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FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F

I. SOLICITO:

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE LA SOLICITUD:

III. DERECHO DE TRÁMITE (opcional)


N° C O M P R O B A N T E D E P A G O

IV. DATOS DEL SOLICITANTE:


PERSONA NATURAL
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

PERSONA JURÍDICA
Razón Social

REPRESENTANTE LEGAL (ADJUNTAR DOCUMENTO QUE LO ACREDITE COMO TAL)


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

V. DIRECCION:
DOMICILIO : AV. /CALLE / JIRÓN / DPTO. / MZ. / LOTE /

DISTRITO PROVINCIA

Autorizo se me notifique al
siguiente correo electrónico: TELÉFONO:

VI. FUNDAMENTACION DE LA SOLICITUD (PETITORIO - Indicar en forma clara lo que se solicita):


VII. ANEXOS (Relación de Documentos y Anexos que se adjunta):

OBSERVACIONES :

FIRMA DEL USUARIO

LUGAR Y FECHA

Prolongación Calle Ancash S/N (ex cuartel Mariscal Nieto) - Teléfono 053-463514 -
FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN

O DE TRÁMITE (FUT) N° DE REGISTRO: _________________

FECHA DE PAG O

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nombres DNI L.E. C.E. OTRO

RUC

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nombres DNI L.E. C.E. OTRO

/ JIRÓN / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.

PROVINCIA DEPARTAMENTO

CELULAR:
OBSERVACIONES :

Nieto) - Teléfono 053-463514 - Pagina Web www.unam.edu.pe

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