You are on page 1of 1

SURAT BUKTI PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai pasien dan atau keluarga pasien :
Nama : …………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………...
Nama Pasien : …………………………………………………………………...
Jenis Kelamin :L/P
Umur : …………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………...
No. HP : …………………………………………………………………...
No. Kartu JKN : …………………………………………………………………...
Status Peserta : JKN / NON JKN
Telah Menerima layanan : ( lingkari pada tindakan yang diberikan )
1. Pemeriksaan ANC 1 / ANC 2 / ANC 3 / ANC 4
2. Pemeriksaan PNC 1 / PNC 2 / PNC 3
3. Pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan/atau neonatal
4. Tindakan pasca persalinan (Khusus Puskesmas PONED)
5. Pemasangan dan/atau Pencabutan IUD / Implant
6. Suntik KB 3 Bulan
7. Lainnya (sebutkan)
Hasil Pemeriksaan : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………....
…………………………………………………………………....
Diagnosa : …………………………………………………………………...
Terapi : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...

Demikian Surat Bukti Pelayanan ini kami tanda tangani dengan sebenar-benarmya dan
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sampit , …………………..2017
Pemberi Pelayan, Pasien/Keluarga Pasien

(………………….) (……………………….)