You are on page 1of 65

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

CECYT 6 ³MIGUEL OTHON DE


MENDIZABALM

•     
 

  




Alumnos:

González Rivera Carolina


Martínez Meza Isabel Stephanie
Pérez Mendoza Keren Sharon
Reyes Hernández Rubén Darío
Torres Jiménez Guadalupe

6103 Clínicos

SEMINARIO DE TITULACIÓN

Biólogo. Aarón Ávila Zamarripa

México, DF.28-Abril-2010

c
c
c
JUSTIFICACIÓN

Nuestra investigación se basa en la inquietud de ampliar nuestros


conocimientos en el tema de anomalías de la coagulación, ya que nos interesa
conocer las repercusiones físicas que causan en las personas que padecen
dichos trastornos, además de conocer las causas por las cuales se producen
este tipo de padecimientos y algunos de los métodos de diagnostico por los
que se pueden detectar estas enfermedades, así como el tratamiento que
deben seguir estas personas.
Otro punto por el cual elaboramos este trabajo es para que la población
reconozca oportunamente los síntomas de estas anoma lías y pueda
detectarlas a tiempo y consultar inmediatamente a un médico.

HIPOTESIS

Un mal funcionamiento plaquetario o déficit de los factores de coagulación


producen anomalías en la coagulación y por ende enfermedades.

OBJETIVO GENERAL

Establecer el funcionamiento plaquetario y de los factores de coagulación con


la intención de detectar problemas en su funcionamiento.

OBJETIVOS PARTICULARES

1. Establecer algunas de las anomalías de la coagulación sanguínea


desde un enfoque informativo y veraz.

2. Dar a conocer algunas de las anomalías plaquetarias que producen


trastornos de la coagulación.

3. Informar acerca del desarrollo y consecuencias de la trombocitopenia,


trombosis, hemofilias y Enfermedad de Von Willebrand

4. Divulgar acerca de como un mal funcionamiento plaquetario o déficit


de los factores de coagulación producen anomalías en la coagulación y
por ende enfermedades de la misma.

6. Indicar las causas de las anomalías de la coagulación.

7. Indicar las consecuencias de las anomalías de la coagulación.

c
c
c
P PPP P
   
 

Las plaquetas o trombocitos (fig. 2)


Las plaquetas son - -  pequeños, irregulares y carentes de núcleo, con
medida de 2-3 µm de diámetro, que derivan de la fragmentación de los
megacariocitos precursores; su vida media es de entre 8 y 12 días.
Las plaquetas juegan un papel fundamental en la  
 y son una fuente
natural de factores de crecimiento. Estas circulan en la sangre de todos los
mamíferos y están involucradas en la hemostasia, iniciando la formación de
coágulos o
 .

Las plaquetas contienen gránulos alfa y gránulos densos. Las plaquetas


activadas excretan el contenido de estos gránulos dentro de sus sistemas
canaliculares y en la sangre circundante.

Existen dos tipos de gránulos:


· Gránulos densos (contienen ADP o ATP, calcio, y serotonina)
· Granulos-Į (contienen factor 4 plaquetario, factor de crecimiento
transformante beta 1 (TGF beta 1), factor de crecimiento derivado de
plaquetas, fibronectina, B-tromboglobulina, FvW, fibrinógeno, y factores de
coagulación factor V y XIII).

Los órganelos tienen una importante participación en el funcionamiento celular,


al propiciar la interacción entre plaquetas, de ahí que la cantidad de gránulos
alfa (como promedio 35-40) determina el valor funcional de la célula. También
participan en la interacción con otras células a través de la liberación de su
contenido
Los gránulos alfa contienen una amplia variedad de péptidos y proteí nas,
Investigaciones recientes indican la existencia de dos tipos de gránulos alfa:
gránulos alfa    -  y gránulos alfa 
  - . Ambos
parecen liberar sus componentes como respuesta a estímulos de diferentes
receptores.
Los gránulos alfa angiogénicos contienen Factor de Crecimiento Plaquetario
que desempeña un papel fundamental en la proliferación de las células
musculares lisas dentro del vaso sanguíneo. Otras sustancias presentes en
estos gránulos y estimulantes de la formación de vasos (angiogénesis) son el
Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular, Fac tor de Crecimiento básico de
los fibroblastos (Factor de Crecimiento Epidérmico).
Los gránulos alfa antiangiogénicos contienen endostatina, Factor Plaquetario 4,
trombospondina-1, alfa-2 macroglobulina, inhi bidor del activador del
plasminógeno, y angiostatina.
La liberación de sustancias de estos gránulos es activada por diferentes
receptores: mientras la activación de PAR-1 en la membrana plaquetaria activa
la liberación de sustancias de los gránulos proangiogénicos, la activación de
Par-4 activa la liberación de las substancias de los gránulos antiangiogénicos
en un equilibro necesario para mantener la homeostasis.

c
c
c
Adhesión y agregación
La agregación plaquetaria, usa el fibrinógeno y el FvW¹ como agentes
conectores. El receptor de agregación plaquetaria más abundante es la
 - 
 IIb/IIIa ; se trata de un receptor para el fibrinógeno dependiente
del calcio, fibronectina, vitronectina, trombospondina, y factor de von Willebrand
(FvW). Las plaquetas activadas se adherirán, vía glicoproteína (GP), al
colágeno expuesto por el daño epitelial. La agregación y adhesión actúan
juntos para formar el tapón plaquetario. La agregación plaquetaria es
estimulada por el ADP, tromboxano, y la activación del receptor-Į2,
El coágulo obstruyente es lentamente disuelto por la enzima fibrinolítica,
plasmina, y las plaquetas son eliminadas por   -
 .

P P   P 
 
La cascada de coagulación se divide en tres vías:
· La vía intrínseca,
· La vía extrínseca
· La vía común.
La Vía intrínseca
Esta vía se desencadena cuando la sangre entra en contacto con una
superficie diferente al endotelio vascular. Y esta vía es posible subdividirla en
tres pasos:

Formación del factor XI a (fig. 8) en que actúan cuatro proteínas:


Precalicreína, Quininógeno de alto peso molecular (HMWK) y los factores XII y
XI y no requiere de iones calcio.
Estos cuatro factores se absorben sobre la superficie cargada negativamente,
formando el complejo de iniciación.

Formación del factor IX a (fig.9). Se da cuando el factor IX que es una


proenzima, en presencia de iones Ca 2+ el factor XIa cataliza la ruptura de una
unión peptídica en la molécula del factor IX para f ormar un glucopéptido de 10
KDa y liberar por otro lado al factor IX a.
Formación del factor X a(fig.10)
Sobre la membrana de las plaquetas se forma un complejo constituido por los
factores IX a, X y VIII.
Los residuos gamma-carboxiglutamato de los factores IXa y X actúan como
 
 del ión Ca 2+, permitiendo que estos componentes formen un
complejo unido por medio de puentes de iones calcio y ayudando a que el
complejo se ancle a los fosfolípidos de membrana.
La ausencia del componente antihemofílico causa hemofilia A.
El complejo formado por los factores IX a-X-VIII-Fosfolípidos y Ca 2+ actúa sobre

c
c
c
el factor X para convertirlo en X a. En este punto concluye la vía intrínseca.

Vía extrínseca
En este caso la activación de la proenzima X es mediada por un complejo
formado por factor VII, Ca 2+ y tromboplastina (llamada también factor III o factor
tisular).
El factor tisular es una lipoproteína sintetizada en el endotelio de los vasos
sanguíneos de todos los tejidos, aunque es especialmente abundante en
pulmón, cerebro y placenta y se encuentra normalmente "secuestrado" en el
interior de las células endoteliales y es secretado en respuesta a una lesión, o
bajo el efecto de algunas citoquinas tales como el Factor de Necrosis Tumoral
(TNF).
La vía extrínseca es muy rápida, se cumple en apenas unos segundos y
comprende dos pasos:
Formación del factor VII a(fig.11)
El factor VII se une a la porción fosfolipídica del factor tisular gracias a sus
residuos gamma-carboxiglutamato, utilizando iones Ca 2+ como puentes. Este
complejo provoca la activación del factor VII a.
Formación del factor X a
El complejo VIIa-III-Ca2+ actúa sobre el factor X convirtiéndolo en la proteasa
activa X a. En este punto termina la vía extrínseca y se inicia la vía común
Vía común (fig.12)
Llegando al punto en que se activa el factor X, ambas vías confluyen en la
llamada vía común que implica t res etapas:
Formación de trombina
La trombina (también llamada factor II a) es una 
  generada por la
ruptura de la cadena proteica de la proenzima protrombina (factor II).
La trombina se activa luego de que la proteasa X a hidroliza dos uniones
peptídicas de la protrombina.

Entrecruzamiento de la fibrina(fig.13)
Los haces paralelos de fibrina polimerizada forman una asociación laxa, que se
encuentra en equilibrio con la forma monomérica de la molécula; por lo que
sería imposible que cumplieran su p apel de formar un coágulo estable sin
reforzar esta estructura por medio de enlaces covalentes entre hebras vecinas.
. La vía común termina con la conversión de fibrinógeno en fibrina, y el
posterior entrecruzamiento de la misma estabilizando el coágulo.
La Regulación y modulación de la cascada se necesita debido a que la
cascada de coagulación consiste en una serie de reacciones que van
amplificándose y acelerándose en cada paso, y debe existir algún mecanismo
de regulación; ya que de progresar sin contro l en pocos minutos podría
provocar un taponamiento masivo de los vasos sanguíneos.
Varios mecanismos intervienen en la regulación de la cascada de reacciones:
·El flujo sanguíneo normal, arrastra a los factores activados, diluyendo su

c
c
c
acción e impidiéndole s acelerarse.
·El hígado actúa como un filtro quitando de la sangre en circulación los
factores activados e inactivándolos.
Existen además algunas proteasas que degradan específicamente a ciertos
factores activados, y otras que ejercen acciones inhi bitorias sobre factores
activos.

Existen trastornos de la coagulación, entre ellos están las anomalías


hereditarias y las adquiridas como por ejemplo: hemofilias , Enfermedad de von
Willebrand, trombocitopenia, trombosis entre muchas otras, en este trabajo
hablaremos profundamente acerca de estas.

c
c
c


 
P 

Es cualquier trastorno en el cual hay una cantidad anormalmente baja de


plaquetas.

Hay tres causas principales de bajo número de plaquetas:

º Producción baja de plaquetas en la médula ósea


º Incremento en la descomposición de las plaquetas en el torrente sanguíneo
(llamada intravascular)
º Incremento en la descomposición de las plaquetas en el bazo o en el
hígado (llamada extravascular)

Hay algunos principales trastornos que involucran la producción baja de


plaquetas en la médula ósea como:

º Anemia aplásica
º Cáncer en la médula ósea
º Deficiencia de f 

º Mielodisplasia
º Deficiencia de vitamina B12

El uso de ciertos fármacos también puede llevar a una producción baja de


plaquetas en la médula ósea, como es el tratamiento con quimioterapia.

Los trastornos que involucran la descomposición de las plaquetas abarcan:

º Coagulación intravascular diseminada (CID)


º Trombocitopenia no inmunitaria inducida por medicam entos
º Trombocitopenia inmunitaria inducida por medicamentos
º Hiperesplenismo
º Púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI)
º Púrpura trombocitopénica trombótica

Los principales síntomas de estos trastornos son la aparición de 


 ,
hemorragias nasales o sangrado en la boca y las encías o erupciones cutáneas
(pequeñas manchas rojas llamadas petequias). Aunque en la trombocitopenia
leve se puede presentar sin síntomas. La trombocitopenia severa se manifiesta
por sangramiento cutáneo bajo la forma de    y particularmente de
petequias espontáneas. En algunas variantes (por ejemplo trombocitopenia
inducida por drogas) puede haber verdaderas ampollas hemorrágicas en la
cavidad bucal. En los casos más severos, con contajes plaquetarios
usualmente por debajo de 50.000 plaquetas por mm³ hay hemorragias nasal,
       o inclusive sangramiento urinario o gastrointestinal.

c
c
c
El sangrado profuso (hemorragia) es la principal complicación y puede abarcar:

º Sangrado en el cerebro (hemorragia intracraneal)


º Sangrado gastrointestinal (vómitos con sangre o sangre en las heces)
º Hemorragia nasal

      



 




afecciones 

º Un conteo sanguíneo completo (CSC) muestra bajo número de plaquetas.


º Los estudios de coagulación ( PTT y PT) son normales.
º Aspiración de médula ósea o biopsia
º 
-  asociados a las plaquetas

La evaluación es simple y consiste además del contaje plaquetario de la


determinación del
       (a veces con contajes muy bajos puede
haber un tiempo de sangría normal) y del estudio del extendido de  
  - . En la trombocitopenia pura sobre todo de tipo inmunológico se
encuentran en el extendido megatrombocitos o plaquetas gigantes que son
plaquetas jóvenes y se comprueba la trombocitopenia. En otros casos el
examen del extendido de sangre permite un diagnóstic o primario como anemia
hemolítica microangiopática, leucemia etc. orientando el diagnóstico del cual la
trombocitopenia es sólo una parte.

El examen siguiente es el de la médula ósea. Se determinará si hay un número


bajo o ausente de megacariocitos o por el contrario éste se encuentra normal o
aumentado. Esto permite clasificar la trombocitopenia en dos grandes
categorías:

I. Trombocitopenia amegacariocítica
II. Trombocitopenia megacariocítica.
En el primer caso hay un defecto en la producción y en el segundo bien un
aumento en la destrucción (lo más frecuente) o una
   
defectuosa.

1) Hay un sin número de estados patológicos en los cuales hay un aumento en


el consumo de plaquetas sin que necesariamente haya trombocitopenia
(
 -
   compensada). Esto ocurre por ejemplo en injertos valvulares
y arteriales, aneurisma de la aorta y en algunos de los casos de
coagulopatía de consumo. Con plaquetas marcadas con 
 
radioactivos se puede determinar la sobrevida plaqueta ria y el sitio de
destrucción.

En trombocitopenias inmunológicas hay técnicas para detectar los anticuerpos


antiplaquetarios.

Hay distintos tipos de trombocitopenia usando la clasificación propuesta por


Aster en Williams
c
c
c
TROMBOCITOPENIA POR DEFECTO EN LA PRODUCCION

Congénita

En ciertos trastornos congénitos como el Síndrome de Fanconi (Aplasta


medular congénita) y otros de asociación de malformaciones congénitas
con trombocitopenia hay marcada reducción o ausencia de los
megacariocitos. Uno de estos síndromes es el TAR (Trombocitopenia
con ausencia de los radios). Hay casos de trombocitopenia con
presencia de plaquetas gigantes, hereditarias en su transmisión y con
producción anormal de plaquetas. El síndrome de Wiskott -Aldrich es
unido al sexo en su transmisión y en él se conjugan trombocitopenia y
trastornos inmunológicos. Otros síndromes son el de la anomalía de
May-Hegglin y el síndrome de Alport (asociado con sordera y 
).
Los diuréticos de la familia de las
   pueden cruzar la barrera
placentaria e inducir en el feto una depresión megacariocítica y por ende
trombocitopenia que se demuestra al nacer.

Adquirida

En la   medular total hay marcada disminución o ausencia de los


megacariocitos. En el cuadro clásico hay  -
 con
trombocitopenia de grado mayor o menor. Puede haber aplasia selectiva
de los megacariocitos; probablemente autoinmune, pero esto es raro. La
irritación y las drogas -


-  en dosis suficientes pueden causar
aplasia medular y trombocitopenia. Hay varias sustancias que inhiben la
trombopoyésis. Este grupo incluye los estrógenos, el alcohol y las
tiazidas. En las deficiencias de vitamina B -12, de hierro y de ácido fólico
el trastorno en la miolopoyésis si es de grado severo es causa de
trombocitopenia. Finalmente en los estados pre leucémico aunque
puede haber un número adecuado de megacariocitos éstos son tan
  -  que la producción de plaquetas es defectuosa y ello se
refleja en trombocitopenia.

TROMBOCITOPENIA DEBIDA A AUMENTO EN LA DESTRUCCION

 

    
Se incluyen en esta categoría las siguientes entidades:
Eritoblastosis fetalis Prematuridad
Trombosis de la vena renal Infecciones



  -  de la vena umbilical Síndrome de Kassabach -Merritt
Trombocitopenia por aumento en la destrucción

 

c
c
c
   
La madre inmunizada contra ciertas drogas como quinina,
quinidina puede transmitirle esta sensibilidad al feto. De manera similar la
madre inmunizada contra el antígeno plaqueta rio puede llevar el feto
anticuerpos que causan trombocitópenia   . La madre con púrpura
trombocitopénica autoinmune pue de tener hijos con trombocitopeni a.

  

 
    


   

Una de las causas genéricas más comunes de trombocitopenia es la


Coagulación Intravascular Diseminada (CID) que incluye un sin número de
entidades    -  y que se discute en otro artículo de esta serie.

Infecciones de todo tipo y sobretodo virales son causa de trombocitopenia. En


algunos casos el mecanismo puede ser el de CID.

Otras causas dentro de esta categoría incluyen quemaduras,    graso,


enfermedad valvular aórtica, rechazo de transplante renal, hipertensión
pulmonar primaria, hemangiomas gigantes y hematoma esplénico.

Una enfermedad no bien definida en su 



  es la púrpura
trombocitopénica
 
- . Se caracteriza por un cuadro febril con trastornos
neurológicos y trombocitopenia. Se encuentran al análisis de los órganos
múltiples trombos constituidos por plaquetas. Puede ser de naturaleza
inmunológica y ha habido mejorías con -
 . Se acompaña con un
cuadro de anemia hemolítica -  
- .

  

 
    


  

En ciertos casos de administración de globulina antilinfocíti ca se ha producido


trombocitopenia.

Aunque, como ya se mencionó, hay varias drogas que causan trombocitopeni a


por depresión medular, y disminución en la producción de plaquetas hay
otras que lo hacen por mecanismos inmunológicos. Básicamente hay dos
tipos de reacción inmunológica:

1) En la cual el antígeno (la droga) se une al anticuerpo formando un complejo


antígeno-anticuerpo el cual reacciona con la plaqueta que en sí es víctima
inocente.

2) La droga o antígeno se fija a la plaqueta y contra los dos reacciona el


anticuerpo.

En ambos casos se produce destrucción plaquetaria. La lista de drogas que


causan, trombocitopenia es muy extensa e incluye quinina; quinidina,
sedormina y digitoxina.
c
c
c
El tratamiento consiste primordialmente en descontinuar la droga.

Similar a la anemia hemolítica por incompatibilidad RH hay púrpura post-


transfusional cuando un paciente que carece del antígeno plaquetario (P1 -A1)
es transfundido con sangre que sí lo posee. En algunos casos se usan
- 
- 
 .

La heparina se ha demostrado que causa trombocitopenia en muchos casos,


por mecanismos inmunológicos.

c
c
c
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI).

Hay dos grandes variantes de esta púrpura inmunológica: aguda y crónica. La


forma aguda ocurre más frecuentemente en niños; usualmente se presenta
después de una infección viral y en lo general remite espontáneamente.
Pueden o no usarse corticoesteroides.

La forma crónica ocurre de manera predilecta en gentes jóvenes, en su


mayoría mujeres y cursa de manera variable. Muchas veces en su comienzo
puede tener una trayectoria crónica e indolente. Debe descartarse una
enfermedad inmunológica como el lupus eritematoso y solamente entonces
decir que se trata de una enfermedad primaria (aunque el lupus puede
aparecer tardíamente). Fuera de las manifestaciones hematológicas el examen
físico es negativo. Solo excepcionalmente hay esplenomegalia y de
encontrarse debe descartarse con más ahinco una causa primaria (lupus,
linfoma, leucemia).

El extendido de la sangre muestra solamente trombocitopeni a y


megatrombocitos. El tiempo de sangría puede estar prolongado. Hay
abundantes megacariocitos en la médula ósea que es por lo demás normal. La
sobrevida plaquetaria es corta y se demuestran anticuerpos antiplaquetarios.

El tratamiento se hace con corticoesteroides (Prednisona 1 mgm/kg de peso)


por 4-6 semanas. Si no hay respuesta o si la dosis de mantenimiento es muy
alta se procede con esplenectomía. Si todavía no hay respuesta o ésta es
solamente parcial se usan de nuevo corticoesteroides. Para los po cos casos
"refractarios" se reservan la Vincristina (Oncovin) o Vinblastina (Velban).
Últimamente se han usado el Danasol y la IgG.



  


  

 

Es un trastorno grave en el cual las proteínas que controlan la coagulación de


la sangre se vuelven anormalmente activas.

Cuando uno se lesiona, ciertas proteínas en la sangre se activan y viajan al


sitio de la lesión para ayudar a detener el sangrado. Sin embargo, en las
personas con coagulación intravascular diseminada, estas prote ínas se vuelven
anormalmente activas. Esto a menudo ocurre debido a inflamación, infección o
cáncer.

Se forman pequeños coágulos de sangre dentro de los vasos sanguíneos.


Algunos de estos coágulos pueden taponar los vasos y cortar el suministro de
sangre a diversos órganos, como el hígado o el riñón, los cuales luego dejarán
de funcionar. Con el tiempo, las proteínas de la coagulación se "agotan".
Cuando esto sucede, la persona está entonces en riesgo de sangrado serio
incluso a raíz de una lesión menor. Los coágulos sanguíneos pequeños
también pueden desintegrar glóbulos rojos sanos.
c
c
c
El trastorno puede provocar coágulos o, con mayor frecuencia, sangrado, el
cual puede ser grave.

Los factores de riesgo para la CID abarcan:

º Reacción a transfusión de sangre


º Cáncer, especialmente ciertos tipos de leucemia
º Infección en la sangre por bacterias u hongos
º Complicaciones del embarazo (como retención de placenta después del
parto)
º Cirugía o anestesia recientes
º Enfermedad hepática grave
º Lesión tisular grave (como en quemaduras y traumatismo craneal)

Los principales síntomas son:

º Sangrado, posiblemente de múltiples sitios en el cuerpo


º Coágulos de sangre
º Caída en la presión arterial
º Hematoma súbito

Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes:

º Análisis de una muestra de sangre bajo el microscopio


º Productos de degradación de la fibrina (alto)
º Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) alto
º Conteo de plaquetas bajo
º Tiempo de protrombina (TP) alto
º Fibrinógeno en suero bajo



  El objetivo es determinar y tratar la causa subyacente de la CID.
Los factores de coagulación de la sangre se pueden reponer con transfus iones
de plasma. Algunas veces, se utiliza heparina, un medicamento utilizado para
prevenir la coagulación.



 
P     
 


Cuando las drogas o medicamentos son las causas de un bajo conteo de


plaquetas, se denomina trombocitopenia   - o inducida por fármacos.

La trombocitopenia inducida por fármacos ocurre cuando ciertos fármacos o


medicamentos destruyen las plaquetas (las células que ayudan a coagular la
sangre) o interfieren con la capacidad del cuerpo para producir sufici ente
cantidad de ellas.

Existen dos tipos de este tipo de trombocitopenia:

c
c
c
º Inmunitaria
º No inmunitaria

Si un fármaco provoca que el cuerpo produzca anticuerpos, los cuales buscan


y destruyen las plaquetas, la afección se denomina trombocitopenia inmunitar ia
inducida por fármacos. La heparina, un anticoagulante, probablemente es la
causa más común de este tipo de trombocitopenia.

Si un medicamento impide que la médula ósea produzca suficientes plaquetas,


la afección se denomina trombocitopenia no inmunitari a inducida por fármacos.
Los fármacos para quimioterapia y un anticonvulsivo como el ácido valproico
pueden llevar a que se presente este problema.

Otras drogas que causan trombocitopenia inducida por fármacos abarcan:

º Fármacos orales para la diabetes


º Antinflamatorios no esteroides (AINES)
º Penicilina
º Quinidina
º Quinina
º Ranitidina
º Algunos fármaco usados para tratar trastornos artríticos
º Sulfamidas
º Diuréticos

La disminución en las plaquetas puede causar:

º Sangrado cuando usted se cepilla los dientes


º Tendencia a formar hematomas
º Manchas rojas puntiformes en la piel ( petequias)
º Otro sangrado anormal

El primer paso para tratar este tipo de conteo bajo de plaquetas es dejar de
usar el fármaco que puede estar causando el problema.

Para las personas que tienen sangrado potencialmente mortal, los tratamientos
pueden abarcar:

º Terapia de inmunoglobulina por vía intravenosa (IGIV)


º Intercambio del plasma (plasmaféresis)
º Transfusiones de plaquetas

El sangrado puede ser mortal si ocurre en el cerebro u otros órg anos.

Una mujer embarazada que tenga anticuerpos contra las plaquetas puede
pasarle dichos anticuerpos al bebé en el útero.

c
c
c
ÚIPERESPLENISMO

Es una afección en la cual el bazo está demasiado activo.

El hiperesplenismo puede ser causado por:

º Cirrosis
º Linfoma
º Malaria
º Tuberculosis
º Diversas enfermedades inflamatorias y del tejido conectivo

g    
 
 

º Esplenomegalia
º Nivel bajo de uno o más tipos de célula s sanguíneas
º Sensación prematura de llenura después de comer
º Dolor de estómago en el lado izquierdo .

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (ITP)

Es un trastorno hemorrágico en el cual el sistema inmunitario destruye las


plaquetas, que son necesarias para la coagulación normal de la sangre. Las
personas con la enfermedad tienen muy pocas plaquetas en la sangre.

Esta enfermedad algunas veces se denomina púrpura trombocitopénica


inmunitaria.

La púrpura trombocitopénica idiopática ocurre cuando ciertas células del


sistema inmunitario producen anticuerpos antiplaquetarios. Las plaquetas
ayudan a que la sangre se coagule aglutinándose para taponar pequeños
agujeros en los vasos sanguíneos dañados.

Los anticuerpos se fijan a las plaquetas y el bazo destruye las plaquetas que
llevan los anticuerpos.

La púrpura trombocitopénica idiopática afecta con más fre cuencia a mujeres


que a hombres y es más común en niños que en adultos. En los niños, afecta
por igual a ambos sexos, algunas veces, la enfermedad se presenta después
de una infección viral. En los adultos, con mayor frecuencia es una enfermedad
crónica (a largo plazo) y puede seguir a una infección viral, consumo de ciertos
fármacos, embarazo o un trastorno inmunitario.

   
 
   

º Menstruación anormalmente abundante


º Sangrado en la piel que causa una erupción cutánea característica llamada
erupción petequial o pequeñas manchas rojas
º Tendencia a la formación de hematoma
c
c
c
º Sangrado nasal o bucal



 

En los niños, con frecuencia, la enfermedad desaparece sin tratamiento; sin


embargo, algunos pueden necesitarlo.

Los adultos generalmente comienzan con un medicamento antinflamatorio


llamado prednisona. En algunos casos, se recomienda la ci rugía para extirpar
el bazo ( esplenectomía). Esto puede ayudar a incrementar el conteo de
plaquetas en aproximadamente el 50% de los pacientes. Sin embargo, en lugar
de esto, generalmente se recomiendan otros tratamientos farmacológicos.

Si la enfermedad no mejora con prednisona, otros tratamientos pueden


abarcar:

º Un medicamento llamado danazol (Danocrine) oral


º Inyecciones con dosis altas de gammaglobulina (un factor inmunita rio)
º Fármacos que inhiben el sistema inmunitario
º Filtración de anticuerpos fuera del torrente sanguíneo
º Terapia anti-RhD para personas con ciertos tipos de sangre

Las personas con púrpura trombocitopénica idiopática no deben tomar ácido


acetilsalicílico (    ), ibuprofeno y warfarina, ya que estos fármacos
interfieren con la función de las plaquetas y la coagulación de la sangre, y
puede haber sangrado.

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA

Es un trastorno de la sangre que provoca la formación de coág ulos de sangre


en pequeños vasos sanguíneos alrededor del cuerpo y lleva a un bajo conteo
plaquetario (trombocitopenia).

Esta enfermedad puede ser causada por la falta de una enzima (un tipo de
proteína) que está involucrada en la coagulación de sangre. El hecho de no
tener suficiente cantidad de esta enzima provoca la coagulación. A medida que
las plaquetas se agrupan en es tos coágulos, hay menos cantidad de ellas
disponibles en la sangre en otras partes del cuerpo para ayudar con la
coagulación. Esto puede llevar a sangrado bajo la piel y manchas de color
violeta llamadas púrpura.

En muchos casos, el trastorno se transmite de padres a hijos (hereditario) y


también puede estar relacionado con:

º Trasplante de médula ósea


º Cáncer
º Quimioterapia
º Infección por VIH
º Terapia de reemplazo hormonal y estrógenos

c
c
c
º Muchos medicaciones comúnmente usados (incluyendo ticlopidina,
clopidogrel y ciclosporina A)

Los principales síntomas son:

º Sangrado en la piel o membranas mucosas


º Cambios en el estado de conciencia
º Confusión
º Fatiga fácil
º Fiebre
º Dolor de cabeza
º Frecuencia cardíaca sobre 100 latidos por minuto
º Palidez
º Manchas purpurinas en la piel producidas por pequeños vasos
sangrantes cerca de la superficie cutánea ( púrpura)
º Dificultad respiratoria al esforzarse
º Cambios en el habla
º Debilidad
º Color amarillento de la piel ( ictericia)

Los exámenes que se realizan son:

º Bilirrubina
º Frotis de sangre
º CSC
º Nivel de creatinina
º Nivel de deshidrogenasa láctica ( DHL)
º Biopsia de la membrana mucosa
º Conteo de plaquetas
º Análisis de orina

Para el tratamiento se utiliza el intercambio de plasma (plasmaféresis) para


remover los anticuerpos anormales de la sangre y reponer la enzima faltante.

Primero, se le sacará la sangre como si usted estuviera donándola. La porción


de plasma de la sangre se pasa a través de un separador celular. Se gua rda la
porción restante de la sangre, se le agrega plasma y se le retorna a usted a
través de una transfusión sanguínea.

Este tratamiento se repite diariamente hasta que los exámenes de sangre


muestren mejoría. Las personas que no responden a este tratamie nto o que
presentan recurrencias frecuentes pueden requerir una cirugía para extirparles
el bazo o pueden necesitar que les den medicamentos para inhibir el sistema
inmunitario (como los corticosteroides).

c
c
c
El intercambio de plasma ha mejorado el pronóstico de esta enfermedad y la
mayoría de los pacientes ahora se recupera por completo. Sin embargo,
algunas personas pueden morir a causa de esta enfermedad, en especial si no
se detecta inmediatamente. En las personas que no se recuperan, la afección
puede volverse prolongada ( crónica).

c
c
c
P PP P 
 P 


  
  

 
   


En 1926, el doctor Erik von Willebrand, un medico finlandés, publicó el primer


manuscrito describiendo un trastorno hemorrágico hereditario con
características que indicaban que era diferente a la hemofilia. Este trastorno es
ahora conocido con el nombre de su descubr idor.
Los estudios del doctor von Willebrand empezaron con la evaluación de una
familia que vivía en la isla de Föglö, en el archipiélago Åland, del Mar Báltico. El
 
  de esta familia fue una mujer que sangró hasta morir durante su
adolescencia debido a su periodo menstrual y otros cuatro miembros de la
familia también murieron antes que ella como resultado de hemorragias no
controladas.
En estos estudios iniciales, el doctor von Willebrand notó que los pacientes
tenían un tiempo de sangría prolon gado a pesar de presentar un conteo
plaquetario normal y mostraban un modo de transmisión del problema
hemorrágico 
 -   
. Durante los años 50 y principios de los 60
quedó demostrado que este trastorno también estaba generalmente
relacionado con un nivel reducido de la actividad procoagulante del factor VIII
(FVIII:C) y que esta deficiencia podía compensarse mediante la infusión de
plasma o fracciones de plasma. En 1971, dos grupos de investigadores
lograron un importante avance al demostrar, por primera vez, mediante el uso
de pruebas inmunológicas, que el factor VIII (FVIII) y el factor von Willebrand
(FvW) eran proteínas distintas. Este descubrimiento también fue acompañado
por una nueva estrategia de laboratorio que usaba ristocetina para e valuar la
función plaquetaria en este padecimiento.
La naturaleza diferente del FvW quedó definitivamente demostrada en 1985,
cuando cuatro grupos independientes de investigadores caracterizaron al gen
del FvW.
Subsecuentemente, este descubrimiento ha llev ado a una mejor comprensión
de la base genética de la enfermedad von Willebrand (EvW) y a la posibilidad
de desarrollar nuevos enfoques terapéuticos para el tratamiento de este
trastorno.
 
 

 
   

La característica central de todas las formas de EvW es la presencia de
cantidades reducidas de FvW o de formas anormales del FvW en el torrente
sanguíneo.
  
   

La proteína del FvW es codificada por un gen del brazo corto del cromosoma
humano 12. El gen abarca 178 kb de ADN y comprende 52 exones de ~9 kb
que codifican al ARNm.
Además de su gran tamaño y complejidad genómica, el análisis del gen del
FvW se complica todavía más por la presencia en el cromosoma 22 de una
copia parcial   - de los   23 al 34 de la secuencia del
cromosoma 12. Este remanente evolutivo no funcional muestra una divergencia
de secuencia de 3% del gen del cromosoma 12 y parece haber sido generado
más o menos durante la época en la que los primates de orden mayor se
diferenciaron de los monos.

c
c
c
El gen del FvW se expresa exclusivamente en dos tipos de células: 

vascular y megacariocitos. La transcripción del gen está regulada por una
combinación de factores de transcripción  -  y específicos al tipo de
célula, incluyendo las proteínas GATA y ETS.
También hay varios elementos transcripcionales represivos en la secuencia
ascendente del gen.
 
 
   

La proteína del FvW naciente comprende 2,813 aminoácidos (AA) que,
mediante una serie de complejos eventos post-translacionales, son modificados
para producir una subunidad de FvW maduro de 2,050 AA (con peso molecular
de ~260 kDa) que es secretada de la célula de síntesis.    
Muy importante para este proceso  

- es la remoción de los dominios
pre y pro péptido de la proteína precursora, la glicosilación ligada a N y a O, y
el desarrollo de polímeros (multímeros) de la subunidad madura de FvW. Este
último evento inicialmente se logra mediante la formación de puent es disulfuro
entre las subunidades en el extremo carboxi terminal de la proteína para formar
dímeros de FvW y subsecuentemente mediante otros enlaces disulfuro entre
las subunidades, en la región N -terminal, para generar multímeros de FvW, que
pueden alcanzar pesos moleculares de ~20 millones de Daltons.
La estructura primaria de la proteína del FvW está formada por varios dominios
repetidos designados desde la A hasta la D .
Los dominios D1, D2, D¶ y D3 participan en la regulación del proceso de
formación de multímeros, y las regiones D¶ y D3 también median la unión con el
factor VIII. Tanto el dominio A1 como el A3 poseen propiedades de unión al
colágeno. Los sitios donde el FvW se une a las plaquetas son: en el dominio A1
al receptor plaquetario de glicop roteína Ib/IX y en el dominio C2 al receptor de
glicoproteína IIb/IIIa. Por ende, cada monómero de FvW posee dominios que
permiten a la proteína unirse a ligandos de las plaquetas (GpIb/IX y GpIIb/IIIa),
en el subendotelio (colágeno) y en el torrente sangu íneo (FVIII).
Una vez que se ha realizado la síntesis, el FvW es secretado a través de una
de dos rutas distintas: una ruta de liberación constitutiva o liberación regulada
de los sitios de almacenamiento intracelular. En el megacariocito (y la plaqueta)
el FvW totalmente multimerizado se almacena en gránulos alfa, mientras que
en las células endoteliales la proteína es desviada a los cuerpos Weibel -
Palade, en el citosol. El FvW comparte estos sitios de almacenamiento con
varias otras proteínas y las proteí nas se liberan en respuesta a una variedad de
estímulos fisiológicos y farmacológicos, incluyendo trombina, ³shear stress´ y
desmopresina.

La estructura polipéptida primaria del FvW contiene una secuencia pre -(péptido
señal) de 22 aminoácidos y el propép tido de 741 aminoácidos. El 
  de
FvW maduro secretado contiene 2,050 aminoácidos y cuenta con sitios de
unión para el FVIII, para los receptores plaquetarios de glicoproteína GpIb y
GpIIb/IIIa y para colágeno subendotelial.

     
  
   

La estructura del FvW indica que su principal papel funcional consiste en su
unión con diversos ligandos en el torrente sanguíneo y la pared del vaso
c
c
c
dañado. Por ende, no sorprende que las tres funciones fisiológicas de la
proteína sean: mediar la adhesión de las plaquetas a los sitios de lesión
vascular por medio de su unión al receptor plaquetario glicoproteína Ib/IX y al
colágeno en el subendotelio vascular; facilitar la agregación plaquetaria por
medio de su unión al receptor p laquetario glicoproteína IIb/IIIa; así como unirse
al FVIII y protegerlo de su degradación proteolítica en el torrente sanguíneo.



  
   
 !    

 
   


La EvW es el trastorno de la coagulación hereditari o más común en los seres


humanos. El trastorno presenta una distribución mundial y también es común
en otras especies animales, incluyendo perros y cerdos. Su prevalencia en la
población humana varía dependiendo del enfoque que se tome para definir el
diagnóstico.
En por lo menos dos grandes estudios epidemiológicos prospectivos, se ha
encontrado que hasta 1% de una población predominantemente pediátrica
manifiesta síntomas y signos de laboratorio de la EvW . En contraste, en varios
países diferentes se ha calculado que la prevalencia de la EvW severa tipo 3 es
de entre 1 y 3 por millón, mientras que el número de caso sintomáticos de EvW
referidos a centros médicos de atención terciarios de aproximadamente 10 a 30
por millón en la población . Actualmente se desconoce cuál es la prevalencia de
la EvW que se presenta con síntomas hemorrágicos a médicos que suministran
cuidados básicos.


  
 
   

El diagnóstico de la EvW requiere atención a tres componentes clínicos y de
laboratorio:
1) un historial personal de hemorragias mucocutáneas excesiv as
2) un historial familiar de hemorragias excesivas y
3) una evaluación de laboratorio que sea consistent e con un defecto
cuantitativo y/o cualitativo del FvW.

P

    

 
   

La evaluación clínica de la EvW se basa principalmente en la acumulación de
un historial personal objetivo de hemorragias - -
  excesivas.
 
  recurrentes, hemorragias gingivales, hemorragias prolongadas
debidas a laceraciones y propensión a hematomas son frecuentes en la EvW.
Dado que la única manifestación de hemorragias excesivas en mujeres con
EvW pudiera ser la menorragia, es particularmente importante que se realice
una evaluación detallada del historial menstrual de la paciente. Una hemorragia
prolongada y excesiva a menudo se documenta después de intervenciones
quirúrgicas orales, tales como amigdalectomías y extracciones dentales. En
contraste, las hemorragias en tejidos blandos, hematomas musculares y
hemartrosis, pocas veces se manifiestan en la EvW, con excepción del tipo 3
del padecimiento, en el que los niveles de FVIII son casi siempre <0.10 U/mL.
Debido a que muchos de los sí ntomas hemorrágicos de la EvW también
ocurren con frecuencia en la población normal, la elaboración de un
cuestionario formal sobre hemorragias podría resultar un medio eficaz y
consistente para identificar pacientes que presentan un incremento en
hemorragias, particularmente en el ámbito de la atención básica. El valor de
c
c
c
una evaluación detallada como ésta en el ámbito de la atención especializada
es menos evidente.

Ú 



 
   

La mayoría de los tipos de EvW son heredados como rasgos autosómicos
dominantes, por lo que puede haber evidencia de un historial familiar de
hemorragias excesivas. No obstante, este aspecto se complica
considerablemente debido al hecho de que la mayoría d e las formas de la
enfermedad muestran penetración incompleta del 
 y expresividad
variable de los síntomas hemorrág icos en el seno de las familias. En contraste,
el tipo 3 de la enfermedad muestra un patrón hereditario recesivo con padres
que por lo general no manifiestan síntomas clínicos. Por último, el tipo 2 de la
EvW, en el que se presentan aisladamente bajos niveles de FVIII, también
muestra un patrón hereditario recesivo y, por ende, también en este caso es
posible que no exista un historial familiar.

 
 

  


 
   

En el laboratorio de hemostasis, los componentes críticos del diagnóstico de la
EvW incluyen la medición cuantitativa y cualitativa del FvW y del FVIII.
Si el paciente tiene un historial - - de pérdida de sangre, puede haber una
deficiencia de hierro o anemia concomitante; el tipo 2B de la EvW
frecuentemente está acompañado de una leve trombocitopenia crónica. El
tiempo de sangría no debe ser usado como prueba de detección habitual para
la EvW, y el papel exacto del analizador de la función plaquetaria, el PFA100®,
para el diagnóstico de la EvW todavía no se ha resuelto.
Además de estas pruebas de detección de laboratorio, las investigaciones más
útiles para el diagnóstico son: una prueb a inmunológica para la proteína del
FvW, la prueba del antígeno del FvW (FvW:Ag), una prueba funcional para el
FvW, la prueba del cofactor de ristocetina (FvW:CoR), y una prueba para la
función procoagulante del FVIII (FVIII:C). Deberán establecerse los r angos
normales locales para estas pruebas y, debido a la considerable variabilidad
temporal de los valores del FvW y del FVIII, las pruebas deberán repetirse por
lo menos dos veces antes de confirmar o excluir un diagnóstico de EvW. El
efecto del grupo sanguíneo ABO en los niveles de FvW y FVIII es ahora bien
reconocido: las personas del grupo sanguíneo ³O´ tienen niveles de 20 a 25%
menores que los observados en personas de grupos sanguín eos ³no O´. Sigue
siendo controvertido el hecho si los resultados necesiten ser informados en
comparación con plasma ABO patrón. Por último, al evaluar estos estudios es
necesario tomar en cuenta varios factores ³ambientales´ y adquiridos. El efecto
de los estrógenos en la elevación de los niveles de FvW y FVIII debe teners e
en cuenta durante el embarazo y en el caso de pacientes que toman
anticonceptivos orales. Pueden observarse bajos niveles de FvW/FVIII
relacionados con hipotiroidismo. Otros trastornos en los que la EvW se
adquiere a través de la generación de anticuerpo s contra el propio FvW
incluyen una variedad de enfermedades linfoproliferativas y mieloproliferativas,
así como  
  monoclonales de significado indeterminada.

En los casos en los que las pruebas de FvW y FVIII muestran una reducción
por debajo del rango normal, deben realizarse estudios adicionales a fin de
c
c
c
determinar el tipo de la enfermedad. Aproximadamente 80% de los pacientes
presentarán el tipo 1 de la enfermedad, en el que se presenta una reducción
cuantitativa de leve a moderada del nivel normal de FvW (niveles de FvW entre
0.05 y 0.5 U/mL. Rango normal: 0.5-2.0 U/mL).
Cuando la relación entre el FvW:CoR y el FvW:Ag es consistentemente <0.6,
existe una posibilidad considerable para el tipo 2 de la enfermedad y deberá
realizarse un análisis del perfil de multímeros del FvW. Debe efectuarse la
aglutinación de plaquetas inducida por ristocetina con el objeto de definir la
presencia de los tipos 2A, 2B ó 2M de la enfermedad (ilustración 4). La prueba
de enlace al colágeno también se ha utilizado para caracterizar a las variantes
del tipo 2 de la enfermedad. En los casos en los que un bajo nivel aislado de
FVIII indica la presencia del tipo 2N de la enfermedad, deben realizarse
estudios de unión al FVIII y/o de genotipo del FvW.
Por último, el papel actual de las pruebas de genética molecular para el
diagnóstico de la EvW sigue siendo limitado. Además de confirmar un
diagnóstico del tipo 2N de la enfermedad mediante la identificación de
mutaciones en los exones 18-24 y, posiblemente, consolidar un diagnóstico del
tipo 2B ó 2M de la enfermedad por medio del estudio de las secuencias del
exón 28, la realización de estas pruebas no son provechosas para el
diagnóstico habitual. Estudios iniciales de la base molecular genética de la
EvW tipo 1 indican qu e muchas mutaciones sustitutivas diferentes del FvW
podrían dar por resultado este fenotipo y todavía no está claro si cualquier
estrategia de genética molecular podría mejorar las pruebas de diagnóstico
actualmente disponibles.


  
  
 
   

La última vez en la que la Sociedad Internacional sobre Trombosis y
Hemostasia publicó sus recomendaciones respecto a la clasificación de la EvW
fue en 1994. En esta clasificación, la EvW es considerada como un rasgo ya
sea cuantitativo (tipos 1 y 3) o cualitativo (tipo 2)

P 
   
   
Esta es la forma más común de la EvW y representa cerca del 80% de todos
los casos. El Trastorno es transmitido como rasgo autosómico dominante con
penetración incompleta. La enferme dad tipo 1 se caracteriza por una reducción
de leve a moderada (0.45-0.05 U/mL) en los niveles plasmáticos de FvW:Ag y
FvW:CoR. El FvW es normal desde el punto de vista funcional, al igual que el
rango de multímeros de FvW plasmático, y el nivel plasmático de FVIII:C se
reduce en proporción al nivel de FvW. Estos pacientes manifiestan un espectro
de síntomas de hemorragias mucocutáneas cuya gravedad por lo general está
correlacionada con el nivel de su deficiencia de FvW. Los estudios de genética
molecular iniciales de la enfermedad tipo 1 indican que la mayoría de los casos
parecen deberse a mutaciones sustitutivas en el gen del FvW. Si bien parece
haber muchas mutaciones diferentes causantes de la enfermedad, por lo
menos una, la mutación de tirosina a cisteína en el codón 1584, se encuentra
en 10 a 20% de los pacientes en América del Norte y Europa

c
c
c
P 
   
   
La actual clasificación de la EvW reconoce cuatro distintas formas cualitativas
del padecimiento: los tipos 2A, 2B, 2M y 2N. Las manifestaciones clínicas de
las variantes del tipo 2 de la EvW son similares a las del tipo 1.

      


  
Este padecimiento se caracteriza por una pérdida de la función del FvW
dependiente de las plaquetas debida a la ausencia de formas de la proteína
con alto peso molecular. Existe ya sea una incapacidad biosintética para
producir estos multímeros o bien son producidos, segregados y
subsiguientemente degradados de manera prematura en el plasma. La
característica típica de la enfermedad tipo 2A es una baja relación entre el
FvW:CoR y el FvW:Ag (<0.6), con ausencia de multímeros de FvW de alto peso
molecular y afectación de la capacidad de aglutinación plaquetaria inducida por
la ristocetina (RIPA por sus siglas en inglés). Las mutaciones sustitutivas que
causan el tipo 2A de la enfermedad han sido ubicadas en los dominios D2, A1 y
A2 del gen del FvW.

      


  
Este subtipo de la EvW representa un clásico rasgo genético de ganancia de
función. El trastorno es el resultado de una variedad de mutaciones sustitutivas
dominantes en la región de unión de la glicoproteína Ib en el dominio A1 del
FvW. Estas mutaciones realzan la capacidad de adherencia del FvW para este
receptor plaquetario y causan inte racciones espontáneas entre FvW y
plaquetas en el torrente sanguíneo, un fenómeno que no ocurre con el FvW
normal.
En muestras de sangre, esta interacción puede observarse como acumulación
de las plaquetas y esta misma anormalidad con frecuencia produce
trombocitopenia crónica leve. En otras pruebas la relación entre FvW:CoR y
FvW:Ag a menudo será <0.6, y hay un déficit de 
   de FvW de alto
peso molecular en el plasma porque éstos se han ligado a las plaquetas
(ilustración 5). Una prueba importante más para confirmar la presencia del tipo
2B de la enfermedad es la demostración del incremento en la capacidad de
aglutinación plaquetaria inducida por la ristocetina (RIPA por sus siglas en
inglés), usando plasma rico en plaquetas del paciente y concentra ciones de
ristocetina de <0.6 mg/mL.
Este conjunto de descubrimientos clínicos y de laboratorio también puede
observarse en un trastorno plaquetario hereditario poco común, la pseudo EvW
o EvW tipo plaquetario. En este rasgo hereditario dominante, las muta ciones
sustitutivas de ganancia de función se encuentra n en el gen de la glicoproteína
IbĮ plaquetaria y causan un incremento en la afinidad de adhesión al dominio
A1 del FvW.
Para poder diferenciar el tipo 2B de la EvW del tipo plaquetario de la misma, se
necesitan ya sea pruebas para la aglutinación inducida por ristocetina de las
plaquetas lavadas del paciente y mezcladas con plasma normal (que mostrará
una mayor reactividad en el caso de EvW tipo plaquetario, pero no en el tipo
2B) o el análisis de los genes del FvW y de la GpIbĮ.

c
c
c
      
  
Este subtipo de la EvW está caracterizado por la pérdida de función
equivalente al tipo 2B de la enfermedad. La mayoría de las mutaciones
sustitutivas que causan el tipo 2M de la EvW también han sido localizadas en el
domino A1 del FvW. En la enfermedad tipo 2M, la relación entre el FvW:CoR y
el FvW:Ag es también de <0.6, pero las características que la diferencian del
tipo 2B incluyen la ausencia de acumulación de plaquetas (y por ende de
trombocitopenia) y la presencia de un patrón normal de multímeros en el
plasma.

      


  
Esta última forma mutante cualitativa de la EvW es diferente de todas las
anteriores en varios aspectos. Su patrón de herencia es autosómico re cesivo y
frecuentemente la única anormalidad de laboratorio es un nivel plasmático
reducido de FVIII (por lo general entre 0.10 y 0.40 U/mL).
La EvW tipo 2N es uno de los diagnósticos diferenciales para un nivel bajo
aislado, de leve a moderado, de FVIII. Otras posibilidades incluyen hemofilia A
moderada o, en mujeres, la condición de portadora de hemofilia A. Las
mutaciones responsables de este fenotipo se agrupan en la región del gen del
FvW que codifica al dominio D¶ que une al FVIII (exones 18 al 24) y todas las
personas afectadas muestran uno de tres patrones de la mutación:
homocigocidad para una mutación sustitutiva de unión al FVIII; heterocigocidad
compuesta para dos mutaciones diferentes de unión al FVIII; o la herencia
conjunta de la mutación de unión al FVIII y una mutación de FvW nulo. La
confirmación del tipo 2N de la EvW requiere ya sea de demostración directa de
la reducción en la capacidad de unión del FVIII o la documentación de un
genotipo correspondiente a la EvW tipo 2N.

P 
   
   "
La EvW tipo 3 tiene una prevalencia de 1 a 3 personas por millón en la mayoría
de las poblaciones, aunque en algunos lugares donde los matrimonios
consanguíneos son frecuentes la prevalencia es considerablemente mayor. El
trastorno se hereda como rasgo autosómico recesivo y la mayoría de los
padres de pacientes con enfermedad tipo 3 muestran pocos, si no es que
nulos, síntomas hemorrágicos.

Estos pacientes manifiestan graves hemorragias mucocutáneas recurrentes,


así como frecuentes hemorragias musculoesqueléticas y en tejidos blandos.
Con el transcurso del tiempo, si el tratamiento no es adecuado, se presenta
daño musculoesquelético crónico y los pacientes de edad mediana con
enfermedad tipo 3 podrían requerir cirugía de reemplazo articula r. Dado que la
mayoría de estos pacientes no sintetizan FvW intrínseco alguno, la terapia con
desmopresina no es eficaz y algunos pacientes desarrollarán  
- 
contra el FvW de los concentrados terapéuticos.

P 
   
 
  


El embarazo en mujeres con EvW presenta un desafío clínico especial que
merece una breve discusión. Dado que el FvW es un reactante de fase aguda,
su síntesis se incrementa durante todo el embarazo para llegar a niveles de
c
c
c
!3.0 U/mL al término del mismo, en una mujer normal. Si bien los niveles no se
incrementan tanto como en sujetos normales, en el tipo 1 de la EvW los niveles
de la proteína con frecuencia se elevarán hasta estar dentro del rango normal y
permitirán la administración segura de un anestésico y un parto normal. De
manera interesante y como puede preverse para el tipo2B de la enfermedad, el
incremento en la síntesis de la proteína con la mutación de ganancia de función
exacerba todavía más la reactividad plaquetaria y la trombocitopen ia empeora
conforme se acerca el fin del embarazo. Después del parto, los niveles de FvW
caen rápidamente y a todas las mujeres con EvW debe advertírseles de la
posibilidad de desarrollar una hemorragia post -parto considerable entre 5 y 10
días después del parto.

   ! 

   

 
 
 
 

En términos generales, el tratamiento de la EvW puede dividirse en dos tipos:
diversas terapias coadyuvantes para proporcionar un beneficio hemostático
indirecto y varios tratamientos que incrementan los niveles plasmáticos de FvW
y FVIII



 
!

Varias terapias coadyuvantes pueden usarse con importantes beneficios para
el tratamiento de la EvW, particularmente en circunstancias tales como cirugías
menores e intervenciones dentales, así como para el tratamiento de la
menorragia.
Estas terapias incluyen el uso de agentes antifibrinolíticos, tales como ácido
tranexámico y ácido epsilón amino-caproico, y la aplicación de preparaciones
hemostáticas tópicas, tales como goma de fibrina, en los sitios de hemorragia
expuestos. En mujeres con menorragia, la administración de estrógenos (que
funcionan, por lo menos parcialmente, elevando los niveles de FvW y FVIII) con
frecuencia aporta beneficios clínicos considerables. Para incrementar de
manera aguda los niveles de FvW y FVIII en pacientes con EvW, e xisten dos
métodos ampliamente utilizados: la administración parenteral o nasal de
desmopresina y la infusión intravenosa de concentrados de FvW/FVIII
derivados de plasma.

    

 
   

La desmopresina (1-deamino-8-D-arginina vasopresina [DDAVP]) es un
análogo sintético de la hormona antidiurética vasopresina. Si bien todavía
quedan por determinar los detalles precisos de su mecanismo de acción para
elevar los niveles plasmáticos de FvW y FVIII, existen pruebas de que la
molécula es un agonista específico del receptor de la vasopresina V2 y que,
una vez unida a este receptor en las células endoteliales, se inicia una ruta
secretoria mediada por AMPc.
En la actualidad se cuenta con más de 25 años de experiencia clínica en el uso
de la desmopresina para el tratamiento de la EvW y todas las vías de
administración: intravenosa, subcutánea e intranasal han sido ampliamente
utilizadas. Los efectos secundarios de la desmopresina han sido bien des critos
y, en la gran mayoría de los casos, son de naturaleza transitoria y menor.
Taquicardia ligera, cefalea y enrojecimiento facial son la desmopresina
c
c
c
desempeña un papel en la prevención o tratamiento de episodios hemorrágicos
en algunos pacientes con EvW tipo 1, 2A, 2M y 2N. Es muy poco probable que
los pacientes con EvW tipo 3 se beneficien con el uso de la desmopresina y en
los pacientes con EvW tipo 2B el agente podría exacerbar la trombocitopenia
relacionada con el padecimiento. El efecto hemostático pico de la dosis normal
de desmopresina (0.3 ȝg/kg) ocurre entre 0.5 y 1 hora después de su
administración, con un incremento promedio de FvW/FVIII de 3 a 5 veces por
arriba de los niveles basales. No obstante, un estudio prospectivo de gran
escala sobre la respuesta biológica a la desmopresina ha demostrado que sólo
27% de los pacientes con EvW tipo 1 y 18% de los pacientes con EvW tipo 2
mostraron un incremento factorio en los niveles de FvW y una disminución en
el tiempo de sangría.

Dada la actualmente impredecible naturaleza de la respuesta a la


desmopresina, todos los pacientes con EvW deberían someterse a una prueba
de administración terapéutica a fin de determinar su nivel de respuesta
individual. Si inicialmente se documenta un beneficio hemostáti co adecuado
(incremento de más de tres veces en el FvW:CoR y el FvW:Ag a niveles de
!0.30 U/mL), este método de tratamiento podría utilizarse para la prevención
de hemorragias relacionadas con cirugías menores e intervenciones dentales,
así como para el tratamiento de hemorragias menstruales graves.
Si se necesitaran dosis repetidas de desmopresina, éstas no deberían
administrarse más de una vez al día y, aun así, es muy probable que los
tratamientos subsecuentes den por resultado respuestas reducidas
(aproximadamente 70% de los incrementos iniciales de FvW y FVIII) .
  
  # 
 
   

Para aquéllos pacientes con EvW en quienes la desmopresina no sea eficaz o
esté contraindicada, o en casos en los que se anticip a que el riesgo de
hemorragia es elevado, los niveles de FvW y FVIII pueden restablecerse
mediante la infusión de concentrados de estas proteínas derivados de plasma.
La incapacidad para eliminar virus del - - 
 (el     que
anteriormente se prefería para el tratamiento de la EvW) y la falta de cualquier
concentrado de FvW recombinante aprobado ha generado el extenso uso de
varios productos de FvW/FVIII derivados de plasma. Se ha demostrado que
estos productos están libres de agentes infec ciosos transmitidos por medio de
transfusiones (fuera del poco común parvovirus B19). Hay una creciente
inquietud respecto al potencial de estos productos para causar trombosis
venosa, pero esta complicación también es poco frecuente. Cuando se han
documentado episodios trombóticos venosos, se ha sugerido que niveles de
FVIII superiores a los normales han desempeñado un papel patogénico en
dichos episodios.
Los principales aspectos que todavía no han sido resueltos respecto a la
administración de estos concentrados se refieren a la programación de las
dosis adecuadas y la identificación de pruebas de laboratorio que mejor reflejen
los beneficios clínicos de estos productos.
La potencia de estos concentrados tiene ahora designaciones variables de
acuerdo con su contenido de FVIII:C y FvW:CoR. Aunque hay pruebas de que
el nivel plasmático de FVIII:C es el principal determinante de la hemostasia
durante una cirugía, el papel para determinar la dosificación del concentrado
con base en las unidades de FvW:CoR está menos claro. De manera similar, si
c
c
c
bien la medición de los niveles de FVIII:C durante periodos preoperatorios
ofrece cierto nivel de confianza en cuanto a la respuesta hemostática, no hay
indicios de que el tiempo de sangría brinde ninguna evaluación útil de la
eficacia del tratamiento.
Si bien los tratamientos actuales para la EvW son tanto eficaces como seguros
en la mayoría de los casos, es claro que existen oportunidades para avances
terapéuticos adicionales. Éstos podrían incluir el uso futuro de inte rleuquina-11
como complemento en la administración de desmopresina y la producción de
un concentrado de FVIII/FvW recombinante.

c
c
c
ÚEMOFILIA

Cuando una persona se hace una herida, sangra porque se corta un capilar o
un vaso sanguíneo. En condiciones normales el organismo pone en acción sus
mecanismos de coagulación y la herida se cierra pronto. Cuando un vaso se
daña, se estrecha, de manera que fluye menos sangre; luego, las plaquetas
que hay en la sangre se unen y forman una especie de muro que cierra la
herida. Se forma una fina red de fibrina, creando un parche, cesa la pérdida de
sangre y comienza la renovación del tejido

En la sangre están siempre presentes los elementos necesarios (plaquetas y
fibrina) para la coagulación, haya o no haya heridas. Sin embargo, la
cicatrización sólo se producirá cuando exista una orden para que las plaquetas
y la fibrina hagan su y los factores de coagulación son los mecanismos clave
para que ocurra.

Los factores de coagulación son un grupo de proteínas responsables de activar
el proceso de coagulación. Hay identificados 13 factores (I, II,...XIII). Los
factores de coagulación actúan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si
se es deficitario de un factor, no se produce la coagulación o se retrasa mucho.

La hemofilia es una enfermedad hereditaria caracterizada por la aparición de


hemorragias internas y externas debido a la deficiencia total o parcial de una
proteína coagulante denominada globulina antihemofílica (factor de
coagulación). Cuando hay carencia o déficit de algún factor de coagulación, la
sangre tarda más tiempo en formar el coágulo y, aunque llegue a formarse, no
es consistente y no se forma un buen tapón para detener la hemorragia.

Es una enfermedad genética que se transmite de padres a hijos. El análisis de


los árboles familiares o genealogías en familias con afectados de hemofilia A o
B, demostró que esta enfermedad sólo se manifestaba en los varones
relacionados por vía materna y que, por tanto, debería co nsistir en una
anomalía hereditaria que se producía por algún defecto en el cromosoma X.

Los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para ordenar a las


células cómo fabricar las proteínas que el organismo requiere para su
funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeñas
formaciones que se llaman genes, constituidos de ADN y son la estructura
básica de la vida

En cada célula hay 46 cromosomas: la mitad la recibimos como herencia de la


madre y la otra mitad del padre.
Los cromosomas vienen en pares, por lo que tenemos dos copias de todos
nuestros genes; si hay algún daño en algún gen o un cromosoma, hay una
copia de respaldo de ese gen o cromosoma que podrá cumplir las funciones
normalmente. Pero hay una excepc ión, los cromosomas sexuales: X, Y. El
sexo femenino está determinado por dos cromosomas X y el sexo masculino
tiene un cromosoma X y un Y. El cromosoma X contiene muchos genes que
c
c
c
son comunes a ambos sexos, como los genes para la producción del factor VIII
y el factor IX, relacionado con la coagulación sanguínea. La mujer tiene dos
copias de esos genes específicos mientras que los varones sólo uno. Si el
varón hereda un cromosoma con un gen dañado del factor VIII, es el único gen
que recibe y no tiene información de re spaldo y no podrá producir ese factor de
coagulación.
La mujer se comportará como portadora de la enfermedad y el hombre la
padece (y transmite a la descendencia). La mujer para manifestar la
enfermedad necesitaría dos copias defectuosas, cosa muy poco pro bable.

La epidemiología es la ciencia que estudia los patrones de la enfermedad a
nivel de variaciones geográficas, demográficas, estado socioeconómico,
genética, edad y causas infecciosas. Los epidemiólogos estudian la relación
entre estos factores así como los patrones de migración y contribuyen a un
mayor conocimiento de la enfermedad. 
En la mayoría de los casos hay antecedentes hereditarios conocidos en la
familia. Los varones heredan la hemofilia de sus madres, aunque ellas
generalmente no la padecen y en muchas ocasiones no saben que son
portadoras.


La incidencia de esta enfermedad es: 

Aproximadamente de forma hereditaria en un 60%. 
Por mutación de tipo genético y sin antecedentes en las familias en un 40%. 

Este porcentaje en la actualidad está cambiando como consecuencia de los
avances científicos que permiten la elección del sexo de los bebés.

Actualmente, en España la incidencia de personas nacidas con hemofilia es


uno de cada 15.000 nacimientos

El principal síntoma es la hemorragia, que pue de ser externa o interna,


provocada o espontánea.

Las hemorragias más graves son las que se producen en:


º Articulaciones.
º Cerebro.
º Ojo.
º Lengua.
º Garganta.
º Riñones.
º Hemorragias digestivas y genitales.

La hemartrosis es la manifestación clínica más frecuente en los hemofílicos.


Consiste en un sangrado inter articular que se origina por un trauma o de
manera espontánea. Sólo se afectan las articulaciones de un solo eje como la
rodilla, el codo o el tobillo.

c
c
c
Si se produce una hemartrosis en repetidas ocasiones en una articulación, se
originan deformidades, actitudes viciosas y atrofias musculares (artropatía
hemofílica).

En la mayoría de los casos hay antecedentes hereditarios conocidos en la


familia. Los varones heredan la hemofilia de sus madres, aunque ellas
generalmente no la padecen y en muchas ocasiones no saben que son
portadoras.

El diagnóstico del tipo de hemofilia y su grado de gravedad se hace mediante la


historia clínica y un análisis de sangre para la medición, en el laboratorio, a
través de pruebas especiales de coagulación, de los niveles de los diferentes
factores. El objetivo es establecer el diagnóstico y la severidad de la
enfermedad. De acuerdo con ello, se decidirá el tratamiento más adecuado a
seguir.

En la actualidad, gracias a los modern os tratamientos de concentrados


antihemofílicos de factor VIII y IX y las medidas preventivas, la calidad y
expectativa de vida de los pacientes es prácticamente igual que la de los
sanos.
La investigación científica sigue su curso, y se espera poder lleg ar a encontrar
un tratamiento y cura eficaz, gracias a la ingeniería genética, en un plazo no
muy lejano.

Las hemofilias se clasifican, según el factor deficiente, en:

º Ú    •Ú   
 - : deficiencia del Factor VIII
º Ú    •   
 
: deficiencia del Factor IX
º Ú   
deficiencia del Factor XI

Del total de pacientes hemofílicos, el 85% corresponde a la hemofilia A, el 14%


a la hemofilia B y el 1% a la hemofilia C.

Según sea el nivel de Factor VIII, IX u XI presente en el organismo, las


hemofilias se clasifican en leves, moderadas o severas, como se verá más
adelante.

Existen coagulopatías que pueden y deben ser d escartadas, tales como la


coagulopatía de Consumo y las hemofilias adquiridas por form ación de
inhibidores, que se presenta en algunos casos en el postparto, con algunas
drogas y, ocasionalmente, sin motivo aparente, en los ancianos.

†.1 Úemofilia A
c
c
c
Deficiencia de la fracción procoagulante del Factor VIII de la coagulación, que
se transmite con carácter recesivo ligado al cromosoma sexual X. Con ello se
entiende que la mujer, por tener dos cromosomas X, es portadora, pero que las
manifestaciones se presentan principalmente en el varón. De acuerdo con la
concentración del factor def iciente, se clasifica en leve, moderada o severa.

†.2 Úemofilia B

Deficiencia del Factor IX de la coagulación, que se transmite con carácter


recesivo ligado al cromosoma sexual X. De acuerdo a la concentración del
Factor deficiente, su clasificación es similar a la de la Hemofilia A, es decir,
leve, moderada o severa.

†.3 Úemofilia C

Deficiencia del Factor XI de la coagulación. Igualmente se transmite con


carácter autosómico recesivo ligado al cromosoma IV. De acuerdo a la
concentración del Factor deficiente su clasificación es similar a la de las
hemofilias A y B.

†.† Severidad

Para el manejo del paciente hemofílico es necesario considerar la severidad de


la hemofilia, que se clasifica de acuerdo con las concentraciones de factores
VIII, IX y XI en la sangre; así:

a)  Menos del 2% de nivel de actividad del Factor VIII, IX u XI

b)    De 2% a 5% de actividad del Factor VIII, IX u XI

c) De 5% a 50% de nivel de actividad del Factor VIII, IX u XI

El porcentaje normal de fa ctores VIII, IX y XI varía desde 50% hasta 150%.

Se sabe que nace un hemofílico por cada 7.500 - 10.000 varones, por lo cual
se considera que estadísticamente existen en el país alrededor de 2.000
hemofílicos, de los cuales hay afiliados a la Liga Colombiana de Hemofílicos
1.182 pacientes (datos a 30 de marzo de 2003), clasificados así: 811
hemofílicos A, 180 hemofílicos B, 2 hemofílicos C, 189 sin clasificar. De los
anteriores pacientes, 296 son hemofílicos A severos y 55 son hemofílicos B
severos; estos casos severos son los que presentan la gran mayoría de los
episodios hemorrágicos y sus complicaciones.

Entre las complicaciones más costosas en términos humanos y económicos, se


encuentran las lesiones articulares severas, especialmente de rodilla, mu chas
de las cuales requieren reemplazo articular. Estas lesiones se ven casi siempre
en adultos cuyas hemartrosis no han sido prevenidas ni tratadas
adecuadamente. Las lesiones articulares y los episodios hemorrágicos
frecuentes hacen que en la actualidad un gran porcentaje de los hemofílicos
c
c
c
adultos terminen siendo individuos discapacitados, para quienes es difícil
manejar un empleo que les permita atender a su sustento y el de sus familias,
por lo cual pueden llegar a ser parásitos sociales, aun si tienen brillantes
capacidades.

†.5 Portadoras

Las portadoras son las mujeres que pueden transmitir la hemofilia a sus hijos.
Frecuentemente tienen actividad de factor VIII o IX por debajo del nivel normal.
Estas mujeres pueden estar en riesgo de una hemostasia anormal en
determinadas situaciones, como cirugía o extracciones dentales, cuando no
reciben manejo apropiado. Ocasionalmente pueden cursar con menorragias. El
diagnóstico de las portadoras se confirma cuando presentan un factor por
debajo del 50%, pero no se puede descartar cuando es mayor el ni vel de
factor. Se confirma con pruebas de ADN. ƒ

Son portadoras obligadas las hijas de los hemofílicos y las madres de los
hemofílicos. Se ha encontrado que algunas mujeres, cuando son hijas de
madres portadoras y padres hemofílicos, son pacientes hemofílicas, pues
heredan un cromosoma X con la información de carácter recesivo por parte de
la madre portadora, y un cromosoma X con la información de carácter recesivo
por parte del padre hemofílico. Según el resultado de la titulación de los
factores, se clasifican igual que los varones en leves, moderadas o severas, y,
como tales, deben ser tratadas. Los hijos varones de una hemofílica siempre
serán hemofílicos y las hijas portadoras. ƒ



Tratamiento
No hay en la actualidad ningún tratamiento curativo disponible y lo único que se
puede hacer es corregir la tendencia hemorrágica administrando el factor de
coagulación que falta, el factor VIII o el IX.

El tratamiento sustitutivo supuso un avance importantísimo tanto para la calidad


de vida como para la supervivencia de los pacientes.

A mediados de la década de los 80 se introdujeron los primeros métodos de


inactivación viral en los concentrados liofilizados, transformándolos en
productos mucho más seguros. Actualmente, los concentrados liofilizados de
doble inactivación viral constituyen los derivados de l plasma más seguros; se
están evaluando e introduciendo constantemente tecnología punta en estos
productos que permitan inactivar nuevos virus y otros agentes infecciosos,
como los priones, que podrían representar una amenaza para los que utilizan
productos derivados del plasma humano.
Ú
  

La Hemartrosis es una acumulación de sangre extravasada en una articulación.


  



  
º Poner factor.
c
c
c
º Reposo en caso de dolor y limitación de movimiento.
º Analgésico tipo paracetamol, nu nca aspirina.
º Masajes suaves con cubitos de hielo.
º Cuando el dolor vaya cediendo, dar un suave masaje con un gel
antiinflamatorio.
º Inmovilización con un vendaje compresivo, sin demasiada presión para no
dificultar el retorno sanguíneo.

P 

  

    ! :

Tratamiento médico: hay que compensar el déficit de factor VIII o IX mediante


el aporte de factores antihemofílicos. Si es muy voluminosa hay que realizar
una punción en la articulación y aspirar. Reposo relativo y tratamiento
fisioterapéutico adecuado.

Tratamiento quirúrgico: en caso de hemorragia articular repetitiva en la que se


lesiona el cartílago provocando una artropatía.

Tratamiento fisioterapéutico: en la fase aguda se asocia tratamiento médico


junto a crioterapia (frío), electroterapia, aplicación de ultrasonidos, utilizando
geles de conducción antiinflamatoria.

Tratamiento kinesiterápico: consiste en corregir las actitudes viciosas y tonificar


los músculos atrofiados.

Ú


La hematuria es la presencia de sa ngre en orina. En este caso hay que:


º Dar de beber agua en abundancia para aumentar la eliminación de orina.
º Reposo

P 
  

  


Si lo hemos presenciado y es importante:
Poner factor.
Hielo en toda la zona..Observar si hay pérdida de con ocimiento, vómitos,
somnolencia.
P 
   

  
 $

Lavar bien con agua y jabón. Desinfectar.
Tapar con tirita o gasa estéril
Si persiste el sangrado habrá que poner factor teniendo en cuenta el tamaño y
tipo de herida y donde se encuentr e.

 
     
 
 

Es importante saber cuándo se debe ir al hospital y con quién se puede
contactar para consultar acerca de un problema de hemorragia antes de que se
presente. Determinadas circunstancias personales o condici ones locales por
proximidad a un centro especializado, pueden modificar la posibilidad de
c
c
c
obtener asistencia hospitalaria, pero todas estas situaciones son las que
precisan una consulta rápida y un tratamiento inmediato:

Dolor en articulaciones o músculo s. No esperar a que la hinchazón sea visible.

Hemorragia externa que no puede ser detenida o que recurre después de un


tratamiento de primeros auxilios.
Sangre en la orina o en las heces.
Después de una caída con golpe en la cabeza u otra lesión en la cabeza, o si
existe dolor de cabeza o náuseas y vómitos prolongados sin causa justificada.
Hemorragia o hinchazón en la zona alrededor del cuello.
Dolor abdominal inexplicable.

  


El objetivo de la fisioterapia en el tratamiento de la hemofilia, como     ,


es aconsejar y programar actividades físicas y deportes con riesgos mínimos,
que prevengan la aparición de lesiones músculo - esqueléticas consecutivas a
una deficiente condición física.

Por otra parte, respecto al tratamiento de lesione s, la fisioterapia colabora en la


resolución del episodio hemorrágico, actúa sobre la inflamación, disminuye el
dolor y recupera la función perdida, procurando evitar o disminuir las secuelas.

Prevención
En las familias en las que algún miembro se encuentre afectado es importante
detectar las mujeres con riesgo de ser portadoras y realizar el asesoramiento
genético. Lo ideal es realizar este asesoramiento antes de que cualquier mujer
con riesgo de la familia se platee tener descendencia.
El asesoramiento debe considerar dos aspectos:

Datos que indican la gravedad de las manifestaciones hemorrágicas.


El conocimiento de que las mujeres de una familia con pacientes hemofílicos
son portadoras de la enfermedad.

La familia debe conocer las implicacione s de la enfermedad, cómo se hereda,


la probabilidad de que vuelva a suceder y las alternativas que existen. El
asesoramiento genético debe ser un proceso educativo e informativo, pero de
ningún modo impositivo.

Ú
!     %   

 :
Portadoras obligadas: Son hijas de hemofílico o han tenido un hijo hemofílico y
existe en su familia un paciente afectado.

Portadoras probables: Las hijas de una portadora obligada, la madre de un


caso esporádico, pues una proporción de los mismos corresponde a nuevas
mutaciones. Aquí también se incluye a las hermanas, hijas u otras mujeres de
ascendencia materna.



 
c
c
c
Los padres deben seguir las pautas que le marquen en su centro médico con
respecto a las vacunas y si recomiendan el reemplazo del facto r antes de que
se dé la vacunación. La aplicación de un paquete de hielo en el lugar de la
inyección puede evitar la contusión y reducir el riesgo de hemorragia.

Los niños deben ser vacunados contra la hepatitis B y llevar una placa que
indique el tipo de hemofilia que padece.



 
c
c
c
Se produce trombosis cuando el sistema hemostático se activa de manera
inapropiada al grado de que los procesos anticoagulantes naturales se superan
y se permite la formación de un coágulo dentro de un vaso sanguíneo (fig. 15).
El coágulo está constituido por una masa de fibrina, plaquetas y células
atrapadas.
Al crecer el trombo puede obstruir el vaso sanguíneo y producir la muerte de
los tejidos irrigados normalmente por este vaso . Además puede romperse una
porción del trombo, llamada émbolo y desplazarse a vasos sanguíneos más
pequeños y puede alojarse en éste por lo tanto obstruye el vaso, a esta
obstrucción se llama embolia o tromboembolia.
Los trombos pueden desarrollarse en venas, arterias y capilares.
El diagnóstico de trombosis frecuentemente es difícil y en gran parte es tarea
del radiólogo y del clínico: No hay un grupo de pruebas de laboratorio
específicas que puedan detectar la trombosis, sin embargo el laboratorio clín ico
interviene en análisis de la coagulación con la regulación de fármacos
terapéuticos usados para prevenir o tratar la trombosis.

 
    


 

Se forman en vasos sanguíneos en los cuales el flujo sanguíneo es rápido,


estos trombos son de color blanco y se inicia por la interacción del endotelio
lesionado y las plaquetas, está constituido principalmente por capas de
plaquetas y fibrina, entre las cuales quedan atrapados unos cuantos leucocitos
y eritrocitos.
Se piensa que las células endoteliales se lesionan y luego se separan de las
áreas de las placas, lo que da lugar a la exposición de las plaquetas a las
estructuras subendoteliales. A contin uación se produce la activación de la
cascada de la coagulación.
Entonces se forma el agregado plaquetario y éste crece. Los factores que
aumentan la probabilidad de la producción de trombos arteriales incluyen las
dietas ricas en colesterol, el tabaquismo, uso de anticonceptivos orales,
hipertensión y diabetes entre otras.
Clínicamente el resultado de la -  de vasos por trombos es la disminución
de la velocidad de flujo sanguíneo en un área particular (  ) y la muerte
del tejido o necrosis, ataques cardiacos e infarto cerebral y pulmonar.

El tratamiento incluye varios fármacos inhibidores de las plaquetas como la


aspirina y
  
- , de los cuáles se hablará posteriormente.

  

La trombosis venosa se produce en los vasos sanguíneos en los que el flujo


sanguíneo es lento, es probable que debido al abastecimiento menor de oxígeno
a la pared del propio vaso, la contracción de las células endoteliales produzca
brechas entre ellas. Las plaquetas pueden entonces llenar éstos espacio s para
adherirse al endotelio lesionado y activarse la cascada de coagulación. Si
sobrepasa a los inhibidores naturales el trombo aumenta de tamaño, El trombo
c
c
c
venosos a diferencia del arterial es rojo (fig. 16), ya que hay demasiados
eritrocitos atrapados en las redes de fibrina ya que el flujo de sangre es lento.
En su mayor parte los trombos se forman en las venas profundas de los
músculos de las pantorrillas y se lisan por los procesos naturales sin causas
síntomas. La trombosis sintomática clínicamente significativa se denomina
trombosis venosa profunda.
La hinchazón y la distensión de las venas causadas por la obstrucción de la luz
de la vena puede acompañarse con inflamación que causa dolor,
hipersensibilidad, enrojecimiento y calor local, este trasto rno se llama
tromboflebitis.
Las personas que tienen mayor posibilidad de padecer trombosis venosa son las
que permanecen sentadas por mucho tiempo, sentarse con las piernas cruzadas
o usar prendas muy apretadas y las que requieren reposo en cama por tiemp o
prolongado causan estasis venosa (estancamiento).
Los émbolos procedentes de las venas profundas en los miembros inferiores se
desplazan a través de vena cada vez más grandes hasta el lado derecho del
corazón y finalmente alcanzan la circulación pulmonar y obstruyen los vasos de
los pulmones causando embolia pulmonar.
Causan entre 50 000 y 100 000 muertes por año.


      

  

Principalmente en estados de  -     y trastorno protrombótico.


El estado de hipercoagulabilidad como un trastorno en el cual hay alteraciones
medibles definidas de las pruebas de laboratorio que indican un desplazamiento
del equilibrio   

- hacia la trombosis.
El término protrombótico se usa para aquellos tra stornos en los cuales hay una
gran probabilidad de producción de trombosis.

Estados de hipercoagulabilidad medibles


Se han descrito deficiencias hereditarias de antitrombina III, proteína C, proteína
S, plasminógeno, factor XII y disfibrinogenemia.

 -
  

El factor de riesgo genético más frecuente para la trombosis venosa es el factor


V Leiden, presente en el 5 por ciento de la población general. El factor V es uno
de los factores normales de coagulación sanguínea. El factor V Leiden es una
forma cambiada o "mutada" del factor V que se inactiva diez veces más
lentamente que el factor V normal. Esto provoca que permanezca más tiempo
en la circulación, produciendo un estado de hipercoagulación. En otras
palabras, la sangre sigue coagulándose, l o que produce una posible
obstrucción.

Una copia del gen del factor V Leiden aumenta el riesgo de trombosis venosa
de 4 a 8 veces, mientras que dos copias del gen aumentan el riesgo 80 veces.
Otros defectos coexistentes de la coagulación pueden produc irse con el factor

c
c
c
V Leiden y, en general, el riesgo de trombosis aumenta en los pacientes que
tienen más de un defecto genético.

La mutación del factor V Leiden está implicada en el 20 -40 por ciento de los
casos de trombosis venosa, y se sospecha en individuos que tienen
antecedentes médicos de trombosis venosa o en familias en las que existe una
alta incidencia de trombosis venosa.

 - -   



   

La antitrombina III actúa como un inhibidor de todas las    proteasas


incluso la trombina, el factor Xa y la plasmita. La deficiencia la antitrombina III
puede dar lugar a una inactivación insuficiente de estos componentes activados
de la hemostasia y conducir a la formación de fibrina dentro de los vasos
sanguíneos. La incidencia de la deficiencia de la antitrombina III es
aproximadamente 1 en 500. Cerca del 2 % a 5% de los pacientes con trombosis
venosa profunda tiene ésta deficiencia. L os síntomas se presentan en el
segundo o tercer decenio de vida. Las p ruebas de laboratorio para plaquetas,
factores de la coagulación y productos de la degradación de la fibrina son
normales, pero la actividad de la antitrombina III está disminuida. La actividad
funcional de la antitrombina III se puede medir en analizadore s automáticos en
presencia de un exceso de heparina con el empleo de una cantidad conocida de
trombina y la medición de la trombina residual después de la reacción.
Los pacientes con deficiencia de antitrombina III pueden tratarse
profilácticamente con anticoagulantes del
     como la cumarina.

 - -  


 


La trombosis venosa es la expresión clínica de la deficiencia de la proteína C. L
a proteína C es un inhibidor de los factores Va, VIII a y del activador de
plasminógeno tipo I. Cuando es deficiente se altera el equilibrio delicado del
sistema hemostático, de manera tal que hay una disminución en el control de la
formación de la fibrina y posiblemente menos fibrinólisis.
Para medir la proteína C en el laboratorio existen aná lisis inmunológicos que
detectan las moléculas normales así como las funcionales y otros análisis miden
la actividad de la proteína, sus valores normales son de 4.8 a 1.0 U/ml.

 - - 


 

Ésta es una proteína dependiente de la vitamina K y actúa como un cofactor
para aumentar la actividad de la proteína C en la inactivación de los factores Va
y VIIIa
El valor normal de la proteína S es aproximadamente de 34 U/ml o de 61 a
134%. Las personas afectadas muestran cerca de la mitad de ésta a ctividad o
de 17 a 65%. La medición del laboratorio de la proteína S se realiza mediante
diversos análisis inmunológicos que pueden medir la proteína S total o la
proteína S libre.
Se produce deficiencia adquirida de proteína S en el embarazo, con el uso de
anticonceptivos orales, en el síndrome nefrótico y en la trombosis aguda.

c
c
c
     

La causa puede implicar la resistencia anormal de la fibrina a la lisis por la
plasmita o la disminución de la activación del fibrinógeno, situaciones que
conducen a menor fibrinólisis.

-
      

La mayoría de los pacientes tiene valores grandes del inhibidor del activador del
plasminógeno el cuál inhibe al activador del plasminógeno y por lo tanto
disminuye la lisis del coágulo.
Entre las pruebas de laboratorio recomendadas por la actividad fibrinolíticas se
encuentra la de la lisis de    para la actividad del PAI -1.

Otros padecimientos que predisponen a la trombosis

Los    cavernosos gigantes del sistema vascular constituidos por


múltiples vasos de paredes delgadas con endotelio anormal.
Los padecimientos que conducen a estasis venosa se vinculan con 

   . Después de cirugía, 70 % de los pacientes inmovilizados d e


edad avanzada desarrolla trombosis. La estasis interfiere con la dilución de los
factores activados en el flujo sanguíneo y conduce a hipoxia y acidosis, las
cuales promueven la coagulación.
El uso de anticonceptivos orales y la terapeútica con estrógeno para las
enfermedades arteriales y el cáncer de próstata se vinculan con una diversidad
de síntomas trombóticos tanto venosos como arteriales.
Hay muchos padecimientos hemáticos que predisponen a la trombosis por
ejemplo trastornos mieloproliferativos, a nemia de células falciformes,
trombocitosis persistente, la esplenectomía por anemia hemolítica, entre otras.

El diagnóstico es difícil cuando los síntomas son leves, o no se manifiestan. Un


diagnóstico certero se realiza por medio de una exploración con ultrasonido de
las venas de las piernas o del lugar donde se tengan las molestias. Además de
una historia médica completa y un examen físico, los procedimientos de
diagnóstico para la trombosis incluyen análisis de sangre adicionales,
incluyendo pruebas de hipercoagulabilidad. Los métodos más utilizados para
diagnosticar trombosis venosa o arterial consisten en inyectar un medio de
contraste que es opaco a los rayos X y visualizar radiológicamente la vena o
arteria afectada. Cuando no son posibles los méto dos radiológicos (por ejemplo
durante el embarazo) se utiliza la 
   , una técnica que mide el
volumen venoso o la ultrasonografía Doppler que utiliza los ultrasonidos p ara
"ver" el interior de las venas.

Las pruebas para confirmar el diagnóstico de la Trombosis Venosa Profunda


(TVP) incluyen estudios de imagen y análisis de sangre:
º Ultrasonografía venosa
º    
º Controles dímero-D

c
c
c

       
La ultrasonografía venosa (también llamada ultrasonografía de compresión) es
el método más utilizado para la evaluación de una posible TVP. Esta prueba
segura y no invasiva implica la toma de imágenes y la compresión de las venas
femorales hacia las venas más proximales de la pantorrilla (fig.17). La TVP se
diagnostica cuando una vena no se puede comprimir totalmente o la prueba
detecta una ausencia de flujo sanguíneo o un trombo visible.
A pesar de algunas limitaciones (p. ej. se necesita un técnico, falta de
sensibilidad en pacientes con  u obesidad importante, incapacidad para
distinguir entre un coágulo antiguo y uno nuevo), la ultrasonografía se
considera aceptable cuando se combina con una cifra de probabilidad basada
en variables clínicas. No obstante, en pacientes sintomáticos, una cifra de
probabilidad no es una necesidad absoluta. La cifra de probabilidad clínica más
habitualmente utilizada para la TVP ha sido descrita por Wells y cols. Esta
herramienta cuantifica la probabilidad de que un paciente individual presente
TVP de acuerdo con su historial, el examen físico y los resultados básicos de
laboratorio. En consecuencia, la valoración clínica de sempeña una función
crítica en el diagnóstico de la TVP. No obstante, es necesario utilizar una
técnica de imagen objetiva para confirmar o descartar una TVP en pacientes
con una alta probabilidad clínica.

    


La flebografía se considera la prueba de referencia para el diagnóstico. Esta
prueba detecta la TVP de la pantorrilla y trombos más proximales. No obstante,
la flebografía tiene los inconvenientes de ser invasiva, dolorosa y cara. Por esta
razón, el estudio se suele reservar para situaciones en los que la sospecha de
TVP no se ha podido confirmar mediante ultrasonografía. Una opción de
prueba diagnóstica relacionada, la flebografía por tomografía computarizada
(TC), se puede hacer al mismo tiempo que la angiografía pulmonar por TC, con
sensibilidad y especificidad comparables a los ultrasonidos.

 -   


El dímero-D es un fragmento de proteína producido por la degradación del
coágulo. Se forma cuando la plasmina disuelve las fibras de fibrina que
mantienen compacto el coágulo de sangre. 43 Los análisis de sangre para el
dímero-D varían en precisión. Ninguno es específico, pero algunos tienen una
alta sensibilidad. Por esta razón, siempre se utiliza una prueba para el dímero -
D de alta sensibilidad para descartar la TVP (si los resultados son negativos, no
existe probabilidad de TVP). Las pruebas para el dímero -D son incluso menos
específicas en pacientes hospitalizados, en postoperatorio y en ancianos.

c
c
c


 

Terapéutica anticoagulante

Los pacientes con enfermedades trombóticas se tratan con fármacos que


inhiben la formación de coágulos sanguíneos ósea anticoagulantes o que
eliminan los coágulos ya formados (trombolíticos).
Los fármacos pertenecen a tres categorías:
1) fármacos usados para prevenir el inicio o la extensión de la trombosis
venosa.
2) Fármacos antiplaquetas que previenen la reincidencia de la enfermedad
tromboembólica areterial.
3) Trombolíticos que causan la disolución del coágulo establecido.

Los fármacos interfieren con la hemostasia normal y pueden causar


potencialmente hemorragia grave si se administra en exceso.
Debido a la respuesta individual a estos medicamentos no hay una dosis
estándar que sea segura y eficaz para todos los pacientes.

 - 
     
  -   
  
    
  

Los medicamentos usados para prevenir el inicio y la extensión del de la
trombosis venosa son la heparina y los anticoagulantes orales. Éstos fármacos
no disuelven los coágulos ya formados, pero evitan que aumente el tamaño
mientras el sistema fibrinólitico propio del paciente actúa para retirarlos.

Ú   

La heparina es el anticoagulante usado con mayor frecuencia en la actualidad
para tratar la trombosis.
La heparina no tiene efecto directo sobre la coagulación de la sangre, pero
actúa directamente al fortalecer el efecto de la antitrombina III, la cuál es un
anticoagulante natural e inhibe la formación de la fibrina al eliminar la serina
proteasas activadas de la coagulación.

- Mecanismo de acción
Hay varios pasos en la cascada de la coagulación afectados por la presencia
de la heparina. Su principal mecanismo de acción es a través de su interacción
con la antitrombina III. L a antitrombina III se combina, para inactivar las serinas
proteasas, con los factores XIIa, XIa, IXa, Xa. Éste es proceso es sumamente
lento bajo condiciones normales pero aumenta notablemente con la presencia
de heparina.

- Uso clínico
La heparina se cuantifica en unidades definidas por estándares
internacionales: un miligramo de heparina contiene aproximadame nte 150
unidades. Se encuentra disponible comercialmente como soluciones acuosas
de 1000 a 40 000 U/mL.
c
c
c
La heparina tiene varios usos en medicina, algunos de ellos son:
º Tratamiento de trastornos tromboembolíticos.
º Embolia pulmonar
º Profilaxia de los trastornos tromboembolíticos
º Prevención de coágulos en la circulaci´0oon extracorporal y en la diálisis
renal.
º Como anticoagulante para muestra de sangre en ciertas pruebas de
laboratorio.

La heparina se administra por inyección, ya sea intravenosa o


subcutáneamente, su acción es inmediata cuando penetra en la corriente
sanguínea. No se administra por vía oral ya que no es absorbida por el
intestino.
Las dosis bajas de los preparados de heparina estándar se usan para profilaxia
en pacientes después de cirug ía o en pacientes limitados a reposo en cama. La
dosis ordinaria es de 5000 unidades, inyectadas cada 8 a 12 horas. Las dosis
moderadas, 18 000 a 60 000 unidades se inyectan cada 4 o 6 horas y las dosis
más grandes se administra por medio de goteo intraven osos continuo.
Los límites terapéuticos ideales son entre 0.2 y 0.5 unidades de heparina por
mL de plasma.

-Evaluación de laboratorio

Se usan pruebas de laboratorio para ayudar a establecer la dosificación


apropiada de la heparina. La reacción al medica mento varía de persona a
persona y en momentos distintos dentro del mismo paciente. No hay cantidad
estándar que proporcione protección contra la coagulación y al mismo tiempo
seguridad de que no producirá una hemorragia excesiva. La dosis se calcula de
acuerdo con la respuesta del paciente a una prueba de laboratorio in vitro:
tiempo de coagulación de Lee - White y el tiempo de coagulación activado.

El TTPa (tiempo de tromboplastina activada) se practica diariamente y la


siguiente dosis se ajusta de acuerdo con los resultados previos hasta que se
logra el efecto deseado.

-Complicaciones
La hemorragia es una complicación común de la terapeútica con heparina que
puede presentarse en 1 a 3 % de los pacientes. Los pacientes quienes
desarrollan síntomas hemorrágicos suelen ser aquellos que han recibido
grandes dosis de heparina o quienes tienen pruebas de vigilancia
significativamente prolongadas.
En los pacientes bajo terapéutica con heparina son posibles e impredecibles
dos tipos de trombocitopenia. Ce rca del 25% de los pacientes quienes reciben
terapéutica a dosis completa desarrolla una trombocitopenia leve, de ordinario
inadvertida, de 2 a 15 días después de la primera dosis: El segundo tipo de
trombocitopenia es raro pero grave.
Debe practicarse un conteo de plaquetas antes de la terapéutica con heparina
y cinco días después de que ésta se inicie para identificar a los pacientes con
riesgo de trombocitopenia.
c
c
c

-  
  

Los anticoagulantes orales reciben este nombre debido a que se ad ministra en


forma de píldoras por ésta vía.
Los anticoagulantes orales son de tres tipos: dicumarolas, cumarinas e
indanedioneas. De éstas, las cumarinas se han convertido en las usadas más
ampliamente Los dicumaroles actúan demasiado lento y las indenedi onas
tienen más efectos adversos.

-Mecanismos de acción

Los fármacos cumarinicos evitan la generación de trombina al inhibir la


vitamina K. Los factores hemostáticos dependientes de la vitamina K no se
carboxilan y circulan en el plasma moléculas no funcionales de la proteína
precursora. El resultado es una deficiencia adquirida de los factores del grupo
de la protrombina y de proteína C y proteína S.
El efecto de los fármacos cumarínicos no se presentan inmediatamente como
es el caso con heparina, pues se requieren unos cuantos días para metabolizar
los factores normales que se produjeron antes de iniciar el tratamiento. La
metabolización depende de la semidesintegración de los factores. Para e l
factor VII es de 5 a 6 horas y para el factor II de 48 a 60 horas. Los fármacos
comienzan a tener un efecto in vivo dentro de un plazo de 8 a 10 horas, pero
tardan de 4 a 5 días para afectar pruebas de laboratorio.

-Evaluación de laboratorio
La respuesta a la dosis en los pacientes es muy variable .Para alcanz ar
eficacia máxima sin hemorragia, el límite es de 2 a 18 mg. Para determinar la
dosis individual requerida del fármaco se practica el tiempo de protrombina.
El tiempo de protrombina es la prueba preferida para la vigilancia de la
terapéutica oral debido a la semidesintegración corta del factor VII, que solo se
mide por el TP y porque depende de dos de los otros factores afectados.
Después del equilibrio de la dosis el TP se verifica periódicamente, quizá de
modo semanal o cada dos semanas, en tanto se adm inistra el medicamento.
Existen fármacos que se emplean conjuntamente pueden afectar la respuesta a
los anticoagulantes orales, tales como antibióticos, diazóxido, disulfiram,
feniramidol, sulfinpirazona, entre otros. Algunos potencian el efecto del
anticoagulante de manera tal que se necesita una dosis menor de la usual,
mientras que otros disminuyen el efecto de la cumarina.

 
- -   -     
-  
  

Para los pacientes con trombosis venosa profunda aguda y embolia pul monar,
el método para administración de anticoagulante consiste en dar primero
heparina que actúa inmediatamente.
Un periodo de superposición de 4 a 5 días, durante el cual se administran
ambos fármacos, permite que los factores del grupo protrombina caiga n a los
valores apropiados.
c
c
c
 -  
 


El uso de fármacos inhibidores de la plaquetas se utiliza cada vez más, entre


éstos la aspirina es la más conocida, otros son dipiridamol, la ticlopidina y la
sulfinpirazona, se usan solos o en combinación entre sí o con fármacos tipo
warfarina.
La vigilancia de laboratorio de los fármacos inhibidores de las plaquetas no
suele ser necesaria. El tiempo de hemorragia no siempre se prolonga y los
estudios de agregación de las plaquetas no se corre lacionan con la dosis del
medicamento.
Los fármacos antiplaquetas pueden interferir con la función de las plaquetas al
evitar su adherencia al tejido subendotelial e inhibir la agregación/ liberación de
plaquetas o desagregar la trombosis plaquetaria. La a spirina inhibe la síntesis
del tromboxano A2 por la plaqueta y evita su agregación, también pueden
afectarse los megacariocitos en la médula ósea. La agregación plaquetaria
continua anormal hasta que se produzcan plaquetas nuevas a partir de los
megacariocitos no afectados.
El dipiridamol inhibe la función de las plaquetas para producir un incremento
del AMP cíclico y aumenta de ésta manera el enlace de calcio intracelular el
cual, a su vez, conduce a una disminución de la adherencia y de la agregación
de las plaquetas.

 - 
 
- 

Los fármacos trombolíticos son enzimas que, a diferencia de los fármacos


actúan sobre los trombos y émbolos preexistentes para desdoblarlos.
Se probaron seis medicamentos: estreptocinasa y urocinasa, dos tipos de
activador de plasminógeno tisular. Los fármacos se inyectan por vía
intravenosa y actúan todos para activar el plasminógeno a plasmina que a su
vez lisa la fibrina.
Una complicación grave e importante de la terapéutica ya sea con urocinasa o
con estreptocinasa es la hemorragia porque lisa el fibrinógeno circulante así
como el coágulo de fibrina.

Las pruebas de laboratorio no se usan para vigilar la dosis trombolíticos, se


administran dosis preestablecidas y éstas no cambian por los resultados de las
pruebas de laboratorio.
Los fármacos trombolíticos se usan para el tratamiento del infarto agudo al
miocardio, tombosis venosa profunda, embolias pulmonares y obstrucción
arterial. Tienden a ser más eficaces en trombos formados recientemente que
en los más antiguos.



c
c
c

Ú   

La hirudina inhibe la trombina y puede vigilarse en el laboratorio con el tiempo


de trombina. Tiene ventajas sobre la heparina puesto que puede usarse en los
pacientes deficientes en antitrombina III , no tiende a causar hemorragi a como
efecto adverso, no afecta la función plaquetaria y no causa trombocitopenia.
La hirudina es la actualidad se prepara con técnicas del DNA recombinante en
cantidades suficientes para usarse clínicamente.

  

º No fumar.
º Tratar de mantener el peso adecuado.
º Después de una intervención quirúrgica es conveniente poner el cuerpo
en movimiento tan pronto como sea posible.
º Las personas hipertensas y las diabéticas deben seguir su dieta de
forma estricta y no abandonar la me dicación.
º Seguir un programa de ejercicios regulares, ya que la trombosis es
menos frecuente entre las personas activas o que mantienen un buen
estado físico.
º Las mujeres mayores de 35 años que toman píldoras anticonceptivas
deben tomar medidas de prevención, pues los riesgos de la trombosis
asociados a la píldora aumenta con la edad; este riesgo se potencia con
el consumo de tabaco y el sedentarismo.

c
c
c
 
 
 
g P 



  

En el diagnóstico clínico se deberán descartar otras causas potenciales de


trombocitopenia La trombocitopenia no se acompaña de anormalidades en el
recuento de células blancas, valor del hematócrito u otros parámetros de
laboratorio Ante una trombopenia sin relación con o tras causas posibles, con
recuento de plaquetas inferior a [100 -150] ҏ109/l persistente durante dos días
consecutivos y obtenido durante la administración de heparina, así como cifras
normales antes de la exposición, deberá plantearse la sospecha diagnóstica de
TAH. En este caso el recuento plaquetario se hace por métodos electrónicos,
contrastándose por visualización directa al microscopio de una extensión de
sangre periférica. La vuelta a la normalidad de las cifras de plaquetas al cabo
de tres cinco días de retirar la heparina constituye la confirmación clínica del
diagnóstico. Se han desarrollado pruebas de laboratorio específicas y sensibles
que complementan al diagnóstico clínico y permiten ganar tiempo en la
detección precoz de esta complicación. Todas ellas utilizan suero o plasma del
enfermo, plaquetas de donantes sanos y heparina, estudiando la agregación
plaquetaria o la liberación de sustancias que se produce tras la activación de
las plaquetas; en realidad detectan los anticuerpos que en pres encia de
heparina inducen la agregación o la activación de las plaquetas normales o
bien ambos fenómenos . A pesar de la gran variedad de métodos analíticos
que existen en la actualidad, la presencia de falsos negativos antes de la
exposición a la heparina (pacientes con historia previa de TAH o candidatos a
terapia heparínica prolongada) o durante su administración, así como la
discrepancia en la intercambiabilidad de los resultados hacen necesario que
la confirmación de la sospecha diagnóstica se realice mediante criterios
clínicos. Greinacher et al., 1994 (18), en base a sus resultados con dos
métodos analíticos (HIPA y PF4/heparina -ELISA) proponen un método de
puntuación basado en siete parámetros clínicos y al introducir el valor de la
suma, se consigue un elemento de juicio diagnóstico más fiable.

P
! 
 
  



    ! 
!& 

Este método detecta la agregación plaquetaria inducida por un suero heparina -


dependiente procedente de un paciente con sospecha clínica de TAH y mide
los cambios que se producen en la transmisión de la luz mediante un
 
 . La agregación se produce por la unión de los inmunocomplejos
IgG-heparina al receptor del fragmento Fc localizado en la membrana de las
plaquetas.
La técnica desarrollada por Kelton et al., 1984 , mostró una especificidad del 95
por 100 y una sensibilidad del 36 por 100. Chong et al., 1993 , modifican
algunos aspectos de la técnica, consiguiendo una mejora en la especificidad
(99 por 100) y en la sensibilidad (88 por 100). Este ensayo presenta como
ventajas su manejabilidad y rapidez, siendo el más ampliamente utilizado en la

c
c
c
actualidad para el diagnóstico de la TAH; su principal inconveniente es el
elevado coste económico.

P
!  
     

     
 
!& 
Este ensayo fue descrito inicialmente por Sheridanet al., 1986 (17), como
alternativa al PAA y presenta mejoras en la sensibilidad. Mide la liberación de
serotonina- C14 en lugar de la agregación plaquetaria, puesto que el estímulo
inmunológico puede inducir fenómenos de activación sin tener lugar los de
agregación. No obstante, algunas enfermedades que cursan con
trombocitopenia (PTI) pueden provocar del mismo modo la activación de las
plaquetas, pero si tenemos en cuenta q ue a bajas concentraciones de heparina
se activa la liberación de serotonina y a valores elevados se inhibe, este
inconveniente queda soslayado (9, 17). Por todo ello, en presencia de
concentraciones terapéuticas (0,1 U/ml) o elevadas (100 U/ml) de heparin a, el
método ha mostrado ser altamente sensible y específico. Por el contrario, sus
principales inconvenientes son la utilización de sustancias radiactivas y la
prolongada duración del ensayo.

P
! 
 
  


   

Ú
 

   
 & Ú 

Greinacher et al., 1991 (21), proponen un método basado en los cambios que
se producen en la transparencia de una suspensión de plaquetas activadas por
inmunocomplejos IgG-heparina. Entre sus ventajas destacan su rapidez, su alta
especificidad y una sensibilidad mayor que el PAA y similar a la del SRA, sin
precisar sustancias radiactivas.

 #

P 
Este método emplea una solución de complejos moleculares PF4 -heparina
capaces de unirse específicamente a los anticuerpos generados en la TAH;
también se usan anticuerpos antihumanos acoplados a la peroxidasa y
dirigidos contra las fracciones IgG AM, cuya actividad enzimática se mide por
los cambios producidos en la absorbancia de la muestra. Destaca por su
elevada sensibilidad y especificidad, así como por su rapidez, todas ellas de
relevancia en la confirmación temprana de la sospecha diagnóstica de TAH
(22, 23).



   
  



Dímero-D: Es un producto de la degradación de la fibrina, se halla en la


circulación sanguínea tras la lisis de la misma. En la TVP el Dímero -D
determinado mediante la técnica de ELISA, tiene un Valor Predictivo Positivo
del 44% y un Valor Predictivo Negativo del 9 8%.

 
   
El dímero-D es un producto de degradación de la fibrina que se detecta en la
fase aguda de la TVP, aunque también puede producirse en otras muchas
c
c
c
enfermedades, como infecciones, neoplasias, insuficiencia cardíaca y renal,
infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, coagulación
intravascular diseminada, etc.

Pacientes con Bajo Riesgo de TVP según el modelo de Wells, y un resultado


negativo del Dímero-D determinado por ELISA presentan un valor predictivo
negativo suficientemente alto, para descartar la TVP sin necesidad de recurrir a
otras técnicas [A] (Rubins JB, 2000; Qaseem A, 2007)

Ecografía-Doppler: Es la técnica diagnóstica de elección. Permite ver las


venas del Sistema Profundo y la respuesta de las mismas a la compresión por
la sonda (la falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnóstico de
trombosis). Además aporta información sobre el flujo sanguíneo y sobre otras
estructuras de la pierna. En el Eco Doppler convencional, las señales de
ultrasonidos son traducidas a imágenes presentadas en una escala de grises,
mientras que en el -  
  la señal Doppler obtenida es traducida a
imágenes usando una escala de colores. Mediante esta última técnica se ha
mejorado la eficacia del Eco Doppler.

La ecografía está recomendada en pacientes con probabilidad pretest


moderada o alta de TVP. Presenta una sensibilidad entre el 89% -96% y una
especificidad entre 94% y 99% en el diagnostico de TVP sintomáticas que
afectan a venas proximales de la extremidad inferior. La sensibilidad es inferior
(47%-62%) en pacientes asintomáticos; así como en TVP sintomáticas
localizadas en la pantorrilla (73% -93%) (Qaseem A, 2007).

  


La pletismografía por impedancia es una técnica no invasiva que puede ser útil
para establecer el diagnóstico de la TVP proximal, con una sensibilidad que
puede ser casi tan alta como la de la ecografía venosa. De todas formas, esta
técnica es insensible a los trombos que no disminuyen significativamente el
flujo venoso, como trombos proximales no obstructivos o pequeños trombos
distales2. Actualmente, ha sido relegada a un segundo plano por la ecografía
venosa con Doppler color, que se considera la exploración de elección para el
diagnóstico no invasivo de la TVP.
El principal criterio diagnóstico es la imposibilidad de compresión de la luz de la
vena. Otros criterios ecográficos son menos fiables y la adición del Doppler -
color a la ecografía venosa por compresión, aunque puede ayudar a
documentar la presencia de trombos no oclusivos o en la exploración de las
venas más distales, no parece mejorar su sensibilidad en pacientes
sintomáticos2,5.
La sensibilidad global para el diagnóstico de un primer episodio sintomático de
TVP está alrededor del 90%, y es superior en las trombosis proximales y algo
inferior en las distales16. En pacientes asintomáticos su sensibilidad desciende
considerablemente, alrededor del 60%2,5. Una ventaja adicional es que
permite establecer un diagnóstico alternativo en ausencia de TVP

c
c
c
c
BIBLIOGRAFIA

Von Willebrand EA. Hereditar pseudohemofili. Finska Lakarsallskapets Handl.


1926; 67:7-112.
John Bernard Henry. El laboratorio en el diagnostico clínico. Editorial marban.
España 2005 Pp. 346-347
Moake JL. Von Willebrand factor, ADAMTS-13, and thrombotic
thrombocytopenic purpura.   Ú
. 2004; 41:4-14

McMillan R. Hemorrhagic disorders: abnormalities of platelet and vascular


function. In: Goldman L, Ausiello D, eds.
-  - . 23rd ed. Philadelphia,
Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 179.



 #'#((

Versión en inglés revisada por: David C. Dugdale, III, MD, Professor of


Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of
Washington School of Medicine; Yi -Bin Chen, MD, Leukemia/Bone Marrow
Transplant Program, Massachusetts General Hospital. Also reviewed by David
Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traducción y localización
realizada por: DrTango, Inc.

 

Schafer AI. Hemorrhagic disorders: disseminated intravascular coagulation,
liver failure, and vitamin K deficiency. In: Goldman L, Ausiello D, eds.
- 
 - . 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 181.


 #'#(() Versión en inglés revisada por: David C. Dugdale, III,
MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of
Medicine, University of Washington School of Medicine; Yi -Bin Chen, MD,
Leukemia/Bone Marrow Transplant Program, Massachusetts General Hospital.
Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.
Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

 

Visentin GP, Liu CY. Drug -induced thrombocytopenia. Ú
 - 
 
 
 . 2007;21:685-696.
Warkentin TE. Thrombocytopenia due to platelet destruction and
hypersplenism. In: Hoffman R, Benz Jr. EJ, Shattil SJ, Furie B, Silberstein LE,
eds. Ú
   - -   -
-. 5th ed. Philadelphia, Pa:
Elsevier Churchill Livingstone;2008:cha p 140.


 '#*#(()
Versión en inglés revisada por: Todd Gersten, MD, Hematology/Oncology,
Palm Beach Cancer Institute, West Palm Beach, FL. Review provided by
VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical
Director, A.D.A.M., Inc.
Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

c
c
c
Ferri FF.  
  -    

    

 9th ed.
Philadelphia, Pa: Mosby; 2007:443.
Hoffman R, Benz Jr. EJ, Shattil SJ, et al., eds. Ú
   - - 
 -
- 4th ed. Philladelphia, Pa: Churchill Livingston; 2005:711 -12.


 ##(()
Versión en inglés revisada por: Todd Gersten, MD, Hematology/Oncology,
Palm Beach Cancer Institute, West Palm Beach, FL. Also reviewed by David
Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.
Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

 


McMillan R. Hemorrhagic disorders: abnormalities of platelet and vascular


function. In: Goldman L, Ausiello D, eds.
-  - . 23rd ed. Philadelphia,
Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 179.



 ##((+

Versión en inglés revisada por: A.D.A.M. Editorial Team: David Zieve, MD,
MHA, Greg Juhn, MTPW, David R. Eltz. Previously reviewed by David C.
Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine,
Department of Medicine, University of Washington School of Medicine; and
James R. Mason, MD, Oncologist, Director, Blood and Marrow Transplantation
Program and Stem Cell Processing Lab, Scripps Clinic, Torrey Pines, California
(8/11/2008).

http://www.slideshare.net/Allison_Patricia/von -willebrand-presentation
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000544.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000586.htm
http://telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/articulos/v5e4a5.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000586.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000573.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000556.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001314.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000535.htm
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000552.htm

NAVARRO, José; Octavio Rivero et al. Diagnóstico y tratamiento en la práctica


Médica. 3ª ed. México, Ed Manual moderno ,2008. 1029 p.

Keithstone, C. y Roger Humphries. Diagnóstico y tratamiento de urgencias. Tr.


de Martha Araiza. Estados Unidos de Nortea mérica, Ed Manual Modeno, 2005.
1236 p.
Mc Kenzye, Shirlyn. Hematología Clínica. 2ª ed. Tr.de Jorge Méringo. Estados
Unidos de Norteamérica, Ed Manual moderno, 2000. 872 p.

c
c
c
ANEXO

ERITROCITOS (1)

Fig. 2 plaquetas

GLOBULOS BLANCOS
(GRANULOCITOS)

c
c
c
NEUTROFILOS observados en un frotis con tinción de Wright (fig. 3)

EOSINOFILOS observados en un frotis con tinción de Wright (fig.4)

BASOFILOS observados en un frotis con tinción de Wright (fig. 5)

AGRANULOCITOS

MONOCIT
OS observados en un frotis con tinción de Wright (fig.6)

c
c
c
LINFOCITOS observados en un frotis con tinción de Wright (fig.7)

CASCADA DE COAGULACION

Formación del factor XIa (fig.8)

Formación del factor IX a (fig.9)


c
c
c
Formación del factor X a (fig.10)

Vía extrínseca

Formación del factor VII a y ,


(fig.11)

c
c
c
CASCADA DE COAGULACION COMPLETA (fig.12)

c
c
c
Represe
ntación de la molécula de fibrinógeno (fig.13)

(fig.14)
Un resumen de los cambios post-translacionales que tienen lugar durante la
biosíntesis del FvW y su ubicación al interior de la célula de síntesis (RE =
retículo endoplásmico).

c
c
c
(fig.15)
Imagen del corte transversal de una vena en la que se aprecia un trombo
obstruyendo la misma.

c
c
c
(fig. 16) Trombos extraidos de una trombosis en pierna

(fig. 17) Ultrasonografia venosa de vena poplítea.


Es el método más utilizado para la evaluación de una posible TVP

c
c
c
(fig. 18) Flebografía, se considera la prueba de referencia para el diagnóstico.

c
c
c




AGREGOMETRO:c ccc c
 c cc ccc c 
 c
  c 
 c c c c  c c   c  c c c c c
  c c   c c  c    c   c   c 
 c
cc
 cc c   ccc  ccc  c
c cc c
 ccc 

ALOANTICUERPOS:c  c
c   c cc   c c c
c   c  c c  c
c c  c c c  c

c c cc  c c c   c c c   c c
 
ANTIANGIOGÉNICOS: Se refiere a un agente químico o biológico inhiba o reduzca
grandemente la formación de nuevos c.
ANTICANCEROSO: Èc  c c   c c   c    c c c
c c   c  c  c c   c
c  c  c
    c c c  c c  c c  c   
ANTICUERPO:  c c     c   c c   c
  c  c c  c c   c !c  c  c c c  c  c
 c   c  
APLASIA: "  c    c c   c c c   c c   c
  c  
AUTOSOMICO DOMINANTE: Ec c  c c   c c c
c cc c c c 
c
  cc    c  cc cccccc cc  c
cc  cccccc  c cc cc     cc  c
! 


BIOPSIA: # cc c cc ccc   c c  cc
 c c  c   c   c  c c  c  c  c
  c c   c   $c  c  c  c
 c % c

 c   c  c  c c  c " cc c  c c
 c   c c  c  c c  c  c
 c c c
  c c&  c  'c c  c   c c c c
!()(*+($cÝc   c c c  c
 c c c    c  c cc
 c   cc  c cc  c
 c  cc  c  cc "c   c
 c c c
c c c  #c ! c c   c c   c ! c c c c
  ccc cc$$ 
BIOSINTÉTICO: Ècc  cc  c  c  c


CATETERIZACION: ( c c c  c   c c  c c  c  c
c c c  c c  c  c c c# 
CITOSTATICAS: ,  c
c  c c    c   c -c
   
CORPÚSCULOS: Cuerpo muy pequeño, célula, molécula, partícula, elemen to.
CORTICOSTEROIDES: .    c %  c c c %  c    c
 c /   c c  c  c     c c   c
c c % c  cc c cc c   
CRIOPRECIPITADO: c c  c c c    c   c
c
 c  c  c c   c c   cc   c
c   c    c c   c / c   c -(((c

c
c
c
&  c012341c5'c  c-(((2- c6  c  c&  c
c471c'c  c8(((cc  
CRÓNICO: Se aplica a la enfermedad de larga duración o habitual.


DISPLÁSIA: "  c   c c c  c c   9c c c   c
 c   c     c      c c : c c c
  c    c c    c   c    c   c
c
c  c c # c c   c    c c  c   c c
   cc c c c c   

P
EDEMA:  c    c  c
 c  c ; c  %c
 %  c c  c   c  c  c  c   c #   c
 c
 c #   c c c   c   c c  c < c   c  c
 c  c c c  c c c c   c   c &c c
 c  c  c c  c   c  c  c    c
'c  c  ccc c c    c  c   c   c
c    c &c c  c     c  c    'c c  c c
 cc c   c   c&cc c c c   c
 c  c c   c # 'c  c  c c c    c c c
 cc cc c c c ccc # 
EMBOLISMO: ) c  cc c %ccc  c   c c
 c  c  c c   c c  c  c # = c     c  c  c
 c    c ;   c    c  c c c  c c c
  cc  c   cc c  c   
ENDOTELIO:   c   c
c  % c  c  c     c c c
  c  c  c c  cc c  
EPISTAXIS:    c   c
c c  cc   c c c  c
c c  c  c c c   c c c   c   c &%  c c >  'c
) c  ccc  c&   c c  c   c
     'c c  c & c c : 2) c c
   c'
EQUIMOSIS: <c   cc  c  c c  c c   c
c c  c
c  c  c #   c c  c c  c  c   c
 c  c   c c c   c  c   c  c  c   cc c
 c   c < c  c     c c   c c c  c  c  c
  c c  c c c cc c
c   cc c c c
c  cc c    cc c  cc c c  c
  c  c   c  c c c   c    c  c  c % c c  c c
/  c#   c  cc c c cc c  cc#c
  c
c c
 cc c
c c    c c c c % c
c cc c%  c c   c c c c 
ESPLENECTOMIA: (c
c  c c c # c  c  % c
;c  % c c   c c c   c  c  % c  c    c  c
 c  c  c   c  c  % cc   c c  c  c  c
 % c c c c    c  c  c c  c   c  c   c  c
  cc c 
ETIOPATOGÉNESIS: Ýc    cc  c  c%  &c'()*'c c+ +c,c
 &c-./01c c+   +cc+  +c,c! &c23456'c c+  +c+  cc
  +%ccc cc cc ccc 

c
c
c
EUGLOBULINA: Proteína que forma parte de la paraglobulina. Es un a proteína
insoluble en agua destilada
EXONES: !
c&  'cc cc "*c
c c c c
c c
c   c   c   c  c c c    9c c
 c c c
c c  c& 'cc  ccc
  cc   c c& c  '


FAGOCITOSIS: Es un tipo de proceso celular por el cual algunas ! (neutrófilos y
macrófagos) rodean con su  c    a un  y lo introducen al
interior celular.
FARMACÓGENA:  c c c   c  c   c
 cc c   ccc c c c c  
FENOTIPO: ;  c   c c c   c  c c c  c
cc  cc c cc
ccc# 
FLEBOGRAFIA: + c    c
c  c c c  c c
  c c c  c  c c c   c   c   c   c  c
 c c c  c  c  c  c  c c c c c  c c
  c+ ccc c c  c c  c  
FOLATO: Dícese de ácido fólico.


GAMOPATÍAS: Todo trastorno provocado por anomalías de las gammaglobulinas.
GENOTIPO: /  cc c  ccc cc c  c cc  c
c 
GINGIVAL: De las encías o relativo a ellas.
GLICOPROTEINA: Son moléculas compuestas por una  unida a uno o varios
  c c  , simples o compuestos. Tienen entre otras funciones el
   c  cuando están presentes en la superficie de las  c
 .

Ú
HEMANGIOMAS: + c  c  c    c  c  c
 cc c  c   
HEMATOMA: / c  c c  c   c c  c
 c
  c   c c  
 c c  c c c 
 c c

c  c  c  c   c c c  c  c  c c  c -c

 
HEMODERIVADO: Se aplica a las sustancias derivadas de la sangre o plasma.
HEMOFILIA: /    c   c
c c   % c  c  c   c
  c    c #c c  $c 3'c    c c   c c
c c   c -(((c    c &01?c c c    'c  c
 c   c c # 9c 4'c    c !c   c c c c   c (8c
 c  c   c c # c & c c  c  c c
/ 'c c @'c    c /c   c c c c   c 8(c  c
  c  c & c c  c  c c :  'c < c
  cc c   c c c   c cc# c
c
 % c c c   c   c c c   c c c  c c c
  cc c cc     cc cc  c c
 c c     c   c   c c c c  c   c
  c  c    c   c c    c  c c c

c
c
c
   c c c    c  c  c    c  c   c
  c  c c   cc   
HEMOSTASIA: Es el sistema del organismo para evitar la pérdida de sangre tras una
rotura vascular. Es complejo, con multitud de reacciones, enzimas, tejidos.
HIPERCOAGULABILIDAD: + c c   c c  c c  c
c c   c ;c  c  c  c   c c 
 c c c
  c c c   c   c c  c  c c c    c
&c c  c c c   c c  'c c c c c
   
HOMEOSTASIA: 
  c c c   c  c  c  c  c  c
  c  c c  c   c c c   c c c  c   c
   c < c  c  c    c c c     c  c  c
  cc c  


INMUNIDAD:   c    c c c c  c
c c   c
  c  cc  c  c  c  c< c  c& cc
  'c cc  cc  cc c  c  c
c   c # = c c c   c    c  c  c
 c
c   c  c  c   c c   c c  c  c

 c c  c   c c c  c  c  c c  c
 c  
ISQUEMIA: ,  c   c cccc  c  c  cc
 c c c  c  c  cc c #  c  c  c
 c c c cc c    cc c %c  c
 c   c  c   c c  c  c #  c < c
  cc #  c c  c %c c c cc
c  c   c   c c c  # c c   c c    c
c c  c c  cc c  
ISOTOPOS: *  c  c  c  c  c c   c  c  c
 cc 


LAXA: Flojo o que no tiene la tensión que naturalmente de be tener.


MENORRAGIA: Ú   c c  cc  
MICROANGIOPÁTIA:    c
c  c c c   c c 
= c  c
&  cc  '
MUCOCUTÁNEAS: Perteneciente o relativo a la piel y las membranas mucosas.

NEFRITIS: (  c c=c< c  cccc  


NOSOLÓGIA:  c
c7 c  c c  c c   c c c  7c
 c  c#c  c   c    c c    cc  c cc c c
 c  c  c  c c c  c  &  c
 c   cc   c8c  c 

OCLUSION: )c    cc c  c  c c   c



 c c  c c c  9c c c  c  c  c  c c  c


c
c
c

PANCITOPENIA: "c   c c c   c   c c c
 $c  c   cc
 
PLETISMOGRAFÍA: " c c c   c c  c  c c
   
PROANGIOGÉNICOS: Sustancia que
 
el proceso fisiológico que consiste en la
formación de c nuevos a partir de los vasos preexistentes.
PROFILAXIS: ;cc c c c c   
PROTEASA: Es una enzima que cataliza la digestión de otras proteínas.
PROTÓMERO: 
  c cc c
c   c c  c    cc c

  ccc c    ccc c ! c
PSEUDOGÉN: "ccc9c c
cc#cccc  cc c c
  

-
QUELANTES: Sustancias químicas que provocan que partículas pequeñas se unan
entre sí para formar una mayor que precipita con más facilidad. También suelen
llamarse ³floculantes´.

SANGRE PERIFERICA:
SERINAS:


TIAZIDAS: ,   cc c   c %  c
c  c c c
 c  c c c   c   c c #c c c   c c c
 
TIEMPO DE SANGRIA: ; cc   c&   'c  c c  c
c c    c   c Ú c  c   c  c c "Ac c  c c (c
 c  c   c c #  c c   c c  % c  c c
   c c  c  % c c  c c   c c B1c Úc c
 c   c c c c   c c  c c c   c c
  cc c  c  c c  % c< c c
c cc c
 c c   c c   c   c
c c c c    c  c  c
c
 c c c   c   c c  c c C7c  c  c c
 c     c c      c
c 
c  c
  cc  c  cc  c  
TROMBOPOYESIS: ccc  c
c ccc  cc 
cc c

c  c  c c c    c c c


c c    : c c  c !c c c
 c ccc  c
c ccc  cc 
cc c
c c  c
cc   cc c
cc   : cc c !ccc c ccc
 c
c  c c c   c c 
c c c
c  c  c c c
   cc c
cc   : cc c !ccc 
TROMBOS: Coágulo de sangre en el interior de un vaso.


UBICUOS: Que está o puede estar presente en varios lugares al mismo tiempo.
omnipresente.

c
c
c