You are on page 1of 25

UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT SPECIALIZAREA KINETOTERAPIE

KINETOTERAPIE IN AFECTIUNI NEUROLOGICE

Prof. univ. dr. Sidenco Elena Luminita

PLAN DE LEC

I E – Evaluarea clinică complexă

a pacientului neurologic

OBIECTIVELE LEC IEI: • Evaluarea clinică complexă a pacientului neurologic – principalele sindroame clinice neurologice şi particularită ile lor • Rolul kinetoprofilaxiei şi kinetoterapiei în recuperarea neurologică CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologică NOTI E DE CURS - P L A N D E L E C IE :

TEHNICA EXAMENULUI NEUROLOGIC

1. Atitudini particulare În timpul inspec iei, examinatorul va observa pozi iile particulare ale corpului pacientului, în pat sau în ortosta iune, iar aceste atitudini sunt particulare unor afec iuni neurologice, după cum urmează : În boala Parkinson, dacă pacientul se află în ortostatism, corpul are aspectul unui “ semn de întrebare”, cu corpul anteflectat uşor iar faciesul este inexpresiv. În hemiplegia spastică, bolnavul ine membrul superior cu bra ul uşor addus, cu antebra ul flectat pe bra şi în uşoară prona ie, iar degetele sunt flectate peste police. Membrul inferior al bolnavului este în extensie, cu piciorul în flexie plantară şi rota ie internă, degetele flectate, iar halucele poate fi în extensie spontană. În paraplegia spastică, membrele inferioare ale pacientului sunt în extensie puternică. 2. Semnele meningeale Cel mai important semn meningeal este redoarea de ceafă. Acesta defineşte rigiditatea şi spasmul musculaturii cefei, înso ite de durere la încercările de mobilizare voluntară sau pasivă a cefei. Bolnavul este examinat în decubit dorsal şi având membrele inferioare în extensie. Examinatorul imprimă mişcări de flexie a capului pe torace, iar bărbia pacientului nu poate atinge toracele din cauza unei rezisten e întâmpinate la flexia pasivă. Redoarea de ceafă apare în diverse afec iuni, cum ar fi : meningite, hemoragii subarahnoidiene, irita ia chimică a meningelor prin injectarea intratecală de medicamente, invazia neoplazică a meningelor sau a rădăcinilor nervoase, tumoră cerebrală angajată, rigiditate de decerebrare. 3. Nervii cranieni Examenul nervului olfactiv Examenul olfac iei se face astfel : bolnavul stă cu ochii închişi, iar examinatorul aplică diverşi excitan i olfactivi, întâi pe partea presupusă bolnavă şi apoi pe cea sănătoasă. Tulburări existente

pot fi de tipul hiposmie ( diminuare olfactivă ), anosmie ( pierdere olfactivă ), hiperosmie ( accentuare olfactivă ), parosmie ( confundă mirosurile ), cacosmie ( percepe mirosuri dezagreabile ). Examinarea nervului optic Acest examen presupune cercetarea acuită ii vizuale, a câmpului vizual şi a fundului de ochi. Acuitatea vizuală este cercetată cu ajutorul optotipului, iar modificările patologice care pot fi depistate sunt ambliopia ( diminuarea acuită ii vizuale ) sau amauroza, cecitatea ( pierderea acuită ii vizuale ). Examenul câmpului vizual se cercetează cu ajutorul campimetrului Foerster. Modificările patologice care pot apare sunt hemianopsiile ( lipsa percep iei unui sector din câmpul vizual ), scotoamele ( pete oarbe ). Examenul fundului de ochi se realizează cu ajutorul oftalmoscopului şi ne arată starea papilei optice precum şi aspectul vaselor retiniene. Examenul nervilor oculomotori În cadrul acestui examen examinăm pozi ia şi mişcarea globilor oculari, pupila şi mişcările conjugate. Modificările patologice de pozi ie ale globilor oculari sunt exoftalmia şi enoftalmia. Exoftalmia poate fi reală ( boala Basedow ) sau poate fi o pseudoexoftamie, când la celălalt ochi există sindromul Claude-Bernard-Horner sau o atrofie oculară posttraumatică. Enoftalmia se întâlneşte în sindromul Claude-Bernard-Horner, cicatrici traumatice, colaps cerebral. Examinarea mişcărilor globilor oculari se face prin urmărirea cu ochii a degetului examinatorului. Se poate constata dacă pacientul are ptoză palpebrală şi dacă este în strabism divergent ( e afectat nervul III ) sau convergent ( e afectat nervul VI ); datorită strabisbului apare diplopia. Examinarea pupilei poate releva mioza ( micşorarea diametrului pupilei ) sau midriaza ( mărirea diametrului pupilei ). Mioza poate fi întâlnită în următoarele cazuri : hemoragie protuberan ială, sindromul Claude-Bernard-Horner, sindrom Wallenberg. Midriaza poate fi întâlnită în : paralizie de oculomotor comun ( unilaterală ), intoxica ii cu atropină, botulism ( bilaterală ). Testarea reflexului fotomotor ( micşorarea diametrului pupilei la lumină şi mărirea la întuneric ) şi a reflexului de acomodare ( mioză la apropierea unui obiect şi midriază la depărtarea lui ) se testează pentru fiecare ochi. Dacă reflexul fotomotor este pierdut, iar reflexul de acomodare este prezent, ne putem afla în fa a unui lues sau a unei leziuni de substană cenuşie periapeductală. Examenul nervului trigemen Nervul trigemen este examinat din punct de vedere senzitiv şi motor. Func ia senzitivă interesează teritoriul cutanat şi mucos facial, iar afectarea nervului trigemen poate determina hipoestezie, anestezie. Func ia motorie va fi examinată inspectând fosele temporale şi maseterine, unde poate apare atrofie musculară pentru muşchii maseter şi temporal. Reflexul cornean în care se produce un clipit la atingerea corneii este abolit sau diminuat în leziunile de trigemen. Reflexul maseterin constă în contrac ia muşchiului maseterin la percu ia mandibulei şi poate fi şi el abolit sau diminuat. Examenul nervului facial Afectarea nervului facial va afecta următoarele func ii : - Func ia motorie – muşchii mimicii fe ei sunt paraliza i de partea afectată, iar aceasta se observă la mişcări de tipul : ridicare sprâncene, încruntare, arătat din i, umflat obraji, zâmbit, râs. - Func ia senzitivă şi senzorială – dispare senza ia gustativă în 2/3 anterioare linguale, hipoestezie sau anestezie în zonele canal auditiv extern, timpan, retroauricular. - Func ia vegetativă – sunt afectate secre ia lacrimală şi salivară. Examenul nervului acustico-vestibular Examenul acestui nerv urmăreşte testarea func iei auditive prin acumetrie fonică ( examinatorul rosteşte cuvinte, cifre pe care pacientul trebuie să le repete corect ), instrumentală sau audiometrie, precum şi testarea func iei vestibulare. Obiectiv se cercetează echilibrul static, mersul cu ochii închişi sau deschişi, proba Romberg. În sindromul vestibular periferic, echilibrul static nu se poate

păstra, sau pacientul deviază spre partea afectată; la închiderea ochilor cade de partea afectată după 20 de secunde. Examenul nervului glosofaringian Examenul acestui nerv constă în testarea următoarelor func ii : - Func ia motorie – este dificilă degluti ia alimentelor solide; - Func ia senzitivă – apare hipoestezie sau anestezie în 1/3 posterioară a limbii, loja amigdaliană, peretele posterior al faringelui; - Func ia vegetativă – secre ia salivară a glandei parotidei este afectată; - Reflexul faringian este abolit de partea leziunii, iar de partea sănătoasă se observă semnul perdelei lui Vernet. Examenul nervului vag Se testează func iile somatice şi vegetative : - Func ia somatică motorie interesează vălul palatului, degluti ia pentru lichide şi laringele. În paraliziile unilaterale, vălul palatin este căzut de o parte, lueta este deviată de partea sănătoasă, apa înghi ită de pacient refluează pe nas şi vocea este răguşită. În paraliziile bilaterale, vălul palatin este căzut de ambele păr i, apa înghi ită pătrunde cu uşurin ă în trahee, reflexul tusei este absent, apare afonia, stridor. - Func ia somatică senzitivă interesează sensibilitatea retroauriculară, 1/3 superioară a pilierilor vălului palatin, baza luetei, faringele. - Func ia vegetativă determină apari ia, în leziunile bilaterale, de crize de sufocare, tahicardie, bronhoplegie, paralizie intestinală. Examenul nervului spinal Afectarea unilaterală a ramurii interne determină voce bitonală, în timp ce afectarea bilaterală produce afonie. Afectarea ramurii externe determină limitarea mişcărilor realizate de muşchii sternocleidomastoidian şi trapez : flexia anterioară a capului, înclinarea capului de partea opusă, aplecarea capului posterior, ridicarea umărului. Examenul nervului hipoglos Se examinează pozi ia şi mişcările limbii. În paralizia unilaterală de hipoglos se descrie devia ia vârfului limbii spre partea sănătoasă, iar în afara cavită ii bucale, limba deviază spre partea lezată; se observă atrofia jumătă ii linguale afectate. În paralizia bilaterală limba nu poate fi mişcată şi atrofia este bilaterală.

SUBIECTE pentru EXAMEN: • Elementele examenului neurologic • Examinarea nervilor cranieni

PLAN DE LEC

I E – Evaluarea clinică complexă

a pacientului neurologic – Cursurile II-VIII

OBIECTIVELE LEC IEI: • Evaluarea clinică complexă a pacientului neurologic • Semiologie neurologică – explicarea termenilor şi no iunilor cu care operează kinetoterapia în neurologie • Rolul kinetoprofilaxiei şi kinetoterapiei în recuperarea neurologică CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologică NOTI E DE CURS - P L A N D E L E C - Cursul II 4. Motilitatea Ini ial, se observă atitudinea pacientului în pat, pentru a găsi eventuale atitudini particulare : cocoş de puşcă ( meningită ), membrul inferior flectat din coapsă şi genunchi ( sciatică ). În cadrul examinării motilită ii, se testează pacientul în ortostatism şi în mers. În ortostatism, se observă pozi ia corpului şi a segmentelor sale, existen a unor eventuale asimetrii, cifoze, scolioze, lordoze. Se cere pacientului să stea cu picioarele apropiate strâns, întâi cu ochii deschişi, apoi cu ei închişi, notându-se devia iile. De asemeni, se cere pacientului să stea, pe rând, într-un picior, pe vârfuri, pe călcâie, cu un picior în fa a celuilalt. Se cere pacientului să stea cu picioarele apropiate strâns, întâi cu ochii deschişi, apoi cu ei închişi, notându-se devia iile: - pacientul cade lent, după închiderea ochilor ( semn Romberg vestibular ). Căderea este de partea leziunii, iar modificările pozi iei capului duc la modificarea sensului căderii. - închiderea ochilor nu accentuează tulburările de echilibru ( semn Romberg cerebelos ). - căderea pacientului apare imediat după închiderea ochilor ( semn Romberg tabetic ). Examinatorul încearcă să dezechilibreze pacientul, din ortostatism, şi se observă reac ia acestuia. Se testează pacientul în mers, cu ochii deschişi şi apoi închişi, după următoarele comenzi : o să se plimbe înainte şi înapoi; o să meargă în jurul unui scaun; o să meargă pe vârfuri şi pe călcâie; o să meargă de-a lungul unei linii de pe podea; o să meargă punând un picior în fa a celuilalt; o să meargă înainte şi să se întoarcă repede; o să meargă 6 – 8 paşi înainte şi înapoi cu ochii închişi; o să alerge; o să urce scări.

IE :

Pentru a testa asimetria utilizării membrelor se pot utiliza chestionarul din Edinburgh, pentru adul i, sau chestionarul lui Auzias, pentru copii. Chestionarul din Edinburgh presupune efectuarea următoarelor ac iuni : - scris; - desen; - aruncarea unei pietre, a unei greută i; - periajul din ilor; - tăierea cu un cu it, fără ajutorul furculi ei; - utilizarea unei linguri; - măturatul, pentru a observa pozi ia mâinilor pe mânerul măturei; - aprinderea unui chibrit; - tăierea cu foarfeca; - deschiderea unei cutii. Chestionarul lui Auzias, modificat, presupune efectuarea următoarelor ac iuni : - aprinderea unui chibrit; - introducerea unei tije într-o gaură; - ştergerea cu o radieră; - pieptănat; - utilizarea unei linguri; - lustruirea pantofilor; - turnarea apei dintr-un recipient în altul; - folosirea unui picurător; - introducerea şiretului la pantofi; - sunarea unui clopo el.

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI - Cursul III 5. Coordonarea Modificările apărute în coordonare au la bază afectarea cerebelului, structură nervoasă formată din arhicerebel, paleocerebel şi neocerebel. Lezarea arhicerebelului se manifestă prin ataxia trunchiului ( imposibilitatea men inerii ortosta iunii cu tendin ă de a cădea în fa ă sau înapoi ), mers ebrios şi dizartrie. Dar, pacientul nu prezintă tulburări de tonus, tremor, sau nistagmus. Lezarea paleocerebelului se manifestă prin tulburări de coordonare şi echilibru şi accentuarea reflexelor osteotendinoase. Lezarea neocerebelului se manifestă prin tulburări homolaterale, de tipul : dismetrie, dissinergie, disdiadocokinezie, hipotonie, tremor, reflexe osteotendinoase abolite, cădere de partea leziunii, imposibilitatea sprijinirii doar pe piciorul afectat, în mers deviază spre partea afectată, extremită ile extinse deviază spontan. La copil, examinarea coordonării se face prin observarea realizării unor activită i uzuale cum ar fi : o Statul în pat, pe scaun sau în picioare; o Plimbarea; o Îmbrăcarea, dezbrăcarea; o Înodarea şireturilor; o Scrierea numelui. Sindromul cerebelos prezintă caracteristici observabile în repaus, în picioare şi la mers.

În repaus, pacientul prezintă tremurături ale capului. Dacă se cere pacientului să se ridice din decubit dorsal, cu mâinile încrucişate pe piept, se observă că membrul inferior de partea afectată se ridică de pe planul patului, în loc să se sprijine pe pat. În ortostatism, sta iunea pacientului este posibilă doar cu bază de sus inere lărgită şi membrele superioare în abduc ie. De asemeni, pacientul prezintă laterodevia ie în leziunile emisferice, iar închiderea ochilor nu accentuează simptomele. Pentru a evalua corect coordonarea echilibrului, se mai pot face două probe : proba Garcin şi Rademaker şi proba Babinski. Proba Garcin şi Rademaker se face în felul următor : pacientul stă cu un picior înaintea celuilalt, având picioarele depărtate, iar examinatorul aplică pe regiunea lombară o împingere spre anterior. În mod normal, omul sănătos se echilibrează făcând un pas înainte cu piciorul posterior, dar, în sindromul cerebelos unilateral, pacientul păşeşte înainte cu piciorul sănătos, indiferent dacă acesta a fost aşezat înaintea sau înapoia celui bolnav. Proba Babinski, presupune aplecarea pe spate a pacientului fără flectarea şi genunchilor şi cădere. Mersul pacientului cerebelos este cu baza lărgită, cu pasul hipermertic, ebrios ( în zig – zag ) şi deviază spre partea bolnavă. Pentru a evalua coordonarea membrelor se efectuează o serie de probe caracteristice. Astfel, pentru membrul superior se efectuează următoarele tipuri de probe : Probe de dismetrie : - Proba indice – nas presupune atingerea vârfului nasului cu indicele, pacientul plecând din pozi ia cu bra ul întins orizontal. Această probă se execută întâi încet, apoi rapid, cu ochii deschişi şi apoi închişi. La pacientul cu sindrom cerebelos se observă tremurătura inten ională la sfârşitul mişcării şi depăşirea intei ( hipermetrie ). - Proba indice – indice urmăreşte întâlnirea vârfului indexilor, pe linia mediană, în fa a privirii, plecând dintr-o pozi ie cu ambele membre superioare depărtate la orizontală, iar pacientul nu o poate realiza corect. - Proba sticlei presupune introducerea indexului în interiorul gâtului unei sticle, iar pacientul nu o poate realiza corect. - Proba apucării obiectelor urmăreşte posibilitatea pacientului de a apuca un obiect, dar mâna acestuia se deschide prea mult. Probe de disdiadocokinezie : - Proba marionetelor – i se cere pacientului să execute mişcări rapide de prona ie şi supina ie ale mâinilor şi se observă o succesiune prea lentă a mişcărilor, ce sunt hipermetrice şi sacadate. - Proba închiderii şi deschiderii alternative a mâinii; Probe pentru a eviden ia întârzierea şi oprirea mişcărilor : - Se cere pacientului să apuce o bară aşezată în fa a sa cu ambele mâini, simultan şi se observă o întârziere a mişcării de partea afectată. - Proba Holmes presupune strângerea mâinilor examinatorului de către pacient, dar se observă o întârziere a mişcării de partea afectată. Probe de scris şi desen : - Se cere pacientului să scrie o propozi ie şi se observă că literele sunt mari şi inegale. - Proba liniilor orizontale presupune unirea de către pacient prin linii orizontale a două linii verticale, dar pacientul nu porneşte de la prima linie şi o depăşeşte pe a doua. Pentru a evalua coordonarea membrelor inferioare se efectuează următoarele tipuri de probe : Probe de dismetrie : - Proba călcâi – genunchi presupune aplicarea călcâiului pe genunchiul contralateral, pacientul fiind în decubit dorsal. În sindromul cerebelos călcâiul ezită sau depăşeşte inta. - Proba călcâi – creasta tibiei presupune plimbarea călcâiului pe creasta tibiei, de la rotulă până la haluce, iar în sindromul cerebelos alunecă de pe relieful osos. Probe de asinergie :

- Proba haluce – index presupune atingerea indexului examinatorului, inut la 60 cm deasupra planului patului, cu halucele pacientului. - Proba călcâi – fesă presupune atingerea fesei cu ajutorul călcâiului, pacientul fiind în decubit dorsal. Probe de disdiadocokinezie : flexia plantară şi dorsiflexia labei piciorului

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI

- Cursul IV 6. Reflexivitatea Se testează mai multe tipuri de reflexe : Reflexele osteotendinoase : La membrele superioare sunt mai importante reflexele bicipital, tricipital, stilo-radial şi cubitopronator. Reflexul bicipital se ob ine prin lovirea tendonului bicepsului, de către examinator, cu ajutorul ciocănelului de reflexe. Bra ul pacientului este relaxat, cotul sprijinit de examinator, iar antebra ul în semiflexie şi uşoară prona ie. Se ob ine contac ia bicepsului, cu flexia antebra ului şi uşoară supina ie. Reflexul bicipital este asigurat prin inerva ie de la nivelul C5 – C6. Reflexul tricipital se ob ine prin percu ia tricepsului, imediat deasupra olecranului. Se ob ine extensia antebra ului, şi patologic se realizează flexia antebra ului ( în leziuni medulare de C7 – C8 ). Reflexul tricipital este asigurat prin inerva ie de la nivelul C6 – C8. Reflexul stilo – radial se ob ine prin percu ia apofizei stiloide radiale. Prin contrac ia lungului supinator şi a bicepsului se ob ine flexia antebra ului şi supina ie. Reflexul stilo – radial este asigurat prin inerva ie de la nivelul C5 – C6. Reflexul cubito – pronator se ob ine prin percu ia apofizei stiloide cubitale. Prin contrac ia rotundului pronator şi pătratului pronator se ob ine prona ia antebra ului. Reflexul cubito - pronator este asigurat prin inerva ie de la nivelul C6 – C8. La membrele inferioare sunt mai importante reflexele rotulian, ahilian, medio – plantar. Reflexul rotulian se ob ine prin percu ia tendonului rotulian, sub marginea inferioară a rotulei. Astfel, se realizează extensia genunchiului. Reflexul se cercetează bilateral şi se observă viteza şi amplitudinea răspunsului. Reflexul rotulian este asigurat prin inerva ie de la L2 – L4. Reflexul ahilian se ob ine prin percu ia tendonului ahilian, deasupra inser iei pe calcaneu. Prin contrac ia muşchilor gastrocnemian, solear şi plantar se ob ine flexia plantară a piciorului. Reflexul ahilian este asigurat prin inerva ie de la L5 – S2. Reflexul medio – plantar se ob ine prin percu ia regiunii plantare, în regiunea mijlocie. Ca răspuns, apare flexia plantară a piciorului. Reflexul medio - plantar este asigurat prin inerva ie de la L5 – S2. Reflexele cutanate : Reflexele cutanate apar la ca răspuns la aplicarea unui stimul pe piele sau mucoase, în diferite zone ale corpului. Reflexele cutanate abdominale se pot determina la nivel superior ( stimulare tegumentară supraombilicală ), mijlociu ( stimulare tegumentară ombilicală ) sau inferior ( stimulare tegumentară subombilicală ). Răspunsul normal este de deplasare a ombilicului spre stimul. Dacă reflexele sunt diminuate sau absente, cel inferior este primul afectat. Abolirea reflexelor cutanate abdominale reprezintă un semn de leziune piramidală. Inerva ia acestui reflex este asigurată de D7 – L1. Reflexul cremasterian se ob ine prin stimularea tegumentului regiunii interne şi superioare a coapsei, având ca rezultat ridicarea homolaterală a testiculului. Abolirea reflexului reprezintă un semn de leziune piramidală. Inerva ia acestui reflex este asigurată de L1 – L2.

Reflexele patologice : Există foarte multe reflexe patologice, iar în continuare vor fi descrise câteva reflexe, care sunt mai utilizate în practica medicală. 1. Reflexul de apucare for ată Reflexul de apucare for ată presupune flectarea degetelor mâinii la stimularea tegumentului de pe fa a palmară a mâinii de către examinator. Reflexul de apucare poate fi : reflex de apucare simplu ( pacientul strânge între police şi index degetele examinatorului ), reflex de agă are şi reflex de perseverare tonică ( reflexul de apucare este urmat de creşterea for ei de strângere ). Patologic, aceste reflexe pot apare în leziuni contralaterale ale ariei premotorii. 2. Semnul Hoffmann Examinatorul apucă cu policele şi indexul falanga distală a degetului mijlociu al pacientului, pe care o flectează puternic. Dacă apar flexia indexului sau flexia şi adduc ia policelui, semnul Hoffmann este pozitiv şi arată o leziune piramidală. 3. Semnul Rossolimo la mână Examinatorul percută cu ciocănelul de reflexe partea palmară a articula iei metacarpofalangiene. Dacă se ob ine flexia degetelor şi supina ia antebra ului, semnul Rossolimo la mână este pozitiv şi arată o leziune piramidală. 4. Semnul Rossolimo la picior Examinatorul percută cu ciocănelul de reflexe suprafa a plantară a degetelor. Dacă se ob ine flexia plantară a degetelor, semnul Rossolimo la picior este pozitiv. 5. Reflexul palmo – mentonier ( Marinescu – Radovici ) Reflexul palmo – mentonier apare când, la stimularea regiunii tenare a mâinii, se produce contrac ia ipsilaterală a muşchilor mentonier şi orbicular al gurii. 6. Semnul Babinski Examinatoul realizează o stimulare a regiuni plantare, de la călcâi, înspre articula iile metacarpofalangiene, şi de la degetul mic spre haluce. Se ob ine dorsiflexia halucelui şi depărtarea degetelor în evantai. Pacientul trebuie să fie în decubit dorsal, cu membrele inferioare în extensie şi călcâiele sprijinite pe pat. Răspunsul poate fi facilitat dacă pacientul întoarce capul spre partea opusă şi poate fi abolit dacă flectează genunchiul. Totuşi, chiar lipsa de răspuns este considerată patologică şi se numeşte semnul Babinski echivoc. Semnul Babinski apare în leziuni piramidale, precum şi la nounăscu i, comatoşi, în somnul profund, în timpul anesteziei şi după criza convulsivă. 7. Reflexul orbicularului buzelor Examinatorul percută buza superioară a pacientului şi determină o contrac ie a orbicularului buzelor, determinând o protruzie a acestora. Acest reflex apare în sindromul pseudobulbar şi în leziunile supranucleare bilaterale. 8. Reflexele tonice ale gâtului În starea de decorticare, modificarea pozi iei capului în raport cu corpul, duce la modificări de postură după cum urmează : - dacă capul este întors spre umăr, creşte tonusul tonusul extensorilor de acea parte şi tonusul flexorilor de parte opusă; - dacă se flectează capul şi gâtul, apare flexia membrului superior şi extensia celui inferior; - dacă se extind capul şi gâtul, apare extensia membrului superior şi flexia celui inferior; - dacă se exercită presiune pe vertebra C7, apare relaxarea membrelor. 9. Semnul Chwostek Examinatorul percută la jumătatea distan ei dintre comisura bucală şi arcul zigomatic, şi apare o contrac ie ipsilaterală a muşchilor faciali superficiali. Patologic, poate apare în leziuni ale tractului piramidal. 10. Clonusul Clonusul poate apare în leziuni piramidale şi poate fi testat la nivel patelar şi la nivelul piciorului. Pentru a pune în eviden ă clonusul patelar, examinatorul prinde rotula pacientului între degete şi o deplasează brusc în jos; apar mişcări ritmice ale rotulei, în sus şi în jos. Pentru a pune în

eviden ă clonusul piciorului, examinatorul întinde brusc tricepsul sural şi se observă mişcări ritmice de flexie şi extensie ale piciorului. 11. Sincineziile care apar în leziunile piramidale În leziunile piramidale pot apare următoarele sinecizii : - Semnul flexiei combinate a coapsei şi trunchiului – dacă pacientul încearcă să se ridice din decubit dorsal în şezut, coapsa se flectează pe bazin şi membrul inferior se ridică de pe planul patului; - Semnul Neri – dacă pacientul este în ortostatism, la aplecarea trunchiului înainte se flectează genunchiul sincinetic; - Semnul Strumpell – dacă pacientul încearcă să flecteze gamba pe coapsă împotriva unei rezisten e, se produce o flexie sincinetică a piciorului pe gambă; - Semnul Wartenberg – dacă pacientul strânge în mâna paretică un obiect, apare adduc ia, flexia şi opozi ia policelui; - Reflexul extensor Brain – dacă pacientul ia pozi ie patrupedă, se produce extensia membrului superior paretic. 12. Reflexele patologice din leziunile medulare În leziunile medulare apare reflexul de triplă flexie a membrului inferior, la stimuli nociceptivi. De asemeni, mai pot apare reflexul de extensie încrucişat sau de extensie ipsilateral. Reflexul idiomuscular : constă într-o contrac ie de scurtă durată la percu ia unui muşchi.

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI

- Cursul V 7. Sensibilitatea În cadrul examinării sensibilită ii se vor evalua sensibilitatea superificială şi sensibilitatea proprioceptivă. Sensibilitatea superficială cuprinde sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă. Sensibilitatea tactilă se diferen iază în sensibilitate tactilă generală, discriminarea tactilă, dermolexia, inaten ia senzitivă, stereognozie, somatognozia. Sensibilitatea tactilă generală se testează prin stimularea uşoară cu o bucată de vată, iar pacientului i se cere să precizeze dacă simte stimularea şi în ce zonă. Discriminarea tactilă se testează prin aprecierea distan ei la care sunt percepu i doi stimuli, cu ajutorul compasului Weber. În mod normal, la omul sănătos, distan a minimă la care cei doi excitan i sunt discrimina i corect variază în func ie de regiunea corpului, astfel : - 1 mm la nivelul limbii; - 2 – 3 mm la nivelul pulpei degetelor; - 4 – 6 mm la nivelul dosului degetelor; - 20 mm la nivelul dosului mâinii; - 35 mm la nivelul coapsei. Dermolexia se testează prin recunoaşterea literelor sau a cifrelor scrise pe piele de către examinator. Lipsa recunoaşterii lor se numeşte graphanestezie. Inaten ia senzitivă reprezintă pierderea capacită ii de percepere a senza iilor simultane, în două regiuni identice ale corpului, de partea dreaptă şi stângă. Stereognozia reprezintă capacitatea de percepere a formei ( cerc, pătrat, triunghi, cub, piramidă, bilă ) şi mărimii obiectelor prin pipăit. Imposibilitatea identificării lor se numeşte astereognozie. Somatognozia presupune recunoaşterea schemei corporale. Patologic, pacientul nu îşi recunoaşte un segment corporal ( asomatognozie ) are impresia unui membru în plus ( iluzii kinestezice ).

Sensibilitatea termică se testează folosind un recipient cu apă rece ( 10° ) şi unul cu apă caldă ( 40° ). Patologic, pacientul nu simte nici rece, nici cald ( termoanestezie ), percepe “căldu ” orice fel de stimul ( izotermognozia ) sau percepe recele ca şi cald ( inversiunea termică ). Sensibilitatea dureroasă se testează folosind un ac cu gămălie . mişcarea acului se face din zona de hipoestezie spre zona sănătoasă. Situa iile patologice recunosc analgezia, hipoalgezia şi hiperalgezia. Sensibilitatea proprioceptivă cuprinde sensibilitatea mio-artrokinetică, vibratorie, barognozia şi sensibilitatea profundă. Sensibilitatea mio-artrokinetică recunoaşte modificările de pozi ie ale diferitelor segmente corporale. Examinatorul mişcă pasiv un deget al pacientului, în timp ce acesta are ochii închişi, şi i se cere să precizeze direc ia şi for a mişcării. Dacă sensibilitatea mio-artrokinetică este pierdută la degete, se examinează antebra ul, gamba. Sensibilitatea vibratorie reprezintă capacitatea de a percepe vibra iile unui diapazon aplicat pe proeminen ele osoase. Se notează intensitatea stimulului şi durata sa. Lipsa perceperii acestei sensibilită ii se numeşte pallanestezie. Barognozia reprezintă capacitatea de a percepe greutatea obiectelor sau a unor for e aplicate pe piele. Pacientul trebuie să recunoască intensitatea şi localizarea presiunii. Durerea profundă se examinează prin comprimarea cu putere a muşchilor, tendoanelor sau a nervilor periferici ( cubital, sciatic popliteu extern ). 8. Sfinctere şi func ia genezică Pentru a examina func iile sfincteriene şi func ia genezică se testează următoarele reflexe : Reflexul rectal ( de defeca ie ) Distensia rectului sau stimularea mucoasei rectale, este asigurată prin fibrele parasimpatice S2, S3, S4, şi determină contrac ia musculaturii rectale. Reflexul sfincterului anal intern Acest reflex apare la introducerea unui deget în anus. În mod normal se contractă sfincterul anal intern, în cazul integrită ii fibrelor postganglionare simpatice din nervul presacrat. Reflexul vezical Distensia vezicii sau stimularea mucoasei vezicale determină contrac ia detrusorului şi relaxarea trigonului şi a sfincterului intern, pri fibrele parasimpatice S2, S3, S4. Reflexul scrotal Se testează contrac ia dartosului prin aplicarea unui obiect rece pe scrot, perineu, sau partea internă a coapsei. Reflexul bulbocavernos Contrac ia muşchiului bulbocavernos se testează în epând dorsul glandului şi plasând un deget pe perineu în spatele scrotului, comprimând uşor por iunea por iunea membranoasă a uretrei. 9. Tulburările trofice şi vasomotricitatea Afec iunile neurologice pot produce, direct sau indirect, afectarea pielii, a esutului subcutanat, precum şi a celui muscular. Leziuni întâlnite la nivel cutanat şi subcutanat Întreruperea căilor simpatice produce la nivelul pielii abolirea răspunsului pilomotor, anhidroză şi vasodilata ie. De asemeni, se mai pot întâlni tulburări trofice ale pielii, unghiilor, părului. În herpes zoster este afectat ganglionul dorsal, iar cutanat apar vezicule şi bule cutanate în teritoriul de distribu ie a rădăcinii nervoase. Leziunile de tip escară de decubit apar în afectări neurologice ale măduvei spinării, ale nervilor periferici, şi sunt mai frecvente în zonele sacrată, trohanteriană, călcâi. În siringomielie se pot întâlni arsuri nedureroase, edem, lividitate şi răceală a mâinilor.

În leziunile paretice, centrale sau periferice, poate apare edemul pielii, care uneori este pruriginos. Se pot întâlni modificări de colora ie şi pigmenta ie ale tegumentului de tipul : paloare, roşea ă, cianoză, vitiligo. De asemeni, în poliradiculonevrite pielea este netedă, sub ire, lucioasă. Leziuni întâlnite la nivel muscular Examinarea aparatului muscular urmăreşte inspec ia întregului corp, palparea muşchilor şi măsurarea circumferin ei şi lungimii membrelor. Astfel, se ob in informa ii despre starea muşchilor pe care îi putem găsi în diferite ipostaze : - Muşchi normal : elastic, după comprimare revine imediat la forma ini ială; - În miotonie : muşchi ferm, tare; - Muşchi degenerat, atrofic : muşchi moale, cu volum scăzut şi mărime micşorată, cu modificări de formă şi contur; - Muşchi pseudohipertrofiat : muşchi cu o consisten ă de cauciuc; - Muşchi hipertrofiat : muşchi cu volum crescut.

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI

- Cursul VI 10. Limbajul Pierderea capacită ii de a exprima sau în elege limbajul, datorită unei leziuni cerebrale, se numeşte afazie. Există mai multe tipuri de afazie : Afazia expresivă ( deficit al expresiei prin vorbire sau scris ) o Afazia expresivă orală Se mai numeşte afazia motorie Broca. Bolnavul ştie ce vrea să spună, dar este incapabil să spună, sau spune incorect. El aude şi în elege, dar nu poate să răspundă. Bolnavul este capabil să scrie, iar vorbirea automată, emo ională este păstrată. o Agrafia Se caracterizează prin imposibilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mână, de tipar, în absen a unei paralizii de membru superior. Afazia receptivă Bolnavul are afectată capacitatea de a în elege limbajul scris, verbal. Afazia receptivă poate fi de tip vizual ( nu în elege cuvintele tipărite sau scrise ) sau de tip auditiv ( nu în elege semnifica ia cuvintelor vorbite ). Anomia Reprezintă dificultatea pacientului de a evoca numele obiectelor, atât în scris cât şi în vorbire. Vorbirea este ezitantă, dar corectă. Amuzia Reprezintă pierderea capacită ii de a aprecia muzica. Pentru testarea clinică a bolnavului, se fac următoarele : - Conversa ia cu bolnavul Este o metodă simplă şi oferă informa ii despre : debitul verbal ( normal este de 100-150 cuvinte/minut ), lungimea propozi iei, efortul de a vorbi şi de a construi propozi ii, corectitudinea sintactică. - Repeti ia Se testează capacitatea de a repeta cuvintele spuse de examinator. În mod normal, se pot repeta 7 cuvinte. - În elegerea vorbirii

Se testează dacă pacientul poate executa comenzi simple date de examinator, sau dacă poate să arate anumite obiecte. - Găsirea cuvintelor Se cere pacientului să numească obiecte pipăite sau văzute, să numească sunete auzite. - Cititul şi scrisul Se cere pacientului să citească un articol mic şi să spună în elesul lui, sau se cere să recunoască cuvinte.

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI

- Cursul VII 11. Agnozia Agnozia se defineşte ca dificultatea sau imposibilitatea de a recunoaşte obiectele din jur, şi poate fi de mai multe feluri : Agnozie auditivă : o Agnozie pentru sunete nelingvistice : Bolnavului i se cere să recunoască, cu ochii închişi, diverse zgomote, cum ar fi tic-tac-ul ceasului, mototolirea unei hârtii, căderea unei monede. Bolnavul percepe vorbirea, dar nu şi componentele neverbale ale acesteia. o Agnozie verbală Testatorul cere bolnavului să recunoască diferite voci de persoane, deci să recunoască persoanele după voce. În cazul în care pacientul suferă de agnozie verbală, acest lucru nu este posibil. o Tulburarea de localizare auditivă a sunetelor Bolnavului i se cere să localizeze spa ial sursa zgomotelor. Agnozie vizuală : o Agnozia vizuală pentru obiecte În acest caz bolnavul nu recunoaşte obiectele pe care testatorul i le arată. Recunoaşterea poate fi îngreunată dacă un anume obiect este aşezat într-o mul ime de alte obiecte, sau poate fi uşurată dacă pacientului i se arată diferite forme ale aceluiaşi obiect. Deci, bolnavul nu poate recunoaşte vizual un obiect, dar îl poate recunoaşte palpator. o Agnozia vizuală pentru imagini Pacientul nu poate recunoaşte forme geometrice ( pătrat, cub, triunghi ), imagini simple ( pisică, casă, câine ) şi nu poate completa păr i dintr-o schi ă desenată. o Agnozia vizuală pentru culori Pacientul nu poate denumi diverse culori ale unor obiecte, confundă culorile între ele şi nu poate sorta culorile. o Agnozia vizuală pentru simbolul grafic ( alexia ) Alexia poate fi de trei tipuri : - Alexie agnozică : pacientul poate scrie spontan sau după dictare, dar nu poate citi ce a scris; - Alexie agrafică : pacientul poate citi cuvintele dacă fac parte dintr-o propozi ie, dar nu poate citi litere; - Alexie afazică : pacientul în elege cuvintele, dar nu literele separate. Agnozie tactilă Agnozia tactilă, sau astereognozia, presupune că bolnavul nu poate identifica cu ochii închişi un obiect inut în mână. După Delay, există 3 forme de astereognozie :

Amorfognozia : dificultatea de a recunoaşte mărimea şi forma obiectului; Ahilognozie : dificultatea de a recunoaşte carcteristicile materialului din care este făcut obiectul; - Asimbolia tactilă : dificultatea de a recunoaşte semnifica ia simbolică a obiectului. Agnozie spa ială Agnozia spa ială reprezintă incapacitatea pacientului de a recunoaşte rela iile spa iale. Astfel, pacientul nu poate localiza obiectele în spa iu şi nu poate compara mărimea şi dimensiunea acestora. De asemeni, pacientul nu se poate orienta pe o hartă, într-o clădire, şi nu poate diferen ia dreapta de stânga. Agnozia imaginii corporale Pacientul a pierdut imaginea spa ială pe care un om o are despre el însuşi. Percep ia normală a acestei imagini spa iale se numeşte somatognozie, iar din tulburările acesteia amintim anozognozia pentru hemiplegie. această tulburare poate fi verbală ( negarea verbală a hemiplegiei ) sau comportamentală ( tulburarea aten iei fa ă de jumătatea paralizată ). -

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI

- Cursul VIII 12. Apraxia Apraxia se defineşte ca o tulburare a gesturilor şi mişcărilor necesare efectuării unor ac iuni voluntare, în absen a unor afec iuni de tip paralitic. În examinarea bolnavului apraxic urmărim punerea lui într-o situa ie particulară, situa ie test. Astfel, i se cere bolnavului să execute mişcări izolate, cum ar fi : să facă un inel din police şi inelar, să facă mişcări de pianotare, să facă flexie-extensie, abduc ie-adduc ie cu degetele. De asemeni, putem testa bolnavul spunându-i să ia un obiect de pe masă, să se pieptene, să descuie uşa cu cheia. În cadrul formelor clinice, se disting următoarele tipuri de apraxie : Apraxia melocinetică În acest caz se observă pierderea mişcărilor fine, a armoniei secven ei generale a mişcării. Bolnavul nu reuşeşte să facă un gest izolat, care este grosolan, dar reuşeşte să execute mişcări complexe. Acest tip de apraxie se eviden iază prin următoarele teste, în care cerem bolnavului : - Să apese pe un anumit buton la comandă; - Să dactilografieze; - Să descrie cu piciorul o figură geometrică. Apraxia facio-buco-linguală Pacientul are dificultă i în a executa la cerere mişcări ale fe ei, gurii, limbii şi înso eşte de multe ori faza ini ială a unei afazii expresive. Apraxia trunchiului În acest caz, bolnavii ştiu ce mişcări trebuie făcute pentru a se culca în pat, dar nu reuşesc să le execute. Apraxia mersului Aceasta se caracterizează prin pierderea ini iativei şi neîndemânare la mers, ca şi tulburarea controlului voluntar. Bolnavul bate pasul pe loc, merge cu paşi mici, desprinde greu piciorul de pe loc iar trunchiul rămâne în urmă. Apraxia ideo-motorie Bolnavul ştie planul ac iunii, dar nu o poate realiza când doreşte sau la comandă. Astfel, el realizează o mişcare când este automată ( se piaptănă, se încal ă ), dar nu poate face aceeaşi mişcare la cerere.

Apraxia ideatorie Bolnavul poate executa mişcări simple, izolate, dar nu le poate asocia într-o ac iune complexă. De asemeni, bolnavul recunoaşte diverse obiecte, dar nu ştie să le mânuiască, să le întrebuin eze. Apraxia constructivă Se caracterizează prin dificultatea de a executa diverse construc ii prin desen ( desenarea figurilor geometrice, a figurilor ) sau prin obiecte ( din cuburi, chibrituri, carton să construiască ). Pacientul realizează un desen cu contururi incomplete, păr ile desenului sunt izolate, sau desenul este simplificat. Apraxia de îmbrăcare Pacientul nu poate, spontan sau la comandă, să îşi îmbrace haina, pantalonii, sau să se încal e.

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI

SUBIECTE DE EXAMEN : • • • • Motilitatea – definire, modalită i de evaluare, modificări patologice Reflectivitatea – definire, modalită i de evaluare, modificări patologice Agnozia – definire, evaluare, aspecte clinice Apraxia – definire, evaluare, aspecte clinice

PLAN DE LEC

I E – Leziunile neurologice periferice –

principalele aspecte clinice în suferin ele nervilor periferici

OBIECTIVELE LEC IEI: • Evaluarea clinică complexă a pacientului cu leziuni neurologice periferice • Fiziopatologia şi aspectele clinice ale leziunilor neurologice periferice • Rolul kinetoprofilaxiei şi kinetoterapiei în recuperarea neurologică periferică CUVINTELE CHEIE: kinetoterapie, recuperare neurologică NOTI E DE CURS - P L A N D E L E C - Curs IX ATINGERILE NEUROLOGICE PERIFERICE No iuni anatomice, fiziopatologice, considera ii clinice Leziunile nervilor periferice cu implica ii în func ionalitatea mâinii apar reletiv frecvent, din diverse cauze, existând multiple variante şi /sau combina ii anatomopatologice şi clinice. Analiza acestui capitol parcurge, la început no iunile generale legate de leziunile nervos-periferice, în general, ulterior dezvoltând aspectele specifice mâinii şi implica iile caracteristice în programul recuperator, posibilită ile reale de a-l imbunătă i şi adapta (29). 1. Bazele fiziopatologice ale leziunilor de nervi periferici ezarea nervului periferic poate fi - din punctul de vedere al momentului producerii ei în raport cu momentul traumatismului - primară, secundară sau tardivă (37). L Leziunile primare sunt cele care apar o dată cu traumatismul - contuzii, plăgi, compresii, elonga ii rupturi - fiind determinate direct de agentul traumatizant. Leziunile secundare nu apar datorită traumatismului în sine, ci datorită manipulărilor sau transportului intempestiv al traumatizatului, unei compresii de nerv ulterioare prin ghips, bandaj, hemetom, un fragment de os mobilizat, etc. Leziunile tardive apar prin prinderea nervului în cicatricea esutului, în calus, manifestându-se la distan ă (luni sau chiar ani de la traumatismul ini ial). Al i cercetători propun o clasificare clinico-anatomopatologică a leziunilor nervului periferic; cae mai agreată este clasificarea lui Seddon care continuă să fie foloxită şi astăzi, cu singura corec ie, că, adeseori, în practică întâlnim forme mixte şi nu atât d net demarcate ca în clasificarea lui Seddon. Cele trei tipuri lezionale recunoscute sunt: Neurotmesis-ul este leziunea cea mai gravă, reprezentând o sec iune totală a nervului, fără nici o şansă de vindecare spontană. Doar sutura chirurgicală cu /fără intercalare de grefon poate da, uneori rezultate favorabile. În neurotmesis, degenerescen a retrogradă (aşa-zisa “reac ie axonală”) ca şi degenerescen a walleriană apar obligatoriu. Din capetele proximale ale axonilor sec iona i apar muguri de regenerare (după 2-3 zile) care progresează distal în teaca lor formată din endoneurium (teaca fibroasă) şi teaca Schwann. La nivelul sec iunii, proximal, se formează o cicatrice la care participă esutul conjunctiv din epineurium-ul sec ionat; mugurii axonali care întâlnesc acest esut cicatriceal, se

IE :

răspândesc dezorganizat, se încurbează, se împletesc ca într-un ghem, dând naştere nevromului. Capătul periferic al nervului a suferit rapid degenerescen a walleriană, cu dispari ia cilindraxului şi mielinei, cu proliferarea celulelor Schwann (care formează “gliomul “capătului periferic). Între nevromul capătului central şi acest gliom se formează esut cicatriceal, orice continuitate a nervului fiind astfel compromisă. Clinic, neurotmesis-ul se exteriorizează prin apari ia imediată a paraliziei complete a muşchilor dependen i de nervul respectiv, dispari ia tonusului muscular, apari ia tulburărilor de sensibilitate şi abolirea reflexului osteotendinos. Se instalează treptat tulburările trofice şi vasomotorii. Axonotmesis-ul este o leziune intermediară din punctul de vedere al gravită ii; este caracterizată prin distrugera axonului, dar esutul conjunctiv al nervului rămâne intact. Apare degenerarea walleriană, dar şi regenerarea spontană, deoarece tecile (endoneurium şi teaca Schwann) şiau păstrat continuitatea, iar mugurii axonali sunt direc iona i corect, spre organul efector. De aceea, axonotmesis este considerat un tip lezional “ în continuitate”. La locul traumatismului, nervul apare tumefiat datorită “nevromului fuziform” sau “pseudonevromului de strivire”. Este posibil ca în nerv să existe încă de la început fibre nervoase (axoni) care şi-au păstrat integritatea morfo-func ională, permitând în continuare conductibilitatea influxului nervos. Clinic, axonotmesis este asemănător ca manifestări cu neurotmesis, dar atrofia musculară este tardivă şi moderată, iar tulburările trofice sunt minime sau nu apar deloc. Neurapraxia este leziunea caracteristică în compresiile de nerv. Conducerea influxului nervos este împiedicată, probabil de lezarea tecii de mielină. Vindecarea spontană este regula; fibrele groase ale nervilor micşti sunt mai uşor afectate de compresii şi se vindecă mai greu decât fibrele sub iri. Neurapraxia este leziunea caracterizată de un blocaj trecător de conductibilitate a influxului nervos, fenomen doar func ional şi nu anatomic de distrugere a fibrei nervoase; degenerescen a walleriană nu apare. Neurapraxia stă la beza aşa-numitelor “paralizii medicale de origine traumatică”, la care tratamentul este exclusiv conservator. Clinic, se instalează o pareză, care nu va duce la atrofii - ci doar la hipotrofii de neutilizare, care sunt total reversibile -, tulburările senzitive sunt reprezentate prin parestezii, iar obiectiv, se pot constata hipoestezii par iale. Nu apar tulburări trofice sau vasomotorii. În 2-3 săptămâni, începe retrocedarea fenomenelor, iar în 2-3 luni vindecarea este completă.

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI - Curs X 2. Aspecte clinice în leziunile de nervi periferici xisten a sau lipsa durerii este foarte valoroasă clinic. Este ştiut faptul că în leziunile mai importante de nerv nu există durere, a nu se confunda durerea cu tulburările de sensibilitate (ex. paresteziile intense din axonotmesis, şi mai ales din neurapraxie). Atunci când există în E neuropatiile posttraumatice, durerea este datorată : unui proces iritativ de nevrită traumatică la nivelul leziunii sau de-a lungul nervului. Apare, de obicei, în leziuni anatomice mai pu in grave (neurapraxie sau chiar axonotmesis). Intensitatea durerilor este variabilă (de obicei, este intensă), persistentă, exacerbată de presiunea pe nerv sau pe muşchii tributari, uneori declanşată la aplica ia de cald; unui proces iritativ al fibrelor vegetative ale nervului, care determină sindromul cauzalgic sindrom dureros penibil, înso it de tulburări vasomotorii şi trofice, şi al cărui mecanism de producere este incomplet elucidat, deşi există o serie de puncte de vedere bine stabilite în acest sens; nevromului capătului proximal al nervului sec ionat. De regulă, acest nevrom dă foarte rar durere spontană, de obicei doare la presiune directă. În special în cazul amputa ilor, apare durerea de nevrom care poate perpetua prin mecanism psihogen, sub aspectul durerilor în “membrul (sau segmentul) fantomă”; alte cauze - durerea nefiind legată de leziunea de nerv propriu-zisă. De ex., un anevrism traumatic, apărut în urma aceluiaşi traumatism care a lezat nervul poate fi înso it de dureri intense, care însă nu au localizare şi iradiere pe teritoriul anatomic al nervului.

Deficitul motor (pareza sau paralizia) rămâne desigur, semnul major al leziunii nervului, atât din punct de vedere diagnostic, cât şi terapeutic şi prognostic. Este nevoie la început să se precizeze realitatea paraliziei, excluzându-se posibila paralizie isterică sau sinistrozică. Paralizia posttraumatică are caracterele leziunii de neuron motor periferic în teritoriul muscular de distribu ie al nervului afectat: hipotonia musculară datorată întreruperii influxului nervos tonigen condus axonul neuronului motor periferic; abolirea reflexului osteotendinos (atunci când este cazul) prin întrruperea căii aferente; reflexul de întindere musculară este abolit sau diminuat - uneori este normal, cu toate că, contrac ia voluntară este complet abolită. Reflexul de întindere poate reveni, după unii autori, până la 60% din valoarea sa normală, după sutura nervului; paralizia globală care presupune abolirea tuturor mişcărilor, voluntare şi automate, sinkinetice, ca şi a celor reflexe; atrofia musculaturii din teritoriul tributar nervului interesat, se instalează rapid în neurotmesis şi axonotmesis, încet sau deloc în neurapraxie; devierile posturale apărute prin neglijarea unei posturi corecte, care antrenează supraîntinderea muşchilor paraliza i prin contractura antagoniştilor sănătoşi; apar posturi caracteristice nervului lezat şi segmentului de membru afectat. Tulburările de sensibilitate nu sunt obligatorii în leziunile nervilor periferici. Senza ia de hipo- sau anestezie este o problemă de intrepretare subiectivă, care ine de densitatea receptorilor periferici ai zonei afectate, ştiut fiind că această densitate este variabilă după topografia regiunii afectate. În cazul mâinii, tulburările de sensibilitate se înregistrează mult mai bine decât la celelalte nivele ale membrului superior. Tulburările vasculare şi trofice se manifestă în diverse forme. După lezarea nervilor periferici, în zone distală de inervare (mâna propriu-zisă şi degetele) pielea devine roşiatică sau cianotică, ca urmare a încetinirii circula iei la nivelul vaselor mici, dilatate ale pielii. Tegumentul este mai rece, dar uneori poate deveni mai cald; după 2-3 săptămâni de la lezarea nervului, dacă există şi durere, şi zona a fost protejată, zona denervată păstrează mai mult căldura decât cea din jur. Uneori, tulburările trofice pot cuprinde şi esuturile profunde - ligamente, muşchi, os -, alteori apar ulcere şi vezicule. La mână, tulburările vasculotrofice apar mai frecvent în paraliziile de median şi cubital, şi devin aproape regulă în leziunea mixtă de median şi cubital; apar cu totul excep ional în leziunea radialului. Neurotmesis atrage frecvent astfel de modificări trofice, în timp ce în neurapraxie sunt o excep ie. Există, din punctul de vedere al evolu iei, o oarecare stadializare a acestor manifestări vasculotofice: imediat după traumatism apare o “fază caldă”, în care mâna este caldă, roşiatică şi uscată, ca după cca. 3 săptămâni, trecând printr-o fază de instabilitate, să se instaleze treptat răceala tegumentului şi, în continuare, tulburările trofice ale pielii, care se stabilizează în primele 6 luni de la traumatismul suferit de nerv.

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI

- Curs XI 3. Paralizia nervului radial - implica ii în func ionalitatea mâinii ervul radial se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial, având originea în rădăcinile C5-T1. Are raporturi anatomice cu capul humeral (în axilă), cu fa a posterioară a N acestuia (în 1/3 superioară), apoi cu cea antero-posterioară (în 1/3 inferioară), de unde se desface în ramurile terminale. La antebra , intră în raport cu capul şi gâtul osului radial, iar distal cu stiloida aceluiaşi os. Toate aceste raporturi, alături de pozi ia sa relativ superficială, îl fac vulnerabil în fracturile membrului superior, ca şi în alte traumatisme. Radialul este nervul motor pentru :

extensorii cotului - triceps, anconeu supinatorii antebra ului - scurtul supinator, cel mai puternic supinator extensorii pumnului - primul şi al doilea radial, şi cubitalul posterior extensorii metacarpofalangieni - extensorul comun al degetelor, exensorul propriu al indexului, extensorul propriu al degetului mic extensorii policelui - scurtul şi lungul extensor al policelui participă la abduc ia policelui - prin lungul abductor al acestuia. Ca nerv senzitiv, radialul asigură inerva ia tegumentului fe ei posterioare a bra ului, antebra ului şi mâinii. Numai o mică por iune cutanată - în tabachera anatomică- este inervată exclusiv de radial (având şi valoare diagnostică), restul zonelor se interferează cu teritoriile altor nervi (circumflex, musculo-cutanatul şi cubitalul). Radialul con ine fibre vegetative pu ine, tulburările vasculonutritive fiind rare. Semiologia generală a paraliziei de nerv radial cuprinde: a. atitudini anormale : antebra ul în uşoară flexie pe bra mâna în prona ie şi atârnă în flexie pe antebra (mâna “în gât de lebădă”), datorită deficitului celor doi extensori ai carpului policele în adduc ie şi uşor flectat, datorită deficitului lungului abdictor şi extensorilor proprii ai policelui; ultimele patru degete sunt uşor flectate, b. deficite motorii : imposibilitatea extensiei antebra ului pe bra (paralizia tricepsului şi anconeului) imposibilitatea extensiei mâinii e antebra (paralizia scurtului şi lungului extensor radial al carpului - primul şi al doilea radial) imposibilitatea extensiei primei falange a degetelor (paralizia extensorilor degetelor) imposibilitatea abduc iei mâinii (paralizia lungului şi scurtului extensor radial al carpului) imposibilitatea supina iei mâinii (paralizia scurtului supinator, şi adjuvant al lungului supinator) limitarea adduc iei mâinii (deficitul cubitalului posterior) diminuarea flexiei antebra ului pe bra - absen a corzii lungului supinator (paralizia brahioradialului) diminuarea abduc iei policelui (deficitul func ional al lungului abductor al policelui, compensat par ial de scurtul abductor al policelui inervat de nervul median) diminuarea flexiei degetelor, prin absen a contrac iei antagoniste a extensorului, care asigură fixarea mâinii (falsă paralizie de nerv median). Dacă examinatorul fixează pasiv mâna, flexia degetelor se face la amplitudinea şi cu for ă segmentară normală; c. teste de obiectivare a deficitului motor : testul lungului supinator - la flexia contra-rezisten ă a antebra ului pa bra nu se eviden iază coarda lungului supinator testul “salutului militar” - la ridicarea antebra ului pentru salutul militar, mâna realizează aspectul de “gât de lebădă” testul jurământului - la ridicarea antebra ului în pozi ia de prestare a jurământulu, mâna rămâne flectată, realizând aspectul de “mână căzută” testul prona iei în resort - mâna fixată în supina ie for ată de examinator revine în prona ie, ca un resort, de îndată ce încetează ac iunea imprimată de examinator testul “pumnului strâns” (Pitres) - dacă se solicită strângerea puternică a degetelor în pumn, mâna nu poate rămâne în extensie, ci cade în flexie testul de încetinire a prehensiunii obiectelor în mână - dificultatea apare, mai ales la obiectele mici, ea fiind datorată lipsei de fixare a mâinii din partea muşchilor extensori, care limitează flexia degetelor testul reliefării tendoanelor muşchilor extensori ai degetelor - la solicitarea de răsfirare a degetelor, mâna fiind fixată pe masă, nu se reliefează tendoanele muşchilor extensori ai degetelor. d. tulburări trofice :

diminuarea reliefului muşchilor posteriori ai bra ului şi antebra ului cianoză şi edem de declivitate a mâinii paraliziile prelungite pot determina o sinovită hiperplazică a tendoanelor extensorilor, realizând un fals aspect de “tumoră dorsală a carpului” e. tulburări ale reflexelor osteotendinoase : abolirea reflexelor tricipital şi stiloradial (apar în mod obişnuit în paralizia nervului radial) f. tulburări de sensibilitate : subiectiv - furnicături şi parestezii pe fa a posterioară a bra ului, antebra ului şi mâinii obiectiv - anestezia fe ei dorsale a policelui şi primul spa iu interosos; pe fa a internă a bra ului şi postero-mijlocie a antebra ului (care corespund teritoriului de distribu ie cutanată a nervului radial) tulburările de sensibilitate obiectivă sunt absente sau de foarte mică intensitate, datorită suplean ei asigurată de nervii învecina i. Tipuri topografice şi parcelare de paralizie a nervului radial : 1. paralizia nervului radial în axilă - în caz că este totală determină tabloul clinic complet al acestui nerv, cu toate componentele sale motorii, senzitive şi trofice 2. paralizia nervului radial în şan ul de torsiune al humerusului - este cea mai frecventă formă, şi este incompletă (fibrele lungii por iuni a tricepsului şi vastului extern s-au desprins mai sus) extensia antebra ului pe bra se poate realiza, dar mai slab, iar reflexul tricipital este conservat 3. paralizia nervului radial în treimea inferioară a bra ului - lasă intac i tricepsul, anconeul şi lungul supinator, aşa încât coarda acestuia se păstrează 4. paralizia nervului radial la nivelul capului radial - este frecventă la copil, luxa ia acestuia producându-se când copilul este tras cu putere de mână de înso itor : simptomatologia se reduce la musculatura extensoare a degetelor (fibrele pentru triceps, anconeu, lungul supinator, extensorii carpului, ca şi ramul care asigură inerva ia senzitivă a mâinii s-au desprins mai sus) 5. sindromul de lojă supinatoare - este un sindrom particular care interesează ramul profund (ramul interosos dorsal sau posterior) al nervului radial - apărut imediat deasupra capului radial, unde nervul se împarte în două ramuri terminale, superficială şi profundă -, tabloul clinic fiind exclusiv motor distal şi reducăndu-se la o pareză a extensorilor degetelor (deficit al extensorului comun, al lungului şi scurtului extensor al policelui, al extensorului propriu al degetului mic şi cel al indexului. Simptomatologia se instalează lent, progresiv, în luni şi ani de zile, în unele cazuri începând cu deficitul motor al degetului mic, în altele cu pareza extensorilor policelui şi indexului. 4. Paralizia nervului cubital - implica ii în func ionalitatea mâinii ervul cubital are originea în ultimele două rădăcini ale plexului brahial (C8-T1), respectiv în trunchiul inferior al acestuia. Cubitalul se desprinde din plex (din fascicolul median), şi N coboarã ca nerv independent pe fa a internă a bra ului, profund, înso ind vasele (pachetul vasculonervos). Străbate septul intermuscular şi apare la nivelul cotului, în şan ul epitrohleoolecranian, unde poate fi lezat uşor. La antebra , alături de artera cubitală, coboară tot pe fa a internă şi străbate canalul carpian (altă “zină periculoasă” pentru nerv), ajungând la mână cam între degetele IV şi V, unde se încurbează spre index formând o arcadă. Cubitalul inervează doar muşchii antebra ului şi mâinii,astfel : cubitalul anterior - participă la flexia pumnului (alături de marele palmar - inervat de nervul median) cei doi lumbricali interni (cei doi externi sunt inerva i de nervul median) interosoşii dorsali şi interosoşii palmari - to i participând la flexia metacarpofalangienelor flexorul profund al degetelor - flexia falangelor distale degetele IV şi V (pentru degetele II şi III, flexorul profund este inervat de nervul median) abductorii degetelor (răsfirarea degetelor) - interosoşii dorsali şi scurtul abductor al degetului mic adductorii degetelor (men inerea contactului între degete) - interosoşii palmari adduc ia policelui - adductorul policelui (ambele fascicole) opozantul degetului mic - care împreună cu opozantul policelui (inervat de nervul median) face mişcarea de apropiere între vârfurile degetelor I şi V.

Cubitalul este considerat nervul care comandă mişcările fine ale mâinii, în timp ce radialul şi medianul pe cele de for ă. Paralizia cubitală imprimă mâinii o atitudine caracteristică de “grifă cubitală” - extensia primelor falange şi flexia ultimelor două la nivelul ultimelor degete - prin preponderen a extensorului comun şi a flexorului comun superficial; policele este îndepărtat de index prin paralizia adductorului; mâna, în totalitatea ei, apare mai sub ire - diametrul transvers mai mic - cu eminen a hipotenară aplatizată şi spa iile interosoase atrofiate. Toate aceste aspecte apar tardiv şi sunt apanajul leziunilor severe, atunci c-nd mâna este complet nefunc ională. Există însă pareze uşoare, care se pot diagnostica doar pe baza unui examen clinic foarte atent.

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI - Curs XII Semiologia generală a paraliziei de nerv cubital cuprinde mai multe aspecte: a. deficite motorii : deficitul motor la mână (pumn) este foarte redus - flexia mâinii (intervine cubitalul anterior) este compensată uşor de muşchii palmari (inerva i de nervul median) adduc ia mâinii este pu in influen ată - compensată de cubitalul posterior (inervat de nervul radial) la degete, tulburările sunt evidente şi imprimă atitudini particulare (grifa cubitală) la degetul mic - imobilitate completă, deget fixat în abduc ie permanentă imposibilitatea abduc iei şi adduc iei ultimelor 4 degete (paralizia interosoşilor palmari şi dorsali) abolirea flexiei primei falange şi extensiei celorlalte două, pentru ultimele două degete (paralizia interosoşilor şi a ultimilor lumbricali) - pentru degetele II şi III, aceste ac iuni sunt par ial compensate prin primii lumbricali (inerva i de nervul median) imposibilitatea adduc iei policelui diminuarea flexiei ultimei falange a policelui b. teste de obiectivare a paraliziei nervului cubital : testul evantaiului - cu mâna fixată pe un plan întins (masă) nu poate face răsfirarea degetelor în evantai (mişcarea solicită în exclusivitate ac iunea muşchilor interosoşi); abduc ia-adduc ia degetelor poate fi realizată până la o limită relativ redusă, concomitent cu mişcarea de flexie (adduc ia) şi extensie (abduc ia), fiind compensate par ial de flexorii şi extensorii degetelor; comparativ, prin aşezarea mâinilor fa ă în fa ă, abduc ia rămâne evident mai redusă de partea paralizată testul foii de hârtie (Froment) - se cere pacientului să strângă o foaie de hârtie, cu ambele mâini, între police şi index (prin adduc ia policelui) şi să tragă lateral de ea; de partea paralizată, bolnavul scapă foaia de hârtie (paralizia adductorului policelui) testul gratajului - cu mâna fixată pe masă, gratajul prin flectarea ultimelor falange ale degetelor IV şi V nu este posibil testul buclei (testul pensei digitale police-auricular) - mişcarea se schi ează doar, şi este foarte uşor de desfăcut de degetul examinatorului testul corzii cubitalului anterior - în cursul flexiei mâinii contra-rezisten ă nu se eviden iază tendonul cubitalului anterior testul calicelui (Pitres) - cele cinci degete nu se pot grupa pentru a forma un calice datorită imposibilită ii flectării primei falange a degetelor IV şi V testul mănunchiului - în actul motor de reunire a degetelor în mănunchi, degetul mic şi indexul nu pot participa (paralizia muşchilor interosoşi şi a fascicolelor interne ale flexorului comun profund) c. tulburări trofice musculare : interesează totalitatea muşchilor eminen ei hipotenare + totalitatea muşchilor interosoşi + ultimii lumbricali + adductorul policelui + fascicolele interne ale flexxorului comun profund reducerea (până la aplatizare) a reliefului eminen ei hipotenare

adâncirea spa iilor interosoase - aspectul de “mână scheletică” datorită atrofiilor şi prevalen ei tonusului muşchilor rămaşi indemni apare “grifa cubitală” flexia ultimelor două falange, mai ales la degetele IV şi V, în timp ce prima falangă a degetelor rămâne extinsă -; această atitudine poate fi reductibilă, dar se reinstalează o dată cu relaxarea musculaturii d. tulburări de sensibilitate : partea internă a fe ei palmare a mâinii, partea internă a fe ei palmare a inelerului şi fa a palmară a degetului mic pe fa a dorsală a mâinii - fa a internă a mâinii, partea internă a primei falange a mediusului, partea internă a ultimelor două falange ale inelarului şi fa a dorsală a degetului mic Tipuri topografice şi particulare de paralizie 1. paralizia de nerv cubital la nivelul bra ului - apare rar, realizează tabloul clinic integral al leziunii nervului cubital. În acest caz, grifa cubitală are mai mică importan ă, datorită paraliziei flexorului comun profund, care dacă este integru, participă la realizarea unei grife cubitale cu mult mai severe 2. paralizia de nerv cubital la nivelul cotului a. cel mai adesea prin luxa ia nervului cubital în tunelul epitrohleo-olecranian; clinic, apar la început parestezii localizate pe partea internă a mâinii şi a degetului V, care cresc progresiv (furnicături, amor eli, arsuri), uneori dureri fulgurante în teritoriu; după o evolu ie lungă se instalează hipoestezie durabilă pe fa a internă a mâinii şi degetul V; apoi lent, apare amiotrofia primului spa iu interosos şi eminen a hipotenară, deficitul motor la opera iile digitale de fine e, şi în final, “grifa cubitală” b. sindromul de tunel cubital - are aceeaşi topografie dar altă etiologie, fiind produs prin “traumatizarea” cronică nu luxa ia nervului, datorită mişcărilor de flexie ale cotului, efectuate repetat şi cu putere (profesional); clinic, apar dureri, parestezii în teritoriu, şi lent, tardiv, poate apare atrofia musculară, pareza şi grifa, cu toate consecin ele lor 3. paralizia nervului cubital la nivelul articula iilor mâinii a. sindromul de ram dorsal cubital - acest ram senzitiv se desprinde din trunchiul cubital la nivele diferite, cel mai adesea în partea inferioară a antebra ului, asigurând inerva ia marginii interne a mâinii; poate fi lezat izolat de un traumatism (adesea în fracturi antebrahiale deschise); simptomele apar relativ tardiv : disestezii şi tulburări de sensibilitate obiectivă în teritoriu b. sindromul de ram terminal profund (sindromul Ramsay-Hunt) - este un tip clasic de neuropatie canaliculară sau de încarcerare (“entrapment neuropathy”) - încarcerarea are loc la nivelul canalului Guyon (tunel format de ligamentul transvers al carpului şi fascia palmară a oaselor unciform şi pisiform - la nivelul pisiformului se desprinde ramul senzitiv şi ramul muscular profund destina i muşchilor mâinii inerva i de cubital), prin care trece împreună cu artera cubitală; clinic, sindromul este strict motor : deficitul lumbricalilor 3 şi 4, interosoşilor, adductorului policelui, muşchilor eminene ei hipotenare - imposibilitatea adduc iei policelui, flexiei primei falange şi extensia celorlalte două, deficitul de adduc ie-abduc ie al degetelor; în forma sa completă este interesată şi musculatura hipotenară - deficitul specific al mişcărilor degetului V; după sediul şi întinderea încarcerării, există trei subtipuri: subtipul proximal - sunt interesa i şi muşchii eminen ei hipotenare subtipul mediu - sunt cru a i muşchii eminen ei hipotenare, sunt afecta i muşchii palmari scur i subtipul distal - sunt cru a i atât muşchii eminen ei hipotenare cât şi muşchii palmari scur i c. metacarpalgia - este produsă de irita ia (traumatică sau reumatică, la nivel osos sau periostal) a nervilor interdigitali din nervul median şi cubital; clinic, apar dureri în spa iul 3 şi 4 interosos, cu iradiere în degetele respective

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI

- Curs XIII -

5. Paralizia nervului median - implica ii în func ionalitatea mâinii ervul median are originea în rădăcinile C6-T1, desprintându-se din fascicolul lateral al N plexului brahial (rădăcina superioară a nervului median) şi din fascicolul median (rădăcina inferioară a nervului median). Cele două rădăcini se unesc, coboară de-a lungul marginii interne a bra ului, apoi pe fa a anterioară a acestuia alături de artera humerală, până la plica cotului, în şan ul bicipital intern - în tot acest traiect nu dă ramuri motorii. Pe fa a anterioară a antebra ului coboară sub flexorul superficial al degetelor şi pătrunde în mână pe sub ligamentul anterior al carpului. Pe traseul antebra -mână, dă ramuri motorii pentru : rotundul şi pătratul pronator - prona ia antebra ului marele palmar - flexia pumnului la care participă şi cubitalul anterior (inervat de nervul cubital) cei doi lumbricali externi - participă la flexia articula iilor metacarpofalangiene flexorul comun superficial al degetelor - flexia falangei a2-a pe prima flexorul comun profund al degetelor fascicolele degetelor II şi III - flexia falangei terminale pe a2-a lungul flexor al policelui şi capul extern al scurtului flexor al policelui - flexia articula iei metacarpofalangiene şi interfalangiene a policelui scurtul abductor al policelui - abduc ia policelui alături de lungul abductor al policelui (nervul radial) opozantul policelui - opozi ia policelui mişcarea esen ială a mâinii umane. Semiologia generală cuprinde : a. simptome motorii : deficit major de flexie a mâinii pe antebra (incapacitate func ională palmar mare şi palmar mic) - anumită compensare prin cubitalul anterior deficit total al prona iei mâinii şi deficit foarte important al prona iei antebra ului (paralizia rotundului şi pătratului pronator, care nu poate fi compensată) imposibilitatea flexiei ultimelor două falange ale indexului şi mediusului - flexia primei falange posibilă (interosoşi), flexia inelarului şi degetului V posibilă (compensată par ial prin nervul cubital) deficit major de flexie a policelui (paralizia scurtului flexor al policelui) imposibilitatea opozi iei policelui (paralizia opozantului policelui) deficit al abduc iei policelui (compensare par ială prin lungul abductor al policelui - nervul radial) b. atitudini particulare : datorate dezechilibrului tonic muscular antebra ul în supina ie (deficitul pronatorilor & ac iunea supinatorilor) policele în extensie (deficit relativ al scurtului flexor şi total al opozantului policelui & ac iunea lungului şi scurtului extensor al policelui - nervul radial) c. teste de punere în eviden ă a deficitului motor : proba de grataj - având mâna aşezată pe masă cu degetul index întins, pacientul nu poate efectua ac iunea de grataj prin flectarea ultimelor două falange ale indexului proba flectării degetelor în pumn - indexul rămâne întins, mediusul face o flexie incompletă iar policele schi ează o flexie a primei falange, fără însă a se putea aşeza, prin opozi ie, înaintea indexului proba pensei digitale - falangele distale ale indexului nu pot fi flectate, policele nu poate fi ac ionat de opozant, deci nu se poate realiza pensa index-police proba încrucişării degetelor mâinii - în ac iunea de interferare a degetelor celor două mâini şi de flectare a degetelor încrucişate, indexul şi mediusul de partea paralizată rămân extinşi d. tulburări trofice : atrofia musculară a lojei anterioare a antebra ului şi eminen a tenară, care îşi pierde volumul şi forma bombată apar frecvent tulburări vasomotorii (datorită numeroaselor fibre vegetative pe care îl con ine nervul median) - cianoză / eritem al degetelor, hipersudora ie, descuama ie, friabilitatea fanerelor etc. e. tulburări de reflexe :

reflexul mediopalmar (prin percu ia tendoanelor) este abolit percu ia regiunii tenare determină o reac ie pseudomiotonică, cu răspuns lent şi perseverent f. tulburări de sensibilitate : hipo / anestezie partea externă a fe ei palmare a mâinii, fa a palmară a policelui, indexului, mediusului, şi jumătatea externă a inelarului pe fa a dorsală : hipoestezia fe ei dorsale falanga a2-a şi a3-a a indexului şi mediusului, şi jumătatea externă a falangelor a2-a şi a3-a a inelarului cauzalgia reprezintă unul din tablourile majore ale suferin ei nervului median (se va descrie separat). Forme topografice şi parcelare ale paraliziei nervului median După unii autori, paraliziile de nerv median se pot împăr i în superioare, mijlocii şi inferioare, ultimele două categorii cuprinzând o serie de forme particulare (56, 57). 1. Paralizia superioară de nerv median : este produsă de orice factor etiologic, dintre cei descrişi mai sus; duce la pierderea tuturor func iilor senzitive şi motorii, atunci când lezarea nervilor este completă 2. Paralizia mijlocie de nerv median : se descriu mai multe sindroame a. sindromul de canal epicondilian - este rar, datorat prezen ei (la 1% dintre subiec i) la 6 cm deasupra articula iei cotului, a unui proces supracondilian, între proces şi epicondilul median întinzânduse o bandă fibroasă care dă astfel naştere unui osteofibros inextensibil prin care trece nervul; încarcerarea şi traumatizarea cronică a nervului în acest canal inextensibil duce la pareze incomplete şi disociate b. sindromul pronator - condi ionat de faptul că nervul median trece pe sub muşchiul rotund pronator printr-un loc strâns; irita ia cronică suportată de nerv în acest canalicul muscular duce la apari ia, în special, de fenomene subiective (parestezii pe marginea radială a mâinii şi în teritoriul digital) şi rar, discret deficit motor c. sindromul de nerv interosos anterior (sindromul Kiloh-Nevin) - nervul interosos anterior este strict motor - inervează lungul flexor al policelui, partea externă a lungului flexor comun profund al degetelor şi pătratul pronator; sindromul apare după fracturi ale antebra ului, prin compresiune, contuzie, sau profesional; clinic, apare o paralizie par ială a nervului median - deficit de flexie police, deficit de flexie falanga a3-a a primelor două degete şi un anumit deficit de prona ie, toate simptomele de intensitate moderată 3. Paralizia inferioară de nerv median : şi această formă îmbracă mai multe aspecte sub formă de sindroame distincte a, sindromul de tunel carpian - ini ial, apar tulburări de sensibilitate pur subiective, dar persistente şi durabile (brahialgia parestezică nocturnă) - durerea adesea percepută noaptea, înso ită de parestezii puternice la degete şi mână, şi redoare interfalangiană (fenomenele se uşurează dacă pacientul masează puternic, sau “scutură” mâna, dar după câteva ore de somn, simptomele se pot repeta); uneori durerea are caracter paroxistic la primele trei degete, uneori putând iradia la mare distan ă (caracter sinestezalgic); la trezire mâna şi primele degete pot fi încă dure şi crispate, cu scăderea evidentă a dexterită ii în gestica uzuală matinală; în timp apar tulburări trofice ale pielii şi fanerelor; după multă vreme, apr tulburări de sensibilitate obiectivă şi oarecare deficit motor al musculaturii tenare; unii autori (Vasilescu, Stamatoiu & colab.)descriu o amoitrofie “în şan ” a eminen ei tenare. Testele de eviden iere a sindromului : semnul Tinel - compresiunea în regiunea tunelului produce o durere vie flexia for ată a mâinii pe antebra exacerbează durerea (prin pensarea medianului) presiunea exercitată de examinator pe degetul medius accentuează durerea şi parestezia la aplicarea manşetei tensiometrului pe antebra , la ridicarea presiunii se exacerbează toate acuzele subiective (creşte ischemia în canal) b. paraliziile ramurilor distale ale nervului median : sunt mai rare, au caracter predominant ocupa ional (spălători, tâmplari, mulgători, croitori, cizmari, dentişti etc.) - pareze discrete şi limitate ale muşchilor tenari, asociate cu tulburări de sensibilitate subiectivă, şi eventual obiectivă

Cauzalgia (sindromul Weir-Mitchell) reprezintă unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologia umană. În cazul medianului, cauzalgia poate fi condi ionată de doi factori etiologici : leziunea să fie limitată, să nu sec ioneze nervul, ci doar să-l lizeze par ial leziunea trebuie să fie proximală, de regulă la nivelul plicii cotului. Prezen a contingentului bogat de fibre simpatice din nervul median este responsabilă de producerea cautalgiei (Babinski-Fromment). Mul i autori cred că este vorba de o efapsă între fibrele vegetative şi cele somatosenzitive dim nervul median par ial lezat : influxul aferent din fibrele simpatice se transmite în fibrele senzitive, unde se propagă atât ortodromic, cât şi antidromic, producând durerea. S-a izolat şi o substan ă responsabilă de producerea durerii, “neurokinina”, care produce durerea cu caracter de arsură, caracteristică cauzalgiei. Marele tablou algic este produs de vasodilata ia dureroasă prin supradistensia micilor vase cutanate. Clinic, cauzalgia se caracterizează prin durere cu caracter de arsură la nivelul mâinii, permanentă şi persistentă, superficială şi exacerbată de căldură şi calmată de rece şi umed, pe un fond dureros continuu existând exacerbări de mare intensitate. Durerea de origine vegetativă are caracter sinestezalgic şi repercusiv, depăşind larg limitele anatomice ale teritoriului nervului median. Tulburările îmbracă două tipuri: tipul hiperemic - piele roşie, caldă, cu bătăi arteriale ample tipul ischemic - piele palidă, rece, uscată şi cu pulsa ii arteriale mici. Tulburările trofice ale fanerelor şi pielii sunt importante, accentuate de umiditatea permanentă. Întreg acest tablou este înconjurat de o aură depresivă şi preocupativă pronun ată, accentuată de lipsa perspectivelor terapeutice.
4.

DISCU II – DEMONSTRA II - EXEMPLIFICĂRI - Curs XIV Colocviu SUBIECTE DE EXAMEN : Aspecte fiziopatologice în leziunile de nerv periferic Leziunile de nerv radial – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare Leziunile de nerv median – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare Leziunile de nerv cubital – aspecte fiziopatologice, clinice, sindroame parcelare