You are on page 1of 6

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2013
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH (F41.1)

OLEH :
NASMINARD QADRI HANAFI
10542 0103 09

PEMBIMBING :
dr. LANY PRATIWI, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2013

pasien pernah tidak tidur 4 hari 4 malam. pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun. berkeringat dingin. Pasien sudah berobat di poli jiwa selama 2 bulan dan pada hari senin yang lalu. Pasien kadang-kadang bermimpi melihat bayangan putih yang membuat pasien terbangun dari tidur dan sulit tidur kembali. Keluhan dan gejala Pasien datang ke poli jiwa dengan keluhan sulit tidur. Keluhan tersebut dialami sejak ± 7 bulan yang lalu. 2. jantung berdebar-debar. Keluhan lain seperti.Perubahan perilaku dialami setelah pasien menerima diagnosis penyakit jantung koroner dan dirawat di bagian Interna pada tahun 2012 ± 7 bulan yang lalu. sakit perut seperti teriris-iris. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Hal ini dialami bersamaan dengan keluhan sulit tidurnya. Pasien sulit tidur pada awal akan tidur dan setelah terbangun dari tidur. Faktor stressor psikososial Tidak jelas. pasien sering pusing seperti terputar- putar. Saat pertama kali pasien sulit tidur. S Umur : 40 Tahun Alamat : Pangkabinanga Agama : Islam Suku : Makassar Status perkawinan : Sudah Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga II. sakit perut seperti teriris-iris kadang-kadang masih dialami jika pasien tidak minum obat. Keluhan utama : Sulit Tidur B. Hendaya / disfungsi  Hendaya sosial (-)  Hendaya pekerjaan (-)  Hendaya penggunaan waktu senggang (-) 3. jantung berdebar-debar. LAPORAN KASUS PSIKOTIK “SKIZOFRENIA PARANOID (F20. Pasien hanya makan satu kali dalam sehari. Selain itu. LAPORAN PSIKIATRI A. Selain itu. . berkeringat dingin.0) I. pasien datang berobat dengan keluhan pusing dan masih sulit tidur. Riwayat Gangguan Sekarang : 1.

2. Riwayat prenatal dan perinatal Tidak diketahui. c.♀. E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak pertama dari 5 bersaudara (♀. b.♀). g. Riwayat Agama Pasien memeluk agama Islam dan menjalankan kewajiban sesuai ajaran Islam. d. Riwayat Pendidikan SD b. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Setelah SD. 4. Riwayat penggunaan zat psikoaktif  NAPZA (-)  Merokok (-)  Alkohol (-) D. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya Tidak ada. Riwayat masa kanak awal – pertengahan a. Situasi Kehidupan Sekarang Pasien tinggal serumah bersama suami dan kedua anaknya. Usia 1-3 tahun Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan anak sebayanya. 3.C. . Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik.♂. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Usia 3-5 tahun Pasien sering bermain dengan teman sebayanya. e. f.♀. Riwayat Kehidupan Sosial Hubungan pasien dengan tetangga atau orang lain baik dan pasien mudah bergaul dengan siapa saja. c. Usia 6-11 tahun Pada umur 6 tahun pasien mulai masuk SD Bili-Bili dan memiliki hubungan baik dengan teman sekolahnya. pasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingkat SMP karena masalah ekonomi. Riwayat penyakit terdahulu  Infeksi (-)  Trauma (-) 2. Tidak ditemukan riwayat penyakit yang sama dengan keluarga. Riwayat kehidupan pribadi 1. Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah dan mempunyai dua orang anak serta dua orang cucu. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1.

Gangguan Persepsi : 1) Halusinasi : tidak ada 2) Ilusi : Tidak ada 3) Depersonalisasi : Tidak ada 4) Derealisasi : Tidak ada E. Daya Nilai dan Tilikan . PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Waktu : Baik b. Tempat: Baik c. Preokupasi : Tidak ada b. Wajah pasien sesuai dengan umur. Kontinuitas : Relevan 2) Isi pikiran a. penampilan terawat. h. Jangka sedang : Baik c. Deskripsi Umum 1) Penampilan Tampak seorang wanita dengan perawakan kurus. Jangka Pendek : Baik d. Keadaan Afektif 1) Mood : Cemas 2) Afek : Kesan Cemas 3) Keserasian : Serasi 4) Empati : Dapat dirabarasakan C. Pengendalian Impuls : Baik G. berbicara spontan b. III. Orang : Baik 3) Daya ingat : a. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya Pasien sangat ingin menjadi penjahit. Fungsi Intelektual (kognitif) 1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan 2) Orientasi : a. 2) Kesadaran Baik 3) Perilaku dan aktivitas psikomotor Pasien duduk tenang saat wawancara 4) Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif B. Produktivitas : Cukup. Jangka panjang : Baik b. Jangka Segera : Baik 4) Konsentrasi dan perhatian : Baik 5) Bakat Kreatif : Tidak ada 6) Kemampuan menolong diri sendiri : Baik D. Pikiran 1) Arus pikiran : a. berjilbab. Gangguan isi pikiran : tidak ada F. Kondisi kulit normal.

Pasien sudah berobat di poli jiwa selama 2 bulan dan pada hari senin yang lalu. penampilan terawat.Perubahan perilaku dialami setelah pasien menerima diagnosis penyakit jantung koroner dan dirawat di bagian Interna pada tahun 2012 ± 7 bulan yang lalu. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien datang ke poli jiwa dengan keluhan sulit tidur. Didapatkan kesadaran baik. mood cemas. berjilbab. Kondisi kulit normal.5 0C. Status Internus : TD : 110/70 mmHg. keserasian serasi. konjungtiva tidak pucat. Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2 mm. fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas normal. jantung berdebar-debar. . reflex cahaya langsung (+/+). dan empati dapat dirabarasakan. Fungsi intelektual baik dan tidak ditemukan gangguan persepsi. Pasien kadang-kadang bermimpi melihat bayangan putih yang membuat pasien terbangun dari tidur dan sulit tidur kembali. Dari pemeriksaan status mental didapatkan Tampak seorang wanita dengan perawakan kurus. pasien sering pusing seperti terputar-putar. sikap terhadap pemeriksa kooperatif. kernig sign (-). Selain itu. Suhu : 36. uji daya nilai. Pernapasan : 20x/m. 1) Norma social : Baik 2) Uji daya nilai : Baik 3) Penilaian realita : Baik 4) Tilikan : Derajat 6 (pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan) H. pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun. Wajah pasien sesuai dengan umur. sakit perut seperti teriris-iris kadang-kadang masih dialami jika pasien tidak minum obat. afek kesan cemas. norma sosial. B. Keluhan tersebut dialami sejak ± 7 bulan yang lalu. Pasien hanya makan satu kali dalam sehari. Pasien sulit tidur pada awal akan tidur dan setelah terbangun dari tidur. pasien duduk tenang saat wawancara. Nadi : 80x/m. berkeringat dingin. Keluhan lain seperti. Hal ini dialami bersamaan dengan keluhan sulit tidurnya. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS A. Saat pertama kali pasien sulit tidur. pasien datang berobat dengan keluhan pusing dan masih sulit tidur. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya IV. tanda rangsang menings : kaku kuduk (-). jantung berdebar-debar. sclera tidak ikterus. Status Neurologis : GCS (E4M6V5). sakit perut seperti teriris-iris. Pengendalian impuls. V. pasien pernah tidak tidur 4 hari 4 malam. Selain itu. berkeringat dingin.

penilaian realita dalam keadaan baik. RENCANA TERAPI Psikofarmaka : Alprazolam 0. VI.Faktor pendukung :  Pasien menyadari dirinya sakit dan perlu pengobatan  Ada dukungan dari keluarga untuk sembuh  Usia pasien sudah tidak mudah lagi yaitu 40 tahun  Tidak ditemukan riwayat penyakit yang sama dengan keluarga.1) Aksis II : Berdasarkan autoanamnesa tidak didapatkan kepribadian yang mengarah ke salah satu ciri kepribadian. secara umum masih baik). dan tilikan derajat 6 (pasien sadar dirinya sakit dan perlu pengobatan). FOLLOW UP Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III) Aksis I : Gangguan Anxietas Menyeluruh (F41. . PROGNOSIS Dubia Ad Bonam . IX.Faktor Penghambat :  Pasien memiliki riwayat penyakit jantung koroner  Stressor tidak jelas VIII.5 mg 3x1 Psikoterapi suportif :  Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan isi hati sehingga pasien menjadi lega. . efektifitas terapi serta memantau efek samping obat. VII. Aksis V : GAF Scale 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap. maka dikategorikan ciri kepribadian tidak khas. disabilitas ringan dalam fungsi. Aksis III : Penyakit jantung koroner Aksis IV : Tidak jelas.  Konseling : memberikan pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan menganjurkan untuk berobat teratur.