You are on page 1of 20

BAB I

LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bedagan Baru, Semarang
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Masuk RS : 12 Desember 2017
Ruang : Nakula 2 Kamar 3 Bed 6, RSUD KRMT
Wongsonegoro
No. CM : 325923
Status : JKN NON PBI

1.2 DAFTAR MASALAH
Aktif Tanggal Pasif Tanggal
1. Community acquired 12 Desember 2017
pneumonia
2. Heart Failure stage B 12 Desember 2017
3. Dislipidemia 12 Desember 2017

1.3 DATA DASAR

1

1.3.1Data Subjektif
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 15 Desember 2017 pukul 11.00 di
Nakula 2 Kamar 3 Bed 6 RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro.
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Lebih kurang 4 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak
napas. Sesak dirasa semakin lama semakin bertambah berat. Sesak dirasakan
terus menerus, tidak ada faktor memperberat maupun memperingan. Sesak
tidak dipengaruhi posisi, cuaca, emosi, atau kegiatan. Sesak hingga membuat
pasien terbangun di malam hari (-). Pasien mengaku saat ini tidak sedang
mempunyai masalah yang berat, tidak sedang stress, maupun panik. Pasien
nyaman tidur dengan 1 bantal. Sesak dirasakan mengganggu hingga pasien
tidak bisa tidur.
Sesak disertai batuk berdahak (+) sejak 2 minggu yang lalu , dahak
berwarna putih kental , keluhan batuk tidak berkurang dengan obat batuk yang
dibeli pasien sendiri di apotek. Demam nglemeng selama ±2 hari SMRS, suhu
tidak diukur. Keringat malam hari (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan
menurun (-), kaki bengkak (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-). BAB dan
BAK tidak ada keluhan, volume BAK tidak mengalami penurunan.

Riwayat Penyakit Dahulu :
● Riwayat penyakit dengan keluhan sesak seperti ini sebelumnya disangkal
● Riwayat kontak dengan orang sekitar yang batuk lama disangkal
● Riwayat pengobatan 6 bulan disangkal
● Riwayat berganti pasangan seksual sebelumnya disangkal
● Riwayat penggunaan obat-obat terlarang disangkal
● Riwayat menderita keganasan disangkal
● Riwayat terpapar asap rokok dan asap pembuangan pabrik disangkal

2

suami bekerja sebagai pekerja swasta juga.000.Biaya pengobatan menggunakan JKN NON PBI kelas 3.3. ● Riwayat asma disangkal ● Riwayat alergi disangkal ● Riwayat sakit kanker disangkal ● Riwayat penyakit jantung disangkal ● Riwayat darah tinggi disangkal ● Riwayat kencing manis disangkal Riwayat Penyakit Keluarga :  Riwayat anggota keluarga menderita darah tinggi (+)  ayah pasien  Riwayat anggota keluarga dengan TB paru disangkal  Riwayat anggota keluarga dengan pengobatan selama 6 bulan disangkal  Riwayat anggota keluarga menderita penyakit gula disangkal  Riwayat anggota keluarga menderita sakit jantung disangkal  Riwayat anggota keluarga menderita keganasan disangkal  Riwayat anggota keluarga merokok disangkal Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan seorang pekerja swasta yaitu sebagai supplier alat tulis.2 Data Objektif (tanggal 14 Desember 2017 pukul 11. terpasang O2 nasal kanul 3 3 . Pasien tinggal bersama suami dan dua anak yang belum mandiri di daerah yang cukup padat penduduk. dispnea (+).000. 1. Pendapatan pasien per bulan sekitar Rp 4. Kesan sosial ekonomi cukup.20 WIB) Keadaan umum : tampak sesak. Pasien mengaku jarang mengonsumsi daging merah sebagai lauk.. Konsumsi makanan sehari-hari dengan lauk seadanya. Rumah pasien berlantai keramik.

JVP R+0 cm. lpm. RR : 32 x/menit t : 36. isi & tegangan cukup ). faring hiperemis (-) Thorax Dada : Bentuk dada depan dan belakang simetris. retraksi dindidng dada (-). sela iga melebar (-). lidah kotor(-). reaksi intercostal (-) Paru Depan Inspeksi : Hemithorax kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri. perdarahan (-). retraksi suprasternal (-). turgor dahi cukup Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-). krepitasi (-) 4 . pucat (-). nafas cuping hidung (-) Mulut : Bibir pucat (-). pembesaran kelenjar tiroid (-) Tenggorokan : Tonsil T 1-T1.5  C (aksiler) SpO2 : 99% BB : 59 kg IMT : 23. sianosis(-). GCS E4M6V5 = 15 Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg N : 88 x/menit(reguler. serumen (-/-) Hidung : Epistaksis (-). terpasang infus NaCl 0.9% 30 tpm Kesadaran : Composmentis. pembesaran limfonodi colli (-). Telinga : Discharge(-/-). ikterus (-). pursed lip breathing (-) Leher : Deviasi trachea (-).63 kg/m2 TB : 158 cm Kepala : Mesosefal. sklera ikterik (-/-) Kulit : Turgot kulit cukup. emfisematous (-). discharge (-). nyeri (-).

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Paru kanan : Suara dasar vesikuler Suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi SIC II-IV. thoracal V-VII. wheezing (-) Paru kiri : Suara dasar vesikuler Suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi SIC IV-VI. thoracal IV-VI wheezing (-) Paru kiri : Suara dasar vesikuler Suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi v. wheezing (-) Paru Belakang Inspeksi : hemithorax kanan dan kiri simetris saat statis dan dinamis Palpasi : stem fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Paru kanan : Suara dasar vesikuler Suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi v. wheezing (-) 5 .

kuat angkat (-). Paru kiri: RBK setinggi SIC IV-VI Paru kanan: RBK setinggi vertebra thoracal IV- VI xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx RBK setinggi SIC II-IV paru kanan Paru kiri: RBK setinggi vertebra thoracal V-VII Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba di spatium intercostalis VI 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra. pulsasi parasternal (-). sternal lift (-). melebar (+). pulsasi epigastrial (-) Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra Batas kanan : SIC V linea parasternalis dekstra Batas kiri : SIC VI 1 cm lateral LMCS Pinggang jantung : mendatar Kesan : jantung melebar ke kaudolateral 6 .

area traube timpani Ekstremitas Superior Inferior Edema -/. Auskultasi : Bising usus (+) normal. pekak sisi (+) normal. simetris. -/- Sianosis -/. pulsus defisit (-) Abdomen Inspeksi : datar. -/- Clubbing finger -/. umbilicus menonjol (-). Auskultasi : suara jantung I-II murni. HR : 88 kali/menit. abdominal bruit (-) Palpasi : hepar tidak teraba membesar. nyeri tekan epigastrik (-) Perkusi : pekak alih (-). -/- Capillary refill time <2 /<2’’ ’’ <2 /<2’’ ’’ Motorik 555/555 555/555 PEMERIKSAAN PENUNJANG a. mengkilat (-). caput medusae (-). lien tidak teraba membesar. gallop (-). -/- Akral dingin -/. -/- Spoon nail -/. EKG ( 12 Desember 2017 ) 7 . venektasi (-). bising (-).

5 Leukosit 3.. P Mitral (-) .Segmen ST : Isoelektrik .12 detik .HR : 74 x/menit . Hematologi (12 Desember 2017) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan Hemoglobin 12.00 % 35 – 47 Trombosit 212 103/uL 150 .S di V1 + R di V5/V6 : <35 .6 – 11.400 c.Gelombang T : Tall T (-).R/S di V1 : <1 . Kimia klinik (12 Desember 2017) 8 . P Pulmonal (-).4 g/dL 11.08 detik .Kesan : sinus rhytm b.06 detik.Irama : Sinus .PR Interval : 0.8 103/uL 3.QRS Kompleks : 0.Gel P : 0. T inverted (-) .Axis : Normo aksis .7 – 15.0 Hematokrit 36.

14 mmol/L 1. X-foto thoraks AP (12 Desember 2017) 9 .8 Kolesterol 215 mg/dL <200 Total Trigliserida 186 mg/dL ≤150 d.8 mmol/L 3. Elektrolit (12 Desember 2017) Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan Kalium 3.22 Natrium 138 mmol/L 125 – 147 e.0 Kreatinin 0. Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan Ureum 32.5 – 0.8 mg/dL 17.6 mg/dL 0.43.0 .5 – 50 Kalsium 1.12 – 1.

COR : Apeks melebar ke kaudolateral Elongasio aorta PULMO : Corakan vaskuler meningkat Tampak bercak pada perihiler dan pericardial kanan Diafragma dan sinus kostofrenikus kanan kiri normal Tulang dan soft tissue baik Kesan :  Kardiomegali LVH  Elongasio aorta  Gambaran broncopneumonia CURB 65 10 .

Sesak nafas 2. Gambaran radiologi kardiomegali (LVH) (X-Foto Thorax AP tanggal 12/12/17) 11 . melebar (+) 8. Palpasi jantung : Ictus cordis teraba di spatium intercostalis VI 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra. Paru kanan depan suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi SIC II-IV. thoracal IV-VI dan kiri setinggi vertebra thoracal V-VII 7. BUN : 2. RR = 25 x/menit 5. Paru belakang kanan suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi vert. Riwayat demam nglemeng 4.4 DAFTAR ABNORMALITAS 1.55 mmol/L Pada pasien ini nilai CURBnya : 1 1. Batuk berdahak purulen 3. Paru kiri depan suara tambahan ronkhi basah kasar (+) setinggi SIC IV-VI 6. Gambaran radiologi bronchopneumonia (X-Foto Thorax AP tanggal 12/12/17) 10. Perkusi jantung kesan pelebaran ke arah kaudolateral 9.

Hasil Lab (12/12/17): Kolesterol ↑ (215 mg/dL) 12. Dislipidemia 12 Desember 2017 1. Community 12 Desember Acquired Pneumonia 2017 2. 9  Community Acquired Pneumonia 7. 11. 10  Heart Failure stage B 11. 8.6 DAFTAR MASALAH Aktif Tanggal Pasif Tanggal 1.7 RENCANA PEMECAHAN MASALAH Problem 1. Hasil Lab (12/12/17): Trigliserida ↑ (186 mg/dL) 1. jamur). 4. IP Dx : pengecatan sputum (BTA 3x. 6.5 ANALISIS SINTESIS MASALAH 1. ceftriakson 2 g/ 24 jam IV N-asetilsistein 200 mg / 8 jam PO Paracetamol 500 mg/8 jam PO (bila suhu > 38°C) 12 . 3.9% 20 tpm O2 nasal canul 3lpm bila sesak Inj. kultur sputum dilanjutkan tes sensitivitas antibiotik IP Rx : Infus NaCl 0. gram. 12  Dislipidemia 1. 5. Heart Failure 12 Desember stage B 2017 3. 2. Community Acquired Pneumonia Assesment : Etiologi : nonspesifik spesifik Intial plan .

dan bentol di kulit. mata bengkak dan berair)  Memberikan edukasi pada pasien mengenai etika batuk yang benar yaitu menutup mulut dengan lengan atas bagian dalam atau sapu tangan jika batuk atau menggunakan masker. tanda-tanda vital (Suhu. IP Ex :  Edukasi pada pasien dan keluarga pasien bahwa berdasarkan hasil foto rontgen dada ditemukan adanya pembesaran jantung kiri sehingga memerlukan pemeriksaan lanjutan yang akan dilakukan untuk 13 . IP Ex :  Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai diagnosis dan rencana terapi pada pasien yaitu bahwa pasien mengalami radang paru yang disebabkan oleh bakteri sehingga akan diberikan terapi antibiotik  Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai kemungkinan terjadinya reaksi alergi akibat pemberian antibiotik sehingga keluarga diminta segera melapor jika ada tanda-tanda alergi (kemerahan. GD2PP. profil lipid. echocardiografi . IP Rx : Lisinopril 2. sesak napas.5 mg tiap 24 jam per oral . ruam. . IP Dx : GDP. HbA1c. IP Mx : Keluhan sesak nafas. Heart Failure stage B Assesment : DA : LVH DE : IHD DF : NYHA I Asymptomatic Intial plan . gatal. SpO2)/ 8 jam . Problem 2. IP Mx : keadaan umum. Respiratory Rate. tanda-tanda vital . CKMB . asam urat. keadaan umum.

IP Mx : keluhan sesak nafas.6⁰xx C xxx xx xx xx xx 14 Paru kiri: RBK setinggi vertebra thoracal V-VII RBK setinggi SIC II-IV paru kanan (sudah berkurang) (sudah berkurang) . CATATAN KEMAJUAN Tanggal : 15 Desember 2017 Paru kanan: RBK setinggi vertebra thoracal IV- Paru kiri: RBK setinggi SIC IV-VI VI (sudah berkurang) Problem (sudah 1. HbA1c. lemak. jeroan. demam (-) O : TD : 130/70 mmHg N : 85x/menit RR : 27x/menit xx xx T xx : 36. gajih. dan sebagainya) dan harus menerapkan gaya hidup sehat seperti olahraga teratur. Problem 3. Community acquired berkurang) pneumonia S : sesak berkurang. mengetahui fungsi jantung dan faktor resiko terkait penyakit jantung lainnya. IP Rx : Simvastatin 10 mg/24 jam PO . batuk berkurang. asam urat . profil lipid. GD2PP. Dislipidemia Assesment :- Intial plan IP Dx : GDP. tanda vital . IP Ex :  Edukasi pada pasien dan keluarga bahwa berdasarkan hasil laboratorium darah ditemukan kadar kolesterol dan trigliserida yang meningkat dari nilai normal sehingga perlu berhati-hati dalam pemilihan makanan yang sehat dan tepat untuk dikonsumsi (menghindari gorengan.

namun ronkhi masih terdengar di SIC II-IV hemithorax kanan dan SIC IV-VI hemithorax kiri A : Community acquired pneumonia P :  Dx : Pengecatan sputum (gram.9% 20 tpm . kultur sputum + sensitivitas antibiotik  Rx : .Inj ceftriaxone 2 g/ 24 jam IV (H-4) . tanda-tanda vital (Suhu.N Asetilsistein 200 mg/ 8 jam PO  Mx : Keluhan sesak nafas.O2 3 lpm nasal canule . keadaan umum. SpO2)/ 8 jam  Ex : menjelaskan pada pasien dan keluarga untuk menghubungi perawat dan dokter bila sesak memberat 15 . ::::::::: ::::::::: ::::: ::::: ::::::::: ::::::::: :::: :::: ::::::::: ::::::::: : : Evaluasi : didapatkan perbaikan klinis pasien yaitu sesak berkurang. RR=27 x/menit. jamur). batuk berkurang. Respiratory Rate.Infus NaCl 0.

batuk berkurang. Community acquired pneumonia S : sesak (-). demam (-) O : TD : 130/80 mmHg N : 85x/menit RR : 24x/menit T : 37⁰C SpO2 : 98% Paru kiri: RBK setinggi SIC IV-VI Paru kanan: RBK setinggi vertebra thoracal IV- (sudah berkurang) VI (sudah berkurang) xx xx x x xx xxxx xx xx RBK setinggi SIC II-IV paru kanan Paru kiri: RBK setinggi vertebra thoracal V-VII (sudah berkurang) (sudah berkurang) 16 .Tanggal: 16 Desember 2017 Problem 1.

sesak (-).Infus NaCl 0. keadaan umum. demam (-) O : TD : 120/80 mmHg N : 89x/menit RBK setinggi vertebra thoracal VI paru kanan Suara dasarRR : 21x/menit bronkial. batuk berkurang. Respiratory Rate. ronkhi di SIC II-VI hemithorax kanan dan SIC IV-VI hemithorax kiri berkurang A : Community acquired pneumonia P :  Dx : Pengecatan sputum (gram. RR=24 x/menit. Evaluasi : didapatkan perbaikan klinis pasien yaitu sesak berkurang.9% 20 tpm . Community acquired pneumonia S : Batuk minimal.8⁰C SpO2 : 98% xx x x x xx x 17 RBK setinggi vertebra thoracal V paru kiri minimal RBK setinggi SIC II-III paru kanan minimal .O2 2 lpm nasal canule . SpO2)/ 8 jam  Ex : menjelaskan pada pasien dan keluarga untuk menghubungi perawat dan dokter bila sesak memberat Tanggal: 17 Desember 2017 Problem 1. tanda-tanda vital (Suhu. jamur).Inj ceftriaxone 2 g/ 24 jam IV (H-5)  Mx : Keluhan sesak nafas. kultur sputum + sensitivitas antibiotik  Rx : . RBK setinggi SIC IV-VI minimal paru kiri minimal T : 36.

Aff oksigen nasal canule . oksigen dan infus dilepas dan antibiotik akan diganti menjadi per oral dan besok dibawakan sebagai obat pulang. RR. saturasi O2/8 jam  Ex : . demam (-) O : TD : 120/80 mmHg N : 86x/menit 18 .Aff infus .menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien akan dipersiapkan untuk rawat jalan. Evaluasi : didapatkan perbaikan klinis pasien yaitu tidak sesak. sesak (-). ronkhi di kedua hemithorax sudah sangat minimal A : Community acquired pneumonia P :  Dx : -  Rx : . batuk minimal. Tanggal : 18 Desember 2017 S : Batuk minimal.Cefixime 200 mg/12 jam PO  Mx : keluhan sesak napas. RR=20 x/menit.

Cefixime 200 mg/12 jam PO selama 7 hari Ex :  Menjelaskan pada pasien dan keluarga bahwa pasien akan diresepkan antibiotic cefixime yang diminum tiap 12 jam selama 7 hari. Pasien diperbolehkan pulang dengan membawa obat . RR=20 x/menit. RR : 20x/menit T : 36. Pasien dan keluarga diedukasi untuk menghabiskan obat karena bila tidak dihabiskan akan meningkatkan angka resistensi antibiotic dan 19 .8⁰C SpO2 : 98% RBK setinggi SIC IV-VI paru kiri minimal RBK setinggi vertebra thoracal VI paru kanan minimal x x x x x x x RBK setinggi SIC II paru kanan minimal RBK setinggi vertebra thoracal V paru kiri minimal Evaluasi : didapatkan perbaikan klinis pasien yaitu pasien tidak sesak. batuk minimal. ronkhi di kedua hemithorax sangat minimal. SpO2 98%.

yaitu kontrol pertama 3 hari setelah harri kepulangan untuk melihat perkembangan kondisi pasien.  Memberikan edukasi untuk rutin kontrol di poli penyakit dalam sesuai arahan dokter. yaitu infeksi pada paru. berdebar-debar) agar mendapatkan penanganan awal yang memadai dan tidak jatuh pada kondisi yang lebih buruk. Pasien perlu menghindari factor resiko infeksi paru antara lain kondisi imun yang lemah. sehingga penting untuk menjaga pola hidup sehat. Pasien juga diketahui mengalami pembesaran jantung kiri dari foto dada sehingga diperlukan pemeriksaan berkala disertai monitoring tanda-tanda yang mengarah ke sakit jantung (sesak di malam hari. penurunan berat badan. dan dislipidemia. 20 . Demikian pula untuk menjaga dari penyakit jantung dan menjaga kadar kolesterol agar tetap normal. sesak jika berbaring. berdampak pada penyakit menjadi lebih sulit ditangani daripada sebelumnya apabila sudah terjadi resistensi.  Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien selama perawatan rawat inap. nutrisi yang tidak mencukupi. pembesaran jantung. kaki bengkak.