NASTEREA NORMALA

Clinica Obstet. Ginecol.

II

Na terea normal
DAN P SCU

Cuprins
Defini ii i clasificare Fiziologia parturi iei (fazele procesului na terii, matura ia miometrial i cervical , contrac ia uterin , determinismul travaliului) Anatomia craniului fetal i a pelvisului matern Clinica na terii (semnele clinice, diagnosticul i stadiile travaliului, mecanismul de na tere) Asisten a la na terea în prezenta ie cranian

Defini ii
Este actul de a aduce pe lume o nou via Ea este un fenomen natural ce are înc multe necunoscute D. p. d. v. obstetrical, na terea (parturi ia) este ansamblul fenomenelor ce duc la expulzia f tului i a anexelor fetale din organismul matern Travaliul const în prezen a contrac iilor uterine coordonate ce duc la dilatarea colului i la expulzia f tului i a anexelor sale

Clasificarea clinic a na terii
Modul de declan are (spontan , artificial ) Momentul declan rii (înainte de 37s pt = prematur , la termen i dup 40 s pt = postmatur ) Evolu ie (natural = eutocic , distocic ) Terminare (spontan , natural , artificial ± cezarian )

Na terea normal
Na tere pe cale vaginal F t în prezenta ie cranian (craniul este prima parte anatomic fetal care se prezint la strâmtoarea superioar a bazinului, coboar i se degaj ) F t la termen cu greutate medie statistic specific tipului de popula ie (la noi este de 3000g) Timp optim (10-12 ore la primipar i 6-8 ore la multipar ) Absen a interven iilor farmacodinamice sau instrumentale Absen a complica iilor materno-fetale

Fazele procesului de parturi ie
0 1 2 Lini te uterin Activare (preg tirea uterului pentru travaliu) Travaliu: 3 stadii (perioade)
I tergerea i dilatarea colului II Expulzia f tului III Expulzia placentei (delivren a)

3

Involu ia postpartum

Faza 0

Este faza de calm a miometrului i a rigidit ii cervicale Este men inut prin inhibarea func iei contractile i stoparea tendin ei uterului de a- i goli con inutul

Faza 1
Preg tirea uterului pentru travaliu Clinic, este identificat cu ultimele zile de sarcin Transform ri func ionale ale miometrului i colului (matura ia cervical , dezvoltarea segmentului inferior i cre terea iritabilit ii miometriale) Începutul na terii corespunde trecerii de la faza 0 la faza 1

Faza 2
Este perioada travaliului activ, adic faza CUD care duc la dilatarea colului i la expulzia f tului Are 4 stadii (perioade) I tergerea i dilatarea colului II Expulzia f tului III Expulzia placentei IV Primele 2-4 h postpartum

Faza 3
Este faza de refacere a parturientei dup na tere Culmineaz cu involu ia uterin i restabilirea fertilit ii Durata depinde de perioada de al ptare

Elementele na terii

Un motor: contrac ia uterin (CU) Un obstacol: colul, care va suporta mai întâi o matura ie, apoi se va dilata sub influen a CU Un mobil: prezenta ia fetal Un defileu osos: pelvisul matern

Condi iile travaliului
Pentru ca s se produc travaliul, uterul trebuie s se contracte sincron, iar cervixul s se dilate, ceea ce, aparent, sunt 2 ac iuni opuse La sfâr itul sarcinii, uterul trebuie preg tit pentru a produce contrac ii coordonate i suficient de puternice ca s determine dilatarea colului i coborârea f tului

Matura ia corpului i colului uterin
Corpul uterin i colul sunt atât de diferite în ce prive te compozi ia tisular , func ia i controlul, încât se poate spune c sunt organe separate Corpul uterin este alc tuit aproape în întregime din musculatur neted , în timp ce colul uterin este compus predominant din esut conjunctiv fibros

Matura ia corpului i colului uterin

Corpul uterin r mâne pasiv, t cut pe parcursul sarcinii i devine activ, contractil în travaliu Colul trebuie s îndeplineasc un rol activ de a se men ine închis în timpul sarcinii, rol care se transform într-o înmuiere pasiv i dilatare pe parcursul travaliului

Jonc iunile permeabile
Sunt rii le membr nelor celulelor miometri le di cente, peci liz te în f cilit re difuziunii ionilor i moleculelor mici de l o celul l lt Rol în incroniz re contr ctilit ii uterine Form re JP e fl , cel pu in în p rte, ub dependen genomic m tern , f când p rte din fenomenele de m tur ie miometri l 2nm

Cilindrii proteici

citopl

m

citopl

m

Matura ia colului
Colul uterin este structurat s protejeze sarcina, s reziste presiunii cauzat de sta iunea biped i de contrac iile Braxton-Hicks Uterul non gravid: 80% ap , iar cele 20% de esut sec sunt constituite în propor ie de 85% din colagen Se produce în ultimul trimestru de sarcin , dar poate fi foarte rapid , înso ind contrac ia uterin Const din înmuierea (ramolirea) colului i sc derea rezisten ei la dilata ie

Matura ia colului
Lan urile de colagen se rup, iar fragmentele sunt solubilizate de enzime proteolitice Glicosaminglicanii (dermatan i condroitin ) sunt înlocui i de acidul hialuronic hidrofilic, crescând, astfel, con inutul în ap al substan ei fundamentale Scorul Bishop este cel mai utilizat (interna ional) pentru aprecierea matur rii colului

Scorul Bishop
0
Dilata ie
(% de tergere)

1
1-2 cm ½ lungime (40-50) intermediar intermediar aplicat

2
3-4 cm scurt (60-70) moale anterior fixat

3
5 ters (80)

1 cm lung 0 ferm posterior mobil

Lungime

Consisten Pozi ie Altitudinea prezenta iei

angajat

Reglarea matura iei cervicale
Estrogenii: DHEA (precursor al estrogenilor), estradiol valerat în gel cervical (Cabrol) Mifepristona: antiprogesteron puternic Prostaglandinele F2 i E2 Relaxina: structur apropiat insulinei Metaboli ii acidului arahidonic (leucotrienele) VIP (vaso-intestinal polipeptide): vasodilatatoare puternice

A coborâ, dar oare s-a "maturat³ maic -mea?

Contrac ia uterin

Mecanismul contrac iei uterine
Este asem n tor cu cel al mu chiului striat i rezult din interac iunea ciclic dintre filamentele de miozin i actin Relaxare Filament gros (miozin ) Filament sub ire (actin ) Contrac ie Alunecarea filamentelor încheiat

Mecanismul contrac iei uterine

Producerea interac iunii necesit fosforilarea lan urilor u oare ale miozinei sub ac iunea unei kinaze MLCK (myosin light chain kinase) Activitatea MLCK depinde de concentra ia intracelular a Ca++ i de cea a AMP-ului ciclic

Reglarea contrac iei uterine
Principalul factor de reglare a contrac iei uterine este concentra ia intracelular a Ca++ În prezen a Ca++, caldesmonul leag complexul Cacalmodulin (alt protein contractil ), fiind disociat de actin Complexul Ca-calmodulin activeaz MLCK, care autorizeaz interac iunea actin -miozin

Is the pivotal 2o messenger in muscle calmodulin contraction Ca2+ Myosin Light Chain Kinase active ADP Light chain Pi ATP Light chain Pi Light chain Phosphatase Myosin Light Chain Kinase inactive

Increase in myosin ATP-ase activity and cross-bridge cycling CONTRACTION

Reglarea contrac iei uterine

În absen a Ca++, caldesmonul (protein contractil ) leag actina i intercepteaz reac ia cu miozina Cre terea cAMP activeaz o protein-kinaz capabil s fosforileze MLCK, ceea ce o face inactiv , prin diminuarea afinit ii sale pentru calmodulin , opunându-se astfel contrac iei

Canalele de Ca++
Canalele de Ca++ joac un rol fundamental în reglarea intr rii Ca++ în citoplasm , deci în contrac ie Canale voltaj-dependente (VOC): Ca++ intr în momentul apari iei poten ialului de ac iune Canale L (long lasting) sunt majoritare i sunt active pe toat perioada schimb rii de poten ial CanaleT (transient) (15%) sunt active doar pentru un scurt moment dup schimbarea poten ialului de membran

Canale voltaj-dependente voltaj-

Ca2+
depolarizare
extracelular -60mV intracelular

[Ca2+]

Fenomenele ce duc la cre terea Ca++

Depolarizarea membranei plasmatice indus de poten ialele de ac iune: canalele calcice dependente de voltaj (VOC=Voltaje operated channels) Legarea unui agonist la receptorul s u membranar: deschiderea unui canal receptor-dependent (ROC = receptor operated channel)

Fenomenele ce duc la cre terea Ca++

Stimuli mecanici ai celulelor musculare: deschiderea canalelor sensibile la alungire (Stretch Activated Channels) Eliberarea Ca++ stocat în reticulul sarcoplasmatic de c tre inozitoltrifosfat (vasopresina i agoni tii alfa-adrenergici) Afluxul de Ca++ este controlat de o Mg++/Ca++/ATP-az membranar

Determinismul travaliului
Prostaglandinele constituie mediatorul final comun al parturi iei Fenomenele ini iatoare ale travaliului sunt cele ce duc la sinteza de prostaglandine, fiind, deci, situate în amonte de aceasta În aceste mecanisme intervin diver i factori materni, fetali i de mediu F tul pare s exercite influen a cea mai important în declan area travaliului

Rolul f tului în ini ierea travaliului
Embrionii de ovine cu durat de gesta ie scurt (141 de zile) sau lung (150 de zile) au fost transfera i la oi de diverse rase, în a a fel, încât s se ob in sarcini gemelare mixte (cu câte un fetus din fiecare ras ) Durata gesta iei a fost cea a geam nului cu durata scurt de gesta ie, la care semnalul hormonal apare astfel mai devreme Acest lucru demonsteaz importan a genomului fetal în mecanismul parturi iei

Rolul f tului în ini ierea travaliului

Exist o matura ie a axului hipotalamohipofizo-suprarenalian fetal în apropierea termenului, marcat de o cre tere a activit ii CRF i de r spunsul ACTH la acesta În caz de anencefalie, se produce o dispersie a termenelor de na tere, ceea ce duce la concluzia c SNC fetal intervine în reglarea fin a duratei sarcinii

Rolul f tului în ini ierea travaliului
Lichidul amniotic, produs mai ales de f t, con ine o substan de 60 kda, denumit gravidin (Wilson), care inhib produc ia de PG E2 (matura ia cervical i stimuleaz contrac ia uterin ) Alt factor amniotic de 30 kda (Cabrol) care inhib PGE2 i care dispare progresiv, în 6 zile dup moartea f tului în uter Declan area travaliului ar putea rezulta prin anularea inhibi iei exercitat de lichidul amniotic asupra sintezei de prostaglandine la termen

Prostaglandinele
Ac ioneaz atât asupra matura iei cervicale, cât i asupra contractilit ii miometriale Administrarea prostaglandinelor exogene poate induce travaliul, oricare ar fi termenul de na tere Administrarea de droguri ce inhib sinteza de prostaglandine prelunge te gesta ia Fosfolipaza A2, ce permite eliberarea acidului arahidonic, principalul precursor al sintezei prostaglandinelor, este prezent în membrana fetal , decidu i miometru

Prostaglandinele

Corionul i, mai ales, amniosul, produc aproape exclusiv PGE2, în timp ce decidua produce PGE2 i PGF2 PGI2 este produs numai în miometru

PGE2, PGF2E, PGI2

PG PGE2: matura ia cervical PGF2 i PGE2 stimuleaz contrac ia uterin PGI2 (prostaciclina) este relaxant pentru musculatura vascular i miometrial

Ca2+ Na+

Ca2+
extracelular

Ca2+ Na+

[Ca2+]

intracelular

Al i metaboli i ai acidului arahidonic

Leucotrienele B4 i PAF induc contrac ia miometrial HETE (acidul HidroxiEicosa-Tetra-Enoic) este implicat în matura ia cervical

Oxitocin

oxitocin Oxitocina cre te intensitatea contrac iei în momentul travaliului, dar nu pare s intervin în declan area lui Nu are nici un efect asupra matura iei cervicale
N N
extr celul r

[

]

intr celul r

Oxitocina

Concentra ia de oxitocin nu cre te înainte de faza clinic a travaliului, dar receptorii pentru oxitocin cresc moderat în cursul sarcinii i brusc cu pu in înaintea travaliului Reglarea concentra iei receptorilor la oxitocin este steroido-dependent , fiind indus de estrogeni i inhibat de progesteron

Concentra ia receptorilor la oxitocin
PGE Acid arahidonic cre te Oxitocin Oxitocin-receptor poten eaz cicloxigenaz cre te Estradiol cre te PGF2E

Blocajul progesteronic (Csapo)

Pr bu irea nivelului progesteronului plasmatic matern pare a fi factorul responsabil de sinteza crescut de PG la multe specii animale Progesteronul exercit o ac iune inhibitorie asupra fosfolipazei A2, enzim responsabil de produc ia acidului arahidonic liber, principalul precursor al PG La femeia gravid aproape de termen nu s-a demonstrat sc derea progesteronului plasmatic

Blocajul progesteronic

Utilizarea antiprogesteronului RU 486 confirm c inhibarea progesteronic favorizeaz ac iunea unor agen i stimulan i, cum ar fi oxitocina sau prostaglandinele

Raportul estrogen/progesteron

Raportul plasmatic r mâne constant în parturi ie S-a demonstrat, îns , cre terea la termen a estrogenilor produ i la nivelul membranelor i esuturilor uterine Estrogenii sunt capabili s inhibe produc ia placentar de progesteron Ar putea exista o modificare a raportului la nivel tisular, ceea ce ar promova apari ia jonc iunilor permeabile i a receptorilor la oxitocin i/sau la prostaglandine

Concluzii
Ini ierea parturi iei: modific ri endocrine în
spa iul utero-placentar prin contribu ii materne, fetale i placentare: Cresc estrogenii (o sensibilitatea uterin la oxitocin i stimuleaz sinteza PG) Scade progesteronul (q supresia activit ii miometriale) Cresc PG E2, PG F2-alpha din decidu , amnios i chorion

Men inerea parturi iei: oxitocina

Concluzii
Calea final ... Oxitocina i prostaglandinele
Cresc Ca intracelular

Fosforilarea miozinei

Contrac ia miometrial

Determinismuµ luµ pe te...Am venit pentru c te iubesc, mam !

Anatomia craniului fetal i a pelvisului matern

F tul la termen

Poate fi asem nat cu un ovoid, care, d.p.d.v. obstetrical, are 3 segmente importante: capul, umerii i pelvisul

Bolta cranian

Bolta cranian este constituit din urm toarele oase: 2 frontale, 2 parietale, 2 temporale i osul occipital Aceste oase sunt separate prin suturi, iar la întâlnirea lor iau na tere fontanelele

Suturile bol ii craniene

Sutura metopic : între cele dou oase frontale Sutura sagital : între cele dou oase parietale Sutura coronar : între oasele frontale i cele parietale Sutura lambdoid : între cele dou oase parietale i osul occipital

Fontanela anterioar

Marea fontanel sau bregmatic : între sutura metopic , sagital i cele coronare O putem u or identifica datorit conforma iei sale romboidale

Fontanela posterioar

Mica fontanel sau lambdoid : are form triunghiular i este situat la unirea oaselor parietale cu occipitalul Constituie, al turi de sutura sagital , elementul de reper în stabilirea diagnosticului de varietate de pozi ie a prezenta iei cefalice

Diametrele principale ale craniului (cm)

Supraoccipitomentonier = 13,5 (A P) Occipitomentonier = 13 (A P) Occipitofrontal = 12 (A P) Suboccipitofrontal = 10,5 (A P) Suboccipitobregmatic = 9,5 (A P) Biparietal = 9,5 (transvers) Submentobregmatic = 9,5 (vertical)

Circumferin ele craniului

Mare = 38 cm (trece prin punctele diametrului maxim) Mic = 33 cm (trece prin punctele diametrului suboccipitobregmatic)

Diametrele umerilor i pelvisului

Biacromial = 12,5 cm (cu reducere prin tasare) Bitrohanterian = 9 cm (reducere prin tasare) Sacropretibial = 12,5 cm

Bazinul obstetrical

Strâmtoarea superioar Strâmtoarea mijlocie Strâmtoarea inferioar

Diametrele strâmtorii superioare strâ

AP (conjugata vera) 10,5cm Transvers 13,5cm Oblice 12cm

Diametrele strâmtorii medii i strâ inferioare
Strâ Strâmtoarea m mijlocie ‡AP 11cm ‡Bispinos 11cm Strâ Strâmtoarea inferioar AP 11.5cm Biischiatic 11cm Oblice 11cm

Clinica travaliului

Diagnostic pozitiv i diferen ial

Travaliu
CUD progresive ca intensitate i durat Col dilatat • 2cm CU nu pot fi oprite prin antispastice

Fals travaliu
CUD neregulate,cu intervale lungi între CUD i intensitate nemodificat Col nedilatat CU se opresc la antispastice

Perioadele (stadiile) na terii

I tergerea i dilatarea colului II Expulzia f tului III Expulzia placentei (delivren a) IV Lehuzia imediat : primele 2-4 h

Perioada I
Dureaz în jur de 8 ore la primipare i 5 ore la multipare Se sfâr e te când dilata ia colului este complet i prezenta ia coborât ia contact cu planul ridic torilor anali CUD Completarea form rii segmentului inferior Scurtarea, tergerea i dilatarea colului Ruperea pungii apelor Angajarea i coborârea prezenta iei

Conduita în perioada I

Monitorizarea matern Monitorizarea fetal Monitorizarea progresiunii travaliului CUD Starea colului Starea membranelor Progresiunea prezenta iei

Monitorizarea CUD
Caracteristici Dureroase, spontane, involuntare Ritmice (evolueaz ciclic) i intermitente (urmate de o perioad de relaxare) Totale (contrac ie unic , global ) Progresive ca intensitate, frecven , durat Parametrii fizici Intensitate sau amplitudine (mmHg) Durat (sec.) Frecven (nr.contrac ii /10 min.) Ritmicitate

Monitorizarea CUD

Clinic, se face cu mâna a ezat pe uterul mamei i se noteaz tonusul bazal uterin dintre 2 contrac ii uterine, intensitatea, durata, frecven a i ritmicitatea CUD Tocograma: înregistrarea CUD

Monitorizarea CUD

Dup coala din Montevideo produsul dintre intensitatea i frecven a CUD (Ic x Fc) define te activitatea uterin i se exprim în unit i Montevideo (U.M.) În timpul perioadelor I i II activitatea uterin cre te de la 80-150 UM la 250-400 UM în expulzie

Monitorizarea fetal

Ascultarea BCF-urilor cu stetoscopul obstetrical (sau cu sistem ultrasonic Doppler) concomitent cu luarea pulsului matern (N = 120-160 b t/min) Suferin a fetal : <120 sau >160 b t/min

Monitorizarea fetal

Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (1992): la 30 min în perioada I i la 15 min în perioada II În sarcinile cu risc obstetrical crescut: monitorizarea continu , cu evaluarea traseului la 15 min în per I i la 5min în per II

Monitorizarea matern

Pozi ia: decubit lateral stâng Semnele vitale: P, T, TA Analgezia: se ini iaz la 2-3 cm dilata ie (peridural ) Administrarea parenteral de lichide

Monitorizarea dilata iei

Se apreciaz prin tu eu vaginal (TV) i se m soar în cm

Monitorizarea dilata iei
La primipare, scurtarea i tergerea colului preced dilata ia La multipare, acestea sunt simultane

Monitorizarea dilata iei
Curba Friedmann
Faza de laten : pân la 2-3 cm (8 ore) Faza de dilata ie activ (1,2 cm/h la primipare, 1,5 cm/h la multipare) faz de accelera ie pân la 4-5 cm faz de pant maxim pân la 8 cm Faza de deccelera ie (1 cm/h la primipare, 2 cm/h la multipare) între 8-10 cm

Curba Friedmann

tergerea i dilatarea colului

Starea membranelor
Punga apelor = por iunea de membrane (amnios i corion) i lichid amniotic situate înaintea prezenta iei Roluri: excitator al receptorilor colului uterin, termic, protec ie antimicrobian , lubrefiant pentru f t Ruperea pungii apelor Spontan Artificial Prematur = înainte de travaliu Precoce = la început de travaliu (dilata ie mic ) Tempestiv la dilata ie de 6-7 cm Tardiv la dilata ie complet

Ruperea artificial a membranelor
Se expune colul cu valve, se rup membranele cu o pens , în timpul unei contrac ii uterine Se execut TV i se ascult BCF Se apreciaz aspectul i cantitatea de lichid amniotic scurs În sarcinile la termen i în prezenta ie cranian flectat , membranele se rup la 6-7 cm dilata ie În na terea prematur i în prezenta ia pelvian , se rup la dilata ie complet În orient rile transverse, nu se rup membranele

Diagnosticul de membrane rupte
Ex valve: eviden ierea L.A. ce se scurge Ecografie (LA redus) Testul la Nitrazim (pH > 6,5) Testul color rii cu albastrul de Nil a celulelor scuamoase fetale din lichidul recoltat Injectarea de albastru Evans în sacul amniotic prin amniocentez Reac ia Zeiwang ?

Riscurile rupturii membranelor

Prolabarea cordonului ombilical, dac prezenta ia nu e fixat Infec ie amniotic , dac na terea se prelunge te > 24 de ore Declan area imediat a na terii, dac sarcina este la termen

Progresiunea prezenta iei
Se apreciaz , prin TV, altitudinea prezenta iei în raport cu aria strâmtorii superioare Craniul poate fi: mobil, aplicat, fixat, angajat, coborât Indicii Farabeuf: III (fixat), II (angajat), I (coborât) În perioada I se produc primii 2 timpi ai mecanismului de na tere (angajarea i coborârea prezenta iei)

Indicii Farabeuf

Farabeuf III: între craniu i sacru p trund 3 degete (craniu fixat) Farabeuf II: 2 degete (craniu angajat) Farabeuf I: 1 deget (craniu coborât)

Mecanismul de na tere
Timpii principali Angajarea = trecerea prezenta iei prin strâmtoarea superioar Coborârea = parcurgerea excava iei Degajarea = dep irea strâmtorii inferioare Timpii complementari flexie rota ie intern rota ie extern

Angajarea
Orientare = craniul se situeaz cu diametrul s u mare (occipito-frontal de 12 cm) pe unul din diametrele oblice ale bazinului (de obicei, diametrul oblic stg. = 12,5 cm) Flexiune = craniul î i substituie diametru occipito-frontal cu cel suboccipito-frontal de 10,5 cm Circumferin a mare a craniului trece prin strâmtoarea superioar

Angajarea
În bazinele normale, angajarea se face sinclitic Sinclitism: sutura sagital este pe diametrele oblice Asinclitism anterior: sutura sagital este mai aproape de sacru, parietalul anterior coboar primul Asinclitism posterior: sutura sagital este mai aproape de pube, parietalul posterior coboar primul

Coborârea i rota ia intern

Craniul coboar pe diametrul de angajare i roteaz cu occipitul spre pubis Rota ie de 45 grade în variet ile anterioare i de135 grade în variet ile posterioare (pot efectua i o rota ie mic i ajung în O.S.) Angajarea umerilor în cel lalt diametru oblic

Perioada a II-a II-

Începe în momentul când dilatarea colului este complet i se termin cu na terea f tului Expulzia f tului Durata medie este de 40-50 min la primipare i 20 min la multipare

Perioada a II-a II-

CUD se succed la intervale scurte (1-2 min) i dureaz 50-60 sec BCF-urile trebuie monitorizate în expulzie dup fiecare contrac ie Bradicardia este normal dac BCF-urile revin la normal dup contrac ie (apare prin compresiunea capului fetal în canalul de na tere)

Bradicardia în expulzie
Compresiunea normal a capului fetal Reducerea perfuziei placentare (CUD puternice) Dezlipirea placentei în unele locuri Circular de cordon sau cordon scurt

Degajarea craniului i rota ia extern

Craniul fetal î i trece marea circumferin prin strâmtoarea inferioar , prin jgheabul ventro-dorsal al ridic torilor anali i prin orificiul vulvar Craniul fetal se degaj prin deflexiune Odat degajat, craniul execut rota ia extern Umerii sufer rota ia intern (diametrul biacromial de12 cm ajunge în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare)

Degajarea umerilor

Se degaj întâi um rul anterior pân ce deltoidul apare sub simfiz (se înlocuie te astfel diam biacromial cu cel subaxilo-acromial) Apoi se ridic trunchiul i se degaj um rul posterior Restul trunchiului i pelvisului nu pun probleme de degajare

Domµle, daµ greu m mai nasc!

Perioada a III-a III-

Expulzia placentei (delivren a) Dureaz aprox 30 min Durata maxim admis clasic = 2 ore Presupune: dezlipirea, coborârea i expulzia placentei

Delivren a
Spontan (5%) = sub efectul contrac iilor uterine i abdominale, f r interven ia obstetricianului Natural (90%) = desprindere i coborâre spontan , extragere din vagin de c tre obstetrician Dirijat = prin administrare de substan e ocitocice sau uterotone (oxitocin sau ergomet) în momentul degaj rii craniului Artificial (5%) = extrac ia manual de placent

Decolarea placentei

Dup expulzia f tului se instaleaz un repaus fiziologic de 10-15¶ cu contrac ii nepercepute de parturient , care determin ghemuirea placentei

Decolarea placentei

Vilozit ile crampon se întind, trag de caduc , producând zone de clivaj cu ruptura vaselor i apari ia hematomului retroplacentar, ce decoleaz în continuare placenta i membranele

Decolarea placentei
Decolarea se produce ini ial: În centrul placentei, când placenta este inserat pe fundul uterin (modul Baudeloque) Spre periferie, când placenta este inserat pe peretele lateral (modul Duncan) Hemostaza se produce prin retrac ia fibrelor musculare din stratul plexiform (³ligaturi vii´)

Decolarea placentei

Schultze-Baudeloque Duncan

Semnele decol rii placentei

Uterul devine globulos, ferm i ascensioneaz Debaclu sanguin (aprox. 100-300 ml) Coborârea treptar a cordonului ombilical TV: placenta în vagin

Semnele decol rii placentei
Manevra fel : e î inge în j ter l i e erv i area r nului la vulv . ac el r mâne e l c i nu ascensi neaz up eli erarea uterului, placenta e ecolat

Semnele decol rii placentei

Manevra Küstner: ap sarea cu vârful degetelor deasupra simfizei pubiene, ascensioneaz corpul uterin Dac placenta este decolat , pensa aplicat razant pe cordon la nivelul vulvei, va r mâne pe loc Dac placenta nu este decolat , aceast pens împreun cu cordonul va ascensiona

Tehnica delivr rii naturale

Obstetricianul sus ine cordonul i, la apari ia placentei în fanta vulvar , o prinde cu ambele mâini i o r suce te, producând dezlipirea în întregime a membranelor Se apas pe fundul uterului pentru a elimina placenta din vagin

Tehnica extrac iei manuale de placent
Sub anestezie general se p trunde cu mâna dr., având ghid cordonul, pân în cavitatea uterin Mâna stg. sus ine i coboar fundul uterin; cu latura cubital a palmei dr. se decoleaz placenta de pe peretele uterin de la margine spre centru

Perioada a IV-a IVLehuzia imediat (primele 2-4 ore postpartum) Perioada de consolidare a hemostazei Se realizeaz ³globul de siguran contractat, dur) Pinard´ (uterul bine

Parturienta este re inut în sala de travaliu, urm rindu-se: P, TA, colora ia mucoaselor, diureza, sângerarea vaginal , prezen a globului de siguran

Ce aten i sunte i! Trebuie s recunosc c a i fost bine educa i!

Na terea eutocic (în prezenta ie cranian )

Prezenta ia cranian

Defini ie: Varietate de prezenta ie cefalic caracterizat de atitudinea de flexiune maxim a capului Frecven : 96% din cazuri Punct de reper: occiputul

Pozi ii i variet i de pozi ie
Pozi ii: dreapt sau stâng , în func ie de partea în care se afl spatele fetal Variet i de pozi ie: raportul dintre reperul prezenta iei i extremit ile diametrelor strâmtorii superioare

OIDA

OISP

Pozi ii i variet i de pozi ie
OISA, OIDP: pe diametrul oblic stâng OIDA, OISP: pe diametrul oblic drept OIST, OIDT: pe diametrul transvers OP, OS: pe diametrul antero-posterior

Diagnostic
Inspec ia: uterul de form ovoidal , cu axul mare longitudinal Palparea: metoda Leopold 1: acomodarea 2: în l imea fundului uterin 3: palparea polului fetal de la segmentul inferior (pol fetal rotund, regulat, dur, nedepresibil) 4: palparea polului fetal de la fundul uterin 5: palparea flancurilor Ausculta ia: BCF la mijlocul liniei spino-ombilicale dr. sau stg. TV: prezenta ie, varietate de pozi ie, altitudinea prezenta iei Ecografia

Mecanismul de na tere
Timpul 1 : angajarea cu orientarea i flexiunea craniului fetal Timpul 2: coborârea cu rota ia intern Timpul 3: degajarea cu rota ia extern

Conduita

La internare: anamnez + examen clinic general + examen obstetrical corect i complet

Conduita în sala de na tere
Se urm resc elementele evolutive ale travaliului: (CUD, dilata ia, starea membranelor, progresiunea prezenta iei, monitorizarea materno-fetal ) Dirijarea travaliului prin antispastice, tocolitice (hipertonie-hiperkinezie) sau ocitocice (hipotoniehipokinezie)

Conduita

RAM se face la 6-7 cm dilata ie pe o prezenta ie fixat (dac nu s-au rupt spontan) La dilata ie complet i craniu coborât, gravida este a ezat pe masa de na tere

Conduita
Obstetricianul infiltreaz cu anestezice p r ile moi, realizând la nevoie sec ionarea lui (epizio-perineotomie)

Conduita

Corecteaz eventual dinamica insuficient Dirijeaz expulzia, protejând de distensie brusc perineul

Conduita
Odat craniul degajat, se controleaz existen a circularei de cordon (sec iunea acesteia), apoi se aspir mucozit ile bucofaringiene

Conduita

Se completeaz rota ia extern a craniului, trac ionându-l, în acela i timp, în jos, pân la degajarea um rului anterior

Conduita

Apoi se schimb sensul de trac iune (în sus) cu degajarea um rului posterior i apoi al întregului corp al f tului

Inspec ia placentei postpartum

Aspira ie, oxigen i... sân matern... Ce mai via !...

Acum tiu c nu m-a adus barza! A fost interesant, dar acum m-am plicti...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful