COMISIÓN ASESORA DE PLANES DE CUIDADOS

MANUAL PARA EL CORRECTO MANEJO DE PLANES DE CUIDADOS

Introducción
“Formular diagnósticos enfermeros requiere análisis, síntesis y exactitud al
interpretar y dar un sentido a los complejos datos clínicos. Este proceso de pensamiento
crítico permite a la enfermera tomar decisiones sobre los resultados que desea obtener y
las intervenciones necesarias para lograrlos. No obstante, a menos que la enfermera
pueda documentar su pensamiento de forma que pueda ser interpretado por otras
enfermeras y otros profesionales de salud, este proceso de pensamientos es invisible.
Nominar exactamente e informar de los resultados del pensamiento crítico de la
enfermera ayuda a que otros cuidadores conozcan las necesidades de la persona cuidada
y como éstas serán satisfechas mediante el plan de cuidados. El uso de un lenguaje
diagnóstico estandarizado para documentar el pensamiento enfermero es una forma
efectiva de lograr el entendimiento interdisciplinar”1

En 1979, la Oficina Regional de la OMS para Europa publica un “Documento

Básico sobre Enfermería” en el que expresa que: “La enfermería es una actividad
innata y fundamental del ser humano y, en su forma organizada, constituye una
disciplina o ciencia sanitaria en si misma. Su responsabilidad esencial es ayudar a
individuos y grupos (familia/comunidad) a funcionar de forma óptima en
cualquier estado de salud en que se encuentren. Esto significa que la disciplina
abarca las funciones de CUIDAR tanto en la salud como en la enfermedad y se
extiende desde la concepción hasta la muerte. Se ocupa de mantener, promocionar
y proteger la salud, cuidar al enfermo y ayudar a la rehabilitación. Contempla los
aspectos psico-somáticos y psico-sociales de la vida en lo que estos afectan a la
salud, la enfermedad y la muerte. La enfermería requiere la aplicación de
entendimiento, conocimientos y habilidades específicas de la disciplina”

Por otra parte, el Comité consultivo para la formación de enfermeras de la Unión

Europea hace referencia al rol, las funciones y responsabilidades de las enfermeras
establecidas por el Consejo de Europa2, destacando que “las enfermeras desempeñan
cuatro tareas principales:
1. Garantizan los cuidados generales a individuos, familias y comunidades, ya sea en
el plano de fomento de la salud, de la prevención, de la cura, de la rehabilitación, de
los cuidados paliativos o de la ayuda, y a gestionar los cuidados de enfermería;
2. Actúan en calidad de expertos en cuidados de enfermería en el marco de un
equipo de asistencia multidisciplinar y en la sociedad;
3. Educan al personal sanitario, a los pacientes, a los clientes y a sus familias;
4. Desarrollan la práctica de los cuidados de enfermería mediante la reflexión
crítica y se apoyan en la investigación.

Por lo que respecta al aspecto docente e investigador en España, en el desarrollo

de la Ley Orgánica 11/1983 de 25 de agosto de Reforma Universitaria (L.R.U.), el Real

1
Diagnósticos Enfermeros: definiciones y clasificación 2001-2002 Ed. Harcourt
22
CCFI (Comité consultivo para la formación de enfermeras de la Unión Europea). “Informe y
recomendaciones sobre la formación de las enfermeras responsables de cuidados generales en la Unión
Europea” (XV/E/9432/796-ES, Bruselas 10 de octubre de 1997

1
Decreto de 26 de septiembre 1988/84 (Ministerio de Educación y Ciencia,, BOE 26 de
octubre de 1984) que regula los concursos para la provisión de plazas de catedráticos y
profesores de universidad y de escuelas universitarias, establece en su artículo 4º que
“… El Consejo de Universidades podrá determinar las áreas de conocimiento
específicas de las Escuelas Universitarias en las que sea suficiente el título de
Diplomado…” Asimismo incluye en Anexo un catálogo de las áreas de conocimiento,
entre las que se encuentra la de Enfermería. Por tanto Enfermería es una disciplina
profesional con área de conocimiento propia, lo que implica la posibilidad de
desarrollo e investigación propia.

En cuanto al desarrollo profesional en la práctica asistencial, en un reciente

estudio de investigación, Duarte Climents et al.3 analizan el origen de las intervenciones
que realiza la enfermera y reconocen que únicamente un 28% de estas actividades tiene
origen en una prescripción médica, mientras que un 62% de las mismas es decisión
propia de la enfermera, de acuerdo con un programa de salud o prevención o por
la demanda del propio ciudadano o cliente.

El objeto de las anteriores notas de carácter asistencial, docente e investigador y

de trascendencia internacional, no es otro que poner en evidencia la potencialidad de
nuestra disciplina, buena parte de ella aún por andar, y la necesidad para ello de emplear
un método de trabajo propio, un lenguaje diferenciado y unos registros que den muestra
de ello; el método no es otro que el proceso enfermero, el lenguaje, la taxonomía
utilizada internacionalmente y los registros, aquellos que satisfagan nuestras
necesidades como profesionales de reflejar todas las intervenciones y acciones
cuidadoras.

Los registros suponen hacer tangible, reconocible y cuantificable buena parte de

nuestra aportación profesional, pero nos encontramos ante un colectivo con escasa
tradición registradora, con un conocimiento aún escaso entre los profesionales de la
taxonomía, con la dificultad del soporte papel, etc.

Todo lo expuesto anteriormente nos lleva inevitablemente a trabajar para que la

utilización de un método de trabajo y un lenguaje propio sea, cuanto antes, una realidad
cotidiana en la práctica asistencial de nuestro entorno (concretamente el hospitalario), y
el presente manual supone un documento de ayuda para los profesionales de todas las
unidades del Complejo Hospitalario Carlos Haya de Málaga, con el único objetivo de
despejar dudas, aclarar conceptos y facilitar la puesta en marcha de un dossier
enfermero actualizado e innovador.

CONCEPTOS FUNDAMENTALES

¿Qué es un modelo de enfermería?

Etimológicamente modelo significa simulación (concreto), ideal o imagen
(abstracto). Por modelo enfermero entendemos al conjunto de conceptos y
proposiciones que dan una estructura significativa al ideal que representan.
El modelo de enfermería elegido en nuestro hospital ha sido el de Virginia
Henderson por varias razones:

3
Duarte Climents G. Montesinos Alfonso N, Sadurní Querol A, Socilia Sosvilla I, Aparicio Parrado C,
Definición de un catálogo de intervenciones de enfermería y su utilización como hoja de registros de las
actividades de enfermería en las consultas de Atención Primaria. Enfermería Clinica, 8 (5): 203-209.

2
 • es el modelo más conocido por los profesionales e internacionalmente
(Consejo Internacional de Enfermería)
• es coherente con nuestra práctica asistencial
• es una teoría abierta, flexible, permite aportaciones
• contempla el papel independiente de la enfermera y el de colaboración
• propone en proceso enfermero como método de trabajo
• permite utilizar la taxonomía NANDA

Sucintamente, exponemos los conceptos fundamentales en el modelo de Henderson:

• Henderson, postulados:
• La persona es un todo complejo con 14 necesidades básicas
• La persona quiere la independencia y se esfuerza por lograrla
• Cuando una necesidad no está satisfecha, la persona no es un todo, no es
independiente
• Henderson, valores:
• La enfermera tiene una función propia
• Cuando la enfermera asume el papel del médico, delega su función propia en
personal no cualificado
• La sociedad espera un servicio de la enfermera, que ningún otro profesional
puede darle

• Necesidades básicas:
• Respirar normalmente
• Alimentarse e hidratarse adecuadamente
• Eliminar las secreciones
• Moverse
• Dormir y descansar
• Vestirse y desvestirse, arreglarse
• Mantener la temperatura corporal
• Higiene y protección de la piel
• Evitar los peligros
• Comunicarse
• Valores y creencias
• Ocupación/realización
• Ocio/recreo
• Aprender, desarrollarse, usar los recursos
• Rol profesional: servicio de ayuda al usuario de enfermería, orientado
específicamente a suplir su autonomía o completar lo que le falta (ayuda) para que
logra su independencia.
• Independencia: nivel óptimo de desarrollo del potencial de la persona para
satisfacer las necesidades básicas de acuerdo a su edad, sexo, etapa de desarrollo y
su situación de vida y de salud. Implica capacidad de mejora o de desarrollo por
parte del usuario. La enfermera ayuda al paciente a conseguir su independencia.
• Autonomía: capacidad física e intelectual de la persona que le permiten satisfacer
las necesidades básicas mediante acciones realizadas por ella misma. La enfermera
(o agente de autonomía asistida) suple parcial o totalmente a la persona cuando
ésta no es autónoma.

3
Cuidados enfermeros
Se caracterizan por tener una dimensión holística (biológico, psicológico, social,
cultural y espiritual); sustentado por el conocimiento científico y definido mediante los
procesos de interacción (relación interpersonal terapéutica, mediante la educación a la
persona, familia o grupo, y el consejo) y la transición (apoyo a los cambios de la
persona debidos al desarrollo, crecimiento, enfermedad, o a cualquier otra situación que
por el proceso de interacción con el entorno genere un cambio).
El cuidado enfermero se define con el término “estar con el paciente”, el
profesional acompaña a la persona en sus experiencias de salud. El profesional y el
paciente colaboran en los cuidados, por lo que los cuidados son individualizados.

¿Qué es el proceso enfermero?

El proceso enfermero es un método sistematizado de brindar cuidados
humanistas centrados en el logro de objetivos (resultados esperados) de forma eficiente.
Es sistemático porque consta de cinco pasos (valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución y evaluación) durante los cuales el profesional lleva a cabo acciones
deliberadas para lograr la máxima eficiencia y conseguir a largo plazo resultados
beneficiosos. Es humanista porque se basa en la idea de que, mientras planificamos y
brindamos los cuidados, debemos considerar los intereses, ideales y deseos íntimos del
usuario de los cuidados de salud (la persona, la familia o la comunidad)4.
El proceso enfermero complementa lo que hacen los profesionales de otras
disciplinas al centrarse en la respuesta humana, es decir, como responde la persona a los
problemas médicos, los tratamientos y los cambios en las actividades de la vida diaria.

Valoración enfermera
• Recogida de datos
• Paso inicial del proceso enfermero
• Componente inseparable de todas las fases
• Proceso sistemático y dinámico
• Gracias al cual la enfermera reúne y analiza datos acerca del paciente a través:
• Interacción con el paciente, familiares
• otros profesionales, documentación
• valoramos todos los datos relevantes relacionados con la satisfacción de las
necesidades básicas y con la situación de salud de la persona

Diagnóstico de enfermería:
“Es un juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a
procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales, que proporciona la base de la
terapia para el logro de objetivos de los que el enfermero es responsable” *Definición
de trabajo de la North American Diagnostic Asociation
La interpretación que la citada definición merece en nuestro entorno asistencial
(hospital de 1º nivel de cuidados agudos) es la de aquel problema cuya enunciación,
planteamiento y resolución compete en exclusiva a las enfermeras de las distintas
unidades de hospitalización. Para su manejo cotidiano proponemos:
Familiarizarse con las etiquetas:
• identificar las etiquetas más habituales

4
Rosalinda Alfaro-LeFevre, Aplicación del Proceso Enfermero. Guía paso a paso. 4ª edición. Springer

4
 • familiarizarse con ellas
• no es preciso utilizar todas las etiquetas
Identificar la etiqueta adecuada para el problema del usuario:
• usar instrumentos específicos de valoración
• discriminar y analizar los datos
• hacer el diagnóstico diferencial
Consultar aquellos problemas que sean inusuales en la unidad y/o complejos

¿Cómo saber si estamos ante un diagnóstico enfermero?

Identificación de un problema de salud real o potencial

¿Puede el enfermero, “independientemente”, iniciar las acciones para validarlo y
tratarlo?

Si No
Diagnóstico Enfermero Problema colaboración

Taxonomía NANDA Términos médicos

Ejemplo de diagnóstico enfermero:
• Ansiedad relacionada con cambio en el entorno y manifestada por agitación,
mal contacto ocular, taquipnea y taquicardia, dilatación pupilar, …

Problemas de autonomía
Entendemos por problemas de autonomía aquellos que tienen que ver con la
satisfacción de necesidades básicas, concretamente alimentación, eliminación,
movilización y vestirse y desvestirse, y que, por las circunstancias actuales del
individuo, no puede satisfacer por sí mismo, siendo la enfermera responsable de suplir
total o parcialmente al paciente para la satisfacción de dichas necesidades.
Hemos concluido que, dadas las características de nuestros pacientes, el corto
período de hospitalización y la actuación enfermera consecuente, la consideración de
estas intervenciones y acciones cuidadoras se corresponden mejor con actividades de
suplencia temporal y, paralelamente, facilita su comprensión y funcionalidad a la hora
de ser registradas por los profesionales. Ejemplo de un problema de autonomía:
• Higiene: suplencia total

Problemas de colaboración, como identificarlos y abordarlos:

Entendemos por problemas de colaboración aquellos que presenta el paciente y
que suponen las complicaciones más frecuentes del diagnóstico médico, pruebas
diagnósticas y tratamiento y cuya resolución final no compete, por tanto, a la enfermera;
nuestro papel es, en este caso, de colaboración con el médico en la mayor parte de los
casos; ello no es óbice para que la enfermera pueda tomar decisiones propias, es decir,
intervenciones tendentes a la resolución del problema (todos sabemos como tratar un
edema postural o consecuencia de una vía venosa en un miembro, o una hipertermia, sin
entrar en conflicto con otros profesionales). Para su abordaje y correcto tratamiento
deberemos:
1. Consultar los procedimientos, protocolos y estándares de la institución
2. Consultar al profesional adecuado
Ejemplo de problema de colaboración: Vía venosa (seguir protocolo para el
cuidado de las vías venosas)

5
Intervención de enfermería
Cualquier tratamiento basado en un juicio clínico y conocimientos, que la
enfermera realiza para obtener un resultado esperado en el paciente. Las intervenciones
de enfermería incluyen tanto cuidados directos como indirectos, así como aquellos
iniciados por la enfermera, el médico y otros proveedores de tratamiento.
Ejemplo de intervención enfermera (el número que precede a la intervención es
la codificación NIC):
• 5820 Disminución de la ansiedad
Definición: minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una
fuente no identificada de peligro por adelantado
Actividades:
• utilizar un enfoque sereno que de seguridad
• establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente
• explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones
• tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación
estresante
• proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico
• permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo
• proporcionar objetos que simbolicen seguridad
• administrar masajes en la espalda/cuello si procede
• escuchar con atención
• reforzar el comportamiento, si procede
• crear un ambiente que facilite la confianza
• animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos
• identificar los cambios en el nivel de ansiedad
• ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad
• instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación
• administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos
• otros …

Actividades de enfermería
Comportamientos o acciones específicas que las enfermeras realizan para poner
en práctica una intervención y que ayudan a los pacientes a obtener el resultado
deseado. Para ejecutar una intervención se requiere una serie de actividades. Ver
ejemplo anterior.

Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GDR)

Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico constituyen un sistema de
clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados
en un hospital (es decir, su casuística), con el coste (consumo de recursos) que
representa su asistencia.

Calidad de cuidados
Grado de adecuación de un determinado bien o servicio a las expectativas del
usuario o a ciertos parámetros tecnológicos o científicos expresados mediante normas
concretas.

6
Resultados enfermeros
Los resultados son componentes esenciales de cualquier programa de garantía o
mejora de la calidad. “Los resultados son los cambios favorables o adversos, en el
estado de salud real o potencial de personas, grupos o comunidades que pueden
atribuirse a los cuidados previos o coexistentes”5. Los resultados son el estímulo de los
programas de garantía de calidad, ya que responden a la pregunta ¿se benefició o no el
paciente de los cuidados proporcionados?.
Los cuidados enfermeros representan la mayoría de las horas de la atención
proporcionada en todos los ámbitos (excepto posiblemente en las consultas y clínicas
médicas) y por tanto las organizaciones sanitarias y los ámbitos de la práctica enfermera
deben ser capaces de evaluar la calidad de los cuidados proporcionados por el personal
de enfermería.

¿Qué supone todo lo expuesto anteriormente en la práctica cotidiana de los

profesionales de enfermería del Complejo Hospitalario Carlos Haya de Málaga?
Si todo lo relatado anteriormente ha ocupado varias páginas, y su lectura y
asimilación por alguien no familiarizado con éstos términos puede ocupar un tiempo
considerable, su puesta en práctica debe ser más funcional y ágil, una vez que
dispongamos de las herramientas adecuadas para llevarlo a cabo y los profesionales
asumamos su necesidad y el beneficio derivado para los pacientes y nuestro colectivo.
El instrumento fundamental para comenzar esta dinámica con unos registros
adecuados que contemplen los aspectos prácticos de los conceptos desgranados y que,
inicialmente, puedan servir de guía a los profesionales. Esto es lo que pretende la nuevo
historia de enfermería que trata de recoger toda la aportación enfermera.
La nueva historia enfermera ha sido producto del trabajo de numerosos
enfermeros de este hospital durante varios meses, es un documento actual, innovador y
válido que, manteniendo un formato común, aún está recibiendo cambios y
transformándose en atención a las necesidades de registro de las distintas unidades.
En lo que respecta concretamente al reflejo de los planes de cuidados hay que
señalar:
• la historia incluye una hoja de valoración por necesidades que es ya de uso
común en nuestro hospital
• la historia incluirá las etiquetas diagnósticas más habituales de cada unidad,
las de uso cotidiano por los profesionales, es decir, serán ellos los que las
determinen; ello permitirá a todos los profesionales familiarizarse con la
terminología y facilitar su registro
• también se incluirán las intervenciones más frecuentes para que, igualmente
sea fácil y rápido su registro
• idéntica dinámica seguirán los resultados enfermeros
• en todas las unidades y a disposición de todos los profesionales estará toda la
documentación de apoyo a la historia y al manejo de los planes de cuidados,
de modo que sirva de consulta permanente para aclarar las dudas relativas a
los problemas menos habituales en las unidades, con sus intervenciones y
resultados
• los componentes de la comisión asesora en planes de cuidados están a
disposición de todos los profesionales para solventar las dudas que surjan y
apoyar la puesta en práctica de los planes de cuidados en las distintas
unidades

5
Clasificación de Resultados de Enfermería. Proyecto de Resultados de Iowa. 2ª edición Ed. Harcourt

7
GUÍA BÁSICA PARA EL DESARROLLO Y REGISTRO DE PLANES DE
CUIDADOS

Tratar de elaborar una guía para la elaboración de planes de cuidados es, una vez más, la
puesta en marcha del razonamiento y el método científico de trabajo, que en lo que
respecta a nuestra disciplina, no es otro que el Proceso Enfermero.

1.- La primera fase es, para cualquier profesional que se precie, la valoración de la
situación. Si nos encontramos ante un paciente, la valoración la hacemos sobre la
satisfacción de necesidades básicas, patrones de respuesta humana, etc., en el caso que
nos ocupa la valoración de la situación significa conocer cuales son los usuarios de los
servicios que ofertamos y cuales son sus necesidades, o en otras palabras, que tipo de
pacientes atendemos, cuales son los problemas que presentan durante su estancia en
nuestras unidades y cuales las intervenciones que llevamos a cabo para solucionar
dichos problemas, ayudar a los pacientes o hacer por ellos aquellos cuidados básicos
que, temporalmente, no pueden hacer por sí mismos. Recomendamos:
• recoger apreciaciones y consideraciones de los profesionales de la unidad
sobre los problemas a tratar y las intervenciones para tratarlos, así como los
datos útiles de los registros ya existentes (el lenguaje no tiene que ser
necesariamente formal)
• confeccionar relación de problemas, intervenciones o actividades y
resultados esperados que se deriven del punto anterior

2.- La segunda fase supone extraer los juicios correctos de los datos obtenidos, es decir,
diagnosticar la situación, en otras palabras, concretar y poner nombre en clave
enfermera (en diagnósticos NANDA) a los problemas de salud más comunes de los
pacientes que atendemos y que lo hacemos de forma independiente; para los problemas
que tratamos en colaboración con el médico usaremos la terminología que ya
conocemos y que es común a ambos profesionales. Para ello aconsejamos:
• recopilar planes de cuidados de experiencias anteriores, otros hospitales,
instituciones, publicaciones, etc.
• reunir la bibliografía necesaria para poder contrastar lo recogido con la
terminología científica de NANDA (North American Nursing, Diagnostic
Asociation), NOC (Nursing Autcomes Clasification) y NIC (Nursing
Intervention Clasification). Esta bibliografía está recomendada en última
página.
• Seleccionar las etiquetas diagnósticas, intervenciones enfermeras y
resultados enfermeros coherentes con nuestra labor asistencial.
Recomendamos ser muy precisos y realistas en los diagnósticos,
intervenciones y resultados, porque de lo contrario, es contraproducente
tratar de reflejar algo que no hacemos en la práctica; los profesionales lo
experimentan como algo descorazonador e incide negativamente en la
marcha de todo el proceso.

3.- La tercera fase consiste en reflejar en los registros consensuados (plantilla para el
registro de los planes de cuidados que se adjunta en anexo 1) todo lo relativo al plan de
cuidados enunciado ya en terminología científica. Se adjunta también un ejemplo de
plan de cuidados confeccionado para mostrar los distintos apartados en los que
consignar diagnósticos, intervenciones y resultados (anexo 2). Estos documentos deben

8
estar a disposición de todos los profesionales como material de apoyo al que recurrir en
la práctica cotidiana. Consideraciones a tener en cuenta:

1. En la columna destinada a reflejar los diagnósticos enfermeros debe figurar

el código NANDA según la taxonomía II, la etiqueta diagnóstica,
relacionada con (las causas que dan lugar al problema) y manifestado por
(claves de la valoración, es decir, evidencias que demuestran la existencia
del problema). Ejemplo:
0078.- Manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con la
complejidad del tratamiento, conflicto de decisiones, conflicto familiar,
falta de confianza, percepción subjetiva de gravedad, ... y manifestado
por (claves de la valoración) elecciones de la vida diaria ineficaces,
verbalización de la dificultad, verbalización del deseo de manejar el
tratamiento, verbalización de no incluir el tratamiento en los hábitos de la
vida diaria, ... Aunque a primera vista pueda parecer un enunciado largo
y difícil de manejar, consideramos que dado que se trata de un
documento de apoyo, es interesante que figuren las causas y las
manifestaciones del problema porque así cumple con una función
aclaratoria y docente para todo el profesional que lo lee.

2. En la columna destinada a las intervenciones se enumerarán las

intervenciones seleccionadas para tratar el problema marcado; estas
intervenciones deben ser las que los profesionales de la unidad identifican
como las más apropiadas dada la situación de sus pacientes y sus recursos
asistenciales, no tiene sentido marcar intervenciones irrealizables en sus
circunstancias. Deben especificarse las actividades principales asociadas a
cada intervención que irá identificada con la codificación NIC. Ejemplo de
intervención seleccionada para el problema enunciado en el punto anterior:
4360.- Modificación de la conducta; actividades:
• Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables
• Mantener una conducta coherente y motivadora por el personal
• Identificación de la conducta que ha de cambiarse
• Administrar refuerzos positivos en decisiones/conductas adecuadas

3. En la columna destinada a los resultados enfermeros se reflejarán aquellas

conductas que de acuerdo a las intervenciones iniciadas y a las capacidades
del usuario podamos conseguir modificar, siendo siempre coherentes con
nuestro entorno asistencial. Seleccionaremos la/s más apropiadas de la NOC,
consignando su codificación y concretando los criterios a valorar para la
evaluación del resultado. Ejemplo de resultado para el mismo caso:
• 1690.- Conducta terapéutica: enfermedad o lesión
• cumple el régimen terapéutico recomendado 1-2-3-4-5
• cumple el régimen de medicación 1-2-3-4-5
• evita conductas que potencian la patología 1-2-3-4-5 (1=nunca
manifestado; 5=constantemente manifestado)

4. En lo relativo al reflejo de los problemas de colaboración y de autonomía, se

reflejarán en la plantilla diseñada a tal efecto y en idéntica secuencia a los
diagnósticos enfermeros; deben de seguirse las siguientes recomendaciones:

9
 • Problemas de colaboración (PC) enunciados en terminología médica; para
eliminar las dudas en el registro de los riesgos derivados de procedimientos
llevados a cabo para el tratamiento y diagnóstico (pruebas
complementarias), se acuerda utilizar el enunciado “Riesgos derivados de
procedimientos invasivos (catéter urinario, vía venosa periférica, vía venosa
central, etc.), especificar: infección, extravasación, desalojo, etc.
• Las intervenciones para los PC igualmente reflejadas en terminología
NIC
• Los resultados para los PC se reflejarán en términos que describan el
control del riesgo, la vigilancia o la no presentación de dicho problema.
Para ello utilizaremos igualmente terminología NOC, enunciando el
resultado principal y marcando el indicador más adecuado para la
situación de salud del paciente y nuestros recursos; por ejemplo:
Control del riesgo (1902): otros (especificar)
• Los problemas de autonomía, es decir los relativos a higiene, alimentación,
eliminación y movilidad, que dadas las circunstancias de nuestro entorno
asistencial son tratados fundamentalmente con la suplencia total o parcial de
dichas necesidades por parte del equipo de enfermería, se acuerdo su registro en
esa línea: p.e. “Higiene: suplencia parcial o total”

5. La cuarta fase consiste en trasladar este plan de cuidados tan detallado a la historia
de enfermería, siendo conscientes de la precariedad de espacio limitado por el
“soporte papel” y de la necesidad de que el manejo de la historia por el profesional y
el gestor de cuidados sea ágil y funcional y no suponga un excesivo esfuerzo en
tiempo para ambos. Las recomendaciones para ello son:
• En la carilla interna de la carpeta que recoge todos los registros (pag. 2) se
recogerán las etiquetas diagnósticas (solo las etiquetas) más usuales
consensuadas por gestor de cuidados y profesionales; dejamos líneas en
blanco para consignar otros problemas sin normalizar. Cada problema debe
ser fechado con el inicio y el final (resolución)
• Hacemos igual con los problemas de colaboración. Por ejemplo: “Riesgos
derivados de procedimientos invasivos (especificar): infección,
extravasación, desalojo, etc.
• A continuación reflejamos las intervenciones principales (sin especificar las
actividades), concretando la frecuencia de las mismas. Por ejemplo:
“Modificación de la conducta: M y T”
• Por último registramos el/los resultados elegidos especificando el grado de
consecución y la fecha en que se ha conseguido. Por ejemplo: “Cumple el
régimen de medicación (5) 15/3/03”

6. Hasta aquí hemos valorado, diagnosticado la situación, planificado lo que queremos

hacer y lo hemos hecho, pero ¿qué reflejo queda de las intervenciones o actividades
que los profesionales llevan a cabo siguiendo el plan establecido, a lo largo de los
turnos de trabajo?. Actualmente disponemos de un registro dedicado a consignar el
tratamiento medicamentoso que se deriva de la prescripción médica, y es un
documento perfectamente válido para el reflejo de todas las intervenciones
encaminadas a mejorar el estado de salud del paciente, incluidas las que la
enfermera decide y realiza independientemente. No existe ningún problema de
incompatibilidad entre las actividades dependientes de la prescripción médica

10
 (encaminadas a combatir la enfermedad) y las actividades propias e independientes
(encaminadas a modificar la respuesta del individuo ante su problema de salud). Por
ejemplo en la hoja de tratamiento podemos reflejar las siguientes actividades:
• Omeprazol 40 mg iv/12 horas
• Establecer hábitos y rutinas sanitarias adecuadas: M y T ó D y C
• Colocar en posición de alineación corporal correcta : M-T-N
• Poner apoyos en zonas edematosas: M-T-N

Se describen tres ejemplos de actividades enfermeras que los enfermeros estamos

habituados a realizar sin que quede constancia de ello en ningún registro y que ocupan
al equipo de enfermería durante un tiempo en el que “no hacemos otra cosa que cuidar”
y que además no podemos simultanear, es decir, son actividades intencionadas para
conseguir objetivos de salud en el individuo.
No nos cabe duda de que el reflejo de todas estas actividades es algo a lo que no
estamos habituados y que será necesario un tiempo de habituación y asimilación de
estos nuevos contenidos en los registros, pero tampoco nos queda duda alguna de la
necesidad de trabajar en esta línea para mejorar nuestra asistencia a los usuarios y por
otra parte potenciar nuestro papel profesional, o ¿hay alguien que todavía tenga dudas
respecto a la aportación de enfermería en el producto final o estado de salud del
individuo?

Llegado este punto debemos hacer hincapié una vez más en la necesidad de
concienciar a los profesionales sobre la utilidad de los registros, sin éstos la
enfermería estará autolimitando sus posibilidades de progreso en todos los
ámbitos de actuación: asistencial, docente, investigador y gestor.

Comisión Asesora en Cuidados y Desarrollo Profesional

Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Junio 2003

11
ANEXO 1: PLANTILLAS PARA PLANES DE CUIDADOS

12
ANEXO 2: DESARROLLO DEL DIAGNÓSTICO “MANEJO INEFECTIVO DEL RÉGIMEN
TERAPÉUTICO” PARA EL PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE PSICÓTICO

13
Bibliografía
• “Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2001-2002”. Ediciones
Harcourt
• Rosalinda Alfaro-LeFevre “Aplicación del proceso enfermero: guía paso a paso”.
4ª edición 1999. Ed. Springer
• Proyecto NIPE: Normalización de las Intervenciones para la Práctica de la
Enfermería 2002. Ministerio de Sanidad y Consumo. Consejo General de
Enfermería
• “Clasificación de Resultados de Enfermería” 2ª edición 2001. Ediciones Harcourt
• “Clasificación de Intervenciones de Enfermería” 2ª edición 1999. Editorial
Síntesis
• Rosalinda Alfaro-LeFevre “El pensamiento crítico en enfermería, un enfoque
práctico”, Editorial Masson. 1997
• Luis MT, Fernández Ferrín C, Navarro MV. De la teoría a la Práctica. El
pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. Ed. Masson. Barcelona. 1998

14