Professional Documents
Culture Documents
I. Identitas klien
Nama : Ny.T
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :
Tanggal pengkajian :
Ruang Rawat :
No. CM : 00044642
Diagnosa medis :
V. Psikososial
1. Genogram
Klien
Ny.T
35 thn
Keterangan
: Laki –laki
: Perempuan
: Klien
: Menikah
: Tinggal serumah
Klien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Komunikasi dalam
keluarga baik, klien dilibatkan dalam pengambilan keputusan.Anggota
keluarga klien tidak ada yang menderita gangguan jiwa seperti klien.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien menyatakan menyukai dan bersyukur dengan semua bagian
tubuhnya.
b. Identitas
Klien adalah anak ketiga dalam keluarganya
c. Peran
Klien mengatakan dia adalah seorang anak dan belum menikah
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bertemu dengan keluarga
utamanya orang tua.
e. Harga diri
klien mengatakan malu dengan keluarga dan tetangga karena dirawat di
rumah sakit jiwa.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
3. Hubungan sosial
a. Orang yang paling dekat dengan klien adalah orang tua. Klien
mengatakan jika ada masalah selalu cerita sama orang tua.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Klien mengatakan saat di rumah jarang mengikuti kegiatan di
masyarakat dan lebih suka berada di rumah. Klien mengatakan
merasa malas karena malu dengan penyakit jiwa yang
dialaminya.Saat di rumah sakit jiwa klien di lebih sering
menghabiskan waktu di dalam kamar.
c. Hambatan dalam berhubungaan dengan orang lain
Klien mengatakan sering merasa malas berbicara dengan teman
yang lainya. Klien lebih suka diam.
Masalah keperawatan: Menarik diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam,dan keyakinannya hanya pada Allah SWT .
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan jarang melakukan sholat, dan saat di rumah sakit
jiwa pun klien tetap jarang melaksanakan sholat dan berdoa.
VI. Status mental
- Penampilan
Penjelasan : Klien mandi teratur, memakai pakaian rapi, mengganti
pakaian teratur sehabis mandi
- Kulit : warna sawo matang, kulit bersih.
- Rambut : lurus,pendek, disisir rapi, tidak rontok
- Kuku : kuku pendek dan cukup bersih.
- Pembicaraan
Cara bicara agak lambat, nyambung dan bisa dimengerti.
- Aktifitas motorik
Tingkat aktivitas klien terlihat kurang bersemangat.
- Alam perasaan
Klien merasa sedih karena harus berpisah dengan keluarga
- Afek
Klien berespon sesuai dengan stimulus yang diberikan, klien tampak
tertawa bila mendengar atau melihat sesuatu yang menyenangkan dan
klien tampak sedih ketika menceritakan pengalaman masa lalu yang
tidak menyenangkan.
- Interaksi selama wawancara
Pada waktu interaksi klien kooperatif, kontak mata baik antara klien
dengan perawat.
- Persepsi
Klien mengatakan terkadang masih mendengar bisikan memanggil-
manggil namanya, biasanya klien mendengar saat bangun tidur dan
terjadi selama kurang lebih 1 menit, saat mendengar bisikan klien
merasa bingung.
Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
pendengaran
- Proses fikir
Saat berdiskusi klien berbicara lancar. Pembicaraan klien runtut, tidak
melompat-lompat dari kalimat yang satu ke kalimat lain.
- Isi pikiran
Klien tidak mengalami waham.
- Tingkat kesadaran
Klien tampak sedikit bingung, pandangan matanya kadang tampak
kosong, selalu melamun, namun bicara klien masih normal, sikap
klien juga tenang saat menceritakan semua hal yang dialami dan yang
dirasakannya. Orientasi klien terhadap waktu baik, klien sadar saat ini
dirawat di RSJ, klien mampu mengingat hari dan tanggal serta mampu
mengingat nama pasien yang berada di ruangan yang sama.
- Memori
Daya ingat memori jangka panjang klien masih bagus, karena klien
dapat menceritakan tentang kapan pertama kali di rawat di RSJ.
Daya ingat memori jangka pendek klien masih bagus, karena klien
dapat menceritakan kegiatan keseharian klien saat dirumah dan mampu
mengingat berapa lama di RSJ.
Daya ingat memori jangka sekarang klien masih bagus, karena klien
dapat menjawab dengan benar saat ditanya, seperti apakah hari ini
sudah mandi.
- Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat berhitung dengan urut, masih dapat berkonsentrasi dengan
baik terbukti bahwa klien bisa menyebutkan jumlah saudaranya dan
bisa menyebutkan sudah berapa lama dia dirawat, serta mampu
menyebutkan angka ganjil 1-10 dengan cepat
- Daya titik diri
Klien menyadari bahwa saat ini dia sedang sakit, yaitu halusinasi
pendengaran sehingga dirawat di rumah sakit jiwa .
DO:
- Saat berkumpul dengan teman-teman di
RSJ, klien lebih banyak diam dan sering
melamun
core problem
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
SP 4 Pasien: Melatih pasien Klien dan keluarga a. Diskusikan dengan klien dan
menggunakan obat secara teratur dapat menyebutkan
keluarga tentang dosis, frekwensi,
manfaat, dosis dan efek
dan, manfaat obat
samping obat
b. Anjurkan kien meminta sendiri
Klien dapat
obat pada perawat dan merasakan
mendemonstrasikan
manfaatnya
penggunaan obat
c. Anjurkan klien bicara dengan
edngan benar
dokter tentang manfaat dan efek
Klien dapat informasi samping obat yang dirasakan
tentang efek samping
obat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Ruang :
No. CM :00044642
( )
DS : S : Klien menjawab salam
Klien mengatakan masih mendengar suara-suara
- Klien mengatakan masih mendengar bisikan atau suara-suara
Klien mengatakan sudah mencoba mengusir suara itu
- Klien mengatakan sudah mengusir suara itu dengan cara menghardik
dengan cara menghardik.
DO :
Klien bersedia diajarkan cara mengontrol halusinasi
Klien kooperatif, kontak mata terjaga. dengan cara bercakap-cakap
DX: Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran O : Klien mau menirukan cara mengontrol halusinasi dengan
Tindakan: cara bercakap-cakap. Klien kooperatif dan terbina
Evaluasi Sp1 dan lakukan Sp 2 hubungan saling percaya
Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara kedua: bercakap-cakap A : Halusinasi (+)
dengan orang lain Klien dapat menirukan cara mengontrol halusinasi dengan
RTL: Evaluasi Sp2 dan lanjutkan Sp3 cara menghardik dan bercakap-cakap dengan baik
P :motivasi klien melatih menghardik selama 2x/sehari
TTD Perawat
( )
DS : S: Klien menjawab salam
- Klien mengatakan masih mendengar suara-suara Klien mengatakan sudah mampu mengontrol marah
- Klien mengatakan sering merasa kesal dengan cara nafas dalam
- Klien mengatakan bersedia diajari cara mengontrol marah
- DO : dengan cara pukul bantal
O: klien kooperatif, kontak mata baik, klien mampu
Tingkat aktivitas klien terlihat lesu.
mengingat yang sudah diajarkan
DX: Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan
A: Klien mampu mempraktekkan cara mengontrol marah
Tindakan:
dengan nafas dalam dan pukul bantal
Mengevaluasi kemampuan klien melakukan nafas dalam
Mengajarkan klien mengontrol marah secara fisik yaitu dengan P: Klien latihan cara mengontrol marah dengan cara pukul
- Pukul bantal
bantal dalam 1x sehari
RTL:
Evaluasi kemampuan klien mengontrol marah dengan cara pukul bantal TTD Perawat
Ajarkan klien mengontrol marah secara fisik yaitu dengan
- Verbal
- Spiritual ( )
DS: S: Klien menjawab salam
- Klien mengatakan belum mengenal semua teman ruangannya Klien mengatakan belum mengenal semua teman
DO: ruangannya
Klien masih sering melamun dan berbicara hanya ketika disapa Klien bersedia diajarkan berkenalan dengan 2 orang
DX: Isolasi Sosial :Menarik diri perawat dan mengingat namanya
Tindakan O: Klien kooperatif, kontak mata baik, klien mampu
1. Mengevaluasi kemampuan pasien berkenalan dengan 1 orang mengingat yang sudah diajarkan
2. Mengajarkan klien untuk berkenalan dengan 2 orang perawat A: Klien mampu mempraktekkan cara berkenalan dengan 2
3. Mengajarkan klien mengidentifikasi kemampuan dan aspek yang dimiliki orang
4. Merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki P: Motivasi klien untuk aktif bercerita dengan yang lain
TTD Perawat
RTL:
Evaluasi kemampuan klien melakukan kegiatan sesuai rencana
Ajarkan klien untuk berkenalan dengan 3 orang
( )
DS : S : Klien menjawab salam
Klien mengatakan masih mendengar suara-suara
- Klien mengatakan masih mendengar bisikan atau suara-suara namun sudah
Klien mengatakan sudah mencoba mengusir suara itu
jarang
dengan cara menghardik dan bercakap-cakap.
- Klien mengatakan sudah mengusir suara itu dengan cara menghardik dan
Klien mengatakan lebih nyaman mengusir halusinasi
bercakap-cakap
dengan cara menghardik
DO :
Klien bersedia diajarkan cara mengontrol halusinasi
Klien kooperatif, kontak mata terjaga. dengan cara aktivitas terjadwal
DX: Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran Klien mengatakan akan sering berkumpul dengan yang
Tindakan: lainnya di ruang tengah, nonton TV, bercerita, dan
Mengevaluasi Sp2 membantu perawat jika dimintai tolong
Melakukan Sp3 : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan klien minum
SP 3 Pasien : Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara ketiga: obat secara teratur
melaksanakan aktivitas terjadwal O : Klien mau menirukan cara mengontrol halusinasi dengan
cara bercakap-cakap. Klien kooperatif
Melakukan Sp 4 : A : Halusinasi (+)
Melatih Pasien menggunakan Obat secara teratur Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik, bercakap-cakap dan merencanakan kegiatan
RTL: Klien mengetahui 4 cara mengontrol halusinasi
Optimalkan pasien dalam mengontrol halusinasinya P : motivasi klien mengontrol halusinasi
TTD Perawat
( )
DS : S: Klien menjawab salam
Klien mengatakan masih mendengar suara-suara namun
- Klien mengatakan masih mendengar suara-suara namun sudah jarang
sudah jarang
- Klien mengatakan sudah mampu mengontrol marah dengan cara tarik nafas Klien mengatakan sudah mampu mengontrol marah
dalam dan pukul bantal dengan cara tarik nafas dalam dan pukul bantal
- DO : Klien mengatakan lebih nyaman mengontrol marah
dengan menggunakan cara tarik nafas dalam dan pukul
Tingkat aktivitas klien terlihat lesu. bantal
DX: Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan Klien mengatakan bersedia diajari cara yang lain untuk
Tindakan: mengontrol marah
Mengevaluasi kemampuan klien mengontrol marah dengan cara pukul bantal O: klien kooperatif, kontak mata baik, klien mampu
Mengajarkan klien mengontrol marah secara fisik yaitu dengan mengingat yang sudah diajarkan
- Verbal A: Klien mampu mempraktekkan cara mengontrol marah
Spiritual dengan cara verbal
RTL: Optimalkan klien dalam menerapkan cara mengontrol marah P: Klien latihan cara mengontrol marah dengan cara verbal
dalam 1x sehari
TTD Perawat
( )
DS: S: Klien menjawab salam
Klien mengatakan sudah sering bercerita dengan pasien yang laindan aktif Klien mengatakan sudah sering bercerita dengan pasien
melakukan kegiatan yang lain yang laindan aktif melakukan kegiatan yang lain
Klien mengatakan sudah mengenal semua perawat Klien mengatakan sudah mengenal semua temannya
DO: Klien bersedia diajarkan berkenalan dengan 3 orang
Klien sudah jarang melamun perawat dan mengingat namanya
Klien aktf bercerita dengan perawat O: Klien kooperatif, kontak mata baik, klien mampu
DX: Isolasi Sosial : Menarik diri mengingat yang sudah diajarkan
Tindakan: A: Klien mampu mempraktekkan cara berkenalan dengan 3
Mengevaluasi kemampuan klien melakukan kegiatan sesuai rencana orang
Mengajarkan klien untuk berkenalan dengan 3 orang perawat P: Motivasi klien untuk aktif bercerita dengan yang lain
RTL: Optimalkan klien untuk aktif bercerita dengan pasien yang lain
TTD Perawat
( )