You are on page 1of 31

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

HIPOTENSI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Kesehatan di Indonesia masih buruk, buktinya Indonesia menjadi salah
satu negara terburuk dalam bidang kesehatan di Asia. Tidak hanya dipandang dari
keadaan jasmaninya saja tetapi juga dilihat dari keadaan yang lain seperti keadaan
rohani,ekonomi dan sosial dan itulah definisi kesehatan menurut WHO bahwa
kesehatan adalah keadaan sejahtera seseorang baik jasmani, rohani, ekonomi
maupun sosial. Semua hal itu harus seimbang, artinya semuanya terkontrol
dengan baik. jika salah satu nya timpang (tidak dalam keadaan baik/sejahtera),
maka kondisinya tidak sehat (sakit). Lihat kondisi Indonesia sekarang, selain
jasmani rakyatnya lemah, iman mereka lemah, pergaulan remaja pun semakin
jauh dari kategori generasi negeri yang berpendidikan. Tidak hanya itu,
pendapatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) berada dibawah rata-rata. Kemudian
keharmonisan sesama penduduk Negara Indonesia pun masih jauh dari kategori
baik. Banyaknya demo, tawuran antar pelajar, perang saudara itu menunjukkan
bahwa keadaan penduduk Indonesia tidak sehat. Kita kesulitan mendeteksi
sumber penyakit yang telah menular kemana-mana sehingga sudah dirasa sebagai
kebiasaan.
Hal yang paling menonjol adalah bebasnya pola hidup masyarakat yang
akhirnya mengakibatkan masyarakat itu sendiri menjadi sakit. Penyakit yang
tersebar di Negara kita di jaman kekinian, mayoritasnya diakibatkan pola hidup
mereka sendiri yang tidak sehat. ternyata dibalik zaman yang semakin modern,
mencari info tentang segala hal pun mudah, masih saja mereka belum berperilaku
sehat.
Seringkali masyarakat mengetahui dirinya sakit setelah tubuh mereka
terjangkit dan terasa gejalanya. Seperti hal nya penyakit hipotensi. Biasanya,
orang yang terkena hipotensi tidak merasa dan tidak menyadari kalau dia terkena
penyakit. Hal itu terjadi dikarenakan kurangnya pengetahuan akan ruang lingkup
penyakit itu.

1
B. Rumusan masalah
Setelah dilakukan pembelajaran mengenai Asuhan Keperawatan tentang
hipotensi, diharapkan mahasiswa mampu:
1. Memahami tentang pengertian dari hipotensi
2. Memahami tentang klasifikasi dari hipotensi
3. Memahami tentang etiologi dari hipotensi
4. Memahami tentang manifestasi klinis dari hipotensi
5. Memahami tentang patofisiologi/pathway dari hipotensi
6. Memahami tentang pemeriksaan penunjang dari hipotensi
7. Memahami tentang penatalaksanaan medis dari hipotensi
8. Memahami tentang komplikasi dari hipotensi
9. Memahami tentang pengkajian keperawatan hipotensi
10. Memahami tentang diagnosa keperawatan pada hipotensi
11. Memahami tentang intervensi keperawatan dan rasionalnya hipotensi

C. Tujuan makalah
Sejalan dengan rumusan masalah yang telah dibuat, makalah ini ditulis
dengan tujuan untuk mengetahui :
1. Untuk mengetahu bahaya hipotensi terhadap tubuh manusia;
2. Untuk mengetahui cara menangani penyakit hipotensi.

2
BAB II
KONSEP MEDIS
A. Definisi
Hipotensi atau tekanan darah rendah adalah suatu keaadan dimana
tekanan darah lebih rendah dari nilai 90/60 mmHg atau tekanan darah cukup
rendah, sehingga menyebabkan gejala-gejala seperti pusing dan pingsan, (A.J
Ramadahan, 2010). Hipotensi atau tekanan darah rendah terjadi jika terdapat
ketidakseimbangan antara kapasitas vaskuler darah dan volume darah atau jika
jantung terlalu lemah untuk menghasilkan tekanan darah yang dapat mendorong
darah (Sherwod. 2002)
Hipotensi merupakan suatu keadaan dimana tekanan darah rendah dari
90/60 mmHg sehingga menyebabkan keluhan. Namun, jika tidak terjadi keluhan
dapat dikategorikan kondisi yang normal. Sedangkan tekanan darah adalah
tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Tekanan puncak terjadi saat
ventrikel berkontraksi dan disebut tekanan sistolik. Tekanan diastolic adalah
tekanan terendah yang terjadi saat ventrikel beristirahat dan mengisi ruangannya.
Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap
tekanan diastolic .
Hipotensi adalah tekanan darah rendah sehingga tidak mencukupi untuk
perfusi dan oksigenasi jaringan adekuat. Hipotensi dapat primer atau sekunder
(misalnya penurunan curah jantung, syok hipovolemik, penyakit Addison) atau
postural (ortostatik).

B. Klasifikasi
1. Hipotensi postural
Pada jenis hipotensi ini, tekanan darah mungkin turun mendadak karena
perubahan posisi tubuh, biasanya saat sedang berdiri dari posisi duduk atau
dari posisi berbaring. Orang yang mengalami perasaan seperti mau
pingsan, pusing dan pandangan kabur setiap kali ia berdiri dari posisi
duduk atau posisi berbaring, mungkin mengalami hipotensi postural.
Biasanya tubuh mengkompensasi penarikan darah kea rah bawah karena
gaya gravitasi dengan cara meningkatkan laju detak jantung untuk

3
memastikan distribusi darah ke otak dalam jumlah cukup. Pada hipotensi
postural, tekanan darah turun karena jantung tidak memompa cukup darah
sehingga terjadi kekurangan oksigen diotak, yang menyebabkan timbulnya
gejala pusing bahkan pingsan.
2. Hipotensi postprandial
Hipotensi postprandial adalah turunnya tekanan darah secara mendadak
setelah mengkonsumsi makanan. Setelah makan darah mengalir cepat ke
saluran pencernaan, dan untuk mengkompensasi penurunan mendadak
dalam pembuluh darah, laju detka jantung meningkat dan beberapa
pembuluh darah menyempit. Ini merupakan respon yang otomatis, namun
dengan sebagian orang orang dengan kelainan syaraf tertentu seperti pada
penderita Parkinson, tubuhnya tidak dapat segera mengatasi aliran darah
mendadak ke perut. Akibatnya orang tersebut akan mengalami pusing dan
kadang-kadang pingsan.
3. Hipotensi karena syaraf
Dalam mondisi normal, jika anda berdiri dan berjalan selama jangka waktu
tertentu, gaya gravitasi menarik darah keujung-ujung bagian tubuh yang
menyebabkan tekanan darah turun. Tubuh mengkompensasinya dengan
meningkatkan laju detak jantung dan memompa lebih banyak darah untuk
mensuplai otak dan organ-organ lainnya. Pada sebagian orang suplai darah
tidak terpenuhi karena adanya masalah komunikasi pada sistem syaraf
yang menyampaikan perintah dari otak ke jantung, sehingga jantung tidak
segera meningkatkan laju detaknya, dan terjadilah ketidakseimbangan
sirkulasi darah yang menyebabkan pusing bahkan pingsan.

C. Etiologi
Banyak orang memiliki tekanan darah sistolik dibawah 100, tetapi
beberapa orang mengalami gejala dengan tekanan darah rendah. Gejala tekanan
darah rendah terjadi karena satu atau lebih organ tubuh tidak mendapat pasokan
darah yang cukup.
Jika tekanan darah rendah menyebabkan gejala klinis, penyebabnya akan
berada disalah satu dari tiga kategori umum. Entah jantung tidak memompa

4
dengan tekanan yang cukup, dinding arteri terlalu melebar, atau tidak ada cukup
cairan intravaskuler .
1. Jantung
Jantung adalah pompa listrik. Masalah dengan baik pompa atau listrik
dapat menyebabkan masalah dengan tekanan darah rendah.
Jika jantung berdetak terlalu cepat, tekanan darah bisa turun karena tidak
ada cukup waktu bagi jantung untuk mengisi diantara setiap denyut. Jika
jantung berdetak terlalu lambat, mungkin ada terlalu banyak waktu yang
dihabiskan didiastol ketika darah tidak mengalir.
Jika otot jantung telah rusak atau jengkel, mungkin tidak ada cukup
kekuatan memompa untuk mempertahankan tekanan darah. Dalam
serangan jantung (infark miokard) otot jantung cukup mungkin akan
terkejut sehingga jantung terlalu lemah untuk memompa secara efektif.
Katup jantung memungkinkan darah mengalir hanya satu arah. Jika katup
gagal, darah akan memutar mundur, meminimalkan jumlah yang akan
mengalir ketubuh. Jika katup menjadi menyempit maka aliran darah dapat
menurun. kedua situasi ini akan menyebabkan hipotensi.
2. Cairan intravascular Ruang cairan di dalam pembuluh darah terdiri dari
sel-sel darah dan serum ( air , faktor pembekuan , bahan kimia , dan
elektrolit ) a.
a. Dehidrasi, hilangnya air, mengurangi total volume dalam ruang
intravaskular (dalam pembuluh darah). Hal ini dapat dilihat pada
penyakit dengan peningkatan kehilangan air. Muntah dan diare adalah
tanda-tanda kehilangan air.
1) Pasien dengan pneumonia atau infeksi saluran kemih, terutama orang
tua, rentan terhadap dehidrasi .
2) Korban kebakaranbisa kehilangan sejumlah besar cairan dari luka
bakar mereka.
b. Perdarahan mengurangi jumlah sel darah merah dalam aliran darah dan
menyebabkan penurunan jumlah cairan di ruang intravaskular dan
tekanan darah rendah.

5
D. Manifestasi
Seseorang yang mengalami tekanan darah rendah umumnya akan
mengeluhkan keadaan sering pusing, sering menguap, penglihatan terkadang
dirasakan kurang jelas (kunang-kunang) terutama sehabis duduk lama lalu
berjalan, keringat dingin, merasa cepat lelah tak bertenaga, bahkan mengalami
pingsan yang berulang.
Pada pemeriksaan secara umum detak/denyut nadi teraba lemah,
penderita tampak pucat, hal ini disebabkan suplai darah yang tidak maksimum
keseluruh jaringan tubuh.

E. Patofisiologi
Patofisiologi tekanan pada perubahan posisi tubuh misalnya dari tidur ke
berdiri maka tekanan darah bagian atas tubuh akan menurun karena pengaruh
gravitasi. Pada orang dewasa normal, tekanan darah arteri rata-rata pada kaki
adalah 180-200 mmHg. Tekanan darah arterisetinggi kepala adalah 60-75 mmHg
dan tekanan venanya 0. Pada dasarnya, darah akan mengumpul pada pembuluh
kapasitas vena ekstremitas inferior 650 hingga 750 ml darah akan terlokalisir pada
satu tempat. Pengisian atrium kanan jantun gakan berkurang, dengan sendirinya
curah jantung juga berkurang sehingga pada posisi berdiri akan terjadi penurunan
sementara tekanan darah sistolik hingga 25mmHg, sedang tekanan diastolic tidak
berubah atau meningkat ringan hingga 10mmHg (Andhini Alfiani Putri F, 2012).
Penurunan curah jantung akibat pengumpulan darah pada anggota tubuh
bagian bawah akan cenderung mengurangi darah ke otak. Tekanan arteri kepala
akan turun mencapai 20-30mmHg. Penurunan tekanan ini akan diikuti kenaikan
tekanan persial CO2 (pCO2) dan penurunan tekanan persial O2 (pCO2) serta pH
jaringan otak (Andhini Alfiani Putri F, 2012). Secara reflektoris, hal ini akan
merangsang baroreseptor yang terdapat didalam dinding dan hamper setiap arteri
besar didaerah dada dan leher, namun dalam jumlah banyak didapatkan dalam
diding arteri karotis interna, sedikit di atas bifurcation carotis, daerah yang dikenal
sebagai sinus karotikus dan dinding arkus aorta. Respon yang ditimbulkan
baroreseptor berupa peningkatan tahanan pembuluh darah perifer, peningkatan
tekanan jaringan pada otot kaki dan abdomen, peningkatan frekuensi respirasi,

6
kenaikan frekuensi denyut jantung serta sekresi zat-zat vasoaktif. Sekresi zat
vasoaktif berupa katekolamin, pengaktifan system Renin-Angiostensin
Aldosteron, pelepasan ADH dan neurohipofisis. Kegagalan fungsi reflex
autonomy inilah yang menjadi penyebab timbulnya hipotensi ortostatik, selain
oleh factor penurunan curah jantung akibat berbagai sebab dan kontraksi volume
intravascular baik yang relative maupun absolute.
Tingginya kasus hipotensi ortostatik pada usia lanjut berkaitan dengan:
(Andhini Alfiani Putri F, 2012).
1. Penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh proses
atheroskleosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta, hal iniakan
menyebabkan tak berfungsinya reflex vasokontriksi dan peningkatan
frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan
tekanan arteri sistemik saat berdiri.
2. Menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot eksremitas inferior

F. Penatalaksanan
Perawatan untuk penderita hipotensi tergantung penyebabnya yaitu :
1. Hipotensi kronik
Hipotensi kronik jarang terdeteksi dari gejala. Hipotensi yang tak bergejala
pada orang-orang sehat biasanya tak memerlukan perawatan. Dalam
mengatasi hipotensi berdasarkan penyebabnya yaitu dengan mengurangi
atau menghilangkan gejalanya.
a. Jika keluhan dirasakan klien saat keadaan diare terjadi, maka klien
dianjurkan untuk pemulihan kepada kebutuhan cairannya, yang
mempengaruhi atau mengurangi volume darah, mengakibatkan
menurunnya tekanan darah.
b. Kecelakaan atau luka yang menyebabkan pendarahan, akan
mengakibatkan kurangnya volume daran dan menurunkan aliran darah,
untuk itu yang dibutuhkan oleh penderita adalah transfusi darah sesuai
dengan yang dibutuhkan.
c. Adanya kelainan jantung bawaan seperti kelainan katup, maka
penderita harusmenjalani operasi jantung sesuai indikasi dokter,

7
ataupun menjalani pengobatan yang intensif untuk tidak memperburuk
keadaan penderitanya.
2. Hipotensi ringan
Cara lain untuk mengatasi hipotensi, yaitu menambahkan elektrolit.
Penambahan elektrolit untuk diet dapat meringankan gejala dari hipotensi
ringan.
a. Minum kopi. Dosis kafein dipagi dapat memberikan efek karena kafein
dapat memacu jantung untuk bekerja lebih cepat.
b. Pemberian posisi trendelenburg. Pada kasus hipotensi rendah dimana
pasien masih merespon dengan meletakkan posisi kaki lebih tinggi dari
pada punggung ( posisi trendelenburg.) posisi itu akan meningkatkan
aliran balik vena, sehingga membuat banyak darah memenuhi organ-
organ yang membutuhkan seperti bagian dada dan kepala.
c. Klien yang sedang mengalami hipotensi, diharuskan banyak istirahat,
dan membatasi aktifitas fisiknya selama keadaan ini.
d. Klien dengan hipotensi harus membiasakan diri untuk mempunyai pola
makan yang teratur dan mempunyai makanan pelengkap, seperti susu
untuk meningkatkan stamina. Karena pada umumnya penderita
hipotensi cukup lemah dan mudah lelah.
e. Jika diperlukan misalnya pada klien dengan anemia maka klien harus
mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi ataupun suplemen
zat besi untuk meningkatkan sel-sel darah merah darah yang menambah
volume darah sehingga dapat meningkatkan tekanan darah penderita.
f. Penderita hipotensi dianjurkan untuk rajin berolahraga ringan, misal
jogging, untuk melatih kerja jantung secara teratur, dan melancarkan
aliran darah keseluruh tubuh.
3. Hipotensi simtomatik
Hipotensi postural simtomatik dapat ditangani dengan mengatur posisi
tidur pasien dengan kepala lebih tinggi. Fludrokortison, suatu
mineralokortilkoid dapat juga berguna tapi banyak pasien tidak
mempunyai respon yang baik terhadap obat ini dan obat obatan yang lain

8
yang telah dicoba seperti indometasin Penanganan hipotensi yang
dilakukan sendiri (lionel ginsberg, 2005).
a. Perbanyak asupan cairan terutama air minum.
b. Tambahkan lebih banyak garam pada makanan, kecuali sudah konsisi
lain yang tidak memperbolehkannya.
c. Terarur berolahraga untuk membuat kondisi jantung dan pembulu darah
menjadi lebih sehat.
d. Berhenti merokok dan jauhi asap rokok orang lain ( Dr.Indra
k.Muhtadi,2013)

G. Pemeriksaan penujang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan jika gejala-gejala hipotensi terus
menerus berulang namun sulit untuk mendokumentasikan kelainan-kelainan
dalam pembacaan tekanan darah. Tes mungkin berguna dalam membedakan
hipotensi ortostatik dari gangguan lain yang hadir dengan gejala
orthostasis,seperti sinkop neurocardiogenic dan juga mengevaluasi bagaiman
tubuh bereaksi terhadap perubahan posisi.
Langkah-langkah yang dilakukan saat dilakukan pemeriksaan :
1. Tes ini dilakukan diruangan yang tenang dengan suhu 680F hingga
750F(200C sampai 240C).
2. Pasien harus beristirahat sementara terlentang selama lima menit sebelum
tes dimulai.
3. Sewaktu tes pasien diikat diatas meja yang rata,kemudian meja secara
berangsur-angsur dimiringkan kesudut 70/80 derajat,pembacaan tekanan
darah dan denyut jantung terus menerus diambil.
4. Pasien dibiarkan diatas meja selama lebih dari 10 menit untuk mencari
perubahan-perubahan orthostatic tachycardia syndrome.
Tes ini dianggap positif jika tekanan darah sistolik turun 20mmHg bawah
dasar atau jika tekanan darah diastolik turun 10mmHg bawah baseline.Jika gejala
terjadi selama pengujian,pasien harus dikembalikan ke posisi terlentang segera

H. Komplikasi

9
1. Pingsan : hipotensi yang menyebabkan tidak cukupnya darah yang
mengalir ke otak, sel-sel otak tidak meneri,a cukup oksigen dan nutrisi-
nutrisi. Sehingga mengakibatkan pening bahkan pingsan.
2. Stroke : hipotensi yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dan
oksigen yang menuju otak sehingga mengakibatkan kerusakan otak.
Sehingga menimbulkan kematiain pada jaringan otak karena arteri otak
tersumbat (infark serebral) atau arteri pecah (pendarahan).
3. Anemia : hipotensi pada tekanan darah 90/80 menyebabkan produksi sel
darah merah yang minimal atau produksi sel darah merah yang rendah
sehingga mengakibatkan anemia.
4. Serangan jantung : hipotensi yang mengakbatkan kurangnya tekanan darah
yang tidak cukup untuk menyerahkan dara ke arter-arteri koroner (arteri
yang menyuplai darah ke otot jantung) seingga menyebabkan nyeri dada
yang mengakibatkan serangan jantung.
5. Gangguan ginjal : ketika darah yang tidak cukup dialirkan ke ginjal- ginjal,
ginjal-ginjal akan gagal untuk mengeliminasi pembuangan- pembuangan
dari tubuh yaitu urea, dan creatin, dan peningkatan pada tingkat-tingkat
hasil eliminasi didarah terjadi (contohnya : kenaikan dari blood urea
nitrogen atau BUN,dan serum keratin.
6. Shock : tekanan darah yang rendah memacu jantung untuk memompa
darah lebihbanyak, kondisi tersebut yang mengancam nyawa dimana
tekanan darah yang gigih menyebabkan organ-organ seperti ginjal , hati,
jantung, dan otak untuk secara cepat.

10
BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Aktifitas dan Istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan, perubahan
kesadaran, letarghi, hemiparesis, quadreplagia, ataksia, cara berjalan tak
tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi,
kehilangan tonus otot dan spastik otot.
2. Sirkulasi
Gejala: Perubahan tekanan darah (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi dan
distritmia).
3. Integritas Ego
Gejala: Perubahan tingkah laku / kepribadian (demam). Tanda.: Cemas,
mudah tersinggung, delrium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.
4. Eliminasi
Gejala: Inkontinensia kandung kemih.
5. Makanan / Cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami penurunan selera. makan. Tanda.:
Muntah (mimgkin proyektif), gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
dan disfagia).
6. Neurosensorik
Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, rasa baal dan
ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamamiya,
displopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofotobia, gangguan
pengecapan dan penciuman. Tanda. Perubahan kesadaran bisa sampai
koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi tingkah laku dan
emosi). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya., simetri) deviasi pada.
mata, ketidakmampuan mengikuti cahaya, kehilangan pengindraan
seperti: pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak simetris,

11
lemah dan tidak seimbang. Reflek tendon dalam tidak ada / lemah,
apiaksia, hemiparesis, quadreplagia, postur (dekortikasi deselerasi),
kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh dan kesulitan menentukan posisi tubuh.
7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda dan
biasanya lama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik ada
rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat dan merintih.
8. Pernafasan
Tanda : perubahan pola nafas (apneu yang diselingi oleh hiperventilasi),
nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronchi, menghi positif (kemungkinan
karena aspirasi).
9. Keamanan
Gejala : trauma karena kecelakaan. Tanda : fraktur / dislokasi dan
gangguan penglihatan gangguan rentang gerak, kekuatan secara umum
mengalami paralisis.
10. Interaksi sosial
Tanda : bicara tanpa arti, disorientasi, amnesia / lupa sesaat

B. Diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Intoleran aktivitas
4. Resiko cidera

12
C. Intervensi keperawatan
No. Tujuan NOC NIC Rasional
1 Penurunan curah NOC: NIC:
jantung (00029)  Cardiac pump effect Cardiac Care
Domain: 4 aktivitas dan tiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada 1. Untuk mengetahui intensitas,
istirahat  Circulation status (intensitas, lokasi, durasi) lokasi serta durasi nyeri yang
Kelas: 4 respon  Vital sign status klien rasakan.
kardiovascular/pulmonal Setelah dilakukan 2. Catat adanya disritmia jantung 2. mengetahui adanya ganguan
Definisi: tindakan keperawatan dalam irama jantung.
Ketidak adekuatan darah selama…x24 jam 3. Catat adanya tanda dan gejala 3. untuk mengetahui adanya
yang dipompa oleh diharapkan masalah penurunan cardiac output penurunan cardiac output
jantung untuk memenuhi teratasi pada klien.
kebutuhan metabolic Kriteria hasil: 4. Monitor status 4. untuk mengetahui status
tubuh  Tanda vital dalam kardiovaskuler kardiovaskuler klien dalam
Batasan rentan normal keadaan normal atau
Karaktekristik: (tekanan darah, nadi, abnormal.
1. Perubahan frekuensi respirasi) 5. Monitor status pernafasan yang 5. untk mengetahui status
irama jantung  Dapat mentoleransi menandakan gagal jantung apakah klien mengalami
 Bradikardia gagal jantung.

13
 Palpitasi jantung aktivitas, tidak ada 6. Monitor abdomen sebagai 6. untuk mengetahui terjadinya
 Perubahan kelelahan indicator penurunan perfusi komplikasi penyakit lain.
elektrokardiogram  Tidak ada edema 7. Monitor balance cairan 7. untuk mengetahui terjadinya
(EKG) (mis, paru, perifer dan perubahan tekanan darah
aritmia,abnormalita tidak ada asites pada klien.
s konduksi,  Tidak ada penurunan 8. Monitor adanya perubahan tekanan 8. untuk mengetahui adanya
iskemia) kesadaran darah efek samping pada
 Takikardia pengobatan antiaritmia.
2. Perubahan preload: 9. Monitor respon pasien terhadap 9. untuk mengurangi kelelahan

 Distensi vena efek pengobatan antiaritmia yang dirasakan oleh klien.

jugular 10. Atur periode latihan dan istirahat 10. Untuk mengetahui aktivitas

 Edema untuk menghindari kelelahan yang dapat di lakukan pasien.

 Keletihan 11. Monitor toleransi aktivitas pasien 11. Untuk mengetahui adanya
kelainan pada status
 Murmur jantung
pernafasan.
 Peningkatan berat
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, 12. stress dapat memperparah
badan
takipneu, dan ortopneu penyakit. Jadi di anjurkan
 Peningkatan CVP
untuk pasien menurunkan
 Peningkatan PAWP
stress.

14
 Penurunan 13. Anjurkan untuk menurunkan stress 13. untuk memantau vital sign
pulmonary artery klien, apakah dalam keadaan
wedge pressure normal atau tidak.
(PAWP) Vital Sign Monitoring Vital Sign Monitoring
 Penurunan tekanan 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 1. untuk mengetahui apakah
vena sentral (central terjadi fluktuasi tekanan darah
venous pressure, pada klien.
CVP) 2. Catat adanya fluktuasi tekanan 2. untuk mengetahui apakah vs
3. Perubahan afterload: darah klien sama pada saat duduk
 Dispnea dan berbaring.

 Kulit lembab 3. Monitor VS saat pasien berbaring, 3. untuk mengetahui

 Oliguria duduk, atau berdiri perbandingan TD klien pada

 Pengisian kapiler lengan kiri dan kanan.

memanjang 4. Auskultasi TD pada kedua lengan 4. untuk mengetahui adanya


dan bandingkan perubahan TD pada klien
 Peningkatan PVR
sebelum dan sesudah
 Peningkatan SVR
beraktivitas.
 Penurunan nadi
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, 5. untuk mengetahui kualitas nadi
perifer
selama, dan setelah aktivitas klien.

15
 Penurunan 6. Monitor kualitas dari nadi 6. untuk mencegah secara dini
resistansi vascular terjadinya komplikasi.
paru (pulmonary 7. Monitor adanya pulsus paradokus 7. untuk memantau suara jantung
vascular resistance, apakah berada pada keadaan
PVR) normal.
 Penurunan 8. Monitor adanya pulsus alterans 8. untuk mengetahui adanya
resistansi vascular suara tambahan pada paru.
sistemik (systemic 9. Monitor jumlah dan irama jantung 9. untuk mengetahui apakah
vascular resistance, warna dan kelebaban kulit
SVR) berada dalam keadaan normal.
 Perubahan tekanan 10. identifikasi penyebab dari 10. untuk mengetahui
darah perubahan vital sign penyebab dari perubahan VS.

 Perubahan warna
kulit (mis: pucat,
abu-abu, sianosis)
4. Perubahan
kontraktilitas
 Batuk

16
 Bunyi nafas
tambahan
 Bunyi S3
 Bunyi S4
 Dispnea
paroksismal
nocturnal
 Ortopnea
 Penurunan fraksi
ejeksi
 Penurunan indeks
jantun
 Penurunan left
ventricular stroke
work index
(LVSWI)
 Penurunan stroke
volume index (SVI)

17
5. Perilaku/emosi
 Ansietas
 Gelisa
Faktor yang
berhubungan:
 Perubahan
afterload
 Perubahan
frekuensi jantung
 Perubahan irama
jantung
 Perubahan
kontraktilitas
 Perubahan preload
 Perubahan volume
sekuncup
2 Resiko 1. Perfusi jaringan: Manajemen Edema Serebral Manajemen Edema Serebral
Observasi: Observasi
ketidakefektifan selebral
1. Monitor status Neurologi 1. Dengan memantau status
dengan ketat dan bandingkan

18
perfusi jaringan otak 2. Koagulasi darah dengan nilai normal neurologis seperti
(00201) 3. Status sirkulasi amnamnesa status GCS
status mata, verbal dan
Domain 4 Aktivitas / Tujuan & kriteria hasil motorik klien dan
Istirahat Setelah dilakukan bandingan dengan nilai
Kelas 4 Respons tindakan keperawatan kisaran normal. Klien yang
stroke biasanya memiliki
Kardiovaskular / selama…x24 jam resiko
kesadaran penuh namun
Pulmonal ketidakefektifan perfusi terkadang pingsan terutama
Definisi: Rentan jaringan otak teratasi (saat masa golden period)
2. Monitor CVP, PAWP, dan PAP
2. Dengan memantau CVP
mengalami penurunan dengan sesuai kebutuhan
(Central Venous Pressure),
sirkulasi jaringan otak Indicator PAP (pulmunoray Arterial
yang dapat mengganggu 1. Perfusi jaringan: Preasure) dan PAWP,
kesehatan selebral perawat dapat mengetahui
fungsi peredaran darah pada
DS: - - Tekanan jantung. Klien yang Stroke
DO: intracranial (4) biasanya memiliki
 Kesadaran - Tekanan darah hipertensi sebagai resiko
penyebabnya.
composmentis sistolik (4)
3. Monitor TTV 3. Tanda-tanda vital juga
 Saat dilakukan - Tekanan darah berhubungan penyakit
penilaian diastolic (4) stroke yaitu klien stroke
biasanya mengalami
kekuatan otot Catatan:

19
didapatkan 1= devisiasi berat dari tekanan darah tinggi, nadi
ekstremitas kisaran normal cepat karena terjadinya
penyempitan pembuluh
kanan bisa 2= devisiasi yang cukup
darah
4. Monitor TIK klien dan respon
diangkat tetatpi besar dari kisaran nirmal 4. Normal TIK ialah 0-15
neurologi akibat aktivitas
langsung 3= devisiasi sedang dari perawatan mmHg (Morton, 2005) bila
tekanan di atas 15 maka
terjatuh, kisaran normal
terjadi hipertensi
sedangkan 4= devisiasi ringan dari intrakranial maka, klien
ekstremitas kiri kisaran normal yang strok memiliki tanda
nyeri akibat TIK yang
mampu 5= tidak ada devisiasi
meningkat sehingga respon
diangkata dengan dari kisaran normal neurologi nyerinya biasanya
kekuatan otot (3) meringis saat dilakukan
perawatan
Mandiri: Mandiri
1. Lakukan latihan ROM pasif 1. ROM pasif ialah latihan
gerakan dengan bantuan
perawat terhadap klien
dengan stroke yang belum
mampu melakukan
gerakan/ masih lemah.
Misalnya menekuk atau
meluruskan siku dengan
cara meregangkan otot
dan sendi lengan atau

20
bagian ekstremitas yang
terkena
2. Berikan metode alternatif 2. Klien yang sulit
berkomunikasi akan sulit
komunikasi
mengatakan hal-hal yang
dibutuhkan maka perawat
melakukan alternatif
komunikasi mislanya
gambar/kertas tertulis ya
dan tidak kemudian perawat
bertanya semua pertanyaan
seputar kebutuhan klien
3. Berikan sedasi, sesuai
3. Dengan memberikan
kebutuhan lingkungan yang tenang dan
nyaman bagi klien stroke
maka, akan mengurangi
4. Hindari fleksi leher, atau fleksi rasa cemas klien
ekstrem pada lutut/panggul 4. Fleksi pada leher atau
bagian panggul akan
memperparah persyarafan
klien, karena saraf pada
bagian leher dan pinggul
akan terjepit bila
dipaksakan
5. Berikan aroma terapi 5. Berdasarkan penelitian dari
IGA Prima Dewi AP
Bagian Farmasi Fakultas
Kedokteran Universitas

21
Udayana dalam
penelitiannya dikatakan
bahwa Kandungan utama
dari bunga lavender adalah
linalil asetat dan linalool
Linalool adalah kandungan
aktif utama yang berperan
pada efek anti cemas
HE: (relaksasi) pada lavender.
1. Berikan informasi kepada HE
keluarga tentang penyakit yang di 1. Keluarga perlu diberikan
derita klien penjelasan dan informasi
mengenai penyakit stroke
serta bagaimana penyebab
dan cara mencegahnya
dengan memberikan
penyuluhan tentang pola
hidup sehat untuk
mengcegah hipertensi dan
arteriosklerosis
Kolaborasi: Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter dan 1. Melakukan kolaborasi
tim kesehatan lain untuk seperti Dalam tindakan
tindakan selanjutnya bila selanjutnya dilakukan
keadaan klien belum membaik
pemeriksaan untuk
mengetahui secara

22
lengkap klien ,engalami
stroke hemoragik atau non
hemoragik agar dapat
menentukan intervensi
selanjutnya
Monitor TIK (Tekanan Monitor TIK(Tekanan
Intrakranial) Intrakranial)
Observasi: Observasi
1. Monitor kualitas dan 1. Dengan memantau
karakteristik gelombang TIK kualitas dan karakteristik
TIK, Perawat dapat
mengetahui apakah TIK
klien meningkat atau
Mandiri: menurun
1. Pertahankan sterilisasi sistem Mandiri
pemantauan 1. Pertahankan kebersihan
atau sterilisasi agar selama
memantau, agar klien
2. Jaga tekanan arteri sistemik terhindar dari kontaminasi
dalam jangkuan tertentu 2. Menjaga tekanan arteri
sistemik agar tidak terjadi
hipertensi. Misalnya
menjaga pola makan yang
tidak memicu hipertensi
(hidari makanan yang

23
3. Sesuaikan kepala tempat tidur berkolestrol dan yang
untuk mengoptimalkan perfusi mengandung kafein)
serebral 3. Menyesuaikan posisi
kepala klien stroke (sesuai
indikasi)
HE: HE:
1. Berikan informasi kepada 1. Agar klien dan keluarga
pasien dan keluarga tentang mengetahui prosedur tindakan
prosedur yang akan dilakukan
yang akan dilakukan. Untuk
mencegah terjadinya
kebingungan dan kecemasan
saat tindakan yang akan
Kolaborasi
dilakukan
1. Beritahukan dokter untuk Kolaborasi
peningkatan TIK yang tidak 1. Agar klien bisa ditangani lebih
bereaksi sesuai perawatan lanjut untuk menstabilkan TIK

Perawatan Jantung Perawatan Jantung


Observasi : Observasi :
1. Monitor distritmia jantung, 1. Untuk mengetahui apakah
termasuk gangguan ritme dan pada klien terjadi gangguan
konduksi jantung ada ritme dan konduksi
jantung.
2. Monitor toleransi aktivitas pasien 2. Agar dapat mengetahui
aktivitas klien yang dapat
meningkatkan tekanan darah,

24
dan untuk membatasinya agar
tidak terjadi kenaikan darah
Mandiri :
pada klien.
Mandiri :
1. Pastikan aktivitas klien yang tidak
1. Untuk menjaga aktivitas klien
berpengaruh terhadap kenaikan
agar tidak terjadi kenaikan
darah
darah pada klien
2. Lindungi klien dari kecemasan
2. Karena seseorang yang cemas
dan depresi
dan depresi dapat
mengakibatkan terjadi
kenaikan darah, olehnya itu
perawat harus melindungi
klien agar tidak terjadi depresi
dan kecemasan pada klien
3. Susun waktu latihan dan istirahat
3. Agar waktu latihan klien bisa
terstuktur untuk tidak
mengganggu waktu istirahat
klien.
HE: HE:
1. Intruksikan kepada keluarga agar 1. Dukungan keluarga juga
sesalu didekat klien sangat membantu dalam
proses penyembuhan klien,
olehnya itu keluarga harus
selalu didekat klien untuk
menyemangati klien saat sakit.
Kolaborasi: Kolaborasi:
2. Kolaborasikan dengan dokter bila, 3. Agar klien dapat ditangani
tekanan darah klien tidak kembali lebih lanjut, dan untuk
normal setelah dilakukan tindakan menormalkan kembali tekanan

25
darah klien
3 Intoleran aktivitas NOC NIC:
(0092)  Energy Activity Therapy
Domain: 4 conservation 1. Kolaborasikan dengan tenaga 1. Mendapatkan penanganan
aktivitas/istrirahat  Activity tolerance rehabilitasi Medik dalam lebih lanjut
Kelas: 4 respons Setelah dilakukan merencanakan program terapi
kardiovaskular/pulmonal tindakan keperawatan yang tepat
Definisi: selama…x24 jam 2. Bantu klien untuk 2, 3 dan 4 Mengetahui aktivitas
Ketidakcukupan energy diharapkan masalah mengidentifikasi aktivitas yang yang tidak membebani klien,
psikologis atau fisiologis teratasi mampu dilakukan dan aktifitas yang bisa di
untuk mempertahankan Kriteria hasil: 3. Bantu untuk memilih aktivitas lakukan klien, sumber data
atau menyelesaikan  Berpartisipasi dalam konsisten yang sesuai dengan yang dikumpulkan untuk
aktivitas kehidupan aktivitas fisik tanpa kemampuan fisik, psikologi dan menjadi perbandingan aktifitas
sehari-hari yang harus disertai peningkatan social yang dapat beresiko.
atau yang ingin tekanan darah,nadi, 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
dilakukan. RR mendapatka sumber yang
Batasan  Mampu melakukan diperlukan untuk aktivitas yang
Karaktekristik: aktivitas sehari-hari diinginkan
 Dispnea setelah secara mandiri 5. Bantu untuk mendapatkan alat 5. menentukan alat bantu yang

26
beraktivitas  Tanda-tanda vital bantuan aktivitas seperti kursi cocok untuk membantu dalam
 Keletihan normal roda, krek. melaksanakan aktifitas, dan
 Ketidaknyamanan  Energy psikomotor tidak mengurangi atau
setelah beraktivitas  Level kelemahan menghambat aktifitas
 Perubahan  Status 6. Bantu untuk mengidentifikasi 6. Menentukan aktifitas yang
elektrokardiogram kardiopolmunai aktivitas yang disukai membuat klien nyaman
(EKG) (mis., adekuat 7. Bantu klien untuk membuat 7. Memanajemen waktu dalam
aritmia.,  Status jadwal latihan diwaktu luang jeda untuk melatih fisik
abnormalitas., respirasi(pertukaran 8. Bantu pasien/keluarga untuk 8. Mengetahui hambatan atau
konduksi., iskemia) gas) mengidentifikasi kekuranga dalam kendala dalam beraktifitas

 Respons frekuensi beraktivitas untuk penanganan lebih lanjut

jantung abnormal 9. Sediakan penguatan positif bagi 9 dan 10 Memotifasi dan

terhadap aktivitas yang aktif beraktivitas memberikan dorongan serta

 Respons tekanan 10. Bantu pasien untuk kekuatan klien saat terhambat

darah abnormal mengembangkan motivasi diri dari dalam aktifitasnya untuk terus

terhadap aktivitas dan penguatan berlatih, mencari jati diri untuk

Factor yang terus bangkit.

berhubungan : 11. Monitor respon fisik, emosi, social 11. Mengetahui sejahu mana
dan spiritual latihan dan penanganan dan

27
 Gaya hidup kurang apakah masi ada hambatan dan
gerak kendala untuk melakukan
 Imobilitas intervensi lebih lanjut
 Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
 Tirah baring
4 Resika cedera (00035) 1. Fungsi sensori Observasi Observasi
Domain : 11, penglihatan 1. Identifikasi kebutuhan keamanan 1. Fungsi kognitif ini merupakan
Keamanan/Perlindungan pasien berdasarkan fungsi fisik kemampuan seseorang untuk
Kelas : 2, Cedera fisik Setelah dilakukan dan kognitif serta riwayat perilaku menerima, mengolah,
Definisi : Rentan rentan tindakan selama…X24 di masa lalu. menyimpan dan mengunakan
mengalami cedera fisik jam resiko cedera kembali semua masukan
akibat kondisi teratasi dengan sensorik secara baik
lingkunagn yang Kriteria hasil: 2. Monitor lingkungan terhadap 2. Karena dengan memonitor
berinteraksi dengan Fungsi sensori terjadinya perubahan status lingkungan maka proses
sumber adaptif dan penglihatan keselamatan. penyembuhan dapat berjalan
sumber definsif individu, 1. Ketajaman dengan baik.

28
yang dapat menggangu pandangan di garis Mandiri Mandiri
kesehatan. tengah (kiri) (4) 3. Sediakan alat untuk beradaptasi 3. Karena dengan menyediakan
Batasan karakteristik: 2. Ketajaman (misalnya, kursi untuk pijakan dan alat tersebut maka pasien
Eksternal pandangan digaris pegangan tangan). dapat melakukan aktivitasnya
1. Ganguan fungsi tengah (kanan) (4) sendiri sehingga tidak
kognitif 3. Lapang pandang membebani tenaga kesehatan
internal pusat (kiri) (4) ataupun keluarga
2. Disfungsi efektor 4. Lapang pandang 4. Letakkan benda-benda dalam 4. Agar pasien dapat menjangkau
3. Disfungsi integritas pusat (kanan) (4) jangkauan yang mudah bagi benda tersebut sehingga
sensori 5. Respon terhadap pasien. pasien tidak perlu lagi bangun
stimulus pandangan dari tempat tidurnya. Karena
(4) penderita katarak salah satu
6. Pandangan kabur (4) manifestasinya itu adalah
7. Penglihatan tergangu pandangan kabur. Maka, jika
(4) meletakkan benda di tempat
8. Sakit kepala (4) yang jauh dari jangkauannya
9. Pusing (4) maka otomatis bisa
Catatan : memmbahayakan klien
4 = sedikit terganggu tersebut

29
5. Sediakan pegangan pada tangga 5. Dengan meyediakan pegangan
dan pegangan tangan yang dapat pada tangga maka dapat
dilihat pasien. mengurangi resiko jauth pada
pasien
6. Bantu klien menata lingkungan 6. Memfasilitasi kemandirian
dan menurunkan resiko cedera
7. Orientasi klien pada ruangan 7. Meningkatkan keamanan
mobilitas dalam lingkungan
8. Tidak memberikan tekanan pada 8. Tekanan pada mata dapat
mata yang terkena trauma. menyebabkan kerusakan
serius lebih lanjut.
9. Gunakan prosedur yang memadai 9. Cedera dapat terjadi bila
ketika memberikan obat mata wadah obat menyentuh mata.
Health Education Health Education
10. Ajarkan anggota keluarga 10. Cara menurunkan resiko jtauh
mengenai faktor-faktor yang pada pasien yaitu dengan
berkontribusi terhadap adanya meletakkan benda yang ia
kejadian jatuh dan bagaiman perlukan berada di dekatnya.
keluarga bisa menurunkan risiko

30
ini
11. Bahas perlunya penggunaan 11. Tameng logam atau kaca mata
perisai metal atau kacamata bila dapat melindungi mata
diperintahkan terhadap cedera

31