You are on page 1of 6

STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh :
Nanggala Putra Rahanda
1161050028

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA


PERIODE 26 Juli 2017 – 12 Agustus 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017

1
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Nanggala Putra Rahanda


NIM : 1161050028
Penguji : DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R.S
Umur : 20 Tahun
Alamat : Otista III RT 06/04 Jakarta Timur
Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Pria
Status : Belum Menikah
Agama : Kristen

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 4 Agustus 2017
Keluhan Utama : Benjolan pada kelopak bawah mata kanan sejak 2 bulan lalu
Keluhan Tambahan :-

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan adanya sebuah benjolan pada
kelopak bawah mata sebelah kanan sejak 2 bulan lalu. Benjolan tersebut awalnya kecil
dan pasien merasakan ada yang mengganjal pada kelopak bawah mata kanan namun
dibiarkan oleh pasien. Lalu kemudian perlahan-lahan timbul benjolan yang dirasakan
semakin membesar sampai seukuran biji jagung, tampak mengarah keluar. Benjolan
tidak merah, tidak gatal dan tidak ada nyeri bila ditekan. Pasien tidak mengeluh adanya
perubahan tajam penglihatan, Pasien mengaku sering mengendarai motor tanpa
memakai pelindung mata sehingga sering terkena asap dan debu kendaraan. Pasien
belum berobat ke dokter atau mendapatkan pengobatan apapun untuk meredakan gejala
saat ini. Karena benjolan yang tidak kunjung reda dan mengganggu penampilan, pasien
dibawa keluarga untuk memeriksakan diri ke poliklinik mata RS UKI.

2
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi,
hipertensi, diabetes mellitus dan trauma pada mata disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS


Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS


A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tenang Tenang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 6/6 6/6
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Luas Luas
Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata
Silia Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan(-)
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Superior Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

3
Tidak ada penurunan Tidak ada penurunan
kelopak mata kelopak mata

Nodul Sebesar Biji


Sesuai warna kulit
Jagung, warna sesuai
Nodul (-),
Palpebra Inferior warna kulit, konsistensi
Hiperemis (-),
kenyal, Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri Tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Konjungtiva forniks Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih Jernih
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Sklera Warna putih Warna putih
Sikatriks (-) Sikatriks (-)
COA
a. Kedalaman Normal Normal
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna coklat,
Radier, warna coklat,
Iris Tidak ada perlekatan
Tidak ada perlekatan iris
iris
Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
Pupil
langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)
Lensa Jernih Jernih

4
V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan adanya sebuah benjolan
pada kelopak bawah mata sebelah kanan sejak 2 bulan lalu. Benjolan tersebut
awalnya kecil, lalu kemudian perlahan-lahan timbul benjolan yang dirasakan semakin
membesar sampai seukuran biji jagung, tampak mengarah keluar. Benjolan tidak
merah, tidak gatal dan tidak ada nyeri bila ditekan. Pasien tidak mengeluh adanya
perubahan tajam penglihatan, Pasien mengaku sering mengendarai motor tanpa
memakai pelindung mata sehingga sering terkena asap dan debu kendaraan.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:


Pemeriksaan Sistemik OD OS
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Superior
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nodul Sebesar Biji
Sesuai warna kulit
Jagung, warna sesuai
Nodul (-),
Palpebra Inferior warna kulit, konsistensi
Hiperemis (-),
kenyal, Hiperemis (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri Tekan (-)

5
VI. DIAGNOSIS KERJA
Kalazion Palpebra Inferior OD

VII. DIAGNOSIS BANDING


Kista Dermoid
Karsinoma Kelenjar Sebasea
Karsinoma Sel Basal

VIII. PENATALAKSANAAN
 Konservatif
o Kompres Hangat
o Antibiotik Salep : Kloramfenikol salep 1% 3x OD
 Bedah
o Insisi + Ekskokleasi kalazion
IX. PEMERIKSAAN ANJURAN
 Pemeriksaan Histopatologi (biopsi)

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam ad Bonam ad Bonam
Ad. Fungsionum ad Bonam ad Bonam
Ad. Sanationum ad Bonam ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Trikiasis dan hilangnya bulu mata