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ANEMIAS

“Hipóxia tecidual decorrente de alterações da série vermelha”. O melhor


parâmetro para a avaliação das anemias é a dosagem de Hb.
Do ponto de vista fisiológico, é a contagem de reticulócitos que indica a diferença da
instalação de uma anemia hipoproliferativa ou hiperproliferativa. Portanto, sempre se deve
realizar a correção no número de reticulócitos, de acordo com os valores de Hto, a partir da
seguinte fórmula: Recorrigido = Htnormal x Reobtido / Htobtido.

Anemias Hipoproliferativas
Causas:
 EPO (Eritropoetina): diminuída em casos de Insuficiência Renal Crônica.
 Ferro: diminuído na anemia ferropriva e em anemia de doença crônica (seqüestro de
ferro em inflamações e infecções)
 Ácido fólico e vitamina B12: anemia megaloblástica
 Medula Óssea (saudável?): aplasia, infiltração tumoral, leucemia.

Anemias Hiperproliferativas (Re)


Causas principais:
 Hemorragias
 Hemólise:  bilirrubina indireta,  DHL,  haptoglobina livre (proteína que se liga à Hb
liberada durante a hemólise),  Hb glicada (Hb ligada à molécula de glicose – avalia a
[Hb] dos últimos 2 a 3 meses).

Anemias do ponto de vista morfológico:

Georgia Winkler
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
Os principais parâmetros utilizados para se avaliar o tipo de anemia, são: Hb (caria de
acordo com o plasma, e não com os eritrócitos), Ht e GV.
- Hb : gestação, quadros congestivos (hiperesplenismo)
- Hb : queimaduras, desidratação
- Perdas agudas de sangue: Hb normal e GV .

As anemias com Hb normal, geralmente estão relacionadas com altitudes, enfisema


pulmonar e insuficiência cardíaca esquerda.

É importante sempre se corrigir a contagem de reticulócitos, o qual é um parâmetro de


distinção das anemias hipo e hiperproliferativas, pois casos de desidratação ou hiperhidratação
podem influenciar em sua contagem. A fórmula para a correção desse índice é:

%Ret (contados) x Ht (paciente) / Ht normal (45%)

As causas mais freqüentes das anemias hipoproliferativas são:


- MO (agentes químicos, físicos, quimioterápicos, infecções – Parvovírus; invasão da
MO por processos neoplásicos ou displásicos)
- EPO (diminuição do estímulo medular - IRC)
- DNA (deficiências de B12 e folato)
- Hb (deficiência de Ferro)

CARÊNCIA DE FERRO

Anemia Ferropriva

Metabolismo do Ferro

A ingestão diária normal de ferro gira em torno de 5 a 15 mg/dia, sendo que deste valor,
cerca de 2 mg/dia são utilizados pelo organismo. O ferro pode estar em sua forma heme, que
possui maior biodisponibilidade e é encontrada em tecidos animais, ou em sua forma não-
heme, que possui menor biodisponibilidade e é encontrada em alimentos de origem vegetal.

 Absorção do ferro: o estômago emulsifica o alimento (pH ácido), liberando o Fe3+. O


Fe3+ é transformado Fe2+ (pela enzima ferro-redutase), o qual é absorvido no
duodeno pelos enterócitos. Essa absorção ocorre através de uma proteína de
membrana chamada DMT1. A partir daí, o ferro pode ser armazenado sob a forma de
ferritina nos próprios enterócitos, ou alcançar a camada basolateral da célula
intestinal, ser transportada para fora dessas células pela ferroportina, e alcançar a
circulação sanguínea.
 Transporte do ferro: no sangue periférico, o ferro se liga a transferrina, a qual o
transporta principalmente para os músculos e a MO.

Portanto, pode se dizer que o ferro está presente e Mario quantidade nos seguintes
locais do corpo humano: MO (eritropoese), músculos (mioglobina), células parenquimatosas,
hepatócitos (ferritina) e macrófagos do SRE (ferritina).
As perdas de ferro estão relacionadas à descamação celular, menstruação e outras
perdas sanguíneas, e chegam a valores em torno de 1 a 2 mg/dia. Não existe um mecanismo
de excreção de ferro.
A quantidade total de ferro no nosso organismo gira em torno de 50 mg/kg, dos quais,
35 – 40 mg/kg é funcional e 0 – 20 mg/kg está em estoque.
A regulação da absorção de ferro é realizada pela dieta (em dietas ricas em ferro, os
enterócitos se tornam tolerante ao ferro), quantidade em estoque (diminuição nos estoques de

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ferro podem aumentar sua absorção intestinal) e mecanismo medular (desconhecido, mas
pode estar relacionado com causas acidentais, como hemorragias).
A molécula de ferro é sempre reutilizada dentro do organismo, uma vez que não existe
um mecanismo de excreção de ferro. Por exemplo, no caso das hemáceas, quando essas
células são fagocitadas pelo SRE, elas são lisadas, e o ferro obtido através da quebra da Hb é
reabsorvido pela célula, e estocado na forma de ferritina nos macrófagos. Portanto, os
estoques de ferro estão nos enterócitos, macrófagos, hepatócitos e miócitos.

Avaliação do ferro

- Ferro sérico: é a [Fe] ligado a transferrina. É uma reação bioquímica com a


batofenantrolina, lida com espectrofotometria.
- CTLF: verifica a relação percentual de sítios de transferrina ligados ao ferro e sítios
livres.
- Saturação da transferrina: relação entre o ferro sérico e a CTLF (Fé sérico / CTLF).
- Ferritina: proteína de depósito avaliada por método imunofluorimétrico.
- Ferro medular: estoque medular, avaliado pela coloração de Perls (Azul da Prússia)
a qual avalia a presença de hemossiderina (ferro não heme) pelo aparecimento de
granulações esverdeadas em esfregaços medulares. Avalia porcentagem de
sideroblastos. OBS.: Sideroblastos em anel – excesso de ferro.
- Receptores solúveis de transferrina: proporcionais à concentração encontrada na
superfície das células.

Exame Valores na Anemia


Hipoproliferativa
Ferro sérico Diminuídos
CTLF Aumentados
Saturação da transferrina Diminuídos
Ferritina Diminuídos
Ferro medular ---
Receptores solúveis de transferrina Aumentados

Anemia Ferropriva no Hemograma

O hemograma pode apresentar-se com:


- Microcitose, hipocromia e anisocitose
- Normocitose e normocromia

Portanto, é imprescindível se descobrir às causas desse tipo de anemia, as quais podem


ser:
 Perda de Ferro Gastrintestinal (56%)
- Locais desconhecidos (16%)
- Hemorróidas (10%)
- Ingestão de salicilatos (8%)
- Úlcera péptica (7%)
- Hérnia hiatal (7%)
- Diverticuloses (4%)
- Neoplasia (2%)

 Excessiva perda menstrual (29%)


 Diminuição da absorção:
- Acloridria gástrica (41%)
- Cirurgia gástrica (10%)
- Doença celíaca (6%)
- Dieta inadequada (19%)

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Anemia De Doença Crônica

Histórico (hepcidina)
- 2000: descoberto o mecanismo de absorção intestinal do ferro (DMT1 e ferroportina);
descoberta a característica antimicrobiana de uma nova proteína
- 2001: descoberta relação entre infecção e presença urinária de uma proteína produzida
pelo fígado (hepcidina); suspeitou-se que a hepcidina interagia no metabolismo do ferro;
experiência com ratos com baixa expressão do gene da hepcidina demonstra maior
deposição de ferro no fígado e baço
- 2002: ratos com alta expressão do gene da hepcidina nasciam com grave deficiência de
ferro, a qual não era corrigida com suplementação. Conclusão: hepcidina bloqueia
absorção intestinal e placentária do ferro; em peixes, ratos e humanos, inflamações
aumentam os níveis de hepcidina
- 2003: confirmada aparição do peptídio catiônico na urina de indivíduos com infecção;
transcrição da hepcidina é dependente de oxigênio (hipóxia tecidual diminui níveis de
hepcidina)
- 2004: dietas ricas em ferro ou transfusões, aumentam os níveis de hepcidina; interleucina-
6 parece induzir a síntese de hepcidina

A hepcidina é uma proteína hepática produzida na vigência de infecções, com ação


antimicrobiana e que influencia no metabolismo do ferro. Ela mantém os estoques medulares
e hepáticos de ferro, porém impede a absorção do ferro na hematopoese, gerando assim a
anemia de doença crônica. A hipóxia tecidual diminui a produção de hepcidina, portanto,
aumenta a mobilização do ferro. Portanto, pode se dizer que a hepcidina é um modulador da
mobilização de ferro, e tem síntese induzida pela IL-6.
Outro fato importante, é que a hepcidina interage com a ferroportina, interiorizando-a ou
destruindo-a, o que impede a saída de ferro do enterócito, o qual acaba sofrendo descamação
em cerca de 2 dias.
Todas essas informações nos permitem as seguintes conclusões:
- Anemia Ferropriva: Fe, Ferritina, Hepcidina
- Anemia de Doença Crônica: Fe, Ferritina, Hepcidina
- Excesso de transfusão: Fe, Ferritina, Hepcidina

A eritropoese também chega a modular a hepcidina em casos de anemias moderadas:


Anemia  hipóxia  EPO  eritropoese  hepcidina  Fe e  Frt  regula anemia

Uma grande dificuldade na clínica laboratorial é a diferenciação da anemia ferropriva e a


ADC. Portanto, como dica, devemos lembrar:
- Ferropriva: Fe, CTLF e saturação da TRF
- ADC: normal ou FRT

Na ADC, sempre ocorre:


- Componentes inflamatórios, infecciosos
- Anemia micro-hipo OU normo-normo
- Fe sérico
- CTLF
- Saturação de ferro
- FRT normal ou 
- Hepcidina

Outras causas de anemias a serem estudadas:


- Metabolismo do folato
- Metabolismo da Vitamina B12
- EPO (IRC)
- Medicamentos
- Infecções (Parvovírus B19)
- Invasão medular (bloqueio de diferenciação,  proliferação, perda da apoptose

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CARÊNCIA DE B12 E FOLATO

Metabolismo do Folato: O folato é encontrado em vegetais verdes, fígado e aveia, e


suas necessidades diárias mínimas são de 50-200 mcg/dia. O cozimento destrói cerca de 90%
do folato presente em alimentos. Ele é absorvido no duodeno e jejuno proximal, estocado no
fígado, e excretado pela bile e urina. Quando ocorrem perdas por má absorção ou ingesta
inadequada de folato (etilista, crianças e adolescentes), a manifestação só aparece após 4-5
meses.

Metabolismo da Vitamina B12 (Cobalamina): A cobalamina é encontrada em fontes


animais, ovos e laticínios, e suas necessidades diárias são de 2,5 mcg/dia. A principal reserva
da cobalamina está no fígado, e a reserva total no organismo gira em torno de 2-4 mg. O
alimento é emulsionado pelo pH estomacal, e libera a cobalamina, a qual se une ao FI que a
transporta até os enterócitos que absorverão a B12. uma vez dentro do enterócito, a B12 se
desconecta do FI, que é digerido pelo enterócito. A B12 livre se une então a transcobalamina
II, e migra para a membrana basal do enterócito a fim de ganhar a circulação sanguínea. Uma
vez na circulação, o complexo B12-TcII atinge as células alvo, se liga ao receptor de TcII e é
interiorizada pela célula. Dentro da célula alvo, a B12 de desconecta da TcII (degradada), e faz
função.

Folato + B12

O folato circula como metiltetrahidrofolato. Quando está dentro das células, ele perde o
grupamento metil (o qual é utilizado como substrato citoplasmático e mitocondrial para a
formação de purinas e pirimidinas) e se liga à B12, formando o tetrahidrofolato (THF) ativo. O
THF age transformando a homocisteína em cisteína, a qual faz parte da metilação e síntese de
DNA.
Isso sugere que a falta de B12 acaba causando a deficiência funcional do folato,
conseqüentemente prejudicando a síntese de DNA. A homocisteína aumentada depende da
ação do THF para ser degradada. Portanto, a homocisteína é considerada como indicados de
deficiência de B12 / folato.
Além de agir na reação descrita acima, a B12 também é cofator de outra reação: ela
transforma a metilmalonil CoA em succinil CoA. Isso sugere que apenas a deficiência de B12
aumenta a dosagem sérica e urinária de ácido metilmalônico, causando um quadro específico
neuronal por deficiência de B12 (o aumento do ácido metilmalônico altera a produção de
fosfolípides, alterando assim, a formação da bainha de mielina).

 Causas da deficiência de folato: ingesta inadequada (etilista, adolescentes), aumento


da necessidade (gestação, hemólise, neoplasia, hemodiálise), má absorção (doença
celíaca, drogas como fenitoína e barbitúricos), inibidores de diidrofolato redutase
(trimetoprim, MTX).
 Causas da deficiência de B12: prejuízo da liberação do alimento (acloridria,
gastrectomia parcial), produção inadequada de FI (anemia perniciosa - auto-células
parietais, gastrectomia total, ausência congênita de FI), alteração íleo terminal
(Chron, má absorção de cobalamina – hiperproliferação bacteriana), competição
cobalamina (drogas – colchicina, neomicina)

Fisiopatologia dos achados laboratoriais: A diminuição da síntese das purinas


diminui a síntese de DNA, por conta disso, não é possível duplicar o DNA e as células
medulares perdem a capacidade de divisão. Com isso, a medula torna-se hipercelular
(principalmente pela sério eritróide), e as células acabam sendo imaturas, com assincronismo
núcleo-citoplasma e a presença de metamielócitos gigantes. Isso determina uma hematopoese
ineficaz, resultando em destruição intra-medular. A destruição intra-medular causa aumento
de DHL e BI, ale de aumento da homocisteína (pela falta da degradação feita pelo THF).

Achados laboratoriais no hemograma: Macrocitose, pancitopenia, reticulócitos baixos


e neutrófilos hipersegmentados (com mais de 6 lóbulos – mecanismo desconhecido).

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Achados clínicos

A deficiência de B12 leva a todos os sintomas de deficiência de folato, porém, a inversão


não é verdadeira. São encontrados sintomas de hipóxia tecidual (anemia), quelite angular e
outras alterações do TGI devido à diminuição da síntese de DNA.
A deficiência da B12 gera distúrbios neuronais (bainha de mielina) como: parestesias nas
extremidades, diminuição da sensação vibratória, e deficiências cognitivas (todos pelo acúmulo
de ácido metilmalônico).
Para diferenciar se a deficiência é de folato ou de B12, devem ser feitas as seguintes
análises: dosagem de folato e B12, dosagem de ácido metilmalônico sérico e urinário. Se a
deficiência for de folato, a principal causa geralmente é etilismo. Se a deficiência for de B12, a
principal causa é anemia perniciosa.

Anemia Perniciosa

Esta é a causa mais comum de deficiência de B12, e geralmente acomete idosos maiores
de 60 anos. As causas podem ser duas principais: presença de Ac anti-células parietais e Ac
anti-FI (menos comum). Pode estar associada também a processos neoplásicos, como cÂncer
gástrico, e doenças auto-imunes, como hipotiroidismo.

Outras Causas de Anemia Hipoproliferativa

 IRC, com diminuição da produção de EPO pelo córtex renal


 Medicamentos como: alfa-metildopa, azatrioprina, carabazepina, cefalotina,
cloranfeniacol, fenitoína, rifampicina, sulfas, entre outras.
 Vírus como o Parvovírus B19, o qual possui a capacidade de invadir e destruir as
células progenitoras eritróides (através do receptor Ag-P)
 Infiltração medular que causa: bloqueio da diferenciação, aumento da proliferação e
perda da apoptose.

CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DAS ANEMIAS

 VCM baixo:
- 1ª causa: Anemia Ferropriva
- 2ª causa: ADC
- 3ª causa: Talassemia
- 4ª causa: Anemia Sideroblástica

 VCM normal:
- Hemorragia
- Anemia ferropriva
- ADC
- Anemia hemolítica
- Anemia de causa medular

 VCM aumentado:
- Anemia megaloblástica
- Etilismo
- Hepatopatias
- Drogas (quimioterápicos...)
- Distúrbios da MO (leucemias e mielodisplasias)

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ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS (HEMOLÍTICAS)
Eritrócito

Disco bicôncavo flexível que mede 8 m de diâmetro por 2 m de espessura (volume de


90 fL). Sua vida média gira em torno de 120 dias, nos quais percorre cerca de 300 milhas,
mesmo não tendo núcleo e nem mitocôndrias. Por não possuírem mitocôndrias os eritrócitos
adquirem ATP pela glicólise anaeróbica. Quando o eritrócito passa pelos vasos de menor
calibre, como os capilares, eles tende a se flexibilizar e mudar sua morfologia (se expremem
dentro do vaso). Nos casos em que o eritrócito é defeituoso, sua flexibilidade muda, o que
causa hemólise intra-vascular gerada pelo fluxo capilar.
Os marcadores de hemólise, portanto, são:
-  BI (com exacerbação da hemólise, o fígado não consegue conjugar a bilirrubina);
-  Haptoglobina (as frações da Hb destruída se ligam a haptoglobina, diminuindo a
haptoglobina livre);
-  Hb glicosilada (pois existe a diminuição da meia vida da hemácea);
-  DHL (enzima intra-citoplasmática das hemáceas).

As anemias hiperproliferativas hemolíticas são definidas pelo aumento do número de


reticulócitos no sangue periférico. Elas podem ser divididas a partir de sua causa inicial, a qual
pode ser:
 Defeitos do eritrócito (CONSTITUCIONAIS): membranopatias, eritroenzimopatias,
hemoglobinopatias e thalassemias.
 Agressão ao eritrócito (ADQUIRIDAS): drogas, parasitas (parvovírus B19, plasmódio),
causas imunológicas, venenos e toxinas (peçonhas) e mecânicas.

IMPORTANTE: O que diferencia uma hemólise intra-vascular de uma hemólise


extra-vascular é a hemossiderinúria, que acontece na intra-vascular. O ferro
derramado na circulação sanguínea passa pelo rim, e se acumula na urina causando
a hemossiderinúria.

ANEMIAS ADQUIRIDAS
As anemias adquiridas podem ter causa imunológicas e não imunológicas.

Anemias adquiridas por causas imunológicas

As hemólises de causas imunológicas acontecem pela ação de anticorpos do tipo IgG e


IgM.
As hemólises por Ac IgG não fixam complemento (somente em altos títulos de IgG), e
acontecem em hemólises extra-vasculares. Não é um processo caracterizado tão agudo, e os
Ac IgG são caracterizados Ac quentes, pois são ativos a temperatura de 37ºC (80% dos
casos).
Já as hemólises causadas por Ac IgM fixam complemento (responsável pelo
desenvolvimento da hemólise) e acontecem em hemólises intra e extra-vascular. Esses Ac IgM
são caracterizados como Ac frios, os quais têm pouca ou nenhuma atividade a 37ºC (20% dos
casos).
As anemias hemolíticas auto-imunes podem ser primárias ou secundárias a outros
distúrbios (linfoma não-Hodkin, infecção viral, lupus).
O exame que detecta ou diferencia as anemias adquiridas imunes das não imunes é o
Teste de Coombs Direto ou TAD, que confronta as hemáceas e o soro do paciente. Quando um
TAD é positivo, significa que houve reação entre as hemáceas e os Ac do paciente, e que a
causa da anemia é imunológica. Se essa aglutinação for total, significa presença de auto-Ac;
porém, se a aglutinação for parcial, significa a presença de alo-Ac.

Georgia Winkler
O Teste de Coombs Indireto ou PAI (pesquisa de anticorpos irregulares) confronta
hemáceas com Ags conhecidos e o soro do paciente. É um teste realizado, por exemplo, nas
mães grávidas Rh negativo. Se este teste der positivo, é necessária a realização do painel de
hemáceas.
Segue esquema abaixo:

HPN (CD55 e CD59): sensibilidade anormal dos eritrócitos à lise mediada pelo
sistema complemento. É causada por mutações na UFC-E.

Anemias adquiridas por causas não imunológicas

Causas Mecânicas
O principal mecanismo para se descobrir se uma anemia adquirida é por causa
traumática, é a avaliação da presença de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico. O
esquizócito aparece em anemias traumáticas ou mecânicas na macrovasculatura (prolapso,
valvulopatias) ou microvasculatura (rede de fibrina intracapilar). A CIVD é a mais comum
causa de traumatismos microvasculares, e geralmente é causada por processos neoplásicos,
hepatopatias e infecções. A PTT é outra causa de hemólise na microvasculatura.

PTT: um mecanismo auto-imune forma Ac que inibem a metaloprotease (proteína


que quebra o FvW de alto peso molecular em multímeros), o que acarreta a
manutenção do FvW com grande tamanho o qual acaba formando redes de fibrina
nos capilares. Nessa síndrome, aparecem: anemia hemolítica, plaquetopenia,
esquizócitos. Quadro: sintomas neurológicos, anemia ( Hb,  Ret,  plaquetas e
esquizócitos). Tratamento: transfusão de plasma.

SHU (Síndrome Hemolítica Urêmica): insuficiência renal, comum em crianças


infectadas por Shigella ap. Estimula a produção de multímeros de FvW. O órgão
alvo, nesse caso, é o rim.

Outras Causas

Infecções por Malária, Leishmaniose; Drogas e agentes químicos; Venenos; Agentes


térmicos.

Georgia Winkler
ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONSTITUCIONAIS

IMPORTANTE: Hemoglobinopatias são alterações das cadeias de Hb (por


mutações genéticas), que ocasionam a formação de Hb anômala, ou seja, é um
déficit qualitativo. Thalassemias são alterações na expressão gênica e na síntese
das cadeias de Hb, as quais possuem estrutura normal, sem o surgimento de novas
frações de Hb, ou seja, déficit quantitativo.

Hemoglobina

A hemoglobina é um produto protéico acumulado dentro dos eritrócitos, formado por


cadeias polipetídicas associadas a grupamentos heme composta por tetrâmeros. Sua função é
o transporte de gases aos tecidos. Existem alguns tipos de hemoglobina:
 HbA1 (90%): formada por 2 cadeias  e 2 cadeias 
 HbA2 (2-4%): formada por 2 cadeias  e 2 cadeias . Está aumentada nas -
Thalassemias, Doença HbH e anemias megaloblásticas.
 HbF (80% em neonatos e até 2% em adultos): formada por 2 cadeias  e 2
cadeias  . Esta Hb possui maior afinidade pelo oxigênio, e nos adultos normais,é
substituída pela HbA1. Está aumentada na Síndrome da Persistência Hereditária da
Hemoglobina Fetal, nas -Thalassemias, Anemia Falciforme e em SMP, Anemias
Aplásticas, Megaloblástica e na Esferocitose Hereditária.
 Hb Bart: formada por tetrâmeros de cadeias . Aparece na -Thalassemia grave, com a
deleção dos 4 genes que codificam as cadeias . Apresenta eritroblastose e baixos
níveis de Hb.
 HbH: formada por 4 cadeias , as quais precipitam dentro do eritrócito, desencadeando
a hemólise. Essa hemólise pode ser crônica ou moderada, e apresentada em SMP e
SMD.
 HbS: caracterizada pela troca do ácido glutâmico por uma valina na posição 6 da
cadeia .
 HbC: caracterizada pela troca do ácido glutâmico por uma lisina na cadeia .
Apresenta-se nas formas HbAC, HbCC, HbSC e outras variações. O paciente apresenta
hemólise crônica, icterícia e cansaço. Ocorre em 0,6% da população brasileira.

Thalassemias

É um grupo heterogêneo de doenças hereditárias, que gera a diminuição ou ausência da


síntese de uma ou mais cadeias globínicas da molécula de Hb.

As frações normais da Hb são:


 HbA1: 2 cadeias  e 2 cadeias 
 HbA2: 2 cadeias  e 2 cadeias 
 HbF: 2 cadeias  e 2 cadeias  (predominante na vida fetal)

 - Thalassemias

Nesse grupo de Thalassemias, ocorre a diminuição da síntese das cadeias . Quando


ocorre a deleção total das cadeias  durante a vida fetal, ocorre o acúmulo de cadeias , as
quais possuem altíssima afinidade pelo oxigênio, a ponto de não liberá-lo para o organismo.
Essa condição Thalassêmica é incompatível com a vida, e chamamos de Doença de Hb Bart. O
feto apresenta hidropsia e hipóxia.

Georgia Winkler
No quadro da doença de HbH, onde há apenas a síntese de uma cadeia , ocorre o
acúmulo de cadeias  dentro da hemácea, as quais precipitam e acabam por lesar a membrana
plasmática (na coloração de azul de cresil brilhante, ocorre o aparecimento das hemáceas tipo
“bola de golfe”, com precipitação de tetrâmeros de cadeias ). Ocorre hipocromia moderada,
anemia hemolítica com esplenomegalia e poiquilocitose.
Nas -Thalassemias onde há síntese de apenas 2 cadeias , considera-se o quadro
severo, porém com tratamento, e nos casos onde há síntese de 3 cadeias , existe o quadro
que chamamos de portador assintomático.
Distribuição geográfica: Sudeste Asiático e Oeste Africano (Tailândia = 4,8 a 10%);
freqüente no Sudeste Asiático e China; esporádica na Índia, Kuwait, Grécia e Itália; no Brasil,
ocorre em descendentes asiáticos e negros.

 - Thalassemias

Nesse grupo de Thalassemias, ocorre a diminuição da síntese de cadeias , com acúmulo


das cadeias  livres e instáveis, as quais precipitam e lesam a membrana plasmática. Esse
distúrbio gera:
- Eritropoese ineficiente: cerca de 15 a 30% dos eritroblastos produzidos são destruídos;
- Proliferação maciça da MO eritróide: anormalidades esqueléticas;
- Aumento da atividade do SRE: esplenomegalia;
- Acúmulo de ferro nos tecidos: fígado, pÂncreas, coração etc.

Clinicamente, podemos classificar as -Thalassemias como: Thalassemia Major,


Thalassemia intermédia, Thalassemia Minor e Portador Silencioso.

Dados clínicos e hematológicos são expressos na tabela abaixo:

Major Intermédia Minor Silenciosa


Gravidade Clínica ++++ ++ +, ± ±, 0
Esplenomegalia ++++ ++, +++ +, 0 0
Icterícia +++ ++, + 0 0
Alt. Esqueléticas ++++, ++ +, 0 +, 0 0
Hb (g/dL) <7 7-10 >10 Normal
Hipocromia ++++ +++ ++ +
Microcitose ++++ ++ + 0
Células em alvo 10-35% ++ + ±
%Ret 5-15 3-10 2-5 1-2
GV nucleados +++ +, 0 0 0

 Tratamento da Thalassemia Major: programa transfusional, esplenectomia quando


indicada, terapêutica quelante, TMO. As principais causas de morte na Thalassemia
Major são: sobrecarga de ferro, endocrinopatias, ICC intratável, infecção pós-
esplenectomia, infecções virais pós-transfusionais.

A -Thalassemia Minor é a mais comum na prática clínica. Os pacientes possuem Hb > 10


g/dL, e na eletroforese de Hb, aparece  HbA2 e a HbF geralmente aumentada.

Distribuição geográfica: 3% da população mundial é portadora de 1 gene para -


Thalassemia. Freqüente na Itália; Grécia (5 a 15%); esporádica na África, Turquia e Irã e
Norte da Europa; nos EUA e Brasil, ocorre em descendentes italianos, gregos e negros.

Diagnóstico Diferencial:
- -Thalassemia: eletroforese de Hb
- -Thalassemia: Pesquisa de HbH

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Doenças Falciformes

A doença falciforme é caracterizada pela troca do ácido glutâmico por uma valina na
posição 6 da cadeia  da Hb, formando assim uma fração anormal de Hb denominada HbS. A
doença Falciforme é uma anemia hemolítica crônica que apresenta fenômenos vaso oclusivos.
Existem várias variantes da doença falciforme, as quais são:
 HbSS: caracteriza a Anemia Falciforme em homozigoze. Em homens, pode gerar
priapismo.
 HbAS: caracteriza traço falcêmico
 HbS  0 Tal: S0 Thalassemia
 HbSC: Hemoglobinopatia SC
 HbS + Tal: S+ Thalassemia
 Outras duplas heterozigozes com HbS

Técnicas Laboratoriais para Hemoglobinopatias

 Prova da Falcização: Submete-se o do paciente à baixa tensão de oxigênio, através


da adição de metabissulfito de sódio. Esta é uma prova presuntiva para a presença da
HbS.

 Métodos de Determinação da HbF: São provas baseadas na desnaturação das


proteínas frente a um álcali forte. Como a HbF não é desnaturada, ela é separada e
analisada em espectrofotômetro (Métodos de Singer e Betke)

 Eletroforese de Hb (alcalina e ácida): formada por aplicação em gel de agarose,


corrida eletroforética, coloração e leitura. Alguns fatores influenciam na migração das
proteínas, os quais são: sinal e intensidade de carga, grau de dissociação (pH),
anfótero (glicina; pH), força de campo (v), distância entre eletrodos (cm), tempo de
corrida (minutos), tamanho e forma da partícula, viscosidade e concentração eletrolítica
do meio.

 Cromatografia Líquida de Alta Performance (HPLC): os métodos cromatográficos


são feitos a partir de uma coluna de troca iônica. Este é um método de quantificação
específica para HbA2 e HbF, pois possui maior especificidade. A HPLC analisa diferentes
Hb através de seu tempo de retenção frente a uma determinada fase móvel (método
qualitativo e quantitativo). É o Gold Standard para a determinação de Hb.

Georgia Winkler
Alterações da Membrana Eritrocitária

As alterações da membrana plasmática dos eritrócitos geram morfologias diferenciadas


nestes elementos figurados. Essas alterações são de origem genética, geram deficiência de
síntese de membrana, e quadros hemolíticos com esplenomegalia.

 Anquirina: promove a ligação do esqueleto protéico à bicamada lipídica; realiza


interações com a proteína transmembranar banda 3. É a causa do defeito mais
freqüente na Esferocitose Hereditária.
 Espectrina: formada por heterodímeros (tetrâmeros) de subunidades  e . Quando as
mutações diminuem a concentração da espectrina e impedem sua ligação com a
membrana (quantitativo), geram o aparecimento de esferocitose. Quando as mutações
impedem a formação dos tetrâmeros e os dímeros formados não mantém a estrutura
do eritrócito (distúrbios funcionais), geram o aparecimento de eliptocitose.

Esferocitose Hereditária
É a doença hemolítica mais comum nos caucasianos, e possui diferentes intensidades de
manifestação. Caracterizada por defeitos intrínsecos de membrana / alteração vertical
(espectrina, anquirina - 2,1, banda 3 e proteína 4.2) e causa retenção de esferócitos pelo
baço. Possui herança autossômica dominante (10-15% não possuem história familiar). Geram
como sinais clínicos, colelitíase e colecistite, retardo do crescimento na infância, com possíveis
quadros aplásticos. O diagnóstico pode ser precoce no recém nascido com icterícia, porém o
tempo do diagnóstico também pode ser variável de acordo com o quadro.
Como diagnóstico diferencial da Esferocitose Hereditária, temos: CFO,  Hb, 
Bilirrubinas, %Ret até 10% e presença de esferócitos; Teste de Coombs Direto (-) = realizado
para diferenciar de anemias hemolíticas auto-imunes. Como tratamento, realiza-se a
esplenectomia.

CRO: sua finalidade é verificar a fragilidade dos eritrócitos, quando submetidos a


concentrações decrescentes de NaCl. Avalia a porcentagem de hemólise nos
tubos, através de espectrofotometria (540 nm). Branco = solução salina; Padrão
= 100% hemólise.
Interpretação: os esferócitos e eliptócitos apresentam menor resistência osmótica
comparados aos eritrócitos normais. Os reticulócitos, por sua vez, apresentam
maior resistência osmótica. Portanto, uma curva deslocada a direita é sugestiva
de presença de esferócitos ou eliptócitos no sangue; quando a curva se desloca
para a esquerda, sugere-se presença de reticulócitos.

Georgia Winkler
Enzimopatias

São deficiências raras, que necessitam de um acompanhamento minucioso (a pressa é


inimiga do diagnóstico). São subdivididas em dois principais distúrbios: Deficiência de G6PD
e Deficiência de Piruvato Quinase (PK).

Reticulócitos

Reticulócitos são células anucleadas e desprovidas de mitocôndrias da linhagem eritróide,


as quais possuem vida média curta no sangue periférico. Os reticulócitos compreendem cerca
de 33 a 35% das células medulares eritróides, são uma medida indireta da resposta medular e
avaliação de processos de inxertia de transplantes.
Os reticulócitos são subdivididos em 4 níveis de maturidade, o que pode ser detectado
por automação com fluorescência, através da adição do corante Thiazole Orange, o qual marca
os retículos. A medida das frações reticulocitárias é um importante marcador para a avaliação
dos processos de inxertia medular, pois ao passo que os neutrófilos passam a ser produzidos
pela medula no dia 14 pós-transplante, os reticulócitos passam a ser produzidos pela MO no
dia 11.

Georgia Winkler