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a entrevista

psiquiátrica
na prática clínica
M158e Mackinnon, Roger A.
A entrevista psiquiátrica na prática clínica [recurso
eletrônico] / Roger A. Mackinnon, Robert Michels, Peter J.
Buckley ; tradução Celeste Inthy – 2. ed. – Dados eletrônicos. –
Porto Alegre: Artmed, 2008.

Editado também como livro impresso em 2008.


ISBN 978-85-363-1481-5

1. Psicologia Clínica. 2. Entrevista Psiquiátrica. I. Michels,


Robert. II. Buckley, Peter J. III. Título.

CDU 616.89

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023


ROGER A. MACKINNON, M.D.
Professor Emeritus of Clinical Psychiatry,
College of Physicians and Surgeons of Columbia University, New York

ROBERT MICHELS, M.D.


Walsh McDermott University Professor of Medicine and Psychiatry,
Weill Medical College of Cornell University, New York

PETER J. BUCKLEY, M.D.


Professor of Psychiatry, Albert Einstein College of Medicine of Yeshiva University,
Bronx, New York

a entrevista
psiquiátrica
na prática clínica
2a EDIÇÃO

Tradução:
Celeste Inthy

Consultoria, supervisão e revisão técnica desta edição:


Sidnei Schestatsky
Especialista em Psiquiatria (UFRGS). Mestre em Saúde Pública (Harvard).
Doutor em Psiquiatria (UFRGS). Professor Adjunto do Departamento de
Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS.

Gustavo Schestatsky
Especialista e Mestre em Psiquiatria (UFRGS).

Versão impressa
desta obra: 2008

2008
Obra originalmente publicada sob o título
The Psychiatric Interview in Clinical Practice, Second Edition
ISBN 1-58562-090-4

First published in the United States by American Psychiatric Publishing, Inc.,


Washington, D.C., and London, U.K.
Obra originalmente publicada nos Estados Unidos por
American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, D.C. e Londres, R.U.
Copyright © 2006. All rights reserved. Todos os direitos reservados.

Capa:
Paola Manica

Preparação do original:
Cristiane Marques Machado

Leitura final:
Luana Diehl Severo

Supervisão editorial:
Cláudia Bittencourt

Editoração eletrônica:
AGE – Assessoria Gráfica e Editorial Ltda.

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à


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É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte,


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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Este livro é dedicado à Cynthia, Verena e Maxine.
AGRADECIMENTOS

N a primeira edição deste livro, agradece-


mos a nossos professores, alunos, colegas,
pacientes, assistentes editoriais e editores. Mais
Decidimos que, além dos agradecimentos
a nosso grupo, gostaríamos de expressar indi-
vidualmente nossos sentimentos de gratidão
uma vez, estamos em débito com cada um dos aos membros da equipe.
membros desses grupos, sendo que agora so- Roger: “A primeira edição de Entrevista psi-
mos imensamente gratos a nossos alunos e pa- quiátrica na prática clínica foi um evento edu-
cientes que têm sido nossos melhores profes- cacional importante. Bob e eu éramos relati-
sores. Novamente, muitos de nossos colegas vamente jovens e inexperientes, de forma que
foram de grande ajuda. Gostaríamos de des- confiávamos totalmente nas críticas dos inú-
tacar Maxine Antell, Ph.D., por sua cuidado- meros colegas. Em nossa atual fase da vida,
sa revisão dos capítulos “Paciente Narcisista” com 35 anos extras de experiência, precisáva-
e “Paciente Borderline”; Susan Vaughan, M.D., mos muitíssimo de um novo membro na equi-
pela colaboração no planejamento da organi- pe que pudesse compartilhar as responsabili-
zação do livro e pela assistência na elaboração dades e o crédito de uma segunda edição e
do capítulo “Paciente com Experiência Dife- que estivesse interessado em manter o livro
rente”; Lisa Dixon, M.D., pela atenciosa revi- quando uma terceira edição for encomendada.
são do capítulo “Paciente Psicótico”; e John Escolhemos, então, Peter J. Buckley, M.D., um
Barnhill, M.D., pela participação na recom- grande achado para nós: trabalhar com Peter,
posição dos capítulos “Paciente com Deficiên- além de gratificante, foi um aprendizado. Já o
cia Cognitiva”, “Paciente Hospitalizado” e “Pa- trabalho com Bob, como sempre, foi uma aven-
ciente Psicossomático”. tura pedagógica prazerosa. O compromisso des-
Sonia Laurent e Russell Scholl foram de sa tarefa de três anos, logo após minha aposenta-
grande auxílio na preparação do manuscrito. doria, foi uma esplêndida oportunidade de con-
Além disso, Scholl desempenhou um papel es- tinuidade e renovação. À Cynthia, obrigado por
pecial em sua organização, finalização e sub- ter estado ao meu lado, pelo carinho e pela pa-
missão ao editor. ciência com as muitas horas que dediquei ao pro-
Bob Hales e sua equipe da American jeto. Obrigado também por ter lido meu traba-
Psychiatric Publishing, Inc., foram espetacu- lho e feito sugestões e por ter sido minha ligação
lares, desde as negociações iniciais, passando com o computador/e-mail, ferramentas tecno-
por inevitáveis alterações e atrasos, até a con- lógicas do mundo das comunicações”.
clusão da obra. Ele é um exemplo de editor, Bob: “Espero que este livro seja gratifican-
colega e amigo. te aos leitores no futuro. Para mim, a maior
VIII AGRADECIMENTOS

recompensa se deu durante a sua criação – atra- se do tipo raio laser do material clínico. O pro-
vés das horas de discussão com Roger e Peter cesso foi um dos mais iluminadores da minha
e do esclarecimento das minhas próprias idéias carreira profissional. Maxine não me privou de
no diálogo interno com leitores fictícios do sua indispensável afeição, de seu encorajamento
futuro. Assim como na primeira edição e nos e de sua leitura crítica dos meus manuscritos”.
anos seguintes, pude contar com o apoio cons- Quando a primeira edição estava sendo in-
tante de Verena, com sua afeição e seu enco- finitamente reescrita, nosso maravilhoso edi-
rajamento”. tor, John Dusseau, da W.B. Saunders, ajudou-
Peter: “O envolvimento neste trabalho com nos a liberá-la, aconselhando-nos a pensar nela
Roger e Bob foi, para mim, semelhante a en- como a “primeira edição”. Isso nos ajudou, e
trar em uma versão psiquiátrica dos diálogos ele estava certo. Hoje, novamente, não ofere-
descritos por Platão em O Simpósio. Bob for- cemos o trabalho concluído, mas, sim, uma
neceu a inspiração de Sócrates; Roger, a análi- segunda edição.
PREFÁCIO

A primeira edição deste livro foi publicada


em 1971 com grande esperança, mas com
expectativas incertas. Cada capítulo fora re-
Na Parte III, “Situações Clínicas Especiais”, o
capítulo “Paciente com Experiência Diferen-
te” (Cap. 18) expande e substitui o antigo ca-
visto por inúmeros colegas, um processo que pítulo “Entrevistando com Ajuda de um In-
durou três anos. Desde então, temos recebido térprete”. Neste novo capítulo, foi incluída
muitos pedidos para uma segunda edição que uma seção sobre pacientes e/ou entrevistado-
cobrisse temas que não constavam na edição res homossexuais. O Capítulo 18 também
anterior e que refletisse as grandes mudanças aborda a situação em que o entrevistador e o
ocorridas na psicopatologia e na psicodinâmica paciente têm diferentes experiências, dife-
durante esse período de intenso desenvolvi- rença de idade e assim por diante. Inclui,
mento na ciência psiquiátrica. além disso, uma seção sobre pacientes ido-
O sucesso da primeira edição ultrapassou sos ou aposentados. Na Parte IV, “Fatores
as nossas mais otimistas expectativas. Imagi- Técnicos que Afetam a Entrevista”, incluí-
namos que nosso público principal seria com- mos o capítulo “Telefones, E-mail e a En-
posto por estudantes de medicina e residentes trevista Psiquiátrica”.
de psiquiatria, mas ficamos contentes pelo fato O novo capítulo “Paciente com Deficiên-
de muitos dos 95.000 exemplares vendidos cia Cognitiva” (Cap. 15) substitui o capítulo
terem sido comprados por psicólogos, assis- da primeira edição sobre pacientes portadores
tentes sociais, enfermeiros e outros profissio- da síndrome cerebral aguda. Os capítulos “Pa-
nais da área da saúde mental. Conhecemos pes- ciente Deprimido” (Cap. 7), “Paciente Ob-
soalmente muitos deles por ocasião de con- sessivo-compulsivo” (Cap. 3) e “Paciente His-
gressos profissionais, e eles contaram que usa- triônico” (Cap. 4) foram expandidos e revisa-
vam o livro como texto padrão. dos no contexto dos novos conhecimentos. Foi
Nesta edição, foram incluídos capítulos na incluída uma série de novos e interessantes diá-
Parte II, “Síndromes Clínicas Importantes”: logos entrevistador-paciente. Freqüentemente,
“Paciente Borderline” (Cap. 10), “Paciente perguntam-nos: “Como sabia o que dizer ou
Narcisista” (Cap. 5), “Paciente Masoquista” perguntar?”. A resposta a essa pergunta é: “Ex-
(Cap. 6), “Paciente com Transtorno de Ansie- periência – ela pode ser aprendida, mas nun-
dade” (Cap. 8) e “Paciente Traumatizado” ca ensinada”.
(Cap. 9). No Capítulo 1, “Princípios Gerais Tem havido uma enorme expansão das pro-
da Entrevista”, foi incluída uma seção sobre fissões em saúde mental. A psicoterapia tem
como trazer à tona a história psicodinâmica. sido aplicada por psicólogos, por assistentes
X PREFÁCIO

sociais, por enfermeiros e por religiosos. Insti- trevistador, estudante em saúde mental, é o
tutos da American Psychoanalytic Association menor tempo disponível para aprender as
atualmente admitem candidatos que não são complexidades psicodinâmicas da entrevis-
médicos. De forma coerente com a esperada ta clínica. A psicoterapia psicodinâmica con-
mudança em nosso público leitor, a maior tinua a desempenhar um papel crucial no
parte das referências “doutor” ou “médico” foi cuidado clínico.
substituída por “entrevistador”. As exceções Desde a primeira edição, novas perspecti-
são as situações em que os médicos ainda pre- vas sobre a psicopatologia e o diagnóstico, sim-
dominam, como nos capítulos “Paciente Hos- bolizadas pelos DSMs, enfatizam as aborda-
pitalizado” (Cap. 17), “Paciente Psicossomá- gens fenomenológicas descritivas para a psi-
tico” (Cap. 14), e “Paciente na Emergência” copatologia; mas, infeliz e freqüentemente,
(Cap. 16). Estudantes de medicina, funcio- encorajam uma entrevista psiquiátrica total-
nários de asilos/internatos, médicos, enfermei- mente focada na descrição dos sintomas e na
ros e profissionais em assistência social médi- determinação de diagnóstico, mais do que em
ca encontrarão nesses capítulos esclarecimen- conhecer o paciente, seus problemas, sua doen-
tos psicológicos e muitas sugestões práticas ça e sua vida. Entretanto, ao mesmo tempo,
para o controle das situações específicas. A essas novas abordagens estimularam a atenção
ênfase está em compreender o paciente como à presença universal dos tipos de personalidade
uma pessoa confrontada por um ambiente es- e a importância da personalidade como fator
tranho e amedrontador e seus vários procedimen- determinante na evolução dos transtornos psi-
tos assustadores. quiátricos. Acrescente-se a isso um grande
Desde 1971, a psiquiatria sofre explosões interesse nos transtornos graves da perso-
de novos conhecimentos. Houve três impor- nalidade – os capítulos sobre os transtornos
tantes revisões na nomenclatura psiquiátrica, da personalidade narcisista e borderline são
com base na fenomenologia clínica, de acor- novos nesta edição.
do com critérios operacionais específicos para Do mesmo modo, a teoria psicanalítica foi
cada diagnóstico. Entrevistas estruturadas e submetida a alterações radicais. Na América
escalas padronizadas suplementam a perícia do Norte, a ênfase deixou de ser uma única
clínica exigida para levantar uma história e base da psicologica do ego. Os modelos psico-
realizar um exame do estado mental. Esses ins- lógicos do ego continuam, mas agora coexis-
trumentos também permitem a avaliação tem com modelos de relações de objeto, com
quantitativa confiável da gravidade dos sinto- os modelos relacionais, com a psicologia do
mas psiquiátricos. Além disso, existem ma- self, com os modelos kleiniano, lacaniano, in-
nuais que padronizam várias psicoterapias es- tersubjetivo, construtivista, narrativo, entre
pecíficas, como a terapia cognitivo-compor- outros. Talvez o mais importante seja o fato
tamental ou a terapia interpessoal. O suporte de que a multiplicidade das teorias diminua a
científico dessa abordagem é facilitar a com- autoridade da própria teoria, permitindo ao
paração da pesquisa dessas diferentes terapias entrevistador utilizar contribuições de várias
para determinar a terapia mais eficaz para cada outras teorias, o que lhe possibilita tirar o
condição psiquiátrica. máximo proveito clínico para cada paciente
Infelizmente, uma conseqüência do ma- em particular. Nossas teorias foram redefini-
terial adicional a ser incorporado pelo en- das como formas úteis de pensar na situação
PREFÁCIO XI

clínica, mais do que como verdades básicas do As mudanças revolucionárias na psiquia-


mundo. A teoria clínica evoluiu da psicologia tria biológica – genética, neurociência cog-
de uma pessoa (o paciente) para a de duas pes- nitiva, psicofarmacologia, imagem cerebral
soas (o paciente e o entrevistador). A psicanálise e neurociências em geral – influenciam a cul-
afastou-se do conceito de abertura e desabrochar tura da psiquiatria. A guerra entre os deter-
da análise como uma flor para um programa minismos psicológico e biológico está ter-
preexistente em que o analista é um observador minada; ambos os lados venceram! As ques-
neutro. O Capítulo 2 revê as teorias psicodinâ- tões emergentes mais recentes são muito
micas modernas em que nossa abordagem plu- mais interessantes – não há mais perguntas
ralística está baseada. Caso o leitor deseje infor- como “Qual é a causa?”, e sim “Como esse
mações mais completas sobre essas teorias, acon- assunto se tornou parte do quadro?” e
selhamos consultar o livro de Gabbard, Psycho- “Como o paciente entende tudo isso?”. O
dynamic Psychiatry in Clinical Practice.* entrevistador está menos transtornado pe-
Freqüentemente, os estudantes que estão las preocupações em relação à eficácia do seu
aprendendo sobre a teoria psicanalítica per- modelo científico e mais livre para explorar
guntam: “Mas o que eu digo ao paciente?”. a forma como poderá contribuir para um
Apresentamos respostas concretas para essa entendimento mais rico, mais estruturado
questão, empregando as vinhetas clínicas do e mais proveitoso do paciente.
nosso trabalho diário – o que dizemos em uma Ao longo desses 35 anos, nós também
grande variedade de situações clínicas e o que mudamos. Estamos mais experientes e, es-
sentimos e pensamos que nos leva a dizer o peramos, mais empáticos, menos convenci-
que dizemos. Ao relermos a edição anterior, dos e mais empenhados nas soluções dos
verificamos que o nosso estilo clínico mudou. dilemas que nossos pacientes desenvolve-
Afrontávamos mais os nossos pacientes; 35 ram. Aliás, são eles e nossas próprias vidas
anos a mais de experiência e de vida nos leva- que têm nos ensinado muito. Em alguns as-
ram a uma abordagem mais “suave”; nesta pectos, nossas perspectivas individuais di-
edição há mais ênfase nos pontos fortes e nos vergem, mas muito mais na nossa visão dos
recursos emocionais do paciente, bem como fundamentos da teoria psicodinâmica do
em seus conflitos inconscientes. Muitas vezes, que na prática clínica. Continuamos con-
pela exploração empática do conflito da vida vencidos do papel central do entrevistador
real e pela compreensão do problema que o pa- na psiquiatria clínica e do imenso valor do
ciente vivencia, ao agir em suas decisões, o tera- conhecimento da psicodinâmica na condu-
peuta torna-se um aliado, podendo introduzir o ção da entrevista.
conceito de conflito inconsciente. Isso oferece Nosso maior desejo é que o nosso público
ao paciente um novo nível de compreensão do aprecie a leitura deste livro tanto quanto apre-
impacto dos fatores inconscientes que fizeram ciamos escrevê-lo.
com que soluções realísticas óbvias parecessem
estar além de suas possibilidades. Roger A. MacKinnon, M.D.
Robert Michels, M.D.
Peter J. Buckley, M.D.
* N. de T. Publicado no Brasil pela Artmed Editora:
GABBARD, G.O. Psiquiatria psicodinâmica na prática
clínica. 4. ed. Porto Alegre: Artmed Editora, 2006.
APRESENTAÇÃO

P or volta de 1988, Reiser refletia sobre um


grupo de pacientes que observara sendo en-
trevistado por residentes de psiquiatria, parti-
momento mais auspicioso. Quando a primei-
ra edição foi lançada em 1971, a psiquiatria
psicodinâmica estava no seu apogeu, e os au-
cipantes do seu programa de residência em tores orientavam os residentes de psiquiatria e
Yale. Ele notou que alguns dos residentes dei- outros alunos por meio das complexidades dos
xavam de coletar dados dos pacientes logo após mecanismos de defesa, dos conflitos, dos de-
concluírem a relação dos sintomas que satis- sejos e das fantasias à medida que eles mergu-
faziam a descrição de determinada categoria lhavam no agitado mar da entrevista clínica.
de diagnóstico e que possibilitava a prescrição Nesta nova edição revisada e ampliada, os au-
de medicação. Expressou seu pesar com o que tores continuam a focar os mesmos desafios
testemunhara, observando que um diagnósti- inerentes na entrevista clínica, mas também
co descritivo do DSM seria apenas um aspec- realizam a fantástica tarefa de adaptar suas es-
to do processo diagnóstico, e que a falta evi- tratégias de entrevista a uma nova era da psi-
dente de interesse de alguns residentes de psi- quiatria. Os novos capítulos tratam de as-
quiatria em relação ao paciente como pessoa suntos que refletem a mudança de interes-
provavelmente era um grave obstáculo para o ses da área da saúde mental como um todo,
estabelecimento de uma relação terapêutica só- incluindo trauma, narcisismo e condições
lida. Após todos os anos desde que Reiser fez borderline. Além disso, a incorporação de in-
sua observação, são poucas as dúvidas de que formações da neurobiologia se reflete nos ca-
a situação no treinamento psiquiátrico te- pítulos sobre o paciente psicótico (Cap. 13)
nha se tornado ainda mais grave. Com os e sobre o paciente com deficiência cogniti-
avanços na pesquisa em neurociência e a va (Cap. 15).
abundância de novos agentes psicofarmaco- O humanismo fundamental da abordagem
lógicos no mercado, os residentes continua- de entrevista encontra-se maravilhosamente
mente se deparam com uma psiquiatria que ilustrado na aproximação dos pacientes esqui-
abandona as complexidades da mente hu- zofrênicos crônicos. Enquanto analisam os
mana em troca de um mergulho no redu- delírios, os autores não perdem a noção do
cionismo biológico. fato de que o processo psicótico ocorre em
Em virtude dessa tendência perturbadora uma pessoa. Eles lembram que um delírio é
do treinamento dos psiquiatras, esta nova edi- uma criação especial – uma janela para con-
ção do texto clássico A entrevista psiquiátrica na flitos, preocupações e desejos incrustados na
prática clínica não poderia ter chegado em um psique do paciente. Tal como a visão de
XIV APRESENTAÇÃO

Freud dos sonhos como “a via nobre” para a sugerem que tentar obter o respeito e a con-
compreensão da mente inconsciente, eles fiança do paciente é muito mais importante e
consideram que as crenças delirantes ope- valioso do que “conquistar a sua simpatia”. No
ram similarmente nos indivíduos esquizo- capítulo sobre o paciente narcisista (Cap. 5),
frênicos. Da perspectiva do paciente, um descrevem, de forma hábil, estratégias para
delírio pode explicar tudo; por essa razão, suportar a percepção de que o entrevistador
ele é obstinadamente aprisionado. não existe como uma pessoa separada na pre-
Quando a primeira edição foi lançada, a sença do paciente.
nomenclatura para diagnóstico psiquiátrico Um dos capítulos espetaculares desta nova
era muito rudimentar. Os autores adaptaram edição é o “Paciente com Experiência Dife-
esta edição à classificação do DSM-IV-TR ao rente” (Cap. 18), em que os autores sugerem
mesmo tempo que criticam suas limitações. valiosas orientações para abordar assuntos
Por exemplo, no capítulo sobre o paciente por- sobre as diferenças entre o entrevistador e o
tador de transtorno de ansiedade (Cap. 8), eles paciente. Diferenças raciais e étnicas são al-
mencionam que as formas “puras” da maior guns dos temas mais difíceis na psicoterapia e
parte dos transtornos de ansiedade são relati- na entrevista psiquiátrica. Também comentam
vamente raras e que é grande a probabilidade como nossas diferenças culturais afetam a en-
de os entrevistadores encontrarem dois ou mais trevista e a análise que fazemos dela. Além
transtornos de ansiedade co-mórbidos ao en- disso, apresentam sugestões altamente úteis
trevistarem um paciente ansioso. Por essa ra- sobre a orientação sexual na entrevista. A li-
zão, sugerem que a taxonomia do DSM-IV- berdade de atitude do psiquiatra e da socieda-
TR seja mais ilusória do que a realidade do de em relação à homossexualidade mudou
entrevistador que analisa um paciente no drasticamente desde o lançamento da primei-
mundo real, fora do ambiente nobre dos ra edição, e a perspectiva contemporânea de-
centros acadêmicos de pesquisa. Eles tam- monstrada nesta nova edição será de grande
bém recomendam fortemente que se avalie valor para os entrevistadores.
o significado da ansiedade como um sinto- O título do livro sugere uma idéia errada
ma mais do que simplesmente se tente eli- sob alguns aspectos. O escopo deste texto ul-
miná-la como um transtorno. Também va- trapassa os limites de uma entrevista clínica.
lorizam o uso de medicamentos, mas enfa- Os autores incluem, em seus respectivos ca-
tizam que a prescrição não é uma prática pítulos, discussões detalhadas sobre o diag-
psiquiátrica à parte da exploração dos pen- nóstico diferencial, as quais extrapolam as
samentos do paciente. características descritivas em que a maior
A perícia dos autores quanto à psicodinâ- parte das discussões está baseada. Além
mica é especialmente evidente nos capítulos disso, incorporam vinhetas que refletem es-
que enfocam os transtornos da personalidade. tratégias psicoterapêuticas. Sob esse aspec-
Por isso, aqui encontram-se verdadeiras péro- to, o livro também é de grande proveito no
las para os aprendizes sobre o que não fazer e processo do ensino da psicoterapia aos en-
o que fazer com esses pacientes. Na discussão trevistadores iniciantes.
sobre o paciente anti-social, por exemplo, os Os leitores que se dedicarem à aprecia-
autores advertem o entrevistador neófito para ção deste livro serão recompensados com a
evitar o papel de promotor de justiça. Eles valiosa sabedoria clínica contida em suas
APRESENTAÇÃO XV

páginas. Esta segunda edição é equivalente cientes. Os leitores ficarão gratos pelo sim-
à primeira na sua utilidade para os inician- ples fato de, depois de 35 anos, os autores
tes de todas as profissões ligadas à saúde estarem vivos e ainda escrevendo sobre suas
mental, o que é um feito por si só. No seu experiências! A longevidade deles é a nossa
prefácio, os autores mencionam as mudan- maior riqueza.
ças pelos quais passaram ao longo desses 35
anos desde a primeira edição, descrevendo- Glen O. Gabbard, M.D.
Brown Foundation Chair of Psychoanalysis
se como mais experientes, mais empáticos, and Professor of Psychiatry,
menos convencidos e mais empenhados nas Baylor College of Medicine
soluções dos dilemas da vida dos seus pa- Houston – Texas
SUMÁRIO

Parte I
Princípios Gerais

1 Princípios Gerais da Entrevista ....................................................... 21


2 Princípios Gerais da Psicodinâmica ................................................. 82

Parte II
Síndromes Clínicas Importantes

3 Paciente Obsessivo-compulsivo ..................................................... 105


4 Paciente Histriônico ..................................................................... 128
5 Paciente Narcisista ........................................................................ 160
6 Paciente Masoquista ...................................................................... 183
7 Paciente Deprimido ...................................................................... 203
8 Paciente com Transtorno de Ansiedade ......................................... 245
9 Paciente Traumatizado .................................................................. 271
10 Paciente Borderline ........................................................................ 278
11 Paciente Anti-social ....................................................................... 302
12 Paciente Paranóide ........................................................................ 328
13 Paciente Psicótico ......................................................................... 357
14 Paciente Psicossomático ................................................................ 379
15 Paciente com Deficiência Cognitiva .............................................. 390
XVIII SUMÁRIO

Parte III
Situações Clínicas Especiais

16 Paciente na Emergência ................................................................ 407


17 Paciente Hospitalizado .................................................................. 427
18 Paciente com Experiência Diferente .............................................. 441

Parte IV
Fatores Técnicos que Afetam a Entrevista

19 Anotações e a Entrevista Psiquiátrica ............................................ 465


20 Telefones, E-mails e a Entrevista Psiquiátrica ................................ 471

Posfácio .............................................................................................. 490


Bibliografia ........................................................................................ 491
Índice ................................................................................................ 501
PARTE I

Princípios Gerais
CAPÍTULO 1

PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA

E ste livro considera as entrevistas psiquiá-


tricas com o objetivo de compreender e
tratar as pessoas com problemas emocionais
sempre identificadas como tais. Qualquer
tentativa sistemática de integrar essas teo-
rias está bem além do escopo deste livro. Elas
ou com doenças psiquiátricas. Ele não consi- são tratadas resumidamente no Capítulo 2,
dera princípios ou técnicas destinados a pes- “Princípios Gerais da Psicodinâmica”, jun-
quisa, procedimentos judiciais ou avaliação da tamente com as influências biológicas no
adequação para emprego, o que geralmente comportamento. Preferimos uma orientação
envolve terceiros ou uma motivação não-tera- teórica eclética ou pluralística.
pêutica. Essas entrevistas possuem pouco em Depois de dois capítulos introdutórios, a
comum com aquelas descritas aqui, exceto pelo próxima parte discute as mais significativas sín-
fato de que podem ser conduzidas por um pro- dromes clínicas e tipos de personalidade, que
fissional da saúde mental. são determinantes importantes do desdobra-
Acreditamos que são necessários vários anos mento da entrevista e dos problemas poste-
para que um estudante iniciante se torne um riores no tratamento. Cada um desses capítu-
entrevistador qualificado. No entanto, o tempo los clínicos começa com uma discussão sobre
em si não cria um entrevistador psiquiátrico ex- a psicopatologia, os achados clínicos e uma
periente. O treinamento nas ciências básicas da formulação psicodinâmica. Dessa forma, eles
psicodinâmica e da psicopatologia é essencial, discutem o comportamento característico na
além dos professores médicos qualificados, que entrevista e oferecem conselhos referentes à
entrevistam os pacientes na presença dos alunos condução da entrevista para cada tipo de pa-
e que também observam e discutem as entrevis- ciente. As vinhetas clínicas apresentadas
tas conduzidas pelos estudantes. neste livro foram extraídas, em sua grande
Freud forneceu os fundamentos do nos- parte, de nossa prática clínica ou da nossa
so atual conhecimento da psicodinâmica, experiência no ensino.
apesar de outros terem ampliado e estendi- Essa abordagem não significa que essas se-
do seus conceitos. Incluímos contribuições jam as técnicas “corretas” ou que alguém pos-
da psicologia do ego, da teoria das relações sa aprender a entrevistar memorizando-as.
de objeto, da psicologia comportamental, da Nosso estilo de entrevistar não agradará nem
psicologia do self, da psicologia relacional e será adequado igualmente a todos os leitores.
da psicologia intersubjetiva, embora nem No entanto, há estudantes que têm poucas
22 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

oportunidades de observar as entrevistas de A ENTREVISTA CLÍNICA


médicos experientes ou de serem observados.
Embora este livro não possa substituir um bom Uma entrevista profissional difere de outros
ensino clínico, ele pode fornecer alguns vis- tipos de entrevistas em que um indivíduo está
lumbres úteis de como médicos experientes consultando alguém que é considerado um
conduzem entrevistas. especialista. Espera-se que o “profissional” ofe-
Uma segunda razão para fornecer respos- reça alguma forma de ajuda, seja ele advoga-
tas clínicas específicas tem origem nas ha- do, economista, arquiteto, psicólogo, assistente
bituais e equivocadas interpretações dos social ou médico. Na entrevista médica, tra-
princípios abstratos da entrevista. Por exem- dicionalmente, uma pessoa está sofrendo e
plo, um supervisor que sugeriu a um aluno deseja alívio; espera-se, então, que o outro for-
“interpretar a resistência do paciente” mais neça esse alívio. A esperança de obter ajuda
tarde foi informado de que o terapeuta inex- para aliviar seu sofrimento motiva o paciente
periente disse o seguinte ao paciente: “Você a expor-se e a “contar tudo”. Esse processo é
está sendo resistente”. Só depois de o pa- auxiliado pela confidencialidade da relação
ciente ter reagido negativamente é que o médico-paciente. Na medida em que o pa-
estudante compartilhou o fato com seu su- ciente considera o médico como uma po-
pervisor e reconheceu seu erro. Após o su- tencial fonte de ajuda, fala mais ou menos
pervisor mostrar a sensibilidade do pacien- livremente sobre qualquer assunto que ache
te à censura e a necessidade de cuidado, o ser pertinente à sua dificuldade. Portanto,
residente refez sua forma de expressar, for- com freqüência é possível obter uma consi-
mulando: “Parece que você acha que isso não derável quantidade de informações sobre o
é um problema para um psiquiatra” ou “Al- paciente e seu sofrimento apenas ouvindo o
gumas das minhas perguntas parecem irre- que ele tem a dizer.
levantes?”.
A Parte III trata das situações de entrevis-
tas em que os entrevistados apresentam pro- A Entrevista Psiquiátrica
blemas especiais. Elas poderão envolver um
paciente com alguma síndrome ou doença. A entrevista psiquiátrica difere das entrevistas
Aqui, a ênfase deixa de estar no tipo especí- clínicas em geral em uma série de aspectos.
fico da psicopatologia e passa a estar nos fa- Como Sullivan demonstrou, o psiquiatra é
tores inerentes ao quadro clínico, os quais considerado um especialista no campo das re-
poderão ter prioridade na determinação da lações interpessoais; conseqüentemente, o pa-
conduta do entrevistador. A consulta reali- ciente espera encontrar mais do que um sim-
zada na ala de um hospital geral ou o pa- pático ouvinte. Qualquer pessoa que justifi-
ciente com uma característica diferente po- cadamente procura ajuda psicológica espera a
dem servir de exemplo. direção do especialista na entrevista. O médico
A parte final deste livro está reservada para demonstra essa perícia pelas perguntas que faz,
questões técnicas especiais que influenciam a por aquelas que não faz e por determinadas
entrevista psiquiátrica, como anotações, e-mail atividades, as quais são apresentadas mais
e o papel do telefone, incluindo o celular ou adiante. A busca pela entrevista clínica tradi-
pager do paciente. cional é voluntária e, de modo geral, acompa-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 23

nhada da cooperação do paciente. Embora essa defensivas do ego e representam conflitos psi-
situação seja o padrão em muitas entrevistas cológicos inconscientes (ver Cap. 2, “Princí-
psiquiátricas, há ocasiões em que a pessoa en- pios Gerais da Psicodinâmica”). Da mesma
trevistada não foi voluntariamente à consulta forma que o paciente se defende da ciência
do especialista em saúde mental. Essas entre- desses conflitos, também os esconde do en-
vistas são discutidas em separado, mais adian- trevistador. Por isso, embora esteja motivado
te, neste livro (ver Cap. 13, “Paciente Psicóti- a revelar-se para obter alívio do seu sofrimen-
co”; Cap. 14, “Paciente Psicossomático”; e to, o paciente psiquiátrico também está moti-
Cap. 17, “Paciente Hospitalizado”). vado a esconder seus sentimentos mais pro-
Geralmente, as entrevistas médicas em fundos e as causas fundamentais do seu trans-
áreas não-psiquiátricas enfatizam a história torno psicológico.
médica, com o propósito de obter informa- O medo do paciente de olhar além das
ções que facilitarão o estabelecimento de um suas defesas não é a única razão para escon-
diagnóstico correto e a instituição do trata- der fatos na entrevista. Toda pessoa está pre-
mento adequado. Essa entrevista está progra- ocupada com a impressão que causa nos
mada para a doença presente, a história passa- outros. Com freqüência, o médico, como
da, a história familiar e a revisão dos sistemas. uma figura de autoridade, representa, de
Dados relativos à vida pessoal são importan- forma simbólica, os pais do paciente; por
tes quando podem interferir na doença atual. isso, as suas reações são especialmente im-
Por exemplo, se um paciente descreve práti- portantes para este. Na maioria das vezes, o
cas sexuais inseguras, o entrevistador pergun- paciente deseja obter o amor ou o respeito
tará se ele já teve uma doença venérea ou se do médico, mas podem ocorrer outros pa-
foi testado para HIV. Caso o paciente fique drões. Se suspeitar que alguns dos aspectos
em dúvida em relação à privacidade dos regis- menos admiráveis da sua personalidade es-
tros escritos, essa informação poderá não ser tão envolvidos em sua doença, o paciente
registrada. O psiquiatra também está interes- poderá relutar em revelar tal material até que
sado nos sintomas, na data de início e nos fa- tenha certeza de que não perderá o respeito
tores significativos da vida do paciente que do entrevistador ao se expor.
possam estar relacionados à sua condição. No
entanto, o diagnóstico psiquiátrico e o trata-
mento estão baseados na história geral de vida, Entrevistas para Diagnóstico e Terapia
bem como na doença atual. Isso inclui o esti-
lo de vida, a auto-estima, os padrões tradicio- Em geral, ocorre uma falsa distinção entre a
nais de enfrentamento e o relacionamento com entrevista para diagnóstico e a terapêutica.
outras pessoas. A entrevista que está totalmente orientada
O paciente clínico acredita que seus sinto- para estabelecer um diagnóstico dá ao pa-
mas ajudarão o profissional a compreender ciente a impressão de que ele é um espéci-
sua doença e a prescrever o tratamento efi- me da patologia sendo examinado, o que de
caz. Normalmente, ele deseja contar ao fato o inibe quanto à revelação dos seus pro-
médico qualquer coisa que pensa estar rela- blemas. Se existe algum sinal do sucesso de
cionada à sua doença. No entanto, muitos uma entrevista, esse é o grau do sentimento
sintomas psiquiátricos envolvem funções de compreensão recíproca desenvolvido pelo
24 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

paciente e pelo médico. Freqüentemente, o cial das posteriores; no entanto, essas, em ge-
iniciante interpreta essa afirmação de for- ral, compreendem mais de uma sessão. Os as-
ma equivocada, como um conselho para for- suntos que podem ser discutidos com deter-
necer reasseguramento ou aprovação. Por minado paciente na primeira ou na segunda
exemplo, declarações que iniciam com “Não entrevista, com outros pacientes, não pode-
se preocupe” ou “Isso é perfeitamente nor- rão ser discutidos antes de dois anos de trata-
mal” são tranqüilizantes, mas não empáti- mento. Ao longo deste livro, alertamos sobre
cas. Observações como “Sei o quanto você os assuntos que deverão ser discutidos nas pri-
se sente mal...” ou aquelas que mencionam meiras sessões e sobre aqueles que serão dei-
as circunstâncias nas quais o paciente ficou xados para fases posteriores do tratamento.
“perturbado” são empáticas. Uma entrevis- Uma precisão maior necessitaria da discussão
ta focada em compreender o paciente for- sobre sessões específicas com pacientes espe-
nece informações diagnósticas mais valio- cíficos. Apresentamos, aqui, vários exemplos
sas do que aquelas que buscam descobrir a oriundos de nossas próprias consultas.
psicopatologia. Mesmo que o entrevistador Este livro discute a consulta e a fase inicial
acredite que estará com o paciente apenas da terapia, que poderá levar poucas horas, al-
por uma vez, é possível uma interação tera- guns meses ou mesmo mais tempo. O entre-
pêutica verdadeira. vistador usa os mesmos princípios básicos nas
primeiras entrevistas e no tratamento mais
prolongado.
Entrevistas Iniciais e Posteriores

À primeira vista, a entrevista inicial poderia Dados da Entrevista


ser definida, de forma lógica, como a primei-
ra entrevista do paciente com um profissio- Conteúdo e Processo
nal, mas, de um certo modo, essa definição
não está correta. Todo adulto teve um contato O conteúdo de uma entrevista refere-se tan-
anterior com um médico e tem uma maneira to à informação factual fornecida pelo pa-
característica de se comportar nessa situação. ciente quanto às intervenções específicas do
O primeiro contato com um profissional da entrevistador. Muito do conteúdo pode ser
saúde mental é apenas o mais recente em uma transmitido verbalmente, embora ambas as
série de consultas com profissionais de saúde. partes também se comuniquem por meio do
A situação é mais complexa com o paciente comportamento não-verbal. Com freqüên-
que já se submeteu à psicoterapia ou que te- cia, o conteúdo verbal não está relacionado
nha estudado psicologia, porque isso o faz à mensagem real da entrevista. Alguns exem-
chegar, antes da sua entrevista psiquiátrica ini- plos comuns são o paciente que corta um
cial, no ponto do autoconhecimento que exi- pedaço de papel em pedacinhos ou que se
giria vários meses de tratamento com uma senta com uma postura rígida e os punhos
outra pessoa. Também existe a questão do cerrados, ou uma mulher sedutora que ex-
tempo: Qual a duração da entrevista inicial? põe suas coxas e provoca, não-verbalmente,
Uma, duas ou cinco horas? Certamente exis- de forma culposa, um olhar furtivo do en-
tem questões que diferenciam a entrevista ini- trevistador. O conteúdo envolve mais do que
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 25

o significado das palavras do paciente en- Dados Introspectivos e de


contrado no dicionário. Também diz respei- Observação
to, por exemplo, ao estilo de linguagem do
paciente – uso das formas verbais ativa ou Os dados comunicados na entrevista psi-
passiva, jargão técnico, comunicação colo- quiátrica são tanto introspectivos quanto de
quial ou ordens freqüentes. observação. Dados introspectivos incluem o
O processo da entrevista refere-se ao desen- relato do paciente sobre seus sentimentos e
volvimento da relação entre o entrevistador e experiências. Em geral, esse material é ex-
o paciente. Esse processo está especialmente presso verbalmente. Dados de observação en-
vinculado ao significado implícito da comu- volvem o comportamento não-verbal do pa-
nicação. O paciente apresenta vários graus de ciente e do entrevistador. O paciente não
consciência do processo, principalmente vi- possui consciência da importância da comu-
venciada na forma das suas fantasias sobre o nicação não-verbal e do seu momento em
médico e um senso de confidência e confian- relação ao conteúdo verbal. A comunicação
ça nele. Alguns analisam o médico, especu- não-verbal comum envolve as respostas
lando sobre o porquê de ele dizer determi- emocionais do paciente, como choro, risos,
nadas coisas em determinados momentos. rubor e agitação. Uma forma muito impor-
O entrevistador se esforça no sentido de uma tante pela qual se comunica os sentimentos
consciência contínua dos aspectos do pro- é pelas características físicas da voz. O en-
cesso, como: “Por que usei essas palavras na trevistador também observa o comporta-
minha observação?” ou “Por que o paciente mento motor do paciente para inferir pro-
me interrompeu nesse momento?”. cessos mais específicos de pensamento que não
O processo inclui a maneira pela qual o foram verbalizados. Por exemplo, brincar com
paciente conta os fatos para o entrevistador. a aliança de casamento ou olhar o relógio co-
Ele se mostra isolado, sedutor, agradável, char- munica mais do que uma ansiedade difusa.
moso, arrogante ou evasivo? Seu modo de con-
tar poderá ser fixo ou variar com freqüência
Afeto e Pensamento
durante a entrevista. O entrevistador aprende
a ter consciência das suas próprias respostas Normalmente, a decisão de consultar um es-
emocionais ao paciente. Se ele as examinar à pecialista em saúde mental é vivenciada com
luz do que o paciente acabou de dizer ou fa- certa ambivalência, mesmo quando o pa-
zer, poderá melhorar sua compreensão sobre ciente já teve uma experiência anterior com
a interação. Por exemplo, poderá começar a esse tipo de situação. É assustador revelar-
ter dificuldade de concentrar-se no discur- se para um estranho. Isso é válido sobretu-
so de um obsessivo-compulsivo e, por isso, do se o estranho não se esforça para deixar
achar que o paciente está usando as pala- o paciente à vontade ou se ele mesmo se sen-
vras mais para evitar contato do que para se te pouco à vontade. O paciente teme emba-
comunicar. Em outra situação, a resposta raços, julgamentos prematuros ou críticas
emocional do próprio médico poderá aju- por parte do entrevistador. Entrevistadores
dá-lo a reconhecer uma depressão subjacente inexperientes são mais propensos à ansieda-
do paciente ou, ainda, que este é totalmen- de quando encontram um paciente pela pri-
te narcisista ou borderline. meira vez. Este está ansioso a respeito de sua
26 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

doença e dos problemas práticos do tratamen- drão de associações, taxa de produção e quan-
to psiquiátrico. Muitas pessoas acham a idéia tidade total do pensamento são facilmente re-
de consultar um profissional da saúde men- conhecidos.
tal extremamente inquietante, o que com-
plica ainda mais a situação. Em geral, a an-
O Paciente
siedade do médico está centrada na reação
do seu novo paciente para com ele, bem Psicopatologia. A psicopatologia se refere à
como na sua capacidade de ajudar. Se o en- fenomenologia dos transtornos emocionais.
trevistador também é um estudante, as opi- Isso inclui os sintomas neuróticos ou psicó-
niões dos seus professores serão de grande ticos, bem como os transtornos comporta-
importância. mentais e caracterológicos. Nessas catego-
O paciente poderá expressar outros tipos rias estão as falhas na capacidade de atuar
de afeto, como tristeza, raiva, culpa, vergonha, nas áreas de amor, sexo, trabalho, diversão,
orgulho ou alegria. O entrevistador deverá socialização, vida familiar e ordem fisioló-
perguntar sobre o que ele sente e o que acha gica. A psicopatologia também lida com a
que provocou o sentimento. Se a emoção é eficácia dos mecanismos de defesa, as inter-
óbvia, o entrevistador não precisará pergun- relações entre eles e sua integração geral den-
tar o que o paciente sente, mas o que levou à tro da personalidade.
emoção do momento. Se o paciente negar a Psicodinâmica. A psicodinâmica é a ciên-
emoção nomeada pelo entrevistador mas cia que tenta explicar o desenvolvimento psí-
identificá-la com um sinônimo, este aceita- quico total do paciente. Não somente seus sin-
rá a correção e perguntará o que estimulou tomas e patologia do caráter são explicados,
tal sentimento, em vez de discutir com o mas também os pontos fortes e as virtudes da
paciente. Alguns pacientes expõem comple- sua personalidade.
tamente suas respostas emocionais, e outros As reações dos pacientes aos estímulos in-
escondem-nas até de si próprios. Embora ternos e externos ao longo de toda a sua vida
suas opiniões sejam importantes, suas res- fornecem os dados para as explicações psico-
postas emocionais são a chave para a inter- dinâmicas. Esses tópicos são discutidos em
pretação da entrevista. Por exemplo, uma detalhes no Capítulo 2, bem como nas aplica-
paciente que estava descrevendo em deta- ções específicas nos vários capítulos clínicos.
lhes a situação da sua vida atual segurou as Nos últimos anos, a pesquisa neurocientífi-
lágrimas quando mencionou a sogra. O en- ca forneceu conhecimentos úteis da função
trevistador poderia observar algo como: “Pa- cerebral. Por exemplo, no caso do transtor-
rece que este assunto é constrangedor” ou no de estresse pós-traumático, as técnicas de
“Você está contendo o choro?”. imagem cerebral identificam áreas cerebrais
Os processos do pensamento do paciente lesadas como resultado de estresse psicoló-
podem ser observados em termos de quanti- gico grave. Isso não anula o significado psi-
dade, taxa de produção, conteúdo e organiza- cológico da experiência do paciente. O úni-
ção. Suas opiniões estão limitadas? Em caso co sobrevivente de uma companhia liqui-
afirmativo, que assuntos restringem o pacien- dada pelo inimigo em uma batalha sofre
te? Suas idéias são expressas de forma organi- mais do que simplesmente o testemunho da
zada e coerente? Os distúrbios graves no pa- morte de seus amigos e companheiros. Ele
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 27

se pergunta por que foi poupado e o que parecer neutro, o paciente interpretará isso
poderia ter feito de diferente para ajudar os como indiferença. Se o médico olhar para
demais. A culpa é um componente essen- as fotos e não fizer qualquer comentário, é
cial do aparelho psíquico humano, e geral- improvável que o paciente mostre toda a sua
mente o paciente encontra uma razão cons- capacidade de sentimentos afetuosos. Nor-
ciente ou inconsciente para responsabilizar- malmente, as fotos fornecem pistas para ob-
se por seu sofrimento. servações adequadas, que serão responsivas
Pontos Fortes da Personalidade. Freqüen- e ajudarão o paciente a ficar à vontade. O
temente o paciente vai a uma consulta com a entrevistador poderá comentar sobre as se-
expectativa de que o entrevistador está apenas melhanças familiares ou sobre sentimentos
interessado em seus sintomas e falhas de cará- que estão aparentes na foto, indicando que
ter. Poderá ser tranqüilizador o fato de o aceita sinceramente a oferta do paciente.
médico expressar interesse pelas virtudes, pe- Também poderá perguntar os nomes das
los talentos e pelos pontos fortes da sua perso- pessoas retratadas.
nalidade. Com alguns pacientes, essas infor- Transferência. Transferência é um proces-
mações são obtidas de forma voluntária, mas, so no qual o paciente desloca inconsciente-
com outros, o entrevistador precisará pergun- mente aqueles padrões de comportamento e
tar: “Poderia contar-me alguma coisa de que reações emocionais que se originaram com as
gosta em você ou de que se orgulha?”. Muitas figuras significativas da sua infância para as
vezes, as virtudes mais importantes do paciente pessoas da sua vida atual. O relativo anoni-
podem ser descobertas por meio das suas rea- mato do entrevistador e seu papel de pai/mãe-
ções durante a entrevista. O entrevistador po- substituto facilitam esse deslocamento para ele.
derá ajudar o paciente a revelar suas caracte- Essas questões de transferência estão integra-
rísticas saudáveis. das com as reações realísticas e apropriadas do
É normal estar tenso, ansioso, constrangi- paciente para com o entrevistador e, juntas,
do ou culpado quando se está revelando suas formam a relação total.
deficiências a um estranho. Existe pouca pro- Muitos psicanalistas acreditam que todas
babilidade de que o paciente demonstre sua as respostas nas relações humanas estão basea-
capacidade de divertir-se e de orgulhar-se das na transferência. Outros fazem distinção
caso, logo depois de tristemente ter revela- entre transferência e aliança terapêutica, que é
do algum material doloroso, o entrevista- a verdadeira relação entre a pessoa profissio-
dor lhe pergunte: “O que você faz para se nal do entrevistador e o comportamento sau-
divertir?”. Muitas vezes, é necessário con- dável, observador e racional do paciente. A
duzir gentilmente o paciente para longe dos realística aliança terapêutica cooperativa
assuntos inquietantes, permitindo-lhe um também tem sua origem na infância e está
período de transição antes de explorar as- baseada no vínculo da verdadeira confiança
suntos mais agradáveis. entre a criança e sua mãe. Com freqüência,
Nessa área, mais do que em qualquer ou- o termo transferência positiva é empregado
tra, o entrevistador não-reativo perderá im- livremente para referir todas as respostas
portantes informações. Por exemplo, se o pa- emocionais positivas do paciente ao terapeu-
ciente perguntar: “Você gostaria de ver as ta, mas, no sentido exato da palavra, o ter-
fotos dos meus filhos?”, e o entrevistador mo deverá ser limitado a respostas que sejam
28 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

realmente transferências – isto é, atitudes ou postas eróticas dos pacientes. Se a juventude


sentimentos que são deslocados das relações da entrevistadora e sua aparência indicarem
da infância e que são irreais no setting tera- que ela é uma estagiária ou estudante, esses
pêutico. Um exemplo é a onipotência comu- fatores também influenciarão a transferência
mente atribuída ao terapeuta. É aconselhável inicial. Com os entrevistadores ocorre o opos-
uma forte aliança terapêutica no tratamento to. A transferência não é simplesmente positi-
para que o paciente deposite sua confiança e va ou negativa, mas uma recriação das várias
confidência no médico – processo equivoca- fases do desenvolvimento emocional do pa-
damente referido como “manutenção da trans- ciente ou um reflexo das suas complexas ati-
ferência positiva”. O iniciante poderá inter- tudes em relação às importantes figuras-chave
pretar de forma errônea esse conselho, enten- da sua vida. Em termos de fenomenologia clí-
dendo que o paciente deverá ser encorajado a nica, alguns padrões comuns de transferência
amá-lo ou a expressar apenas os sentimentos podem ser reconhecidos.
positivos. Isso leva o entrevistador a um com- Desejo de afeição, respeito e satisfação das
portamento “cortês”. Certos pacientes, como necessidades de dependência são a forma mais
os paranóicos, ficam mais à vontade, sobretu- comum de transferência. O paciente procura
do no início do tratamento, se mantiverem evidências de que o entrevistador o ama ou
uma transferência negativa moderada mani- poderá amá-lo. Solicitação de tempo especial
festada sob a forma de suspeita. Para outros ou de ponderações financeiras, pegar empres-
pacientes, como muitos com transtornos psi- tado uma revista da sala de espera e pedir um
cossomáticos ou depressão, a transferência copo de água são exemplos comuns de mani-
negativa deverá ser reconhecida e resolvida festações simbólicas dos desejos de transferên-
imediatamente, ou abandonarão o tratamen- cia. O entrevistador inexperiente tentará di-
to. ferenciar solicitações “legítimas”, reais, daque-
Neurose de transferência refere-se ao desen- las demandas de transferência “irracional”
volvimento de um novo grupo dinâmico de para, então, atender às primeiras e frustrar e
sintomas durante a psicoterapia intensiva. O interpretar as últimas. Como resultado, serão
terapeuta se torna a personalidade central na cometidos muitos erros no manejo desses epi-
dramatização dos conflitos emocionais, os sódios. O problema poderá ser simplificado
quais tiveram início na infância do paciente. se for considerado que todas as solicitações in-
Uma vez que a transferência envolve reprodu- cluem um significado de transferência incons-
ções fragmentadas de atitudes do passado, a ciente. Em seguida, a questão se tornará uma
neurose de transferência é um tema constante perfeita mistura de satisfação e interpretação. A
e infiltrado da vida do paciente. Suas fantasias decisão depende do momento da solicitação, de
e sonhos estão centralizados no entrevistador. seu conteúdo, do tipo de paciente, da natureza
Os fatores realísticos relacionados ao mé- do tratamento e da realidade da situação. Uma
dico poderão ser pontos de partida para a delas é não fazer a maior parte das interpreta-
transferência inicial. Idade, sexo, maneira pes- ções de transferência até que uma aliança tera-
soal e experiência social e étnica influenciam pêutica tenha sido firmemente estabelecida.
a rapidez e a direção das respostas do pacien- Por exemplo, no primeiro encontro, o pa-
te. Provavelmente, uma entrevistadora provo- ciente poderá saudar o entrevistador dizen-
cará reações competitivas nas pacientes e res- do: “Você tem um lenço de papel?”. Ele co-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 29

meça sua relação fazendo uma solicitação es- saber a resposta”; ou “O que os meus sonhos
pecial. O médico deverá simplesmente aten- significam?”. Hollywood já desgastou a abor-
der à sua solicitação, já que recusas ou inter- dagem inicial padrão de: “O que você acha?”.
pretações poderiam ser prematuras e rapida- Em contrapartida, o entrevistador poderá res-
mente rechaçar o paciente. No entanto, uma ponder: “Você acha que eu tenho todas as
vez que uma relação inicial já tenha sido esta- respostas?”ou “Você acha que estou sonegan-
belecida, o paciente poderá pedir um lenço do informações?”. Uma manifestação mais
de papel e acrescentar algo como: “Acho que difícil desse problema poderá ser observada nos
tenho um em algum lugar, mas teria de pro- pacientes mais jovens, que persistentemente
curar”. Se o entrevistador escolher explorar esse se referem ao entrevistador de forma polida,
comportamento, poderá simplesmente elevar como “Senhora” ou “Doutor”. O entrevista-
suas sobrancelhas e esperar. Normalmente, o dor encontrará grande resistência se tentar
paciente procurará seu próprio lenço enquanto interpretar prematuramente esse comporta-
comenta: “Você provavelmente atribui algum mento, sobretudo se o paciente tiver sido cria-
significado a isso!”, e o entrevistador poderá do em um ambiente onde tal tratamento é tra-
responder: “Qual, por exemplo?”. Isso forne- dicional e sinal de boa educação.
ce uma oportunidade para mais perguntas Questões sobre a vida pessoal do entre-
sobre as razões do paciente. vistador poderão envolver tipos diferentes
O entrevistador que forneceu lenços de de transferência. No entanto, é comum que
papel em várias ocasiões poderá comentar: a maior parte das perguntas revele interesse
“Observei que freqüentemente você me pede sobre a experiência ou a capacidade do en-
lenços de papel”. A discussão explorará se essa trevistador de entender o paciente. São
solicitação reflete uma prática geral ou ocorre exemplos: “Você é casado?”; “Você tem fi-
apenas no consultório do terapeuta. Em qual- lhos?”; “Qual a sua idade?”; “Você é judeu?”
quer evento, o diálogo poderá evoluir para a ou “Você mora aqui na cidade?”. Em geral,
atitude do paciente em relação à autoconfian- o entrevistador experiente sabe o significa-
ça e à dependência de outros. do dessas perguntas em virtude da sua ex-
Ocasionalmente, sentimentos iniciais de periência e conhecimento dos dados do pa-
transferência poderão aparecer na forma de ciente e, intuitivamente, poderá reconhecer
uma pergunta: “Como você pode ficar ouvin- quando é preferível responder à pergunta de
do pessoas se queixarem todos os dias?”. O forma direta. Na maioria dos casos, aconse-
paciente está tentando dissociar-se dos aspec- lha-se o iniciante a perguntar: “O que você
tos da sua personalidade que menospreza e tem em mente?”ou “O que o leva a fazer
teme não serem aceitos pelo médico. O entre- essa pergunta?”. A resposta do paciente po-
vistador deverá responder: “Talvez você esteja derá revelar sentimentos de transferência.
preocupado com minha reação para com você” Nesse momento, o entrevistador poderá in-
ou “Pacientes fazem outras coisas além de se terpretar a pergunta do paciente afirman-
queixar”, e assim abrir o tópico de como o do: “Talvez você esteja perguntando sobre a
tempo de tratamento poderá ser utilizado. minha idade porque tem dúvidas se sou ex-
Os sentimentos transferenciais de onipo- periente o suficiente para ajudá-lo” ou “Sua
tência são revelados por observações como: pergunta acerca de eu ter filhos parece indi-
“Eu sei que você pode me ajudar!”; “Você deve car que há dúvidas em relação a eu ser ca-
30 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

paz de compreender como é ser um pai”. cia. Um exemplo é o de um jovem que regu-
Em outras ocasiões, tais perguntas traduzem larmente chegava para as entrevistas matuti-
muito mais o desejo do paciente de tornar- nas mais cedo do que o terapeuta. Um dia ele
se um amigo social do que um paciente, já atipicamente chegou poucos minutos depois
que ele não gosta da assimetria do papel que e observou: “Bem, hoje você me ganhou”. Ele
representa, e acredita que uma relação si- vivenciava todas as coisas como uma luta com-
métrica fornecerá o contato que almeja. petitiva. O terapeuta respondeu: “Eu não per-
Nesse ponto, o entrevistador poderá explo- cebi que estávamos competindo”, chamando
rar o assunto das amizades do paciente e a atenção para a construção do paciente sobre
perguntar se ele tenta discutir seus proble- o evento e ligando-o a um tema que já havia
mas com os amigos, e se essas tentativas são sido discutido.
bem-sucedidas. Se o fossem, o paciente não Outras manifestações comuns de trans-
estaria no consultório médico. ferência competitiva incluem observações
Mais tarde no processo, é normal que o depreciativas sobre o consultório, as manei-
terapeuta se torne um ideal de ego para o ras e as roupas do terapeuta; opiniões desa-
paciente. Esse tipo de transferência positiva fiantes e dogmáticas; ou tentativas de ava-
com freqüência não é interpretada. O pa- liar a memória do médico, seu vocabulário
ciente poderá imitar os maneirismos, a fala ou seu grau de conhecimento. Atitudes de-
ou o estilo de vestir do terapeuta, em geral preciativas também poderão aparecer sob
inconscientemente. Alguns admiram aber- outras formas, como referir-se ao médico
tamente o traje do médico, o mobiliário ou como “cara” ou interrompê-lo constante-
os quadros. Perguntas como: “Onde você mente. Outros exemplos incluem o uso do
comprou esta cadeira?” poderão ser respon- primeiro nome do terapeuta sem autoriza-
didas com: “O que leva à sua pergunta?”. ção ou falar de forma depreciativa com ele.
Normalmente, o paciente responde que ad- O médico poderá abordar diretamente o
mira o artigo e deseja comprar um também. sentimento subjacente, perguntando: “Você
Se o terapeuta desejar alimentar essa trans- acha que existe algo de humilhante em falar
ferência, poderá dar a informação; se dese- comigo?”. Em geral, é melhor ignorar o
jar interpretá-la, explorará o desejo do pa- comportamento competitivo na entrevista
ciente de competir com ele. Ao adquirir mais inicial, porque o paciente está vulnerável ao
experiência, o entrevistador fica mais con- que será vivenciado como uma crítica.
fortável, respondendo ocasionalmente a es- Os pacientes do sexo masculino mostram
sas perguntas, primeiro porque está mais tran- interesse no poder masculino do médico, no
qüilo no seu papel de terapeuta, e segundo status ou no sucesso financeiro; com uma
porque provavelmente encontrará uma opor- médica, eles ficam mais preocupados com
tunidade para comentar o episódio em uma seu instinto maternal, seu poder de sedução
interpretação posterior na sessão ou em uma e sua capacidade de ter uma carreira e uma
sessão subseqüente, depois de ter acumulado família. As pacientes estão preocupadas com
mais material semelhante. a atitude do terapeuta do sexo masculino
Os sentimentos de competição que se ori- em relação ao papel das mulheres, se ele
ginam de relações antigas com os pais ou ir- poderá ser seduzido, que tipo de pai ele é e
mãos poderão ser expressivos na transferên- como é a sua esposa. A paciente está inte-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 31

ressada na carreira da terapeuta e na sua curam profissionais de alto status. Os pa-


adequação como mulher e mãe. Poderá per- cientes mais velhos, do sexo masculino, de
guntar: “Como você administra tudo?”ou influência, estão em especial inclinados a
“Como você faz as escolhas difíceis?”. chamar o entrevistador do sexo masculino
Os temas competitivos poderão refletir a pelo seu primeiro nome, logo no início do
rivalidade fraternal, bem como conflitos edi- contato, às vezes perguntando ou estabele-
pianos. Os sentimentos de competividade do cendo: “Espero que você não se importe com
paciente poderão manifestar-se quando este o fato de eu chamá-lo de John!”. Essa situa-
responder aos outros pacientes do terapeuta ção poderá ser tratada com a resposta:
como se fossem irmãos. Observações depre- “Como preferir”. É improvável que isso
ciativas espontâneas (“Como você pode tra- aconteça com uma paciente, exceto se for
tar uma pessoa como esta?” ou “Eu odeio o com uma entrevistadora.
cheiro de perfume barato”) são exemplos co- Alguns terapeutas usam os primeiros no-
muns. Nas entrevistas iniciais, é preferível mes com seus pacientes. Isso não é bom nem
não responder. ruim, mas sempre significa algo, e esse signifi-
Os pacientes idosos poderão tratar um jo- cado deverá ser entendido. Os símbolos usa-
vem entrevistador como uma criança. As pa- dos na relação deverão refletir o respeito mú-
cientes mães poderão trazer quitutes para o tuo e ser socialmente aceitos. De modo geral,
terapeuta ou aconselhá-lo sobre sua saúde, os terapeutas chamam as crianças ou os ado-
excesso de trabalho e coisas assim. Os pacien- lescentes pelo primeiro nome, como fazem
tes pais poderão oferecer conselhos paternais outros adultos. Os pacientes que tratariam o
sobre investimentos, seguros, automóveis e terapeuta pelo primeiro nome fora da situa-
assim por diante. A atenção prematura para ção terapêutica poderão preferir usar os pri-
as dimensões desses comentários insinuantes meiros nomes no ambiente profissional, e não
ou paternalistas poderia romper a relação em há razão para não fazê-lo. No entanto, isso
desenvolvimento. Essas atitudes de transfe- sempre deverá ser simétrico. O paciente que
rência também poderão ocorrer com pa- deseja ser chamado por seu primeiro nome,
cientes jovens. Esses comentários são bem- mas chama o terapeuta de “dr. ____”, está ex-
intencionados no nível consciente e são in- pressando o desejo de uma relação assimétrica
dicativos de sentimentos conscientes posi- que possui um importante significado de trans-
tivos. Por isso, com freqüência não são in- ferência, que deverá ser explorado mas não atu-
terpretados, sobretudo nas primeiras entre- ado pelo terapeuta. Normalmente, isso sugere
vistas. Em geral, entrevistadores mais velhos a oferta do paciente de submeter-se ao tera-
com pacientes mais jovens induzem a trans- peuta, envolvendo autoridade ou poder social,
ferências parentais. Se o paciente tem uma racial, genealógico, sexual ou outro. O tera-
relação positiva com seus pais, poderá de- peuta que aceitar essa oferta não só estará abu-
senvolver uma transferência positiva inicial, sando do paciente, como estará deixando es-
submetendo-se ao bom senso e à experiên- capar uma importante oportunidade terapêu-
cia do entrevistador, ou procurando conse- tica. De modo inverso, o terapeuta que, sem
lho em uma situação específica. Os pacientes ser autorizado, tem o impulso de chamar um
mais velhos preferem médicos mais velhos, paciente adulto pelo seu primeiro nome de-
e os pacientes de alto status geralmente pro- verá explorar o significado contratransferen-
32 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

cial desse impulso. É comum isso acontecer A resistência poderá desenvolver-se a par-
com pacientes com reconhecido status inferior tir de quaisquer atitudes de transferência
– social, econômico ou por causa de patologia previamente descritas. Cada um dos princi-
ou idade avançada. Compreender a tentação pais tipos de transferência, às vezes, é usado
poderá ajudar o paciente; expressar isso na ação como uma resistência. O paciente tentará
é destrutivo. extrair evidências do amor do médico ou
Em geral, a transferência não é discutida esperará uma cura mágica por meio do seu
no início do tratamento, exceto no contexto onipotente poder. Mais do que resolver seus
da resistência, o que não significa que apenas conflitos básicos, o paciente poderá simples-
a transferência negativa seja discutida; a trans- mente tentar uma identificação com o tera-
ferência positiva também poderá tornar-se peuta ou poderá adotar uma atitude de com-
uma resistência poderosa. Por exemplo, se o petição em vez de trabalhar junto com este.
paciente discute apenas sua afeição pelo mé- Esses processos podem assumir formas sutis
dico, o entrevistador poderá observar: “Você – por exemplo, o paciente poderá apresen-
gasta muito mais tempo discutindo seus sen- tar material que é de interesse particular do
timentos sobre mim do que falando sobre si médico, simplesmente para agradá-lo. Assim
mesmo ou seus problemas”. Outros pacientes como a transferência poderá ser usada como
evitam mencionar alguma coisa que esteja re- uma resistência, poderá servir como um fa-
lacionada ao entrevistador. Nesse caso, o mé- tor motivador para o trabalho junto com o
dico deverá esperar até que o paciente pareça médico.
suprimir ou evitar uma opinião consciente e
perguntar: “Pareceu que você hesitou por um Por exemplo, um residente veio até um de nós
momento. Você evitou algum pensamento?”. para análise. Rapidamente o paciente foi in-
Quando um paciente que falava livremente formando ao terapeuta (que ocupava uma im-
fica de repente silencioso, em geral é por portante posição administrativa no programa)
causa de pensamentos ou sentimentos sobre sobre a má conduta de outros residentes. As
o médico. O paciente poderá observar: “Eu tentativas de explorar o significado da conver-
tenho evitado falar certas coisas”. Se o sa foram úteis, mas o comportamento conti-
silêncio persistir, o entrevistador poderá nuou. Finalmente, o terapeuta sugeriu que o
comentar: “Talvez exista algo que você não paciente omitisse os nomes dos outros residen-
se sente confortável de comentar”. tes. Isso depois de explorar a fantasia óbvia de
Resistência. A resistência é qualquer atitu- que o analista recebera gratificação dessa fon-
de por parte do paciente que se opõe aos obje- te particular de informação. O paciente res-
tivos do tratamento. A psicoterapia orientada pondeu, irritado: “Não era para dizer o que
para o insight precisa da exploração dos sin- viesse à cabeça?”. O terapeuta respondeu:
tomas e dos modelos de comportamento, e “Você poderá continuar a discutir os inciden-
isso leva à ansiedade. Portanto, o paciente tes e seus significados para você, mas eu não
está motivado a resistir à terapia para man- preciso saber os nomes”. Nesse ponto, o pa-
ter a repressão, repelir o insight e evitar a ciente parou de falar dos colegas.
ansiedade. O conceito de resistência é uma
das pedras fundamentais de toda a psicote- Outro exemplo de resistência é ilustrado
rapia dinâmica. pela má vontade do paciente em renunciar
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 33

aos benefícios secundários que acompanham conhecido e o mais desconfortável para mui-
sua doença. Dessa forma, a paciente com tos entrevistadores. O paciente poderá expli-
um sintoma conversivo de dor nas costas está car: “Nada vem à minha mente” ou “Não te-
de fato incapacitada de realizar suas indese- nho nada para dizer”. Depois de a fase inicial
jadas tarefas domésticas, contanto que fique da terapia ter passado, o médico poderá tran-
doente e, ao mesmo tempo, receba atenção qüilamente sentar e esperar pelo paciente. Essa
e simpatia. abordagem raramente é útil nas primeiras en-
Uma resistência diferente é aquela mani- trevistas.
festada pela necessidade inconsciente de pu- O entrevistador deverá sinalizar seu inte-
nição. Os sintomas submetem o paciente ao resse no silêncio do paciente. Caso não seja
sofrimento que reluta em renunciar. Isso é es- bem-sucedido, poderá comentar: “Você está
pecialmente notório no tratamento de pa- silencioso. O que isso significa?” ou “Fale-me
cientes deprimidos ou daqueles que sentem sobre seu silêncio”. Dependendo do tom emo-
culpa intensa quando lutam contra sentimen- cional do silêncio, revelado pela comunicação
tos de crítica em relação a um ente querido. não-verbal, o médico poderá decidir sobre um
É uma observação clínica válida que pa- significado da tentativa e fazer a observação
cientes mantêm modelos fixos mal-adapta- adequada. Por exemplo, ele poderá dizer: “A
tivos de comportamento, apesar do insight vergonha faz as pessoas se esconderem” ou
e da anulação da repressão. Os neurocien- “Talvez exista algo que seja difícil para você
tistas explicam esse fenômeno em termos de discutir”. Se o paciente parecer sentir-se de-
persistência de padrões estabelecidos de neu- samparado e com dificuldade de direção, o
rocircuitos. Isso significa que o terapeuta e entrevistador poderá interpretar: “Você pare-
o paciente deverão aprender a aceitar aqui- ce sentir-se perdido”. O paciente poderá res-
lo que não podem mudar, independente- ponder: “Você poderia me fazer algumas per-
mente das múltiplas repetições dos padrões guntas?”. O objetivo do entrevistador é ensi-
alternativos. 1 nar o paciente a participar, sem provocar-lhe
Exemplos clínicos de resistência. Os exem- o sentimento de que sua atuação tem sido ina-
plos clínicos de resistência são bastante cla- dequada. Uma resposta possível é: “Em geral
ros e representam a mistura de vários meca- ajuda saber exatamente o que se passava em
nismos. São classificados muito mais com sua mente quando ela ficou em branco. A úl-
base nas suas manifestações durante a en- tima coisa sobre o que estávamos falando era
trevista do que de acordo com a psicodinâ- a questão dos seus filhos. O que você estava
mica subjacente hipotética. pensando naquele momento?”.
Em primeiro lugar, estão as resistências ex- Se o silêncio for mais uma manifestação
pressas pelos padrões de comunicação duran- da rebeldia ou obstinação retentiva do pacien-
te a sessão. O silêncio é o mais facilmente re- te, uma observação apropriada seria: “Você
pode ter ficado ressentido por ter exposto seu
problema para mim” ou “Você parece sentir-
1 Sandor Rado estava décadas à frente do seu tempo, com se trancado”.
sua crença em uma base neurobiológica da resistência às Em geral, os entrevistadores iniciantes in-
mudanças e de que o paciente precisava mudar ativamen-
te seu comportamento antes que desenvolvesse novas res- conscientemente provocam silêncios por as-
postas para antigas situações. sumirem uma responsabilidade desproporcio-
34 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

nal de manter a continuação da entrevista. pois. O Capítulo 2 discute mais profunda-


Fazer perguntas que possam ser respondidas mente esse assunto.
com “sim” ou “não” ou munir o paciente com O paciente que traz anotações para a en-
respostas de múltipla escolha para uma per- trevista poderá utilizá-las como uma forma de
gunta desencoraja seu senso de responsabili- controlar a entrevista ou de evitar a interação
dade para com a entrevista. Essas perguntas com o entrevistador. Contudo, trazer ano-
limitam a espontaneidade do paciente e res- tações para a entrevista nem sempre é uma
tringem o fluxo das idéias. O paciente se re- manifestação de resistência. Por exemplo,
colhe para a passividade, enquanto o entrevis- um paciente desorganizado poderá utilizar
tador se esforça em busca da pergunta correta as anotações como auxílio, ou um idoso po-
que “abrirá o paciente”. derá utilizá-las para compensar a deficiên-
O paciente que fala muito poderá usar pa- cia de memória.
lavras como um meio de evitar compromisso A intelectualização é uma forma de resis-
com o entrevistador, bem como de desviar suas tência encorajada pelo fato de a psicoterapia
próprias emoções. Se o entrevistador não pu- ser uma terapia de “conversa”, que emprega as
der ter a palavra, poderá interromper o pa- construções intelectuais. Os entrevistadores
ciente e comentar: “Acho difícil dizer qualquer iniciantes apresentam uma dificuldade espe-
coisa sem interromper você”. O paciente po- cial no reconhecimento do uso defensivo do
derá replicar: “Oh, você queria dizer algo?”. intelecto pelo paciente, exceto quando isso
Uma resposta adequada seria: “Estou queren- ocorre em pacientes obsessivos ou esquizofrê-
do saber o que dificulta conversarmos juntos?”. nicos, nos quais a ausência de afeto é um ves-
Censuras ou correções de pensamentos tígio óbvio. No entanto, no caso do paciente
são universais. As dicas disso incluem inter- histriônico, que fala de uma maneira viva, ge-
rupções no fluxo livre do discurso e mudan- ralmente com mais “emoção” do que o entre-
ças bruscas de assunto, expressões faciais e vistador, o processo poderá não ser reconheci-
outros comportamentos motores. Normal- do. Se o paciente manifestar algum insight des-
mente, esses não são interpretados de for- se seu comportamento e perguntar ao entre-
ma direta, mas o entrevistador, às vezes, vistador: “Está correto?”, a resistência estará
observa: “Você não parece livre para dizer operando independentemente de quanto afe-
tudo que vem à sua mente”, “O que inter- to esteve presente. Apesar de o insight ser vá-
rompeu seus pensamentos?” ou “Parece que lido, o comentário secundário revela a preo-
você está escolhendo seus pensamentos”. cupação do paciente em relação à coopera-
Esses comentários enfatizam o processo de ção ou à aprovação do entrevistador. É o uso
censura mais do que o conteúdo. Outra for- da intelectualização, para ganhar o apoio
ma de censura ocorre quando o paciente emocional do terapeuta, que demonstra a
vem para uma consulta com uma agenda resistência do paciente. Este estará simulta-
preparada, tornando evidente que o com- neamente abrindo assuntos relacionados à
portamento espontâneo durante a entrevis- aliança terapêutica à medida que tenta co-
ta será o mínimo possível. Essa resistência laborar com o médico em aprender a “lin-
não deve ser interpretada nas primeiras en- guagem” e os conceitos do terapeuta, a fim
trevistas, já que o paciente será incapaz de de ganhar a sua aprovação. O entrevistador
aceitar que é uma resistência até bem de- poderá tratar a resistência de transferência
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 35

enquanto apoia a aliança terapêutica. Pode- soquismo”, também encoraja discussões in-
rá dizer: “Descobrir respostas que são im- telectualizadas.
portantes para você não apenas ajuda-o a Há pacientes que usam perguntas retó-
entender a si mesmo, mas também constrói ricas, pois o efeito que elas provocam no en-
sua autoconfiança”. O paciente poderá não trevistador convida à intelectualização. Por
aceitar esse comentário e responder: “Mas exemplo: “Por que você supõe que eu fico
eu preciso que você me diga se estou certo zangado quando Jane aborda o assunto de
ou não”. Esse é um dos problemas mais co- dinheiro?”. Qualquer tentativa de lidar com
muns na psicoterapia, e um dos que será ana- a pergunta explícita encorajará a intelectua-
lisado repetidamente em uma série de con- lização. Em geral, se o entrevistador perma-
textos diferentes. O terapeuta, pelo seu re- necer quieto, o paciente continuará a falar.
conhecimento e pela aceitação da neces- O entrevistador experiente poderá ver nis-
sidade de segurança e de direção do pacien- so uma oportunidade de descobrir detalhes
te, lhe oferecerá algum apoio emocional sem e perguntará: “Você gostaria de dar um
infantilizá-lo. exemplo recente?”. O significado de um pa-
Existem várias maneiras de o entrevista- drão está escondido nos detalhes dos episó-
dor desencorajar a intelectualização. Primei- dios específicos. O entrevistador poderá, tam-
ro, poderá evitar fazer perguntas ao pacien- bém, estrategicamente fazer perguntas retóri-
te que comecem com “Por quê?”. Normal- cas quando desejar estimular a curiosidade do
mente, este não sabe por que ficou doente, paciente ou deixá-lo com algo para refletir. Por
nesse momento ou dessa maneira especial, exemplo: “Fico pensando se existe algum pa-
ou mesmo, por que sente como se o estives- drão para seus ataques de ansiedade?”.
se. O médico deseja saber o porquê, mas Às vezes, leituras sobre psicoterapia e psi-
deverá descobrir formas de encorajar o pa- codinâmica são empregadas como uma resis-
ciente a revelar mais sobre si mesmo. Quan- tência intelectual ou um desejo de agradar o
do “Por quê?” vem à sua mente, o médico terapeuta. Também poderá ser uma manifes-
poderá pedir ao paciente para elaborar ou tação de transferência de dependência ou com-
fornecer mais detalhes. Perguntar: “Exata- petitiva. O paciente poderá estar tentando
mente o que aconteceu?” ou “Como isso manter “uma vantagem” sobre o médico ou
aconteceu?” induz a uma resposta com mais estar procurando uma “ajuda extra”. Alguns
freqüência que indagar diretamente o “por- terapeutas costumavam proibir esse tipo de lei-
quê”, pois tende a colocar o paciente em tura ao paciente. Geralmente, esse procedi-
uma posição defensiva. mento evitava o assunto. Agora, a literatura
Qualquer questão que sugira a existên- popular está cheia de informações para pa-
cia de uma resposta “certa” convidará à in- cientes, como nas páginas da Internet, e inú-
telectualização. Além disso, dará ao pacien- meras pessoas são treinadas para procurar in-
te a idéia de que o entrevistador não está formações. Se o fato de o paciente encontrar
interessado nos seus verdadeiros sentimen- as informações ajudá-lo, deixe passar. Se basi-
tos, e sim tentando enquadrá-lo em uma ca- camente existe uma mensagem de transferên-
tegoria de um livro-texto. O uso do jargão cia, deixe-a desenvolver-se.
profissional ou de termos técnicos, como Generalização é a resistência na qual o pa-
“complexo de Édipo”, “resistência” ou “ma- ciente descreve em termos gerais sua vida e
36 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

suas reações, mas evita os detalhes específicos Concentrar-se em detalhes triviais, enquan-
de cada situação. Quando isso ocorrer, o en- to se evitam os tópicos importantes, é uma
trevistador poderá pedir-lhe detalhes resistência freqüente dos pacientes obsessivos.
adicionais ou maior especificidade. Ocasio- Se o entrevistador comentar sobre esse com-
nalmente, poderá ser necessário obrigar o pa- portamento, o paciente insistirá que o mate-
ciente a uma resposta “sim” ou “não” para de- rial é pertinente e que ele deverá incluir essa
terminada pergunta. Se ele continuar a gene- informação como “experiência”. Por exemplo,
ralizar, independentemente das repetidas so- um paciente relatou: “Tive um sonho na noi-
licitações para ser específico, o terapeuta in- te passada, mas primeiro devo contar-lhe algo
terpretará o aspecto da resistência do com- do passado”. Deixado por conta dos seus pró-
portamento do paciente. O que não signifi- prios artifícios, falou a maior parte da sessão
ca dizer-lhe: “Isso é uma resistência” ou antes de contar seu sonho. O entrevistador
“Você está sendo resistente”. Esses comen- tornará o paciente mais consciente dessa re-
tários são vivenciados apenas como críticas, sistência se replicar: “Conte-me o sonho
não sendo úteis. Em vez disso, o médico po- primeiro”. Na psicanálise, o paciente tem a
derá dizer: “Você fala de generalidades quan- oportunidade de descobrir por si próprio que
do discute sobre o seu marido. Talvez exis- ele nunca dedicou tempo suficiente para ex-
tam detalhes sobre a relação que você tem plorar seus sonhos.
problemas em me contar”. Esse comentá- A manifestação do afeto poderá servir como
rio, por ser específico, ilustra um dos mais uma resistência à comunicação significativa.
importantes princípios da abordagem da ge- Emocionalidade exacerbada é comum em pa-
neralização. O entrevistador que faz inter- cientes histriônicos; sentimentos como enfa-
pretações vagas, como “Talvez você genera- do são mais prováveis em obsessivo-compul-
lize para evitar detalhes perturbadores”, en- sivos. O histriônico usa uma emoção para pre-
coraja exatamente a resistência que deseja caver-se contra sentimentos de dor profunda;
remover. por exemplo, a raiva constante poderá ser usa-
A preocupação do paciente com um as- da para se defender contra o orgulho ferido.
pecto da sua vida, como sintomas, eventos “Sessões felizes” freqüentes indicam resistên-
atuais ou história pregressa é uma resistên- cia na qual o paciente obtém gratificação emo-
cia comum. Focar nos sintomas é especial- cional suficiente durante a sessão para preca-
mente comum entre pacientes psicossomá- ver-se contra a depressão ou contra a ansieda-
ticos e com ataques de pânico. O médico de. Isso poderá ser tratado pela exploração do
poderá interpretar como: “Parece que você processo com o paciente e pelo fato de não
acha difícil discutir assuntos diferentes dos mais fornecer essa gratificação.
seus sintomas” ou “É mais fácil para você Além das resistências que envolvem pa-
falar sobre seus sintomas do que sobre ou- drões de comunicação, existe um segundo
tros aspectos da sua vida”. O entrevistador grupo importante de resistências chamado
deverá descobrir formas para demonstrar ao ativação (acting out).* Essas resistências en-
paciente que a reiteração constante dos sin-
tomas não o ajudará e não levará ao alívio
* N. de T. Acting-out é um termo usado por Freud para
que ele procura. O mesmo princípio se apli- nomear a ação no lugar da recordação em pacientes resis-
ca a outras preocupações. tentes. Seria a dramatização da recordação.
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 37

volvem comportamentos que têm significa- rá, mas, às vezes, o médico precisará apon-
dos na relação com o terapeuta e o processo tar a incapacidade de desistência do com-
de tratamento. Elas não ocorrem necessa- portamento, independentemente do seu re-
riamente durante a sessão, mas o médico está conhecimento de que este é irracional.
envolvido no fenômeno de forma direta, Solicitações de troca do horário da sessão
embora possa estar inconsciente da sua im- poderão ser uma resistência. O paciente po-
portância. Uma encenação (enactment) é uma derá comunicar suas prioridades, inconscien-
pequena dramatização na qual a fantasia de temente, dizendo: “Podemos trocar a consul-
transferência do paciente é representada ta de quinta-feira? Minha esposa não poderá
mais do que verbalizada ou mesmo cons- pegar as crianças na escola nesse dia”. Inter-
cientemente reconhecida por ele próprio. pretar isso como uma simples resistência po-
Exemplos seriam o paciente que atende seu derá acarretar a perda da oportunidade de aju-
celular durante a sessão para dramatizar sua dar o paciente a reconhecer que está dizendo
própria importância comparada com a do que tem mais medo da sua esposa do que do
terapeuta ou a mulher cuja secretária tele- seu terapeuta. Certo paciente poderá procu-
fona para verificar o horário da próxima ses- rar uma desculpa para esquecer totalmente a
são. pois estivera preocupada demais para consulta; outro poderá ficar envolvido na
anotar na sua agenda. luta de poder competitiva com o médico,
O acting out é uma forma de resistência na dizendo, de fato: “Nós nos encontraremos
qual os sentimentos ou as pulsões pertencen- quando for melhor para mim”. Um terceiro
tes ao tratamento ou ao médico são incons- poderá ver a boa vontade do médico em mu-
cientemente deslocados para uma pessoa ou dar o horário como prova de que realmente
situação fora da terapia. Em geral, o compor- quer vê-lo e, por isso, será um pai amoroso
tamento do paciente é egossintônico e envol- e indulgente. Antes de interpretar tais soli-
ve a atuação das emoções, em vez de vivenciá- citações, o médico precisa compreender a
las como parte do processo terapêutico. Ge- motivação mais profunda. Ele poderá sina-
neticamente, esses sentimentos envolvem a lizar que está relutante em atender tal soli-
reencenação das experiências da infância, citação. A alegação de que não pode aten-
que agora são recriadas na relação de trans- dê-las geralmente revela o medo de desagra-
ferência e então deslocadas para o mundo dar o paciente. Existem problemas especiais
exterior. Dois exemplos comuns envolvem com o paciente cujas exigências do trabalho
pacientes que discutem seus problemas com mudam abruptamente, e a ausência é co-
outras pessoas além do terapeuta e aqueles municada em cima da hora. Manter o em-
que deslocam o sentimento de transferên- prego é mais importante do que agradar o
cia negativa para outras figuras de autori- terapeuta. A melhor resposta do médico é a
dade e que ficam mais zangadas com elas empatia pela situação.
do que com o terapeuta. Com freqüência, O uso de pequenos sintomas físicos como
essa resistência não fica aparente nas primei- uma desculpa para as faltas às sessões é uma
ras horas de tratamento, mas quando a opor- resistência comum nos pacientes narcisistas,
tunidade se apresentar, o entrevistador po- fóbicos, histriônicos e com transtorno da so-
derá explorar o porquê do comportamento. matização. Freqüentemente, o paciente tele-
Na maior parte dos casos, o paciente muda- fona para o médico, antes da entrevista, para
38 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

relatar uma doença leve e perguntar se ele de- dor poderá simplesmente permanecer em
verá ir. Esse comportamento é discutido no silêncio ou perguntar: “O que direi?”. Se ele
Capítulo 14, “Paciente Psicossomático”. Em já tiver verbalizado sua teoria, o médico
outra sessão, o médico explorará como o pa- poderá comentar algo como: “Por que eu
ciente se sentiu ao faltar à consulta antes de pensaria isso?”. Em geral, não é uma boa
interpretar a resistência. idéia contar ao paciente que ele estava certo
Chegar tarde e esquecer as consultas são na sua suposição, mas, como em toda regra,
manifestações óbvias de resistência. Tentati- existem exceções.
vas precoces de interpretação serão respondi- O comportamento sedutor é destinado tan-
das com afirmativas como: “Sinto muito ter to a agradar como a gratificar o entrevistador,
esquecido a consulta, mas não foi nada rela- ganhando seu amor e proteção mágica, ou para
cionado a você”; “Atrasei-me por uma razão desarmá-lo e obter poder sobre ele. Outros
importante; sem relação a como me sinto exemplos são questões como: “Gostaria de ou-
com o tratamento”; “Sou muito distraído vir um sonho?” ou “Está interessado em um
com consultas”; ou “Como você pode con- problema sexual que tenho?”. O entrevista-
tar comigo no horário? Pontualidade é um dor poderá responder: “Estou interessado em
dos meus problemas”. Se o entrevistador não qualquer coisa que venha à sua mente”. Se es-
estender a consulta, o atraso se tornará de sas questões ocorrerem repetidamente, pode-
fato um problema que o paciente terá de rá acrescentar: “Você parece preocupado com
enfrentar. Geralmente, fica claro que o pa- o que eu desejo ouvir”. Vários “subornos” ofe-
ciente que chega atrasado espera ver o recidos ao entrevistador, como presentes ou
médico no momento em que chegar. Não é conselhos, são exemplos comuns de resistên-
apropriado para o entrevistador desforrar- cia sedutora.
se, mas não se espera que ele sente ociosa- Com freqüência, os entrevistadores inician-
mente e espere pela chegada do paciente. tes ficam ansiosos com as proposições sexuais
Se o médico estiver comprometido com evidentes ou não. É muito comum que essas
alguma atividade e o paciente precisar espe- propostas envolvam um terapeuta do sexo
rar alguns minutos quando chegar atrasa- masculino e uma paciente do sexo feminino.
do, a informação adicional em relação ao O médico sabe que aceitar tal convite é uma
significado do atraso surgirá. Em geral, o violação de fronteira e reconhece as propostas
motivo do atraso envolve medo ou raiva. como resistências de transferência. Todavia, o
Esquecer de pagar ou não pagar os hono- desconforto é freqüente. Na maior parte das
rários do médico é outro reflexo tanto de re- vezes, esse desconforto tem origem na culpa
sistência quanto de transferência. Esse assun- do entrevistador por gostar do convite, e ele
to é abordado em detalhes mais adiante neste tem medo de que seus sentimentos possam
capítulo (ver “Honorários”). interferir com a abordagem apropriada da pa-
Adivinhar o pensamento ou tirar vantagem ciente. Muitas vezes, isso é revelado por de-
do médico é uma manifestação de transferên- clarações como “Isso não seria apropriado em
cia de competição e resistência. O paciente uma relação médico-paciente” ou por um co-
triunfalmente anunciará: “Eu aposto que sei mentário para o supervisor, como “Eu não
o que você vai dizer” ou “Você disse a mes- quero magoar os sentimentos da paciente pela
ma coisa na semana passada”. O entrevista- rejeição”. O médico deverá explorar em sua
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 39

própria mente se sutilmente estimulou tal te está relatando uma experiência triste e
comportamento por parte da paciente, como quase à beira das lágrimas quando pára e
em geral é o caso. Se não induziu a proposta, pede um copo de água. Nesse processo, ga-
poderá perguntar à paciente: “Como isso aju- nha controle das suas emoções e continua a
daria você?”. Se ela indicar que precisa de amor história, mas sem o mesmo sentimento. O
e segurança, o médico poderá responder: “Mas entrevistador poderá comentar: “Beber um
nós dois sabemos que aceitar seu convite sig- pouco de água ajuda-o a controlar suas emo-
nificaria o oposto. Meu trabalho é ajudá-la a ções”. Normalmente, o paciente experimen-
trabalhar seu problema, mas sua intenção torna- ta essas interpretações como críticas ou sen-
ria isso impossível”. Quando um(a) terapeuta te-se tratado como criança. Rigidez de pos-
tiver autoconfiança profissional suficiente, não tura e outros comportamentos ritualizados
mais responderá à sedução explícita pela lisonja durante a sessão são outras indicações de re-
e ansiedade, desde que também tenha autocon- sistência. Por exemplo, um paciente sempre
fiança adequada como homem ou mulher. dizia “Obrigado” ao final de cada sessão.
Solicitar favores ao médico, como pedir Outra ia ao banheiro antes de cada consul-
emprestado pequenas quantias em dinheiro ou ta. Quando questionada sobre a “rotina”,
pedir o nome do seu advogado, dentista, con- dizia que não desejava experimentar qual-
tador ou corretor de seguros, tudo isso é uma quer sensação naquela parte do seu corpo
forma de resistência. Trata-se de uma tentati- durante a sessão.
va de deslocar o objetivo da terapia: de aju- Um outro grupo de resistências mostra cla-
dar o paciente a manejar-se mais eficazmente ramente a relutância do paciente em partici-
para tornar-se dependente das habilidades par do tratamento, mas sem envolver muito a
de enfrentamento do terapeuta. Freqüente- transferência. Por exemplo, as transferências
mente, isso envolve a errada suposição, de normais não parecem desenvolver-se com
ambas as partes, de que o terapeuta sabe muitos pacientes anti-sociais, com alguns que
mais do que o paciente sobre como lidar são forçados ao tratamento por pressões ex-
com o mundo exterior. Às vezes, o terapeu- ternas ou com alguns que têm outros motivos
ta faz exceções no tratamento dos pacientes para o tratamento, como evitar alguma res-
que podem ter deficiências nessa área, como ponsabilidade. Com certas combinações de te-
os pacientes adolescentes, deprimidos, com rapeuta e paciente, a verdadeira personalidade
deficiência cognitiva ou psicóticos (ver os e experiência do terapeuta são muito diferen-
capítulos apropriados). tes ou muito similares àquelas do paciente.
Outros exemplos de atuação do paciente Nesses casos, uma mudança de terapeuta é
(muitas vezes chamada de forma errônea de indicada.
“acting in”) incluem o comportamento du- Alguns pacientes não mudam após re-
rante a entrevista, que é inconscientemente conhecerem seu comportamento. Isso é co-
motivado para desviar os sentimentos ame- mum em certos transtornos de caráter e é di-
açadores, ao mesmo tempo que permite a ferente do paciente psicologicamente obtuso
descarga parcial da tensão. Ilustrações co- e que não consegue aceitar o insight. Essa re-
muns seriam deixar a entrevista para tomar sistência está relacionada ao fenômeno clíni-
um copo de água, ir ao banheiro, andar ao co que levou Freud a formular a “compulsão à
redor do consultório. Por exemplo, o pacien- repetição”. Neurocientistas compreendem esse
40 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

fenômeno como devido a determinantes bio- ver muito medo de cometer erros, estará con-
lógicos do comportamento, geneticamente denado a permanecer como iniciante indefi-
programadas ou a padrões iniciais de neuro- nidamente.
circuitos já estabelecidos. Na entrevista do iniciante, a persuasão teó-
Uma resistência comum em pacientes de- rica do seu professor exercerá uma influência
primidos é apenas aceitar reconhecimentos e sobre sua abordagem com o paciente. No en-
interpretações para flagelar-se ainda mais. Per- tanto, à medida que se torna mais experiente,
guntam: “Por que isso tudo?” ou dizem “Es- esse fator se dilui dentro da experiência, e a
tou desesperado; tudo que faço está errado”. sua própria personalidade passa a ter uma in-
Esse comportamento, a “reação terapêutica ne- fluência muito maior.
gativa”, é discutido no Capítulo 6, “Paciente Um médico habilidoso é alguém que se
Masoquista”, e no Capítulo 7, “Paciente De- tornou habilidoso. Ninguém se torna perito
primido”. pela leitura dos princípios. Contudo, existem
Independentemente da complexidade problemas comuns específicos apresentados
desses conceitos, é importante conhecer os pelos entrevistadores iniciantes. O entrevista-
aspectos psicodinâmicos mais importantes dor iniciante é mais ansioso do que seus cole-
que são úteis na discussão da relação tera- gas experientes. Os mecanismos de defesa que
peuta-paciente. emprega para manter sua ansiedade sob con-
trole diminuem sua sensibilidade para as flu-
tuações sutis nas respostas emocionais do pa-
Entrevistador
ciente. Uma vez que em geral o iniciante está
Entrevistador inexperiente. A psicoterapia é em uma instituição de treinamento, uma fon-
uma experiência muito intensa não só para o te significativa da sua ansiedade é o medo de
paciente, mas também para o terapeuta. Cada fazer algo errado e perder a aprovação do seu
médico traz uma experiência pessoal e profis- professor. Também poderá haver ressentimen-
sional diferente para a entrevista. A estrutura to, que resulta da não-obtenção do elogio do
do seu caráter, valores e sensibilidade aos sen- supervisor. Com freqüência, seu medo de ser
timentos dos outros influenciam suas atitu- inadequado é deslocado para o paciente, ao
des em relação aos demais seres humanos – imaginar que este ficará sabendo do seu esta-
tanto pacientes como não-pacientes. O uso te- do de “estudante” e que perderá a confiança
rapêutico do self é um conceito complexo, nele como médico competente. As referências
que se desenvolve em cada médico ao longo do paciente para tais problemas são melhor
dos anos de treinamento e na prática anterior. manejadas de forma aberta e franca, porque
Com freqüência, dizem que é necessário cerca geralmente os pacientes estão cientes de que
de 10 anos para uma pessoa alcançar a matu- freqüentam uma instituição de treinamento.
ridade no papel terapêutico. Dois aprendizes A aceitação, por parte do jovem médico, dos
não progridem exatamente na mesma propor- medos do paciente por ele ser inexperiente for-
ção, e existem muitos médicos diferentes, as- talecerá a credibilidade e a confiança do pa-
sim como aprendizes. As experiências de vida ciente.
do médico – passadas, presentes e futuras – É comum o iniciante sentir um desejo
afetam esse trabalho muito pessoal. Erros fa- de ter melhor desempenho do que seus co-
zem parte do aprendizado; e se o iniciante ti- legas aos olhos dos professores. Nem todos
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 41

esses sentimentos de competição estão rela- ção adequada da psicopatologia. Um resi-


cionados à rivalidade fraterna; ele também dente perguntou a uma paciente sobre sua
deseja ser mais habilidoso do que seu pro- atitude compulsiva de puxar o cabelo. Fez per-
fessor. Atitudes desafiadoras em relação às guntas em relação às origens, eventos precipi-
pessoas que representam autoridade são ou- tantes no dia-a-dia de sua vida, como se sen-
tras manifestações de competitividade e tia em relação ao fato, onde estava quando fa-
impedem o entrevistador iniciante de se sen- zia isso, e coisas assim. Ele falhou em observar
tir à vontade com seu paciente. que ela estava usando uma peruca e foi sur-
O médico inexperiente em qualquer espe- preendido quando, depois, ela contou para o
cialidade sente culpa por “praticar” com o pa- supervisor que estava careca. Já que a pacien-
ciente. Essa culpa é exagerada no estudante te pareceu estar completamente “intacta”, e o
de medicina que falha 3 ou 4 vezes ao realizar residente não encontrara essa síndrome antes,
sua primeira punção de veia, sabendo que o não pensou em fazer a próxima pergunta do
residente poderá ser bem-sucedido na sua pri- supervisor: “Você sempre coloca o cabelo na
meira tentativa. Em qualquer área da medici- boca?”. A paciente respondeu que sim e con-
na, o jovem médico tem sentimentos de culpa tinuou revelando sua fantasia de que as raí-
conscientes e inconscientes quando acha que zes do cabelo eram piolhos que estava com-
outro colega teve um desempenho melhor. Em pelida a comer. Um conhecimento adequa-
muitas especialidades médicas, um residente do da psicopatologia e da psicodinâmica aju-
sob supervisão poderá prestar quase a mesma da na exploração dos sintomas do paciente.
qualidade de tratamento que um médico ex- Em alguns aspectos, o entrevistador inex-
periente. No entanto, a entrevista psiquiátri- periente se parece com o estudante de histo-
ca não poderá ser supervisionada da mesma logia, que primeiro examina no microscópio
forma, e muitos anos são necessários para ad- e vê apenas inúmeras cores bonitas. À medida
quirir habilidade nas entrevistas. Embora o que sua experiência aumenta, reconhece as
professor possa garantir ao aprendiz que ele estruturas e as relações que anteriormente es-
exagera a importância desse fator, este conti- capavam à sua atenção e percebe um constan-
nuará a imaginar que o paciente se restabele- te aumento no número de sutilezas.
ceria bem mais rápido se estivesse sendo tra- A tendência do iniciante é interromper
tado pelo supervisor. O jovem médico projeta o paciente para fazer todas as suas pergun-
no supervisor os mesmos sentimentos de cons- tas. Com mais experiência, ele reconhece se
ciencia que o paciente projeta nele. um paciente completou sua resposta à
A atitude do médico iniciante em relação questão ou se ele simplesmente precisa de
ao diagnóstico tem sido discutida. Ele poderá um pouquinho de encorajamento para con-
ficar preocupado e passar a focar os fatores or- tinuar sua história. À medida que a compe-
gânicos excludentes para todos os casos por tência do iniciante aumenta, é possível que
ser mais experiente e seguro no papel de ele preste atenção no conteúdo do que o
médico tradicional. Ele segue o esboço do exa- paciente está dizendo e, ao mesmo tempo,
me psiquiátrico com obsessiva perfeição para considere como este se sente e o que está
não negligenciar algo importante. contando sobre si mesmo pela inferência ou
Em outras situações, ficará fascinado com omissão. Por exemplo, se o paciente espon-
a psicodinâmica e se descuidará na descri- taneamente relata várias experiências do pas-
42 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

sado, nas quais sentiu que foi maltratado Contratransferência. Os entrevistadores


pelo profissional médico, o entrevistador apresentam aos seus pacientes dois tipos de
poderá dizer algo como: “Não surpreende você respostas emocionais. O primeiro são as rea-
ser receoso com os médicos”. ções referentes a como ele realmente é. O
A entrevista será mais eficazmente organi- médico poderá gostar do paciente, ter simpa-
zada em torno dos indícios fornecidos pelo tia ou mesmo sentir-se provocado pelo pa-
paciente e não em torno do roteiro do exame ciente, essas são reações que o paciente pro-
psiquiátrico. Com freqüência, o aprendiz se voca na maior parte das pessoas. As respos-
sente mais confortável se puder seguir uma tas de contratransferência poderão ser espe-
orientação formal, mas isso dá à entrevista uma cíficas do entrevistador. Elas ocorrem quan-
qualidade truncada e desconexa, e resulta em do o entrevistador responde ao paciente
pouco sentimento de harmonia. como se ele fosse uma figura importante do
Embora o principiante possa falar muito e seu passado. Quanto mais intensos os pa-
não ouvir, ele também tenderá para a passivi- drões neuróticos do entrevistador e quanto
dade. Sua insegurança profissional faz com que mais o paciente realmente se assemelha a es-
seja difícil saber quando oferecer reassegura- sas figuras, maior a probabilidade de respos-
mento, conselho, explicações ou interpreta- tas de contratransferência. Em outras pala-
ções. Com medo de dizer a coisa errada, o en- vras, é maior a probabilidade de uma entre-
trevistador muitas vezes acha mais fácil deixar vistadora que tinha uma relação de compe-
passar as situações em que algumas interven- titividade intensa com sua irmã apresentar
ções ativas são necessárias. respostas irracionais para pacientes do sexo
Uma auto-imagem profissional é obtida feminino da sua própria idade do que outros
pela identificação com os professores. Em terapeutas. Se reagir dessa maneira com to-
geral, o jovem médico imita os gestos, os dos os pacientes, independentemente da
maneirismos e as entonações de um super- idade, do sexo ou do tipo de personalidade,
visor que observou. Essas identificações são o problema será mais grave. As respostas de
múltiplas e mutáveis até mesmo vários anos contratransferência também poderão ser um
após o entrevistador já as ter integrado ao meio valioso para a compreensão do incons-
seu próprio estilo. Sendo assim, consegue ciente do paciente (ver Cap. 10, “Paciente
relaxar enquanto está trabalhando e, ao mes- Borderline”). Essas respostas estão menos re-
mo tempo, ser ele mesmo. Nessa fase, fre- lacionadas à psicologia do entrevistador e
qüentemente lançará mão de truques, que mais a uma manifestação da psicodinâmica
às vezes são usados de uma maneira estereo- do paciente.
tipada – por exemplo, repetindo a última As respostas de contratransferência pode-
palavra ou frase do paciente em intervalos rão ser classificadas dentro das mesmas cate-
freqüentes ou usando excessivamente cli- gorias, que são usadas na discussão de trans-
chês, como “Não entendo”; “O que você ferência. O médico poderá ficar dependen-
acha?”; “Ham, ham”; ou “E, então, o que te da afeição e do elogio do paciente, como
aconteceu?”. À medida que ficar mais à von- fontes da sua própria auto-estima ou, de
tade, o entrevistador explorará naturalmente modo inverso, poderá sentir-se frustrado e
uma variedade de respostas diferentes com zangado quando o paciente for hostil ou crí-
as quais está familiarizado. tico. Qualquer terapeuta poderá, ocasional-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 43

mente, usar o paciente dessa forma. O mé- posterior (ver “Paciente especial”) está desti-
dico poderá, de forma inconsciente, procu- nada à discussão desse paciente.
rar sua afeição e somente vir a reconhecer o Todas as pessoas habilitadas a tratar rea-
que está fazendo quando o paciente respon- gem à necessidade do paciente de dotá-los com
der. Os médicos iniciantes do sexo masculino poder especial. A natureza da relação médico-
poderão deparar-se com pacientes do sexo fe- paciente redesperta o desejo do médico de ter
minino que escrevem cartas ou poemas de todo conhecimento e todo poder. Trata-se de
amor ou propostas de casamento. Um en- um aspecto recíproco do desejo do paciente
trevistador aprendiz comentou que seu mo- de um terapeuta onisciente e onipotente que
delo inicial para as relações homem-mulher poderá curá-lo pelos poderes mágicos. Se o en-
era de encontros. Existem manifestações trevistador assumir esse papel, o paciente não
mais sutis desse problema, como a oferta ex- será capaz de superar seus sentimentos básicos
cessiva de reasseguramento, ajuda o pacien- de impotência e inferioridade. Todavia, o de-
te a obter casa ou um emprego, e assim por sejo de tornar-se onipotente é universal e po-
diante, quando essa assistência não é de fato derá ser reconhecido no comportamento do
necessária e serve como um suborno para médico. Por exemplo, o entrevistador poderá
obter o amor do paciente mais do que ser ser incapaz de ver inconsistências ou impreci-
uma intervenção terapêutica adequada. Des- sões em certas interpretações ou poderá recu-
dobrar-se para ajustar horários ou honorá- sar-se a examinar seus próprios comentários.
rios, providenciando tempo extra e sendo Uma insistência na sua própria infalibilidade
excessivamente amável, é uma forma de cor- poderá levá-lo à conclusão de que os psicote-
tejar a aprovação do paciente. Não permitir rapeutas anteriores não conduziram a terapia
ao paciente ficar zangado é o outro lado da de forma adequada ou não compreenderam
mesma moeda. No entanto, os médicos são precisamente o paciente.
pessoas, e alguns são mais calorosos ou ami- Um mecanismo similar é demonstrado
gáveis, ou mais auxiliadores do que outros. pelo médico que conta à esposa uma vinhe-
Não há nada de errado em ser amável. ta clínica que revela o quão gentil e com-
O médico pode utilizar o exibicionismo preensivo ele foi, conta o quão desejável e
como uma forma de solicitar afeição ou ad- atraente seus pacientes o acham ou relata
miração dos pacientes. Exibir o próprio co- sua brilhante interpretação. Desanimado
nhecimento ou estado social ou profissional com o lento progresso da psicoterapia, po-
em um grau inadequado é um exemplo, e, derá sutilmente exagerar e distorcer o ma-
normalmente, origina-se do desejo de ser onis- terial das sessões para impressionar os cole-
ciente para compensar algum sentimento pro- gas. Poderá pressionar o paciente a melho-
fundo de inadequação. rar a fim de aumentar seu prestígio e repu-
Terapeutas experientes comentaram que é tação. Às vezes, tentará impressionar os co-
difícil ter apenas um caso de terapia de longo legas com a riqueza, o brilhantismo ou a im-
prazo, porque o paciente se torna muito im- portância dos seus pacientes.
portante para eles. Outros fatores poderão fa- A contratransferência está operando quan-
zer o médico atribuir a determinado paciente do o terapeuta é incapaz de reconhecer ou se
uma importância especial. O “VIP” cria tanta recusa a conhecer o real significado das suas
dificuldade para o médico que uma subsessão próprias atitudes e comportamento. Essa ad-
44 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

missão poderá ser externada: “Sim, eu estava desconcertou” implicará que o flerte existiu
preocupado na última vez” ou “Minha obser- apenas na mente da paciente. No entanto, se
vação soa depreciativa”. Com freqüência, o o entrevistador observar: “A minha imagem
médico está preocupado com o fato de que o flertando com a enfermeira a desconcertou”,
paciente tentará virar a mesa e analisá-lo mais. a percepção da paciente não será desafiada, e
Nessa situação, poderá responder: “Decifrar o entrevistador poderá explorar o impacto da
por que eu disse é importante, mas, na verda- experiência sobre ela.
de, é problema meu. Seria injusto sobrecarre- Uma manifestação comum da contratrans-
gar nosso tratamento com isso, mas, até onde ferência é a excessiva identificação com o pa-
for relevante, compartilharei com você. Ao ciente. Nessa situação, o entrevistador tentará
contrário, vamos compreender o máximo que transformar o paciente na sua própria imagem.
pudermos sobre suas reações para comigo”. O Talvez a armadilha universal para os psicote-
paciente preocupa-se se o terapeuta tem dois rapeutas seja às fantasias de Pigmalião. A di-
pesos e duas medidas, analisando o compor- ficuldade em prestar atenção ou lembrar o
tamento do seu paciente, mas não o seu pró- que o paciente disse poderá ser a primeira
prio. Ocasionalmente, um paciente poderá pista do entrevistador da sua contratransfe-
aproveitar-se da abertura do terapeuta em fun- rência. O médico que se identifica excessi-
ção de um erro. O médico que permite que o vamente com seu paciente poderá ter difi-
paciente o trate de modo sádico também tem culdades de reconhecer ou compreender os
um problema de contratransferência. Assun- problemas que são similares aos seus pró-
tos similares surgem quando o paciente tem prios ou poderá ter uma compreensão ime-
informação em relação ao terapeuta provenien- diata do problema, mas será incapaz de li-
te de fora da situação do tratamento. Um dar com ele. Por exemplo, um entrevista-
exemplo comum é o paciente que vive na mes- dor obsessivo que está preocupado com o
ma vizinhança, tem filhos na mesma escola tempo diz, a cada hora, “Eu o verei amanhã
dos filhos do terapeuta ou trabalha na mes- às 15h30min”. Não é provável que ele seja
ma instituição que ele. O exemplo mais co- capaz de ajudar seu paciente a trabalhar uma
mum na vida do residente psiquiatra é o dificuldade similar.
paciente hospitalizado que obtém informa- O terapeuta iniciante poderá experimen-
ções sobre seu médico por meio de outros tar prazer vicário (em lugar de outro) no
pacientes, funcionários, boletins médicos ou comportamento sexual ou agressivo do seu
observações diretas. paciente. Poderá sutilmente encorajá-lo a
Na tentativa de manter um papel profis- enfrentar seus pais de uma maneira que ele
sional, o médico fica defensivamente tenta- mesmo admira. Poderá prover as necessida-
do a esconder-se atrás de clichês analíticos des de dependência do paciente, porque
tipo: “Como você se sente a respeito gostaria de ser tratado de forma similar. Os
disso?”ou “O que isso significa para você?”. psicoterapeutas que estão sob tratamento
Muitas vezes, exemplos sutis ocorrem quan- analítico descobrem que seus pacientes ge-
do o discurso do terapeuta ou seu tom de ralmente estão trabalhando no mesmo
voz é crucial na revelação da implicação da problema que eles.
sua observação. Por exemplo: “Sua idéia de Lutas de poder, competição e discussões
que eu estava flertando com a enfermeira a ou questionamentos persistentes ao pacien-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 45

te são exemplos comuns de contratransfe- ção de sentimentos de hostilidade ou sexuais


rência. A tarefa do entrevistador é com- em relação ao paciente.
preender como o paciente vê o mundo e aju- Outro problema comum de contratrans-
dá-lo a entender-se melhor. Não é bom im- ferência origina-se na falha do terapeuta de
por os conceitos do entrevistador ao pacien- ver as ocasiões em que o aparente “observar
te. Manifestações mais sutis desse problema do ego do paciente”, junto com a curiosidade
incluem o uso de palavras ou conceitos que entusiástica do significado dos sonhos, com a
estão um pouco além da compreensão do recuperação de memórias passadas e com o insi-
paciente; assim, demonstram a posição “ele- ght da dinâmica inconsciente é, na verdade,
vada” do médico. Outros exemplos incluem um enactment da transferência. O resultado é
a tendência a dizer “Eu disse isso a você”, uma terapia muito intelectualizada, relativa-
quando o paciente descobre que o médico mente desprovida de emoção.
estava correto ou quando este sorri diante Em geral, a expressão direta da emoção na
de seu desconforto. transferência provê uma oportunidade para
Desejar ser o filho ou o irmão mais novo enactments contratransferenciais. Por exemplo,
do paciente é uma resposta de contratrans- um terapeuta falou para seu paciente: “Não é
ferência que geralmente ocorre com pa- exatamente a mim que você ama (ou odeia), é
cientes que são mais velhos que o entrevis- a seu pai”. A transferência não significa que
tador. Mais uma vez, quanto mais o pacien- os sentimentos em relação ao terapeuta não
te realmente se parecer com os pais ou o ir- sejam reais. Falar ao paciente que seus senti-
mão do terapeuta, maior a probabilidade de mentos estão deslocados é desrespeitoso e de-
essas respostas ocorrerem. Nesses casos, o preciativo. De modo similar, às vezes, os tera-
terapeuta poderá aceitar, das pacientes, pre- peutas iniciantes respondem à expressão de
sentes como comida ou roupas, e dos pa- raiva do paciente com um comentário do tipo
cientes, conselhos de negócios ou outro tipo “Isso é um sinal real de progresso de que você
de assistência. Existe uma linha sutil nessa é capaz de ficar furioso comigo”. Observações
área do comportamento que viola as fron- dessa natureza desdenham os sentimentos do
teiras da ética profissional. paciente. Embora a neurose de transferência
Há uma série de manifestações não-espe- envolva a repetição de atitudes do passado, a
cíficas de contratransferência. Às vezes, o en- resposta emocional é real; na verdade, freqüen-
trevistador vivenciará ansiedade, excitação ou temente mais forte do que foi no cenário ori-
depressão na presença de certo paciente ou de- ginal, porque é necessário menos defesa. O
pois que este deixar o consultório. Sua reação desconforto do terapeuta com as reações
poderá envolver um problema de contratrans- emocionais intensas do paciente poderá le-
ferência ou refletir ansiedade ou triunfo neuró- var à defesa sutil. Um exemplo é o do médi-
tico sobre a forma como lida com o paciente. co que pergunta: “Essa não é a mesma for-
Enfado ou incapacidade de concentração ma que você sente em relação à sua irmã?”
no que o paciente está dizendo muito fre- ou dizer “Nós sabemos que você teve senti-
qüentemente reflete raiva ou ansiedade in- mentos similares no passado”. Esses comen-
consciente por parte do entrevistador. Se tários desviam a discussão para longe da
diversas vezes se atrasa ou esquece a sessão, transferência mais do que encorajam a sua
em geral esse comportamento indica evita- exploração. Tanto o médico quanto o pa-
46 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

ciente compreenderão melhor os sentimentos status do seu paciente. O problema conti-


deste, se o entrevistador perguntar “Por que nuará a ocorrer ao longo de toda a carreira
sou um filho-da-puta?” ou “Do que você gos- do médico, embora o critério que define o
ta em mim?”. Essa abordagem leva os senti- paciente como “especial” possa mudar. Nos
mentos do paciente a sério. Quando o pa- anos iniciais do treinamento do médico, esse
ciente elabora seu sentimento, normalmen- paciente poderia ser um estudante de medi-
te descobre sozinho o aspecto transferencial cina, um funcionário de uma universidade,
da sua resposta. À medida que delineia por o parente de um membro do quadro de fun-
completo os detalhes da sua reação, com fre- cionários ou um conhecido de um profes-
qüência, ele diz: “Você não reage da mesma sor de prestígio.
forma que meu pai fazia quando eu me sen- À medida que a experiência e o status do
tia assim” ou “Isso me faz pensar em algo médico aumentam, o status de seus pacientes
que aconteceu anos atrás com minha irmã”. especiais também aumenta. Não importa
Então, o entrevistador poderá demonstrar quão experiente ou seguro seja o entrevista-
o componente de transferência do sentimen- dor, sempre existirá uma pessoa de renome
to do paciente. tal que o médico se sentirá desconfortável
Na busca por detalhes nas reações emocio- em relação a ela. Existe uma grande varie-
nais do paciente, com freqüência, emergem dade de atitude dos pacientes especiais sobre
percepções distorcidas do terapeuta. Por seu status, assim como existe em qualquer
exemplo, ao descrever por que achava que outro grupo de pessoas. Aquelas pessoas cujo
amava seu terapeuta, uma paciente disse: “Por status especial depende da sua importância
alguma estranha razão imagino você com bi- pessoal para o entrevistador normalmente
gode”. A exploração de tal pista identificou o esperam ser tratadas como qualquer outro
objeto original do sentimento de transferên- paciente.
cia no passado da paciente. Alguns pacientes esperam e requerem uma
As discussões da contratransferência tipi- consideração especial. O entrevistador pode-
camente deixam no iniciante o sentimento de rá ficar indeciso sobre onde termina a realida-
que essa reação é ruim e deverá ser eliminada. de e começam as expectativas neuróticas. A
Seria mais preciso dizer que o terapeuta tenta resolução do dilema envolve a consideração
reduzir a extensão das suas respostas neuróticas dos direitos do paciente normal. O status de
que interferem no tratamento. O médico cons- paciente especial poderá privá-lo dos direitos
ciente da sua contratransferência poderá usá-la básicos. As extraordinárias providências do
como outra fonte de informação sobre o pacien- médico que, de fato, equiparam esse paciente
te. Nas entrevistas com pacientes borderlines, o a outros provavelmente não prejudicarão o tra-
reconhecimento mútuo da contratransferên- tamento. Por exemplo, levar em consideração
cia do médico poderá ser especialmente útil a figura política de notoriedade nacional cuja
no processo terapêutico (ver Cap. 10, “Pacien- posição poderá ser prejudicada se o público
te Borderline”). descobrir que consultou um profissional em
Paciente especial. O paciente especial é saúde mental. O médico, ao conduzir a con-
discutido nesse ponto porque as característi- sulta na casa do paciente, oferecerá a mesma
cas principais da distinção dessa entrevista es- privacidade que os outros pacientes têm no
tão centradas nas reações do entrevistador ao consultório. Nesse caso, a aplicação do prin-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 47

cípio é clara, mas, em outras ocasiões, o médi- fazia um monólogo contínuo das suas ma-
co precisará decidir se favorecerá a situação real nobras, enquanto passava o cistoscópio e
da vida do paciente ou o princípio de que o descrevia as descobertas clínicas na bexiga
entrevistador não deverá sair do seu procedi- do paciente médico, as quais, não sendo do
mento usual para gratificar as demandas neu- conhecimento do paciente, tinham pouca
róticas. Se as conseqüências forem altas, será relevância patológica. Aparentemente, o
preferível arriscar errar gratificando a neurose do urologista achou que um paciente médico
paciente. seria tranqüilizado com essa informação ex-
Surgem problemas no tratamento desse tra.
paciente não apenas porque sua situação é es- Papel do entrevistador. A função mais im-
pecial, mas também porque ele é especial para portante do entrevistador é ouvir e compreen-
o médico. O sucesso do seu tratamento assu- der o paciente a fim de ajudá-lo. Um ocasio-
me uma importância absoluta, e o médico está nal aceno de cabeça ou “ham-ham” é o sufi-
totalmente preocupado em manter a boa von- ciente para que o paciente saiba que o entre-
tade do paciente, dos seus parentes e dos seus vistador está prestando atenção. Além disso,
amigos. Uma proteção para o paciente e para um comentário simpático, quando adequado,
o médico é tomar providências especiais quan- ajudará a estabelecer o rapport. O entrevista-
to à seleção do terapeuta. O médico experien- dor poderá fazer observações, como “Claro”,
te que está hospitalizado por uma depressão “Imagino” ou “Naturalmente”, para apoiar
significativa ou o filho psicótico de uma per- atitudes que são comunicadas pelo paciente.
sonalidade proeminente deverão ser destina- Quando o sentimento do paciente estiver bem
dos a alguém que não se intimidará por seu claro, o entrevistador poderá sinalizar sua com-
status. Escolher um entrevistador que tenha preensão com as afirmações: “Você deve ter se
menor probabilidade de ficar inseguro mini- sentido horrível sozinho” ou “Isso deve ter sido
mizará muitos problemas. muito constrangedor”. Em geral, o entrevis-
O paciente médico apresenta problemas tador não critica, mostra-se interessado, preo-
específicos. Aquele que o tratar oferecerá mais cupado e amável.
explicações detalhadas em algumas ocasiões e Normalmente, faz perguntas, as quais po-
nenhuma explicação em outras, assumindo derão servir para obter informações ou para
que o paciente já tem conhecimento suficien- esclarecer seu próprio entendimento ou o do
te. Às vezes, o paciente médico espera ser tra- paciente. As perguntas poderão ser um forma
tado como um colega e ter uma discussão sutil de sugestão ou, pelo tom da voz em que
“médica” sobre seu próprio caso. Poderá ter são feitas, dar permissão ao paciente para fa-
medo de fazer perguntas que poderão fazê- zer algo. Por exemplo, o entrevistador poderá
lo parecer ignorante ou amedrontado. Po- perguntar: “Você já disse ao seu chefe que você
derá achar que não deve se queixar, expres- acha que merece um aumento?”. Independen-
sar raiva ou tomar muito tempo do seu mé- temente da resposta, ele indica que tal fato seria
dico. O jovem médico sentirá orgulho de concebível, permissível e talvez até mesmo es-
usar o jargão ou de dar explicações intelec- perado.
tualizadas aos pacientes médicos. Um pa- Com freqüência, o entrevistador faz suges-
ciente médico descreveu uma experiência tões para o paciente implícita ou explicitamen-
aterrorizante durante a qual um urologista te. A recomendação de uma forma específica
48 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

de tratamento traz a sugestão implícita de dor procurará aliviar os sintomas do paciente


que ele espera que seja de ajuda. As pergun- e a gratificação inconsciente que eles lhe dão.
tas que o entrevistador faz geralmente dão Tornará o paciente consciente dos seus confli-
ao paciente a sensação de que é esperada a tos – consciência que poderá ser dolorosa e
discussão de certos assuntos, como sonhos frustrante, exceto se o entrevistador for capaz
ou sexo. Na psicoterapia, o entrevistador de oferecer soluções possíveis para tais confli-
sugere que o paciente discuta quaisquer de- tos. Em geral, o paciente imagina novas solu-
cisões importantes antes de tomá-las e pode ções depois de o conflito ter sido profunda-
sugerir que ele deve ou não discutir certos mente explorado.
sentimentos com as pessoas importantes da A atividade mais importante na psicotera-
sua vida. pia psicanaliticamente orientada é a interpre-
Os entrevistadores poderão ajudar os pa- tação. Seu objetivo é desfazer o processo de
cientes com problemas práticos. Por exemplo, repressão e permitir que pensamentos e senti-
um jovem casal solicitou aconselhamento psi- mentos inconscientes se tornem conscientes,
cológico devido à dificuldade de relaciona- possibilitando ao paciente desenvolver novos
mento. Ao final da consulta, perguntaram se métodos de enfrentar seus conflitos, sem a for-
tentarem ter um filho os ajudaria. Um clérigo mação dos sintomas (ver no Cap. 2 a discus-
bem-intencionado sugeriu que um filho po- são sobre a formação dos sintomas). As fases
deria aproximar mais o casal. O entrevistador iniciais de uma interpretação são a confronta-
advertiu que um filho poderia ser uma fonte ção, que mostra que o paciente está evitando
de estresse adicional no momento e recomen- algo, e a clarificação, que formula a área a ser
dou que esperassem até a relação melhorar. explorada.
O entrevistador fornece ao paciente certas Uma interpretação “completa” delineia um
gratificações e frustrações no processo do tra- padrão de comportamento na vida atual do
tamento. Ajuda-o com seu interesse, com- paciente, mostrando o conflito básico entre
preensão, encorajamento e apoio. Ele é o alia- um desejo inconsciente e o medo, as defesas
do do paciente; nesse sentido, oferece oportu- que estão envolvidas e alguma formação do
nidades para experimentar a proximidade. sintoma resultante. Esse padrão é relacionado
Quando o paciente fica inseguro de si mes- à sua origem no início da vida; sua manifesta-
mo, ele poderá fornecer reasseguramento com ção na transferência é mostrada; e o benefício
um comentário do tipo: “Vai fundo, você está secundário, formulado. Nunca será possível ter
agindo bem”. O reasseguramento generaliza- todos esses aspectos ao mesmo tempo. Uma
do como “Não se preocupe, tudo se resolve- interpretação similar, usando o modelo das re-
rá” é de valor limitado para a maior parte dos lações de objeto, colocaria menos ênfase no
pacientes. Isso porque o entrevistador não sabe desejo inconsciente e no componente de de-
se o que o paciente teme será resolvido. As- fesa. Ao contrário, o terapeuta investigará as
sim, perderá credibilidade com o paciente e introjeções conscientes e inconscientes do pa-
consigo mesmo, como resultado da oferta de ciente relativas a um ou a ambos os pais, acei-
falsas promessas. É preferível oferecer apoio tando ou defensivamente rejeitando esse pai
na forma da compreensão que está fundamen- ou mãe. Essa formulação ocorrerá repetida-
tada nas formulações específicas do problema mente até que o terapeuta possa observar: “Pa-
do paciente. Ao mesmo tempo, o entrevista- rece que sua mãe, na sua cabeça, ainda está
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 49

lhe dizendo o que fazer, e você parece incapaz sintomas apresentados pelo paciente, sua re-
de desistir desse sentimento de raiva”. sistência ou sua transferência. O material in-
consciente não é interpretado até que tenha
Um paciente relatou ter ficado com raiva quan- se tornado pré-consciente. Para ilustrar esses
do sua esposa jogou fora um par dos seus sapatos assuntos, considere um jovem homem com
velhos sem sua permissão. Revelou que não com- ataques de pânico:
preendeu totalmente sua reação porque os sapa-
tos já não serviam mais e ele mesmo os jogaria A primeira confrontação do terapeuta objetivou
fora. A história familiar relevante incluiu a des- a resistência do paciente, com a observação:
crição da sua raiva de sua mãe por suas repetidas “Você usou uma boa parte do seu tempo falando
violações a seu espaço, sua privacidade e seus sobre seus sintomas”. O paciente respondeu:
bens. O entrevistador, que já havia trazido à tona “Sobre o que você gostaria que eu falasse?”. O
essa informação, disse ao paciente: “Então, seu entrevistador sinalizou que gostaria de saber mais
pior pesadelo se tornou realidade; sua esposa se sobre o que acontecera exatamente antes do últi-
tornou sua mãe”. “É isso”, replicou o paciente, mo ataque começar. A resposta do paciente le-
“ela me fez sentir que ainda era um menino. Posso vou a uma clarificação do entrevistador: “Essa é
ter tido algo a ver com isso”. E acrescentou: “Eu a terceira vez esta semana que você teve um ata-
posso tê-la ajudado vestindo-me de maneira ina- que depois de ficar com raiva da sua esposa”. O
dequada para um homem da minha idade em paciente aceitou essa observação, mas isso não
Manhattan”. O paciente ficou em silêncio, refle- aconteceu até a sessão subseqüente, em que acres-
tindo sobre seu comentário. O terapeuta obser- centou que ficava com raiva sempre que sentia
vou: “Então, você está devotando sua vida a trans- que ela ficava mais amiga da mãe dela do que
formar sua mãe na mãe que você gostaria de ter”. dele. Mais tarde soube-se que o paciente tinha
O paciente ficou visivelmente comovido e ob- uma intensa competição com sua irmã e que sem-
servou: “Eu tenho que superar isso ou vou arrui- pre tinha medo de a mãe a preferir a ele. Nesse
nar meu casamento”. ponto, foi possível interpretar o desejo do pa-
ciente de atacar sua irmã e seu medo de que seria
As interpretações poderão estar direciona- rejeitado pela mãe como punição. Os mesmos
das às resistências e defesas ou ao conteúdo. sentimentos foram recriados em sua atual rela-
Em geral, a interpretação visa o material mais ção com a esposa. O entrevistador interpretou
próximo à consciência, o que significa que as não apenas os ciúmes do paciente da atenção da
defesas são interpretadas mais cedo do que o esposa para com a mãe, mas também a inveja do
impulso inconsciente, do qual as defesas aju- amor que a sogra conferia à filha. Em outro mo-
dam a precaver-se. Na prática, qualquer in- mento, o benefício secundário do sintoma do pa-
terpretação simples envolve tanto a resistên- ciente foi interpretado como o fato de que seu
cia quanto o conteúdo, e normalmente é re- ataque de pânico invariavelmente trouxera, mais
petida muitas vezes, embora com variação de adiante, a indulgência simpática de sua esposa.
ênfase; o terapeuta desloca para trás e para O processo total foi repetido na transferência,
diante à medida que trabalha em determina- em que o paciente ficou enfurecido com o tera-
do problema. As interpretações mais iniciais peuta por este não demonstrar maior considera-
são objetivadas na área em que a ansiedade ção por seus sintomas, e descreveu um sonho em
consciente é maior, que, normalmente, são os que ele era o paciente favorito do terapeuta.
50 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

As interpretações são mais eficazes quando ras: primeira, o significado do conteúdo da


são mais específicas. Nesse exemplo, uma in- interpretação nos conflitos e nas defesas do
terpretação específica seria: “Você ficou zan- paciente; segunda, o efeito da interpretação
gado quando sentiu que sua esposa cuidava na relação de transferência; e terceira, o efei-
mais da mãe do que de você”. Uma afirmação to na aliança terapêutica, que é a relação
genérica poderia ser: “Seu aborrecimento pa- entre o entrevistador e a parte saudável,
rece estar direcionado para as mulheres”. Uma observadora do ego do paciente. Cada in-
interpretação inicial seria inevitavelmente in- terpretação opera simultaneamente em to-
completa. Conforme mostrado nesse exemplo, das as três áreas, embora às vezes mais em
muitas etapas são necessárias até que se possa uma do que em outra.
formular uma interpretação completa. Quan- As manifestações clínicas das respostas do
do o entrevistador está indeciso, as interpre- paciente variam totalmente. Ele poderá exibir
tações são melhor oferecidas como possibili- respostas emocionais como sorrir, chorar, co-
dades para as considerações do paciente do que rar ou ficar com raiva, indicando que a in-
como pronunciamentos dogmáticos. Uma in- terpretação foi efetiva. Um novo material
trodução para a interpretação poderia ser “Tal- poderá emergir na forma de uma informa-
vez” ou “Parece-me que”. ção adicional sobre a história ou sonho. Às
O momento é um aspecto crítico da inter- vezes, o paciente relata que seu comporta-
pretação. Uma interpretação prematura é ame- mento no mundo exterior mudou. Ele po-
açadora; ela aumenta a ansiedade do paciente derá ou não ter consciência do significado
e intensifica sua resistência. Uma interpreta- confirmatório desse material. De fato, po-
ção tardia retarda o tratamento, e o entrevis- derá negar vigorasamente que a interpreta-
tador pouco poderá ajudar o paciente. O me- ção está correta, apenas para mudar sua opi-
lhor momento para interpretar é quando o pa- nião mais tarde, ou poderá concordar de
ciente ainda não está ciente do material, mas imediato, mas como um gesto de agrado ao
é capaz de reconhecer e aceitá-lo – em outras terapeuta. Se o paciente negar ou rejeitar
palavras, quando ele não achar o material mui- uma interpretação, o entrevistador não de-
to ameaçador. verá insistir na questão. A discussão é inefi-
Sempre que existir uma forte resistência caz, e o impacto terapêutico não está neces-
operando na transferência, será essencial que sariamente correlacionado com a aceitação
o entrevistador direcione suas primeiras inter- consciente do paciente.
pretações para essa área. Uma paciente inicia- As interpretações são perdas na medida em
va toda sessão discutindo seus encontros mais que objetivam a remoção da defesa do paciente
recentes. Ela achava que o terapeuta, como seu ou o bloqueio de uma rota simbólica ou subs-
pai, estaria preocupado com sua atividade se- tituta para a obtenção da gratificação de um
xual. Um exemplo mais óbvio é a paciente que desejo proibido. Certos pacientes são capazes
apenas deseja discutir seu interesse erótico pelo de se defender contra esse aspecto da inter-
entrevistador. Este poderá comentar: “Parece pretação pela sua aceitação como outra forma
que seus sentimentos para comigo a estão per- de gratificação – isto é, o entrevistador estará
turbando mais do que seus sintomas”. falando com eles, deseja ajudá-los e, por essa
O impacto de uma interpretação sobre razão, usará seu poder onipotente para curá-
um paciente poderá ser visto de três manei- los. Isso é facilmente reconhecido quando o
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 51

entrevistador faz uma interpretação, e o pa- Ele é enfatizado em uma série de livros-texto
ciente retruca: “Você é muito esperto, realmen- psiquiátricos; por essa razão, é discutido aqui
te compreende meus problemas”. Poderá ha- em termos de suas influências na entrevista.
ver uma mudança na qualidade da aliança Normalmente, está dividido em história (ou
terapêutica depois da interpretação correta anamnese) e estado mental. Embora essa or-
devido a um maior sentimento de confian- ganização siga o modelo da história médica e
ça no terapeuta. Um paciente estará menos do exame físico, é realmente muito mais arbi-
preocupado com fantasias sobre o entrevis- trária. A história médica inclui achados subje-
tador como resultado de uma interpretação tivos como dor, respiração curta ou proble-
da transferência. mas digestivos; já o exame físico está limitado
Espera-se que o entrevistador estabeleça a achados objetivos como sons cardíacos, re-
limites para o comportamento do paciente no flexos, descoloração da pele e assim por dian-
consultório no momento em que este for in- te. Muitas das descobertas que pertencem ao
capaz de se controlar ou quando empregar um estado mental são subjetivamente reveladas, e
julgamento inapropriado. Por exemplo, se um o entrevistador poderá não ser capaz de ob-
paciente enfurecido levantar do seu assento servá-las de forma direta. Alucinações, fobias,
e caminhar ameaçadoramente em direção ao obsessões, sentimentos de despersonalização,
entrevistador, esse não será o momento de delírios prévios e estados afetivos são exem-
interpretar: “Você parece zangado”. Ao con- plos. Além disso, a descrição geral do pacien-
trário, o entrevistador dirá “Sente-se” ou te é tecnicamente parte do estado mental. No
“Não serei capaz de ajudá-lo se está me ame- entanto, será mais proveitoso se for colocada
açando, então, por que você não se senta?”. no início do registro escrito.
Do mesmo modo, o paciente que se recusa
a sair ao final da sessão, que usa o chuveiro
do banheiro do médico, que lê sua corres- História Psiquiátrica
pondência, ou que escuta na porta do con-
sultório deverá saber que tal comportamento Objetivo
não é permitido antes de o médico tentar
analisar seu significado. Uma história cuidadosa é a base do diagnósti-
co e do tratamento de cada paciente. Cada
ramo da medicina tem seu próprio método
EXAME PSIQUIÁTRICO2 de obter e organizar a história precisa e abran-
gente da doença do paciente e seu impacto na
O esquema para organizar as informações da vida deste. Na prática geral da medicina, a téc-
entrevista é referido como exame psiquiátrico. nica habitual baseia-se em verificar, de acordo
com as próprias palavras do paciente, o iní-
cio, a duração e a gravidade das queixas atuais;
2
em rever os problemas médicos passados; e em
Essa seção (“Exame Psiquiátrico”) foi rigorosamente
adaptada da seguinte literatura: MacKinnon RA, Yudo- perguntar sobre o funcionamento atual dos
fsky SC: Principles of the Psychiatric Evaluation. Baltimo- órgãos e dos sistemas anatômicos. Esse foco é
re, MD, Lippincott Williams & Wilkins, 1986, pp. 40-
57. Copyright 1986, Lippincott Williams & Wilkins. Uti- destinado essencialmente a investigar a fun-
lização autorizada. ção dos sistemas tecidual e orgânico, uma vez
52 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

que eles mantêm a economia interna do cor- dem em que o paciente apresenta sua história
po, e enfatizar a maneira como o malfuncio- revelam informações valiosas. À medida que
namento afeta o estado físico do paciente ou ele relata sua história, o entrevistador expe-
padrões sociais. Na psiquiatria, a história tam- riente reconhecerá os momentos em que po-
bém deverá transmitir o quadro mais oculto derá fazer perguntas relevantes em relação às
das características da personalidade do pacien- várias áreas descritas no resumo da história
te, incluindo seus pontos fortes e fracos. A psiquiátrica e do exame do estado mental.
história psiquiátrica inclui a natureza das re- Embora as perguntas ou comentários do
lações do paciente, bem como informações entrevistador sejam relevantes, não é raro o
sobre pessoas importantes da sua vida passada paciente ficar confuso ou perplexo. O entre-
e atual. Uma história completa de sua vida é vistador observará isso quando o paciente fran-
impossível, porque seria necessária uma outra zir suas sobrancelhas e disser: “Não compre-
vida para contá-la. Todavia, um retrato pro- endo por que devo contar-lhe sobre isso”. A
veitoso do desenvolvimento do paciente, des- entrevista prosseguirá mais serenamente se o
de seus primeiros anos até a presente data, po- entrevistador destinar um tempo para expli-
derá ser desenvolvido normalmente. car o que tinha em mente e mostrar a relevân-
Assim como outros profissionais, o profis- cia da sua pergunta. Ocasionalmente, como
sional aprendiz em saúde mental deverá pro- resultado da inexperiência ou erro de julga-
gredir ao longo de certas etapas para o domí- mento, o entrevistador buscará um assunto de
nio da sua profissão. A escola de patinação no fato irrelevante. Nesse caso, diria: “Acabou de
gelo para o patinador profissional, os exercí- me ocorrer, mas talvez você esteja certo e não
cios com os dedos para o pianista e a clássica seja importante”. O paciente aceitará isso sem
obtenção da história do paciente para o estu- perder a confiança no entrevistador, desde que
dante de medicina são etapas que precisam ser o questionamento irrelevante não ocorra em
vividas na busca pelo profissionalismo. Os excesso. Todo entrevistador, no momento
dados relevantes da história, que o estudante oportuno, fará uma pergunta que trará à tona
de medicina do terceiro ano leva três horas informações já fornecidas. Muitas vezes, con-
para concluir, normalmente poderão ser obti- tinuará esperando que o paciente não perceba
dos pelo residente em uma hora e, pelo pro- ou não se importe. É sempre preferível obser-
fessor, em 20 minutos. Similarmente, tempo var, “Ah, sim, perguntei-lhe isso anteriormen-
e experiência são necessários antes de o inici- te” ou “Ah, sim, você já me contou” e então
ante poder responder rápida e diretamente às repetir o que o paciente disse. Muitas vezes,
dicas fornecidas pelo paciente, que informam os entrevistadores de sucesso mantêm uma
ao entrevistador experiente como e onde con- folha com o resumo dos dados de identifica-
tinuar com a história. ção da vida do paciente, hábitos pessoais, no-
mes e idades da esposa e filhos, se for o caso.
Eles revêem esse material antes da consulta
Técnicas
com os pacientes que acompanham de forma
A técnica mais importante para obter a histó- regular. Dessa forma, não apenas mantêm a
ria psiquiátrica é permitir que o paciente a condição clínica do paciente, mas também
conte com suas próprias palavras e na ordem evitam fazer as mesmas perguntas várias ve-
que desejar. Tanto o conteúdo quanto a or- zes, como “Seu filho é menina ou menino?”
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 53

ou “Quem é Susan?”. Embora essa sugestão filhos. Em geral, nada desse material fornece
pareça simples e óbvia, muitos entrevistado- características distintas sobre a pessoa, as quais
res competentes e experientes não a seguem. ajudariam a distingui-la de outro ser humano
Alguns obtêm a história entregando ao com estatísticas vitais similares.
paciente um questionário para completar an- Na maior parte dos programas de treina-
tes da primeira sessão. Embora essa técnica mento, há relativamente pouco treinamento
poupe algum tempo e possa ser útil em clíni- psiquiátrico formal das técnicas envolvidas em
cas ou outros lugares, onde os recursos profis- revelar os dados da história. Ao entrevistador
sionais são extremamente limitados, essa efi- iniciante, é dado um esquema, e espera-se que
ciência é obtida a um preço significativo: de algum modo ele aprenda como adquirir a
priva o entrevistador e o paciente da opor- informação solicitada. É raro que cada um dos
tunidade de explorar os sentimentos que são seus registros escritos seja corrigido pelos seus
trazidos à tona ao responder as perguntas. professores e ainda mais raro que seja solicita-
Os questionários também poderão dar uma do a reescrever o relatório e incorporar qual-
qualidade artificial à entrevista. Quando fi- quer correção sugerida. Em seu treinamento
nalmente o paciente encontrar o entrevis- psicoterápico supervisionado, o aprendiz nor-
tador, poderá experimentá-lo como outro malmente começa com uma apresentação da
funcionário burocrático, mais interessado história conforme foi organizada para o regis-
em pedaços de papel do que no paciente. tro escrito, mais do que como fluiu do pacien-
Um bom entrevistador poderá superar esse te. Freqüentemente o supervisor desconhece
conjunto mental indesejável, mas não é as habilidades do aprendiz no processo de re-
muito desejável que a pseudo-eficiência o velar informações sobre a história. Em geral,
crie em primeiro lugar. os supervisores estão mais interessados nas ma-
As histórias psiquiátricas são vitais para nifestações da transferência e resistência ini-
delinear e diagnosticar doenças neuróticas ciais do que em aprender a técnica de obter a
ou psicóticas importantes. Entretanto, no história de forma suave e natural. Como re-
campo do diagnóstico da personalidade, sultado, esse déficit no treinamento do pró-
muitas histórias psiquiátricas são de pou- prio supevisor é passado para a próxima gera-
quíssimo valor. Especialmente aquelas limi- ção de jovens entrevistadores, de forma não-
tadas a relatórios superficiais, como os ques- intencional.
tionários sobre a história preenchidos pelo
próprio paciente.
Paciente Psicótico
Outra freqüente deficiência da história psi-
quiátrica é ela ser apresentada como uma co- Modificações importantes nas técnicas pode-
leção de fatos e eventos organizados cronolo- rão ser necessárias na entrevista de um paciente
gicamente, com relativa pouca atenção ao im- desorganizado. No caso do paciente com um
pacto dessas experiências no paciente ou ao processo psicótico ou com um transtorno grave
papel que o paciente pode ter desempenhado da personalidade, o psiquiatra deverá forne-
ao apresentá-los. Com freqüência, a história cer mais estrutura para obter uma história coe-
revela que o paciente foi para uma certa esco- rente, cronológica e organizada da doença
la, teve um certo número de empregos, casou atual. A falta de um ego organizado exige que
com certa idade e teve um certo número de o entrevistador forneça esse apoio. O objetivo
54 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

não é meramente capacitar o entrevistador Embora uma descrição detalhada do pa-


para construir uma história mais coerente; a ciente apareça no início da parte sobre o esta-
técnica também tem um valor terapêutico; o do mental do registro, é útil ter um resumo
paciente é capaz de usar o ego do entrevista- não-técnico da descrição da sua aparência e
dor para compensar seus próprios déficits e de seu comportamento, como se tivesse sido
aliviar a experiência de um estado amedron- escrito por um novelista. O que é exigido não
tador de confusão. Dessa maneira, a aliança é uma descrição médica estereotipada: “ho-
terapêutica é formada ao mesmo tempo que mem branco bem-desenvolvido, bem-alimen-
os dados necessários da história são obtidos. tado”, mas muito mais uma descrição que traga
Essa indicação não deverá ser interpretada a pessoa viva aos olhos do leitor. A descrição a
como sugestão para que o entrevistador igno- seguir é uma boa ilustração do que é desejado:
re ou se torne insensível aos exemplos forne-
cidos pelo paciente psicótico no momento em Sr. A. é um homem de aproximadamente 1,64
que ele os relata. Quando o entrevistador não m de altura, de porte físico bem-desenvolvido,
compreender o significado de algo que o pa- pesado, com características grosseiras e uma cor
ciente disse, deverá colocar sua própria agen- escura, ele aparenta ser bastante hostil. Seu ca-
da de lado temporariamente para estabelecer belo é castanho, curto e crespo, repartido de lado,
melhor contato com ele. e qualquer um poderá perceber imediatamente
que seu olhar segue todos os movimentos do
entrevistador. Sua imagem se torna intimidado-
Organização dos Dados
ra à medida que nervosamente anda pelo con-
A organização usada neste capítulo tem apenas sultório e que repetidas vezes olha seu relógio.
o objetivo de preparar o registro escrito. Ela não Espontaneamente diz: “Tenho que sair daqui,
é usada como um esquema para conduzir a en- cara. Eles estão vindo para me pegar, cara!”. Sua
trevista, conforme dito anteriormente. camiseta está totalmente ensopada de suor e para
dentro do seu jeans desbotado, manchado de tin-
ta, Ele aparenta ser mais jovem do que seus 30
Identificação Preliminar
anos e, obviamente, não se barbeia há vários dias.
O entrevistador deverá começar a história es-
crita anotando o nome do paciente, a idade, o Essas informações focam a atenção do lei-
estado civil, o sexo, a ocupação, o idioma (se tor e servem como o mais interno de uma sé-
diferente do seu), a raça, a nacionalidade, a rie de círculos concêntricos que, a cada etapa,
religião e um resumo sobre o local em que re- expande a história ao mesmo tempo que man-
side e suas circunstâncias de vida. Comentá- tém o foco.
rios como “O paciente mora sozinho em um
quarto mobiliado” ou “A paciente mora com
seu marido e três filhos em um apartamento Queixa Principal
de três quartos” fornecem detalhes adequados
para essa parte. Se o paciente estiver hospita- A queixa principal é o problema atual para o
lizado, um resumo poderá ser incluído com o qual o paciente procura ajuda profissional (ou
número de admissões anteriores em condições foi encaminhado para isso). A queixa princi-
similares. pal deverá ser dita com suas próprias palavras,
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 55

se possível. Certos pacientes, especialmente cobre a queixa principal no decorrer da busca


aqueles com psicoses ou com certos transtor- de um estressor precipitante ou considerando
nos de caráter, têm dificuldade em formular o que o paciente inconscientemente esperou
uma queixa principal. Em tais situações, o en- conseguir com a consulta. Segue um exemplo
trevistador poderá trabalhar com o paciente a da utilidade de determinar a expectativa do
fim de ajudá-lo a descobrir ou formular sua paciente em relação à consulta:
razão para procurar tratamento bem como
compreender o problema, em separado, “Por Uma mulher chegou ao consultório do entrevis-
que agora?”. Se a queixa principal não foi in- tador sentindo-se perturbada depois de seu ma-
formada pelo paciente, o registro deverá con- rido brigar com ela pelo fato de estar insatisfeito
ter uma descrição da pessoa que a forneceu e com sua relação nos últimos 10 anos. Ficou de-
sua relação com o paciente. Ao primeiro olhar, primida e frustrada com sua solicitação de sepa-
essa parte parecerá ser o resumo mais simples ração e estava convencida de que ele passava pela
das várias subdivisões da história psiquiátrica; crise da meia-idade. Estava certa de que ele não
no entanto, freqüentemente é uma das partes sabia o que tinha “realmente” sentido, e que na
mais complexas. verdade eram felizes no casamento durante to-
Em muitos casos, o paciente começa sua dos os anos juntos. Embora tivesse consultado o
história com uma vaga queixa principal. Uma entrevistador voluntariamente, não pensava es-
ou mais sessões poderão ser necessárias para tar com qualquer conflito emocional. Achava que
que o entrevistador saiba o que o paciente acha sua reação à briga com o marido era perfeita-
ser o maior transtorno ou por que ele procu- mente normal. Queria que o entrevistador falas-
rou tratamento nesse momento específico. Em se com ele, que o convencesse de que estava pas-
outras situações, a queixa principal é forneci- sando por uma fase para a qual poderia necessi-
da por outra pessoa. Por exemplo, um pacien- tar de tratamento e que o aconselhasse a perma-
te gravemente confuso e desorientado poderá necer com ela. Apesar de não se ver como uma
ser trazido por alguém que relata como quei- paciente, tinha uma personalidade patológica
xa principal a sua confusão. Às vezes, um pa- marcante; naquele momento, estava egossintô-
ciente com sintomas múltiplos de longa du- nica e não diretamente envolvida na sua razão
ração apresenta grande dificuldade de expli- de procurar ajuda. Não tinha consciência da sua
car precisamente por que procurou tratamen- incapacidade de olhar criticamente para o pró-
to em um determinado momento. O melhor prio comportamento e seus efeitos nos outros ou
é que a queixa principal explique por que o de sua tendência a projetar seu próprio estado
paciente está buscando ajuda. Esse conceito de tensão no marido. Essas peculiaridades eram
não deverá ser confundido com o estressor pre- aspectos centrais do seu caráter neurótico e res-
cipitante (em geral, de natureza inconscien- ponsáveis pelo fato de ela nunca ter sido capaz
te), que resultou no colapso das defesas do pa- de aceitar tratamento.
ciente em um determinado momento. Poderá
ser difícil determinar o estressor precipitante.
Normalmente, a facilidade de determinar a História da Doença Atual
queixa principal correlaciona-se de forma di-
reta com a facilidade de determinar o estres- Início. O entrevistador deverá destinar uma
sor precipitante. Às vezes, o entrevistador des- parte do tempo da entrevista inicial para ex-
56 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

plorar adequadamente os detalhes dos sinto- sua vida. Uma técnica conhecida como histó-
mas atuais mais relevantes, que levaram o pa- ria paralela é particularmente útil com o pa-
ciente a consultar um profissional no momen- ciente que não pode aceitar a relação entre as
to. Os entrevistadores inexperientes, em espe- determinantes psicológicas e os sintomas psi-
cial aqueles interessados na psicodinâmica, cofisiológicos. Ao obter uma história paralela,
geralmente apresentam dificuldades em deter- o entrevistador retornará ao mesmo período
minar de forma precisa quando a doença co- tomado pela doença atual, porém somente
meçou. Muitas vezes, acham que a doença mais tarde na entrevista. Especificamente evi-
atual teve início em algum momento dos pri- tará perguntas que sugerem estar procurando
meiros anos de vida do paciente. Embora es- por conexões entre o que aconteceu na vida
ses conceitos de desenvolvimento sejam úteis do paciente e o desenvolvimento dos seus sin-
na compreensão da psicodinâmica do pacien- tomas. O entrevistador, sem a consciência do
te, eles são de relativo pouco valor na deter- paciente, fará conexões (i. e., a história parale-
minação de quando a falha atual na adapta- la) entre o estressor experimentado e o desenvol-
ção do paciente começou. Por essa razão, é es- vimento do transtorno. O paciente poderá no-
sencial avaliar o mais alto nível de funciona- tar alguma conexão temporal entre determina-
mento do paciente mesmo que não possa ser do estressor e o surgimento dos sintomas que o
considerado saudável pelos padrões normati- afetam, o que incitará sua curiosidade a respeito
vos. O melhor nível de adaptação deverá ser do papel dos fatores emocionais em sua doença.
considerado a base para a medida da sua atual Todavia, interpretações psicológicas prematu-
perda de funcionamento e para determinar ras em relação à inter-relação entre o estressor
quando os primeiros padrões mal-adaptativos e o sintoma poderão abalar o processo e in-
apareceram. Muitas vezes, uma pergunta rela- tensificar a resistência do paciente. Exceto se
tivamente não-estruturada, como “Como isso ele fizer uma conexão espontânea entre sua rea-
tudo começou?”, leva à revelação da doença ção emocional para um evento da vida e o sur-
atual. Um paciente bem-organizado será ca- gimento dos seus sintomas, o entrevistador
paz de apresentar uma relação cronológica das deverá proceder lentamente.
suas dificuldades.

Impacto da Doença do Paciente


Fatores Precipitantes
Os sintomas psiquiátricos ou as alterações de
À medida que o paciente relata o desenvolvi- comportamento do paciente têm um impac-
mento dos sintomas e as mudanças de com- to no próprio paciente e em sua família. Ele
portamento que culminaram na sua procura deverá descrever como seus problemas inter-
de assistência, o entrevistador deverá tentar co- feriram em sua vida e como ele e sua família
nhecer os detalhes das circunstâncias de sua se adaptaram a esses desafios. Essas são perdas
vida na época em que tais alterações começa- secundárias dos sintomas.
ram. Quando solicitado a descrever essas rela- O ganho secundário de um sintoma pode
ções diretamente, com freqüência o paciente ser definido como os benefícios indiretos da
é incapaz de fazer correlações entre o início da doença, como obter afeição extra dos entes
sua doença e os estressores que ocorreram em queridos, ser livrado de responsabilidades de-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 57

sagradáveis ou obter gratificação extra das suas poderá perguntar sobre sua saúde médica ge-
necessidades de dependência, em oposição ao ral e cuidadosamente rever o funcionamento
ganho primário que resulta do significado in- dos seus sistemas orgânicos. Muitas vezes, os
consciente do sintoma. transtornos emocionais são acompanhados por
As formas pelas quais a doença do pacien- sintomas físicos. A revisão dos sistemas é uma
te afetou suas atividades de vida e relações pes- etapa médica tradicional em que o entrevista-
soais enfatizam a perda secundária e o ganho dor toma conhecimento dos problemas mé-
secundário de sua doença. Na tentativa de dicos que o paciente não contou ou que não
compreender o ganho secundário, o entrevis- fazem parte da queixa principal ou da doen-
tador deverá explorar, de maneira simpática e ça atual. A revisão dos sistemas é a mesma
empática, o impacto da doença do paciente feita pelo internista, mas por meio de uma
em sua própria vida e na vida dos seus entes perspectiva particular de um psiquiatra. Ne-
queridos. O entrevistador deverá ser cuidado- nhuma avaliação psiquiátrica estará concluí-
so para comunicar-lhe a compreensão da dor da sem as declarações referentes a padrões
da sua doença e das muitas perdas que resul- de sono do paciente, controle do peso, ape-
taram dos seus sintomas. Implicar o paciente tite, funcionamento do intestino e funcio-
de que ele pode estar inconscientemente se be- namento sexual. Se o paciente apresenta um
neficiando de ser doente destruiria de imedia- transtorno do sono, ele seria descrito aqui,
to o rapport que o entrevistador estabeleceu. exceto se fizesse parte da doença atual. O
entrevistador deverá perguntar se a insônia
Uma mulher casada, com três filhos, queixou-se é inicial, intermediária, terminal ou uma
de graves dores lombares sem aparentes anorma- combinação. A insônia poderá ser um
lidades físicas. Depois de ouvir a descrição da problema extremamente perturbador, e o
sua dor, o entrevistador perguntou, com uma voz entrevistador está bem-orientado para ex-
simpática: “Como você consegue cuidar das ta- plorar em detalhes as circunstâncias que
refas da casa?”. “Oh”, respondeu a paciente, “meu agravam o problema e os vários remédios
marido é muito gentil; desde que fiquei doente, que o paciente usou e seus resultados. Ou-
ele ajuda depois que chega do trabalho”. O en- tros sistemas orgânicos comumente envol-
trevistador não interpretou o óbvio ganho secun- vidos nas queixas psiquiátricas são os siste-
dário, mas mentalmente guardou, para uso pos- mas gastrintestinal, cardiovascular, respira-
terior, a pista de que o marido pode não ter sido tório, urogenital, musculoesquelético e neu-
muito gentil antes do início da sua dor lombar. rológico.
Em consultas subseqüentes, o entrevistador explo- É lógico perguntar sobre sonhos ao ques-
rou essa área com a paciente; depois de ter seu res- tionar o paciente sobre padrões de sono.
sentimento revelado, ela tornou-se consciente do Freud disse que o sonho é a via nobre para a
ganho secundário das suas dores lombares. inconsciência. Os sonhos fornecem valiosa
compreensão dos medos, desejos e conflitos
inconscientes do paciente. Os sonhos e pesa-
Revisão Psiquiátrica dos Sistemas delos repetitivos são de valor específico. Al-
guns dos temas mais comuns são de alimento
Depois de o entrevistador concluir seu estudo (com o paciente sendo gratificado ou negado
inicial sobre a doença atual do paciente, ele enquanto outros comem), agressão (envolvi-
58 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

mento em aventuras, batalhas ou perseguições, História Pessoal


muito freqüentemente na posição defensiva),
exames (o paciente se sente despreparado, che- Além de conhecer a doença e a situação de
gou tarde para os exames ou não consegue vida atuais do paciente, o entrevistador tam-
achar a sala adequada), desamparo ou impo- bém precisará conhecer sua vida anterior e
tência (o paciente está atirando contra al- a relação com seu problema emocional atual.
guém com um revólver que é ineficaz, está Na história médica tradicional, a doen-
brigando e seus golpes parecem não ter efeito ça atual dá ao médico informações impor-
sobre o oponente ou está sendo perseguido tantes que o capacitam a focar as perguntas
e é incapaz de correr ou de gritar por socor- da “revisão dos sistemas”. Similarmente, em
ro) e sonhos sexuais de todas as variedades, virtude de ser impossível obter uma histó-
com ou sem orgasmo. O entrevistador tam- ria completa da vida de uma pessoa, o en-
bém deverá registrar os sentimentos resi- trevistador usará a doença atual do pacien-
duais do paciente em relação à ansiedade e te para obter dados significativos, que o ori-
associações ou sentimentos reveladores entarão em outras explorações da história
enquanto ele reconta o sonho. pessoal. Depois que o entrevistador tiver
É útil perguntar por um sonho recente. Se uma noção geral do diagnóstico mais pro-
o paciente não puder recordar nenhum, o entre- vável, poderá direcionar sua atenção para as
vistador poderá dizer: “Talvez você venha a ter áreas pertinentes às queixas principais do pa-
um entre hoje e a nossa próxima consulta”. Fre- ciente e para definir a estrutura básica da
qüentemente, o paciente produz um sonho na sua personalidade. Cada entrevista é modi-
segunda entrevista, que revela suas fantasias ficada de acordo com o tipo do caráter bási-
inconscientes sobre sua doença, o entrevista- co, bem como de acordo com os fatores si-
dor, o tratamento ou todos esses aspectos. tuacionais importantes em relação ao lugar
As fantasias ou os sonhos diurnos são ou- e às circunstâncias da entrevista. Para mo-
tras fontes valiosas de material inconsciente. dificar a forma da entrevista, o entrevista-
Assim como os sonhos, o entrevistador pode- dor deverá estar familiarizado com as teo-
rá explorar e registrar todos os detalhes mani- rias psicodinâmicas do desenvolvimento psi-
festos e sentimentos relacionados. cológico e com as fases e os conflitos mais
importantes de cada condição. Dessa ma-
neira, poderá concentrar as perguntas nas
Doenças Psiquiátricas Prévias
áreas mais significativas da explicação do de-
Esta seção sobre as doenças psiquiátricas pré- senvolvimento psicológico e da evolução dos
vias é uma transição entre a história da doen- problemas do paciente.
ça atual e a situação de vida atual. Aqui, des- Uma explicação psicodinâmica completa
crevem-se os episódios anteriores de transtor- da doença e da estrutura da personalidade
nos emocionais ou mentais. A extensão da in- do paciente requer o conhecimento das for-
capacidade, o tipo de tratamento recebido, os mas como ele reage ao estresse do seu am-
nomes dos hospitais, a duração de cada doen- biente e o reconhecimento de que desem-
ça e os efeitos dos tratamentos anteriores, tudo penhou um papel importante na seleção da
deverá ser explorado e registrado cronologica- sua situação atual e na escolha do ambien-
mente. te. Conhecendo a inter-relação entre o es-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 59

tressor externo e a tendência do paciente de precisa dessa experiência, freqüentemente é


procurar situações que o frustam, o entre- possível saber se, quando lactente, o paciente
vistador desenvolverá uma idéia do conflito apresentou problemas de alimentação, teve
intrapsíquico nuclear do paciente. cólicas ou precisou de fórmulas especiais. Os
Talvez a história pessoal seja a seção mais primeiros distúrbios nos padrões de sono ou
deficiente do registro psiquiátrico tradicio- sinais de necessidades insatisfeitas, como gol-
nal. Anotações sobre, por exemplo, o pacien- pes na cabeça ou balançar o corpo, fornecem
te ter sido amamentado no peito ou por pistas sobre a possível privação materna. Além
mamadeira, em relação à sua educação em disso, é importante obter uma história dos cui-
higiene ou referências ao seu desenvolvimen- dadores durante os primeiros três anos. Exis-
to inicial, como sentar, caminhar e falar, são tiram objetos maternos auxiliares? O entrevis-
de limitado valor. Toda essa área poderá ser tador deverá descobrir quem vivia na casa do
condensada em uma anotação como “Mar- paciente durante sua primeira infância e tentar
cos do desenvolvimento foram normais”. O determinar o papel que cada pessoa desempe-
entrevistador poderá substituir essas pergun- nhou em sua formação. O paciente apresentou
tas de rotina, muitas vezes desprovidas de problemas de ansiedade diante de estranhos ou
significado, na tentativa de compreender e ansiedade de separação?
utilizar novas áreas de conhecimento perti- É útil saber qual dos pais era o amoroso e
nentes ao desenvolvimento da criança, como qual o disciplinador, ou se era a mesma pes-
explicado nas próximas seções. soa. Em um caso, uma criança recebeu a maior
parte do seu amor da avó, mas foi educada e
disciplinada pela empregada. Em sua vida
História Pré-natal adulta, rejeitou os trabalhos domésticos, que
estavam associados à autoridade punitiva e
Na história pré-natal, o entrevistador consi- insensível da empregada, mas seguiu carreira
derará a natureza da situação domiciliar em na música, que servia, em sua infância, de co-
que o paciente nasceu e se ele foi planejado e nexão com a avó amorosa. O fato de sua mãe
desejado. Houve problemas com a gravidez da verdadeira não ter participado da sua criação
mãe e o parto? Houve alguma evidência de e de ter estado emocionalmente distante cau-
defeito ou lesão no nascimento? Quais foram sou mais problemas na identificação materna.
as reações dos pais em relação ao sexo do pa- Não foi surpresa a paciente não possuir um
ciente? Como seu nome foi escolhido? senso coeso de si mesma como mulher e ter
grande dificuldade de integrar sua carreira com
seu papel de esposa e mãe.
Primeira Infância Inicial A educação em higiene é outra área tradi-
cional de limitado valor para a história inicial.
O período da infância inicial compreende os Embora possa ser citada uma época, informa-
primeiros três anos de vida do paciente. A qua- ções proveitosas e precisas muito importantes
lidade da interação mãe-filho durante a ali- em relação à interação entre pais e filho, em
mentação é mais importante do que o filho geral, não são lembradas. A edução em higie-
ter sido amamentado no peito ou por mama- ne é uma das áreas em que a vontade dos pais
deira. Embora seja difícil obter uma descrição e a vontade do filho ficam em oposição. Se a
60 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

criança vivenciou a educação em higiene es- para esportes e jogos complexos de adolescen-
pecialmente como uma derrota no conflito de tes. Essa parte da história não apenas revela a
poder ou como aumento da sua própria auto- capacidade de desenvolvimento da criança
ridade é de importância crítica para o desen- para as relações sociais, mas também fornece
volvimento caracterológico. No entanto, essa informações relativas ao desenvolvimento das
informação geralmente não pode ser obtida estruturas do ego. O entrevistador deverá pro-
durante a avaliação. curar dados referentes ao aumento da capaci-
Os irmãos do paciente e os detalhes das dade da criança de se concentrar, tolerar frus-
suas relações com eles são outras áreas impor- trações e de adiar gratificações e, à medida que
tantes, que com freqüência são subenfatiza- se torna mais velha, de cooperar com os par-
das na história psiquiátrica. Em geral, a mes- ceiros, de sentir medo, de compreender e acei-
ma deficiência também é refletida nas formu- tar as regras e de desenvolver mecanismos ma-
lações psicodinâmicas. Freqüentemente, a psi- duros de consciência. A preferência da crian-
codinâmica também é conceitualizada apenas ça por papéis ativos ou passivos na atividade
em termos de conflitos edípicos ou pré-edípi- física também deverá ser observada. O desen-
cos. Outros fatores psicológicos, como rivali- volvimento da atividade intelectual se torna
dade entre irmãos e relações fraternais positi- fundamental à medida que a criança torna-se
vas, poderão influenciar significativamente a mais velha. Sua capacidade de entreter-se –
adaptação social do paciente. A morte de um jogar sozinho em oposição à sua necessidade
irmão, antes do nascimento do paciente ou de companhia – revela dados importantes rela-
durante os anos da sua formação, tem pro- cionados ao desenvolvimento de sua perso-
fundo impacto em seu desenvolvimento. Os nalidade. É útil saber quais contos de fada e
pais, sobretudo a mãe, poderão ter respondi- histórias eram os preferidos do paciente. Es-
do à morte do irmão com depressão, medo ou sas histórias da infância contêm todos os con-
raiva, o que poderá resultar no suprimento flitos, desejos e medos das várias fases do de-
emocional reduzido aos outros filhos. Os ir- senvolvimento, e seus temas fornecem dicas
mãos também poderão desempenhar um pa- em relação às áreas problemáticas mais signi-
pel crítico no suporte emocional um do outro ficativas do paciente durante esses anos em
e propiciar uma oportunidade de desenvolver particular.
alianças e de ter apoio nos momentos em que O entrevistador poderá perguntar ao pa-
o paciente experimentar sentimentos de rejei- ciente sobre sua memória mais remota e sobre
ção ou isolamento dos pais. quaisquer sonhos ou fantasias recorrentes que
O desenvolvimento da personalidade da ocorreram durante a infância. Sua memória
criança é um tópico crucial. A criança era as- mais remota é significativa e, com freqüência,
sustada, agitada, hiperativa, introvertida, es- revela um tom afetivo. As memórias que envol-
tudiosa, extrovertida, tímida, desportiva, ami- vem estar sendo defendido, amado, alimentado
gável, gostava ou não de correr riscos? O brin- ou brincando estão carregadas de uma conota-
car é uma área que merece ser explorada no ção positiva para a qualidade dos primeiros anos
estudo do desenvolvimento da personalidade do paciente. Já as memórias que contêm te-
da criança. A história começa com as primei- mas de abandono, medo, solidão, danos, crí-
ras atividades do lactente, que brinca com par- ticas, punição, etc., apresentam implicações
tes do seu corpo, e que gradualmente evolui negativas de uma infância traumática.
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 61

Infância Intermediária traçar a evolução das relações sociais de acor-


(dos 3 aos 11 anos) do com o aumento da importância dessas
relações. Durante esse período, por meio das
O entrevistador poderá abordar os assuntos relações com seus colegas e das atividades
importantes da segunda infância, como a iden- do grupo, uma pessoa começa a desenvolver
tificação de gênero, as punições praticadas em a independência dos seus pais. O entrevis-
casa, quem era o responsável pela disciplina e tador deverá tentar definir os valores dos
quem influenciou a formação inicial da cons- grupos sociais do paciente e determinar
ciência. Poderá perguntar sobre as experiên- quem ele idealizou. Essa informação forne-
cias iniciais escolares, em especial sobre como ce pistas valiosas em relação à auto-imagem
o paciente tolerou a primeira separação de sua idealizada emergente do paciente.
mãe. Informações sobre os primeiros amigos Ele deverá explorar a história acadêmica do
do paciente e relações com os colegas são va- paciente, suas relações com os professores e
liosas. O entrevistador poderá perguntar sobre seus interesses curriculares e extra-curricula-
a quantidade e a proximidade dos amigos, se res favoritos. Perguntará sobre passatempos
o paciente desempenha o papel de líder ou de prediletos, participação em esportes e proble-
seguidor, sua popularidade social e sua parti- mas emocionais ou físicos, que possam ter
cipação em atividades de grupo ou gangue. aparecido durante essa fase. Exemplos co-
Muitas vezes, os padrões iniciais de afirma- muns incluem sentimentos de inferiorida-
ção, impulsividade, agressão, passividade, an- de, problemas de peso, fuga de casa, taba-
siedade ou comportamento anti-social emer- gismo e uso de drogas ou álcool. Perguntas
gem no contexto das relações escolares. É im- sobre as doenças da infância, acidentes ou
portante a história do paciente sobre seu apren- lesões são sempre incluídas em uma coleta
dizado da leitura e desenvolvimento de outras detalhada da história.
habilidades intelectuais e motoras. A história
de hiperatividade ou de deficiência no apren-
História Psicossexual
dizado, o seu tratamento e o impacto na crian-
ça é de particular importância. Uma história A história sexual é uma área pessoal e embara-
de pesadelos, fobias, enurese noturna, atear çosa para a maior parte dos pacientes. Será
fogo, crueldade com animais ou masturbação mais fácil para eles responder às questões do
compulsiva também é importante para o re- médico, se forem feitas de maneira prática,
conhecimento dos primeiros sinais de trans- profissional. A concentração da atenção na
torno psicológico. história sexual do paciente fornecerá ao en-
trevistador uma estrutura terapêutica de apoio
que será uma garantia de que não falhará,
Infância Tardia (da pré-puberdade como resultado da contratransferência, na
até a adolescência) obtenção de dados sexuais relevantes. Muito
da história da sexualidade infantil não é recu-
A revelação e a consolidação da personali- perável, embora diversos pacientes sejam ca-
dade adulta ocorre durante a infância tar- pazes de lembrar as curiosidades e os jogos se-
dia, um período importante do desenvolvi- xuais praticados entre os 3 e os 6 anos de ida-
mento. O entrevistador deverá continuar a de. O entrevistador deverá perguntar como o
62 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

paciente aprendeu sobre sexo e que atitudes deverão ser examinadas em detalhes. O pa-
ele acha que os pais tiveram sobre seu de- ciente era retraído e tímido, ou era agressivo e
senvolvimento sexual e sexo em geral. Po- orgulhoso, tendo necessidade de impressionar
derá perguntar sobre as transgressões sexuais os outros com suas conquistas sexuais? O pa-
contra ele durante a infância. Esses inciden- ciente vivenciou ansiedade nos cenários se-
tes importantes são conflitos onerosos e ra- xuais? Houve promiscuidade? Ele participou
ramente relatados de forma voluntária. Em de relações homossexuais, masturbação em
geral, o paciente se sente aliviado quando grupo, incesto, comportamento sexual agres-
uma pergunta elaborada permite-lhe reve- sivo ou perverso?
lar algum material particular difícil, que, do
contrário, não teria contado para o entre-
Princípios Religiosos, Culturais e Morais
vistador por meses ou mesmo anos. Um
exemplo é: “Você já foi tocado por um adul- O entrevistador deverá descrever a prática re-
to de maneira constrangedora?”. ligiosa e cultural de ambos os pais, bem como
Nenhuma história estará completa sem a instrução religiosa do paciente. A atitude da
uma discussão sobre o início da puberdade e família em relação à religiosidade era rigorosa
os sentimentos do paciente em relação a esse ou permissiva? Houve conflitos entre os pais
importante marco. As pacientes deverão ser sobre a educação religiosa do filho? O entre-
questionadas sobre sua preparação para a pri- vistador deverá traçar a evolução das práticas
meira menstruação, bem como sobre seus sen- religiosas da adolescência do paciente e suas
timentos referentes à evolução das mudan- crenças e atividades atuais. Mesmo que ele
ças sexuais secundárias. Freqüentemente, a tenha crescido sem orientação religiosa for-
história do primeiro sutiã da mulher é es- mal, a maioria das famílias tem algum sen-
clarecedora. Quem decidiu que era o mo- so de identificação com uma tradição reli-
mento adequado, quem a acompanhou até giosa. Além disso, cada família possui um
a loja, e como foi a experiência? O homem senso de valores sociais e morais. Tradicio-
poderá discutir sobre o início do processo nalmente, esses valores envolvem atitudes
de barbear-se, sobre as reações às alterações em relação a trabalho, lazer, comunidade,
na sua voz ou como aprendeu sobre mas- país, papel dos pais, filhos, amigos e preocu-
turbação e sua reação à primeira ejaculação. pações ou interesses culturais.
As crianças que se desenvolvem precoce ou
tardiamente sofrem embaraços; muitas vezes,
elaboram medidas para dissimular suas dife- Idade Adulta
renças dos demais membros do seu grupo.
Qualquer exceção a esse princípio genérico História Ocupacional e Educacional
precisa ser compreendida. A história sobre a
masturbação na adolescência, incluindo o con- O entrevistador deverá explorar as experiên-
teúdo das fantasias e os sentimentos do pa- cias escolares do paciente. Onde ele estudou,
ciente sobre elas, é significativa. O entrevista- por que, por quanto tempo e quais eram as
dor deverá rotineiramente perguntar sobre áreas de divertimento, sucesso, falhas? Sua es-
encontros, toques íntimos, paixões intensas e colha de ocupação, treinamento e preparação
jogos sexuais. As atitudes em relação aos sexos exigidos, suas ambições e seus objetivos a lon-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 63

go prazo são importantes. Qual o atual traba- e rejeita as propostas dos outros? Faltam-lhe
lho do paciente? Quais são os seus sentimen- os requisitos de habilidade social para nego-
tos em relação a ele? O entrevistador também ciar uma amizade? Ele sobrecarrega as pessoas
deverá rever os relacionamentos do paciente com necessidades excessivas de intimidade e,
no trabalho e com autoridades, colegas e, se por isso, aliena a si próprio dos amigos em
adequado, com subordinados. Ele deverá des- potencial? Todos os principais transtornos de
crever o número de empregos que o paciente caráter apresentam algum transtorno nessa
teve, a duração de cada um e as razões para as área crucial de funcionamento. Por exemplo,
mudanças de empregos ou cargos. a personalidade obsessivo-compulsiva em ge-
ral é excessivamente controladora em seus re-
lacionamentos; a histriônica, por sua vez, é se-
Relacionamentos Sociais
dutora e manipuladora.
Deverão ser descritos os relacionamentos do
paciente, com ênfase em profundidade, dura-
Sexualidade Adulta
ção e qualidade. Qual a natureza da sua vida
social e de seus amigos? Quais os tipos de in- Embora o registro escrito classifique a sexua-
teresses sociais, intelectuais e físicos que com- lidade adulta e o casamento em categorias di-
partilha com amigos? Com profundidade dos re- ferentes, normalmente, na condução da en-
lacionamentos, referimo-nos ao grau de abertura trevista clínica, é mais fácil trazer à tona esse
mútua e compartilhamento da vida mental in- material junto. A história sexual pré-matrimô-
terior, conforme medido pelas normas da expe- nio deverá incluir os sintomas sexuais como
riência cultural do paciente. Com qualida- frigidez, vaginismo, impotência e ejaculação
de dos relacionamentos, referimo-nos à capa- precoce ou retardada, bem como fantasias pre-
cidade do paciente de dar aos outros e à sua feridas e modelos de estímulos sexuais preli-
capacidade de receber deles. O quanto seus minares. Tanto as experiências sexuais pré-
relacionamentos são coloridos pela ideali- matrimônio quanto as maritais deverão ser
zação ou desvalorização? As pessoas são usa- descritas. As respostas à menopausa são des-
das narcisisticamente para melhorar o sen- critas aqui quando adequadas.
so de status e poder do paciente, ou ele real-
mente se preocupa com o bem-estar inte-
História Marital
rior dos demais?
Freqüentemente surgem perguntas em re- Na história marital, o entrevistador descreve-
lação ao paciente que tem poucos ou não tem rá cada casamento ou outra relação sexual sus-
amigos. Primeiro, o entrevistador explorará a tentada que o paciente teve. A história do ca-
natureza dos poucos relacionamentos que o samento deverá incluir uma descrição do na-
paciente mantém, mesmo que sejam limita- moro e o papel desempenhado por cada par-
dos a um ou a dois membros da família. De- ceiro. A evolução do relacionamento, incluin-
pois, tentará saber por que tem tão poucos do áreas de acordo e desacordo, o controle do
amigos. O medo de uma rejeição faz com que dinheiro, os papéis dos parentes, atitudes em
permaneça indiferente aos outros? Ele, passi- relação à criação dos filhos e uma descrição
vamente, espera que os outros tomem uma ini- do ajuste sexual do casal deverão ser descritos.
ciativa na amizade? Ele sente não ser gostado A última descrição deverá incluir quem nor-
64 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

malmente inicia a atividade sexual e de que paciente. Inclui o sexo e as idades de todos os
maneira, a freqüência das relações sexuais, as filhos, vivos ou falecidos, uma descrição resu-
preferências sexuais, as variações, as técnicas e mida de cada um, e uma discussão de suas re-
as áreas de prazer e de desagrado de cada par- lações com o paciente. Faça uma avaliação do
ceiro. Normalmente, é apropriado perguntar funcionamento do paciente no papel paren-
se um dos parceiros teve relações extra-conju- tal. As atitudes em relação à contracepção e
gais e, em caso positivo, sob que circunstân- ao planejamento familiar também são impor-
cias, e se o cônjuge ficou sabendo do caso. Se tantes.
este tomou conhecimento do caso, descrever
o que aconteceu. As razões subjacentes a um
Situação Social Atual
caso extra-conjugal são tão importantes quanto
seu efeito subseqüente no casamento. Natu- O entrevistador deverá perguntar sobre onde
ralmente, essas questões deverão ser aplicadas o paciente mora e incluir detalhes sobre sua
ao comportamento do cônjuge, bem como ao vizinhança e sua residência específica. Incluir
do paciente. No registro escrito, deverá haver o número e tipo de quartos, as outras pessoas
cuidado para não se incluir material que pos- que vivem na casa, a organização para dormir
sa prejudicar o paciente, se revelado para uma e como os problemas de privacidade são tra-
companhia de seguro ou um tribunal. tados. Ênfase particular deverá ser dada à nu-
No caso de um casamento ter acabado em dez dos membros da família e à organização
divórcio, é indicado perguntar sobre os pro- do banheiro. Perguntar sobre a renda fami-
blemas que levaram a isso. Houve uma rela- liar, suas fontes e qualquer privação financei-
ção contínua formal com o cônjuge, e quais ra. Se existir suporte externo, indagar sobre
são os detalhes? Surgiram problemas similares sua fonte e os sentimentos do paciente sobre
com os relacionamentos subseqüentes? O pa- isso. Se estiver hospitalizado, foram toma-
ciente tem sido monogâmico em seus relacio- das providências de forma que não perca seu
namentos? Mantém relacionamentos triangu- emprego ou residência? Surgirão problemas
lares ou relacionamentos múltiplos simultâ- financeiros por causa da doença e das con-
neos? O último implica pouco comprometi- tas médicas associadas? O entrevistador de-
mento, enquanto, o modelo de relacionamen- verá perguntar sobre quem cuida da casa,
tos triangulares envolve comportamentos de dos filhos, dos animais de estimação e até
traição, desconfiança, separação, concubina- mesmo das plantas, bem como quem visita
tos secretos ou competição pelo parceiro de o paciente no hospital e qual a freqüência
outra pessoa. dessas visitas.
Os “casamentos” homossexuais ou relacio-
namentos sexuais sustentados em que a vida é História Militar
compartilhada com uma pessoa do mesmo
sexo são cada vez mais aceitos. Em tais casos, Pacientes que estiveram nas forças armadas
é apropriado explorar a maior parte das mes- normalmente passaram por experiências sig-
mas áreas sugeridas para os casamentos hete- nificativas. O entrevistador deverá perguntar
rossexuais. sobre a adaptação geral do paciente ao milita-
Nenhuma história marital estará concluí- rismo, sua posição e se serviu em combate ou
da sem a descrição dos filhos ou enteados do se sofreu alguma lesão. Ele alguma vez foi en-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 65

caminhado para consulta psiquiátrica, sofreu ter a confiança e a confidência do paciente,


alguma ação disciplinar durante o período de antes que ele venha a cooperar com o plano
serviço, e qual foi a natureza da sua dispensa? de tratamento. 3) A história nunca estará com-
pleta ou será totalmente precisa. 4) A descri-
ção do paciente, a psicopatologia e a história
História Familiar
do desenvolvimento deverão, todos, estar in-
Os fatores hereditários são importantes em terligados, criando um quadro coeso. 5) O en-
diversos transtornos psiquiátricos. Uma decla- trevistador deverá ligar a vida mental do pa-
ração sobre qualquer doença psiquiátrica, hos- ciente a seus sintomas e comportamentos. 6)
pitalizações e tratamentos de membros da fa- A psicodinâmica e a psicologia do desenvol-
mília, especialmente os pais do paciente, ir- vimento ajudam-nos a compreender as co-
mãos e filhos, ou quaisquer outros membros nexões importantes entre o passado e o pre-
importantes da família, deverá ser incluída sente. Sem isso, a psicoterapia dinâmica es-
nessa parte do relatório. Além disso, a histó- tará baseada apenas nos conceitos sobre co-
ria familiar deverá descrever as personalida- municação e na relação terapêutica. Dessa
des das várias pessoas que vivem na casa do forma, o entrevistador é incapaz de tirar par-
paciente, desde a infância até a presente tido do potencial das abordagens reconstru-
data. O entrevistador também deverá defi- tivas ou psicogenéticas. 7) Essa discussão é
nir o papel que cada um desempenhou na mais abrangente do que qualquer história
criação do paciente e sua atual relação com clínica real. Nenhum entrevistador poderá
ele. Outros informantes poderão estar responder a todos os assuntos abordados
disponíveis para contribuir com a história neste capítulo para qualquer paciente que
familiar, e as fontes deverão ser citadas no entreviste.
registro escrito. Com freqüência, os dados
referentes às origens e à criação dos pais do
paciente sugerem comportamentos que po- Estado Mental
dem ter tido em relação ao paciente, inde-
pendentemente dos seus desejos em contrá- A falta de padronização para as avaliações do
rio. Por fim, o entrevistador deverá deter- estado mental tem, gradualmente, levado à sua
minar a atitude e o discernimento da famí- substituição virtual pelas escalas de classifica-
lia em relação à doença do paciente. Este ção formais. Essas escalas são valiosas para a
sente que eles habitualmente são incentiva- pesquisa por serem confiáveis, válidas, objeti-
dores, indiferentes ou destrutivos? vas e quantificáveis. Todavia, o entrevistador
precisará de um formato para orientar sua ava-
liação clínica.
Resumo O estado mental é a organização e avalia-
ção sistemática da descrição do funcionamen-
Em resumo, desejamos enfatizar os seguintes to psicológico atual do paciente. O quadro do
pontos: 1) Não existe um método para obter desenvolvimento de uma pessoa, revelado pela
uma história que seja apropriado para todos história, é suplementado pela descrição do
os pacientes ou todas as situações clínicas. 2) comportamento atual do paciente, incluindo
É necessário estabelecer um rapport para ob- aspectos da sua vida intrapsíquica. Embora o
66 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

estado mental esteja separado no registro es- está sentindo uma grande dor. O entrevista-
crito, essa separação é artificial na entrevista e dor inibirá o desenvolvimento do rapport ao
será ressentida pelo paciente. O entrevistador pedir a um paciente que não apresenta indí-
experiente desenvolve a habilidade de avaliar cios de deficiência de orientação ou cognitiva
o estado mental enquanto, simultaneamente, para subtrair de 7 em 7 ou para identificar a
obtém a história. data de hoje. No entanto, qualquer discussão
Em algum momento da entrevista, o neó- da história do paciente oferecerá inúmeras
fito poderá dizer: “Agora farei algumas per- oportunidades para avaliar a orientação e as
guntas que poderão parecer tolas”. Normal- habilidades cognitivas simples. (Ver Cap. 15,
mente, essa apologia precede as questões sobre “Paciente com Deficiência Cognitiva”, para
o estado mental, que o entrevistador conscien- emprego dos instrumentos de avaliação do es-
te ou inconscientemente acha que são muito tado mental específico.)
inadequadas. Não há desculpas para fazer ao A instrução detalhada sobre esse assunto
paciente “perguntas tolas”. Ao contrário, o en- só poderá ser fornecida pela demonstração e
trevistador deverá procurar uma discussão pela supervisão das entrevistas. Para outras
mais detalhada dos problemas da vida diária considerações de exemplos específicos, o lei-
do paciente, que reflitam dificuldades poten- tor deverá consultar os capítulos específicos.
ciais nos seus processos mentais. Uma mulher
portadora de deficiência cognitiva ficou estres-
sada durante uma entrevista por causa do ba- Formulação Terapêutica
rulho de um tubo vaporizador. Ela pergun-
tou: “Você está ouvindo isso?”. O entrevista- Embora as técnicas de formulação de caso ex-
dor respondeu: “Sim, estou. O barulho a in- cedam o escopo deste livro, tem sido demons-
comoda?”. Ela acenou com a cabeça, e o en- trado que aqueles entrevistadores que formu-
trevistador fez mais perguntas: “Às vezes você lam cuidadosamente seu conhecimento sobre
ouve coisas que outras pessoas não ouvem?”. o paciente são terapeutas mais bem-sucedidos.
Dessa forma, a pergunta seguiu um curso na- Declarações sobre a condição clínica do pa-
tural na entrevista. Outra paciente parecia não ciente (psicopatologia) deverão ser mantidas
saber que estava em um hospital, pensava es- separadas das hipóteses especulativas, que ten-
tar em um hotel. Nesse caso, as perguntas do tam explicar as forças intrapsíquicas envolvi-
entrevistador sobre orientação foram total- das (psicodinâmica), e das construções que su-
mente adequadas. Um senhor idoso revelou gerem como o paciente se tornou a pessoa que
alguma dificuldade de memória, e o entrevis- é (psicogenética) atualmente.
tador perguntou se ele tinha algum problema À medida que o entrevistador tentar uma
com o troco ao fazer as compras. O paciente formulação psicodinâmica, rapidamente iden-
respondeu: “Bem, a maior parte das pessoas é tificará as áreas da vida do paciente das quais
honesta, você sabe”. Nesse ponto, uma per- obteve o mínimo de conhecimento. Poderá
gunta sobre o troco para R$ 10,00 para com- decidir se essas omissões foram causadas pela
pras no valor de R$ 5,00 não seria tola. falta de experiência ou pela contratransferên-
Não se pergunta se um paciente obviamen- cia ou se são manifestações das defesas do pa-
te não-psicótico ouve vozes, assim como não ciente. Em qualquer caso, será bem-recompen-
se pergunta se um paciente clínico tranqüilo sado por seus esforços.
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 67

Questões Práticas portamento causa poucos problemas para o


entrevistador e, muitas vezes, não é percebi-
Fator Tempo
do, exceto se lhe for mencionado. Do mesmo
Duração da sessão. As entrevistas psiquiá- modo, o paciente que chega precisamente no
tricas têm duração variável. A média de tem- horário ou mesmo alguns minutos depois não
po da entrevista terapêutica é de 45 a 50 oferece uma oportunidade para explorar o sig-
minutos. Geralmente, as entrevistas com pa- nificado desse comportamento nas primeiras
cientes psicóticos ou portadores de doença semanas de tratamento.
clínica são mais breves, enquanto no setor Problema difícil é aquele criado pelo pa-
de emergência, poderão ser necessárias en- ciente que chega muito atrasado. A primeira
trevistas mais longas. Isso é discutido nos vez que isso ocorrer, o entrevistador poderá
capítulos apropriados. ouvir a explicação, se for voluntária, mas evi-
Com freqüência, os novos pacientes per- tará fazer comentários como “Oh, tudo cer-
guntarão sobre a duração da entrevista. Nor- to”, “Tudo bem” ou “Sem problemas”. Em vez
malmente, essas perguntas representam mais disso, poderá chamar a atenção do paciente
do que simples curiosidade, e o entrevistador para as limitações que o fato cria, observando:
deverá acompanhar sua resposta com “O que “Bem, vamos discutir o máximo que o tempo
o faz perguntar?”. Por exemplo, o paciente restante permitir”. É importante que isso seja
poderá ter feito uma comparação entre o en- dito em um tom de voz amável! Ocasional-
trevistador e os entrevistadores anteriores ou mente, a razão do paciente para estar atra-
ter verificado para saber se seu seguro de saú- sado é uma resistência ostensiva. Por exem-
de cobrirá os custos. Outra experiência comum plo, ele poderá explicar algo como “Esqueci
é os pacientes esperarem até perto do fim de totalmente a consulta, até a hora de sair”.
uma entrevista para perguntar “Quanto tem- Nessa situação, o entrevistador poderá per-
po falta?”. Quando o entrevistador pergunta guntar, “Você teve alguma relutância em
“O que você tem em mente?”, normalmente vir?”. Se a resposta for “Sim”, ele poderá
o paciente explicará que existe algo sobre o continuar explorando o sentimento do pa-
que não deseja falar caso restem poucos mi- ciente. Se a resposta for “Não”, deverá per-
nutos. Retardar um assunto importante até os mitir que o problema fique esquecido por
últimos minutos é significativo – uma resis- algum tempo. É importante que a entrevis-
tência que o entrevistador poderá discutir ago- ta termine pontualmente para não colabo-
ra ou em algum momento futuro. Ele poderá rar com a tentativa do paciente de evitar as
sugerir que o paciente traga o assunto no iní- limitações da realidade.
cio da próxima consulta ou, se existir tempo A situação será ainda mais difícil quando o
suficiente, que comece agora e continue na paciente chegar totalmente atrasado em vá-
próxima sessão. rias entrevistas, sem demonstrar qualquer
Paciente. O controle do tempo pelo pa- consciência de que suas ações poderão ser cau-
ciente revela um aspecto importante da sua sadas por fatores que se encontram dentro dele
personalidade. A maioria dos pacientes chega mesmo. Depois da segunda ou terceira vez, o
alguns minutos antes das suas consultas, sen- entrevistador poderá observar: “Suas explica-
do que os muito ansiosos poderão chegar até ções pelo atraso enfatizam fatores externos a
meia hora mais cedo. Normalmente, esse com- você. Você acha que os atrasos poderão ter algo
68 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

a ver com seus sentimentos em relação a vir da. Quando estiver atrasado, o tempo da en-
aqui?”. Outro método é explorar a reação do trevista deverá ser estendido para compensar
paciente para o atraso. O entrevistador pode- o horário. Ele mostrará respeito por outros
rá perguntar: “Como você se sentiu quando compromissos do paciente se perguntar: “Você
percebeu que estaria atrasado hoje?”, “Chegar pode ficar mais 10 minutos hoje?”.
atrasado aborreceu você?”, ou “Como você Transição entre as entrevistas. É uma boa
imagina que eu reagiria ao seu atraso?”. Tais idéia para o entrevistador ter uns poucos mi-
perguntas poderão revelar o significado do nutos para si mesmo entre as entrevistas. Isso
atraso. A principal preocupação é que o en- proporciona uma oportunidade de “trocar de
trevistador responda com interesse pelo sig- roupa” e ficar pronto para começar a próxima
nificado do comportamento e não com crí- entrevista renovado, em vez de continuar a
tica ou mesmo raiva. pensar no paciente que acabou de sair. Um
Entrevistador. O controle do tempo pelo telefonema, ou uma olhada no e-mail ou em
entrevistador também é um fator importante uma revista facilitarão essa transição. Também
na entrevista. A negligência crônica do tempo poderá haver a breve extensão da entrevista
indica um problema caracterológico ou uma quando isso for clinicamente indicado. Um
contratransferência, um problema específico exemplo é o paciente que está chorando in-
se envolver apenas um paciente em particular, controlavelmente ao final da sessão. Dizer-lhe:
ou um problema genérico se o entrevistador “Teremos que parar em breve” lhe dá tempo
está regularmente atrasado para a maior parte para se recompor.
dos pacientes. Entretanto, ocasionalmente é
ele quem está atrasado. Se é a primeira entre-
Considerações sobre o Espaço
vista, é apropriado que o entrevistador expresse
seu pesar ao paciente que ficou esperando. Privacidade. A maior parte dos pacientes não
Depois das primeiras entrevistas, outros fa- falará livremente se sentir que sua conversa
tores deverão ser considerados antes de o en- poderá ser ouvida. Um ambiente silencioso
trevistador dar uma desculpa pelo atraso. também oferece menos distrações que pode-
Para certos pacientes, qualquer comentário riam interferir na entrevista, e os entrevista-
de desculpas criará mais dificuldades na ex- dores devem evitar as interrupções. A priva-
pressão do seu aborrecimento. Nesses casos, cidade e algum grau de conforto físico são exi-
o entrevistador poderá chamar a atenção gências mínimas.
para seu atraso pela olhadela no relógio e Assentos. Muitos entrevistadores preferem
mencionar o número de minutos restantes. conduzir as entrevistas sentados à mesa, mas é
A menos que o paciente pareça aborrecido ou preferível não colocar as cadeiras de forma que
não tenha nada a dizer, o entrevistador pode- existam móveis entre o entrevistador e o pa-
rá deixar o problema esquecido. Dependendo ciente. Ambas as cadeiras deverão estar na al-
da eficácia da sua repressão e formação reativa tura aproximada, de forma que nenhum dos
do paciente, ele poderá manifestar alguma ir- dois esteja olhando para baixo em relação ao
ritação leve ou dizer que não se importou de outro. Se, na sala, houver várias cadeiras, o
esperar. O entrevistador deverá prestar aten- entrevistador poderá indicar a sua cadeira e
ção às indicações de que o paciente teve alguma permitir que o paciente escolha a dele, na lo-
resposta inconsciente, que deverá ser explora- calização em que se sentir mais confortável.
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 69

Os fatores principais que influenciam a esco- belecido”. Em certo caso, o paciente ocultou
lha do paciente envolvem a distância física e a seus recursos financeiros do administrador
localização em relação à cadeira do entrevista- para confessar ao terapeuta da equipe, que pas-
dor. Os pacientes que buscam mais intimida- sivamente se tornou um colaborador em “rou-
de, por exemplo, preferem sentar o mais per- bar a instituição”. Isso aconteceu alguns me-
to possível do entrevistador. Os oposicionis- ses antes de o terapeuta perceber que, no in-
tas ou competitivos sentarão bem longe e ge- consciente do paciente, ele era a “instituição”.
ralmente no lado oposto ao do entrevistador. Geralmente, os supervisores também dão aten-
ção insuficiente ao tratamento dos honorários,
assim perdendo oportunidades valiosas de ex-
Honorários
plorar a transferência e a contratransferência.
O dinheiro é a unidade comum de valor para Os honorários têm vários significados na
bens e serviços em nossa cultura, e o hono- relação terapêutica. O paciente poderá enten-
rário pago simboliza o valor do tratamento, dê-los como suborno, oferecendo-se para pa-
tanto para o paciente quanto para o entre- gar honorários maiores do que o entrevista-
vistador. O honorário significa que a rela- dor normalmente cobraria. Na época em que
ção é mutuamente vantajosa, e seu paga- a avaliação psiquiátrica era pré-requisito para
mento poderá refletir o desejo do paciente um aborto, uma mulher disse: “Espero que
de ser ajudado, mas não é verdade que um saiba que eu gostaria de pagar-lhe qualquer
paciente deve submeter-se a alguma miséria valor que você queira”. O entrevistador res-
financeira ou sacrifício para beneficiar-se da pondeu: “Farei tudo que for apropriado para
psicoterapia. ajudá-la. Entendo que você se sente desespe-
Em média, o entrevistador tem poucas rada, mas um suborno não será necessário e
oportunidades de determinar e ganhar os não terá qualquer impacto”. Outro pacien-
honorários antes de completar seu te utilizou os honorários como forma de
treinamento. Por exemplo, é fácil para um controle. Ele já havia determinado os ho-
aprendiz permanecer alheios às combinações norários por sessão; multiplicou o valor pelo
de honorários do chefe da clínica, com o número de visitas e apresentou-se ao médi-
infeliz resultado de esse assunto ser ignora- co com um cheque, antes de receber a con-
do na terapia. ta. Ele estava simbolicamente no controle;
Os terapeutas ignoram as combinações fi- o entrevistador não o estava cobrando; es-
nanceiras com os pacientes que não lhes pa- tava dando o dinheiro do entrevistador.
gam diretamente, algo que nunca seria per- O masoquismo e a submissão poderão ser
mitido com aqueles que o fazem. O entrevis- expressos pelo pagamento de honorários ex-
tador poderá não se importar se o paciente cessivamente altos sem protestos. O paciente
paga pouco ou nada. Um iniciante poderá poderá expressar raiva ou rebeldia ao terapeu-
achar que, por ser muito inexperiente, seus ser- ta não pagando ou pagando atrasado. Ele po-
viços não valem dinheiro significativo; que tem derá testar a honestidade do terapeuta pergun-
alguma obrigação com o paciente porque está tando se existe um desconto para o pagamento
aprendendo às suas custas; ou mesmo que é em dinheiro, com a inferência de que o entre-
subpago pela instituição; nesse caso, ele reta- vistador será capaz de esconder isso no seu im-
lia permitindo que o paciente fraude o “esta- posto de renda. Essas manobras são discuti-
70 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

das em detalhes no Capítulo 11, “Paciente Encontro ao Acaso com o


Anti-social”. Paciente Fora do Consultório
Com os pacientes particulares, o assun-
to de honorários normalmente não surge até Às vezes, o entrevistador poderá acidentalmen-
o final da entrevista. O entrevistador pode- te encontrar seu novo paciente fora do am-
rá esperar até o paciente abordar o assunto, biente do consultório, antes ou depois da en-
o que pode não acontecer por 2 ou 3 ses- trevista, em uma sala de espera, no refeitório
sões. Se o entrevistador suspeitar que seus do hospital, no elevador ou no metrô. Essa
honorários habituais serão difíceis para o pa- situação poderá ser desconfortável para o jo-
ciente, deverá mencionar o assunto na hora vem terapeuta, que não estará seguro se deve
em que o paciente falar sobre suas finanças. falar com o paciente ou sobre o que falar. O
Se ele descrever problemas financeiros difí- procedimento mais simples é aproveitar a dica
ceis, mas planeja continuar a terapia, o en- do paciente. O entrevistador não é obrigado a
trevistador poderá perguntar: “Como você travar pequenos diálogos, e é aconselhável es-
se sente em relação ao valor do tratamen- perar até estar dentro do consultório antes
to?”. Se o paciente não tiver um plano real, de entrar em qualquer discussão sobre os
o entrevistador poderá explorar o significa- problemas do paciente. Na maior parte das
do desse comportamento. situações, o paciente se sentirá desconfortá-
Ocasionalmente, um paciente perguntará vel na presença do seu terapeuta fora do con-
sobre os honorários do entrevistador no iní- sultório. Se ele travar uma pequena conver-
cio da entrevista ou pelo telefone. A respos- sa, o entrevistador poderá responder de for-
ta mais fácil é dar o preço de uma consulta, ma breve, mas amigável, sem estender a
acrescentando que qualquer valor extra po- conversa. Quando o paciente faz uma per-
derá ser discutido no momento adequado. gunta e o terapeuta acha que não deve res-
Durante a consulta, o entrevistador deverá pondê-la, ele poderá sugerir que esperem
perguntar se o paciente está preocupado com para discutir isso até terem mais tempo ou
o custo do tratamento. Se esse for o caso, estarem em um ambiente mais privado.
pode-se sugerir que o assunto do custo seja Quando o terapeuta encontrar o paciente
protelado até que o plano de tratamento seja fora do consultório e este se tornar inopor-
discutido, porque os principais fatores de tuno, ele poderá usar uma pequena conver-
freqüência das visitas e a provável duração sa para controlar a situação, mantendo-a no
do tratamento também deverão ser levados plano neutro. Ocasionalmente, admitir seu
em conta, e essas questões deverão esperar até próprio constrangimento depois de encon-
que o entrevistador conheça os problemas. trar um paciente fora do consultório pode-
Pacientes muito ricos talvez nunca perguntem rá ser útil para a terapia.
sobre honorários, mas se o paciente que esti- Nossas perspectivas sobre esse assunto re-
ver preocupado com o custo da terapia não fletem a vida em uma grande cidade, onde
perguntar depois de várias sessões, o entrevis- o anonimato é a regra mais do que a exce-
tador poderá dizer: “Não comentamos sobre ção. Todavia, os profissionais em saúde men-
os honorários”. Dessa forma, poderá saber algo tal vivem e trabalham em uma série de lo-
sobre a atitude do paciente em relação a di- cais, incluindo grandes ou pequenas cida-
nheiro. des onde poderão regularmente encontrar
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 71

seus pacientes em lojas, restaurantes, even- quiatra como uma figura mais assustadora. Às
tos esportivos ou reencontros da escola. Nes- vezes, um paciente entra no consultório e brin-
ses cenários, paciente e entrevistador terão ca: “Bem, onde estão os caras com aventais
uma inclinação natural a proteger a priva- brancos?”, revelando, dessa forma, seu medo
cidade do tratamento e confortavelmente es- de ser considerado louco. Ele vê o entrevista-
tabelecer as fronteiras sociais adequadas. Se dor como uma pessoa perigosa e autoritária.
o paciente ficar importuno em um ambien- Na clínica particular, os pacientes são nor-
te social, o entrevistador poderá sugerir: “É malmente encaminhados para determinado
melhor deixar esse assunto para nossa pró- entrevistador, o qual se interessará em saber o
xima sessão”. que foi dito no momento da indicação. Se lhe
foi dado um nome ou uma lista de nomes?
No último caso, como decidiu para qual ligar
CONDUZINDO A ENTREVISTA primeiro, e se o entrevistador foi o primeiro a
ser contatado? Um paciente poderá dizer que
Considerações Anteriores à Entrevista foi influenciado pelo local do consultório,
enquanto, em outra situação, o nome do en-
Expectativas do Paciente trevistador poderá ter sugerido uma origem
étnica similar à dele.
O conhecimento anterior do paciente e as ex-
pectativas do entrevistador desempenham um
Expectativas do Entrevistador
papel no desenrolar da transferência. Duran-
te os primeiros anos de treinamento do entre- Normalmente o entrevistador já conhece al-
vistador, esses fatores em geral são menos sig- guma coisa sobre o paciente antes do pri-
nificativos porque o paciente não escolheu pes- meiro encontro. Essa informação poderá ser
soalmente o entrevistador. No entanto, a fornecida pela pessoa que o encaminhou.
“transferência institucional” é de considerável Em geral, alguns dados são obtidos direta-
importância, e o entrevistador poderá explo- mente pelo entrevistador durante a primei-
rar as razões da escolha do paciente por uma ra ligação telefônica, que levou à marcação
instituição ambulatorial particular. Além dis- da consulta.
so, é normal o paciente já ter uma imagem Entrevistadores experientes têm preferên-
mental de um profissional em saúde mental. cias pessoais em relação à quantidade de in-
Essa transferência anterior à entrevista pode- formação que desejam da fonte de referência.
rá ser revelada se o paciente parecer surpreen- Alguns preferem saber tanto quanto possível;
dido pela aparência do entrevistador ou ob- outros desejam apenas o mínimo básico, por-
servar: “Você não se parece com um psiquia- que assim poderão entrevistar com uma men-
tra”. O entrevistador poderá perguntar: te totalmente aberta. A qualquer momento em
“Como você esperava que fosse um psiquia- que experimentar uma sensação de surpresa
tra?”. Se o paciente responder: “Bem, alguém quando encontrar seu novo paciente, o entre-
mais velho”, o entrevistador poderá dizer: “Se- vistador deverá questionar-se. Ele foi iludido
ria mais fácil falar para uma pessoa mais ve- a respeito do paciente pela pessoa que o enca-
lha?”. O paciente poderá, então, sinalizar que minhara ou sua surpresa deve-se a alguma an-
está realmente aliviado, e que imaginara o psi- tecipação irreal dele mesmo?
72 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

Fase de Abertura cientes diferentes são apresentados nos ca-


pítulos da Parte II.
Conhecendo o Paciente
Desenvolvendo o Rapport
O entrevistador obtém muita informação
quando encontra pela primeira vez um novo O entrevistador experiente aprende muito
paciente. Ele poderá observar quem, se al- sobre o paciente durante a saudação inicial,
guém, acompanhou o paciente e como ele que poderá variar os minutos introdutórios da
passou o tempo enquanto esperava a entre- entrevista de acordo com as necessidades do
vista começar. paciente. Normalmente, o iniciante desenvol-
Alguns entrevistadores começam se apre- ve uma forma de rotina para começar a entre-
sentando, outros preferem tratar o paciente vista e tentará variações depois em seu
pelo seu nome e, depois, se apresentarem. Essa treinamento.
última técnica indicará que o entrevistador esta- Um começo apropriado é solicitar ao pa-
va esperando pelo paciente, e a maior parte das ciente que se sente e então perguntar “Que
pessoas gosta de ser saudada pelo nome. Como problema o trouxe aqui?” ou “Poderia con-
regra, os gracejos sociais, como “Foi um prazer tar-me sobre sua dificuldade?”. Se ele for um
conhecer você”, não estão autorizados na situa- provável candidato à psicoterapia dinâmi-
ção profissional. No entanto, se o paciente es- ca, poderá ser útil criar a relação terapêuti-
tiver excessivamente ansioso, o entrevistador ca desde o início: “Como poderei ajudá-lo?”.
poderá introduzir um comentário social rápi- Uma abordagem menos direta seria pergun-
do. Na maioria dos casos, é inapropriado usar tar ao paciente “Por onde começamos?” ou
o primeiro nome do paciente, exceto no caso “Por onde você prefere iniciar?”. Às vezes,
de crianças ou adolescentes. Essas familiari- um paciente muito ansioso falará primeiro,
dades colocariam o paciente em posição “in- perguntando “Por onde poderemos come-
ferior”, a menos que ele também espere usar o çar?”. Conforme indicado, será melhor res-
primeiro nome do entrevistador. ponder “Vamos começar com uma discus-
Dicas importantes para conduzir a entre- são sobre seu problema”. Depois de alguns
vista poderão freqüentemente ser obtidas du- anos de experiência, com facilidade o en-
rante esses poucos momentos de introdução. trevistador saberá quando o paciente conti-
A espontaneidade do paciente e a cordialida- nuará, sem uma resposta, e quando dizer
de poderão ser reveladas em seu aperto de mão “Comece por onde você desejar”. Muitos en-
ou saudação. Os pacientes que gostam de ser trevistadores iniciam por perguntar o ende-
dirigidos ou que estão ansiosos por agradar reço da casa do paciente, números de telefo-
perguntam onde sentar e o que fazer com seu nes e endereço comercial, se este for diferente
casaco. Os pacientes hostis, competitivos, po- do endereço residencial. Alguns vão além,
derão sentar na cadeira que, de forma absolu- obtendo outros dados básicos de identifica-
tamente óbvia, está reservada para o entrevis- ção, como idade, ocupação, estado civil, nú-
tador. Os desconfiados poderão cuidadosa- mero de filhos, nomes e idades da esposa e
mente dar uma olhada ao redor do consul- dos filhos e de quaisquer outros membros da
tório, buscando “indícios” sobre o entrevis- casa. Isso poderá ser feito em cinco minutos e
tador. Comportamentos específicos de pa- fornecer ao entrevistador o elenco de perso-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 73

nagens, antes de continuar com a história. algumas coisas”. Isso dará ao paciente a sensa-
Depois, o entrevistador perguntará sobre o ção de que o entrevistador o compreende, mas
problema que o levou a procurar uma consul- dependendo de como decidir interpretar a ob-
ta. Pode-se escolher postergar essas perguntas, servação, poderá entender isso como permis-
mas mais cedo ou mais tarde essa informação são para começar discutindo algum material
será necessária. Isso também poderá ser feito menos doloroso.
no final do primeiro período de transição, Na eventualidade de o paciente trazer
quando o entrevistador deixará o tópico da algo consigo para a entrevista, será provei-
queixa principal e a doença atual para saber toso para o desenvolvimento do rapport exa-
mais sobre os detalhes da vida do paciente. minar o que ele trouxe. Por exemplo, um
Ambos os sistemas têm suas vantagens e des- paciente foi encaminhado para tratamento
vantagens. Os fatores mais importantes para por um psicólogo que lhe aplicara um teste
facilitar esse processo são: que o paciente se vocacional. O entrevistador recusou ler o
sinta tão confortável quanto possível e que um relatório do psicólogo, e o paciente ficou
entrevistador tranquilo é o fator isolado mais ofendido. Outro entrevistador não pergun-
importante para facilitar esse processo. tou sobre as fotografias que uma jovem
Sullivan discutiu o valor de uma declara- mulher trouxera para lhe mostrar. Ela não
ção resumida das informações sobre o pacien- retornou para a segunda consulta.
te prestadas pela pessoa que o encaminhou Para estabelecer o rapport, o entrevistador
para a consulta ou uma reafirmação do que o deverá transmitir um sentimento de com-
entrevistador ficou sabendo durante a primeira preensão do paciente. Isso é conseguido tanto
conversa telefônica. É confortador para o pa- pela atitude do entrevistador quanto pela pe-
ciente que veio encaminhado pensar que o en- rícia nas suas observações. Ele não desejará
trevistador já sabe algo sobre seu problema. criar a impressão de que poderá ler a mente
Talvez a apresentação de todos os detalhes seja do paciente, mas desejará que este entenda que
prejudicial, porque poucas vezes irá parecer já tratou outras pessoas com dificuldades emo-
totalmente necessário para o paciente, e a en- cionais e que o entende. Isso inclui não ape-
trevista transcorrerá com ele se defendendo dos nas os sintomas neuróticos e psicóticos, mas
mal-entendidos. Declarações genéricas são pre- também os problemas comuns da vida. Por
feríveis. Por exemplo, o entrevistador poderá exemplo, se uma dona de casa sobrecarregada
dizer: “Dr. Jones me contou que você e seu revela que tem seis filhos com menos de 10
marido apresentam algumas dificuldades” ou anos de idade e que não possui ajuda domés-
“Entendi que você está deprimido”. A maio- tica, o entrevistador poderá observar: “Como
ria dos pacientes continuará a história nesse você administra a situação?”. O jovem entre-
ponto. Ocasionalmente, o paciente poderá vistador com pouca experiência de vida e sem
perguntar: “Ele não lhe contou toda a histó- imaginação poderá perguntar: “Você sempre
ria?”. O entrevistador poderá responder: “Ele acha seus filhos um peso?”. O entrevistador
comentou alguns dos detalhes, mas eu gosta- bem-sucedido ampliará seu conhecimento da
ria de ouvir mais sobre o assunto diretamente vida e da existência humana através da expe-
de você”. Se o paciente tiver dificuldades de riência empática, associada ao ganho de uma
continuar, o entrevistador poderá responder compreensão íntima das vidas de tantas ou-
simpaticamente: “Sei que é difícil falar sobre tras pessoas.
74 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

O interesse do entrevistador ajudará o cutida. O começo dependerá exatamente


paciente a falar. No entanto, quanto mais o dos aspectos da vida do paciente que já fo-
entrevistador falar, mais o paciente ficará ram revelados. A maior parte dos pacientes
preocupado com o que ele desejará ouvir em fala sobre sua vida atual antes de revelar seu
vez de dizer o que está em sua mente. Por passado. Se o paciente ainda não mencio-
sua vez, se o entrevistador não for responsi- nou sua idade; estado civil; duração do ca-
vo, o paciente ficará inibido para revelar seus samento, idades e nomes do cônjuge, filhos
sentimentos. e pais; história ocupacional; descrição das
Alguns pacientes relutam em falar livre- atuais circunstâncias de vida; e coisas assim,
mente porque têm medo que o entrevistador o entrevistador poderá perguntar por esses
revele suas confidências. O paciente poderá detalhes. É preferível obter o máximo pos-
dizer: “Não quero que você conte isso para sível dessas informações durante a descri-
minha esposa” ou “Espero que você não co- ção da doença atual. Mais fácil do que se-
mente sobre minha homossexualidade com guir o roteiro usado para a organização do
o meu clínico geral”. O entrevistador pode- registro escrito, é tirar conclusões sobre o
rá responder: “Tudo que você me contar é significado e a inter-relação desses dados se
confidencial, mas parece que está particular- o paciente os transmitir da sua própria ma-
mente preocupado com algumas coisas”. neira. Por exemplo, se o entrevistador per-
Quando esse comportamento ocorrer nas guntar, “Como seus sintomas interferem em
sessões posteriores, a desconfiança e o medo sua vida?”, o paciente poderá fornecer in-
de traição poderão ser explorados. formações relativas a qualquer um ou a to-
Às vezes, um paciente pergunta: “Você é dos os tópicos recém-mencionados.
Freudiano?”. Normalmente isso significa: É um erro permitir que a primeira entrevis-
“Eu tenho que falar tudo sozinho e receber ta termine sem se saber o estado civil do pacien-
pouco retorno?”. Em todo caso, o paciente te, a ocupação e outras informações dessa natu-
não estará realmente interessado na orien- reza. Esses dados básicos de identificação são o
tação teórica do entrevistador, e essas per- esqueleto da vida do paciente, em que todas as
guntas exigem a exploração do seu signifi- outras informações estão assentadas. Quando
cado em vez de uma resposta literal. esse material não surgir de forma espontânea
durante a discussão da doença atual, normal-
mente será possível obter o máximo de infor-
Fase Intermediária mações com uma ou duas perguntas. O en-
trevistador poderá solicitar: “Conte-me sobre
Uma transição súbita é, às vezes, necessária sua vida atual”. O paciente poderá interpretar
depois de o paciente discutir a doença atual. a questão do jeito que desejar ou perguntar:
Por exemplo, o entrevistador poderá dizer “Você quer dizer se sou casado, qual a minha
“Agora, gostaria de saber mais sobre você profissão e coisas assim?”. O entrevistador me-
como pessoa” ou “Poderia me contar algo ramente terá que acenar com a cabeça e ver se
sobre você diferente dos problemas que o o paciente omitirá alguma coisa; nesse mo-
trouxeram aqui?”. Agora, o entrevistador mento, pode se mencionar que o paciente não
dará sua atenção à história, considerando a disse isso ou aquilo. A maioria dos pacientes
informação relevante que ainda não foi dis- fornecerá informações mais úteis se for dado
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 75

um tema para discutir mais do que uma lista ciente responder “Sim”, o entrevistador po-
de perguntas que podem ser respondidas re- derá presumir que os pais da paciente vive-
sumidamente. As exceções específicas são dis- ram juntos até essa época, mas em vez de par-
cutidas no Capítulo 13, “Paciente Psicótico”, tir para falsas conclusões, é melhor perguntar:
e no Capítulo 15, “Paciente com Deficiência “Como aconteceu da sua mãe ir morar com
Cognitiva”. você depois do falecimento do seu pai?”. A
As possibilidades na parte intermediária da paciente poderá surpreender o entrevistador
entrevista são infinitas, e é impossível forne- dizendo: “Veja, mamãe e papai eram divorci-
cer instruções precisas sobre as escolhas a fa- ados há 10 anos, e ela morava com a família
zer. Por exemplo, a paciente poderá indicar do meu irmão, mas agora que papai está mor-
que é casada e tem três filhos, que seu pai é to, meu irmão mudou-se para Chicago para
falecido e sua mãe mora com ela. A experiên- tomar conta dos seus negócios. Os amigos da
cia, a habilidade e o estilo pessoal, tudo in- mamãe estão todos nessa região e ela não quis
fluencia o que o entrevistador fará a seguir. se mudar para Chicago, então foi morar co-
Ele poderá ficar quieto e permitir que a pa- nosco”. O entrevistador poderá perguntar:
ciente continue ou poderá perguntar sobre o “Qual foi o efeito em sua família?” ou “Como
casamento, os filhos, a mãe ou o falecimento seu marido se sentiu com esse acordo?”. Ao
do pai ou pedir-lhe: “Poderia detalhar?”, sem mesmo tempo, observará que a paciente não
indicar uma escolha específica. A tonalidade deu qualquer informação sobre as circunstân-
do sentimento da descrição da paciente é ou- cias do falecimento do pai. Quando ela “can-
tro aspecto importante que poderá ser foca- sar” desse atual assunto, o entrevistador pode-
do. Se ela parecer ansiosa e pressionada, o en- rá reabrir essa área.
trevistador deverá comentar algo como: “Pa- Agora que o entrevistador tem alguma idéia
rece que você está cheia de dedos”. Nesse caso, sobre a doença e a situação de vida atuais da
alguns entrevistadores argumentarão em favor paciente, poderá voltar sua atenção para o tipo
de uma abordagem em detrimento de outras. de pessoa que ela é. Uma pergunta do tipo:
No entanto, sentimos que não existe uma úni- “Que tipo de pessoa você é?” virá como uma
ca resposta certa, e provavelmente fazemos es- surpresa para a maior parte das pessoas, já que
colhas diferentes com diferentes pacientes e elas não estão acostumadas a pensar em si
com o mesmo paciente em diferentes ocasiões. mesmas dessa maneira. Alguns pacientes res-
A maior parte das dicas fornecidas pelo ponderão facilmente, e outros poderão ficar
paciente deverá ser seguida no momento da desconfortáveis ou oferecer detalhes concre-
apresentação. Isso dará uma continuidade sua- tos, que reiteram fatos da situação atual da
ve à entrevista mesmo que possam existir nu- sua vida, como “Bem, eu sou contador” ou
merosas divagações tópicas. Para continuar “Sou simplesmente dona de casa”. Todavia,
com a última vinheta, vamos supor que a pa- tais respostas fornecerão informações feno-
ciente continue a revelar que sua mãe está menológicas e dinâmicas. A primeira respos-
morando com sua família há apenas um ano. ta foi dada por um homem obsessivo-com-
Seria lógico presumir que o pai da paciente pulsivo, que estava preocupado com núme-
tenha falecido na mesma época e, dessa for- ros e fatos, não meramente em seu trabalho
ma, o entrevistador poderá perguntar: “Des- mas também em suas relações humanas. O
de a época em que seu pai faleceu?”. Se a pa- que ele estava contando ao entrevistador era:
76 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

“Fui e sou um contador e, de fato, sempre o flete sobre essa questão. Tópicos e questões
serei”. A segunda resposta foi dada por uma diretamente relacionados à atual doença e à
mulher fóbica que tinha secretas ambições situação atual de vida são muito significati-
de uma carreira. Ela estava informando ao vos para o paciente.
entrevistador que tinha uma visão depreci- Dependendo da quantidade de tempo dis-
ativa das mulheres e, em particular, das que ponível e se haverá mais do que uma entrevis-
eram donas de casa. Como o primeiro pa- ta, o entrevistador planejará seu questionário
ciente, ela nunca fora capaz de esquecer de sobre o passado do paciente. Estabelecer quais
si mesma. assuntos referentes ao passado são mais signi-
Freqüentemente, a autopercepção do pa- ficativos depende dos problemas do paciente
ciente variará dependendo da situação. Con- e da natureza da consulta.
sidere o executivo, que é um líder poderoso Em vários momentos da entrevista, o pa-
em seu trabalho, mas um tímido e passivo em ciente poderá se sentir desconfortável com o
casa, ou o cientista de laboratório, que é ativo material que está discutindo. Isso se deve não
e criativo em seu trabalho e se sente acanhado apenas ao seu desejo de ser aceito pelo entre-
e reservado em situações sociais. Também exis- vistador, mas também, e geralmente mais im-
te o homem que é um atleta sexual, com nu- portante, ao seu medo em relação aos insights
merosos casos, que se percebe como inadequa- parciais de si mesmo. Por exemplo, o paciente
do e ineficaz em seu trabalho. O entrevista- poderá fazer uma pausa e observar: “Conheço
dor não traz à tona todo o material pertinente muitas pessoas que têm a mesma coisa”, “Isso
à autopercepção do paciente em uma entre- é normal?” ou “Você acha que sou um mau
vista. No entanto, um quadro mais completo pai?”. Certos pacientes poderão precisar de
aparecerá gradualmente. Certo paciente reve- reasseguramento para se comprometerem com
lou na terceira entrevista: “Existe algo que pre- a entrevista, enquanto outros lucrarão pela
ciso lhe contar, que realmente me aborrece. pergunta do entrevistador: “O que você tem
Tenho uma irritação terrível, muitas vezes com em mente?” ou “Exatamente com o que você
um dos membros da família”. O entrevista- está preocupado?”.
dor respondeu: “Poderia dar detalhes de al- Estimular a curiosidade é uma técnica
guns exemplos recentes?”. fundamental em todas as entrevistas objeti-
Outras perguntas que pertencem à visão vadas na exposição de sentimentos profun-
do paciente de si mesmo incluem: “Diga-me dos. Basicamente, o entrevistador usará sua
as coisas que aprecia em você”, “O que consi- própria curiosidade para despertar o inte-
dera ser sua melhor qualidade?” ou “O que resse do paciente em si mesmo. A pergunta
lhe dá mais prazer?”. O entrevistador poderá a partir da qual o entrevistador poderá me-
pedir ao paciente que descreva como os outros lhor direcionar sua curiosidade está relacio-
o vêem, e ele mesmo, nas principais áreas da nada aos princípios de interpretação, discu-
sua vida, incluindo família, trabalho, situa- tidos anteriormente neste capítulo. Em re-
ção social, sexo e situações de estresse. Mui- sumo, a curiosidade não está direcionada
tas vezes, é revelador pedir ao paciente para para os assuntos mais profundamente repri-
descrever as 24 horas de um dia tradicional. midos ou mais altamente defendidos, mas
Ele até mesmo poderá vivenciar algum au- para a camada mais superficial do conflito
mento da sua autoconsciência enquanto re- do paciente. Por exemplo, um homem jo-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 77

vem descreve, primeiro, como experimen- qüentemente, o paciente fará perguntas rela-
tou seu ataque de pânico depois de ter visto cionadas à sua doença e ao tratamento.
um homem ter um colapso na estação do Cada pessoa que consulta um especialis-
trem. Depois, revela que, freqüentemente, ta espera e tem o direito a uma opinião es-
o ataque acontece em situações em que acre- pecializada sobre a sua situação, bem como
dita estar vencendo uma discussão com al- recomendações para a terapia ou qualquer
guém que considera inferior. O entrevista- outro conselho proveitoso. No passado, era
dor não expressaria curiosidade sobre um de- costume dizer ao paciente o mínimo possível
sejo inconsciente, por parte do paciente, de sobre seu diagnóstico e a lógica do plano de
destruir seu pai, a quem considerava passivo e tratamento. Nos últimos anos, a publicação
impotente, mas, ao contrário, direcionaria sua de informações, pela Internet e pela impren-
curiosidade para situações que parecem ser ex- sa leiga, bem como alterações no treinamen-
ceções para o paciente. Então poderá pergun- to dos entrevistadores, permitiram a forma-
tar: “Você mencionou que em algumas oca- ção de um público melhor informado e mais
siões, vencer uma discussão não parece abor- questionador. A psiquiatria, particular-
recê-lo; gostaria de saber o que pode ser dife- mente, tem sido receptora de atenção, e
rente nessas situações?”. muitos pacientes fazem perguntas sobre psi-
A curiosidade expressa do entrevistador coterapia, terapias medicamentosas, cogni-
sobre os motivos ocultados do paciente e de tivo-comportamental e psicanálise. Embora
seus entes queridos é raramente terapêutica o paciente tenha o direito de receber res-
nas primeiras entrevistas, porque é muito postas diretas sobre esses assuntos ao final
ameaçadora para as defesas do paciente. Por da consulta, o entrevistador poderá assumir
exemplo, o entrevistador poderá dizer algo que elas revelarão também importantes ati-
como “Gostaria de saber por que seu mari- tudes de transferência.
do gasta mais tempo no escritório dele do Embora seja artificial distinguir entre en-
que o necessário?”. Embora tenha o direito trevistas para diagnóstico e terapêuticas, es-
de ser curioso sobre esse fenômeno, uma pera-se que os entrevistadores apresentem
questão direta poderá ser construída pelo ao paciente uma formulação clínica e trata-
paciente como uma acusação ou insinuação. mentos disponíveis ou outros planos quan-
do a consulta terminar. Normalmente, essa
apresentação ocorre no final da segunda ou
Fase de Fechamento terceira entrevista, mas, em alguns casos,
poderá exigir semanas de consultas explo-
A fase final da entrevista inicial varia em du- ratórias. Muitas vezes, os terapeutas inician-
ração, mas, geralmente, 10 minutos são sufi- tes negligenciam essa fase e ficarão muito
cientes. O entrevistador poderá informar que surpresos se um paciente, em consulta há
o tempo está terminando, dizendo: “Precisa- seis meses, subitamente perguntar “Por que
remos parar em breve; existem perguntas que ainda estou vindo?” ou disser “Eu não acho
você gostaria de fazer?”. Se o paciente não ti- que ainda preciso vir aqui!”. Esse descuido
ver perguntas, o entrevistador poderá comen- desrespeita o direito do paciente de ques-
tar: “Gostaria de sugerir algo que deseja ser tionar a prescrição do entrevistador e de
discutido mais extensamente?”. Muito fre- participar da formulação de um plano de
78 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

tratamento e da seleção do terapeuta. O pa- uma sessão inicial, o entrevistador poderá uti-
ciente tem o direito de estabelecer seus pró- lizá-la como um trampolim para sua própria
prios objetivos no tratamento. Ele poderá ape- formulação, desde que o paciente realmente
nas desejar melhora sintomática, e isso pode- acredite no que está dizendo. Esse não é o caso
rá ser bem adequado; para alguns pacientes, é do paciente psicossomático que diz algo como:
melhor manter a estrutura de caráter básico “Sei que está na minha mente, doutor”.
como está. Um exemplo é o paciente idoso O entrevistador poderá começar com um:
que tem uma vida bem-sucedida, mas recen- “Como você já disse, você tem um problema
temente desenvolveu ataques de pânico e que psicológico”. Poderá referir o que considera
pede medicação para controlar os ataques e os sintomas principais e indicar que estão to-
não deseja a psicoterapia exploratória. dos relacionados e são parte da mesma condi-
Essa fase da entrevista fornecerá uma opor- ção. Poderá separar problemas agudos daque-
tunidade útil ao entrevistador de descobrir as les que são crônicos e se concentrar primeiro
resistências e alterar o seu plano de tratamen- no tratamento dos agudos. Como não é uma
to acordo com isso. Embora o entrevistador boa idéia oprimir o paciente com uma decla-
seja o especialista, suas recomendações não po- ração abrangente de toda a sua patologia, a
derão ser transmitidas como decretos reais. exposição deverá restringir-se ao transtorno
Freqüentemente, ele deverá modificar seu mais importante. Por exemplo, no caso de um
plano de tratamento à medida que aprende jovem rapaz com dificuldades de ficar sozi-
mais sobre o paciente. Através da apresen- nho com personalidades de autoridade, in-
tação do plano de maneira gradual, o entre- cluindo seu pai, o entrevistador declararia:
vistador poderá descobrir em que áreas o pa- “Parece que você tem um problema de rela-
ciente tem perguntas, confusão ou divergên- cionamento com seu pai, o que influenciou
cia. Isso não poderá acontecer se o entrevis- sua atitude em relação a todas as figuras de
tador fizer um discurso. autoridade”.
Se a consulta estiver limitada a uma entre- Nos dias atuais, com freqüência o paciente
vista, muito dessa entrevista deverá ser dedi- passa por um dilema. Ele pode ter seguro de
cado a esses problemas, mais do que se hou- saúde, que fornece suporte ao tratamento, mas,
vesse uma segunda ou terceira consulta. Mui- para receber seus benefícios, deve dar consen-
tas vezes, o entrevistador tentará evitar dar um timento ao entrevistador para comunicar-se
rótulo diagnóstico formal. Esses termos têm com a seguradora. A legislação norte-ameri-
pouco uso para o paciente e poderão ser bas- cana atual exige que o profissional da área mé-
tante prejudiciais, porque o entrevistador po- dica dê ao paciente uma declaração, por escri-
derá não saber o significado que o paciente ou to, do seu direito à privacidade.* Antes de for-
sua família lhes atribuem. Normalmente, o pa- necer qualquer informação a terceiros, seja
ciente fornece pistas dos próprios termos a verbalmente ou por escrito, o entrevistador
serem usados na formulação. Um paciente re- deverá discutir isso com o paciente. Para
conhece um “problema psicológico; outro diz: uma discussão dos códigos de diagnóstico e
“Entendo que seja algo emocional”, “Sei que
não me desenvolvi completamente” ou “En-
tendo que não está certo eu ter estes medos”. * N. de R.T. Esta informação corresponde à realidade
Embora a declaração possa ter sido feita em norte-americana. No Brasil esta exigência não existe.
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 79

procedimentos, o leitor deverá consultar o tomas agudos sejam diferenciados dos crôni-
DSM-IV-TR. cos, chamando a atenção para aqueles sintomas
Agora que o entrevistador e o paciente mais recentes que, normalmente, são os pri-
estão entendidos sobre o que acreditam meiros a melhorar, e para os problemas de lon-
constituir o problema, é a hora de conside- ga duração, que, em geral, exigem um trata-
rar o assunto tratamento. O entrevistador mento longo. Às vezes, o paciente perguntará
poderá estar confiante de sua opinião, sem sobre um período de tempo mais específico.
fazer um pronunciamento dogmático. Por É incorreto fazer afirmações incertas em rela-
exemplo, poderá afirmar: “Segundo minha ção à duração da terapia para tranqüilizar o
experiência, a abordagem mais eficaz é...” paciente. Poucos respondem de modo favorá-
ou “Uma série de terapias é empregada para vel ao saberem, na primeira entrevista, que ne-
essa condição, mas eu sugiro...”. Essa res- cessitarão de anos de tratamento. A preocu-
posta demonstra que, independentemente pação do paciente em relação à duração não é
da orientação terapêutica do entrevistador, uma total manifestação de resistência ou o
o paciente deve ser informado de que exis- desejo de uma cura mágica. A terapia é onero-
tem outros tratamentos disponíveis. Com sa em termos financeiros e do tempo envolvi-
freqüência, o paciente trará uma questão que do que interfere em outras atividades de vida.
guardou relacionada à eficácia de uma das Se houver um período determinado de tempo
outras terapias. para a duração da terapia, como nas clínicas,
Conversas prolongadas e elaboradas com ou se o entrevistador não estará disponível no
o paciente sobre o método de tratamento, período esperado de duração do tratamento,
como a psicoterapia funciona ou sobre a as- o paciente deverá ser comunicado logo. Ele
sociação livre raramente são úteis na psico- também desejará saber, de início, se o avalia-
terapia de orientação analítica. No entanto, dor não será o terapeuta. Esse é o momento,
o paciente menos sofisticado exigirá algu- na entrevista, de considerar os aspectos finan-
ma preparação. Isso poderá envolver uma ceiros do tratamento, discutidos anteriormente
explicação das razões pelas quais o entrevis- neste capítulo.
tador está interessado em todas as sua opi- Se o paciente ficou descontrolado durante
niões e sentimentos, importantes ou não. a entrevista, a fase final também servirá como
Levará bastante tempo e exigirá uma gran- uma oportunidade para que readquira o do-
de quantidade de confiança, antes de o pa- mínio de si mesmo antes de deixar o consul-
ciente poder associar livremente. Alguns pa- tório do entrevistador e retornar ao mundo
cientes poderão perguntar algo como “De- externo.
verei apenas falar?” ou “Deverei dizer exa- Alguns pacientes perguntam sobre prog-
tamente qualquer coisa que me venha à nóstico, seja seriamente ou por meio de uma
mente?”. O entrevistador poderá responder falsa brincadeira. Exemplos comuns são:
a essas perguntas afirmativamente. “Bem, há alguma esperança?”, “Você algu-
Com freqüência, o paciente questionará ma vez tratou alguém como eu?” ou “Existe
“Quanto tempo leva o tratamento?” ou “Não alguma coisa que eu possa fazer para acele-
é sério, ou é?”. Novamente, a melhor indica- rar as coisas?”. O entrevistador é orientado
ção é aquela encontrada nas próprias produ- a ser cuidadoso ao tratar dessas questões. O
ções do paciente. Em geral, é útil que os sin- paciente pode não ter revelado tudo a res-
80 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

peito do seu problema. Nos casos em que as te na primeira sessão. Nesse caso, poderá de-
declarações sobre o prognóstico são indica- terminar como o paciente irá lidar com o
das, como com pacientes deprimidos, o re- tratamento. Também existe a oportunidade
asseguramento encorajador do entrevistador de o paciente corrigir qualquer exposição
é de grande importância. errada que tenha fornecido na primeira vi-
Antes de o entrevistador terminar, po- sita. Uma maneira de começar a segunda
derá estabelecer a hora e a data da próxima entrevista é o entrevistador comentar: “Acho
sessão. O final da sessão é sinalizado pelo que você pensou sobre algumas coisas que
entrevistador ao dizer: “Vamos parar por discutimos na sessão passada” ou “O que
agora,” “Podemos continuar daqui na pró- você achou de nossa consulta?”. Quando o
xima sessão” ou “Nosso tempo acabou”. É paciente responder “Sim” à primeira, o en-
uma gentileza tradicional levantar e acom- trevistador poderá dizer “Gostaria de ouvir
panhar o paciente até a porta. sobre isso” ou “Vamos começar por isso
Por vezes, uma entrevista termina prema- hoje”. Se o paciente disser “Não”, o entre-
turamente porque o entrevistador recebeu uma vistador poderá levantar suas sobrancelhas
chamada de emergência. Essa é uma experiên- interrogativamente e esperar que o pacien-
cia comum para os psiquiatras residentes, que te continue. Existem vários modelos de res-
estão de plantão. O entrevistador poderá ex- postas. O paciente poderá ter buscado um
plicar a situação ao paciente e providenciar autoquestionamento que começou na outra
tempo compensatório em outra ocasião. Uma visita, muitas vezes fornecendo uma histó-
ocorrência relacionada, mas rara, é que o pa- ria pertinente adicional relacionada a um
ciente fique zangado e saia antes de a sessão ponto surgido anteriormente. Ele poderá ter
terminar. O entrevistador poderá tentar parar refletido mais sobre uma pergunta ou su-
o paciente verbalmente dizendo, com firme- gestões do entrevistador e chegar a um maior
za, “Só um minuto!”. Se o paciente esperar, ele entendimento. Tal atividade é sutilmente re-
poderá continuar: “Se você está zangado comi- compensada pelos entrevistadores que, de
go, é melhor discutirmos isso agora”. O entre- uma forma ou de outra, comunicam ao pa-
vistador nem se levantará da sua cadeira nem ciente que ele está no caminho certo. Essa
indicará que releva a atitude do paciente. resposta tem significado prognóstico mais
importante para a psicoterapia de orienta-
ção analítica do que se o paciente se sentiu
Entrevistas Posteriores melhor ou pior depois da sessão.
Outro grupo de respostas tem mais im-
Em geral, a avaliação estará concluída den- plicações negativas. O paciente poderá ter
tro de duas entrevistas, mas poderá levar pensado sobre o que relatou no primeiro
mais tempo. A segunda entrevista será me- momento e concluir que estava errado, que
lhor agendada com um intervalo de dois dias não compreendeu por que o entrevistador
a uma semana. Uma única sessão com o pa- perguntou sobre certo assunto ou que o en-
ciente permitirá apenas um estudo transver- trevistador não o entendeu. Ele poderá de-
sal. Se houver um período de vários dias até clarar que ruminou sobre algo que o entre-
a próxima sessão, o entrevistador será capaz vistador disse e sentiu-se deprimido. Fre-
de aprender mais sobre as reações do pacien- qüentemente, essas respostas ocorrem quan-
PRINCÍPIOS GERAIS DA ENTREVISTA 81

do o paciente sente culpa depois de falar soa real não se ajusta nas categorias distintas
“muito livremente” na primeira entrevista. de diagnóstico apresentadas neste livro. Toda
Ele então se retrai ou fica aborrecido com o pessoa é única, integrando uma variedade de
entrevistador. Em sua mente, criticar seus mecanismos patológicos e saudáveis de ma-
entes queridos ou expressar fortes emoções neira característica. Na discussão das síndro-
na presença do entrevistador é pessoalmen- mes clínicas diferentes, não estamos conside-
te humilhante. rando meramente pacientes que caíram em ca-
Ao abordar o assunto das reações do pa- tegorias associadas de diagnóstico. Por exem-
ciente à primeira entrevista, o entrevistador plo, as defesas obsessivas serão encontradas nos
poderá perguntar se ele discutiu a sessão com pacientes ansiosos, histriônicos, deprimidos,
alguém mais. Se o fez, o entrevistador será paranóicos, com deficiência cognitiva, psicó-
esclarecido ao saber com quem o paciente ticos e anti-sociais e poderão estar integradas
falou e o conteúdo da conversa. Depois de aos padrões neuróticos ou psicóticos. As téc-
esse tópico ter sido explorado, continuará a nicas de trabalho com um paciente que pos-
entrevista. Não há um conjunto de regras sui um determinado agrupamento de defesas
em relação a perguntas que ficarão melhor serão similares, independentemente do seu
se forem transferidas para a segunda visita. diagnóstico. Deixamos para o leitor a tarefa
Qualquer pergunta que o entrevistador per- de ressintetizar o material que foi separado
ceba que será mais embaraçosa para esse com objetivos pedagógicos. Em qualquer en-
paciente poderá ser adiada, exceto se o pa- trevista, o paciente utilizará os padrões defen-
ciente já abordou esse material sozinho ou sivos que estão descritos nos diferentes capí-
se está conscientemente preocupado com ele. tulos e poderá modificar suas defesas durante
Se o entrevistador perguntar sobre os sonhos o curso do tratamento ou mesmo dentro de
na primeira entrevista, o paciente reportará so- uma única entrevista.
nhos na segunda visita. É útil perguntar dire- O entrevistador poderá funcionar efetiva-
tamente sobre tais sonhos, porque revelam as mente sem ter a compreensão conceitualizada
reações inconscientes do paciente ao entrevis- de resistência, transferência, contratransferên-
tador, bem como demontram os problemas cia e assim por diante. Além disso, o domínio
emocionais-chave e as atitudes de transferên- intelectual desses conceitos não produz, por
cia dominantes. si só, proficiência clínica. No entanto, uma
estrutura organizada é necessária para o estu-
do sistemático e a conceitualização dos fato-
CONCLUSÃO res que contribuem para o sucesso ou para a
falha de uma entrevista. Uma compreensão
Este capítulo considera os aspectos mais am- teórica da psicodinâmica é vital se o estudan-
plos e as técnicas gerais da entrevista psiquiá- te planeja estudar seu próprio funcionamento
trica. Os capítulos subseqüentes discutem va- intuitivo e, com isso, melhorar sua habilidade
riações específicas que são determinadas tan- clínica. Isso permitirá que cada entrevista con-
to pelo tipo de paciente quanto pelo quadro tribua com o crescimento profissional do en-
clínico da entrevista. Enfatizamos que a pes- trevistador.
CAPÍTULO 2

PRINCÍPIOS GERAIS DA
PSICODINÂMICA

A psiquiatria é a especialidade médica que


estuda os transtornos de comportamen-
tos e experiências, tanto afetivas quanto cog-
Na estrutura psicodinâmica de referên-
cia, o comportamento é visto como o produ-
to de processos mentais hipotéticos, desejos,
nitivas. Assim como outros ramos da medici- medos, emoções, representações internas e fan-
na, ela considera 1) a fenomenologia do nor- tasias, bem como dos processos psicológicos
mal e do anormal, 2) os sistemas de classifica- que o regulam, o controlam e o canalizam. A
ção e informação epidemiológica, 3) a etiolo- experiência subjetiva, os pensamentos e os sen-
gia, 4) o diagnóstico e 5) a prevenção e o tra- timentos são de importância fundamental, e
tamento. Em virtude da complexidade do o comportamento manifesto é entendido
comportamento humano, a psiquiatria utili- como o produto dos processos psicológicos
za muitos campos do saber, que variam desde internos que podem ser deduzidos das pala-
a bioquímica, a genética e a neurociência até vras e das ações do paciente.
a psicologia, a antropologia e a sociologia, para A formulação psicodinâmica oferece uma
compreender sua matéria-objeto. descrição de experiências mentais, processos
A entrevista é uma técnica básica da psicológicos subjacentes, suas origens hipoté-
psiquiatria e de muitas outras especialida- ticas e seus significados clínicos. Ela fornece
des clínicas. Outros métodos também po- uma base racional para o paciente. Uma vez
dem ser empregados, como testes biológi- que a entrevista é a principal ferramenta da
cos ou psicológicos, escalas de sintomas ou psiquiatria, a psicodinâmica permanecerá
tratamentos farmacológicos ou físicos, mas como ciência básica essencial. No momento,
mesmo esses métodos normalmente são apli- ela também possibilita a compreensão mais
cados dentro do contexto da entrevista clí- ampla e clinicamente útil da motivação hu-
nica. A entrevista é a ferramenta de diag- mana, da patologia, da patogênese e do trata-
nóstico mais importante da psiquiatria de mento de muitos transtornos.
hoje. Com nosso conhecimento atual, os Este capítulo apresenta as hipóteses bá-
estudos fisiológicos e bioquímicos do com- sicas da psicodinâmica e da psicanálise, a es-
portamento oferecem pouco auxílio para a cola da psicodinâmica iniciada por Sigmund
compreensão das entrevistas, ao passo que Freud, que foi a maior fonte do nosso conhe-
já foi provado que os conceitos psicodinâ- cimento e quase se tornou sinônimo de psico-
micos são valiosos. dinâmica. Nos últimos anos, modelos alterna-
PRINCÍPIOS GERAIS DA PSICODINÂMICA 83

tivos da psicodinâmica têm sido clinicamente ralmente é traduzido como “instinto”, para
proveitosos e também são descritos de forma designar esses impulsos básicos, os quais, acre-
resumida. Neste capítulo, discutimos os mo- ditava-se, envolviam uma forma de “energia
delos psicodinâmicos básicos da psicopatolo- psíquica”. Essa teoria da pulsão foi importan-
gia, vários tipos de formações patológicas e te ao enfocar as mudanças ou “vicissitudes”
aqueles conceitos psicanalíticos que são os mais complexas nas motivações que ocorrem no
cruciais na compreensão da entrevista. A opor- curso do desenvolvimento, tendo sido uma es-
tunidade não permite uma consideração com- trutura importante para o entendimento da
pleta da psicanálise, que inclui a teoria do de- base psicodinâmica do comportamento neu-
senvolvimento da personalidade, a técnica de rótico. Por exemplo, a noção de uma pulsão
tratamento, os métodos específicos para ob- sexual com muitas e variadas manifestações
ter informações sobre as determinantes psico- torna possível a conceitualização das ligações
dinâmicas do comportamento e a metapsico- entre as convulsões histéricas, as inibições se-
logia ou as várias hipóteses abstratas sobre a xuais e o comportamento sexual infantil. No
base do funcionamento mental e a fonte das entanto, nos últimos anos, alguns aspectos da
razões humanas. Esses aspectos da psicanálise teoria psicanalítica da pulsão têm sido critica-
vão além do escopo de um livro sobre entre- dos como hipóteses tautológicas, não-cientí-
vista e são tema dos livros sobre a teoria psica- ficas, que não podem ser testadas ou contesta-
nalítica listados na bibliografia, ao final deste das. Ao mesmo tempo, a atenção dos psicana-
livro. listas foi desviada das origens dos motivos
humanos básicos para suas manifestações psi-
cológicas e suas várias maneiras de expressão.
HIPÓTESES BÁSICAS DA Para muitos, a base biológica das motivações
PSICODINÂMICA E DA PSICANÁLISE é um problema fisiológico que não pode ser
explorado pela psicanálise, um método psico-
Motivação lógico. De qualquer maneira, é um assunto
que apresenta pouca relação direta com a en-
O comportamento é visto como determinado trevista. No momento em que uma criança é
ou orientado para um objetivo e como pro- capaz de falar, ela apresenta motivos psicoló-
duto de forças hipotéticas – pulsões, ímpetos, gicos fortes que estarão presentes no resto de
impulsos ou motivos. Os motivos são repre- sua vida, motivos representados pelos dese-
sentados subjetivamente pelos pensamentos e jos que formam a base da nossa compreen-
sentimentos e, objetivamente, pela tendência são psicodinâmica. Até que ponto a origem
a certos padrões de ação. A fome, o sexo, a desses motivos é constitucional ou adquiri-
agressão e o desejo de ser cuidado são exem- da é de grande importância teórica, mas de
plos de motivos importantes. pequena importância clínica imediata.
Os primeiros anos da psicanálise estive-
ram amplamente direcionados para as origens
dos motivos humanos básicos e, especifica- Inconsciente Dinâmico
mente, para o desenvolvimento de um mode-
lo que os relacionava às suas raízes biológicas. Muitas das importantes determinantes inter-
Freud usou o termo germânico trieb, que ge- nas do comportamento acham-se fora da cons-
84 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

ciência do indivíduo e, normalmente, não são a psicanálise, como uma ciência, foi descobrir
reconhecidas por ele. A existência da ativida- as leis psicológicas que governam esses pro-
de mental inconsciente ficou evidente muito cessos e desenvolver os métodos necessários
antes de Freud – eventos esquecidos mas de- para aplicá-las ao nosso conhecimento da vida
pois relembrados foram obviamente armaze- mental humana.
nados de alguma forma durante esse ínterim.
No entanto, isso seria de pouca importância
clínica se não fosse de significância dinâmica Princípios Reguladores
para esses processos mentais inconscientes –
isto é, a grande influência que exercem no O comportamento é regulado de acordo com
comportamento e, sobretudo, o papel impor- certos princípios básicos. Estes organizam a
tante que desempenham na determinação tan- expressão dos motivos específicos e determi-
to do comportamento patológico quanto do nam a prioridade quando entram em conflito
normal. entre si ou com a realidade externa. Por exem-
A história inicial da psicanálise é um re- plo, uma pessoa poderá ficar com raiva ou vio-
gistro da descoberta progressiva do papel dos lenta, mas a sua consciência das conseqüên-
processos mentais inconscientes na determi- cias dolorosas de uma manifestação direta des-
nação de quase toda a área do comportamen- ses sentimentos a leva a modificar seu com-
to humano – sintomas neuróticos, sonhos, portamento. Isso ilustra o princípio prazer-dor
brincadeiras, parapraxes, criações artísticas, (ou simplesmente “princípio do prazer”), que
mitos, religião, estrutura do caráter e assim por afirma que o comportamento é destinado a
diante. procurar o prazer e a evitar a dor. Embora isso
pareça óbvio, grande parte dos comportamen-
tos que a psiquiatria estuda parece violar esse
Determinismo Psíquico princípio. Freqüentemente, o comportamen-
to patológico ou mal-adaptativo parece desti-
A ciência em geral – e a ciência positivista do nado a levar à dor, e geralmente mesmo um
final do século XIX em particular – considera observador casual dirá ao paciente que ele está
que todos os fenômenos são determinados de agindo “tolamente” e que seria mais feliz se
acordo com as “leis” da natureza. Se alguém simplesmente mudasse suas atitudes. Todo
conhecer essas leis e as condições iniciais, po- paranóico ouve que sua desconfiança é auto-
derá prever as condições subseqüentes. No en- derrota, todo obsessivo ouve que seus rituais
tanto, a psicologia do senso comum e a tradi- são uma perda de tempo, e todo fóbico, que
ção romântica isentaram bastante a experiên- não há razão para ficar assustado. Talvez, uma
cia subjetiva de tal determinismo. Uma das das maiores contribuições da psiquiatria di-
contribuições fundamentais de Freud foi apli- nâmica tenha sido demonstrar que esses para-
car o determinismo estrito ao campo da expe- doxos aparentes são, na realidade, confirma-
riência subjetiva. Os eventos mentais foram ções do princípio do prazer, uma vez que a
determinados e impulsionados pelos eventos lógica emocional inconsciente subjacente
mentais anteriores (não simplesmente pelos seja revelada. Pode-se considerar que mes-
eventos neurais, como nos atuais modelos re- mo uma pessoa com um desejo aparente-
ducionistas neurobiológicos). O desafio para mente inexplicável de ser espancada ou tor-
PRINCÍPIOS GERAIS DA PSICODINÂMICA 85

turada está seguindo o princípio básico do portamento que foram prevalentes e em geral
prazer no momento em que seus desejos e me- adaptativos durante a infância, mas que são
dos inconscientes forem compreendidos. mal-adaptativos na fase adulta. A fixação des-
Cada indivíduo possui sua própria hie- creve a falta de amadurecimento além de de-
rarquia do prazer e da dor. Por exemplo, aquele terminado estágio do desenvolvimento,
que cresce sob circunstâncias dolorosas desen- enquanto a regressão refere-se ao retorno a um
volve uma visão de vida como uma série de modo adaptativo anterior, depois de já se ter
escolhas inevitáveis entre alternativas doloro- passado desse estágio. Ambos os processos são
sas. Sua busca pela menor de duas desgraças seletivos e afetam apenas certos aspectos do
obedece ao princípio do prazer. A persona- funcionamento mental. O resultado é que o
lidade autoderrotada é um exemplo ilustra- neurótico possui uma mistura de idade apro-
tivo. A garotinha que foi mais repreendida priada e padrões de comportamento mais in-
do que elogiada recebia amor e afeição do(a) fantis. Por exemplo, seu funcionamento cog-
mesmo(a) pai/mãe que a repreendia quan- nitivo poderá estar intacto, mas sua conduta
do estava doente ou em perigo. Então, a re- em relação à fantasia sexual poderá ser imatu-
preensão torna-se o símbolo do amor. Anos ra. É claro que o desenvolvimento psicológi-
depois, sua preferência por relações abusi- co é complexo. Mesmo o paciente adulto mais
vas parece incompreensível até reconhecer transtornado possui muitos aspectos do fun-
o significado inconsciente de amor, afeição cionamento maduros, e pessoas saudáveis pos-
e segurança para ela. suem muitos aspectos do comportamento que
Com a maturidade, a capacitação para o são característicos das fases iniciais do desen-
pensamento simbólico e abstrato fornece a volvimento. Por exemplo, todos os adultos
base para as representações mentais do futuro apresentam propensão para pensamentos an-
distante. O princípio elementar do prazer-dor, siosos ou mágicos. Os rituais relacionados à
enraizado no presente imediato, é modifica- boa sorte, como “bater na madeira” ou evitar
do à medida que a razão dita que a pessoa to- o número 13, são exemplos comuns.
lere o desconforto atual para conseguir mais A fixação e a regressão podem afetar os
prazer no futuro. Isso é chamado de princípio motivos, as funções do ego, os mecanismos
da realidade, que basicamente é uma modifi- da consciência ou qualquer uma dessas com-
cação do princípio do prazer. No entanto, no binações. Geralmente, o mais importante ge-
nível do inconsciente, grande parte do com- rador de patologias, sobretudo em crianças,
portamento continua a ser regulada pelo prin- não é o grau da regressão, mas a forma irregu-
cípio do prazer mais primitivo. lar como afetou alguns processos psicológicos
enquanto poupou outros. A regressão é uni-
versal durante a doença, o estresse, o sono, o
Fixação e Regressão prazer intenso, o amor, o sentimento religioso
forte, a criatividade artística e muitos outros
As experiências da infância são críticas na de- estados raros, e nem sempre é patológica. A cria-
terminação do posterior comportamento adul- tividade, o prazer sexual e as experiências espiri-
to. Normalmente, a psicopatologia neurótica tuais envolvem aspectos de regressão, conforme
é entendida como a persistência ou o reapare- sugerido pelo conceito de “regressão adaptativa
cimento dos fragmentos ou padrões de com- a serviço do ego”. De fato, a capacidade de re-
86 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

gredir e de fazer um uso adaptativo das expe- criança imatura. Essas emoções representam
riências regressivas é um pré-requisito essen- um papel crítico no desenvolvimento da per-
cial para o pensamento criativo e a compreen- sonalidade como um todo, em especial dos sin-
são empática e, por isso, também o é para con- tomas, que serão explorados em maior deta-
duzir uma entrevista psiquiátrica. Estar apto lhe posteriormente.
a sentir o que o paciente sente e ao mesmo
tempo observar e estudar esse sentimento é a
essência da perícia do psiquiatra, sendo um Fantasias de Perigo
exemplo da regressão a serviço dos aspectos
mais maduros da personalidade. O lactente recém-nascido não possui conflito
psicológico interno em relação à busca do pra-
zer da gratificação da pulsão; ele só precisa da
Emoções compreensão e da assistência de um cuidador.
Quando isso acontece, ele é “um bebê feliz”.
As emoções são estados do organismo que en- No entanto, a frustração é inevitável indepen-
volvem tanto a mente quanto o corpo. Elas dentemente da habilidade do cuidador. A su-
incluem respostas fisiológicas características; perestimulação pode interferir com o prazer
sentimentos subjetivos, pensamentos e fanta- da busca, a criança poderá ser separada do
sias; modos de relações interpessoais; e estilos cuidador ou o cuidador poderá ser sentido
de ação evidente. A ansiedade, uma emoção- como uma pessoa desinteressada ou hostil, e,
chave no desenvolvimento da psicopatologia, à medida que o desenvolvimento evolui, a
serve como exemplo. O indivíduo ansioso está criança poderá ter medo da perda da capaci-
ciente dos sentimentos interiores de medo ou dade de buscar o prazer ou vivenciará an-
pavor antecipatórios desagradáveis e difusos. gústia psicológica interna na forma de ver-
Seu funcionamento cognitivo está prejudica- gonha ou raiva. Com o tempo, praticamen-
do, e provavelmente ele está preocupado com te todo desejo está acompanhado por um
fantasias de proteção mágica, retaliação ou dos medos que se desenvolve no contexto
fuga. Seu comportamento manifesto é domi- da relação criança-cuidador. O resultado é
nado por sua própria resposta característica de que, na fase adulta, raramente observamos
perigo – luta, vôo ou entrega ao desamparo. desejos ou medos puros, e sim conflitos en-
Ocorrem alterações na pulsação, na pressão tre os desejos e os medos que os acompa-
sangüínea, na freqüência respiratória, na fun- nham, sendo aqueles, às vezes, e estes, nor-
ção gastrintestinal, no controle da bexiga, na malmente, inconscientes.
função endócrina, no tônus muscular, na ati-
vidade elétrica do cérebro e em outras fun-
ções psicológicas. Nenhum desses fenômenos Representações
é a própria emoção, mas a síndrome como um
todo contribui para o estado organísmico que A experiência subjetiva envolve padrões, ima-
chamamos de ansiedade. As emoções se proli- gens ou representações, bem como pulsões ou
feram e se diferenciam com o desenvolvimen- desejos e emoções ou sentimentos. Em pri-
to, de forma que o adulto exibe um conjunto meiro lugar, estão as representações do pró-
de emoções muito maior e mais sutil do que a prio self e de outras pessoas importantes, como
PRINCÍPIOS GERAIS DA PSICODINÂMICA 87

pais ou cuidadores primários. A atual teoria do seu “objeto” – e, freqüentemente, esse objeto
desenvolvimento sugere que essas representações era (mas nem sempre) outra pessoa – por
do self e as das outras pessoas diferenciam-se de exemplo, uma mãe ou uma amante. A ênfase,
uma subjetividade amorfa original – nas pala- no entanto, não estava nas características hu-
vras de Winnicott, no início, não existe algo manas do objeto, e sim no seu potencial de
como um bebê, e sim como um ambiente gratificação da pulsão. No entanto, com o
mãe-bebê. A representação do self evoluiu tempo, alguns psicanalistas, especialmente
ao longo do desenvolvimento e é uma ca- aqueles que trabalhavam com crianças, reco-
racterística nuclear da personalidade, nheceram que outras pessoas significativas na
enquanto as representações das outras vida da criança eram mais do que alvos: elas
pessoas, em relação ao self, também evoluem, faziam uma diferença. O termo objeto ficou,
são formadas e aperfeiçoadas, tornando-se mas foi cada vez mais reconhecido que o ob-
o modelo dos vários fenômenos de transfe- jeto tinha um papel ativo na formação do cres-
rência, que são fundamentais para o pensa- cimento e da experiência da criança e que a
mento psicodinâmico e discutidos ao longo revelação do desenvolvimento da predisposi-
deste livro. Enquanto a hipótese original de ção inata era parte de um processo interativo
Freud colocou as pulsões na posição central do desenvolvimento, ao qual os objetos pres-
e entendeu a representação oriunda do self tavam contribuições importantes.
e das outras pessoas como secundária, vá- Hoje, algumas escolas de psicodinâmi-
rios pensadores posteriores a Freud reverte- ca continuam a ver as pulsões como funda-
ram esse modelo, com as representações do mentais, enquanto outras enfocam as rela-
self e do objeto vistas como centrais, e as ções entre a criança (ou, mais tarde, adulto)
pulsões, como secundárias. e os objetos importantes. Cada grupo reco-
nhece que ambos são aspectos de qualquer
descrição completa da personalidade. Os
Objetos modelos conceituais, baseados nas relações
de objeto, são particularmente influentes no
O termo objeto parece uma palavra errada para estudo dos bebês e das crianças, das psico-
se referir a outra pessoa, ou mesmo às repre- patologias mais graves, como as condições
sentações mentais internas de outras pessoas, psicóticas e borderline, e da psicoterapia e
como é o seu significado na psicodinâmica. da entrevista, com inevitável atenção à rela-
No entanto, faz sentido de acordo com a his- ção entre as pessoas.
tória do pensamento psicodinâmico. Depois A visão original de Freud era de que os
do interesse inicial na neurose como resulta- pacientes sofriam com as recordações – memó-
do de trauma na infância, a atenção de Freud rias de experiências patogênicas precoces. Ele
voltou-se para a centralidade das pulsões e para prontamente determinou, com base em sua
o desenvolvimento psicológico, e estava extre- experiência clínica, que essas memórias, ori-
mamente baseada na maturidade das predis- ginárias da infância, eram inicialmente sexuais.
posições inatas da pulsão, sendo o ambiente Muitos dos seus pacientes relataram memó-
contexto para essa maturação. Geralmente, as rias, em geral obscuras, parciais ou fragmen-
pulsões exigiam algum aspecto do mundo ex- tadas, do que pareciam ser experiências sexuais
terior para sua gratificação – por essa razão da infância – traumas – que Freud acreditou es-
88 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

tarem no núcleo de seus sintomas neuróticos. como todas as memórias, elas são construções
Entretanto, a natureza das memórias, sua oni- contemporâneas, ou talvez reconstruções – a
presença e a descoberta de Freud de que pelo reelaboração do adulto da reelaboração do
menos algumas delas eram “falsas” levaram a adolescente da reelaboração da infância da in-
uma revisão básica da sua teoria, a qual ini- terpretação infantil da experiência. Essas me-
ciou em 1897. Ele ainda acreditava que seus mórias são dinamicamente poderosas, e uma
pacientes sofriam com as memórias, mas não das maneiras de entender o mecanismo de ação
mais com as memórias dos eventos “reais”. do tratamento psicodinâmico é através do fato
Mais propriamente, sofriam com as memó- de que ele as revela; explora; compreende até
rias das fantasias da infância, fantasias que ti- o ponto de serem criações influenciadas pelo
nham o poder dinâmico da realidade psíquica estágio do desenvolvimento do paciente, pe-
e que estavam enraizadas na vida psicossexual los conflitos importantes e pela estrutura do
da criança não-reconhecida até agora. A par- caráter, mais do que pelas cópias verídicas da
tir desse ponto, a psicodinâmica não era mais realidade; e, por essa razão, reconhece que, em-
relacionada essencialmente à representação dos bora sejam memórias, podem ser alteradas. Na
eventos externos; ela progressivamente passou realidade, o tratamento tem sucesso no ponto
a se relacionar à predisposição interna para em que o paciente pode mudar sua história,
formular a experiência de alguém do mundo ou pelo menos afrouxar o aperto que a versão
externo em termos de desejos, medos e fanta- particular da sua história, que o controlava,
sias. O processo terapêutico continuou a en- continua a exercer em sua vida.
fatizar a recuperação das memórias reprimi- O interesse do psicoterapeuta psicodinâ-
das, mas estas eram agora memórias das fan- mico não está simplesmente nos eventos da
tasias, da experiência subjetiva, em vez de infância, mas muito mais nas memórias que
memórias dos eventos externos da infância. os adultos têm da sua infância, as memórias
Como resultado, o interesse psicanalítico na que servem como modelos para seus padrões
psicologia do desenvolvimento continuou, neuróticos e como respostas de transferência.
mas o foco mudou, para incluir não apenas Na maior parte dos pacientes, mas sobretudo
como a criança em crescimento interage com nos mais perturbados, essas memórias são
o mundo, mas também como as fantasias da compatíveis com o que “realmente” aconte-
criança se revelam e como influenciam o pro- ceu, mas são apenas uma das muitas versões
cessamento e o registro das interações com o possíveis do que “realmente” aconteceu. O te-
mundo. rapeuta bem-instruído conhece um pouco
O pensamento psicodinâmico contem- sobre o que os psicólogos do desenvolvimen-
porâneo, como o de Freud, está interessado to aprenderam em relação à infância e muito
na infância. Entretanto, trabalhando com pa- sobre o impacto do desenvolvimento no re-
cientes adultos, reconhece-se que não há aces- gistro das memórias da infância e os tipos de
so direto aos “fatos” da infância, e se realmen- transformação que ocorrem em cada fase sub-
te houvesse, esses fatos poderiam não ser de seqüente do desenvolvimento. Ele conhece as
grande utilidade. É preferível o interesse nas narrativas tradicionais da infância e as memó-
memórias do paciente adulto, nas crenças e rias que muitas vezes estão associadas a sín-
nas fantasias sobre a infância, tanto incons- dromes específicas ou a tipos de caráter, e tam-
cientes quanto conscientes. Reconhece-se que, bém sabe que, quando essas memórias são
PRINCÍPIOS GERAIS DA PSICODINÂMICA 89

transformadas em hipóteses sobre a dinâmica normal ou patológico. A questão crítica é se o


do desenvolvimento, embora, na teoria, elas indivíduo, na resolução do seu conflito, apre-
possam ser analisáveis, a maioria delas ainda senta a sua capacidade de adaptar-se ao ambien-
não passou por esse processo. Todavia, seu te prejudicada desnecessariamente ou interferin-
conhecimento vai mais além, ele sabe que o do em sua capacidade de prazer. Todas as pessoas
valor clínico e a influência terapêutica das têm conflitos internos psicológicos e todas res-
memórias não dependem da sua precisão his- pondem à ansiedade que eles despertam pelo em-
tórica, mas do seu ajuste à vida mental subje- prego de mecanismos mentais. Uma discussão
tiva dos pacientes e da possibilidade de facili- sobre a psicodinâmica de uma parte do com-
tar a reformulação realizada pelos pacientes das portamento independe do fato de ele ser nor-
suas histórias pessoais. mal ou patológico. Isso é um pouco mais com-
plexo na prática, porque algumas características
psicodinâmicas e alguns mecanismos mentais es-
PSICODINÂMICA DAS CONDIÇÕES tão mais freqüentemente associados à psicopa-
PSICOPATOLÓGICAS tologia. Em geral, qualquer defesa que ameace o
contato do indivíduo com a realidade, com a
Normalidade e Patologia: A Natureza manutenção das relações interpessoais ou com a
do Comportamento Neurótico possibilidade de sentimentos prazerosos prova-
velmente é patológica. Entretanto, não há um
Não há definições genericamente aceitas para os único mecanismo de defesa que nunca tenha sido
termos normal e patológico ou saúde e doença, encontrado em pessoas saudáveis.
apesar disso, a prática diária da medicina ainda Na prática clínica, o médico não está ini-
requer freqüentes decisões com base nesses con- cialmente preocupado em avaliar se o compor-
ceitos. A psicopatologia refere-se ao comporta- tamento do paciente na entrevista é saudável ou
mento que é menos do que aquele perfeitamen- patológico. Ele está mais interessado no que esse
te adaptativo para determinado indivíduo, em comportamento significa e no que lhe transmite
determinada fase da sua vida e em determinado em relação ao paciente. Freqüentemente, os psi-
ambiente. A psicodinâmica estuda os processos quiatras são procurados para uma entrevista, mas
mentais que fundamentam todo o comporta- também para tratar pessoas saudáveis que po-
mento, adaptativo e mal-adaptativo, saudável e dem estar lutando contra crises importantes ou
patológico. Evidentemente, existe a psicopato- enfrentando circunstâncias extraordinárias.
logia que não pode ser compreendida apenas em Conhecer a psicodinâmica é vital para a con-
termos psicodinâmicos – são exemplos o com- duta hábil e a perfeita interpretação das en-
portamento automático de uma convulsão psi- trevistas com essas pessoas psiquiatricamente
comotora e as alucinações resultantes da inges- normais. No entanto, é importante para todo
tão de uma droga psicodélica. A psicodinâmica entrevistador clínico estudar a psicopatologia,
pode ajudar na compreensão do conteúdo, mas e a psicodinâmica, não apenas para interpre-
pouco ajuda em relação à forma de tal compor- tar as entrevistas com pacientes que não são
tamento. A descrição de determinado compor- normais do ponto de vista psiquiátrico, mas
tamento, como resultado da resolução de um também para entender os princípios psicodi-
conflito interior ou como produto de mecanis- nâmicos que são mais facilmente reconheci-
mos mentais de defesa, não distingue se ele é dos em indivíduos com dificuldades emocionais.
90 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

Estrutura da Patologia Neurótica resposta ao mundo real onde a pessoa está


atualmente vivendo; por isso, é mais provável
Os motivos básicos, como sexo, agressão, busca que seja mal-adaptativa ou patológica. No
pelo poder ou dependência, impelem o indi- entanto, existem exceções. As inibições dos
víduo para um comportamento que levaria à motivos básicos, originadas das fantasias in-
sua gratificação. No entanto, por causa do conscientes dos perigos imaginados, poderão
conflito psicológico interno, a expressão des- ser altamente adaptativas, se essas fantasias
se comportamento poderá ser parcial ou com- originais se desenvolveram em uma situação
pletamente bloqueada, com um resultante estritamente análoga à realidade atual da pes-
aumento da tensão intrapsíquica. As forças soa. Em termos simples, se a situação atual de
opostas nesse conflito resultam da antecipa- um indivíduo for similar ao mundo da sua
ção tanto das conseqüências prazerosas quan- infância, padrões aparentemente neuróticos
to das conseqüências desagradáveis ou peri- poderão realmente ser adaptativos.
gosas da ação em relação ao motivo envolvi- Um exemplo poderá ilustrar isso. Um
do. Na situação mais simples, comum na in- homem afetuoso e apaixonado por sua esposa
fância, o perigo externo é real, e sua percep- tem medos inconscientes de ser castrado ao
ção leva a um estado emocional, o medo. Por praticar a atividade sexual adulta. O resultado
exemplo, um menino poderá sentir raiva e é um distúrbio da potência e inibição das pul-
desejar atacar o adulto que ele acredita estar sões sexuais, representando, obviamente,
tratando-o injustamente; entretanto, seu medo uma solução mal-adaptativa em sua vida
da retaliação o levará a controlar e suprimir atual, mesmo sendo perceptível que esses
sua ira. Nesse exemplo, o resultado é altamente medos possam ter sido originalmente desen-
adaptativo, e faz pouca diferença se a percep- volvidos na infância. Outro homem sente-
ção do perigo e a inibição resultante do im- se, por um momento, atraído sexualmente
pulso ocorreram conscientemente ou não. por uma mulher em uma festa e perde o in-
A situação fica mais complexa quando teresse quando descobre que ela é a esposa
as temidas conseqüências perigosas não são do seu chefe. Isso também poderá ser o re-
reais nem imediatas, mas fantasias, medos ima- sultado da inibição das pulsões sexuais, com
ginários que resultaram de experiências estru- base no medo inconsciente de castração, mas
turadoras na infância – quando a sombra do agora o resultado é adaptativo, porque o
passado vem para o presente. Esses medos são ambiente é estritamente paralelo àquele da
quase sempre inconscientes, e já que resultam sua fantasia, originada da primeira infância,
das memórias inconscientes dinamicamente quando a expressão dessas pulsões era clara-
significativas, mais do que da percepção mente limitada.
atual consciente, não são corrigidos com fa- A ansiedade que resulta de um conflito
cilidade, mesmo pela repetida exposição a entre um desejo e um medo inconscientes é
uma realidade contraditória. É difícil esque- um dos muitos sintomas comuns da angústia
cer atitudes que estão enraizadas nos pro- psicológica. É a característica dominante do
cessos mentais inconscientes. O medo de um clássico transtorno de ansiedade, sendo tam-
perigo inconscientemente imaginado, cha- bém observada em muitas das neuroses sinto-
mado de ansiedade, leva à inibição do motivo máticas. Os pacientes podem tornar-se ansio-
relevante. Nesse caso, a inibição não é uma sos em relação à possibilidade da ansiedade
PRINCÍPIOS GERAIS DA PSICODINÂMICA 91

futura – isto é, “ansiedade antecipatória”, es- tanto, atualmente, não sentia ansiedade ao fi-
pecialmente típica dos transtornos fóbicos. carem em casa. Quando questionada acerca do
Eles também podem experimentar episódios motivo desse medo, descreveu episódios de
breves, circunscritos, de ansiedade grave, “pâ- palpitações e tonturas e sua preocupação em
nico”, sem precipitante ou conteúdo mental relação ao que aconteceria se isso ocorresse
conscientes. Muitos investigadores acreditam quando estivesse na rua. Mais tarde, contou
que isso sugere um limiar neurobiológico al- sobre uma mulher em sua vizinhança que fora
terado da ansiedade, e ambas as intervenções, abordada por um homem estranho e do medo
farmacológica e psicológica, são eficazes nesse de ser atacada. Ela havia reprimido as pulsões
tratamento. Algumas pessoas com psicopato- sexuais em relação aos homens atraentes que via
logia neurótica sintomática, e muitas outras na rua e tinha medo de ser punida e não aprova-
com transtornos da personalidade, ou de ca- da por esses impulsos, embora tanto seu desejo
ráter, experimentam pouca ou nenhuma an- quanto seu medo fossem inconscientes.
siedade consciente. Seus problemas são mani-
festados por sintomas neuróticos, como fobias, Aqui vemos algumas defesas: repressão
obsessões, compulsões ou fenômenos conver- de desejos sexuais, o deslocamento de um
sivos, ou por vários traços do caráter, e a an- medo do sexo para um medo de sair de casa,
siedade poderá ser uma parte menos impor- evitação de sair e projeção das pulsões sexuais
tante do quadro clínico ou mesmo estar com- em homens estranhos. Esses mecanismos fo-
pletamente ausente. ram eficazes no controle da ansiedade da pa-
O psicanalista entende essas condições ciente, mas ao custo de inibições sexuais, fri-
mais complexas como o resultado dos meca- gidez e a restrição da sua liberdade de ir e vir.
nismos de defesa. Esses são padrões psicológi- Essa inibição do comportamento saudável
cos inconscientes automáticos, induzidos pe- é uma característica constante da formação
los conflitos que ameaçam o equilíbrio emo- do sintoma. Muitas vezes é a perda secun-
cional do indivíduo. A ameaça ou a antecipa- dária a partir do sintoma que induz o senti-
ção da ansiedade resultantes, chamada de an- mento de inadequação do paciente, o de-
siedade sinal, nunca se tornarão conscientes, samparo ou mesmo a depressão.
porque seus mecanismos mentais defendem- Os sintomas não são apenas uma defesa
no contra elas. Em outras palavras, o indiví- contra os desejos proibidos; também servem,
duo responde a uma ameaça inconsciente de simbólica e parcialmente, para gratificá-los.
ansiedade, resultante de um conflito psicoló- Isso é necessário para que os sintomas sejam
gico, pela utilização dos mecanismos que le- destinados a ser eficazes na proteção das
vam a um sintoma ou padrão de comporta- pessoas contra o desconforto, porque, do con-
mento para protegê-lo dessa ansiedade. Um trário, o desejo não-gratificado continuaria
exemplo clínico exemplifica essa teoria: necessitando de satisfação até o equilíbrio psi-
cológico ficar perturbado e o medo e a ansie-
Uma jovem mulher, que tivera uma educação dade retornarem. Um exemplo da gratifica-
um pouco restritiva e puritana, desenvolveu ção proporcionada pelos sintomas é o caso da
uma fobia, um medo de sair sozinha. Lem- mulher anteriormente descrita. Ela só era ca-
brou-se de um pequeno período de ansiedade paz de aventurar-se a sair de casa na compa-
na época em que sua fobia começara. Entre- nhia do seu irmão mais velho, que sempre fora
92 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

um parceiro romântico em suas fantasias in- Os traços de caráter são padrões de com-
conscientes. Os sintomas também podem for- portamento mais generalizados que se amal-
necer uma punição simbólica relacionada ao gam imperceptivelmente à personalidade to-
medo original inconsciente. Quando criança, tal do indivíduo. Eles são egossintônicos
a mesma jovem senhora havia sido punida por porque o indivíduo os vê como parte de si
desobediência, ficando trancada em seu quar- mesmo, sem conseguir reconhecê-los como
to, e seu sintoma fóbico foi recriado dessa ex- patológicos, ou, inclusive entendendo que
periência. são indesejáveis, simplesmente sente que re-
fletem sua “natureza”. Esses traços raramente
levam o indivíduo a procurar ajuda, embo-
Sintoma e Caráter ra suas conseqüências sociais secundárias in-
diretas sejam com freqüência motivos pre-
A psicopatologia neurótica representa um cipitadores de consultas psiquiátricas. Des-
compromisso entre um desejo inaceitável re- confiança, mesquinhez, irresponsabilidade,
primido e um medo inconsciente. Embora impulsividade, agressividade, compulsivida-
todo comportamento represente uma tentati- de e timidez são exemplos de traços de ca-
va de compromisso entre as demandas das ráter difícil, enquanto a perseverança, a ge-
pulsões internas e a realidade externa, o com- nerosidade, a prudência e a coragem são
portamento neurótico é a segunda melhor mais desejáveis.
solução, refletindo o esforço do indivíduo Embora as estruturas psicodinâmicas
em se acomodar não apenas ao mundo ex- subjacentes dos sintomas e dos traços de cará-
terno, mas também às restrições impostas ter estejam intimamente relacionadas, elas
pelos medos inconscientes internos. As duas envolvem problemas técnicos bastante diferen-
maneiras básicas pelas quais esses padrões neu- tes nas entrevistas psiquiátricas e no tratamen-
róticos podem ser integrados à personalidade to. Em geral, ao tratar pacientes que procu-
são descritas pelos termos sintoma e caráter. ram alívio dos sintomas, o entrevistador con-
Os sintomas neuróticos são padrões de sidera a estrutura do caráter subjacente junto
comportamento relativamente bem delinea- com tais fatores, como motivação e cenário
dos, vivenciados pela pessoa como um fenô- de vida, no planejamento da terapia, já que
meno indesejável “ego-estranho”, não sendo somente pela observação dos sintomas, em ter-
verdadeiramente parte do seu self ou de sua mos de funcionamento geral do indivíduo, é
personalidade. De forma consciente, a pessoa que um programa racional de tratamento po-
quer ficar livre desse fenômeno, que comu- derá ser desenvolvido. Por exemplo, dois ho-
mente a leva a procurar ajuda. Os fenômenos mens podem experimentar sintomas depres-
da ansiedade, da depressão, das fobias, das ob- sivos da mesma gravidade. Um é solteiro, jo-
sessões, das compulsões e da conversão são vem, articulado e inteligente; possui uma es-
exemplos típicos. Com o tempo, o paciente trutura de personalidade obsessiva; apresenta
poderá ajustar-se aos seus sintomas e apren- considerável motivação para o tratamento,
der a conviver com eles, até mesmo aprovei- alguma flexibilidade e poucos compromissos
tar-se deles (“ganho secundário”), mas sem- irreversíveis de vida. A psicoterapia intensiva
pre permanecerão estranhos ao self – funda- exploratória, de orientação analítica, poderá
mentalmente vivenciados como “não meus”. ser recomendada para essa pessoa, com o ob-
PRINCÍPIOS GERAIS DA PSICODINÂMICA 93

jetivo de modificar os traços de caráter pre- Um homem extremamente obsessivo ti-


disponentes, bem como aliviar os sintomas. nha orgulho de si mesmo por sua pontualida-
O outro homem é mais velho e casado com de e perfeccionismo. Um dia, chegou à sessão
uma mulher cujos problemas de personalidade na hora exata; orgulhosamente, explicou ao
complementam os dele, e eles têm vários fi- terapeuta que cronometrou com precisão, ape-
lhos. Ela respondeu de forma bastante negati- nas dando uma olhada no relógio a tempo de
va a uma tentativa anterior de tratamento por pegar o trem. Mais tarde, revelou que estivera
parte dele. Agora, ele está receoso e desconfia- lanchando com sua filha, um evento raro, e
do da psiquiatria e tem pouco interesse em que ela ficara um pouco surpresa e magoada
sua vida interior, estando focado no exte- quando se despediu de repente. Ele não lhe
rior concreto. Para essa pessoa, é indicado deu explicações nem pediu desculpas. O tera-
um tratamento de maior enfoque no sinto- peuta concordou que ele chegara à sessão na
ma. O alívio deste é um objetivo importan- hora, mas sugeriu que trocara uma potencial
te para os dois pacientes, e as intervenções experiência de amizade e ternura por um “re-
farmacológicas poderão ser úteis em ambos corde”. O paciente ficou muito triste diante
os casos, mas as considerações psicodinâmi- da sugestão de que sua preciosa virtude pôde
cas são importantes na avaliação dos bene- ser vista como uma manifestação superficial
fícios potenciais e dos riscos de empregar de um problema psicológico subjacente
uma psicoterapia focada no caráter. global – de que, na verdade, esses seus tra-
Em oposição, com pessoas que apresen- ços eram sintomáticos. À medida que o tra-
tam uma patologia predominantemente carac- tamento evoluiu, eles exploraram as inúme-
terológica, o entrevistador buscará por sinto- ras possibilidades de combinar sua pontua-
mas que o paciente talvez não tenha reconhe- lidade e precisão, traços obsessivos que ele
cido ou dos quais não tinha tomado conheci- valorizava, com a ternura e a amizade, valo-
mento. A melhora desses sintomas poderá au- res recentemente adquiridos que não dese-
mentar a motivação do paciente para o trata- java mais sacrificar, assim preservando os
mento. À medida que a terapia progride nesse aspectos adaptativos dos seus traços e redu-
sentido, o entrevistador tenta substituir a atitu- zindo os efeitos patológicos que ele agora
de do paciente em relação aos seus problemas de vivenciava como sintomáticos.
caráter por aquela em relação aos sintomas, ten- Na entrevista, os sintomas são muito bem
tando ajudá-lo a vivenciar seu caráter patológico refletidos no que o paciente fala; os traços
como algo separado do próprio “self ”. Isso levou de caráter são revelados na forma como fala
ao axioma freqüentemente malcompreendido de e na forma como se relaciona com outras
que o tratamento não estará realmente funcio- pessoas significativas, em especial o entre-
nando até que o paciente se torne sintomático. vistador. De um outro ponto de vista, o pa-
Talvez seja mais preciso dizer que, à medida que ciente descreve seus sintomas, enquanto seus
um paciente com transtorno de caráter começa traços de caráter são observados pelo entre-
a ganhar algum insight sobre sua patologia, ele a vistador. O entrevistador novato tende a fo-
vivencia mais como um ego-estranho. A maior car-se nos sintomas, já que são enfatizados
tragédia de certos traços de caráter não está no pelo paciente, os quais também são o foco
que o paciente sofre, mas sim no que ele não das entrevistas em outras áreas da medicina
percebe. e facilmente reconhecidos e interpretados.
94 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

Já o experiente prestará atenção na descrição gicas defensivas e reparadoras similares àque-


dos sintomas feita pelo paciente, mas muito las observadas nas neuroses. Por exemplo, na
da sua atenção estará direcionada para a es- esquizofrenia, esse defeito fundamental tem
trutura do caráter do paciente conforme esta sido variadamente descrito como reduzida ca-
se revela durante a discussão. Uma das mais pacidade para a afetividade, distúrbio na per-
importantes contribuições da psicanálise é o cepção ou teste de realidade, processos cogni-
reconhecimento da importância de lidar com tivos anormais, relações interpessoais precá-
a estrutura caracterológica do paciente para rias ou déficit primário na função sintética do
que a entrevista seja produtiva ao máximo. ego, que integra outras funções mentais em
um todo harmonioso.
Os mecanismos específicos de defesa não
Neurose e Psicose são psicóticos nem neuróticos ou, nesse senti-
do, não são patológicos nem saudáveis. No
Não há um critério único para diferenciar os entanto, alguns mecanismos mentais, como
pacientes psicóticos dos neuróticos. Em geral, projeção e negação, interferem nas funções
os psicóticos são mais doentes – isto é, pos- autônomas do ego e na relação com a realida-
suem dificuldades mais globais e difundidas de e, por essa razão, estão comumente asso-
para a adaptação. Mais especificamente, as ciados aos processos psicóticos. As alucinações
áreas de funcionamento consideradas como e ilusões são distúrbios graves de percepção
essenciais para um nível mínimo de adapta- da realidade, e os delírios representam distúr-
ção e que, normalmente, estão intactas nos bios graves no teste de realidade; todos os
pacientes neuróticos poderão estar prejudica- três sintomas estão, em geral, associados à
das nos psicóticos. Isso incluiria a percepção e psicose. No entanto, distúrbios mais sutis
o teste de realidade, a capacidade para rela- do senso subjetivo do mundo “real”, como
ções interpessoais sustentadas e a manutenção desrealização ou despersonalização, são co-
das funções autônomas do ego, como memó- muns em neuroses e psicoses. Além disso,
ria, comunicação e controle motor. A distin- todos os sintomas neuróticos, uma vez que
ção entre síndromes cerebrais orgânicas psi- sejam mal-adaptativos, são, em algum sen-
cóticas e não-psicóticas está baseada em crité- tido, “irreais”. Entretanto, o contato defei-
rios associados, e é discutida no Capítulo 15, tuoso com a realidade encontrado na neu-
“Paciente com Deficiência Cognitiva”. rose é circunscrito de forma mais nítida,
Repetidamente, os estudos dos proces- normalmente inconsciente, e a maioria dos
sos psicológicos envolvidos em neuroses e psi- aspectos da vida do paciente não é afetada.
coses questionam se existem variações quali- O distúrbio nas relações interpessoais
tativas diferentes ou apenas quantitativas dos encontrado nos transtornos psicóticos pode ter
mesmos mecanismos básicos. Aqueles que origem nas primeiras fases do desenvolvimento
mantêm a primeira visão sugerem que um ou do paciente, porque o princípio da capacida-
outro defeito básico seja primário no pro- de da criança de perceber e testar a realidade,
cesso psicótico (em geral, considerado como o pensamento, a linguagem e a afetividade
genético ou neurobiológico em sua origem) e desenvolvem-se, todos, da relação inicial com
que o outro fenômeno da doença pode ser ex- a mãe. O paciente neurótico tende a forçar os
plicado como resultado das respostas psicoló- relacionamentos atuais para o modelo criado
PRINCÍPIOS GERAIS DA PSICODINÂMICA 95

pelas últimas experiências da infância, e o re- volve. Essa pessoa poderá ser o psicoterapeu-
sultado poderá ser um transtorno grave na ta; por essa razão, esse fato tem uma impor-
vida com amigos e parceiros. No entanto, o tância especial para a entrevista.
paciente neurótico possui a capacidade de Quando informações suficientes sobre a
desenvolver e de manter relacionamentos vida do paciente estiverem disponíveis, a maior
com outras pessoas, e estes, se os problemas parte das psicopatologias neuróticas poderá ser
neuróticos forem superados, serão fontes im- compreendida em detalhes dentro do referen-
portantes de gratificação. Muitas pessoas psi- cial psicodinâmico de referência. Mesmo
cóticas (em especial as esquizofrênicas) apre- com essas informações, entretanto, muitas
sentam mais defeitos básicos em sua capaci- psicopatologias psicóticas são difíceis de
dade de relacionar-se com os outros. Isso é compreender. Isso levou à teoria de que as
observado clinicamente em sua tendência ao psicoses têm determinantes importantes
isolamento e fuga, tendo poucas amizades não-psicodinâmicas, enquanto as neuroses
duradouras e sendo superficiais e descom- não as têm. Em todo caso, a explicação psi-
promissadas as amizades que se desenvol- codinâmica de qualquer tipo de patologia é
vem. Geralmente, os amigos e conhecidos mais útil na compreensão do seu significa-
as considerarão como partes menos estáveis do do que no esclarecimento da sua etiolo-
e confiáveis de suas vidas. gia. Na verdade, deve-se lembrar que Freud
O entrevistador poderá reconhecer esse sentiu que existia uma base biológica para
defeito na natureza dos relacionamentos do as neuroses, bem como para as psicoses.
paciente durante a entrevista. O paciente psi- Os pacientes psicóticos podem, o que
cótico pode “sentir” diferente; é mais difícil normalmente ocorre, apresentar problemas
fazer contato com ele e empatizar com suas neuróticos sob a forma de sintomas e traços
respostas emocionais. Por exemplo, se o en- de caráter, além da sua psicopatologia básica.
trevistador é incapaz de lembrar-se do paciente Por isso, o entrevistador deverá levar em con-
várias horas depois da primeira visita, isso pode ta tanto a patologia psicótica quanto a neuró-
revelar, retrospectivamente, que um pequeno tica do paciente psicótico. Isso poderá ser
contato real foi estabelecido. O senso incons- muito difícil, já que o transtorno psicótico
tante do paciente sobre sua identidade pes- pode interferir na capacidade do paciente de
soal poderá fazer com que o entrevistador sin- participar da própria entrevista. Sua tendên-
ta que não existe outra pessoa específica com cia a ser desconfiado em relação às outras
ele. Os psiquiatras experientes detectam a psi- pessoas poderá dificultar que se sinta confor-
cose por esse tipo de sentimento, bem como tável com o entrevistador; além disso, sua re-
pelos critérios psicopatológicos que são usa- duzida capacidade para relações interpessoais
dos para justificar o diagnóstico. Entretanto, e seus processos perturbados do pensamento
nem todo relacionamento que o paciente psi- levam a problemas mais significativos de co-
cótico estabelece precisa ser superficial ou des- municação.
compromissado. Há exceções surpreendentes, A psicose não é um fenômeno constan-
e, muitas vezes, existe uma pessoa com quem te, e muitos pacientes psicóticos entram e saem
o paciente tem uma relação simbiótica inten- do estado psicótico em um intervalo de dias,
sa, que é muito mais duradoura e profunda semanas ou mesmo durante uma entrevista.
do que qualquer uma que o neurótico desen- Muitas vezes, o dilema no tratamento está em
96 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

trabalhar com os conflitos e problemas do via sido seguido na rua há poucos dias. À
paciente e, ao mesmo tempo, fornecer supor- medida que revelava esses pensamentos, di-
te emocional suficiente para que o estresse da minuiu o tom de voz e curvou-se para a fren-
terapia não o empurre ainda mais para a psi- te para contar ao entrevistador que vários
cose. Dois exemplos clínicos poderão ajudar a homens homossexuais lhe haviam feito in-
ilustrar essas questões: vestidas naquela manhã. O médico, inexpe-
riente em psiquiatria, perguntou se já havia
Um jovem chegou ao departamento de emer- tido experiências homossexuais. O paciente
gência do hospital em estado de extrema an- ficou agitado, gritando que o médico estava
siedade. Ele acreditava que tivera um ata- tentando incriminá-lo, e tentou sair corren-
que cardíaco e que estava morrendo; quei- do da sala de exames. Mais tarde, depois de
xou-se de dores no peito e de sensação de ter recebido um tranqüilizante, concordou
sufocação. Embora colaborador, estava su- de bom grado em ser hospitalizado para pro-
ando e trêmulo de medo. Negou quaisquer teger-se dos seus adversários.
dificuldades psicológicas ou emocionais. So-
frera vários episódios similares no passado, O primeiro paciente apresentou um ata-
todos de curta duração e sem incidentes. que clássico de pânico com hiperventilação, e
Recordar o resumo da história inicial não o segundo apresentou uma perturbação esqui-
foi digno de nota; e o entrevistador prosse- zofrênica paranóica psicótica inicial, embora
guiu com a entrevista. Os sintomas do pa- ambos tenham tido praticamente as mesmas
ciente cederam, e ele começou a sentir-se me- queixas iniciais.
lhor. Um eletrocardiograma normal estabe-
leceu mais confiança. Depois de o residente
dizer que ele parecia estar em bom estado MODELOS PSICANALÍTICOS DO
de saúde, o paciente começou a relaxar e a FUNCIONAMENTO MENTAL
falar mais confortavelmente. Contou sobre
sua família e sobre as primeiras experiências Modelo Estrutural e Psicologia do Ego
da sua vida e revelou que teve uma infância
protegida e favorecida. Ainda estava muito À medida que a teoria psicanalítica foi sendo
ligado à família, sobretudo à mãe, que desa- aplicada ao estudo da psicopatologia, ao de-
provava totalmente a moça com quem esta- senvolvimento da personalidade, aos sonhos,
va saindo. O ataque aconteceu exatamente à arte, à cultura e a outras áreas da atividade
quando estava visitando a garota. humana, foi desenvolvida uma série de mo-
Um outro caso é o de um jovem que che- delos teóricos. O mais antigo deles, chamado
gou ao hospital em estado de pânico. Quei- de modelo topográfico, descreveu a atividade
xou-se de sensações estranhas nas costas e de mental como consciente, pré-consciente ou
“choques elétricos” nas pernas, que supôs es- inconsciente. Embora esse esquema fosse
tarem relacionados à exaustão física. Ele não fácil de ser aplicado, em curto espaço de
dormia há vários dias, ficara acordado para tempo ficou evidente que ele não ajudava
proteger seu apartamento e pertences de um na discussão de uma questão fundamental
assalto. Foi evasivo em relação a quem gos- da psicodinâmica, a do conflito intrapsíqui-
taria de feri-lo, mas estava certo de que ha- co. Muitos conflitos na prática clínica são
PRINCÍPIOS GERAIS DA PSICODINÂMICA 97

totalmente inconscientes, não estando o pa- plo do ego e do superego contra o id; a vin-
ciente consciente da pulsão ou do motivo gança sádica contra um amigo que é culpado
básico, do perigo fantasiado e da estratégia por uma pequena infração seria o superego e o
psicológica empregada para resolvê-los. id contra o ego; e um estilo de vida de autone-
Como resultado, Freud desenvolveu uma gação ascética seria a manifestação caractero-
posterior teoria “estrutural”, que substituiu lógica do superego contra o ego e o id.
quase completamente sua teoria inicial topo-
gráfica, e que permanece como um dos mo-
delos mais empregados no pensamento psica- Ego
nalítico contemporâneo. Nessa teoria, a men-
te é vista como consistindo de estruturas mais O termo ego descreve aquelas funções psico-
ou menos autônomas que se definem muito lógicas que ajudam a pessoa a adaptar-se ao
claramente nos momentos do conflito. Cada ambiente, a responder a estímulos e a regular
estrutura consiste de um grupo complexo de as funções biológicas básicas enquanto garan-
funções psicológicas que agem em conjunto tem a sobrevivência e a satisfação das necessi-
durante o conflito. Portanto, observa-se a dades. Historicamente, o conceito se originou
maioria (mas não todos) dos conflitos ocor- dos estudos sobre os conflitos psicológicos em
rendo entre essas estruturas. As três estruturas que o ego representava aquelas forças que se
são geralmente conhecidas: o id, composto por opunham e controlavam as pulsões biológicas
pulsões, impulsos e necessidades básicas; o ego, básicas. Depois, esse conceito foi ampliado para
que inclui as funções psicológicas que con- incluir as funções que não estavam envolvidas
trolam e regulam essas pulsões, as defesas, com o conflito e que poderiam até mesmo ope-
bem como todas as estratégias psicológicas rar em conjunto com as pulsões básicas para ser-
adaptativas e de enfrentamento e todos os re- vir às necessidades adaptativas do organismo. O
lacionamentos com o mundo exterior; e o su- ego é o órgão executivo da mente, servindo de
perego, que é um aspecto especializado do ego mediador entre as demandas internas dos moti-
que se desenvolve na relação inicial com os vos determinados biologicamente (o id), os ob-
pais e representa a consciência e os padrões jetivos e valores determinados socialmente (o
éticos, morais e culturais, conscientes e incons- superego) e as demandas externas da realidade.
cientes adquiridos durante a socialização. O Ele é o caminho comum final que integra todas
ideal de ego, normalmente considerado um essas determinantes e, dessa forma, regula a res-
componente do superego, refere-se aos obje- posta do organismo. O ego desenvolve-se por
tivos e às aspirações que a pessoa desenvolve meio da interação da psique infantil em matura-
pela identificação com os pais, que são elabo- ção com a realidade externa, sobretudo aquela
rados e modificados por seu contato posterior porção da realidade externa que consiste de
com os colegas e com uma cultura mais abran- outros seres humanos significativos. Por um lado,
gente. A maior parte dos conflitos de signifi- existe um potencial biológico em expansão que
cância clínica ocorre entre uma dessas estru- leva à maturação da memória, aprendizado, per-
turas e as outras duas, com cada uma das três cepção, cognição, comunicação e outras funções
combinações possíveis. Por isso, a ansiedade e adaptativas vitais, e, por outro lado, existe um
a culpa em relação aos impulsos sexuais que ambiente altamente especializado, composto de
foram proibidos na infância seriam um exem- um objeto gratificador de necessidades e con-
98 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

trolador dos estímulos, uma mãe ou cuidador tecia também em relação à proteção contra os
suficientemente bom, atencioso e responsivo. inimigos naturais e contra os bandos rivais de
O ego inclui os processos psicológicos primatas. Esses grupos eram conduzidos pe-
conscientes e inconscientes automáticos. An- los membros mais fortes, evoluindo para uma
tes de Freud, a porção consciente era conside- hierarquia. A ordem hierárquica determinava
rada o problema-alvo da psicologia. O ego quem comia primeiro e quem tinha preferên-
também inclui os mecanismos de defesa in- cia de direitos de acasalamento. Independen-
conscientes e as forças de repressão que Freud temente da grande complexidade dos seres
descobriu no início do seu trabalho. Embora humanos, esses mesmos instintos básicos nas
eles operem fora da consciência do paciente, formas real e simbólica ainda orientam gran-
estão direcionados contra a expressão das ne- de parte do nosso comportamento.
cessidades e pulsões básicas e, por essa razão, Nos últimos anos, a investigação psicanalí-
são considerados parte do ego. tica tem sido direcionada para a psicologia dos
mecanismos inconscientes de adaptação e pa-
drões de integração comportamental, além da
Id influência das pulsões inconscientes. Em outras
palavras, houve uma mudança de uma psicolo-
O termo id descreve as pulsões e os motivos gia de id primária para uma visão mais equili-
estabelecidos biologicamente que estão na ori- brada que inclui a psicologia do ego. Essa mu-
gem de muitos comportamentos. O sexo, a dança foi possível à medida que as determinan-
agressão e o desejo ardente por segurança são tes inconscientes do comportamento foram me-
exemplos desses motivos. Outras necessidades lhor compreendidas, tendo sido paralela ao cres-
desenvolvem-se como resultado da exposição cimento do interesse clínico nos problemas psi-
à sociedade e são determinadas pelas deman- quiátricos, que envolvem a patologia do ego,
das desta. O status, o prestígio e o poder são como os transtornos de caráter e as psicoses.
exemplos de objetivos relacionados a essas ne- Freud descreveu a atividade mental pri-
cessidades. A teoria psicanalítica clássica jul- mitiva do id e do ego inconsciente com a ex-
gava que tais necessidades poderiam estar di- pressão “processo primário”, em contraste com
retamente ligadas às origens determinadas bio- o pensamento do “processo secundário” do ego
logicamente. À medida que esses motivos pres- adulto consciente. O pensamento do proces-
sionam por satisfação, tornam-se um dos mais so primário é infantil, pré-lógico e autocen-
importantes fatores influenciadores do ego e, trado. É controlado pelo princípio do prazer,
por isso, determinam o comportamento da tolera as contradições e inconsistências e em-
pessoa. Nas explorações iniciais de Freud sobre prega mecanismos mentais como simbolismo,
as determinantes inconscientes dos sintomas condensação e deslocamento. O pensamento
neuróticos, descobriu-se o fenômeno englo- do processo secundário, ao contrário, é lógi-
bado pelo termo id. Biólogos evolucionis- co, racional, centrado na realidade, orientado
tas postulam que os primatas mais antigos para o objetivo e relativamente livre do con-
viveram em grupos organizados com o ob- trole emocional. A maior parte dos processos
jetivo da sobrevivência. A aquisição do ali- do pensamento combinam elementos dos dois
mento era mais eficiente quando a caça era processos. Uma das descobertas clinicamente
feita por um grupo organizado, o que acon- importantes da psicanálise é a de que mesmo
PRINCÍPIOS GERAIS DA PSICODINÂMICA 99

um comportamento considerado mais racio- lógico, mas uma distinção deve ser feita entre
nal pode envolver um processo primário incons- a realidade psíquica e o conceito mais familiar
ciente em uma proporção surpreendente. de realidade física. O mundo real influencia
as funções psicológicas apenas à medida que
ele é registrado e percebido pelo indivíduo.
Superego Isso pode ser ilustrado por meio da considera-
ção do aspecto mais importante da realidade
O superego refere-se às funções psicológicas que externa: a realidade social de outras pessoas
envolvem os padrões do que é certo e errado jun- importantes. Uma pessoa não reage à mãe ou
to com a avaliação e o julgamento do self de acor- ao pai reais, mas sim às representações inter-
do com esses padrões. No uso geral, ele também nas que possui deles, o que inevitavelmente
inclui o ideal de ego, a representação psicológica envolve seleções, distorções e construções.
de como um indivíduo deseja ser, seu self ideali- Existem mal-entendidos repetitivos dessa dis-
zado. No início, o superego foi considerado como tinção crítica, até mesmo pelo próprio Freud.
uma parte do ego, mas ele opera de forma Com freqüência, o paciente neurótico conhe-
independente, em geral em desacordo com ou- ceu adultos muito sedutores ou insensivelmen-
tras funções do ego, especialmente nas situações te indiferentes durante sua infância. Freud le-
de conflito e de condições patológicas. Ele se vou algum tempo para reconhecer que isso não
desenvolve a partir das relações da criança pe- era necessariamente um quadro das suas ex-
quena com seus pais, que inicialmente a abaste- periências “reais”. No entanto, é um engano
cem com julgamentos externos, críticas e elo- ainda maior negligenciar essa realidade psíqui-
gios sobre seu comportamento. Entretanto, ao ca interna, por ela possivelmente não ser váli-
crescer, distanciando-se dos seus pais, ela man- da do ponto de vista histórico, pois, sem ela,
tém um relacionamento com a representação psi- tanto os medos da criança quanto as neuroses
cológica internalizada que fez deles, estabelecen- do adulto não têm sentido. A conclusão é que
do uma estrutura mental interna, uma instância a realidade deverá ser considerada como uma
psíquica dinamicamente significativa – o supe- estrutura psíquica responsiva a um ambiente
rego – que exerce aquelas funções, que, no iní- externo, que envolve uma interpretação pes-
cio, pertenciam aos pais. soal criativa desse ambiente. Quando falamos
O superego é adicionalmente influenciado para alguém “Não seja tolo” (i. e., “Você está
pelos substitutos dos pais, como professores, co- louco”), normalmente significa que não per-
legas e a sociedade em geral. Isso é ainda mais cebemos a realidade psicológica da pessoa,
verdadeiro no caso do ideal de ego, que, na fase apenas a nossa própria. Um dos princípios fun-
de latência, geralmente é simbolizado, de modo damentais da psicanálise é que o comporta-
concreto, pelos heróis culturais populares. mento que parece irracional, da perspectiva
do observador, faz sentido no contexto da rea-
lidade psíquica (em geral, inconsciente) de
Realidade outra pessoa.
O comportamento resulta da interação
A princípio, poderá ser considerado desneces- entre motivos inatos e determinados social-
sário incluir uma seção sobre a realidade em mente, os objetivos e padrões adquiridos du-
uma discussão sobre o funcionamento psico- rante a socialização inicial, a experiência sub-
100 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

jetiva da realidade externa, o temperamento, importantes estavam as pessoas críticas para o


a personalidade, os talentos, o estilo defensi- desenvolvimento da criança, em especial a
vo e a capacidade integrativa singulares da mãe, e de que esses “objetos” tinham grande
pessoa. Em termos de teoria estrutural, o com- influência sobre o desenvolvimento da sua
portamento é o produto do id, do ego, do su- personalidade, foi totalmente ignorado. En-
perego e da realidade psíquica. tretanto, vários fatores levaram ao interesse na
Essa estrutura fornece um meio para relação da criança com os “objetos” e com o
pensar sobre os dados clínicos em geral e desenvolvimento das representações internas
principalmente sobre as entrevistas psiquiá- dos objetos; isso eventualmente levou a uma
tricas. Considerando-se os desejos ou os importante reformulação da teoria psicanalí-
motivos predominantes do paciente, seus tica, com um foco central muito mais nas re-
medos inconscientes e suas defesas caracte- lações de objeto e representações do que nas
rísticas, surgem as questões: Como eles es- pulsões e suas descargas.
tão integrados, e que sintomas ou traços de Esses fatores incluíam 1) estudos de
caráter estão presentes? Como isso interfere crianças e do desenvolvimento infantil, e o
com a adaptação, e que ajustes secundários reconhecimento da imensa importância do
foram necessários? Cada pessoa é única, mas cuidador; 2) estudos das psicopatologias mais
existem certos padrões típicos de pulsão, graves – condições psicóticas e borderline – que
medo e defesa, sintomas e estilos de caráter foram compreendidas como envolvendo
que levaram à descrição das síndromes clí- distúrbios da capacidade de construir objetos
nicas bem-conhecidas na psiquiatria. Nossa internos, tanto quanto conflitos relacionados
discussão sobre os problemas mais específi- à descarga das pulsões; e 3) novas visões do
cos na entrevista psiquiátrica inclui os pa- processo de tratamento, que enfatizaram a re-
drões mais comuns observados na prática lação do paciente com o terapeuta (refletindo
clínica. Alguns psicanalistas contemporâ- os novos modelos de desenvolvimento), bem
neos, em colaboração com neurobiologistas, como o insight do paciente sobre o conflito
estão desenvolvendo modelos alternativos de intrapsíquico.
“mentes” que tentam fazer uma ponte entre Os modelos de relações de objeto conce-
a psicologia e a neurociência. bem as estruturas psíquicas como desenvol-
vendo-se através da construção da criança das
representações internas do self e das outras pes-
Modelos de Relações de Objeto soas. Essas representações são, originalmente,
primitivas e fantásticas, em geral combinan-
O modelo mais antigo de Freud enfatizou as do várias pessoas em uma única representação
forças motivacionais e sobretudo suas raízes ou dividindo uma pessoa em várias represen-
biológicas – os instintos ou pulsões. O orga- tações. Com o tempo, elas se tornam mais rea-
nismo amadureceu, e o ambiente era um pou- lísticas. Estão associadas a uma ampla gama
co mais do que o cenário ou contexto dessa de sentimentos (p. ex., raiva, tristeza, senti-
maturação. O termo objeto originou-se da vi- mentos de segurança, medo, prazer), assim
são de que vários “objetos” externos eram al- como aos vários desejos e fantasias (p. ex., de
vos das pulsões e essenciais para sua descarga. sexo, de controle e de estar sendo devorado e
O fato de que entre os primeiros objetos mais de estar devorando). A criança em crescimen-
PRINCÍPIOS GERAIS DA PSICODINÂMICA 101

to trabalha com representações contraditórias que as pessoas fazem constantes inferências


e sentimentos do self e dos outros, tendendo sobre a mente dos demais.
a separar as experiências boas e ruins, cons-
truindo os objetos internos todo-bom e todo-
mal. Nesse nível inicial do desenvolvimento, Modelo Psicológico do Self
uma criança poderá sentir que possui duas
mães diferentes, por exemplo – uma boa, gra- O modelo psicológico do self postula uma es-
tificante, e outra má, frustrante. Em uma pes- trutura psicológica, o self, que se desenvolve
soa mais madura, essas imagens estão integra- em direção à realização dos objetivos que são
das em representações coerentes com quali- tanto inatos como aprendidos. Duas classes
dades complexas múltiplas, selecionadas e for- abrangentes desses objetivos podem ser iden-
madas, em parte, para ajudar a auto-estima, tificadas: uma consiste das ambições da pes-
tornar os sentimentos toleráveis e satisfazer os soa; e a outra, dos seus ideais. O desenvolvi-
desejos. Os contos de fada e as lendas antigas mento normal envolve a idealização grandio-
tradicionais descrevem claramente figuras sa da criança do self e dos outros, a expressão
como a fada madrinha, a bruxa malvada, o exibicionista dos esforços e ambições e a res-
deus bom e o demônio mau. ponsividade empática dos pais e dos outros a
As formulações psicodinâmicas que em- essas necessidades. Sob essas condições, as ha-
pregam esse modelo focam-se na natureza das bilidades, os talentos e a internalização dos ob-
representações do self e do objeto e nos con- jetos empáticos da criança levarão ao desen-
flitos e nas contradições proeminentes entre volvimento de um self forte com capacidade
elas. Uma ênfase especial é dada às falhas no para criatividade, alegria e relacionamentos
desenvolvimento da integração de represen- empáticos contínuos. Nesse modelo, as for-
tações parciais e contraditórias variadas do self mulações genéticas relacionam os problemas
e dos outros e ao deslocamento e à atribuição do caráter com falhas empáticas específicas no
errada dos aspectos do self e dos outros. Os ambiente da criança que distorceram e inibi-
modelos de relações de objeto são especialmente ram o desenvolvimento do self e a capacidade
úteis para a formulação do mundo interior frag- de manter os laços com o objeto. Essas for-
mentado dos pacientes psicóticos e borderlines, mulações também descrevem como a pessoa
que se vivenciam e aos outros como partes não- defensivamente compensou essas falhas do de-
integradas; entretanto, os modelos podem ser senvolvimento e sugerem estratégias terapêu-
menos úteis para os pacientes relativamente ticas necessárias para suportar o recomeço des-
saudáveis, nos quais o conflito poderá ser mais se desenvolvimento, que estão fundamenta-
facilmente descrito em termos da psicologia do das no passado, enfatizando as necessidades
ego tradicional. Esses modelos também exerce- de transferência específicas do paciente. O
ram influência nos estudos dos padrões de ape- modelo psicológico do self é particularmente
go e nos estudos do papel dos relacionamentos útil na formulação das dificuldades narci-
iniciais no desenvolvimento da mentalização e sistas presentes nos muitos tipos de pacien-
da teoria da mente, a consciência de que os outros tes (não apenas naqueles com transtorno da
têm uma existência independente, de que tanto personalidade narcisista); entretanto, o mo-
ele próprio como os outros têm mente (dese- delo carece de uma concepção clara da es-
jos, medos, pensamentos e sentimentos) e de trutura intrapsíquica e é menos útil para a
102 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

formulação dos sintomas repetitivos fixos, um único paciente. Muitos acreditam que a
que surgem dos conflitos entre a consciên- convicção de que o comportamento é signifi-
cia do indivíduo e os desejos sexuais ou cativo, o processo de colaboração com o pa-
agressivos. ciente na tentativa de descobrir ou construir
De muitas maneiras, esses três modelos esse significado e a compreensão dos proces-
podem ser vistos como logicamente contradi- sos inconscientes, como a transferência e a re-
tórios. No entanto, o entrevistador não é per- sistência, são muito mais importantes do que
turbado por tais contradições. Ele extrai a com- o modelo específico dos processos psicológi-
preensão armazenada de cada um deles – a cos que o entrevistador emprega. Nossas dis-
partir da sua própria vida, da experiência clí- cussões baseiam-se fortemente nos modelos
nica, dos professores, supervisores e colegas, estruturais e, em geral, empregam noções das
da literatura profissional, dos mitos e dos tra- relações de objeto ou modelos psicológicos do
balhos de arte da literatura – para compreen- self, mas o mais importante é considerar todos
der seus pacientes e o significado da sua inte- esses modelos como ferramentas a serem em-
ração com eles. Modelos diferentes podem ser pregadas quando úteis e descartadas quando
úteis para entrevistadores ou pacientes dife- interferirem na relação do entrevistador com
rentes ou para fases diferentes de contato com o paciente.
PARTE II

Síndromes Clínicas
Importantes
CAPÍTULO 3

PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO

C om freqüência, encontramos a perso-


nalidade obsessivo-compulsiva na práti-
ca clínica. O paciente obssessivo-compulsivo
desenvolvimento do TOC, tanto pela explo-
ração do seu potencial adaptativo quanto pela
adaptação a seus desafios. Esse tipo de trans-
possui um dos tipos mais consistentes, rígidos torno poderá se desenvolver de outras manei-
e, por conseqüência, previsíveis de personali- ras, e a preexistência de TOC é apenas um
dade. Ele é facilmente reconhecido devido a dos muitos caminhos que podem levar ao
uma natureza controladora e as características transtorno da personalidade. Embora, indis-
como procrastinação, ambivalência, indecisão, cutivelmente, o TOC possua uma base neurobi-
perfeccionismo e ausência de receptividade ológica, é de grande utilidade o conhecimento
emocional. Esse quadro clínico está bem des- psicodinâmico da psicopatologia do paciente
crito no DSM-IV-TR. obssessivo-compulsivo, incluindo a ambivalên-
Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR cia infiltrada, a necessidade de controle, o pen-
para o transtorno da personalidade obsessivo- samento mágico, os rituais de fazer e desfazer e
compulsiva são apresentados na Tabela 3.1. uma confusão entre o pensamento e a ação.
Historicamente, o transtorno obsessivo-com- O colecionismo em grau extremo é patog-
pulsivo (TOC) era visto como o ancestral do nomônico para TOC, assim como outros ri-
transtorno da personalidade obsessivo-compul- tuais comportamentais que não fazem parte
siva. Agora, acredita-se que ele seja uma entida- das características regulares de determinada re-
de distinta, com um substrato neurobiológico ligião. Alguns exemplos são: o fato de tomar
significativo. Atualmente, está classificado no banho três ou mais vezes ao dia, a necessidade
grupo dos transtornos de ansiedade (Tab. 3.2). de verificar se o fogão está desligado logo após
O TOC pode ter início na infância, mas, ter realizado esta ação e a lavagem compulsiva
em geral, manifesta-se na adolescência ou no e incessante das mãos. De modo geral, seu tra-
início da vida adulta. É considerado como se- tamento eficaz incluirá o emprego de medica-
qüela comportamental de um distúrbio ção adequada e terapia cognitivo-comporta-
cerebral envolvendo os gânglios da base, por- mental. Os elementos psicodinâmicos encon-
tanto, está relacionado aos transtornos de ti- trados no TOC – e, por essa razão, também
que e à síndrome de Tourette. O transtorno os aspectos da entrevista – são comuns aque-
da personalidade obsessivo-compulsiva pode les da personalidade obsessivo-compulsiva. No
ser considerado uma adaptação psicológica ao entanto, os pacientes com TOC, ao contrário
106 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

TABELA 3.1 Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR para Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva


Um padrão global de preocupação com organização, perfeccionismo e controle mental e interpessoal, à custa
de flexibilidade, abertura e eficiência, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma
variedade de contextos, indicado por, no mínimo, quatro dos seguintes critérios:
(1) preocupação tão extensa com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários, que o alvo principal
da atividade é perdido
(2) perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (p. ex., é incapaz de completar um projeto porque
não consegue atingir seus próprios padrões demasiadamente rígidos)
(3) devotamento excessivo ao trabalho e à produtividade, em detrimento de atividades de lazer e amizades
(não explicado por uma óbvia necessidade econômica)
(4) excessiva conscienciosidade, escrúpulos e inflexibilidade em questões de moralidade, ética ou valores (não
explicados por identificação cultural ou religiosa)
(5) incapacidade de desfazer-se de objetos usados ou inúteis, mesmo quando não têm valor sentimental
(6) relutância em delegar tarefas ou trabalhar em conjunto com outras pessoas, a menos que estas se subme-
tam a seu modo exato de fazer as coisas
(7) adoção de um estilo miserável quanto a gastos pessoais e com outras pessoas; o dinheiro é visto como algo
que deve ser reservado para catástrofes futuras
(8) rigidez e teimosia
Fonte. Reimpressa da American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a Edição,
Texto revisado. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Copyright 2000, American Psychiatric Association.
Utilizada com autorização.

daqueles com transtorno da personalidade ob- o ponto de vista das outras pessoas, admitin-
sessivo-compulsiva, raramente respondem à do-se que caráter refere-se à organização psi-
psicoterapia psicodinâmica. cológica interna do indivíduo. Esse conceito
Freud escreveu extensivamente sobre as sín- está em oposição ao termo self, que é usado
dromes obsessivo-compulsivas, mais notada- para se referir à representação interna da per-
mente no caso O homem dos ratos (1909). Ele sonalidade e do caráter da pessoa. Na psicote-
descreveu as dinâmicas obsessivas, por exem- rapia dos transtornos de caráter, é essencial que
plo, a ambivalência, a regressão aos conflitos o terapeuta conheça e trabalhe empaticamen-
sádico-anais pré-edipianos relativos a contro- te a discordância entre a visão do paciente de
le e o surgimento, no paciente obsessivo, das si mesmo e a visão das outras pessoas. Isso é
defesas do ego como formação reativa, inte- de especial importância no tratamento do pa-
lectualização, isolamento, anulação e presen- ciente com personalidade obsessivo-compul-
ça de pensamento mágico. Ele uniu a “neuro- siva, que se vê como inteligente, racional, or-
se obsessiva” (i.e., TOC) com o transtorno da ganizado, direcionado para o objetivo, educa-
personalidade obsessiva, mas, conforme ob- do, perseverante, auto-suficiente, emocional-
servado anteriormente, essa não é mais a prá- mente bem-controlado, respeitado, leal, de-
tica. Entretanto, suas conclusões têm relevân- votado, consciencioso, ético, confiável, coe-
cia para a compreensão psicodinâmica dos rente, pontual, econômico, pacífico e espiri-
transtornos e para a entrevista. tuoso.
Sob o ponto de vista das demais pessoas,
no entanto, um quadro mais negativo apare-
PSICOPATOLOGIA E PSICODINÂMICA ce. Ele passa a ser visto como emocionalmen-
te isolado, frio, excessivamente controlador,
Tradicionalmente, o conceito de personalida- indeciso, procrastinador, exigente, perfeccio-
de refere-se às manifestações do indivíduo sob nista, teimoso, insensível aos sentimentos
PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO 107

TABELA 3.2 Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR para o Transtorno Obsessivo-compulsivo


A. Obsessões ou compulsões:
Obsessões, definidas por (1), (2), (3) e (4):
(1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturba-
ção, são experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento
(2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações excessivas com problemas da vida real
(3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com
algum outro pensamento ou ação
(4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são produto de sua própria
mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos)
Compulsões, definidas por (1) e (2)
(1) comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., orar,
contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a uma
obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas
(2) os comportamentos ou atos mentais visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou
situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista
com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.
B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões
são excessivas ou irracionais. Nota: Isso não se aplica a crianças.
C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de 1 hora
por dia) ou interferem significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (ou acadêmico), em
atividades ou relacionamentos sociais habituais do indivíduo.
D. Se um outro transtorno do Eixo I está presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não está restrito
a ele (p. ex., preocupação com alimentos na presença de um Transtorno da Alimentação; arrancar os
cabelos na presença de Tricotilomania; preocupação com a aparência na presença de Transtorno Dismórfi-
co Corporal; preocupação com drogas na presença de um Transtorno por Uso de Substância; preocupação
com ter uma doença grave na presença de Hipocondria; preocupação com anseios ou fantasias sexuais na
presença de uma Parafilia; ruminações de culpa na presença de um Transtorno Depressivo Maior).
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento) ou de uma condição médica geral.
Especificar se:
Com Insight Pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que
as obsessões e compulsões são excessivas ou irracionais.
Fonte. Reimpressa da American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a. Edição,
Texto Revisado. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Copyright 2000, American Psychiatric Association.
Utilização autorizada.

alheios, arrogante, pedante, moralista, infle- gido, vulnerável e fraco. Sua vida fantasiosa
xível e mesquinho – uma pessoa secretamente está voltada para os assuntos de agressão, po-
sádica que está preocupada com as trivialida- der ou de controle das outras pessoas. Esse
des e sempre planejando o futuro prazer que paciente mantém muitas conversas imaginá-
nunca chega. rias na preparação das interações da vida real,
O paciente obsessivo-compulsivo tem ple- que nunca acontecem exatamente conforme
na consciência de seus sentimentos de medo, planejou. Em sua imaginação, vive papéis de
raiva e culpa. Entretanto, tem dificuldade de heróis populares, como Lone Ranger*, de li-
vivenciar os sentimentos de afeto, amor e ter- bertador ou de líder. Temas semelhantes de
nura. Sente-se forte quando zangado e provo-
cador, e fraco quando assustado e culpado.
Talvez sua grande incapacidade seja a de acei- * N. de T. The Lone Ranger (o Cavaleiro Solitário), herói
da TV norte-americana (1949-1957). No Brasil, a perso-
tar suas emoções de afeto, ternura e amor. Es- nagem foi denominada Zorro, cavaleiro que buscava sem-
sas fazem com que se sinta exposto, constran- pre a verdade e a justiça.
108 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

domínio e submissão são notórios em suas que está sendo realizado, assumindo um po-
fantasias sexuais, embora as mulheres ob- der mágico na mente do paciente. Perder a
sessivo-compulsivas estejam mais interessa- lista produz ansiedade e culpa, e ele poderá
das em ser amadas. gastar mais tempo procurando-a do que se a
Geralmente o paciente obsessivo-compul- recriasse. Os pacientes obsessivo-compulsivos
sivo é incapaz de entregar-se a uma relação; adoram guardar coisas (retenção anal), em fun-
por isso, é comum que faça duas coisas ao ção da indecisão e do medo de cometer erros:
mesmo tempo. Por exemplo, estar em uma “Quem sabe, algum dia, poderei precisar
festa ouvindo uma pessoa com quem conver- disso”. O paciente trata seus pertences como
sa, enquanto, simultaneamente, presta aten- se fossem pessoas importantes, e as pessoas
ção em outra conversa ao seu lado ou atrás importantes como se fossem pertences.
de si. É possível reconhecê-lo pelo olhar fixo O outro padrão é a sua excessiva morali-
no vazio ou pelo sorriso amarelo, desatento dade e preocupação com as regras, com a
ao que o seu interlocutor está dizendo. Isso ética e com os procedimentos, incluindo os
acontece durante a entrevista, e, depois das rituais. Sua rigidez e seu medo de cometer
primeiras, o entrevistador poderá pergun- erros também são manifestados nessa área.
tar: “Tenho sua total atenção?”. Ao que o Sua maneira é a do “jeito certo”, e ele resis-
paciente dirá: “Naturalmente”. Ele, então, te obstinadamente a mudanças. Também
poderá repetir as últimas palavras ditas pelo não delega, exceto se estiver certo de que a
entrevistador. Este dirá, em um tom de voz outra pessoa fará do jeito que ele acredita
amigável: “Sei que você estava me ouvindo, ser o melhor. Essa abordagem perfeccionis-
mas em que mais estava pensando nesse ta de viver entra em colapso quando a cria-
mesmo tempo?”. tividade, a imaginação e a espontaneidade
A confrontação dessa defesa deverá ser fazem parte da tarefa. Também relaciona-
feita de forma gentil, porque poderá fazer dos a essa área estão os traços de supercons-
com que o paciente se sinta exposto, culpa- cientização, supercomprometimento com o
do e amedrontado com a desaprovação do trabalho e a postergação do prazer.
entrevistador. São esses medos e culpas que
contribuem para a baixa auto-estima do
paciente. Traços do Paciente Obsessivo-
O processo de compreensão da personali- compulsivo e suas Falhas
dade obsessivo-compulsiva pode ser simplifi-
cado ao considerar-se seus inúmeros traços É fundamental que o entrevistador conheça e
como sendo originados de vários padrões respeite as virtudes do paciente obsessivo-com-
básicos. Primeiro, é o isolamento emocional pulsivo. Pelo conhecimento preciso de como
responsável pela rigidez, pela frieza e pelos cada um desses traços induz o paciente a pro-
transtornos nas relações humanas. Depois, é blemas, o entrevistador será capaz de estabe-
o medo do paciente obsessivo-compulsivo de lecer uma aliança terapêutica em que o pa-
cometer erros. Esses padrões levam à indeci- ciente não sentirá que está sendo julgado e
são e à obsessão excessivas, bem como à pro- criticado. As projeções de transferência do
crastinação e à realização de listas em substi- paciente para seu terapeuta ocorrerão por meio
tuição às ações. A lista é tratada como algo desses pontos, e será pela análise dessas proje-
PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO 109

ções de transferência que o tratamento evo- desejo de auto-suficiência o leva a tratar os


luirá. Examinar cada um dos traços individual- outros com arrogância, e ele se sente impor-
mente possibilita o conhecimento de como eles tante ao ignorar o bem-estar que os outros
induzem o paciente às dificuldades consigo obtêm quando se sentem queridos. Ele tam-
próprio e com seu ambiente. bém sente desdém por pessoas desamparadas
Primeiro, a preocupação do paciente e inseguras.
quanto à superioridade intelectual é acom- Em sua busca pelo controle emocional
panhada do isolamento emocional e da per- contínuo, é fácil o paciente obsessivo-com-
da da experiência humana. Seu pensamen- pulsivo se tornar emocionalmente isolado.
to racional e sua preocupação com a lógica Ele sente orgulho da sua capacidade de con-
levam à racionalização e à indecisão, já que trolar a raiva ou sentimentos que machu-
os processos racionais falham na solução dos cam. Entretanto, o processo de isolamento
problemas que são basicamente de natureza emocional exige que também controle seus
emocional. Sua excelente capacidade orga- sentimentos de afeição e ternura. O resul-
nizacional leva-o a controlar excessivamen- tado é que priva emocionalmente as pessoas
te as demais pessoas, o que causa muitas das que dependem do seu afeto. O entrevista-
suas dificuldades interpessoais. Seu dor deverá desenvolver a consciência do
planejamento direcionado para o objetivo paciente a respeito do seu problema no iní-
futuro normalmente é feito de forma extre- cio do tratamento, de uma maneira incen-
mada, levando à postergação do prazer. A tivadora que não o humilhe. É importante
preocupação do paciente com seu trabalho que faça seus comentários de forma a reco-
agrega-se à aridez da sua vida emocional. A nhecer os sentimentos de afeto e generosi-
atenção aos detalhes do paciente obssessi- dade do paciente, os quais este tem receio
vo, levada ao máximo, induz ao perfeccio- de expressar de forma emocionalmente cla-
nismo. Isso ocorre no ponto em que existe ra. Do contrário, ele sentirá que é conside-
uma falta de retorno justo pelo esforço des- rado deficiente, e, mesmo quando se sente
pendido. O paciente é especialmente sensí- assim, é necessário proceder dessa maneira.
vel à compreensão do entrevistador, que não O entrevistador poderá procurar apresentar
consegue decidir até que ponto não existe com cuidado ao paciente a prova compor-
retorno justo por seu esforço contínuo. A tamental dos seus sentimentos profundos de
tenacidade do paciente, uma grande virtu- amor e devoção, mesmo achando que ele,
de, é confundida com sua teimosia, que re- conscientemente, não se permita vivenciar
flete a influência das emoções que ele não tais emoções. Em geral, os sentimentos de
pode compreender logicamente, porque não devoção e lealdade são levados ao extremo,
há nada racional nessa teimosia, que é in- e o paciente fica fanático e reluta em ver
duzida pela raiva. que, em sua excessiva devoção, torna-se
Conforme dito anteriormente, o perfeccio- muito controlador do outro.
nismo do paciente é acompanhado da preo- A retidão e os altos valores éticos do pa-
cupação com sua auto-suficiência. Em sua opi- ciente obsessivo-compulsivo facilmente afas-
nião, pode fazer qualquer coisa melhor do que tam-se do objetivo para tornarem-se rigidez
os demais; não tem consciência de que ma- moral e escrupulosidade. Essas atitudes criam
chuca os sentimentos das outras pessoas. Seu barreiras em suas relações interpessoais. Sua
110 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

confiança e firmeza – novamente, virtudes – po- de ser pego em sua desobediência e punido,
dem ser levadas ao extremo e tornar-se indis- e fúria pela renúncia de seus desejos e pela
tinguíveis da inflexibilidade. submissão à autoridade. O medo, oriundo
A pontualidade, também uma virtude, po- da rebeldia, leva à obediência, enquanto a
derá ser adotada como finalidade em si, com fúria, derivada da submissão forçada, leva
resultante perda das experiências humanas e novamente à rebeldia.
desconsideração dos sentimentos alheios. O Esse conflito tem sua origem nas expe-
paciente percebe que está faltando algo, mas riências da infância e, por isso, é expresso
não está certo de como isso aconteceu. em termos infantis. A obediência e a rebel-
Todo paciente obsessivo-compulsivo tem dia são comparáveis à subjugação humilhan-
orgulho da sua parcimônia. Entretanto, não te e ao assassinato. Os assuntos perdem sua
se sente assim quando suspeita que está sendo proporção, e o fato de uma pessoa concluir
egoísta e mesquinho. Ele também tem orgu- uma frase ou permitir uma interrupção equi-
lho do seu senso de humor, que tipicamente vale a alguém aniquilar o outro ou ser ani-
envolve provocações. Infelizmente, carece de quilado por ele. Os assuntos vitais reque-
afeto para conduzir isso satisfatoriamente, e rem defesas extremas, e a rigidez e a totali-
muitas vezes desprezível e sádico. A sensibili- dade das defesas obsessivas são extremas.
dade do entrevistador no manuseio da ataxia A maior parte dos traços de caráter que
social do paciente acaba por fortalecer a capa- classicamente definem a personalidade ob-
cidade deste de analisar esse traço. Isso é fa- sessivo-compulsiva pode remontar a esse
cilmente obtido no tratamento quando o pa- conflito central. Portanto, a pontualidade,
ciente se preocupa com o fato de sua provo- a organização, a meticulosidade, a metodo-
cação ter sido mal-interpretada e sente-se logia e a confiança do paciente obsessivo-
culpado. Normalmente, sua defesa é culpar compulsivo são derivadas do seu medo de
a outra pessoa por entender errado ou não autoridade. Esses traços podem ser altamen-
ter senso de humor. te adaptativos, de grande valor social, quan-
Finalmente, a regularidade do paciente ob- do derivados da identificação saudável com
sessivo-compulsivo, quando adotada em ex- um dos pais que os possua. É importante
cesso, torna-se uma preocupação com a regra compreender que, para o indivíduo obses-
e as trivialidades, e o objetivo da organização sivo-compulsivo, tal comportamento nem
se perde. O resultado é uma perda geral de sempre é motivado por forças maduras,
eficiência e um sentimento de fracasso. saudáveis e construtivas, mas origina-se de
um medo irreal. Essa compreensão trará
grande parte do comportamento, que a prin-
Conflito Central cípio parece não estar envolvido na psico-
patologia, para dentro do significado dinâ-
O paciente obsessivo-compulsivo está envol- mico, desde que seja realizada uma avalia-
vido em um conflito entre a obediência e a ção precisa da fonte dessa constante ansie-
rebeldia. É como se constantemente se per- dade do paciente. Se o paciente chegar cedo
guntasse: “Devo ser bom ou posso ser per- à consulta, não será simplesmente uma ca-
verso?”. Isso leva a uma contínua alternân- sualidade ou um sinal de entusiasmo, mas uma
cia entre as emoções de medo e fúria – medo conciliação simbólica para evitar a punição pe-
PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO 111

las transgressões, das quais ele tem plena cons- torno da alimentação e do sono, a guerra logo
ciência, mesmo que o entrevistador não a te- inclui a educação em higiene. A preocupação
nha. Se o entrevistador perguntar ao paciente dos pais com os hábitos intestinais do filho
sua preferência de horário para a próxima ses- estende-se para outras áreas que envolvem su-
são, este não interpretará como consideração jeira, limpeza e ordenamento. Isso inclui lutas
ou interesse, mas intimamente sentirá que obte- que se desenvolvem para que o filho lave atrás
ve um privilégio especial. das orelhas, limpe seu quarto, assista televisão
Outro conjunto de traços obsessivo-com- e vá para a cama. A sujeira e o tempo forne-
pulsivos é oriundo da porção de raiva do cem a maior parte das questões comuns para
conflito. Desleixo, negligência, obstinação, o conteúdo das lutas do filho com a autorida-
parcimônia e sadismo podem ser identifi- de dos pais. A criança desenvolve conceitos
cados a partir da raiva desafiadora. É sabi- mágicos que associam sujeira à agressão e à
do, hoje, que a lista de traços inclui muitos rebeldia. A rebeldia leva ao medo da culpa e à
opostos – detalhismo e negligência, arruma- expectativa de punição, por meio de doença
ção e desleixo, e assim por diante. Esses tra- ou mesmo da morte. Esses conceitos estão
ços contraditórios não são apenas caracte- baseados nas leis paternas e culturais quanto
rísticas essenciais do indivíduo obsessivo- aos perigos da sujeira e dos germes e ao desa-
compulsivo, mas também podem aparecer fio à autoridade. O paciente obsessivo terá re-
na mesma pessoa ao mesmo tempo! Uma ceio de revelar seus hábitos secretos de falta
pessoa poderá limpar meticulosamente os sa- de higiene, seja limpar o nariz com o dedo ou
patos antes de entrar no escritório, e depois calçar as meias já usadas no dia anterior. O
fazer uma bagunça com os restos de café e paciente estará especialmente preocupado com
pão. Motivos contraditórios podem ser ob- a sujeira que traz para a entrevista – a lama
servados em uma única ação. O paciente, nos seus sapatos e suas mãos sujas. Ambos os
em sua ânsia de pagar a conta assim que a lados do conflito podem ser observados quan-
recebe, deixará o terapeuta esperando por do ele declara: “Quero lavar minhas mãos an-
vários minutos até que preencha cuidadosa- tes de começarmos”; ele deixa uma bagunça
mente o cheque e o canhoto. As aparentes con- na pia e esfrega suas mãos molhadas e sujas
tradições desaparecem quando nos lembramos na toalha. A exposição desse comportamen-
de que a origem desses traços está incrustada to leva a uma intensa vergonha e humilha-
nos conflitos de rebeldia e obediência, de rai- ção. Isso só poderá ser discutido após mui-
va e medo. A essência do paciente obsessivo tas sessões; mesmo assim, o terapeuta deve-
não está em um dos lados desse conflito, mas, rá ser muito cauteloso. O entrevistador po-
sim, no próprio conflito. derá perguntar: “Que comportamentos sua
mãe costumava criticar?”. Se o paciente não
se lembrar, o entrevistador poderá questionar
Questões Envolvidas no Conflito
sobre assuntos de limpeza, atrasos, desordens,
Três questões-chave estão inevitavelmente en- marcas de sujeira ou o fato de não guardar
volvidas e com freqüência aparecem durante suas coisas. Quando, inicialmente, o pacien-
a entrevista. São elas: sujeira, tempo e dinhei- te manifestar um branco para as questões
ro. Embora as primeiras disputas de poder genéricas, mas se lembrar, quando questio-
entre os pais e a criança estejam localizadas em nado, de assuntos específicos, este se trata de
112 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

um problema que merece outras explorações. O paciente obsessivo-compulsivo tende a


A atitude do entrevistador deverá ser mais de usar o dinheiro e o status mais do que o amor
curiosidade do que de crítica. como base para sua segurança emocional. Fi-
O tempo é outra área-chave na guerra da nanças são um dos assuntos mais ameaçado-
criança com seus pais. Ociosidade e procrasti- res da discussão, e o paciente imediatamente
nação são notórias nas batalhas da hora de dor- suspeita da intenção do entrevistador quando
mir, das refeições, de brincar e de fazer o de- este questiona tais temas. O dinheiro passa a
ver de casa. Também são notórias as lutas atuais representar a fonte mais interna da auto-esti-
pelo poder, porque ele lida diretamente com ma, e é tratado com o sigilo e privilégio que as
o controle e a superioridade. O tempo da en- outras pessoas reservam para os detalhes ínti-
trevista tem uma especial importância para o mos das relações amorosas. O mais surpreen-
paciente obsessivo-compulsivo. Ele desejará dente é que as relações amorosas podem ser dis-
saber quanto tempo já passou, se existe uma cutidas com uma aparente ausência de ansieda-
correlação direta entre a quantidade e a quali- de ou emoção. As proibições sociais contra a
dade. Ao final da entrevista, esse tipo de pa- discussão sobre dinheiro podem levar o entre-
ciente consultará seu relógio para certificar-se vistador a colaborar com o paciente obsessivo-
de que “recebeu o valor do seu dinheiro”, como compulsivo na evitação dessa área importante.
se seu relógio pudesse medir o valor da expe- Na realidade, de muitas maneiras, o pacien-
riência. Um adicional de dois minutos pode- te obsessivo-compulsivo é uma caricatura do
rá deixá-lo surpreso e sentindo-se importan- discernimento social. Regras de etiqueta são
te, como se fosse merecedor de um presente. destinadas a evitar mágoas ou ofensas aos ou-
Isso também poderá levá-lo ao sentimento de tros. A etiqueta exagerada do paciente obses-
que algo escapou, e ele sentirá medo de que o sivo-compulsivo é destinada a controlar seus
entrevistador seja incapaz de manter o con- impulsos hostis. O entrevistador experiente
trole adequado do seu tempo. O paciente ob- trabalha pelo rapport e pela integridade emo-
sessivo-compulsivo consulta o relógio mais do cional mais do que por um pretexto do aspec-
que seus sentimentos para decidir o que fará a to social. Isso exige manobras que podem pa-
seguir. É dessa forma que a motivação do com- recer indelicadas ou rudes ao iniciante. Essa
portamento é externalizada. Ele poderá olhar abordagem direta objetiva o entendimento da
o relógio rapidamente antes de terminar a ses- relação, que está solidária com a dificuldade
são para verificar se há tempo suficiente para do paciente no tocante ao medo, à raiva e à
abordar um problema que tem evitado. O culpa, bem como aos seus sentimentos de afei-
entrevistador poderá empaticamente identifi- ção e ternura.
car isso perguntando: “Você está consultando Devido à sua preocupação com tempo, di-
o relógio para ver se há tempo suficiente para nheiro, status e lutas pelo poder, o paciente
outro assunto?”. O paciente poderá continuar obsessivo-compulsivo é um indivíduo alta-
ou responder: “Preferiria esperar até a próxi- mente competitivo. Embora sinta medo das
ma vez”. O entrevistador poderá responder, conseqüências da competição aberta com qual-
então, algo como “Vamos abordá-lo agora, quer pessoa de status igual ou superior, ele se
porque, provavelmente, se relaciona a algo que imagina competindo com todos. Todo com-
está acontecendo agora. Não vamos perder o portamento é visto nos termos das suas impli-
momento pertinente”. cações competitivas. Isso está relacionado à fase
PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO 113

do desenvolvimento do seu conflito com a au- tras pessoas no nível das teorias e dos concei-
toridade parental. Ele luta com a figura ma- tos, entrando em uma discussão interminável
terna por causa do sono, da alimentação, das de detalhes e situações para evitar o compro-
rotinas de higiene e de outros assuntos nos misso verdadeiro no nível dos sentimentos e
primeiros dois anos de idade. Nos lares em das emoções. Os pensamentos deverão estar
que a autoridade paterna é dominante, o medo relacionados a motivos, emoções e ações no
do menino da autoridade passa a representar mundo real. Para o paciente obsessivo-com-
o medo da competição com uma figura mas- pulsivo, o pensamento serve para evitar a cons-
culina mais poderosa. As dinâmicas emergen- cientização dos motivos e das emoções e para
tes da fase edipiana ficam sobrepostas nessa retardar a ação adaptativa.
luta. O menino vivencia simbolicamente o A racionalização – uma defesa comum do
medo da retaliação por seus desejos edipianos, paciente obsessivo-compulsivo – é definida
como o medo da castração. Por isso, é fácil como a substituição intelectual das palavras,
entender como a ansiedade manifestada na da linguagem e dos conceitos para controlar e
entrevista clínica geralmente se relaciona mui- expressar sentimentos seletivamente, sobretu-
to mais ao medo da castração do que ao medo do na forma derivativa. Logicamente, o isola-
da perda da dependência. Com freqüência, a mento emocional acompanha essa defesa, pois
luta inicial pelo poder é similar nas pacientes o paciente se sente ameaçado por qualquer ex-
obsessivo-compulsivas, nos lares em que a au- pressão de emoção. Esse processo tem uma das
toridade materna predomina, e a luta com o quatro formas básicas: 1) emoção depois do
pai poderá não ocorrer até uma idade mais fato; 2) emoções que estão escondidas atrás
avançada ou mesmo nunca irá acontecer se a das representações simbólicas dos seus opos-
menina percebê-lo como um protetor contra tos (como no processo de fazer e desfazer); 3)
a raiva e o controle da mãe. o uso defensivo da raiva, que aumenta o senso
de força e poder e, por essa razão, evita os sen-
timentos perigosos de afeição e amor, mas re-
Defesas Oriundas do Conflito
sulta na crença do paciente de que ele é mau;
O paciente obsessivo-compulsivo deve man- e 4) o deslocamento das emoções para outras
ter suas emoções conflitantes, na verdade to- pessoas ou situações diferentes daquelas que
das as emoções, o mais secretas possível – em estimularam o sentimento.
segredo não apenas do terapeuta, mas tam- As palavras e a linguagem, as ferramentas
bém de si próprio. Isso leva a um dos seus do pensamento, são utilizadas de maneira es-
mecanismos de defesa mais característicos: pecial pelo paciente obsessivo-compulsivo.
o isolamento emocional. Ele prefere viver Elas não são empregadas para comunicar. Esse
como se a emoção não existisse e tenta “sen- paciente fornecerá uma montanha de palavras,
tir com a mente”. mas o entrevistador ficará com um resíduo inú-
Esse tipo de paciente usa seu intelecto para til. Os detalhes são usados mais para obscure-
evitar emoções – seus sentimentos são con- cer do que para esclarecer, produzindo uma
vertidos em pensamentos, de forma que ele grande quantidade de dados inúteis e de infor-
pensa mais do que sente. Os conflitos que en- mações falsas. O enfado do entrevistador é uma
volvem emoção estão refletidos na sua incer- reação comum à preocupação do paciente com
teza racional. Ele procura comprometer ou- as minúcias, sua luta para descobrir exatamente
114 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

a palavra certa e sua ênfase nos detalhes irre- Esse tipo de paciente apresenta fixação e
levantes. O aborrecimento do entrevistador conflito específicos na área da masturbação,
é um sinal de que o paciente está evitando, que se projetam na experiência heterossexual.
de forma bem-sucedida, a emoção e de que O parceiro passa a ser o mais novo e excitante
o entrevistador não tem sido capaz de desa- instrumento de realização da masturbação. É
fiar esse comportamento defensivo de for- esperado que o parceiro fique sob o controle
ma eficaz. do paciente obsessivo-compulsivo durante a
A evitação de tais sentimentos doloro- relação sexual, e não é permitido fazer qual-
sos, como o medo e a raiva, é facilmente quer coisa diferente. Esse tipo de controle é
entendida, mas o paciente obsessivo é mais uma extensão direta da fantasia masturbató-
ansioso em evitar a afeição, a simpatia e o ria, em que o parceiro da fantasia é exclusiva-
amor. Seu senso de força e de orgulho está mente controlado pelo criador da fantasia. É
ligado à sua constante e presente raiva desa- uma surpreendente revelação para o paciente
fiadora, fazendo-o desconfiar de qualquer obsessivo-compulsivo o fato de que nenhum
sentimento de afeição e ternura. No início outro casal faz sexo exatamente dessa mesma
de sua vida, as emoções, que normalmente maneira. O conceito da relação sexual como
acompanham as relações de proximidade, uma oportunidade para que duas pessoas des-
ocorreram no contexto das relações de de- cubram e explorem uma a outra, enquanto ex-
pendência. Por isso, reage a suas emoções pressam os sentimentos de amor e ternura, é
de afeto com sentimentos de impotência completamente proibido. Ao contrário, o pa-
passiva e dependência, que estimulam o ciente obsessivo-compulsivo experimenta a
medo do ridículo e da rejeição possíveis. Ex- cama como um campo de prova, onde deverá
periências prazerosas são postergadas, por- demonstrar sua perícia e trabalhar para escon-
que o prazer também é perigoso. O pacien- der sua insuficiência. O homem obsessivo-
te obsessivo-compulsivo é extremamente compulsivo preocupa-se com seu desempenho;
eficiente em planejar a felicidade futura, mas no caso da mulher, é mais provável que se pre-
não consegue relaxar o suficiente para sen- ocupe em planejar a lista de mercado do dia
ti-la quando chega o momento. Sua evita- seguinte. Ambos poderão preocupar-se em es-
ção do prazer está baseada na culpa incons- tar na posição correta, e se os dois forem ob-
ciente. Ele repara suas transgressões, acal- sessivo-compulsivos, haverá uma luta de po-
ma sua consciência e controla rigidamente der sobre esse assunto. O desempenho, para a
seus impulsos proibidos. pessoa obsessivo-compulsiva, pode ser medi-
Normalmente, nas entrevistas iniciais, nega do – medido pela duração, pela freqüência ou
ter problemas em suas relações sexuais. Sua pelo número de orgasmos. Geralmente, o nú-
inibição apenas se tornará consciente à medi- mero de orgasmos dado ao parceiro é mais
da que ele perceber sua constrição geral da importante do que os aspectos prazerosos
função do prazer. O parceiro ou parceira do(a) da experiência.
paciente obsessivo-compulsivo(a) sabe que as A necessidade de evitar os sentimentos
relações sexuais são sempre as mesmas. Não leva à atitude evasiva e à suspeita. Freqüen-
existe qualquer pequena variação, nem varia- temente, as emoções estão escondidas sob
ção compulsiva, porque a espontaneidade ver- representações simbólicas dos seus opostos.
dadeira é vista como perigosa. Com raiva pelo atraso do terapeuta, o pa-
PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO 115

ciente agradecerá a ele por arranjar-lhe ho- O entrevistador deverá convencê-lo de que po-
rário em uma agenda lotada. Movido pela derá aceitar e compreender esses sentimentos
espontânea simpatia do terapeuta ao reagir a sem desaprovações. A vergonha e a descon-
uma tragédia em sua vida, o paciente obsessi- fiança do paciente tornam essa tarefa difícil e,
vo-compulsivo poderá reclamar que o entre- geralmente, ele instiga um comportamento de
vistador está apenas fingindo preocupação, raiva ou desaprovação no entrevistador, fato
como um ouvinte-pago. Essas emoções sim- este que tanto teme. Todo paciente obsessivo-
bólicas estão ligadas a um tipo de rodeio. Nor- compulsivo é um pouco paranóico.
malmente, um autêntico presente contém um Incapaz de experimentar amor e afeição, o
punhal escondido. O paciente que elogia o te- obsessivo-compulsivo substitui esses sentimen-
cido desbotado de uma peça do mobiliário po- tos por respeito e segurança. Isso leva ao dese-
derá estar dizendo que o entrevistador não tem jo de ligações de dependência com outras
bom gosto. É bem provável que esteja disfar- pessoas, mas essa dependência é vivenciada na
çando os sentimentos de afeição e, conseqüen- forma de inadequação e submissão. Normal-
temente, esteja sofrendo de solidão, isolamento mente, esse tipo de paciente responde por meio
social e redução de sua capacidade de sentir da evitação da gratificação de dependência que
prazer. Ele paga um alto preço por evitar seu almeja; por isso, freqüentemente fica depri-
medo e raiva por meio da redução do contato mido. Isso é agravado pela diminuição da au-
emocional com outras pessoas. toconfiança e da auto-estima que seguem sua
A experiência da emoção após o fato é aná- inibição da afirmação e da agressão. A depres-
loga ao uso das emoções simbólicas. A não- são poderá não estar aparente para o pacien-
responsividade durante a entrevista fará o pa- te, porque ele a trabalha junto com outras
ciente vivenciar sentimentos de raiva depois emoções, pelo isolamento. O entrevistador
de deixar o consultório. Após ter saído da deverá antecipar o aparecimento da depres-
entrevista, a necessidade de repressão já não são tão logo o isolamento seja rompido. A
será mais tão grande. Dependendo da gra- partir dessa renúncia de gratificação de de-
vidade do isolamento, apenas as idéias po- pendência, junto com sua necessidade de
derão ser conscientes. Um exemplo ilustra- respeito dos outros, o paciente obsessivo-
tivo é o paciente que diz algo como “De- compulsivo desenvolve um senso subjetivo
pois da última sessão, me veio à mente o de superioridade moral. Isso compensa sua
pensamento de dar-lhe um soco no nariz”. rejeição em aceitar a gratificação de depen-
Caso o entrevistador pergunte se isso foi dência dos outros, fornecendo uma fantasia
acompanhado de raiva, a resposta poderá de aprovação constante dos objetos inter-
ser: “Não, o pensamento apenas passou pela nalizados. A superioridade moral colore cada
minha cabeça”. O paciente menos obsessi- uma de suas atitudes. Isso poderá ser uma
vo-compulsivo poderá trabalhar sua raiva e resistência particularmente difícil de inter-
declarar: “Se ele estivesse aqui, gostaria real- pretar, porque converte muitos sintomas e
mente de contar-lhe”. Essa será uma histó- traços de caráter, por mais dolorosos e mal-
ria ultrapassada na próxima sessão, de volta adaptativos que sejam, em virtudes éticas.
para a caixa lacrada com pregos. O paciente Já foi dito que o paciente obsessivo-com-
obsessivo-compulsivo vive uma vida inter- pulsivo possui sentimentos exagerados de de-
na secreta, que tem medo de compartilhar. pendência e de desamparo. Dinamicamente,
116 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

tais sentimentos ocorrem sempre que seu sta- cas, sem reembolso” irá deixá-lo hesitante,
tus onipotente é ameaçado. A onipotência mesmo que tenha encontrado exatamente o
obsessiva é uma função de duas pessoas que se que deseja, com preço exato que gostaria de
unem em uma parceria simbiótica. A parceria pagar. Esse exemplo é usado tanto no sentido
onipotente original foi aquela do lactente com literal quanto no metafórico. Embora o en-
sua mãe, que era vista como sendo toda-co- trevistador possa interpretar o medo do pa-
nhecimento, toda-poderosa e toda-provedo- ciente de cometer erros, este lhe exige encora-
ra. O paciente busca continuamente recupe- jamento ativo para tomar decisões. O entre-
rar essa parceria, em que ele, novamente, po- vistador poderá apoiar qualquer decisão que
derá substituir a onipotência grandiosa por o paciente pareça desejar tomar em determi-
eficazes mecanismos de luta. Essa aliança não nado momento, especialmente quando ambos
precisa ser com um indivíduo, poderá ser com os lados da decisão puderem trabalhar para o
um sistema de pensamento, uma religião, uma sucesso do paciente. O entrevistador poderá en-
doutrina secreta, e assim por diante. Quando fatizar: “Seu problema é mais tomar a decisão
você separa o paciente obsessivo-compulsivo do que encontrar a resposta certa ou errada”.
do seu parceiro onipotente, ele se torna clini- Também é benéfico mostrar que a escondida
camente ansioso, subjugado pelos sentimen- implicação afetiva ou emocional da decisão não
tos de desamparo, de inadequação e de de- poderá ser resolvida por processos intelectuais.
pendência. Um bom exemplo disso é o cien- É importante que o terapeuta abstenha-se de
tista que se sente inseguro quando está longe tomar decisões pelo paciente.
do seu laboratório. É comum o paciente ob- Uma significativa oportunidade terapêuti-
sessivo-compulsivo tentar restabelecer sua ca surge quando o paciente começa a recla-
grandiosidade aparentando ser um especialis- mar sobre não ter muito divertimento ou de
ta em assuntos sobre os quais ele realmente estar sempre trabalhando quando os outros
conhece muito pouco. Em cada nova situa- parecem estar se divertindo. Defensivamente,
ção, rapidamente traz um amontoado de fa- ele utiliza seus altos padrões morais como des-
tos, continuando a exibir sua perícia. Também culpa para evitar o prazer. Teme a corrupção,
é típico desse tipo de paciente, em sua grandi- com a resultante perda das suas virtudes. Ti-
osidade compensatória, a relutância em dele- picamente, o masoquismo moral ocorre
gar. Ele acha que pode fazer tudo melhor do como parte do transtorno da personalidade
que qualquer um e odeia admitir que precisa obsessivo-compulsiva, às vezes, também está
de outras pessoas. A possessividade e a neces- misturado com leves traços de paranóia ou
sidade de guardar tudo estão relacionadas ao masoquismo. O entrevistador, em geral, é
seu medo de separar-se de qualquer objeto que- visto nos primeiros sonhos no papel de um
rido, bem como aos aspectos hostis das suas sedutor ou corruptor. Esse padrão poderá
lutas pelo poder. ser interpretado na transferência no início
A indecisão obsessiva é uma importante de- do tratamento.
fesa, envolvendo o problema de comprometi- Apesar de a fala compulsiva do paciente, o
mento e o medo de cometer erros. Freqüente- fato de ele não ouvir e interromper o entrevis-
mente, esses mecanismos estão entrelaçados. tador, terminando a sua frase, ou de pedir-lhe
Qualquer situação em que o paciente encon- para repetir o que acabara de dizer ficarem
tre os dizeres “Tudo em liquidação, sem tro- aparentes já na primeira entrevista, esse não é
PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO 117

um comportamento padrão a ser interpreta- Desse modo, o sadismo se desenvolve a par-


do até bem depois da entrevista inicial, por- tir da identificação da criança com o compor-
que o paciente irá sentir-se impertinente e cri- tamento controlador, poderoso e sádico dos
ticado. Essa é uma área em que a contratrans- pais. O sadismo também é uma derivação da
ferência do entrevistador muitas vezes faz-lhe raiva e da agressão inibidas. O sentimento re-
intervir prematuramente de maneira não- primido de raiva crônica retorna na forma de
apoiadora. Por fim, tais confrontações serão manobras deliberadas. Na fase intermediária
necessárias e poderão fornecer experiências do tratamento, o terapeuta começa a mostrar
emocionais construtivas para o paciente. ao paciente que algo do seu comportamento é
É conveniente considerar o uso defensivo malvado, e que ele era mau devido à raiva ini-
da provocação e do sadismo pelo paciente. cial que não podia expressar. Depois, vem a
Apesar de, por contratransferência, um tera- interpretação da expectativa do paciente de
peuta poder ser induzido a focar esses com- que as outras pessoas irão sentir-se queridas
portamentos no início do tratamento, rara- quando ele as provocar e, por fim, o paciente
mente essa atitude é produtiva; e, invariavel- desenvolve consciência da sua identificação
mente, levará o paciente a sentir-se magoado com um pai (ou mãe) poderoso(a) e sádico(a).
e mal-interpretado. Usar o termo sadismo em Muitas vezes, os intensos sentimentos de cul-
vez de raiva ou agressão poderá ser útil por pa, com ou sem depressão, desenvolvem-se
várias razões, as quais se tornam claras ao exa- durante essa fase do tratamento. De fato, é
minarmos as origens do sadismo. Primeiro, a comum que os pacientes obsessivo-compulsi-
jovem criança pode perceber o prazer sádico vos fiquem deprimidos durante o curso do tra-
dos pais quando a provocam, causando-lhe tamento à medida que começam a abandonar
constrangimento e humilhação. Ela, pelo algumas das suas defesas.
processo de identificação, ganha a noção de
que também poderá ganhar prazer provo-
cando os outros de alguma forma. Esse jogo Diagnóstico Diferencial
sádico envolve esconder o brinquedo favo-
rito da criança, fazer um barulho assusta- Os sintomas obsessivo-compulsivos são encon-
dor e levar uma brincadeira até o ponto em trados nos mais variados tipos de paciente, in-
que a criança mais chora do que ri. Ela clusive no fóbico, no deprimido, naquele com
aprende que também pode brincar dessa deficiência cognitiva e no narcisista. O Capí-
forma. Por exemplo, atirar o brinquedo para tulo 5, “Paciente Narcisista”, apresenta uma
fora do berço para que o pai ou a mãe tra- discussão detalhada sobre as semelhanças e as
ga-o de volta. Depois de várias vezes, o pai diferenças entre o paciente narcisista e o ob-
ou a mãe finge estar sofrendo (“Oh, não! sessivo-compulsivo. Freqüentemente, caracte-
De novo, não!”), e a criança ri alegremente. rísticas narcisistas e obsessivo-compulsivas es-
A mesma criança, assim como seus pais, tão presentes no mesmo paciente. O paciente
perde a capacidade social sutil de saber com transtorno da alimentação possui idéias
quando foi “longe demais” nessas supostas obsessivo-compulsivas quanto à alimentação,
brincadeiras alegres, e sente-se envergonha- que resultam no comportamento ritualístico
da, humilhada e culpada quando é repreen- em relação ao alimento e aos exercícios. A pur-
dida por tal comportamento. gação e os vômitos são características notórias
118 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

comuns. O paciente fóbico é obsessivo em re- problemas para se divertir, relaxar e desfru-
lação a situações assustadoras e desenvolve ela- tar os prazeres do amor e do companheiris-
borados rituais destinados a proporcionar, sim- mo. Nunca acha que há tempo para diverti-
bolicamente, segurança e proteção contra es- mento quando há tanto trabalho a ser feito.
sas situações. O paciente paranóico também Quando tira férias, aplica sua consciência
possui mecanismos de defesa obsessivo-com- culpada trazendo trabalho consigo. Embora
pulsivos. Além disso, desconfia das pessoas e sua parceira possa vivenciar esse comporta-
determina significados para os comportamen- mento como sádico, ele está mais direcio-
tos destas como se fossem os seus. Entretanto, nado pela culpa do paciente do que por sua
não possui amigos e tem muitos problemas raiva reprimida.
no ambiente de trabalho ao lidar com os cole- Essa é uma distinção importante que me-
gas, que, corretamente, percebe não gostarem rece ser abordada na entrevista, e o entrevista-
dele, mas, incorretamente, acredita que cons- dor poderá ajudar o paciente obsessivo-com-
piram contra ele. É litigioso e possui pouco pulsivo a compreender como sua parceira pode
insight da sua situação, diferentemente do ob- estar sofrendo por não compartilhar do seu
sessivo-compulsivo, que tem amigos e um bom sistema de valor em relação ao trabalho e do
desempenho nas tarefas que exigem atenção seu medo de perder essa virtude.
para os detalhes. A personalidade passivo-
agressiva poderá ser confundida com o pacien-
te obsessivo-compulsivo por causa da resistên- CONDUZINDO A ENTREVISTA
cia expressa pela procrastinação, pela teimo-
sia, pelo esquecimento e pelo associado com- O paciente obsessivo-compulsivo poderá abor-
portamento autoderrotista nas áreas relacio- dar o entrevistador tentando inverter os pa-
nadas ao trabalho e ao social. Assim como o péis. Ele iniciará perguntando algo como
indivíduo paranóico, o passivo-agressivo não “Como você está hoje?” e prosseguir com ou-
é apreciado no trabalho, sendo um queixoso tras perguntas, apoderando-se do papel con-
crônico. Culpa os outros e pode ser aberta- trolador. Outro padrão é esperar que o entre-
mente argumentativo, irritante e antagonista. vistador comece a entrevista para virar a mesa
Em geral, a personalidade passivo-agressiva dizendo: “Poderia explicar o que você enten-
expressa sua raiva pela rabugice, pelo mau de por isso?”. É comum que o entrevistador
humor e por atitudes desagradáveis. Esse iniciante responda com contrariedade às ma-
tipo de indivíduo busca seus semelhantes, e nobras do paciente. Será mais produtivo res-
juntos reclamam da deslealdade da vida, do ponder de forma simpática com um comen-
trabalho, do casamento, e assim por diante. tário casual, como “Seu interesse em me en-
Sua manifestação difere daquela do pacien- trevistar sugere que deve ser muito difícil para
te masoquista no fato de sua agressão e rai- você ser o paciente”. Mais tarde, durante a
va estarem focadas em figuras de autorida- entrevista, ele responderá a essas manobras di-
de, enquanto a negatividade do paciente zendo ao paciente que não há respostas certas
masoquista está focada nele mesmo. ou erradas, e que deverá responder com o que
As características masoquistas são encon- vier à sua mente mais do que tentar enten-
tradas no paciente obsessivo-compulsivo, der exatamente a questão a fim de respon-
que sofre com o que deixa de viver. Ele tem dê-la corretamente.
PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO 119

O principal problema na entrevista é esta- totalmente diferente. Algumas pessoas são


belecer o contato emocional genuíno. As res- altamente hábeis nisso e capazes de repetir
postas emocionais subjetivas do entrevistador exatamente as últimas palavras ditas pelo en-
são um excelente sinal de sucesso. Se o entre- trevistador caso isso seja solicitado. No en-
vistador estiver interessado, envolvido e “sin- tanto, embora as palavras sejam memorizadas,
tonizado”, o contato foi estabelecido. Se esti- seu significado não será registrado até que o pa-
ver ansioso ou zangado, o contato foi estabe- ciente tenha repetido a afirmação.
lecido, mas as defesas secundárias do paciente Repetir as frases e as perguntas do entre-
estão funcionando. Se o entrevistador estiver vistador permite ao paciente obsessivo-com-
aborrecido ou indiferente, há pouco contato. pulsivo evitar o contato; na verdade, está fa-
O paciente obsessivo-compulsivo fará lando consigo mesmo, não com a outra pes-
mau uso de toda forma de comunicação na soa. Não está respondendo às perguntas ou
tarefa do isolamento emocional. Para che- seguindo as regras, mas, em sua fantasia in-
gar em alguém, é necessário olhar para a consciente, está controlando todo o inter-
pessoa, falar com ela, ouvi-la e prestar aten- câmbio por meio da redução da participa-
ção ao que diz; também é necessário ser es- ção do entrevistador. Outra forma comum
pontâneo e expressivo e evitar o silêncio. O de realizar isso é fazer preleções para o en-
paciente obsessivo-compulsivo evitará olhar trevistador. É importante que o paciente não
diretamente nos olhos do entrevistador. Os seja magoado desnecessariamente ao se in-
olhos são mediadores importantes no con- terromper esse comportamento. Mais obje-
tato emocional com as pessoas. Evitar olhar tivo do que utilizar o dispositivo do pacien-
ajuda a não fazer esse contato. Haverá oca- te da falsa diplomacia, é comentar em um
siões em que o paciente parecerá estar olhan- tom de aceitação: “Sinto como se estivesse
do para o entrevistador, mas estará apenas sendo repreendido. Fiz algo que o tenha
fingindo olhar; na verdade, estará olhando ofendido?”.
para além dele. É a mesma evitação, mas O paciente utilizará uma variedade de de-
com uma conciliação simbólica adicionada. fesas para a mesma finalidade. O entrevista-
Ele também poderá evitar o comprometi- dor deverá evitar interpretar todas as defesas,
mento através da sua voz. Poderá murmu- ou o paciente se sentirá atacado, e a entrevista
rar, resmungar ou falar de tal forma que o terá a característica de rebaixá-lo, ao aumen-
entrevistador tenha dificuldade de ouvir o tar sua autoconsciência. Em vez disso, o en-
que diz. O paciente não estará prestando trevistador deverá observar o que está aconte-
atenção. Ele não ouvirá o comentário do en- cendo e direcionar seus comentários para uma
trevistador acerca de não estar ouvindo e defesa-chave ou central. É melhor errar por
pedirá para repetir. Quando o entrevistador escolher uma defesa menos importante do que
repetir, o paciente interromperá para com- bombardear o paciente com o índice de um
pletar a frase e pedir confirmação. Esse tipo livro de psicodinâmica. É mais provável que
de paciente pode ouvir as palavras, mas não esse tipo de erro ocorra com um entrevistador
compreende seu significado. O obsessivo- suficientemente treinado para reconhecer as
compulsivo é um mestre em esconder sua muitas manobras de defesa, mas que ainda não
desatenção. Quando parece prestar total tenha experiência para usar esse conhecimento
atenção, na realidade, está pensando em algo no momento adequado.
120 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

Outra técnica de esconder os sentimentos Quando fica evidente que o paciente está
é o emprego da negação. O paciente obsessi- seguindo um roteiro, o entrevistador pode
vo-compulsivo freqüentemente fala mais perguntar: “Você planejou a entrevista com
sobre si com frases na forma negativa do que antecedência?”. Se ele responder afirmativa-
na positiva: “Não é que eu não esteja me mente, o entrevistador poderá questionar:
sentindo assim ou assado” ou “Não é que “Você estava ansioso em relação à entrevista?
isso tenha acontecido para me aborrecer de Quanto da sua ansiedade foi reduzida pelo
vez em quando”. No inconsciente não há planejamento?”.
negativas; ele está revelando o problema sub- Uma das técnicas favoritas do paciente ob-
jacente do seu próprio jeito. O entrevista- sessivo-compulsivo envolve o uso específico de
dor não deverá desafiar diretamente essa seu intelecto e de sua linguagem. Ele se preo-
negativa, mas encorajar o paciente a refle- cupa em achar a palavra exata para descrever
tir. Quanto mais isso for feito, mais o pa- o aspecto quantitativo da emoção. As palavras
ciente começará a reverter-se. Quando a re- tornam-se mais do que símbolos e possuem
versão estiver concluída, o entrevistador es- sua própria importância. Ele não estava “com
tará no ponto de retornar à afirmação origi- raiva”, estava “aborrecido”. Ou, então, não
nal e expor o conflito. Ele poderá dizer ao estava “com raiva” nem “aborrecido”, estava
paciente: “Você está descrevendo os senti- “perturbado”. Uma maneira relacionada de
mentos que negou há apenas alguns minu- evitar a emoção se dá pelo uso de termos cien-
tos, e eu acho isso enigmático”. tíficos e de jargão técnico. O entrevistador de-
Outra forma comum de evitar o envolvi- verá evitar tais termos em seus próprios co-
mento é o uso de anotações ou listas conten- mentários e traduzir os termos técnicos do pa-
do os tópicos a serem discutidos ou as per- ciente para uma linguagem cotidiana. Geral-
guntas a serem feitas. Essas formas poderão mente, o paciente obsessivo-compulsivo usa
aparecer a qualquer momento na entrevista e eufemismos para descrever uma insatisfação
representam uma defesa-chave contra a pró- básica ou uma situação constrangedora. Es-
pria ansiedade. Na entrevista inicial, um en- ses termos enganosos também deverão ser
trevistador compreensivo permitirá ao pacien- refraseados pelo entrevistador para termos
te suas defesas, especialmente àquele que pre- básicos, palavras diretas. Por exemplo, se o
cisa se sentir no controle da entrevista. O en- paciente disser que ele e sua esposa tiveram
trevistador poderá sugerir ao paciente: “É me- uma “leve discórdia”, o entrevistador deve-
lhor me contar a sua história na ordem em rá perguntar: “Como a briga começou?”. Em
que ela surgir para você e, depois, consultar outro exemplo, um paciente poderá referir-
suas anotações para verificar se esqueceu algo. se a uma recente experiência sexual dizen-
Essa abordagem poderá ser mais produtiva”. do: “Ficamos íntimos ontem à noite”. O en-
É desaconselhável levar o paciente a uma trevistador poderá dizer: “Você está dizen-
luta de poder antes mesmo que tenha a do que fizeram sexo?”.
chance de contar a sua história. O paciente A tendência do paciente para a intelectua-
idoso poderá necessitar do auxílio de uma lização também será reduzida se o entrevista-
lista ou de anotações, pois não confia mais dor evitar perguntas que contenham a pala-
em sua memória, e não está claro o tempo vra “acha”. “O que você acha disso?” é uma
que durará a entrevista. típica pergunta que leva à intelectualização.
PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO 121

Ao contrário, o entrevistador perguntará incidental como “Para falar a verdade”, “Meus


“Como você se sentiu?”. Quando o paciente sentimentos verdadeiros são…” ou “Vou ser
obsessivo-compulsivo for questionado a res- franco com você”. Tais afirmações, aparen-
peito de como se sente, relatará o que acha. O temente inócuas, são propositais. O paciente
entrevistador poderá interpretar isso dizendo: tem algo a esconder e está negando isso. No-
“Eu não perguntei o que você acha. Eu per- vamente, o confronto direto apenas levará
guntei como você se sentiu”. É preciso persis- a uma negação mais indignada, mas essas
tência para alcançar os sentimentos se a pes- são pistas inestimáveis das distorções e es-
soa não se conscientizou deles. O entrevista- condem sentimentos que o paciente acredi-
dor também deverá evitar perguntas que exi- ta serem censuráveis.
jam do paciente uma tomada de decisão, fa- Mesmo o paciente obsessivo-compulsivo
zendo disparar o mecanismo da dúvida nas mais cuidadosamente precavido apresenta dois
defesas intelectuais. Uma pergunta do tipo episódios de comportamento espontâneo em
“De quem você é mais íntimo, da sua mãe ou cada entrevista: o início e o término. A maior
do seu pai?” exige do paciente uma resposta que parte dos pacientes exclui esses episódios do
poderá ofender um deles; por isso, sua dúvida seu quadro mental da entrevista e, como re-
serve como defesa. É melhor dizer “Fale-me sobre sultado, fornece inúmeras informações ao en-
seus pais” e observar qual deles é mencionado trevistador atento, que não exclui nada. O
primeiro e que informação é espontânea. paciente revela emoções no corredor ou na sala
de espera, as quais, cuidadosamente, esconde
Uma paciente descreveu sua ansiedade em visi- no consultório. Mais importante do que ini-
tar a irmã como motivada por sua afeição por ela ciar uma nova conversação depois de o pacien-
e não por qualquer sentimento de competição te e o entrevistador estarem sentados é o en-
entre ambas. O questionamento acerca da rela- trevistador continuar a conversa original. A
ção levou a uma discussão sobre o fato de a irmã atitude do paciente na sala de espera deverá
depender dos pais e finalmente sobre a irritação ser observada. Por exemplo, a revista que lê, a
da paciente pelo fato de ter recebido menos pre- cadeira que escolhe e os objetos que chamam
sentes dos pais do que a irmã. A visita surgiu sua atenção. Ele elogiará ou criticará os mó-
como tentativa de descobrir que recentes presen- veis do consultório como uma maneira de co-
tes ela poderia ter recebido. Nesse ponto, o en- municar seus sentimentos a respeito do entre-
trevistador disse: “Não estou certo de que en- vistador. Quando a sessão terminar, ele rela-
tendi. Você disse que não há competição, mas xará e, então, seus sentimentos virão à tona.
parece que está com inveja das coisas que ela re- Poderá aludir a um segredo que tem guarda-
cebeu dos seus pais”. A paciente se esforçou para do (“Espanta-me o porquê de você não me
explicar que não estava em contradição, mas fi- ter perguntado sobre isso ou aquilo.”) ou
nalmente admitiu que a visita ajudaria a elimi- revelar seu desapontamento com o entrevis-
nar seus sentimentos de competição, já que os tador, dizendo: “Pensei que você ia me di-
presentes da irmã eram sempre mais atraentes zer o que fazer”.
em suas fantasias do que na realidade. O paciente obsessivo-compulsivo desper-
diçará tempo com detalhes irrelevantes. Está
Um tipo específico de negação, comumente tão certo de que o entrevistador não o com-
encontrado, é uma declaração introdutória ou preenderá que precisa fornecer inúmeras in-
122 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

formações sobre as experiências vividas an- manecer em silêncio, o entrevistador pode-


tes de chegar no ponto da sua história. Isso rá comentar algo como “Você se sente quie-
se torna tão complexo que, quando final- to agora?” ou “Você está silencioso”. O pa-
mente chega ao que queria dizer, o entrevis- ciente poderá responder: “Estava justamente
tador já perdeu o interesse ou a entrevista já esperando pela sua próxima pergunta”. Se for
terminou. Em algum momento, essa defesa verdade o que disse, o que é improvável, a res-
deverá ser interpretada; é um erro permitir que posta poderá ser: “Sim, posso perceber que
o paciente termine, embora argumente que le- você estava me esperando para fazer algo de-
vará apenas mais um minuto. Ele é imprevisi- pois, talvez esteja preocupado com alguma
velmente sensível à crítica, o que torna coisa que possa perturbá-lo?”. Se o terapeuta
particularmente difícil as interrupções ou ad- interromper o silêncio, não será para introdu-
vertências para que chegue ao ponto. O en- zir um tópico, mas para focar no possível sig-
trevistador poderá dizer: “Não compreendo nificado do próprio silêncio, por exemplo:
como isso está relacionado à pergunta que lhe “Você tem fugido de assuntos que gostaria de
fiz”. Ao que o paciente poderá responder: “Oh, falar?”. “Acho que sim”, responderá o pacien-
está relacionado. Você precisa saber sobre isso te. O entrevistador continuará: “Somente você
e isso e isso”. A reação do entrevistador pode- poderá decidir se é mais doloroso enfrentar
rá ser: “Você pensa que não serei capaz de com- seu constrangimento ou se sentir mal por não
preendê-lo se não souber todos os detalhes das ser capaz de compartilhar sua dor”.
suas vivências?”. “Realmente”, responderá o O paciente obsessivo-compulsivo tenta fa-
paciente, para o que o entrevistador comenta- zer com que a entrevista não aconteça em sua
rá: “Bem, vamos tentar ir direto ao núcleo do totalidade no início da sessão. Ele pode refe-
problema, e se eu não entender, pedirei a você rir-se a um comentário feito pelo entrevista-
mais informações básicas”. O paciente pode- dor anteriormente, solicitando que algum as-
rá hesitar enquanto decide entre sujeitar-se pecto confuso seja esclarecido. Quando o en-
ao entrevistador ou continuar como antes. trevistador aceitar, surgirão mais perguntas, e
Se insistir com os detalhes irrelevantes, o en- logo o paciente terá a entrevista nas mãos –
trevistador não deverá forçar mais naquele nas suas mãos. Isso tanto lhe garantirá que não
momento. A paciência do entrevistador é será pego de surpresa dizendo as coisas erra-
crucial para lidar com o paciente obsessivo- das quanto lhe permitirá o controle e a dire-
compulsivo. ção da entrevista.
O silêncio é outra técnica para evitar o No meio ou no final da entrevista, pode-se
rapport emocional. O paciente obsessivo-com- explorar a situação financeira do paciente. Isso
pulsivo pode suportar um silêncio prolonga- é útil na exposição do medo do paciente e de
do por um período de tempo maior do que a sua desconfiança em relação ao entrevistador.
maioria dos demais pacientes, com exceção da- É igualmente produtivo com pacientes parti-
queles que são totalmente psicóticos ou pro- culares e com aqueles para os quais a respon-
fundamente deprimidos. O entrevistador de- sabilidade direta de estabelecer os honorários
verá aprender a tolerar tais silêncios. Quando não é do entrevistador. Os honorários e a du-
o paciente quebra o silêncio, surge uma parte ração da sessão são dois assuntos que o entre-
do comportamento espontâneo de um indi- vistador não deverá permitir que se tornem
víduo que evita a espontaneidade. Se ele per- simplesmente mercadorias negociadas por
PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO 123

meio de barganha. O paciente obsessivo-com- marcá-las com um comentário, como “Você


pulsivo é um “bajulador”. Se os honorários fo- está corando”. Ao paciente, deverá ser solici-
rem reduzidos, o paciente achará que o entrevis- tado que reporte os incidentes emocionais que
tador estava superfaturando, ou que ele, pacien- ocorrem também fora da terapia, porque eles
te, foi bem-sucedido em conseguir uma van- representam a oportunidade de compreender
tagem, o que poderá aumentar seus sentimen- seus sentimentos e, ao mesmo tempo, de ca-
tos de culpa. pacitá-lo a trazer um conjunto diferente de
dados para a sessão. Isso é preferível a criticá-lo
por meio das interpretações da sua falta de
DESENVOLVENDO A ALIANÇA resposta emocional. Nem sempre é possível
TERAPÊUTICA saber imediatamente o que produziu a reação
emocional, mas, pelo menos, fica estabeleci-
O entrevistador deverá ajudar o paciente a do que o paciente apresentou uma resposta
desenvolver consciência das emoções diferen- emocional.
tes do medo, da raiva e da culpa. Quando o A espontaneidade do entrevistador e sua
paciente descrever uma emoção, o entrevista- reatividade emocional têm um importante im-
dor poderá nomeá-la; especialmente, amor, pacto sobre o paciente obsessivo-compulsivo.
vergonha, ternura, tristeza ou mágoa. Refor- Normalmente, os entrevistadores iniciantes
çar a experiência de tais sentimentos eviden- não conhecem o princípio da neutralidade
cia para o paciente que ele está emocionalmen- técnica e adotam uma atitude fria, distante
te vivo. Ao contrário do conselho padrão dado e sem responsividade emocional. O empre-
aos terapeutas iniciantes, é proveitoso para o go, pelo entrevistador, das suas próprias res-
entrevistador nomear o sentimento para o pa- postas emocionais estabelece um exemplo
ciente quando este não é capaz de fazê-lo sozi- para o paciente, que algumas vezes diz:
nho. O paciente poderá corrigir o entrevista- “Você parece ter mais percepção desse as-
dor se ele estiver errado. A falta de consciên- sunto do que eu”.
cia do paciente obsessivo-compulsivo des- O entrevistador deverá evitar formas este-
sas outras emoções presentes nele contribui reotipadas de iniciar e terminar a sessão. Os
para sua desconexão social e alimenta seu entrevistadores tendem a desenvolver rotinas,
sentimento de desvalorização da autovalo- terminando suas sessões com a mesma frase, o
ração. Ele tem uma admiração secreta pelas que estabelece um modelo que se encaixa per-
pessoas que parecem fortes e, ao mesmo feitamente na estrutura do caráter do pacien-
tempo, experimentam afeição e ternura. O te obsessivo-compulsivo.
entrevistador torna claro para ele que o ob-
jetivo não é meramente comportar-se con- Um paciente portador de muitos traços da per-
forme os sentimentos, mas realmente viven- sonalidade obsessivo-compulsiva discutiu duran-
ciá-los, embora para muitos pacientes ob- te a sessão sua necessidade de controlar uma pes-
sessivo-compulsivos o comportamento faci- soa importante de sua vida. Ele apresentou da-
lite a conscientização da emoção. O entre- dos convincentes que sustentam a idéia de que
vistador poderá procurar emoções desloca- estaria um pouco relutante em admitir não ser a
das ou seus equivalentes somáticos, como res- pessoa onipotente que almejava. Ao final da ses-
postas vasomotoras. É importante observar e são, à medida que se dirigia para a porta, deu
124 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

uma ligeira “apalpadela” em seu casaco. “Perdeu sidade emocional que está refletida nessa sua
alguma coisa?”, perguntou o entrevistador. tediosidade. Ele deseja mais um monólogo do
“Não”, respondeu o paciente com um tom de que um diálogo ou uma interação, para man-
dúvida. O entrevistador respondeu: “Você sentiu ter a atenção e o controle do entrevistador,
como se tivesse perdido alguma coisa?”. “É isto. um mecanismo basicamente inconsciente
Você acertou”. O paciente demonstrou, por por parte do paciente. Uma interpretação
meio de uma comunicação não-verbal, o sen- empática é realizada depois de ele vivenciar
timento subjetivo de que algo lhe fora fisica- um sentimento como resposta ao fato de ter
mente retirado, à medida que começara a re- sido trazido mais diretamente ao seu pon-
nunciar sua consumidora necessidade de ver- to. Sem tal tipo de interpretação, ocorrerá
se como onipotente. uma luta pelo poder. Melhor do que sinali-
zar o caráter agressivo e controlador do pa-
Quando parecer que o paciente está con- ciente, é permitir-lhe tomar consciência des-
fundindo o entrevistador com detalhes elabo- se fato, por meio do seu próprio sentimen-
rados ou desnecessários, é importante evitar to de não desejar ouvir o terapeuta, de ape-
fazer comentários críticos. Ele está tentando nas querer que este o escute. O entrevista-
ser mais preciso, evitar erros e controlar seu dor poderá tentar entender, junto com o pa-
próprio desejo de distorcer sua explicação. Al- ciente, o que ele teme. Conforme dito an-
guns terapeutas exploram o medo do pacien- teriormente, é mais importante interagir
te de distorcer. Afinal, isso é normal, e o pa- com ele, sempre que possível, do que pare-
ciente deverá entender que ele, assim como cer indiferente, distante e objetivo.
as outras pessoas, também tem o “direito”
de distorcer, quando essa distorção estiver
baseada nas autênticas percepções emocio- TRANSFERÊNCIA E
nais. Isso é parte do encorajamento do pa- CONTRATRANSFERÊNCIA
ciente para aceitar os pontos de vista emo-
cionais. Às vezes, o paciente está inconscien- Muitas vezes, o paciente obsessivo-compulsi-
temente tentando atordoar e confundir o en- vo acha que consulta um entrevistador oni-
trevistador. Nessas ocasiões, é aconselhável potente, que possui todas as respostas para seus
observar: “Resta-nos 10 minutos, e acho que problemas. Quando o entrevistador comenta
você tem algo que gostaria muito de discu- algo como “Você acha que tenho as respostas
tir, mas talvez não possamos fazê-lo hoje”. para seus problemas e está irritado por eu es-
Em outras ocasiões, quando esse mecanis- tar arbitrariamente fazendo com que encon-
mo está operando, é aconselhável pedir ao tre essas respostas para si mesmo”, o paciente
paciente no início da história: “Conte-me a diz: “Está certo, então por que você não agili-
última parte”. Talvez seja necessário conven- za as coisas e torna-se mais útil?”. O terapeuta
cê-lo de que é para seu benefício tentar esse iniciante fica em silêncio, e o paciente se sen-
exercício. Essa prática não deve ser empre- te frustrado e desencorajado ou com raiva. Esse
gada nos encontros iniciais. O paciente tem tipo de interação só retarda o desenvolvimen-
a necessidade de ser tedioso. No entanto, to de uma aliança de trabalho. Além disso, essa
eventualmente, bloquear o comportamen- interação tende a ser interpretada pelo pacien-
to poderá fazê-lo conscientizar-se da neces- te como uma crítica às suas necessidades
PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO 125

emocionais, com a implicação de que ele faz fora da transferência, porque o paciente ne-
demandas insaciáveis. Pelas respostas dadas gará os sentimentos de amizade com o tera-
pelo terapeuta às perguntas do paciente, peuta no início do tratamento. À medida que
sempre que possível, cultiva-se uma aliança se torna um participante mais sofisticado no
terapêutica. No devido tempo, o paciente per- tratamento, e o terapeuta comenta sobre seu
ceberá que suas necessidades são, às vezes, in- próprio erro, o paciente poderá observar:
saciáveis; então, o terapeuta poderá ajudá-lo a “Você disse que eu não deveria ser tão perfec-
conhecer-se melhor, com um ponto de vanta- cionista; estou exatamente tentando ser tole-
gem: o de ter um aliado mais do que um ad- rante e deixar passar seus erros conforme me
versário. sugeriu”. Nesse ponto, é melhor ficar quieto
Segredos e recusas para esse paciente re- do que se envolver em um debate. Se o pa-
presentam muito mais problemas com poder, ciente estiver brincando, o entrevistador po-
controle, submissão e revolta do que questões derá sorrir e dizer: “Touché”.
de separação-individuação, observadas nos pa- Na inevitável batalha que se desenvolve en-
cientes mais doentes. Eles também refletem tre o entrevistador e o paciente sobre os as-
seu comprometimento parcial com o trata- suntos de dinheiro e tempo, tente vencê-la
mento. Freqüentemente, o paciente mantém onde ela está – isto é, dentro do paciente. O
uma lista secreta dos erros e deficiências do entrevistador poderá perguntar ao paciente:
entrevistador para usar no momento certo. É “O que você consideraria satisfatório para
necessário descobrir esse processo, enquanto nós dois?”. Ou: “Como você sugere que re-
permanece atento às críticas e aos desaponta- solvamos isso?”. Isso serve para expor um
mentos do paciente, que ainda não foram ver- conflito dentro do paciente em vez de na
balizados. Também é importante explicar-lhe relação entrevistador-paciente.
que esses sentimentos deverão ser discutidos À medida que o tratamento evolui, o en-
no momento em que ocorrerem, porque aí trevistador deverá ficar atento aos desejos re-
estarão mais acessíveis. Todavia, é nesse exato gressivos do paciente, por exemplo, de fazer
momento que o paciente se sente mais vulne- bagunça, de ser alimentado, de controlar o
rável e, por essa razão, inclinado a retrair-se. mundo, e assim por diante. A empatia do en-
Por exemplo, o entrevistador poderá dizer: trevistador em relação a esses desejos regressi-
“Acabei de perceber que troquei os nomes dos vos faz com que o paciente sinta medo de per-
seus irmãos”. O paciente tipicamente respon- der o controle de si. Isso faz com que ele se
derá: “Eu também notei”. O entrevistador sinta desconfortável. O paciente será tranqüi-
poderá observar: “Mas você não comentou lizado para aprender que uma pequena grati-
isto. Talvez não queira que eu saiba que ficou ficação não levará a um colapso total de todas
desapontado comigo”. Mais tarde, o entrevis- as suas virtudes e que, quando se sentir mais
tador poderá mostrar-lhe que a sua coleção de gratificado, terá menos raiva e será mais capaz
sentimentos negativos, no final das contas, tem de compartilhar com os outros.
um impacto destrutivo em suas relações. O Evite gastar muito tempo para descobrir o
uso defensivo da crítica aos outros para se significado dos rituais e suas origens. Isso rara-
precaver contra a intimidade poderá ser in- mente ajuda. A razão do paciente para conti-
terpretado relativamente cedo no tratamen- nuar cativado por esses rituais é sempre mais
to, mas em geral é mais produtivo fazer isso importante. Em vez disso, concentre-se nos re-
126 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

centes eventos, frustrações e ressentimentos. Isso Provavelmente, ela pensou que você diria não e
evita a descrição histórica, desprovida de emo- estava se poupando de sentimentos dolorosos”.
ção, do passado do paciente. Freqüentemente, “Eu nunca pensei assim”, respondeu a paciente.
ele tentará sair do presente para discutir o pas- A raiva da paciente esbateu, mas ficou claro que
sado de forma defensiva. O terapeuta poderá nada mais aconteceria, de forma que o entrevis-
interpretar essa defesa com o seguinte comen- tador sugeriu: “Você poderia ligar para ela, para-
tário: “Você parece sentir-se mais confortável benizá-la e dizer-lhe que se sentiu magoada por
discutindo o passado, porque os sentimentos não ter sido convidada”. A paciente disse: “Pen-
que estavam relacionados a essa experiência já sarei sobre isso”. Na semana seguinte, ela agra-
se acalmaram”. deceu ao entrevistador e relatou: “Quando con-
O entrevistador poderá servir de apoio tei para minha mãe como me senti, ela disse que
quando as auto-expectativas grandiosas do pa- gostaria que eu fosse, mas que estava com medo
ciente o tornarem insatisfeito com os peque- de eu dizer não. Eu e ela choramos, e ela se ofe-
nos ganhos e o progresso lento. O paciente receu para pagar minha passagem; então, disse-
quer ganhos mágicos e cura instantânea. Suas lhe que eu pagaria, e nós concordamos em ra-
críticas ao seu progresso poderão ser interpre- chá-la. Se eu não tivesse feito isso, seria uma fe-
tadas como uma relutância à renúncia das suas rida que jamais cicatrizaria”.
excessivas demandas a si mesmo e àqueles que Uma advogada casada, de aproximadamente
são muito importantes para ele, inclusive o en- 30 anos, com dois filhos, apresentou-se com de-
trevistador. pressão branda e ansiedade no emprego, que co-
É necessário convencê-lo da necessidade de meçaram em resposta a uma certa situação de
mudar o comportamento a que se apega rigi- trabalho em que ela se sentiu perdendo o con-
damente e racionaliza. Às vezes, quando tudo trole. Com pouco tempo de tratamento, relatou
falha, o entrevistador lhe diz: “Tente viven- que sua filha estava doente e que fora necessário
ciar; você não tem nada a perder. Se isso não faltar ao trabalho por um dia para cuidar da
funcionar, sempre poderá voltar e fazer do seu criança. O entrevistador iniciou a sessão seguin-
jeito”. Se o paciente for incapaz de seguir essa te perguntando sobre as condições de saúde da
sugestão, o entrevistador deverá explorar mais filha. A paciente respondeu que a menina tivera
o seu medo. Adotar essa prática é de especial uma infecção estreptocócica; depois, detalhou a
ajuda no caso de eventos importantes da vida, condição médica da filha e observou: “Achei di-
como nascimentos, funerais, casamentos, ani- fícil ficar com ela o dia todo. Ela gosta de jogos
versários, formaturas e outras experiências sig- criativos e gasta tempo à toa com atividades ente-
nificativas, para as quais ele não terá uma se- diantes. Tento ensiná-la a brincar com o computa-
gunda chance. dor para que aprenda algo mais útil e prático para
sua vida futura. Ela não quer, estamos sempre bri-
Uma paciente iniciou a sessão expressando raiva gando por nossas posições”. Ela descreveu sua filha
da sua mãe, por esta tê-la comunicado sobre seu de 4 anos de idade como manhosa e exigente, o
segundo casamento dentro de três dias, em uma que significava que a menina gostava de ficar no
cidade distante. Por anos, a paciente manteve um seu colo enquanto assistia à televisão. A paciente
relacionamento marcado por raiva e dependên- achava que a afeição devia ser dosada, e apenas a
cia da mãe. O entrevistador comentou: “Você quantidade adequada deveria ser dada, como o
está magoada porque sua mãe não a convidou. medicamento para a infecção da filha.
PACIENTE OBSESSIVO-COMPULSIVO 127

Esse comentário produziu uma resposta de que estava sendo insensível e agressiva com os
contratransferência no entrevistador, que intima colegas e de que poderia estar se prejudican-
e criticamente pensou consigo: “Tudo na vida é do. “Você parece tolerante e cuidadoso”, ela dis-
para ser interpretado em termos de domínio e se para o entrevistador. “Você tem me aturado e
submissão, poder e controle?”. Em vez de dar agüentado minhas exigências de alteração de
voz a alguma versão desse pensamento interior, horário, até mesmo as discussões sobre os hono-
que a paciente interpretaria tanto como crítico rários”. O entrevistador monitorou cuidadosa-
quanto desdenhoso, o entrevistador perguntou: mente suas respostas de contratransferência para
“Você não gosta de abraçar e sentir-se íntima?”. essa paciente. No início, ela esteve em luta pelo
Em resposta, a paciente disse: “Gostaria de saber poder do horário e do dinheiro na tentativa de
que imagem de mãe meus filhos terão de mim controlá-lo. Sua resposta foi: “Temos de trabalhar
quando crescerem”. Nesse momento crítico, a pa- isso juntos de forma colaborativa. Vamos ver com
ciente estava emocionalmente acessível; suas ra- que horários nós dois podemos concordar. E, em
cionalizações de controle sobre sua filha estavam relação aos honorários, com o que poderemos
sendo intimamente questionadas. O entrevista- concordar”. Dessa maneira, o medo paranóico
dor perguntou: “Como você gostaria que eles se da paciente de que estaria sendo controlada e
lembrassem de você?”. ”Talvez deva permitir-me abusada foi, inicialmente, tratado pela resposta
desfrutar mais da imaginação e da afeição deles”. empática às suas ansiedades. No final das con-
O isolamento emocional da paciente e sua ne- tas, esse procedimento foi produtivo; a paciente
cessidade de controle e perfeccionismo haviam ficou curiosa a respeito do seu comportamento
sido trazidos à discussão. Houve um paralelo controlador e, finalmente, permitiu-se o prazer
com a transferência, em que a emoção, a ima- de sentir amor e alegria com seu marido e filhos.
ginação e a criatividade fizeram-na sentir-se
desconfortável. Ela não se permitiu ser uma
criança brincalhona com o entrevistador. Sua CONCLUSÃO
própria mãe fora negligente com ela e permi-
tia que brincasse na rua e fizesse coisas perigo- Em virtude do isolamento emocional, da rigi-
sas. Ela se sentia desamparada e abandonada dez, da inflexibilidade psicológica e da ten-
por isso. Desenvolveu uma formação reativa dência a envolver-se em lutas pelo poder, apa-
contra a identificação desse aspecto da sua mãe rentes ou não, com o entrevistador e o mun-
e, por isso, tornou-se excessivamente contro- do em geral, o paciente obsessivo-compulsivo
ladora. Ela não percebia que seus filhos não é um desafio terapêutico considerável. Uma
viam sua atitude de controle como a demons- consciência empática dos conflitos internos
tração do seu amor, maneira que, um dia, ela centrais do paciente e do sofrimento que esses
imaginou tê-la feito sentir-se mais segura. conflitos provocam no seu dia-a-dia faz com
Na sessão seguinte, a paciente falou sobre sua que o entrevistador se empenhe em um trata-
falta de ligação com os colegas e sobre seu empe- mento produtivo que ofereça a possibilidade
nho em buscar obstinadamente seus “direitos” de o paciente se libertar da tirania mental inte-
junto ao escritório de advocacia. Entretanto, rior que o impede de desfrutar dos prazeres co-
agora, ela o fazia com alguma consciência de muns da vida.
CAPÍTULO 4

PACIENTE HISTRIÔNICO

M uitos pacientes demonstram caracterís-


ticas histriônicas em suas apresentações.
Em geral, esses pacientes são pessoas atraentes
induz diferentes respostas nas outras pessoas,
dependendo do gênero. Em geral, as pa-
cientes histriônicas são tidas como atraen-
que agregam bastante ao ambiente circundan- tes pelos entrevistadores do sexo masculi-
te, por meio de sua imaginação e sensibilida- no, mas com freqüência, são consideradas
de. Conscientemente, o paciente histriônico de forma oposta por mulheres que as entre-
deseja ser visto como uma pessoa atraente, vistem. Já o histriônico do sexo masculino
charmosa, animada, afetuosa, intuitiva, sensí- geralmente atrai os entrevistadores do sexo
vel, generosa, imaginativa, que melhora a vida feminino, mas não os do sexo masculino.
dos semelhantes e que não gasta tempo com Quando um paciente histriônico é hospita-
detalhes e mecanismos triviais da vida. Entre- lizado, essa diferença no gênero se reflete nas
tanto, para aqueles ao seu redor, ele poderá discussões da equipe profissional. A ocor-
parecer exibicionista, buscador de atenção, rência da polarização do gênero na equipe é
manipulador, superficial, excessivamente uma evidência altamente sugestiva de que o
dramático, dado ao exagero, que se magoa diagnóstico do paciente seja o de transtor-
com facilidade, impulsivo, sem considera- no da personalidade histriônica.
ção com os sentimentos dos outros, exigen- O paciente histriônico se apresenta ao mun-
te e prontamente dado a cenas de lágrimas do em três representações. Uma é a dramática –
ou raiva. Os pacientes histriônicos possuem exibicionista, extravagante, emocionalmente
a capacidade de vivenciar rapidamente um instável, intenso e extremamente generoso.
estado emocional após o outro. Nesse senti- Outra é a manipuladora – em que o mundo
do, sua experiência afetiva se assemelha interpessoal é controlado e a gratificação é ex-
àquela da criança pequena que logo deixa traída dele. Este é o tipo que busca atenção, é
de rir e passa a chorar. exigente, magoa-se com facilidade, não consi-
O transtorno da personalidade histriô- dera os demais, é socialmente promíscuo e
nica ocorre de forma idêntica em ambos os muito dependente. A terceira representação
sexos. As características transexuais comuns são tem a ver com aspectos das funções do ego. Em
aquelas de desejar ser visto como glamouroso geral, o paciente histriônico é impulsivo, dis-
e sexualmente excitante. Muitas vezes, o pa- perso, desorganizado, com facilidade aborre-
ciente histriônico é carismático e charmoso. Ele ce-se com detalhes, raramente é pontual e
PACIENTE HISTRIÔNICO 129

dificilmente é confiável. Os critérios do extremo mais saudável do espectro, mas


DSM-IV-TR para o transtorno da persona- desagradáveis naqueles que se encontram no
lidade histriônica focam em uma variante extremo mais perturbado, que, geralmente, pa-
mais primitiva do que aquela descrita na li- recem vulgares na sua sedução e mais depen-
teratura mais antiga (Tab. 4.1). dentes, demandantes e desamparados.
Embora esse transtorno descreva o final Concordamos com Gabbard (2005) em
de um continuum que se sobrepõe ao paciente relação à eliminação, no DSM-II, do diagnós-
borderline, ele exclui o histriônico bem inte- tico do transtorno da personalidade histérica
grado e com melhor funcionamento, o qual e a sua substituição pelo transtorno da perso-
representa um tipo de personalidade muito nalidade histriônica no DSM-III, o que, em
mais do que um transtorno e que tende a ser essência, removeu uma entidade diagnóstica
mais estável, com um melhor controle dos claramente identificada e substituiu-a pela va-
impulsos. A sedução é menos evidente nos riante mais primitiva. Gabbard organizou as
pacientes histriônicos com melhor funcio- diferenças clínicas entre o paciente histriôni-
namento, e eles poderão possuir um supe- co com melhor funcionamento, ao qual ele
rego rigoroso, relações de objeto muito continua a referir-se como portador de um
saudáveis e defesas do ego de alto nível, em "transtorno da personalidade histérica", e o
contraste com o mais primitivo, portanto paciente com transtorno da personalidade his-
mais perturbado, paciente histriônico. Nesse triônica no DSM-IV-TR (Tab. 4.2). O qua-
transtorno, a atenção clínica para as dinâ- dro de Gabbard resume a distinção entre o
micas subjacentes, mais do que para o com- paciente histriônico primitivo, oral, "histerói-
portamento manifestado, é crucial no esta- de" versus o paciente histriônico maduro, edi-
belecimento do diagnóstico e na diferencia- piano, "histérico", uma distinção clínica pri-
ção do paciente histriônico mais saudável meiramente feita por Zetzel (1968) e por Eas-
do mais doente. As características que uni- ser e Lesser (1965).
ficam o continuum dos histriônicos são a Neste capítulo, usamos o termos do
emocionalidade e a teatralidade, que pode- DSM-IV-TR, transtorno da personalidade histriô-
rão ser charmosas naqueles classificados no nica, mas o aplicamos de uma forma mais am-

TABELA 4.1 Cristérios Diagnósticos do DSM-IV-TR para Transtorno da Personalidade Histriônica


Um padrão global de excessiva emotividade e busca de atenção, que se manifesta no início da idade adulta e
está presente em uma variedade de contextos, indicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:
(1) desconforto em situações nas quais não é o centro das atenções
(2) a interação com os outros freqüentemente se caracteriza por um comportamento inadequado, sexualmen-
te provocante ou sedutor
(3) mudanças rápidas e superficialidade na expressão das emoções
(4) constante utilização da aparência física para chamar a atenção sobre si próprio
(5) estilo de discurso excessivamente impressionista e carente de detalhes
(6) dramaticidade, teatralidade e expressão emocional exagerada
(7) sugestionabilidade, ou seja, é facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias
(8) considerar os relacionamentos mais íntimos do que realmente são
Reimpressa da American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a. Edição, Texto
Revisado. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Copyright 2000, American Psychiatric Association. Uti-
lização autorizada.
130 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

TABELA 4.2 Diferenciação entre o Transtorno da Personalidade Histérica e o Transtorno da Personalidade


Histriônica segundo Gabbard
Transtorno da Personalidade Histérica Transtorno da Personalidade Histriônica
Emocionalidade restrita e circunscrita Emocionalidade exagerada e generalizada
Exibicionismo sexualizado e necessidade de ser amado Exibicionismo ávido com uma qualidade oral e exigente
que é "fria" e menos comprometida
Bom controle dos impulsos Impulsividade generalizada
Apelo sedutor sutil Sedução vulgar, inapropriada e afastadora
Ambição e competitividade Falta de objetivo e desamparo
Relações de objeto triangulares maduras Relações de objeto diádicas primitivas, caracterizadas
por adesividade, masoquismo e paranóia
Separações de objetos amados podem ser toleradas Ansiedade de separação opressiva ocorre quando
abandonada pelos objetos amados
Superego rigoroso e algumas defesas obsessivas Superego frouxo e uma predominância de defesas pri-
mitivas, como dissociação e idealização
Desejos de transferência sexualizados desenvolvem- Desejos intensos de transferência sexualizados desen-
se gradualmente e são vistos como irreais volvem-se rapidamente e são vistos como reais
Reimpressa de Gabbard GO: Psychodinamic Psychiatry in Clinical Practice, 4a. Edição. Washington, DC, American Psychiatric
Publishing, 2005, p. 545. Copyright 2005, American Psychiatric Publishing. Utilização autorizada.

pla ao continuum dos pacientes histriônicos, mundo do paciente. Ele exagera para drama-
que inclui aquela classificada na definição tizar um ponto de vista e não se importa com
de Gabbard do transtorno da personalidade a lealdade à verdade se uma distorção acom-
histérica. panhar melhor o drama. Geralmente, esses
pacientes são atraentes e poderão parecer mais
jovens do que sua idade. Em ambos os sexos,
PSICOPATOLOGIA E PSICODINÂMICA existe um forte interesse no estilo e na moda,
que imediatamente chamam a atenção para
Características Histriônicas sua aparência física. Nas mulheres, existe uma
superdramatização da feminilidade; nos ho-
Autodramatização mens, poderá haver afetação ou excessiva mas-
culinidade.
O discurso, a aparência física e a maneira em
geral do paciente histriônico são dramáticos e
Emocionalidade
exibicionistas. A comunicação é expressiva, e
os descritores enfatizam muito mais os senti- Embora o paciente histriônico tenha dificul-
mentos e a experiência interna do que os fatos dade de vivenciar sentimentos profundos de
ou detalhes. Os padrões de linguagem refle- amor e intimidade, sua apresentação superfi-
tem um uso intenso de superlativos, e frases cial é bem diferente. Esse paciente é charmo-
enfáticas poderão ser usadas tão repetidamen- so e relaciona-se com os outros com aparente
te que adquirem uma qualidade estereotipa- afeição, embora suas respostas emocionais se-
da. O ouvinte fica indeciso diante da visão de jam instáveis, facilmente alteradas e, às vezes,
PACIENTE HISTRIÔNICO 131

excessivas. Sua aparente facilidade para esta- amor e ternura, mas essa postura se origina
belecer relações íntimas com rapidez faz com muito mais do desejo de obter aprovação, ad-
que os outros se sintam velhos amigos, mes- miração e proteção do que de um sentimento
mo que ele se sinta, na verdade, desconfortá- de intimidade ou desejo sexual genital. A pro-
vel. Isso fica claro quando uma maior intimi- ximidade física substitui a proximidade emo-
dade não acontece depois dos primeiros en- cional. O comportamento atraente e sedutor
contros. Enquanto o paciente obsessivo-compul- serve muito mais para obter o amor ou a apro-
sivo tenta evitar o contato emocional, o histriô- vação dos outros do que para dar prazer se-
nico se esforça constantemente por uma harmo- xual a si mesmo. Os pacientes histriônicos
nia pessoal. Em qualquer relação em que este se respondem às outras pessoas do mesmo sexo
sinta sem contato emocional, experimentará sen- com antagonismo competitivo, especialmen-
timentos de rejeição e derrota e, muitas vezes, te se o outro for atraente e utilizar os mesmos
culpará a outra pessoa, considerando-a chata, fria dispositivos para obter afeição e atenção.
e irresponsível. Ele reage fortemente ao desapon-
tamento, mostrando uma baixa tolerância à frus-
Dependência e Desamparo
tração. Em geral, uma falha em induzir respos-
tas simpáticas nos demais leva à depressão ou à Como a sociedade ocidental apresenta atitu-
raiva, o que poderá ser expresso por crise de bir- des diferentes em relação aos padrões mani-
ra. Seu charme e sua expressividade verbal festos de dependência em homens e mulhe-
criam uma impressão externa de estabilidade res, existem diferenças notáveis entre o com-
e autoconfiança, mas, normalmente, sua auto- portamento superficial dos pacientes histriô-
imagem é de apreensão e insegurança. nicos homens e mulheres, as quais desapare-
Já que é impossível medir a profundidade cem em um nível mais profundo. É mais pro-
das emoções da outra pessoa de forma objetiva, vável que o histriônico do sexo masculino exi-
essa é uma condição que se conclui da estabili- ba um comportamento pseudo-independen-
dade, da continuidade e da maturidade dos com- te, que poderá ser reconhecido como defensi-
promissos emocionais. Uma criança perfeitamen- vo porque acompanha as respostas emocionais
te normal, de 8 anos de idade, poderá mudar de de medo ou raiva excessivas.
"melhores amigos" com certa regularidade. Essa Na situação da entrevista, a mulher his-
inconstância no adulto sugere um caráter his- triônica se apresenta como desamparada e de-
triônico. As relações com um paciente histriôni- pendente, confiando nas constantes respostas
co poderão ser transitórias e reativas a um even- do entrevistador para guiá-la em cada ação.
to imediato, desde amar até repudiar alguém, Ela é possessiva em sua relação com ele e res-
tanto quanto uma criança pode passar do choro sente-se com qualquer ameaça competitiva a
ao sorriso em um curto espaço de tempo. Existe essa relação de pai-filha. O entrevistador é visto
uma instabilidade subjacente nas ligações emo- como magicamente onipotente e capaz de re-
cionais desse paciente. solver todos os seus problemas, de alguma for-
ma misteriosa. Espera-se que ele, como um
substituto dos pais (ou de um deles), cuide da
Sedução
paciente, lide com todas as suas preocupações
O paciente histriônico cria a impressão de usar e assuma toda a responsabilidade; como respos-
o corpo como um instrumento para expressar ta, a obrigação da paciente é entreter e fascinar.
132 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

Ao trabalhar as soluções para seus proble- do dependente não será bem-sucedida, o pa-
mas, ela age de forma desamparada, como ciente a abandona e, de súbito, troca-a por
se seus próprios esforços não contassem. Isso outra abordagem.
leva a problemas de contratransferência im-
portantes no entrevistador, que gosta da
Recusa
oportunidade de começar uma aliança oni-
potente. As pacientes histriônicas também Nesse importante grupo de traços de caráter,
poderão adotar uma postura especialmente o paciente histriônico novamente parece ser a
desamparada na presença das mães. Com antítese do caráter rígido obsessivo, mostran-
freqüência, são consideradas por seus fami- do desordem, falta de preocupação com a pon-
liares como amáveis, graciosas, ineficientes tualidade e dificuldade em planejar os deta-
e "ainda uma criança". A sedução e o pseu- lhes mecânicos da vida. Esse grupo de traços
dodesamparo são usados para manipular as dinamicamente organizados é, muitas vezes,
outras pessoas. ostentado pelo histriônico de maneira arro-
Esses pacientes exigem muita atenção dos gante ou passivo-agressiva.
outros e são incapazes de se entreterem. Por Enquanto o paciente obsessivo-compul-
essa razão, o enfado é um constante problema sivo se sente ansioso sem seu relógio, o histriô-
para eles, pois se consideram internamente nico prefere não usar um. Ele acredita que have-
como estúpidos e desencorajantes. O estímu- rá um relógio na vitrine de uma joalheria ou no
lo externo é constantemente buscado, e seu alto de um prédio ou que poderá perguntar as
comportamento teatral, sedutor, bastante horas a um pedestre. O controle do tempo du-
emocional, desamparado e dependente desti- rante a sessão é delegado ao entrevistador.
na-se a envolver sutilmente os outros, de modo Atividades como manter registros e ou-
que seus contínuos interesses e afeição se- tras tarefas mundanas são vistas por esse pa-
jam garantidos. "Não sei o que fazer com ciente como penosas e desnecessárias. O pa-
meu namorado", exclamou uma paciente ciente obsessivo-compulsivo sempre mante-
histriônica. "É volúvel e não é confiável, mas rá seus talões de cheques em ordem, mas o
eu estou confusa porque ele é tão atraente. histriônico não se preocupa em fazer isso
Diga-me o que fazer; não devo terminar com porque o banco mantém um registro do di-
ele? Você é experiente, conhecedor. Você deve nheiro e irá notificá-lo se ele sacar a
ter a resposta." descoberto. Para um obsessivo-compulsivo,
O paciente histriônico nega a responsa- esse tipo de ocorrência seria uma humilha-
bilidade da condição em que se encontra, quei- ção vergonhosa.
xando-se: "Não sei por que sempre tem que O pensamento histriônico tem sido des-
acontecer comigo". Ele acha que todos os seus crito como impulsivo, com o paciente con-
problemas originam-se de alguma situação tando mais com rápidas intuições e impres-
impossível da vida. Se pudesse ser magicamen- sões do que com julgamentos críticos, que sur-
te mudada, ele não teria queixas. Quando as gem de convicções sólidas. Em geral, não está
necessidades de dependência não são satisfei- bem-informado sobre políticas ou assuntos
tas, esses pacientes tipicamente ficam zanga- mundiais. Seus principais interesses intelec-
dos, exigentes e coercivos. Entretanto, tão logo tuais estão nas áreas cultural e artística. Nor-
fique aparente que a técnica para obter cuida- malmente, não persevera no trabalho de roti-
PACIENTE HISTRIÔNICO 133

na, considerando-o sem importância e enfa- mulher, a frigidez parcial é uma reação para o
donho. Quando confrontado com uma tarefa medo em relação aos próprios sentimentos se-
excitante ou inspiradora, em que poderá atrair xuais. A excitação sexual também interfere no
atenção para si, como um resultado da sua rea- uso do sexo para controlar os outros. Esse
lização, revela capacidade de organização e per- medo está refletido nas suas relações hostis e
severança. A tarefa poderá ser realizada competitivas com mulheres e em seu desejo
particularmente bem se exigir imaginação, de obter poder sobre os homens por meio da
uma qualidade que poucas vezes é encontrada conquista sedutora. Ela apresenta grande con-
no caráter obsessivo. flito nesses objetivos, com resultante inibição
sexual. Outras pacientes são sexualmente res-
ponsivas, mas o comportamento sexual é
Auto-indulgência
acompanhado de fantasias masoquistas. A pro-
A intensa necessidade de amor e admiração miscuidade não é rara, porque a paciente usa
desses pacientes cria uma aura de egocen- o sexo como uma forma de atrair e de contro-
tricidade. Os aspectos narcisistas e vaidosos lar os homens.
da sua personalidade são manifestados na O homem amado por uma mulher his-
aparência externa e na quantidade de aten- triônica é rapidamente dotado dos traços de
ção recebida dos outros. Suas necessidades um pai ideal, todo poderoso, que não lhe fará
deverão ser gratificadas de imediato, um tra- exigências. Entretanto, ela sempre temerá per-
ço que dificulta sua capacidade de se plane- dê-lo, como perdeu o pai, e, em conseqüên-
jar financeiramente, porque compra de for- cia, escolherá um homem que poderá manter
ma impulsiva. Enquanto o paciente histriô- devido à necessidade de dependência dele. Ela
nico é extravagante, o obsessivo-compulsi- poderá casar com um homem socialmente
vo é parcimonioso. "inferior" ou com padrão cultural, raça ou
experiência religiosa diferentes, como uma
expressão de hostilidade a seu pai e como
Sugestibilidade
uma defesa contra suas lutas edipianas. Des-
Tradicionalmente se diz que os pacientes his- sa forma, substitui o tabu do incesto por um
triônicos são muito sugestionáveis. No tabu social. O grupo que casa com homens
entanto, concordamos com Easser e Lesser mais velhos também atua as suas fantasias
quando dizem que eles são sugestionáveis ape- edipianas, mas apresenta uma necessidade
nas na medida em que o entrevistador lhe dá maior de evitar o sexo. Outro mecanismo
as sugestões certas, ou seja, aquelas que o pa- dinâmico que, em geral, influencia a esco-
ciente sutilmente indica que deseja, mas em lha de um companheiro é a defesa contra o
relação às quais deseja dividir a responsabili- medo da castração, expresso pela escolha de
dade com mais alguém. um homem que é simbolicamente mais fra-
co do que a paciente.
O paciente histriônico do sexo masculi-
Problemas Sexuais e Conjugais
no também apresenta distúrbios da função se-
Em geral, o paciente histriônico apresenta a xual. Dentre eles, citamos a impotência e o de
função sexual perturbada, embora exista con- donjuanismo. Geralmente, em cada um des-
siderável variação na forma da ocorrência. Na ses existe uma intensa relação neurótica com
134 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

a mãe. Como as pacientes, eles não foram ca- uma parceira igual, ela não tem opção, ex-
pazes de resolver seus conflitos edipianos. ceto alternar entre ser sua mãe e sua filha.
Comumente observamos que o paciente Normalmente, a paciente relata que sua
histriônico e o obsessivo-compulsivo se casam vida sexual deteriorou depois do casamento,
um com o outro, buscando no parceiro o que com perda do desejo por seu marido, com fri-
não têm. O histriônico oferece a expressivida- gidez ou com um caso extraconjugal. O rela-
de emocional; o obsessivo-compulsivo, o con- cionamento com o marido levará à desilusão
trole e as regras. Tipicamente, o parceiro da no momento em que descobrir que ele não é
paciente histriônica é o paciente obsessivo, o homem ideal com quem havia sonhado. Em
com fortes tendências passivo-dependentes. sua frustração e depressão, ela se refugiará em
Estes últimos traços não são reconhecidos pela fantasias românticas. Geralmente, isso leva ao
outra parte, em especial pela paciente histriô- medo da infidelidade impulsiva, que, se
nica, que o vê como um egoísta, tirano, con- ocorrer, complicará ainda mais sua vida pelo
trolador que deseja mantê-la prisioneira. Em acréscimo da culpa e da depressão. O flerte e
geral, existe algum grau de validade nessa per- o charme sedutor são tentativas reparadoras
cepção, porque o parceiro o vê como um sím- que falham em melhorar sua auto-estima, le-
bolo de status por causa de sua atratividade, vando a um desapontamento adicional. Pa-
de seu comportamento sedutor e de sua atra- drões similares ocorrem com o paciente his-
ção por outros homens. Inconscientemente, triônico, que fica desiludido com sua parceira
ele a vê mais como uma mãe ideal que gratifi- e desenvolve impotência ou procura parceiras
cará tanto suas necessidades sexuais quanto as novas e mais excitantes.
de dependência, enquanto permanece passi-
vo. A relação poderá ser tempestuosa, levan-
Sintomas Somáticos
do logo ao desapontamento mútuo. Os con-
flitos interpessoais têm um padrão caracte- Em geral, as queixas somáticas, envolvendo
rístico: a mulher fica com raiva pelo desin- múltiplos sistemas orgânicos, começam na
teresse frio, pela parcimônia e pelas atitu- adolescência do paciente e continuam por toda
des controladoras do seu parceiro. Ele fica a vida. Os sintomas são dramaticamente des-
irritado com o comportamento demandan- critos e incluem dor de cabeça, dor nas cos-
te dela, a extravagância e a recusa em sub- tas, sintomas conversivos e, nas mulheres,
meter-se ao seu domínio. Em suas discus- dor pélvica e distúrbios menstruais. Nos pa-
sões, ele tentará cativá-la pela intelectuali- cientes com uma patologia do ego mais gra-
zação e apelará para a lógica racional. Ela ve, poderá haver hospitalizações e cirurgias
poderá, inicialmente, ficar atraída pelo seu freqüentes; procedimentos ginecológicos são
debate, mas logo se tornará emocional, exi- comuns nas mulheres. É raro esses pacien-
bindo sua raiva ou seus sentimentos de má- tes se sentirem fisicamente bem por um pe-
goa e rejeição. O parceiro se retrairá, des- ríodo sustentado. A dor é de longe o sinto-
norteado e frustrado, ou estourará com uma ma mais comum e, com freqüência, envol-
reação de raiva dele próprio. Ambas as par- ve um pedido de ajuda.
tes competem pelo papel de "criança muito Os pacientes histriônicos masculinos tam-
amada". Em virtude de ter escolhido um bém poderão queixar-se de dor de cabeça, de
homem que não a desejará como mulher e dor nas costas, de distúrbios gastrintestinais e
PACIENTE HISTRIÔNICO 135

de outros sintomas somáticos. Com freqüên- ra a repressão seja uma defesa básica em todos
cia, fantasiam ter um distúrbio que está além da os pacientes, ela é freqüentemente encontra-
compreensão dos médicos comuns. Muitas ve- da em forma pura no paciente histriônico. La-
zes, lançam mão de remédios herbáceos e de prá- cunas na memória, amnésia histriônica e falta
ticas de medicina alternativa, na crença de que de sensação sexual são manifestações clínicas
suas angústias físicas somente responderão a um de repressão. Em termos do desenvolvimen-
tratamento não-convencional ou exótico. to, as sensações eróticas e a raiva competiti-
va das situações edipianas positivas e nega-
tivas são manejadas através desse mecanis-
Mecanismos de Defesa mo. Quando a repressão falha no controle
da ansiedade, outros mecanismos de defesa
Os mecanismos de defesa utilizados pelo pa- são utilizados. Qualquer resolução terapêu-
ciente histriônico são menos fixos ou estáveis tica de outras defesas histriônicas estará in-
do que aqueles empregados pelo obsessivo- completa até que a repressão inicial seja acei-
compulsivo. Eles mudam em resposta às su- ta pelo paciente.
gestões sociais, o que parcialmente explica a
diferença da impressão diagnóstica entre os
Devaneio e Fantasia
diversos profissionais em saúde mental que ob-
servam o mesmo paciente. Os traços do cará- O devaneio e a fantasia são atividades men-
ter e os sintomas histriônicos fornecem mais tais normais que desempenham um importan-
ganhos secundários do que outros padrões te papel na vida emocional de todas as pes-
defensivos. A atitude irônica, que tipicamen- soas. O pensamento racional é predominan-
te caracteriza as reações médicas e sociais a esse temente organizado e lógico e prepara o orga-
grupo de pessoas, está relacionada ao fato de nismo para a ação com base no princípio da
que os ganhos secundários e a atenção espe- realidade. O devaneio, por sua vez, é a con-
cial recebidos não são apenas grandes, mas tinuação do pensamento infantil e está ba-
também transparentes para todos, exceto para seado nos processos primitivos e mágicos de
o paciente. As defesas histriônicas bem-suce- realização dos desejos que seguem o princí-
didas, diferentemente da maioria dos sintomas pio do prazer.
neuróticos, não estão, em si, relacionadas de for- O devaneio é particularmente acentua-
ma direta à dor e, por isso, podem oferecer gran- do na vida emocional do paciente histriô-
de alívio da dor mental. Entretanto, a ausência nico. O conteúdo gira em torno do recebi-
de gratificação madura, a solidão e a depressão mento de amor ou atenção, enquanto as
desenvolvem-se como resultado da inibição do fantasias do paciente obsessivo-compulsivo,
paciente. No caso dos sintomas conversivos, a em geral, envolvem respeito, poder e agres-
perda secundária está refletida na dor e no as- são. O devaneio e seus traços derivados ca-
pecto autopunitivo do sintoma. racterísticos servem de função defensiva. O
histriônico prefere a gratificação simbólica
fornecida pela fantasia à gratificação dispo-
Repressão
nível na vida real, porque esta última esti-
Os sintomas histriônicos defendem o ego do mula a ansiedade edipiana. O papel central
redespertar da sexualidade reprimida. Embo- do conflito edipiano, na gênese da persona-
136 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

lidade histriônica com melhor funciona- Uma jovem mulher freqüentemente exagera-
mento é discutido mais adiante, neste capí- va ou confabulava suas experiências acerca das
tulo, no subtítulo "Psicodinâmica do De- suas atividades culturais e artísticas. Ela trans-
senvolvimento". mitia uma sensação de júbilo ao lembrar essas
A maioria dos pacientes considera esse histórias. Começava a acreditar na própria his-
aspecto da sua vida mental especialmente pri- tória quando a contava inúmeras vezes. Na ten-
vado, sendo raro que o revelem nas primeiras tativa de transformar seu devaneio em reali-
entrevistas. O paciente histriônico não é ex- dade, realidade e fantasia ficavam entrelaça-
ceção no que diz respeito à exposição cons- das. Analisando essas histórias, foi revelado
ciente das suas fantasias. Entretanto, o con- que o pai da paciente era um patrono das
teúdo de seus devaneios é revelado de forma artes e que o seu mais freqüente e intenso
indireta. Suas fantasias infantis são projetadas contato com ele, na infância, envolvera dis-
no mundo exterior pelo comportamento dra- cussões sobre música e arte. Atuando no
mático. As pessoas emocionalmente significa- papel da mãe, simulava conhecer e com-
tivas em sua vida estão envolvidas como par- preender para melhor agradá-lo. As confa-
ticipantes. (Esses fenômenos são onipresentes, bulações atuais simbolizavam experiências
entretanto também poderão ser observados passadas de intimidade com o pai, enquanto
nos obsessivo-compulsivos, narcisistas, para- a repressão e a negação bloqueavam sua cons-
nóides e masoquistas.) Quando o indivíduo ciência dos sentimentos eróticos. Essa ale-
histriônico é bem-sucedido, essas pessoas in- gria foi o resíduo afetivo que escapou para a
teragem com ele de modo que seu mundo real consciência e representava o sentimento de
corresponde ao devaneio, sendo o paciente a harmonia mágica que ela havia tido com o
personagem central no drama. A autodrama- pai. Nos devaneios, a paciente simbolica-
tização e o devaneio exagerado defendem-no mente derrotava sua mãe ao compartilhar os
contra os perigos imaginados, associados ao interesses do pai em um grau maior do que
envolvimento maduro no mundo adulto. Ao o dela. Ao mesmo tempo, evitava a compe-
mesmo tempo, está seguro de que suas neces- tição real com a mãe.
sidades narcisísticas e orais serão satisfeitas.
Através da atuação dos devaneios, o paciente Quando o entrevistador tentar desafi-
reduz a solidão do mundo da fantasia e, ain- ar essas confabulações, a paciente se apega-
da, evita a ansiedade e a culpa edipianas asso- rá indignadamente à distorção e até mesmo
ciadas ao comportamento adulto maduro. A confabulará mais para escapar da revelação.
reação dissociativa é um exemplo extremo des- Intensas reações emocionais de culpa, medo
se processo. ou raiva poderão ocorrer quando a mentira
A representação errada ou a mentira tam- for finalmente admitida. A natureza da res-
bém o defendem contra o envolvimento real posta emocional dirá ao entrevistador como
no mundo, por meio da tentativa de substi- ela vivenciou o confronto. Nesse exemplo,
tuí-lo pelo mundo da fantasia. As falsidades as respostas de culpa ou de medo revelariam
elaboradas geralmente contêm elementos fac- a expectativa da paciente de punição,
tuais que apresentam significado psicológico enquanto uma resposta de raiva indicaria
em termos do passado e que revelam o desejo que estava furiosa pela idéia de ter de desis-
edipiano e a defesa. tir da sua relação fantasiosa com o pai ou
PACIENTE HISTRIÔNICO 137

pela possibilidade de humilhação narcisís- um dos pais agressivo. Fingir e desempenhar


tica por ser descoberta. um papel precavê contra os perigos inerentes
O devaneio assume maior importância da participação real na vida. Isso explica o rá-
psíquica durante a fase edípica do desenvolvi- pido desenvolvimento da transferência, bem
mento e poderá estar associado à atividade como a pseudo-intensidade e a brevidade das
masturbatória. Em virtude de os pacientes his- relações que esses pacientes desenvolvem. Esse
triônicos geralmente serem oriundos de famí- mecanismo também leva à autodramatização
lias em que a atividade sexual está associada à e à emocionalidade instável que são pronta-
grande ansiedade, não é surpresa que com fre- mente observadas. Mecanismos similares es-
qüência lembrem das proibições maternais tão envolvidos entre parceiros homossexuais
reais ou imaginárias contra a masturbação quando um ou ambos apresentam traços his-
durante a infância. A criança, tentando con- triônicos acentuados.
trolar suas tentações masturbatórias, utiliza o
devaneio como uma forma substituta de ob-
Identificação
ter auto-estimulação prazerosa. Na fase edípi-
ca, a sexualidade da criança está focada no A identificação desempenha um relevante pa-
desejo erótico em relação aos pais. Esse desejo pel no desenvolvimento dos sintomas e dos
não pode ser diretamente gratificado e é des- traços do caráter histriônico. Primeiro, o pa-
locado para a atividade masturbatória. Por isso, ciente histriônico poderá identificar-se com o
as fantasias que acompanham ou substituem genitor do mesmo sexo ou com um represen-
a masturbação oferecem uma gratificação sim- tante simbólico, em uma tentativa ansiosa de
bólica dos seus desejos edípicos. Em outras derrotar um genitor na luta competitiva pelo
situações, os pais são exibicionistas e seduto- amor do genitor do sexo oposto. Ao mesmo
res por si só, superestimulando o filho. De- tempo, essa identificação também mantém a
pendendo da cultura, esse comportamen- relação da criança com o genitor do mesmo
to poderá levar à precocidade sexual, desse sexo. Um exemplo de identificação com um
modo incorrendo nas reações negativas dos co- representante simbólico é o homem que de-
legas ou em outras figuras de autoridade. senvolveu sintomas conversivos cardíacos de-
pois de ver um homem da sua própria idade
sofrer um ataque cardíaco. Embora essa pes-
Emocionalidade como uma Defesa
soa fosse um completo estranho, o paciente
O paciente histriônico utiliza uma intensa imaginou que o ataque havia ocorrido porque
emocionalidade como defesa contra os senti- o homem estava se empenhando muito em
mentos inconscientes assustadores. A sedução seu trabalho. O pai do paciente também ha-
e a afeição superficial com o sexo oposto per- via sucumbido a um ataque cardíaco quan-
mitem a evitação de sentimentos mais profun- do jovem, e ele se identificou com o pai e
dos de intimidade, com conseqüente vulnera- temeu a punição pela morte em virtude de
bilidade à rejeição. As explosões afetivas po- seus desejos edípicos competitivos. Incons-
derão servir como uma proteção contra os sen- cientemente, o paciente fez essa equação
timentos sexuais ou contra o medo da rejei- quando sua mãe lhe explicou: "Seu pai mor-
ção. Essas exibições emocionais dramáticas reu porque se empenhou agressivamente. Ele
também estão relacionadas à identificação com era muito competitivo".
138 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

Segundo, o histriônico poderá identi- tratamento bem-sucedido, as identificações


ficar-se com o genitor muito desejado do parciais do paciente fundem-se, formando
sexo oposto ou seu representante simbóli- uma nova auto-imagem.
co. Isso ocorre quando o paciente percebe
menos chance de sucesso na competição
Somatização e Conversão
edípica. Embora, na superfície, o paciente
desista do genitor de sexo oposto, incons- Geralmente, os pacientes histriônicos expres-
cientemente, mantém a ligação por meio de sam impulsos e afetos reprimidos por meio dos
identificação. Nesses dois casos, o represen- sintomas somáticos. A conversão não é
tante simbólico do genitor poderia ser um simplesmente uma expressão somática do afe-
irmão mais velho. to, mas também uma representação específica
O terceiro tipo de identificação está ba- das fantasias que podem ser traduzidas da sua
seado na rivalidade e na inveja competiti- linguagem somática para sua linguagem sim-
vas. Aqui, a importância da outra pessoa, bólica. Os sintomas conversivos não estão li-
para o paciente, está no fato de alguma ex- mitados aos histriônicos, como antes se pen-
periência na vida dessa pessoa estimular-lhe sava, mas podem ocorrer em todos os tipos de
o sentimento da inveja. Um exemplo co- pacientes, inclusive nos indivíduos borderlines
mum ocorre em qualquer concerto de rock. e narcisistas.
Uma jovem grita estasiadamente, e logo vá- O processo de conversão, embora não
rias outras a imitarão. Inconscientemente, totalmente compreendido, tem sua origem
elas buscam a gratificação sexual simboliza- no início da vida e é influenciado pelos fa-
da pelo comportamento da outra, além de tores constitucionais e pelo ambiente. A eta-
atrair a atenção. pa fundamental nesse mecanismo pode ser
A identificação é um mecanismo tão resumidamente explicada da seguinte for-
importante quanto a conversão na produção ma: o pensamento representa a ação experi-
da dor histriônica. A identificação pela dor mental e, depois, a ação abortiva. Para a
inclui componentes pré-edípicos e edípicos. criança pequena, agir, sentir, pensar e falar
A dor fornece a gratificação simbólica do de- estão entrelaçados. Gradualmente, com o
sejo edípico, bem como o comprometimento desenvolvimento, eles se tornam distintos,
da funcionalidade saudável e a punição dos e o pensar e falar – comunicação em símbo-
sentimentos associados de culpa. los – separam-se do sentir e do agir. Entre-
A identificação é um mecanismo com- tanto, o potencial para expressar os pensa-
plexo utilizado por todas as pessoas. Embora mentos e as fantasias pela ação persiste e é
muitas possam identificar-se predominante- redespertado na conversão. No início, o pen-
mente com um dos genitores, sempre haverá samento é a fala mental acompanhada do
identificações parciais com o outro genitor, comportamento comunicativo. Gradual-
bem como com outras figuras significativas. mente, existe uma relação menos fixa entre
No adulto maduro, essas identificações par- o pensamento e a atividade motora relacio-
ciais estão fundidas, mas, no paciente his- nada. Por isso, a criança aprende que seu
triônico, isso não ocorre. Essa ausência de comportamento e seus pensamentos têm sig-
fusão é especialmente importante para a nificados simbólicos, bem como concretos.
compreensão do histriônico. Por meio de um Quando as ações da criança são proibidas
PACIENTE HISTRIÔNICO 139

ou recompensadas pelos pais, elas equipa- cepção visual e a excitação genital eram equi-
ram isso à proibição ou à recompensa pelos paradas, sendo que o sintoma conversivo
pensamentos e sentimentos relacionados. serviu como um compromisso simbólico
Por isso, as inibições da ação que resultam para a gratificação sexual e a punição por
da restrição parental normalmente estão as- esse prazer proibido.
sociadas à repressão do pensamento e dos Em outro exemplo, a excitação sexual é
sentimentos que a acompanham. No bebê, reprimida, mas a descarga cardiorrespiratória
a expressão do afeto é diretamente acompa- que a acompanha irrompe na consciência ou
nhada pela descarga motora, sensorial e auto- uma sensação de coceira afeta a área genital.
nômica. Uma vez que as proibições parentais A natureza prolongada desses sintomas é ex-
envolvem os sentimentos sexuais e agressivos plicada pelo fato de um meio vicário de des-
da criança, são os conflitos sobre a expressão carga possuir um valor limitado em contraste
desses impulsos que são manejados por meio com uma expressão mais direta.
do processo de conversão. A escolha particular dos sintomas pelo
Mais tarde, a repressão parcial leva à paciente é influenciada por muitos fatores,
separação, de forma que o afeto poderá per- incluindo as determinantes físicas e psicológi-
manecer reprimido, mas a descarga moto- cas. Os fatores físicos envolvem as predisposi-
ra, sensorial ou autonômica poderá irrom- ções orgânicas ou o efeito direto da doença ou
per. O termo sintoma conversivo refere-se ao do dano em determinado sistema orgânico.
mau funcionamento seletivo do sistema ner- Os fatores psicológicos que influenciam a es-
voso motor e sensorial, enquanto a descar- colha do órgão incluem eventos históricos, o
ga anormal autonômica persistente é cha- significado simbólico geral do órgão afetado e
mada de somatização. A deficiência tem ca- o significado particular que ele tem para o pa-
racterísticas de inibição, bem como de des- ciente em virtude de algum episódio traumá-
carga patológica, e a relativa proporção va- tico ou da identificação com pessoas que apre-
ria de acordo com os diferentes sintomas. sentaram um sintoma físico relacionado. Os sin-
Por exemplo, a paralisia conversiva reflete tomas conversivos tendem a refletir a noção do
um grau maior de inibição, e a "convulsão paciente sobre a doença. Por isso, os sintomas
histérica" manifesta uma grande descarga do gerais são mais comuns em indivíduos com me-
impulso não-aceitável. O rubor demonstra nos sofisticação médica. Os pacientes que atuam
tanto a inibição quanto a liberação pelo sis- na área da saúde poderão estimular síndromes
tema nervoso autônomo. complexas, como o lupus eritematoso, com base
Em geral, o órgão afetado é um substitu- na conversão. A conversão opera em variados
to inconsciente do genital. Por exemplo, uma graus de eficácia na ligação da ansiedade do pa-
mulher desenvolveu cegueira histérica quan- ciente, o que explica as opiniões controversas em
do exposta à tentação de um caso extraconju- relação à clássica la belle indifférence ou aparen-
gal. Durante o curso do tratamento, revelou te falta de preocupação. Na nossa experiência,
que, quando criança, fora pega observando as essa atitude é relativamente rara, porque, em
atividades sexuais dos pais. Seguiu-se uma geral, a depressão e a ansiedade rompem a de-
confrontação traumática, com a resultante fesa. A exceção seria o paciente com uma rea-
repressão da memória visual e do desejo se- ção de conversão geral, e, mesmo assim, a de-
xual associado, pela paciente. Para ela, a per- pressão apareceria logo. La belle indifférence
140 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

poderá ser vista com aquelas queixas somáti- pai sempre caçoava de mim. Acho que quero
cas menores, que fazem parte da estrutura ca- fazer isso com você", respondeu a paciente,
racterológica do histriônico, ou nas pessoas mudando a postura e a atitude, adquirindo
com estrutura primitiva de caráter, para quem uma postura adulta. Essa paciente ilustrou, por
o ganho secundário do cuidado dependente é meio de sua postura e de seu comportamento
de grande importância. infantis, uma ligação regressiva e dramática en-
tre o corpo e a mente.
Regressão
Negação e Isolamento
O paciente histriônico apresenta uma regres-
são seletiva pela qual abandona a adaptação Os pacientes histriônicos negam a consciên-
adulta em favor do período da infância, du- cia do significado do seu próprio comporta-
rante o qual suas inibições foram estabeleci- mento e do dos outros. Essa falta de consciên-
das. Os conflitos de suas experiências emo- cia é maior nas áreas do comportamento se-
cionais fazem com que trate certos aspectos dutor e manipulador e do ganho secundário
do seu corpo e suas sensações como estranhos associado com seus sintomas. Eles também
ao ego. A regressão seletiva dos conflitos da negam seus pontos fortes e suas habilidades,
sexualidade genital poderá levar a um nível de contribuindo ainda mais para a fachada de de-
adaptação oral ou anal, embora o mesmo con- samparados. Esses paciente também negam as
flito possa ser expresso no sintoma regressivo. emoções dolorosas com o resultante desenvol-
As características da incorporação primitiva vimento do isolamento como uma defesa con-
são comuns, conforme são exibidas pelo acen- tra a depressão, e se isso não for bem-sucedi-
tuado papel de identificação no paciente his- do, lançam mão da distorção e da má repre-
triônico. Isso pode ser claramente observado sentação para escapar do confronto com suas
na paciente portadora de globus histericus, que tristezas.
possui um desejo inconsciente de praticar a
felação. À medida que o tratamento evolui, o
Externalização
aspecto incorporativo pré-genital fica claro nas
associações da paciente com um pênis, na sua A externalização, evitação da responsabilida-
fantasia de impregnação oral por seu pai – e, de por seu próprio comportamento, está inti-
finalmente, com o peito da mãe. O comporta- mamente relacionada à negação. O paciente
mento regressivo é particularmente comum acha que suas próprias ações não são impor-
quando o paciente é confrontado pelas figuras tantes e vê tanto o sucesso quanto o sofri-
de grande autoridade do mesmo sexo. mento como sendo causados por outras
Em outro exemplo, a paciente começou pessoas da sua vida.
a terceira sessão dizendo: "Tive um sonho a
noite passada, mas não posso falar sobre ele".
Essa declaração foi seguida de um prolongado Psicodinâmica do Desenvolvimento
silêncio. Ela permaneceu quieta, e o entrevis-
tador, respondendo à reserva e à postura de Os padrões de desenvolvimento dos pacien-
"menina" de enrolar o cabelo, comentou: tes histriônicos são menos consistentes do que
"Acho que você está me provocando". "Meu aqueles dos obsessivo-compulsivos. Uma ca-
PACIENTE HISTRIÔNICO 141

racterística comum é aquela do paciente que mau humor como formas de obter cuidado
ocupa uma posição especial na família, talvez dependente. A necessidade da paciente de man-
o papel prolongado de um "bebê", como às ter uma relação de dependência com sua mãe
vezes acontece com o filho mais novo. Geral- dificulta a sua maturidade. Ela falha em desen-
mente são descritas as doenças físicas que le- volver um ideal de ego internalizado, como está
vam à indulgência especial, e muitas vezes clinicamente evidenciado pela necessidade con-
outro membro da família sofreu uma enfer- tínua do histriônico da aprovação dos outros para
midade, que ofereceu ao paciente a oportuni- manter sua auto-estima.
dade de observar e invejar o privilégio conce- Nas famílias em que privilégios especiais
dido ao doente. e status ainda são destinados aos homens, a
Quando entra nas lutas infantis com os menina fica sensível a esse prejuízo sexista. A
pais sobre dormir, comer e conter-se, a futura paciente histriônica reage com inveja compe-
paciente histriônica descobre que chorar e fa- titiva que poderá ser expressa pelo comporta-
zer cenas dramáticas permite que faça o que mento de castração simbólica, pela imitação
deseja. Sua mãe cede, embora com algum abor- expressa sendo uma "moleca" ou pela compe-
recimento. Quanto ao seu pai, é mais prová- tição direta com os homens, ao mesmo tem-
vel que ele se retire, geralmente criticando o po que preserva sua identidade feminina. O
comportamento da mãe e às vezes intervindo padrão moleca é mais comum na medida em
até mesmo com mais indulgência "porque a que irmãos mais velhos são um modelo
pobre criança está tão aborrecida". Ela logo prontamente disponível. A paciente poderá
toma consciência do conflito entre os pais e imitar sua mãe durante a infância, mas, no
aprende a jogar um contra o outro. Esse pa- início da adolescência, suas relações serão
drão interage com o desenvolvimento normal marcadas pela disputa aberta. Nessa época,
da consciência, à medida que ela aprende a ela não gosta nem admira a mãe tanto quanto
escapar da punição demonstrando que está o pai, e isso também aumenta sua identifica-
muito sentida ou que "se sente mal". A mãe ção com os homens.
responde não fazendo qualquer tentativa de Uma vez que é incapaz de obter adequa-
punição ou não a reforçando. A criança es- da afeição nutriente da mãe, a paciente se vol-
capa das conseqüências do mau comporta- ta para o pai como um substituto. Em geral,
mento e é deixada com sentimentos não-re- ele é muito charmoso, sensível, sedutor e con-
solvidos de culpa, como resultante da evita- trolador. O alcoolismo brando e outras ten-
ção da punição. dências sociopatas são comuns. Normalmen-
A típica mãe de uma paciente histriôni- te, durante os primeiros 3 ou 4 anos de vida,
ca é competitiva, fria e muito argumentativa ela e o pai estão muito próximos um do ou-
ou sutilmente rancorosa. De modo inconscien- tro. Se ele se sentir rejeitado pela esposa fria e
te, ressente-se por ser uma mulher e inveja o competitiva, irá se voltar para a filha como
papel masculino. A superproteção e a supe- uma fonte de gratificação segura e convenien-
rindulgência em relação à filha compensam a te para sua falha na auto-estima masculina.
sua inabilidade de dar amor real. Sua afeição Por isso, recompensa e enfatiza a emocionali-
mais carinhosa é expressa quando a criança fica dade e o charme da filha. Durante o período
deprimida, doente ou aborrecida, o que ajuda de latência dela, fica enormemente desconfor-
a estabelecer a depressão, a doença física e o tável com a sua feminilidade e poderá encora-
142 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

jar seu comportamento moleque. Assim que Existem padrões variantes do desenvol-
ela ficar mais velha, considerará o pai um ho- vimento histriônico em que a filha tem um
mem difícil de agradar, porque é manipulado maior grau de dependência excessiva da mãe,
com facilidade em uma ocasião, e pode, ca- bem como do pai, que é mais indiferente e
prichosamente, dominá-la em outra. Na pu- menos sedutor. Na puberdade, a mãe exerce
berdade, os aspectos eróticos e românticos de uma tremenda concorrência para manter a fi-
sua relação são negados tanto pelo pai como lha dependente dela e, por isso, derrota a
pela filha, porque ambos estão ameaçados por criança na luta pelo amor do pai. Essas meni-
seus sentimentos incestuosos. nas inibem seus traços de caráter histriônico
As rejeições transitórias que sofre do básicos, e essa organização da personalidade
pai faz com que se sinta um nada, uma vez poderá emergir somente mais tarde na vida
que já se sente alienada da mãe. Ela poderá ou durante o curso da psicoterapia.
expressar sua raiva com explosões emocio- Em algumas pacientes, a mãe verdadeira
nais e com um comportamento demandan- está ausente, e a carência maternal poderá ori-
te ou poderá intensificar seus esforços se- ginar-se de uma mãe adotiva que não conse-
dutores e manipuladores. A autodramatiza- gue oferecer proximidade. A criança aprende
ção, a hiperemocionalidade, a submissão si- a simular emocionalidade. O pai, embora er-
mulada, a sedução e a doença física servem rático, muitas vezes proporciona à criança uma
para restabelecer o controle na sua relação experiência genuína que lhe oferece a oportu-
com o pai. Ela reluta em abrir mão de sua nidade de maior desenvolvimento.
ligação com ele, e, conseqüentemente, toda No início do período da adolescência, a
sexualidade é inibida. Suas fantasias edípi- paciente histriônica, não tão bem-integrada,
cas a tornam incapaz de vivenciar desejos tem relações insatisfatórias com as outras me-
sexuais por outro homem. ninas, sobretudo com as atraentes. É muito
Na puberdade, à medida que sua se- ciumenta e competitiva com as colegas para
xualidade se manifesta, começam os proble- ser aceita. Não se sente confortável com sua
mas. O pai se afasta dela, às vezes tendo uma feminilidade adolescente e tem medo do en-
amante, mas ao mesmo tempo a resguarda, volvimento sexual. Por isso, só tem relações
de forma ciumenta, dos jovens pretenden- platônicas com os meninos. No colégio, to-
tes. A garota sente que deverá inibir sua se- dos a conhecem, mas, normalmente, não é
xualidade e permanecer uma garotinha para popular. Em geral, é vaidosa e preocupada
manter o amor do papai e, ao mesmo tempo, com a aparência. É mais provável que me-
precaver-se contra as ameaças e os impulsos ninas menos atraentes não desenvolvam pa-
excitantes. Na paciente mais saudável, a de- drões histriônicos por não poderem usá-los
fesa contra o conflito edípico é o fator mais com a mesma eficiência. A mulher histriô-
significativo. O medo da retaliação mater- nica prefere amigas menos atraentes e ma-
na por seu sucesso com o pai e o medo do soquistas – uma combinação que oferece
envolvimento incestuoso levam à regressão gratificação neurótica mútua. Conforme a
para um nível mais infantil de funcionali- evolução ocorre, ao longo da adolescência,
dade. A paciente menos saudável, com con- ela muda sua atenção para os homens, mas
flitos mais acentuados no nível oral, vê o classicamente os supervaloriza e seleciona
pai mais como um substituto maternal. aqueles que, de alguma forma, são inatingí-
PACIENTE HISTRIÔNICO 143

veis. O desapontamento, a frustração e a de- sua busca pelo amor e pela afeição do pai,
silusão são inevitáveis, e ela reage com de- adota técnicas utilizadas pela mãe para ga-
pressão e ansiedade. nhar a admiração, a atenção e a afeição dos
No caso do homem histriônico, a si- homens. Quanto mais fraco, desinteressa-
tuação é um pouco diferente. Existe uma do ou ausente o pai, mais excessivamente
forte identificação com a mãe, que, obvia- afeminado o menino ficará.
mente, foi a figura mais poderosa na famí-
lia. Tipicamente, ela apresentava muitos tra-
ços histriônicos, enquanto o pai tinha a ten- Diagnóstico Diferencial
dência de ser mais retraído e passivo, evi-
tando discussões e tentando manter a paz a Uma característica diferenciadora dos pa-
qualquer preço. Muitas vezes, o pai expres- cientes histriônicos é a ênfase que colocam
sava sua própria agressão inibida sendo hi- em sua personalidade, em sua maneira de
percrítico e muito controlador com o filho. interagir e de vestir-se para transmitir os
Às vezes, era relativamente ausente em casa sinais sexuais. Isso equivale a um tipo de au-
ou não se interessava pelo filho ou era bas- todramatização por meio da sexualidade.
tante competitivo em relação a este. Em Freqüentemente, os histriônicos parecerão
qualquer situação, o menino temia a castra- exagerar os símbolos de gênero da sua cul-
ção como retaliação por sua luta edípica. Na tura social. Em homens e mulheres, isso po-
adolescência, sua autoconfiança era menos derá ser feito de duas formas distintas, mas
masculina do que a dos outros meninos e com um tema comum subjacente: o realce
tinha medo da competição física. Seus sen- dramático dos estereótipos sexuais. Nos ho-
timentos de força masculina foram adquiri- mens histriônicos, uma dessas formas é a hi-
dos pela identificação com a força pessoal permasculinidade do tipo "machão". Isso
da mãe, conseqüentemente, sendo sua ma- contrasta com o tipo afeminado do "deco-
nifestação mais provável nas buscas intelec- rador de interiores". Na mulher histriônica,
tuais do que nas físicas. A falta da figura pa- uma forma é a hiperfeminilidade da "anfitriã
terna forte com quem possa identificar-se charmosa", que contrasta com o tipo mascu-
leva à falha do desenvolvimento do supere- lino da "executiva diretora de conselho".
go e a um ideal de ego inadequado. Quan- O narcisista fálico poderá facilmente ser
do essa restrição da sexualidade edípica con- confundido com o histriônico:
tinua na adolescência, desenvolve-se predis-
posição para a homossexualidade. A esco- Em sua primeira entrevista, um paciente ex-
lha do objeto homossexual provavelmente clamou: "Eu simplesmente voei para cá a 80
representa um continuum com os fatores bio- milhas por hora na minha nova moto de
lógicos e constitucionais como determinan- marca, uma Harley-Davidson, deixando, é
tes em uma das extremidades. Na outra ex- claro, todos aqueles otários em seus peque-
tremidade desse continuum, entretanto, es- nos carros patéticos na poeira". Esse homem
tão os fatores ambientais, como aqueles já de meia-idade entrou no consultório vesti-
descritos, os quais provavelmente são cru- do com couro preto. Prosseguiu depositan-
ciais na determinação das preferências pelo do o maravilhoso capacete preto no chão,
mesmo sexo. Dessa forma, o menino, em dizendo: "Isso pareceu uma autêntica entrada
144 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

wagneriana para o meu tratamento psiquiátri- manipuladores e demandantes. É mais prová-


co, o poder da minha moto, minha óbvia su- vel que o histriônico comece o encontro clíni-
perioridade sobre todos." co com charme e bajulação, e que o borderline
À primeira vista, essa apresentação clí- mais facilmente lance mão de ameaças. Se o
nica do paciente pareceu histriônica – dra- charme não surtir efeito, o histriônico tam-
mática, exibicionista e hipermasculina. No bém poderá ter explosões temperamentais e
entanto, o diagnóstico verdadeiro – narci- usar as ameaças para tentar manipular a pes-
sismo fálico – ficou evidente em seu desejo soa que procura controlar. Ambos os tipos de
de dominar e de se sentir superior a todos, pacientes poderão achar um abandono real ou
combinado com um desejo sádico de tritu- fictício uma ameaça; além disso, ambos alme-
rar seus "inferiores" na poeira. Ele queria ser jam ser o centro das atenções.
muito mais temido do que amado, e o exi- Em geral, a interação histriônica com as
bicionismo estava direcionado a esse objeti- outras pessoas é caracterizada pelo comporta-
vo. Além disso, esse comportamento não mento sexual inadequado ou por outro com-
estava pessoalmente focado em determina- portamento provocante. Isso poderá ser con-
da pessoa ou grupo. Seus alvos eram rando- fundido com a impulsividade borderline, que
micamente escolhidos, e seu comportamen- envolve, pelo menos, dois comportamentos
to, anônimo. que são potencialmente autodestrutivos (p. ex.,
gastos excessivos, relações sexuais promíscuas,
O diagnóstico diferencial do paciente direção perigosa, comer compulsivo). Os pa-
histriônico poderá ser difícil conforme esse cientes histriônicos poderão ser compradores
exemplo demonstra. Não apenas existe, ini- impulsivos até o ponto que se aproxima de
cialmente, desacordos entre os profissionais um surto de compras. A diferenciação desse
sobre se determinado paciente é histriôni- com o gastador exagerado hipomaníaco exige
co, mas o entrevistador também pode mu- o conhecimento dos pensamentos do pacien-
dar seu próprio diagnóstico em ocasiões di- te e das experiências afetivas. O hipomaníaco
ferentes devido a alterações no paradigma está em um estado de humor alegre e acredita
transferência/contratransferência. Um que poderá se dar ao luxo de ter qualquer coi-
exemplo poderia ser a jovem histriônica que sa que desejar. Ele perdeu o contato com a
é hospitalizada por ameaças suicidas. Ela usa realidade. Em contraste, o histriônico fica mais
dramaticamente sinais de sedução do gêne- facilmente deprimido ou com raiva da espo-
ro, dependência e um comportamento in- sa, e seus gastos são acompanhados do desejo
fantil de "menininha", o que poderá dividir de, logo, se sentir melhor. O entrevistador
a equipe médica junto com as linhas de gê- pergunta: "O que você estava sentindo quan-
nero contratransferenciais. Os profissionais do foi fazer uma farra no shopping, e o que
do sexo masculino poderão achá-la simpá- sentia antes de ter decidido ir ao shopping?".
tica e "histriônica", enquanto as do sexo fe- Embora ambos os pacientes, o histriôni-
minino poderão não gostar dela e conside- co e o borderline, estejam sujeitos à instabili-
rá-la "borderline". dade afetiva ou à labilidade emocional, o bor-
O diferencial mais importante do pacien- derline é mais negativo e oscila mais entre o medo
te histriônico é o do paciente borderline de e a raiva do que entre o amor e a raiva. O histriô-
nível mais alto. Ambos os tipos poderão ser nico permanece conectado às demais pessoas sig-
PACIENTE HISTRIÔNICO 145

nificativas e não tem os sentimentos de vazio que mentos dos outros. Ele gosta das pessoas que
caracterizam os pacientes borderline. gostam dele. O narcisista não apresenta re-
Em todas as probabilidades, os pacientes morso ao rejeitar aquelas pessoas que gos-
histriônicos de mais baixo e os borderline de tam dele, caso não reconheçam seu status es-
mais alto funcionamento representam grande pecial.
parte do mesmo grupo. A diferenciação é me- Finalmente, existe um tipo de personali-
lhor entendida quando o paciente está fun- dade "hipomaníaca" que poderá ser confun-
cionando no seu mais alto nível do que no seu dida com o paciente histriônico. Esses indiví-
nível mais baixo. O nível de organização psi- duos poderão ser carismáticos, constantemente
cológica é a variável crucial. Em todos os trans- "ligados", e viver em um mundo de afeto in-
tornos da personalidade, existe uma dimen- tenso. São mais vívidos do que a vida, nunca
são de relativa saúde versus relativa doença, são discretos, podendo ser muito charmosos e
uma medida quantitativa. No paciente bor- carismáticos, embora sejam fatigantes com seu
derline existe uma fronteira qualitativa que, entusiasmo inexorável, energia e necessidade
quando rompida, é de enorme gravidade clí- de constante estimulação. Esse tipo definido
nica e indica o diagnóstico por meio do com- de personalidade doente é, provavelmente,
portamento autodestrutivo inexorável e "fora constitucional, um tipo de hipomania conti-
de controle", que não é típico do histriônico da, de baixo nível, e sua expressão não é dina-
médio, menos perturbado. micamente determinada como no paciente
O segundo diagnóstico mais difícil é histriônico.
relativo ao paciente narcisista. Assim como
o narcisista, o histriônico deseja admiração
excessiva e acredita que é especial e único e CONDUZINDO A ENTREVISTA
que só poderá ser entendido por outra pes-
soa especial ou glamourosa. O histriônico Normalmente, a paciente histriônica chega ao
também possui um senso de intitulação, po- consultório do entrevistador depois de ficar
derá ter inveja dos outros e, em momentos desapontada ou desiludida com seu marido ou
de estresse, exibir comportamentos e atitu- namorado, resultando na intensificação da fan-
des arrogantes. Ambos os tipos de pacientes tasia e do medo de que ocorra uma perda im-
poderão ter fantasias românticas, mas o nar- pulsiva do controle dos desejos sexuais. O en-
cisista está mais preocupado com o poder e trevistador é inconscientemente usado como
a admiração do que com o amor. Este pa- um substituto de segurança e uma força inibi-
ciente não pode se apaixonar, o que é um tória. As principais queixas envolvendo depres-
elemento-chave diagnóstico. Ele possui são ou ansiedade generalizada ocorrem nos
muito senso de grandiosidade de si próprio, pacientes de ambos os sexos. Em algumas oca-
que poderá ser confundido com as fantasias siões, sobretudo com histriônicos do sexo
do histriônico de ter nascido em berço de masculino, os sintomas somáticos poderão es-
ouro. Muitos pacientes histriônicos apresen- tar em primeiro plano, e o paciente será in-
tam características narcisistas relevantes. O dicado para a ajuda psiquiátrica quando
histriônico é mais apegado às pessoas signi- nenhuma razão orgânica adequada puder ser
ficativas do que o narcisista, sendo capaz de encontrada para explicar seu sofrimento. Em
se apaixonar e de se interessar pelos senti- geral, os sintomas somáticos escondem os
146 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

sintomas de depressão, especialmente se a uma famosa prostituta, apesar do medo incons-


dor for proeminente. Em outros casos, as ciente da sexualidade (Violeta é condenada a
atitudes suicidas poderão levar ao contato morrer prematuramente), o que é característi-
psiquiátrico inicial. co do paciente histriônico, foram dramatica-
A preocupação com os sintomas sexuais mente produzidos nos primeiros 10 minutos
é precocemente expressa no tratamento. O da sessão.
paciente poderá reconhecer logo algum grau
de frigidez ou impotência, embora isso não o O profissional iniciante em saúde men-
tenha levado a procurar tratamento até que tal acha que o paciente histriônico é o mais
ameaçasse um relacionamento amoroso. Nos fácil de entrevistar; já o experiente acha que é
pacientes mais saudáveis também existem o mais difícil. Isso se deve ao fato de ser extre-
queixas de ansiedade e de inibição social, as mamente necessário para o paciente extrair
quais discordam do verdadeiro desempenho uma resposta favorável do entrevistador. O
do paciente em situações sociais. Esse mesmo iniciante é tranqüilizado pela colaboração in-
fenômeno ocorre durante a entrevista, em que teressada do paciente; o mais experiente reco-
o paciente pode conduzir-se com aparente nhece a falsidade do afeto e a representação
equilíbrio e calma, mas sentir um desconfor- do papel. Normalmente, o entrevistador gos-
to subjetivo. ta de seu novo paciente, em especial se for
jovem, atraente e do sexo oposto. Ele pode-
Uma profissional atraente, vestida com estilo, rá vivenciar a aura indefinida que acompa-
veterana de uma série de terapias anteriores sem nha um novo romance. As tentativas por
sucesso, iniciou sua primeira consulta dizen- parte do entrevistador de explorar o papel
do: "Preciso lhe contar o sonho que tive on- do paciente em seus problemas ameaçarão
tem à noite. Ele vai revelar muito mais sobre o sentimento de aceitação deste, por causa
mim do que simplesmente lhe contar minha de sua forte necessidade de sentir que o en-
chata história de vida". Sem esperar pela res- trevistador gosta dele. O enfoque prematu-
posta do entrevistador, começou a descrever ro nesse assunto afastará o paciente e, ao
um sonho colorido que envolvia a participação mesmo tempo, ele não poderá ser ajudado a
dela na ópera, primeiro como um membro des- menos que seu papel em suas dificuldades
contente, despercebida pela platéia, acompa- seja explorado. O entrevistador deverá de-
nhada do seu desprezado namorado; depois, senvolver uma relação que permita ao pa-
magicamente se transformou na estrela do es- ciente continuar no tratamento, bem como
petáculo, a linda cortesã Violeta, em La Travia- encorajar que revele seus problemas.
ta, de Verdi. "Foi um sonho feliz. Odeio ser
simplesmente um membro desinteressante da
platéia, assistindo passivamente". O entrevis- Fase de Abertura
tador respondeu: "O que o sonho lhe revelou
além da sua história de vida?". Ele reconheceu Rapport Inicial
o desejo de transferência da paciente de uma
posição central e seu medo subjacente de real- O paciente histriônico estabelece um "conta-
mente não ser do interesse dos outros. Seu exi- to imediato" no início da entrevista. Ele de-
bicionismo e sua necessidade de seduzir, sendo senvolve rapidamente um rapport emocional
PACIENTE HISTRIÔNICO 147

aparente, criando a impressão de um forte Mesmo um entrevistador inexperiente


comprometimento com o entrevistador, logo reconhecerá o estereótipo mais comum
embora sentindo pouco envolvimento. Fre- da paciente histriônica. Ela tem estilo e, ge-
qüentemente, os primeiros comentários são ralmente, veste-se com roupas coloridas e tem
destinados a agradar e bajular o entrevista- um jeito sedutor, variando desde o charme
dor, elogiando seu consultório ou observan- social até propostas sexuais declaradas. A lin-
do: "Estou muito satisfeita por você ter po- guagem corporal fornece pistas para sua com-
dido me atender"ou "É um alívio eu final- preensão. A paciente que se veste elaborada-
mente ter alguém com quem possa conver- mente quando vai à entrevista, emprega uma
sar". Uma resposta a esses comentários é im- forma de linguagem corporal que se presta para
produtiva; ao contrário, o entrevistador po- a exploração inicial no tratamento. O
derá mudar o foco perguntando: "O que exemplo mais freqüente do uso do corpo é
parece ser o problema?." aquele da paciente que se senta com uma
postura provocante, expondo uma parte do
corpo de forma sugestiva. Esse comporta-
Comportamento Dramático ou Sedutor
mento está destinado a comprometer e dis-
O paciente histriônico fica obviamente alivia- trair sexualmente o entrevistador. É um
do pela oportunidade de descrever seus sofri- mecanismo inconsciente para igualar o equi-
mentos e de fazê-lo com dramaticidade. An- líbrio de poder com o entrevistador.
tes de o entrevistador perguntar sobre sua quei- A autodramatização poderá ser interpre-
xa principal, o paciente iniciará perguntando: tada relativamente cedo no tratamento, mas
"Deverei contar a minha história?". O drama não nas primeiras sessões. As interpretações
se desenrola à medida que descreve suas difi- prematuras que, em geral, são feitas porque o
culdades em uma linguagem vívida e colori- entrevistador está ansioso provocam no pa-
da, usando muitos superlativos. O comporta- ciente o sentimento de rejeição. Quando o en-
mento do paciente está programado para criar trevistador do sexo masculino comenta sobre a
uma impressão, e o entrevistador começa a sedução da paciente e sua tendência a sexualizar
sentir que a cena foi ensaiada e que quaisquer todo relacionamento, ela protesta dizendo que
perguntas serão uma intrusão. seu comportamento não é sexual. Poderá dizer:
Normalmente, o paciente histriônico "Só quero ser amável, mas eles sempre interpre-
prefere um entrevistador do sexo oposto. Em tam de forma diferente". O entrevistador deve-
geral, a paciente fica desapontada ao desco- rá manter sua opinião sem discutir com a pa-
brir que seu novo entrevistador é uma mu- ciente, que tem dificuldade de aceitar a idéia de
lher. O desapontamento é escondido, embora que uma mulher charmosa não pode iniciar uma
possa comentar: "Oh, eu não esperava uma conversa casual com homens desconhecidos.
terapeuta mulher!". Não há vantagem em ex- As interpretações iniciais geralmente são
plorar o desapontamento da paciente na pri- proveitosas quando a paciente direciona a
meira parte da entrevista, porque ele será ape- atenção do entrevistador para seu comporta-
nas negado. Se a paciente já tiver um trata- mento na entrevista inicial. Por exemplo, uma
mento malsucedido com um terapeuta do sexo jovem mulher atraente puxou seu vestido e pe-
oposto, poderá procurar um terapeuta do diu ao entrevistador para admirar seu bronze-
mesmo sexo na segunda tentativa. ado. Ele respondeu: "Você está mais confian-
148 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

te na sua aparência do que no que está me Muitas vezes, as observações dramáticas


contando sobre você?". Essa interpretação ge- são feitas durante a entrevista. Por exemplo, a
nérica, mas de apoio, é preferível ao silêncio mesma paciente, quando revelou que era uma
no início do tratamento porque não é exata- dona de casa, acrescentou: "Isso é um termo
mente uma rejeição para a paciente. glorificador". No exemplo anterior, podemos
A dramatização dos papéis que são me- facilmente identificar a paciente como histri-
nos obviamente sexuais é mais difícil de ser ônica por causa das características de signifi-
reconhecida. cância diagnóstica que foram deduzidas a par-
tir da entrevista. Entretanto, muitos entrevis-
Uma jovem chegou para uma entrevista ves- tadores não reconhecem esse comportamento
tindo um jeans esfarrapado e uma blusa suja. quando ele está misturado com material não-
O entrevistador perguntou sobre seu proble- histriônico, e a paciente não é uma jovem com
ma, e ela respondeu: "Bem, estou deprimida estereótipo charmoso e sedutor.
há meses, há uma semana tive uma grande Outra paciente poderá dramatizar a in-
briga com meu marido e fiquei furiosa, foi diferença ao chegar 10 minutos atrasada, de-
quando tomei as pílulas". A paciente não pa- monstrando inconsciência da hora. Essa pa-
recia deprimida e relatou sua história com flo- ciente, despreocupada com pequenas quan-
reios dramáticos. Quando o entrevistador per- tidade de tempo, achará que o entrevista-
guntou sobre o episódio das pílulas, respon- dor está sendo mesquinho ao terminar a ses-
deu: "Primeiro comecei tomando Advil, de- são na hora, mesmo que ela esteja no meio
pois fui para o Valium, foi quando ele me gol- da sua história. Ela observa com irritação:
peou e fiquei com um edema na cabeça". O "Não posso terminar o que estava dizendo?"
entrevistador solicitou mais detalhes sobre a bri- ou "Tenho muito a dizer-lhe hoje". O en-
ga, e a paciente disse: "Na verdade, ele não me trevistador poderá responder "Começamos
golpeou, ele me empurrou contra a parede e eu tarde" e encerrar o assunto. Ele quer que a
bati com a cabeça". Mais do que o resultado de paciente se torne responsavelmente interes-
um discurso depressivo, o episódio foi o ápice de sada no atraso e em sua motivação.
um vale-tudo dramático envolvendo a paciente, Alguns pacientes histriônicos dramatiza-
o marido e os filhos. rão a obsessividade nas entrevistas iniciais, le-
Em várias ocasiões, essa paciente, casual vando a erros no entendimento do paciente
mas repentinamente, trouxe material bastante por parte do entrevistador. Um exemplo seria
explosivo, o que é típico do comportamento a paciente que traz um bloco para a sessão e
histriônico. No início da entrevista, ela forne- anota as observações do entrevistador, mas
ceu as idades dos cinco filhos como 12, 10, 6, perde as anotações ou nunca as lê. Em geral,
5 e 1. Nenhuma explicação foi dada quando, os entrevistadores iniciantes interpretam mal
na frase seguinte, ela disse que fora casada por as observações da paciente que envolvem de-
apenas sete anos. Mais tarde, na entrevista, foi- sempenho ou competitividade evidentes de
lhe perguntando sobre seu relacionamento com um caráter obsessivo. Embora o histriônico
os familiares do marido, e ela respondeu: "Bem, possa ser tão competitivo quanto o obsessi-
agora não é tão ruim, mas no começo eles não vo-compulsivo, o objetivo da luta do his-
gostavam muito que Bill tivesse se casado com triônico é amor ou aceitação, enquanto o
uma divorciada com dois filhos". obsessivo-compulsivo está mais preocupado
PACIENTE HISTRIÔNICO 149

com poder, controle e respeito. O histriônico a informação desejada. Além de obtê-la, sutil-
poderá expressar raiva em relação ao honorá- mente comunicará que considera o papel do
rio do médico ou de algum outro assunto, paciente importante e que ele tem o poder de
mas esse tema é descontinuado quando o influenciar seu ambiente humano, mais do que
tom emocional muda; já o obsessivo-com- meramente ser influenciado por ele. Depois
pulsivo permanece intimamente zangado das primeiras entrevistas, o entrevistador po-
por muito mais tempo, usando a intelectua- derá comentar cada uma das vezes em que o
lização ou o deslocamento para manter sua paciente omitiu seu próprio comportamento:
raiva fora da consciência. De modo geral, o “Você não contou como contribuiu para essa
paciente histriônico pagará atrasado, dan- situação – é como se considerasse suas pró-
do a desculpa de que perdeu a conta. prias atitudes sem importância” ou “Na des-
crição de cada situação, você enfatiza o que a
outra pessoa faz, mas se mantém de fora!”.
Distorções e Exageros
Com freqüência o paciente contradiz
Quando a primeira entrevista está quase no os detalhes da sua própria história ou inclui
fim, o entrevistador poderá constatar que pos- exageros ao contá-la pela segunda vez. O te-
sui poucos dados históricos e quase nenhuma rapeuta deverá ficar atento para tais ocor-
percepção cronológica do desenvolvimento do rências, pois elas proporcionam excelentes
paciente. Em vez disso, ficou imerso nos de- oportunidades de interpretação das distor-
talhes interessantes e vívidos da doença atual ções defensivas. Normalmente é o desejo do
e nos episódios dramáticos do passado, e sen- paciente por maior simpatia que embasa
te que já perdeu sua neutralidade. Em algum essas distorções. O entrevistador poderá
momento da primeira ou da segunda entre- comentar: “Parece que você acha que preci-
vista, ele deverá intervir para obter mais in- sa dramatizar seus problemas ou que eu não
formações reais. Uma vez que o entrevistador valorizarei seu sofrimento”. É a partir des-
tenha obtido sucesso em resguardar-se atrás sas aberturas que o terapeuta encoraja o pa-
da postura ensaiada do paciente, este revelará ciente a compartilhar sentimentos de tris-
sentimentos de depressão e ansiedade que po- teza e solidão.
derão ser explorados empaticamente.
No início, o paciente histriônico atribui
seu sofrimento às ações dos outros, negando Confrontações Iniciais
qualquer responsabilidade por suas próprias
atitudes. Conta o que foi dito e feito por ou- Exploração dos problemas
tras pessoas, mas mantém seu próprio com-
portamento em segredo. Em vez de interpre- É comum para o paciente histriônico concluir
tar essas defesas na entrevista inicial, o entre- a entrevista inicial sem revelar os principais
vistador poderá simplesmente perguntar ao sintomas que o fizeram procurar ajuda. Fre-
paciente o que ele disse ou fez em cada situa- qüentemente, ele emprega generalizações na
ção. Em geral, a resposta a essas confronta- descrição dos seus problemas. Tais descrições
ções são vagas e expressam a falta de interesse são acompanhadas de expressiva emocionali-
do paciente em seu próprio papel. O entrevis- dade, mas as dificuldades específicas não fi-
tador deverá ser persistente caso queira obter cam definidas. O afeto intenso esconde a in-
150 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

certeza do que foi dito. O entrevistador des- como tendo determinantes psicológicas im-
cobre que suas perguntas são respondidas su- portantes, e o entrevistador deve evitar de-
perficialmente e nota que o paciente parece safiar essa visão no início do tratamento. Ele
meio aborrecido quando solicitado a dar mais poderá perguntar mais sobre a saúde física
detalhes. Por exemplo, uma paciente descre- do paciente como parte do seu interesse em
veu seu marido como "uma pessoa maravilho- sua vida, sem envolver o fato de estar pro-
sa". O entrevistador solicitou: "Conte-me al- curando encontrar uma base psicológica
gumas circunstâncias em que ele é maravilho- para tais sintomas.
so". Ela hesitou rapidamente e disse: "Bem, Com aquele que tem uma extensa histó-
ele é muito atencioso". O entrevistador, perce- ria de queixas físicas, o entrevistador não de-
bendo que não ficou sabendo de nada, pediu verá interpretar o ganho secundário nas pri-
alguns exemplos. A paciente confessou que seu meiras entrevistas, mesmo que seja muito
marido nunca lhe dera atenção quando ela não transparente e aparentemente do conhecimen-
estava com disposição para o sexo. Agora, o en- to do paciente. Por exemplo, um paciente diz:
trevistador poderá perguntar-lhe se tem difi- "Minha família certamente sofre por causa das
culdade de ter prazer com o sexo. Sem essa minhas freqüentes internações". O entrevis-
etapa, teria sido mais fácil para a paciente ne- tador poderá responder "Sim, estou certo de
gar a existência de um problema sexual. que é muito duro para todos", enfatizando
Geralmente o paciente histriônico dis- assim a perda secundária mais do que seu ga-
cutirá sentimentos de depressão ou de ansie- nho secundário. Ocasionalmente, o paciente
dade sem qualquer manifestação externa des- histriônico declarará no início do tratamento
sas emoções. O entrevistador poderá mostrar que seus sintomas físicos são psicossomáticos
que ele não parece estar deprimido ou ansio- ou que "estão todos em minha mente". O en-
so. Isso deverá ser dito com bastante tato e em trevistador experiente reconhecerá isso como
um tom empático; do contrário, o paciente se uma resistência, já que o paciente está fazen-
sentirá criticado. Um exemplo é: "Você não do uma declaração leviana, que realmente
prefere deixar que a sua dor apareça enquanto possui pouco significado, tentando atrair a
a descreve?". Essa confrontação convida o pa- atenção para o que admite que o entrevista-
ciente a compartilhar seus verdadeiros senti- dor deva acreditar.
mentos mais do que meramente conquistar a
simpatia do entrevistador com uma história
triste. O medo que o paciente tem da rejeição Negação da Responsabilidade
leva à sua tentativa de ganhar simpatia sem
realmente compartilhar sentimentos. Responsabilidade pelos sentimentos do
A relativa proeminência dos sintomas paciente. O histriônico tenta evitar a
físicos na entrevista, até certo ponto, reflete responsabilidade por suas respostas emocionais
a crença do paciente em relação aos interes- e induzir o apoio e a validação do entrevistador
ses do entrevistador. É raro um paciente his- para agir dessa forma. A paciente histriônica
triônico que não tenha queixas físicas bran- termina de descrever uma briga com seu
das como fadiga, dor de cabeça, dor nas cos- marido e, depois, pergunta: "Eu não estava
tas e sintomas menstruais ou gastrintestinais. certa?" ou "Isso não era uma coisa terrível de
O paciente não considera esses sintomas ele dizer?". Não será ajudada a se conhecer
PACIENTE HISTRIÔNICO 151

melhor se o entrevistador meramente ponsabilidade por suas decisões. O entre-


concordar com ela. Essas questões são vistador sábio não concordará com essas
tentativas diretas de manipular o entrevistador apelações de desamparo. Ao contrário, su-
para que ele fique do lado dela contra uma gerirá que ele explore o conflito que o im-
outra figura importante em sua vida. O pede de tomar a decisão sozinho. O pacien-
terapeuta que participar desses enactments te responderá parecendo não compreender
estará assumindo o papel parental, o que que fatores estão envolvidos na tomada de
frustra o objetivo do tratamento. Aquele que uma decisão. Mesmo que o histriônico ex-
ignorar essas tentativas de manipulação parecerá plore o significado psicológico da decisão,
insensível e descuidado na mente do paciente. É quando toda a discussão estiver terminada,
por isso que as perguntas exploratórias são provavelmente enfrentará o entrevistador
indicadas. Os exemplos incluem: "Não tenho com: "E agora, o que deverei fazer?". Se for
certeza se compreendo o que fundamenta sua pressionado a decidir sozinho, depois de fazê-
pergunta", "Acho que estou sendo colocado no lo perguntará: "Está certo?". É como se a
meio. Se digo sim, você estará certa, apoiarei uma discussão fosse algo totalmente separado da
parte de você, mas estarei sendo crítico com seu verdadeira decisão. Em outras situações, o pa-
marido. Se digo não, não parecerei simpático em ciente já tomou a decisão por sua própria con-
relação aos seus sentimentos" ou "Existe algum ta, mas deseja que o profissional compartilhe
elemento de hesitação pessoal nessa situação que a responsabilidade pelas conseqüências.
deveremos explorar?". O desejo da paciente de Um exemplo de desamparo ocorreu
um aliado é compreensível, embora no fundo quando o entrevistador mudou a hora da en-
ela sinta que não tem o direito ao que procura. trevista. O paciente não registrou a alteração
Na transferência, o paciente reconstrói a relação e compareceu no horário errado. Então disse,
triangular que uma vez existiu com seus pais, aborrecido: "Como você espera que eu me
mas agora o terapeuta e o cônjuge representam lembre dessas coisas?". O entrevistador respon-
esses objetos parentais em seu inconsciente. deu: "Você está certo, é difícil, e eu nunca lem-
Muitas vezes o paciente criará um qua- braria se não tivesse anotado em minha agen-
dro muito negativo de alguma pessoa das da!". O entrevistador deverá evitar anotar o
suas relações. Se o entrevistador tentar dar horário para o paciente, porque isso só favo-
apoio e comentar que os seus familiares pa- recerá seu desamparo e reforçará o padrão.
recem injustos ou egoístas, o paciente ge- Uma paciente telefonou para perguntar se
ralmente repetirá tal observação, dizendo: tinha esquecido uma entrevista no dia ante-
"Meu terapeuta diz que você é injusto!". Isso rior. Quando o entrevistador respondeu que
poderá ser minimizado pela observação "De sim, ela aparentou distração e disse: "Eu tinha
acordo com sua descrição, sua mãe parece muita coisa para falar; existe alguma coisa que
ser uma pessoa bastante egoísta" ou, se as você possa fazer?". Ela esperava que o tera-
observações do paciente forem suficiente- peuta tivesse pena e desse um jeito de en-
mente críticas, "Isso é praticamente uma caixá-la na agenda de atendimento. Quan-
acusação". do ele respondeu "Poderemos falar sobre isso
Responsabilidade pelas decisões. O na próxima vez", insistiu: "Deve haver algo
paciente histriônico, sempre que possível, que você possa fazer!". O entrevistador res-
buscará um entrevistador que assuma a res- pondeu: "Não, não há". Nesse momento,
152 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

ficou claro que o esforço de manipular ha- vistador busca a origem dessas fantasias gran-
via falhado, e a paciente disse em um tom diosas, ele descobrirá que elas são edípicas. O
de resignação: "Tudo bem, vejo você no pai da paciente levou-a a acreditar que era sua
horário agendado amanhã". pequena princesa, e ela não se atreveu a cres-
Outra forma pelo qual o paciente histriô- cer. Ela compensa seu aparente desamparo
nico manifesta atitudes de desamparo consiste no no papel de mulher adulta por meio de seu
uso de perguntas retóricas. Ele indaga: "O que orgulho em ser uma pessoa mais emocional
deverei fazer com esse problema?", "Você pode e sensível do que aquelas de quem ela de-
me ajudar?" ou "O que você acha que meu so- pende e que simbolicamente representam
nho significa?". Respostas estereotipadas, como sua mãe. A paciente histriônica acha que
"O que acha?", são de pouca ajuda. Geralmente possui gosto fino e excelente sensibilidade e
não se deve responder, mas, no início do trata- que aprecia as melhores coisas da vida. Ela
mento, o entrevistador poderá tecer algumas ob- mesma acha, mais do que seu marido, que
servações a respeito do sentimento de desampa- seus amigos a consideram uma pessoa inte-
ro do paciente. Uma abordagem diferente seria ressante e atraente. Essa atitude para com o
demonstrar honestidade e humildade declaran- marido também a defende contra o envolvi-
do: "Eu não sei". mento sexual com ele, que é considerado
uma pessoa bruta e insensível que meramen-
te responde a pulsões animalescas básicas.
Interpretação do Papel do Paciente
O paciente do sexo masculino, por sua vez,
À medida que a terapia evolui, o papel incons- está inclinado a retratar-se em papéis de
ciente que a paciente histriônica vive na vida herói, palhaço ou "macho", empregando
surgirá. O papel mais comum e próximo da alguma distorção do fato.
consciência é aquele da parte injuriada ou de Durante a terapia, existem algumas al-
vítima. Embora as origens desse papel repou- ternâncias no papel que a paciente dramatiza.
sem no passado distante, ela o perceberá como Essas alterações refletem mudanças na atual
uma reflexão da sua atual situação de vida. auto-imagem da paciente, bem como em seu
Outros papéis, como o de Cinderela ou de estilo de recriar as identificações com os obje-
princesa, estão tipicamente relacionados ao tos parciais do passado. Geralmente as mu-
narcisismo e à grandiosidade da paciente. Ela danças no papel são respostas às tentativas de
poderá elevar sua auto-estima pelo exagero do provocar o interesse do entrevistador.
seu status social. As conquistas dos seus pa-
rentes ou amigos bem-sucedidos são aumen-
tadas para criar uma impressão geral de maior O Paciente Responde
cultura, romance ou aristocracia do que o real.
Essa atitude poderá manifestar-se como um Hiperemocionalidade como Defesa
sentimento de superioridade em relação ao
entrevistador ou como uma referência velada A hiperemocionalidade, uma das defesas mais
às características intelectuais menores das ou- importantes do paciente histriônico, ocupa
tras pessoas com as quais está envolvida. uma posição de destaque no tratamento. A
Essa defesa não é interpretada durante emocionalidade influencia o entrevistador
as entrevistas iniciais. À medida que o entre- a empatizar com o sentimento do paciente;
PACIENTE HISTRIÔNICO 153

entretanto, ele é incapaz de gratificar todas temente representada por comprar-se ali-
as demandas deste e, em vez disso, oferece mentos. Em vez de gratificar a obtenção de
interpretações, que servem para bloquear al- amor por parte do paciente, o terapeuta ofe-
gumas das gratificações que o paciente re- receu apenas uma interpretação, que blo-
cebe por seus sintomas. Como resultado, o queou essa área de gratificação e exigiu que
paciente inevitavelmente vivenciará frustra- o paciente procurasse uma nova solução para
ção e poderá responder com raiva para es- seu orgulho ferido.
conder suas mágoas.
Entretanto, ao trabalhar com essa defesa
Um paciente histriônico apresentou um senti- o entrevistador deverá convencer o paciente
mento de compreensão simpática enquanto de que suas soluções tradicionais não ofere-
descrevia a "situação impossível" de um negó- cem resolução permanente para o problema
cio de família, em que estava constantemente subjacente, que é o sentimento de desamparo
sendo colocado na posição de bebê. Ele des- e de auto-estima prejudicada. Então, deverá
creveu detalhadamente o comportamento ti- mostrar que a resposta hiperemocional, que,
rano e excitável do pai. À medida que o entre- nesse caso, levou à compra de alimentos, tam-
vistador continuava com suas perguntas, ficou bém evita uma emoção mais profunda e mais
evidente que o paciente tinha explosões tem- perturbadora. Nesse ponto, o paciente, com
peramentais no trabalho. Nessas ocasiões, sua freqüência, fica com raiva e pergunta: "Por que
família cuidava dele, porque ficava descontro- deverei mudar?" ou "Por que ninguém pode
lado. A necessidade do paciente de desempe- aceitar-me como sou?". Não há necessidade
nhar o papel de criança injuriada, pelo medo de qualquer comentário por parte do entre-
do papel de homem adulto, foi interpretada. vistador. Mais uma vez o paciente histriônico
Como esperado, o paciente reagiu com uma utiliza sua raiva hiperemocional como uma de-
explosão de raiva e de depressão. Na sessão fesa contra seu medo do papel de adulto.
seguinte, declarou: "Fiquei tão aborrecido Com o tempo, o paciente reconhecerá
depois da nossa última sessão, que piorei que as outras pessoas possuem reações emo-
muito. Não pude parar de remoer, mas, fi- cionais menos intensas. Nesse ponto, o entre-
nalmente, senti-me melhor quando comi vistador poderá mostrar o orgulho com que o
algo na volta para o trabalho". Então, o en- paciente considera suas respostas hiperemoci-
trevistador perguntou: "O que o fez se sen- onais. Esse orgulho reflete um senso compen-
tir tão mal?". Depois de descrever seus sen- satório de superioridade sobre os pais, e a hi-
timentos de infelicidade, o entrevistador in- peremocionalidade também é uma reação à
terpretou: "Parece que o alimento propor- resposta emocional esperada por eles. As rea-
cionou uma forma de conforto e seguran- ções dos sentimentos de pesar, de apreciação
ça". O paciente revelou que ganhava alimen- ou de medo são esperadas pelos pais e produzi-
tos e privilégios extras durante sua infância das pela criança para ganhar aprovação parental.
quando se sentia mal ou era punido pelos Depois, esses mesmos processos operaram intrap-
pais. A indulgência estava associada aos sen- siquicamente à medida que o ego tentou obter
timentos de ser amado pelos pais e de ter aprovação dos objetos internalizados.
perdoadas as suas transgressões. Na vida A interpretação dos padrões defensivos
adulta, a mesma experiência era inconscien- do paciente histriônico muitas vezes leva à
154 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

depressão. Se mantida dentro de limites razo- liza a terapeuta por ter o melhor dos dois
áveis, essa emoção proporcionará a motivação mundos: uma carreira gratificante, bem
para a mudança terapêutica. A ânsia prematu- como um marido e filhos.
ra de prescrever medicamentos antidepressivos O prazer do paciente histriônico em re-
poderá levar ao paciente a mensagem de que a lação ao tratamento é acompanhado pelo en-
emoção de tristeza deverá ser controlada. tusiasmo pelo pensamento psicológico. É pro-
vável que adquira conhecimento intelectual
sobre os problemas emocionais em livros, com
Comportamento Regressivo
amigos ou com o próprio entrevistador. Mes-
Os pacientes histriônicos que apresentam de- mo um entrevistador bastante experiente po-
feitos mais graves do ego ficam particularmen- derá descobrir-se apreciando o interesse ini-
te mais propensos ao comportamento regres- cial do paciente pelo tratamento e pelo esfor-
sivo à medida que o entrevistador começa a ço que emprega nesse trabalho. Em virtude
interpretar seus padrões defensivos. O paciente da sua emocionalidade, os insights estão rela-
poderá ficar até mesmo mais desamparado, cionados ao sentimento, em contraste com a
deprimido e preocupado com doenças físicas intelectualização do paciente obsessivo-com-
ou ameaçar suicidar-se. Esses sintomas estão pulsivo. O entrevistador inexperiente ficará
associados a considerável ganho secundário. convencido de que esse insight emocional é
Quando tal comportamento infantil surgir, ele verdadeiro, em contraste com o insight inte-
ocupará o foco central das interpretações do lectual. Entretanto, depois de um ou dois anos,
entrevistador. Por isso, não é apropriado descobrirá que o sucesso diário não agrega pro-
interpretar o medo de competição edípica gresso no longo prazo.
da paciente histriônica enquanto está depri- É necessária experiência para reconhe-
mida e ameaça suicídio. Ao contrário, o en- cer quando o paciente histriônico não está
trevistador interpretará seu sentimento de realmente envolvido na mudança da sua vida
privação e necessidade de cuidado depen- e que está apenas desempenhando o papel
dente. Depois de ela melhorar e quando es- de paciente psicoterápico. Existem certas
tiver vivenciando o desejo de competir no pistas de grande ajuda no reconhecimento
papel de mulher adulta, o terapeuta poderá desse processo. Por exemplo, em seu entu-
explorar seus medos edípicos como uma fon- siasmo pela análise, o paciente poderá tra-
te de sua inibição. zer material sobre a esposa, a amante, a na-
morada ou o amigo. Ele poderá pedir ao en-
trevistador conselhos a respeito dos proble-
Envolvimento e Pseudo-envolvimento
mas das outras pessoas ou oferecer suas pró-
Em geral, a paciente histriônica encontra- prias conclusões, esperando ganhar a apro-
se satisfeita com seu terapeuta durante a fase vação do entrevistador. Se receber qualquer
inicial do tratamento. Ela anseia por suas encorajamento, poderá trazer o sonho de um
sessões e estará propensa a sentir-se roman- amigo e pedir a ajuda do profissional para
ticamente envolvida com o entrevistador. interpretá-lo. O entrevistador, mais do que
Ela o vê como uma figura forte e onipoten- responder diretamente, poderá dizer: "O
te, que poderá prover a proteção e o apoio que você acha sobre trazer os sonhos do seu
que pensa precisar. De modo similar, idea- amigo para mim?".
PACIENTE HISTRIÔNICO 155

Outro exemplo é o paciente que recorre ocorrem, o entrevistador poderá interpretá-las


à ajuda de terapias auxiliares. Esse processo como indicações de seu envolvimento parcial
poderá ter a forma de livros de leitura sobre no tratamento.
psicologia e psiquiatria ou envolver a discus-
são dos seus problemas com os amigos. Em
algumas ocasiões, o entrevistador poderá mos- Reconhecimento da Angústia
trar que o paciente obteve uma opinião con- do Paciente
traditória de um amigo porque a descrição da
situação foi diferente daquela feita ao terapeu- A manifestação emocional do paciente his-
ta. Em outras ocasiões, o entrevistador pode- triônico nem sempre é um drama. Quando
rá interpretar o sentimento do paciente de que as interpretações do padrão defensivo forem
o terapeuta não está fornecendo ajuda sufi- bem-sucedidas, o paciente vivenciará senti-
ciente e de que a assistência externa dos livros mentos autênticos de solidão, depressão e
e amigos é necessária porque ele se sente inca- ansiedade. Nessas ocasiões, é essencial que
paz de trabalhar suas próprias respostas. o entrevistador permita que o paciente sin-
Outro exemplo do estilo do paciente his- ta sua preocupação com ele, que é capaz de
triônico de envolvimento no tratamento é seu ajudá-lo e que permitirá algum grau de gra-
prazer em observar o entrevistador "trabalhan- tificação dependente. O entrevistador ma-
do" enquanto mantém uma distância emocio- duro é capaz de fazer isso sem abandonar
nal do processo. Por exemplo, o paciente per- sua posição profissional. Já o que tem medo
gunta: "Você poderia explicar o que quis di- de ser manipulado quando o paciente se sen-
zer, na última vez, quando estava falando sobre te realmente mal perderá oportunidades ade-
minha mãe?". Esse tom deixa claro que ele não quadas de simpatia, carinho e compreensão.
está pedindo explicações de alguma coisa que Essa falha impedirá o desenvolvimento da
não entendeu, mas que quer que o entrevista- confiança e do insight. O entrevistador terá,
dor forneça sustentação na forma de explica- ocasionalmente, a oportunidade de compar-
ções. Quando o entrevistador fornece essa gra- tilhar a verdadeira dor do paciente antes do
tificação, o paciente pode ficar interessado e final da entrevista inicial; mas com muitos
envolvido, mas não estende os perímetros da pacientes isso não ocorre por semanas ou,
explicação. Ele poderá, até mesmo, observar: até mesmo, meses.
"Você parece tão ajuizado e compreensivo",
indicando que está respondendo à força do
entrevistador mais do que ao conteúdo da in- TRANSFERÊNCIA E
terpretação. Nessas ocasiões, o entrevistador CONTRATRANSFERÊNCIA
poderá dizer: "Eu acho que gosta de ouvir-me
analisando você". A transferência é proeminente no comporta-
Uma dica mais sutil do envolvimento mento do paciente histriônico desde a primeira
incompleto é fornecida pela tendência do pa- entrevista. Em geral, é positiva nas primeiras
ciente de omitir dados cruciais da situação de entrevistas e assume uma qualidade erótica
sua vida atual, como o fato de que começou quando o entrevistador e o paciente são de
um novo romance ou que está em risco de sexos opostos. As fantasias sexuais exageradas
perder seu emprego. Quando essas omissões sobre o entrevistador, no período mais inicial
156 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

do tratamento, normalmente sugerem psico- demanda. Na recusa, o entrevistador observou:


patologia borderline. "Se você foi capaz de trazer seu próprio refrige-
Os parágrafos a seguir referem-se ao fe- rante hoje, acho que será capaz de fazê-lo outras
nômeno da transferência e da contratransfe- vezes". Cada entrevistador deverá confiar em sua
rência observado entre uma paciente e um própria experiência pessoal e em seu tipo de
entrevistador, mas uma relação similar tam- personalidade em relação às formalidades sociais
bém poderá desenvolver-se entre uma entre- como abrir portas, apertos de mãos, e assim por
vistadora e um paciente histriônico. A paciente diante. O comportamento que seria natural para
logo se refere ao entrevistador como "Meu um profissional europeu poderá ser forçado para
doutor", "Meu psiquiatra" ou "Meu terapeu- um norte-americano.
ta". Ela poderá fazer referências aduladoras ao O paciente histriônico faz exigências re-
traje do entrevistador ou à mobília do consul- lativas ao tempo do entrevistador. À medida
tório. É solícita no caso de o entrevistador pe- que o tratamento evolui, as intrusões na vida
gar uma gripe e esforça-se para conhecer seus do entrevistador aumentam. Existem solicita-
interesses a partir de pistas fornecidas através ções de tempo extra ou chamadas telefônicas
da mobília do consultório, dos livros, das re- para a casa dele. O paciente rapidamente de-
vistas da sala de espera, e assim por diante. É senvolve um interesse na sua vida profissional
provável que traga artigos de revista, jornal ou e pessoal. Perguntas como "Você é casado?",
livros que, acredita, irão interessá-lo. Ela esta- "Você tem filhos?" ou "Você mora na cida-
rá particularmente interessada nas outras pa- de?" são comuns nas primeiras entrevistas.
cientes na sala de espera, com quem sente es- Responder levará a outras perguntas: "O que
tar competindo intensamente. Seus traços de a sua esposa faz?" ou "Onde você vai passar as
possessividade e ciúmes são facilmente desco- férias?". Se o entrevistador não responder, o
bertos pela exploração das observações que faz paciente se sentirá rejeitado ou com raiva por
a respeito dessas competidoras pelo amor do sua grosseria.
entrevistador. Esse dilema terapêutico poderá ser me-
Em geral, a linguagem corporal revela lhor tratado diretamente. O entrevistador
indicações precoces da transferência. Por poderá dizer: "Aprecio seu interesse em mi-
exemplo, a paciente histriônica poderá pedir nha pessoa, mas posso ser mais útil a você se
um copo de água ou refrigerante, procurar em limitarmos nosso foco à sua vida e ao que trans-
seu livro de bolso por um lenço de papel ou pira entre nós aqui, mais do que em minha
deixar o entrevistador na posição de ter de aju- vida lá fora" ou "Suas perguntas sobre minha
dá-la com seu casaco. Na entrevista inicial, é vida fora daqui só serão úteis se explorarmos a
difícil interpretar esse tipo de comportamen- razão de você as estar fazendo". Uma resposta
to, embora ele forneça pistas importantes sobre típica do histriônico a essa réplica é: "Em ou-
a paciente. Em uma ocasião, quando o entre- tras palavras, não estou autorizado a pergun-
vistador informou que não tinha refrigerante, tar nada sobre você". O paciente ficará abor-
a paciente respondeu trazendo uma garrafa recido pelo estabelecimento do limite do te-
grande na sessão seguinte, como um depósi- rapeuta. Agora, isso poderá ser diretamente
to. O entrevistador não aceitou essa oferta por- tratado: "Você está infeliz com minha respos-
que isso asseguraria a ela que ele forneceria grati- ta?" ou "Você acha que assim não será uma
ficação pelas necessidades de dependência sob relação entre iguais?".
PACIENTE HISTRIÔNICO 157

Depois de vários meses de tratamento, uma ciente histriônico logo pedirá, direta ou indi-
paciente relatou um sonho que tivera no qual retamente, privilégios especiais. Ele poderá
visitava o terapeuta e sua família. Ela estava pedir um copo de água ou para usar o telefo-
particularmente interessada na esposa do tera- ne do entrevistador. Pacientes do sexo femini-
peuta e, no sonho, ficou desapontada pelo fato no poderão pedir para trocar suas roupas no
de ele não ser tão forte em casa quanto parecia banheiro ou para seus amigos a aguardarem
ser no consultório. O sonho foi contado ao na sala de espera. Uma paciente histriônica
final da sessão, e os comentários do terapeuta que observou que a planta no consultório do
limitaram-se ao desapontamento da paciente entrevistador estava morrendo levou uma
em relação a ele. Seguiu-se um final de sema- nova. Outra paciente começou a sessão dizen-
na antes da outra sessão, e a paciente ficou do: "Hoje, eu não tive tempo de almoçar. Você
aborrecida e ligou para a casa do entrevista- se importaria se eu comesse o meu sanduí-
dor. Na sessão seguinte, o telefonema foi in- che?". O entrevistador é colocado na posição
terpretado como uma atuação do desejo no so- de escolha entre negar o almoço da paciente
nho – isto é, competir com a esposa do entre- ou permitir que ela coma durante a sessão. Ele
vistador pela atenção dele. Muito constrangi- poderá comentar: "Você está me pedindo para
da, a paciente revelou que, pouco antes de ter decidir se aceito a sua interferência no trata-
ficado aborrecida, encontrara uma amiga no mento ou se a privo de seu almoço". Em ge-
parque e que esta conhecia a esposa do entre- ral, ele deve explorar muito mais a motivação
vistador e que tinha feito perguntas sobre a subjacente do que ceder a essas solicitações.
sua rival. Logo depois, a paciente foi capaz de Os pacientes histriônicos com defeitos do ego
relacionar esse comportamento a uma situa- mais graves poderão ser tratados com maior
ção da sua infância. indulgência no início do tratamento. O en-
trevistador terá mais sucesso, se evitar uma
Uma paciente histriônica borderline sou- abordagem rígida e irracional.
be pelo porteiro que o entrevistador morava Às vezes, o paciente mencionará que dis-
no mesmo prédio do consultório e esperou do cutiu o tratamento com um amigo. Em ou-
lado de fora um dia inteiro para descobrir a tras ocasiões, poderá indicar que um amigo
identidade da sua esposa. Se esse tipo de com- fez um comentário específico sobre seu trata-
portamento persistir ou virar um problema mento ou sobre o terapeuta, normalmente re-
para o entrevistador, ele poderá sugerir um fletindo uma resposta própria que ele está des-
problema de contratransferência, com a pa- mentindo. Por exemplo, o paciente poderá
ciente recebendo encorajamento sutil tanto da dizer: "Meu amigo não concorda com o que
ansiedade dele quanto de seu prazer pelo in- você me disse da última vez". O terapeuta per-
teresse dela. guntará: "O que você disse ao seu amigo que eu
A paciente histriônica provoca culpa no falei?". Dessa forma, conhecerá a natureza das
entrevistador por colocá-lo continuamente na distorções do paciente sobre suas observações.
posição de escolha entre ser um pai indulgen- Ele poderá interromper o paciente para pergun-
te ou um pai castrador e punitivo. Mesmo o tar: "Foi isso que você pensou que eu disse?".
entrevistador mais qualificado não poderá evi- Geralmente o paciente será capaz de lembrar a
tar sempre esse dilema; ele poderá usar uma verdadeira declaração do entrevistador e adicio-
combinação de simpatia e interpretação. O pa- nar: "Mas eu pensei que você tinha dito..." ou
158 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

"O que eu repeti foi quase o que você disse". É a emocionalidade ou mesmo o desamparo. As
importante demonstrar a distorção antes de ten- reações eróticas no terapeuta são muito co-
tar analisar o seu significado. Uma série dessas muns e poderão ser completamente ameaça-
experiências rapidamente revelará a natureza da doras para ele. O comportamento afetuoso e
transferência. Um método alternativo é explo- sedutor do paciente poderá levá-lo a ser de-
rar o porquê de o paciente querer discutir seu fensivamente indiferente, frio e do tipo exe-
tratamento com outra pessoa. cutivo, não permitindo envolvimento emocio-
Quando o paciente histriônico e o en- nal na entrevista. O entrevistador poderá pro-
trevistador são do mesmo sexo, o comporta- curar por oportunidades para iniciar um en-
mento competitivo é mais proeminente na volvimento em vez de meramente responder às
transferência. A mulher histriônica expressa tentativas de controle do paciente.
sentimentos de inveja da entrevistadora que A incapacidade de lidar com a esponta-
"tem uma vida profissional estimulante". Ao neidade do paciente leva o terapeuta a sentir-
mesmo tempo, procura por oportunidades se como se tivesse dois pés esquerdos. A es-
para sugerir que a entrevistadora não é uma pontaneidade do jovem entrevistador geral-
boa mãe, não tem gosto para se vestir ou que mente é aprendida ou ensaiada. Um exemplo
não é muito feminina. Geralmente vivencia ocorreu na segunda visita de um paciente his-
desapontamento por seu terapeuta ser uma triônico a uma residente. Ele começou a ses-
mulher, e isso poderá ser interpretado bem no são dizendo: "Oh, este é o mesmo vestido que
início do tratamento. você estava usando na última vez". Essa inte-
Os problemas de contratransferência com ligente residente sorriu e disse: "Bem, e que
o paciente histriônico variam de acordo com o tal?". O equilíbrio do poder estava prontamen-
gênero, a personalidade e o grau de experiência te restabelecido. A transferência competitiva
do entrevistador. O entrevistador menos expe- não estava pronta para ser interpretada. Se a
riente tem medo de ser manipulado pelo paciente entrevistadora permitisse que uma série de
e tende a assumir uma postura defensiva, que exemplos se desdobrassem, a interpretação seria
impede o desenvolvimento da confiança e da mais eficaz. Uma resposta do entrevistador do
aliança terapêutica. Carinho, empatia e, às ve- tipo “touché” reconhece: “Você me pegou". En-
zes, simpatia pelo paciente histriônico são essen- tão ele poderá explorar a resposta do paciente, e
ciais para que o tratamento evolua. Empatizar as razões ocultas da agressão surgirão.
com o desejo inconsciente de cuidado depende A falha em enxergar através das intelec-
desse paciente, mais do que reagir com indigna- tualizações do paciente, destinadas a impressio-
ção autojustificada, é crucial nesse esforço. nar o terapeuta, resulta na falta de percepção de
O terapeuta poderá permitir-se ficar con- que o paciente está tentando agradar o entrevis-
tra a esposa, os pais, o chefe do paciente, e tador. Outro problema comum de contratrans-
assim por diante, assumindo, dessa forma, o ferência é não perceber as inibições sutis da auto-
papel das pessoas-chave de seu passado, aque- expressão. Por exemplo, não falar em uma reu-
las que faziam cenas umas contra as outras. nião ou ter medo de fazer perguntas na turma
Na extensão dessa contratransferência, o tera- são exemplos de ponto-cego que permitem ao
peuta desempenha o papel parental, de prote- paciente permanecer uma criança.
tor ou de amante no inconsciente do pacien- Gratificar excessivamente o paciente para
te, apreciando seus rápidos insights, a afeição, evitar suas tempestades emocionais ou man-
PACIENTE HISTRIÔNICO 159

tê-lo em tratamento é uma contratransferên- entrevistador admitir para o paciente que não
cia óbvia. Sentir culpa e ser muito castrador sabe o que seria melhor para ele. Ao mesmo
ou muito indulgente é a regra, e erros de am- tempo, isso desafia a imagem tida do entre-
bos os lados poderão ser analisados na trans- vistador, como uma figura onisciente de au-
ferência. Esses erros, de ambos os lados, ten- toridade. Se o paciente não for bem-sucedido
dem a equilibrar um e outro. na manipulação do entrevistador, será possível
Existe o paciente histriônico que leva empregar a experiência construtivamente em
presentes para o terapeuta. Poderá ser um plan- vez de ficar zangado com ele. O terapeuta
ta para substituir uma outra, que está mor- poderá perguntar: "Você acha que esta é a me-
rendo, ou alguma coisa para comer. Existe a lhor maneira de eu ajudá-lo?" ou "Por que é
paciente que marca um encontro com um tão importante manipular-me dessa forma?".
amigo na sala de espera do entrevistador, que Geralmente, essa firmeza ou controle por parte
retoca sua maquiagem no banheiro dele ou do entrevistador será mal interpretada como se
que esquece uma bolsa no armário. Esses com- fosse uma rejeição e uma tentativa de inibir os
portamentos da paciente histriônica têm a ca- sentimentos espontâneos do paciente. Essa per-
pacidade de fazer o entrevistador se sentir de- cepção errada tem origem na incapacidade do
sajeitado ou desconcertado em relação à sua paciente de vivenciar um senso subjetivo de li-
resposta de contrariedade. Essas encenações de berdade emocional e, ao mesmo tempo, regular
transferências óbvias proporcionam armadi- e controlar sua vida de forma bem-sucedida.
lhas de contratransferência. A maneira mais
fácil de abordar essas encenações é no momen-
to em que a paciente referir-se a elas, mesmo CONCLUSÃO
que isso aconteça somente na sessão seguinte,
através de um comentário como: "Espero que O paciente histriônico é um dos que mais re-
você não se importe que...?". Isso exige tato e compensam o terapeuta por tratá-los. Embora
conforto com seus próprios sentimentos para existam muitos períodos de grande estresse
perguntar: "Você tem alguma reserva sobre para o paciente e para o entrevistador, rara-
isso?" ou "Como você achou que eu me senti?". mente a experiência é desagradável. À medida
À medida que o entrevistador adquire ex- que o tratamento evolui, o paciente desenvol-
periência e maturidade profissional, achará mais ve sua capacidade para as respostas emocio-
fácil ser firme com o paciente histriônico e, ao nais autênticas e também para conduzir sua
mesmo tempo, ser gentil e compreensivo. Esse própria vida. Suas alternâncias emocionais fi-
paciente sempre responderá à compreensão do carão menos acentuadas à medida que ele, aos
terapeuta sentindo-se amado. Esse sentimento é poucos, for mais capaz de compreender e acei-
seguido de demandas irracionais. O entrevista- tar seus sentimentos mais profundos e desejos
dor não poderá gratificar essas demandas, e o sexuais reprimidos. Em geral, o entrevistador
paciente se sentirá rejeitado. O tratamento tipi- sentirá algum enriquecimento pessoal a partir
camente alterna entre esses dois extremos. dessa experiência terapêutica, além da satisfa-
Uma das maneiras mais fáceis de evitar ção normalmente derivada da ajuda dada ao
ser manipulado nos problemas de decisões é o paciente.
CAPÍTULO 5

PACIENTE NARCISISTA

N arcisismo é um termo psiquiátrico confu-


so. Originalmente, foi usado por Freud
por associação ao antigo mito grego de Narci-
você”, ela suplicou, repetindo as palavras dele,
que a desprezou. Eco ficou com o coração par-
tido e seu corpo definhou, restando apenas a
so. Esse fato não foi um acidente, porque o sua voz. Tempos depois, um jovem e belo pre-
mito é totalmente compatível com a patolo- tendente de Narciso foi rejeitado por ele e,
gia do narcisismo. antes de matar-se, suplicou aos deuses: “Oh,
Narciso era um jovem de rara beleza, fruto possa ele apenas amar-se e nunca alcançar o
do estupro da ninfa Leiríope pelo Deus-rio Ce- objeto do seu grande amor”. A deusa Artemis
fiso. Leiríope foi avisada pelo profeta Tirésias ouviu o pedido e fez Narciso apaixonar-se por
de que seu filho teria vida longa desde que sua própria imagem. Ao parar à beira do lago
jamais contemplasse a própria figura. Em tor- para beber água, Narciso viu, pela primeira
no dos 16 anos de idade, conforme narra Ro- vez, sua imagem refletida nas águas, atormen-
bert Graves, “seu caminho estava repleto de tando-se toda vez que tentava se abraçar. Con-
amores cruelmente rejeitados de ambos os se- forme Graves: “A princípio ele tentou abraçar
xos; pois ele tinha um orgulho obstinado de e beijar o bonito rapaz que olhava para ele,
sua própria beleza”. Um desses amores repu- mas logo reconheceu-se e ficou ali cheio de
diados foi a ninfa Eco, que já não podia mais deslumbramento diante da sua própria ima-
usar sua voz, exceto para repetir as últimas pa- gem, por horas a fio. Como poderia suportar
lavras ouvidas. Isso foi um castigo dado por apoderar-se e, ao mesmo tempo, não se apo-
Juno, esposa de Zeus, porque Eco, com sua derar? A tristeza tomou-o por completo.
conversa fiada, enganou e distraiu a rainha dos Apesar de todo seu tormento, restara-lhe
deuses para que não desconfiasse que seu ma- uma alegria: saber que, pelo menos, seu ou-
rido a traía com outras ninfas. Eco, ao encon- tro eu permaneceria real para ele, indepen-
trar Narciso na floresta, apaixonou-se por ele. dentemente do que acontecesse”. Eco com-
No entanto, apenas lhe restava esperar que o partilhou da sua tristeza e lamentou quan-
rapaz lhe dirigisse a palavra, pois ela somente do Narciso mergulhou um punhal no pró-
conseguia repetir as últimas palavras que ou- prio peito e morreu. Do seu sangue, nasceu
via. Quando, finalmente, se aproximou de a flor que leva seu nome.
Narciso, ele gritou: “Prefiro morrer a me dei- Muitos dos elementos do narcisismo pato-
xar possuir por você”. “Deixar possuir por lógico foram habilmente incorporados ao
PACIENTE NARCISISTA 161

mito: trauma psicológico inicial e conseqüen- tir-se feliz sendo apreciado pelos outros e acei-
te desenvolvimento de um senso de intitula- tar os aplausos ou recompensas por suas reali-
ção (Narciso é o produto de um estupro); au- zações, ao mesmo tempo que compartilha e
sência de autoconhecimento (a maioria dos aceita o papel das outras pessoas que fizeram
narcisistas ignora seu transtorno difuso e in- parte desse sucesso.
capacitante); egocentricidade, arrogância e in- O transtorno da personalidade narcisista é
sensibilidade em relação aos sentimentos uma categoria relativamente recente de diag-
alheios (seu modo de tratar Eco e as jovens nóstico. Diferentemente da maioria dos ou-
rejeitadas); desejo e necessidade dos narci- tros transtornos, esse não está baseado na ex-
sistas de ter o “eco” das outras pessoas em trapolação da psicodinâmica hipotética de uma
relação aos seus pensamentos e idéias; au- neurose sintomática, na descrição das carac-
sência de empatia por qualquer um, exceto terísticas não-psicóticas de um transtorno psi-
por si próprio; constância de objeto pertur- cótico ou mesmo em um grupo de traços do
bada (imagem fragmentada no reflexo); comportamento mal-adaptativo. Essa catego-
transferência espelhada (novamente o refle- ria surgiu pelo esforço de psicanalistas e psi-
xo e o amor pleno somente por si mesmo); coterapeutas psicanalíticos de compreender
e, finalmente, frustração e raiva pelo ina- um grupo de pacientes particularmente difí-
cessível, levando ao suicídio. ceis, que não eram psicóticos nem classifica-
Inicialmente, Freud viu o narcisismo como dos como neuróticos. Em geral não eram res-
uma perversão sexual em que o próprio corpo ponsivos às intervenções psicoterapêuticas tra-
da pessoa, como na lenda de Narciso, era o dicionais e também não eram caracterizados
objeto de desejo. Subseqüentemente, usou o pela fenomenologia psicopatológica visível nos
termo para delinear uma característica do com- padrões psicodinâmicos pressupostos. O ou-
portamento normal de lactentes e crianças tro transtorno da personalidade com uma his-
pequenas cuja vida mental é fundamentalmen- tória similar é o transtorno da personalidade
te egocêntrica. Aos poucos, o conceito evo- borderline. No entanto, enquanto os pacien-
luiu e passou a incluir um tipo de adulto psi- tes borderlines foram logo reconhecidos por
copatologicamente caracterizado pela impor- exibir um grupo de características de instabi-
tância grandiosa do eu, pela falta de interesse lidade afetiva, relações caóticas, curso de vida
pelos sentimentos alheios, pela incapacidade e, às vezes, déficits nas funções do ego autô-
de amar outra pessoa e pela exploração do nomo, os pacientes narcisistas freqüentemen-
outro sem quaisquer sentimentos de culpa. te eram vistos pelo mundo com uma alta ca-
O narcisismo pode ser considerado como pacidade funcional e sem psicopatologia ób-
um tema dinâmico universal da psicologia via. Seus problemas eram internos e relacio-
humana, que é uma parte essencial e difusa da nados à forma pela qual vivenciavam a si mes-
estrutura psíquica. Seu conceito possui um es- mos e aos outros. Embora em geral negassem,
pectro de significados. O narcisismo organiza eles sofriam. O restante do mundo com fre-
a estrutura da pesonalidade desde o saudável qüência não reconhecia isso; apenas seus tera-
até o patológico. O narcisismo saudável é fun- peutas os compreendiam com profundidade.
damental na manutenção da auto-estima bá- Desde o início, parecia que o narcisismo era
sica – a convicção de que a pessoa é valiosa – e mais um tema na vida mental do que uma
da capacidade de ter prazer na conquista, sen- categoria nosológica distinta. Ele era essencial-
162 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

mente universal, embora mais proeminente maldades deliberadas. Um exemplo poderia ser
em alguns do que em outros, podendo estar a mãe que se sente humilhada por algum pe-
associado a uma ampla faixa de patologias, queno mau comportamento do seu filho em
desde as relativamente saudáveis até aquelas público. Ela poderá sorrir e parecer estar con-
gravemente perturbadas. trolando a situação de forma calma, enquan-
Por isso, a patologia narcisista é um conti- to dissimuladamente belisca a criança sem que
nuum desde a forma branda até as formas mais as outras pessoas percebam.
graves. Em casos mais graves, a grandiosidade A patologia do superego é característica do
e a autocentralidade precludem a sensitivida- narcisista. A pessoa portadora de uma forma
de para os sentimentos alheios, que existem branda desse transtorno possui um superego
na mente do paciente apenas como fonte de que a capacita a fazer a “coisa certa”, mas não
gratificação e admiração constantes. Tal explo- se considera especialmente boa no assunto. Em
ração dos outros evita qualquer intimidade e essência, esse aspecto da estrutura psíquica –
interesse na relação e reflete um indivíduo vai- um amálgama dos valores paternos, regras
doso e egoísta que precisa constantemente ser morais e éticas, decência, bondade e coisas
o centro das atenções. Quando mais alguém é assim – não é idealizado da forma que o é pe-
festejado, o narcisista sofre, independentemen- los demais. Fazer a coisa certa não melhora o
te de quão irreal a situação competitiva seja. sentimento de autovaloração do indivíduo nar-
Por exemplo, o narcisista grave poderá sentir cisista. Ele não sente orgulho de si porque está
inveja da atenção dada ao novo bebê, da noi- muito mais preocupado com o poder e a acla-
va no seu casamento ou da homenagem pres- mação. Idealiza o ego ideal grandioso, não o
tada ao falecido no funeral. O narcisista pato- superego.
lógico apresenta uma oscilação entre dois es- Está nas profundezas do narcisismo a ga-
tados do sentimento: grandiosidade e seu opos- nância interior, que é a ruína de várias pessoas
to, um senso de insignificância. muito bem-sucedidas e poderosas, que nunca
O narcisista patológico mais saudável, acham que têm o “bastante”, apesar da enor-
melhor adaptado, é capaz de corresponder a me riqueza e poder. O sucesso parece intensi-
expectativas sociais. Ele parece satisfeito com ficar os sentimentos de autoridade mais do que
suas realizações e desenvolve uma aparência possibilitar um sentimento de paz e satisfação
exterior de modéstia. Entretanto, com um com as realizações. O narcisista mentirá ou
olhar mais cuidadoso, vê-se que ele superesti- trapaceará facilmente para escapar da exposi-
ma sua importância e exige um tratamento es- ção e da humilhação.
pecial. Esses fortes desejos persistem mesmo Os critérios do DSM-IV-TR para o trans-
quando a pessoa é considerada bem-sucedida. torno da personalidade narcisista (Tab. 5.1)
Secretamente, ele nunca está satisfeito com competentemente capturam os elementos do
suas conquistas e sente uma inveja dolorosa transtorno na sua forma mais exagerada. No
do sucesso dos outros. entanto, as variações mais brandas são comuns
O narcisista mais sutil é um manipulador na prática clínica e podem coexistir com mui-
e pode fazer a outra pessoa se sentir culpada tos outros transtornos psiquiátricos. Um in-
por não oferecer tudo o que ele deseja. Ele se divíduo narcisista poderá ser bastante charmo-
magoa com facilidade e responde com uma so, carismático, autoconfiante e superficial-
vingança cruel que, geralmente, é expressa por mente afetuoso e divertido. Ele possui a capa-
PACIENTE NARCISISTA 163

TABELA 5.1 Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR para Transtorno da Personalidade Narcisista


Um padrão global de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de
empatia, que se manifesta no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos, in-
dicado por, no mínimo, cinco dos seguintes critérios:
(1) sentimento grandioso acerca da própria importância (p. ex., exagera realizações e talentos, espera
ser reconhecido como superior sem realizações à altura)
(2) preocupação com fantasias de ilimitado sucesso, poder, inteligência, beleza ou amor ideal
(3) crença de ser “especial” e único e de que somente pode ser compreendido ou deve associar-se a ou-
tras pessoas (ou instituições) especiais ou de condição elevada
(4) exigência de admiração excessiva
(5) presunção, ou seja, possui expectativas irracionais de receber um tratamento especialmente favorá-
vel ou obediência automática às suas expectativas
(6) é explorador em relacionamentos interpessoais, isto é, tira vantagem de outros para atingir seus pró-
prios objetivos
(7) ausência de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e necessidades
alheias
(8) freqüentemente sente inveja de outras pessoas ou acredita ser alvo da inveja alheia
(9) comportamentos e atitudes arrogantes e insolentes
Fonte. Reimpressa da American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a Edição,
Texto revisado. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Direitos autorais 2000, American Psychiatric Asso-
ciation. Utilização autorizada.

cidade de fazer a outra pessoa, inclusive o en- ca ou o insulto são entendidos como injustifi-
trevistador, também considerá-lo especial. Isso cados, reage internamente com indignante
reflete sua habilidade de incorporar psicologi- raiva e fantasias de retaliação exagerada (p. ex.,
camente mais um na sua órbita mental de su- metralhadoras calibre 50 montadas nos pára-
perioridade e particularidade, contanto que a lamas do seu carro para destruir o motorista
pessoa não o frustre ou contradiga. Com o pas- agressivo que lhe deu uma fechada na estra-
sar do tempo, essa pessoa charmosa revela sua da). Sua contraparte arrogante é capaz de ace-
falta de interesse pelos demais, ao mesmo tem- lerar mais, indo atrás do outro motorista, de
po que espera que se interessem por tudo a fazer gestos obscenos com as mãos ou de jogar
seu respeito. repentinamente o carro em sua direção ou até
Embora não incluído na nomenclatura do mesmo de persegui-lo na estrada. O narcisista
DSM-IV-TR, um subtipo comum de trans- tímido tende a sentir-se periodicamente de-
torno da personalidade narcisista, o narcisista primido. Em geral, sente-se melhor fazendo
tímido ou dissimulado, tem sido identificado as coisas sozinho. Assim, evita sentimentos
(Tab. 5.2). O narcisista tímido é altamente sen- competitivos de inferioridade, inveja ou ver-
sível a insultos e críticas. Quando as críticas gonha na presença dos outros.
são percebidas como procedentes, responde O narcisista tímido pode se relacionar com
com sentimentos intensos de vergonha e hu- várias pessoas e tem a capacidade de parecer
milhação. Esses mesmos sentimentos de hu- amigável, mas raramente afetuoso. Ele possui
milhação podem ser sentidos quando alguém pouquíssimos, se algum, amigos (especialmen-
que ele vê como uma extensão narcisística – te os homens) ao longo das várias fases da sua
muito provavelmente a esposa, um filho ou vida. Isso se deve ao fato da sua atenção estar
mesmo um dos pais – tem um mau desempe- mais voltada para o que outros pensam dele
nho ou o deixa constrangido. Quando a críti- do que para eles. É provável que não saiba os
164 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

TABELA 5.2 Critérios para o Subtipo Tímido ou Dissimulado do Transtorno da Personalidade Narcisista
O narcisista tímido ou retraído
(1) é inibido, tímido ou mesmo modesto
(2) direciona a atenção muito mais para os outros do que para si mesmo e sente-se desconfortável quando vira
o centro das atenções.
(3) é altamente sensível e presta cuidadosa atenção nos outros, buscando evidências de insultos ou críticas ou
de aprovação e louvor
(4) reage aos insultos ou críticas com raiva interna e/ou vergonha, humilhação e autocrítica intensas; responde
ao elogio com um sentimento exagerado de prazer misturado com um de superioridade e com uma
sensação de ter ludibriado as pessoas, descredibilizando os seus argumentos
(5) é altamente invejoso do sucesso e do reconhecimento das conquistas alheias
(6) é incapaz de entregar-se a outra pessoa com amor incondicional; não tem responsividade adequada aos
outros; poderá não responder cartas ou dar retorno a telefonemas pelo desejo de ser procurado; precisa
de uma fonte constante de gratificação, como na antiga canção: “Quando não estou perto da garota que
amo, amo a garota de quem estou perto”.
(7) falta-lhe a capacidade de empatia em relação às outras pessoas ou, na melhor das hipóteses, oferece uma
empatia intelectualizada e calculada derivada do imaginar a resposta externa apropriada; entretanto, essa
resposta não lhe permite sentir-se conectado a outra pessoa.
(8) tem fantasias grandiosas compensatórias que substituem as realizações reais
(9) tem tendência à hipocondria, com base na resposta de sentir-se imperfeito e inadequado; autopreocupa-
ção facilmente focada na saúde
Fonte. Modificada de Gabbard, 1989.

nomes dos amigos dos seus filhos ou não te- Diferentemente do narcisista arrogante, o
nha interesse pelos filhos dos seus “amigos”. É narcisista tímido é capaz de sentir, mas rara-
essa incapacidade de sustentar relações de lon- mente expressa, sentimentos de tristeza em
go prazo que contribui para seus sentimentos relação à sua falta de empatia. Sua “culpa” pela
de isolamento e de desconexão em relação aos falta de interesse nos outros é vivenciada pela
demais. Sua incapacidade para empatia genu- intensa vergonha, que o obriga a se afastar.
ína é mascarada pela consciência das expecta- Esse sentimento contrasta com a culpa madu-
tivas sociais e por uma série de respostas ade- ra que é acompanhada de tristeza pelos maus-
quadas aprendidas, que inicialmente iludem tratos ao outro e pelo desejo de desculpar-se e
as outras pessoas, fazendo-as acreditar que ele fazer retificações. O narcisista tímido também
tem um interesse mais profundo do que na não aceita as desculpas de alguém que o tenha
verdade tem. Seu senso de importância e a ne- magoado. Ele anota essas mágoas em um car-
cessidade de ter o seu próprio estilo são dissi- tão de pontuação e intimamente pensa: “Ago-
mulados por baixo de seu tímido desinteres- ra você me deve”. Como seu primo-irmão, o
se. Em outras ocasiões, parecerá totalmente in- masoquista, ele se diverte no papel de parte
consciente de sua real importância. Uma ami- injuriada e estrategicamente utiliza essa posi-
zade antiga será abandonada por causa de ção para obter favores ou, de forma contrária,
uma ferida narcisística que ameace seus pro- para manipular as pessoas. Akhtar observou
fundos sentimentos de grandiosidade. Ele que, diferentemente do narcisista arrogante,
fica muito magoado, envergonhado e/ou fu- o tímido tem uma consciência mais rígida e
rioso até mesmo por reconhecer seu senti- padrões morais mais altos, com menos incli-
mento de dor, o que prontamente o leva a nação à incompatibilidade com as regras ou
se afastar da outra pessoa. valores éticos e morais.
PACIENTE NARCISISTA 165

PSICOPATOLOGIA E PSICODINÂMICA les ao seu redor. Se tratados como qualquer


pessoa, fervem internamente. O narcisista tí-
Características Narcisistas mido tem o mesmo desejo de ser aplaudido
por suas virtudes especiais, mas sente um pro-
Grandiosidade fundo medo da humilhação e da vergonha po-
tenciais caso suas fantasias de grandiosidade
O senso exagerado de si mesmo, como ser sin- sejam expostas.
gularmente especial, de raro talento e supe- Diferentemente do narcisista arrogante,
rior aos demais, é uma característica típica do que poderá ser muito bem-sucedido, o que re-
paciente narcisista. Essa visão aumentada da força sua grandiosidade, em geral, a grandio-
própria importância, até mesmo de geniali- sidade do narcisita tímido existe em abundân-
dade, normalmente está em desacordo com a cia na sua fantasia. Sua mais profunda ambi-
realidade. Entretanto, às vezes, em especial no ção é ser o melhor, mas as inibições, devido ao
caso do artista, do político, do cientista ou do medo de falhar, protegem-no dos intensos sen-
executivo, o narcisista poderá ser um profis- timentos de vergonha e humilhação. Portan-
sional bastante talentoso e receberá reforço to, não se expõe à conquista porque isso traria
para sua grandiosidade por meio da aclama- o risco da falha ou do não-reconhecimento. A
ção dos demais. Contudo, o seu senso de su- grandiosidade existe implicitamente por de-
perioridade funciona como uma defesa frágil baixo da insatisfação com todas as suas reali-
contra os sentimentos internos de fraqueza e zações. Ele poderá sumariamente sentir-se fe-
comumente tem pouca correlação objetiva. liz ou mesmo orgulhoso de um pequeno reco-
“Sou mais importante do que a Virginia Woof nhecimento, mas isso nunca será o suficiente.
foi para a literatura inglesa”, declarou uma es- Imediatamente, compara-se a alguém que fez
critora de cerca de 30 anos de idade em sua mais. Tanto supervaloriza como subvaloriza a
primeira entrevista. Logo depois, ficou claro importância das suas conquistas. Isso leva a
não apenas que ela nunca havia publicado uma história de trabalho irregular, porque fica
qualquer obra como também que seus feitos menos confiante em si à medida que progride
literários eram limitados e fragmentados e em uma empresa. Um sucesso a mais é vi-
nunca tinham sido mostrados a escritores, edi- venciado como uma enorme oportunidade de
tores ou críticos contemporâneos, porque “eles falhar e enfrentar mais humilhações em pú-
poderiam não compreender ou perceber o bri- blico. O narcisista mais arrogante experimen-
lhantismo. Pior seria se o compreendessem, ta o sucesso como lhe conferindo autoridade
pois ficariam incrivelmente invejosos”. e permissão tácita para desconsiderar a ética e
O caso extremo do narcisista arrogante ou as regras.
extravagante é facilmente reconhecido. Os nar- Embora o nacisista possa, às vezes, estar
cisistas tímidos não se exibem de maneira ób- bem-humorado às custas das outras pessoas, a
via, mas estão secretamente preparados para ausência de um senso verdadeiro de humor e
se sentirem desprezados, caso não obtenham a incapacidade de rir de si mesmo são caracte-
o reconhecimento de que se acham merece- rísticas desse transtorno. A fantasia de possuir
dores. Em essência, acreditam que sua espe- charme, beleza e inteligência transcendentes
cial presença e aura deverão ser automatica- é comum. “Meu extraordinário esplendor ilu-
mente percebidas e correspondidas por aque- mina qualquer local em que entro”, foi dito
166 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

por um presunçoso paciente narcisista. Um outra pessoa e de vivenciar temporariamente


pesquisador graduado em biologia molecular, o estado emocional do outro. A empatia deve
com uma carreira irregular, estando prestes a ser distinguida da simpatia, que é o sentimen-
ser retirado do seu programa, confidenciou: to genuíno da compaixão pela dor ou pelo so-
“É inevitável que eu ganhe o Prêmio Nobel. frimento do outro. Por exemplo, a perda de
O fato de ter tido problemas com meus orien- um ente querido. A empatia capacita o ou-
tadores não significa nada. Veja Einstein. Ele vinte a vivenciar o estar no lugar do outro e,
nunca se deu bem com seus professores”. Esse ao mesmo tempo, estar separado. Essa capaci-
exemplo ilustra os aspectos de organização do dade requer que a atenção esteja focada fora
narcisismo. Todos os aspirantes a cientista ou de si, e isso não é possível para a maioria das
cientistas formados podem desejar ganhar o pessoas narcisistas.
Prêmio Nobel. Isso pode ser considerado como
uma fantasia universal dos cientistas. O cien- Um paciente narcisista, que estava no meio de
tista com narcisismo saudável poderá ter esse um divórcio precipitado pela revelação do seu
desejo, mas entenderá que ganhar o prêmio adultério, queixou-se asperamente: “Não en-
implica o como os outros valorizam seus tra- tendo por que minha mulher não sente pena
balhos e entenderá a complexidade das políti- de mim. Minha vida tem sido um sobe e des-
cas envolvidas na concessão do prêmio. De for- ce, meus filhos estão zangados comigo, minha
ma contrária, o narcisista patológico está con- vida está uma bagunça. Ela simplesmente pa-
victo de que merece o prêmio e tem uma de- rece querer me atormentar, e este advogado
sesperada necessidade dessa honra para apoiar assassino, que ela contratou, é demais! Como
sua grandiosidade, por mais irrealista que seja ela pode não se importar com a minha dor?
a sua possibilidade. Estou sofrendo muito”. Ele era incapaz de sen-
A grandiosidade e seu oposto – um senso tir empatia pelo sentimento de perda, traição
profundo de inadequação – coexistem no nar- e raiva da esposa. Ela é que deveria sentir pena
cisista. A manifestação clínica iniciará com um dele, porque ele estava sofrendo muito com as
ou outro. O paciente poderá queixar-se da der- conseqüências das suas atitudes.
rota profissional ou da incompetência nas ex-
periências amorosas, mas logo depois aflorará Outras formas sutis da falta de empatia são
seu lado grandioso, arrogante e soberbo. Al- comuns. O narcisista fica irritado quando a
ternativamente, a grandiosidade e o lado exa- alegria da sua noite sofre a interferência de al-
gerado poderão se apresentar no início, mas, gum evento doloroso ocorrido no dia do seu
depois, durante o tratamento, os profundos cônjuge. Ele poderá explodir com um furioso
sentimentos de inadequação e vazio interior acesso se este, perturbado por uma crise fami-
virão à tona. liar, não elogiar seu sucesso. A acusação de
que o cônjuge não está “se importando” es-
tará justificada para o paciente que acredita
Falta de Empatia
ser a vítima.
A incapacidade de ser empático com os de- A capacidade de reconhecer o que o outro
mais é uma característica do narcisista. A em- está sentindo não exclui, por si só, o diagnósti-
patia é um fenômeno psicológico complexo co de narcisismo. Um indivíduo menos narci-
que envolve a capacidade de identificação com sista poderá identificar o estado emocional de
PACIENTE NARCISISTA 167

outra pessoa em algumas ocasiões. No entan- pessoas que são consideradas sem importân-
to, isso em geral está baseado nas interferên- cia, invertendo a própria experiência do nar-
cias das sugestões externas e não do sentimen- cisista de ser sem importância como criança.
to interno. Em outras ocasiões, ele terá pouco
ou nenhum interesse pela dor, pela angústia Um pesquisador formado, altamente inteligen-
ou pelos sentimentos da outra pessoa. Enquan- te, que se deparou com a constrangedora evidên-
to parece ouvir empaticamente, o narcisista, cia de ter plagiado um trabalho publicado, foi à
de forma inconsciente, está armazenando as consulta psiquiátrica. Ele não chegou ao consul-
informações referentes aos pontos vulneráveis tório do entrevistador por vontade própria, mas
da outra pessoa, que serão usados contra ela sinceramente admitiu que, ao consultar um pro-
em alguma ocasião futura, quando ele se sen- fissional em saúde mental, ampararia sua defesa
tir criticado. Esses contra-ataques são delibe- contra essas acusações e mitigaria as conseqüên-
rados e mostram uma má intenção conscien- cias. Gradualmente, durante o curso da entre-
te. Embora a pessoa obsessiva também possa vista, admitiu: “Talvez os arquivos no meu com-
empregar os contra-ataques quando criticada, putador tenham se desconfigurado, de forma que
ela faz isso a partir de uma raiva inconsciente pensei que o material escrito por outra pessoa
e de uma falta de tato, não do sadismo cons- fosse na verdade meu”. Achou que as acusações
ciente, típico do narcisista. contra ele poderiam ser esquecidas porque sim-
plesmente fora um erro na transposição eletrô-
nica, fazendo com que todas as partes de um li-
Senso de importância
vro aparecessem em seus trabalhos como se fos-
Normalmente, um profundo senso de impo- sem suas. “De qualquer forma, sou o mais bri-
tância pessoal acompanha o paciente narcisis- lhante pesquisador da turma. As autoridades
ta. “Claro que não terei de esperar pela minha deverão ser indulgentes em virtude desse fato”.
vez”, exclamou um paciente narcisista. A ten- Quando questionado pelo entrevistador sobre o
tativa de marcar um horário mutuamente con- que considerava ser a diferença entre a mentira e
veniente para a primeira entrevista clínica po- o engano, ficou confuso. Levou algum tempo
derá revelar o diagnóstico antes da primeira para reconhecer que foi um ato intencional.
sessão. “Esse horário não está bom para mim
por causa da minha escala de horário do tra- Esse exemplo ilustra o senso automático de
balho”, disse um paciente narcisista. “Só pos- importância que o paciente narcisista possui. “O
so ir antes do almoço. Pode marcar às 11 ho- que pertencer a alguém poderá ser meu se eu
ras?” O senso de importância está refletido na assim o desejar. Honestidade não é virtude, já
convicção de que o mundo deverá adaptar-se que pode me impedir de ter o que quero”.
a ele. Mais tarde, na entrevista, o paciente re-
velou: “Meus pais eram frios e sem sentimen-
Vergonha
tos. Eles não me davam nada emocionalmen-
te. Naturalmente, tenho de procurar ser o A vergonha, diferentemente da culpa, é um
número um; ninguém mais o fará por mim”. sentimento comum e doloroso para o narci-
A privação emocional que o narcisista acredi- sista. Morrison sugeriu que a vergonha é um
ta vivenciar leva diretamente a um tipo de in- sentimento tão importante quanto a culpa na
diferença e arrogante desprezo em lidar com vida psíquica. A vergonha gira em torno da
168 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

experiência da exposição de alguma falha ou nhecido e admirado. Posso dizer, conversan-


inadequação e do conseqüente sentimento de do com você, que seu sucesso é uma conse-
mortificação. Incluiu, na designação de ver- qüência do fato de ser simplesmente mais efi-
gonha, os sentimentos de humilhação, cons- caz do que eu em controlar e manipular o
trangimento e baixa auto-estima. O narcisista mundo psiquiátrico”.
reage às críticas ou à falha em alguma tentati-
va de conquista com o sentimento de que seu
self é inadequado ou defeituoso. Uma pacien- Desvalorização Narcisista
te narcisista, intelectualmente talentosa, com
certa quantidade de livros publicados, ficou A desvalorização domina as relações de objeto
mortificada e deprimida ao ter sua última do paciente narcisista. As distinções são abor-
matéria rejeitada por um jornal importante. dadas no Capítulo 10, “Paciente Borderline”,
“Não sou nada. Meu trabalho é comum e inú- que compara o tipo de desvalorização que é
til. Não há um único feito na minha vida. Só característico dos pacientes narcisistas e bor-
quero esconder-me de todos!”, exclamou, com derline.
amargura e desespero. O desejo de esconder-
se é uma resposta clássica à experiência da ver-
gonha. Em algumas culturas, em que a vergo- Narcisismo Grave
nha é um sentimento martirizante e opressor,
as pessoas envergonhadas e expostas poderão Os narcisistas graves representam o ponto ex-
sentir que não têm outra saída a não ser o sui- tremo do espectro narcisístico. Esses pacien-
cídio, a derradeira forma de “esconder-se”. tes, em virtude da ausência ou mesmo de uma
pequena consciência ou culpa em relação ao
seu comportamento explorador e, de modo
Inveja
geral, altamente agressivo (até violento), po-
A inveja incomoda o narcisista, que constan- dem parecer repulsivos ao entrevistador. Tira-
temente se compara aos outros na esperança nos infames como Hitler e Stalin, cuja indife-
de reforçar seu senso de superioridade. Com rença em relação aos milhões de homicídios
freqüência, os sentimentos de inferioridade es- cometidos é o símbolo de sua desumanidade,
timulam seu desejo de desvalorizar o outro. têm sido rotulados de narcisistas malignos.
“Estou muito aborrecido por ela ter consegui- Sendo ou não diagnosticamente preciso, esse
do a promoção, e eu, não” – queixou-se um rótulo é compatível com a imagem popular
editor de livros novato. “Sou bonito, atraente desses ditadores. O narcisismo grave se sobre-
e muito mais charmoso do que ela. Só porque põe à personalidade anti-social, e, em alguns
é esperta e os escritores com quem trabalha casos, os narcisistas graves são capazes de atos
gostam dela. Ela é tão vazia. Minha empresa deprimentes de crueldade, violência e até mes-
não entende que a imagem é tudo? A boa apa- mo de homicídio.
rência é o que conta, e não ser amável. Acho Dois temas dominam a psicopatologia dos
que vou passar por cima desse insulto.” Um pacientes narcisistas graves. Um reflete os gra-
profissional da saúde mental revelou sua inve- ves déficits do ego, que se manifestam na im-
ja do entrevistador, por seu comentário na pri- pulsividade, na baixa tolerância à frustração e
meira entrevista: “Bem, sei que você é reco- na incapacidade de retardar a gratificação. O
PACIENTE NARCISISTA 169

outro é o não-funcionamento normal do su- Essas distinções são particularmente impor-


perego. Essa combinação de déficits está no tantes no tratamento do paciente que apre-
centro dos violentos acessos que podem ocor- senta ambas as características; sendo assim, o
rer com esses pacientes. O superego não exer- entrevistador não interpretará a dinâmica ob-
ce controle sobre a impulsividade desenfrea- sessiva no exato momento em que uma dinâ-
da. A raiva narcisística, de natureza explosiva, mica narcisista estiver pulsionando o compor-
poderá afetar negativamente a vida do narci- tamento do paciente.
sista grave. Essa raiva poderá ser global e ili- A primeira área de confusão é o isolamen-
mitada. Ela é precipitada por desprezos ima- to emocional que, no paciente obsessivo-com-
ginados ou reais vivenciados por esses indiví- pulsivo, poderá ser confundido com o desin-
duos quando são contrariados ou contestados teresse frio do narcisista. A pessoa obsessiva
em seu dia-a-dia. Contrariar seus desejos in- emprega os mecanismos de minimização, in-
duz à fantasia de destruição do indivíduo que telectualização e racionalização para lidar com
não se subjuga as suas exigências e que desafia suas próprias reações emocionais não-deseja-
seus subjacentes, mas sutis, sentimentos de das. “Não fiquei zangado com meu chefe”,
onipotência. Em casos extremos, isso poderá afirmou um paciente obsessivo depois que seu
levar ao assassinato do sócio ou do cônjuge, trabalho fora criticado. “Não estou satisfeito;
ato pelo qual o narcisista grave não sentirá re- posso ter ficado um pouquinho ofendido; mas
morso, porque, no seu mundo interior, extre- certamente, com raiva, não”. A pessoa narci-
mamente patológico, isso é permitido. Uma sista tem total consciência da sua furiosa rea-
patologia maciça do superego, combinada com ção em uma situação similar e já começa a des-
impulsividade, está no cerne da patologia do nar- valorizar a outra pessoa como estúpida. O in-
cisista grave e explica a ausência de quaisquer divíduo obsessivo não tem tato nem sensibili-
sentimentos de culpa por suas ações destrutivas. dade para com os sentimentos alheios e, ge-
ralmente, não tem consciência de que disse
algo que aborreceu alguém. Se for chamada
Diagnóstico Diferencial sua atenção, ele se sentirá culpado ou defensi-
vo e tentará, por meio da lógica e da razão,
Os diagnósticos diferenciais mais importan- convencer a parte ofendida de que não deve
tes incluem o transtorno da personalidade sentir-se magoada. Em outras ocasiões, o in-
borderline, o transtorno da personalidade anti- divíduo obsessivo percebe que disse ou fez algo
social e transtornos do espectro bipolar. Ape- que poderá ter ofendido alguém, mas não per-
sar de existirem formas relativamente puras, é mite totalmente esse registro em sua mente
comum observar-se misturas dos transtornos ou, se o faz, escolhe ignorá-lo. O incidente
da personalidade narcisista e borderline. poderá retornar mais tarde à consciência para
Embora no DSM-IV-TR as dintinções reflexão ou ruminação. Isso não acontece com
entre o paciente obsessivo-compulsivo e o nar- o narcisista, cuja insensível falta de interesse pe-
cisista pareçam claras, na prática clínica diá- los sentimentos alheios é genuína e racionaliza-
ria, elas freqüentemente se sobrepõem. Isso da com uma atitude como “todas as pessoas são
ocorre especialmente em pacientes com trans- assim; algumas fingem melhor do que outras”.
tornos mistos de caráter, que tanto apresen- A busca do obsessivo pela perfeição difere
tam aspectos obsessivos quanto narcisistas. daquela do narcisista, embora talvez essa seja
170 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

uma das características do diagnóstico diferen- milhado, envergonhado, degradado e despre-


cial mais difícil para a compreensão da pato- zível. O obsessivo, por sua vez, está mais in-
logia do caráter. A solução para a confusão do clinado a descobrir se fez algo errado, se não
terapeuta está na descoberta da conexão la- seguiu as instruções, se não tentou o suficien-
tente do objeto que é parte da busca perfec- te ou se foi desobediente de alguma outra for-
cionista ou, em outras palavras, no conheci- ma velada. Isso se deve ao fato de sempre apre-
mento da motivação inconsciente que pulsio- sentar impulsos contraditórios para ser desa-
na o comportamento. O que o paciente espe- fiador e antagônico. Então, chega-se ao ponto
ra ganhar ou perder – que conflito está envol- em que surgem os rituais de fazer e de desfazer e
vido na pulsão perfeccionista? O obsessivo, ao a razão pela qual as pessoas obsessivas são sem-
executar algo com perfeição, tem uma sensa- pre perseguidas por suas próprias dúvidas.
ção de maestria, poder e controle e antecipa o Às vezes, inconscientemente, o narcisista
prazer ou algum reforço positivo dos seus pró- falha de forma deliberada para constranger e
prios objetos internalizados, bem como das humilhar o pai/a mãe que o humilhou. É uma
suas figuras parentais. Entretanto, interpreta forma masoquista de vingança, e o ato é mo-
o elogio como a evidência de ser respeitado – tivado pelo ódio. A doçura da vingança cheia
amado como alguém em separado, mesmo que de ódio compensa a dor e o constrangimento
se ressinta do sentimento que possui de ter de pessoais da falha. Esse é um mecanismo co-
agir com perfeição para ganhar esse respeito. mum em adolescentes narcisistas, masoquis-
É o firme senso de uma identidade distinta tas, que não têm um bom desempenho na es-
que permite ao indivíduo obsessivo ter um au- cola, para afrontar os pais pela única cobran-
têntico sentimento de realização. Isso se deve ça que fazem, que é a de freqüentar uma fa-
ao fato de ele ter internalizado uma boa ima- culdade de prestígio.*
gem do objeto. Ele se considera bom e corres- Outro aspecto do perfeccionismo narcisis-
pondendo aos padrões de perfeccionismo dos ta está relacionado à quantidade de trabalho
seus pais. Merece respeito. No nível incons- que o paciente está disposto a realizar para
ciente, a pessoa obsessiva iguala respeito a amor ganhar elogio. O obsessivo tem consciência de
e acredita que este deve ser merecido. A busca que o sucesso requer capacidade e esforço e
narcisista pela perfeição é um evento mais ex- está disposto a mostrá-lo. O narcisista quer o
plorador, em que a pessoa está satisfazendo um máximo de reconhecimento na troca de um
desejo de grandiosidade dos seus pais, o qual mínimo esforço.
os fará parecer bons. A criança é explorada Os indivíduos obsessivos e narcisistas apre-
como um dispositivo para aumentar o brilho, sentam desejos extremos de obter poder e con-
a beleza e o sucesso dos pais. Quando a crian- trole sobre as outras pessoas. Entretanto, o
ça narcisista é admirada ou elogiada, ela não obsessivo está sempre tomado pela autodúvi-
interpreta esse reconhecimento como uma pes- da e sente-se em conflito com as conseqüên-
soa independente, mas apenas que aumentou cias sobre aqueles que pode ter magoado ou
o perfeccionismo que seus pais perseguem in-
placavelmente. Sua missão na Terra é fazer os
pais parecerem bons ou, se ela preferir, pare-
* N. de T. Isso ocorre especialmente nos EUA, onde o
cerem maus. Entretanto, quando um narci- aluno que tem um excelente desempenho na escola in-
sista falha em obter a perfeição, sente-se hu- gressa diretamente em uma faculdade de prestígio.
PACIENTE NARCISISTA 171

prejudicado em sua própria busca pelo suces- envolvem: “Que assunto agradará mais ao meu
so. O narcisista parece livre do conflito relacio- orientador de tese e irá proporcionar-me a
nado à intensidade das suas pulsões. Ambos melhor nota? Existe algum assunto sobre o
os tipos de paciente podem apresentar inibi- qual eu realmente gostaria de escrever? Devo
ções na realização de um trabalho, que só po- submeter à apreciação do orientador?”. O pes-
derão ser distinguidas com base nos conceitos quisador narcisista diplomado quer saber que
discordantes do perigo inconscientemente orientador de tese possui mais poder e prestí-
imaginado, associado ao sucesso. O obsessivo gio e quer um tema que seja deslumbrante e
vê o trabalho, de forma inconsciente, em ter- que lhe traga a glória fácil. Uma aparente ex-
mos de conflito entre ser obediente e ser acei- ceção a esse princípio ocorreu no caso de uma
to, com a conseqüência de sentir-se simulta- pesquisadora narcisista diplomada que prefe-
neamente submisso e fraco, e ser desobedien- riu desenvolver sua tese no departamento russo
te e desfiador, com a conseqüência de sentir- e não no departamento alemão, em que rece-
se forte e independente. Essa dinâmica é mui- bera conceitos mais altos e maior encorajamen-
to aparente no componente de procrastina- to como estudante universitária. Entretanto,
ção de um problema no trabalho do obsessi- o motivo oculto da escolha foi demonstrar ma-
vo. Ao mesmo tempo, as dinâmicas edípicas lignamente ao pessoal do departamento russo
se expressam no paciente obsessivo por suas que haviam cometido um erro em relação à
atitudes ambivalentes em relação aos compe- sua inteligência, utilizando esse meio para jus-
tidores do mesmo sexo, que são vistos por ele tificar-se e humilhá-los. Essa situação poderá
como mais poderosos. Isso configura a perda ser oposta àquela do obsessivo que discute for-
da sua assertividade e a sua incapacidade em temente sobre o significado de uma palavra e
vencer um oponente, apesar de estar próximo depois consulta o dicionário. Ele deseja o re-
da vitória. Deseja ser o chefe, assim não será conhecimento por sua precisão e superiorida-
controlado pelos outros. Quer que seu status, de implícita, mas seu motivo não é humilhar
poder e controle sejam reconhecidos pelos de- o oponente. As personalidades paranóicas tam-
mais. Tipicamente, assume a responsabilidade bém desejam sadicamente humilhar um ad-
compatível ao poder e, às vezes, até mesmo aquela versário que pensam que as injustiçou. O pa-
que não é compatível. Freqüentemente irá quei- ranóico deseja o reconhecimento de que foi
xar-se da responsabilidade, mas sentirá enorme injustiçado e exige um pedido de desculpas –
orgulho dela e de ser conscencioso ao descarre- não apenas hoje, mas novamente amanhã,
gá-la. O narcisista deseja o poder para obter a depois e depois e, assim, indefinidamente. Se
admiração dos outros e ser servido por eles, mas a parte ofensora reparar sua falta inúmeras ve-
não quer a responsabilidade e procura formas de zes, finalmente será perdoada. Já o caráter nar-
empurrá-la para algum subalterno ou, ao con- cisista descarta sumariamente seu adversário
trário, de esquivar-se dela, às vezes pela delega- de uma vez por todas. O caráter obsessivo ba-
ção de autoridade. Esse processo se torna apa- sicamente deseja uma compensação e aceitará
rente quando o narcisista delega apenas a res- as desculpas sinceras.
ponsabilidade, e nunca qualquer glorificação que O caráter histriônico, por sua vez, apresenta
possa advir do sucesso. outro difícil dilema no diagnóstico diferencial.
Analise o exemplo de um pesquisador for- Esse tipo de paciente também busca atenção e
mado obsessivamente indeciso. Suas reflexões poderá se tornar bastante exagerado para con-
172 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

tinuar sendo o centro das atenções. Muitas co-morbidade significativa. Famílias crimino-
vezes, as características narcisísticas estão mis- sas, por exemplo, representam uma subcultu-
turadas com os traços do caráter histriônico. ra anti-social afastada dos padrões. Um mem-
Esse paciente é bastante suscetível a acessos bro desse grupo poderá ter amigos duradou-
de raiva quando suas necessidades de reconhe- ros e alianças com outros membros, seguindo
cimento não são satisfeitas. Todavia, é capaz códigos de ética que estão bem-definidos, em-
de um amor autêntico e de profunda ligaçao a bora variem de acordo com a tendência atual
outras pessoas. O paciente histriônico possui da sociedade. Eles são capazes de grande leal-
mais charme e afeição e a capacidade de nem dade, especialmente para com os membros
sempre colocar suas próprias necessidades em biológicos da família. A televisão e a indústria
primeiro lugar. A manipulação das outras pes- cinematográfica exploram uma fascinação
soas normalmente envolve charme, bajulação popular por tais grupos. Geralmente são im-
e uma aparência de pseudodesamparo. Em placáveis e matam com facilidade, mas esse
contraste, o paciente narcisista emprega auto- comportamento não os faz narcisistas, apesar
ridade e assertivas agressivas que desconside- de serem claramente anti-sociais. Os “negó-
ram totalmente os sentimentos da outra pes- cios de família” não toleram membros do gru-
soa. Um exemplo ilustrativo dessa distinção po excessivamente narcisistas, que não se adap-
ocorrreu quando dois pacientes ficaram preo- tam à natureza coesa e aos objetivos do grupo.
cupados com o recente ganho de peso do en- Um dos grupos diagnósticos emergentes é
trevistador e com o prognóstico disso. A pa- o dos transtornos do espectro bipolar, em que
ciente histriônica estava realmente preocu- existe considerável controvérsia. A personali-
pada com a saúde dele e, por ser especialista dade hipomaníaca padrão (DSM-II) foi des-
em programas dietéticos, encheu o entrevis- crita como grandiosa, orgulhosa, exuberante,
tador de regimes eficazes. Ela estava preo- superotimista, superconfiável, ambiciosa, de
cupada com ele. O paciente narcisista ficou altas conquistas e auto-assertiva. O hipoma-
injuriado pelo fato de o terapeuta ter en- níaco poderá apresentar breves episódios de
gordado. “Como posso ter um terapeuta depressão. Independentemente dessas quali-
com essa aparência? Isso pega muito mal dades, ele é afetuoso e “amigável”, o que po-
para mim. Por favor, procure meu personal derá levá-lo a participar de forma ativa das re-
trainer e emagreça alguns quilos. Pagarei lações de dar-e-receber. Ele não é internamente
para você”. Outra distinção do diagnóstico invejoso, desvalorizador e vingativo, o que é
diferencial ocorre em uma festa em que a característico do narcisista.
histriônica procura por seus amigos, ao passo Quando um narcisista procura voluntaria-
que o narcisista procura pelas “estrelas” que mente tratamento, em geral isso se deve à de-
possam estar presentes, enquanto simulta- pressão. As feridas narcisísticas manifestadas
neamente pensa: “Estarei à altura dessas em fracassos ocupacionais ou na humilhação
pessoas?”. significativa, quando ocorre a extinção de uma
As distinções do transtorno da personali- relação, são os precipitantes mais comuns.
dade borderline são discutidas no Capítulo 10. Existe uma considerável sobreposição entre
O diagnóstico diferencial entre o transtorno distimia, transtorno da personalidade narci-
da personalidade anti-social e o da personali- sista (tipo tímido) e trantorno da personali-
dade narcisista grave é impreciso, e existe uma dade masoquista.
PACIENTE NARCISISTA 173

Psicodinâmica do Desenvolvimento da criança. De certo modo, esse aspecto do


mundo exterior passa a fazer parte da criança.
O narcisismo saudável permite uma avaliação Essa incorporação dos aspectos representacio-
real dos atributos e das ambições da pessoa, a nais de cuidadores amáveis forma a base para
capacidade de ter envolvimento emocional a gradual aquisição da empatia pelos outros,
com os outros, enquanto reconhece as suas do auto-respeito saudável e de um sólido sen-
individualidades, e a capacidade de amar e de so do self por parte da criança.
ser amada. A consciência da existência distin- Uma falha no cuidado empático, em par-
ta e dos sentimentos do outro é um aspecto ticular na ausência do espelhamento parental,
crucial do narcisismo saudável. Quando o de- leva a criança pequena de volta para o self, que
senvolvimento normal não ocorre, descobrem- é frágil; nos lactentes, sempre sob risco de frag-
se os transtornos psicológicos característicos mentação, leva a um tipo de “colapso” emo-
da personalidade narcisista, que variam desde cional, observado regularmenta em bebês e
o indivíduo auto-envolvido e com senso me- crianças pequenas quando estão angustiadas.
diano de importância até a egocentricidade fla- O espelhamento é um fenômeno interativo
grante do narcisista grave, que não tolerará complexo de pais-filho, que envolve os pais
desafio externo à sua convicção de superiori- recebendo comunicações do lactente ou do
dade e onipotência. Admite-se que a variação filho pequeno, registrando-as, transformando-
no grau da patologia narcisista reflita o grau as, imitando-as e refletindo-as na criança. Os
de negligência emocional parental e falta de pais repetem e elaboram os sons ou ações da
empatia, bem como a exploração parental que criança, como balbuciar, falar amorosamente
a criança vivencia durante o desenvolvimento ou bater na cadeira do bebê com sua mão.
inicial, levando a vários déficits no senso do Essas são experiências emocionais tanto para
self. os pais quanto para o filho. O humor brinca-
A evolução do narcisismo saudável e a ca- lhão é o melhor exemplo, quando a imitação
pacidade de diferenciar o self do outro são con- parental produz gargalhadas na criança e, de-
sideradas dependentes dos cuidados paternais pois, nos pais. Essa interação conduz à analo-
e maternais empáticos, com o estabelecimen- gia com o que ocorre entre os músicos, quan-
to de limites apresentados de maneira gentil. do a despretensiosa melodia inicial é selecio-
O bebê experimenta o mundo externo como nada e executada por toda a orquestra. É a
uma extensão do self, um estado de ser que criação da música emocional natural entre a
persiste no narcisismo patológico. A diferen- criança e os pais. A experiência da criança in-
ciação do self-objeto ocorre como um proces- terage com o pai/a mãe de forma mais organi-
so crescente que evolui por meio das intera- zada psicologicamente, o que integra a comu-
ções, tanto gratificantes quanto frustrantes, nicação da criança a partir da sua perspectiva,
com os cuidadores e com o mundo externo. reflete de volta para ela e ajuda na evolução de
Com o tempo, sob condições normais, desen- seu senso do self.
volve-se uma consciência interna psicológica A mensagem enviada de volta para a crian-
de separação do self do outro. Simultaneamen- ça pelo pai ou pela mãe narcisista ou com ou-
te, a internalização psicológica de uma ima- tra perturbação não está no tom empático com
gem empática e estimulante dos cuidadores a comunicação da criança. Torna-se uma men-
ocorre e torna-se parte da estrutura psíquica sagem confusa, porque não tem nada a ver com
174 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

a comunicação da criança. O espelhamento em que a ação seja potencialmente perigosa, o


saudável implica uma reflexão válida da expe- pai/a mãe mais empático(a) dirá: “Você pode
riência mais primitiva da criança; é o pai/a mãe fazer, deixe-me ajudá-lo”.
respondendo ao potencial até então não-reco- Geralmente os narcisistas são invejosos. Do
nhecido da criança. Por exemplo, a mãe nor- ponto de vista do desenvolvimento, a inveja
mal ouve as palavras do filho no seu balbuci- deverá ser diferenciada do ciúme. O ciúme é o
ar, antes que ele possua linguagem, e murmu- desejo de possuir a outra pessoa e de triunfar
ra de volta da mesma forma, alcançando o lac- sobre o rival. Ele envolve três pessoas e é típi-
tente que está se esforçando para comunicar- co do período edípico do desenvolvimento –
se com ela. O senso da criança acerca da sua o desejo inconsciente da criança de ter o pai
totalidade fica em perigo na ausência do que para si, no caso da menina, ou de ter a mãe
tem sido denominado “o brilho nos olhos da para si, no caso do menino, e o de excluir aque-
mãe”, uma expressão poética do deleite do le do sexo oposto como um competidor. A
cuidador com a assertividade do lactente e a inveja ocorre mais cedo no desenvolvimento
automanifestação. Cogita-se que o intenso ter- e, por natureza, envolve duas pessoas. A criança
ror da fragmentação do self surge da incapaci- inveja um dos pais por alguma das suas quali-
dade do cuidador de responder com aprova- dades – força, tamanho, poder – que gostaria
ção ao comportamento afetuoso do lactente. de possuir. Na sua mais primitiva manifesta-
Uma teoria sustenta que essa falha também ção, encontrada no paciente narcisista, a in-
leva ao impedimento do desenvolvimento do veja envolve o desejo ativo de destruir a pes-
self da criança, o que continua na vida adulta soa que a provoca, com o objetivo de remover
do narcisista. O senso do self permanece defi- a fonte do sentimento de inferioridade.
ciente, e um terror inconsciente de potencial Em geral, o paciente narcisista recorda os
fragmentação do self domina a psique, o que incidentes em que um ou ambos os pais o en-
resulta em fantasias defensivas compensatóri- vergonharam quando criança em vez de puni-
as de grandiosidade e onipotência: “Sou todo- lo. Um paciente recordou que, aos 4 ou 5 anos
poderoso. Não posso ser destruído”. Também de idade, ouviu sua mãe dizer: “Mocinho, você
se cogita que o estado de vazio interior e os deveria ter vergonha de si mesmo”. Esses even-
sentimentos de inadequação e inferioridade tos ocorreram com regularidade e instilaram
são conseqüências dessas privações parentais. um profundo senso de vergonha. Essa mãe era
“Não fui amado; por isso, não posso ser ama- narcisista e via a criança como uma extensão
do”. A supervalorização da beleza física, da ri- de si própria. As imperfeições da criança eram
queza e do poder feita pelo narcisista é uma uma exposição das suas imperfeições, sobre as
manifestação da freqüente e desesperada ne- quais ela sentia uma terrível vergonha. Com
cessidade compensatória de encontrar ampa- freqüência dizia para o filho: “Você fez isso
ros externos, que lhe reafirmarão que “sou o deliberadamente para me humilhar!”. Isso le-
melhor, o mais bonito, o mais rico” e que vava a criança a sentir-se magoada, inadequa-
manterá prisioneiro o medo de confrontar a da e incapaz de compreender a resposta da
pobreza emocional interior. Isso poderá come- mãe. Ao longo do desenvolvimento, a criança
çar quando a criança disser: “Eu faço isso, eu experimenta a vergonha antes de adquirir a
faço isso”, e o pai/a mãe retrucar: “Você não capacidade de experimentar a culpa. Ela fica
pode fazer isso; eu faço”. Exceto nas ocasiões envergonhada quando descobre não estar à
PACIENTE NARCISISTA 175

altura das expectativas dos pais. Quanto mais servado no feito. Se o acidente puder ser ocul-
os pais humilham o filho ou lhe negam amor, tado, não haverá vergonha. Ser notado causa
mais difícil é para a criança internalizar os va- vergonha e, por isso, a humilhação é fruto da
lores parentais. Ela precisa vivenciar a crítica observação do outro. Se puder disfarçar ou
dos pais com base no amor – isto é, pais que ocultar seu senso de inadequação, o narcisista
estão mais preocupados com o sentimento do evitará o sentimento doloroso da vergonha.
filho do que com o que as outras pessoas irão Essa tendência em ocultar as inadequações
pensar deles como pais. Quando uma criança percebidas com potencial de humilhação ine-
se sente amada, ela internalizará os valores dos vitavelmente deturpará a entrevista clínica com
pais e sentirá culpa quando falhar em viver o paciente narcisista. Ele fará tudo o que for
esses valores. Essa fase de maturação não é preciso para evitar revelar ao entrevistador clí-
concluída pela pessoa narcisista, que se sente nico aspectos da sua história e da vida presen-
envergonhada e humilhada quando seus erros te que possam recapitular a experiência da ver-
ou inadequações são expostos aos outros. Se gonha.
não for descoberta, não sentirá culpa. É esse Um dos ou ambos os pais do futuro narci-
mesmo déficit do superego que lhe causa a sista tendem a ter notórias características nar-
baixa auto-estima, porque o narcisista é inca- cisistas em sua própria estrutura de caráter.
paz de ganhar o elogio dos pais, internaliza- Uma mulher cheia de vida recordou que fora
dos como pessoas sem afeto. A capacidade de criticada de maneira humilhante por sua mãe,
experimentar a culpa tem mecanismos embu- uma mulher arrogante que acreditava estar
tidos para que a pessoa se perdoe. Isso é reali- sempre certa. A paciente relatou que, quando
zado pela confissão e pela indenização, objeti- mais jovem, era mais inteligente do que sua
vando o perdão. O adulto maduro aprendeu mãe. Pela identificação com esta, neutralizou
como administrar os sentimentos de culpa e o poder da mãe de magoá-la. No processo,
sente-se seguro o suficiente para desculpar-se, acabou ficando desdenhosa não apenas com a
retificar e para aprender com a experiência. mãe, mas também com todas as pessoas que
Na criança pequena, os sentimentos de ver- considerava menos inteligentes.
gonha poderão ocorrer em relação às funções Outra contribuição psicodinâmica para o
corporais normais, caso ela seja repreendida desenvolvimento do narcisista tímido vem dos
por acidentes. A resposta à vergonha é escon- pais que consideram seu filho perfeito e dei-
der-se. Essa resposta permanece no adulto xam passar seus erros e deficiências. Ele se tor-
narcisista, que não medirá esforços para dissi- na a projeção narcisista dos pais e das próprias
mular e, conseqüentemente, não reconhecer grandiosidades deles. Um paciente disse:
o mau comportamento, para escapar da ex- “Quando cometo um erro, tento escondê-lo.
posição. A vergonha envolve as experiências Se não puder, culpo alguém. E se tudo o mais
subjetivas relacionadas à humilhação e ao cons- falhar, poderei admitir que cometi o erro, mas
trangimento, todas parte da experiência da invento uma desculpa. Não achava que pode-
criança de ser pequena, perder o controle da ria estar à altura das expectativas dos meus pais
sua bexiga ou dos seus intestinos, de sentir-se em relação à dignidade. Sempre achei que ti-
fraca e inferior e de ser exposta e criticada. A nha de disfarçar, que eu era uma fraude”. A
vergonha está baseada na expectativa de ex- pergunta do terapeuta que induziu essa res-
posição. Molhar as calças em público e ser ob- posta foi: “Como você se sente quando desco-
176 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

bre que cometeu um erro?”. Nesse caso, os dade, eles imediatamente preocupam-se com
pais nunca foram críticos, estabelecendo sua aparência e ficam agudamente sensíveis a
tudo que a criança fizesse como “maravilho- como são vistos pelos colegas. Geralmente são
so”. Essa vergonha interior do paciente de- auto-envolvidos, hipersensíveis às críticas, pro-
senvolveu-se sem os pais terem lhe dito que pensos a sentimentos de humilhação e, por
deveria se envergonhar. isso, emocionalmente vulneráveis, da mesma
Falhas da empatia parental ocorrem ao lon- forma que o narcisista adulto maduro. Muitas
go de todo o período de desenvolvimento. vezes, a vergonha domina seus sentimentos em
Vejamos o caso de uma menina com 8 anos relação às funções corporais e à sexualidade.
de idade que estava usando o banheiro da fa- Essas preocupações narcisistas, nos casos mais
mília quando uma tia que visitava a família extremos, têm uma parcela de participação no
quis usá-lo. Em vez de bater à porta, a tia per- desenvolvimento de bulimia/anorexia em al-
guntou à mãe da menina se havia alguém usan- guns adolescentes. Em geral, as preocupações
do o banheiro. A mãe respondeu: “Apenas a corporais e sociais do adolescente narcisista
Jane. Pode entrar; ela não se importará”. A enfraquecem com o passar do tempo, mas, no
criança se sentiu profundamente humilhada, adolescente que experimentou privação emo-
como se não fosse ninguém. cional quando criança, elas poderão migrar
O narcisimo muda ao longo do ciclo da para a vida adulta, assim como qualquer ou-
vida. À medida que a criança narcisista e emo- tro aspecto da patologia narcisista.
cionalmente privada cresce e entra no mundo
escolar, nas relações com os colegas, o seu sen-
so compensatório de superioridade e de gran- CONDUZINDO A ENTREVISTA
de importância, já existente, poderá ser per-
niciosamente alimentado pelos pais. “Este é Normalmente o paciente narcisista reluta em
meu direito; sou especial e deverei ser tratado procurar ajuda profissional, porque esse pro-
como tal.” Isso poderá ser patologicamente re- cedimento ameaça sua grandiosidade. Com
forçado pela crença projetada dos pais da ex- freqüência, a razão precipitante para a con-
cepcionalidade do filho. “Meu filho não tem sulta é a exigência da esposa de que obtenha
de se sujeitar às restrições convencionais de ajuda para salvar o casamento ou porque fi-
comportamento, mas deverá ser-lhe dada aten- cou deprimido depois de alguma crise no tra-
ção especial.” Essa confirmação parental da balho ou na carreira profissional. Outra ex-
grande importância da criança na idade esco- plicação comum é a convicção do paciente de
lar poderá ser um importante fator contribu- que não é apreciado pelos colegas, que não
inte para a auto-importância e presunção hi- reconhecem sua contribuição brilhante e úni-
pertrofiada, observadas no adulto narcisista. ca às suas respectivas profissões ou à empresa.
A criança espelha o narcisismo dos pais. Inconscientemente, o paciente espera que o
Todos os adolescentes, diante do início das entrevistador lhe mostre como mudar a per-
alterações fisiológicas e corporais da puberda- cepção dos outros em relação à forma de ver
de, respondem com padrões narcisistas de suas conquistas. Outro fator precipitante que
adaptação. Em conflito com a excitação do traz o paciente narcisista à consulta é uma pro-
desejo sexual e com todas as alterações físicas, funda crise da meia-idade. Isso resulta de uma
tão óbvias, iniciadas pela chegada da puber- consciência desagradável de que suas fantasias
PACIENTE NARCISISTA 177

e objetivos grandiosos não têm sido realiza- terapeuta perguntará ao paciente sobre a im-
dos e que talvez nunca sejam. Essa consciên- portância do que ele ficou sabendo. Isso aju-
cia freqüentemente leva ao sentimento de es- dará o paciente defensivo a se abrir. Se ele com-
tar desconectado dos outros a uma profunda partilhar essa informação com mais alguém, o
insatisfação com a vida em geral. terapeuta poderá explorar como ele se sentiu
De acordo com Kohut, existem certos prin- fazendo isso. Poderá ser proveitoso dizer-lhe:
cípios que se aplicam às entrevistas iniciais com “Não foi minha intenção que você comparti-
o paciente narcisista. De maneira empática, lhasse isso com mais alguém”. Isso o ajudará a
reconheça as demandas apropriadas da fase do ver que usou um momento compartilhado
self grandioso. É um erro dizer ao paciente, para elevar seu status com alguém ou para pro-
nas primeiras entrevistas, que aquilo que ele vocar inveja. Ameaças à transferência ideali-
exige é irreal. É importante permitir que uma zada levam à depressão, enquanto ameaças ao
transferência idealizada se desenvolva, porque self grandioso levam à raiva.
ela, com o tempo, levará a uma projeção do
ideal de ego do paciente no terapeuta. Esse Um talentoso cirurgião ortopédico procurou a
processo poderá fazer com que o paciente se consulta psiquiátrica depois de, impulsivamen-
sinta insignificante por comparação, mas ele te, demitir-se do centro médico em que traba-
prepara o paciente para identificar-se com uma lhava. Entretanto, ele não tinha outro emprego
figura de autoridade que não se comporta nar- e, agora, estava desempregado. Depois de muita
cisisticamente. O terapeuta deverá estar sen- relutância, concordou em consultar o terapeuta,
sível a todo desprezo ou injúria narcisística que essencialmente por insistência de um colega, um
ele, inadvertidamente, impuser ao paciente e dos poucos em quem confiava, que estava preo-
não deverá se comportar de forma defensiva. cupado pelo uso excessivo de bebidas alcoólicas
Se um pedido de desculpas for apropriado, ele do amigo e com seu humor negro desde que per-
fornecerá um exemplo de algo que o paciente dera o emprego. “Eles nunca me valorizaram,
é incapaz de fazer. Esses intercâmbios não po- mesmo eu sendo um dos especialistas do país em
dem ser abstratos, devem ser expressos em tem- reposição de pelve e reconstrução de joelho. A
po real, usando os pronomes pessoais e não administração nunca deu prioridade à minha es-
ser rotulados como transferência. Essa reco- cala de sala cirúrgica. Eles estavam sempre fa-
mendação é adequada mesmo quando o pa- zendo rodízio com meus enfermeiros de sala ci-
ciente afirma: “Você está me tratando do mes- rúrgica. Nunca reconheceram o quanto eu esta-
mo jeito que minha mãe fazia”. va contribuindo para sua instituição”. A insti-
Nas primeiras entrevistas, alguma tolerân- tuição em questão era um renomado hospital-
cia da transferência, até certo limite, poderá escola, cuja equipe era formada por uma conste-
ser benéfica. É útil associar o comportamento lação de ilustres médicos, da qual o cirurgião
do paciente aos sentimentos subjacentes, en- havia participado entre tantos outros. A gota
tendendo que, para ele, apenas as coisas reais d’água foi o bônus anual do hospital. “Recebi
devam ter significado. Isso inclui ser capaz de uma merreca, e o presidente do conselho de cu-
mudar um horário, recusar ou aceitar uma radoria agiu como se não soubesse quem eu era”.
solicitação. O paciente poderá fazer pergun- O sentimento de que não recebera o que ti-
tas sobre o terapeuta, as quais, inicialmente, nha direito estendeu-se para sua vida privada. Na
poderão ser respondidas; uma vez isso feito, o ocasião, estava divorciado; ele se casara três ve-
178 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

zes. “Elas simplesmente não me compreendiam”, râmetros da entrevista clínica. Paradoxalmen-


declarou quando questionado sobre seus casa- te, embora o narcisista pareça tão egocêntrico
mentos anteriores. “Realmente sou muito sensí- e abstraído em relação aos sentimentos alheios,
vel, e todas elas eram egocêntricas. Minha últi- ele, prontamente, é sensível a qualquer oscila-
ma esposa não se oferecia para massagear minhas ção da atenção do entrevistador e reage com
costas depois de um dia exaustivo de cirurgias. raiva a qualquer lapso que ocorra. “Por que
Tinha de lhe pedir – era uma cadela sem amor. você está olhando o relógio? Estou aborrecen-
Essa é a razão pela qual eu a deixei. Honesta- do você?”, exclamou um paciente narcisista
mente, não acho que você tenha idéia do que eu conforme sua entrevista chegava ao fim. Exis-
passo. Tenho sempre dado tanto de mim e nun- tia um elemento de verdade nessa acusação.
ca fui realmente valorizado ou apreciado por O enfado em resposta à egocentricidade do
isso”. O entrevistador percebeu que estava en- narcisista é uma reação comum do entrevista-
carnando o papel de mais um de uma longa lista dor, que poderá achar que sua função seja ape-
de pessoas que não valorizavam e não se impor- nas a de um expectador admirador. Geralmen-
tavam com o paciente. Usando essa auto-obser- te não há o senso de estar comprometido em
vação, comentou: “Parece haver uma história uma aventura colaborativa, destinada a trazer
consistente de pessoas que não reconhecem suas alguma compreensão dos problemas que fize-
necessidades emocionais ou suas conquistas. ram o próprio paciente solicitar uma consul-
Quando isso começou?”. “Com meus pais, cla- ta. Poderá ser necessário esforço considerável
ro. Meu pai nunca estava em casa. Ficava fora para permanecer comprometido e não ser le-
namorando. Minha mãe também nunca estava vado por seus próprios pensamentos, refletin-
em casa; estava sempre em um dos seus almoços do a mesma autopreocupação que o paciente.
para senhoras ou em eventos de caridade. A aju- Na entrevista clínica com o paciente nar-
dante não dava a mínima para mim, e fui man- cisista, a transferência se manifesta precisamen-
dado para um internato quando eu era absurda- te desde o início. O paciente se esforça para
mente pequeno. Foi um pesadelo. Eu era provo- evitar um sentimento de humilhação em rela-
cado e abusado. Ninguém se importava comigo ção a suas experiências ao consultar um pro-
ou com o que eu estava sentindo. Eu era tão pe- fissional em saúde mental. A necessidade da
queno.” O paciente que iniciara a entrevista de avaliação psiquiátrica geralmente é entendida
maneira arrogante e dominadora, cheio de des- pelo paciente como evidência de um defeito
dém por outras pessoas, transformara-se em uma ou falha em si próprio. Com freqüência, esse
criança tristonha e magoada, que, agora, o en- fato resulta em vergonha e raiva pela suposta
trevistador observava comovido, e por quem ele humilhação que a consulta representa:
sentia empatia autêntica por seu estado de per-
turbação e infelicidade. Quando questionado pelo entrevistador sobre “o
que o trouxe até mim?”, um paciente respon-
deu: “Acho que você deve ver minha namorada e
TRANSFERÊNCIA E a mãe dela, não a mim. Elas são o problema. A
CONTRATRANSFERÊNCIA mãe dela é inacreditavelmente intrusiva, e mi-
nha namorada é insensível. Mesmo tendo cursa-
Um frágil senso do self subjacente domina a do a Universidade de Yale, acho que ela é burra.
psicologia do paciente narcisista e dita os pa- Elas são o problema, não eu. Estou aqui apenas
PACIENTE NARCISISTA 179

para animá-las”. O paciente revelou que sua na- depois de três semanas, o terapeuta lhe mostrou
morada, depois de estarem vivendo juntos por a notificação de devolução. “Oh, isso?”, respon-
cinco anos, ameaçou romper com ele. “Não é deu a paciente. “Meu banco deve ter confundi-
fácil revelar esses problemas”, replicou o entre- do as coisas; eles me enviaram uma notificação
vistador, reconhecendo empaticamente o senti- de dois cheques sem fundos. Não sei o que acon-
mento de humilhação que consumia o paciente. teceu.” O terapeuta observou: “Você não comen-
“Não é fácil para ninguém, especialmente por- tou sobre isso”. A paciente, então, mentiu e dis-
que ela e sua mãe deverão ser suas pacientes, não se: “Não imaginei que você tivesse recebido um
eu”, respondeu o paciente. deles”. O terapeuta observou: “Você está culpan-
do o banco, estou mais interessado em como você
Essa intervenção permitiu ao entrevistador se sente diante disso”. Ela respondeu: “Oh, não
avançar e reduzir o sentimento paranóico do são muitos, um cheque foi o seu e o outro da
paciente de uma consulta sob constrangimen- companhia telefônica”. O terapeuta replicou:
to. Ele marcara consulta reagindo à ameaça “Você parece muito defensiva. Há alguma sensa-
de perder a namorada, e respondeu com cons- ção de constrangimento?”. “Diria que sim; não
ciente pânico e humilhação. Gradualmente, à cometo enganos desse tipo”, respondeu a paciente.
medida que a entrevista evoluiu, o paciente
expressou o medo de ficar deprimido caso Esse episódio ilustra como a vergonha faz
perdesse a namorada, um sinal esperançoso de com que o paciente se esconda. Para essa pes-
conexão humana, que poderia ser trazido a soa, um pedido de desculpas teria intensifica-
tona com a continuação da terapia. do seu sentimento de humilhação e revelado
Hipervigiar e inspecionar excessivamente sua frágil autoconcepção. Ela não entendeu
o terapeuta são características que fazem par- que um autêntico pedido de desculpas pode
te da estrutura defensiva do narcisista, pulsio- aproximar mais as pessoas por meio do pro-
nado pela desconfiança e pelo medo da humi- cesso de perdão e expiação da culpa. Esse pro-
lhação. Geralmente esse comportamento é cesso foi explorado e conduzido gentilmente
mal-interpretado como uma transferência pelo terapeuta. Outras discussões sobre esse
competitiva. O terapeuta tem mais facilidade episódio permitiram ao terapeuta mostrar a
em ver o paciente nessa estrutura competitiva posição orgulhosa, arrogante e defensiva, que
do que ver que o paciente não deseja aceitá-lo atestou a incapacidade da paciente de expor
como uma pessoa distinta, valorizada. Portan- suas vergonhas profundas. Esconder essa ver-
to, é mais preciso interpretar a atitude do pa- gonha e, ao mesmo tempo, ignorar sua falta
ciente como desvalorização do que como com- de interesse pelos demais, tudo isso intensifi-
petição. Esse é o tipo de paciente que, quando cou seus sentimentos de alienação e solidão.
o terapeuta precisa cancelar uma sessão, reage O paciente narcisista que se defende me-
cancelando as duas sessões seguintes. lhor e que é menos primitivo poderá não vi-
venciar a consulta psiquiátrica como uma hu-
Uma paciente, consciente dos sentimentos de milhação. Ao contrário, estará concentrado em
superioridade e de desdém pelos outros, pagou jogar charme e em seduzir o entrevistador. Ele
seu terapeuta com um cheque sem fundos. Vá- se deleita em discutir a complexidade e as di-
rias sessões se passaram e nenhuma menção foi ficuldades da sua vida, contanto que o entre-
feita sobre a devolução do cheque. Finalmente, vistador permaneça um espelho que reflete, mas
180 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

não interrompe o fluxo da sua narrativa. Ele exibicionismo, inveja, indiferença pelos sen-
não fica humilhado por estar em uma condi- timentos alheios, propensão à raiva e senso de
ção clínica, encara isso como uma nova opor- importância exagerada, o terapeuta poderá
tunidade de exibir-se. Aqui a transferência é prontamente produzir uma resposta hostil e
do tipo espelhamento. O entrevistador é ape- desdenhosa na entrevista, que faz o paciente
nas um refletor. Esse desejo da experiência de se sentir hostilizado. Esse tipo de resposta não
espelhamento perdura desde a infância, quando reconhece o sofrimento subjacente e difuso do
teria sido apropriado que os cuidadores refletis- paciente narcisista, o qual está tenuamente
sem de volta para a criança sua aprovação e amor mascarado por sua egocentricidade. O sofri-
por sua apresentação exibicionista. mento interior é profundo e, em seu grau má-
O segundo tipo de transferência, comu- ximo, inclui medo da autofragmentação e pâ-
mente encontrado no paciente narcisista, é o nico de desmantelamento. Todos os pacientes
da idealização. Simplesmente ouvindo a his- narcisistas, inclusive aqueles com doença bran-
tória do narcisista, o entrevistador é dotado da, sofrem periodicamente de senso de infe-
da grandiosidade que permeia a vida subjeti- rioridade, vazio e assustadora solidão. O com-
va do paciente. “Você é tão sensível e brilhan- portamento defensivo, compensatório em res-
te”, disse uma paciente narcisista na segunda posta a esse estado interior, é basicamente ma-
entrevista, surpreendendo o entrevistador, que soquista, porque afasta a pessoa, confirmando
havia sido incapaz de proferir uma palavra de seu isolamento do mundo.
crítica ou mesmo fazer perguntas esclarecedo- O entrevistador deverá tolerar a experiên-
ras na primeira entrevista. Em vez de desafiar cia de que não existe como uma pessoa se-
essa injustificada declaração de brilhantismo parada, significativa para o paciente, e de-
e sensibilidade da paciente, o entrevistador verá ser capaz de usar essa desagradável ex-
manteve a tranqüilidade e ouviu. É aconse- periência como um acesso à compreensão
lhável não confrontar a transferência idealiza- do mundo psíquico interior triste e assusta-
da na entrevista inicial, porque o contrário doramente vazio do narcisista. Esse automo-
romperá o frágil senso do self do paciente. A nitoramento, por parte do entrevistador,
pressa do entrevistador em interpretar a trans- produzirá uma resposta empática e compas-
ferência de idealização a partir de um senti- siva para esses indivíduos perturbados e pos-
mento de culpa ou constrangimento poderá sibilitará a continuação do processo terapêu-
levar ao término súbito da terapia, porque esse tico. Como exemplo, depois de várias ses-
procedimento ameaça o frágil senso do self do sões, um entrevistador percebeu um mo-
paciente narcisista. O desconforto do entre- mento de vulnerabilidade no paciente na
vistador com a transferência idealizada da pa- forma de uma reação muito rápida a um co-
ciente pode ter origem nos próprios desejos mentário empático. Subitamente, o pacien-
residuais inconscientes dela de ser amada e te ficou ruborizado e desculpou-se à medi-
adorada ou de um desejo de precaver-se con- da que entrava apressadamente no banhei-
tra uma desvalorização futura. ro do terapeuta. O terapeuta ouviu a água
A resposta de contratransferência ao pa- correndo, porque o paciente não havia fe-
ciente narcisista, que exige maior vigilância, é chado bem a porta. Depois de um minuto
a tendência de interiormente menosprezar o ou dois, o paciente retornou. Ele explicou:
paciente. Em virtude de sua grandiosidade, “Senti um súbito formigamento na face e
PACIENTE NARCISISTA 181

tive de jogar uma água fria. Bem... Voltan- cisísticas que o paciente sofreu ao ser demiti-
do… Sobre o que estávamos falando?”. O do. “Esses eventos são muito dolorosos para
entrevistador captou a mensagem, permitiu você, especialmente porque parecem ter vin-
que o paciente abordasse outro assunto e do do nada”. Sem concordar com a interpre-
esperou para poder analisar a experiência em tação do paciente sobre esses eventos ou rea-
uma oportunidade futura, quando o pacien- gindo ao ataque pessoal que ele lhe fizera, a
te estivesse mais forte. terapeuta o apoiou pela compreensão de seus
sentimentos de injustiça, vergonha e humilha-
Outro paciente narcisista iniciou a segunda en- ção. Isso permitiu que prosseguisse e levasse o
trevista com uma terapeuta dizendo: “Não sei paciente a narrar uma longa história de me-
como voltei pela segunda vez. Você não é Sig- nosprezos pessoais e de falta de reconhecimen-
mund Freud. Na realidade, é muito mais sim- to pelos demais, que sofrera por toda a sua vida
plista, para não dizer estúpida”. “O que o abor- – tudo uma conseqüência, na opinião dele, da
receu tanto na última vez?”, perguntou a tera- inveja do seu brilhantismo e sagacidade esti-
peuta. “Você desafiou minha interpretação dos mulada naqueles ao seu redor.
eventos que levaram à perda do meu emprego.
Como se houvesse outra explicação além da Uma abordagem alternativa seria pedir ao
minha”. A entrevistadora ficou em uma posi- paciente detalhes de como originalmente ob-
ção delicada. Estava claro que os fatos envol- tivera esse emprego e seu progresso. Por exem-
vidos com a demissão do paciente eram rela- plo, perguntar: “Como você foi notificado?”
cionados de forma direta ao seu comportamen- e comentar em um tom empático: “Que tipo
to altamente controlador no trabalho e seu tra- de explicações eles lhe deram?”. Poderá seguir-
tamento desdenhoso para com seus superio- se uma pergunta em relação à reação do pa-
res, como se fossem tolos, algo muito pareci- ciente. Essa abordagem sempre traz mais de-
do com o que fazia agora, atacando a entrevis- talhes. Um comentário sobre sua vida não es-
tadora. Entretanto, ela estava consciente da sua tar sendo justa é melhor do que um que pare-
falta de empatia na primeira entrevista. Ficara ça mais adequado a uma criança pequena,
desconcertada pelas explicações auto-satisfató- como: “Pobre bebê”.
rias do paciente e pelo esquecimento comple-
to do seu próprio comportamento arrogante e Um paciente comentou, em sua segunda entre-
altivo. Ele se queixara de estar rodeado de idi- vista, que estava ansioso por causa de um evento
otas e achou que era sua missão esclarecer es- social iminente, em que ele faria um brinde.
ses colegas de trabalho sobre sua estupidez os- “Realmente, não posso falar em público. Tenho
tensiva. Argumentou que era infinitamente medo de fazer papel de bobo. Direi alguma coisa
mais sagaz do que qualquer um ao seu redor estúpida – ou pior, não serei capaz de pensar em
no local de trabalho. A entrevistadora, em res- nada”. O entrevistador perguntou: “Você acha
posta, travou um diálogo questionando a vi- que as pessoas irão muito mais para julgar seu
são do paciente sobre os eventos que culmina- desempenho do que para comemorar alegremen-
ram em sua demissão, um resultado direto da te o casamento do seu filho?”. Com os olhos abai-
sua resposta de contratransferência negativa. xados, respondeu: “Acho que sim”. O entrevista-
Depois, adotou uma atitude mais neutra, com dor continuou: “Você está feliz com a escolha do
base na consciência da injúria e vergonha nar- seu filho e orgulhoso por ele?”. “Muito, muito
182 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

mesmo”, respondeu o paciente. “Você está feliz CONCLUSÃO


com o fato de as pessoas irem à festa?”, pergun-
tou o entrevistador, ao que o paciente respon- A evolução do tratamento psicoterapêutico de
deu: “Estou agradecido por elas irem, mas não um paciente narcisista está além do objetivo
me ocorreria dizer isso a elas. Preciso anotar isso”. deste livro, e o leitor deverá consultar textos-
Então, o entrevistador disse: “Você deveria re- padrão sobre o tratamento. Entretanto, a
petir isso em voz alta até gostar da forma como maior parte dos pacientes narcisistas pode se
soa”. Na semana seguinte, o paciente relatou beneficiar enormente com uma psicoterapia
uma satisfação considerável com seu compor- bem-conduzida. Eles estão aprisionados por
tamento e com seu discurso no casamento do seu desenvolvimento reprimido, mas uma psi-
filho e observou que este e alguns amigos an- coterapia cuidadosa, com base no alto grau de
tigos perguntaram o que havia acontecido com empatia por sua angústia interior, poderá que-
ele. Sentiu-se compreendido, mas ainda sur- brar o gelo intrapsíquico e reiniciar o proces-
preso com seu sucesso. so de crescimento emocional.
CAPÍTULO 6

PACIENTE MASOQUISTA

M asoquismo é um termo controverso. Em-


bora acreditemos que o masoquismo e
o comportamento masoquista sejam realida-
(1870) (A Vênus das Peles) foi amplamente lido
na Europa. Essa história começou com o nar-
rador tendo uma interação, do tipo sonho,
des psicopatológicas e que estejam infiltrados com Vênus, uma deusa de mármore, que es-
em muitos pacientes, existe uma grande onda tava enrolada em peles e que o torturava com
de oposição sociopolítica ao diagnóstico, com seu desejo de ser sexualmente humilhado. O
base na premissa de que tal rótulo é uma for- narrador contou o sonho para seu amigo Se-
ma de “culpar a vítima”. Contudo, esse argu- verin, que descreveu sua própria experiência
mento ignora a realidade clínica diária e pode com uma jovem mulher, a quem convenceu a
subverter as intervenções terapêuticas adequa- humilhá-lo, mordê-lo e repreendê-lo a fim de
das. Os pacientes que se apresentam com his- excitá-lo sexualmente. Finalmente, Severin as-
tória de sofrimento desnecessário, comporta- sinou um contrato em que se tornava o aman-
mentos autoderrotistas e desapontamentos te-escravo dela, e eles viajaram juntos por toda
auto-induzidos recorrentes na vida estão oni- a Europa, ele como escravo, ela como sua dona.
presentes na prática clínica. A compreensão A resultante destruição total da sua vida foi
experiente do entrevistador a respeito do ma- compensada pela aprovação contínua da sua
soquismo consciente e inconsciente é o pri- perversão masoquística.
meiro estágio para ajudá-lo a livrar-se de uma Krafft-Ebing viu o masoquismo como “a
dinâmica destrutiva, que se baseia no desejo associação da crueldade e da violência supor-
aparentemente paradoxal de buscar a dor. tadas passivamente com a luxúria”. Mais tar-
O termo masoquista surgiu primeiramen- de, observou: “O masoquismo é o oposto do
te na obra de Krafft-Ebing Psychopathia Sexu- sadismo. Este consiste do desejo de provocar
ales, publicada em 1886. Ela continha uma dor e usa a força, e aquele é o desejo de sofrer
descrição detalhada das práticas sexuais sub- a dor e de ser subjugado à força”.
missas, basicamente dos homens, envolvendo Hoje, a maior parte dos entrevistadores vê
humilhação nas mãos de uma mulher, como o masoquismo e o sadismo como interligados
uma necessidade para a excitação sexual. e fala do sadomasoquismo. O sadismo é, como
Krafft-Ebing derivou o termo masoquismo do o masoquismo, um termo epônimo derivado
nome do autor do século XIX, Leopold von do nome do aristocrata francês do século
Sacher-Masoch, cujo romance Venus in Furs XVIII, Marquês de Sade, que, em obras como
184 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

The 120 Days of Sodom (Os 120 dias de Sodo- damental do paciente masoquista para o pra-
ma), descreveu em horripilantes detalhes por- zer na dor.
nográficos o cruel abuso homicida em prol do A obra de Krafft-Ebing exerceu uma forte
prazer perverso. É significativo o que Sade influência em Freud. Este viu o sexo como uma
declara em sua obra: “A maioria das pessoas é, função biológica fundamental, um motivador
na verdade, um enigma. E, talvez seja essa a poderoso do comportamento. Ao entender o
razão de ser mais fácil ter relações sexuais com fenômeno intrincado do masoquismo, que
um homem do que tentar compreendê-lo”. parecia contradizer seu “princípio do prazer”,
Assim como Bach salientou, a tradução é: “É Freud seguiu Krafft-Ebing em postular um
mais fácil explorar uma pessoa do que se rela- prazer sexual primário na dor e considerou isso
cionar com ela”, uma aguçada compreensão como a base para a parafilia masoquista e os
sobre a patologia de alguns pacientes sadoma- modelos de caráter masoquista.
soquistas e de outras associadas aos transtor- O estudo das fantasias e dos comportamen-
nos de caráter. tos masoquistas continua a influenciar o de-
Krafft-Ebing enfatizou a importância da senvolvimento do pensamento psicodinâmi-
fantasia para o paciente masoquista. Ele des- co e a teoria psicanalítica. Os entrevistadores
creveu um desejo da parte sexual do paciente e os teóricos se esforçam por compreender as
masoquista de ser “completa e incondicional- motivações que levam as pessoas a buscar a
mente súdito da vontade alheia e, por meio dor e a encontrar prazer nela. Freud definiu
da ação de um senhor, ser humilhado e abusa- masoquismo moral, separado da parafilia ma-
do”. Hoje, temas de humilhação, subjugação soquista, como a renúncia do prazer em favor
e abuso continuam a ser importantes na com- do próprio sacrifício como uma forma de vi-
preensão do masoquismo. ver, levando ao sofrimento emocional junto
O conceito de escravidão sexual, que ele com um senso de superioridade moral. Mui-
descreveu como uma forma de dependência, tos psicanalistas acreditam que as fantasias se-
foi de fundamental importância para Krafft- xuais masoquistas estão invariavelmente pre-
Ebing. Essa noção continua a ser importante sentes na vida sexual das pessoas com caracte-
até hoje, sendo o masoquismo também enten- rísticas masoquistas, mesmo que parafilias
dido como um padrão de comportamento masoquistas evidentes não estejam presentes.
patológico destinado a manter uma afeição por Schafer acha que o diagnóstico do caráter ma-
outra pessoa. Krafft-Ebing escreveu sobre o soquista não deverá ser feito sem a presença
medo do paciente masoquista de “perder o do masoquismo sexual, porque, do contrário,
parceiro e seu desejo de mantê-lo sempre con- o diagnóstico se torna muito inclusivo.
tente, amigável e presente”. Uma hipótese é que a dor não é buscada
Também descreveu um segundo compo- por sua própria finalidade, mas sim porque
nente do masoquismo que acreditou ser o êx- todas as outras opções são consideradas mui-
tase sexual. Viu isso como uma hiperdisposi- to mais dolorosas. Então, nessas situações, o
ção fisiológica ao excitamento ou à estimula- princípio do prazer fica realmente preserva-
ção sexual, mesmo que esse estímulo fossem do. Entretanto, essa dinâmica poderá ser difí-
maus-tratos ou abuso. Em outras palavras, tan- cil de entender quando o entrevistador for in-
to no nível mental quanto no fisiológico de capaz de imaginar ou empatizar com a enor-
organização, ele observou uma tendência fun- me dor que o paciente pressente (em geral in-
PACIENTE MASOQUISTA 185

conscientemente) caso e vá buscar alternati- indivíduo responde ao sucesso pessoal com


vas consideradas preferíveis pelos outros. A sentimento de subserviência e culpa. Esse
busca da dor mental ou mesmo física também sentimento poderá ser expresso na ação por
poderá ser considerada como derivada do es- meio de algum acidente, como deixar sua
forço da criança de manter uma conexão emo- pasta no táxi. Seu auto-retrato como vítima
cional com um(a) pai/mãe abusivo(a). O ter- poderá induzir aborrecimento e desgosto nas
mo masoquista é, às vezes, mal aplicado para outras pessoas, que poderão descobrir que
descrever qualquer comportamento autoder- sua queixa não passa de arrogância. Normal-
rotista ou mal-adaptativo, mesmo que o as- mente, seus sentimentos são sombrios. Mes-
pecto autoderrotista seja muito mais um efei- mo quando não reclama, as pessoas sabem
to colateral involuntário, uma “perda secun- que ele sofre e consideram-no uma pessoa
dária”, do que um motivo primário de com- “sem graça”. Na sua tentativa de ganhar a
portamento. O termo também é mal usado aceitação de um amigo, o masoquista o aju-
quando ocorre falha na percepção da experiên- dará em seus trabalhos acadêmicos e, depois,
cia que o entrevistador considera como dolo- se atrasará para concluir os seus próprios,
rosa e que poderá ser do gosto do paciente. um fato que contará ao amigo depois, fa-
Em outras palavras, passar um sábado em uma zendo com que ele sinta culpa. Esse é um
reunião profissional só será masoquismo se a componente sádico do comportamento ma-
pessoa não quiser fazer isso e achar doloroso, soquista, um aspecto de que o paciente não
não obstante, inconscientemente, acredite que tem consciência.
essa seja a única escolha possível. Para ser con-
siderada masoquista, a pessoa deverá ter cons-
ciência da experiência subjetiva do desgosto PSICOPATOLOGIA E PSICODINÂMICA
ao mesmo tempo que obtém gratificação no
nível inconsciente. Nesse exemplo, a satisfa- Critérios para o Transtorno da
ção inconsciente poderá originar-se da pró- Personalidade Masoquista
pria visão como dedicado ou sábio.
É relativamente fácil reconhecer o indiví- Identificamos os seguintes critérios para o
duo masoquista. Em seu trabalho, ele tipica- transtorno da personalidade masoquista:
mente aceita uma tarefa em que é explorado
ou mal remunerado, ou ambos, e em que não 1. Auto-sacrifício, adaptação aos outros e, em
há perspectiva de ganho futuro. Aprendizado seguida, queixa de não estar sendo apre-
ou estágios não lhe servem porque o poten- ciado. Aceita a exploração e escolhe situa-
cial futuro constitui uma gratificação. Os em- ções em que é explorado, mas depois tenta
pregos que oferecem grande satisfação inte- fazer com que os outros se sintam pesaro-
rior também não lhe servem. A pessoa deverá sos por ele ou que sintam culpa, em vez de
realizar o trabalho apesar de opções melhores expressar a assertividade apropriada.
e de sentir-se explorada. A gratificação está no 2. Em resposta à evidente agressão dos ou-
nível inconsciente. Sua vida pessoal não é di- tros, tenta dar a outra face, mas normal-
ferente; escolhe amigos e namorados inade- mente fica ressentido; explora o papel de
quados. Seus relacionamentos terminam em parte injuriada, fazendo a outra pessoa se
mágoas, desapontamentos e ressentimentos. O sentir culpada.
186 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

3. Sentimento sombrio, raramente está feliz problema está fora do escopo deste livro sobre
ou exuberante – uma pessoa sem graça para entrevista psiquiátrica, mas deve-se observar
conviver. que esse diagnóstico não aparece no DSM-
4. Auto-retraído, recusa polidamente os au- IV-TR e que a relação apresentada anterior-
tênticos esforços dos outros em satisfazer mente reflete nossos critérios para o diagnósti-
as suas necessidades: “Oh, não, obrigado. co, não sendo a nomenclatura oficial.
Posso resolver sozinho”.
5. Confiável, excessivamente detalhista, com
pouco tempo para as atividades prazero- Características Masoquistas
sas; assume obrigações e responsabilidades.
6. Recusa oportunidades de promoção, mas Sofrimento e Auto-sacrifício
depois se sente ressentido por não ter sido
escolhido. Reage a uma promoção com O caráter masoquista imediatamente marca a
medo de falhar ou com culpa em relação pessoa com investimento seu no sofrimento
ao rival derrotado. e/ou auto-sacrifício, manifestados em sua cons-
7. Fantasias sexuais incluem temas de hu- tante boa vontade de subordinar seus aparen-
milhação, rejeição, abusos, domínio e tes interesses àqueles da outra parte. É fácil
submissão. para o masoquista aceitar a exploração dos ou-
tros, ele continuamente procura pessoas que
Muitas vezes, os traços masoquistas são en- o explorarão. O masoquista tem um emprego
contrados em associação com outros transtor- que não lhe paga adequadamente por suas qua-
nos de caráter, e as estratégias de entrevista lificações ou pelo tempo que devota ao traba-
que são eficazes para um caráter obsessivo com lho. Mora em um quarto pouco atraente de
características masoquistas poderão não ser um apartamento compartilhado, vai ao res-
adequadas para o paciente com uma estrutura taurante ou assiste ao filme escolhidos por sua
de caráter histérico, fóbico, paranóico, border- parceira e escolhe a garota menos atraente em
line ou narcisista. O masoquismo está estrita- um desses encontros com desconhecidos do
mente relacionado ao narcisismo e poderá ser sexo oposto. Embora se considere explorado,
considerado como seu primo-irmão. O már- prefere sofrer em silêncio a queixar-se com (e
tir recebe a adulação por seu sofrimento, como a arriscar-se a magoar) seu explorador. Quan-
centenas de pinturas descritivas da Contra-re- do outras pessoas se oferecem para fazer algo
forma atestam. O mártir masoquista se torna por ele, recusa polidamente seus esforços para
o centro das atenções, singularmente “espe- ajudá-lo. Sempre está com medo de tornar-se
cial” e até mesmo um “santo”, características um peso e acredita que não merece ajuda. Ti-
que se sobrepõem àquelas do paciente narci- picamente, declara: “Oh, não, está tudo bem;
sista, com seu mundo interior grandioso e exa- posso resolver sozinho”. Seu constante auto-
gerado senso de sua própria importância. sacrifício leva ao sentimento de superioridade
Os grupos feministas se opõem à inclusão moral, um traço que poderá ser evidente para
desse diagnóstico na nomenclatura oficial, ale- os outros, mas não para ele mesmo. Seu com-
gando que será usado contra as mulheres víti- portamento faz com que as pessoas ao seu re-
mas de abuso por sugerir que atraíram isso para dor se sintam culpadas. Quando percebe isso,
elas mesmas. Discutir adequadamente esse pede desculpas e oferece mais sacrifícios. A
PACIENTE MASOQUISTA 187

simpatia dos outros é uma das suas princi- bilidade. Apesar do termo de Freud masoquis-
pais formas de sentir-se melhor, e, por essa mo feminino, é comum o interesse dos homens
razão, sempre procura a posição de parte pelos cenários sexuais masoquistas.
mais prejudicada. A centralidade das fantasias sexuais como
O entrevistador também deverá ter em um critério diagnóstico para o masoquismo é
mente que o indivíduo masoquista não bus- singular no diagnóstico dos transtornos de
ca qualquer dor aleatória. Para que produza caráter. A capacidade de excitação sexual em
gratificação consciente ou inconsciente, de- resposta a temas sadomasoquistas é um com-
verá ser uma dor específica aplicada de de- ponente integrante desse tipo de caráter. A
terminada maneira e, pelo menos, com al- excessiva atuação das versões mais graves des-
guma proporção sob o controle do pacien- sas fantasias ocorre apenas em um grupo de
te. Por exemplo, um paciente disse: “Quero pacientes mais doentes, borderlines ou com ma-
que você me morda, me humilhe e grite co- nifesta psicopatologia psicótica. Os indivíduos
migo; eu nunca disse que queria me sentir mais saudáveis poderão ser excitados em res-
ignorado ou rejeitado”. posta a temas masoquistas estimulantes, como
O diagnóstico não deverá ser feito em si- a paródia de uma mulher vestida com roupa
tuações em que o paciente está encarceirado, de couro, dominadora, subjugando um ho-
sem oportunidades aparentes de escapar, quan- mem passivo, mas essa experiência é de estí-
do a adaptação à inevitável dor for saudável. mulos sexuais preliminares para formas mais
Em tal situação, submissão ao abuso e à hu- típicas de gratificação. Entretanto, quando um
milhação poderá ser a única maneira de adap- paciente descreve tal excitação, é recomendá-
tar-se e, por isso, aumenta a chance de sobre- vel perguntar se ela permanece central à sua
vivência. Se a pessoa tem uma maneira de es- fantasia enquanto ele está envolvido em atin-
capar e não o faz ou se, por vezes sucessivas, gir o ponto culminante da experiência sexual.
escapa e retorna voluntariamente, o diagnósti- Se os critérios diagnósticos de excitação se-
co de masoquismo é admissível. O diagnósti- xual masoquista fossem exigidos, o diagnósti-
co também não deverá ser feito quando o pa- co seria feito com muito menos freqüência,
ciente apresentar uma depressão clínica ou porque muitos pacientes são tímidos demais
durante o período de recuperação da depres- para admitir esses interesses, e outros são muito
são, um estado em que é praticamente im- inibidos, até mesmo para divertirem-se cons-
possível discernir o traço masoquista. cientemente com essas fantasias. Por exemplo,
uma paciente foi identificada em todos os cri-
térios para transtorno da personalidade ma-
Fantasias Sexuais Masoquistas como
soquista, exceto por ter negado interesses se-
um Critério Diagnóstico
xuais masoquistas. Na busca do entrevista-
A vida sexual do paciente masoquista é, na dor por esse assunto, ela afirmou que não
opinião de alguns teóricos, a fonte subjacente tinha sentimentos sexuais ou interesses em
do transtorno de caráter. A excitação sexual fantasias de qualquer tipo. Durante o trata-
ocorre em resposta a fantasias, quadros ou his- mento, tornou-se menos inibida e permi-
tórias que representam temas de humilhação, tiu-se desenvolver interesses sexuais em que
punição, rejeição, depreciação ou coerção, em os temas de humilhação, dor, rejeição e co-
que a “vítima” poderá negar toda a responsa- erção estiveram presentes.
188 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

A prevalência de fantasias masoquistas está difícil despertar material sexual preciso. Não
refletida nas bem-sucedidas estratégias de mar- há outra área no trabalho clínico em que os
keting dos editores de revistas sexualmente sentimentos conscientes do entrevistador pos-
orientadas, em que as ações masoquistas são, sam distorcer tanto sua capacidade de trazer
muitas vezes, graficamente representadas. No dados objetivos e precisos. Também existem
entanto, a maior parte das pessoas estimula- os conflitos inconscientes do entrevistador que
das por esse material nunca se envolve em um poderão aumentar a complexidade do desa-
ato sexual perverso evidente, mas, conforme fio. Obter uma história precisa do comporta-
descrito anteriormente, poderá pensar nele mento e da fantasia sexual do paciente é uma
durante suas experiências sexuais. das áreas mais difíceis que o entrevistador en-
frenta, parcialmente por causa dos sentimen-
Um paciente masoquista, em torno dos 30 anos tos de constrangimento, voyeurismo e intru-
de idade, negou, durante sua avaliação, ficar ex- são que poderão surgir. Entretanto, juntar es-
citado com cenas sadomasoquistas. Contudo, sas informações é crucial. Terceiro, é de inte-
com um ano de psicoterapia, ele reportou uma resse saber se esse homem desempenhava esse
fantasia: assumia o papel dominador, dando or- mesmo papel em outras situações da sua vida.
dens e instruções para sua parceira, exigindo que Por exemplo, ele só demonstrava sua verda-
ela correspondesse a todos os seus caprichos. Em- deira capacidade no tênis quando seu oponen-
bora seu enquadramento geral fosse aquele de te estava vencendo. À medida que se sentia
um caráter masoquista de alto nível, em sua fan- humilhado, experimentava um desejo sádico
tasia sexual, colocou-se no papel de sádico, um de virar a mesa e humilhar seu rival. No em-
fenômeno não raro no caráter masoquista. Res- prego, sentiu-se humilhado quando seu chefe
pondendo a uma pergunta sobre como a fanta- o criticou. Nesse ponto experimentou raiva
sia normalmente começava, acrescentou: “Ela narcisística e realizou o seu melhor, espe-
sempre começa com a mulher sendo fria, indife- rando envergonhar o chefe. O entrevistador
rente e não-responsiva – talvez até mesmo com perguntou: “Você não quer que seu chefe
atitudes de rejeição”. Quando o entrevistador goste de você?”. O paciente pareceu confu-
perguntou se ele diferenciava essa mulher da- so e disse: “Quero que ele me respeite, tal-
quela que estivesse em um estado neutro de vez até mesmo que tenha medo de mim”.
excitação ante ele, respondeu: “Sim, e a fria é “Medo de você?”, perguntou o entrevista-
melhor”. Nesse caso, a mulher estava tão do- dor. “Sim, esse é o sinal máximo de respei-
minada pelo charme e poder dele a ponto de to”, falou o paciente.
tornar-se sua escrava. Esse intercâmbio ilustra o delicado entre-
laçamento das características sadomasoquistas,
Essa vinheta ilustra vários pontos. Primei- narcisistas e obsessivas. O componente maso-
ro, os fenômenos do masoquismo e do sadis- quista está no fato de ele se sentir humilhado
mo são imagens positiva e negativa do mesmo por não jogar tênis conforme todo o seu po-
tema. A cena envolveu alguma forma de dor, tencial; por causa disso, torna-se sádico em seu
rejeição ou submissão, com a humilhação sen- desejo de humilhar o adversário. O compo-
do uma característica importante, e uma rela- nente narcisista está em sua preocupação con-
tiva ausência de sentimentos de ternura, amor, sigo mesmo; ele está fingindo um espetáculo
intimidade e compartilhamento. Segundo, é em benefício de uma platéia invisível (incons-
PACIENTE MASOQUISTA 189

ciente), que existe apenas em sua mente. O dos seus superiores. O resultado era ser atacado
componente obsessivo está na sua necessida- e humilhado nas reuniões da empresa. Sua capa-
de de sempre sentir-se no controle. cidade profissional era tal que não foi demitido,
mas o drama que criou continuou de uma ou
outra forma. À medida que o tratamento pro-
Alívio do Superego
grediu, ele se conscientizou do prazer que tinha
Para alguns, a dor se torna um pré-requisi- de ser atacado. “Não me aborrece. Estranhamen-
to necessário ao prazer. O superego é ate- te, sinto-me melhor quando isso acontece”. Ele
nuado, e a culpa, reparada tanto para as reconheceu divertir-se com a atenção negativa,
ofensas passadas quanto para pagar adian- e, longe do sentimento de culpa, tinha prazer
tado pelo futuro prazer. Na experiência in- nessas contendas. Uma série de dinâmicas incons-
fantil do paciente masoquista, abusos, dor cientes estava agindo. Ele tinha a atenção “sádi-
ou sacrifícios foram, em geral, seguidos de ca” do pai-substituto, não era mais abandonado
amor, exatamente como os jejuns sociais são e sentia menos culpa por seus crimes inconscien-
seguidos de festas. Um exemplo é aquele do tes. Seu superego era atenuado pelas pancadas.
jovem advogado talentoso que foi abando-
nado por seu pai aos 4 anos de idade.
Mantendo o Controle
Ele fora criado por sua mãe e algumas tias, e não Outros mecanismos de defesa do paciente
tivera contato com o pai, que se tornou um “não- masoquista são: o sentimento de segurança,
mencionável” na família. Inconscientemente, o fornecido pela família e um desejo de manter
paciente sentiu profunda culpa pelo desapareci- o controle onipotente do universo. A pessoa
mento do pai, sentimento, semelhante ao que as que não tentar não poderá falhar. O fato de
crianças geralmente têm nos casos de divórcio não competir protege o paciente masoquista
ou morte dos pais, de que era responsável e de contra a frustração e conserva a inconsciente
que obtivera um “triunfo edípico”, mas era uma fantasia do controle do seu universo. Por exem-
vitória de Pirro* que distorceu seu caráter, dan- plo, se uma pessoa não buscar uma promo-
do-lhe uma tendência masoquista. Relatou na ção, ela não sentirá que foi ignorada.
entrevista inicial: “Odeio meu pai. Ele foi irres- Em uma dupla sadomasoquista, o contro-
ponsável, egoísta e cruel. Como pôde abando- le sutil do sádico pelo masoquista é, geralmen-
nar um garoto pequeno que o amava?”. Sob essa te, um tema importante.
declaração cheia de raiva estão uma saudade
imensa e um profundo senso de culpa. Uma pesquisadora formada relembrou seu en-
Outras discussões revelaram que o paciente volvimento romântico e apaixonado com uma
regularmente se envolvia em interações sadoma- colega. Embora o fator de excitação sexual fosse
soquistas com colegas seniores da sua firma de intenso, a experiência diária dessa paciente com
advocacia. Estava atrasado preparando um resu- sua amante era de regular humilhação, abuso
mo urgente e caçoava gratuita e provocativamente verbal e físico e constante denegrimento. Ela re-
conhecia a natureza patológica do seu envolvi-
mento com essa mulher, que além de comporta-
* N. de T. Vitória de Pirro – diz-se de resultado que não
valeu à pena devido ao grande sacrifício ou às perdas so- mento sádico, bebia demais e não era confiável.
fridas para consegui-lo. “Como pude sentir-me loucamente apaixonada
190 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

por alguém que tem prazer em tratar-me tão Psicodinâmica do Desenvolvimento


mal?”, lamentou a paciente. Sua história revelou
que sua mãe tinha ataques psicóticos recorren- Normalmente, o futuro paciente masoquista
tes, normalmente precipitados pela ausência do cresce em um lar onde um dos pais é maso-
seu pai devido a viagens de negócios. Essa situa- quista, deprimido ou ambos. Segue um exem-
ção deixou a paciente sozinha, com uma mãe plo do impacto permanente dessa experiência
fragmentada, a qual ocasionalmente a submetia na infância:
a situações ameaçadoras à vida, como bater com
o carro da família quando a filha estava junto. Uma paciente masoquista, quando constrangi-
Ficou claro para o entrevistador que a aman- da pelas injúrias psicológicas recorrentemente so-
te atual da paciente era uma substituta da mãe, fridas em sua vida profissional, pela falta de re-
alguém imprevisível, com tendência a ataques ex- conhecimento, de promoções pertinentes, e as-
plosivos de raiva, ocasionalmente assustadora e, sim por diante, ficou preocupada com a ideação
quando bêbada, perigosa. A rendição e o sofri- suicida. Conscientemente, sentia em tais ocasiões
mento masoquistas produziram uma afeição que “não estava valendo nada” e que seria me-
inconsciente pela mãe que, conscientemente, lhor morrer. Afirmou que seu terapeuta não ha-
ela desprezava. Sua superioridade moral em via sido de qualquer utilidade e que ele estaria
relação à amante era evidente – ela nunca era bastante ausente, caso ela não estivesse por perto
cruel ou desleal; sofria o abuso por amor. Era para incomodá-lo. Sua fúria e raiva em relação
uma pessoa generosa que não se importava com aos colegas e ao terapeuta permaneceram incons-
o quanto era mal-tratada e nunca abandona- cientes enquanto ela adotava o papel de mártir,
ria a amante. Essa atitude de total aceitação uma pessoa que era desvalorizada apesar de seus
induzia muito mais paroxismos de raiva e esforços hercúleos em razão dos outros.
crueldade manifestos em sua parceira. Na pri- Quando era pequena, sua mãe exibia parcial-
meira entrevista, a paciente comentou crite- mente o mesmo comportamento em resposta ao
riosamente: “É um amor bem perverso, não?”. que via como uma “falta de valoração”. A pa-
Ela estava certa. Surras regulares eram a parte ciente teve claras lembranças da sua mãe amea-
central de suas brincadeiras amorosas, sendo- çando: “Vou me matar”. O comportamento da
lhe sexualmente excitantes. Na segunda entre- mãe nessas ocasiões alarmava tanto a família que
vista, ficou claro que seu masoquismo flagrante ela foi hospitalizada por duas vezes. A paciente
era uma forma sutil de controle. Muitas vezes, a lembrou o profundo sentimento de culpa, o
amante ameaçava deixá-la, mas nunca conseguia. abandono e a agitação nessas ocasiões. E pediu a
Dizia: “Você é tão generosa e compreensiva com Deus para salvar sua mãe, fazendo a promessa de
minhas loucuras. Preciso de você porque me faz que sofreria no lugar dela. Nisso, ela foi bem-
sentir humana depois de comportar-me como sucedida e, agora, replicava as manobras psico-
uma lunática”. Essa interação sadomasoquista lógicas da mãe.
fornecia considerável gratificação a ambas as par-
tes e as unia. A parceira sádica pensava que con- Essa foi uma identificação primária com
trolava a masoquista e que poderia abusar dela à uma mãe masoquista, um mecanismo pato-
vontade, mas, de fato, era igualmente controla- lógico comum na história do desenvolvi-
da pela submissão, pelo sofrimento e pela gene- mento do futuro masoquista. Serviu a dois
rosidade desta. propósitos inconscientes. Primeiro, foi ado-
PACIENTE MASOQUISTA 191

tado competitivamente para ganhar o amor adolescentes estavam muito mais prontos a
do outro responsável, isto é, do pai. Segun- confessar que eles eram maus. Fairbairn supôs
do, é mantido um laço psicológico podero- que essas crianças falavam da “maldade” que
so pela identificação com a mãe indispensá- residia nos pais e, pela internalização, elas os
vel emocionalmente. faziam “bons”. Esse aparente mecanismo pa-
Quando criança, o futuro paciente maso- radoxal teve o efeito de induzir “esse senso de
quista superenfatiza a passividade e a submis- segurança que um ambiente de objetos bons
são, esperando que isso leve à aprovação e à tão caracteristicamente concede”. Fairbairn ex-
afeição dos demais, bem como à proteção con- pressou isso em termos religiosos:
tra a cólera destes. Quando sua submissão fa-
lha em conquistar a afeição e o amor dos pais, É melhor ser um pecador em um mundo go-
a criança se sente ressentida e apresenta mau vernado por Deus do que viver em um mundo
humor como uma expressão de insatisfação. governado pelo Diabo. Um pecador no mun-
Normalmente, os pais oferecem algum con- do governado por Deus poderá ser mau, mas
forto e afeição quando a “pobre criança está existe sempre um certo senso de segurança pelo
infeliz”, reforçando, dessa maneira, o desen- fato de que o mundo ao redor é bom – “Deus
volvimento do comportamento dependente da está no céu – Tudo está certo no mundo!”. E,
dor. A criança traz esse paradigma para seus em qualquer caso, existe sempre a esperança
contatos com o mundo exterior e comporta- da redenção. No mundo governado pelo Dia-
se de modo submisso em relação a outras crian- bo, o indivíduo poderá escapar da maldade de
ças, que parecem tirar vantagens dela. A afei- ser um pecador, mas ele é mau porque o mun-
ção que busca não aparece, e o ressentimento do ao seu redor é mau.
é vivenciado em relação aos outros. Se ela vol-
ta para casa tendo perdido o dinheiro ou al- Essa sutil análise metafórica é relevante para
gum bem, é repreendida por um(a) pai/mãe a psicodinâmica do paciente masoquista que,
furioso(a), que mais atiça sua desconfiança e freqüentemente, sofreu abusos na infância e
desapontamento em relação aos demais. que se vê como mau. Fairbairn observou que
O futuro paciente masoquista desenvolve a criança internaliza os aspectos dos seus pais
um modelo de sofrimento pessoal como for- maus “porque eles se impõem pela força sobre
ma de obter atenção e afeto. Um abuso real de ela, que procura controlá-los, mas também, e
um dos pais ou substituto parental é traduzi- acima de tudo, porque ela precisa deles”. Essa
do pela criança como: “Essa é a manifestação dinâmica inconsciente continua a ser realiza-
de amor e atenção”. Isso passa a ser o modelo da nas relações adultas do paciente masoquis-
para suas futuras relações. A doença, a atenção ta, que cresceu em um ambiente infantil sem
e o cuidado que a criança traz dos pais, distantes empatia ou abusivo.
e sem afeição, de outro modo, também podem Com freqüência, o masoquismo tem uma
reforçar o paradigma “dor é prazer”. ordem do dia secreta, chamada de controle da
Fairbairn, em seu trabalho com adolescen- outra pessoa, que está ligada, pelo sofrimen-
tes delinqüentes criados em lares abusivos, to, em um drama sadomasoquista. Quando
observou que eles relutavam em admitir que criança, o futuro paciente masoquista muitas
seus pais eram “maus”, mesmo afirmando que vezes experimentava um excesso de vergonha
eram regularmente abusados por eles. Esses e humilhação oriundas dos pais. Ele responde
192 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

com uma defesa inconsciente: “Meus pais não tros se sintam culpados por se ressentirem dele
podem me magoar porque eu gostarei da in- e por responderem com a fuga. Se o paciente
júria. Eu sou mais poderoso do que eles. Eu masoquista se conscientiza dessa reação, rapi-
os controlarei com meu sofrimento”. Essa di- damente pede desculpas e oferece mais sacri-
nâmica poderá ocorrer para dominar a situa- fícios.
ção clínica, e o paciente masoquista manifes- Outro diagnóstico diferencial importante
tará uma reação terapêutica negativa pelo la- é o dos padrões autodestrutivos do paciente
mento, “Você não me é de qualquer ajuda”, borderline, que apresenta mais inclinações
um refrão que tenta o terapeuta a uma retalia- paranóicas agressivas, bem como insatisfa-
ção furiosa. Esse evento é a recriação de uma tório controle dos impulsos. Por exemplo,
situação da infância em que o sofrimento for- o paciente borderline tem maior tendência a
necia poder para dominar os pais e expressava provocar os outros e a contra-atacar com a
agressão e vingança masoquistas. convicção de que deliberadamente descon-
fiaram dele. É mais provável que as fanta-
sias sexuais do masoquista sejam realizadas
Diagnóstico Diferencial pelo paciente borderline.
Existe um grupo de pacientes com disti-
Uma das questões mais difíceis no diagnósti- mia cuja manifestação clínica poderá imitar
co diferencial do masoquismo é a distinção àquela do masoquista. Esse grupo de pacien-
do altruísmo, um valor importante em nossa tes deprimidos poderá estar preocupado com
civilização. Uma pessoa que arrisca sua vida a inadequação, com a derrota e com os even-
pelo seu país ou um(a) pai/mãe que se sacrifi- tos negativos até o ponto mórbido do “pra-
ca pelo prazer e pela felicidade de um(a) zer”. Eles poderão ser passivos; autodepre-
filho(a) não é masoquista. O altruísta experi- ciadores e preocupados; queixosos hipercrí-
menta orgulho consciente e inconsciente e ticos, conscienciosos e autodisciplinados;
uma elevação da auto-estima por tais sacrifí- preocupados com a inadequação, com a der-
cios, e o masoquista experimenta uma supe- rota e com os eventos negativos; pessimis-
rioridade moral, mas precisa da dor, bem como tas e incapazes de ter alegrias. Essa forte so-
do efeito positivo no mundo. O masoquista breposição leva alguns psiquiatras a achar
não obtém elevação consciente da auto-esti- que o paciente masoquista tem um trans-
ma por seus sacrifícios, porque eles não são torno do espectro afetivo em vez de um
motivados pelo amor. Ele se sente explorado e transtorno de caráter. A diferenciação do pa-
depreciado pelos outros. A gratificação deri- ciente masoquista, entretanto, poderá ser
vada do seu comportamento origina-se, qua- feita com base no estado de humor, que, no
se totalmente, do alívio inconsciente da cul- paciente distímico é apresentado como de-
pa. Seus sacrifícios resultam do medo: medo pressão branda. Em geral, o paciente maso-
de não ser amado, de que os outros o conside- quista é sombrio e pessimista quanto ao fu-
rem egoísta e ganancioso, e assim por diante. turo, mas normalmente não é deprimido.
Dessa maneira, tenta comprar o amor das pes- Quando presentes, as fantasias sexuais maso-
soas de quem, inconscientemente, guarda ran- quistas também poderão ser importantes para
cor. O mecanismo é o de autoderrotismo, por- a distinção entre o transtorno da personalida-
que seu comportamento faz com que os ou- de masoquista e os transtornos afetivos. As fan-
PACIENTE MASOQUISTA 193

tasias sexuais do paciente masoquista geral- demais, que coloca a responsabilidade antes
mente se cristalizam do meio da adolescência do prazer e as necessidade dos outros antes da
para o seu final. sua própria. Seu modelo de papel ideal seria o
O paciente dependente apresenta menor de servir. Entretanto, cada uma dessas carac-
funcionalidade e é mais infantil, falta-lhe a terísticas deixa de ser adaptativa quando não
consciência patológica da pessoa masoquista, há mais amor e admiração dos outros. Ao con-
e é gratificado pelas outras pessoas que tomam trário, as outras pessoas são afastadas ou por-
decisões por ele. O paciente passivo-agressivo que o traço masoquista é levado ao extremo
é mais furioso e desafiador; por isso, é mais ou porque a motivação coerciva inconsciente
deficiente no trabalho do que o masoquista. para o controle e a indução da culpa tornam-
Para ele, é comum chegar atrasado na reunião, se aparentes.
não apresentar desculpas suficientes e provo- Por exemplo, um terapeuta recebe um te-
car raiva no entrevistador. lefonema urgente durante a sessão do pa-
O paciente compulsivo que fala o quanto ciente masoquista. Este se oferece para dei-
“trabalha duro” está, na verdade, gabando-se xar a sala, dizendo: “Sou tão insignificante
muito mais do que se queixando. Sua auto- diante de tantas pessoas que realmente pre-
estima se eleva pela capacidade de postergar o cisam de você”. Se o terapeuta tentar inter-
prazer. Ele é muito mais assertivo e capaz de pretar o desejo do paciente de agradecer o
aceitar o reconhecimento das suas realizações. benefício dos seus serviços com essa oferta
Controla muito mais diretamente os outros, ou sugerir que esta poderia estar destinada
que deverão “fazer do jeito dele”, porque ele a encobrir o ressentimento latente, o pacien-
sabe melhor e não tem vergonha disso, exceto te responderá com um sentimento de in-
se o tiro sair pela culatra. O paciente evitativo, compreensão e mágoa. Seria preferível acei-
comparado com o paciente masoquista, é mais tar a oferta do jeito que ela veio ou talvez
fóbico e mais ansioso e é capaz de exigir das pes- interpretá-la como outro exemplo do senti-
soas com quem está relacionado que o ajudem a mento do paciente de desvalorização.
evitar seus medos. Além disso, tende a evitar si-
tuações que lhe causem ansiedade; por isso, ra-
ramente é explorado pelos outros. Modéstia e Moralismo Excessivos

Os traços de modéstia e moralismo excessivos


CONDUZINDO A ENTREVISTA geralmente fazem com que o terapeuta tente
mostrar ao paciente que ele está criando seus
Visões Interna e Externa do próprios problemas ou, às vezes, com que fi-
Masoquismo que irritado com resultante enfado e afasta-
mento. As interpretações dessa dinâmica fa-
Existe uma grande discrepância entre como o zem o paciente se sentir totalmente mal-in-
paciente masoquista se vê e como é visto pelas terpretado. O fato de não ser abertamente
outras pessoas. Ele deseja ver-se como uma competitivo leva a sua derrota por falta de ação,
pessoa modesta, despretensiosa, altruísta, não- com resultante baixa da auto-estima. O tera-
competitiva, flexível, generosa, tímida, não- peuta é tentado a encorajá-lo a ser assertivo
intrusiva – uma pessoa bondosa para com os ou mais competitivo. Isso faz com que o pa-
194 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

ciente se sinta pior, porque acredita que vai demais, ele é sombrio, moralista, provoca-
desagradar as pessoas com esse comportamen- dor de culpa, auto-retraído, indiferente,
to e provocar a sua fúria. Seu traço cooperati- mártir, moralmente superior, uma pessoa
vo, adaptativo, leva à sua aceitação do abuso que não pode aceitar ou dar amor e que se
dos outros e à conseqüente queixa em relação queixa da sua falta de sorte.
ao tratamento injusto que recebe. Novamen-
te, o terapeuta é tentado a empurrá-lo para a
luta pelos seus direitos. Normalmente, essa Comportamento no Tratamento
tática produz resultados insatisfatórios. É di-
fícil para o terapeuta entender que o paciente O paciente masoquista responde às interpre-
acredita que agradar os demais é o caminho tações sentindo-se pior. Ele se queixa do tra-
para ser aceito. tamento e de como o terapeuta não o está aju-
O paciente se submete aos desejos dos ou- dando. Isso ocorre por uma série de razões. O
tros, e esse constante auto-sacrifício faz com paciente é, de forma inconsciente, altamente
que ache que as demais pessoas não ligam para competitivo, guarda rancor daquilo que con-
seus desejos. O entrevistador poderá encora- sidera superior no terapeuta e expressa sua
já-lo a declarar os seus desejos, mas, geralmen- hostilidade derrotando-o. As interpretações são
te, de forma sutil, abusa dele da mesma forma um golpe na auto-estima do paciente, confir-
que todos os outros. Esse é o primeiro pacien- mando sua experiência subjetiva de imperfei-
te a quem o entrevistador pedirá para dividir ções e de falta de valor.
o tempo da sua sessão para acomodar mais al- É muito comum esse paciente desenvolver
guém, porque é muito provável que ele aceite, uma reação terapêutica negativa. Isso poderá
sofrendo, mas sufocando suas queixas e sub- ser interpretado como: “Parece que você bus-
metendo-se para evitar desapontar o terapeu- ca por evidências de que é mau e deixa passar
ta. Uma observação mais atenta revela o se- ou reduz as evidências do contrário”. É seme-
guinte: o paciente tem dois padrões de com- lhante à manifestação em relação ao progres-
portamento, um que é aceitável para os ou- so do paciente durante o curso do tratamen-
tros e que fornece uma margem de erro, e ou- to. O paciente só considera as derrotas e não
tro que está reservado para ele mesmo, para o os sucessos. Os terapeutas masoquistas tendem
qual nunca estará à altura. Contudo, ao reser- a agir no mesmo padrão e compartilham a
var um padrão mais alto para julgar-se, desen- crença do paciente de que nada de construti-
volve um sentimento compensatório de supe- vo aconteceu.
rioridade moral em relação aos demais. Os ou- As interpretações são vivenciadas como re-
tros, incluindo o terapeuta, percebem essa ati- jeições pessoais. O paciente diz: “Você não
tude como ofensiva e poderão rejeitá-lo por gosta de mim” ou “Devo ser, realmente, um
causa dela. Entretanto, se isso acontecer, o pa- castigo para você”. Embora desejando arden-
ciente achará que o terapeuta deseja destruir temente amor, nunca perderá uma oportuni-
uma de suas poucas virtudes. dade de sentir-se rejeitado. Quando experi-
Geralmente, a timidez e a natureza dis- menta um breve sentimento de alívio, sina-
creta do paciente são interpretadas como in- lizando a possibilidade de mudança ou me-
diferença, má vontade para participar do real lhora, isso ativa os medos neuróticos que
dar-e-receber de uma relação. Na visão dos acompanham a ameaça apresentada pelo su-
PACIENTE MASOQUISTA 195

cesso, como a antecipação de ser subjugado biológicas ou genéticas. Ao mesmo tempo, sua
pelos rivais ou o medo da inveja dos outros. resposta onipresente à interpretação é: “Você
Esse é basicamente um processo inconscien- está certo; é minha culpa”.
te, em contraste com a dinâmica no pacien-
te narcisista, que ocorre nos pensamentos
conscientes. Empatia
O paciente solicita ansiosamente o conse-
lho dos outros, inclusive do terapeuta: “Sim- Os traços do caráter masoquista possuem va-
plesmente não consigo decidir; quero que você lores adaptativos positivos, que normalmente
tome a decisão por mim”. Pronto, agora a cena são os únicos aspectos do comportamento re-
está montada. Se o entrevistador disser “Bem, conhecidos de forma consciente pelo pacien-
parece uma boa oportunidade”, o paciente te. Se o terapeuta não mencionar esses aspec-
dirá: “Oh, estou muito feliz que você pense tos adaptativos positivos, a aliança ficará ame-
assim, porque terei que cortar pagamentos”. açada e a entrevista não será bem-sucedida. O
O entrevistador estará diante de alternativas paciente vê sua atitude mártir como uma fun-
nada atrativas: retirar o conselho inicial, per- ção do altruísmo, um traço admirável. Sua
guntar por que o paciente guardou essa infor- postura retraída significa que ele não é com-
mação crucial ou ficar quieto. A primeira po- petitivo – um traço apreciável. O paciente con-
derá minar a confiança do paciente, tanto nele funde sua aceitação do abuso com ser coope-
mesmo quanto no terapeuta. A segunda será rativo e flexível e não vê o aspecto da busca da
vivenciada como uma crítica. A terceira au- dor do seu comportamento, motivado incons-
mentará o perigo de o paciente atuar e culpar cientemente. Sua superioridade moral global,
o terapeuta. Se o terapeuta não responder per- encontrada logo no início pelo terapeuta, é
guntas como essa, o paciente dirá: “Desculpe- vivenciada pelo paciente como sendo genero-
me por ter-lhe pedido. Sei que espera que eu sidade para com os demais. Ele não tem cons-
trabalhe essas coisas por mim mesmo”. Se ciência de que essa generosidade superficial
tentar interpretar o sentimento de raiva do esconde seu prazer inconsciente de anotar as
paciente por não ter obtido o conselho, este deficiências alheias. O paciente se considera
se repreenderá mais severamente, dizendo: generoso e não percebe que usa a generosida-
“Esse é apenas outro exemplo do quanto eu de para manipular os outros, privando-os da
sou infantil”. oportunidade de retribuírem-lhe. Ele não pode
Quando o paciente masoquista tenta asso- compreender por que os outros o vêem como
ciar livremente, ele diz: “Nada vem à minha indiferente, quando ele mesmo se acha tími-
mente”, “Nada aconteceu desde que estive aqui do e não-intrusivo.
da última vez” ou “Estou tentando pensar algo
para falar”. O paciente tem uma vida subjeti- Um executivo bem-sucedido queixou-se na en-
va limitada. Suas fantasias tendem a ser con- trevista inicial: “Meus filhos são muito ingratos.
cretas e tratam de problemas reais e de suas Eu os sustento, basicamente lhes dou uma con-
próprias falhas e culpa relacionada aos seus sen- fortável anuidade. Mas eles nem mesmo fazem
timentos de inadequação. Ele gosta de encon- um esforço de cumprimentar-me ou tomar co-
trar explicações não-dinâmicas para o compor- nhecimento do meu aniversário. Eu gosto do meu
tamento e trará artigos contendo explicações aniversário”. Criado na Europa durante a Segun-
196 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

da Guerra Mundial, ele experimentou muitas as conseqüências negativas de cada decisão e


privações quando criança. Dedicou-se aos pais e perguntar com que dor ele poderá viver me-
salvou o negócio do pai da falência. Esse negó- lhor. Mais tarde, o entrevistador poderá ob-
cio se tornou a base da sua considerável fortuna. servar: “Até agora, temos considerado bastan-
Seus pais nunca reconheceram seu feito ou sua te os fatores negativos envolvidos na tomada
devoção, continuaram criticando-o até morrer. de decisões. Vamos tentar considerar os aspec-
Ele revivia esse cenário com seus filhos. Era si- tos positivos também”. Mas isso deve ocorrer
multaneamente generoso com uma falha e alta- apenas depois que a agressão inconsciente do
mente crítico em relação às tentativas dos filhos paciente tiver sido um pouco neutralizada pelo
de conquistar a independência e a autonomia fi- desenvolvimento dos sentimentos de amor e
nanceira. Com regularidade, usava o dinheiro ternura, de acordo com a tolerância do cará-
para manipulá-los; depois, ficou magoado quan- ter masoquista para a exploração da sua raiva
do eles se afastaram e não “tomam conhecimen- reprimida.
to do meu aniversário”. Considerava-se “bom” e No início, o entrevistador deverá oferecer
achava os filhos “maus”. Sua agressão era nega- um ambiente de interesse, de defesa e apoio.
da, e ficava espantado com o comportamento “in- Uma considerável gratificação de transferên-
sensível” dos filhos. “Estou doente de tanto so- cia é necessária para esse paciente na fase ini-
frer”, queixou-se. Gradualmente, com o trata- cial do tratamento. Aconselhamos o entrevis-
mento, compreendeu sua necessidade de sofrer e tador a evitar o silêncio, um tipo de privação
que sua generosidade tinha uma programação precariamente tolerado pelo paciente maso-
masoquista oculta – isto é, de controlar e ainda quista. Deve-se reservar mais tempo para a ela-
sentir-se desconsiderado e rejeitado. boração da história na fase inicial do tratamen-
to. Isso possibilitará a oportunidade de ava-
O entrevistador deverá evitar uma inter- liar alguns pontos fortes e áreas de funciona-
pretação prematura da representação do pa- mento saudável do paciente. Intervenções que
ciente do seu papel de criança sem iniciativa, tendem a aliviar a culpa inconsciente do pa-
desamparada, dependente. É necessário res- ciente são de grande ajuda, por exemplo: “Você
ponder às perguntas ou às solicitações do pa- não tem sofrido o suficiente?” ou “Você não
ciente sobre orientação e ser interativo logo tem se punido o suficiente?”. Geralmente, é
no início do tratamento, mas não tomar deci- necessário que o entrevistador fortaleça a mo-
sões verdadeiras por ele. Caso pergunte “Você tivação do paciente para a psicoterapia expres-
quer ouvir mais sobre minha mãe?” ou diga siva. O masoquista não está interessado em
“Espero não estar aborrecendo você”, o entre- aumentar seus conhecimentos, porque ante-
vistador deverá, em primeiro lugar, tratar es- cipa que cada nova descoberta confirmará sua
ses comentários direta e concretamente, sem inadequação e seu desmérito. Esse padrão po-
interpretações. Também deverá evitar pergun- derá ser explorado na fase inicial da terapia.
tar ao paciente: “Por que você quer que eu O entrevistador deverá estar atento para as
decida?”. Ao contrário, logo no contato ini- evidências de que o paciente interpretou seus
cial, o entrevistador poderá interpretar que o comentários como crítica, e essas evidências
paciente não pode decidir porque cada esco- deverão ser levadas ao conhecimento do pa-
lha parece cheia de potencial desastre. Quan- ciente de forma empática ou ele simplesmen-
do ele concordar, o entrevistador poderá rever te transformará tudo em outra crítica, respon-
PACIENTE MASOQUISTA 197

dendo: “Desculpe-me, pensei que era uma expiando sua culpa ao mesmo tempo que bus-
crítica; eu nunca interpretei as coisas de modo ca conquistar a aprovação da parte ofendida
correto”. O entrevistador masoquista será ten- por meio do seu sofrimento. O entrevistador
tado a dizer: “Oh, não, a culpa é minha”. Esse explicará que o paciente espera que a outra
tipo de postura só reforçará o masoquismo do pessoa veja o quanto ele sofre e sinta pena dele,
paciente. um paradigma emocional básico que o pacien-
É essencial interceder quando a atuação te confunde com amor. Em alguns casos, o
autodestrutiva é prevista e, só depois, analisar paciente passa por todas essas fases sem alte-
a reação do paciente à intervenção. Em geral, rar seu padrão de comportamento. Nessas si-
isso é feito com uma pergunta em vez de um tuações, talvez seja necessário que o entrevis-
conselho direto. Um executivo financeiro dis- tador diga: “Tudo bem, você não tem punido
se: “Vou pedir demissão”. Ele achava que sua sua mãe o suficiente?”. Essa não seria uma in-
comissão não condizia com o que havia pro- tervenção prematura. É importante evitar o
duzido para sua companhia no ano anterior. uso do humor com o paciente masoquista.
Na realidade, seu desempenho foi medíocre Este, invariavelmente, se sentirá ridículo e res-
e, ainda assim, foi generosamente recompen- ponderá de forma negativa.
sado. O entrevistador perguntou: “Você tem Reconhecendo que o masoquista tem gran-
alguma proposta para outro emprego? Você de dificuldade de aceitar ou de reconhecer os
me disse que não foi um grande ano”. O pa- sentimentos de raiva, o entrevistador aceitará
ciente reconsiderou sua ameaça de demissão, a designação do paciente de “desapontamen-
que teria sido uma atuação masoquista, tra- to” como a emoção aceitável mais perto da
zendo considerável sofrimento para ele. En- raiva. O entrevistador deverá ter cautela ao
tretanto, outras discussões revelaram que ele encorajá-lo a expressar sua raiva pelas pessoas
interpretou o entrevistador como sugerindo significativas até que seja capaz de defender-
que tivera um desempenho insatisfatório e sen- se da contra-raiva a que isso induz, junto com
tiu-se criticado. O entrevistador mostrou que sua subeqüente culpa. É comum que os pa-
esse não era o único significado possível para cientes masoquistas, na evolução do tratamen-
os seus comentários. to, refiram-se repetidamente a um “desapon-
Depois que o paciente desenvolver algu- tamento” do terapeuta. Um paciente declarou:
ma consciência dos seus sentimentos de raiva “Almejo sua admiração e afeição, mas sei que
dos outros, o entrevistador poderá mostrar o você está desapontado comigo como pacien-
quanto é óbvio que a autopunição realmente te. Então não mereço isso”. Essa declaração
pune os demais, bem como o próprio pacien- proporciona ao entrevistador a oportunidade
te. Se ele aceitar a interpretação sem ficar de- de mostrar ao paciente que o “desapontamen-
primido, o terapeuta poderá interpretar a ne- to” tem mão dupla. Se acredita que o terapeu-
cessidade dele de punir-se por ter sentido tan- ta está desapontado com ele, também, secre-
ta raiva das outras pessoas. Se o paciente res- tamente, sente-se desapontado com o terapeu-
ponder com depressão, será necessário inter- ta pelo seu “desapontamento”. O terapeuta res-
pretar seu próprio desapontamento por não pondeu: “Você realmente está desapontado
ser mais tolerante, assim como seu medo de comigo porque eu não transmiti meu respeito
perder o amor dos outros. Ao paciente poderá e admiração pelos seus esforços ou minha afei-
ser mostrado como, em sua depressão, ele está ção por você. Então, você não se sente mere-
198 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

cedor dela”. Isso levou o paciente a recordar inibições no trabalho. Entretanto, retornando ao
que sentia que desapontava seu pai, enquanto escritório, esqueceu sua bolsa no táxi e, naquela
internamente se sentia desapontado com o pai noite, bateu contra a porta do quarto no escuro,
por não demonstrar seu amor por ele, um ci- cortando a cabeça. Foi necessário interpretar a
clo que chegou a dominar suas relações com reação emocional da paciente à interpretação
outras pessoas. Os pacientes masoquistas ten- antes de relacioná-la ao comportamento. Os sen-
dem à convicção de que não são amados. Eles timentos de vergonha e inadequação eram de-
têm grande dificuldade de dizer para alguém: fensivamente deslocados para o comportamento
“Eu amo você”; por isso, evitam situações em de autopunição.
que exista a possibilidade de ouvirem, como
resposta, que não são amados, que é a sua con- Uma relação sadomasoquista está resumi-
vicção secreta. da na história de um casal:
Mais tarde, durante o tratamento, o entre-
vistador poderá abordar os desafios do paciente A esposa perguntou ao marido: “Devo levar mi-
às explicações psicológicas do seu comporta- nha capa de chuva e meu guarda-chuva ao teatro
mento e interpretar suas perguntas e comen- esta noite?”. Ele respondeu: “Não, acho que não,
tários em relação às teorias genéticas e hor- não penso que precisará. Não estou levando os
monais do comportamento como o medo de meus”. Quando saíram do teatro naquela noite,
ser culpado, algo que o paciente não consegue caía uma tempestade tropical. Seus amigos ti-
separar do conceito de responsabilidade das nham guarda-chuvas, e táxis estavam escassos.
pessoas por suas ações. O entrevistador tam- Quando chegaram em casa, estavam completa-
bém deverá reconhecer a insatisfação do pa- mente ensopados, e ela, cheia de raiva. Ela o re-
ciente com a lentidão da psicoterapia e seu preendeu severa e cruelmente, acusando-o de não
medo de que ela não funcione. se importar com ela, dizendo que não sabia por
O masoquista atua inconscientemente a que ainda estava casada com ele e coisas assim.
culpa e o medo, e os sentimentos de inade- Ele contou ao entrevistador o quanto ela o fizera
quação na forma de um comportamento au- sentir-se miserável com suas queixas sobre sua
toderrotista. absoluta incompetência; após relatar o longo dis-
curso dela, disse: “Não sei o que há de errado
Uma mulher de meia-idade chegou para uma ses- comigo; parece que não faço nada certo”.
são, durante uma tempestade de neve, calçando O entrevistador mostrou que essa era uma
botas, mas sem sapatos ou sandálias por baixo. clássica história sadomasoquista, exceto pelo fato
Depois de tirar as botas, escondeu seus pés sob a de que cada um deles se considerava a parte so-
saia, em vez de sentar-se na posição normal. O fredora, e o outro, a parte sádica. O paciente res-
entrevistador comentou sobre isso, e ela confes- pondeu: “Acho que está certo”. O entrevistador
sou, um pouco constrangida, que seus pés tinham perguntou se teria sido possível ele ter respondi-
uma pequena deformidade, então ela não usava do à pergunta dela sobre o tempo, fazendo uma
sandálias nem ia à praia. O fluxo da entrevista gozação sobre ele mesmo, como: “Você sabe que
permitiu ao entrevistador associar a discussão an- não sou um metereologista muito bom. Vamos
terior referente aos sentimentos deslocados da pa- ligar a TV e saber o que dizem. Além disso, não
ciente de castração. Ela pareceu compreender a me importo de ficar molhado, mas levarei o guar-
interpretação e foi capaz de relacioná-la às suas da-chuva se eles disserem que vai chover”. “Nem
PACIENTE MASOQUISTA 199

em um milhão de anos isso me ocorreria”, o pa- ainda mais, desconsideraria a sua dor. O tera-
ciente respondeu. Nessa hora, o paciente ficou peuta começou por enfatizar a tristeza da oca-
abatido e perplexo. Era o momento do reco- sião e prosseguiu dizendo: “Parece que o proble-
nhecimento empático do seu sadismo incons- ma não está realmente no que é melhor para a
ciente. Com um brilho sutil em seus olhos e sua cadela, mas em como lidar com sua culpa,
um sorriso, o entrevistador perguntou: “Como não importando o que você faça. A culpa tem
ela ficou encharcada de chuva? Como um rato algo a ver com a expectativa de que deve haver
molhado?”. O paciente caiu na gargalhada e alguma coisa mais a fazer?”. “Sim, penso desse
refletiu: “Acho que secretamente me diverti jeito”, respondeu o paciente. O entrevistador
com a desgraça dela, mas não havia entendido continuou: “Todos desejam o poder de fazer as
isso até agora!”. coisas certas. Triste pensamento este, nós temos
limitações”.
Essa vinheta resume a história de um casa- Ao final da sessão, o paciente agradeceu ao
mento de 25 anos. Ela desejava que ele fosse terapeuta, apertando suas mãos, e foi direto para
seu protetor e tomasse conta dela e ficava fu- casa, pegou seu animal e levou-o ao veterinário.
riosa consigo por ser tão necessitada, depen- Ele ficou segurando a cabeça da cadela no seu
dente e desamparada. Ele achava a necessida- colo enquanto o veterinário a sacrificava. Depois,
de dela um peso. Ficava furioso consigo por ele relatou que a experiência foi de amor, ternu-
não ter realizado mais em sua vida profissio- ra e intimidade mais do que de culpa e auto-
nal e por eles viverem basicamente com sua insegurança. Mais tarde, quando contou a histó-
renda. Achava que ela o amava pelo dinheiro; ria para sua mãe, ela disse: “Você deveria ter sa-
grande parte desse dinheiro ele colocara no crificado sua cadela há seis meses”.
nome dela. Eles não faziam sexo um com o
outro havia 15 anos. Dessa forma, ambos so- No tempo certo, o entrevistador explorará
friam a privação e ao mesmo tempo puniam os aspectos mal-adaptativos dos traços de ca-
um ao outro. ráter do paciente. Ao fazer isso, deverá estar
O próximo exemplo ilustra como os de- atento para também reconhecer os componen-
sejos grandiosos e as fantasias narcisísticas tes adaptativos.
inconscientes do masoquista podem refor-
çar sua culpa. A mãe de uma jovem universitária perguntou-
lhe: ”Você não se importa se nós não viermos
Um paciente adulto chegou para sua entrevista para sua colação de grau, importa-se? São três
oprimido pelos sentimentos de culpa mistura- horas de viagem para vir e outras três para vol-
dos à tristeza profunda em relação à sua velha tar!”. A paciente respondeu: “Oh, não, está tudo
cadela, que estava morrendo lentamente, sofren- bem!”. Então, expressou seus sentimentos de
do para morrer. O veterinário avisara que não mágoa para o terapeuta, que perguntou: “Você
havia mais nada a fazer. O paciente acreditava considerou a possibilidade de ligar de volta para
que, se sacrificasse o animal, sentiria culpa, e que, sua mãe e dizer-lhe: ‘Pensei bastante e, realmen-
se não o fizesse, também sentiria culpa, então te, quero que vocês venham. Seria muito bom
perguntou o que deveria fazer. Interpretar o medo para mim’?”. A paciente disse que o pensamento
do paciente de assumir a responsabilidade, em- passou por sua mente, mas não quis causar qual-
bora correto, faria o paciente se sentir pior, e, quer dificuldade para a mãe. A paciente parecia
200 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

perplexa. O entrevistador sugeriu: “Sua mãe po- sentimentos de incompetência. O paciente fica
derá ter o mesmo problema que você, achan- indignado com o sentimento de ter se torna-
do que a presença dela não é importante. Tal- do uma extensão do entrevistador exatamen-
vez ela precise da certeza de que você realmen- te como se sentia em relação à sua família. A
te deseja que venha. Ela poderá ficar magoada gratificação faz com que considere sua raiva
se você não insistir”. A paciente respondeu: inadequada, fazendo-o sentir-se mais culpa-
“Nunca imaginaria isso, nem em um milhão do. Se o entrevistador negar conselho e apoio,
de anos. Ligarei para ela quando sair daqui”. o paciente se sentirá frustrado, não-amado, de-
Ela descobriu que sua mãe tinha o mesmo pro- samparado, desesperançoso e coagido. É vital
blema e adorara saber que era querida; isso foi que esse paradigma ocorra na transferência e
um marco para ambas. que o entrevistador se envolva em ambos os
lados antes de tentar interpretá-lo. O terapeuta
Essa foi uma oportunidade de ajudar a pa- deverá fazer isso com sentimento de empatia
ciente, cujos sentimentos de mágoa e raiva pela situação de derrota do paciente e não com
reprimidos pela ausência da mãe em sua gra- irritação por ele próprio estar em uma situa-
dução apenas seriam adicionados aos já exis- ção de derrota. Os entrevistadores masoquis-
tentes anos de raiva acumulada, os quais ela tas não lidam bem com essas falhas dos pa-
ainda teria de perdoar-se e à mãe. Depois, o cientes, vivenciando-as como uma prova da
entrevistador pôde, ainda, analisar quaisquer sua própria inadequação como terapeutas. O
sentimentos da paciente resultantes do favor surgimento da inveja consciente do paciente
prestado pelo terapeuta ou de raiva dela mes- na transferência significa progresso. Isso é si-
ma por não ter tido essa idéia sozinha. Exem- nalizado nas declarações: “Gostaria de ser mais
plos terapêuticos como esse fornecem um parecido com você” ou “ Você tem muito mais
modelo cognitivo/afetivo que será usado para momentos de prazer na sua vida do que eu”.
responder futuras perguntas da paciente sobre Perigos de contratransferência são abun-
“O que deverei fazer?”. dantes com o paciente masoquista. A freqüente
reação terapêutica negativa nesses pacientes
poderá ter um impacto corrosivo no entrevis-
TRANSFERÊNCIA E tador, fazendo-o adotar os sentimentos deles
CONTRATRANSFERÊNCIA de desesperança e falhar no reconhecimento
do desejo sádico agressivo do paciente de fazê-
Inicialmente, a transferência do paciente ma- lo sentir-se inadequado e inapto. A qualidade
soquista é pegajosa, dependente e aparente- de autocompaixão do masoquista poderá fa-
mente cooperativa, mas depois alterna com cilmente levar o terapeuta a um sentimento
raiva e exigências irracionais. O paciente de- de desdém e a uma falha no reconhecimento
seja que o entrevistador substitua algum obje- do sofrimento autêntico do paciente. A pato-
to frustrador, em geral o pai/a mãe indisponí- logia do masoquista está destinada a causar
vel emocionalmente. Ele teme que isso não uma resposta sádica nos outros, e isso é evi-
ocorra, e a real frustração da transferência con- denciado na situação clínica. É crucial ao en-
firma esse medo. Se o seu desejo for gratifica- trevistador a constante autoverificação de seus
do, se sentirá dependente, devedor e envergo- sentimentos agressivos quanto às provocações
nhado pela sua criancice, confirmando seus sutis e evidentes do paciente. Um exemplo tí-
PACIENTE MASOQUISTA 201

pico de uma provocação é o fato de o paciente rão resistir à tentação de responder amavel-
não pagar sua conta em dia, forçando o entre- mente ao paciente. Isso faz com que ele se sin-
vistador a desempenhar o papel de uma agên- ta péssimo por acreditar que não merece isso
cia cobradora, o que é vivenciado por ambos ou que é incapaz de retribuir. Apoio ou enco-
como venal: “Você só se preocupa com o meu rajamento excessivos poderão induzir esse tipo
cheque, não comigo”, declara o paciente mo- de resposta.
ralista. Essa ocorrência fornece um rico cam- Encorajar o paciente a ser assertivo ou a
po para a exploração psicológica, desde que o competir mais ativamente sem interpretar o
entrevistador não ceda à sua própria indigna- padrão defensivo também poderá representar
ção. A coleção de injustiças é o mercado in- uma superidentificação com a raiva incons-
terno de ações do masoquista; o entrevistador ciente dele e ser prejudicial. A atividade ex-
deverá constantemente monitorar sua agres- cessiva do entrevistador representa uma ten-
são ao paciente, porque quando ela é atuada, tativa de lidar com os sentimentos de desam-
por exemplo, por um comentário sarcástico, paro e inadequação passiva gerados pelo pa-
o paciente se certifica, na sua própria visão, ciente. Usar o sentimento de inadequação que
de que é uma vítima maltratada por todos, o paciente provoca no entrevistador é uma
inclusive pelo terapeuta. oportunidade de compartilhar a experiência.
Outras respostas comuns de contratrans- É uma entrada na psicologia do paciente.
ferência incluem assumir o papel de um(a) pai/ Comentar empaticamente sobre o progresso
mãe onipotente tomando decisões pelo pacien- da compreensão do seu apuro, ao mesmo tem-
te ou desculpando a culpa deste. Isso foi dra- po que não cede às suas queixas com um “Ain-
maticamente ilustrado quando um psiquiatra da há muito o que fazer”, poderá ser altamen-
residente, que também era um padre jesuíta, te terapêutico.
estava entrevistando um paciente masoquista
em frente à classe. Ele contou ao paciente ca-
tólico que era padre e, depois de ouvir as do- CONCLUSÃO
res deste e sua história autocrítica, concedeu-
lhe absolvição durante a entrevista. O paciente Independentemente da eventual evolução da
se sentiu melhor por alguns momentos. Os clasificação oficial dos pacientes masoquis-
outros residentes ficaram enfurecidos com tas, sua existência é evidente, e, com fre-
o comportamento do colega. O professor da qüência, eles representam um considerável
classe interpretou empaticamente a inveja desafio para o entrevistador. Este deverá usar
deles do poder mágico do colega padre e seu conhecimento da estrutura do caráter
como sua manipulação ocultava um senti- masoquista, bem como sua empatia e sua
mento de inadequação no papel de psiquia- auto-análise da contratransferência. A cons-
tra inexperiente. cientização e a compreensão do entrevista-
Outra manifestação de contratransferência dor dos aspectos internos do caráter do pa-
é o entrevistador sugerir medicação quando ciente permitirão que ele estabeleça uma
não existe indicação clínica. Esse é um exem- harmonia com este pelo reconhecimento dos
plo de resposta à negatividade do paciente com aspectos egossintônicos da visão do pacien-
um sentimento de desamparo e um desejo de te de si próprio. Cada vez que o entrevista-
superar isso. Entrevistadores iniciantes deve- dor explorar um aspecto negativo de deter-
202 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

minado traço do caráter, também apoiará a de transformar a situação do tratamento em


necessidade do paciente de manter o com- outra relação sadomasoquista. Entretanto,
ponente positivo desse traço. Com essa pro- uma posição empática consistente, que apre-
teção da sua auto-estima, o paciente poderá senta a realidade ao paciente e que usa a con-
aceitar melhor sua raiva interior, que ele tão tratransferência construtiva e, não, sadicamen-
prontamente direciona contra si mesmo. te, carrega consigo a possibilidade de mudan-
O caráter masoquista é um dos mais difí- ça terapêutica que libertará o paciente de um
cies de tratar com sucesso devido à tendência ciclo final de comportamento autoderrotista.
CAPÍTULO 7

PACIENTE DEPRIMIDO

A palavra depressão é sinônimo de tristeza


para o público em geral. Esse não é o caso
dos profissionais em saúde mental, que vêem a
ro de co-morbidades médicas, sendo que os me-
canismos etiológicos ainda não estão completa-
mente entendidos. Os transtornos depressivos
tristeza como uma resposta afetiva normal à per- são, muitas vezes, co-mórbidos aos transtornos
da e a depressão como sintoma ou síndrome mal- de ansiedade, uso abusivo de substâncias e trans-
adaptativa que freqüentemente, mas nem sem- tornos da personalidade.
pre, inclui a experiência subjetiva da tristeza como O DSM-IV-TR descreve os critérios para
um dos seus componentes. As síndromes depres- o diagnóstico de um episódio depressivo maior
sivas foram descritas por Hipócrates e estão en- (Tab. 7.1) – o componente central da maior
tre as condições mais consistentes, estáveis e se- parte dos transtornos depressivos – e também
guramente reconhecidas da medicina. para o transtorno distímico (Tab. 7.2) – o me-
As queixas mais comuns dos pacientes psi- nos grave, mas a condição mais crônica que
quiátricos relacionam-se às emoções dolorosas substituiu em grande parte a categoria diag-
da ansiedade e da depressão. Alguns desenvol- nóstica anterior de neurose depressiva.
vem síndromes ou transtornos que apresentam Com o advento dos medicamentos antide-
essas emoções como seu tema central. Os trans- pressivos, o foco de interesse no tratamento dos
tornos depressivos estão entre os mais prevalen- pacientes deprimidos foi deslocado da compreen-
tes na psiquiatria. O risco de ocorrência do trans- são psicológica para a sintomatologia e a feno-
torno depressivo durante vida é de 8%. Alguns menologia. Os entrevistadores rapidamente ten-
indivíduos apresentam um único episódio que tam classificar o tipo de depressão para prescre-
pode durar de algumas semanas a alguns meses, ver a medicação mais eficaz, apesar de a farma-
mas um número maior de pessoas apresenta epi- coterapia e de a psicoterapia serem consideradas
sódios depressivos crônicos e/ou recorrentes. Há de igual eficácia no tratamento da depressão leve
um subgrupo que apresenta doença bipolar – a moderada e do fato de a maior parte dos pa-
um transtorno marcado por episódios alterna- cientes responder melhor à combinação de me-
dos de depressão e mania. O suicídio é uma com- dicação e psicoterapia.
plicação da depressão e a maior causa de morta- A depressão refere-se a um sintoma e ao gru-
lidade entre os pacientes psiquiátricos. Além dis- po de doenças que geralmente se apresentam com
so, a depressão está associada a um certo núme- ele e com outras características em comum.
204 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

TABELA 7.1 Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR para Episódio Depressivo Maior


A. No mínimo cinco dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e
representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor
deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.
Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios
incongruentes com o humor.
(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (p. ex.,
sente-se triste ou vazio) ou observação feita por terceiros (p. ex., chora muito). Nota: Em crianças e
adolescentes, pode ser humor irritável.
(2) acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do
dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros)
(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (p. ex., mais de 5% do peso corporal em 1
mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar incapa-
cidade de apresentar os ganhos de peso esperados
(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensa-
ções subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias
(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os
dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subje-
tivo ou observação feita por outros)
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um
plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio
B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto.
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupa-
cional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso ou
medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo).
E. Os sintomas não são mais bem explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas
persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação
mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.
Fonte. Reimpressa da American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a Edição,
Texto Revisado. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Copyright 2000, American Psychiatric Association.
Utilização autorizada.

Como um sintoma, a depressão descreve um sen- Ele pedirá ajuda às outras pessoas ou tentará re-
timento global de tristeza acompanhado de sen- solver seus problemas pela recuperação mágica
timentos de desamparo e empobrecimento pes- de um objeto de amor perdido ou pelo aumento
soais. O indivíduo deprimido acha que sua se- da sua força emocional. À medida que a depres-
gurança está ameaçada, que é incapaz de defen- são torna-se mais crônica ou mais grave, o pa-
der-se dos seus problemas e que as outras pes- ciente abandona a esperança. Acha que os ou-
soas não poderão ajudá-lo. Cada aspecto da vida tros não podem ou não o ajudarão e que a sua
– emocional, cognitivo, fisiológico, comporta- condição nunca melhorará. A síndrome clínica
mental e social – é tipicamente afetado. de depressão varia desde as reações neuróticas
leves e de ajustamento até as psicoses graves.
A pessoa deprimida não apenas se sente
PSICOPATOLOGIA E PSICODINÂMICA mal, mas tipicamente é o seu pior inimigo,
podendo usar essa frase específica para a sua
Nas síndromes depressivas iniciais ou leves, o pa- própria descrição. Com freqüência, as tendên-
ciente tenta ativamente aliviar seu sofrimento. cias autodestrutivas ou masoquistas e depres-
PACIENTE DEPRIMIDO 205

TABELA 7.2 Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR para Transtorno Distímico


A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação
feita por terceiros, pelo período mínimo de 2 anos.
Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de 1 ano.
B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
(1) apetite diminuído ou hiperfagia
(2) insônia ou hipersonia
(3) baixa energia ou fadiga
(4) baixa auto-estima
(5) fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
(6) sentimentos de desesperança
C. Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais
esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses de cada vez.
D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e
adolescentes); isto é, a perturbação não é mais bem explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico
ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.
Nota: Pode haver ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão com-
pleta (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do Transtorno
Distímico.
Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode
haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem
ser dados quando são satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.
E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram
satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico.
F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como Esqui-
zofrenia ou Transtorno Delirante.
G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma Substância (p. ex., droga de abuso,
medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo).
H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupa-
cional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Especificar se:
Início Precoce: antes da idade de 21 anos.
Início Tardio: aos 21 anos ou mais.
Especificar (para os 2 anos de Transtorno Distímico mais recentes):
Com Características Atípicas.
Fonte. Reimpressa da American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a Edição,
Texto Revisado. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Copyright 2000, American Psychiatric Association.
Utilização autorizada.

sivas coexistem no mesmo indivíduo. O sui- afetivo é repelido ou negado. Apesar disso, o diag-
cídio, uma complicação dramática da depres- nóstico é justificado por outros sintomas, dife-
são grave, é um fenômeno de crucial impor- rentes do afeto consciente do paciente, e pela
tância na compreensão do funcionamento psi- freqüência com que a depressão é exposta quan-
cológico do indivíduo deprimido. do as defesas psicológicas do paciente são ultra-
Um paciente não se considerará deprimido, passadas. Uma síndrome comum envolve sinto-
exceto se tiver consciência de sentimentos subje- mas somáticos acentuados em associação com a
tivos de tristeza. Entretanto, o psiquiatra se refe- negação do distúrbio do afeto; esses pacientes
re a alguns indivíduos como apresentando “de- freqüentemente são tratados por profissionais de
pressões mascaradas” ou “equivalentes depressi- saúde não-psiquiátricos.
vos”. Esses pacientes apresentam outros sinais e Estudos nacionais cruzados revelaram que
sintomas típicos da depressão, mas o componente a angústia afetiva subjetiva é particularmente
206 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

comum nos países da Europa Ocidental, en- deira de alguém, mas apresentará pouco do
quanto as queixas somáticas, a fadiga e a de- seu próprio humor, exceto se houver uma
pleção emocional são proeminentes em mui- máscara cínica ou sarcástica encobrindo seu
tas outras culturas. autodesprezo.
Este capítulo considera os aspectos clíni- A ansiedade, um sintoma comum em al-
cos e psicodinâmicos da depressão e sua rela- gumas síndromes depressivas, é a resposta
ção com o comportamento masoquista e sui- psicológica ao perigo, sendo geralmente ob-
cida, bem como com as origens desenvolvi- servada quando o indivíduo, inconsciente-
mentais dos padrões depressivos de adaptação. mente, acredita que existe uma ameaça ao
seu bem-estar. Às vezes, a ansiedade e o qua-
dro de agitação estritamente relacionado
Características Clínicas tornam-se uma característica crônica, como
na conhecida depressão involutiva. Na de-
As síndromes depressivas envolvem um dis- pressão grave ou crônica, a ansiedade pode-
túrbio afetivo característico, retardo e cons- rá desaparecer e ser substituída pela apatia
trição dos processos do pensamento, lenti- e pelo recolhimento. Esse é um quadro co-
ficação e diminuição da espontaneidade do mum nos pacientes que se desesperam e
comportamento, afastamento dos relaciona- desanimam. O paciente apático é incapaz
mentos sociais e mudanças fisiológicas que de ajudar-se e evoca menos simpatia ou as-
são amplificadas pela preocupação hipocon- sistência nas outras pessoas. Contudo, seu
dríaca. recolhimento o protege da dor dos seus pró-
prios sentimentos interiores, na medida em
que a rendição ao desânimo crônico substi-
Afeto
tui a angústia da desesperança aguda.
O indivíduo deprimido sente a redução do seu A despersonalização poderá desempenhar
humor. Ele descreve essa sensação como tris- uma função defensiva similar nas condições
teza, melancolia ou descrença ou emprega um depressivas mais agudas. Os aspectos mais
número variado de palavras. Os leigos que familiares da identidade pessoal do pacien-
usam a palavra depressão referem-se a esse hu- te parecem estranhos. Ele não vivencia mais
mor com ou sem as outras características clí- seu corpo ou suas respostas emocionais
nicas das síndromes depressivas. O paciente como parte do seu self ; com isso, protege-
poderá enfatizar um aspecto em particular do se dos sentimentos dolorosos da depressão.
sentimento de depressão, falando de angús- Entretanto, o senso de vazio e de descone-
tia, tensão, medo, culpa, vazio ou saudade. xão consigo mesmo também é vivenciado
O paciente deprimido perde seu interesse como doloroso. A despersonalização é um
pela vida. O entusiasmo por suas atividades sintoma complexo, que também é observa-
favoritas diminui, e, na depressão leve, ele pode do em outras condições e que nem sempre
comer, fazer sexo ou brincar, mas com pouco apresenta significados defensivos.
prazer. À medida que sua depressão evolui, fica A raiva é marcante no afeto dos pacientes
extremamente indiferente às coisas que antes deprimidos. Ela poderá ser expressa diretamen-
eram sua maior fonte de prazer. O paciente te, como quando o paciente se queixa de não
poderá sorrir leve e tristemente para a brinca- ser bem tratado e amado. Em outros casos, é
PACIENTE DEPRIMIDO 207

mais sutil, e o sofrimento do paciente torna estágios finais da depressão psicótica, o pacien-
miserável a vida das pessoas ao seu redor. Por te tentará explicar seus sentimentos descobrin-
exemplo, uma mulher dizia constantemente do um significado oculto neles. Isso poderá
para seu marido que ela era uma pessoa muito envolver projeção, como no paciente que in-
má e que deveria ser difícil suportá-la. Seu terpretou sua má condição como uma puni-
auto-abuso perturbava muito mais o marido ção imposta por um parente distante que ti-
do que as falhas pelas quais ela se repreendia nha ciúmes dele. Para outros, os sistemas de
severamente. Além disso, se ele não lhe asse- delírio explicativos refletem um deslocamen-
gurasse que as suas auto-acusações eram fal- to grandioso, como as fantasias de destruição
sas, ela se queixaria de que ele também deve- do mundo ou os delírios niilistas de que o uni-
ria achá-la má. verso chegou ao fim. Outro paciente empre-
gou a simbolização concreta, ficando conven-
cido de que seu corpo estava doente e apodre-
Pensamento
cendo, embora negasse angústia emocional.
A pessoa deprimida está preocupada consigo Esses padrões defensivos estão relacionados
mesma e com a sua má situação, angustian- àqueles observados no paciente paranóico e
do-se com a sua falta de sorte e com o impac- são discutidos em detalhes no Capítulo 12,
to disso em sua vida. Ela rumina sobre seu “Paciente Paranóide”.
passado, está cheia de remorsos e imagina so- Os assuntos com os quais a mente do pa-
luções mágicas para seus atuais problemas, que ciente não se ocupa são tão importantes quan-
envolvem a intervenção de alguma força oni- to os pensamentos com os quais está preocu-
potente, embora tenha pouca esperança de que pado. Ele tem dificuldades de lembrar da feli-
essas soluções aconteçam. Seus pensamentos cidade do passado; sua visão da vida é cinzen-
repetitivos e ruminantes dão uma qualidade ta, com negros momentos periódicos. O en-
monótona à sua conversa. O indivíduo com trevistador deverá ter em mente que existe con-
depressão leve poderá combater sua depressão siderável falsificação retrospectiva à medida
direcionando de forma consciente seus pen- que o paciente descreve sua vida. Não é raro
samentos para outro ponto, uma defesa que é ele retratar seu humor como existente há muito
particularmente comum nos obsessivo-com- tempo e de início gradual, enquanto sua fa-
pulsivos. Entretanto, isso em geral se torna ou- mília descreve os sintomas como relativamen-
tra autopreocupação à medida que suas rumi- te recentes e súbitos. Em um sentido, o pa-
nações anteriores são substituídas por novas: ciente poderá estar correto; ele tem escondido
“Como posso tirar da minha mente meu pro- sua depressão de todos e talvez até de si mes-
blema?”, em vez de “Por que isso aconteceu mo. À medida que melhorar, esse processo
comigo?” ou “O que eu fiz para merecer isso?”. poderá reverter-se; nas fases iniciais da re-
O paciente psicoticamente deprimido po- cuperação, o paciente deprimido, às vezes,
derá preocupar-se com incidentes mínimos da parece muito melhor do que na realidade
sua juventude, que são lembrados com culpa está. Isso poderá levar a um otimismo pre-
e medo de retaliação ou punição. Um homem maturo por parte do terapeuta, sendo um
de meia-idade achava que os jornais locais pu- dos fatores que contribui para o aumento
blicariam o episódio homossexual da adoles- do risco de suicídio à medida que o pacien-
cência, humilhando-o e a toda sua família. Nos te começa a melhorar.
208 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

Não é apenas o conteúdo do pensamento isso falhou em aliviar seu sofrimento, afastou-
do paciente deprimido que fica perturbado, se, sentando-se sozinho e lendo. Com o tem-
seus processos cognitivos também estão dis- po, mesmo essa atividade precisou de energia
torcidos. Seus pensamentos estão reduzidos e de atenção, o que não podia mais coman-
quantitativamente e, embora seja responsivo, dar, e então simplesmente sentava estático em
demonstra pouca iniciativa ou espontaneida- frente à televisão, mal observando se o apare-
de. Ele responde às perguntas, mas não ofere- lho estava ou não ligado.
ce novas informações ou assuntos, e sua vida
mental varia muito pouco. Compreende o que
Sintomas Físicos
é dito e responde adequadamente, embora seu
pensamento e suas respostas sejam lentos e sua Em geral, a preocupação da pessoa deprimida
fala possa estar hesitante e incerta. Os distúr- consigo mesma é expressa concretamente
bios cognitivos das depressões mais graves são como uma preocupação com seu corpo e sua
tão graves que o quadro clínico resultante é saúde física. A hipocondria e os delírios so-
chamado de “pseudodemência”. O diagnósti- máticos evidentes são manifestações mais gra-
co diferencial inclui demência real e, embora ves do mesmo processo. Esses sintomas estão
a condição seja totalmente reversível, acredi- relacionados àqueles observados nas síndro-
ta-se que anormalidades cerebrais estejam en- mes paranóides e são discutidos no Capítulo
volvidas em sua etiologia. 12. A depressão também está associada a mu-
danças reais no funcionamento fisiológico. A
taxa metabólica do paciente mostra-se baixa,
Comportamento
seu funcionamento gastrintestinal é anormal,
A lentidão caracteriza toda a vida do paciente e sua boca, seca; além disso, existem altera-
deprimido, bem como seus processos de pen- ções em quase todas as funções corporais que
samento. Seus movimentos e suas respostas são estão sob o controle neuro-hormonal. A de-
lentos, e mesmo que pareça agitado e hipera- pressão é acompanhada do aumento signifi-
tivo, seu comportamento determinado ou in- cativo de morbidade e de mortalidade por
tencional é reduzido. Por essa razão, o pacien- doença física.
te que caminha incessantemente esfregando As queixas físicas mais comuns incluem
as mãos precisará de muitos minutos para ves- insônia com dificuldade para adormecer ou
tir-se ou para executar tarefas simples. Para para acordar cedo pela manhã, fadiga, perda
aquele comportamentalmente lentificado, a de apetite, constipação (embora, ocasional-
mudança no ritmo poderá ser quase bizarra e, mente, as síndromes depressivas iniciais sejam
em casos extremos, é como se assistíssemos a marcadas por diarréia), perda da libido, dor
um filme em câmera lenta. de cabeça, dor na nuca, dor lombar, outras
O paciente poderá participar da vida se for dores e secura e queimação na boca com um
estimulado, mas, se deixado por conta de seus gosto desagradável. O sintoma somático es-
próprios desejos, ficará recluso. As atividades pecífico tem um significado simbólico para o
que escolhe praticar são passivas e, em geral, paciente. Por exemplo, os sintomas comuns
isoladas socialmente. Um homem com uma relacionados à boca e ao sistema digestório es-
síndrome depressiva inicial tentou primeiro tão associados com a importância dos moti-
buscar contato social junto aos amigos. Como vos e dos interesses orais nos indivíduos de-
PACIENTE DEPRIMIDO 209

primidos. Outros sintomas poderão ter mais car conforto para sua dor. Na ânsia de ser aceito
significância individual. As dores de cabeça do e amado, o indivíduo levemente deprimido
professor universitário ou a dor pélvica da me- poderá ser uma companhia leal e confiável,
nopausa feminina poderão estar estritamente alguém que subordina seus próprios interes-
relacionadas ao autoconceito do paciente. Um ses e desejos em prol dos interesses e dos dese-
homem se queixou de uma “corrosão vazia” jos dos outros. Embora sinta inveja e raiva,
nos intestinos; após outras discussões, ficou faz o melhor para escondê-las, normalmente,
claro o sentimento de que estaria sendo devo- levando-as para o seu interior, aprofundando
rado por um tumor interno. Os sintomas so- o seu desespero.
máticos de etiologia não-relacionada também À medida que a depressão piora, o pacien-
poderão tornar-se o foco da preocupação hi- te perde mais energia e impulso. Não pode
pocondríaca. encarar seus amigos e, conseqüentemente, re-
tira-se para dentro de si mesmo. Antecipando
o fato de que será magoado pelos outros, sofre
Relações Sociais
no silêncio amargo e na auto-repreensão cul-
O indivíduo deprimido deseja intensamente posa. Sua incapacidade de responder às ten-
o amor dos outros, mas é incapaz de dar reci- tativas dos outros de animá-lo leva-o a sen-
procidade de forma a recompensar a outra tir-se desamparado e rejeitado. Isso faz com
pessoa ou reforçar o relacionamento. Ele se que as outras pessoas o evitem, o que con-
torna isolado, sentindo-se incapaz de procu- firma seus sentimentos de que é desagradá-
rar os outros, ou poderá buscar ativamente por vel e indesejado.
novos amigos e por companhias apenas para
indispô-los com seu jeito pegajoso e com sua
Melancolia e Depressões Atípicas
autopreocupação.
Com medo da rejeição, o paciente emprega Uma síndrome depressiva especialmente gra-
esforços exagerados para ganhar o favoritismo ve, caracterizada por uma quase total perda
dos seus conhecidos. Um homem levava presen- da capacidade de prazer e acentuadas altera-
tes para os amigos quando os visitava e lembrava ções vegetativas, é chamada de melancolia, um
dos aniversários, mesmo dos conhecidos even- termo usado pelos gregos antigos, que signifi-
tuais. Infelizmente, a mensagem que transmitia ca “bílis negra”. Os critérios do DSM-IV-TR
era muito mais de auto-sacrifício e desespero do para o especificador de características melan-
que de afeição espontânea e de camaradagem. cólicas (depressão melancólica) estão descri-
Um comportamento similar poderá ser obser- tos na Tabela 7.3.
vado nos indivíduos obsessivo-compulsivos, por- O paciente com uma depressão atípica apre-
que estes e os deprimidos estão preocupados em senta-se com um padrão vegetativo reverso.
esconder sua agressão e em ganhar o favoritismo Em geral, ele tem uma longa história de sensi-
dos demais. Mas, geralmente, cada um deles afas- bilidade à rejeição interpessoal e um alto grau
ta as outras pessoas por seu comportamento, com de reatividade do humor (p. ex., sensibilidade
o qual espera atraí-las. ao estímulo ambiental). Ao invés da insônia,
Nos estados de depressão inicial ou leve, o sono é excessivo, tanto à noite quanto du-
poderá haver aumento da atividade social; o rante o dia; o apetite aumenta, e ocorre ganho
paciente procura por outras pessoas para bus- de peso. Normalmente, esse padrão está as-
210 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

TABELA 7.3 Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR para Especificador com Características Melancólicas
Especificar se:
Com Características Melancólicas (pode ser aplicado ao Episódio Depressivo Maior atual ou mais recen-
te no Transtorno Depressivo Maior, ou a um Episódio Depressivo Maior no Transtorno Bipolar I ou
Transtorno Bipolar II, apenas se este é o tipo mais recente de episódio de humor).
A. Qualquer um dos seguintes quesitos, ocorrendo durante o período mais grave do episódio atual:
(1) perda de prazer por todas ou quase todas as atividades
(2) falta de reatividade a estímulos habitualmente agradáveis (não se sente muito melhor, mesmo tempo-
rariamente, quando acontece alguma coisa boa)
B. Três (ou mais) dos seguintes quesitos:
(1) qualidade distinta de humor depressivo (i. é, o humor depressivo é vivenciado como nitidamente dife-
rente do tipo de sentimento experimentado após a morte de um ente querido)
(2) depressão regularmente pior pela manhã
(3) despertar muito cedo pela manhã (pelo menos 2 horas antes do horário habitual)
(4) acentuado retardo ou agitação psicomotora
(5) anorexia ou perda de peso significativa
(6) culpa excessiva ou inadequada
Fonte. Reimpressa da American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a Edição,
Texto Revisado. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Copyright 2000, American Psychiatric Association.
Utilização autorizada.

sociado aos transtornos da personalidade que autocondenação e punição, embora algum


persistem, mesmo que o paciente não esteja grau de conforto possa ser obtido se o pa-
deprimido; é mais comum nas mulheres e es- ciente consegue evitar as realidades doloro-
tima-se que tenha um espectro diferente de sas do mundo por meio da distração pro-
respostas à farmacoterapia. Os sintomas atí- porcionada pelo substituto delirante.
picos e as características da personalidade as- De modo geral, a distinção entre os trans-
sociadas levam esses pacientes a procurar a psi- tornos depressivos neuróticos e psicóticos pa-
coterapia e a apresentarem um diagnóstico rece ser quantitativa. O entrevistador consi-
confuso. Os critérios do DSM-IV-TR para o dera os precipitantes externos, a duração dos
especificador de características atípicas (depres- sintomas do paciente e sua gravidade ao esta-
são atípica) estão descritos na Tabela 7.4. belecer o diagnóstico. Ele se sente mais afasta-
do do paciente psicoticamente deprimido e se
descobre observando os sintomas muito mais
Depressão Psicótica e Neurótica e com um sentimento de distância emocional
Luto Normal do que participando empaticamente do sofri-
mento do paciente.
O relacionamento da pessoa psicoticamen- As síndromes depressivas psicóticas são fre-
te deprimida com o mundo real é deficien- qüentemente subclassificadas como “agitada”
te. Seu retraimento social poderá parecer to- ou “lentificada”. Esses termos referem-se aos
talmente inadequado; suas preocupações quadros clínicos familiares. O paciente agita-
mentais interferem no seu registro do mun- do caminha incessantemente esfregando as
do externo e com o funcionamento cogniti- mãos e lamentando seu destino. Ele aborda
vo normal. Quando os delírios ocorrem, é todos os estranhos, pedindo ajuda de uma
bem provável que contribuam com a dor do maneira estereotipada e geralmente irritante.
paciente por meio da incorporação de sua Poderá sentar-se à mesa para uma refeição e
PACIENTE DEPRIMIDO 211

TABELA 7.4 Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR para Especificador com Características Atípicas
Especificar se:
Com Características Atípicas: (pode ser aplicado quando estas características predominam durante as 2
semanas mais recentes de um Episódio Depressivo Maior no Transtorno Depressivo Maior, ou no Trans-
torno Bipolar I ou Transtorno Bipolar II, quando o Episódio Depressivo Maior é o tipo mais recente de
episódio de humor, ou quando estas características predominam durante os 2 anos mais recentes de
Transtorno Distímico; se o Episódio Depressivo Maior não é atual, aplica-se caso as características pre-
dominem durante um período de 2 semanas).
A. Reatividade do humor (i. é, o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais).
B. Duas (ou mais) das seguintes características:
(1) ganho de peso ou aumento do apetite significativos
(2) hipersonia
(3) paralisia “de chumbo” (i. é, sensações de peso, de ter chumbo nos braços ou nas pernas)
(4) padrão persistente de sensibilidade à rejeição interpessoal (não limitado aos episódios de perturbação
do humor) que resulta em prejuízo social ou ocupacional significativo
C. Não são satisfeitos os critérios para Com Características Melancólicas ou Com Características Catatônicas
durante o mesmo episódio.
Fonte. Reimpressa da American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4a Edição,
Texto Revisado. Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000. Copyright 2000, American Psychiatric Association.
Utilização autorizada.

imediatamente levantar-se e empurrar seu pra- querido, achava que nunca mais teria alegria
to para longe. Cria uma impressão geral de em sua vida solitária, nem imaginava casar-se
ansiedade intensa, mas as linhas da sua face e novamente. Entretanto, fora capaz de conso-
o conteúdo dos seus pensamentos revelam a lar-se nas relações com os filhos e em seu tra-
depressão. balho. Um ano depois, olhava a morte do
Já, o paciente lentificado mostra inibição marido no passado com tristeza, mas começa-
da atividade motora, que poderá progredir até ra a marcar encontros com outros homens,
o estupor. Ele se senta em uma cadeira ou se estava gostando da vida e contemplando a idéia
deita em uma cama, com a cabeça curvada, o de casar-se de novo. Outra mulher, que de-
corpo na postura flexionada, o olhar fixo no senvolvera uma depressão psicótica depois de
horizonte, indiferente às distrações. Se falar um precipitador similar, deixou o emprego,
ou mover-se, o ato será lento, trabalhoso e de era incapaz de cuidar de si e dos filhos e reco-
curta duração. lheu-se ao leito, certa de que alguma terrível
O paciente neuroticamente deprimido doença física tinha se desenvolvido. Ficou mor-
continuará a atuar no mundo real, e seus sen- bidamente preocupada com sua viuvez e, em-
timentos depressivos serão brandos ou, pelo bora depois de um ano sua dor fosse menos
menos, parecerão proporcionais aos precipi- intensa, ficara limitada, de modo que só saía
tantes externos. Se a depressão é grave, o trau- de casa para procurar tratamento para seus
ma precipitador foi extremo, e o entrevista- vários problemas médicos.
dor poderá empatizar com a angústia do pa- Existe um espectro que varia desde as rea-
ciente. Este reconhecerá as realidades do mun- ções normais de luto, passando pela depres-
do ao seu redor e apresentará uma melhora são neurótica até a depressão psicótica. O in-
em um curto período, de semanas ou de me- divíduo enlutado responderá a uma perda real
ses. Por exemplo, uma jovem viúva neurotica- e importante com sentimentos de tristeza e
mente deprimida, há pouco privada do ente um afastamento temporário do interesse em
212 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

outros aspectos da vida. Seus pensamentos es- lhor. A maior parte dos episódios depressi-
tarão focados na perda, e passarão semanas ou vos, especialmente no início do curso do
meses até que seu interesse no mundo retorne transtorno, está relacionada a alguma causa
ao nível original e até que seja capaz de refazer precipitadora externa.
suas relações com outras pessoas. Existem vá- Os modelos genéticos ou constitucionais
rias características que diferenciam essa sín- da depressão foram, por muito tempo, vis-
drome normal da depressão patológica. O in- tos como em oposição aos conceitos psico-
divíduo acometido de luto não vivencia a re- dinâmicos, no entanto não existe contradi-
dução da auto-estima, não manifesta culpa ir- ção entre essas duas estruturas de referên-
racional, e é fácil para o entrevistador empati- cia. Hoje, existe pouca discussão acerca de
zar com seus sentimentos. Ele poderá apre- que a maior parte dos episódios depressivos
sentar alguma insônia, mas os sintomas somá- afeta indivíduos com predisposições consti-
ticos serão brandos e temporários. Além dis- tucionais, os quais foram afetados pelos es-
so, poderá achar que seu mundo chegou ao tressores precipitadores da vida. A capaci-
fim, mas sabe que se recuperará e que enfren- dade das síndromes depressivas de comuni-
tará seus problemas. É capaz de responder aos car a dependência do desamparo e de indu-
gestos de conforto dos membros da família e zir cuidados sugere que os mecanismos de
dos bons amigos. Finalmente, o luto é uma depressão podem ter um valor adaptativo e
condição autolimitada, que raramente leva que a capacidade de desenvolvê-los pode ter
mais de 6 a 9 meses e até menos, muitas vezes. sido selecionada no curso da evolução. Isso
Se a reação for desproporcional à perda, em está em contraste com a maioria dos mode-
termos de gravidade ou duração, e se a pessoa los evolucionários da esquizofrenia, o que
se considerar autocrítica, culpada ou inade- enfatiza os aspectos mal-adaptativos da
quada pessoalmente, cogitamos uma síndro- doença. Para a depressão, as explicações bio-
me depressiva. lógicas e psicodinâmicas não são apenas
compatíveis, mas interdependentes.

Fatores Precipitadores
Estressores Psicológicos Específicos
Teorias Biológicas e Psicológicas Perda. A perda de um objeto de amor é o pre-
cipitador mais comum da depressão. A morte
Em geral, a depressão é uma resposta a uma ou a separação de um ente querido é a perda
experiência traumática precipitadora na vida prototípica, que também poderá ser psicoló-
do paciente, embora, ao mesmo tempo, refli- gica interna, resultante da expectativa de re-
ta uma predisposição determinada genética ou jeição pela família e pelos amigos. A perda real-
constitucionalmente. mente poderá ter ocorrido ou ter sido iminen-
Costuma ser útil ao paciente deprimido te, como nas reações depressivas que surgem
compreender seus sintomas em termos psico- na antecipação da morte de um dos pais ou
lógicos. A discussão do acionador do episó- cônjuge. É claro que nem todas as perdas pre-
dio não sugere que ele seja o fator etiológi- cipitam uma depressão. A perda deverá envol-
co mais importante, mas oferece uma opor- ver alguém importante para o paciente, e devem
tunidade de o paciente se compreender me- existir certas características de predisposição do
PACIENTE DEPRIMIDO 213

funcionamento psicológico e a relação com o lizes. A criança, cuja privação emocional pa-
objeto perdido, discutidas mais adiante. recia piorar na época em que seus amigos es-
Às vezes, existe um intervalo de dias, se- tavam felicíssimos, descobre-se, anos depois,
manas ou mesmo anos entre a perda real e a estar inexplicavelmente deprimida durante a
resposta depressiva. Nesses casos, o paciente época dos feriados.
poderá ter negado a perda ou seu impacto De certo modo, todas as reações depressi-
sobre ele e assim ter evitado sua resposta emo- vas do adulto são respostas retardadas, com o
cional. Quando algo – geralmente um evento precipitador na idade adulta expondo senti-
que simboliza ou expõe o trauma inicial – tor- mentos que remetem à primeira infância. Já
na essa negação ineficaz, surge a depressão. que toda criança vivencia a perda e os senti-
Uma mulher apresentava uma resposta relati- mentos de inadequação e de desamparo, todo
vamente pequena ao falecimento do seu ma- adulto precisa ter recursos psicológicos ade-
rido, mas ficou muito deprimida dois anos de- quados, incluindo relacionamentos amorosos,
pois, quando seu gato morreu em um aciden- a fim de não responder com a depressão ao
te: Ela explicou: “De repente eu realmente vivenciar as perdas da vida.
percebi que estava só”. O luto também pode- Ameaças à autoconfiança e à auto-estima.
rá ser postergado como parte do desenvolvi- Toda pessoa possui representações mentais
mento psicológico normal, como ocorreu com internas das pessoas importantes da sua vida,
um rapaz adolescente que parecia relativamen- inclusive dela mesma. A auto-representação,
te não ter sido afetado com o falecimento do assim como a representação dos outros, pode-
pai. Cinco anos depois, na véspera da sua gra- rá ser altamente precisa ou totalmente distor-
dução na faculdade, sua mãe o encontrou cho- cida. Usamos o termo autoconfiança para des-
rando no quarto. Quando lhe perguntou o que crever um aspecto dessa auto-representação,
estava errado, ele disse: “Sempre penso em uma imagem da pessoa da sua própria capaci-
como o papai teria gostado se estivesse aqui”. dade adaptativa. Em outras palavras, uma pes-
Quando, mais tarde, ele relatou esse evento, soa autoconfiante é aquela que se percebe ca-
seu terapeuta perguntou: “O que a sua mãe paz de obter gratificação das suas necessida-
fez?”. O paciente respondeu em prantos: “Ela des e de assegurar sua sobrevivência.
me abraçou e disse: ‘Ele estará lá em nossos Além dessa auto-representação ou imagem
corações’”, e ficou mais emocionado quando mental do que ela é, cada um tem uma ima-
o terapeuta respondeu: “É uma história tocan- gem do que gostaria de ser ou pensa que deve-
te; ela sempre será um dos seus tesouros”. ria ser – seu ideal de ego. O grau em que sua
As chamadas depressões de aniversário têm auto-imagem corresponde ao seu ideal de ego
base em um mecanismo similar. Determina- é uma medida da sua auto-estima. Se a pessoa
da época ou data está inconscientemente as- achar que está próxima do jeito que gostaria
sociada à perda na fase inicial da vida do pa- de ser, estará com sua auto-estima elevada; de
ciente. O aniversário do falecimento de um forma contrária, se estiver frustrada com seus
dos pais é um exemplo comum. As depressões próprios objetivos e aspirações, sua auto-esti-
durante os feriados de Natal estão, em parte, ma estará mais baixa.
relacionadas ao sentimento comum de estar A redução da autoconfiança e da auto-es-
sendo esquecido e de estar debilitado na épo- tima e um sintoma primordial da depressão.
ca em que as demais pessoas estão juntas e fe- A auto-estima de muitos indivíduos com ten-
214 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

dência à depressão está baseada no contínuo reprovado em uma prova poderá ser cate-
recebimento de amor, respeito e aprovação das goricamente depreciativo ao rever a imagem
figuras importantes da sua vida. Essas figuras da sua capacidade intelectual e, por essa ra-
poderão ser do passado, as quais foram há zão, poderá achar que seus pais o amarão e
muito tempo internalizadas, ou figuras exter- respeitarão menos.
nas reais de importância atual. Em qualquer Sucesso. Paradoxalmente, algumas pes-
uma das circunstâncias, o rompimento da re- soas ficam deprimidas em resposta ao su-
lação com essa pessoa constitui uma ameaça à cesso. A promoção no trabalho, ou qualquer
fonte de suprimento narcisista do paciente, recompensa que resulte no aumento da res-
como amor e gratificação de dependência. Esse ponsabilidade e do status, poderá levar a uma
fato põe em perigo a auto-estima da pessoa e síndrome depressiva. Quando essas depres-
poderá precipitar a depressão. Esta também sões paradoxais foram estudadas, uma de
poderá ocorrer depois do rompimento de um duas dinâmicas subjacentes foi encontrada
relacionamento com uma pessoa que não é com freqüência. Na primeira, o paciente
uma fonte dessas recompensas narcisísticas, achava que não merecia esse sucesso, inde-
mas que se tornou uma extensão simbólica da pendentemente da evidência óbvia em con-
auto-imagem do paciente. Nesse caso, a per- trário. Ele acreditava que o aumento da res-
da dessa pessoa é equivalente à amputação de ponsabilidade o exporia como inadequado;
parte do próprio ego. A perda de um filho fre- por isso, antecipava a rejeição daqueles que
qüentemente apresenta esse significado para o tinham recompensado. Por exemplo, um
um dos pais. médico, que tinha em sua ficha técnica o
É possível que a auto-imagem e a auto-es- registro de alto desempenho, foi convidado
tima sejam prejudicadas por outros golpes di- para dirigir um programa clínico. Primeira-
ferentes do rompimento das relações com o mente, rejeitou a oferta e, depois, aceitou-
objeto. Para muitos indivíduos, a auto-estima a, mas estava muito inseguro sobre seu jul-
está baseada na autoconfiança – isto é, à me- gamento clínico e sobre suas habilidades ad-
dida que acham que são capazes de enfrentar ministrativas. Quando comentou sobre isso
seus próprios problemas de forma indepen- com seus superiores, eles o tranqüilizaram,
dente, passam a ter uma boa opinião sobre si mas isso apenas o convenceu ainda mais de
mesmos. Uma ameaça direta a essa capacida- que não o compreenderam. Finalmente,
de adaptativa da pessoa, como uma grande para escapar do perigo de causar danos a seus
lesão ou doença, poderá submetê-la ao desam- pacientes por causa da sua incompetência
paro, destruir sua autoconfiança e, conseqüen- fantasiosa, cometeu uma grave tentativa de
temente, sua auto-estima. Essa é a base de al- suicídio. Quando uma oportunidade de su-
gumas depressões observadas em associação a cesso lhe foi oferecida, ele teve medo de ter
lesões traumáticas incapacitantes ou doença de trabalhar sozinho e de não receber mais
crônica. cuidados dependentes.
A ameaça direta à capacidade adaptativa O segundo tema psicodinâmico subjacen-
de uma pessoa e a perda do amor e respeito te às respostas depressivas ao sucesso origina-
da pessoa que considera importante estão se do medo de retaliação pela realização do
clínica e intimamente relacionadas. Por sucesso, que o paciente inconscientemente as-
exemplo, o estudante universitário que foi sociava à afirmação e à agressão. Com freqüên-
PACIENTE DEPRIMIDO 215

cia, esse paciente se esforçava para chegar pecíficas. Ambos os processos servem para re-
ao topo, mas a afirmação do sucesso equi- capturar ou reter o objeto perdido, pelo me-
valia a uma agressão hostil, e ele se sentia nos em relação à vida psicológica do paciente.
culpado por qualquer comportamento que Eles são cruciais no desenvolvimento normal.
favorecia seu próprio progresso. Via a com- O caráter da criança é modelado por sua iden-
petição em termos de conflitos edípicos ou tificação com os pais e com os substitutos pa-
fraternais, e o sucesso implicava uma trans- rentais desde os primeiros anos; o complexo
gressão para a qual haveria uma punição. Ele de Édipo é resolvido pela introjeção dos pais,
fugia através da regressão a um nível de e essa introjeção forma o núcleo básico do su-
adaptação dependente, em vez de correr o perego adulto.
risco do perigo da retaliação. As manifestações clínicas da identificação
como uma defesa contra o luto são comuns.
Um homem jovem, que nascera e crescera nos
Padrões Psicodinâmicos Estados Unidos, desenvolveu a fala e outros
maneirismos similares àqueles do seu recente-
O paciente deprimido sofreu um golpe na sua mente falecido pai, um imigrante europeu. Há
auto-estima. Isso pode ter sido o resultado da também o caso de uma mulher que desenvol-
ruptura de um relacionamento com objetos veu um interesse religioso, pela primeira vez
externos ou internalizados ou de um golpe em sua vida, depois de sua madrasta, que era
direto à sua capacidade adaptativa. Em am- extremamente religiosa, morrer. Uma mulher
bos os eventos, o paciente experimenta o es- cujo marido estava nas forças armadas come-
vaziamento da auto-imagem e tenta reparar o çou a assistir jogos de beisebol, o passatempo
dano e defender-se de mais algum outro trau- favorito dele, no qual anteriormente tivera
ma. Esta seção discute vários mecanismos psi- pouco interesse. Ambas as mulheres relataram
codinâmicos, que estão relacionados à seguinte sentimentos de proximidade com os entes que-
seqüência: identificação, relação da raiva com ridos perdidos enquanto estavam exercendo
a depressão, papel do isolamento e negação, aquelas atividades.
síndromes maníacas, relação da depressão com A introjeção é vivamente ilustrada quando
as defesas projetivas e suicídio. a raiva da pessoa deprimida, direcionada para
o objeto de amor perdido, continua depois que
o objeto foi introjetado. Chamamos “introje-
Identificação e Introjeção
ções do ego” quando o paciente ataca-se com
Quando a morte ou a separação levam à per- acusações que têm pouca relação com suas pró-
da de um ente querido, a representação men- prias falhas, mas que claramente se referem às
tal emocionalmente carregada da perda per- falhas da pessoa perdida. O introjeto se torna
manece como uma parte do mundo interno um aliado do ego do paciente, sendo atacado
da pessoa. Esse mecanismo é chamado de in- pelo seu superego punitivo. “A introjeção do
trojeção, enquanto a identificação é um pro- superego” é demonstrada quando a voz e a
cesso menos global e mais sutil, em que o in- maneira do paciente de criticar-se remontam
divíduo modifica sua auto-imagem de acordo a críticas que originalmente eram expressas
com sua imagem da pessoa importante que pelo ente querido perdido, mas que agora se
perdeu, mas apenas em áreas selecionadas es- originam em seu superego.
216 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

Depressão e Raiva Isolamento e Negação


A depressão é uma emoção complexa e nor- Em geral, o indivíduo deprimido se esforça
malmente inclui a mistura de vários tipos de para manter seus sentimentos fora da cons-
raiva. Talvez a base mais simples da psicodi- ciência e para ignorar os eventos e as pessoas
nâmica seja a raiva do paciente do objeto de do mundo exterior, para o qual os eventos são
amor perdido por abandoná-lo. Isso é dramá- uma resposta. Essas manobras defensivas o
tico na criança pequena que freqüentemente protegem da dor psicológica. Quando é bem-
ataca ou se recusa a falar com os pais após a sucedido, nota-se a depressão sem depressão
separação deles. Também é demonstrado pelo – isto é, a síndrome clínica, mas sem o afeto
homem que, depois da morte da mãe, destrói subjetivo. Normalmente, algum aspecto do
todas as fotos e cartas dela, racionalizando essa complexo emocional permanece. Em geral, os
atitude como o desejo de evitar a dor decor- sintomas somáticos são mais aparentes, e al-
rente da lembrança de sua perda. guns psicanalistas falam de “equivalentes so-
O paciente deprimido desloca sua raiva máticos” da depressão. Esses pacientes vêem e
para pessoas substitutas, as quais ele espera agem como deprimidos. Eles consultam o
que substituam sua perda e que continuem médico por causa dos sintomas físicos e das
a gratificar suas necessidades, mas que ine- queixas hipocondríacas, que comumente são
vitavelmente não conseguirão fazê-lo. Essa refratárias ao tratamento. Quando questiona-
hostilidade coerciva é muitas vezes expressa dos se se acham deprimidos, negam, mas acres-
contra o terapeuta, o qual o paciente, de for- centam que se sentem exaustos, cansados e pre-
ma inconsciente, deseja que substitua pes- ocupados com a saúde física. Outros reservam
soalmente a perda, não apenas que facilite o termo depressão para as condições em que o
o processo de cura. Quando o entrevistador afeto clínico subjetivo está presente, e esses sin-
não gratifica esse desejo, ele fica desaponta- tomas “equivalentes” são considerados condi-
do e rancoroso. ções pré-mórbidas.
O paciente se sente culpado em relação O isolamento e a negação são defesas carac-
aos seus sentimentos hostis pelos outros e terísticas da personalidade obsessiva, e, normal-
tem medo de expressar diretamente sua rai- mente, uma depressão subjacente é exposta quan-
va; sente-se inadequado e está convencido do se analisam as defesas do paciente obsessivo-
de que não sobreviverá sem o amor e a aten- compulsivo na psicoterapia. Ele apresenta altas
ção dos outros. Por isso, qualquer expressão expectativas sobre si mesmo e em geral acha que
externa de hostilidade é perigosa – ele po- não poderá estar à altura delas; além disso, man-
derá destruir o que mais precisa. Conse- tém sua auto-estima transformando seus traços
qüentemente, volta-se contra si mesmo na neuróticos em virtudes muito respeitadas. Quan-
forma de auto-acusação e condenação, uma do isso é interpretado, os sentimentos subjacen-
característica fundamental da depressão. O tes do paciente são revelados; ele acha que é uma
amor próprio e o auto-respeito da pessoa fraude e uma derrota, e fica deprimido.
normal protegem-na da autocrítica destru-
tiva. Esses fatores de apoio são gravemente
Síndromes Maníacas
deficientes na pessoa deprimida, a qual po-
derá torturar-se de modo impiedoso, sofren- A entrevista com o paciente gravemente ma-
do vergonha e culpa. níaco é discutida no Capítulo 13, “Paciente
PACIENTE DEPRIMIDO 217

Psicótico”. Entretanto, uma compreensão das Se a depressão pode ser conceitualizada


síndromes maníacas é importante para entre- como a reação a um sentimento de injúria e
vistar os pacientes deprimidos. Há forte evi- de perda narcisísticas, com o ego temendo o
dência de um componente genético ou cons- superego punitivo e desaprovador; a mania
titucional para a etiologia dos transtornos bi- pode ser vista como a insistência do ego em
polares ou maníaco-depressivos, e a farmaco- que a injúria seja reparada e o superego domi-
terapia é essencial no seu controle clínico. To- nado, que o indivíduo incorpore todo o su-
davia, existem questões psicodinâmicas impor- primento narcisístico que poderá precisar, e
tantes nos estados maníacos. que esteja imune contra a injúria e a perda.
Superficialmente, o paciente maníaco pa- Existe um sentimento de onipotência triun-
rece ser o oposto do deprimido. A exibição do fante; em virtude de o ego ter derrotado o su-
seu afeto é alegre ou eufórica, e ele é bastante perego, não será mais necessário controlar ou
ativo, física e mentalmente, conforme muda inibir os impulsos. O paciente maníaco insis-
rapidamente de um assunto para outro, sen- te que não tem limites, que é exatamente o
do incapaz de manter sua mente em uma se- que deseja ser. Ele é extremamente autoconfi-
qüência contínua de pensamentos. Apesar dessa ante, ocupando-se com projetos e adquirindo
alegria superficial, a mania já foi entendida como bens que, normalmente, seriam tidos como
uma defesa contra a depressão, refletindo a ne- fora do alcance. Independentemente dessa vi-
gação e a reversão do afeto. Hoje, embora isso tória superficial, sua inquietação subjacente
não seja considerado uma explicação para a etio- fica logo aparente. Os medos podem persistir
logia da condição, ainda é de grande ajuda na no episódio maníaco, e as características ace-
compreensão do seu significado psicológico. leradas e impulsivas do paciente, em parte, re-
Comumente, há evidências clínicas de que presentam sua fuga da punição.
os sentimentos subjacentes não são tão alegres Essa constelação psicodinâmica está rela-
como parecem ser à primeira vista. O humor cionada à satisfação do desejo alucinatório com
do paciente maníaco é contagiante, diferente que o bebê faminto se acalma quando seus gri-
daquele do esquizofrênico autista, mas, em ge- tos não o levam a ser alimentado. A periodici-
ral, é farpado e hostil. Se ele estiver sendo en- dade cíclica da mania e da depressão é com-
trevistado em um grupo, fará comentários parada com o ciclo infantil da fome e da satis-
constrangedores e provocativos a respeito dos fação. O maníaco gratifica seu apetite igno-
outros, talvez focando no nome incomum de rando a realidade e insistindo que possui o que
alguém ou no defeito físico de outra pessoa. tão ardentemente deseja. Entretanto, essa gra-
Embora, a princípio, o grupo possa rir com o tificação ilusória é apenas temporária, e o sen-
paciente, o desconforto da vítima rapidamen- timento de depressão retorna no momento em
te ganhará a simpatia dos demais. O paciente que as fantasias da gratificação oral falham em
parece ter pouca compaixão, embora possa mu- acalmar as ânsias de fome do bebê.
dar para um novo alvo. Esse comportamento re-
vela sua projeção defensiva; ele foca na fraqueza
Projeção e Respostas Paranóides
dos outros para evitar pensar nas próprias. Às
vezes, sua depressão subjacente poderá emergir Freqüentemente, os pacientes alternam entre
claramente e, em resposta à afeição e à simpatia, os estados paranóicos e os depressivos. O pa-
ele perderá o controle e cairá em prantos. ciente deprimido se acha inútil e tende a cul-
218 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

par-se por suas dificuldades. Pede ajuda às tica no manejo prático da pessoa deprimida,
outras pessoas e poderá ficar com raiva e res- mas também oferece uma das mais valiosas
sentido se não a receber. Se ele utilizar a defe- rotas para compreendê-la. A discussão do sui-
sa da projeção para proteger-se da sua auto- cídio, assim como a de qualquer ato comple-
condenação dolorosa, não só achará que os ou- xo, poderá ser dividida em: consideração dos
tros não o estão ajudando, como também que motivos ou impulsos e das estruturas regula-
são a causa da sua dificuldade. É como se o doras e controladoras que interagem com es-
paciente dissesse para si mesmo: “Não é que ses motivos.
eu seja inferior; é que ele diz que sou inferior” As motivações para o ato aparentemente
ou “Minha infelicidade não é culpa minha; irracional de eliminar a própria vida são com-
foi o que ele fez para mim”. A projeção é acom- plexas e variadas. Alguns pacientes não têm
panhada por mudanças da tristeza para a rai- intenção de se matar; e, se o comportamento
va, da busca por ajuda para a expectativa de é conscientemente pretendido muito mais
perseguição. A redução da auto-estima passa como uma comunicação dramática do que
para grandiosidade quando pensa: “Devo ser como um ato de autodestruição, estamos fa-
muito importante para ter sido escolhido en- lando de “gestos” suicidas. Entretanto, esses
tre tantos outros para esse abuso”. gestos estão sujeitos a erros de cálculo e pode-
Entretanto, paga-se um alto preço pelas rão levar ao óbito. Também poderão ser se-
defesas paranóides. A habilidade de avaliar o guidos de um comportamento suicida mais
mundo exterior realisticamente é deficiente, e grave, sobretudo se seu objetivo de comuni-
os relacionamento sociais são interrompidos. cação não for atingido. A distinção entre um
Embora a auto-imagem do paciente possa es- gesto suicida e uma tentativa de suicídio é um
tar inflada, sua real capacidade adaptativa pouco arbitrária, e a maior parte dos compor-
muitas vezes está muito mais gravemente de- tamentos suicidas envolve objetivos de comu-
ficiente do que estava enquanto ele se encon- nicação e de autodestruição. A entrevista com
trava deprimido. Essas alterações servem como o paciente deprimido destina-se a fornecer
precipitadores de uma nova reação depressi- outros canais de comunicação; e isso por si só
va, e o ciclo continua. poderá reduzir a pressão para o comportamen-
A entrevista com esse tipo de paciente pode- to suicida.
rá ser marcada pelas mudanças de um pólo ao O aspecto autodestrutivo da motivação
outro na resposta às intervenções do entrevista- suicida é múltiplo. Para algumas pessoas de-
dor. A relação entre as síndromes paranóides e primidas, o suicídio poderá proporcionar uma
depressiva é uma das razões pelas quais os pa- oportunidade de resgatar algum sentimento
cientes paranóides apresentam riscos suicidas – de poder sobre seu próprio destino. Há esco-
depressões repentinas poderão ocorrer. O suicí- las de filosofia que sugerem que somente eli-
dio também está relacionado às características minando a própria vida é que a pessoa real-
paranóides proeminentes dos estados maníacos. mente vivencia a liberdade. Algumas pessoas
deprimidas acham que são incapazes de con-
trolar suas próprias vidas de outra forma. Elas
Suicídio
serão capazes de resgatar o senso de autono-
A exploração dos pensamentos e dos sentimen- mia e auto-estima apenas pelo reconhecimen-
tos suicidas não apenas é de importância crí- to de que a decisão de viver ou de morrer lhes
PACIENTE DEPRIMIDO 219

pertence. O fenômeno clínico freqüentemen- significar separação, isolamento e solidão; paz


te observado da melhora no humor do pacien- e sono permanente; ou uma reunião mágica
te, depois de ele ter decidido eliminar sua pró- com outras pessoas que já faleceram. Idéias
pria vida, está relacionado a esse mecanismo. mais elaboradas poderão estar baseadas nas
O impulso de cometer suicídio poderá es- convicções religiosas ou espirituais em relação
tar relacionado a um impulso de matar alguém à vida após a morte. Cada um desses signifi-
mais. O suicídio poderá servir como uma cados poderá ser atraente sob certas circuns-
maneira de controlar suas próprias agressões, tâncias, e o motivo para o suicídio poderá es-
como uma mudança da agressão contra o self, tar mais relacionado a esses equivalentes sim-
ou como uma maneira de assassinar outra pes- bólicos do que com a própria morte. Ao mes-
soa que foi psicologicamente incorporada pelo mo tempo, a maioria dos pacientes conserva
suicida. Embora esses mecanismos sejam com- alguma consciência realística do significado de
pletamente diferentes, seu efeito é similar. Uma arriscar sua própria vida lado a lado com sua
pessoa que inconscientemente deseja matar elaboração simbólica inconsciente da morte.
alguém também poderá tentar se matar. Essa dicotomia é reforçada culturalmente por
A vida pode parecer insuportável sob de- aquelas religiões que enfatizam os aspectos
terminadas circunstâncias, e o suicídio pode- prazerosos do outro mundo, mas que, ao mes-
rá oferecer uma forma de escapar de uma si- mo tempo, proibem com rigor o suicídio como
tuação dolorosa ou humilhante. Em geral, esse um ato pecaminoso.
é o caso do suicídio sancionado cultural ou O método específico do suicídio que o pa-
socialmente. Essa motivação é a mais cômoda ciente planeja ou tenta, em geral, esclarece o
de ser aceita por amigos, familiares ou até significado inconsciente do ato. Por exemplo,
mesmo pelo médico do paciente. Entretanto, a pessoa que ingere uma superdose de pílulas
em nossa sociedade, o comportamento suici- para dormir pode estar equiparando a morte
da sancionado culturalmente é raro, mesmo a um sono prolongado, ao passo que o uso de
entre aquelas pessoas que são doentes termi- armas de fogo normalmente sugere raiva vio-
nais e estão cientes de seu diagnóstico e prog- lenta. As formas dramáticas, como a auto-imo-
nóstico. Quando ocorre o suicídio, com fre- lação, em geral envolvem tentativas de comu-
qüência ele está associado a algum transtorno nicar sentimentos dramáticos ao mundo. O
psiquiátrico, mais comum entre a depressão. paciente que emprega múltiplos métodos ao
O entrevistador deverá ser cuidadoso em não mesmo tempo, como pílulas e afogamento,
transmitir para o paciente, seja consciente ou comumente está lutando contra um desejo
inconscientemente, que o suicídio é um ato conflitante de viver e está tentando assegurar
aceitável em vista dos seus problemas, uma que não mudará de idéia na última hora.
mensagem que poderá refletir o desconforto A força e a natureza dos impulsos suicidas
contratransferencial em relação à angústia ou são apenas dois dos fatores que determinam
ao desespero do paciente. se um indivíduo tentará o suicídio. A maior
Ninguém tem qualquer experiência pessoal parte das pessoas possui fortes proibições in-
com sua própria morte; por isso, seu signifi- ternalizadas contra o homicídio; além disso, o
cado psicológico varia de pessoa para pessoa e auto-respeito narcisístico serve como um im-
está relacionado a outras experiências simbo- pedimento específico ao suicídio. Contudo,
licamente associadas com ela. A morte poderá no caso de um indivíduo identificar-se com
220 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

um dos pais ou com outra pessoa significativa os pacientes alcoólatras e entre aqueles com
que cometeu o suicídio, a situação é diferen- síndromes cerebrais agudas. Na avaliação do
te. A incidência de suicídio entre filhos de pais potencial suicida do paciente, sua impulsivi-
que cometeram suicídio é bem mais alta do dade geral, assim como sua depressão, é um
que na população em geral. Certamente exis- fator importante.
tem fatores genéticos nesse processo, mas, além O questionamento sobre os pensamentos
disso, essas pessoas não desenvolveram as con- suicidas do paciente deprimido inclui pergun-
tenções internas usuais e não podem julgar o tas como: “Qual será o impacto da sua mor-
comportamento suicida negativamente por- te?”, “Quem será afetado por ela?”, “Você os
que, ao fazerem isso, estarão rejeitando seus consultou sobre sua decisão?” e “Que reação
próprios pais. você pensa que eles terão?”. Essas perguntas
Se uma pessoa simplesmente, e de modo não apenas colaboram com a avaliação do ris-
não ambivalente, desejasse arriscar sua própria co de suicídio, mas também posicionam os
vida, é provável que ela não se sentaria e con- pensamentos suicidas no contexto relacional
versaria sobre isso com o entrevistador. Alguns e interpessoal, além de direcionarem a aten-
pacientes parecem querer colocar suas vidas ção do paciente para as considerações que nor-
nas mãos do destino de modo a provocar o malmente contrariam os impulsos suicidas.
perigo, mas permitindo a possibilidade de es- Em geral, o paciente que apresenta pensa-
capar dele. O comportamento associado a es- mentos e impulsos suicidas já avaliou seu pró-
ses sentimentos varia desde praticar roleta-rus- prio potencial de atuá-los e, na maior parte
sa até ingerir superdoses de pílulas quando há das vezes, está disposto a compartilhar suas
a possibilidade de ser flagrado, dirigir perigo- conclusões com o entrevistador. Essa atitude
samente ou transmitir uma mensagem ambí- poderá proporcionar uma importante fonte de
gua ao entrevistador, que poderá não a inter- informações, mas essas não poderão ser sim-
pretar corretamente. Em alguns aspectos, isso plesmente aceitas pelo seu valor de face. Os
é o oposto ao desejo de um senso de autono- pacientes poderão mudar de idéia, e as carac-
mia e superioridade mencionados antes. O in- terísticas psicológicas que aparentemente for-
divíduo nega toda a responsabilidade da con- necem segurança deverão ser avaliadas para sua
tinuação da sua existência; dessa forma, se ali- estabilidade e para a possibilidade de mudan-
via de um fardo muito pesado. Se for salvo, ças. A intenção do paciente de manter uma
interpretará o fato como um sinal mágico de separação entre o impulso e a ação também é
que foi perdoado e será cuidado, e a intensi- avaliada sabendo-se até que ponto ele elabo-
dade dos seus impulsos suicidas diminuirá. O rou seus planos concretos para o suicídio e rea-
paciente que sobrevive a uma grave tentativa lizou seus preparativos para executá-los.
de suicídio e diz “Acho que Deus quis que eu
vivesse” é um exemplo típico.
As pessoas com tendências ao comporta- Dinâmica do Desenvolvimento
mento impulsivo em geral e particularmente
à agressão impulsiva também apresentam mais Com freqüência, o paciente deprimido vem
chances de atuar os impulsos suicidas. A com- de uma família com história de depressão, e
binação da depressão com a impulsividade está altas aspirações e baixa auto-imagem normal-
relacionada à alta incidência do suicídio entre mente são transmitidas de geração para gera-
PACIENTE DEPRIMIDO 221

ção. A morte ou a separação de um dos pais do bebê que sabe que necessita da sua mãe e
na fase inicial da vida é uma característica co- descobre que ela não está disponível, dispa-
mum na história do paciente. Ele não apenas rando uma reação depressiva.
vivencia a separação e a perda, mas também O estado mental primordial do bebê ain-
vive com o pai/a mãe remanescente por todo da não inclui uma consciência do self. As suas
um período de luto e desespero. Muitas vezes, experiências são reguladas pelo biorritmo da
o paciente carrega mais do que a quantidade sua mãe, sua voz, seus movimentos, e assim
normal das esperanças e das fantasias paren- por diante, as quais iniciam no útero. A liga-
tais. Tipicamente, os pais não se sentem bem- ção mãe-bebê já começa antes do primeiro
sucedidos e desejam que o filho o seja naquilo contato entre eles. À medida que o senso de
em que falharam. A criança se torna um veí- self do bebê começa a se desenvolver, ele logo
culo das esperanças parentais, e acha que o tem algum reconhecimento de que embora
amor deles está condicionado ao seu contínuo possa estar carente, tão logo sua mãe esteja dis-
sucesso. Por exemplo, a síndrome é comum ponível, suas necessidades serão gratificadas e
no filho primogênito de pais imigrantes em sua vida estará segura. A separação da mãe é a
ascensão. É comum o ambiente predominan- ameaça mais perigosa que existe. Estudos clí-
te da vida familiar manifestar uma preocupa- nicos sugerem que quadros parecidos com
ção protetora e de amor. Como conseqüên- depressão surgem nos bebês que foram sepa-
cia, o paciente deverá suprimir e negar quais- rados das suas mães já na segunda metade do
quer sentimentos hostis. Ele é pressionado, não primeiro ano de vida. Essas depressões infan-
recebe a base para sua autoconfiança e não lhe tis resultam da separação do objeto de amor,
é permitido reclamar. Um resultado similar po- o que leva a uma ameaça à segurança da qual
derá ocorrer com a criança que é aplaudida o bebê não pode se defender. Suas noções pri-
excessivamente por ser “boa” e repreendida ou mitivas da constância do objeto e do tempo
criticada ao menor sinal de desobediência, de deixam-no indeciso de que essa ameaça ter-
rebeldia ou até mesmo pela sugestão de que minará. Se a mãe não aparecer, primeiramen-
está lutando pela sua autonomia – todas essas te ele ficará ansioso; se esse fato não gerar cui-
atitudes são equivalentes a ser “má”. dados, logo se sentirá desamparado, apático e
As origens da psicodinâmica depressiva re- apresentará falhas no desenvolvimento.
montam ao primeiro ano de vida. O bebê é o Esse estado de depressão primordial é com-
centro do seu próprio universo psicológico. Ele plicado ainda mais pelas experiências do de-
acha que controla seu ambiente. Entretanto, senvolvimento. As fantasias orais da criança
mesmo que seus pais tentem gratificar todas incluem componentes incorporativos e des-
as suas necessidades o mais rápido possível, trutivos. Fazer a mãe parte de si mesmo en-
assim mantendo seu estado narcisístico, a frus- volve impulsos canibalísticos ou simbióticos,
tração será inevitável. A realidade o força a mo- que ameaçam a existência continuada dela
dificar seu quadro inicial do mundo e a acei- como uma pessoa separada. A criança fica com
tar seu real desamparo e dependência dos ou- medo de que sua necessidade da mãe levará à
tros. Esse é um processo de desenvolvimento destruição desta. Essa mistura de amor depen-
normal, mas também oferece o molde para de- dente e agressão hostil é o início da relação
pressões futuras. Como adulto, um desafio à ambivalente com os objetos, que caracteriza o
auto-estima do paciente recria os sentimentos indivíduo deprimido.
222 A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA NA PRÁTICA CLÍNICA

Existe uma pressão do desenvolvimento CONDUZINDO A ENTREVISTA


pela perícia e pela independência, inicialmente
do sistema neuromuscular do bebê e, depois, A entrevista com o paciente deprimido requer
das suas emoções. As pressões familiares tam- participação ativa do entrevistador. Ele deseja
bém poderão impulsionar para a negação dos ser cuidado, e geralmente é de grande ajuda
desejos de dependência e para a aquisição de para o terapeuta fornecer a estrutura da entre-
competência e independência. Entretanto, sua vista, bem como gratificar as necessidades de
ânsia pela segurança e pela afeição das fi