You are on page 1of 22

1

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana Perawatan
No Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Kerusakan integritas NOC : NIC :
kulit 00046 1. Respon pengobatan Observasi :
Domain : 11 keamanan 2. Kontrol resiko : hipertermia Tindakan Mandiri : 1. Untuk mengetahui intervensi
atau perlindungan 3. Perawatan diri : mandi yang diberikan selanjutnya
Kelas : 2 cedera fisik 4. Perawatan diri : kebersihan apabila ada indikasi
Definisi : 5. Perfusi jaringan Health Education : pemasangan oksigenasi.
Kerusakan pada epidermis Setelah dilakukan tindakan 2. Frekuensi pernapasan untuk
dan atau dermis keperawatan selama...x24 jam Kolaborasi : mengetahui rentang lambat
Batasan karakteristik : masalah dapat di atasi dengan inspirasi dan ekspirasi pasien,
- Keruskan integritas kulit Kriteria hasil : sedangkan kedalaman
Faktor berhubungan : 1. Respon pengobatan pernapasan mengetahui
- Gangguan turgor kulit - Efek terapeutik yang adanya kelainan seperti napas
- Hipetermi diharapkan (4) dalam dan pendek.
- Kelembapan - Perubahan gejala yang
- Nutrisi tidak adekuat diharapkan (4)

2

Memperthankan keutuhan mudah bernapas. Mengenali kondisi tubuh menerima instruksi yang yang mempercepat produksi diberikan perawat daam panas (4) melakukan tindakan . kulit (4) . Posisi semifowler membantu meningkatkan suhu tubuh ekspansi pasru dan tidak (4) adanya penekanan pada . Melakukan tindakan 5.2. Kontrol resiko: hipetermia 3. Prinsip steril harus mandiri untuk mengontrol diterapkan pada pasien suhu tubuh (4) dengan luka post operasi . Memonitor lingkungan yang terkait faktor yang 4. Dengan memberikan . Mengidentifikasi tanda dan dukungan emosi perawat gejala hipertmia (4) pasien akan dengan suka rela . Mengenali obat-obattan untuk mencegah terjadinya yang berefek pada suhu infeksi 3 . Memonitor perubahan diafragma sehingga dapat status kesehatan (4) membantu pasien untuk lebih .

Untuk memenuhi .Mencuci wajah (4) mengahabat an .Mengeramas rambut (4) 9. tubuh (4) 6. .Mandi dibak mandi (4) membuka jalan napas .Mencuci badan bagian 7. Pengeluaran cairan 3. Perawatan diri: proses pernapasan kebersihan sehingga menyebabkan . Untuk mengeluarkan bawah (4) lendir yang menghambat 4.Mencuci tangan (4) sesak. . Mengajarkan pasien .Mencuci bagian atas (4) menyebabkan sesak. Perawatan diri: mandi melalui drain untuk . .Menjaga hidung untuk kebutuhan oksigenasi memudahkan bernafas dan pasien seingga pasien bersih (4) tidak lagi merasa sesak.Membersihkan telinga (4) 8.Mempertahankan kebersihan mulut (4) .Memperhatikan kuku jari batuk untuk 4 .Mandi dengan bersiram (4) yang sebelumnya .

Aliran darah melalui udara yang tercemar jika pembuluh darah tingkat dihirup oleh pasien dan sel (4) pentingnya menjauhi rokok yang dapat membahayakan kesehatan. Agar pasien dan keluarga . 11.Mempertahakan merelaksasi otot-otot kebersihan tubuh (4) pernapasan 5. Pemberian oksigen dapat memenuhi kebutuuhan oksigen pasien sehinga pasiien tidak lagi merasa sesak 5 . . tangan (4) mengeluarkan secret yang .Memperhatikan kuku kaki tertahan serta tehnik (4) napas dalam untuk .Aliran darah melalui tidak merokok diruangn pembuluh perifer (4) mengingat bahayanya . Perfusi jaringan 10.

6 .

Reaksi terhadap sisi yang Tindakan Mandiri tanda-tanda vital pasien /olahraga: terkena dampak dapat diketahui adanya Definisi : keterbatasan 5. . kapan nyeri 7 . Tingkat kecemasan . Faktor berhubungan : .Warna kulit (4) 2. Rencana Perawatan No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 2. Hambatan mobilitas NOC: NIC: fisik (00085) 1.Ansietas 2.. Toleransi terhadap aktivitas Pengkajian Domain : 4 aktivitas 2. Tingkat ketidak nyamanan 1. Mengetahui lokasi. Respon pengobatan Health Education nyeri yang dirasakn satu atau lebih Setelah dilakukan pasien yaitu pada ekstremitas secara tindakan keperawatan tekanan darah yang mandiridan terarah selama. /istirahat 3.Ketidaknyamanan Kriteria Hasil : biasanya pada pasien . Tingkat kecemasan kualitas..Penurunan waktu 1. Status asupan nutrisi peubahan vital akibat dalam gerakan fisik atau 6. Dengan memantau Kelas 2 aktivitas 4.x24 jam masalah Kolaborasi meningkat serta denyut Batasan karakteristik : dapat di atasi dengan nadi yang meningkat . Toleransi terhadap dengan kualitas nyeri reaksi aktivitas yang berat.

Rasa takut (4) dari reaksi nonverbal .Rasa gatal (4) . . faktor (4) pencetus dan skala dari ..Tidak dapat beristirahat dirasakan.Kesulitan berkonsentrasi pasien dan dapat (4) menentukan tndakan .Rasa cemas yang keperawatan yang akan disampaikan secara lisan diberikan pada pasien (4) sesuai dengan masalah . Unutk pengawasan . Melihat tingakat nyeri .Stres (4) 4.Menderita (4) akan diberikan.Gangguan tidur (4) nyeri yang dirasakan 3. Tingkat pasien ketidaknyamanan 3.Posisi tubuh yang buruk 8 .Perasaan gelisah (4) nyeri yang dirasakan .Cemas (4) kefektifan obat yang .Tidak dapat berisitirahat pasien (4) .

Mengakui sisi yang penekanan pada terkena dampak sebagai diafragma sehingga bagian dari diri yang utuh dapat membantu pasien (4) agar nyeri yang .Melakukan perawatan 7.Melindungi sisi yang terkena ketika berpindah 6. Perubahan akan (4) karakteristik nyeri . Posisi semifowler 4. Mengalihkan perhatian sehari-hari untuk sisi yang pasien agar berfokus terkena (4) pada terapi bukan pada 9 .Melindungi sisi yang dirasakan tidak semakin terkena dampak ketika parah mengambil posisi (4) . atau tidur (4) .Melindungi sisi yang menunjukan adanya terkena selama istirahat abses. Reaksi terhadap sisi membantu ekspansi yang terkena dampak pasru dan tidak adanya . (4) 5.

Efek terapeutik yang diharapkan (4) .Interaksi pengobatan (4) 9.Hanya melakukan sedikit nyeri.Intoleransi pengobatan relaksasi tanpa instruksi (4) dari perawat 10. dapat melakukan tehnik . penggunaan pada anggota badan yang terkena (4) 5.Asupan protein (4) pasien terhadap . Mengurasi respon .Asupan karbohidrat (4) ketidaknyaman karena . Menambah pengetahuan pasien tentang nyeri dan 10 . Respon pengobatan yang dirasakan pasien .Asupan vitamin (4) rasa tidak nyaman dapat . Asupan nutrisi 8.Perubahan gejala yang diharapkan (4) ..Asupan mineral (4) memperparah nyeri 6.

Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri pasien sendiri 11 . penangannya agar pasien dapat menghindari dan mencegah agen penyebab nyeri 11.

Tidak dapat beristirahat (4) dalam mempercepat . Kesadaran diri bandingkan dan rentan terjadi persepsi 5. . Mencegah terjadinya . Mengetahui tingkat situaasi saat ini Kriteria Hasil kemerahan infeksi 1.3.Menarik diri (4) Tindakan Mandiri : .Kekurangan kepercayaan diri area insisi luka post operasi untuk Faktor yang berhubungan (4) meningkatkan tindakan : . Menegetahui keadaan Batasan karakteristik : . Tingkat rasa takut Observasi : (00118) 2.Kesulitan berkonsentrasi (4) proses penyembuhan . Keseimbangan gaya hidup perubahan yang terjadi status dapat di Definisi: 4. Tingkat rasa takut 3. Menentukan garis dasar Domain :6 persepsi diri terkena dampak setiap hari dan catat di mana perubahan pada Kelas :2 harga diri 3. Oleskan lotion atau 4. Monitor proses kesebuhan 3. Reaksi terhadap sisi yang 1. Tingkat kecemasan sosial melakukan intervensi negatif tentang makna diri Setelah dilakukan tindakan yang tepat sebagai respon terhadap keperawatan selama 1x 24 jam 2.Berperilaku menghindar (4) 4. Gangguan citra tubuh 1.Kepanikan (4) minyak pada daerah yang decubitus 12 . Monitor kulit akan adanya 2.Tidak mampu tidur (4) luka. Observasi keadaan kulit 1.

.Kengerian (4) tertekan 2.Melakukan perawatan sehari.memantau posisi (4) dan meningkatkan proses 6. dampak ketika mengambil 6. Reaksi terhadap sisi yang 5.Hanya melakukan sedikit membersihkan luka penggunaan pada anggota badan dapat mempercepat yang terkena (4) proses penyembuhan 3.Melindungi sisi yang terkena penyembuhan pada luka selalu dibersihkan untuk ketika berpindah (4) yang ditutup dengan mencegahterjainya . Mediayanglembab .Mengakui sisi yang terkena merupakantempat yangb dampak sebagai bagian dari diri aikuntuk yang utuh (4) pertumbuhan organisme . Membersihkan. Jaga kulit tetap bersih dan terkena dampak kering 5.Melindungi sisi yang terkena jahitan kontaminasi pathogen selama istirahat atau tidur (4) yang dapat . Keseimbangan gaya hidup 7. Bersihkan area jahitan luka 13 .Melindungi sisi yang terkena patogen. Pda luka jahitan harus . menyebabkan infeksi hari untuk sisi yang terkena (4) sertadengan .

Membesihkan dan . steril 7.Membedakan diri dari 9.Membatasi aktivitas yang interval waktu yang berkontribusi perasaan terbebani diperukan 8. Membersihkan aktivitas hidup (4) menggunakan kapas ..Membedakan diri dari orang lain penampungan (4) 9.Mencari informasi tentang yang steri mencegah strategi untuk aktivitas hidup terjadinya infeksi serta yang seimbang (4) kapas lidi yang steril . Kesadaran diri nyaman pasien serta . Ganti balutan sesuai resiko cidera pada luka . Lakukan pembersihan mengurangi terjadinya lingkungan (4) drain dan botol pajanan dari pathogen . Tingkat kecemasan sosial untuk mencegah 14 . Mengganti bautan dapat (4) meningkatkan rasa 4.Menerima perilaku sendiri (4) botol penampungan 5.Menggunakan strategi untuk mengurangi terjadinya mengurangi stres (4) 8.Menerima persaan sendiri (4) memantau drain dan .Mengenali kebutuhan untuk menggnakan lidi kapas menyeimbangkan aktivitas.

. menghindari paparan 11. Kortikosteroid dapat mengurangi gejala dan Kolaborasi digunakan sebagaiterapi 12. Kolaborasi pemberian simtomatis 15 .Tidak nyaman selama Health Educatin : menghadapi sosial (4) 10.. Beri tahu klien agar merusak sel epidermis. Pemajanan sinar matahari langsung matahari dapat mencetuskan esaserbasi pada kulit dan penyakit sistemik 12.Antisipasi cemas situasi sosial mengetahui banyaknya (4) output cairan. Menggaruk kulit dapat .Menghindari pergi keluar rumah serta memamntau botol (4) penampungan untuk .Menghindari situasi sosial (4) terjadinya infesi pada lka . Anjurkan klien untuk tidak 10.Gejala panik dalam situasi sosial Menggaruk luka memperluas lesi dan (4) 11.

Termoregulasi NIC Perlindungan 2. diharapkan demam pada perubahan vital akibat Batasan karakteristik : klien diharapkan dapat peningkatan suhu tubuh Terjadi peningkatan suhu teratasi dengan miaalnya pada tekanan 16 .x24 jam. Tanda-tanda vital Fever treatment Kelas : 6 Termoregulasi Observasi Definisi : Tujuan : Setelah dilakukan 1. obat topikal : salepkortikosteroid sesuai indikasi Rencana Perawatan No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional 4.Hipertermia NIC: (00007) NOC Pengkajian Domain : 11 Keamaan/ 1. diketahui adanya kegagalan termoregulasi... Dengan memantau tanda- Suhu inti tubuh diatas kisaran tindakan keperawatan pasien tanda vital pasien dapat normal diurnal karena selama .. Pantau tanda-tanda vital 1.

penurunan suhu yang Penyakit signifikan 3. tapi tidak semua warna merah pada kulit disebabkan oleh kenaikan 17 . warna kulit yang merah menandakan suhu tubuh yang meningkat akibat dari dilatasinya pembuluh darah karena panas.badan Kriteria hasil: darah yang meningkat serta Takipnea 1. Nadi dann RR dalam termoregulasi. kegagalan system regulasi suhu 2. Untuk mengetahui Takikardia 3. Tidak ada perubahan mungkin komplikasi lebih awal jika Takipnea warna kulit dan tidak terjadi kenaikan dan Faktor yang berhubungan : pusing. Suhu tubuh dalam rentang denyut nadi akibat dari Gangguan yang mempengaruhi normal. 2. Monitor suhu sesering 2. Karena warna kulit kulit berhubungan dengan suhu tubuh. Monitor warna dan suhu 3. Perubahan laju metabolism rentang normal.

kering. suhu tubuh. Monitor WBC 4. Untuk membantu dalam hangat. Berikan pakaian yang 6. selimut menurunkan suhu badan penghangat klien dan mencegah agar tidak sampai menggigil dan mencegah agar pasien tidak 18 . 6. 4. Kompres pasien pada 5. Peningkatan WBC berhubungan dengan adanya infeksi Tindakan Mandiri 5. Menurunkan suhu tubuh kennng lipatan paha dan klien karena pada lipatan aksila paha dan aksila terdapat pembuluh-pembuluh dasar besar sehingga akan membantu menurunkan demam.

Kolaborasi dengan dokter 9. Tingkatkan intake cairan 7. kehilanagan panas 7. Pemberian obat dalam pemberian anti antipeuretik ini dapat peuretik dan antibiotic menurunkan/ menormalkan suhu tubuh serta mencegah pertumbuhan bakteri akibat 19 . Ajarkan pasien dan 8. Pasien dengan keluhan pasien demam biasanya akan mengalami dehidrasi sehingga pelu untuk di tingkatkan intake cairan dan nutrisinya Heath education 8. Untukm mencegah dan keluarga cara mengukur mengenali hipertemi suhu tubuh sendiri secara dini (misalnya kondisi sangat panas dan keletihan akibat panas Kolaborasi 9.

infeksi 20 .

21 .

Diakses online pada tanggal 14 februari pkl. 2015. R di Rs Bedah RSPAD Gatot Subroto. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Herdman. Edisi 1. Nancy R. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Endokrin. (1999). Inayah. Yogyakarta: Penerbit Mediaction Publishing. (1995) Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Iin. Isti cahyani. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Editor Caroline Wijaya. Edisi 3. Jakarta. Arief. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Shigemi Kamitsuru. Jakarta : EGC Wilkinson M. 2013. (2001). Alih bahasa Peter Anugrah. T Heather . Ahern. Sylvia Anderson. Jakarta : Salemba Medika Mansjoer. Edisi 4. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 1. 2015. Hardhi Kusuma. Amin. Judith. post operasi pasca tiroidektomi pada Ny.2013. 2016. 22. (2004). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : Media Aesculapius Nurarif Huda. Kapita Selekta Kedokteran. Daftar Pustaka Brunner dan Suddarth.00 22 . Price.