You are on page 1of 7

A.

Pengertian
1. Identitas pasien

Nama : N y. K

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Isl am

Status per kawinan : J anda

Pendi di kan : SMP/SLTP

Pekerjaan : Wir as wasta

Alamat : Ketintang barat - Sur abaya

Tanggal mas uk : 18 September 2012

No. R egister : 6118182

Dx. Medis : Diabetes Mellitus

Identitas penanggung jawab

Nama : T n. M

Umur : 40 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendi di kan : S1

Pekerjaan : Pegawai Neg eri

Hubungan dengan pasi en : Anak

Tanggal peng kajian : 20-9- 2012 jam 10.00.

B. R iwayat K eseh atan

1. Kel uhan utama : N yeri  s eperti ditus uk-tus uk pada daerah kaki.

2. Riwayat penyakit s ekarang

Klien s elai n mempunyai DM juga mempunyai Hi pertensi.
3. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan s udah mempunyai ri wayat DM- nya 5 tahun yang l alu sudah berul ang kali di rawat di R S s ebanyak 4x.
4. Riwayat kes ehatan keluarga

Dalam kel uarga pasi en ada yang mempunyai penyaki t keturunan DM , HT.

C. Peng kajian p ola fung sion al Gordon

1. Pol a persepsi kes ehatan

Pasi en mengatakan kes ehatan s angat penti ng, ji ka pasi en s akit pasien s elal u membeli obat dan peri ks a ke dokter .

2. Pol a N utrisi & metabolis me

Sebel um s akit pasi en makan 2- 3x s ehari, pasi en minum 6-7 gelas. Sel ama s akit keluarga mengatakan setiap kali makan habis ½ porsi. Pasien mi num 3- 5 gel as.

3. Pol a Elimi nasi

Kel uarga pasi en mengatakan s ebelum saki t pasi en BAB 1x s ehari dengan BAK 8-50x s ehari s el ama saki t BAB 1x dengan konsistensi padat, BAK 6-8x perhari.

4. Pol a akti vi tas dan latihan

Sebel um s akit pasi en mengatakan dapat ber aktifitas normal. Makan/minum, mandi tarleti ng, ber pakaian, mobilisasi ditempat ti dur, berpi ndah.

5. Pol a is tirahat

Sebel um s akit pasi en tidur 7-8 j am pada malam hari & kadang ti dur siang s elama 2 jam. Sel ama saki t pasien ti dur 4- 5 jam dan kadang-kadang seri ng terbangun tidur si ang hanya 1-2 jam.

6. Pol a persepsi dan kogni tif

Pasi en dapat ber komuni kasi dengan bai k & lanc ar. Pasi en mengatakan nyeri pada ke 2 kaki nya pasi en dis konti nuitas j aring an.

Q : seperti di tus uk-tus uk

R : ke 2 kakinya

S : s kal a 3

T : s aat pasien aktifitas

7. Pol a persepsi diri dan kons ep diri

Pasi en s elama dirawat di R S ti dak dapat melakukan aktifitas, pasien tidak menyukai keadaannya s aat i ni, pasi en s ebagai nenek bagi ke- 3 c uc unya. Pasi en berharap dapat s embuh dan dapat menjal ankan akti fitas nya.

8. Pol a peran & hubungan

Pasi en berper an sebagai nenek dari ke-3 c ucunya s elama di R S s elal u ditunggui c uc u & anaknya hubungan kel uarga sangat bai k.

9. Pol a s eks ualitas

Pasi en berjenis kel amin wanita / perempuan & s udah meni kah mempunyai 6 anak.

10. Pol a koping dan tol eransi terhadap s tres s terhadap penyakitnya

Apabil a pasien ada mas alah s elal u dibic arakan dengan keluarganya / perawat.

11. Pol a nilai dan kepercayaan

Pasi en berag ama Isl am. Pasien s ering ber doa & bertawakal pada Tuhan YM E.

D. Pemeriksaan Fisik

1. RC : Bai k

2. Kesadaran : C ompos mentis

Sosinosil 3 0-5 % . MCHO 33 31-35 g/dl Kimia darah 19-4-2007 . TIK TD : 160/80 mmHg N : 84 x/mnt S : 365 0C Rr : 18 x/mnt 4.55 4. D ada : Simetris . Pemeri ks aan fisi k a. MCV 92 80-100 um3 . pengeli hatan j elas ti dak menggunakan al at bantu c. Hi dung : Tidak ada perdarahan hidung.6-1. ti dak ada kelai nan bentuk. M uka: M ukosa mul us kering. Limfosit 20 22-40 % . Damnosit 6 2-8 % . kekauan l eher tidak ada g. 3. dehidr asi. ti dak ada gangguan pendeng aran d. Penunjang Tgl 18-4. MCH 31 26-34 pg .13 . bi bir kering. bersih. T elinga: Si metris. tidak ada perdarahan pada r ongga mul ut f. ti dak asites. N. Hematokrit 32-6 35-55 % .20 juta/mm3 . panj ang b.000 150. Creatinin 0. Segmen 70 36-66 % .6 0. Ekstremi tas : T angan kanan terpas ang i nfus. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen. ke 2 kaki nyeri.000-11. LED .000 /mm3 . Eritrosit 3. Px.000-450.00-6. konjungti va anemis.9 12-16 G/dl . Basofil 1 0-2 % . Hemoglobin 10.2.400 4. ti dak ada s es ak nafas h.000 /mm3 . M ata si metris. Ureum 21 10-50 mg/dl . ti dak ada s erumen. scler a ti dak i kteri k. Kepala : Bentuk mes oc hepalu warna R ambut hi tam keputihan. Leusosit 10. 0-15 mm/jam . Hematologi Hasil Normal Satuan . berjalan deng an bantuan keluarga j.2007 1. Trombosit 384. GDS 383 80-150 mg/dl . Leher: Ti dak ada pembesar an kel enjar ter oid. Genetalic a: Bersih tidak ada kel ainan di bukti kan tidak ter pasang kateter E. BB dahul u : 43 kg BB sekarang : 38 kg 5. tidak ada luka memar i. ti dak ada s eptum pelasiosi e.

pasi en tidak mengerti . Ter pasang infus RL 20 + pm di tangan kanan .1 tab Amor yz 1. bi bir kering. Membran mukosa keri ng dan bibir kering. D ata Subj ektif . GD II : 371 mg/dl . membran mukos a kering.0 3. Pasi en mengeluh nyeri di kedua kaki nya .4-7 mg/dl . T her apy : Catapres 2. Pasi en mengatakan belum mengerti diit D x DM b.1 tab Primper an 3. Pasi en l emah . Peni ng katan output uri n. Ekspr esi wajah tampah menahan nyeri G. Keti ka ditanya penatalaksanaan diit DM. dehidr asi c) S : DS : - D O : GD I :186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl E : hi pergli kemi a P : resi ko ti nggi infeksi d) S : D S : pasien mengatakan pandang an kabur D O : GD I 186 mg/dl dan GD II 371 mg/dl . Pasi en mengatakan pandang an kabur . Trigliserid 85 30-150 mg/dl mg/dl Kimia darah 20-4-2007 Gula darah puasa 186 75-115 mg/dl Gula darah 2 jam PP 371 75-115 mg/dl 2. Pasi en mengatakan lemas . Diit 1700 kalori . Cholesterol 148 133-200 mg/dl . Pasi en mengatakan bahwa kenci ngnya banyak . . Analisa Data a) S : DS : PS mengatakan nyeri di kedua kaki nya DO : eks presi waj ah tampak menahan nyeri E : pr oses per apuhan tulang P : nyeri b) S : D S : pasien mengatakan bahwa kenci ngnya banyak D O : pening katan output urin 8-10 x/hari. D ata Obj ektif . Hiperglisemi GD I : 186 mg/dl. 8-10 s ehari . Uric Acid 2.3 tab Ins R S 20 tts F. dehi drasi . Pasi en seri ng menanyakan tentang diit DM . Diit DM 1700 kalori 3.2. Pengelompo kkan Dat a a.5 mg Merislan 3.

akti vitas pasien dibantu E : penurunan pr oduksi metabolis me P : kel emahan f) S : DS : pasien mengatakan belum mengerti tentang diit DM D O : pasi en ti dak mengerti E : kur ang pemahaman tentang diit DM P : kur ang nya pengetahuan tentang penatal aks anaan diit DM . E : ketidaksei mbang an glukosa P : resi ko ti nggi perubahan persepsi s ens ori e) S : DS : - D O : pasi en mer as a lemas. terpas ang i nfus di tang an kanan.

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output berlebihan 3.Diagnosa Keperawatan 1.Pelihara tindakan antiseptik dalam melakukan tindakan intensif misal perawatan infus .Observasi tanda-tanda dilakukan tindakan infeksi keperawatan 2 x 24 jam . Perencanaan Pada tanggal 20-04-2007 Hari/ tgl No. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan defisiensi insulin 4.Anjurkan untuk cuci KH : tanda-tanda tidak ada tangan sebelum dan peradangan.50C tindakan keperawatan . Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemia 5.Ajarkan teknik relaksasi KH : ekspresi wajah tenang. 24 jam turgor kulit mukosa KH : output seimbang dengan . Batasi aktivitas pasien 2.Ukur tanda-tanda vital pasien tidakmengeluh . Kelemahan berhubungan dengan penurunan produksi metabolisme energi 6. Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diit DM berhubungan dengan kurangnya pemahaman terhadap diit DM H. .Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi I.Monitor intake dan intake membran mukosa output lembab. Tujuan : setelah dilakukan .Kaji adanya riwayat terpenuhi setelah muntah dan kencing banyak dilakukan perawatan 2 x . Nyeri berhubungan dengan proses perapuhan tulang 2.Monitor nadi perifer. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa 7.Kaji tingkat nyeri pada 20/4 ‘02 perawatan 2 x 24 jam pasien nyeri berkurang . suhu tubuh sesudah melakukan 36. Tujuan : infeksi tidak terjadi setelah .5-37. Tujuan : kebutuhan volume cairan .Kolaborasikan pemberian cairan IV sesuai indikasi 3. Implementasi .Kolaborasikan nyeri lagi pemberian analgesik .Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Jum’at 1. turgor kulit baik .

Mengkaji TTV S : pasien mengatakan 21/4 07 T : 160/90 mmHg.Mempertahankan posisi senyaman mungkin yaitu semi fowler Jum’at 2.00 T : 160/80 mmHg.Membantu merubah tidak ada reaksi alergi posisi semi fowler Sabtu . cairan cairan yang sesuai indikasi infus lancar RL 20 tpm Jum’at 3. S : 36. Memberikan obat per oral 12.Mempertahankan O : obat masuk.00 teknik aseptik dan antiseptik O : pasien bila telah . sudah tidak lagi nyeri 10. Mengajarkan teknik relaksasi . .Melakukan tindakan O : balutan bersih tidak 20/4 07 perawatan infus dengan terjadi infeksi 11. N : 84 x/mnt. .30 N : 84 x/mnt.45 . Nafas panjang untuk mengurangi rasa nyeri .Mempertahankan mengantisipasi teknik relaksasi nafas O : ekspresi wajah tenang panjang .45 Sabtu . . Hari/ tgl Implementasi Respon Paraf Dx Jum’at 1. .50C.Mengganti cairan infus O : pasien diam saja 20/4 07 pada pasien th/RL 20 tpm 10.Mengukur tanda-tanda S : pasien mengatakan 20/4 07 vital senang 0 10.Menganjurkan cuci melakukan aktivitas tangan setiap habis selalu cuci tangan melakukan perawatan O : obat sudah masuk. RR : 18 x/mnt .5 C. S : 36. RR : 20 x/mnt Pasien jika nyeri bisa .Mempertahankan 21/4 07 therapy .30 Sabtu .Mengkaji lagi adanya B : pasien mengatakan 21/4 07 kencing yang banyak bahwa hari ini 6x/hari 10. No.

30 O : ekspresi wajah tenang A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi 2.50C. S : 36. keadaan balutan infus kering dan bersih A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi Rivai Ranc hoodashC haca di 20.24 . pasien mengatakan 21/4 07 bisa mengantisipasi rasa nyeri 10. S : pasien mengatakan kencing 6 x/hari O : turgor kulit kurang.J. S : pasien sudah tidak mengeluh nyeri. pasien minum ± 8 gelas/hari A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi 3. Hari/ Tgl Implementasi Paraf Dx Sabtu 1. S : - O : tanda-tanda infeksi tidak ada/terjadi. Catatan Perkembangan No.