lUl síndrome Negación, descuido e inatención
movimientos. Una parasomnia interesante que está "atención", en realidad no es una interferencia con la
poco común, pero clínicamente importante, que se de la enfermedad entrada sensorial, sino una interferencia con el im-
asociada al sueño MOR es el trastorno conductual del
manifiesta por accesos de hipersomnolencia que sueño MOR. Paradójicamente, en lugar de tener ato- pulso o deseo de actuar en respuesta 'al estímulo
pueden durar hasta 20 horas y ocurren de manera En 1914 Babinski ideó el término anosognosia para
nía muscular, estos pacientes han aumentado su tono sensorial. Se le describe más acertadamente como un
infrecuente (3 a 4 veces por afio) Existe confusión indicar el descuido característico de la hemiplejía iz-
muscular y literalmente se mueven o agitan, escenifi- déficit de la intención motora.
al despertar. A menudo se asocia con bulimia durante quierda después de infarto cerebral derecho. Observó
cando sus sueños, En aJgunos casos, pueden manifestar
estos periodos. Aunque su fisiopatología no se ha que sus pacientes no se percataban de sus déficit o
una conducta agresiva y sus compañeros de cama o
parecían ignorarlos. Su primer paciente era una mujer Deformaciones de ta imagen corporal
establecido totalmente, los temblores y otras lesio- los mismos pacientes han quedado lastimados. El clo-
nes del hipotálamo ventromedial comparten algunos que, a pesar de una recuperación por lo demás exce-
naceparn es ll11 tratamiento efectivo para este trastorno. Los pacientes que tienen lesiones del lóbulo parietal
de los aspectos clínicos de este síndrome. lente, no se quejó ninguna vez durante varios Míos de
pueden negar la existencia de una extrenudad parali-
3. Apnea del sueño: Las crisis apnéicas ocurren tan- su hemiplejía, IUsiquiera hizo alusión a ella. Cuando
zada o admitir su existencia pero repudiar que sea de
to durante el sueño MOR corno durante el suefio se le pedía que moviera el brazo se comportaba ellos, señalando que pertenece a alguna otra persona.
SíNDROMES DE NEGACiÓN,
MONR y con frecuencia están acompafiadas de como si el examinador hablara con alguna otra persona. Un varón que tenía hemiplejía izquierda se recostaba
DESCUIDO E INATENCiÓN
ronquidos estertóreos. La hipersonmolencia al día Un segundo paciente no sólo no movía el brazo para- constantemente sobre su lado derecho protestando que
siguiente es común. Los cambios intelectuales y de lizado cuando se le pedia que lo hiciera, sino que a tenía a su hennano paralizado alIado. Explicaba que,
El lóbulo parietal recibe e integra la información aso-
la personalidad consisten en disnunución de la capa- veces decía "aquí lo tiene" sin haberlo movido para como esta situación le molestaba, prefería darle la
ciativa táctil, visual y auditiva. Como se ha desarro-
cidad de atención, de la memoria e lupelirritabi- llado durante la evolución, el cerebro: 1) ha desplazado nada. Babinski observó que cada uno de estos pacien- espalda. En una ocasión, ~in percatarse de que se le
lidad. Son dos los tipos de apnea del suefio: apnea hacia adelante aJ área motora, 2) ha desplazado hacia tes telúa debilidad del lado izquierdo con deficiencias estaba observando, se le escuchó diciendo a su "her-
central, en la cual se detienen los movimientos res- atrás y hacia abajo la corteza visual y 3) ha producido sensoriales en la extremidad afectada. Consideró que mano": "¿Cómo estás?" "¿Quieres un cigarrillo?". En
piratorios y se interrumpe la circulación de aire, y la anosognosia podría ser peculiar de los pacientes otro caso, un médico observó a un sujeto que buscaba
el desarrollo de un opérculo (colgajo) compuesto por
apnea obstmctiva, en la cual hay esfuerzos respi- las cortezas temporal, parietal y frontal. con lesiones del hemisferio derecho. Es importante bajo la cama su brazo izquierdo, que sentía le faltaba.
ratorios persistentes pero bloqueo de las vías res- observar que el ténnino "negación de la enfennedad" El paciente que tiene una extremidad paralizada debI-
La región del lóbulo parietal derecho y la región
piratorias superiores. Las complicaciones médicas es Wla traducción un t311Iotorpe del térnuno original do a un trastorno del lóbulo parietal puede adoptar
prefrontal se han llamado "áreas silenciosas", puesto
de la apnea del suei'ío incluyen hipoxia, hipercap- de Babinski, puesto que i'nplica que los pacientes tie- una actitud jocosa o condescendiente hacia la extre-
que las lesiones en ellas no producen alteraciones
nia, hipertensión, arritmia cardiaca, cor pulmonale, nen cierto nivel de conciencia de su déficit pero midad alterada, refiriéndose a ella como "trozo de
manifiestas de las funciones motoras sensoriales. Desde
insuficiencia cardiaca derecha, y muerte repentina. entonces se ha demostrado que estas regiones desem- reprimen o suprimen este conocimiento. Como la ma- carne" o "colgajo torpe", o aplicar un apodo a la parte
La apnea de suefío obstructiva con frecuencia se yor parte de los casos de anosognosia están asociados del cuerpo que le molesta. Critchley (1979) empleaba
pei'ían lID papel importante en las funciones cognitivas
asocia con la obesidad, infecciones de las vías res- superiores. con los trastornos del lóbulo parietal derecho, y como el término "nlisoplejía" para describir el disgusto vio-
la negación o la falta de atención pueden provocarse lento por la extremidad paralizada.
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Trastornos sensoriales táctiles pacientes con enfermedad cerebral orgánica, en espe- Fascículo
longitudinalsuperior
cial de los que tienen trastornos del lenguaje, requiere Área de Broca
Los pacientes que experimentan alteraciones del ló-, apreciación tanto de los déficit funcionales como de
bulo parietal pueden tener trastornos sensoriales tác- las capacidades que ha preservado el paciente. Sin-
tiles a pesar de la ausencia de déficit sensoriales valorar la capacidad de éste para comprender, nom-
manifiestos. Su reacción al estímulo táctil es en ocasio- brar, repetir, leer o escribir, se verá gravemente lirni-
nes demorada, o pueden tener una percepción defor- tada la eficacia del clínico para ayudar al paciente o a
mada del estimulo. Pueden experimentar alucinaciones sus familiares.
táctiles (hápticas) como la alucinación de un objeto
tridimensional en la mano o de una "extremidad fan- Trastornos del lenguaje comparados
tasma" Puede ocurrir también que persista la experien- con los del habla
cia táctil o el desplazamiento de las experiencias
sensoriales de un lado del cuerpo hacia el lado Aunque pueden verse combinaciones de trastornos de
contra lateral análogo (aloquiria), o desde un área del habla y lenguaje, es importante distinguir entre estos
"'cuerpo hacia otra (alestesia). Más a menudo, sin em- dos tipos de alteraciones. Las disartrias (trastornos
bargo, la exploración cuidadosa descubre déficit del habla) son causadas por cambios patológicos del
notables en la síntesis, interpretación y diferenciación aparato neuromuscular encargado de la producción
de las experiencias sensoriales primitivas. El término mecánica del habla. Puede presentarse disartria en caso
de lesiones de la parte baja del tallo encefálico que Área de Wernicke
astereognosia (agnosia táctil) se refiere a la incapaci-
dad para reconocer un objeto tridimensional por afectan a los nervios craneales encargados de la iner-
palpación. Los trastornos de la discriminación táctil vación motora del habla o con alteración de las fibras Figura 5--6. Circuito perisilviano del lenguaje.
no se limitan a la percepción de la forma, y pueden corticobulbares que viajan desde la corteza hacia el
ocurrir también en cuanto a la textura (hilognosia), ta- tallo. encefálico. En los trastornos del habla la articu-
maño (macrostereognosia o uucrostercognosia), peso lación de palabras se caracteriza por ser espástica, de Heschl en el plano temporal superior. Alrededor de observadas reflejarán la rama o ramas de esta arteria
(barognosia) y escritura (grafanestesia). Por último, flácida, atáxica e hipocinética o hipercinética. En con- la circunvolución de Heschl se encuentra la corteza que están ocluidas.
la incapacidad para reconocer la postura de una extre- traste, las afasias (trastornos del lenguaje ) son causadas de asociación auditiva conocida como área de Wernicke.
midad (estatagnosia) tiende a acompañarse de por alteración de los mecanismos neurales encarga- Las fibras del área de Wernicke se proyectan hacia el Afasias causadas por lesiones
experiencias subjetivas extrañas y puede desempeñar dos de la recepción, procesamiento y producción de área de Broca en el lóbulo frontal inferior a través de del área perisilviana
una función muy importante para determinar la acti- ideas dependientes del lenguaje. Los pacientes afási- los fascículos arqueados y probablemente otras vías (cuadro 5-2)
tud mental del paciente hacia su incapacidad. cos manifiestan anomalías no sólo de la comunicación de materia blanca, como son las cápsulas extremas.
hablada, sino también de la escrita, así como de la El área de Broca puede considerarse como la corteza Las tres afasias principales de que se habla a conti-
comprensión de la lectura. .
Trastornos de la motilidad de asociación motora. Como extensión de la corteza nuación son resultado de cambios patológicos del área
premotora, funciona enforma de codificador auditivo perisilviana del hemisferio izquierdo y' se caracterizan
Los pacientes que sufren trastornos del lóbulo parietal Circuito del lenguaje en el_hemisferio que genera programas articulatorios para la región de por incapacidad para repetir él lenguaje hablado. Los
manifiestan mayor incapacidad unilateral que la que izquierdo la corteza motora que sirve a la boca, lengua y laringe. pacientes con afasia de Wernicke no pueden repetir
podría esperarse por su debilidad. motora. La dismi- Como toda el área perisilvíana está irrigada por las palabras porque son incapaces de codificar los men-
nución unilateral de los movimientos espontáneos y Desde el decenio de 1860, y gracias a las investigacio- la arteria cerebral media, las variedades de afasia sajes auditivos. Los que experimentan afasia de Broca
el agotamiento de los músculos de la mano y la cintura nes de Pierre Paul Broca, cirujano y antropólogo fran-
escapular sugieren la importancia de las vías sensoria- cés, se sabe que la mayor parte de los trastornos del
les intactas para la actividad motora y la conserva- lenguaje se producen después de lesión del hemisferio Cuadro 5-2. Clasificación de los síndromes afásicos
ción de la masa muscular. izquierdo. De las personas manidiestras 97% tienen
predominio del hemisferio izquierdo para el lenguaje
proposicional (capacidad para emplear la semántica
TRASTORNOS DEL LENGUAJE y la sintaxis con objeto de expresar una idea o una
proposición). Del total de población, 10% de las per-
La afasia suele sugerir cambios patológicos en el he- sonas son zurdas y dos terceras partes de ellas tienen
misferio izquierdo. Los pacientes afásicos que tienen predominio.del hemisferio izquierdo en las habilida- Síndromes perisilvianos Síndromes no perisitvianos
lesiones posteriores pueden presentar lenguaje desor- des del lenguaje. Fluidez Comprensión
ganizado e incoherente de manera aguda, que a veces El circuito del lenguaje del hemisferio izquierdo 1. Afasia de Broca + 1. Afasias anómicas
2. Afasia de Wernicke + 2. Afasias transcorticales
se confunde con la "ensalada de palabras" esquizo- (figura 5:-6) abarca regiones de las cortezas temporal,
3. Afasia de conducción + + Motoras
frénica, en tanto que los que experimentan lesiones parietal y frontal que rodean a la cisura cerebral lateral 4. Afasia global Sensoriales
anteriores suelen estar gravemente deprimidos, frus- (o de Silvia). La lesión de la región perisilviana pro- Mixtas ("aislamiento del área del lehguaje")
trados o irritables. Los trastornos del tipo de la afasia duce síndromes afásicos importantes cuyos aspectos 3. Afasias subcorticales
pueden inducir.se por medicaciones; por ejemplo, la dependen del tamaño, extensión y localización de la Ganglios basales y cápsula interna
Tálamo
toxicidad por litio puede producir disnomia (dificul- lesión. Las fibras auditivas viajan desde el cuerpo Espacio cuadrilátero de Marie
tad para encontrar las palabras). El tratamiento de los geniculado medial del tálamo hacia la circunvolución
76 • Psiquiatría general
(Capítulo 5) Cerebro y conducta • 77

no pueden efectuar la repetición porque no pueden tos durante la evolución de su enfermedad: 1) después A. Afasias anómicas ricamente no tiene idea alguna de lo que en.realidad
codificar los mensajes de acción motora que han com- del inicio súbito de un déficit de la comprensión, cuan- Se caracterizan por alteración grave de la capacidad , está diciendo. Se llama afasia transcortical mixta cuan-
prendido. Los pacientes con afasia de conducción no do su falta de insight y la interpretación errónea de las para encontrar palabras (como regla general, todas las . do las dos áreas .transcorticales están afectadas; estos
pueden repetirlos porque son incapaces de transferir acciones de los demás pueden producir una conducta afasias se acompañan de cierta dificultad para encon- pacientes ni entienden ni hablan espontáneamente,
lainformación desde,'el aparato auditivo de decodi- paranoide caótica, y 2) cuando empiezan a percatarse trarlas). Los pacientes que tienen lesiones de locali- pero pueden repetir lo que oyen (ecolalia o "repro-
ficación intacto (Wemicke) hacia el aparato auditivo de su alteración. . zación anterior parecen experimentar problemas con ducción").
de codificación (Broca), que también lo está. Si se des- la producción de palabras, en tanto que los que experi-
truye toda el área perisilviana, los pacientes pierden
tanto el habla espontánea como la comprensión au-
c. Afasia de conducción mentan lesiones de la parte posterior tienen dificultad .. C. Afasias subcorticales
.En este caso se preservan tanto el habla espontánea para seleccionar la palabra correcta o encontrar acce- Las afasias subcorticales constituyen el tercer grupo
ditiva. Estos desafortunados individuos tienen afasia so a su "léxico central de palabras". La afasia anómica -;
como la comprensión, pero el paciente tiene incapa- de trastornos del lenguaje en los cuales está relativa-
global. Esto es con mayor frecuencia el resultado de más grave es la que acompaña a las lesiones de la re-
cidad casi total para repetir el lenguaje hablado. Este mente preservada la repetición. Se han descrito tres
oclusión en la arteria carótida interna o en la arteria gión inferior del lóbulo parietal dominante. La lesión
cerebral media proximal. trastorno es resultado de lesiones que respetan las áreas tipos: las del tipo anterior son resultado de trastornos
de Broca y de Wernicke, pero que alteran las fibras que de la circunvolución angular o supramarginal puede vasculares (especialmente la hemorragia) de los gan-
conectan estas dos regiones. producir anomia de gravedad suficiente para que los glios basales o de la rama anterior de la cápsula interna.
" A. Afasia de Broca pacientes no sólo no se beneficien con los indicios Las del tipo posterior son resultado de trastornos vascu-
La afasia de Broca (afasia "motora") se caracteriza fanémicos o semánticos, sino que además sean inca- lares del tálamo. Ambos tipos se caracterizan por un
por articulación pobre y alteración grave de la fluidez D. Afemia
paces de reconocer el nombre de un artículo común periodo inicial de mutismo. Los errores parafrásicos
verbal (capacidad para producir habla espontánea, Se suele aludir de manera inapropiada a esta condi- cuando se le presente con una lista que contenga la
ción como apraxia verbal. Se trata de un estado no son comunes en las afasias subcorticales. El tercer tipo
sin esfuerzo) y a menudo se acompaña de parálisis palabra respectiva. de afasia subcortical se origina con cambios patológi-
del lado derecho de la cara y del brazo del mismo lado. afluente o mudo debido a la desconexión entre un área Puede ocurrir dificultad para encontrar palabras
de Broca intacta y la corteza motora primaria que con- cos en la región conocida como espacio cuadrilátero
La comprensión está relativamente inalterada y des- en ausencia de una lesión estructural, por ejemplo, en de Marie, y en este tipo, el mutismo inicial persiste
pués de la recuperación los pacientes pueden infor- trola los músculos de la laringe. Como a la afasia de caso de agotamiento fisico, deshidratación, fiebre o
Broca, frecuentemente se le asocia con algún grado como afasia global. Muchas teorías sugieren que es-
mar que sí sabían precisamente lo que querían decir encefalopatía metabólica. Por tanto, se debe tener cui-
de hemiparesia contralateral. A diferencia de la afa- tas regiones subcorticales pueden servir a una función
pero que eran incapaces de hacerlo. dado para distinguir entre la afasia anórnica verdadera
sia de Broca, los pacientes aférnicos tienen Unacapa~ primaria del lenguaje, mientras otras proponen que
Como el habla de estos pacientes está constituida y los trastomos transitorios dellenguaje que reflejan
cidad normal para comunicarse por escrito. las lesiones en áreas subcorticales producen diasquisis
principalmente por frases compuestas por sustantivos únicamente desequilibrio fisiológico.
y adjetivos, con omisión de las palabras de conexión La resolución por lo general es parcial, dejando ~ de las áreas corticales del lenguaje, las cuales de' ma-
como conjunciones y preposiciones, a menudo se des- e
los pacientes con un lenguaje disártrico "infrecuente: B. Afasias transcorticales
nera casual dan como resultado un deterioro funcional
del lenguaje.
cribe como "telegráfica" y "agrarnatical". A pesar de mente el rasgo característico de sonar como si estu- Estas afasias se caracterizan por alteraciones en la flui-
la alteración grave de la fluidez, los pacientes son a vieran hablando con un acento extranjero. dez (afasia motora transcortical) o la comprensión
veces capaces de expresar habla seriada, como contar Trastornos de la prosodia
(afasia sensorial transcortical), según se ubique la le-
o recitar. Quizá también puedan hablar con palabras E. Sordera de la palabra pure sión en las partes anterior o posterior. Las afasias se
altisonantes y cantar. Los pacientes con afasia de Broca Aspectos "no proposicionales" importantes del len-
Las lesiones del lóbulo temporal izquierdo medío su- denominan transcorticales porque se producen de guaje son la capacidad "expresiva" para modular la
tienden a ser iracundos, deprimidos y frustrados. Es perior o las lesiones bilaterales que desconectan la manera típica a causa de infartos en la zona limítrofe
sorprendente, sin embargo, que el intento de suicidio entonación, melodia y ritmo con objeto de impartir
corteza de asociación auditiva para el lenguaje, pero entre la arteria cerebral media y las arterias cerebrales colorido emocional (prosodia) a lo que decimos, y
en este grupo es extremadamente raro.
no para mensajes no verbales, dan como resultado este anterior o posterior. capacidad "receptiva" para identificar la prosodia de
síndrome. Estos pacientes por lo regular tienen la sen- Las causas comunes incluyen hipotensión, pérdida lo que dicen otras personas, Los pacientes con afasia
B. Afasia de Wernicke sación de estar parcialmente sordos; sin embargo, de sangre o falla en la perfusión adecuada a través de de Broca, enfermedad de Parkinson ydemencia.mo-
Ocurre a menudo en ausencia de alteración motora. cuando responden a un estímulo auditivo no verbal la arteria estenótica más próxima. Generalmente, la. deradamente avanzada tienen dificultades con la
El habla es fluida y sin esfuerzos pero desprovista de (p. ej., el teléfono o el timbre de la puerta), incluso afasia motora transcortical involucra una región del inflexión; ritmo y melodía de lo que-dicen, Reciente-
significado.ra menudo referida como habla vacía), y cuando el volumen no se aumenta, a muchos se les lóbulo prefrontal, arriba de la convexidad cercana al: mente se han, encontrado pruebas que sugieren que
está muy alterada la comprensión. Las lesiones que etiqueta de manera inapropiada de simuladores o his- área motora suplementaria. Debido a que esta área es los pacientes con lesiones en la región frontal derecha
producen esta afasia "fluida" se localizan en el área téricos. Estos pacientes pueden hablar espontánea- preparatoria para el movimiento, la afasia motora homóloga al área de Broca pueden perder la capaci-
de Wemicke o cerca de la misma. Como la corteza de mente y escribir sin deficiencia alguna. Es probable transcortical frecuentemente se experimenta como un dad para impartir prosodia a lo que dicen, en tanto
asociación auditiva funciona como decodificadora déficit al iniciar el impulso o la motivación para hablar que los que tienen lesiones hemisféricas derechas pos-
que al igual que los pacientes de Wernicke, sean para-
auditiva o analizadora fonética del lenguaje hablado, Cuando a estos pacientes se les proporcionan pala- teriores en áreas homólogas a la de Wernicke pueden
noicos. Por lo general, la resolución es incompleta.
su destrucción produce incapacidad para extraer el bras, la repetición es mucho mejor que el habla espon- perder la capacidad para decodificar o percibir la en-
significado del mismo. tánea. La afasia sensorial transcortical desconecta tonación afectiva en el lenguaje de otros. Desde luego
La conducta afectiva de los pacientes con afasia Afasias causadas por lesiones las áreas receptivas de la apreciación fonémica, de las tiene gran importancia para los psiquiatras la posibili-
de Wernicke varia entre indiferencia eufórica y agita- que afectan áreas del lenguaje que áreas de asociación de la comprensión del lenguaje. dad de que existan disociaciones entre las emociones
ción paranoide. El manejo es complicado debido a la no son perisilvianas .. Esta corteza de asociación se localiza en las áreas intemas percibidas y la expresión afectiva, puesto que
falta de insight del paciente acerca de su enfermedad. posterotemporales e inferoparietales. Por tanto, un confundirían el diagnóstico de depresión en pacientes
La terapia de rehabilitación puede ser frustrante, in- Los trastomos del lenguaje que siguen son resultado paciente puede repetir, pero sin entender lo que está que experimentan enfermedad cerebral orgánica y
cluso inútil, hasta que los pacientes tengan conciencia de lesiones de áreas no perisilvianas del hemisferio repitiendo; esto.nodifiere de cuando un individuo sano pueden representar, además, una complicación no
de sus deficiencias. Los sujetos que padecen afasia de izquierdo. Los pacientes que sufren estos trastomos repite una frase en un idioma extranjero y fonémica- reconocida de la administración de fármacos neuro-
Wernicke están en peligro de suicidarse en dos momen- son capaces de repetir el lenguaje hablado. mente tiene un desempeño aceptable, pero semán- lépticos.
78 • Psiquiatría general (Capítulo 5) Cerebro y conducta • 79

APRAXIA y SíNDROMES CALLOSOS dominante. Cuando este síndrome se asocia con anemia sin dificultad. El problema es de secuencia e integra- van a usar. Un ejemplo puede ser el ocupar los dedos
es más común la localización en la circunvolución ción de la conducta motora en relación con el tiempo. índice y medio como si fueran las hojas de unas tijeras.
El término "apraxia" se ha empleado de varias maneras angular (síndrome de circunvolución angular). Heilman (1973) sugirió que la apraxia ideacional Los pacientes con apraxia ideomotora también pre-
confusas. En realidad, muchos clínicos siguen uti- muchas veces era inadecuada cuando-se utilizaba para sentarán errores de sincronía para comenzar y detener
lizando el término para describir trastornos de los Apraxia para vestirse describir una apraxia de disociación real. Cuando se los movimientos en lo que normalmente sería una
movimientos que no han podido o no han querido pide a estos pacientes que hagan la pantomima de un pantomima de movimientos suaves. Por lo general, la
caracterizar de otra manera. El clínico que acepta el Pueden encontrarse dificultades para orientar los articu- movuniento, simplemente miran sus manos o mueven fisiopatología de la apraxia ideomotora se debe a lesio-
diagnóstico de apraxia de otro profesional sin exami- los de la ropa con referencia al cuerpo en los pacien- erráticamente sus extremidades. Sin embargo, pueden nes del hemisferio izquierdo en individuos diestros,
nar personalmente al paciente, adopta la ambigüedad tes que experimentan demencia o trastornos del lóbulo imitar de manera precisa al examinador o usar obje- y probablemente a lesiones del hemisferio derecho en
e incertidumbre del examinador previo. Por tanto, se parietal derecho, pero probablemente estas alteracio- tos reales. Esto puede explicarse por lesiones en el individuos zurdos.
aconseja a los clínicos que soliciten al examinador nes son más comunes en los estados de confusión. cuerpo calloso o en el hemisferio izquierdo que inte- Los principales sitios que pueden inducir la apra-
previo que especifique lo que ha observado y, a conti- Cuando se utiliza el término de "apraxia para vestirse" rrumpen las órdenes propuestas de manera verbal xia ideomotora son el cuerpo calloso, el lóbulo parie-
nuación, examinen al paciente de manera personal. para describir a un paciente con tilla lesión parietal (comprendidas por el hemisferio izquierdo), del he- tal inferior y el área motora suplementaria. Watson y
derecha, con frecuencia se trata de una denominación misferio derecho, el cual mueve las extremidades Heilman (1985) propusieron que las representaciones
errónea. En este caso, el paciente no tiene ningún pro- izquierdas. Debido a que esta vía no es necesaria para y fórmulas para el movimiento eran una función
" Apraxia de construcción blema con la praxis para vestir el lado del cuerpo que imitar al examinador o usar apropiadamente los obje- parietal izquierda en los individuos diestros. Las le-
El término "apraxia de construcción" es una manera no está afectado (generalmente el lado derecho), pero tos, estas últimas habilidades permanecen intactas. siones del lóbuloparietal dominante no sólo producían
un tanto torpe de indicar dificultad con las "construc- debido a negligencia y no a apraxia, no cubre el lado un déficit de producción, conocido como apraxia ideo-
ciones", por ejemplo, copiar un dibujo simple o repro- izquierdo de su cuerpo. Apraxia ideomotora motora, sino también un déficit en la comprensión o
ducir un patrón. La capacidad de construcción se discriminación gesticular. Cuando se da una orden, el
puede valorar de muchas maneras (capítulos 11y 12).
Apraxia de la marcha Este término se refiere a un síndrome de desconexión lóbulo parietal inferior descifra la memoria concep-
Desde que aparecieron los primeros reportes de difi- que se caracteriza porque no pueden realizarse ciertos tual de cómo debe realizarse ese acto. Posteriormente,
Los sujetos que tienen lesiones del lóbulo frontal que se envía esta información hacia la región del área
cultades con la construcción, se sigue discutiendo si movimientos fáciles en respuesta a las órdenes ver-
están creciendo o lesiones en la regíón del área motora motora suplementaria, la cual está involucrada en
estos déficit reflejan: 1) un problema perceptual con bales, aunque se puedan efectuar de manera espontá-
complementaria, lo mismo que los que tienen hidro- los movimientos finos de habilidad y en la programa-
los aspectos espaciales de la experiencia visual y tác- nea. Sólo debe diagnosticarse apraxia ideomotora si
cefalia de presión normal, pueden experimentar se satisfacen los siguientes criterios: 1).los sistemas ción motora.
til, o 2) un trastorno motor de la programación de mo- grandes dificultades para iniciar la marcha. Como da
vimientos complejos en el espacio. En la actualidad motores están intactos, es decir, no hay parálisis, Se sabe que las neuronas del área motora suple-
la impresión de que tienen los pies adheridos al suelo, paresias, lentificación de los movimientos, falta de mentaria descargan antes que las neuronas en la corteza
parece que los hemisferios derecho e izquierdo hacen se dice a veces que tienen "marcha magnética". Los
contribuciones separadas y definidas a la ejecución coordinación u otros trastornos del movimiento; motora, lo cual de hecho resulta el).la ejecución de
pacientes con apraxia de la marcha son incapaces de un acto motor.Ya que esta área en los individuos dies-
de las tareas de construcción complejas. El hemisferio 2) no hay pérdida sensorial de las extremidades; por
emplear las extremidades adecuadamente a pesar último 3) el trastorno no es resultado de falta de aten- tros también controla la preparación motora para el
derecho parece desempeñar una función principal- de su fuerza y sus sensaciones intactas. Sus déficit no
mente perceptual, en tanto que el izquierdo es básico ción o de colaboración, mala comprensión o deterioro movimiento en el hemisferio derecho en respuesta a
se limitan a la marcha y parecen reflejar un problema una orden, las lesiones del área motora suplementaria
al nivel ejecutivo o de planeación de las construc- intelectual.
difuso con la iniciación de los movimientos de las El paciente con apraxia ideomotora, típicamente izquierda pueden provocar una apraxia ideomotora del
ciones motoras. Por tanto, las diferencias en los déficit
extremidades inferiores. Por ejemplo, pueden ser inca- miembro izquierdo. Debido a que el tronco anterior
de construcción se basan en si las lesiones se encuen- cometerá su peor error cuando se le pide hacer la pan-
paces de efectuar bajo orden actos como patear una tomima de un acto sobreaprendido; luego, la actua- del cuerpo calloso es la estructura anatómica que se
tran en el lado derecho o en el izquierdo.
pelota imagínaria o hacer un círculo con los pies mien- utiliza para la comunicación entre el área motora su-
Los pacientes con lesiones en el lado. derecho ción mejorará después de imitar al examinador o con
tras se encuentran en posición supina. plementaria en el hemisferio izquierdo y su conexión
dibujan con gran energía y a menudo añaden otros el uso de objetos reales. Heilman (1992) clasifica los
trazos más. Sus producciones tienden a estar disemi- errores de praxis como aquéllos de contenido o de con las áreas motoras del hemisferio derecho, las.lesio-
Apraxia del habla
nadas y fragmentadas; no se observan límites, y en sus producción. nes del tronco del cuerpo calloso con frecuencia darán
dibujos parecen haberse perdido virtualmente todos Es un trastorno de la comunicación intermedio entre Los pacientes con apraxia ideomotora general- como -resultado una apraxia del miembro izquierdo.
los aspectos de las relaciones espaciales. Estos pacien- la afasia verdadera y la disartria. Se caracteriza por mente cometen errores de producción, pero no de Estos pacientes tendrán mayores dificultades para
tes pueden tener dificultades para vestirse y mani- prolongación y segregación de sílabas. La apraxia del contenido. Un error de contenido consistirá en susti- imitar o utilizar objetos reales.
fiestan descuido hemiespacial (para el lado izquierdo habla suele ser, simultáneamente con la disartria, un tuir a la pantomima meta por otra completamente Como no son raros los infartos de la arteria cere-
del espacio). componente de la afasia de Broca. La apraxia con diferente. Un ejemplo es el de un paciente al que se le bral media izquierda, podría esperarse que fuera
Los que experimentan lesiones del lado izquierdo "vacilación para adoptar posturas articulatorias" con- pidió hacer la mímica de que abriera una puerta, yen común la apraxia ideomotora. En realidad. se informa
dibujan con lentitud y parecen beneficiarse si cuentan fiere un aspecto lastimoso a los pacientes con afasia lugar de eso hace como si martillara un clavo. Sin con muy poca frecuencia. Parece haber varios moti-
con un modelo para copiarlo (esto no ayuda a los pacien- de Broca. Para el patólogo del habla, sin embargo, embargo, los pacientes con apraxia ideomotora están vos: 1) la apraxia puede ser un fenómeno transitorio
tes que tienen lesiones del lado derecho). Sus dibujos sugiere que podria ser de utilidad una estrategia tera- mucho más inclinados a cometer errores de produc- que desaparece al disminuir el edema o al integrarse
tienden a ser un poco más coherentes, pero están sim- péutica particular (terapéutica de entonación melódica). ción, los cuales pueden ser espaciales o temporales. vías alternas; 2) los propios pacientes no suelen per-
plificados y carecen de detalles internos. Puede verse Aunque la pantomima que se les solicita llevar a cabo catarse de su apraxia ideomotora, puesto que pueden
en ellos la coexistencia de trastornos del lenguaje y Apraxia ideacional suele mantener al menos cierto grado de parecido con efectuar actos volitivos espontáneamente; 3) en oca-
elementos del síndrome de Gerstmann, constituidos la pantomima meta, los pacientes tendrán dificultades siones se considera que quienes la padecen están
por acalculia, agrafia, confusión entre derecha e iz- Implica un trastorno en la planeación de un gesto o para orientar los objetos de la pantomima en el plano simplementeconfundidoso tienen problemasde la com-
quierda y agnosia digital. El síndrome de Gerstrnann acto complejos, incluso cuando cada una de sus par- apropiado, o pueden de hecho utilizar partes de su prensión; por último, 4) quienes investigan la apraxia
generalmente se localiza en el lóbulo parietal inferior tes componentes se pueda ejecutar de manera aislada cuerpo para representar partes de las herramientas que pueden no emplear criterios estrictos.
80 • Psiquiatría general (Capítulo 5) Cerebro y conducta • 81

Es importante recordar que .uno de .los criterios Por ejemplo, el paciente puede abrir un cajón con una en otras áreas límbicas parecen también dar por resul- bulación se ha elaborado para confundir intencio-
para hacer el diagnóstico de apraxia es la compren- mano y cerrarlo inmediatamente con la otra, o abro" tado problemas en la memoria declarativa (p. ej., nalmente al examinador, probablemente es mejor
sión intacta; la cual se puede someter a prueba en los charse la camisa con la mano izquierda y, de inme- fómix, prosencéfaío basal, cuerpos mamilares), La considerarla como un intento de la corteza prefrontal
pacientes afásicos al 1) hacerles preguntas de dificul- diato, desabrochársela con la derecharvsíndrorne de memoria declarativa también incorpora otros ele- para entender la información inmediata que se le pre-
tad graduada que requieren balancear la cabeza. sacu- la mano extraña"). A partir de las observacionesde que mentos de la memoria que contribuyen a proporcionar senta al paciente cuyo banco de datos se encuentra
dirla o emitir respuestas .afirmativas o negativas; y los pacientes que escribían de manera normal cort la valor y valencia a los recuerdos. La memoria emocio- reducido con respecto al tema que se trata.
2) pedirles que efectúen movimientos que requieran , mano derecha eran incapacesde hacerlo con la izquier- nal, cuyo centro se piensa que reside en la amígdala, Como las lesiones del síndrome de Korsakoff se
el empleo de músculos axiles (movimientos que se da y no podian señalar por nombre (aunque podian contribuyeal tono autónomo y emocional de la memoria localizan en sitios anatómicos específic-os,brinda un
pueden ejecutar con los sistemas motores extrapira- demostrar sureconocimiento) imágenes o articulosque declarativa.La cortezaprefrontalcontribuyea la "fuente" modelo para el estudio de la amnesia y la localización
midales cuyos orígenes parecen encontrarse en regio- habían visto exclusivamentecon el hemisferio derecho I (el "dónde" y "bajo qué circunstancias" ocurrió el cerebral. Las lesiones hemorrágicas petequiales se ex-
nes difusas de la corteza) o movimientos oculares. Se los investigadoreshan logrado introspección de la espe- aprendizaje),"temporalidad"("cuándo"sucedióel apren- tienden desde el tercero hacia el cuarto ventrículo en
demuestra la comprensión intacta si el paciente puede cialización hemisférica, Fue de importancia particular dizaje),memoria funcional (la capacidad para mantener la línea media, a lo largo del acueducto cerebral. Tam-
efectuar estas tareas. reconocer que, aunque el hemisferio derecho era en fragmentos de información en la memoria inmediata bién es de esperarse encontrar lesiones en los cuerpos
esencia mudo, aún podía procesar pensamientos de mientras que se manipulan otras piezas de informa- mamilares y en el núcleo dorsomedial del tálamo. En
" Apraxia conceptual manera complicada. La investigación de Geschwind ción) y a la capacidad para modular las respuestas tanto las lesiones periventriculares se encuentran en la
sobre los síndromes de desconexión en animales y emocionales cuando se rememoran de manera repe- red reticular ascendente, las de los cuerpos mamilares
Heilman (1992) utiliza este término para describir humanos, publicada en 1965, se ha vuelto una piedra tida los recuerdos. La memoria implícita (aprendizaje están en el circuito límbico medial descrito por Papez.
defectos en el conocimiento necesario para hacer uso angular de la neurología de la conducta. Aunque las sin conciencia) y la memoria procesal tienen sustra- La parte dorsomedial del tálamo es una estación pro-
de herramientas y objetos. Estos pacientes con fre- apraxias no fueron los primeros trastornos de la dis- tos anatómicos diferentes a los de la memoria de- minente de' paso de las fibras que vienen desde las
cuencia cometen errores de contenido, así como en la función cortical superior que se conceptuaron como clarativa, y con frecuencia cambian en los síndromes estructuras limbicas mediales, Comola amígdala, hacía
selección de herramientas. En efecto, pueden perder síndromes de desconexión, han servido como prototi- amnésicos. la corteza prefrontal.
la capacidad para recordar el tipo de acción asociada pos para el estudio de las relaciones entre mente y
con herramientas u objetos específicos. Esimportante cerebro. Lagunas mentales por alcoholismo
Síndrome de Korsakoff (amnésico)
no confundir esto con una agnosia de objeto visual o
una anomia de objeto. La lesión que produce la apra- En contraste con lo que ocurre en el síndrome de
xia conceptual se considera localizada en el lóbulo La encefalopatía de Wernicke constituye la fase agu- Korsakoff, en el cual se conocen bastante bien tanto
TRASTORNOS DE MEMORIA da de dos trastornos distintos, el síndrome de Wernicke
parietal caudal o en la unión ternporo-parietal, la anatomía como la fisiopatología, las lagunas men-
y el síndrome de Korsakoff, ambos producidos por tales alcohólicas son fenómenos bastante comunes
La memoria es un proceso muycomplicado. Los recuer-
Síndromes callosos deficiencia de tiamina. La tríada sintomática tradicio- cuya patogenia no se conoce muy bien. Se han descrito
dos remotos a largo plazo son trozos altamente proce-
nal de los pacientes de encefalopatía de Wemicke con- dos tipos de ellas: en bloque y fragmentarias.
sados de información que representan el conocimiento
El cuerpo calloso, compuesto por 200 millones de fi- siste en confusión, ataxia y signos oculares (nistagmo La iniciación de lagunas mentales en bloque es
antiguo de nuestros mundos personales (p. ej., cono-
bras, es el más grande de los diversos haces de fibras u oftalmoplejía). Como estos pacientes experimentan súbita, y éstas duran de minutos a días, Durante las
cimiento autobiográfico, sobre la familia y recuerdos
nerviosas que conectan a los hemisferios. Otras tres inatención profunda, no es apropiado considerarlos mismas, los pacientes son incapaces de registrar nueva
de la infancia). La memoria a corto plazo representa
vías interhemisféricas encefálicas son la comisura an- el aprendizaje novedoso que ocurre en la vida'coti- víctimas de un trastorno de la memoria. En las etapas información y pueden plantear la misma pregunta o
terior, comisura del hipocampo y masa intermedia. diana. A menudo esto se conocecomo memoria declara- crónicas de las deficiencias de tiamina, sin embargo, contar la misma historia de manera repetida. A pesar
Además, existen otras dos comisuras mesencefálicas: tiva o explícita (es decir, la información a la que se los dos aspectos más sobresalientes sonapatía y tras- de su anmesia anterógrada pueden tener capacidad no
las comisuras posterior y habenular, tiene acceso de manera consciente). La memoria torno de la memoria. alterada para desplazarse, conducir un automóvil y
Cuando se efectuópor primera vez sección quirúr- declarativa se divide aún más en memoria episódica y El sellodistintivo del síndrome de Korsakoffes una efectuar labores sistemáticas. La piedra angular-de las
gica del cuerpo callosoen pacientes que tenían convul- semántica. La memoria episódica se integra por los disociación entre el recuerdo inmediato y la memoria lagunas mentales en bloque consiste en que el olvido
siones resistentes al tratamiento, no pareció afectarse recuerdos acerca de sucesos experimentados perso- a corto plazo. Además de problemas importantes para es completoy no se puede recuperar la memoria durante
la conducta por el procedimiento. Los estudios en gran nalmente. La memoria semántica es 'el recuerdo de registrar información nueva (amnesia anterógrada), cierto tiempo, a pesar de los intentos de "reactivarla"
escala en el decenio de 1940 hicieron que los investi- hechos; principios y reglas que componen el conoci- estos pacientes demuestran problemas de memoria que mediante indicios, hipnosis o entrevistas bajo amo-
gadores comentaran en broma que el cuerpo calloso miento general acerca del mundo. Se considera que preceden al brote del síndrome (anmesia retrógrada). barbital.
servía sólo para transmitir las convulsiones desde un los recuerdos remotos a largo plazo están representa- A menos que se efectúen de manera sistemática Son más comunes las lagunas mentales fragmen-
hemisferio hacia el otro, o para evitar que ambos en- dos en áreas difusas de asociación en la corteza. Esta pruebas formales de la memoria (capítulos 11 y 16), tarias que las que ocurren en bloque. Las pacientes
traran en colapso sobre sí mismos. Después del trabajo memoria es sumamente resistente a la pérdida, excepto pasarán fácilmente inadvertidos los déficit de memoria que experimentan lagunas mentales fragmentarias tie-
iniciador de Sperry con animales a los que había sec- en padecimientos que afectan grandes áreas de la cor- relacionados con la deficiencia de tiamina, puesto que nen recuerdos"irregulares" de acontecimientosque ocu-
cionado de manera quirúrgica las vías interhemisféri- teza de asociación (p. ej., última etapa de la demencia). estos pacientes suelen conversar en lo que parece ser rrieron durante la crisis, e informan a veces que estos
cas, Geschwind y Kaplan (1962) pudieron comprobar Para el momento en que ocurre este grado de pérdida, una manera normal o incluso verborreica. Más aún, acontecimientos sucedieron "como en sueños" o bien
la ocurrencia de síntomas del síndrome calloso en un el paciente habrá experimentado durante largo tiempo su rendimiento durante las pruebas del funcionamien- "como imágenes desenfocadas". Durante la recupera-
paciente cuyo cuerpo calloso se había seccionado para la pérdida del aprendizaje reciente (amnesia). CUa.Il- to intelectual no está alterado de manera importante a ción parecen entrar en coalescencia islotes de recuer-
controlar las convulsiones. Desde esa época se ha des- do la memoria remota a largo plazo parece haberse causa de su estado anmésico. La confabulación (relle- dos, y la recuperación e información se facilitan
crito un cuadro clínico uniforme en pacientes cuyo perdido y el aprendizaje reciente está intacto, se sos- no de las lagunas mentales con lo que parece ser una mediante "ejercicios de memoria". Los observadores
cuerpo calloso se ha seccionado de manera quirúrgica pecha amnesia psicógena. El hipocampo parece ser el informacíón irreal) no es Ima parte invariable del sin- casuales no pueden distinguir entre la conducta que
o lesionado por enfermedad. Ellos actúan como si sus centro de procesamiento de la información novedosa drorne, pero tiende a ocurrir durante las primeras manifiesta el paciente durante las lagunas mentales
dos hemisferiosfuncionaran de manera independiente. que se establecerá en la memoria, aunque las lesiones etapas y durante la recuperación. Aunque la confa- alcohólicas y la de los estados de ebriedad moderada.
82 • Psiquiatría general (Capítulo 5) Cerebro y conducta • 83

Amnesia global transitoria tes de la lesión, es apropiado el término "amnesia re- edad". Éste se ha utilizado para designar un declive no es poco común que un paciente manifieste tener
trógrada en reducción". El paciente con lesiones moderado en la función de la memoria, sólo en el caso pérdida total de la memoria, mientras que se observa
El cuadro típico es el de un varón de 50 a 60 años de bifrontales puede manifestar también paramnesia de que no existan otras caracteristicas demenciales. de manera objetiva su capacidad para fundamentar
edad que experimenta la aparición súbita de aparente reduplicativa. Éste es el delirio en el que se está con- Sucede en adultos de por lo menos 50 años de edad; nueva información día a dia.
confusión con pérdida de la capacidad para captar vencido de que uno se encuentra en un sitio geográfico sin embargo, la mayoria se encuentra en su séptimo,
nueva información. Aunque el término "confusión" específico, a pesar de toda la evidencia en sentido octavo o noveno decenio de vida.
se utiliza con frecuencia para describir a estos indivi- contrario. A diferencia del verdadero estado amnésico de la TRASTORNOSPERCEPTUALES
duos, en realidad no tienen los problemas de atención enfermedad de Alzheimer, este olvido mejora con fre- DE LA VISTA
o vigilancia que son el sello distintivo del estado con- Amnesia posterior a convulsiones cuencia mediante apuntes o recordatorios de memoria.
fusional agudo. Los ataques duran horas, algunas ve- Los pacientes que tienen demencia moderadamente
ces días, y durante este periodo los pacientes tienden Después de la presentación de convulsiones motoras avanzada no suelen percatarse de su disfunción de la Agnosia visual de objetos
(en contraste con los que experimentan una laguna generalizadas de gran magnitud, los pacientes pade- memoria y, por tanto, no les preocupa. Los pacientes
mental alcohólica) a preocuparse por la existencia de cen de manera invariable amnesia acerca del acceso deprimidos que se quejan de déficit cognitivos (seudo- En la agnosia visual se encuentra deteriorado el reco-
un problema. Por ejemplo, pueden plantear preguntas en sí, al igual que sobre un periodo variable después demencia depresiva) están preocupados por lo que nocimiento y función de un estímulo percibido, el cual
" repetidamente como: "¿en dónde estoy?" o "¿qué está de las convulsiones. En general, ocune lo mismo con consideran el deterioro de su memoria y pueden bus- anteriormente era conocido para el paciente. Existen
ocurriendo?", aunque no tienen problemas para reco- las convulsiones parciales complejas, aunque algunos car ayuda por este problema. Por tanto, aunque algunos dos tipos principales de agnosia visual de objetos.
nocer de nombre a personas que han conocido. Se ha pacientes conservan el conocimiento mientras éstas pacientes que se encuentran en las etapas incipientes
asociado a las convulsiones complejas parciales, la acunen. Durante el periodo confusional que sigue a de la demencia pueden percatarse de sus problemas de A. Agnosia visual aperceptiva
migraña, la isquemia transitoria de los lóbulos tem- las convulsiones, los pacientes pueden reaccionar con memoria y angustiarse por ellos, los que manifiestan Este trastorno es un déficit de análisis visual que se
porales medios, la intoxicación por sedantes y al neo- agitación o agresividad a los intentos suaves de ayu- quejas de problemas de memoria tienen más proba- encuentra en el 1imite entre la percepción y el recono-
plasma cerebral, con la amnesia global transitoria. Los darles, pero más tarde no recordarán este lapso de blemente una enfermedad afectiva. Algunas demencias cimiento. Los pacientes afectados tienen dificultad
factores de precipitación pueden incluir la alteración conducta anormal. La ausencia continua ("pequeño degenerativas pueden presentarse inicialmente con un para distinguir una forma de otra, y no sólo identifi-
repentina en la temperatura corporal o el orgasmo. mal") es un trastorno raro en el cual los pacientes pier- trastorno afectivo. Para determinar si después existirá can visualinente mal los objetos que se les presentan
Generalmente, en cualquier individuo, el ataque se da den el contacto con el ambiente durante periodos pro- una demencia degenerativa, se debe hacer un segui- sino que tampoco pueden compararlos para su con-
sólo una vez, sin embargo, cuando ocurren ataques longados y, por tanto, están amnésicos con respecto a miento cuidadoso del paciente que presenta trastornos frontación. Sin embargo, la identificación puede rea-
repetidos, la causa más común es la enfermedad cere- los acontecimientos. El estado epiléptico parcial com- de la memoria asociados con depresión. lizarse a través de otras modalidades sensoriales como
brovascular. La depresión neuronal extendida (por lo plejo debe considerarse en aquellos individuos con las auditivas, táctiles, olfativas o gustativas. Se piensa
común observada con el aura de la migraña) se ha una historia conocida de epilepsia, quienes desarro- Diagnóstico diferencial de los trastornos que estos pacientes sufren de extensas lesiones bila-
sugerido como posible mecanismo fisiopatológico llan repentinamente un estado amnésico o confusional amnésicos orgánicos y funcionales terales de la corteza de asociación visual.
subyacente. prolongado.
Entre los trastornos no orgánicos (psicógenos) de la
B. Agnosia visual asociativa
Amnesia traumática Confusión aguda con amnesia asociada memoria están la crisis disociativa (estado de fuga),
Se trata de un déficit de reconocimiento a pesar de
amnesia fingida (simulación),amnesia facticia (varian-
tener una percepción visual intacta. Estos pacientes
Son comunes los problemas de la memoria después Aunque la confusión aguda de origen tóxico, meta- te del síndrome de Ganser) y trastornos en los que
bólico o infeccioso no se considera un verdadero esta- son capaces de dibujar objetos casi exactos, pero son
de trawnatismos craneoencefálicos serios. El término están alterados los procesos del pensamiento por
incapaces de identificarlos por su nombre o función.
amnesia trawnática se refiere a pérdida de la memoria do amnésico; los pacientes que/la experimentan pueden ideas e imágenes intrusas (enfermedad afectiva mayor,
ser incapaces de registrar la nueva información du- Las agnosias visuales asociativas se pueden distinguir
tanto durante cierto periodo antes de la lesión trau- esquizofrenia, trastorno por estrés postraumático).
rante periodos prolongados. Si se les examina después Aunque las últimas son alteraciones psiquiátricas, sus de una anomia visual. Los pacientes que únicamente
mática (amnesia retrógrada) como para los aconteci-
de resolverse su confusión, pueden dar la impresión de presentan anomia, a diferencia de los pacientes agnó-
mientosque siguierona la lesión(amnesia postraumática rasgos "biológicos" sugieren que se emplee aquí el
estar "amnésicos" con respecto al periodo confusional sicos, son capaces de seleccionar el nombre correcto
[anterógrada]). La amnesia postraumática impide que término "psicógeno" con cierto sentido restringido.
(no lo recuerdan). Pueden ocurrir estados tóxicos que cuando se les da una lista de opciones. Los pacientes
el paciente registre la nueva información. Por ejem- Para distinguir entre los trastornos amnésicos or-
no recuerda la persona cuando, por ejemplo, ha co- anómicos también pueden demostrar con exactitud el
plo, el. paciente hospitalizado puede reconocer a los gánicos y funcionales, el clínico debe tomar en cuenta
metido abuso de fenciclidina (PCP). Se sabe que este uso funcional de un objeto familiar. Los pacientes con
visitantes y hablar con ellos, pero al dia siguiente no los siguientes aspectos: edad, antecedentes médicos
fármaco es un agente "disociativo y amnésico", y la agnosia visual asociativa por lo general presentan le-
recordará la visita. En general la amnesia postrau- (sobre todo de trastornos neurológicos), antecedentes
persona bajo su influencia puede cometer actos vio- siones bilaterales mediales occipitotemporales, y no
mática dura de minutos a horas después de recuperado psiquiátricos, presencia o ausencia de factores psico-
es poco común observar otras' alteraciones que se le
el conocimiento; si pasa de 24 horas el paciente habrá lentos que no recordará después. sociales precipitantes (ambiente o circunstancias bajo
asocian como son la agnosia del color, alexia y
sufrido por lo general déficit neurológicos graves y los cuales ocurren las crisis amnésicas), conducta
prosopagnosia.
permanentes como los que acompañan al coma pro- Alteración de la memoria afectiva durante la crisis, deseo del paciente de recu-
longado. La terminación de la amnesia postraumática perarse, tipo de información olvidada (la pérdida de
tiende a ser súbita, y a menudo ocurre después de un La alteración de la memoria que no se acompaña de la identidad personal implica enfermedad funcional), Anormalidades del color
periodo de sueño o de algún acontecimiento emocio- otras pruebas de deterioro intelectual se llama sindrome pruebas de que el sujeto está registrando algunos tipos (agnosia, anomia, imaginería,
nalmente importante, como la visita de un amigo amnésico. Los problemas incipientes con la memoria de información mientras ignora de manera selectiva acromatopsia)
íntimo. Debido a que el grado de amnesia retrógrada se vuelven cada vez más graves en caso de demencia otros, reacción del paciente a las técnicas de orienta-
inmediatamente después de la lesión puede, al princi- presenil y senil del tipo de Alzheimer.Ahora se ha reem- ción (p. ej., hipnosis, empleo de amobarbital) y sitio En la agnosia del color se pierde la capacidad para
pio, abarcar años de la vida del paciente, pero después plazado el término "olvidos benignos de la senectud" en el que se encuentra cuando recupera la función de recuperar el conocimiento sobre el color de un estí-
se reduce desde minutos hasta unos cuantos días an- por el de "deterioro de la memoria asociado con la su memoria. En la pérdida de la memoria funcional, mulo dado sin déficit en la percepción del color. El
84 • Psiquiatría general (Capítulo 5)
Cerebro y conducta • 85

paciente tendrá dificultadpara equiparar _loscolores Generalmente, las lesiones involucran proyecciones
o los nombres de los colores con los objetos, pero aun- simult~nea es la insuficiencia del paciente para perci- la cabeza del núcleo caudado reciba también mensa-
occipitotemporalcs y por 1.0 común se asocian con la
así podrá nombrar los.colores al verlos. Es un padeci- acromatopsia. bir más de un detalle al mismo tiempo en una fotografía jes del sistema límbico desde regiones como el hipo-
miento poco común, pero se le ha 'descrito en el caso o dentro de su ambiente: Estos pacientes no pueden campo y la amígdala sugiere la importancia de estas
de lesiones occipitotemporaies izquierdas o -bilatéra- integrar más de un componente visual de su ambiente vías frontoestriatales ("psicomotoras"). Por tanto, cabe
Topografagnosia simult;íneamente con otros componentes visuales del
les. La anomia del color también es poco común, Puede considerar a los ganglios basales como puntos de con-
estar deteriorada la capacidad de nombrar colores mismo. Se ha especulado que existen déficit de fija- vergencia de la información proveniente del lóbulo
El paciente con topografagnosia (también llamada
cnando se .solicita o para señalar a un color especi- ción visual, en los cuales tan pronto una parte de la frontal yel sistema límbico.
agnosia ambiental) no puede orientarse en un ambiente
fico cuando se proporciona el nombre de dicho color. imagen del ambiente cae en la mácula de la retina, Se
antes familiar, a pesar de conservar su capacidad para
El reconocimiento de los colores permanece intacto. describir verbalmente el ambiente que le rodea. Estos
dan cambios repentinos en la refijación visual hacia e Entrada de información del sistema límbico
Los pacientes con anomia del color presentan lesiones otros elementos del ambiente. Esto ocurre de manera Comoya se mencionó al analizar la anatomía del siste-
pacientes suelen ser capaces de utilizar mapas corree-
en el área occipitoternporal media izquierda Las defi- tan rápida, que no se puede realizar la síntesis de in. ma límbico en este capítulo, son numerosos los enla-
tamente y adoptan estrategias verbales, como recordar formación requerida para entender la composición
cienciasen imaginería del color resultan en la incapaci- el nombre y número de las calles para manejarse ade- ces entre las regiones prefrontal y límbica. Se pueden
dad para imaginar visualmente el color en la propia total del ambiente o de una fotografía. Aunque es po- subdividir por comodidad en cuatro categorías: 1) vías
cuadamente en su ambiente. Es probable que presenten sible considerar individualmente los componentes del
mente (p. ej., imaginar el color del propio automóvil o lesiones occipitales bilaterales mediales y, en estos directas desde las estructuras de la parte medial o inter-
,,- de una señal de tránsito) Las lesiones bilaterales a la síndrome de Balint, la tríada completa se observa con na del lóbulo temporal hacia la corteza frontal por el
casos, la agnosia ambiental puede relacionarse con la lesiones parietooccipitales bilaterales. Hay algunos
circunvoluciónfusiforme (mayoresen el lado izquierdo prosopagnosia y la acromatopsia. Sin embargo, tam- fascículo unciforme, 2) fibras indirectas que conectan
que en el derecho) se han asociado con problemas en reportes de que el síndrome se presenta con lesiones las regionesde los sistemas frontal y límbico por medio
bién se han descrito lesiones occipitotemporales uni- parietooccipitales unilaterales derechas.
la imagineria del color; la acromatopsia central es un laterales situadas del lado derecho. Se piensa que existe del núcleo dorsomedial del tálamo, 3) fibras indirec-
defecto en la percepción del mismo. Ocurre más a una desconexión entre la capacidad para ligar la per- tas que pasan desde el hipocampo hacia las regiones
menudo en la mitad del campo visual, pero puede cepción visual del momento con recuerdos visuales prefrontales por la circunvolución del cuerpo calloso
abarcar- todo el campo. La acromatopsia de campo almacenados del ambiente. ANORMALIDADES y 4) fibras de proyección mesocortícal, del área teg-
parcial se debe a una lesión en la unión occipitotem- DE LOS SISTEMAS FRONTALES mental ventral hacia la corteza prefrontal.
poral contralateral. Las lesiones bilaterales en el área Síndrome de Anton
occipitotemporal se observan en la acromatopsia de Para comprender las manifestaciones de la conducta D. Entrada de información del continuo
campo total. No se pueden nombrar ni equiparar los Este síndrome representa la negación de la ceguera. en caso de enfermedad del lóbulo frontal se requieren septo-hipotálamo-mesencefálico
colores. La acromatopsia central puede acompañarse Con frecuencia se observa que estos pacientes chocan conocimientos sobre las funciones del mismo y sobre Existen vías directas desde las convexidades dorsola-
deagnosiavisual, alexia,prosopagnosia,o todas a la vez. con objetos en su ambiente y no les es posible esta- susconexionescon el resto del sistema nervioso central. terales y las porciones orbitomediales del área prefron-
blecer contacto visual con los individuos que hablan tal hacia el continuo septo-hipotálamo-mesencefálico
Prosopagnosia con ellos. Sin embargo, cuando se les confronta con Conexiones del lóbulo frontal
su incapacidad, a menudo se disculparán y negarán
Aunque originalmente parecía ser una incapacidad Cambios de la conducta
vehementemente que tienen alguna dificultad con su A. Entrada de información sensorial
para reconocer rostros familiares, presentando la habi- visión. Esto parece ser una forma de anosagnosia y, en las lesiones del lóbulo frontal
La entrada de información sensorial hacia la región
lidad para reconocerlosa través de medios alternativos aunque se debe a lesiones bilaterales del lóbulo occi- frontal no se origina en las regiones sensoriales pri-
(p. ej., sentido del tacto o reconocimiento auditivo de pital, se piensa que el síndrome en realidad es causado Los cambios de la conducta después de ocurrir lesión
marias, sino más bien en las cortezas de asociación de del lóbulofrontal pueden ser agrupados en tres grandes
voz), esta alteración se ha expandido para incluir las por una desconexión de la corteza de asociación de nivel superior (polimodales y supramodales) de los
deficiencias en la identificación de los miembros es- orden superior, que proporciona retroalimentación categorias: alteraciones de la personalidad, de las fun-
lóbulos temporal, parietal y occipital. La información ciones corticales superiores y de la función motora.
pecíficos de una clase. Por ejemplo, un experto en para la automodulación y la autoasesoría. Se puede sensorial que llega a los lóbulos frontales está, por
caninos puede seguir siendo capaz de reconocer un especular que los filamentos que se proyectan de la tanto, sumamente procesada. La entrada de informa-
perro; sin embargo, ya no será capaz de diferenciar corteza de asociación visual a la corteza prefrontal ción de las convexidades frontales desde el lóbulo A. Alteraciones de la personalidaq
un collie de un pastor alemán; o lID vendedor de auto- estén involucrados en esta alteración. parietal inferior es un ejemplo de esta alimentación El caso de Phineas P. Gage, trabajador de la construc-
móviles no podrá distinguir entre un Mercury y un sensorial sometida a procesamiento elevado. ción de 25 años de edad que laboraba en un tendido
Buick, aunque sí le es posible identificar como carros Síndrome de Balint de ferrocarril en Vermont, es quizá el ejemplo más
a ambos vehículos. A pesar de la incapacidad para famoso de alteración de la personalidad asociado a
B. Emisión motora
reconocer un rostro familiar o al miembro específico Esta alteración involucra una tríada de característi- síndromes del lóbulo frontal. Según el reporte de este
de una clase, el paciente puede realizar una descrip- La corteza del lóbulo frontal contiene cuatro áreas mo- caso.efectuado por Harlow (1868), Gage estaba em-
cas, que incluye: ataxia óptica, apraxia ocular y agnosia toras: 1) cinta motora que contiene células piramidales
ción detallada de ellos. Es probable que los pacientes simultánea. La ataxia óptica se manifiesta por una inca- pleando una plancha de apisonamiento para retacar
con prosopagnosia sean capaces de asociar rostros gigantes (de Betz), 2) región premotora, 3) campos polvo esmerilado en un agujero cuando el polvo hizo
pacidad para ejecutar movimientos manuales guiados oculares frontales y 4) área motora complementaria.
cuando se les muestran fotografías; sin embargo, no visualmente; el desempeño mejora de manera signifi- explosión. Ésta desplazó la plancha sobre su cara y
pueden aprender nuevos rostros ni reconocerlos por La corteza frontal, junto con gran parte de la neo- contra el cráneo, lo que le produjo sección de los ló-
cativa cuando el paciente cierra los ojos. La apraxia corteza, se proyecta hacia los ganglios basales. Las
Sil nombre más tarde. Se cree que las lesiones que la motora ocular o "parálisis psíquica de 1<;1 fijación vi. bulos frontales. Después del accidente se volvió, en
provocan se localizan en las áreas occipitotemporales regiones motoras primarias se proyectan hacia el palabras de su médico:
sual", como se le denomina más comúnmente, se maní- putamen, mientras las áreas de asociación prefrontal
mediales bilaterales; no obstante, se han dado casos fiesta por la incapacidad para identificar con rapidez
aislados que sugieren que las lesiones occipitotern- y otras áreas de asociación neocorticales se proyectan " ...voluble, irreverente, inclinado a veces a las obsceni-
un área meta en un campo visual intacto; esto da como hacia el caudado. Son particularmente destacadas las
porales posteromediales unilaterales situadas del lado resultado la incapacidad para cambiar con velocidad dades extremas (cosa que no acostumbra ba antes), poco
derecho son suficientes para producir este síndrome. emisiones de impulsos hacia la cabeza del núcleo deferente con sus compañeros, resistente a las limita-
la mirada de un objeto a otro. Finalmente, la agnosia caudado (que no son bidireccionales). El hecho de que ciones o al consejo cuando estos aspectos entraban en
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conflictocon sus deseos,a vecesobstinadode manera para anticiparse a las consecuencias de sus acciones, minución de la "palpación ocular del ambiente", que decoro social y,generalmente, lospacientes demuestran
pertinaza la vezque caprichosoy vacilante,ideadorde por ejemplo, daño físico de las propiedades, de ellos puede contríbuir a la tendencia del paciente a emitir afecto inapropiado (p. ej., se rien de noticias trágicas).
muchosplanesparael futuroquetardabanmásen arre- mismos o de otras personas, y consecuencias emocio- juicios basándose en información incompleta; y pali- Tienden a mostrar juicio y comprensión deficientes,
glarseque en abandonarsea cambiode otrosque pare- nales para el individuo y los demás; 3) incapacidad lalia, que se caracteriza por repetición de los últimos pueden distraerse fácilmente por estímulos triviales y
cían más accesibles[...] su mente había cambiadode para formular un criterio ante los problemas comple- elementos de una oración (ya sea la última palabra o se inclinan hacia conductas antisociales, incluyendo
maneraradical,de modoque sus amigosy las otrasper- jos que ocurren con el paso del tiempo; 4) disociación sílaba). Desde hace mucho se reconoce la dificultad agresión impulsiva, pérdida de empatía, propensión
sonasrelacionadascon él decíanque ya no era Gage". para "cambiar arreglos" como problema que ocurre al abuso de sustancias y pérdida de la capacidad para
notable entre el lenguaje y la acción (p. ej., el paciente
Los estudios de los individuos que sufrieron lesiones al que se pide que "comprima una pelota cuando se en caso de lesión del lóbulo frontal. Los pacientes a vigilarse a sí mismos.
encienda la luz" puede decir "debo comprimir la pe- los que se pide que dibujen una serie de formas geo-
craneoencefálicas penetrantes durante la Primera
lota" cuando ve la luz pero no consigue ejecutar la métricas, por ejemplo, un círculo, un triángulo y un C. Síndrome frontal medio
Guerra Mundial descubrieron trastornos de la perso-
acción); y 5) dificultad para comprender las metáforas, cuadrado, pueden perseverar en la producción de uno Se asocia con varios grados de mutismo acinético o
nalidad de dos tipos diferentes. Los que experimen-
taron alteraciones orbitomediales se caracterizaban los parecidos y las parábolas ("incapacidad para asu- de estos tres elementos. Luria ha recomendado el afasia motora transcortical, paraparesis, incontinencia
mir la actitud abstracta", descrita por Goldstein en el empleo de una prueba simple de cabecera en la cual y pérdida del manejo motiva~ional.
por ser pueriles, desinhibidos y eufóricos ("seudopsi-
copáticos"), y los que experimentaron lesiones cere- decenio de 1940 como el rasgo característico de la se pide a los pacientes que obedezcan a una orden de
......brales limitadas a las convexidades dorsolaterales se enfermedad orgánica). tres etapas: golpear la cubierta de la mesa con el bor- Tratamiento
Se ha dicho que los pacientes que experimentan de de una mano abierta ("cortarla"), a continuación
veían apáticos e indiferentes ("seudodeprimidos").
lesión del lóbulo frontal manifiestan "amnesia frontal". golpear la mesa con la mano empuñada ("romperla") Se ha demostrado que los agentes dopaminérgicos,
Como los pacientes rara vez tienen lesiones limitadas a
En realidad ellos no tienen problemas amnésicos seme- y, por último, golpear la mesa con la palma abierta como la d-anfetamina o bromocriptina, son de ayuda
cualquiera de estas regiones, es más común ver mez-
jantes a los que experimentan los pacientes víctimas ("dar una palmada"), como índice del funcionamiento en el tratamiento de síndromes de convexidad frontal
clas de estos dos tipos de personalidad. Geschwind ha
de psicosis de Korsakoff. Sin embargo, a veces son del lóbulo frontal. y frontal medial. Fármacos 'como la carbarnacepina,
descrito a pacientes que se caracterizan por irritabi-
incapaces de conservar en la conciencia los diversos Muchos de estos problemas caracterizados por el litio o los neurolépticos, se han utilizado en el tra-
lidad, apatía y euforia y son sujetos que manifiestan
fragmentos de información requeridos para poner en la inercia y perseveración se parecen a los síntomas tamiento del síndrome frontal orbital. Rara vez los
"la tríada intratable de la patologia del lóbulo frontal".
práctica una acción específica. Se ha supuesto que que se originan en trastornos de los ganglios basales. problemas, cognitivos superiores son tratables con
estos individuos no pueden generar asociaciones Como existen conexiones frontoestriatales importan- farmacoterapia.
B. Trastornos corticales superiores mnemónicas; por tanto, sus olvidos quizá evidencian, tes, se vuelve dificil, e incluso sin sentido en cierto
Ha sido un problema inquietante la caracterización más que bloqueo de los recuerdos, poca inclinación grado, Intentar separar los síntomas frontales (corti-
de los déficit intelectuales después de ocurrir lesión del para recordar o incapacidad para generar "fragmen- cales) y los estriatales (subcorticales).
lóbulo frontal. A fines del decenio de 1940 (10 años tos límbicos" de los acontecimientos. TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO
después de haber empezado a emplearse la psicociru- Las pruebas de inteligencia no parecen medir bien
gía) en esencia no se habían observado cambios neuro- el tipo de déficit que se observa después de la lesión MANIFESTACIONES DE SíNDROMES Aunque virtualmente todas las enfermedades neuro-
psicológicos de manera sostenida en los pacientes del lóbulo frontal. La Wisconsin Card-Sorting Test lógicas tienen trastornos psicológicos correlacionados,
ANATÓMICOS CLíNICOS DEBIDOS
operados, aunque los psicólogos buscaron de manera (prueba de selección de ta.tjetasWisconsin), en la cual las alteracionesdel movimiento sirven como prototipos
diligente signos de deterioro intelectual en ellos. La se pide a los pacientes que a partir de las respuestas A LESIONES DEL LÓBULO FRONTAL sobresalientesde los trastornos neuropsiquiátrícos. Las
falta de correlación entre los déficit intelectuales y del examinador infieran si están cambiando las cartas conexiones entre neurología y psiquiatria son par-
Existen tres regiones anatómicas principales de los
la lesión del lóbulo prefrontal puso en duda la opi- con el criterio adecuado y diversas tareas de aprendi- ticularmente firmes en caso de enfermedad de Parkin-
lóbulos frontales: las convexidades frontales, la región
nión establecida de que los lóbulos frontales eran el zaje de laberinto, ha sido de utilidad para la valora- son, enfermedad de Huntington, discinesia tardía,
orbitofrontal y la región frontal media, que cuando se
asiento superior de la inteligencia humana y sugirió ción neuropsicológica de la lesión del lóbulo frontal. síndrome de GilIes de la Tourette y enfermedad de
ven lesionadas producen anormalidades típicas. Las
que podria tratarse incluso de estructuras sin impor- Es de esperarse que las pruebas que sirven para medir Wilson. Por tanto, se considerarán cada uno de estos
la capacidad para conservar, cambiar o dirigir la aten- caracteristicas de los tres síndromes se pueden tras-
tancia, puesto que al parecer podían resecarse con trastornos.
ción sean las más sensibles al estudiar las lesiones del lapar unas con otras; sin embargo, existen rasgos par-
impunidad relativa. Desde esa época se han aclarado
en cierto grado las consecuencias de la lesión del ló- lóbulo frontal. ticulares que los distinguen clínicamente.
Enferl1led~dde Parklnson y otros
bulo frontal, principalmente como resultado de las A. Síndromes de convexidad frontal trastornos motores extrapiramidales
investigaciones de Luria, neurólogo y neuropsicólogo C. Trastornos de la función motora
Los cambios motores después de la lesión del lóbulo Estos pacientes son distintivamente apáticos, aunque
ruso (Luria, 1980). Después de ver miles de casos per-
frontal pueden consistir en la aparición de reflejos se puede presentar una conducta impulsiva intermi- A. FisiopatolQgía
sonalmente, Luria concluyó que los lóbulos frontales
primitivos como prensión, succión y búsqueda. Sin tente o agresiva. Tienden a ser lentos e indiferentes; Temblor, rigidez muscular y bradicinesia (tríada par-
tienen cuatro funciones: 1) generar planes de acción,
2) programar los componentes o subrutinas de las embargo, en muchos pacientes que tienen lesión im- manifiestan obstinación, aunque quizá sean poco per- kinsoniana) son problemas causados por cambios
acciones, 3) vigilar la actividad sostenida en relación portante del lóbulo prefrontal (p. ej., pacientes psi- sistentes; tienen problemas para cambiar rápidamente patológicos en la parte posterior del continuo septohi-
con la finalidad y los cambios ambientales y 4) corre- quiátrícos lobotomizados) no es posible desencadenar de W13 asignación de prueba a otra, tienden a presentar potalamomesencefálico, de manera específica, en la
gir la trayectoria de la actividad que se está efectuando. estos reflejos. El reflejo de prensión se observa más a déficit significativos de programación motora, tienen sustancia negra del mesencéfalo.Esta área de pigmenta-
Desde luego, los lóbulos frontales no actúan de menudo en pacientes mayores de 60 años de edad, poca planeación y formulación estratégica y mani- ción oscura se encuentra en la unión entre los pedúncu-
manera independiente. Dependen de un ingreso sen- pero su presencia no guarda relación con lesión cere- fiestan un enfoque fragmentado de la resolución de los cerebrales y el techo del mesencéfalo. En relación
sorial de alto nivel proveniente de los lóbulos temporal, bral manifiesta o deterioro intelectual. Se observan un problema visual/espacial. dorsal y medial con la sustancia negra se encuentra el
parietal y occipital. Los pacientes que tienen lesión alteraciones relacionadas con dificultad para superar área tegmental dorsal, que es el origen de las vias dopa-
la inercia motora en pacientes con lesión del lóbulo B. Síndrome orbitofrontal minérgicas mesolimbicas que se proyectan hacia las
del lóbulo frontal pueden experimentar los siguientes
problemas: 1) dificultad para suprimir las asociacio- frontal. Entre estos trastornos están apraxia de la mar- Con frecuencia, el daño a esta región da como resul- cortezas límbica y frontal. La destrucción de las neuro-
nes y las intrusiones sin importancia; 2) incapacidad cha, que secaracteriza por dificultad para iniciarla; dis- tado una conducta desinhibida e impulsiva; se pierdeel nas doparninérgicas en la sustancia negra produce
88 • Psiquiatría general (Capítulo 5) Cerebro yconducta • 89

disminución del contenido de dopanuna del cuerpo trar un agente neuroléptico de menor potencia como Pueden ocurrir en estos casos trastornos de la es posible lograrlo si la psicosis está poco controlada.
neostriado (núcleo caudado y putamen) y altera el equi- tioridacina o cloroprornacina. Es necesario medir 'las personalidad, del pensamiento o del tipo afectivo y Es de esperarse empeoramiento temporal del trastorno
librio colinérgico-dopaminérgico. Este desequilibrio concentraciones séricas de calcio para descartar la demencia. Entre las anomalías de la conducta sobre- del movimiento después de interrumpir la administra-
entre acetilcolina y dopamina se puede tratar con ago- existencia de hipocalcemia. . salientes que observó Huntington están la violencia e ción de estos agentes. Están indicados días de desean-
nistas de la dopamina o fármacos anticolinérgicós. La acatisia, sensación interior de inquietud que hipersexualidad Ca menudo de naturaleza extraña), so del fármaco (semanas o meses)·para Saber si los
puede acompañarse o no de inquietud motora mani- pero no son comunes en todos los casos. pacientes siguen requiriendo las medicaciones anu-
B. Demenciade la enfermedad fiesta, puede ocurrir entre 5 y 60 días después de En los pacientes con enfermedad de Huntington psicóticas
de Parkinson iniciarse el tratamiento con bloqueadores de la dopa- la atrofia del núcleo caudado produce abombamiento No es un tratamiento adecuado aumentar la dosis
Durante muchos rulosse creyó que el deterioro intelec- mina. Los antihistamínicos y el propranolol son más de los ventriculos laterales, que se puede observar en de agentes bloqueadores de la dopamina para la disci-
tual no era un aspecto intrínseco de la enfermedad de eficaces que los atropínícos puros para tratar este las imágenes por resonancia magnética (IRM) o en la nesia tardía, porque sólo ocultará los síntomas mientras
Parkinson. En la actualidad parece ser que los pacien- fenómeno. . tomografia computarizada (TC) durante las etapas prosiguen los cambios fisiopatológicos. .
tes parkinsonianos están en mayor peligro (10 veces El "síndrome del conejo", temblor peribucal fino, tardias de la enfermedad. Los cambios metabólicos Si los pacientes se están tratando con agentes
más que el de los controles de su edad) de desarrollar puede aparecer meses después de iniciarse la admi- de la cabeza y el núcleo caudado se pueden demos- anticolinérgicos como antidepresivos tricíclicos o anti-
demencia. La demencia del Parkinson es clínicamente nistración de un agente antipsicótico. A menudo se trar de manera inicial mediante tomografia por emi- histaminicos, la interrupción de los mismos puede
". de tipo subcortical; sin embargo, cuando se compara confunde con discinesia tardía, pero en realidad es un sión de positrones (TEP) o tomografia computada de producir alivio impresionante del trastorno del movi-
. con controles nonnaJes también existe una incidencia fenómeno parkinsoniano al tratamiento con agentes emisión de fotón único (SPECT, del inglés single- miento.
cada vez mayor de cambios patológicos del tipo Alz- anticolinérgicos. photon emission computed tomography). Aunque se han empleado lecitina y colina para
heimer. Como son tantos los síntomas de demencia de Como la esperanza media de vida de los pacientes tratar la discinesia, no parecen tener eficacia. La leci-
los pacientes parkinsonianos que parecen abarcar Enfermedad de Huntington con enfermedad de Huntington es de 16 rulos después tina produce olor a pescado y la colina debe adminis-
lentificaciónde la actividad tanto mental como motora., del diagnóstico, es importante percatarse de que' se trarse en dosis masivas. El cambio en antipsicótico a
se ha sugerido que los ganglios basales pueden desem- La enfermedad de Huntington se caracteriza por dos dispone de alivio sintomático. Los trastornos del movi- una forma predominantemente serotonérgica, como
peñar una función muyimportante en la actividad cog- aspectos de primera importancia, que son trastornos miento, agitación y conducta violenta ya descritos se la clozapina u olanzapina, puede ser benéfico para
nitiva. Como las vías dopaminérgicas que ascienden del movimiento y demencia. La edad en que inicia pueden tratar con bloqueadores de la doparnina. Para mejorar los síntomas.
desde la región tegmentaria ventral del mesencéfalo este trastorno autosómico dominante varía a grosso los trastornos de la conducta afectiva debe pensarse
viajan también hacia la corteza del lóbulo frontal, la modo entre los 25 y 50 años, y su máxima probabili- en administrar tratamiento con litio o con antidepre- B. Tipos de aiscinesie tardía
lesión de estas vías mesolímbicas y mesofrontales dad de aparición ocurre en la cuarta década de vida. sivos tricíclicos. Los pacientes pueden manifestar uno o más,de los tipos
puede desempeñar una función en la demencia de la Se ha identificado un marcador de DNA en el brazo de discinesia tardía que se describen a continuación.
enfermedad de Parkinson. Los síndromes relaciona- corto terminal del cromosoma 4, cerca del gen de la Los de mayor edad tienden a experimentar los síndro-
dos con la enfermedad de Parkinson pueden asociarse enfenuedad de Huntington. Los linfocitosde los miem- Discinesia tardía mes bucolingual masticatorio y bucofacial, en tanto
también con demencia y depresión mayor. Estos sín- bros de la familia se pueden utilizar para trazar el curso que los adolescentes y los adultos jóvenes son más
dromes incluyen degeneración estriatonigraJ, parálisis de este marcador de DNA. De modo reciente: la muta- En 1956, dos MOS después de aprobar la cloroproma- propensos al desarrollo de movimientos coreiformes
supranuclear progresiva, síndrome de Shy-Drager y ción genética se ha identificado como la expansión en cina como medicamento antípsicótico, se presentaron primordialmente de las extremidades.
atrofia de sistemas múltiples. Estos sí.ndromesabarcan la repetición de trinucleótidos de los pares base CAG. los primeros casos de movimientos anormales persis-
Entre más joven es el paciente al momento del brote tentes que siguieron a la suspensión de este fármaco. 1. Discinesia bucolingual masticatoria: Los movi-
áreas más amplias del cerebro que la enfermedad de
Parkinson y no responden bien al tratamiento de los de la enfermedad, mayor es la expansión. Aunque el mientos consisten en torsión, desplazamiento, pro-
fármacos antiparkinsonianos convencionales. examen de todos los miembros de la familia sigue sien- A. Factores farmacológicos que afectan trusión y chasquidos de lengua y labios.
do un tanto polémico, la detección temprana y el posi- a la iniciación yal tratamiento 2. Discinesia bucofacial: Esta forma se caracteriza.
C. Parkinsonismo inducido por fármacos ble tratamiento pueden estar próximos. En el caso de La discinesia tardía es un trastorno de aparición (como por tics faciales, gesticulaciones y parpadeo.
Puede ocurrir en un plazo de 5 a 30 días después de ini- pacientes bajo tratamiento con neurolépticos, puede indica su nombre) demorada, que ocurre varios me- 3. Disciuesia axial: Pueden observarse en los pacien-
ciarse el tratamiento con agentes neurolépticos. Aun- ser imposible distinguir la discinesia tardía de la enfer- ses o incluso MOS después de iniciado el tratamiento tes con discinesia axial movimientos del tronco;
que se encuentra la tríada sintomática parkinsoniana, la medad de Huntington, excepto con base en un historial con agentes de bloqueo de la dopamina. Los mecanis- como sacudidas de los hombros, posturas lordóticas
gravedad de los síntomas del parkinsonismo inducido familiar de enfermedad de Huntington o a través de mos sugeridos para el exceso dopaminérgico funcio- y sacudidas pélvicas. .
por fármacos es distinta a la de la enfermedad de Par- pruebas genéticas. Múltiples neurotransmisores se ven nal consisten en: 1) aumento de las concentraciones 4. Corea apendicular: Los movimientos coreiformes
kinson en que, en el primer caso, la bradícinesia suele afectados, incluyendo una disminución en GABA, sanguíneas circulantes de dopamina, 2) aumento de la de dedos de las manos, manos, brazos o piernas tie-
ser el aspecto más prominente, la rigidez muscular es sustancia P y encefalina. Aumenta la actividad de la liberación de dopamina desde las neuronas dopami- nen una cualidad danzante rápida. Como estos mo-
menos intensa y el temblor puede ser insignificante. dopamina central, colina acetiltransferasa y glutamato. nérgicas, 3) aumento de la capacidad de reacción a la vimientos coreiformes suelen acompañarse de cierto
Si hay distonia aguda suele aparecer durante los La somatostatina, neuropéptido Y y óxido nítrico pare- dopamina a nivel de los sitios receptores posinápticos grado de atetosis (movimientos serpenteantes len-
cinco primeros díasdel tratamiento con agentes neuro- cen resistentes en la enfermedad de Huntington. y 4) síntesis de los nuevos receptores de dopamina de tos), se emplea a menudo el término coreoatetosis.
lépticosy es muydolorosa. Pueden observarse reaccio- Aunque los pacientes pueden presentar síntomas bajo umbral. No han podido aclararse aún las bases En ocasiones se observan movimientos balísticos,
nes distónicas en ojos,cuello, lengua, maxilar inferior motores o psiquiátricos, los primeros son los que harán farmacológicas precisas. Con toda probabilidad la dis- como movimiento de lanzamiento del brazo.
o tronco, y a menudo se diagnostican erróneamente más probablemente que soliciten atención médica. cinesia tardía consiste en un desequilibrio de neuro-
como manifestaciones histéricas, de simulación o de Al principio los pacientes estarán inquietos, se con- transmisores (p. ej., doparnina, acetilcolina y GABA), y C. Diagnóstico diferencial
tipo convulsivo. Deben administrarse por vía intrave- torsionarán, gesticularán y hablarán con lenguaje far- quizá también neuropéptidos como colecistocinina Es imposible distinguir entre la discinesia tardía y la
nosa fármacos como mesilato de benzotropina, difen- fullante. Al progresar el trastorno, sus movimientos se y somatostatina. enfermedad de Huntington con bases clínicas. Esto
hidra mina o diacepaITI.Si recurren o persisten las volverán notablemente torpes, de mayor aITIplitudy Es conveIÚente interrumpir la admiIÚstración dé plantea un problema particular: si el paciente que tiene
reacciones distónicas, estará indicado quizá adIninis- de calidad ex1:rañay grotesca. agentes bloqueadores de dopamina, pero no siempre un trastorno psicótico de la conducta se trata con agen-
90 • Psiquiatría general (Capítulo 5) Cerebro y conducta » 91

tes antipsicóticos y, años más tarde, desarrolla un tras- ticar y deglutir, babeo constante y temblor burdo de con un genen el cromosoma 19,el cual codifica la apo- ye falta de decoro social, desinhibición, falta de insight
torno del movimiento, el clínico que lo está viendo "aleteo" cuando estira los brazos. En las etapas avan- lipoproteína E (Apo E). Éste es un transportador del y juicio, y afasia anómica que aparecen al inicio de la
por primera vez lo atribuirá probablemente al trata- zadas se descubre con lámpara de hendidura un depó- colesterol que tiene tres alelos (2,3 y 4). Todo indivi- enfermedad. En ocasionesestospacientes pueden mani-
miento previo con fármacos neurolépticos. Por tanto, sito de cobre en la córnea (au.illode Kayser-Fleischer). duo posee alelos de apolipoproteína. Pueden ser homo- festar caracteristicas del síndrome de Klüver-Bucy,
puede quedar oculta la enfermedad de Huntington a No son excepcionales los casos documentados de la genéticos (p. ej., 3/3) o heterogenéticos (p. ej., 2/3). manía, agresividad, irritabilidad, labilidad emocional
menos que se cuente con los antecedentes familiares enfermedad de Wilson con complicaciones neuroló- El alelo número 4 conlleva el mayor riesgo y el alelo 2 y jocosidad inapropiada. La inclusión intraneuronal
precisos. gicas y del hígado, en los cuales no estuvieron presen- el menor de EA; 70% de la población posee el alelo 3. conocida como cuerpos de Pick son el sello patológico
tes los au.illosde Kayser-Fleischer (K-F). Cuando este Aunque sólo 14% de la población general tiene el ale- distintivo. El tratamiento es sintomático. La enferme-
Síndrome de Gllles de la Tourette diagnóstico parece ser el más probable, pero el pacien- 104, se ha encontrado que lo poseen más de 75% de dad es progresivamente mortal.
te muestra signos negativos de au.illosK-F, una biopsia los pacientes con EA. Formas tempranas poco comu-
Este síndrome se caracteriza por tics motores y vocales de hígado puede servir para el diagnóstico. El trata- nes de EA autosómica familiar dominante están Vincu-
múltiples crónicos. La edad de inicio es de 2 a 15 años. D. Demenciafrontotemporal
miento consiste en reducción de cobre en la dieta, de- ladas con el cromosoma 21 (proteína precursora de gen
Los tics motores consisten a menudo en olfateo, ron- Estos pacientes presentan muchas de las caracteris-
tección de cobre en el suministro de agua del paciente y amiloide), 14(gen-presenilinal)y 1(gen-presenilina2).
quidos o parpadeo, y los tics vocales en chasquidos, ticas clínicas de la enfermedad de Pick, pero carecen
administración de un agente quelante del cobre. La Los genes candidatos para otras formas de la enfer-
gruñidos; ruidos corno ladridos, tos o aullidos. Se dice de las características patológicas de la misma, a sa-
D-penicilanúna es el agente de quelación de primera medad han sidovinculadoscon loscromosomas 12y 17.
\. que ocurre finalmente coprolalia (expresión compul- ber, los cuerpos de Pick. Puede ser que la demencia
línea que se utiliza de manera más común. Debido Los cambios patológicos en los cerebros de pacientes
siva de palabras obscenas) en 60% de los casos. En el frontotemporal no sea una enfermedad específica, sino
a que la penicilaínina puede tener efectos secundarios con Alzheimer incluyen mirañas neurofibrilares, pla-
síndrome de Tourette puede observarse comorbilidad, posiblemente una representación de múltiples genes
importantes, fármacos alternativos incluyen trientina cas seniles, angiopatía amiloide y pérdida de neuronas
incluvendo trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), mutantes.
y acetato de cinc. Una vez que se ha hecho el diagnós- colinérgicas. Los mayores factores de riesgo para la
trastorno por déficit de atención (TDA) y trastornos tico se debe examinar a los miembros de la familia, EA son la edad y Apo E4. La edad materna, lesiones
afectivos. El suicidio puede presentarse como efecto porque si la enfermedad no se trata es progresivamente E. Afasia progresiva primaria
en la cabeza, bajo nivel educativo, mujeres en la
secundario de la profunda perturbación social produ- mortal. La pérdida neuronal y la gliosis cortical confinada
posmenopausia que no utilizan estrógenos y miem-
cida por el trastorno. La enfermedad de Tourette puede focalmente a las áreas perisilvianas del lenguaje se
bros de la familia con EA, son factores adicionales de
haber estado presente durante muchos años antes de Demencias degenerativas corticales han descrito en los pacientes que demuestran de ma-
que se realice un diagnóstico. La causa y patogénesis riesgo.
Actualmente, el pilar de la terapia se dirige a la nera exclusiva una afasia progresiva, al igual que en
se desconocen, pero la administración de estimulan- Debido aque 10% de las demencias son potencial- pacientes que se sometieron a confirmación patoló-
restauración de la función colinérgica central: Medica-
tes del sistema nervioso central, como el metilfenidato, mente reversibles con tratamiento, en todos los gica de enfermedad de Pick o de una encefalopatía
mentos como la tacrina, donepecilo y meirifonato han
puede precipitar el trastorno. Esto representa un pro- pacientes se debería emprender una valoración espongiforme.
blema para aquellos con TDA concomitante. Los diagnóstica apropiada. demostrado mejoria en la función cognitiva (aunque
agentes neurolépticos bloqueadores de la dopamina transitoria), aumento en el periodo transcurrido hasta
generalmente permiten cierto alivio sintomático de los A. Enfermedad de Alzheimer un deterioro mayor y cierta mejoria en características F. Enfermedaddifusa
tics, y en el caso de rasgos de TOC, se pueden em- La enfermedad de Alzheimer es la enfermedad demen- conductuales, como la apatía y la tendencia a vagar. de cuerpos de Lewy
plear inhibidores selectivos de la recaptación de cial más común; y es responsable de 65% de todas las Los antiinflamatorios no esteroideoshan demostrado Esta enfermedad tiene muchas de las características
serotonina. demencias en adultos. En general, el Alzheimer se ma- beneficio con base en la premisa de que los depósitos corticales de la enfermedad de Alzheimer, pero los
nifiesta a través de todo su curso con deterioros de amiloides producen una profunda respuesta inflama- pacientes también desarrollan síntomas extrapirami-
funciones de memoria, lenguaje, visoespaciales y eje- toria. La tensión oxidativa está implicada en la muerte dales y bradicinesia. Las alucinaciones visuales, deli-
Enfermedad de Wilson
cutivas; se desarrollan apraxia, agnosia y cambios de neuronal. La vitamina E, debidoa sus propiedades anti- rios y confusión en altibajos son comunes aun en las
(degeneración hepatolenticular) oxidantes, puede ayudar a demorar el deterioro cogni-
personalidad. También son prominentes las caracteris- etapas iniciales. Estos pacientes tienen una sensibili-
ticas neuropsiquiátricas. Los delirios ocurren en cerca tivo.El estrógenoen mujeresposmenopáusicas también dad particular a los neurolépticos, los cuales en oca-
La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico
de 50% de los pacientes y en 20 a 30% se presentan ha mostrado efectos protectores. La terapia a síntomas siones inducen catatonia, inclusive en dosis muy ba-
recesivo producido por una mutación en un gen trans-
alucinaciones y depresión. La ansiedad y las reaccio- blanco (p. ej., neurolépticos, antidepresivos, ansioli- jas. Esto puede hacer que el tratamiento de la psicosis
portador de cobre en el cromosoma 13. El cobre se
nes catastróficas son comunes. Los problemas del siste- ticos), al igual que la manipulación ambiental, pueden observada en esta enfermedad sea muy problemático.
deposita en el hígado y el núcleo lenticular (putamen
utilizarse para el tratamiento de las características Al nivel patológico, estos pacientes presentan cuer-
y globo pálido) de los ganglios basales. El defecto del ma motor ocurren generalmente después en el curso
neuroconductuales. El desarrollo de otros agentes coli- pos de Lewy a través de toda la corteza, al igual que
metabolismo del cobre consiste en disminución de las de la enfermedad. Es poco común que los pacientes
nérgicos, antioxidantes, inhibidorcs de secretasa, fac- en áreas del tallo cerebral.
concentraciones de ceruloplasmina, que se puede com- desarrollen convulsiones y mioclono.
tores del crecimiento y agentes similares al Apo E2 se
probar mediante investigación sérica y aumento en A pesar de los tremendos avances en los últimos
encuentra en I,!-actualidad en proceso de elaboración.
la excreción urinaria de cobre. Las manifestaciones 10 años, el diagnóstico absoluto sólo puede realizarse G. Enfermedadespriónicas
neurológicas de la enfermedad reflejan disfunción a través de biopsia o autopsia. Los avances genéticos Éstas alguna vez se consideraron como enfermedades
extrapiramidal progresiva acompañada de deterioro recientes han resultado en un aumento en la precisión B. Demencia vascular infecciosas. La mayoria se presentan como demencias
de la personalidad (p. el. irritabilidad, depresión, psi- del diagnóstico en vida. En la actualidad, se han defi- En términos clínicos, representa una mezcla de carac- corticales. En algún tiempo se pensó que eran produ-
cosis) y del intelecto. Los signos incipientes consisten nido genes en cuatro cromosomas como los causantes terísticas corticales y subcorticales. El tratamiento se cidas por un virus lento, debido a la larga latencia entre
en temblor, bradicinesia, disartria y disfagia. Sin em- de la enfermedad de Alzheimer (EA). Otros se han con- dirige a la causa subyacente y a los síntomas blanco. la infección y el brote de los síntomas; ahora se cree
bargo, los rasgos psiquiátricos pueden preceder por siderado como genes candidatos. El más común de los que son producto de mutaciones puntiformes en UIL
meses a los aspectos extrapiramidales. Con el tiempo, genes encontrados, el cual es responsable de la EA C. Enfermedad de Pick gen proteínico priónico. Una vez que comienzan los
el paciente desarrolla un cuadro caracteristico, que familiar autosómica dominante o esporádica en la últi- Ésta es una demencia poco común qne se manifiesta síntomas, se presenta una demencia rápidamente pro-
consiste en "sonrisa vacía", gran dificultad para mas- ma parte de la vida (más allá de los 55 años), se vincula con un notable cambio en personalidad, el cual inclu- gresiva que a menudo se acompaña de crisis convulsi-
92. • Psiquiatria general (Capítulo 5) Cerebro y conducta • 93

vas y mioclono. En términos patológicos, los cerebros y Gerstmann-Straussler-Scheinker son ejemplos. Esta system (visceral brain). Electroencephalogr Clin Neuro- Nauta wra. Hippocampal projections and related neural
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¡i
6
Neuroquímica en psiquiatría
Rana J. Hu, MD y Victor I. Reus, MD

l.'.

La psiquiatria biológica actual enfrenta el reto de tra- libera un mensajero químico cuando se le estimula.
ducir la vasta cantidad de investigación básica de la Entonces, el mensajero químico puede actuar sobre
neurociencia en aplicaciones clínicas prácticas para los receptores en la neurona posináptica o sobre los
los seres humanos. La investigación sobre neurotrans- autorreceptores en la neurona presináptica. Las sinap-
misores específicos, subtipos de receptores y biologia sis eléctricas transmiten sus impulsos a través de
molecular de estos sistemas, ha revolucionado el de- medios eléctricos directos y las sinapsis conjuntas
sarrollo de nuevas generaciones de fármacos psiquiá- operan a través de una transmisión tanto química como
tricos. Existe la promesa de una mejor comprensión de eléctrica. A continuación se centrará la atención en
las causas y mecanismos de las enfermedades psiquiá- las sinapsis químicas, cuya comunicación mediante.
tricas, al igual que de mejores herramientas diagnós- neurotransmisores se ha estudiado de manera amplia.
ticas. Éste es un momento emocionante para quienes Las áreas no sinápticas de las membranas neuro-
investigan los aspectos biológicos de la psiquiatría. nales pueden tener participación en el funcionamiento
Asimismo, los clínicos deben familiarizarse, cuando de las neuronas. Las concentraciones de electrolitos
menos, con los conceptos básicos de la neurotrans- (como el calcio), los cambios en pH, y las sustancias
misión, a fin de comprender y valorar de manera crítica químicas comolas prostaglandinas en el líquido extra-
lo que se ha publicado recientemente y elegir de modo celular del cerebro pueden tener efectos reguladores
inteligente entre los nuevos tratamientos para sus importantesen la transmisión de losimpulsosnerviosos.
pacientes. Existen tres categorías de mensajeros neurorre-
El interés principal de este capítulo se enfocará guIadores responsables de la transmisión química:
en los sistemas de neurotransmisión del sistema ner- neurotransmisores, neuromoduladores y neurohormo-
vioso central (SNC) que son más importantes para la nas. Se analizarán primero los neurotransmisores,
psiquiatria.También se analizarán algunos de los avan- las señales químicas "clásicas"; éstos son sintetizados
ces tecnológicosque han contribuido a una mejor come en la neurona presináptica, liberados rápidamente a la
prensión y tratamiento de los trastornos mentales. hendidura sináptica (1 a 2 mseg), se enlazan.con los
receptores y transmiten el impulso. Los neuromodu-
ladores también se enlazan con receptores específi-
TRANSMISiÓN cos, pero modifican la respuesta del receptor al neuro-
DE LOS IMPULSOS NERVIOSOS transmisor, en lugar de transmitir de manera directa el
EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL impulso; pueden ser I~erados por las neuronas pre-
sinápticas o el tejido no neuronal. Las células nerviosas
La unidad fundamental de transmisión de impulsos liberan neurohormonas a la circulación sistémica, en
en el SNC es la sinapsis, un área especializada de con- lugar de a la.sinapsis; portanto, pueden viajar a sitios
tacto entre las neuronas que permite la comunicación lejanos con respecto al punto de liberación y afectar
entre ellas. Existen tres tipos de sinapsis: químicas, órganos periféricos al igual que al SNC.
eléctricas y conjuntas. Las más importantes son las En algún tiempo se pensó que una neurona espe-
sinapsis químicas, en las que la neurona presináptica cífica liberaría sólo un mensajero químico, pero ahora

95
1:
96 • Psiquiatría general (Capítulo 6) Neuroquímica en psiquiatría • 97

la coexistencia de neurorreguladores -la presencia enlazarse con éste de modo mucho más ávido que con célul'l. La superfamilia de canales iÓ1UCOS regulados c. Terminación
de más de un neurotransmisor, neuromodulador o su imagen de espejo; un supuesto receptor que se en- por ligando s incluye a los receptores GABA y N- La terminación de la actividad de neurotransmisión
neurohormona dentro de una sola neurona- parece laza por igual con ambos, como un guante que se metil-D-'Ispartato (NMDA), que se activan, resApecti- puede ocurrir a través de tres mecanismos. En el caso
ser extremadamente común en el sistema nervioso, lo adaptara a cualquier rriano, veria cuestionada grave- vamente, con los neurotransmisores inhibido res y de la mayoría de los neurotransmisores, el principal
cual da lugar a capacidadesde comunicación más com- mente su candidatura como receptor. La reversibi- excitadores más comunes en el SNC. mecanismo es a través de la recaptación activa de
plejas. Se ha demostrado que muchas sinapsis que lidad implica que un neurotransmisor debe enlazarse Los receptores acoplados a proteína G (también transportadores específicosen la neurona presináptica,
utilizan un solo neurotransmisor '-':':"por
ejemplo, dopa- de manera reversible con su receptor sin alterarlo en conocidos como receptores metabotrópicos) pueden Hasta el momento, estas proteínas transportadoras
mina- utilizan también otro, corno el ácido y-amino- forma permanente; aunque algunos fármacos pueden llamarse receptores de clase II o "lentos", debido al exhiben una estructura similar entre sí, con 12 domi-
butírico (GABA) o el glutamato. modificar de manera irreversible la estructura o fun- número de pasos implicados desde la unión con elli- nios transmembrana. En segundo lugar, enzimas espe-
cionamiento de un receptor, los neurotransmisores gando hasta la transducción de la señal. En sentido cíficas dentro de la hendidura sináptica pueden
Pasosen la transmisión sináptica naturales generalmente funcionan mediante enlazarse estructural, todos estos receptores consisten de una degradar los neurotransmisores, por ejemplo, la acetil-
y disociarse de los receptores en una variación conti- sola proteína cuya cadena polipéptida se dobla siete colinesterasa metaboliza la acetilcolina. En tercer
A. Presinapsis nua de asociaciones temporales. Cualquier sustancia vecesde un lado a otro a través de la membrana celular, lugar, algunos neurotransmisores pueden simplemente
endógena de reciente descubrimiento que pretenda ser razón por la cual estos receptores se conocen también diluirse en las células gliales circundantes o en ellí-
En la neurona presináptica -la célula que inicia la
un ligando para un receptor deberia satisfacer cuando como receptores 7-transmembranales. El "extremo" quido extracelular del cerebro.
" sefial- los primeros tres pasos son la síntesis, trans-
menos estos tres criterios. intracelular del receptor se enlaza con una proteína G, Los pasos en la transmisión sináptica tienen un
porte y almacenamiento del mensajero químico.
Después de que el ligando se enlaza, el receptor de una clase de proteínas cuya actividad controlan los flujo dinámico: los cambios en uno de los pasos afec-
Cada uno de éstos implica de manera tipica a una in-
necesita efectuar una respuesta biológica ---este com- nucleótidos de guanina (conversión de trifosfato de tan a otros. Por ejemplo, un fármaco que inicialmente
finidad de enzimas y estructuras que pueden alterarse
ponente "efector" puede estar en la misma proteína guanosina [GTP, del inglés guanosine triphosphate] ejerce su acción especifica produciendo un aumento
a través de fármacos u otras señales. La vesícula
que el sitio de unión o en una proteína estrechamente a difosfato de guanosina [GDP, del inglés guanosine en la liberación de un neurotransmisor puede, en un
sináptica que contiene el neurotransmisor puede unir-
asociada. En general, los receptores se clasifican en diphosphate]).Estas proteínas G actúan entonces como momento dado, provocar que los receptores posináp-
se con la membrana y liberar sus contenidos a través
"superfamilias" con base en su estrategia efectora. ciclas as nucleótídas, que catalizan la conversión de ticos disminuyan en número o sensibilidad. Los efec-
de exocitosis.
Todos los receptores conocidos de neurotransmisión un nucleósido trifosfato a un "segundo mensajero". tos agudos pueden diferir de manera notable de los
B. Posinapsis posináptica pertenecen a una de dos familias: los re- El ejemplo más común es el adenilato (o adenililo) efectos crónicos, una vez que el SNC ha logrado uri
En la membrana celular de la neurona posináptica ceptores de canal iónico y los receptores acoplados a ciclasa, que cataliza la conversión del trifosfato de nuevo estado de equilibrio en presencia del fármaco.
-la célula que recibe la señal- se encuentra el re- proteína G. La diferencia en estrategia entre estos re- adenosina (ATP,del inglés adenosine triphosphatev a
ceptor, el cual es una proteína grande o un grupo de ceptores es de relevancia clínica porque puede monofosfato de adenosina cíclico (cAMP, del inglés Regulaciónde la transmisión sináptica
proteínas con un sitio de unión que exhibe especifici- esperarse que los fármacos que actúan en los recepto- cyclic adenosine monophosphate), que viaja a través
dad por el neurotransmisorparticular o ligando y causa res rápidos de canales iónicos tengan efectos del citoplasma difundiendo el mensaje. Las proteínas G Como es evidente con base en la descripción anterior,
que la señal se transduzca (pase). Un ligando es una inmediatos (p. ej., las benzodiacepinas que actúan con pueden actuar estimulando (proteínas G ) o inhibiendo la transmisión química puede regularse en cada uno
pequeña molécula que cabe en los sitios de unión se- rapidez en los receptores GABAAsofocando las con. (proteínas G) el sistema de adenilciclasa, o mediante de los pasos, los presinápticos, a los posinápticos, hasta
mejantes a sacos en la estructura proteínica tridimen- vulsiones), mientras que no puede esperarse que los funcionar a través de un segundo sistema mensajero la terminación. La síntesis de un neurotransmisor
sional del receptor, en gran medida como lo haría una fármacos que actúan en los receptores acoplados a como la fosfolipasa C. Entonces, -los segundos men- puede controlarse mediante variar la cantidad de pre-
llave en una cerradura. Los neurotransmisores clásicos proteína G, los cuales son lentos, tengan efecto en el sajeros causan una serie de diversos efectos: activación cursores o alterar la actividad de las enzimas, en par-
son pequefías moléculas, como las monoaminas o los tiempo que toma que el ligando se una con el receptor de las proteínas cinasas, fosforilación de los ,recep- ticular la enzima reguladora de velocidad (que marca
aminoácidos, que actúan como ligandos para recep- (p. ej., la mayoria de los antipsicóticos y antidepresivos tores de canales iónicos, afectación del ensamblado el ritmo de la cinta transportadora completa de pasos
tores específicos. Muchos medicamentos psiquiátri- que actúan en los receptores de dopa mina y microtubular y la estructura citoesquelética o cambio sintéticos). El transporte y almacenamiento de neu-
cos funcionan mediante actuar como ligando s que serotonina). en la expresión genética mediante inducir la síntesis rotransmísores están sujetos a la regulación mediante
encajan en los mismos sitios de unión que los neuro- Los receptores de canales iónicos (también co- del RNA mensajero. Como es obvio, estos cambios cambios en el ensamblado de microtúbulos, microfi-
transmisores naturales. nocidos como receptores ionóforos o ionotrópicos) pueden tener efectos de mayor duración en las neuro- lamentos o vesículas. La regulación de la recaptacién
Las características de la interacción ligando- pueden llamarse receptores de clase 1 o "rápidos" de- n'ls. Los receptores acoplados a proteína G que son de sináptica del neurotransmisor, de regreso a la neurona
receptor incluyen saturabilidad, especificidad y rever- bido a que la unión con el neurotransmisor activa de interés para la psiquiatría incluyen los receptores presináptica, puede ser una manera efectiva de con-
sibilidad. La saturabilidad implica que el número manera directa un poro iónico y puede mediar res- de dopamina, noradrenalina y serotonina, al igual que trolar las cantidades de transmisor en la sínapsis, como
finito de receptores sobre la superficie celular que- puestas en milisegundos. A nivel estructural, todos los los receptores de opioides y de la mayoria de neuro- puede atestiguarse con los populares antidepresivos
dará lleno en un momento dado. (En la analogía de receptores de canales iónicos se componen de 4 o 5 péptidos. inhibidores de la recaptación de serotonina,
cerradura y llave: si existen 10 cerraduras, 10 llaves subunidades de proteína, como pequeños cilindros La diferencia en estrategia entre estas dos superfa- Pero gran parte del énfasis de la investigación se
pueden abrir 10 cerraduras, pero 20 o 50 llaves segui- ordenados en una roseta estrecha, que forman un milias se puede comparar con la diferencia entre una ha colocadoen lasinapsis en sí: la liberación del neuro-
rán abriendo sólo 10 cerraduras.) La especificidad es "poro" en la membrana. Cuando un ligando lo activa, llamada telefónica y una transmisión por televisión. transmisor en la hendidura sináptica, las alteraciones
uno de los criterios más importantes para los recep- el receptor cambia su conformación para aumentar o Los receptores de canales iónicos proporcionan una que pueden ocurrir dentro de la hendidura y la pos-
tores, dado que muchas moléculas'biológicas pequeñas disminuir el P'lSOde un ion especifico a través del comunicacióninmediata, de uno a uno, que no requiere terior unión con los receptores en el otro lado. La
pueden enlazarse ávidamente con varios tejidos o, in- poro. Un neurotransmisor inhibidor permite que un mayorprocesamiento, como la llamada telefónica. Los liberación puede verse afectada por inhibición pre-
cluso, con superficiesinertescomo el vidrio; un receptor ion negativo (como el cloruro) entre en 1'1 neurona, receptores acoplados a proteína G no son tan rápidos sináptica o posináptica, tanto de manera directa como
deberia enlazarse con ligandos .específícos en lugar haciendo que el interior de la célula tenga una mayor ~ directos, pero sus múltiples pasos en el procesamien- indirecta. En la inhibición presináptica los neuro-
de con una variedad aleatoria de sustancias. Un sub. carga negativa y, por tanto, menor probabilidad de to permiten que la señal se amplifique, de la misma transmisores liberados pueden enlazarse con autorre-
conjunto de la especificidad es la estereoselectividad: descarga. Un neurotransmisor excitador permite que manera que un solo discurso televisado puede llegar a ceptoresen la misma neurona o retroalimentarsea través
si el ligando tiene estereoisómeros, el receptor debe un ion positivo, como el sodio o el calcio, entre en 1'1 millones de televidentes. de una neurona ínhibidora presináptica independiente,
98 • Psiquiatría general (Capítulo 6)
Neuroquimica en psiquiatría • 99

La inhibición posináptica puede ocurrir de manera Nótese que la afinidad del compuesto por el re-
NEUROTRANSMISORES Dopamina
directa como cuando un neurotransmisor inhibidor ceptor --qué tan ávidamente se enlaza- no indica
generaun potencial posináptico inhibidor, o de modo cuál será el siguiente paso en la transducción de la
La dopamina, junto con su pariente cercano la nora-
indirecto, durante el periodo refractano postenor al señal. Un compuesto con una elevada afinidad por un
drenalina, media la motivación, excitación y el siste-
potencial de acción en la célula posináptic~. receptor puede ser agonista o antagonista, dependien- Los neurotransmisores pueden clasificarse en tres cate-
ma de recompensa-reforzamiento. Las alteraciones en
Dentro de la hendidura, enzimas especificas pue- do de su efecto sobre los pasos subsecuentes en la gorias generales: rnonoaminas, aminoácidos y péptidos.
la neurotransinisión de la dopamina contribuyen a la
den degradar al neurotransmisor antes y después de transducción de la señal. La afinidad de un compuesto Las monoaminas, también llamadas aminas biogéni-
que llegue a la neurona posináptica. Ya se mencionó patogénesis de la esquizofrenia y la enfermedad de
sí indica si éste requiere altas o bajas concentraciones cas, incluyen a la dopamina, noradrenalina y adrenalina
la acetilcolinesterasa, que degrada a la acetilcolina Parkinson. Muchas drogas ilícitas parecen aumentar
para competir con el neurotransmisor natural, de-modo (que se conocen colectivamente como catecolaminas
-una sustancia que inhiba a esta enzima aumentaría la cantidad de dopamina en la sinapsis: algunos in-
que, a menudo, los fármacos se comparan según sus debido a su estructura química común), serotonina,
la cantidad de acetilcolina disponible. vestigadores han propuesto a la dopami na como una
afinidades de unión en un subtipo particular de recep- acetilcolina e histamina. Los aminoácidos compren-
En la neurona posináptica, receptores específi- vía común final en las adicciones y la conducta de
tor. La afinidad se expresa de manera típica como la den al GABA, glicina y glutamato. Los péptidos incluyen búsqueda de novedad.
cos son el sitio de acción de muchos fármacos. Dado concentración de fármaco que es necesaria para ocu- las endorfinas (u opioides endógenos) y muchas hor-
que la mayoría de los neurotransmisores tienen varios par la mitad de los receptores disponibles; así, un monas importantes para otros órganos además del
subtipos de receptor, cada uno con su propia distribu-
A. Síntesis y degradación
número menor indicaría un fármaco con mayor afini- cerebro, como la colecistocinina, angiotensina JI, La dopamina se sintetiza a través de varios pasos enzi-
ción anatómica y función fisiológica, los compuestos dad, dado que sólo se necesita una baja concentración neurotensina y hormona liberadora de corticotropina. máticos desde el aminoácido tirosina. La enzima limi-
que se enlazan de manera concreta con un subtipo para saturar la mitad de los receptores. Estos concep- Se prestará atención primero a los neurotransmisores tadora de la velocidad es la tirosina hidroxilasa. La
pueden tener más efectos específicos que los que ten- tos son tan comunes en la actualidad que las compañías que más comúnmente se mencionan en psiquiatría, dopamina se metaboliza principalmente a través de
dría el neurotransmisor en sí. Por tanto, el desarrollo farmacéuticas presentan de manera prominente los
de fármacos con especificidad o selectividad para un algunas de las monoaruinas y aminoácidos neurotrans- la monoaminooxidasa (MAO) y después la catecol-
datos sobre afinidad con subtipos de receptores en la misores. Las neurohormonas y los péptidos se estudian O-metiltrmlsferasa (COMT), hasta el ácido hornova-
subtipo de receptor pueden tener menos efectos se- publicidad para sus nuevos agentes.
cundarios que una sustancia menos selectiva. por separado en la sección de psiconeuroendocrino- uilico (HVA, del inglés homovanillic acid) (cuyos va-
Pero, como ya se ha señalado, con frecuencia los logía debido a importantes diferencias conceptuales lores en sangre y líquido cerebroespinal pueden, por
Un compuestoque se evalúa como medicamento efectos irunediatos de la unión del fármaco con el re-
potencial puede ser agonista, antagonista o agonista entre su función y la de los neurotransmisores clásicos. tanto, proporcionar una medida indirecta de los de
ceptor no son suficientes para explicar sus efectos. dopamina). Ex.isten dos tipos de monoanúnooxidasa
inverso en un receptor dado dependiendo de cómo se La sección sobre neurotransmisores está organi-
Pueden ocurrir cambios a largo plazo en la sensibili- en el SNC, donde la MAO-A metaboliza de manera
transduce la señal después de que dicho compuesto zada de una manera consistente, con categorias de
dad (grado de respuesta neuronal) posináptica a través más selectiva la noradrenalina y la serotonina, y la
se enlaza con el receptor, Un agonista imita o apoya interés para clínicos e investigadores. La descripción
de UlI cambio en el número absoluto de receptores dis- MAO-B metaboliza más selectivamente la dopamina.
las acciones de neurotransmisores naturales en el re- de cada neurotransmisor comienza con un resumen
ponibles o a través de un cambio en la función del En la sinapsis, la neurotransmisión de dopamina tam-
ceptor; por ejemplo, las benzodiacepinas son agonistas breve sobre su función principal en el cerebro normal.
complejo receptor. Este cambio en sensibilidad del re- bién se concluye a través de la recaptaciórrén la neurona
en el receptor GABAA mediante aumentar la eficacia La síntesis y degradación o metabolismo de cada
ceptor es el que se considera que participa en el desa- presináptica por medio de un transportador de dopa-
del GABA. Un antagonista bloquea el efecto del neu- neurotransmisor son de interés tanto para el diagnós-
rrollo de tolerancia y dependencia a las sustancias. mina selectivo, una proteína con 12 dominios trans-
rotransmisor endógeno en el receptor, sin causar que tico como para el tratamiento: la actividad de los neuro-
Debido a que existen proteínas del complejo re- rnembránicos. Así que drogas como la cocaína, que
una señal se transduzca. Puede antagónizar al neuro- transmisores se puede medir de manera indirecta a
transmisor ya sea mediante competir por el mismo sitio ceptor en la membrana celular, la fluidez de la doble inhiben a este transportador, aumentan la cantidad de
capa de lípidos también es un sitio de regulación de la través de la actividad de sus enzimas sintéticas o en
de enlace o a través de cambiar la conformación de la dopamina en la sinapsis,
actividad neuronal. Áreas localizadas de la membra- función de los productos del metabolismo y los medi-
proteína para hacer la unión poco propicia. Un ejem- camentos pueden dirigirse tanto a la síntesis como al
plo de antagonismo competitivo serian las acciones na pueden volverse rápidamente menos o más fluidas, B. Víasdopaminérgicas
de manera primordial en función de la metilación de metabolismo. Debido a que la síntesis incluye por lo Existen múltiples vías dopaminérgicas en el SNC,
bloqueadoras de la dopamina de la mayoria de los anti-
fosfolípidos, la cual entonces puede forzar a que más general una serie de pasos que utilizan múltiples enzi- cuyos cuerpos celulares neuronales se encuentran prin-
psicóticos. Un ejemplo de antagonismo no compennvo
receptores entren en sinapsis o separarlos de manera mas, se ha destacado la función de la enzima limitadora cipalmente en las áreas de la sustancia negra y ventral
seria el cambio en conformación que ocurre cuando
más amplia. - de la velocidad, que determina la rapidez de la sínte- tegmental. Las vías pueden clasíficarse de acuerdo con
la fenciclidina (PCP) se enlaza con el receptor NMDA.
Después de la unión con el receptor, puede haber sis. Las vías anatómicas o distribución de un neuro- la longitud de sus proyecciones desde el cuerpo celu-
(En general, en los agentes desarrollados para uso psi-
quiátrico se prefiere el antagonismo competitivo al n.o toda una cascada de acontecimientos sujetos a regula- transmisor en el cerebro --el sitio donde actúa- son lar hasta el objetivo Las principales vias de interés en
competitivo, debido a que se puede llegar a un equili- ción. Los fármacos que actúan en la cascada pueden importantes para la comprensión de la manera en que psiquiatría tienen largas proyecciones: las vías
brio entre el fármaco y el neurotransmisor endógeno.) tener efectos reguladores de amplio rango. Como se funciona. La mayoría de los neurotransmisores tiene nigroestriada, mesolímbica y mesocortical.
Un receptor que se activa en la línea base también ha analizado en la descripción de los receptores aco- múltiples receptores o subtipos de receptor, cada lUlO
plados a proteína G, la transducción de la señal en esta de los cuales difiere en sensibilidad, distribución y 1. Vía nigroestriada: La vía nigroestriada tiene cuer-
puede regularse a través de un agonista inverso que
superfamilia requiere de una cascada compleja de respuesta a medicamentos específicos. A continuación pos celulares en la sustancia negra que se proyectan
causa efectos directamente opuestos a los del neuro-
pasos y sistemas, donde cada paso en cada sistema es se presenta un breve análisis de la función que se piensa al estriado (núcleo caudado y putarnen). Esta vía
transmisor. En lugar de simplemente impedir que el
un blanco potencial para la acción del fármaco. La trans- que desempeña cada neurotransmisor en las enferme- participa en el inicio y coordinación del movimiento
neurotransmisor se una, el agonista inverso causa que
ducción de la señal y los segundos sistemas mensa- muscular. Para los psiquiatras, esta vía es de interés
se transduzca lUla señal opuesta. No todos los siste- dades psiquiátricas y las acciones de los medicamen-
mas receptores tienen agonistas inversos, dado que jeros utilizan una disposición diversa de estrategias y debido a su importancia en los trastornos de movi-
tos psiquiátricos. El cuadro 6-1 es un auxiliar rápido
ello requiere que el sistema esté activado a un nivel sustancias: Cinasas y fosforilación de proteínas, fos- miento inducidos por neurolépticos y la discinesia
para el estudio y orgmúzación, pero tanto el cuadro
constitutivo. Para aumentar la complejidad, los fár- fatidilinositol, metabolitos del ácido araquidónico tardia. La dopanúna y acetilcolina comparten un
como el texto se han simplificado, en pro de la conci-
macos pueden tener una combinación de actividades como las prostaglandinas, iones como el calcio, e equilibrio dinánúco en esta vía: los pacientes con
sión. Los estudiantes interesados en una imagen más
en receptores específicos -por ejemplo, un antago- incluso gases como el óxido nítrico y el monóxido de enfermedades caracterizadas por UlI alUuento en mo-
completa deben consultar algunas de las referencias vimientos anonnales (como la corea de HUlltington
nista que tiene una actividad agonista parcial, débil. carbono. que se presentan al final del capítulo. y el síndrome de Tourette) parecen tener un relativo
100 • Psiquiatría general (Capítulo 6)

1 exceso de dopamina y deficiencia en acetilcolina;


en el caso de enfermedades caracterizadas por una
dificultad para iniciar movimientos voluntarios
Neuroquimica en psiquiatria »

ceptores acoplados a proteína G. Se les .define como


101

análogos a O[ o a D,.dependiendo de su efecto sobre la


actividad de la adenílato ciclasa, aunque también hay
(como la enfermedad de Parkinson) existe un dese- otros aspectos distintivos.
quilibrio inverso. La discinesia tardía puede deberse La estimulaciónde los receptores análogos a D,
al desarrollo de tolerancia en el sistema nigroes- _:__D[ y 05 - aumenta la actividad de la adenilato
triado al tratamiento cróníco con haloperidol y otros ciclasa, incrementando las cantidades del cAMP. Tam-
fármacos antipsicóticos, que no parece desarrollar- bién puede aumentar el recambio de fosfoinositida.
se en los sistemas mesocorticales de la dopamina. Los receptores análogos a O, tienen una afinidad no-
2, Vías mcsolímbicas: En las vías mesolímbicas, los tablemente más reducida por los antagonistas que los
iD cuerpos celulares cercanos (mediales y superiores)
E
'0;
receptores análogos a O, y se han considerado menos
.c;
N
a la sustancia negra se proyectan al sistema Iímbico importantes en la [unción antipsicótica. Los recepto-
«
Q)
(incluyendo el núcleo accumbens, la amígdala y la res D, parecen encontrarse de manera extensa como
'O
'O
corteza piriforme), Estas neuronas parecen respon- receptores exclusivamente posinápticos y representan
ro
'O
Q)
der a la administración de fármacos de una manera una función menor o nula en los autorreceptores
E similar a la de las neuronas nigroestriadas. La acti- presinápticos. D5 es muy similar a D, en su biología
iD vidad dopaminérgica en el núcleo accumbens,
1: molecular y farmacología, pero tiene una afinídad 10
w
considerado por algunos investigadores como el veces mayor por la doparnina y se encuentra en una
.111
"centro de recompensa" del cerebro, puede mediar
los efectos adictivos de muchas sustancias ilícitas.
distribución más estrecha dentro del cerebro, princi-
palmente en las regiones límbicas .
....
(1)
(5 Las vías mcsocorticales se proyectan a la mis- La estirnulación de los receptores análogos a D,
o
e..
I
111 1/)
ma área de la corteza (áreas prefrontalmedia, cin- -D" 03Y 0,- inhibe o no tiene ningún efecto sobre
'E111 O Gl
0.0
._ Gl
guiada y entorrinal). Subconjuntos especificos de
la actividad de la adenilciclasa. El gen para D" el pri-
c: .1- ... estas vías (p. ej., mesoprefrontal, mesocingulada)
Gl mer receptor a la dopamina en ser clonado, contiene
IU
.... 'O pueden distinguírse a través de su tasa más alta de
un primer intrón muy grande, el cual es un probable

I
O actividad fisiológica (andanadas de descargas) y su
.... falta de tolerancia a los antipsicóticos crónicos, lo
blanco para la recombinacióu o mutación. Esto po-
::J
(1). dria aumentar la probabilidad de su participación en
c: t::: cual posiblemente está mediado por una carencia
Q)
las formas hereditarias de enfermedad humana. Los
(1)
:o ~
Q)
de autorreceptores en sus neuronas. Las vías meso-
receptores D2 se encuentran tanto en la presinapsis
.s::J ¿ límbica y mesocortícal son de partícular interés para
Q)
'O los psiquiatras debido a su partícipación en las emo- como en la posinapsis y son abundantes en las regio-
o ro
'"
ro ciones y en las conductas complejas. La esquizofre- nes de la sustancia negra y del estriado. El receptor DJ
ex
nia puede implicar excesos relativos de dopamina no se ha caracterizado t3J1bien, pero tiene una afini-
:bo s
u
';0
o hipersensibilidad en estas vías. dad particularmente elevada por la dopamina. Su RNA
mensajero (mRNA) se expresa de manera prominente
.... z 3, Otras vías dopaminérgicas: Otras vías dopami-
'C
IU nérgicas tienen proyecciones más cortas del cuerpo en el núcleo accumbens. El receptor D4atrajo primero
::J
celular al objetivo. La vía tuberoinfundibular una atención considerable debido a que se encuentra
o de modo primordíal en la corteza frontal y porque la
(o tuberohipofisaria) tiene cuerpos celulares en el
núcleo arqueado y el área periventricular que se pro- clozapina --el primero de los antipsicóticos atípicos-
yectan al hipotálamo y a la hipófisis posterior. Esta demostró una alta afinidad por el receptor. El interés
vía media la liberación de prolactina, la cual puede se intensificó cuando algunos investigadores encon-
provocar efectos secundarios como galactorrea e traron un aumento selectivo en el subtipo de receptor
irregularidades menstruales en pacientes que toman D4en los cerebros de pacientes esquizofrénicos, lo cual
medicamentos neurolépticos. La vía medular peri- alentó la esperanza de que este nuevo tipo de receptor
ventricular tiene cuerpos celulares en el núcleo fuera la clave de la esquizofrenia. Sin embargo, la falta
motor del nervio vago y el núcleo del tracto solitario. de selectividad para el ligando empleado en el estudio
Las proyecciones no están bien definídas, pero pue- (qne tenía una elevada afinidad por O, y 03 al igual
ro o
e e de ser que esta vía participe en el control de la que por D4)y el fracaso de otros grupos para replicar
E .E
ro
Q_
'0
li ingestión de alimentos. Un grupo de neuronas los descubrimientos, desaJentaron un tanto el entusias-
o
O f!: incertohipotalámicas se proyecta del hipotálamo mo. El interés farmacéutico en D4 declinó aún más
dorsal y posterior al hipotálamo dorsal anterior y a cuando los antagonistas selectivos de D4 no demos-
f=' '2 los núcleos septales laterales; se desconoce la fun- traron particular eficacia antípsícótica. El gen del
I o ción de estas neuronas dopaminérgicas. receptor D4es sumamente polimórfico en poblaciones
0- :'S
ro
e
ro
.!; o humanas y quizá tiene docenas de alelos diferentes
'c
o
o rn e, Receptores dopaminérgicos (formas alternas del gen). Esto ha inspirado intensos
« E
e id
.~ ro
«
ro
:; Se han caracterizado cinco tipos de receptores de la esfuerzos por correlacionar los diferentes alelos del
Q)
« a
rfJ
'" dop3Jnina. Todos son miembros de la familia de re- receptor D4con diversas psicopatologías.
JI:.I'
'lIt
C'l'- (Capítulo 6)
Neuroquírnica en psiquiatría • 103
~, 102 • Psiquiatría general
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denominarse receptores noradrenérgicos o adrenér- E. Noradrenalina y medícamentos


Estos subtipos son importantes en el desarrollo Los principales efectos secundarios adversos aso-
ciados con los antipsicóticos tradicionales son los tras-
-gicos. Todos son receptores acoplados a proteína G y psiqutstricos
de medicamentos. Con los fármacos antipsicóticos tra-
tornos del movimiento y el potencial desarrollo de
se agmpan en tres clases principales con base en el Los antidepresivos tri cíclicos (ATq y los inhibidores
dicionales, la afinidad por los receptores D2 se correla- acoplanúento de un segundo mensajero. Los recepto- de la monoaminooxidasa (IMAO) son fuertemente
ciona de manera casi perfecta con su eficacia antipsicó- discinesia tardia. Aunque el equilibrio con otros neuro-
res al se acoplan con la fosfolipasa C, los receptores (aunque no selectivamente) noradrenérgicos. Como se
tica. Sin embargo, los antipsicóticos "atípicos" de más transmisores quizá esté implicado, la discinesia tardia
a con G. (inhibiendo la producción de cAMP) y los analizó anteriormente, se considera que ejercen sus
reciente desarrollo como la clozapina y la olanzapina parece ser el resultado del bloqueo crónico de la dopa-
r~ceptor~s 13 COIl G, (estimulando la producción de efectos terapéuticos a través de este mecanismo. Tam-
tienen afinidades menores por D, y podrían ejercer mina por antipsicóticos, el cual causa hipersensibili-
cAMP). Los receptores al son principalmente posi- bién tienen efectos secundarios Importantes a través -
algunos de sus efectos terapéuticos en los receptores dad en los receptores posinápticos de dopamina. Como
nápticos, mientras que los receptores a, son presináp- del sistema adrenérgico: los ATe y los lMAQ pueden
D 3' D 4 o en los receptores de serotonina. Los fármacos se mencionó, los antipsicóticos más nuevos, que a
ticos, reduciendo la síntesis de noradrenalina en la causar hipotensión postural, mareo y taquicardia re-
más novedosos parecen ser más efectivos con algunos menudo tienen menor afinidad en los receptores DO'
neurona presináptica. Tanto los receptores al como a, fleja, que están mediados de manera principal por los
pacientes resistentes a los antipsicóticos tradicionales parecen tener una incidencia mucho más baja de estos
pueden dividirse en tres subclases de receptores, cuyo receptores al' Debido a que los IMAO inhiben no sólo
y tienen un perfil diferente de efectos secundarios, con trastornos debilitantes del movimiento.
desempeño funcional no se ha comprendido de manera a la MAO del SNC, sino también a la MAO en el
menor ríesgo de trastornos del movimiento. adeeuada. Los receptores 13 son principalmente posi- hígado e intestino, tienen efectos secundarios únicos.
Noradrenalina nápticos y activan la adenilciclasa cuando se les La incapacidad para descomponer la tiramina en los
D. Dopamina y enfermedades psiquiátricas estimula, donde los receptores 131 se enlazan en mayor alimentos como el queso maduro, cerveza o víno, puede
La hipótesis de la dopamina para explicar la esquizo- La noradrenalina (también conocida como norepine- medida con la noradrenalina y los receptores 13, con la causar una descarga de activídad adrenérgica y, posiv.
frenia propone que los pacientes con esta enfermedad frina) desempeña una función principal en la regula- adrenalina. Tanto los receptores 131 como los '13, pre- blemente, una peligrosa crisis hipertensiva.
tienen una actividad excesiva del sistema de dopamina, ción del estado de ánimo, ansiedad y vigilancia o dominan en los extremos de los tractos del locus
particularmente de los receptores D 2' en las vías meso- excitación. En fisiología, es frecuente que se le estu- coeruleus y pueden regular el sistema receptor a. La Serotonina
límbica o mesocortical. Los principales apoyos para die junto con su pariente cercano, la adrenalina (que comprensión de la localización y función de los recep-
esta hipótesis residen en que la potencia clínica de la también se conoce como epinefrina), la cual es im- tores 133 aún está incompleta. La serotonina representa una función clave en el estado
mayoría de los antipsicóticos se correlaciona en gran portante en la excitación del sistema autónomo, pero de ánimo, en la percepción del dolor y en actividades
medida con su capacidad para bloquear los recepto- parece tener una función menor en el SNC. D.Noradrenalinay enfermedadespsiquiátricas básicas como alimentación, ciclo sueño-vigilia, acti-
res D y que, según se sabe, muchas sustancias como La primera hipótesis de la monoarnina acerca de la vidad motora, conducta sexual y ajuste de temperatura.
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la anfetamina ,
y la cocama, que pue den causar con- A. Síntesis y degradación enfermedad afectiva afirmaba que la actividad dismi- La serotonina participa en la regulación presináptica
ductas psicóticas, aumentan la cantidad de dopamina La noradrenalina, como sus parientes catecolarninicos nuida de la noradrenalina o de la serotonina podría de la liberación de otros transmisores y afecta muchas
en la hendidura sináptica. Algunos pacientes esquizo- doparnina y adrenalina, se sintetiza de la tirosina, com- causar depresión y que el aumento en actividad en funciones endocrinas,' incluyendo la liberación de
frénicos parecen tener baja actividad de la monoami- partiendo inicialmente tilla vía común de síntesis, hasta estas vias puede resultar en manía. Esta hipótesis sur- prolactina, cortisol, somatotropina y, posiblemente, 13-
nooxidasa, lo cual reduciría la tasa de degradacióri de que la dopamina,se convierte en noradrenalina por la gió inicialmente cuando los investigadores se perca- endorfinas libres.
la dopamina y, por tanto, aumentaría su cantidad en la dopamina-¡3-hidroxilasa (D¡3H). Después, la adrena- taron de que la reserpina, la cual reduce e inhibe el
sinapsis. El examen postmortem de los cerebros de lina puede producirse a partir de la noradrenalina a almacenamiento de catecolarninas y serotonina, causa A. Síntesis y degradaciÓIl.
pacientes con esquizofrenia ha revelado un mayor través de la feniletanolamina-N-metiltransferasa. La depresión. Después notaron que los fármacos antide- La serotonina, también conocida como 5-rudroxitripta-
número de sitios de enlace análogos a D2; sin embargo, noradrenalina se metaboliza por medio de la MAO (más presivos efectivos incrementaban la cantidad de cate- mina (5-HT), se sintetiza a través de varios pasos
esto puede atribuirse en parte a los efectos de los fár- selectivamente a través de la MAO-A) y la COMT en colaminas y serotonina en la sinapsis mediante bloquear enzimáticos a partir del aminoácido triptófano. La pri-
macos neurolépticos. 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG). Enla sinapsis, ya sea su recaptación presináptica o su degradación. mera enzima en esta vía es la triptófano hidroxilasa,
La dopamina también tiene una función en los la activídad de la noradrenalina se termina de manera Esta hipótesis se ha revisado para explicar los cambios pero el principal factor regulador es la concentración
trastornos del estado de ánimo, aunque en menor gra- principal a través de la recaptación por medio de una crónicos en actividad y sensibilidad de los receptores de triptófano disponible como precursor. La serotonina
do que la noradrenalina. Algunos investigadores han proteína presináptica 12-transmembranal, en un pro- en la terapia con antidepresivos. Los estudios con pa- se metaboliza a través de la MAO (de manera preferen-
encontrado que los valores de dopa mina son bajos en ceso análogo al de lá dopamina. cientes después de 1 a 3 semanas de tratamiento con cial a través de la MAO-A) en ácido 5-hidroxiindola-
algunos pacientes depresivos y altos en algunos pa- fármacos antidepresivos han mostrado un aumento en cético (5-HIAA). Aunque sólo 1 a 2% de la serotonina
cientes maniacos. B. Víasnoradrenérgicas la sensibilidad de los receptores al' incremento en la se encuentra en el cerebro (p. ej., las plaquetas contie-
Existen dos grandes grupos de neuronas noradrenér- liberación de noradrenalina y disminución en la acti- nen serotonina) no puede cruzar la barrera hemato-
gicas. La mayor parte de ellas se encuentra en ellocus vidad y sensibilidad de receptores 13 posinápticos y a, encefálica, de modo que las células cerebrales deben
E. Dopamina y medicamentos psiquiátricos
coeruleus en la protuberancia superior. Estas neuronas presinápticos. Los modelos actuales sobre los trastor- sintetizar su propia serotonina.
Los antipsicóticos son los príncipales fármacos utili-
se proyectan a la corteza ,cerebral, núcleos hipotalá- nos del estado de ánimo destacan la importancia del
zados para el tratamiento de la esquizofrenia y otros
micos y talámicos, y sistema límbico. Las neuronas desequilibrio en el sistema noradrenérgico, en lugar B. Víasserotonérgicas
padecimientos psicóticos. Como se dijo anteriormen-
tegmentales laterales se dispersan de manera indefi- del aumento o disminución general simple en la acti- Los sistemas serotonérgicos tienen proyecciones.ex-
te, estos fármacos son potentes antagonistas de los
nida dentro de los campos tegmentales laterales ven- vidad noradrenérgica. traordinariamente extendidas, lo cual sugiere una
receptores de dopamina; sin embargo, es probable que
trales y pueden ser una fuente importante de fibras La noradrenalina también participa en el trastorno amplia función reguladora. Las neuronas serotonér-
otros sistemas de neurotransmisión también sean im-
noradrenérgicas para el prosencéfalo basal, hipotálamo por angustia. La yohimbina, un antagonista selectivo gicas se concentran en las áreas medial y dorsal del
portantes. Muchos antipsicóticos también bloquean de
y amígdala. de los receptores a" reproduce de inmediato sínto- núcleo del rafé, locus coeruleus caudal, área postrema
manera significativa los receptores serotonérgicos, a-
mas de angustia en individuos susceptibles. La inves- y área interpeduncular. Tanto las neuronas mediales
adrenérgicos, histaminérgicos y colinérgicos. Se sigue
C. Receptores noradrenérgicos tigación sobre la esquizofrenia se ha enfocado en la como las dorsales se proyectan al tálamo, hipotálamo
investigando cuáles de estas acciones farmacológicas
La noradrenalina y la adrenalina se unen con un con- función de la doparnina,' pero la hiperactividad de la y ganglios basales. Las neuronas mediales también se
son terapéuticas y cuáles son responsables de efectos
junto común de receptores, que por tanto pueden noradrenalina quizá también esté implicada. proyectan a la arnigdala, corteza piriforme y corteza
'1' secundarios específicos.
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cerebral. Las fibras descendentes de este g_rnpo de antagonistas incluyen a los antipsicóticos atípicos. Uno nera subsecuente se volvieron útiles en el tratamiento canales iónicos. Los receptores muscarínicos reciben
neuronas serotonérgicas inervan la médula espinal y de los cambios más consistentes observados después su nombre debido a su selectividad por la muscarina,
de los trastornos por angustia, el trastorno obsesivo-
modulan la sensibilidad al dolor. Los antidepresivos de) tratamiento con antidepresivos es la regulación comptúsivo, anorexia y muchos otros trastornos rela- su agonista, (derivada de hongos venenosos); se han
serotonérgicos se hall utilizado ampliamente en l~ clí- inversa de los receptores 5-HT" lo cual sugiere un identificado cinco subtipos (M" M" M" M, y Ms) y
cionados con la ansiedad.
nica para controlar el dolor crónico. posible rol en la depresión, pero niIos agonistas ni los todos se acoplan a proteínas G. Los receptores nico-
El litio, que se utiliza en el trastorno marúaco-
La glándula pineal tiene 50 veces más serotonina . antagonistas de los receptores 5-HT, se han estable- depresivo o depresión bipolar, cambia la relaciónentre tinicos reciben su nombre debido a su selectividad por
por gramo que todo el cerebro y contiene todas las cido como antidepresivos, lo cual indica que la regula- la recaptación y síntesis en el sistema 5-HT, haciendo la nicotina, su agonista; son mucho menos comunes
enzimas requeridas para la síntesis d~ serotonina. Debi- ción inversa no es esencial para el efecto antidepresivo, que el sistema sea más "estable". La observación clí- que los receptores muscarinicos en el SNC, pero son
do a que la melaroni na se produce a partir de la seroto- Los receptores 5-HT, son receptores de canales nica de que se requiere cuando menos una semana importantes en la atención y cognición. Estos recep-
runa, y ya que ambas atraviesan por un ritmo diario iónicos regulados por ligandos, los únicos receptores para que aparezcan los efectos terapéuti,cos del liti_O, tores pertenecen a la superfamilia de receptores de
impulsado por patrones de iluminación ambiental, el serotonérgicos con esta estructura. Se les encuentra tiempo en el cual los sistemas serotonergrcos estan canales iÓIÜCOS,con múltiples subunidades reunidas
contenido de serotonina en la glándula pineal ha sido en el SNC en la corteza entorrinal y el área postrema cambiando a un nuevo equilibrio, presta apoyo a esta alrededor de un poro central. Se han identificado 16
de considerable interés en el control de los ritmos y en las neuronas periféricas. Estudios in vivo e in subunidades diferentes: OH' B,." 8, y y E. Pueden agru-
lüpótesis.
circadianos. Sin embargo, la glándula pineal también vitro han mostrado que los receptores 5-HT, inhiben parse en diferentes combinaciones para formar una
contiene cierta cantidad de neuropéptidos y está iner- la liberación de acetilcolina en la corteza, pero au- enorme cantidad de receptores estructuralmente únicos.
vada por el sistema nervioso simpático, lo cual hace
Acetilcolina
mentan la liberación de doparnina en el estriado y en
probable que otros neurotransmisores también influ- el sistema mesolímbico. Por ello ha habido cierto in-
En el SNC "normal", se considera que las neuronas D. Acetilcolina y enfermedadespsiquiátricas
yan en estos ritmos. terés en emplear antagonistas selectivos de los recep-
colinérgicas modulan la excitación, aprendizaje, me- La acetilcolina desempeña una importante función en
tores 5-HT, en el tratamiento de la esquizofrenia, an- el aprendizaje y memoria, y las discordancias en el
C. Receptores serotonérgicos moria, sueño con movimiento ocular rápido, percep-
siedad, farmacodependencia y dolor. sistema colinérgico se asocian con la enfermedad de
En la actualidad, existen 14 subtipos conocidos de ción del dolor y sed. Es el principal neurotransmisor
Se encuentra ahora bajo investigación la función Alzheirner. En al menos un subgrupo de pacientes con
receptores de serotonina (5-HT'A' 5-HT,B' 5-HT,D' 5- del sistema parasimpático. Quizá el desempeño más
de losreceptores 5-HT., S-HT5, 5-HT6 y 5-HTr Los este trastorno se ha observado una destrucción espe-
HT'E' 5-HT,F' 5-HT,A' 5-HT,B, 5-HT,c' 5-HT" 5-HT., importante del sistema colinérgico en una patología
receptores 5-HT., 5-HT6 Y 5-HT, se acoplan positiva- cífica de las neuronas colinérgicas del núcleo basal de
5-HTSA' 5-HTSB' 5-HT6 y 5-HT7)· Se agrupan en cla- ocurre en la demencia de Alzheimer.
mente con la adenilciclasa. Es posible que los recep- Meynert. En general, la demencia se asocia con una
ses y subclases con base en la estructura molecular y tores 5-HT6 participen en la acción antidepresiva.
A. Síntesis y degradación disminución en las concentraciones de acetilcolina en
el acoplamiento con un segundo mensajero y difieren
La acetilcolina se sintetiza a partir de la colina y la la neocorteza temporal, hipocampo y amígdala. Los
en distribución en el tejido. Todos, excepto 5-HT" D. Serotonina y enfermedades psiquiátricas
aceti\coenzima A por medio de la enzima colina acetil- intentos por facilitar la función colinérgica a través de
son receptores acoplados a proteína G. Las principa- La serotonina participa en la regulación del estado de
transferasa. La síntesis se regula principalmente a tra- aumentar en la dieta las cantidades de precursores de la
les clases de interés actual en psiquiatría son 5-HT" ánimo, ansiedad y agresión. Una reseña simplificada
5-HT, y5-HTr vés de la disponibilidad de colina y un tanto por la colina, como la lecitina, han resultado desalentadores,
afinnaria que los valores bajos de serotonina se corre- pero continúa realizándose investigación clínica sobre
Los receptores 5-HT, se acoplan negativamente lacionan con aumento en depresión, agresión, suicidio concentración de acetilcolina, la cual se retroalimenta
a la enzima colina acetiltransferasa. La acetilcolina se los agonistas colinérgicos.
con la adenilciclasa. Los receptores posinápticos 5- e impulsividad. La situación real es más compleja, ya
metaboliza con rapidez dentro de la hendidura sináp- La dopamina y la acetilcolina comparten un equi-
HT'A se localizan de manera notable dentro del que la serotonina tiene amplias funciones reguladoras
tica por medio de la acetilcolinesterasa, sin requerir librio dinámico en la vía nigroestriada implicada en el
hipocampo. Los agonistas de los receptores 5-HT'A y sus bajos niveles pueden desestabilizar muchos sis-
de recaptación inicial. Cerca de la mitad de la colina inicio y coordinación del movimiento muscular. La
disminuyen la ansiedad y agresión en animales. En temas de neurotransmisión.
producida por esta degradación se reincorpora en la enfermedad de Parkinson, que se caracteriza por inhi-
humanos, los receptores 5-HT 'Apueden estar impli- Algunos investigadores han postulado también
neurona presináptica. bición de movimientos voluntarios, se vincula con una
cados en la respuesta al tratamiento antidepresivo. que el sistema serotonérgico está implicado en la relativa deficiencia de dopamina y con un exceso de
También se piensa que los receptores 5-HT'A pártici- . esquizofrenia. El principal apoyo para esta hipótesis acetilcolina, mientras que la corea de Huntington y el
pan en la conducta sexual. Los receptores 5-HT'B son proviene del estudio del potente fármaco alucinógeno 8. Víascolinérgicas síndrome de Tourette, que se caracterizan por un au-
autorreceptores presinápticos que se localizan con LSD, que tiene una afinidad muy elevada por los recep- Existe un gran número de vías colinérgicas en el cere- mento en movimientos involuntarios anormales, se
mayor densidad en la sustancia negra y el globus tores 5-HT,C" Además, muchos de los antipsicóticos bro, algunas de las cuales se encuentran completa- asocian con un exceso relativo de doparnina y una defi-
pallidus Como autorreceptores tienen una función de atípicos son bloqueadores potentes de los receptores mente dentro de una estructura cerebral particular y ciencia de acetilcolina en esta vía. La investigación
retroalimentación negativa que inhibe la liberación de serotonina, en particular los subtipos 5-HT'A y otras se proyectan a través de varias regiones. De las reciente también ha encontrado un polimorfismo gené-
de serotonina. Los que antes se denominaban recep- 5-HT2C" vías que se proyectan, las dos más relevantes para la tico en una subunidad de receptores nicotínicos dentro
tores 5-HT,cse clasifican ahora como 5-HT2cdebido a psiquiatría son parte de un gran sistema ascendente de un subconjunto de pacientes esquizofrénicos.
que se acoplan con la fosfolipasa C. Los receptores 5- E. Serotonine y medicamentos psiquiátricos de neuronas colinérgicas que se originan en la forma-
HT'D pueden ser autorreceptores que inhiben la libera- Los primeros fármacos antidepresivos, los tricíclicos, ción reticular y que se proyectan al hipotálamo, tálamo, E. Acetilcolina y medicamentos psiquiátricos
ción de serotonina o receptores posinápticos en el aumentaban la función serotonérgica a través del blo- hipocampo y neocorteza. Una concentración especi- Muchos medicamentos psiquiátricos de empleo común
estriado. queo de la recaptación de catecolamina y serotonina. fica de células colinérgicas en el núcleo basal de son anticolinérgicos y pueden provocar varios efectos
Los receptores 5-HT, se acoplan con la fosfoli- La siguiente generación de antidepresivos se diseñó Meynert se proyecta a la corteza cerebral. secundarios adversos debido a que bloquean el sistema
pasa C. Son posinápticos en el hipocampo, corteza para ser inhibidores selectivos de la recaptación de parasimpático. Muchos fármacos psicotrópicos, inclu-
frontal y médula espinal. Los síntomas psicóticos pare- serotonina (ISRS) y se volvieron los antidepresivos C. Receptores colinérgicos yendo antidepresivos tricíclicos, inhibido res de la mono-
cen asociarse con los receptores 5-HT" ya que los más comúnmente recetados poco después de SI) intro- Los receptores de acetilcolina incluyen clases muy antinooxidasa y neurolépticos, tienen efectos anticoli-
agonistas de los receptores 5-HT,C como la dietilamida ducción. El éxito de estos agentes como antidepresi- diferentes a nivel estructural: los receptores muscarí- nérgicos en los receptores muscarínicos que conducen
del ácido lisérgico (LSD, del inglés lysergic acid die- vos ha prestado apoyo a la conexión entre los bajos nicos en la familia de receptores acoplados a proteí- a efectos secundarios como visión borrosa, sequedad
thylamide) producen síntomas psiquiátricos y los niveles sinápticos de serotOluna y la depresión. De ma- na G y los receptores nicotínicos en la familia de bucal, taquicardia sinusal, estreñimiento y retención
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urinaria. Los medicamentos antipsicóticos bloquean en el hipocampo. Esto sugiere blancos para los medi- estudios con el glutamato han sido particularmente Los receptores ionotrópicos no NMDA del glu-
la dopamina y pueden provocar en los pacientes efec- camentos con acciones selectas y pocos efectos dificiles debido a que es un importante ingrediente en tamato incluyen receptores que se usan con el cairiato
tos secundarios similares al parkinsonismo, mismos secundarios. la constricción de bloqueo en la síntesis de proteínas, y el ácido a-amino-3-hidroxi-5-metilisoxasol-4-
que pueden tratarse con agentes aniicolinérgicos. El receptor GABAB está presente en el SNC en me" desempeña una función sustancial en la desintoxica- propióníco (AMPA, también conocido como quiscua-
nores concentraciones que el receptor GABAA y es un ción de amoniaco en el cerebro y sirve como precursor late). Los receptores del AMPA y de cainato tienen
Ácido y-aminobutírico receptor acoplado a proteína G en lugar de ser rono- del GABA. Así, aunque el glutamato está en concen- una distribución en el cerebro que es paralela a la de
trópico. Su función fisiológica pronto debería estar traciones particularmente elevadas en el cerebro, no es los receptores NMDA.
El ácido y-aminobutírico (GABA) es el neurotrans- mejor caracterizada ya que se clonó de manera reciente. fácil estimar cuánto de él funciona Como neurotransmi-
misor aminoácido inhibidor más común, presente sor y cumple una función metabólica o de otros tipos. D. Gtútemetoy enfermedades psiquiátricas
quizá en 60% de las sinapsis en el SNC humano. En el D. GABA Y enfermedades psiquiátricas
Como se mencionó, gran parte de la atención que ro-
cerebro normal, los sistemas de GABA son cruciales El GABA es el neurotransmisor inhibidor más abun-
A. Síntesis y degradación dea al glutamato y a los aminoácidos excitadores se
para las interacciones de las neuronas, en cierto senti- dante en el cerebro y coexiste en las neuronas con un
Es posible sintetizar el glutamato a partir de varios ha dirigido a un subtipo particular de receptor de glu-
do, el sistema de frenos del cerebro. Los sistemas GABA- amplio rango de neurotransmisores, incluyendo sero-
precursores inlnediatos diferentes y aminoácidos: se tamato que se conoce como receptor NMDA. En el
érgicos son importantes en la ansiedad, convulsiones tonina, dopamina, acetilcolina, glutamato, glicina, his-
puede sintetizar de 2-oxoglutarato y aspartato a tra- cerebro normal, el receptor NMD A media la potencia-
yen la acción de las benzodiacepinas, barbitúricos y tamina y péptidos como las endorfinas. Se ha postulado
vés de la aspartato aminotransferasa, de la glutamina ció n a largo plazo, un aumento en la eficiencia sináp-
alcohol. que el GABA tiene una participación directa en los
mediante la glutaminasa fosfoactivada o de 2-oxo- tica que subyace a la memoria y al aprendizaje. Sin
trastornos de ansiedad y en el alcoholismo. Debido a
A. Síntesis y degradación glutarato a través de la ornitina aminotransferasa. embargo, el hiperfuncionamiento del receptor NMD A,
su función reguladora de amplio rango, el GABA tam-
La síntesis puede regularse mediante la acwnulación como ocurriría si se aplicara el acelerador durante un
El GABA se sintetiza a partir del ácido glurámico (glu- bién ha sido implicado en lafisiopatología de la esqui-
tamato) por medio de la enzima decarboxilasa del de precursores como la glutarnina o por inhibición de tráfico intenso, causa una "cascada de glutamatos"
zofrenia, enfermedad de Huntington, enfermedad de
ácido glutámico (GAD, del inglésglutamic acid decar- producto final. excitotóxica, que magnifica los daños celulares causa-
Parkinson, epilepsia, discinesia tardía y demencia senil.
boxylasa). Se metaboliza en una variedad de amino- dos por la hipoglucemia, hipoxia y convulsiones. A la
No es probable que el GABA ofrezca una explicación
ácidos, incluyendo glutamato y, en un momento dado, inversa, el hipofuncionamiento del receptor NMDA,
directa de estos trastornos, pero quizá esté implicado B. Víasglutamatérgicas como el producido por los antagonistas de NMDA, pue-
en ácido succínico mediante la GABA transarninasa a través de su extensa interacción con otros neuro- Como el GABA, el glutamato está ampliamente dis-
(GABA-T). Tanto la GAD como la GABA-T requieren de causar alucinaciones y disociación de la realidad.
tran s IlU so res. tribuido en el SNC, en lugar de existir en vías separa-
de fosfato piridoxal como un cofactor para la actividad. Algunos investigadores consideran que los efectos
das. Como se mencionó con anterioridad, el glutamato conductuales y celulares del PCP y de otros antago-
E. GABA Y medicamentos psiquiátricos cumple una función metabólica importante además nistas del receptor NMDA pueden servir como un
· , B. Vías que contienen GABA Las benzodiazepinas, barbitúricos y alcohol son todos de su papel como neurotransmisor. Los receptores de
í, . modelo para la esquizofrenia y los trastornos psicóticos
Las neuronas GABAérgicas no se encuentran en vías agonistas en diferentes sitios del receptor GABAA. glutamato son particularmente abundantes en el (véase más adelante).
discretas, en sí, sino que se distribuyen ampliamente Como agonistas del GABA, tienen amplios efectos hipocampo y en la corteza cerebral.
a través del cerebro. Las altas concentraciones Se lo- inhibidores de la excitación, ansiedad, memoria, co-
calizan en las interneuronas inhibidoras y en la sus-
E. Gtutemetoy medicamentos psiquiátricos
ordinación, convulsiones y respiración. Debido a que
tancia negra, núcleo pálido, hipotálamo y cortezas C. Receptores de glutamato Aunque de inicio se tuvo cierta esperanza de que los
actúan en diferentes sitios no competitivos, son po-
cerebral y cerebelar. Como en el caso.de losreceptores de GABA, los re- antagonistas de los aminoácidos excitadores pudieran
tencialmente sinérgicos cuando se toman juntos,
ceptores de glutamato incluyen a miembros de las servir como neuroprotectores, este enfoque resulta
aumentando la probabilidad de efectos secundarios
C. Receptores de GABA superfamilias metabotrópica (acoplada a proteína G) tener sus propios problemas. Una clase de antagonis-
peligrosos. Dado que los agonistas actuales de los re-
Existen dos familias de receptores GABA en el SNC, e ionotrópica. El glutamato es un agonista de todos tas del receptor NMDA (incluyendo el anestésico
ceptores GABAA no son selectivos para los subtipos de
GABAA y GABAB· El receptor GABAA es más común estos receptores. Se han identificado ocho receptores ketamina y el alucinógeno ilícito fenciclidina) cesa la
subunidad descritos, los investigadores esperan desa-
y se ha estudiado de manera más extensa. Pertenece a metabotrópicos de glutamato, divididos en tres gru- - cascada de glutamatos, pero causa daño a las neuronas
rrollar compuestos dirigidos a subunidades especificas.
la familia de receptores de canales iónicos regulados pos, pero no se han estudiado tan bien como los corticales en animales.
Un antagonista benzodiazepínico selectivo, el flu-
por ligandos; cuando se activa, abre un canal de clo- mazenil, es clínicamente útil para tratar las sobredo- receptores ionotrópicos. El grupo I, que incluye al
ruro, con lo cual se inhibe la descarga de las neuronas sis, debido a que revierte con rapidez y facilidad los mGluR, y mGluR5, se vincula con la fosfolipasa C,
al causar hiperpolarización. El receptor GABA~ se efectos sedantes y muchos otros de los efectos de las mientras que los grupos II y III se acoplan negativa- PSICONEUROENDOCRINOLOGíA
compone de hasta cinco subunidades alrededor de un sustancias de benzodiacepina. Este compuesto tiene mente con la adenilciclasa. El grupo Iestá bajo intensa
poro central. Hasta el momento se han identificado pocos efectos cuando se administra solo, como se es- investigación debido a su posible participación en los La psiconeuroendocrinología es una subespecialidad
cuando menos 14 subtipos de subUIudad (a[.6' ~'-J' y'-J' peraria de un fánnaco antagonista relativamente puro. trastornos neurológicos y psiquiátricos. de la endocrinología que toma en cuenta las relaciones
o Y p). En el cerebro de los mamíferos, la mayoría de Los receptores ionotrópicos de glutamato se di- fundamentales entre la biología del sistema nervioso
los receptores funcionales GABAA consisten de dos Glutamato viden en receptores NMDAy no NMDA. El receptor central, la conducta y el sistema endocrino. Las interac-
subunídades a, una o dos ~, y una o dos y. Por tanto, NMDA se une con el aminoácido N-metil-o-aspartato. ciones recíprocas entre los sistemas inmunológico y
diferentes combinaciones de los subtipos a, ~ y y Como el GABA, el glutamato es UIIaminoácido neuro- Ha recibido gran atención debido a que se piensa que neuroendocrino indican que una comprensión com-
pueden formar cientos o miles de receptores únicos transmisor, pero nuentras que el GABA es inlúbidor está implicado en diversos procesos como la adquisi- pleta de las relaciones biológicas y conductuales entre
(p. ej., un receptor que consista de aL' a5, ~2' ~3 Y Y,)· (los "frenos"), el glutamato es un importante neuro- ción de memoria, plasticidad del desarrollo, epilepsia los sistemas nervioso central y endocrino debe incluir
Algo que es particularmente emocionante con respec- transnusor excitador (el "acelerador"). Los estudios y lesión cerebral isquémica. Como receptor de canal también las funciones irummológicas. Aunque el tema
to a los subtipos es su distintiva distribución en el sobre los aminoácidos neurotransmisores se compli- iónico, se compone de subunidades que parecen tener va más allá del alcance de esta reseña, se puede se-
cerebro. Por ejemplo, a6 se encuentra sólo en el cere- can debido a la extendida presencia de estos amino- diferentes sitios de unión para el glutamato, glicina, ñalar que en las células inmunes existen receptores
belo, nuentras que a5 se encuentra de manera principal ácidos en la sangre y en el líquido cerebroespinal. Los fenciclidina (PCP), magnesio y cinc. de hormonas, neurotransmisores y neuropéptidos, al
108 • Psiquiatría general (Capitulo 6) Neuroquimica en psiquiatria » 109

igual que receptores de citocinas en el SNC y en las control regulador Este sistema permite que muchos de los valores de ACTH y de cortisol ocurre entre las similar a la hormona liberadora de tirotropina. Existe
glándulas 'endocrinas. Cada sistema puede afectar la péptidos se deriven de un solo producto genético. 6:00 a 7:00 a.111.Tanto la ACTH como la CRHexisten evidencia de que la GRH funciona como neurornodu-
regulación del otro, inmediata- mente o a largo plazo. Después, los péptidos se transportan, almacenan y li- en el SNC fuera del hipotálamo. La ACTH extra- lador y tieneefectos tanto inhibidores como excitadores
Los mensajeros químicos clá-sicos del sistema endo- beran de una manera similar a la que se describe para hipotalámica se encuentra en el tallo cerebral, tálamo
o

en las células posinápticas. Su principal efecto es sobre


crino son las hormonas, que se liberan a la circulación los neurotransmisores convencionales. Laacción de los y sistema limbico, donde quizá participe en la modula- la conducta sexual; sin embargo, también puede estar
sistémica y pueden ejercer efectos en el cuerpo en péptidos concluye debido a la acción de las peptidasas. ción de la atención, memoria y aprendizaje; la función implicada en el control general de la alerta y ansiedad,
sitios muy lejanos al punto de liberación. Las tres de la CRH extrahipotalámica no es clara.
principales clases estructurales de hormonas son lbs al igual que en el desarrollo temprano del SNC.
Péptidos y enfermedades psiquiátricas Debido a la función crucial del eje de cortisol en El sistema regulador gonadal está involucrado
esteroides, péptidos y ami no- ácidos; la clase de los
la respuesta al estrés, no es de sorprender que tam- en varias enfermedades psiquiátricas. Los trastornos en
péptidos es la que más interés ha atraído en la En contraste con las monoaminas y con los amino- bién tenga una función en el estado de ánimo y la regulación sin duda participan en los síndromes pre-
psiconeuroendocrinología, aunque de manera re- ácidos, los neurorreguladores pcptidos pueden actuar conducta. Los pacientes con hipercortisolismo (sín-
ciente los esteroides neuroactivos han recibido una menstruales y existe evidencia de falta de regulación
en sitios más distantes del punto de liberación, afectar drome de Cushing) pueden tener depresión, manía, del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal en mujeres
mayor atención. Estos compuestos, que incluyen a la el funcionamiento neuronal por un periodo más pro- confusión y síntomas psicóticos. La apatía, fatiga y perimenopáusicas y posmenopáusicas con depresión
alopregnanolona y a la tetrahidrodesoxicorticos- longado, modular más que transmitir directamente los depresión son síntomas comunes en el hipocortiso- endógena y en la depresión posparto. La anorexia ner-
'-'. terona (THDOC), alteran con rapidez la excitabilidad mensajes y coordinar conductas complejas en lugar lisrno (enfermedad de Addison). Se han informado
del SNC y son ansiolíticos, teóricamente debido a sus viosa se caracteriza por una reversión a patrones pre-
de simplemente activar células individuales. altos valores de cortisol con pérdida de la varia- vios a la pubertad en la secreción del sistema regulador
efectos sobre los complejos receptores de GABAA y La función básica de los sistemas neuroendocri- ción usual diurna en ellos, principalmente en pa-
NMDA. gonadal, con bajas concentraciones en la GRH y nin-
nos (y de los péptidos en particular) en los trastornos cientes con depresión, pero también en algunos guna variación circadiana o mensual en los niveles
Como se mencionó con anterioridad, los péptidos psiquiátricos todavía se desconoce en gran medida. individuos con manía, trastornos obsesivo-cornpulsi- hormonales. Existe evidencia de que los estrógenos
coexisten con las aminas biogénicas en las terminales Se han identificado anormalidades neuroendocrinas va, esquizoafectivo o de la alimentación. Un subgrupo
presinápticas y se les libera junto con éstas cuando se
tienen un efecto antidepresivo en algunas mujeres y
en algunos trastornos psiquiátricos; éstas pueden re- de pacientes deprimidos también ha demostrado tilla los antiandrógenos se han empleado en el tratamiento
estimula a las neuronas que las contienen. Por tanto, presentar marcadores de la disfunción o pueden ser, respuesta atenuada de ACTH ante la estimulación de de delincuentes varones convictos por delitos sexua-
funcionan como cotransmisores; anteriormente se ha- en sí mismas, las responsables directas de los cambios eRH. Cuando se administra centralmente CRH a ani- les para disminuir la agresión al igual que el impulso
bía pensado que en un tipo dado de célula existía sólo fisiopatológicos. males,causa efectos conductuales similares a los obser-
un neurorregulador. Debido a la importancia de las sexual. La observación de que muchas enfermedades
vados en modelos animales de ansiedad y depresión. mentales graves tienen su brote en la pubertad puede
aminas biogénicas en la conducta humana, se consi- Eje del SNC-hipotálamo-hipófisis anterior La e"..posición a estrés intenso o la exposición inducida
dera que la relación entre las dos clases de compuestos relacionarse con los cambios notables que ocurren en
experimentalmente a los glucocorticoides en etapas esa época en el sistema regulador gonadal. Los estró-
es importante y está sujeta a continua investigación. La organización básica del eje SNC-hipotálamo-hi- criticas del desarrollo temprano pueden causar altera-
Los péptidos pueden actuar como neuromoduladores genos pueden también tener un efecto protector al
pófisis anterior implica la entrada de infonnación que ciones durante toda la vida en la respuesta al estrés y demorar las disminuciones en cognición relacionadas
y neurohormonas en sitios distantes o pueden tener proviene del sistema iímbico y de la corteza al hipotá- afectarel crecimiento, y el desarrollo y funcionamiento
efectoslocales similares a los de los neurotransmisores con la edad. Una deficiencia relativa en testosterona se
°laIllOque,' a su vez, descarga factores liberadores e del sistema inrnunitarioenla adultez. Si se mantienen ha vinculado con una disminución en la libido tanto
r- clásicos. Muchos de estos péptidos también participan inhibidores que afectan a la hipófisis; esta última li- las elevaciones inducidas por el estrés en el nivel de en hombres como en mujeres, pero en la actualidad es
en la regulación de los ejes hormonales tradiciona- bera· hormonas tróficas que pueden estimular a las glucocorticoide, la supervivencia neuronal puede dis-
les: por ejemplo, la hormona liberadora de corticotro- poco claro si la adición complementaria de testosterona
glándulas periféricas para liberar hormonas. Todos los minuir; algunos estudios han mostrado una relación proporciona beneficios conductuales a los hombres
pina y la hormona adrenocorticotrópica son péptidos productos liberados tienen el potencial de proporcio- entre los valores elevados de glucocorticoides y atro- en el contexto de las disminuciones normales en fun-
que regulan el eje de cortisol. Otros, como las neuro- nar regulación retroalimentadora a los componentes fia del hipocampo, tanto en modelos animales como cionamiento que se asocian con la edad.
trofinas, son moléculas señalizadoras que regulan el previos del eje. Aunque en las siguientes secciones se en padecimientos.corno la depresión y el trastorno de
desarrollo neuronal y potencian la función sináptica a estudia el factor hipotalámico y las hormonas tróficas estrés postraumático. Enla actualidad se evalúan los c. Hormonas tiroideas
lo largo de la vida, sirviendo posiblemente como fac- de la hipófisis bajo el encabezado de las hormonas antagonistas de la CRH como ·posiblesagentes tera- Además de sus funciones endocrinas tradicionales, el
tores clave en la plasticidad sináptica inducida por el finales de sus sistemas, se ha encontrado que muchas péuticos en el tratamiento de la ansiedad y trastornos sistema regulador tiroideo quizá esté implicado en la
aprendizaje. de las sustancias existen en otros sitios aparte del hipo- depresivos. regulación del estado de ánimo, ya que los péptidos y
Una importante cualidad que distingue a los pép- tálamo y muchas tienen efectos directos no relaciona- hormonas del sistema tiroideo tienen la capacidad de
tidos de los neurotransmisores clásicos es su polimor- dos con su acción hormonal. B. Esteroides reguladores gonadales regular varios receptores del sistema ¡3-adrenérgico,
fismo: se conocen cuando menos nueve opioides La función principal del sistema regulador gonadal disponiblesen el SNC. Se sabe que el sistema regulador
endógenos y cinco formas de colecistocinina. A. Cortisol es la regulación de la '1roducciónde hormona esteroide tiroideo desempeña una función vital en el desarrollo
El eje del cortisol es importante en la respuesta fisio- gonadal, con referencia específica a la pubertad, ciclo del SNC, como lo muestran las profirndas anormali-
Síntesis y degradación de los péptidos lógica al estrés y puede participar en el control del menstrual y menopausia. dades neurológicas y de otro tipo que se observan en
estado de ánimo y de la conducta. Además de sus ac- Los péptidos implicados en la regulación de la estados hipotiroideos prenatales.
La síntesis de los neuropéptidos implica la transcrip- ciones hormonaJes directas, el cortisol también regula producción de estrógenos, progesterona y andrógenos Los péptidos que participan en la regulación de
ción del DNA en el núcleo celular para formé!!RNA, la síq~esi§id~ ~~S\!J~wsy modula la p~oduccióp. de son la hormona liberadora de gonadotropina (GRH, la producción de triyodotironina (T,) y tiroxina (T4)
cuya traducción guía la producción de proteínas en el enZllnas sllltell¿ifs en el SNC. " del inglésgonadotropin-releasing hormone), hormona SOI1 la honnona liberadora de tirotropina (TRH, del
citoplasma. Tanto la transcripción como la traducción Los controles reguladores en los valores del luteinizante (LB, del inglés luteinizing hormone) y hor- inglés thyrotropin-releasing hormone) y la tirotropina.
se encuentran bajo múltiples controles reguladores. cortisol son la honnona liberadora de corticotropina mona estimuladora de los folículos (FSH, del inglés La TRH está ampliamente distribuida fuera del
El producto de la traducción es una proteína precur- (CRH, del inglés corticofropin-releasing hormone) y fol/icle-stimulating hormone). La GRH existe princi- hipotálamo en la corteza cerebral, tallo cerebral, mé-
sora que se metaboliza en componentes activos a través la hormona adrenocorticotrópica (ACTH, del inglés palmenteen el hipotálamo, pero también se le encuen- dula espinal, área periventricular, amígdala y ganglios
de las peptidasas, un paso que también está stueto a adrenocorticotropic hormone). Una variación ditillla tra en la aInigdala y mesencéfalo. Es estmcturalmente basales. Se le libera por estimulación de las neuronas
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110 • Psiquiatría general (Capítulo 6) Neuroquimica en psiquiatría • 1J J

_~y,por tanto, tiene propiedades similares.a las de los misor o neuromodulador potencial; también puede se han ídentificadocomo neurotransmisores en el SNe; cambio de fases en la regulación de ritmos biológicos
neurotransmisores; en general tiene un efectoinhibidor tener un efecto inhibidor sobre las neuronas posi- donde pueden tener una variedad de efectos conduc- ha conducido a su empleo en el tratamiento del "de-
en las células posinápticas. Se considera que la TRH nápticas. El efecto conductual de la somatostatina tuales.Las dos hormonas se derivan de dos precursores sajuste horario del viajero" (jet lag) y el insomnio.
participa en la regulación del estado de ánimo y la consiste en disminuir la actividad y aumentar la se- diferentes, que también producen dos proteínas trans-
conducta, independientemente de su función endocrina dación. Una alteración importante en la regulación de portadoras específicas, las que pueden tener, a su vez, Otrospéptidos del SNC
tradicional. . la sornatostatina puede explicar muchos de los cam- efectos independientes en el SNC. - .
. Varios síntomas psiquiátricos se han vinculado bios neuroendocrinos que se notan en el trastorno Se considera que la vasopresina está implicada A. Opioides endógenos
con' disfunción del sistema tiroideo. En adultos, el depresivo mayor, y el rol de la somatostatina como un en la atención, memoria y aprendizaje. Las neuronas Éstos son péptidos que se encuentran de manera en-
hipertiroidismo puede causar ansiedad, intranquilidad posible neuromodulador de la acetilcolina puede ser que contienen vasopresina se proyectan a la hipófisis dógena en el cuerpo y tienen propiedades farmaco-
e irritabilidad, aunque también puede ocurrir un importante en el mecanismo de la enfermedad de anterior y dentro del líquido cerebroespinal a través lógicas similares a la morfina, con sus bien conocidos
hipertiroidismo "apático", caracterizado por depresión Alzheimer. de células que terminan en el tercer ventrículo. Se au- efectos sobre la percepción del dolor, la conducta y
y retraimiento, en especial en pacientes geriátricos. menta la liberaciónde vasopresina durante dolor,estrés, diversas respuestas fisiológicas. Ahora se conocen tres
Los estados hipotiroideos se caracterizan por depre- E. Prolactina ejercicio, uso de morfina, nicotina y barbitúricos, y ramas principales de la familia de opioides endógenos
sión, alteraciones cognitivas, confusión y psicosis. Se Los controles que regulan su liberación son hormona disminuye con el uso de alcohol. Es posible inducir péptidos, clasificados de acuerdo con sus proteínas
" ha notado una brusca respuesta de la tirotropina a las inhibidora de prolactina, hormona liberadora de pro- secreción inapropiada de vasopresina a través de di- precursoras: les péptidos derivados de la proopiome-
infusiones de TRH en cerca de un tercio de pacientes lactina, TRH, péptido intestinal vasoactivo y GABA. versos agentes psicofarrnacológicos pero, por razones lanocortina (POMC), los péptidos derivados de la
con depresión mayor, y respuestas anormalmente au- La prolactina tiene ciertas semejanzas estructurales poco claras, también puede ocurrir de manera espon- proencefalina y los péptidos relacionados con la pro-
mentadas en muchas mujeres deprimidas. En estas con la somatotropina. Los valores de prolactina au- tánea en pacientes psiquiátricos. Se han desarrollado dinorfina.
mujeres existe con frecuencia tUl aumento en titulos mentan durante el embarazo y lactancia, al igual que varios agonistas y antagonistas de la vasopresina y su Los péptidos derivados de la POMC incluyen a
del anticuerpo antitiroideo. La adición de T3 y T, como durante el sueño y el ejercicio. Los fármacos neuro- empleo en animales experimentales ha sugerido posi- la l3-endorfina,el más potente de los opioides natura-
complementos para el tratamiento antidepresivo ha lépticos antipsicóticos causan un notable aumento en bles efectos antidepresivos de la vasopresina, al igual les, que es aproximadamente de 50 a 100 veces tan
mostrado acelerar la respuesta en algunos pacientes, prolactina circulante debido a que bloquean los recep- que lo que parecería ser una función clave en la con- potente como la morfina en sus efectos conductuales.
en.particular mujeres, y puede ser eficaz en el trata- tores tuberoinfundibulares de la dopamina, que puede ducta de vinculación en mamiferos. Las elevaciones El precursor POMC es una;proteína no opioide grande
miento de quienes no han respondido a los antidepre- funcionar a nivel fisiológico como hormona inhibidora en vasopresina central también se han asociado con que puede procesarse de diferentes maneras en diver-
sivos por sí solos. Algunos estudios.han reportado una de prolactina. La hiperactividad del sistema regula- un historial de conducta agresiva en humanos y agre- sas regiones del cerebro: en las células secretadoras
pobre respuesta a los antidepresivos en pacientes que dor de prolactina puede conducir a letargo, irritabilidad sión en roedores. de corticotropina de la hipófisis anterior, la POMC se
tienen anormalidades tiroideas preexistentes y otros y aumento en la sed, todos los cuales pueden ser efec- Se ha mostrado que las neuronas liberan oxitocina procesa en gran medida en corticotropina y en una
autores han documentado una relación entre la nor- tos secundarios de los medicamentos neurolépticos. y que ésta puede funcionar como neurotransmisor. forma inactiva de l3-endorfina, mientras que en las
malización de la función tiroidea y la respuesta Parece tener un efecto inhibidor en las células posináp- células del lóbulo intertnedio y en las neuronas ar-
benéfica al tratamiento con antidepresivos. F. Hormona estimulante de melanocitos ticas. Es interesante que la oxitocina se ha implicado queadas se procesa en melanotropina y en l3-endorfina
Los péptidos reguladores para la melanotropina son en la conducta de vinculación en manúferos, en particu- .' activa. Que el mismo precursor se procese de diversas
D. Somatotropina la hormona liberadora-inhibidora de melanotropina lar en el inicio y mantenimiento de la conducta mater- maneras en opioides y hormonas que participan en el
Los péptidos que regulan la liberación de la hormonade y la hormona liberadora de melanocitos. Poco se co- na, la vinculación social y la receptividad sexual. eje de la hidrocortisona y en el eje glándula pineal-
crecimiento (somatotropina) son el factor liberador noce acerca de la función de estas sustancias en el melatonína, sugiere que los opioides están implicados
de somatotropina y la somatostatina (factor inhibidor de SNC; sin embargo, puede ser que la melanotropina Eje del SNC-glándula pineal: en la regulación de dolor, ansiedad y memoria; de
la hormona de crecimiento). Recientemente se ha iden- participe en el aprendizaje y la memoria, y se han melatonina hecho, se ha mostrado que la liberación de l3-endor-
tificado otro receptor que indica un factor regulador hecho unos cuantos informes de que la melanotropina finas aumenta en situaciones de estrés. Las neuronas
endógeno adicional. Como es obvio, los trastornos y la hormona liberadora-inhibidora de melanotropi- La melatonina parece ser un elemento central en la re- que contienen l3-endorfinastienen largas proyeccio-
mayores relacionados con la regulación de la somato- na pueden tener un efecto antidepresivo. gulación de los ritmos circadianos y en la maduración nes y se encuentran principalmente dentro de los sis-
tropilla resultan en acromegalia o enanismo; los efectos sexual. Es sintetizada a partir de la serotonina en la temas endocrinos del hipotálamo medial, diencéfalo
conductuales asociados con variaciones más sutiles Eje del SNC-hipotálamo-hipófisis glándula pineal por medio de la acción de la seroto- y puente de Varolio.
en el factor de somatotropina o en la somatostatina posterior: vasopresina y oxitocina nina-N-acetilasa y de la 5-hidroxindol-O-metillrans- Los péptidos derivados de proencefalina se
son menos evidentes. ferasa. El principal regulador de la síntesis de melato- expresan en los sistemas neuronales completamente
La liberación de somatotropina aumenta con el La vasopresina (también conocida como hormona nína es el ciclo de luz y oscuridad, con un aumento en independientes de las neuronas POMe. La metencefa-
ejercicio y en momentos de estrés; existe también un antidiurética) y la oxitocina son dos péptidos muy la síntesisdurante la oscuridad. Las fluctuaciones regu- linay la leuencefalina son dos péptidos muy similares
patrón de liberación asociado con el sueno. La res- similares, cada uno de los cuales se compone de nue- lares en la producción de melatonína ocurren incluso de cinco aminoácidos, que difieren sólo en el quinto
puesta de la somatotropina a los factores liberadores ve amino-ácidos con enlaces internos disulfuro 1,6. sin señales de luz y oscuridad, pero el ciclo es mayor. aminoácido. Ambos se distribuyen ampliamente a tra-
de somatotropina es alterada en la depresión y en la Difieren entre sí en sólodos aminoácidos en sus secuen- Debido a que la glándula pineal también contiene vés de los sistemas nervioso central y periférico. Su
anorexia nerviosa, al igual que en el patrón normal de cias. Ambos se sintetizan en los núcleos supraópticos muchos otros péptidos, incluyendo vasopresina y hor- precursor, la proencefalina, produce los dos péptidos
liberación asociado con el sueño. y paraventriculares del hipotálamo, que envían pro- mona liberadora de LH, es probable que la melatonina en una proporción de 6:1 de metencefalina á leuen-
La somatostatina se encuentra en altas concen- yecciones a la hipófisis posterior, de la cual se liberan interactúe de manera compleja con muchas otras hor- cefalina.
traciones fuera del hipotálamo, en particular en la las hormonas a la circulación. Ambos tienen efectos monas y transmisores, La glándula pineal parece estar Los péptidos derivados de prodinorfina inclu-
corteza cerebral y amigdala, pero también se presenta hormonales periféricos bien conocidos: la vasopresina regulada por un mecanismo l3-adrenérgicoimportante yen cuatro péptidos principales llamados dinorfina A,
en el tallo cerebral, ganglios basales e hipocampo. Se aumenta la presión sanguínea y facilita la reabsorción y los l3-antagonistas como el propranolol disminuyen dinorfina B y dos neuroendorfinas, a y 13; todas son
ha demostrado que la somatostatina se libera por esti- de agua en los túbulos distales del riñón, y la oxitocina la síntesisde melatonina. El hecho de que la melatonína potentes agonístas opioides. Como ocurre con los pép-
mulación de las neuronas y sirve como un neurotrans- estimula las contracciones del músculo uterino. Ambos tenga propiedades tanto. de sincronízación como de tidos derivados de la proencefalina, los péptidos deri-
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(Capítulo 6) Neuroquimica en. psiquiatria • 113

vados de la prodinorfina se encuentran ampliamente nistas de la CCK han mostrado cierta eficacia en mo- rotensina puede tener efectos de acentuación del cerca de lOO000 a 140 000 genes, de los cua les aproxi-
distribuidos en neuronas con proyecciones cortas. delos animales de ansiedad y en la prevención de reforzamiento en el SNC, a través de su acción anti- madamente 70% se expresan en el SNC. Un tercio de
Los receptores de opiáceos se clasifican según accesos de angustia precipitados por análogos de la dopaminérgica en la corteza prefrontal, y posee cierta los genes parece expresarse sólo en el cerebro. Debido
su especificidad por agonistas y antagonistas, al igual CCK. Su coexistencia con la dopamina en el núcleo actividad neuroléptica a través de reducir la afinidad a que las secuencias de reciente descubrimiento son
que por sus efectos. El receptor Ji tiene como agonistas accumbens septal f'~ una prueba a favor de su partici- del sitio de enlace agonista D2· homólogas a los genes para receptores conocidos, ya
a la morfina, alcaloides opiáceos, I)-endorfinas y pación en la fisiopatología de la esquizofrenia. Algu- están descubriéndose nuevos sistemas de neurotrans-
encefalinas. El receptor 8 es el receptor de las encefa- nos investigadores también han encontrado que la CCK misión. Es claro que la dilucidación de su función
Iinas, mientras que el receptor K es el receptor de la tiene una aparente acción antagonista de los opioides, tendrá profundas implicaciones para la psiquiatria. El
TENDENCIAS EN INVESTIGACiÓN
dinorfina, El receptor (J es diferente de los otros re- sin efectos directos en los receptores de opiáceos; esta reto consistirá en correlacionar estos genes con tras-
ceptores de opiáceos en el sentido de que la naloxona acción se puede utilizar para aumentar la analgesia de Los cambios ocurridos en una generación dentro de la tornos o conductas en la población humana. Para ello
no revierte la actividad agonista. La fenciclidina, halo- los opioides con inhibidores de la CCK. psicofannacologia y estrategia de desarrollo de fárma- están utilizándose dos tentativas complementarias. El
peridol y esteroides son agonistas en el receptor (J e cos han sido espectaculares: desde el descubrimiento análisis de ligaduras compara el genoma completo de
indican que estos receptores están implicados en la D. Péptido intestinal vasoactivo casual hasta el diseño racional de fármacos. Por ejem- dos grupos con fenotipo diferente. El estudio del gen
función motora y, posiblemente, en el abuso de drogas. El péptido intestinal vasoactivo es otra hormona pép- plo, para los estudiantes actuales de medicina parece candidato comienza con IDl receptor o proteína cono-
\,; La función general de los opioides endógenos in- tida gastrointestinal que parece funcionar en el SNC casi inimaginable que no hace mucho tiempo la efica- cido y examina las diferencias entre dos poblaciones.
cluye la regulación del dolor, ansiedad y memoria. Otros como neurotransmisor, aunque se desconoce su fun- cia antipsicótica de los nuevos compuestos pudiera La ingeniería genética inicial, enla que se intro-
probabJes efectos son la regulación de la actividad ción en este sistema. Es estructuralmente similar al inferirse sólo a partir de UII fármaco que causa sínto- dujo DNA recombinante en células que no expresan
sexual, alimentación, temperatura y presión sanguínea glucagón. mas extrapiramidales en animales. En otras palabras, normalmente una proteína específica, fue vital para el
Se ha reportado una variedad de anonnalidades aso- El péptido intestinal vasoactivo se encuentra en antes de que se caracterizaran los neurotransmisores aislamiento y caracterización de los receptores de los
ciadas con opioides endógenos en la esquizofrenia y concentraciones particularmente elevadas en el hipo- y sus sistemas receptores, era imposible identificar a neurotransmisores. Las mutaciones dirigidas de un solo
trastornos afectivos y de la alimentación. El tratamien- campo y corteza cerebral; también se le encuentra un probable antipsicótico, excepto por la presencia de nucleótido ayudaron a demostrar los sitios específicos
to de trastornos psiquiátricos tanto con agonistas como en el tallo cerebral, ganglios basales, hipotálamo y alguno de sus efectos secundarios más temidos. La importantes para la función de los receptores. En la
con antagonistas de los opioides (p. ej., naloxona en el amígdala, . rápida aceleración en el desarrollo de nuevos medica- actualidad, la ingeniería genética ha progresado hasta
tratamiento del autismo infantil) ha tenido hasta el mentos es posible debido a los múltiples aV311CeSen lograr alteraciones ernbrionales en animales comple-
momento resultados contradictorios. E. Angiotensina 11 tecnología y neurociencia. jos como los ratones. La transgenia (en la que se agrega
Además de que está implicado en la modulación peri- La revolución en biología molecular, que ha ga- o sobreexpresa un gen particular) y la anulación (en
B. Sustancia P férica de la presión sanguínea, el sistema de angioten- la que se inactiva IDl gen particular) ahora incluyen
nado velocidad desde su comienzo, está ahora en pleno
La sustancia P parece modular la percepción del dolor sina parece estar activo en el SNC. La angiotensina se auge. Se han desarrollado tres técnicas básicas de bio- animales que carecen de subtipos completos de recep-
y, posiblemente, el control motor. Puede ser el princi- convierte, a través de la acción de la renina, en angio- logía molecular, la clonación (reproducción de un tores, como el 5-HT2C" Esta tecnología ha progresado
pal neurotransmisor para las fibras sensoriales aferen- tensina 1(un decapéptido), el cual se divide por acción segmento seleccionado de información genética), incluso hasta anulaciones inducidas en las que un gen
tes primarias desde el ganglio de la raíz dorsal hasta de una enzima convertidora en angiotensina II (un octa- secuenciación (identificación y lectura de la estructura puede suspenderse en una etapa particular del desa-
la sustancia gelatinosa de la médula espinal. La sus- péptido), que después puede convertirse en angioten- molecular de un gen) e ingenieria genética (control y rrollo o en una estructura cerebral específica.
tancia P se encuentra en concentraciones particular- sina III (un péptido con siete aminoácidos). Todas estas alteración de la expresión genética), que interactúan Los avances en biologia molecular han generado
mente elevadas en el hipotálamo, eminencia mediana sustancias y las enzimas para sus conversiones están para producir poderosos métodos de exploración enormes cantidades de información. Lo que ha hecho
y ganglios basales; también se le encuentra en el tallo presentes en el cerebro, aunque la angiotensina II ha neurocientífica. posible que se interprete y utilice esta información son
cerebral, amígdala, hipocampo y corteza cerebral. La recibido la mayor atención. El sistema de angiotensina La clonación de secuencias cortas de DNA y su los avances en tecnología de cómputo. El diseño de
sustancia P se libera por estimulación de las neuronas en el cerebro se concentra en la región periventricular, amplificación en grandes cantidades, dentro de un pro- fármacos asistido por computadoras, donde se susti-
y sirve como posible neurotransmisor, con efectos Se están investigando sus efectos conductuales; hasta ceso llamado reacción en cadena de polimerasa, hace tuyen de manera sistemática diferentes grupos R alre-
excitadores sobre las células posinápticas. Se han in- la fecha el principal efecto descubierto es una notable posible obtener información genética a partir de pe- dedor de un eje molecular, puede pronosticar posibles
formado concentraciones notablemente reducidas de estimulación de la ingestión de agua cuando se inyec- queñas cantidades de S311greo, incluso, de folículos medicamentos con base en modelos tridimensionales
sustancia P en pacientes con corea de Huntington. tan pequeñas cantidades de angiotensina II en el tercer de cabello. Esta tecnología ha encontrado amplias apli- de interacciones entre neurotransmisor y receptor.
ventriculo. Los inhibidores de la enzima convertidora caciones, que van desde la medicina hasta el sistema Entonces pueden producirse grandes bibliotecas de
C. Colecistocinina de angiotensina han sido muy útiles en el control de la compuestos utilizando síntesis automatizada de alta
de justicia penal. La clonación de un genoma completo
Además de su función como hormona gastrointestinal, hipertensión; también se ha informado que tienen pro- velocidad. Estos compuestos pueden someterse a prue-
para producir organismos idénticos en términos gené-
se ha mostrado que la coíecistocinina (CCK) se libera piedades antidepresivas, a través de efectos centrales ba en selecciones de alto rendimiento para enlaces con
ticos se ha logrado por completo con mamíferos tales
de las neuronas del SNC y parece funcionar como desconocidos. receptores de neurotransmisores conocidos. La infor-
como ovejas y ratones.
neurotransmisor. Este péptido se encuentra en altas mación genética también puede someterse a lUla selec-
La secuenciación genética ha avanzado a una ve-
concentraciones en el hipocampo y corteza cerebral, al F. Neurotensina ción sumamente automatizada, utilizando arreglos
locidad vertiginosa. Los estudios sobre sitios de rasgos
igual que en el tallo cerebral, ganglios basales, hipo- Se considera que la neurotensina regula el dolor, sen- bidimensionales de "chips genéticos" cuyo ensamblaje
cuantitativos (utilizando crianza selectiva para tul rasgo
tálamo y amigdala. Puede mediar parcialmente la sen- sibilidad, excitación y temperatura corporal; también se toma prestado de la manufactura de microchips. Es
o conducta cuantificable) han permitido identificar
sación de saciedad, aunque la función de la CCK puede regular la modulación inhibitoria de la actividad obvio que [as computadoras son vitales para el proce-
genes de los cuales antes no se tenia la sospecha de
periférica, que se libera de los intestinos distendidos, dopaminérgica. Se encuentra en mayores concentra- samiento de información, pero también son impor-
que pudieran gobernar tales rasgos. Como es obvio, esta
necesita distinguirse de modo cuidadoso de la CCK ciones en el hipotálamo y sustancia negra, al igual que tantes para comunicarla. Las ex..ploraciones del genoma
técnica no puede utilizarse en humanos. El proyecto
del SNC. Quizá está implicada en la ansiedad, dado en el núcleo accumbens septal, área septal, médula a través de Intemet y con base en la Red permiten que
del genoma hwnano, programado para terminarse en
que se ha mostrado que existe dentro de muchas neuro- espinal, tallo cerebral, interneuronas de la sustancia los cientificos, de manera instantánea y sin importar su
próximas fechas, identificará la secuencia del código
11' nas inrracorticales que contienen GABA. Los antago- gelatinosa y en el núcleo motor del trigémino. La neu- ubicación geográfica, comparen las nuevas secuencias
genético humano en su totalidad. Se estima que existen
114 • Psiquiatría general (Capítulo 6) ~.

con el conocimiento acumulado de la comunidad cien-


tífica mundial.
Un reto en la traducción de la neurociencia en
aplicaciones clínicas ha sido el estudio del funciona-
cerebral y, con ello, las áreas de activación, sin utili-
zar compuestos radioactivos. La espectroscopia por
resonancia magnética (ERM), una tecnología de re-
ciente desarrollo, puede utilizarse para estudiar
7
miento del cerebro en seres humanos sin utilizar téc- muchos compuestos y neurotransmisores utilizando
nicas excesivamente invasivas. La neuroimagenología
ha progresado de las descripciones puramente estruc-
su resonancia magnética, combinando en potencia al-
gunas de las ventajas de la TEP y de las IRMf. Es Aspectos sociales y culturales
turales a la investigación del funcionamiento cerebral claro que la neuroimagenología continuará siendo un
durante tareas activas. La tomografia por emisión de
positrones (TEP) y la tornografía computada por emi-
área dinámica de investigación.
Ésta es una época realmente sorprendente para
de la salud, enfermedad
sión de fotón único (SPECT) utilizan compuestos
radioactiva mente marcados como la glucosa o
la investigación en neurociencia y psicofarrnacolo-
gía. El estudio de los neurotransmisores y sus re-
y tratamiento
neurotransmisores para examinar regiones cerebrales ceptores ha impulsado gran parte de la revolución ac-
activadas. Las imágenes por resonancia magnética tual en psicofannacología. El siguiente paso será un Gerard J. Hunt, PhD y Lonnie Snowden, PhD
" funcionales (IRMf) utilizan las diferentes propie- cambio paradigmático del tratamiento paliativo a
dades magnéticas de la oxihemoglobina y de la las curas potenciales de los principales trastornos men-
desoxihemoglobina para examinar el flujo sanguíneo tales. -

En este capitulo se discutirán diversos factores socia- más la conciencia mientras trataba de auxiliaria para
REFERENCIAS y LECTURAS SUGERIDAS les que influyen en: 1) la etiología y el Curso de la en" subir las escaleras y llevarla a su cama. Llamó al 911
fermedad, 2) la decisión de buscar tratamiento y el tipo y la señora V fue examinada por el personal pararné-
de tratamiento a seguir, 3) el tratamiento mismo, y dico, pero se negó a internarse.
Referencias generales miento que vincula potencialmente las subunidades de
los receptores nicotínicos con un subconjunto de pacien- 4) la respuesta del paciente al tratamiento y su resul- A la mañana siguiente, todavia se sentía mareada
Barondes SH: Molecules and Mental Illness. Scientific tes con esquizofrenia. tado, Los factores sociales que se consideran incluyen y con náuseas por lo que, a instancia de su médico a
American Library, 1999. Una introducción realista y Jacobs BL (editor): Special Supplement Issue Serotonin edad; sexo; raza, nivel socíoeeonórnico, estado civil, quien había informado su esposo, se dirigió a la sala
abundantemente ilustrada sobre neurcquimica, adecua- 50th Anniversary. Neuropsychopharmacology 1999;21. situación familiar; procedencia étnica y creencias cul- de urgencias. Durante las ocho horas siguientes se le
da para profesionales con todo tipo de antecedentes. Numerosos artículos que se enfocan en lo úl timo en inves- turales, El siguienté caso ilustra cómo los factores tomaron los signos vitales cada media hora; se le prac-
Blum K, Noble EP (edirors): Handbook 01 Psychiatnc tigación sobre serotonina, .incluyendo una excelente re- sóciales interactúan con los aspectos biológico y psi-
Genetics. CRC Press, 1997. Una guía útil para compren- ticaron análisis de sangre y radiografias para detectar
seña introductoria. cológico de las personas para producir resultados una posible lesión en la columna y un estudio tomo-
der antecedentes, métodos y descubrimientos recientes Koob GF, Nestler EJ: The neurobiology of drug addiction.
en genética psiquiátrica. espécíficos. gráfico en la cabeza ..Su esposo permaneció con ella
J Neuropsychiatry 1997;9:482. Una reseña descriptiva
Cooper JR, Bloom FE, Roth HR (editors): The Bio- de los efectos neurobiológicos del uso de drogas que todo el tiempo.
chemical Basis 01Neuropharmacology, 7th ed. Oxford A pesar de que todas las pruebas fueron negati-
University Press, 1996. El texto definitivo sobre neuro-
pueden contribuir a la adicción. CASO ILUSTRATIVO
Líeberman JA, Sheitman BB, Kinon BJ: Neurochernical vas, se le admitió en observación durante esa noche;
farmacología. sensitization in the pathology of schizophrenia: Deficits por la mañana, el neurólogo de guardia en turno coin-
Hardman JG el al (editors): Goodman & Gilman s The and dysfunction in neuronal regulation and plasticity.
La-señora V, una mujer casada de 45 años, mexico-
Pharmacological Basis 01 Therapeuu cs , 9th ed estadounidense, se presentó en la sala de urgencias a cidió con el diagnóstico preliminar del residente en
Neuropsychopharmacology 1997;17(4):205. Una reseña cuanto a que se trataba de un "síndrome de pOSCOllCU-
McGraw-HiIl, 1996. La referencia farmacológica clásica las 11 a.m. después de una caída en su casa a las 3 a.m.
relevante sobre la neurofisiopatología de la esquizofrenia. sión"; se le dio de alta y regresó a su casa.
con orientación clínica, que se ha actualizado para incluir Informa que se levantó para ir al baño y que, eh la
Mossner N, Lesch KP: Knockout mice in neuropsycho-
farmacología molecular.
pharmacology: Present and future. Int J Neuropsy- oscuridad en vez de dar vuelta a la izquierda para ba- Comentario: Una caída casera que pudo haber
Kandel EN, SchwartzJH, JcsseU TM (editors): Essentials causado una Íesión grave, afortunadamente terminó sin
chopharmacol1998; 1:87. Una buena introducción a una jar-al corredor, siguió de frente, cayéndose hasta la
01 Neural Science and Behavior. Appleton & Lange, mayores secuelas. Sin embargo, sobresalen algunas
1995. Un excelente texto en neurociencia con énfasis nueva y emocionante técnica que se utiliza para la com- mitad de la escalera; golpeándose la cabeza y que-
prensión del sistema nervioso central. dando inconsciente. Durante 14 años ha vivido en esta preguntas que quedan sin respuesta. ¿Por qué se cayó la
sobre la neurofisiología pertinente.
Palfreyrnan PG, Reynolds IJ, SkolnickP (editors): Direct casa y caminado muchas veces en la oscuridad para ir señora V? ¿Por qué se cayó precisamente esa noche?
and Allosteric Control 01 Glutamate Receptors. eRC al baño de noche. ¿Qué estaba ocurriendo en su vida en ese momento y
Fuentes originales y otras referencias Press, 1994. Una guía excelente acerca de los recepto- qué tan probable es que la señora V vuelva a tener otro
La señora V nació en México y desde hace 15 años
Biggio G el al: GABA-AReceptors and Anxiety.FromNeu- res de glutamato; parte de una serie de varios volúmenes accidente o alguna enfermedad?
ha vivido en EUA como ciudadana con su esposo,
robiology to Treatment:Advances in BiochemicalPsy- sobre farmacología y tox.icología.
quien es estadounidense de nacimiento y dueño de un y ¿quién tiene la responsabilidad de plantear
chopharmacology. Vol.48. Raven Press, 1995. Una guía Tang yP el al: Genetic enhancement of learning and me-
mory in mice Nature 1999;401(6748):63. Investigación pequeño negocio. Hace poco, la madre de la señora V estas preguntas? ¿El médico de la sala de urgencias?
amplia sobre receptores GABA-A, parte de una serie de ¿El residente de neurología que atendió a la señora V
fascinante sobre la subunidad NR2B del receptor m~ó, y ella regresó a México para el funeral y a visi-
varios volúmenes sobre psicofarmacología.
Bunzow JR el al: Cloning and express ion of a rat D2 NMDA, que demuestra el potencial terapéutico de la tar a su f'mnilia; no tiene parientes en EUA. en ese lnismo lugar? ¿El internista al que llamó su es-
doparnine receptor cDNA Nature 1989;342(6252)865. ingeniería genética. Su marido, quien la acompañaba en la sala de poso? Si usted fuera uno de estos médicos, ¿qué pre-
Un articulo clave que anunció una era de clonación y . 'Wisden W el al: The distribution of 13 GABA-A receptor urgeilcias, informa haberla oído caer y que cuando lle- guntas le haria a la señora V? ¿Qué hipótesis con-
caracterización de receptores de nemotransrnisores. subunit mRNAs in the ral brain. I.Telencephalon, dience- gó ella ya había vuelto en sí, pero perdió dos veces sideraria acerca de su caída?
Frccdman R el al: Linkage of neurophysiological deficit phalon, mesencephalon. J Nemosci 1992; 12 (3): 1040
in scruzophrenia to a chromosome 15 locus. Proc Natl Un artículo fundamental que demuestra la distribución
Acad Sci USA 1997;94 587. Un fascinante descubri- peculiar de las subunidades GABA-A en el cerebro. 115
116 • Psiquiatría general (Capítulo 7) Aspectos sociales y culturales de la salud, ...• 117

FACTORES SOCIALES en el índice de mortalidad infantil de 16% en el año con 1%). Las diferencias en posición social explican, narios y muerte debida a dichos padecimientos.
y MODELO BIOPSICOSOCIAL 1900 cerca de 1% en la actualidad, puede atribuirse a en parte, la discrepancia en tasas de mortalidad es- Williams y colaboradores (1992) encontraron que pa-
una cantidad de factores sociales, incluso el progreso pecíficas por enfermedad y generales (Li1lie-Blanton cientes con dolor de pecho y aquéllos con coronario-
Es dificil tratar independientemente los factores so- eii el nivel de vida de los estadounidenses y la mejor el al., 1996). Los afroestadounidenses están en mayor patía documentada mostraron una disminución en la
ciales de los biológicos y psicológicos. ¿Tuvo la señora calidady abundancia de los servicios que están dispo- probabilidad con respecto a los de raza blanca de supervivencia si tenían ingresos anuales de $40 000
V una desorganización temporal en elfuncionamien- nibles para la atención de la salud (Treas, 1995). carecer de cobertura de seguros y de una fuente usual (EUA) o menos, eran solteros y no tenian algnien a
to del cerebro, de tal manera que le causó una desorien- de atención médica (Weinick el al., 1997) y, como quien le tuvieran confianza. De manera similar, Case
tación momentánea cuando se dirigía al baño? ¿Estuvo B.Sexo consecuencia, tienen menos probabilidad durante un y colaboradores (1992) informaron que pacientes que
bajo una presiónpsicológica que influyó en el funcio- Las mujeres estadounidenses viven más que los varo- año dado de haber recibido cualquier tipo de atención sobrevivieron a un infarto del miocardio y que tenían
namiento de su sistema nervioso central? ¿Se debería nes. En el a110 1990 la esperanza de vida promedio de salud (Snowden el al., 1997). menos de 12 años de educación o vivían solos, mos-
esa presión a la reciente muerte de su madre y su visi- para las mujeres de raza blanca era de 79 años, en A pesar de los niveles relativamente elevados de traron lIDincremento en el riesgo de ataques al corazón
ta a México? ¿Acaso intervinieron todos estos factores comparación con los 72 años que esperaban vivir los estrés y de las altas tasas de mortalidad entre los afro- tanto mortales como no mortales, después del alta de
al mismo tiempo, interactuando para provocar la caída? varones caucásicos. Las mujeres de raza no blanca estadounidenses, se han documentado pocas diferen- la unidad de cuidados coronarios. En ambos estudios,
Aunque no se tienen respuestas definitivas a es- viven en promedio alrededor de 74 años; los varones cias raciales en la frecuencia de enfermedades mentales los resultados fueron independientes de una cantidad
\; tas preguntas, se sigue acumulando la evidencia de no caucásicos pueden llegar a los 66 (National Center o abuso de sustancias (Zhang y Snowden, en prensa). de factores médicos. Los dos estudios también indi-
que los factores biológicos, psicológicos y sociales for Health Statistics, 1996). Sin embargo, experimentan mayores índices de falta can que el apoyo social puede influir positivamente
en la vida de las personas interactúan para influir en Las diferencias en la longevidad entre varones y de vivienda y confinamiento institucional, en particu- en la recuperación de este trastorno. Más adelante se
cada aspecto de los fenómenos de la salud y la enfer- mujeres, parece resultar de una interacción de proce- lar en instituciones mentales y prisiones. Lo que es ampliará la información acerca de la importancia del
medad, el tratamiento de la enfermedad y la respuesta sos fisiológicos, psicológicos y sociales. Los índices más, los afroestadounidenses con padecimientos men- apoyo familiar y social en los resultados del tratarnien-
al tratamiento. de mortalidad prenatal y neo natal para varones son tales y que sufren de farmacodependencia residen en to y la rehabilitación.
superiores a los de las mujeres, lo que indica una vul- magnitudes desproporcionadas fuera de los hogares Las enfermedades mentales también guardan una
nerabilidad fisiológica. De manera típica, muere una investigados en estudios epidemiológicos. notable relación con la clase social, encontrándose
INFLUENCIA DE LOS FACTORES mayor cantidad de varones en accidentes y en circuns- invariablemente los índices más altos entre las clases
tancias violentas y, hasta últimamente, es posible que
D. Clasesocial
SOCIALES EN LA ETIOLOGíA La clase social se expresa en términos del rango ocu-
sociales más bajas (Kessler el al., 1994). Por ejemplo,
Y EL CURSO DE LA ENFERMEDAD hayan experimentado una mayor Presión cultural para las personas que se encuentran en níveles de menor
destacar, con la tensión que acompaña a tal imperativo. pacional, ingresos, educación y esta tus social. Cada
ingreso o educación fuvieron tasas de trastorno psi-
Se ha informado que las mujeres hacen uso en vez se entiende más que el concepto se "plica no sólo
Edad,sexo, raza,nivel socioeconómico quiátrico cuatro veces mayores que las encontradas
a los individuos, sino también a los hogares y vecin-
mayor cantidad de la atención médica que los varones entre personas de mayores niveles de ingreso o edu-
yetnicidad (National Center for Health Statistics, 1996), contando
darios en los que viven (Krieger el al., 1997). En EUA
cación (Basic Behavioral Science Task Force, 1996).
la clase social es uno de los principales factores en
por lo menos con un estudio que encontró que muchas Vivir bajo condiciones adversas incrementa la canti-
A. Edad el desarrollo y curso de muchas enfermedades. En ge-
de estas visitas se debían a problemas ginecológicos y dad de elementos estresantes sociales, lo cual aumenta
Las personas de. diferentes edades están expuestas a neral, para grupos de todas las edades, la clase social
obstétricos así como en busca de atención preventiva la incidencia de enfermedad mental entre los pobres;
distintos problemas médicos. Las anormalidades con- alta se correlaciona con aumento en la expectativa de
(Gijsbers van Wijk el al., 1992). a su vez, la resultante movilidad social hacia menores
génitas y el nacimiento prematuro contribuyen a la ma- vida, y la clase social baja con aumento en la vulnera-
Asimismo, existen diferencias entre varones y mu- niveles o "inercia social", conduce a las personas con
yoría de las muertes de lactantes durante su primer año bilidad a la enfermedad y muerte. Se ha mostrado que
jeres en los tipos de enfermedades mentales. Estudios enfermedad mental a volverse cada vez más pobres
de vida. Muchas de ellas se relacionan con factores de las personas de nivel socioeconómico menor son más
de encuestas muestran que las mujeres tienden a sufrir (Dohrenwend, 1992).
susceptibles a enfermedades como hipertensión, ar-
riesgo materno durante el embarazo, como mala nutri- problemas por ansiedad y depresión; en tanto, es más
tritis, infecciones de las vías respiratorias superiores,
ción, tabaquismo, consumo de alcohol y otras sustan- probable que los varones sufran de trastornos de adic- E. Etnicidad
dificultades del habla y padecimientos oculares (Krie-
cias, embarazos después de los 38 años de edad y fal- ción a diversas sustancias (National Center for Health La susceptibilidad a la enfermedad varia entre los gru-
ger el al., 1997).
ta de atención prenatal. Las personas jóvenes mueren Statistics, 1996; Kessler el al., 1994). La prevalencia pos étnicos de EUA. Se han presentado elevados
El cáncer de mama tal vez no siga la regla gene-
de manera principal a causa de accidentes (básica- total de enfermedades mentales parece ser casi igual índices de alcoholismo en personas de ascendencia
ral de que la clase social baja presenta el mayor ries-
mente automovilísticos) y por suicidio. Quienes reba- en varones y mujeres aunque es más probable que irlandesa y escandinava, así como entre las de origen
go de enfermedad y mortalidad. Krieger (1990), en
san los 65 años de edad sufren predominantemente de éstas busquen ayuda para resolverlas (National Center amerindio, mientras que son bajas para los individuos
un estudio control para la edad y la raza, descubrió
enfermedades crónicas como artritis, hipertensión y for Health Statistics, 1996). de origen asiático. Los judíos askenazi tienen la más
que éste es más alto entre las mujeres de clase no tra-
cardiopatías. Las tasas de deterioro cognitivo grave bajadora. alta incidencia de diabetes, enfermedad de Tay-Sachs
son mayores que las encontradas en grupos de menor c. Raza Los índices de mortalidad de la enfermedad car- y de diversos trastornos metabólicos, y los afroesta-
edad, pero las tasas de otros padecimientos mentales De las 15 causas de mortalidad presentes en EUA, en diovascular en EUA y otros países "occidentales" han dounidenses tienen una mayor incidencia de hiper-
parecen ser más bajas, quizá porque no siempre se 14 de ellas se han encontrado diferencias entre afroes- disminuido desde mediados del decenio de 1960. Esto tensión y de anemia drepanocítica que la población
informan y hay menos tasas de detección (Scott- tadounidenses y personas de raza blanca. Las diferen- ha sido mayor en grupos de edad joven, de raza blanca general. Más adelante se dirá más acerca de la impor-
Lennox y George, 1996). cias raciales son particu1arni.ente pronunciadas en y personas de mayor nivel socioeconómico (Weiss y tancia que tiene la etnicidad en la salud, la enfermedad
Las expectativas de vida para los estadouniden- las elevadas tasas de fallecimientos debidos a SIDA, Lonnquist, 1997). Se ha demostrado que varones y mu- y el tratamiento de las enfermedades.
ses en general se han incrementado los últimos 100 años homicidios, enfermedades hepáticas, diabetes y pade- jeres de l1111UVel ocupacional bajo sufren de tasas signi- Esta información acerca de los efectos de los fac-
y para el año 2050 cerca de 22.8% de la población de cimientos de los recién nacidos entre los afroesta- ficativarnente elevadas de hipertensión (Waitzman y tores sociales en la etiología y el curso de la enferme-
este país será de 65 años de edad o mayor. En 1900, la es- dounidenses (Collins, 1995). Así, los lactantes Smith, 1994). dad y mortalidad es valiosa para el médico, ya que
peranza de vida enEUA era de 47 años, a diferencia de afroestadounidenses tienen dos veces la tasa de mor- Los factores socioeconómicos contribuyen de cuando un paciente llega para recibir tratamiento, la
los 75 de hoy dia. Este avance, junto con el descenso talidad de los lactantes de raza blanca (2% comparado manera muy importante al riesgo de trastornos coro- principal categoría social a la que pertenezca pro-
J 18 • Psiquiatría general (Capítulo 7) Aspectos sociales y culturales de la salud, ...• 119

porciona claves para los tipos de enfermedad que po- enfermedades infecciosas menos graves, quizá a través jeres mayores son especialmente lentas para solicitar INFLUENCIA DE LOS FACTORES
dria padecer. Incluso si no se encuentra una enfer- de la influencia de un mejor funcionamiento del siste- ayuda cuando tienen dolor en el pecho; lo más proba- SOCIALES EN EL TRATAMIENTO
medad "típica" en un paciente determinado, el hecho ma imnunológico (Cohen, 1996). Por el contrario, hay ble es que se deba a que son menos propensas que los Y SU RESULTADO
de conocer sus probables susceptibilidades permite datos de que el estrés psicológico, en particular en varones a creer que sus síntomas se relacionan con
que el médico lo instruya acerca de medidas preventi- ausencia de apoyos sociales, contribuye a las enfer- una enfennedad cardiaca. A fin de proporcionar un tratamiento efectivo, los
vas --en particular, los beneficios y métodos de una medades tanto físicas como psicológicas (Cohen, Las personas provenientes de clases iñás bajas, médicos, además de las habilidades técnicas que se
detección temprana de enfermedades. 1996).¿Qué le preguntaríaa la sei'íoraY acerca de la también tardan más que su contraparte de clases su- requieren, deben poseer habilidades para generar in-
Basándose en la información anterior, ¿a qué relación que tiene con su familia en México, su matri- periorespara buscar tratamiento. Los problemas finan- tercambios curativos entre ellos mismos y sus pa-
enfermedadtesjpuede ser suceptibleIa sei'íora Y, en monio y el apoyo social en su vida por el momento? cieros y las dificultades de transporte pueden tomarse cientes. Debido a que casi de hecho todos los tipos de
el ejemplo anterior, y qué orientación preventiva le en cuenta para alguna de estas diferencias. Medicaid atención médica'se basan en una interacción entre dos
proporcionaría? y'Medicare han reducido, hasta cierto punto, los obs- o más personas, LIDacomprensión de cómo los fac-
INFLUENCIA DE LOS FACTORES táculos financieros en la obtención de atención médica tores sociales influyen en el tratamiento ayudará al
Efecto de la familia en el desarrollo para ancianos, discapacitados y personas de escasos médico a desarrollar y perfeccionar estas habilidades.
y curso de la enfermedad SOCIALES EN LA DECISiÓN
DE SOLICITAR TRATAMIENTO Y recursos.(Cohen el al., 1994). Aunque algunas mi- Los pacientes requieren dos cosas de su médico:
norias han ganado terreno en el acceso al cuidado mé- competencia técnica y una indicación de atención. Con
La familia influye tanto en el desarrollo como en el EL TIPO DE TRATAMIENTO BUSCADO
dico durante el decenio de 1980, estudios recientes respecto a la primera, los pacientes insisten en que el
curso de la enfermedad en por lo menos tres maneras. indican que los estadounidenses africanos, asiáticos e médico haga nn diagnóstico preciso y que instaure o
Primero, el estilo de vida de una familia define de hiSp3J10S,no han obtenido lo mismo que lbs de raza recomiende un tratamiento eficaz (Robbins el al.,
manera decisiva los patrones que sigue una persona Enfermedad física blancaen cuanto a medidas de acceso (Cornelius, 1993). 1993; Hill el al., 1992; Sanchez el al., 1992).
para comer y beber, así como para el uso del tabaco,
Sin embargo, estos estudios también indican que
alcohol y otras sustancias. Las actitudes hacia el ta- Dado que médicos y pacientes experimentan de ma- Enfermedades mentales los pacientes quieren saber que el médico está intere-
maño corporal, la limpieza y las medidas sanitarias
nera diferente la enfermedad, es útil distinguir entre sado en ellos, así como en sus ideas y creencias acerca
preventivas se aprenden a una edad temprana y se re- "enfermedad" y "dolencia". Laenfennedad puede defi- Lo mismo que con las enfermedades fisicas, los fac- de la enfermedad; es aquí donde surgen los proble-
fuerzan dentro del contexto familiar. Si todos los miem-
nirse como LIDtrastorno en la función fisiológica del tores sociales tienen una función importante en la mas. Un estudio indicó que, en promedio, los médicos
bros de una familia están excedidos de peso o si todos
organismo (Weiss y Loírnquist, 1997). Es la enferme- decisión de una persona para solicitar tratamiento de intemunpían a sus pacientes dentro de los primeros
fuman o abusan del alcoho!, aumentan las posibili-
dad lo que usualmente identifica el médico. La dolen- problemas mentales o emocionales. Un esquema am- 18 segundos de la entrevista, dejando en los pacientes
dadesde que los nuevos miembros incorporen estas
cia es tul estado subjetivo patológico que experimen- pliamente utilizado para comprender los factores que el sentimiento de que no habían logrado comentar su
conductas para el detrimento de su salud presente y
ta el paciente. Evidentemente, puede haber enfermedad promueven u obstaculizan el empleo de los servicios historia y, en consecuencia, que el médico no com-
futura (Must el al., 1992).
Segundo, una familia puede influir en la salud y sin dolencia, como es el caso de la hipertensión, que de salud mental es el de Anderson (1995). Según este prendía sus problemas más importantes (Beckman y
enfermedad de sus miembros mediante sus patrones no presenta síntomas; y dolencia sin enfermedad, como investigador, la búsqueda de tratamiento ocurre debi- Frankel, 1984). La dedicación del tiempo suficiente
de inte-racción.Se ha mostrado que, cuando la terapia cuando un paciente se queja de no sentirse bien y el do a tres tipos de determinantes: detenuinantes de la por parte de los médicos para obtener una compren-
familiar interviene en la manera en que interactúan médico no puede encontrar algún trastoruo orgánico. población, que incluyen factores que predisponen al sión compartida con sus-pacientes-e involucrarlos en
los miembros, mejora el resultado del tratamiento para Es importante hacer esta diferencia al considerar uso de los servicios (p. ej., género, bajo sentido de el manejo de su enfermedad, está asociada con puntos
niños con problemas de trastorno de conducta y agre- lo que la gente hace cuando experimenta alguna do- vergüenza), facilitan el uso de los servicios (p. ej., se- de'vista positivos de los encuentros tanto por parte-del
sión: y adultos con fobias y esquizofrenia (Shadish lencia. La edad, sexo, etnicidad y clase socioeconó- guro médico) e indican una necesidad de tratamiento doctor como del paciente (Arborelius y Dremberg,
el al., 1993). mica, influyen en las reacciones de nna persona a los (p. ej., ocurrencia de accesos de angustia); detenni- 1992). Aumentar el tiempo puede ser una condición
Tercero, la familia puede actuar como un amorti- síntomas de una dolencia. La principal causa de muerte nantes relacionadoscon el sistema de prestación de ser- necesaria, pero no es suficiente para originar una co-
guador para cierto tipo de enfermedades. Muchos en varones entre 30 y 60 años de edad es el infarto del vicios de salud mental; y determinantes existentes en municación efectiva entre el médico y sus pacientes.
estudios han demostrado un mayor riesgo de infartos miocardio. Sin embargo, varia lo que la gente hace losambientes político, económicoy fisico más amplios. Algunos estilos de los médicos con reláción a los pa-
del miocardio y muerte cardiaca en pacientes con en- cuando experimenta dolor en el pecho. Annque 56% de Algunas personas bUSC3Jl ayuda emocional y men- cientes pueden no cambiar aunque se les proporcione
fermedad coronaria, que no estaban casados, vivían los pacientes llega al hospital en el transcurso de cua- tal por sí mismas; otras tienen que ser manipuladas o más tiempo (Ridsdale el al., 1992).
solos o no tenían un confidente (Case el al., 1992;, tro horas después de que se presentaron los síntomas, incluso coercionadaspor la familia y amigos para soli-
Williamsetal., 1992; Malcolm y Dobson, 1989). King 16% llega después de más de 14 horas de haber sen- citar tratamiento. Mientras más extrai'íosv destructivos Adaptabilidad
y colaboradores (1993) descubrieron que la percep- tido el dolor. Los problemas con el transporte explican sean los síntomas, es más probable que se busque aten-
ción de apoyo en pacientes coronarios y sus cónyuges tan solo 10% de estos casos (Cohen-Cole, 1990). ción o que se presione para aceptarla. Se ha documentado que la falta de adaptabilidad varía
se relacionaba con resultados emocionales y fúncio- Becker y colaboradores (1993) encontraron que Las variables sociales parecen ejercer su más entre 15 y 93%, con estudios que muestran que casi
nales. En varios estudios, se ha vinculado el acceso al aunque el tiempo de respuesta médica a la urgencia poderosa influencia sobre dónde, más que si una per- de una tercera parte a la mitad de los pacientes no se
apoyo emocional con una mejor adaptación en perso- era similar tanto para personas de raza blanca como sona busca ayuda para algún trastorno emocional adaptan (Weiss y Lonnquist, 1997). Mortis y Schulz
nas diagnosticadas con diversos tipos de cáncer negra que experimentaron paro cardiaco, era menos (Cockerham, 1986). Se ha descubierto que algunas (1993) encontraron que los pacientes evalúan y utili-
(Helgeson y Cohen, 1996). probable que los afroestadounidenses tuvieran un paro veces las redes sociales han sido un instrumento para zan los medicamentos no sólo con base en su efecti-
No están completamente claros los mecanismos cardiaco con testigos y que recibieran RCP de algún que las personas busquen ayuda profesional para pro- vidad clínica, sino considerando también cómo afectan
por los que la interacción familiar ayuda a sus miem- espectador. También fue menos probable que se les blemas fisicos y emocionales. Esta red con frecuencia todos los aspectos de su vida, incluso las influencias
bros a disminuir su vulnerabilidad a la enfermedad. admitiera en un hospital y casi tres veces más proba- se compone de pequeños grupos de arnigos, parien- físicas, económicas, psicológicas y sociales.
Sin embargo, abundan las evidencias de que la pre- ble que murieran de un ataque al corazón. tes, o ambos, que han recibido ayuda para el tipo de Sherboume y colaboradores (1992) descubrieron
sencia de varios apoyos sociales tiene una influencia Las personas mayores tienden a buscar ayuda con problema que la persona está enfrentando (Pescoso- que la satisfacción de lospacientes con la calidad inter-
positiva t311tOen los estados psicológicos al igual que menor frecuencia que las personas jóvenes, y las mu- lido, 1992; Worthington, 1992; Ballard el al., 1993). personal y los aspectosfinancierosde su cuidado estaba
120 • Psiquiatría general (Capítulo 7) Aspectos sociales y culturales de la salud, ... • 12/

relacionada positivamente con su adherencia a los con- Ampliando el pensamiento de Parsons, Szasz y- . . bivalente respecto a la motivación para mejorar. Bajo cia de que el apoyo familiar, social, o ambos, pueden
sejos del médico. Sin embargo, Ia satisfacción con sólo, Hollander (1956) delinearon tres modelos dentro de. estas circunstancias, la relación entre médico y pa- mejorar el resultado del tratamiento de los pacientes.
la calidad técnica del cuidado se relacionaba negativa- los que consideran que médicos y pacientes podrían' ciente puede hacerse tirante. No obstante, la atención Se ha mostrado que las intervenciones familiares son
mente con la manera en que los pacientes con cardiopa- interactuar: 1) actividad-pasividad, 2) conducción- médica competente que incluye estar interesado en el eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia cuando
tía cumplían con las recomendaciones de su médico. cooperación y 3) participación mutua. Al actuar dentro pacíente y prestarle atención sigue siendo necesaria. se basan en un modelo que reduce la excitación psico-
Los pacientes con enfermedad mental que for- del primer modelo, el doctor le hace algo al paciente, Quízá la crítica. más importante al. modelo médi- fisiológica y que instruye a los miembros de la familia
maron una alianza terapéutica dentro de los primeros quien por lo común es un receptor pasivo. Esto se ilus- ca de Parsons, es que asume demasiada cornplernen- en cuanto a métodos que les pueden ayudar a manejar
. ocho meses de tratamiento fue significativamente más tra clínicamente en la enfermedad médica de urgencia; tariedad. Percibe a médicos y pacientes actuando de la conducta problemática y a comunicarse de manera
probable que permanecieran en el tratamiento, cum- o en el traumatismo agudo. En el segundo tipo de in" maneras semejantes y dirigiéndose hacia los mismos efectiva (Dixon y Lehman, 1995). El apoyo social, o
plieran con los medicamentos y las recomendaciones teracción, el médico indica al paciente lo que tiene objetivos, por lo que ignora diferencias importantes la percepción del mismo, contribuye para mejorar la
prescritas y lograran mejores resultados totales des- que hacer y éste coopera haciéndolo. El tratamiento
pués de dos años, que aquellos que no establecieron
que pueden existir entre ellos. En la siguiente sección rehabi litación en pacientes que sufrieron enfermedad
de la enfermedad aguda es un ejemplo de este tipo de se dirá más acerca de las influencias que tienen las vascular cerebral (Glass y Maddox, 1.992) y aquellos
esta conexión (Frank y Gunderson, 1990). Cuando se
interacción. En el tercer caso, el médico ayuda a los creencias culturales sobre la salud, enfermedad y tra- que sufren de cáncer en la cabeza o en el cuello (Baker,
trata a personas que sufren de depresión, los especia-
pacientes a que se ayuden a sí mismos, cada uno es un tamiento; mientras tanto, se puede anotar aquí que 1992). Los adolescentes que son tratados por abuso
listas en salud mental están en mayor probabilidad que
compañero en el esfuerzo por mejorar. La rehabili- cuando menos tres conjuntos de creencias culturales, de drogas y alcohol. y pacientes que se encuentran en
los médicos generales de permitir una toma de deci-
tación del paciente COIl incapacidad crónica es la a veces no expresadas, influyen entre médico y pa- algún programa para dejar de fumar, han demostrado
siones compartida acerca del tratamiento (Wells el al..
situación clínica aplicable. ciente: 1) los valores y creencias personales del mé- mayores periodos de abstinencia bajo condiciones de
1996). Los médicos son capaces de mejorar la adapta-
Aunque estos modelos proporcionan un cornien- dico, 2) los valores y creencias del paciente y 3) los apoyo social (Myers et al., 1993; Spiegel et al. 1993).
bilidad de sus pacientes al considerar sus perspectivas
zo para conceptuar la interacción entre médicos y valores y creencias de la institución médica según la
cuando les prescriben medicamentos y haciendo otras
recomendaciones para el tratamiento (Rost el al., 1989).
pacientes, se les ha criticado por no explorar por com- práctica actual dentro del contexto social local. B. Familia y enfermedadaguda
pleto la complejidad del encuentro y por atríbuirle ¿Bajo qué creencias pudo haber actuado la se- Los miembros de la familia son una rica fuente de in-
La capacitación en estas áreas ha asistido a los médi-
cos en el desarrollo de habilidades para obtener mejores demasiado poder y control al médico. Parsons consi- ñora V cuando al principio se rehusó a ser llevada al formación para el médico respecto a cualquier proble-
resultados en el paciente (Callen-Cale y Bird, 1986). dera que la causa del desequilibrio en la relación es la hospital por el personal paramédico? ¿Diferian de las ma agudo o repentino. ¿Cuáles son las circunstancias
Con todo esto corno antecedente, la siguiente sec- diferencia en competencia entre médicos y pacientes. de su marido? ¿Qué creencias personales sobre las caí- en que surge el problema? ¿Por qué se suscitó en ese
ción examina cómo se han conceptuado las interaccio- En asuntos de salud, se reconoce que los médicos das caseras tuvo el médico cuando llamó a la señora V? momento? ¿Ha ocurrido antes? ¿Cuáles fueron enton-
nes entre médicos y pacientes. Mientras más aprecien tienen más información y dominio técnico que los ¿ Cuáles pudieron haber sido sus creencias médicas? ces las circunstancias? ¿Qué han hecho antes el pa-
los médicos el contexto social de la vida del paciente, pacientes. Además, cuando se está enfermo, puede ¿Qué tan complementarios o qué tan diferentes serían ciente, la familia u otros médicos para tratar este pro-
mejor podrán comprender la visión del mu.ndo que surgir una dependencia emocional que podría ubicar estos puntos de vista? blema? Las respuestas a estas preguntas pueden ser
éste tiene, incluyendo sus actitudes y creencias sobre al paciente en una subordinación con respecto al mé- sumamente útiles para el médico, en particular cuando
su propia enfermedad. Si se comunicara esta compren- dico. De esta manera, Parsons y colaboradores dieron Rol de la familia en el tratamiento el paciente no es capaz de responder o no lo hace.
sión a los pacientes, ellos sentirían que el médico está pruebas de dominancia profesional en el encuentro También puede ser útil la familia para el médico
interesado en ellos; que le importan como personas y entre el médico y el paciente. Destaca el rol de un miembro de la familia en el trata- para proporcionar información sobre las conductas
no meramente como sujetos o casos. Aunque lo anterior puede ser una descripción pre- miento del caso de la señora V. Parece que sus culturales que apoyan la salud de sus miembros o con-
cisa de la relación entre médico y paciente en el cui- creencias acerca de las caídas caseras y los golpes en tribuyen al desarrollo de sus enfermedades. Según el
Roles del paciente y del médico: dado de trastornos agudos y de urgencia, tal vez no la cabeza que hacen perder la conciencia no eran como problema que enfrenta el médico, pueden ser valiosas
podría aplicarse tan bien en situaciones crónicas. para convencerla de que solicitara tratamiento. No las preguntas acerca de la dieta, uso y abuso del alco-
¿complementarios o en conflicto?
En estos últimos casos, puede ser que el paciente co- obstante, cuando su médico la llamó incitándola para hol, tabaquismo y los puntos de vista sobre estilos de
Parsons (1951) esbozó las normas generales que go- nozca de hecho más sobre su propia condición que el que acudiera a la sala, asistió. La interacción del mé- vida o conductas riesgosas.
biernan el estar enfermo en esta sociedad. A este rol médico y que en realidad esté más apto para mane- dico y el esposo ayudaron a que la señora V obtuviera Las familias pueden requerir ayuda médica para
de enfermo, lo acompañan esencialmente dos expec- jarla. Bajo tales condiciones, el médico podría con- atención profesional. tratar con la enfermedad aguda de algunos de sus miem-
tativas y dos privilegios. Se espera de las personas en- vertirse en un consejero del paciente, procurando El rol de la familia puede visualizarla el médico bros. Por ejemplo, la información de asuntos como la
fermas: 1) que se motiven para ponerse bien y 2) que añadir conocimiento y perícia a lo que ya ha adquiri- desde tres perspectivas. Primera, el apoyo de la famil ia dieta y la actividad, especialmente sexual, pueden ser
busquen ayuda competente en la solución del proble- do éste. puede ser tUl factor importante para mejorar los re- útiles para la familia de un paciente que se está recu-
ma. A cambio, 1) no se les responsabiliza de su enfer- Por ejemplo, un atleta con alteraciones músculo sultados del tratamiento. Segunda, los miembros de perando de un infarto del miocardio. Puede ser nece-
medad y 2) se les exenta de sus obligaciones y res- esqueléticas crónicas quizá sepa más que el médico la familia pueden ser útiles aliados terapéuticos del saria la información concerniente a los ríes gas poten-
ponsabilidades sociales cotidianas. acerca de cuáles ejercicios de calentamiento debe rea- médico. Tercera, los mismos miembros de la familia ciales de ciertos patrones dietéticos o de determinadas
En cuanto al médico, Parsons anota de manera lizar, qué actividades exacerbarán el dolor y limitarán pueden necesitar ayuda como una consecuencia de la actividades sociales (beber en exceso o manejar una
similar dos privilegios y cinco obligaciones. Los privi- el movimiento y cuándo descansar. Sin embargo, puede enfermedad, incapacidad o muerte de algunos de sus motocicleta sin usar casco). En una revisión con rela-
legios incluyen: 1) acceso a la intimidad física y emo- ser que necesite consultar sobre los efectos de un me- miembros. Estos tres puntos de vista pueden ser to- ción a las enfermedades cardiacas tanto agudas como
cional del paciente y 2) dominancia profesional. Las dicamento o sobre un padecimiento intercurrente en mados en cuenta para las enfermedades aguda, cróni- crónicas, Sirles y Selleck (1989) encontraron que el
obligaciones incluyen: 1) actuar por el bienestar del el sistema músculo esquelético. ca y terminal. apoyo cognitivo, emocional y material, era necesario
paciente, 2) guiarse por las normas de conducta ética Los críticos también han señalado que estos mo- para prevenir el enfrentamiento inadaptado tanto de
profesional, 3) aplicar las habilidades y el conocimien- delos fallan cuando se trata de interacciones médico- A. Apoyo familiar y resultados los pacientes como de sus familias.
to profesionales lo más competentemente posible, paciente en donde este último no se indentifica a sí del tratamiento El médico también puede preguntar a los fami-
4) ser objetivo y emocionalmente imparcial y 5) com- mismo como enfermo (p. ej., alcoholismo, algunos ti- Así como el apoyo familiar actúa para proteger a sus liares acerca del efecto que ejerce sobre ellos la enfer-
prometerse con una autorregulación profesional. pos de enfermedades mentales, hipertensión) o es arn- miembros de la morbilidad y la mortalidad, hay eviden- medad del paciente. Un cirujano traumatólogo se sor-
122 • Psiquiatría general (Capítulo 7) Aspectos sociales y culturales de la salud,... • 123

prendió al ver el efecto devastador que tuvo en la fa- en 1979 para formar un grupo de defensa popular, la porcionar comodidad ~~ica y psicológica al pa~i~nte nejar la experiencia universal de la enfermedad y la
milia de un joven el que éste se haya roto una pierna; National Alliance lar the Mentally III (N AMI) (Lefley, agonizante es una función que comparten los medicas muerte. Estos sistemas contienen una teoria que ex-
para el cirujano el problema era menor comparado 1996). Con más de 1000 afiliados y más de 150000 y las frunilias: Pueden hacerse los arreglos entre la plica las causas de la enfermedad, así corno las ~cnicas
con lo que estaba acostumbrado a observar. Para la miembros, la NAMI organiza grupos de apoyo fanu- [funilia, el médico y el_paCienteen lo que respecta a para su diagnóstico y tratamiento. AlgtIDOSIk- estos
familia esto significaba el derrumbamiento de sus sue- liar y campañas de educación pública que buscan las medidas desesperadas para prolongar la vida, y sistemas médicos se relacionan estrechamente con
ños; pues su hijo era IDIcorredor estrella de la localidad obtener representación en los cuerpos legislativos lo- c~ándo permitir que sobrevenga la muerte sin inter- el sistema cultural de creencias religiosas; 'mientras
y su éxito significaba mucho para ellos. Agradecieron cales y nacionales y que abogan por investigación y t ~enir. Éstos son asuntos delicados y requieren de la que otros no, como en EUA (Weissy Lonnquist, 1997).
profundamente la comprensión y el consejo del ciru- entrenamiento en métodos efectivos de tratamiento. compasión, apertura y tacto del médico que trabaja Como lo han anotado Kleinman y colaboradores
jano en esos momentos. con el paciente y su familia. (1978), se pueden aprender las maneras adecuadas de
D. Familia y enfermedad terminal . Las.expresiones de duelo también son complejas estar enfermo y lo que hay que hacer al respecto.
c. Familia y enfermedad crónica Morir, al igual que vivir, es algo complejo. Muchos y, como se mostrará más adelante, están influidas en Como se indicó, la interacción entre médico y
Un miembro de la familia con una dolencia o enfer- factores afectan las experiencias de los pacientes con gran medida por la prescripción cultural. El duelo de paciente está influida por: 1) la cultura personal del
medad crónica o con una incapacidad fisica, cambia enfermedad terminal y sus familias. ¿Es la muerte re- los miembros de la familia puede expresarse en varias médico; 2) la cultura y subcultura personal del pa-
la estructura de una familia y la dinámica de sus pentina o prolongada? ¿Qué tipo de enfermedad O ~a.¡¡.eras.Conceder permiso para experimentar cual- ciente; y 3) la cultura de la propia institución de salud
\'.
interacciones (Subramanian, 1991). Se debe propor- suceso causó la muerte? ¿Cuándo morirá el paciente? quier sentimiento que pueda presentarse y propor- (Burkett, 1991)
cionar una dieta especial y otras consideraciones ¿Cuál es la relación de la familia con el paciente mori- cionar un contexto seguro para su expresión: puede
ambientales para aquellos con diabetes, asma o h.iper- bundo? ¿Cuál es el rol del paciente dentro de la familia? ser una manera para que el médico ayude a que la Influencia- de la cultura en los médicos
tensión. Tienen que hacerse adecuaciones todavía ma- ¿Con qué tanto apoyo social, psicológico y financiero familia maneje la pérdida de uno de sus miembros: Ya
yores para el miembro de la familia con paraplejía o cuentan tanto la farnilia como el paciente? ¿Cuál será que existen variaciones significativas en cómo las La medicina existe como parte de una cultura más
cuadraplejía, o para quienes padecen una enfermedad la situación familiar después de la muerte? La res- personas experimentan y expresan la pérdida de un amplia, y como tal está influida por valores y creen-
mental crónica como esquizofrenia. Frecuentemente, puesta a estas preguntas y otras similares, determinará ser querido, los médicos deben evitar métodos insti- cias de ese contexto social. Lo que se define como
las familias desean saber tanto como sea posible acer- en gran medida la calidad de la muerte del paciente y tucionalizados o nociones preconcebidas acerca de enfermedad y lo que debería hacerse al respecto, son
ca de la enfermedad y cómo pueden ayudar a su ser la reacción hacia la misma por parte de su familia. . cómo los miembros de la familia deben sentir el duelo factores influidos por la cultura. Por ejemplo, los pa-
amado. Muchas veces lo más importante es definir lo Para ser lo más efectivo posible, el méd.icodebe con- (Lean, 1992). Es de más ayuda conSe[\lar_unaactitud cientes en Gran Bretaña son propensos a la cirugía
que pueden hacer para evitar una reincidencia de la siderarlas respuestas a estas preguntas (capítulo 37), de aceptación y comprensión (Van Donge, 1991), para derivar coronarias en tan solo una sexta parte de
enfermedad, una vez que se encuentra controlada. La complejidad del proceso de muerte se ilustra La pérdida de algún miembro de la familia inrne- lo que lo son sus contrapartes estadounidenses, y sólo
No obstante, el rol de aliado no siempre es sen- en un estudio por Sonneblick y colaboradores (1993) diata desequilibra la delicada estructura de las rela- a casi la mitad de los primeros se les ha tomado una
cillo. Mientras que puede ser de gran utilidad para el de los descendientes de pacientes con enfermedad ter- ciones familiares, y puede ser necesaria la ayuda del radiografia por alguna razón. Los médicos franceses
médico tener en casa a un familiar dedicado, que ayu- minal, en el que la gran mayoría (66 a 78%) de hijos doctor y de otros elementos del personal médico para comúnmente prescriben lactobacilos (derivados del
de a cuidar del paciente crónicamente enfermo, esta adultos de los pacientes pidieron que se continuara reorganizaría de nuevas maneras (Birenbaum y yogurt) junto con antibióticos para contrarrestar las
responsabilidad con frecuencia representa tilla gran con líquidos, nutrición y fármacos, y una minoría sig- Robinson, 1991). molestias estomacales de estos medicamentos, una
carga para el familiar y esto puede distorsionar la es- nificativa (25 a 29%) solicitaron que se iniciara un Al inicio de esta sección, se sugirió que uno de los práctica que no es rutinaria en otras sociedades occi-
tructura y funcionamiento normal de la familia, tornan- apoyo mecánico, incluso cuando esto no hubiera sido privilegios del médico era tener acceso a la intimidad dentales (payer, 1988).
do formas perjudiciales para todos sus miembros el deseo de sus padres. Los autores encontraron que tanto física como psicológica de los pacientes. Muchos La cultura también influye en la definición de sa-
(Floyd y GaUagher, 1997; Lefley, 1996). El médico a los valores religiosos y el grado de cercanía de su re" médicos pueden ser más hábiles en las intervenciones lud psicológica,enfermedady tratamiento. El DSM-IV
cargo de un paciente crónicamente enfermo debe pro- lación, influian las peticiones de los hijos, Una vez físicas que en las psicológicas. No obstante, estas úl- (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
curar que esto no ocurra. De ser posible, al determinar más a fin de ser útil en una situación como ésta, el mé- timas pueden ser tan útiles a los pacientes como las mentales, cuarta edición) y el CIE 10(Clasificación
la magnitud de la carga recibida por uno o más de los dico debe tener conciencia de sus propios sentimien- primeras y, daga que requieren de tales habilidades, Internacional de las Enfermedades; trastornos menta-
parientes y al proponer alternativas, el médico puede tos o creencias, los del paciente y los de su familia. éstas se encuentran al alcance de la mayoría de los les y del comportamiento) contienen, cada uno, tanto
asegurar que cada miembro de la familia podrá desa- El síndrome de inmunodeficiencia adquirida y la médicos. signos como síntomas verificables, además de juicios
rrollarse y actuar de la manera más normal posible. enfermedad terminal relacionada con éste proporcio- subjetivos, basados en la cultura, acerca de lo que es
Una segunda manera en la que el médico puede nan un ejemplo más amplio de la complejidad del pro- una conducta normal y otm anormal y cuáles son los
ayudar a los miembros de la familia de un pariente ceso de muerte y lo que experimentan el paciente y la INFLUENCIA DE LA CULTURA métodos de tratamiento apropiados.
crónicanIente enfenno, es asegurarles que ellos no son frunilia. El paciente, personas significativas para él y En un esfuerzo por evaluar el impacto de la cul-
la causa de la enfermedad o incapacidad del paciente, las familias respectivas pueden experimentar duelo La más poderosa influencia social sobre la conducta tura de llim paciente en su enfermedad psiquiátrica y
ni trunpoco el motivo de su reincidencia. -A menudo y choque al saber el diagnóstico y sus implicaciones. humana es la cultura en la que el individuo vive, tra- su tratruniento, el DSM-IV incluye un apéndice que
las familias cargan con una gran culpa y, en ciertas Con frecuencia se observa tristeza, rulsiedad, impoten- baja, procrea y muere. Puede considerarse a la cultura ofrece lineamientos profesionales para marcar una
enfenlledades crónicas, también con vergüenza en lo cia y enojo. Debido a la naturaleza de esta enfermedac!, comoel conglomerado de todas las creencias, costum- "formulación cultural", para acompañaI las.otras cinco
concerniente a su rol en la enfermedad del paciente. la estigmatización, el temor, la vergüenza y el aisla- bres, lenguaje, historia y realizaciones tecnológicas asesorías diagnósticas o "ejes" que hacen una evalua-
Por estas causas, las explicaciones acerca de la etio- miento, frecuentemente complican la pena para mé- de un pueblo. La cultura influye no sólo de manera ción clínica completa. Incluyen una valoración de:
logía de la enfermedad pueden ayudar mucho a los dicos, pacientes y a todos los que están cercrulos a directa en la conducta observable, sino también en los 1) identidad cultural, 2) explicación cultural de la en-
lniembros de la frunilia. ellos. Puede ser de gran ayuda la orientación sin pre- valores y creencias que gobiernan esa conducta. ,Pro- fermedad, 3) runbiente, incluvendo estresores sociales
Los InieI11!:HOSde la familia se han vuelto más juicios, la información y la educación por parte del porcionalas nociones de lo que es correcto e incorrecto y apoyos culturalmente espe~íficos, y 4) relación con
asertivos en cuanto a demandar atención para sus ne- médico (Lippmrulll el al., 1993). y da un sentido a nuestras acciones. el médicoy cómo se puede afectar debido a las diferen-
cesidades. Los familiares de personas que snfren de La colaboración entre el médico, el paciente y lli Todas las sociedades tienen como parte de su cul. cias culturales entre-ellos. Trunbién se incluye una
trastornos mentales graves y persistentes se reunieron frunilia es un objetivo por lo cual se debe luchar. Pro. tura un sistema médico que ayuda a su pueblo a ma- evaluación global de la influencia acerca de las consi-
124 • Psiquiatría general (Capítulo 7) Aspectos sociaLes y culturales de la salud, ...• 125

deraciones culturalesenel.diagnóstíco y la atención 3. ¿Qué efecto piensa que tiene sobre usted la en- Nuevamente, negociar estos puntos requiere de Asimismo, es más probable-que fallezcan por trauma-
recomendada para el paciente. fermedad? cierta habilidad y de una pequeña inversión de tiempo. tismos y violencia.
La-ciencia en sí misma no está exenta de la in- 4. ¿Qué tan grave es suenfermedad? ¿Durará poco Sin embargo, obtener el modelo del paciente permite Las personas de raza negra forman un grupo muy
fluen~ de la cultura, dado que existe como parte de o mucho tiempo? a los médicosdeterminar si las creencias culturales de heterogéneo que incluye una amplia y creciente clase
un contexto más amplio. Qué es importante estudiar, 5. ¿Qué tipo de tratamiento cree que debería recibir? éste están en annonía o no con las propias. Si se hace media, y cualquier generalización acerca de su estruc-
qué será apoyado por las dependencias gubernamen- 6. ¿Cuáles son los resultados más importantes que con sensibilidad y respeto, debería de mejorar el cum- tura familiar, creencias yactitudes hacia la salud y la
tales y por los cuidadanos, y de qué manera se darán a usted espera obtener con este tratamiento? plüniento de los pacientes. enfermedad tiene el riesgo de caer en el estereotipo y
conocer los resultados (en la primera página o sepul- 7. ¿Cuáles son los principales problemas que le ha La intención que tiene el análisis previo es la de prejuicio racial. Es importante que el médico com-
tados en publicaciones de poca circulación), todo esto causado su enfermedad? ayudar a los médicos en su trato con sus pacientes prenda que lo que a menudo observa como caracterís-
está cultural mente determinado. 8. ¿Qué es lo que más teme de su enfermedad? individuales. ¿Existe información general de la que ticas atribuidas a factores raciales de las personas de
Desde la antigüedad los curanderos han conocido puedadisponer el médico como guía paradeterminar raza negra (o algunas veces a factores biológicos)
y utilizado los poderosos efectos que tienen las creen- Estas preguntas pueden ser de gran ayuda al médico las diferencias que tal vez existen entre pacientes y puede ser, por el contrario, el producto de la clase so-
cias de los pacientes para ayudarlos a recuperarse de que trata de determinar la manera en que el paciente doctores?La respuesta es sí, con una importante pre- cial y la posición desventajosa que la mayoría de ellos
la enfermedad. Con la aparición de la medicina hipo- percibe su enfermedad. Sin embargo, pueden surgir vención sobre el pensantiento estereotipado. ha experimentado en EVA.
.~. crática, este efecto placebo emergió como un auxiliar por lo menos dos problemas al utilizarlas. Primero, Aunque la investigación ha indicado que las mu-
importante en el arsenal del médico. En la actualidad los médicos podrían sentirse incómodos por pregun- jeres afroestadounidenses están en mayor probabilidad
se le considera un poderoso aliado, ya que los médi- tarle al paciente lo que está mal y lo que debería que las mujeres de raza blanca de creer que los reme-
cos se dan cuenta de que lo que ellos y sus pacientes hacerse. El médico puede sentir que -y el paciente ETNICIDAD y ESTEREOTIPO dios caseros son más efectivos que los fármacos por
crean acerca de la intervención de un fármaco o un estar de acuerdo con ello- bajo las normas cultura- prescripción, la mayoría utiliza casi siempre la biome-
tratamiento puede influir grandemente en la efectivi- les de esta sociedad, el médico es responsable de dicina ortodoxa para el cuidado de su salud (Snow-
dad de ese remedio (Frank, 1975; Chopra, 1993). determinar esto. Este problema podría resolverse si el Evitar el estereotipo den et al., 1997). En general, los afroestadounidenses
médico introduce sus preguntas con un comentario: son religiosos y creen en el poder curativo de la ora-
Influencia de la cultura en los pacientes "tengo mis ideas sobre cuál es su problema y lo que ción (Broman, 1996) y pueden minimizar o no tomar
Los médicos pueden utilizar semejanzas característi-
hay que hacer; pero también reconozco que algunas en cuenta la ocurrencia de acontecimientos estresantes
Kleinman y colaboradores (1978) han ampliado la cas conocidas dentro de grupos raciales o étnicos sin (Johnson y Crowley, 1996). En ciertos lugares se re-
veces los pacientes tienen las suyas sobre su enfer- suponer de manera estereotípica que cada paciente
comprensión sobre la influencia que tiene la cultura medad, así que me gustaría saber lo que usted piensa". conocen enfermedades basadas en creencias populares
en el trato entre médicos y pacientes mediante el exa- individual será como todos los demás pacientes del que tienen síntomas que de manera convencional se
Preludios amistosos de este tipo permiten al paciente mismo grupo. Un paciente afroestadounidense puede
men del "modelo explicativo" que lospacientes llevan saber que el médico está interesado en cómo com- consideran relacionados con ansiedad y somatización
consigo a la interacción. Los pacientes no se presen- ser bastante diferente de un paciente de raza blanca (Snowden et al., 1997).
prende el problema, además de que quizá contribuyan en ciertas variables específicas y aún así, ser igual-
tan ante el médico carentes de toda idea en lo relacio- a percibir al médico como alguien involucrado con
nado con la atención médica, y tampoco sus creencias mente diferente de otro paciente del mismo origen.
sus pacientes. Estadounidenses de origen hispano
y valores necesariamente corresponden a las del mé- Si el médico puede evitar la tentación de estereotipar
El segundo problema que surge al evocar el mo- al paciente, la información acerca de diferentes gru-
dico que los atiende. Más bien, los pacientes llegan delo del paciente es que éste puede diferir del que tie- Los hispanoparlantes procedentes de Puerto Rico,
con su propio modelo, que quizá incluya una ex-plica- pos racialesy étnicos puede ser útil al establecer pautas México y Cuba, así como de países de Centro y
ne el médico. De no existir conflictos directos entre para el diagnóstico y tratamiento. Alguna de esta in-
ción etiológica del por qué se enfermaron cómo es Sudamérica y el Caribe, constituyen lo que se llama la
los dos en términos del tratamiento, el modelo del pa- formación se presenta más adelante.
factible que les afecte esta enfermedad; qué curso población hispana de EVA. Actualmente, son la mi-
ciente, o elementos del modelo del paciente, se puede Hinton y Kleinman (1993) sugirieron pautas para
podria tomar y lo que debería hacerse al respecto. noría que crece más rápidamente. Aunque este grupo
incorporar de manera respetuosa dentro del régimen el tratamiento de pacientes de diferentes culturas. El
Con esto en mente, el médico puede considerar es extremadamente diverso, en general tienden a pre-
de tratamiento del médico, lo cual lo fortalecerá. médicodebe prestar especial atención a mostrar em-
que cada diferencia en las características sociales sentar riesgo para diabetes, hipertensión, tuberculosis,
(edad, sexo, clase social, procedencia étnica) podria Sin embargo, en ocasiones el modelo del pacien- patía y obtener la perspectiva del paciente acerca del infección por HfV, alcoholismo, cirrosis y muertes
corresponder a una diferencia en las creencias y va- te puede diferir del modelo del médico en cuanto a problema. Entonces se debería evaluar la experiencia violentas (Anónimo, 1991). Es más probable que este
lores entre médico y paciente. De este modo, si la se- importantes cuestiones relacionadas con el tratarnien- del paciente en el contexto de su familia, lugar de tra- grupo viva en la pobreza, se encuentren desempleados
ñora V, una mujer mexicoestadounidense de alrededor tooEs posible que los pacientes deseen o esperen una bajo y comunidad: El diagnóstico se elabora en tér- y tengan poca educación o un seguro privado, que la
de 40 años de edad, es atendida por un médico afro- forma de tratamiento que el médico considera perju- minosde las categorías proporcionadas por el DSM-IV población de raza blanca. Su asistencia a los servicios
estadounidense de aproximadamente 30 rulosen la sala dicialo inútil, o pueden considerar que las recomenda- y de cualquier terntinología aplicable, acorde con el al cuidado de la salud es afectada por su situación de
de urgencias, bien podría haber diferencias entre ellos ciones del médico son inútiles o entran en conflicto entorno cultural, acerca del problema. estar asegurados, ingresosy sus dificultades para comu-
[incluso en relación con la gravedad y el tratamiento con importantes creencias culturales. Cuando existe nicarse en inglés. Los problemas relacionados con la
de la caída! una contradicción entre los modelos, la negociación Afroestadounidenses inmigración y la discrintinación étnica en los empleos
¿De qué manera el médico va a determinar y a es una herramienta importante y, en muchos casos, el y la educación, también han sido parte de la herencia
manejar estas diferencias? Kleinman y colaboradores tiempo puede ser el elemento que se negocie. ¿El pa- Los afroestadounidenses constituyen el más grande de estos grupos en EVA (delPinal y Singer, 1997).
(1978) proporcionan las siguientes preguntas que pue- ciente estaría dispuesto a intentar la prescripción del grupo étnico minoritario en EVA, al comprender a El conjunto de normas y creencias incluye el con-
den incorporarse a la entrevista médica. médico durante Wl periodo especiftcado y entonces, casi 12%de la población. Ellos tienen incidencias su- ceder un alto valor a la familia numerosa, así como
si no se obtienen los resultados deseados, poner en periores de hipertensión, enfermedad renal, enferme- conceptos idealizados sobre hombría y virtud feme-
1. ¿Qué cree usted que haya causado su problema? práctica su propio remedio? ¿El paciente preferiría dad vascular cerebral y diabetes, que las personas de nina. Muchos grupos tienen creencias tanto naturales
2. ¿Por qué cree-que comenzó precisamente en- probar primero su propia prescripción y luego inten- raza blanca y, por tanto, un índice de mortalidad más como tradicionales en lo que atañe a la salud, enfer-
tonces? tar la del médico? elevado en las clasiftcaciones de diferentes edades. medad y tratamiento, y en muchas comunidades se
/26 Psiquiatría general (Capítulo 7) Aspectos sociales y culturales de la salud, ...• 127

recurre a los curanderos tradicionales, junto con los salud de los estadounidenses nativos con frecuencia Cohen S: Psychological stress, imrnunity, and respiratory Letley HP: Famiiy CaregivinginMental Illness.Sage, 1996.
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quien posterionnente relatará la infonnación al pacien· quizá sea apropiado el uso de consultores indígenas: support stroke recovery as psycho-social transition. Soc mics ofhow people seek help. Am J Sociol 1992;97:1096.
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wide. Cult Diversity Mental Health, in press. La psicopatología es el estudio de trastornos menta- 1. ¿El paciente tiene en forma definida la enferme-
les y de los pensamientos, sentimientos y conductas dad (mental, cardiaca, etc.)?
anonnales. De este modo, a la psiquiatría clínica le 2. ¿El paciente tiene signos o síntomas de la dis-
conciernen dos procesos relacionados entre sí: 1) el función (mental, cardiaca, etc.) que sugiera el
diagnóstico del trastomo mental y 2) la valoración de comienzo de la enfermedad o bien que su estado
los factores psiquiátricos en la salud y enfermedad, clínico se comprometeria o deterioraría bajo ten-
La psicopatologia es un dominio especializado y se sión, como la de una enfermedad intercurrente,
definepor su interés en trastornos determinados (p. ej., cirugía o la muerte de lil ser amado?
esquizofrenia, depresión). La psiquiatría clínica eSun
proceso genérico y común en la evaluación de todos Quizá también el médico busque evidencias de habi-
los pacientes independientemente del diagnóstico y lidades o fortalezas especiales o bien signos de salud
puede extenderse IÍlásallá de los límites trádicionales abundante que puedan permitirle al paciente adaptar-
de lamedicina hasta incluir la valoración de los "pro- se bien aUlla detenninada situación o al estrés.
blemas del vivir" y la conducta humana noilnal. Com- Para la mayoría de los propósitos de la evalua-
parte este enfoque bidimensional con otras especiali- ción clínica, es suficiente decir que hayo no hay
dades IÍlédicas. Los cardiólogos, por ejemplo, están evidencia de enfennedad. En algunos casos, no obs-
interesados no sólo en el diagnóstico de la enferme- tante, quien realiza el diaguóstico puede especular
dad cardiaca sino tambien en la valoración de las acerca de las circunstancias (los límites de tolerancia)
funciones cardiovasculares en todos los pacientes. bajo las que es posible esperar del paciente que fun-
A pesar de compartir similitudes importantes en los cione dentro de los "límites nonnales". En psiquiatría
objetivos al mom:ento de la valoración del paciente, clínica el médico prímero detennina si está presente o
la psiquiatría y otras especialidades médicas poseen, no el trastomo mental (diagnóstico) y luego procede
asimismo, diferencias relevantes. a evaluar la función mental, conducta, circunstancias
Los procesos básicos del diagnóstico son bastante sociales y personalidad del paciente, un proceso lla-
similares en las diversas ramas de la medicina clínica. mado formulación psic080cial. Se describe a cada
El médico observa patrones de signos y síntomas en paciente de manera única y la descripción se amplía
el paciente que son iguales a patrones característicos hasta incluir información útil para el cuidado del pa-
de un síndrome o de un trastorno específico y decide ciente. Por lo general, es insatisfactorio concluir sim-
sobre el nombre, es decir, diagnostica. La etiqueta del plemente que el estatus psiquiátrico de un paciente se
diagnóstico implica que el patrón de signos y sínto- encuentra "dentro de los límites nonnales". La formu-
mas de este paciente es similar al observado en otros lación psicodinámica es un tipo de formulación
pacientes con el mismo diagnóstico. El patrón de sig- psicosocial basada en las teorías psicoanalíticas de la
nos y síntomas pudo tener la misma causa o pudo función y disfunción mental. Es la que más comÚll-
desarrollarse de la misma manera (patogénesis), o mente se encuentra en la psiquiatría clínica y se hablará
quizá esté relacionado con las mismas anormalidades de ella más adelante en este capítulo.
(patología). Quien hace el diagnóstico observa al pa- Existe un constante incremento del conocimien-
ciente y trata de responder a dos preguntas: to acerca del significado de la conducta, emoción,

129
130 • Psiquiatría general (Capítulo 8)
Psicopatología: diagnóstico psiquiátrico y ...• 131

personalidad, circunstancias sociales, estilo de vida y mental, el diagnóstico se convierte en un proceso de


Éste servirá como ejemplo clínico para ilustrar dos Como frecuentemente es el caso en la práctica,
eventos tensionantes de la vida sobre la salud y enfer- categorización de signos y síntomas que se presentan
puntos important~s: 1) la utilida~ del ,m?delo biopsi- no se sabe si es la perspectiva biomédica-diagnóstica
medad. La valoración clínica queda incompleta sin un dentro de patrones reconocibles. Este proceso (feno-
cosocialcomo gula de la valoración clínica y 2) el be- o la psicosocialla que contribuye más para compren-
.estudio de estos factores (formulación psicosocial). menológico) descriptivo trata de definir entidades
neficio tanto del diagnóstico como de la formulación der la causa y el mecanismo patógeno de la enfermedad
A difer~ncia del proceso de diagnóstico, el cual ex- enfermizas con el suficiente cuidado para que puedan
psicosocial (en este caso psicodinámica) para la de Conrad. Además, no se sabe si alguna predisposi-
plica cómo un paciente es similar a otros, el proceso discernirse las similitudes que subyacen a la patogé-
evaluación y tratamiento del paciente. Se ha seleccio- ción constitucional todavía no identificada tiene que
de.formulación psicosocial informa cuán único es cada nesis o causas.
nado este ejemplo porque el joven tiene un trastorno estar presente para que ocurra un trastorno depresivo
paciente. Trata de explicar por qué un paciente se pre- Los siguientes son criterios para la inclusión o
-un episodio depresivo mayor- que puede expli- mayor. También se desconoce si los hallazgos fisioló-
senta en un momento deterrninado con un conjunto exclusión de una categoría de diagnóstico:
carse y tratarse tanto biomédica como psicosocial- gicos (como una disminución de catecolaminas en el
específico de malestares de los que se queja. Por ejem-
1. Signos y síntomas veríficables, con rula duración mente. El caso demuestra la necesidad de diagnosti-- cerebro) sean la causa del episodio depresivo obien
plo, un varón con hemoptisis que esperó dos meses
e intensidad específica. car un trastorno para obtener beneficios biomédicos y el resultado de la psicodinámica. Sin embargo, lo que
antes de buscar tratamiento, se presentó con quejas
2. Evolución natural común. de formular el aspecto psicodináruico del individuo si se sabe es que no todos los pacientes con episodios
vagas de dolor en el pecho. El médico encontró que
3. Pronóstico. para alcanzar los psicosociales. De manera ocasional, depresivos mayores tienen la misma formulación psi-
este dolor era benigno y comprobó que la hemoptisis
4. Respuesta al tratamiento. puedetratarse con éxito a los pacientes desde una sola codinámica, y no todos los individuos con la misma
'-. era la clave de una enfermedad maligna. Al pregun- perspectiva. Por lo general, una perspectiva biopsico-
tarle, el paciente reveló que se presentó con quejas en estructura de personalidad Yexperiencias de vida simi- _
Una vez que se ha hecho el diagnóstico y se ha ubi- socialque promueva el diagnóstico y la formulación, lares sufren de episodios depresivos mayores.
el aniversario de la muerte de su lujo a consecuencia cado al paciente en una categoría diagnóstica deter- se considera óptima. Dado que se ha establecido que lo mejor es no
de una cirugía cardiaca; y dado que su madre había minada, puede comenzar el proceso de valoración
ConradJarrett fue hospitalizadoy tratado con terapia buscar explicaciones unitarias para éste y otros tipos
muerto de cáncer pulmonar, por miedo había negado psicosocial individual. Como se indicó, independien-
electroconvulsivadespués de un intento de suicidio de trastorno mental, es necesario no restringirse a nin-
el significado de la tos. La formulación psicosocial temente de que el diagnóstico sea psiquiátrico o somá-
posteriora unextensoperiododeestadodeánimodepri- guna fuente terapéutica en particular. Los ensayos clí-
hecha a cada paciente puede ayudar al médico a com- tico, la valoración psicosocial individual es básica para
mido,consentimientosde culpamarcadosporautorre- nicos controlados han demostrado que el tratamiento
prender las defensas psicológicas y la personalidad evaluar de manera amplia a los pacientes. Como una proches,desesperanzay pensamientosde muerte.Estaba electroconvulsivo o de antidepresivos suele ser nece-
del paciente, de modo que pueda planearse un enfo- vez lo hizo notar Francis Scott Smyth, ex Decano de apartadosocialmentey parecía haber perdidotodoel sario para obtener un control óptimo de los síntomas
que individualizado del-tratamiento. la School ofMedicine, University of California (San sentidodel placer.Tambiénexperimentabadificultad depresivos graves en los periodos extensos de depre-
¿De qué manera puede ayudar el médico a que el Francisco): "Saber qué tipo de persona tiene rula en- paradormir,agitacióne inapetencia.Ternapesadillas sión; también han demostrado que se indica la psico-
paciente comprendala enfermedad y coopere al to- fermedad es tan esencial cómo saber qué tipo de enfer- .en lasquerevivíaun accidenteen boteen el quesuher- terapia (especialmente la que se enfoca en la adapta-
mar decisiones informadas acerca del tratamiento? medad tiene un paciente" (Smyth, 1962). manomayorperdió la vida. Con la ayuda de un psi- ción social) para obtener una recuperación máxima
¿Qué factores psicosociales afectarán la obediencia En la actualidad, por lo menos, puede decirse que quiatra,finalmentellegó a darse cuenta que su culpa
por el hechode haber sobrevividoen el accidentepo- de la función social. La psicoterapia del insight es inte-
que se preste al tratamiento? ¿Cuáles son los recursos la búsqueda de una teoría psicopatológica unitaria lectualmente satisfactoria pata-algunos pacientes y
sociales y familiares del paciente para enfrentar la dríaexplicarsu depresión.
poseeatractivo intelectual pero no una utilidad urgente. Conradsiemprehabíatenidoresentimientoscontra puede ayudar a evitar la dolorosa repetición de los
enfermedad? ¿Se necesita de ayuda especial cuando No se necesita una teoría que vincule el diagnóstico episodios depresivos. Al hacer que los pacientes pue-
se presenta la tensión? El proceso de formulación su hermanoy su madre porquesentíaque él era el fa-
con la patogénesis con el fin de llegar a un diagnós- vorito.Ternala sospechade que una parte de sí mismo dan reconocer sentimientos mezclados acerca de sus
psícosocial es paralelo al del diagnóstico tanto en la tico correcto, a una valoración psicosocial individual queríaque el hermanomurieray que no se esforzólo seres amados, incluso después de su muerte o de su
medicina como en la psiquiatría, Su objetivo es capa- que sea realista ya un pian efectivo de tratamiento. suficienteporrescataral muchachoque se estaba aho- pérdida a causa de un divorcio o separación. También
citar al terapeuta para comprender y asesorar a cada Además, no,es esencial vincular el desarrollo psico- gando.Estossentimientoslodejaronabatidoycolérico. se ha demostrado que el tratamiento médico evita la
paciente de manera individual. lógico o de la personalidad en una relación causal con El intentode suicidiorepresentabaun deseo incons- reincidencia de síntomas depresivos, incluso sin en-
un diagnóstico de depresión, esquizofrenia o colitis cientede ser castigadoy castigara su madre. tender la psicodinamia del trastorno.
ulcerosa. Como un asunto meramente práctico, es su- Es útil examinar estos eventos desde ambas perspec- La investigación constante quizá esclarezca al-
MODELO BIOP$ICOSOCIAL ficiente diagnosticar la enfermedad mental de un modo tivas: la biomédica-diagnóstica y la psicosocial. La gún día la conexión entre la psicodinámica de la
biomédico y valorar individualmente a los pacientes comprensión acerca de Conrad y el enfoque del trata- depresión y la psicobiología de los periodos dilatados
El pensamiento actual en la psiquiatría clínica es que de un modo psicosocial. El proceso diagnóstico per- miento estarán influidos por ambos puntos de vista. de depresión, Mientras tanto, es esencial una perspec-
ninguna teoría unitaria o única psicopatológica es mite seleccionar una categoría conocida de disfunciórt Desde la perspectiva diagnóstica-biomédica, Conrad tiva dual: biomédica y psicosocial, diagnóstica e indi-
capaz de aclarar todo cuanto necesita explicarse acerca o de trastorno que embone con los síntomas y signos sufre de un episodio depresivo mayor, caracterizado vidualizada, para llevar a cabo una atención completa
de los trastornos mentales. En ve1de eso, la psiquia- del paciente, es decir, definir qué tan similar es este caso por humor deprimido y un patrón de conducta que del paciente.
tría ha abrazado un modelo biopsicosocial, recomen- a otros. El proceso de valoración psicosocial compara- incluye apartarse de actividades placenteras, senti-
dado por George Engel y otros antes que él; es un tivamente más dificil ayuda a comprender el signifi- mientos de culpa y autorreproche, desesperanza y
modelo que trata de integrar tres perspectivas dentro cado y expresión de este trastorno en cada individuo. pensamientos suicidas; sufre también de problemas DIAGNÓSTICO Y PSICOPATOLOGíA
de una amplia visión de la conducta humana en condi- de sueño y apetito. Usualmente, tal enfermedad res-
ciones tanto de salud como de enfermedad. Basándose pondea tratantientos biomédicos como antidepresivos El diagnóstico en psiquiatría es un proceso complejo
en las teorías biomédicas, psicológicas y sociales de o terapia electroconvulsiva. La formulación psicodi- fascinante aun cuando acaso requiera menos experien-
la psicopatología, el modelo biopsicosocial permite USO CLíNICO DEL MODELO
BIOPSICOSOCIAL náutica, desarrollada durante la psicoterapia, propor- cia que la formulación psicodináruica o psicosocial.
distinguir dos procesos principales de valoración del ciona un entendimiento individualizado de las fuerzas El diagnóstico sirve para varios propósitos, algunos
paciente en psiquiatria clínica yen medicina general: psicosociales que contribuyen a la depresión de este benefician al paciente y otros a quien proporciona la
1) el diagnóstico y 2) la formulación psicosocial. En OrdinaryPeople (Gente como uno), una conocida paciente. La formulación ayuda a comprender la pre- atención, a la familia del paciente o a la sociedad.
En ausencia de una teoría psicopatológicaampliamente novela y una cinta de éxito, Conrad Jarrett, el joven sentación única de este joven que padece un episodio El diagnóstico de un trastorno mental es un tipo de
aceptada que explique la patogénesis del trastorno protagonista, representa a un personaje deprimido. depresivo mayor. "taquigrafía" para definir los problemasdeun individuo
J<'.
F~t
132 • Psiquiatría general

f
{Capituln 8) Psicopatología: diagnóstico psiquiátrico y... • 133

de un modo que puedan ser identificados por pacien- toma podría ser dolor de cabeza, miedo, o informar se.cree representan determinados procesos enfermizas Agitación psicomotora: Hiperactividad motora sin des-
tes, médicos y sociedad. Permite a los médicos comu- que se tienen alucinaciones auditivas; Wl signo qUizá canso relacionado con tensión, ansiedad e irrita-
subyacentes pero hasta ahora desconocido,s. En al~-
nicarse de manera más confiable y efectiva entre sí sea nistagmo, taquicardia o pérdida de asociaciones. bilidad.
nos casos, los trastornos son un poco mas que sin-
acerca de ciertas clases de' problemas, Oficialmente Los síntomas y signos ocurren frecuentemente en blo, Alucinación: Percepción sensorial falsa de algo que no
dromes: bloques de síntomas y signos observables.
clasifica al paciente como "enfermo", exentándolo de ques característicos llamados síndromes: está presente. Una ilusión (véase definición), en cam-
. La cuarta edición del Manual diagnóstico yesta- bio, es una deformación perceptual de algo que está
ciertas responsabilidades y concediéndole el permiso Un trastorno es más específico que un síndrome: dístico de los trastornos mentales (DSM-IV), el texto ahí. Asimismo, ladelusión es distinta porque es un
de adoptar ciertos tipos de conducta, además le per- También es un conjunto de síntomas y signos pero nórrnativo de diagnósticos en psiquiatría actualmente, trastorno del pensamiento y siempre es un signo de
mite esperar ciertos tipos de conducta por parte de con un determinado curso de la enfermedad, anteca, trata de formalizar la nomenclatura mediante la orga- psicosis puesto que representa un defecto en la pme-
los demás. dente premórbido y un patrón de ocurrencia familia} nización de la psicopatología en una serie de tras- ba de la realidad. Las alucinaciones no son siempre
Un diagnóstico también implica un grado de com- Se asume que todo trastorno tiene una patogénesis signos de psicosis; por ejemplo, la persona que "ve"
tornos. En la mayor parte de los casos, el DSM-IV no
prensión sobre lUl patrón de enfermedad, lo que sugiere específica, aunque ésta no sea clara. El mismo sindro. elefantes de color fosa, pero sabe que en realidad no
hace ningún supuesto en lo que respecta a las causas o
un tratamiento especifico y un resultado esperado o están ahí, no es psicótica; la persona que "siente"
me puede ocurrir en muchos trastornos o enfermedades mecanismos fisiopatológicos que subyacen a los tras-
pronóstico. El hecho de establecer un diagnóstico qui- sabandijas reptando por su piel y cree que en realidad
diferentes. En psiquiatría, a veces se distingue el tér- tornos. En este manual se reconocen las limitaciones
zá también haga que el médico u otra persona a cargo están allí, no sólo experimenta alucinaciones, sino
mino "trastorno" del de "enfermedad". Una enferme- que tiene nuestra comprensión de la psicopatologia.
se sienta mejor en lo concerniente a tratar con las incer- que también es psicótica. Algunos tipos de alucinacio-
dad es aún más específica que un trastorno en cuanto El DSM-IV define los trastornos por medio de los cri- nes son: 1) auditivas, que son percepciones falsas de
tidumbres de la enfermedad, el sufrimiento humano y
que implica una causa conocida y una patogénesis de- terios de inclusión y exclusión, que ya se analizaron sonido (voces, música, zumbidos, ruidos de motores,
la muerte. En ocasiones el proceso del diagnóstico es
terminada. en este capítulo. Para mayores detalles sobre la psi- murmullos). 2) Gustativas, que están constituidas por
todo lo que el médico puede ofrecer, pero aun así debe
El objetivo de la medicina es comprender los pro- copatología y el diagnóstico psiquiátrico, véase el capí- sabores mal identificados. 3) Olfativas, percepciones
hacerlo. El peligro de que un diagnóstico psiquiátrico
cesos patológicos de manera que puedan prevenirse o tulo 15 para un análisis del DSM-IVy el Glosarío de erróneas de olores. 4) Somáticas, sensaciones equi-
llegue a ser una etiqueta o estigma social es un riesgo
tratarse eficazmente. La mayor parte del tratamiento signos y síntomas psiquiátricos que sigue. vocadas de algo que está ocurriendo en el cuerpo o
que tiene que aceptarse. Los beneficios de un trata- a él, como sensación de descargas eléctricas en los
miento determinado pueden depender de la especifi- médico es por naturaleza sintomático o sindrómico.
Preferiría darse como base de todo tratamiento un diag- brazos (suelen acompañarse de un delirio compati-
cidad y precisión del diagnóstico. La lepra, sífilis, cán- ble con la sensación). 5) Táctiles, que implican sen-
cer pulmonar, tuberculosis y mania, son diagnósticos nóstico etiológico, como se hace con los antibióticos GLOSARIO DE SIGNOS saciones falsas de tacto (suelen acompañarse de un
estigmatizantes. Un diagnóstico erróneo podría privar o con la terapia que utiliza vitaminas para determina- y SíNTOMAS PSIQUIÁTRICOS delirio compatible con la sensación). La formicación
al paciente del tratamiento especifico y de la atención das enfermedades infecciosas o para deficiencias vita- (dellatÚlfonnica, "hormiga") es un.tipo particular
general de apoyo. mínicas, pero en la mayor parte de los casos se tratan El-proceso diagnóstico en psiq uiatría se inicia con una de alucinación táctil, es la sensación de sabandijas
La precisión en el diagnóstico es importante para los síntomas (dolor), signos (fiebre, inflamación) o sin- historia clínica, exploración fisica y valoración del que reptan sobre la piel o por debajo de ella. 6) Visua-
la investigación. Para entender la enfermedad, el mé- dromes (insuficiencia cardiaca congestiva, hipercor- estado mental cuidadosas. Las observaciones toman les, percepciones falsas con los ojos abiertos en un
dico debe ser capaz de describirla de manera lo sufi- tisolismo [síndrome de Cushing], demencia, depre- la forma de signos y síntomas. Esta sección es un glo- ambiente iluminado (las imágenes visuales con los
sión). La terapia dífiere según el nivel de especificidad sario de términos que se util izan para definir y describir ojos cerrados no son verdaderas alucinaciones); las
cientemente confiable como para alcanzar un grado
que tenga el diagnóstico. Por ejemplo, se puede tratar estos signos y síntomas. alucinaciones hipnagógicas e hipnopómpicas son
de homogeneidad en Wl estudio sobre la población; lo imágenes que se experimentan durante las etapas
que puede facilitar el descubrimiento de una causa la fiebre con aspirina, pero es importante saber si ésta
Afecto: Emociones o sentimientos según los expresa el "crepusculares", mientras el individuo se está que-
común para cierto patrón de enfermedad o disfunción. es parte de un síndrome que acompaña a una tos con dando dormido y está despertando, respectivamente
paciente y los observan los demás. El afecto es un
La comunicación, investigación y tratamiento son tres flemas, lo que podría responder a una terapia con anti- signo objetivo observable durante la exploración del (no son alucinaciones verdaderas). Todas las aluci-
importantes razones por las que las descripciones feno- bióticos; en contraste con un síndrome de fiebre, dolor estado mental, en contraste con el estado de ánimo naciones señaladas pueden ocurrir en caso de esqui-
menológicas y la clasificación en trastornos específicos en las articulaciones y salpullido, lo cual sugeriría una (véase definición), que es una experiencia subjetiva .zofrenia, y trastornos afectivos y mentales orgánicos.
son relevantes aun sin llegar a tilla comprensión plena terapia diferente. sobre la que informa el paciente. El afecto se carac- Las alucinaciones auditivas y somáticas son comunes
de las causas subyacentes y los mecanismos fisiopa- Un síndrome que consiste en su totalidad de fie- teriza de diversas maneras 1) Por el tipo de emoción en los trastornos funcionales. Las visuales sugieren
tológicos. bre y tos productiva puede representar un trastorno ya que se expresa y observa, como enojo, tristeza o jú- trastornos mentales orgánicos, pero se observan tam-
El diagnóstico implica tres procesos sobre los que sea bacteriano o micótico. Para ayudar al médico a bilo. 2) Por la intensidad y los limites de la emoción bién en los trastornos funcionales. Las alucinaciones
hacer una distinción, se necesitan mayores detalles de expresada, es decir, afecto aplanado, embotado, cons- gustativas, olfativas y táctiles sugieren francamente
se discutirá en su momento en las secciones posteriores.
trefudo o amplio. En el afecto aplanado no hay ex- trastornos mentales orgánicos. Las táctiles son co-
La persona que lo realiza comienza por organizar un la historia clínica, examen fisico, radiografías y pro-
presión de los sentimientos, el rostro es irunutable y munes en la supresión de fármacos y alcohol y en
conjunto de síntomas y signos sacados de la historia cedimientos de laboratorio. Si en los cultivos de esputo la voz monótona. En el afecto embotado, la expre- los estados de intoxicación.
clínica y de exámenes sobre el nivel fisico y mental del crece Streptococcus pneumoniae y la radiografía de sión de los sentimientos se reduce de manera Í1n- Ambivalencia: Estado caracterizado por tener dos sen-
paciente. Estas observaciones se agrupan después en tórax muestra una densidad irregular en el lóbulo in- portante. En el afecto constreñido, está evidente la timientos o ideas poderosas pero opuestas. El indi-
síndromes. Una específicación ulterior produce diag- ferior derecho, se puede emitir el diagnóstico de una reducción de la expresión de los sentimientos, pero viduo no puede decidir si responder de una manera
nósticos de trastornos mentales. Estos se caracterizan enfermedad específica: pulmonia newnocócica. Para en menor grado que en el caso del afecto embotado. o de otra, y como resultado tiene dificultad para adop-
por anormalidades en pensamientos, percepciones, es- el paciente con este diagnóstico está indicado el trata- El afecto amplio es la condición normal en la cual se tar cualquier acción. Es un rasgo observado en el
tado de ánimo y conducta, que se apartan de las normas miento con antibióticos específicos. expresa un amplio rango de sentimientos. 3) Por su trastorno obsesivo-compulsivo y la esquizofrenia.
definidas socialmente lo suficiente como para imposi- En los trastornos psiquiátricos, los rasgos pato- adecuación, pues el afecto inapropiado es una emo- Anhedonia: Pérdida del interés por las actividades pla-
bilitar el funcionamiento social. Como se indicó antes, ción manifiesta discordante con el pensamiento o centeras. Es una característica de los trastornos
lógicos rara vez se muestran mediante radiografías.
la psicopatología es el estudio de estas desviaciones, lenguaje que lo acompaña (p. ej., reír mientras se depresivos.
No se ha mostrado que ningún bacilo o defecto enzi- escucha una historia que la mayoría de las personas Anorexia: Pérdida o disminución del apetito. Rasgo de
de los síntomas y signos de los trastornos mentales así mático cause esquizofrenia o trastorno afectivo encontraría horrorizante). 4) Por la consistencia de los trastornos depresivos.
como de su etiología y patogénesis. bipolar. Por esta razón, se habla muy poco de enfer- la emoción: el afecto lábil cambia con rapidez entre Ansiedad: Estado disfórico (desagradable) semejante
Los síntomas son quejas subjetivas; los signos son medades con causas y mecanismos fisiopatológicos los diversos estados emocionales como llanto, risa y al miedo cuando no hay ninguna situación manifiesta
evidencias objetivas de un estado patológico. Un sín- conocidos. En vez de eso, se habla de trastornos que enojo aparente de peligro. Es una situación de aprensión,
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anticipación o temor al posible peligro. La ansiedad no pueden responderse con base en los hechos, su Descarrilamiento: "Salir del camino" con respecto al nido no tiene relación aparente con el estado de áni-
se define a veces como un estado fisiológico de exci- origen son alteraciones orgánicas de la memoria. Es . ·lt.;nguaje,la voluntad y los pensamientos. Despla- mo predominante. Algunos ejemplos son:delirios per-
tación vegetativa, alerta, vigilancia y tensión motóra. una característica del síndrome amnésico , _ zarse al azar de un tema a otro, de un pensamiento a secutorios, de referencia, de control, inserción de
La ansiedad tlotante libre se presenta en ausencia de Confusión: Trastorno de la conciencia con pérdida de.s, otro o de una conducta a otra. pensamientos, retiro y transmisión de pensamientos,
un objeto temible identificable. La fobia (véase la la orientación en cuanto a persona, sitio o tiempo . ~sorieDtación: 1) En el tiempo, es decir, no recono- en los que el contenido no tiene relación aparente
definición) es una ansiedad intensa excitada por un (véase Desorientación). La confusión puede causarse cer el día, mes, estación o rulo en el que se está con los temas mencionados del estado de ánimo con-
objeto o una circunstancia específicos, aunque el su- por pérdida de la memoria (como ocurre en la demen- i,' viviendo; 2) de lugar, es decir, no conocer el nom- gruente. Las alucinaciones y delirios del estado de
jeto sepa que esta sensación "carece de sentido". cia) o por déficit de la atención (como en el delirio). u bre del edificio en el que se está, o el tipo de edificio, .ánimo incongruente se observan en la esquizofrenia
Asociaciones sonoras: Asociaciones rimadas o de pa- Crisis de angustia:' Crisis de ansiedad caracterizadas '; o la ciudad, estado, condado o incluso país en el que y algunas veces en la mania y la depresión.
labras o juegos de palabras sin conexión lógica. "Mi por palpitaciones, un sentido de fatalidad inminen- .¡ "". se localiza una persona; o 3) de persona, es decir, no Estereotipia: Movimiento aislado sin una finalidad, que
cabeza es dura como caramelo. Pañuelo. Mochuelo. te, miedo de perder el control,tensión en el pecho,hiper- saber quién se es. La desorientación es uno de los se efectúa de manera repetitiva. Caracteristica de la
Consuelo. Bastante dura". Se observan en casos de ventilación, mareos, náuseas y parestesias periféricas criterios diagnósticos del síndrome delirante y se catatonia que se observa también en la esquizofrenia.
crisis maniacas, esquizofrenia y otros estados No hay trastornos cardiopulmonares, endocrinos u observa en los trastornos delirantes y orgánicos de I.a intoxicación por fármacos del tipo de la anfeta-
psicóticos. otros trastornos fisicos que puedan tomarse en cuenta la memoria. mina producirá también conducta estereotípica.
Asociaciones vagas: (Véase también vuelo de ideas y para los síntomas. Se observan en una gran variedad Despersonalización: Experiencia que consiste en sen- Estupor: Es un nivel particular de disminución de la con-
tangencialidad.) Trastorno del pensamiento y el len- de trastornos psicóticos y no psicóticos, al igual que tirse extraño, irreal y desprendido del ambiente o de ciencia (es decir, tilla etapa más alerta que el coma),
guaje, en el cual las ideas cambian de un tema a otro en personas normales que se someten a mucho estrés. uno mismo, es decir, de estar fuera del cuerpo o que en el cual la actividad mental y física es mínima por
por motivos ausentes o remotos. Quien habla es in- Delirto:" Trastorno de la conciencia que resulta de una partes de éste son muy grandes, muy pequeñas o no la alteración orgánica. El término estupor puede re-
capaz de percatarse de sus incongruencias. Es signo enfermedad orgánica del cerebro (generalmente agu- están bajo control, etc. Se observa en gran variedad íerirse también a un estado funcional en el que el
clásico de esquizofrenia, pero puede observarse tam- da), y se caracteriza por obnubilación de la concien- .. de trastornos, incluyendo la depresión, la ansiedad, paciente parece no percatarse del ambiente, no reac-
bién en cualquier estado psicótico, cia, intranquilidad, confusión, agitación o retraso , la esquizofrenia, la epilepsia y los estados hipnagó- ciona y permanece inmóvil pero al tanto de lo que le
Bloqueo: Alteración del pensamiento que se manifies- psicomotor y labilidad afectiva Presenta un inicio' gicos. Puede ser un fenómeno normal en los adoles- rodea. Es una característica de la catatonia y se ob-
ta por la interrupción o alteración momentánea del rápido y un curso fluctuante, ceroso (del inglés centes (véase Desrealización). serva también en caso de depresión grave y esquizo-
lenguaje. Parece que el individuo trata de recordar waxing) y menguante; se le asocia con un trastorno Desrealización: Experiencia consistente en sentir que frenia.
lo que estaba pensando o diciendo. del sueño. el ambiente inmediato es irreal o ha cambiado. (La Flexibilidad cérea: Tipo específico de catalepsia, en el
Catalepsia: Es una alteración en la que el sujeto se "con- Delusión: (También véase alucinación, ideas de refe- despersonalización y la desrealización ocurren jun- que el examinador encuentra resistencia ("como si
gela" en casi cualquier postura anormal en la que se rencia y paranoia. ).se sostiene firmemente una falsa- tas, y tal vez sean aspectos del mismo fenómeno.) doblara una barra de cera suave") al intentar mover
le coloque (brazo izquierdo extendido, etc.). Una creencia o idea, a pesar de la abundante evidencia Ecolalia: Repetición de lo que dice otra persona (ver partes del cuerpo del sujeto. Es una característica de
característica de la catatonia. en contra. Un defecto de la prueba de realidad. (Una Ecopraxia). . la catatonia.
Catatonia: Síndrome caracterizado por postura cata- creencia no es delusional si se .comparte con otros Ecopraxia: Imitación de los movimientos de otra per- Fobia: (Véase Ansiedad.) Temor irracional (lo cual se
léptica, estereotipia, mutismo, estupor, negativismo, miembros de una cultura o de un grupo grande.) Una sona. (Ecolalia y ecopraxia ocurren en los trastornos acepta) a un objeto o situación particulares, al grado
obediencia, ecolalia yecopraxia. Existen dos subti- delusión siempre es evidencia de psicosis, por ejem- generalizados del desarrollo, los trastornos menta- que el de modo de vida de la persona se ve domi-
pos: excitado y retrasado, el primero se caracteriza plo: 1) delusiones de estar controlado, es decir, que' .les orgánicos, la catatonia y otros trastornos psicó- nado por una conducta de evitación.
por awnentos notables en conducta motora que en los pensamientos, los sentimientos o las conductas ticos.) Formicación: Véase Alucinación, táctil.
ocasiones llegan al punto de colapso físico; el retar- están controladas por fuerzas externas. 2) Delusiones Estado de ánimo: Experiencia subjetiva de un senti- Fuga: "Huida" o vagabundez súbitas e inesperadas del
do se caracteriza por conducta motora lenta que a de grandeza, es decir, que uno es influyente e im- miento o una emoción, según la describe el paciente hogar o el sitio de trabajo y adopción de una nueva
veces llega al punto de inmovilidad. Antes se consi- portante, quizá tenga poderes ocultos, o en realidad en la historia clínica. El estado de ánimo es una emo- identidad. Hayamnesia de la identidad previa y no
deraba que la catatonia era lID subtipo de esquizofre- es una figura histórica poderosa (complejo de ción generalizada y sostenida. Es distinto al afecto se recuerda la fuga cuando ha pasado.
nia. En la actualidad, se considera que es una carac- Napoleón). 3) Delusiones de persecución, es decir, (véase definición), que es el estado de sentimientos Ideas de referencia: Semejantes a las delusiones (deli-
teristica de los trastornos afectivos (principalmente la persona se siente perseguida, acosada, amenaza- observados por el examinador durante la exploración rios) de referencia (véase definición), pero sostenidas
manía), la esquizofrenia, el trastorno mental orgáni- da o cree que se trama algo contra ella. 4) Delusiones del estado mental. El estado de ánimo se caracteriza con menos convicción,
co y otras psicosis. de referencia, es decir, que eventos externos o "pre- por el tipo de emoción que describe el paciente; por llusión: (Véase también Alucinación.) percepción de-
Circunstancialidad: Trastorno de la comW1Ícaciónen el sagios" tienen un significado personal, como ejemplo, tristeza, melancolía, felicidad, júbilo, enojo formada de un objeto material.
que se interrumpe la cadena de asociaciones a causa mensajes especiales o mandatos; una persona con y ansiedad. El estado de ánimo es disfórico si la ex- Incoherencia: Lenguaje incomprensible a causa de una
de digresiones frecuentes antes de presentar la idea delusiones de referencia cree que extraños en las periencia es desagradable; por ejemplo, se caracteriza vaguedad grave de las asociaciones, deformaciones
central. Las digresiones carecen de importancia o calles están hablando de él o ella, que el cronista de
por irritabilidad, ira o depresión. Puede ser elevado, de la gramática o de la sin~axis, o empleo de defmi-
relación con lo que se está diciendo. Se observa en la televisión le manda mensajes en clave, etc.
expansivo o eufórico, quizá caracterizado por senti- ciones idiosincrásicas de las palabras.
gran variedad de estados patológicos o puede ser un Demencia: Deterioro (a causa de un síndrome cerebral
mientos crecientes de bienestar, energía y autoestima Insomnio: Dificultades para domUr, ya sea insonmio
hábito nornlal del lenguaje. orgánico) a partir de un nivel previo de funciona-
positiva. inü;ial, que es la dificultad para quedarse donnido;
Compulsión: Necesidad de repetir cierta acción de ma- miento intelectual, que se caracteriza por cambio de
la personalidad y que ocasiona deterioro de la me- Estado de ánimo congruente: Ténnino que se aplica a insonUlÍomedio, que consiste en despertar a la Ini-
nera ritualista y estereotipada, incontrolable por un . alucinaciones o delirios, cuyo contenido es consis- tad de la noche y volver a domUr con dificultad; o
acto de voluntad. El acto a menudo tiene significa- moria, del pensamiento abstracto, de la capacidad
de juicio y del control de los impulsos. No ocurre tente con el estado de ánimo predominante. por ejem- insomnio terminal, que consiste en despertar tem-
do simbólico. El sujeto sabe que no hay una relación plo, las alucinaciones del estado de ánimo congruente prano pero sin ser capaz de volver a dormir.
obnubilación de la conciencia. La demencia puede
verdadera entre desplegar la condúcta motora y el
ser crónica (con un imcio insidioso) o aguda, y re- o los delirios en la mania inlplican típicamente grrul- Locura de dos ("folie a del/X''): Trastorno caracteri-
cwnplinliento o la evitación de sus fantasías desata- diosidad, autoestima muy elevada, confiaIlZaen los zado por compartir ideas delirantes (por lo general
das o temidas. El acto compulsivo puede considerarse versible o irreversible.
poderes personales e identificación con personas de persecución)entre dos o más individuos (Iocma de
desagradable, tedioso o molesto, pero la resistencia famosas o deidades. Las alucinaciones o delirios del muchos 'folie a plusíeurs") que viven de manera
se acompaña de ansiedad creciente que sólo se alivia * N. de la E.: En el texto de esta obra se manejará el término: estado de ánimo congruente en la depresión inlpli- intinla, por lo general, en Wla relación fruniliar. Un
mediante la ejecución del mismo. Se observa en el crisis de angustia que también se conoce comoataques de páni- can temas de cobardía, culpa, imperfeCCIón,enferme- miembro de la pareja (o del grupo) parece influir
trastorno obsesivo-compulsivo y la esquizofrenia. co (del inglés pamc attacks). dad, muerte, nihilismo y castigo merecido. siempre en los demás y dominarlos. Las ideas de-
Confabulación: Elaboración de acontecinlientos o da- t N. de la E.: En la clasificación en español del DSM-IV, las Estado de ánimo incongruente: Término que se aplica liraIlÍes pueden producir tipos extraños de conducta,
tos que llenan las lagunas de un relato o constituyen delusiones son traducidas al español como delirium (delirios), a alucinaciones o delirios (delusiones), cuyo conte-
ficciones completas como reacción a pregUÍltas que y ése es el término que se empleará en el texto de esta obra. como hacer preparativos para el fm del mundo.
1'.
136 • Psiquiatría general (Capítulo §l Psicopatología: diagnóstico psiquiátrico y ...• 137

Mutismo: No hablar. Aspecto de la catatonia. sión verbal. Se observa en trastornos mentales orgá-: leve de la prueba de la realidad hasta la alteración gra- o fuerzas externas, o se ven influidas o dirigidas por
Negativismo: Oposición extrema, resistencia a la su- nicos, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. ve de la misma, y desde la psicosis leve con delirios éstas.
gestión. Un rasgo de la catatonia. Pobreza del contenido del lenguaje: Lenguaje que es circlll1scritos hasta el estado psicótico extremada- Tangencialidad: Trastorno de la comunicación en el
Neologismos: "Palabras nuevas" inventadas, con sig- persistente mente vago, concreto o abstracto de ma- mente extraño y desorganizado. cual el sujeto "se sale por la tangente", apartándose
nificados nuevos, que se forman a menudo al com- nera manifiesta, repetitivo o estereotipado. .., Retraso psicomotor: Disminución de la actividad mo- de una idea o pregunta centrales sin volver a ella.
binar elementos de otras palabras Un rasgo de la Pobreza del lenguaje: Lengnaje no espontáneo y dismi- tora, lenguaje lento, pobreza del lenguaje, respuesta Puede ser una digresión o la introducción de un tema
esquizofrenia y OtTOS trastornos psicóticos. nuido en cantidad, consiste sobre todo en respuestas retardada a las preguntas y tonos de voz bajos y monó- nuevo. Se relaciona con las asociaciones vagas y con
Obediencia automática: Obediencia a las órdenes sin breves y no meditadas a las preguntas. tonos que se acompañan de sensación de fatiga. los descarrilamientos del lenguaje en los que ocurre
ejercer lII1juicio crítico. Es característico de la cata- Posturas extrañas: Adopción de diversas posiciones Sentido de la realidad: (Véase Psicosis.) Las sensacio- el salto de un pensamiento o tema hacia otro. Se ha
tonia. corporales anormales, característica frecuente de la nes, pensamientos y percepciones de WlO sobre lo usado el término tangencialidad como sinónimo con
Obsesión: Ideas, imágenes o deseos recurrentes que catatonia. que son las cosas. el término asociaciones vagas; sin embargo, este úl-
dominan el pensamiento. El contenido puede ser Presión del lenguaje: (Véase también Vuelo de ideas.) Signos vegetativos: En la descripción de los signos de timo se caracteriza por descarrilamiento repetido con
inaceptable y el sujeto se resistirá activamente, pero Lenguaje que es rápido e incontenible, como si quien depresión, el término se refiere a trastornos del sue- muchas asociaciones que parecen no relacionadas
se introducirá en su conciencia una y otra vez. Es habla se viera impulsado a seguir hablando. El len- ño, pérdida del apetito, pérdida de peso, estreñimien- entre sí. El pensamiento tangencial puede ser bas-
característico de los trastornos obsesivo-compulsivos guaje es a menudo agudo y enfático y difícil de to y pérdida del interés sexual. El término funciones tante coherente en tanto logre evadir con éxito el
y de algunos casos de esquizofrenia. interrumpir. Puede dominar las conversaciones o pro- vegetativas se refiere a las funciones fisiológicas tema central. Es caracteristica de gran variedad de
Obnubilación de la conciencia: Percepción alterada del seguir cuando nadie está escuchando o respondiendo autónomas relacionadas con el crecimiento, la nu- estados patológicos y normales.
ambiente. La alteración menos grave de la concien- Esta característica de la mania se observa también trición o la horneostasis del organismo. Trastorno del pensamiento: Dícese de cualquier tras-
cia en el continuo que va del estado de alerta total en otros trastornos psicóticos, en los trastornos men- Síntomas de la primera categoría de Schneider: Sín- torno del pensamiento que afecte el lenguaje, la
hasta el coma. táles orgánicos y en situaciones no psicóticas acom- comunicación, el contenido de los pensamientos o
tomas que según Kurt Schneider, psiquiatra alemán,
Paranoia: Trastorno psicótico caracterizado por delirios pañadas de tensión. el proceso del pensamiento. El trastorno del conte-
son patognomónicos de esquizofrenia en ausencia
de grandeza y persecución, desconfianza, hiper- Prueba de la realidad: (Véase Psicosis.) Proceso con- nido de pensamiento se caracteriza por delirios o
de enfermedad orgánica 1) Ciertas clases de aluci-
sensibilidad, estado de hiperalerta, celos, actitud sistente en someter a prueba los pensamientos o por una notable ausencia de lógica. El trastorno del
naciones auditivas que consisten en escuchar los
defensiva, resentimiento, falta de sentido del humor, hipótesis propios comparándolos con los indicios que pensamiento es una alteración de la forma o el pro-
pensamientos propios como si se dijeran en voz alta,
belicosidad y mal humor. La esquizofrenia paranoide se identifican en el mundo externo. ceso del mismo, en contraste con su contenido. El
escuchar voces que conversan entre sí o que mantie-
se describe por separado como subtipo de la esqui- Psicosis: Nivel del pensamiento desordenado en el que trastorno formal del pensamiento se caracteriza por
nen lII1comentario constante sobre la propia conducta.
zofrenia. La ideación paranoide es un hallazgo con- la persona es incapaz de distinguir entre la realidad la incapacidad para seguir las reglas semánticas,
2) Alucinaciones somáticas, a menudo de naturaleza
sistente en los pacientes paranoides, convencidos de y las fantasías a causa de lII1aalteración en su capa-' sintácticas o lógicas. Puede variar entre un bloqueo
sexual, acompañadas por creencias delirantes com-
que las personas tienen "malos pensamientos" hacia cidad para someter a prueba la realidad. Las psicosis simple y circunstancialidad leve, a asociaciones va-
patibles con las sensaciones. Con frecuencia, la per-
ellos, que alguien los está siguiendo, que son objeto pueden ser transitorias (horas o días) o persistentes gas y pérdida de la prueba de la realidad. De manera
sona atribuye las sensaciones físicas a causas, fuer-
de conspiraciones demoniacas, etc. Incluye ideas de (meses o años). El déficit característico en la psico- clásica, el trastorno formal del pensamiento es la
referencia, de persecución, de grandiosidad y celos. zas, energías o sugestión hipnótica externas. 3) Retiro
sis no es la "pérdida del contacto con la realidad", del pensamiento, que consiste en creer que otras per- piedra angular de la esquizofrenia.
La ideación paranoide difiere de los delirios paranoi- sino la pérdida en la capacidad de procesar apropia- Vuelo de ideas: Serie de pensamientos que se expresan
des en que las ideas se defienden con menos convic- sonas están robando los pensamientos del individuo.
damente la experiencia, es decir, la incapacidad para 4) Inserción de pensamientos, que es la creencia de verbalmente con rapidez, con cambios súbitos de te-
ción que en los delirios. El estilo paranoide, es lII1estilo distinguir entre los datos provenientes del mundo ma y sin lII1motivo lógicomanifiesto. El vuelo de ideas
de carácter, que se caracteriza por hipervigilancia, que alguien está implantando pensamientos en la ca-
externo y la información que se origina en el mun- beza propia. 5) Transmisión del pensamiento, la se acompaña de presión del lenguaje (véase deíini-
belicosidad, rigidez, fa_ltade sentido del humor, ce- do interno de ideas preconcebidas, esperanzas y ción). A menudo es dificil distinguir entre vuelo de
los, mal humor, desconfianza e hiperatención hacia creencia de que los demás conocen el pensamiento
emociones. La psicosis puede definirse como una propio, como si cualquiera pudiera leerle la mente ideas y asociaciones vagas (véase definición). Típi-
las pruebas del ambiente que corroboran las sospe- alteración de la prueba de la realidad. El sentido de camente las relaciones entre las asociaciones en el
chas paranoides. al sujeto. 6) Percepciones delirantes, que consisten
realidad püede alterarse en ausencia de la psicosis. en atribuir importancia anormal, a menudo con re- vuelo de' ideas se consideran más coherentes que en
Pensamiento autista: Pensamiento derivado de la fan- Un individuo quizá llegue a "sentir" que las perso- las asociaciones vagas. Sin embargo, en su forma
tasía. Se atribuyen significados subjetivos y fanta- ferencia propia, a una percepción genuina. Por ejem-
nas lo están siguiendo aun cuando no sucede así, e plo, el sujeto interpreta lII1aseñal de alto como lII1a grave, el vuelo de ideas puede originar desorganiza-
siosos a la realidad externa. La preocupación por el incluso experimentar alucinaciones. Quizá se tenga ción e incoherencia completas. Se observa en las
mundo privado puede hacer que el individuo autista exhortación proveniente de otro mundo para "dejar
lII1aopinión bastante deformada de las fuerzas o de- de ser lII1apersona tan mala". 7) Delirios de ser con- manias así como en los trastornos mentales orgá-
se sustraiga a la realidad externa. bilidades personales. En tanto estas hipótesis, no nicos, ~squizofrenia y otros estados psicóticos y no
Pensamiento concreto: Se caracteriza por la capacidad trolado, creencias de que las acciones, sentimientos
importa cuán extrafías sean, se puedan comparar con e impulsos propios se derivan en realidad de personas psicóticos. -
de pensamiento disminuida para formar abstraccio- la evidencia objetiva y se rechacen o al menos se
nes. El sujeto es incapaz de pensar de manera meta- pongan en duda por este proceso racional, podrá
fórica o hipotética. El pensamiento se limita a lII1a descartarse la existencia de psicosis Conforme se
dimensión del significado. Se toman en sentido literal altera cada vez más la capacidad de poner a prueba
las palabras y aspectos figurados del lenguaje, y no la realidad, es decir, la capacidad para poner en REFERENCIAS y LECTURAS SUGERIDAS
se usan ni perciben los matices del significado irn- duda las percepciones extrañas, el sujeto se vuelve \
plicado. Es común en el trastorno mental orgánico y menos capaz o deseoso de buscar las pruebas exter- Engel G: The need for a new medical model: A challenge
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statis-
la esquizofrenia. nas o de afrontarlas. Las "ideas" se solidifican como for biomedicine. Science 1977;196 129.
tical Manual of Mental Disorders, 4th ed. American
Pensamiento dereista: Incapacidad para tomar en cuen- delirios, que se vuelven progresivamente más extra- Guest J: Ordinary People. Viking, 1976.
Psychiatric Association, 1994.
ta los hechos de la realidad, de modo que los pensa- ños y complejos. El pensamiento cada vez se preocupa Smyth FS: The place ofthe humanities and social sciences
Campbell RJ: Psychiatric Dictiol1a/Y, 7th ed. Oxford
mientos se derivan principalmente de las fantasías más por las fantasías y el mundo subjetivo confornle in the education ofphysiciruls. J Med Educ 1962;37495
University Press, 1996.
más que de la experiencia y la inferencia lógica. se ignoran progresivamente los indicios externos.
Pensamiento de transmisión, inserción y aislamiento: N o se defmen los límites entre la percepción y la
Véase Síntomas de la primera categoría de Schneider. ideación psicótica y no psicótica. Existe Wl rango
Perseveración: Conducta o expresión reiterativa de lII1a entre el pensaITÚentono psicótico deformado al mini-
palabra, frase o concepto particular durante la expre- mo y el que está muy deformado, desde la alteración
Sección 11
Valoración psiquiátrica

Capítulo 9. Introducción a la valoración clínica:


el "alcalde" de Wino Park 141
Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD

Capítulo 10. La entrevista psiquiátrica 143


David E. Reiser. MD

Capítulo 11. Exploración del estado mental 155


Jonathan Mueller; MD, Ralph J. Kiernan, PhD y J. W Langston, MD

Capítulo 12. Exploración física y valoración dellaboratori~'. 167


Frederick G. Flynn; DO, COL, MC y Jonathan Mueller; MD
\
\
Capítulo 13. Pruebas psicológicas \, 185
Daniel $: Weiss,PhD y El/en S. Krantz, PhD

Capítulo 14. Resumen de un caso clínico: el "alcalde" de Wino Park y su tío 197
Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD y David Anderson, MD
9
Introducción a la valoración clínica:
I el "alcalde" de Wino Park
I Howard H. Goldman, MD, MPH, PhD

."

WinoPark es un rectángulo de terreno desocupado que sitio abrumador e intolerante, que es una carga para
se encuentra "al sur de la plaza" en San Francisco, los contribuyentes, que nadie se preocupa por él, que
abierto por dos lados, y que se ha desarrollado un tanto no es bienvenido en ningún sitio, que carece de hogar.
primitivamente como refugio temporal de una pobla- Estuvo casado pero bebía mucho, era impotente, gol-
ción cambiante de cerca de 50 varones y algunas mu- peaba a su mujer y la perdió ante el sistema de disolu-
jeres ancianas que se protegen allí del viento durante ción marital de California. Vivió durante un tiempo
el día. Durante la noche, estas personas pueden dor- en un hotel en el Distrito de Tenderloin, en el cual el
mir en refugios metálicos si no tienen una cama donde gerente del tercer turno aceptó recibir sus cheques men-
dormir. La policía deja tranquila a esta población si suales de la seguridad social bajo acuerdo con los
no produce problemas. Han ocurrido unos cuantos trabajadores de los servicios de protección de adul-
asaltos y robos de tipo menor en Wino Park, pero no tos. El "alcalde" vive actualmente en Wino Park con-
se ha sabido de homicidios, violaciones o tráfico de forme su vida empeora con lentitud: Bebe sólo vino, y
estupefacientes en este sitio. no mucho según los estándares de los barrios bajos:
John Francis ("Rojo") Kimball, quien se auto- "hasta un litro al día" según se describe en el capí-
denominó "alcalde" de Wino Park, y cuya historia se tulo 14. Cuando no está sonmoliento por la bebida se
ofrece con detalles en el capítulo 14, ha vivido en este pavonea y haraganea con sus compañeros en el par-
sitio durante 4 o 5 meses. Después de pasar una no- que, con actitud despectiva. Durante sus explosiones
che en la cárcel se encuentra ahora sujeto en una am- ocasionales de valentía sostiene "conferencias de
bulancia de la policía en camino hacia el servicio de prensa" que dirige hacia los transeúntes de la parte
urgencias del Memorial Hospital. Conforme la ambu- céntrica, hablando directamente sobre micrófonos
lancia se desplaza marcha atrás hacia la puerta de inexistentes y levantando un brazo hacia los reporteros
entrada del serviciode urgencias, grita y lucha, se queja menos favorecidos de las filas que están más atrás, a
agudamente de trato brutal, amenaza con tomar ac- los que plantea preguntas sarcásticas y expone a sus
ción legal e invoca el apoyo de "poderosos amigos raídos espectadores planes para ampliar servicios que
que tiene en el centro". Con habilidad profesional y podrían ponerse en acción si los supervisores contaran
sin sentimientos violentos, quienes lo atienden trans- con el valor y la visión necesarios. Ahora se habla de
fieren al "alcalde" de la camilla de la ambulancia a cerrar Wino Park. Nada se compara con la lealtad
una del hospital, lo sujetan bien a ella, intercambian de un funcionario a su trabajo. El "alcalde" se enfure-
papeles y unas cuantas palabras de explicación con ce a veces al pensar en ello.
el personal de recepción del hospital, y parten bajo el El "alcalde" ha estado antes en este hospital, pero
haz giratorio de luz azul del techo del vehículo y está peor ahora. Sus ataques son más que bravatas y
el ruido de una serie de palabras en código de radio. recibetres inyecciones de diazepam en la noche. Cuan-
En la recepción el "alcalde" se dedica a amenazar do despierta adopta tilla conducta pertinente, un poco
y lisonjear 'alternativamente. Quiere un cigarrillo. despreocupada y sexualmente agresiva con las enfer-
Deseacaer bien a la gente y sabe que no podrá lograrlo, meras. Ha quedado asignado a un estudiante adscrito
pues es un antipático borracho en una época y en un de medicina no acostumbrado aún a tratar a pacientes

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142 • Psiquiatría general (Capítulo 9)

psiquiátricos, con la orden de que controle a este indi- che. Podría decir que estabas asustado. Estaba yo
viduó hasta que se pueda tomar una decisión de lo
que debe hacerse con él. Afrontar el caso significa,
pnmero que nada, obtener los signos vitales y empe-
zar a efectuar algunas pruebas que se anexarán al
hecho un desastre, ¿verdad? Pero me comporté a la
altura, ¿verdad? El alcalde no necesita ayuda. Veo
doble, ¿sabes a qué me refiero? Me duelen también
las tripas."
10
abultado expediente del "alcalde". Con ayuda de un "No siempre fui como ahora. No me eligieron su
técnico obtiene sangre y la envía para análists ..Se to-
man también una muestra de orina y otra de excre-
alcalde por nada.Lomerezco. A veces hablo demasia-
do y expreso mis secretos. Igual que ese policía lleván-
La entrevista psiquiátrica
mento. ESto produce muchas protestas y comentarios dome con él. No estaba yo causando ningún problema
vulgares. El estudiante tiene un oftalmoscopio en la a nadie. Estaba haciendo el propio trabajo de Dios. Da~idE Reiser,MD
mano e intenta emplearlo. es su instnunento favorito .)

'Es mi destino secreto ayudar a las personas', le su:


pero no es tan fácil de emplear; basta con acercarse
surré así al policía ese, no debí tocarlo siquiera, no sé
un poco para percibir el olor nauseabundo de este
puede tocar a los policías en la actualidad pues de
paciente. En el momento en que se orienta la luz del
irunediato se propasan; como mi viejo. ¡No podía dejar
instrumento sobre los ojos del sujeto, éste se sacude.
El estudiante se encuentra sorprendido con su instru- de golpearme! ¡Claro que le respondí! Entonces co-
mento en la mano mirando hacia todos lados como un mentó la manera en que le grítaba a mamá. Ella La entrevista del paciente es una habilidad de impor- Muchos pacientes se reservan información médi-
reportero de televisión perdido que sostiene en la mano no pudo tener hijos después de que yo nací, algo tancia fundamental en la medicina. A pesar de los ca importante por temor a que sea demasiado trivial,
un micrófono. Mañana es el día del padre, y el estu- salió mal, me dijeron que ya no regresó d~1hosp-Íf progresos técnicos, la piedra angular del diagnóstico o quizá por vergüenza. Esto tiende a ocurrir con mayor
diante ha estado tan ocupado que ni siquiera le ha tal a la casa conmigo. [pausa prolongada.] El murió y el tratamiento sigue siendo la comunicación. Es in- frecuencia si el médico parece ocupado o impaciente.
enviado una tarjeta al suyo. ¿Por qué está este belico- en uno de estos sitios, Dios lo castigue. [Empieza-a dispensable que médico y paciente hablen. Ambos, Por ejemplo, la chica adolescente pudorosa se presenta
so "alcalde" sentado ahí como si esperara tratamiento llorar.] Dios lo castigue." peroen especial el primero, deben saber también cómo a su médico familiar quejándose de fatiga. Reciente-
especial? Sin pensarlo, plantea al alcalde la pregunta escuchar. Ninguna prueba o aparato de diagnóstico mente comenzó su pubertad y está avergonzada sobre
más interesante que jamás haya escuchado éste: podrá sustituir nunca los lazos humanos que constitu- su sexualidad. La entrevista brusca y apresurada que
"Sr. Kimball, ¿qué es lo que lo ha hecho llegar al hos- INTRODUCCiÓNA LA VALORACiÓN yen la base del ejercicio de la medicina, las relaciones se orienta demasiado pronto hacia una lista de sínto-
pital esta vez?". ClÍNICA entre médico y paciente. La herramienta básica que el mas por verificar, quizá no descubra el síntoma que la
facultativo utiliza para consolidar esa relación es una avergüenza: necesita orinar con mucha frecuencia.
Ésta fue la primera de muchas entrevistas con el "ai~ entrevista hábil e inteligente.
caide". Se quedó en el hospital durante tres semanas Para el médico esta información es vital para el posi-
EL "ALCALDE" CONCEDE bajo valoración diagnóstica extensa, tras lo cual em- ble diagnóstico de diabetes. Para la paciente, sin em-
UNA ENTREVISTA* pezó el tratamiento y siguió bajo rehabilitación vigi- bargo, es un asunto vergonzoso, y permitirá que salga
lada después de su alta. Su valoración consistió é~ SEMEJANZAS ENTRE LA ENTREVISTA a la luz solamente en confianza y dentro de una atmós-
"Soy el alcalde de Wino Park, Hablan de que me lo entrevistas diarias, exámenes y pruebas, y una valora- pSfaUIÁTRICA V LA ENTREVISTA fera de apertura.
van a cerrar. Es,por esto que empecé a beber más y me ción de la personalidad. Todos estos aspectos se des, DE:MEOICINAGENERAL La entrevista permite saber también qué es lo que
puse realmente mal, me volví amarillo, [fuerade apoyo]. criben en los capítulos 10 a 13. El capítulo 14 consiste se diagnostica. En una entrevista'orientada de manera
Lo que sé, además, es que te estoy viendo a la cara, en los detalles del procedimiento de valoración y sus La finalidad de toda comunicación entre médico y estrecha y apresurada, por ejemplo, el médico podría
como en los viejos tiempos, somos camaradas desde resultados presentados en un formato comúnmente pacienteconsiste.enfacilitar diagnóstico y tratamien- detectar los síntomas de insuficiencia cardiaca con-
hace mucho, recuerdo todo lo que pasó la última no- empleado en estudio de casos .• toy fomentar las finalidades de la alianza de trabajo gestiva en un varón de 60 años de edad. Esta informa-
entre ambos. Como consecuencia, la entrevista psi- ción servirá de poco, sin embargo, si el médico no
quiátrica es semejante de muchas maneras a la en- observa nada sobre el temperamento y el estilo .del
trevista de medicina general. Tiene utilidad esclarecer paciente para afrontar las cosas. Un entrevistador há-
las semejanzas entre ambas antes de enfocarse en las bil proseguiría para enterarse que durante el año an-
diferencias importantes. terior este paciente estuvo apesadumbrado por la
muerte de su esposa. Desde que ella murió, en reali-
Diagnóstico dad, ha sido desordenado en la administración de sus
medicamentos,entre ellosla digital, Dice que "le dieron
El diagnóstico y la valoración individualizada (formu- fármacos a mi esposa hasta el final, yeso fue lo que la
lación) son objetivos principales de la entrevista mé- mató". Descubrir estos temores y actitudes tiene tanta
dica. El diagnóstico preciso es la parte nuclear de toda importancia comoinvestigarlos antecedentesde 10dias
valoráCión y se convierte en el material básico sobre de ortopnea intensa.
el que se medirán a continuación el éxito o el fracaso Por tanto, hacer una buena entrevista es esencial
del tratamiento. Esto quizá parezca obvio, Lo que no para establecer un diagnóstico preciso, y para com-
se aprecia siempre, sin embargo, es la relación exis- prender la personalidad y el estilo del paciente para
tente entre entrevista eficaz y diagnóstico preciso. afrontar las cosas.
* Note que algunas respuestasdel "alcalde" a la pregunta del estu-
diante de medicina varían un poco de los hechos que se presentan
en el capítulo 14.
143
144 • Psiquiatría general (Capítulo 10) La entrevista psiquiátrica » 145

Tratamiento entre médico y paciente que se basa en una buena co- solo puede formarse a través de un proceso de activi- etapa aguda, quizá no sea capaz de tolerar una entre-
municación y confianza mutua para efectuar el tra- dad intelectual. Según suestado psiquiátrico, este pro- vista detallada y prolongada durante el primer en-
La entrevista eficaz es también esencial para que el tamiento en conjunto. Las etapas de dicho proceso blema será grande o pequeño; sin embargo, en todos cuentroiEn una etapa temprana del padecimiento el
tratamiento lo sea. Por ejemplo, el médico hace el diag- pueden involucrar malestar y riesgo; se considera los casos se requieren tacto y sensibilidad especiales deprimido puede estar muy desesperanzado y aislado
nóstico de neumonía neurnocócica en una viuda de que vale la pena correr riesgo cuando ambos creen que por parte del entrevistador psiquiátrico. para ser de.utilidad durante esta etapa de la enferme-
78 afias de edad que vive en un hotel para pensiona- estas medidas mejorarán el estado del paciente.' En dad como informante minucioso. Quizá la maníaca se
dos. Le prescribe ampicilina por vía oral; su recepcio- algunos tratamientos puede asumirse simplemente esta Diagnóstico interese más por narrar sus proyectos de ganancia en
nista programa una consulta de control y considera que alianza de trabajo. En otros no debe darse por garan- su último plan para establecer una cadena nacional de
ha hecho su trabajo. Cinco días después se entera tizada. El médico que prescribe penicilina para la Los impedimentos que puede plantear una situación boutiques que en informar que ha dejado de tomar el
que la paciente ingresó al hospital con insuficiencia faringitis estreptocócica no se presta a leer al enfermo psiquiátrica para el diagnóstico varian considerable- litio que se le prescribió. Quizá el paciente paranoico
respiratoria grave. De lo que el médico no se percató todos los párrafos de una obra relacionada con las reac- mente. El paciente que tiene un trastorno no psicótico vea con desconfianza al clínico, convencido de que
fue de la presencia de la enfermedad de Alzheirner ciones farmacológicas adversas de ésta. En el otro caracterizado por ansiedad o depresión puede ser ca- tiene micrófonos ocultos en el cuerpo. En todos estos
(descrita en los capítulos 5 y 16). La paciente no sólo extremo, en el campo de la "medicina heroica" ocurren paz de comunicarse sin mayores dificultades que casos el clínico debe estar preparado para terminar
no tomó su medicación, sino que nunca surtió la re- casos impresionantes de aplicación de medidas tec- cualquier otro. Muchas alteraciones psiquiátricas, sin con la entrevista y reanudarla una vez que mejore el
'" ceta y se le olvidó todo tan pronto como dejó el con- nológicas complejas a las alteraciones médicas que embargo, afectan la capacidad del paciente para co- estado del paciente. No se gana nada intentando for-
sultorio del médico. antes no se consideraban accesibles a ninguna medi- municarse y comprender lo que está.ocurriendo, como zar a los pacientes a soportar el proceso de la entrevista
Los estudios sobre la adaptabilidad de los pacien- da terapéutica. En estos casos, quizá los enfermos se ilustra con los ejemplos siguientes: más allá de un límite cómodo.
tes demuestran que sólo 50 a 70% de los mismos obe- deban recibir información detallada sobre todos los Cuanto más aguda sea la alteración que experi-
decen los regímenes terapéuticos prescritos por sus peligros potenciales del tratamiento, y la alianza de 1. El paciente que sufre un trastorno psicótico, como menta el paciente psiquiátrico, más importante se
médicos (Davis, 1966). Los motivos comunes para la esquizofrenia paranoide, puede estar experimen- vuelve la ciencia de la observación. Más adelante se
trabajo entraña desde luego gran comunicación entre
falta' de adaptabilidad consisten en la desconfianza, tando una inundación de alucinaciones auditivas abordará a fondo la ciencia de la observación. Bastará
médico y paciente en cuanto a numerosos detalles cri-
ansiedad no expresada y "la confusión sobre las ins- aqui con señalar que las palabras no son la única fuente
ticas. La mayor parte de los desafios de la medicina derogatorias y alarmantes en el momento de la en-
trucciones del médico. La mayor parte de los casos de observación durante la entrevista. Se produce co-
diaria se encuentra entre estos extremos. Casi en to- trevista. Quizá esté convencido de que alguien está
de desobediencia parecen, en realidad, originarse municación de muy diversas maneras más, incluso
dos los casos, sin embargo, el éxito que tenga un tratando de envenenarlo y robarle todo lo que po-
en problemas de la relación entre médico y paciente. expresiones faciales y lenguaje corporal, que expre-
médico con sus pacientes dependerá de su capacidad see. El médico que canúna por la habitación, extien-
Los médicos creen que se comunican claramente con san el humor subyacente. Si el clínico entra en la sala
para establecer una alianza basada en la confianza y de una mano y empieza por presentarse de manera de exploración y encuentra a tul sujeto joven desgre-
sus pacientes y estos últimos creen que comprenden lo de que se comuniquen de manera eficaz los hechos arnístosa puede encontrarse con una violenta sor- fiado y tenso con los puños crispados que lanza mira-
que los médicos lesdicen, pero aun así siguen ocurrien- necesarios. presa. En vez de que le sonria amistosamente, el das temerosas al desplazarse por la habitación, el clínico
do alteraciones importantes de la comunicación. Como se ha pretendido sugerir con lo señalado, paciente puede correr hacia una esquina, levantar habrá observado mucho aunque el paciente no le haya
La entrevista puede ser terapéutica por sí misma. existen muchas semejanzas entre la entrevista psiquiá- los puños enfrente del médico y decirle: "[No se dicho nada aún.
La posibilidad de recibir ayuda, experiencia de ser trica y la médica. Es necesario insistir a este respecto, acerque con ese veneno!". El entrevistador psiquiátrico debe estar pre-
comprendido y el impacto que tiene el hecho de que . - porque la entrevista psiquiátrica se aparta muy a 2. La paciente maníaca puede correr por la sala de parado para buscar fuentes auxiliares de datos. Las
un facultativo respetado y digno de confianza ofrezca menudo en la mente del clínico como algo abstracto y espera profiriendo palabras obscenas difícilmente personas suelen ser parte de una estructura social.
una nueva luz, todo esto puede tener un efecto tera- especializado que se basa en los conocimientos y los deseosa de aceptar la tranquilización que le ofrece A menudo habrá miembros importantes de esa estruc-
péutico. principios que deben poseer solamente los psiquia- el médico. Quizá se encuentre muy atareada verifi- tura en la sala de urgencias o de cuidados intensivos
La entrevista eficaz debe incluir, como mínimo, tras. Pero como Harry Stack Sullivan (1962) señaló, cando todos los grifos de agua de la sala de urgen- con el paciente, como amigos, patrones, cónyuges, ex
creación de una atmósfera que culmine en la expre- "el hombre es más simplemente humano que otra cias, convencida de que cuenta con una fórmula cónyuges, etc. Cuando llegan estas personas con el
sión de preguntas y preocupaciones del paciente, debe cosa". Los pacientes psiquiátricos no son muy diferen- mágica para convertir el agua del grifo en uranio paciente a la sala de urgencias, suele ser útil dedicar
proporcionarle oportunidades educativas, así como tul tes de los demás. Algo anda mal y están buscando líquido. cierto tiempo a hablar con ellos, siempre con conoci-
seguimiento adecuado. El médico que camina hacia ayuda. Pero al igual que la mayoría de los pacientes; 3. El paciente demente puede ser extraordinariamente miento del paciente. Incluso aunque no venga nadie
la puerta y dice "llámerne si tiene alguna duda" no ha son ambivalentes con respecto a la búsqueda de ayu- colaborador. Se sentará obediente, asentirá con la con éste, a menudo es de utilidad buscar a estas per-
hecho lo suficiente. Pueden ser también de utilidad da, pues la quieren pero al mismo tiempo temen lo cabeza cuando se le pregunte si comprende y son- sonas más tarde por la ayuda que podrían ofrecer como
diversos folletos y cintas grabadas para la educación que podría traer con ella, saben que necesitan un ex- reirá con afabilidad. Por desgracia, sus pensamientos informantes. Las tensiones de una relación suelen ser
de los pacientes. Aun así, parece que no hay todavía perto que intervenga y se sienten a la vez desdichados se encuentran en 1924 y está firmemente convenci- aspectos subyacentes de descompensación psiquiá-
material sustitutivo para las relaciones eficaces entre al percatarse que no pueden dominar el problema por do de que el médico que lo entrevista es su entre- trica. La información colateral obtenida de las personas
médico y paciente, y que la entrevista es el agente que sí mismos. nador de fútbol de la secundaria. que conocen al paciente suele ser de gran utilidad.
las consolida. 4. La paciente sociópata puede ofrecer una historia De manera semejante, el médico debe buscar los
estrujante sobre la angustia de la narcolepsia y ha- expedientes médicos antiguos, llamar a los médicos
Alianza de trabajo DIFERENCIAS ENTRE LA ENTREVISTA cee que el médico pase inadvertido el parpadeo de que han tratado al paciente y buscar otras fuentes po-
PSIQUIÁTRICA Y LA ENTREVISTA sus ojos al pedir una prescripción de 100 cápsulas tenciales de datos (expedientes escolares, del servicio
Ningún protocolo de tratamiento tendrá eficacia máxi- MÉDICA GENERAL de anfetamina, "al igual que me la da mi médico militar, del trabajo, etc.) que pueden ser de utilidad
ma si no se han establecido buenas relaciones entre para llevarla a casa". para comprender al sujeto en estos momentos. Siempre
médico y paciente. Independientemente de las capa- La entrevista psiquiátrica difiere de la médica en que se respetarán la confidencialidad, dignidad y confian-
cidades biotécnicas, el éxito depende en gran medida el paciente psiquiátrico tiene que comunicar sus pre- La entrevista psiquiátrica puede requerir muchas za del paciente, pero los datos obtenidos pueden ser
de la adaptabilidad y confianza de los pacientes. La ocupaciones personales sobre sus propias alteraciones valoraciones con el paso del tiempo. El paciente que fuentes colaterales de importancia para tul diagnós-
alianza de trabajo se puede definir como un acuerdo de funcionamiento mental mediante un lenguaje que sufre un trastorno psiquiátrico, sobre todo durante su tico eficaz.
La entrevista psiquiátrica » 147
146 ó 13sii¡uiatría general (Capítulo 10)

Tratamiento sobrela cama o la mesilla? ¿Cómo está vestido? ¿Cuá- dudar en modificar o ampliar sus ideas sobre los pro-
que volviera más tarde, feliz, dijo "de tener a perso-
lesson los primeros chistes y los comentarios casuales blemas de los pacientes conforme dispongan de ma-
nas jóvenes con las que podría hablar",
utilizados por el paciente? ¿Hay algunos ruidos u yores datos, Al mismo tiempo, deben dar a la ciencia
Hubo una época en la que el psiquiatra disponía de A continuación, se llamó al instructor de manera
olores poco comunes en la habitación? de la observación el beneficio de la duda antes de des-
muy pocas cosas" salvo la comunicación, para tratar a inesperada para que fuera a la sala de urgencias y éste
Cuando se inicia formalmente la entrevista prosi- cartar todos los indicios que puedan extraer de los
sus pacientes, Fármacos antipsicóticos, antidepresivos encargó a los estudiantes que prosiguieran la entre-
gue la fase de vigilancia activa durante los primeros pequeños fragmentos de datos observables, Es plau-
eficaces y benzodiacepinas son progresos bastante vista durante 20 minutos como máximo, .
minutos del diálogo, El estudiante debe esforzarse por sible no actuar con prejuicios y resistirse a las aprecia-
recientes, El futuro es prometedor en lo referente al Más tarde el preceptor ofreció sus impresiones a
recordar todo lo que dice el paciente, ¿Cuál fue la ciones prematuras, pero los médicos no pueden per-
tratamiento somático y farmacológico eficaz, pero sin los estudiantes sobre esta mujer anciana, aunque ha-
primer cosa que dijo el paciente? ¿Cu,ál era el tono mitirse ignorar los datos clínicos que la interacción
duda la comunicación seguirá desempeñando tilla fun- bía estado con ella menos de IDl minuto antes que se le
emocional acompañante? A continuacron se Ilustra la inicial ofrece tan a menudo,
ción central a este respecto, llamara y tuviera que dejarla, Los estudiantes se asom-
importanciade las observacionesiniciales del paciente: Lo contrario consiste en que los médicos no de-
braron de ver lo capaz que había sido de hacer sus
ben asumir nunca que los datos que les ofrece el pa-
observaciones en tan poco tiempo: que era una viuda,
Alianza de trabajo porque traía un anillo matrimonial y la fotografía que
1. "¡Cualquier cosa de la que me estén acusando, no ciente significan siempre lo mismo para ellos que para
fui yo!", "bromeó" un paciente al principio de la éste, Del mismo modo que algunos entrevistadores
se encontraba en la mesilla de noche hubiera sido más
Los pacientes psiquiátricos, al igual que muchos pa- entrevista, Se puso de manífiesto que este sujeto ignoran hechos pequeños pero importantes, otros asu-
reciente, o no hubiera habido ninguna si su marido
cientes médicos, son ambivalentes en cuanto a la había estado cargado de remordimiento desde el men por error que comprenden lo que quiere decir el
viviera aún; que había criado a sus hijos y había con-
percepción que poseyn de su necesidad de ayuda pro- suicidio de su hijo, dos años antes, A partir de ese paciente, incluso cuando les habla con términos arn-
servado lazos estrechos con ellos porque la mujer
fesional. Incluso aunque quieran ayuda para los momento empezó a estar mal de salud, bigüos. Los pacientes dicen muchas veces que "última-
visitante se había llevado con ella una tarjeta de salu-
problemas que no pueden resolver, quizá se sientan 2. "jNo podría haber hecho nada de todas maneras' mente no soy yo mismo", o "estoy fuera de onda",
dos a "los niños" (¿sus nietos") y le dijo "adiós,
humillados y derrotados por el simple hecho de nece- ¡Váyanse y déjenme sola!", Esta paciente resultó "sin poder hacer nada al respecto", Nunca asumirá el
mamá", y porque la paciente se relacionó muy bien
sitarla, Aunque quieran cambiar sus patrones de con- profundamente atormentada y amargada por la de- clínico que éstas y otras frases semejantes son auto-
con los jóvenes estudiantes de medicina..ademés, de-,
ducta de todas maneras temen renunciar a sus ma- , cisión reciente de sus hijos de ponerla en una casa máticamente claras, "No ser uno mismo" podría sig-
dujo que pertenecía a varios clubes y grupos sociales,
neras' familiares de enfrentamiento, Los que tienen de asistencia, nificar "he experimentado impotencia sexual" o "lloro
pues en la habitación había muchas flores y tarjetas,
grandes esperanzas por los resultados del tratamiento toda la noche.iy acabo de adquirir una pistola para
algunas con muchas firmas,
a menudo temen mucho al fracaso, Estas actitudes se Después de la fase de vigilancia activa el estudiante matarme", Nunca hará daño preguntar: "¿Qué quiere
La mayoría de los estudiantes creen que la entre-
ven reforzadas por las prescripciones culturales y los debe cambiar a la atención sostenida, Los estudian- usted decir cuando señala que no es usted mismo?"
vista es, principalmente, algo que hacen, efectúan y
tabúes 'sobre la psiquiatría y el "estigma" del trata- tes descubrírán, en especial si han estado vigilando a "¿Fuera de onda de qué manera específicamente?"
conducen, Desde luego es cierto, pero la entrevista
miento psiquiátrico, El paciente que tiene alteraciones su paciente durante los primeros minutos de la "¿Qué quiere usted decir con hacer algo al respec-
es también un momento de observación, percepción
cardiacas o del riñón no suele sentir vergüenza al mis- interacción, que pueden recordar el resto de la entre- to?", Las respuestas de aclaración que ofrece a
y asimilación, El primer concepto de la entrevista es
mo grado que el paciente alcohólico o psicótico. Por vista sin recurrir a notas detalladas, En realidad no continuación el paciente pueden sobresaltar al médi-
activo e inquisitivo, el segundo es pasivo y receptivo,
esos motivos, el entrevistador debe ser sensible a la deben tomarse notas salvo con objeto de recordar al- co, pues quizá Creía que aquél quería decir algo'
En realidad, la entrevista abarca ambos fenómenos,
importancia de la empatia, el respeto y la confianza gunos aspectos clave, puesto que el estudiante con la totalmente distinto,
pero la mayoria de los médicos equivocan la dirección
con objeto de desarrollar una buena alianza de traba- cabeza baja sobre la libreta de notas no está mirando En cuanto a que el estudiante siempre es respon-
al hacerla demasiado activa, Una de las habilidades
jo con su paciente, independientemente de lo que los al paciente y prestándole atención, sable de la manera en que evoluciona la entrevista,
esenciales de la observación es quedarse tranquilo, sólo la experiencia le enseñará que: ésta se ve menos
sujetos digan o de la manera en que se comporten, el Después de los primeros minutos, adóptese sim-
de modo que el paciente pueda hablar y las cosas trans- influida por lo que hace el examinador que por el tem-
entrevistador debe asumir que la búsqueda de auxilio plemente una postura relajada y receptiva, ¡Escuche!
curran de modo que se pongan de manifiesto, peramento y el humor del paciente, Son primordial-
psiquiátrico es un acontecimiento productor de ten- Deje usted que le llegue libremente al pensamiento
Son dos las fases del componente de observación mente los pacientesquienes dan forma a la entrevista, y
sión y cargado de conflictos para todos los pacientes, todo lo que está diciendo el paciente, Permítase tam-
de la entrevista: vigilancia activa, y lo que Freud (1912) lo hacen con los mismos estilos de enfrentamiento,
bién prestar atención a los pensamientos, ideas y
llamó atención sostenida, deseos, temores y conflictos con que han dado forma
asociaciones al azar que 'está usted haciendo mientras
La vigilancia activa es más apropiada durante a sus vidas (o han dejado de hacerlo), Esto explica
hablael paciente. Habrá tiempo más adelante para una
CIENCIA DE LA OBSERVACiÓN los primeros minutos de la interacción. Los "pocos precisamente por qué la entrevista brinda datos tan
entrevista más orientada y directiva,
primeros" minutos se inician de inmediato, tan pronto valiosos: duplica el patrón de enfrentamiento y las
Muchos estudiantes tienen dificultades concep-
como se encuentran terapeuta y paciente, y no cuando dificultades del paciente,
Caso ilustrativo tualesque interfieren con la observación, Una consiste
ya se han sentado, han intercambiado nombres y han Los estudiantes están siempre ansiosos por apren-
en encontrar un equilibrio entre la investigación es-
tomado notas, de modo que pueda "iniciarse" formal- der cómo corregir lo que hicieron mal y comprender
Un grupo de estudiantes de medicina y su preceptor cépticay el establecimiento inmediato de conclusiones.
mente la entrevista, En el caso ilustrativo que ya se lo que podrían haber hecho para hacer que la entre-
entrevistaron a una mujer de 79 años de edad en la Otra es una tendencia casi universal para atribuir lo
señaló, la fase de vigilancia activa se inició en el ins- vista fuera mejor, Es importante emplear la técnica
unidad de ortopedia, Se encontraba en una habitación que se deduce en una entrevista a lo bien que se con-
tante en que entró el grupo a la habitación de la adecuada, y los estudiantes tienen razón al pedir críti-
semiprivada y tenía un visitante, una mujer de cerca dujo ésta, En el caso ilustrativo, aunque la mayoria de
paciente, Durante esta fase de la entrevista el estu- losestudiantes quedaron impresionados por la agude- cas constructivas, Pero deben comprender tarde o tem-
de 40 años; flores, tarjetas y una fotografía sobre la diante debe asimilar lo más que pueda de lo que
za del preceptor, a algunos otros les irritó e incluso prano que la manera en que evoluciona una entrevista
mesita de noche, enmarcada en madera, de un hom- perciba, con procesamiento activo y agresivo de los
pensaron que el preceptor había saltado a las conclu- suele decir más sobre el paciente que sobre el estu-
bre bien parecido de más de 50 años (casi 60), vestido datos que le llegan por todos los sentidos, ¿De qué
siones. Esto sucede con frecuencia y es correcto que diante, Establecer este principio no quiere decir que
al estilo de la década de 1970; indicaban que la pa- manera recibió el paciente la primera vez al entrevista-
losestudiantes sean precavidos, Cualquier conclusión se minimice la responsabilidad de observar las pro-
ciente no estaba sola en el mundo, Estaba de buen dor? ¿Ofreció tilla mano o se sentó de manera pasiva? pias limitaciones, sino que se reconoce un concepto
humor, y sufria una distensión de la cadera pero nin- que se obtenga de datos limitados debe considerarse
¿Establece el paciente contacto ocular? ¿Es el saludo diagnóstico importante de la psiquiatría,
guna lesión de mayor gravedad, Pidió a su visitante hipótesis, no certidumbre, y los médicos no deben
,I~ de mano firme y cálido, o frio y húmedo? ¿Hay libros
1,