You are on page 1of 3

KLINIK DOKTER KELUARGA  Cerai Mati

FAKULTAS KEDOKTERAN  Cerai Hidup


UNIV. MUHAMMADIYAH PALEMBANG  Pisah

Pendidikan :
 Buta huruf
 Tidak Tamat SD  Tamat SD
KARTU BEROBAT  Tidak Tamat SMP  Tamat SMP
CATATAN MEDIS UMUM/DEWASA  Tidak Tamat SMA  Tamat SMA
 Perguruan Tinggi

No. ..... / ..... / ..... / 20... Pekerjaan:


 Tidak Bekerja  Pegawai Swasta  Pegawai Negeri
 Pelajar/Mahasiswa  Pegawai BUMN  Pensiunan
Nama Pasien : ( )
 Buruh  Polri/ABRI  Lainnya
TTL :
..................................................
Umur :
Agama :
 Islam
Nama Kepala Keluarga :  Katolik
Alamat :  Prostestan
 Hindu
 Budha
Kunjungan I :  Umum  Gigi  KIA/KB  Tindakan
 Lainnya ..................................................................
 Lab  Lansia
Suku bangsa :
 Melayu  Sunda
INFORMASI PERSONAL  Batak  Jawa
 Minang  Lainnya ................................................................
Status perkawinan :
 Lajang
 Menikah
CATATAN KHUSUS Faktor risiko (alergi ) :

Riwayat penyakit dahulu :


 Di rawat di RS, Alasan :
Tidak Pernah Masalah sosial yang berat dalam keluarga :
Tanggal rawat :
.....................................................................................................

 Di operasi, Alasan : PEMERIKSAAN FISIK PERTAMA


Tidak Pernah BB : kg
Tanggal operasi : TB : cm
.................................................................................................. TD :

Riwayat penyakit keluarga :


1. Penyakit keturunan :
 DM Diagnosis Pemeriksa
 Jantung No. Tanggal SOAP Terapi
(ICD) (TTD)
 Hipertensi S/ A/ p/
 Astma 1.
 Lainnya
.........................................................................................................
................................

2. Penyakit tersering :
Hipertensi......................................................................................... o/
......................................................................................................... TB :
......................................................................................................... BB :
......................................................................................................... Tekanan
......................................................................................................... Darah :
......................................................................................................... mmHg
.....