You are on page 1of 13

ACADÊMICO BOLSISTA

Prova - ACADÊMICO BOLSISTA - SUSEME - CTI - 2011

1. Os sintomas relacionados à intoxicação por cocaína são: ser prevenido ou minorado pelo corticoide – tal piora parece
a) midríase, nistagmo, hiporreflexia profunda ser relacionada à destruição do P. jiveci, com liberação
maciça de antígenos no tecido, o que leva a uma intensi-
b) miose, mioclonia, diarréia aquosa
ficação da resposta inflamatória local, com agravamento
c) taquiarritmia, hipertermia e rabdomiólise da injúria pulmonar.
d) salivação, hipertensão arterial, hemorragia digestiva
Gabarito: C 3. Paciente feminina, 45 anos, com astenia, sonolência
Comentários: a intoxicação por cocaína leva a um quadro excessiva; constipação, queda de cabelo, ganho de peso
de hiperatividade adrenérgica, que é caracterizado pela e pele seca. Foi feito diagnóstico de hipotireoidismo e
ocorrência de taquiarritmias, hipertensão arterial, midríase, iniciada reposição com hormônio tireoidiano. Quatro dias
tremores, hipertermia, sudorese, etc. Além disso, a cocaína após, a paciente é atendida na emergência com hipo-
é tóxica para a musculatura esquelética, podendo levar tensão, hipoglicemia, náuseas, vômitos e dor abdominal,
a um quadro de rabdomiólise, com aumento dos níveis sendo diagnosticada crise adrenal. A conduta frente a esse
séricos de enzimas musculares (CK-total, mioglobina, quadro deve ser:
aldolase), hipercalemia e risco de progressão com injúria a) reposição volêmica e hidrocortisona administradas
renal aguda provocada por necrose tubular aguda tóxica. imediatamente
b) fludrocortisona e dexametasona administradas imedia-
2. Homem de 22 anos, sabidamente soropositivo para tamente
HIV e que recusa tratamento antirretrovial (última linfoci- c) reposição volêmica imediata e, caso não haja resposta,
tometria CD4+:120 cels/mm3) refere tosse seca, dispnéia iniciar noradrenalina
progressiva e febre não aferida há duas semanas. O RX
d) aguardar o resultado dos exames diagnósticos antes
de tórax revela infiltrado reticulonodular difuso bilatereal
de iniciar tratamento
e a gasometira arterial pH 7.50, PaO2, 55mmHg, PaCO2
mmHg e SATO2 82% em ar ambiente. A principal hipótese Gabarito: A
da etiologia da insuficiência respiratória e seu tratamento Comentários: é apresentado um quadro clínico clássico
na emergência são: de crise addisoniana (insuficiência adrenal aguda), emer-
a) Citomegalovírus; ganciclovir e terapia antirretrovial de gência endocrinológica que exige a instituição imediata
alta potência do tratamento específico – reposição imediata de hidro-
cortisona e expansão volêmica. O cenário clínico descrito
b) Pneumocystis givoveci, sulfametoxazol/trimetoprim e
também é típico. É muito comum que pacientes apresentem
corticóide
coexistência de hipotireoidismo e insuficiência adrenal crô-
c) Mycobacterium tuberculosis; rifampicina, isoniazida e nica; isto se dá como parte de uma síndrome poliglandular
pirazinamida autoimune – síndrome de Schimdt. – Em geral, o quadro
d) Histoplasma capsulatum; anfotericina B e 5-fluorocitosina clínico de tais pacientes é dominado pelas manifestações
Gabarito: B do hipotireoidismo, pois, em razão da redução do meta-
Comentário: o quadro clínico, radiológico e gasométrico bolismo basal provocada por essa condição, os poucos
apresentado, num paciente vivendo com HIV/AIDS que tem estoques de glicorticóides são suficientes para atender
contagens de linfócitos T CD4+ inferiores a 200/mm3 e não às demandas do paciente. Entretanto, de forma típica,
vem em profilaxia contra Pneumocystis jiroveci, é indicativo quando se inicia a reposição hormonal para tratamento
do diagnóstico de pneumocistose pulmonar. O tratamento do hipotireoidismo, como há aumento da taxa metabólica
de 1ª linha da pneumocistose é feito com sulfametoxazol basal, torna-se evidente a carência de glicocorticoide,
(75-100 mg/Kg/dia)- trimetoprim (15-20 mg/Kg/dia). O uso sendo precipitado quadro de crise addisoniana.
de corticoide em pacientes com pneumocistose pulmonar
que se apresentam com PaO2 inferior a 70 mmHg ou dife- 4. Homem, 40 anos, chega à emergência com quadro de
rença alvéolo-arterial de O2 maior que 10 mmHg conduz cefaléia intensa, palpitações e sudorese, iniciado há 30
a melhores evoluções clínicas, pois, em tais pacientes, o minutos. Refere episódios semelhantes nos últimos três
ínicio do tratamento antibiótico classicamente leva a um meses, que o levaram à emergência e a uma internação
agravamento transitório das trocas gasosas, o que pode hospitalar. Nega diagnóstico prévio de hipertensão arterial.

1
TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

Ao exame, pressão arterial de 200/120 mmHg e freqüência b) febre


cardíaca de 120bpm. O diagnóstico provável é: c) acometimento do nervo facial e de outros nervos cra-
a) hipertireoidismo nianos
b) síndorme carcinóide d) hiperproteinorraquia
c) hipertensão essencial Gabarito: B
d) feocromocitoma Comentários: febre não é um sinal esperado como mani-
Gabarito: D festação clínica da síndrome de Guillain-Barré, embora
outras manifestações disautonômicas possam ser vistas
Comentários: é apresentado um quadro de hipertensão
em tais pacientes – hipertensão arterial sistêmica, taqui-
arterial sistêmica (HAS) paroxística em paciente portador
cardia em repouso, hipotensão postural, etc. Entretanto,
da tríade clássica do feocromocitoma: cefaleia, sudorese e
considerando que as manifestações clínicas da síndrome
palpitações. Embora cerca de 50% dos pacientes portado-
de Guillain-Barré podem ocorrer até cerca de 30 dias
res de feocromocitoma tenham HAS sustentada, em geral
após um processo infeccioso, em geral gastrointestinal ou
pensamos mais em feocromocitoma quando observamos
respiratório, pode haver histórico de febre antecedendo o
quadros paroxísticos, especialmente no contexto da tríade
quadro neurológico típico em algumas semanas.
clássica (descrita anteriormente). Outra regra possível é a
dos 5 “P” em inglês: pain (dor, cefaleia); perspiration (sudo-
rese); pulse (pulso acelerado, taquicardia); pressure (pres- 07. Mulher de 58 anos, com diagnóstico de síndrome de
são arterial elevada); palpitations (palpitações) – também Sjögren há 20 anos, notou há dois meses aumento pro-
pode ser observado outro “P”, palor, de palidez cutânea (em gressivo indolor da parótida direita. Ao exame, a parótida
razão de flush facial provocado por vasospasmo difuso). está homogeneamente aumentada. Dura e sem sinais flo-
gísticos. Os exames laboratoriais revelam leucopenia e hi-
pocomplementemia de C4. O diagnóstico mais provável é:
05. Das seguintes patologias, é causa de acidose metabó-
lica com hiato aniônico (anion gap) normal: a) infiltração por amiloide

a) cetoacidose diabética b) sialolitíase

b) acidose lática c) parotidite bacteriana

c) acidose hiperclorêmica d) linfoma de células B

d) intoxicação por salicilatos Gabarito: D

Gabarito: C Comentários: a pior (mais temida) complicação da síndro-


me de Sjögren é o desenvolvimento de um linfoma, sendo
Comentários: como regra geral, as acidoses metabólicas
uma pista clássica para tal diagnóstico a ocorrência de
podem ser divididas naquelas com anion gap normal
um aumento progressivo e indolor de uma ou de ambas
(diarreia, acidose tubular renal ou realização prévia de
parótidas. A descrição no enunciado de que não existiam
ureterossigmoidostomia) e as com anion gap aumentado
sinais flogísticos sobre a parótida acometida tem por obje-
(regra KUSMALE – ketoacids [do inglês cetoácidos], ure-
tivo permitir a diferenciação com uma sialoadenite própria
mia, intoxicação por salicilato, intoxicação por metanol,
da inflamação autoimune da glândula.
intoxicação por paraldeído, acidose lática e intoxicação
por etilenoglicol). Nas acidoses metabólicas com anion gap
aumentado, um radical aniônico de um ácido novo entra na 8. Homem de 18 anos procura a emergência dez dias após
corrente sanguínea, sendo responsável pelo alargamento sua casa ter sido invadida por água de uma enchente.
do hiato aniônico; naquelas com anion gap normal, o que Refere febre, cefaléia frontal e mialgia intensa, principal-
ocorre é um aumento do cloro na corrente sanguínea, justi- mente em membros inferiores. Ao exame, está vasodilata-
ficando a manutenção do hiato aniônico normal – anion gap do, ictérico, com hemorragia conjuntival. A radiografia de
= Na+ - (HCO3- + Cl-); a queda de HCO3- é compensada tórax revela infiltrados pulmonares intersticiais bilaterais. O
com o aumento do cloro sérico (acidose hiperclorêmica), laboratório apresenta: creatinina 3.0 mg/dL, bilirrubina total
mantendo o hiato aniônico normal. 15 mg/dL com bilirrubina direta 12 mg/dL, transaminases e
TAP normais. Além da terapia de reposição volêmica com
solução cristalóide, deverá ser iniciada:
06. Em um paciente com suspeita de síndrome de Guillain
Barré, o achado que NÃO se espera encontrar é: a) ciprofloxacina

a) desaparecimento dos reflexos tendinosos b) sulfa/trimetoprim

2
ACADÊMICO BOLSISTA

c) ceftriaxone 11. Numerosos agentes podem causar hepatite tóxica.


d) vancomicina Entre os medicamentos que levam à lesão hepática de
maneira previsível e dependente da dose, pode-se citar:
Gabarito: C
a) halotano
Comentário: o quadro clínico e laboratorial apresentado,
analisado à luz da história epidemiológica (exposição à b) acelaminofem
água de enchente cerca de 10 dias antes), é compatível c) isoniazida
com a doença de Weil, isto é, a forma ictero-hemorrágica da d) clorpromazina
leptospirose. Dentre as opções terapêuticas possíveis, temos
Gabarito: B
o uso de penicilina cristalina, doxiciclina e ceftriaxona; a
Comentários: todos os fármacos listados são associados à
instituição de hemodiálise precoce também é recomendada.
ocorrência de hepatopatia tóxica, mas apenas o acetami-
nofen apresenta toxicidade previsível dependente da dose
9. Homem de 58 anos chega à emergência apresentando utilizada; embora doses convencionais de acetaminofen
dor abdominal intensa, náuseas e vômitos. A investigação possam causar necrose hepática fulminante, esta condição
laboratorial revela leucocitose e hiperamilasemia. Das em geral ocorrem com a ingesta aguda do fármaco em
hipóteses teses listadas, poderá ser eliminada: doses acima de 6 ou 7 gramas – especialmente quando
a) diverticulite de cólon superiores a 10 gramas. – Halotano é um anestésico halo-
b) úlcera péptica perfurada genado que pode causar insuficiência hepática fulminante
numa ocorrência idiossindrásica. A clorpromazina pode
c) infarto enteromesentérico
causar colestase intra-hepática numa forma independente
d) pancreatite aguda da dose utilizada. A isoniazida é capaz de provocar hepatite
Gabarito: A medicamentosa, fenômeno que é dependente da idade do
Comentários: o objetivo da pergunta é avaliar a capacidade paciente (maior incidência em indivíduos com mais de 35
do candidato em reconhecer as causas de abdome agudo anos) e da velocidade acetilação hepática.
com hiperamilasemia. Tipicamente, a causa mais clássica
de hiperamilasemia num paciente com dor abdominal agu- 12. Na avaliação de um paciente com dengue, os “sinais
da, náuseas e vômitos é a pancreatite aguda. Entretanto, de alerta” apontam para a necessidade de cuidados em
colecistite aguda, infarto enteromesentérico, úlcera péptica leito de observação, em uma unidade com capacidade
perfurada e cetoacidose diabética são condições que para realizar hidratação venosa sob supervisão médica.
também se associam a dor abdominal aguda com hiper- Entre esses sinais, podem-se citar:
milasemia. Entre as opções listadas, apenas a diverticulite
a) diminuição repentina da temperatura, epistaxe, cefaléia
aguda não é causa de hiperamilasemia.
intensa
b) aumento repentino do hematócrito, hipertemia>38,5ºC,
10. As medicações que podem estar implicadas no desen- exantema
volvimento de hipotireoidismo são:
c) dor abdominal intensa, vômitos persistentes e hepato-
a) diazepan, procainamida, ribavirina megalia dolorosa
b) haloperidol, propanolol, nevirapina d) hipotensãopostural, prova do laço positiva, artralgias
c) fluoxetina, digoxina, amantadina Gabarito: C
d) carbonato de lítio, amiodarona, α-interferon Comentários: perguntas sobre dengue hemorrágico, princi-
Gabarito: D palmente quanto aos sinais de alerta para a existência da
Comentários: o lítio interfere com a organificação do iodo condição em pacientes com diagnóstico de dengue, têm
na tireoide, podendo a preparação de carbonato de lítio sido muito comuns nos concursos da SUSEME. Como sa-
ser utilizada para controlar um estado de hipertireoidismo bemos, o extremo de gravidade do dengue é representado
quando o paciente não pode fazer uso das demais medica- pelo dengue Hemorrágico, condição que é reconhecida
ções indicadas (tionamidas, principalmente). A amiodarona pela presença de hemoconcentração (aumento de 20%
é um fármaco antiarrítmico. O iodo representa cerca de 38% em relação ao valor prévio do hematócrito do paciente
a 40% da massa molecular da amiodarona, podendo seu – desde que previamente conhecido – ou uma análoga
uso induzir tanto hipertireoidismo quanto hipotireoidismo hemodiluição de 20% após a instalação de hidratação
(risco maior que o de induzir hipertireoidismo); há ainda o venosa generosa) e trombocitopenia inferior a 100.000
risco de amiodarona induzir um tipo de tireoidite. plaquetas/mm3 (ou qualquer redução da contagem de

3
TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

plaquetas associada a sangramentos espontâneos, no que a meningite seja devida ao Haemophilus influenzae,
contexto clínico típico de dengue). Existem sinais clínicos como é o caso em crianças pequenas não vacinadas, em
de alerta que permitem identificar os pacientes que estão idosos e alcoolistas, ampicilina deve ser adicionada ao
(ou podem estar) evoluindo com dengue hemorrágico, entre esquema antibiótico.
os quais encontramos: dor abdominal intensa e contínua,
vômitos persistentes, hipotensão arterial postural, hipo-
14. A trombocitopenia induzida pela heparina (HIT)
tensão arterial mantida, pressão diferencial < 20 mmHg
caracteriza-se por:
(PA convergente), hepatomegalia dolorosa, hemorragias
a) apresentar trombocitopenia grave com plaquetas fre-
importantes (hematêmese e/ou melena), extremidades
quentemente <20.000 cels/mm3
frias, cianose, pulso rápido e fino, agitação e/ou letargia,
diminuição da diurese, diminuição repentina da tempe- b) ocorre mais frequentemente com as heparinas de baixo
ratura corpórea ou hipotermia, aumento repentino do molecular em relação à heparina não fracionada
hematócrito, queda abrupta de plaquetas e desconforto c) instalar-se abruptamente nas primeiras 72 horas de
respiratório. É importante lembrar que febre alta, cefaleia, exposição à heparina
artralgias e rash cutâneo (exantema) são manifestações d) aumentar o risco de tromboses tanto no território arterial
do dengue clássico, independentemente da evolução (ou como no venoso
não) para dengue hemorrágico. Além disso, cabe reforçar
Gabarito: D
que, embora represente exame realizado para classificar
pacientes com dengue em termos de gravidade, a prova Comentários: trombocitopenia induzida por heparina deve
do laço não tem sensibilidade e especificidade suficientes ser pensada em todo paciente em uso de heparina que de-
para reconhecer a forma hemorrágica do dengue; em ver- senvolve contagens plaquetárias reduzidas, especialmente
dade, a prova do laço pode ser positiva em até 25% dos se inferiores a 100.000/microlitro. A condição geralmente é
casos que não preenchem critérios para o diagnóstico de devida à ocorrência de anticorpos dirigidos a um complexo
dengue hemorrágico, além de poder estar ausente em até formado pelo fator plaquetário 4 e a heparina. Tipicamen-
20% dos pacientes com tal diagnóstico. te, a condição surge após 4 dias de uso da heparina,
sendo mais coum nos pacientes em uso de heparina não
fracionada. Apesar da trombocitopenia, a condição não
13. Homem de 57 anos, com história de etilismo, é trazido se associa a risco aumentado de sangramentos, mas a
à emergência após ser encontrado em casa desacordado. fenômenos trombóticos – em verdade, a formação de
Seu exame físico revela: PA 150 x 100 mmHg, Tax: 390C, macroagregados plaquetários predispõe os pacientes à
pupilas 4mm fotorreagentes, reflexos córneo-palpebral e ocorrência de fenômenos oclusivos vasculares, tanto em
oculocefálico normais, discutível rigidez de nuca. Solicitada territórios venosos como arteriais.
TC de crânio que revelou discreta atrofia cortical. Realizada
punção lombar pressão 20 cmH2O. O exame preliminar
do líquor demonstrou 1400cels/mm3 (80%PMN), glicose: 15.O antibiótico que pode ser utilizado no tratamento da
38mg%, proteínas 96mg%, Gram: ausência de bactérias. O gastroparesia diabética é:
esquema antibiótico a ser iniciado ainda na emergência é: a) tetraciclina
a) ceftriaxone, ampicilina e vancomicina b) metronidazol
b) nenhum, pois a meningite é provavelmente virótica c) ciprofloxacina
c) penicilina cristalina, gentamicina e metronidazol d) eritromicina
d) imipenem, fluconazol e aciclovir Gabarito: D
Gabarito: A Comentários: uma das formas de disautonomia encontrada
Comentários: apesar da ausência de bactérias identificadas em pacientes diabéticos é a gastroparesia, responsável
na bacteroscopia pelo Gram, a celularidade encontrada no pela ocorrência, em tais pacientes, de vômitos frequentes
líquor e a glicorraquia documentada são compatíveis com o e plenitude pós-prandial. A eritromicina exerce um efeito
diagnóstico de meningite bacteriana. Em razão da incidên- procinético no estômago, sendo eficiente no tratamento da
cia crescente de meningites bacterianas por pneumococos gastroparesia diabética.
resistentes à penicilina e às cefalosporinas de 3ª geração,
as diretrizes mais recentes recomendam a associação de 16. Mulher, 17 anos, chega à emergência com quadro
vancomicina no tratamento das meningites bacterianas em de dor abdominal, poliúria, náuseas e vômitos. Ao exame
adultos. De forma análoga, quando se considera possível apresenta desidratação e hiperpnéia. A paciente teve

4
ACADÊMICO BOLSISTA

diagnóstico de diabetes mellitus do tipo 1 há dois anos e resposta inflamatória sistêmica (presença de 2 dos 4 crité-
interrompeu uso de insulina há três dias. Os exames iniciais rios – frequência cardíaca maior que 90 bpm e temperatura
demonstraram glicemia de 400 mg/dL, sódio de 135 mEgL, axilar superior a 38,3º C) e hipotensão arterial sistêmica. Tal
bicarbonato de 9 mEq/L, EAS com cetonúria. Diante desse paciente deve, assim, ser conduzido segundo as diretrizes
quadro de cetoacidose diabética, o parâmetro gasométrico da Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis
que indica necessidade de administração de bicarbonato Campaign), recebendo, nas 3 primeiras horas de atendi-
intravenoso deve ser: mento, antibioticoterapia (intravenosa, de amplo espectro),
a) pH < 7,0 expansão volêmica generosa (inicialmente com cristaloide),
colheita de culturas e dosagem do lactato sérico. Em razão
b) pH < 7,1
dos agentes etiológicos prováveis da sepse reconhecida
c) pH < 7,2 (germes encapsulados), ceftriaxona intravenosa é uma boa
d) pH < 7,3 opção de antibioticoterapia empírica inicial.
Gabarito: Anulada
Comentários: as diretrizes vigentes de cetoacidose dia- 18. Homem de 57 anos, previamente hígido, há 48 horas
bética (CAD) considerem os seguintes parâmetros como com tosse, inicialmente seca e que hoje evoluiu para he-
essenciais para o diagnóstico da condição: glicemia > 250 moptoicos, dá entrada na emergência com queixa de falta
mg/dL; presença de pH sanguíneo < 7,30; bicarbonato me- de ar. Está cianótico, com 38 irpm, e apresenta estertoração
nor que 15 mEq/L; presença de cetonúria e/ou cetonemia. fina em ambas as bases pulmonares. O exame cardiovas-
O tripé do tratamento da CAD é a associação de hidratação cular é normal, exceto por taquicardia (sinusal ou monitor).
venosa, insulinização e reposição de potássio. Quanto ao A oximetria digital marca: 88% com máscara de O2 a 5L/
uso de bicarbonato de sódio, somente está indicado se min. O laboratório revela Hb 10.3 g/dL, leucócitos 10.000
houver acidose metabólica muito grave, ameaçadora da cels/mm3, uréia 160mg/dL,, creatinina 3.9 mg/dL, EAS:
vida do paciente; nesse contexto, somente se administra proteínas 1+, hemoglobina 3+, alguns cilindros hemáticos,
bicarbonato de sódio quando o pH sanguíneo é menor que 30 a 40 hemácias/campo. Após intubação orotraqueal, é
7,0. É importante lembrar que a forma correta de correção levado à TC de tórax que revela infiltrados alveolares difu-
da acidose metabólica encontrada na CAD é através da sos bilaterais. O diagnóstico mais provável é:
reposição da insulina, o que leva à inibição da lipólise, com a) poliarterite nodosa
consequente limitação na produz ção de corpos cetônicos.
b) síndrome de Churg-Strauss
c) arterite de Takayasu
17. Homem de 50 anos, com história de esplenectomia pós-
d) poliangeíte microscópica
-trauma há 1 ano e meio, dá entrada na emergência com
quadro de febre e calafrios iniciado há aproximadamente Gabarito: D
doze horas. Seu exame clínico revela: PR 112 bpm, PA 90 Comentários: é apresentado um quadro clássico de síndro-
x 40 mmHg, Tax 390C, SATO2 (oximetria digital) 95% em ar me pulmão-rim - observe que há uma glomerulonefrite (pre-
ambiente. As condutas a serem tomada rapidamente são: sença de cilindros hemáticos) associada a uma hemorragia
a) acesso venoso profundo e infusão rápida de solução alveolar difusa (hemoptoicos e infiltrados alveolares difusos,
cristalóide e dopaminia. Antibioticoterapia: cefepime bilaterais). A causa mais comum de síndrome pulmão-rim é
uma das vasculites ANCA-positivas, a poliangeíte micros-
b) acesso venoso periférico e infusão rápida de solução
cópica. Poliarterite nodosa ou não acomete os pulmões,
cristalóide. Antibioticoterapia: ceftriaxone
ou o faz apenas raramente, mas certamente não causa
c) acesso venoso periférico e infusão de solução mista> glomerulonefrite, por apenas atingir artérias de pequeno
cristalóide e colóide. Antibiotocoterapia: ciprofloxacina e e médio calibre – isto é, por não afetar capilares, a poliar-
oxacilina terite nodosa não pode ocasionar dismorfismo eitrocitário
d) acesso venoso profundo e infusão de dopamina. Anti- na urina, nem a presença de cilindros hemáticos. – Arterite
bioticoterapia: inipemen e vancomicina de Takayasu, a “doença da ausência de pulsos”, acomete
Gabarito: B muito mais comumente indivíduos do sexo feminino; a não
Comentários: o enunciado sugere um quadro de sepse citação da ausência de pulsos arteriais não é compatível
grave, posto que se trata de paciente previamente esple- com esse diagnóstico, e a condição não é causa da sín-
nectomizado – sob risco, portanto, de infecções por micro- drome pulmão-rim. Não é possível considerar a hipótese de
organismos encapsulados (principalmente Streptococcus síndrome de Churg-Strauss num paciente em que não se
pneumoniae e Haemophilus influenzae) - com síndrome da reconhece passado de asma brônquica e/ou rinite alérgica

5
TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

(condições de risco indispensáveis para essa vasculite) e diografia simples de abdômem mostra cálculo radiopaco
que não apresenta eosinofilia no hemograma. em oco pélvico à direita. O mecanismo fisiopatológico da
nefrolitíase deste paciente é:

19. Paciente masculino de 26 anos, vítima de atropelamen- a) hiperuricosúria


to. Seu exame neurológico revela pupilas simétricas de 4 b) hipofosfatúria
mm, fotorreagentes a reflexos córneo-palpebrais estão c) hipocitratúria
normais. Abre os olhos quando chamado pelo nome, mas
d) hiperoxalúria
responde com grunhidos ininteligíveis a perguntas simples.
Gabarito: B
Movimenta espontaneamente os quatro membros e localiza
o estímulo doloroso. A classificação do estado neurológico Comentários: o enunciado deixa clara a ocorrência de
pela Escala de Coma de Glasgow é: cólica nefrética (por nefrolitíase) em paciente portador
de doença de Crohn, o que nos remete a uma pergunta
a) ECG 8
interessante e clássica: por que, entre os pacientes com
b) ECG 9
doença inflamatória intestinal idiopática (doença de Crohn
c) ECG 10 e retocolite ulcerativa - RCU), apenas os pacientes com
d) ECG 11 doença de Crohn têm risco aumentado de evoluir com
Gabarito: C nefrolitíase? A explicação é relativamente simples e de-
riva do fato de apenas os pacientes com essa condição
Comentários: a escala de coma de Glasgow encontra sua
terem acometimento difuso do intestino delgado – a RCU
grande utilidade na avaliação e acompanhamento da evo-
só acomete, no máximo, o íleo terminal, e assim mesmo
lução de pacientes vítimas de traumatismo cranioencefálico
apenas quando ocorre uma pancolite, no contexto da ileíte
(TCE). A escala se baseia na melhor resposta obtida em
de refluxo. – Assim, somente os pacientes com doença de
3 parâmetros: abertura ocular, resposta verbal e resposta
Crohn podem evoluir com disaborção extrema de gordura
motora. São fornecidos pontos para cada um dos critérios;
e, consequentemente, esteatorreia. Em função da esteator-
a soma dos pontos sinalizada o escore do paciente, sendo
reia, o cálcio presente no tubo digestivo se liga à gordura
os pacientes que somam entre 13 e pontos classificados
local, deixando livre o oxalato, que é então absorvido em
como TCE leve, entre 9 e 12 como TCE moderado e com
grandes quantidades, sendo eliminado nos rins, produzindo
pontuações menores ou iguais a 8 pontos, leve. A discri-
quadro de hiperoxalúria. Nas vias urinárias, o oxalato volta
minação de ponto conforme cada parâmetro é a seguinte:
a se ligar ao cálcio (há um tropismo do oxalato pelo cálcio),
1. Resposta ocular: 1 ponto se o paciente não abre os
levando à formação de cristais de oxalato de cálcio, que
olhos mediante quaisquer estímulos, 2 pontos se os abre
se precipitam e estabelecem o nicho inicial para a formção
à resposta à dor, 3 se os abre mediante chamado verbal
da litíase urinária.
e 4 pontos se tem abertura ocular espontânea; Resposta
verbal: 1 ponto se não apresenta nenhum estímulo verbal, 2
pontos se emite sons incompreensíveis (“grunhidos”, p.ex.) 21. Quanto ao tratamento da dissecção aórtica aguda,
e/ou monossílabos, 3 pontos se fala palavras desconexas, pode-se afirmar que:
4 pontos se está confuso, desorientado, e 5 pontos se está a) o uso de beta-bloqueadores está contraindicado nas
orientado; Resposta motora: 1 ponto se não reage a ne- dissecções aórticas pelo risco de choque cardiogênico
nhum estímulo com alguma atividade motora, 2 pontos se
b) o tratamento de escolha dos aneurismas de aorta as-
a melhor resposta motora é a postura de descerebração,
cendente (tipo A) é a correção cirúrgica
3 pontos se decortica, 4 pontos se apresenta uma flexão
c) a hidralazina é um anti-hipertensivo que pode ser utiliza-
normal e inespecífica, 5 pontos se localiza o estímulo álgico
do para melhorar a pós-carga e o débito cardíaco
(como o paciente apresentado no enunciado da questão)
e 6 pontos se atende o comando verbal. Dessa forma, a d) a terapia trombolítica está indicada nos casos de dis-
escala de coma de Glasgow classifica os pacientes com cecção coronariana e infarto agudo do miocárdio
pontuações que vão de 3 a 15; quanto menos pontos, pior Gabarito: B
o quadro do paciente. O paciente em apreço apresenta 10 Comentários: o tratamento fundamental dos aneurismas
pontos na escala de Glasgow (3 + 2 + 5). dissecantes de aorta depende do seu tipo segundo a clas-
sificação de Stanford: 1. Nos aneurismas do tipo A (seja dos
20. Homem de 32 anos, sabidamente portador de doença tipos I ou II de De Bakey), o tratamento é intervencionista,
de Crohn em íleo terminal, procura a emergência com seja cirúrgico ou por abordagem hemodinâmica; 2. Nos
lombalgia aguda direita com irradiação testicular. A ra- aneurismas do tipo B, a conduta é inicialmente conservado-

6
ACADÊMICO BOLSISTA

ra, somente se indicando terapia intervencionista mediante c) cardiomiopatia dilatada


uma evolução desfavorável (dissecção contínua apesar d) fibrilação atrial
do tratamento, iminência de rotura da aorta, oclusão de
Gabarito: D
grandes leitos arteriais, etc.). Um dos esquemas preferen-
Comentários: a causa mais comum dos acidentes vascu-
ciais para o controle da hipertensão arterial em pacientes
lares encefálicos cardioembólicos é a fibrilação atrial. Em
com aneurisma dissecante de aorta é a associação de
razão da fibrilação atrial, os átrios perdem a sua capaci-
nitroprussiato de sódio e beta-bloqueador; nesse contexto,
dade de contração sinérgica, levando à estagnação do
o uso de um beta-bloqueador tem o objetivo de alentecer
sangue nos átrios, o que favorece a formação de trombos
a frequência cardíaca e amortecer a curva dp/dt (ou seja,
intra-atriais, que podem se despreender e embolizar em
alentecer a velocidade de ascenção da pressão arterial).
territórios arteriais (mais frequentemente para o sistema
Em sintonia com esse conceito, a hidralazina (em uso
nervoso central e os membros inferiores).
exclusivo) é contraindicada em pacientes com dissecção
aórtico, pois um de seus efeitos adversos comuns é taqui-
cardia reflexa. Dissecção aórtica é uma contraindicação 24. Homem de 68 anos, internado devido a choque séptico
formal à terapia trombolítica (só aumentaria a extensão da de origem pulmonar, encontra-se em ventilação mecânica e
dissecção). em uso de noradrenalina. Repentinamente, o acionamento
do alarme do monitor revela PAM 20mmHg, FC 192 bpm e
SATO2 88% e o traçado do ECG apresenta o padrão abaixo:
22. Quanto à transfusão de hemocomponentes, pode-se
afirmar que:
a) A principal indicação de transfusão de concentrado de
hemácias é a reposição da volemia.
b) O plasma fresco congelado é o hemocomponente com
maior risco de transmissão de citomegalovírus. A melhor conduta frente a esta situação é:

c) O crioprecipitado está indicado nas coagulopatias com a) dose de ataque de lidocaína


hipofibrinogenemia. b) dose de ataque de amiodarona
d) O concentrado de plaquetas é o hemocomponente com c) cardioversão imediata
menor chance de contaminação bacteriana d) massagem cardíaca externa
Gabarito: C Gabarito: C
Comentários: a principal razão para transfusão de concen- Comentários: a fita de eletrocardiograma apresentada
trado de hemácias é a necessidade de aumentarem-se revela uma taquiarritmia regular de complexos QRS alar-
as concentrações sanguíneas de hemoglobina, com o gados, o que compatível, na grande maioria dos casos
objetivo de aumentar a entrega tecidual de oxigênio. Os (90% dos casos), com o diagnóstico de taquicardia ven-
hemoderivados celulares (hemácias e plaquetas) são os tricular. Como há pressão arterial (apesar do choque), não
mais associados à transmissão do citomegalovírus (CMV), estamos diante de uma taquicardia ventricular sem pulso.
pois este vírus pode ser transmitido se houver contami- Assim, temos uma taquicardia ventricular com pulso, com
nação com leucócitos do hemoderivado em apreço; a deterioração hemodinâmica. O tratamento fundamental
leucorredução é uma estratégia para diminuir a taxa de das taquiarritmias com instabilidade hemodinâmica é a
contágio pelo CMV quando se utilizam concentrados de cardioversão elétrica.
hemácias ou de plaquetas. Por serem estocados à tem-
peratura ambiente, os concentrados de plaquetas são os
25. Dentre os patógenos causadores de pneumonia co-
mais associados à ocorrência de contaminação bacteriana.
munitária o que está mais frequentemente associado à
Uma das principais indicações de uso de crioprecipitado
hiponatremia é:
é a reposição de fibrinogênio, fator que fica concentrado
em tal hemoderivado. a) Streptococcus penumoniae
b) Legionella penumophila

23. A causa mais comum de acidente vascular encefálico c) Chlamydophlia pneumoniae


cardioembólico é: d) Haemophilus influenzae
a) prótese valvar cardíaca Gabarito: B
b) cardiopatia reumática

7
TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

Comentários: as presenças de hiponatremia, hipomagne- de colite por citomegalovírus. Essa condição tipicamente é
semia e/ou diarreia, em pacientes com clínica compatível vista em pacientes portadores de HIV/AIDS com contagens
com pneumonia atípica, são pistas sugestivas de infecção de linfócitos T CD4+ inferiores a 500 células/microlitro. O
por Legionella pneumophila. tratamento de 1ª linha é com ganciclovir.

26. A antibioticoterapia empírica para o tratamento de 28. Homem, 25 anos, é submetido à craniectomia para
peritonite bacteriana espontânea está indicada quando a drenagem de hematoma subdural traumático. No sétimo
análise do líquido ascítico de um paciente cirrótico revelar: dia de pós-operatório, desenvolve febre e piora do nível
a) contagem de polimorfonucleares>250cels/mm3 neurológico. Na ausência de evidência de infecção em
outros sítios, levanta-se a possibilidade de meningite
b) aumento dos níveis de adenosina D-aminase (ADA)
pós-traumática ou pós-neurocirúrgica. O esquema antimi-
c) relação proteína do líquido/proteinemia>1 crobiano empírico a ser iniciado, enquanto prossegue a
d) nível de LDH>500mg/dL investigação diagnóstica deve ser:
Gabarito: A a) ampicilina – ceftazidima – vancomicina
Comentários: para o diagnóstico de peritonite bacteriana b) imipenem – fluconazol – teicoplanina
espontânea (PBE), é necessária a presença de mais de 250 c) penicilina cristalina – oxacilina – gentamicina
polimorfonucleares/mm3, com ou sem sinais e sintomas
d) ceftriaxone – metronidazol – claritromicina
clínicos associados (dor abdominal, febre, encefalopatia
hepática), devendo tal achado ser confirmado através da Gabarito: A
cultura do líquido ascítico. A condição ocorre em pacientes Comentários: é apresentado um quadro de provável menin-
que apresentam ascite com conteúdos protéicos do líqui- gite bacteriana adquirida no ambiente hospitalar, secundá-
do ascítico inferiores a 1,0 g/dl, o que tipicamente é visto ria a procedimento neurocirúrgico prévio. Nesse contexto,
nos pacientes portadores de cirrose hepática e síndrome deve-se instituir antibioticoterapia capaz de tratar os
nefrótica, as principais condições associadas. Um nível principais microorganismos envolvidos, ou seja, Staphylo-
aumentado de ADA no líquido ascítico (superior a 45 U/L) coccus aureus, gram-negativos (incluindo Pseudomonas
é sugestivo do diagnóstico de tuberculose peritoneal. Não aeruginosa) e Listeria monocytogenes. Em razão do risco
conhecemos nenhuma condição que possa se associar de as infecções hospitalares por Staphylococcus aureus
com concentrações de proteína no líquido ascítico supe- serem devidas a cepas resistentes à meticilina/oxacilina,
riores àquelas do sangue. o antibiótico inicialmente instituído para tal fim deve ser a
vamcomicina. Pelo risco de infecção por Pseudomonas
aeruginosa, a cefalosporina de 3ª geração instituída deve
27. Paciente de 25 anos, sabidamente soropositivo para
apresentar cobertura contra tal patógeno. Sempre que há
HIV e sem tratamento antirretroviral, apresenta quadro de
risco de meningite por Listeria monocytogenes, deve-se
diarréia há duas semanas, com episódios intermitentes
associar a ampicilina ao esquema antibiótico.
de perda sanguínea fecal, associado à dor abdominal,
urgência fecal e astenia. O exame parasitológico de fezes
e a coprocultura não revelaram patógenos. Realizada uma 29. Quanto à investigação diagnóstica para endocardite
colonoscopia, esta evidenciou lesões ulceradas na mucosa infecciosa (EI), pode-se afirmar que:
pancolônica. O exame histopatológico revelou enterócitos a) Testes sorológicos não têm papel na investigação de
aumentados de volume com inclusões granulares hipercro- paciente com febre de origem obscura e suspeita de en-
máticas intracitoplasmáticas e intranucleares. O tratamento docardite bacteriana.
a ser prescrito é:
b) Não devemos colher sangue para hemoculturas em
a) metronidazol pacientes com suspeita de EI e uso recente de antibióticos.
b) fluconazol c) O ecocardiograma transtorácico tem menor sensibilidade
c) ganciclovir que o ecocardiograma transesofageano para detecção de
d) ciprofloxacina vegetações <2 mm.

Gabarito: C d) O isolamento em hemocultura de estafilococos coagu-


lase-negativo representa sempre contaminação na coleta
Comentários: o quadro clínico e os achados à colonos-
sanguínea
copia e ao estudo histopatológico (inclusões granulares
intracitoplasmáticas) são compatíveis com o diagnóstico Gabarito: C

8
ACADÊMICO BOLSISTA

Comentários: os 2 exames fundamentais para o diagnós- cador também pode ser dosado na urina -, poderão estar
tico de endocardite infecciosa são o ecocardiograma e amplamente disponíveis, como testes rápidos e baratos. Os
hemoculturas – o uso prévio de antibióticos diminui a sen- sinais de Cullen e Grey-Turner identificam as pancreatites n
sibilidade do exame, mas não dispensa a sua realização, ecróticas, que têm pior prognóstico em relação à forma
dada a sua importância em guiar o tratamento específico intersticial (mais comum e mais branda).
(a partir do reconhecimento do agente específico e do an-
tibiograma). – O ecocardiograma tem maior sensibilidade
31. Quanto ao tratamento medicamentoso para embolia
para detecção de pequenas vegetações (inferiores a 2
Pulmonar (TEP), pode-se afirmar que:
mm). Staphylococcus epidermidis, um dos estafilococos
coagulase-negativa, é o principal agente etiológico (o mais a) a heparina não fracionada é mais eficaz que a heparina
comum) das endocardites precoces de valvas protéticas. de baixo peso molecular
Endocardites infecciosas devidas a patógenos que não b) os trombolíticos estão indicados nos paciente com TEP
crescem bem em cultura, como a Coxiella burnetti (agente maciço e choque.
da febre Q), podem ser reconhecidas por meio de estudos c) nos casos oligossintomáticos, o tratamento inicial com
sorológicos. warfarina é seguro e eficaz
d) em pacientes grávidas, está contraindicado o uso de
30. São indicadores de mau prognóstico na pancreatite heparina, devendo-se tratar com warfarina
aguda: Gabarito: B
a) idade maior que 55 anos, leucometria acima de 1600 Comentários; diversos estudos revelam que, desde que
cels/mm3 ma admissão, lípase > 50mg/dL na admissão o paciente mantenha-se estável hemodinamicamente,
b) obesidade, presença de sinal de Cullen, Proteína C as heparinas de baixo peso molecular (particularmente
reativa>150mg/L na admissão a enoxaparina) são pelo menos tão eficientes quanto a
c) pancreatite pós operatória, febre>39ºC, calcemia menor heparina não fracionada no tratamento do tromboembolis-
que 8mg/dL nas primeira 48 horas mo pulmonar (TEP). Tofavia, quando o paciente com TEP
apresenta-se com hipotensão grava/choque cardiocircula-
d) sexo masculino, amilase > 1000mg/dL na admissão,
tório, a heparina não fracionada é melhor opção, uma vez
seqüestro de volume maior qe 6L nas primeiras 48 horas.
que em tal contexto não é seguro utilizar-se um fármaco
Gabarito: B
administrado por via subcutânea (como as heparinas de
Comentários: ao longo das últimas décadas, alguns esco- baixo peso molecular), porque nesse contexto a perfusão
res e parâmetros isolados têm sido utilizados para avaliar o do tecido subcutâneo torna-se errática. Quanto ao choque
prognóstico dos pacientes com pancreatite aguda. Dessa obstrutivo provocado pela condição, trata-se da grande
forma, os critérios de Ranson, a escala de Balthazar, o indicação de terapia trombolítica no TEP; uma vez que não
sistema APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health haja contraindicações absoluta a tal terapia, ela deve ser
Evaluation) e os critérios de Glasgow têm sido utilizados instituída. Outras indicações menos consistentes de trata-
com tal propósito. Mas, com o objetivo de simplificar a mento trombolítico no TEP são a presença de insuficiência
definição de gravidade dos pacientes com pancreatite respiratória aguda e a existência de disfunção sistólica
aguda, têm sido propostos alguns parâmetros que, de de VD ao ecocardiograma; inexistindo contraindicações
forma isolada, apresentam valor discriminativo relevante. relativas, a trombólise pode ser considerada. A terapia
É o caso da dosagem sérica da proteína C reativa (PCR), anticoagulante inicial do TEP nunca pode ser feita com
um exame complementar amplamente disponível e que cumarínico (warfarina, p.ex.) de forma isolada, porque
parece ser o parâmetro isolado de maior utilidade para o seu efeito líquido nas primeiras horas da instituição do
prever o prognóstico de pacientes com pancreatite aguda; tratamento é procoagulante; ou seja, a introdução de war-
quando superior a 15 mg/dL (150 mg/litro), a dosagem de farina de forma isolada conduz a um estado procoagulante
PCR é fortemente sugestiva de pancreatite grave. Outros nas 1as 18 a 24 horas de instituído o tratamento, o que é
aspectos associados a um pior prognóstico são as presen- prejudicial ao paciente vitimado por TEP. Finalmente, a
ças de obesidade ou de derrame pleural uni ou bilateral (à warfarina é uma droga teratogênica, associada com um
radiografia simples ou TC de tórax). Num futuro próximo, conjunto de malformações congênitas que em conjunto
outros parâmetros séricos que já provaram ter valor discri- levam ao quadro conhecido como “síndrome fetal da war-
minativo no estabelecimento do prognóstico de pacientes farina”. Esse quando é visto quando o fármaco é utilizado
com pancreatite aguda, como as dosagens de elastase, durante a gestação, especialmente se mantida nos 1os 3
interleucina 6, interleucina 8 e tripsinogênio 2 – este biomar- meses; em verdade, há evidências de que tal síndrome

9
TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

prode ser revenida se a droga for suspensa desde antes diagnóstica para o caso é uma necrose tubular aguda,
da 6ª semana de gestação até a 12ª semana. provavelmente decorrente da isquemia renal prolongada
após a hemorragia digestiva alta.

32. Homem de 54 anos, sabidamente cirrótico por HCV, é


internado devido a hemorragia digestiva alta, tratada com 33. Homem, 30 anos, é internado com edema na face e
sucesso com escleroterapia endoscópica para varizes pescoço associado à rouquidão, dispnéia e cianose. Na
esofagianas. Ao dar entrada no CTI, encontrava-se hipo- inspeção, percebe-se circulação colateral na face anterior
tenso atingindo estabilidade hemodinâmica após 2000 mL do tórax. A tomografia computadorizada de tórax evidencia
de solução salina 0.9% e duas unidades de concentrado massa em mediastino. O diagnóstico mais provável é:
de hemácias. Nos quatro dias subseqüentes, apesar de a) linfoma
manter-se estável hemodinamicamente, seu volume urinário
b) neoplasia pulmonar de pequenas células
vem progressivamente diminuindo, sendo que nas últimas
c) aneurisma de aorta
12h urinou 150 mL. Os exames laboratoriais atuais revelam:
sódio 140 mEq/L, creatinina 4.0mg/dL (quando era 1.1 d) histoplasmose
mg/dL na admissão), EAS: densidade 1010 – hemácias 5 Gabarito: A
pc – leucócitos 10 pc – raros cilindros granulares, sódio Comentários: o quadro clínico apresentado é compatí-
urinário 50 mEq/L e creatinina urinária 35 mg/dL. A causa vel com a síndrome da veia cava superior. Nos últimos
mais provável da insuficiência renal desta paciente é: anos, esta síndrome tem tido mais comumente etiologia
a) glomerulonefrite pelo HCV iatrogênica, amplamente ligada à presença de cateteres
b) síndrome hepato-renal venosos profundos localmente implantados ou instalados.
Nos casos de ocorrência não relacionada a dispositivos
c) azotemia pré-renal
vasculares de demora (ou outras intervenções diagnósti-
d) necrose tubular aguda
cas ou terapêuticas locais), a etiologia mais comum é uma
Gabarito: D neoplasia maligna. Embora haja variações na literatura
Comentários: o início do enunciado da questão levaria a médica pertinente, a causa mais comum nesse contexto
maior parte dos alunos a considerar mais provável que a tem sido classificada como sendo o câncer de pulmão,
injúria renal aguda instalada no paciente fosse do tipo pré- especialmente a variante oatcell (carcinoma de pequenas
-renal. Esse seria um raciocínio inicialmente correto, posto células). Linfomas que afetam o mediastino também são
que o paciente deu entrada na unidade de emergência causas relativamente comuns de síndrome da veia cava
hipotenso, logo após apresentar hemorragia digestiva superior. Em verdade, dependendo da fonte literária, pode-
alta por rotura de varizes de esôfago, condição que, como -se considerar que a causa mais comum (não iatrogênica)
sabemos, se associa a sangramentos volumosos. Outra hi- de síndrome da veia cava superior é o CA de pulmão ou o
pótese bastante provável num paciente cirrótico avançado linfoma. Em função de tais divergências na literatura, não
(presumivelmente o caso do paciente em apreço) seria a nos pareceu oportuno o fato de o(s) autor(es) desta questão
instalalção de síndrome hepatorrenal tipo 1. Ambas condi- colocar(em) entre as opções de resposta os dois tipos de
ções, hipovolemia e síndrome hepatorrenal, comportam-se neoplasia anteriormente citados.
como injúria renal aguda (IRA) oligúrica, do tipo pré-renal;
uma das formas possíveis para diferenciá-las é através da
34. Uma mulher de 50 anos foi encontrada inconsciente em
análise da resposta da função renal à oferta de volume, que
casa e trazida ao hospital pelo filho, tendo sido constatada
evoluirá com melhora nos casos associados puramente
parada cardiorespiratória logo na admissão hospitalar.
à hipovolemia. Assim, esperaríamos inicialmente que o
Após início de manobras de ressuscitação cardiopulmonar
paciente evoluísse clínica e laboratorialmente como uma
(rcp), é constatada taquicardia ventricular sem pulso. Após
IRA pré-renal. Entretanto, ao avaliarmos o perfil laboratorial
aplicação do primeiro choque a paciente evoluiu com ritmo
do paciente, observamos que o sódio urinário é normal a
organizado com complexo QRS alargado e freqüência
elevado, e a densidade urinária è baixa, dados que falam
de 50 p.min, mas mantendo ausência de pulso. Nesse
contra as hipóteses de azotemia pré-renal e de síndrome
momento, o médico recebe a informação de que familia-
hepatorrenal. De outra forma, o EAS não é rico como se-
res encontraram várias caixas vazias de antidepressivo
ria de se esperar numa glomerulonefrite aguda – não há
tricíclico no apartamento da paciente. A conduta mais
hematúria, leucocitúria ou cilindrúria (os cilindros vistos
adequada agora é:
no caso são comumente vistos nas injúrias renais agudas
a) manter e administrar glicoinsulinoterapia + gluconato
com lesão tubular). – Dessa forma, a melhor hipótese
de cálcio

10
ACADÊMICO BOLSISTA

b) manter rcp e e administrar atropina + gluconato de cálcio explicação da ação de tal tratamento seria o fornecimen-
c) manter rcp e administrar amiodarona + bicarbonato de to de cargas elevadas de sódio (bicarbonato de sódio
sódio 8,4%), diminuindo a intensidade do bloqueio dos canais
rápidos de sódio induzido pelos antidepressivos tricíclicos.
d) manter rcp e administrar epinefrina + bicarbonato de
(Fonte: Miranda CH et al. Alterações Eletrocardiográficas
sódio
na Intoxicação Aguda por Antidepressivo Tricíclico e
Gabarito: D suas Implicações Clínicas. Medicina (Ribeirão Preto)
Comentários: é relatado um caso de parada cardiorrespi- 2010;43(4):391-9.) Em termos do tratamento específico
ratória por intoxicação com antidepressivo tricíclico. Após da taquiarritmia ventricular apresentada pelo paciente em
aplicação do primeiro choque (para tratamento de taquicar- apreço, o antiarrítmico de escolha não deve, em razão das
dia ventricular sem pulso), obtem-se um padrão compatível alterações já descritas, prolongar a duração do intervalo
com taqui ventricular lenta; a ausência persistente de pulso QRS, posto que tenderia a agravar a chance da ocorrên-
arterial profundo indica que a paciente continua em para- cia de taquicardia ventricular por QT longo (torsades de
da cardiorrespiratória. A intoxicação por antidepressivos pointes). Assim, os antiarrítmicos dos grupos IA e III (como
tricíclicos (classe medicamentosa da amitriptilina) é uma a amiodarona) de Vaughan-Williams não representam boa
situação clínica potencialmente grave, marcada por mani- escolha, dando-se preferência à lidocaína, agente do grupo
festações neurológicas e cardiovasculares, principalmente antiarrítmico IB (fármacos que atuam nos canais de sódio
com risco de convulsões e arritmias cardíacas. As princi- e encurtam o intervalo QT). Por fim, como o paciente con-
pais alterações encontradas no eletrocardiograma (ECG) tinua em parada cardiorrespiratória, além da terapia com
em tal contexto são: taquicardia sinusal; prolongamento dos bicarbonato de sódio e administração de antiarrítmico, ele
intervalos PR e QT; prolongamento do QRS; desvio dos 40 deverá continuar recebendo os esforços de reanimação
ms finais do complexo QRS para a direita no plano frontal; cardiorrespiratória, incluindo massagem cardíaca externa,
aumento da amplitude da onda R em avR; padrão típico da ventilação e aplicação intermitente de desfibrilação. Cabe
síndrome de Brugada (bloqueio de ramo direito associado a reforçar que a intoxicação por antidepressivo tricíclico é
supradesnivelamento do segmento ST e inversão da onda T uma das poucas condições em que ainda continua sendo
apenas nas derivações precordiais direitas – V1 a V3); blo- indicado o uso de bicarbonato de sódio no tratamento da
queios atrioventriculares; taquiarritmias supraventriculares; parada cardiorrespiratória.
e taquiarrtitmias ventriculares (as mais graves!), incluindo
extrassístoles, taquicardia ventricular e fibrilação ventri-
35. Homem de 64 anos encontra-se em quimioterapia
cular. A ação dos antidepressivos tricíclicos ao nível dos
para carcinoma epidermoide de pulmão. Há quatro dias
cardiomiócitos, causando um bloqueio dos canais rápidos
apresenta náuseas, vômitos, constipação intestinal e de-
de sódio, é o mecanismo responsável pela maior parte das
sorientação. A tomografia computadorizada de crânio não
alterações encontradas no ECG dos pacientes afetados por
revela alterações significativas. Os exames laboratoriais
intoxicações agudas. O bloqueio dos canais de potássio
mostram cálcio sérico de 17 mg/dL (normal: 8.7-10.2mg/
do tipo retificadores tardios (IKR) na membrana celular
dL). A melhor opção terapêutica inicial é:
dos cardiomiócitos também pode ter um papel secundá-
rio no desencadeamento de tais alterações. De qualquer a) hidratação venosa vigorosa com solução salina isotônica
forma, o ECG é um parâmetro utilizado para avaliação da b) administração de corticosteróide venoso em dose alta
indicação de alcalinização plasmática para tratamento de c) administração de diurético de alça por via venosa
tais episódios. A maior parte dos centros especializados
d) quimioterapia de urgência
no tratamento de pacientes com a condição utiliza-se do
Gabarito: A
critério da presença de um alargamento do complexo QRS
superior a 100 ms como indicação para tal tratamento. A Comentários: o diagnóstico que se impõe no caso é hiper-
alcalinização plasmática, procedida através da infusão calcemia tumoral, provavelmente causada pela produção
intravenosa de bicarbonato de sódio, é o tratamento de do chamado PTHrp (peptídeo relacionado ao paratormônio)
escolha para os pacientes com importantes alterações no câncer epidermoide do paciente. A primeira parte do
eletrocardiográficas. Um dos mecanismos propostos para tratamento da hipercalcemia envolve a oferta de hidrata-
justificar a eficácia do tratamento é que a alcalinização ção venosa contendo sódio. A grande oferta de sódio aos
plasmática desviaria o equilíbrio da droga para a sua forma túbulos renais aumenta a calciurese, pois o sódio passa a
ligada à albumina, diminuindo a forma livre da mesma – é competir com o cálcio pela reabsorção tubular, aumentando
a forma livre que é ativa! – e, assim, a toxicidade cardíaca a excreção deste último. Esse efeito (aumentar a excreção
(e neurológica). Outro possível mecanismo implicado na de cálcio urinário através do aumento da oferta de sódio

11
TESTE SEUS CONHECIMENTOS!

nos túbulos renais) também é alcançado com o uso da fu- Comentários: várias doenças inflamatórias crônicas,
rosemida; através do bloqueio da bomba de Na+/K+/Cl- na incluindo algumas infecções crônicas (tuberculose, han-
alça de Henle ascendente, é aumentada a oferta de sódio seníase, osteomielite crônica), são causas de amiloidose
aos túbulos renais, levando à diminuição (como informado secundária. A artrite reumatoide é causa conhecida de
acima) da reabsorção tubular de cálcio, com consequente amiloidose renal secundária. A expressão clínica mais
aumento de sua excreção. Apesar do efeito favorável dos comum de tal condição é o desenvolvimento de síndrome
diuréticos de alça, o início do tratamento da hipercalce- nefrótica, embora também possa ocorrer evolução com
mia tumoral não deve ser feito com furosemida, pois tais insuficiência renal.
pacientes em geral encontram-se desidratados (vômitos e
poliúria provocados pela hipercalcemia). Dessa forma, o
38. Em relação às síndromes coronarianas isquêmicas
correto é iniciar-se o tratamento com a expansão volêmica
agudas, pode-se afirmar que:
contendo sódio, reservando-se a oferta de furosemida (para
a) na presença de BRE de terceiro grau associado à dor
aumentar o grau da calciúria) a um momento em que o
precordial, não está indicado uso de terapia trombolítica
paciente já esteja repletado volemicamente – ou, então,
em pacientes que apresentam insuficiência cardíaca, em b) em eventos sem supradesnivelamento de ST, marcado-
que se considerado que não toleram expansões volêmicas. res de necrose miocárdica positivos associados à disfunção
ventricular esquerda indicam estratificação invasiva
c) em eventos com supradesnivelamento de ST e AVE há
36. Homem de 44 anos envolveu-se em acidente automo-
3 meses, pode-se proceder à terapia trombolítica com
bilístico e apresenta múltiplas lesões na face, tórax e pelve.
segurança
Foi submetido à intubação orotraqueal para proteção de
vias aéreas. Durante a internação no CTI apresentou alguns d) a menstruação é uma contraindicação formal à terapia
exames laboratoriais alterados, dentre eles TSH de 0,3 µm/L trombolítica, devendo-se proceder à angioplastia primária
(0,5-5,0µm/L), acompanhado de T4 total normal. A melhor nos casos de IAM sem supra de ST
conduta neste caso é: Gabarito: B
a) iniciar levotiroxina pela sonda enteral Comentários: a presença de BRE de 3º grau torna im-
b) solicitar cintilografia de tireóide possível – ou pelo menos bastante improvável – avaliar
a existência de transtornos de repolarização primários
c) acompanhar os hormônios após a alta hospitalar
(isquêmicos); por essa razão, a existência de um BRE novo
d) solicitar ultrassonografia de tireóide
determina que um paciente com síndrome coronariana
Gabarito: C aguda (SCA) seja tratado como um infarto com supra, o
Comentários: muito comumente, pacientes críticos apre- que inclui a possível indicação de terapia trombolítica.
sentam alterações nas dosagens hormonais tireoidianas a Passado recente (últimos 3 meses) de AVE isquêmico
despeito de não possuírem manifestações clínicas compa- representa uma contraindicação relativa à realização de
tíveis com transtornos de função da tireoide. Esse contexto terapia trombolítica, posto que aumenta o risco de desen-
é chamado “síndrome do eutireoideo doente”. A condição volvimento de um AVE hemorrágico – a complicação mais
deve ser suspeitada em qualquer paciente com condição temida da terapia trombolítica. – Sangramentos ativos são
clínica, traumática ou cirúrgica grave que se apresente sem contraindicações absolutas à instituição de terapia trom-
sinais clínicos compatíveis com doença tireoidiana, mas bolítica; a única exceção a essa regra é o sangramento
que tenha alterações laboratoriais nas provas de função menstrual. Nos casos com SCA sem supra do segmento ST
tireoidiana. A conduta diante de tais casos é a simples (SCASSST), a elevação dos marcadores de necrose mio-
observação clínica, seguida de novas dosagens hormonais cárdica, a existência de disfunção ventricular significativa,
assim que o paciente tiver seu estado clínico controlado a presença de instabilidade hemodinâmica, a ocorrência
(sair da fase grave). de dor precordial recorrente e a existência de instabilidade
elétrica importante (taquiarritmias) são marcadores de mau
prognóstico, indicando a necessidade de estratificação
37. É causa freqüente de amiloidose renal secundária:
de risco invasiva (pelo cateterismo cardíaco). Em verda-
a) leucemia mieloide crônica de, diante de um paciente internado com SCASSST, uma
b) pielonefrite de repetição das intervenções precoces mais importantes é estratificar
c) Diabetes mellitus tipo 1 clinicamente o seu risco de evolução com eventos cardio-
d) artite reumatóide vasculares desfavoráveis (morte, reinfarto, AVE), indicando
a avaliação invasiva nos pacientes com os maiores riscos;
Gabarito: D

12
ACADÊMICO BOLSISTA

para tanto, alguns escores têm sido desenvolvidos e vali- cientes falcêmicos apresentarem anemias muito intensas,
dados, como o TIMI-Risk score e o GRACE (Global Registy a realização de hemotransfusão aumenta a chance de o
of Acute Coronary Events). paciente ter agravada sua crise venoclusiva, posto que a
hemotransfusão leva ao aumento da viscosidade do sangue
(agravando o risco de afoiçamento intravascular). Quando,
39. Homem de 17 anos, com história de anemia diag-
então, transfundir? Algumas indicações de hemotransfusão
nosticada aos 5 anos e com várias internações ao longo
no paciente falcêmico internado com um quadro agudo são
da vida, dá entrada no hospital com febre (até 38,5ºC) e
a presença da síndrome torácica aguda, de AVE isquêmico
dores de forte intensidade em membros inferiores e região
e de priapismo, bem como a existência de crise aplástica
lombar, que não cedem com dipirona oral. Está hipocorado
da anemia falciforme.
e ictérico.
Traz exames realizados no ambulatório que revelam na
eletroforese de hemoglobina: HbS 98%, HbF 4%, HbA 40. Mulher de 28 anos, assintomática. Estudo radiológico
0%. A terapêutica transfuncional está indicada se ocorrer: de tórax realizado como exame admissional para trabalho
revelou massas ganglionares hilares e discreto infiltrado
a) hematócrito inferior a 30%
intersticial bilateral. O diagnóstico mais provável é:
b) dor por mais de 24 horas
a) histoplasmose
c) síndrome torácica aguda
b) sarcoidose
d) níveis de hemoglobina S superiores a 80%
c) lúpus eritematoso sistêmico
Gabarito: C
d) síndrome de imunodeficiência adquirida
Comentários: o paciente apresentado possui anemia
Gabarito: B
falciforme, tendo sido internado com crise vasoclusiva
(crise dolorosa aguda) provocada provavelmente por um Comentários: a presença de linfonodomegalia hilar bila-
processo infeccioso. A pergunta versa sobre a indicação teral associada a infiltrado intersticial também bilateral é
de hemotransfundir um paciente em tal situação. Por que sugestiva de sarcoidose, mais especificamente do estágio
é feita tal pergunta? O motivo é que, apesar de alguns pa- II da doença.

13