You are on page 1of 16

EPIDURAL HEMATOM

2.1. Anatomi Kepala

2.1.1. Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri atas lima lapis, tiga lapisan yang pertama saling melekat
dan bergerak sebagai sebuah unit. Untuk membantu mengingat nama kelima kulit
kepala tersebut, gunakan setiap huruf dari SCALP (= kulit kepala) untuk
menunjukkan lapisan kulit kepala.

1. Skin (Kulit)
Tebal dan berambut, dan mengandung banyak kelenjar sebasea.
2. Connective tissue
Jaringan ikat di bawah kulit, yang merupakan jaringan lemak fibrosa. Septa
fibrosa menghubungkan kulit dengan aponeurosis m.occipitofrontalis. Pada
lapisan ini terdapat banyak pembuluh darah arteri dan vena. Arteri merupakan
cabang-cabang dari a.carotis externa dan interna, dan terdapat anastomosis yang
luas di antara cabang-cabang ini.
3. Aponeurosis (epicranial)
Merupakan lembaran tendo yang tipis, yang menghubungkan venter occipitale
dan venter frontale m.occipitofrontalis. pinggir lateral aponeurosis melekat
pada fascia temporalis.
Spatium subaponeuroticum adalah ruang potencial di bawah aponeurosis
epicranial. Dibatasi di depan dan belakang oleh origo m.occipitofrontalis, dan
meluas ke lateral sampai ke tempat perlekatan aponeurosis pada fascia
temporalis.
4. Loose areolar tissue (jaringan ikat longgar)
Jaringan ikat longar yang mengisi spatium subaponeuroticum dan secara
longgar menghubungkan aponeurosis epicranialis dengan periosteum cranium
(pericranium). Jaringan areolar ini mengandung beberapa arteri kecil, dan juga
beberapa vv.emissaria yang penting. Vv.emissaria tidak berkatup dan
menghubungkan vena-vena superficial kulit kepala dengan vv. Diploicae tulang
tengkorak dan dengan sinus venosus intracranialis.
5. Pericranium
Pericranium merupakan priosteum yang menutupi permukaan luar tulang
tengkorak.

2.1.2. Tulang-Tulang Kepala (Cranial Bone)

Tulang-tulang pada kepala dapat dibagi dalam dua bagian besar yaitu :
a. Tulang-tulang tengkorak (cranium bone)
b. Tulang-tulang muka (facial bone)

Tulang-tulang satu sama lain bergabung melalui sutura-sutura yang kuat dan
tidak dapat bergerak. Tulang-tulang pada kepala ini relatif lebih tipis berkisar 5
mm dan terdiri dari tiga lapis yaitu :
a. Lapisan Luar (Tabula Externa)
b. Lapisan Dalam (Tabula Interna)
c. Lapisan Diantaranya (Diploe/ Spongi)

2.1.3. Anatomi Otak


Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang
membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita
seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain
itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Cedera kepala dapat
mengakibatkan malapetaka besar bagi seseorang. Sebagian masalah merupakan
akibat langsung dari cedera kepala. Efek-efek ini harus dihindari dan di temukan
secepatnya dari tim medis untuk menghindari rangkaian kejadian yang
menimbulkan gangguan mental dan fisik dan bahkan kematian.3
Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, suatu jaringan fibrosa,
padat dapat di gerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan trauma
eksternal. Di antar kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan lapisan
membran dalam yang mengandung pembuluh-pembuluh besar. Bila robek
pembuluh ini sukar mengadakan vasokontriksi dan dapat menyebabkan kehilangan
darah yang berarti pada penderita dengan laserasi pada kulit kepala. Tepat di bawah
galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung vena emisaria dan diploika.
Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai
jauh ke dalam tengkorak, yang jelas memperlihatkan betapa pentingnya
pembersihan dan debridement kulit kepala yang seksama bila galea terkoyak.3 Pada
orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan
perluasan intrakranial. Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang
di pisahkan oleh tulang berongga.
Dinding luar disebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam di sebut
tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang
lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur
yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila fraktur
tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini,
perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural,
dapat manimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan
segera. Pelindung lain yang melapisi otak adalah meningens.
Ketiga lapisan meningens adalah dura mater, arakhnoid, dan pia mater.3
1. Dura mater cranialis, lapisan luar yang tebal dan kuat. Terdiri atas dua lapisan:
 Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar dibentuk oleh periosteum yang
membungkus dalam calvaria
 Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat
yang berlanjut terus di foramen mágnum dengan dura mater spinalis yang
membungkus medulla spinalis
2. Arachnoidea mater cranialis, lapisan antara yang menyerupai sarang laba-laba
3. Pia mater cranialis, lapis terdalam yang halus yang mengandung banyak
pembuluh darah.
Gambar 1. Lapisan meningens otak

2.2. Epidural Hematom

2.2.1. Definisi

Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intrakranial yang


paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak ditutupi oleh tulang
tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna
sebagai pembungkus yang disebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak,
menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum tabula interna. Ketika
seorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk
suatu lubang, pergerakan dari otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau
robekan dari pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh
darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura
dan tulang tengkorak, keadaan inilah yang dikenal dengan sebutan epidural
hematom.3,4,5
Epidural hematom sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergency dan
biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih
besar, sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan
dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom
terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal.
Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural, bila terjadi perdarahan arteri maka
hematom akan cepat terjadi.17

2.2.2. Epidemiologi

Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan hematoma


epidural dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi
kejadian hematoma epidural hampir sama dengan angka kejadian di Amerika
Serikat. Orang yang beresiko mengalami EDH adalah orang tua yang memiliki
masalah berjalan dan sering jatuh.4,11 60 % penderita hematoma epidural adalah
berusia dibawah 20 tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di
atas 60 tahun. Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5
tahun dan lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding
perempuan dengan perbandingan 4:1.11 Tipe - tipe :8 1. Epidural hematoma akut
(58%), subakut hematoma (31%), kronik hematoma (11%) perdarahan dari vena.

2.2.3. Etiologi
Hematoma Epidural dapat terjadi pada siapa saja dan umur berapa saja,
beberapa keadaan yang bisa menyebabkan epidural hematom adalah misalnya
benturan pada kepala pada kecelakaan motor. Hematoma epidural terjadi akibat
trauma kepala, yang biasanya berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan
laserasi pembuluh darah.4,11
Pada keadaan yang normal, sebenarnya tidak ada ruang epidural pada
kranium. Dura melekat pada kranium. Perdarahan biasanya terjadi dengan fraktur
tengkorak bagian temporal parietal yang mana terjadi laserasi pada arteri atau vena
meningea media. Pada kasus yang jarang, pembuluh darah ini dapat robek tanpa
adanya fraktur. Keadaan ini mengakibatkan terpisahnya perlekatan antara dura
dengan kranium dan menimbulkan ruang epidural. Perdarahan yang berlanjut akan
memaksa dura untuk terpisah lebih lanjut, dan menyebabkan hematoma menjadi
massa yang mengisi ruang.
Oleh karena arteri meningea media terlibat, terjadi perdarahan yang tidak
terkontrol, maka akan mengakibatkan terjadinya akumulasi yang cepat dari darah
pada ruang epidural, dengan peningkatan tekanan intra kranial (TIK) yang cepat,
herniasi dari unkus dan kompresi batang otak.

2.2.4. Patofisiologi
Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan
durameter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu
cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang
tengkorak didaerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau
oksipital.10 Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen
spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale.
Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematoma
akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom
bertambah besar.10
Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada
lobus temporalis otak ke arah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian
medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini
menyebabkan timbulnya tanda-tanda neurologik yang dapat dikenal oleh tim
medis.3 Tekanan dari herniasi unkus pada sirkulasi arteria yang mengurus formatio
retikularis di medula oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini
terdapat nuklei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini
mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata.
Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini,
menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau
sangat cepat, dan tanda babinski positif.3 Dengan makin membesarnya hematoma,
maka seluruh isi otak akan terdorong ke arah yang berlawanan, menyebabkan
tekanan intrakranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan
intrakranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan
fungsi pernafasan.3 Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan
terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar.
Gambar 2. Gambaran perdarahan pada epidural hematoma

Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar


dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam, penderita akan merasakan
nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun.
Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi
kecelakaan disebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera
primer yang ringan pada epidural hematom. Kalau pada subdural hematoma cedera
primernya hampir selalu berat atau epidural hematoma dengan trauma primer berat
tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak
pernah mengalami fase sadar.10 Sumber perdarahan:
• Artery meningea ( lucid interval : 2–3 jam )
• Sinus duramatis
• Diploe (lubang yang mengisi kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan vena
diploica
Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah saraf
karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura
sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans
dan infratentorial. Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh
nyeri kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat, harus segera di
rawat dan diperiksa dengan teliti.10,12

2.2.5. Gambaran Klinis


Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif.
Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di
belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau
telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti.5 Setiap orang memiliki
kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala
yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering tampak:
5,10

• Penurunan kesadaran, bisa sampai koma


• Bingung
• Penglihatan kabur
• Susah bicara
• Nyeri kepala yang hebat
• Keluar cairan darah dari hidung atau telinga
• Nampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala.
• Mual
• Pusing
• Berkeringat
• Pucat
• Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateral menjadi melebar.
Gejala dan tanda EDH10 :
 Hilangnya kesadaran posttraumatik / posttraumatic loss of consciousness
(LOC) secara singkat.
 Terjadi “ lucid interval” untuk beberapa jam.
 Keadaan mental yang kaku (obtundation), hemiparesis kontralateral, dilatasi
pupil ipsilateral.
Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese
atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai
maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah
tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan
bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil
kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak
menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala
respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal
batang otak.13 Jika epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar
otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi
kabur.10

Gejala dan Tanda Klinis Epidural Hematoma di Fossa Posterior :


1. Lucid interval tidak jelas
2. Fraktir kranii oksipital
3. Kehilangan kesadaran cepat
4. Gangguan serebellum, batang otak, dan pernafasan
5. Pupil isokor
Gambar 3. Perjalanan klinik EDH pada pasien trauma kepala

2.2.6. Gambaran Radiologi


Dengan CT-Scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala
lebih mudah dikenali.4
Foto Polos Kepala
Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural
hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang
mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong
sulcus arteria meningea media.12
Computed Tomography (CT-Scan)
Dengan pemeriksaan CT Scan akan tampak area hiperdens yang tidak selalu
homogeny, bentuknya biconvex sampai planoconvex, melekat pada tabula interna
dan mendesak ventrikel ke sisi kontralateral (tanda space occupying lesion). Batas
dengan corteks licin, densitas duramater biasanya jelas, bila meragukan dapat
diberikan injeksi media kontras secara intravena sehingga tampak lebih jelas.11
Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan potensi
cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single)
tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling
sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens),
berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur
pada area epidural hematoma, densitas yang tinggi pada stage yang akut (60 –90
HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.8,10,18

Gambar 4.

CT-Scan kepala menunjukkan epidural


hematoma, dimana tampak lesi hiperdens
berbentuk cembung pada bagian frontal

Magnetic Resonance Imaging (MRI)


MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser
posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat
menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis
pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.11,12,18

2.2.7. Diagnosis
Diagnosis epidural hematoma didasarkan gejala klinis serta pemeriksaan
penunjang seperti foto Rontgen kepala dan CT scan kepala. Adanya garis fraktur
yang menyokong diagnosis epidural hematoma bila sisi fraktur terletak ipsilateral
dengan pupil yang melebar garis fraktur juga dapat menunjukkan lokasi
hematoma.3
Computed tomografi (CT) scan otak akan memberikan gambaran hiperdens
(perdarahan) di tulang tengkorak dan dura, umumnya di daerah temporal dan
tampak bikonveks.
2.2.8. Diagnosis Banding
1. Subdural Hematoma
Perdarahan yang terjadi diantara duramater dan arachnoid, akibat robeknya
vena jembatan. Gejala klinisnya adalah :
- Sakit kepala
- Kesadaran menurun + / -
Pada pemeriksaan CT scan otak didapati gambaran hiperdens (perdarahan)
diantara duramater dan arakhnoid, umumnya robekan dari bridging vein dan
tampak seperti bulan sabit.7

2. Subarakhnoid hematoma
Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh
darah didalamnya. Gejala klinisnya yaitu :
- Kaku kuduk
- Nyeri kepala
- Bisa didapati gangguan kesadaran
Pada pemeriksaan CT scan otak didapati perdarahan (hiperdens) di ruang
subarakhnoid.

2.2.9. Penatalaksanaan
Penanganan darurat :
• Dekompresi dengan trepanasi sederhana
• Kraniotomi untuk mengevakuasi hematom

Terapi medikamentosa
Elevasi kepala 30° dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera
spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurangi tekanan
intracranial dan meningkakan drainase vena.9 Pengobatan yang lazim diberikan
pada cedera kepala adalah golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg
kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20% (dosis1-3 mg/kgBB/hari)
yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi akan tetapi hal ini masih
kontroversi dalam memilih mana yang terbaik. Dianjurkan untuk memberikan
terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah
timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat
dilanjutkan dengan karbamazepin.
Tri-hidroksimetil-amino-metana (THAM) merupakan suatu buffer yang
dapat masuk ke susunan saraf pusat dan secara teoritis lebih superior dari natrium
bikarbonat, dalam hal ini untuk mengurangi tekanan intracranial. Barbiturat dapat
dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek
protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik dosis yang biasa diterapkan adalah
diawali dengan 10 mg/kgBB dalam 30 menit dan kemudian dilanjutkan dengan 5
mg/ kgBB setiap 3 jam serta drip 1 mg/kgBB/jam unuk mencapai kadar serum 3-
4mg%.10

Terapi Operatif
Operasi di lakukan bila terdapat:17
• Volume hamatom > 30 ml ( kepustakaan lain > 44 ml)
• Keadaan pasien memburuk
• Pendorongan garis tengah > 3 mm
Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk
fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi
operasi emergensi. Biasanya keadaan emergensi ini di sebabkan oleh lesi desak
ruang.10 Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume :
• > 25 cc = desak ruang supra tentorial
• > 10 cc = desak ruang infratentorial
• > 5 cc = desak ruang thalamus
Sedangakan indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan :
• Penurunan klinis
• Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan
penurunan klinis yang progresif.
• Tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan
klinis yang progresif.
2.2.10. Prognosis
Prognosis tergantung pada :10
• Lokasinya ( infratentorial lebih jelek )
• Besarnya
• Kesadaran saat masuk kamar operasi.
Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik,
karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar
antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien
yang mengalami koma sebelum operasi.4,16
Kesimpulan

Cedera kepala adalah kondisi yang umum secara neurologi dan bedah saraf
dan merupakan salah satu penyebab kematian utama di kalangan usia produktif
khususnya di negara berkembang. Salah satu akibat dari cedera kepala adalah
epidural hematoma.
Epidural hematom adalah salah satu jenis perdarahan intrakranial yang paling
sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Pada hematom epidural, perdarahan
terjadi di antara tulang tengkorak dan durameter. Epidural hematom sebagai
keadaan neurologis yang bersifat emergency dan biasanya berhubungan dengan
linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar, sehingga menimbulkan
perdarahan.
Gejala yang sangat menonjol pada epidural hematom ialah
 Hilangnya kesadaran posttraumatik / posttraumatic loss of consciousness
(LOC) secara singkat.
 Terjadi “ lucid interval” untuk beberapa jam.
 Keadaan mental yang kaku (obtundation), hemiparesis kontralateral, dilatasi
pupil ipsilateral.
Diagnosis epidural hematoma didasarkan gejala klinis serta pemeriksaan
penunjang seperti foto Rontgen kepala dan CT scan kepala. Epidural hematom
merupakan suatu kondisi emergensi, dimana diperlukan penanganan pertama yang
benar dan rujukan secepatnya ke fasilitas kesehatan yang memadai.
DAFTAR PUSTAKA

1. National Center for Injury Prevention and Control, 2007. Traumatic Brain
Injury. Center for Disease Control and Prevention. Available from :
http://www.cdc.gov/ncipc/factsheets/tbi.htm.
2. Nicholl, J., and LaFrance, W.C., 2009. Neuropsychiatric Sequelae of Traumatic
Brain Injury. Semin Neurol ,29(3) : 247–255. Available from :
www.medscape.com/viewarticle/706300
3. Anderson S. McCarty L., Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, Edisi 4,
Anugrah P. EGC, Jakarta,1995, 1014-1016
4. Anonym, Epidural Hematoma, Available from: www.braininjury.com/epidural-
subdural-hematoma.html.
5. Anonym,Epidural Hematoma, Available from: www.nyp.org
6. Anonym, Intracranial Hemorrhage, Available from: www.ispub.com
7. Buergener F.A, Differential Diagnosis in Computed Tomography, Baert
A.L.Thieme Medical Publisher, New York,1996, 22
8. Dahnert W, MD, Brain Disorders, Radioogy Review Manual, Second Edition.
Williams & Wilkins, Arizona, 1993, 117–178
9. Ekayuda I., Angiografi, Radiologi Diagnostik, Edisi Kedua. Balai Penerbit
FKUI,Jakarta, 2006, 359-366
10. Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Kedua, Jong W.D.
EGC, Jakarta, 2004, 818-819
11. Mc.Donald D., Epidural Hematoma, Available from: www.emedicine.com
12. Markam S, Trauma Kapitis, Kapita Selekta Neurologi, Edisi kedua,
Harsono,Gajah Mada University Press, Yogyakarta, 2005, 314
13. Mardjono M. Sidharta P., Mekanisme Trauma Susunan Saraf, Neurologi Kilinis
Dasar, Dian Rakyat, Jakarta, 2003, 254-259
14. Price D., Epidural Hematoma, Available from: www.emedicine.com
15. Paul, Juhl’s, The Brain And Spinal Cord, Essentials of Roentgen Interpretation,
Fourth Edition, Harper & Row, Cambridge, 1981, 402-404
16. Sain I, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Trauma Kapitis,
http://iwansain.wordpress. com/2007
17. Soertidewi L., Penatalaksanaan Kedaruratan Cedera Kranio Serebral, Updates
In Neuroemergencies, Tjokronegoro A., Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2002, 80
18. Sutton D., Neuroradiology of The Spine, Textbook of Radiology and Imaging,
Fifth Edition, Churchill Living Stone, London,1993, 1423