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I. SOLICITO:
PERSONA JURÍDICA
Razón Social
V. DIRECCION:
DOMICILIO : AV. /CALLE / JIRÓN / DPTO. / MZ. / LOTE /
DISTRITO PROVINCIA
Autorizo se me notifique al
siguiente correo electrónico: TELÉFONO:
OBSERVACIONES :
LUGAR Y FECHA
Prolongación Calle Ancash S/N (ex cuartel Mariscal Nieto) - Teléfono 053-463514 -
FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN
FECHA DE PAG O
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nombres DNI L.E. C.E. OTRO
N°
RUC
N°
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Nombres DNI L.E. C.E. OTRO
N°
PROVINCIA DEPARTAMENTO
CELULAR:
OBSERVACIONES :