You are on page 1of 17

II.

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. A No. Registrasi : 116443
Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru
NO HARI/TANGGAL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI TTD

1 Selasa, DS : Bersihan jalan napas tidak Akumulasi sekret
18 Oktober 2011  Pasien mengatakan batuk efektif
13.00 WIB berdahak
DO :
 RR : 26 x/menit
 Terdapat akumulasi sputum
 Pada pengkajian paru, khususnya
pada auskultasi terdapat suara
ronkhi pada lobus kanan atas
 Klien terpasang O2 dengan kanul
dengan terapi 2 liter/menit
 Irama napas klien tidak teratur
2 Selasa, DS : Resiko ketidakseimbangan Intake tak adekuat
18 Oktober 2011  Pasien mengatakan makan 3 nutrisi : kurang dari
13.00 WIB x/hari dan habis ¼ porsi kebutuhan tubuh
 Berat badan pasien sebelum sakit
50 kg
DO :
 Pasien tampak lemah
 Pengkajian nutrisi

0 gr% C (Clinical Sign) - Rambut jika dipegang dengan jari rontok. warna rambut putih. Diet (D) : - TKTP 3 Selasa. berjalan. lubrikasi batang rambut kering. mandi. . DS : Gangguan pemenuhan ADL Kelemahan fisik 18 Oktober 2011  Klien mengatakan aktivitasnya 13.0 gr/dl - GDS : 155. berpakaian. A (Antopometri) - TB : 148 cm - BB : 46 kg - LILA : 22 cm - IMT : 21 kg/m2 - BBI : B (Biokimia) - Hb : 12.00 WIB sehari-hari dibantu oleh keluarganya DO :  Kemampuan pasien dalam bernapas dilakukan secara mandiri  Kemampuan pasien dalam makan.

dibantu oleh keluarganya  Klien tampak lemah . toileting.

00 WIB .00 WIB 3 Selasa. Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TERATASI TTD 1 Selasa. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d akumulasi sekret 18 Oktober 2011 13.00 WIB 2 Selasa. III. DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. Resiko ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan 18 Oktober 2011 tubuh b/d intake tak adekuat 13. A No. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan fisik 18 Oktober 2011 13.

Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO. Mengetahui keadaan 18 Oktober 2011 tindakan keperawatan umum dan TTV klien pasien dan status 13. Lakukan monitor keadaan 1. Atur posisi semi fowler pasien dapat berkurang dengan 2. DP HARI/TANGGAL TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD 1 Selasa. IV. Untuk mengurangi 16 – 24 x/menit sesak napas dan mencegah  Tidak terdapat lagi 5. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny.00 WIB selama 3 x 24 jam perkembangan kesehatan diharapkan sesak napas 2. Berikan oksigenasi kenyamanan pada pasien  Batuk berdahak pada 3. Memberikan obat anti komplikasi paru-paru suara ronchi pada mukolitik sesuai advis dokter 5. Untuk mengurangi paru-paru klien batuk  Klien tidak terpasang O2  Irama napas klien teratur . Memeberikan klien berkurang tambahan oksigen agar tidak  RR klien berada pada 4. A No. Ajarkan tehnik nafas dalam terjadi hipoksia rentang normal yaitu dan batuk efektif 4. Setelah dilakukan 1. Memberikan kriteria hasil : 3.

Berikan motivasi pada klien 5. berhubungan dengan 18 Oktober 2011 tindakan keperawatan kemungkinan aspirasi 13. auskultasi bising usus 1. mencegah reflek muntah kriteria hasil : kecil dan sering  Pasien tampak kuat 4.00 WIB selama 3 x 24 jam 2. Untuk meningkatkan nafsu  BB pasien meningkat makanan yang disukai makan 200 gr 5. berikan makan dalam jumlah 3. catat tanda vital sebelum dan 3. membantu mengembalikan dilakukan 3 kali setelah latihan dan aktivitas energi suapan secara mandiri. meningkatkan motivasi  Pengkajian nutrisi untuk makan klien untuk makan dalam rentang normal 2 Selasa. Setelah dilakukan 1. Timbang BB tiap hari 2.2 Selasa. merencanakan intervensi 18 Oktober 2011 tindakan keperawatan dengan tepat 13. mengkaji sejauh mana hasil : sesudah aktivitas perbedaan peningkatan  Kemampuan pasien selama aktivitas dalam makan dapat 4.00 WIB selama 3 x 24 jam 2. Kaji riwayat nutrisi. lakukan istirahat yang adekuat 4. dapat mendeteksi respon ke diharapkan asupan arah komplikasi nutrisi terpenuhi dengan 3. meningkatkan kerjasama  Kemampuan pasien fisioterapi dalam latihan dan tim dan perawatan holistik dalam berjalan dapat aktivitas berpindah 3 langkah secara mandiri . termasuk 4. Setelah dilakukan 1. bantu pasien dalam 2. kolaborasi dengan dokter dan 5. 5. Monitor keterbatasan aktivitas 1. pasien dapat memilih dan diharapkan ADL dapat melakukan aktivitas sendiri merencanakan sendiri terpenuhi dengan kriteria 3.

 Kemampuan pasien dalam toileting dapat BAB atau BAK di WC/toilet secara mandiri  Kemampuan pasien dalam mandi dapat dilakukan secara mandiri .

Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO.00 WIB Memberikan obat ISDN 5 mg dan S : pasien mau meminum obat yang diberikan Ambroxol pada pasien Ny. V. A O : pasien tampak meminum obat yang diberikan dengan air putih 3 Jam 10.45 WIB Memantau pemberian oksigen pada pasien S : pasien mengatakan merasa masih sesak napas namun sudah agak enakan O : pasien tampak lebih tenang 3 Jam 10. Mengkaji kualitas dan kedalaman S : pasien mengatakan masih sesak pernapasan pasien 18 Oktober 2011 O : terlihat retraksi interkosta 13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny.2.3 Jam 08. A No.10 WIB Mengatur posisi klien dengan posisi semi S : pasien mengatakan merasa agak enakan fowler O : pasien masih tampak sesak 1. DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD 2 Selasa.00 WIB Irama napas pasien tidak teratur RR : 26 x/menit 1 Jam 08.30 WIB Mengauskultasi bising usus S : pasien mau diperiksa oleh perawat O : bising usus klien 8x/menit 2 Jam 11.00 WIB Memberikan motivasi klien untuk makan S : pasien mengatakan makan habis ¼ porsi O : pasien tampak lemah .

5 0C. A O : pasien tampak meringis kesakitan 13. N : 82 x/mnt .2 Rabu. S : 36.00 WIB 2 Jam 11. Memberikan obat Cefotaxime 1 gr pada S : pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk 19 Oktober 2011 pasien Ny.10 WIB Memonitor KU dan mengukur TTV klien S : pasien mengatakan masih batuk O : TD : 120/80mmHg. RR : 25 x/mnt.

A No. Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO. S: 19 Oktober 2011 O: 13. O : Pasien tampak lemah 19 Oktober 2011 BB pasien : 46 kg 13. VI. DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD 1 Rabu.00 WIB Masih terdapat suara ronchi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 – 5 S : Pasien mengatakan makan habis ¼ porsi 2 Rabu.00 WIB A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 – 5 3 Rabu.00 WIB A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 – 5 . EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. S : pasien mengatakan masih batuk berdahak 19 Oktober 2011 O : RR : 25 x/menit 13.

00 WIB O : TD : 120/80mmHg. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. N : 87 x/mnt 3 Jam 07.45 WIB Memberikan makan pada pasien S : pasien malas makan O : pasien tampak lemah 3 Jam 07.05 WIB Menimbang BB pasien S : Pasien mengatakan mau untuk menimbang berat badan O : BB : 46 kg .55 WIB Memberikan motivasi untuk makan S : pasien mengatakan malas makan O : pasien tampak lemah 3 Jam 08. Registrasi : 593646 Umur : 47 Tahun Diagnosa Medis : Hipertensi. S : 36. 19 Oktober 2011 Memonitor KU dan mengukur TTV S : pasien mengatakan masih batuk berdahak Jam 13. V.9 0C. dan Neurologic Bladder NO. RR : 25 x/mnt. S No. DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD 1 Rabu. Tumor Rectum.

2 Jam 09.30 WIB Mengauskultasi bising usus S : pasien mengatakan mau diperiksa oleh perawat O : bising usus klien 6 x/menit 1. spironolacton 50 mg. asam S : pasien mengatakan mau meminum obat yang mefenamat 500 mg. A O : pasien tampak meringis kesakitan 3 Jam 08.15 WIB Mengajarkan cara napas dalam dan batuk S : pasien mengatakan mau diajari tehnik napas efektif dalam dan batuk efektif O : pasien tampak latihan napas dalam batuk efektif 1.20 WIB Memberikan obat cefotaxime 1 gr pada S : pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk pasien Ny. A O : pasien tampak meminum obat yang diberikan dengan air putih .00 WIB Memberikan obat ISDN 5 mg. A O : pasien tampak meminum obat yang diberikan dengan air putih 1 Jam 09.1 Jam 08.30 WIB Memberikan obat ISDN 5 mg dan S : pasien mau meminum obat yang diberikan Ambroxol pada pasien Ny.25 WIB Memberikan makan dalam jumlah kecil dan S : pasien makan habis ¼ porsi sering O : pasien tampak lemah 3 Jam 08.2 Jam 08. diberikan dan Ambroxol pada pasien Ny.

8 0C. N : 89 x/mnt .3 Jam 10. Memberikan obat Cefotaxime 1 gr pada S : pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk 20 Oktober 2011 pasien Ny.00 WIB Memonitor KU dan mengukur TTV klien S : pasien mengatakan masih batuk berdahak O : TD : 110/70mmHg.00 WIB Memberikan makan sedikit tapi sering S : pasien malas makan O : pasien tampak lemah dan makan habis ¼ porsi 1 Kamis. RR : 26 x/mnt. S : 36.00 WIB 1 Jam 13. A O : pasien tampak meringis kesakitan Jam 13.

17 Juli 2010 S : pasien mengatakan masih batuk berdahak Jam 06.masih terdapat suara Ronchi A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1 – 5 2 Sabtu. 17 Juli 2010 S : Pasien mengatakan makan habis ¼ porsi Jam 06.40 WIB O: .45 WIB O : Pasien tampak lemah BB pasien : 46 kg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 – 5 3 Sabtu. 2. VI. dan 5 . A No. 17 Juli 2010 S : Klien mengatakan lebih merasakan jika ingin BAK Jam 06. DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD 1 Sabtu. EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny.RR 26 x/menit . Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO.50 WIB O : Klien masih terpasang DC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1.

40 WIB O : TD : 110/70mmHg. RR : 24 x/mnt. 16 Juli 2010 Memberikan obat Cefotaxime 1 gr pada S : pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk Jam 09.10 WIB badan O : BB : 46 kg 1. DP HARI/TGL/JAM TINDAKAN RESPON HASIL TTD 1 Sabtu. S No. S : 36.30 WIB kemaren O : pasien tampak tenang dan tidur saat setelah dicopot oksigennya 1 Jum’at.7 0C.2. dan Neurologic Bladder NO.30 WIB dan sering O : pasien tampak lemah . A O : pasien tampak meringis kesakitan 3 Sabtu.50 WIB O : pasien tampak lemah 2 Sabtu. Registrasi : 593646 Umur : 47 Tahun Diagnosa Medis : Hipertensi. 17 Juli 2010 Memonitor KU dan mengukur TTV klien S : pasien mengatakan masih batuk berdahak Jam 07. N : 80 x/mnt 1 Sabtu. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn.00 WIB pasien Ny. V. 17 Juli 2010 Memberikan makan pada pasien S : pasien malas makan Jam 07. 17 Juli 2010 Menimbang BB pasien S : Pasien mengatakan mau untuk menimbang berat Jam 08. Tumor Rectum. 17 Juli 2010 Memberikan makan dalam jumlah kecil S : pasien makan habis ¼ porsi Jam 09.3 Sabtu. 17 Juli 2010 Melepas selang oksigen (kanul O2) S : pasien mengatakan sesak agak begitu daripada Jam 08.

17 Juli 2010 Memberikan obat ISDN 5 mg.1 0C. 17 Juli 2010 Memberikan obat ISDN 5 mg dan S : pasien mau meminum obat yang diberikan Jam 11. S : 36. 17 Juli 2010 Memonitor KU dan mengukur TTV klien S : pasien mengatakan masih batuk berdahak Jam 11. A O : pasien tampak meringis kesakitan 3 Sabtu.45 WIB O : TD : 120/80mmHg. spironolacton 50 mg.10 WIB pasien Ny. diberikan dan Ambroxol pada pasien Ny.3 Sabtu. 17 Juli 2010 Memberikan makan dalam jumlah kecil S : pasien makan habis ¼ porsi Jam 11. N : 80 x/mnt . 17 Juli 2010 Memberikan obat Cefotaxime 1 gr pada S : pasien mengatakan nyeri pada saat obat masuk Jam 11. asam S : pasien mengatakan mau meminum obat yang Jam 10.15 WIB mefenamat 500 mg.05 WIB dan sering O : pasien tampak lemah 2 Sabtu. RR : 23 x/mnt.00 WIB Ambroxol pada pasien Ny. A O : pasien tampak meminum obat yang diberikan dengan air putih 2 Sabtu. A O : pasien tampak meminum obat yang diberikan dengan air putih 2 Sabtu.

00 WIB O : Klien masih terpasang DC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. DP HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD 1 Jum’at.00 WIB O: . Registrasi : 116443 Umur : 61 Tahun Diagnosa Medis : TB Paru NO. 2.00 WIB O : Pasien tampak lemah BB pasien : 46 kg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 – 5 3 Jum’at. dan 5 . 21 Oktober 2011 S : Klien mengatakan lebih merasakan jika ingin BAK Jam 06. 21 Oktober 2011 S : pasien mengatakan masih batuk berdahak Jam 06.RR 26 x/menit . EVALUASI KEPERAWATAN Nama Pasien : Ny. 21 Oktober 2011 S : Pasien mengatakan makan habis ¼ porsi Jam 06. A No. VI.masih terdapat suara Ronchi A: Masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi 1 – 5 2 Jum’at.