You are on page 1of 3

laktulosa setiap malam sebanyak 2 sendok makan.

Direncanakan untuk pemeriksaan


laboratorium puasa, faal hemostasis. Rawat bersama bagian penyakit dalam dengan Inj Ceftriaxone
2x1gr dan observasi pneumoniae

Follow Up

Pada perawatan hari ke3 penderita sudah sadar. Penderita menyadari bahwa bagian
mulutnya bergerak tanpa bisa diatur dan bergerak secara otomatis, hal ini berlangsung terus-
menerus. Otot pada daerah pipi dan rahang terasa tegang, kaku karena gerakan tidak bisa
berhenti. Pergerakan pada mulut hanya berhenti jika penderita dalam keadaan tidur. Penderita
juga mengeluh pergerakan yang tidak terkontrol ini menyebabkan penderita jadi sulit berbicara
dan menelan. Hal ini dialami sejak penderita sadar pada pagi hari. Pada pemeriksaan fisik
neurologi didapatkan TD : 130/90, Nadi : 89x/m, Respirasi : 20x/m, suhu : 36,8C. GCS :
E4M6V5=15, pupil bulat isokor, dengan diameter kanan dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan
kiri reaktif terhadap reaksi cahaya langsung maupun tidak langsung. Pemeriksaan tanda
rangsang meningeal kaku kuduk tidak ada, laseque >70 pada tungkai kiri dan kanan, kernig
>135 pada tungkai kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus kranialis: didapatkan paresis n.
VII sentral dextra. Pada pemeriksaan status motorik : didapatkan hemiparesis dextra dengan
tonus otot pada anggota gerak kanan menurun dan anggota gerak kiri meningkat. Refleks
fisiologis : bisep + /++ ; trisep +/++, brachioradialis +/++, KPR +/++, APR +/++, reflex
patologis : H-T -/-; babinsky group : -/-. Pada pemeriksaan status sensorik didapatkan
normoestesi, proprioseptif ekstremitas tidak terganggu dan pada pemeriksaan status otonom
didapatkan hidrosis normal dan tidak didapatkan adanya inkontinensia uri/alvi. Hasil
pemeriksaan laboratorium gula darah puasa 86 mg/dl, SGOT 52 U/L, SGPT 56 U/L, kolesterol total
269 mg/dl, LDL 215 mg/dl, natrium 136 mmol/L, kalium 4,08 mmol/L, klorida 108 mmol/L. Penderita
saat ini didiagnosis dengan CVD reattack Stroke iskemik onset hari ke 6, dislipidemia dan
distonia oromandibular.
Penatalaksanaan adalah stabilisasi jalan napas dan pernapasan, bedrest, elevasi kepala 30°,
mobilisasi kiri/kanan tiap 2 jam, intake kalori ± 2100 kkal, jalur intravena tetap terpasang dengan NaCl
0.9% 500cc 14 gtt per menit, aspilet 80mg 0-1-0, ranitidine 2 x 1 amp (iv), simvastatin 20mg 0-0-1,
diazepam 2mg 3x1, Triheksiphenidil 2mg 3x1,pencahar sirup laktulosa setiap malam sebanyak 2
sendok makan. Direncanakan untuk Konsul Neurologi subdivisi gangguan gerak. Jawaban dari konsul
Subdivisi Gangguan gerak dengan diagnosa CVD reattack Stroke iskemik onset hari ke 6 dan
distonia oromandibular. Disarankan dengan tambahan Clobazam 2x10mg, terapi lain sesuai
dengan bagian rawat inap.
Pada perawatan hari ke-6. Terdapat perbaikan tetapi mulut penderita masih bergerak
secara otomatis tanpa bisa diatur, otot pada daerah pipi dan rahang terasa tegang, kaku karena
gerakan tidak bisa berhenti. Pergerakan pada mulut hanya berhenti jika penderita dalam
keadaan tidur. Penderita juga mengeluh pergerakan yang tidak terkontrol ini menyebabkan
penderita jadi sulit berbicara dan menelan.hal ini masih berlangsung terus-menerus, dan belum
ada perubahan drastis. Pada pemeriksaan fisik neurologi didapatkan GCS : E4M6V5=15, pupil
bulat isokor, dengan diameter kanan dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan kiri reaktif terhadap
reaksi cahaya langsung maupun tidak langsung. Pemeriksaan tanda rangsang meningeal kaku
kuduk tidak ada, laseque >70 pada tungkai kiri dan kanan, kernig >135 pada tungkai kiri dan
kanan. Pada pemeriksaan nervi craniales : didapatkan paresis n. VII sentral dextra. Pada
pemeriksaan status motorik : didapatkan hemiparesis dextra dengan tonus otot pada anggota
gerak kanan menurun dan anggota gerak kiri meningkat. Refleks fisiologis : bisep + /++ ;
trisep +/++, brachioradialis +/++, KPR +/++, APR +/++, reflex patologis : H-T -/-; babinsky
group : -/-. Pada pemeriksaan status sensorik didapatkan normoestesi, proprioseptif ekstremitas
tidak terganggu dan pada pemeriksaan status otonom didapatkan hidrosis normal dan tidak
didapatkan adanya inkontinensia uri/alvi
Penderita saat ini didiagnosis dengan CVD reattack Stroke iskemik onset hari ke-9 dan
distonia oromandibular, hipertensi terkontrol.

Penderita saat ini rencana pulang dan rawat jalan dengan pemberian aspilet 80mg 0-1-0,
simvastatin 20mg 0-0-1, diazepam 2mg 3x1, Triheksiphenidil 2mg 3x1, Clobazam 2x10mg, penderita
diharapkan dapat minum obat teratur dan kontrol di Poli Neuro-vaskular dan gangguan gerak secara
teratur.

Diagnosis

Klinis : penyakit cerebral vaskular reattack stroke iskemik, oromandibular distonia,


dislipidemia, hemiparesis kanan.

Topis : iskemik pada region nukleus kaudatus dan putamen sinistra

Etiologis : dislipidemia

Patologis : thrombosis, stroke iskemik, oromandibular distonia

Tambahan : dislipidemia
Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Dubia ad Bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam