You are on page 1of 6

Ibu Jones adalah seorang wanita berusia 65 tahun dengan sejarah

hipertensi yang masuk UGD dengan riwayat demam dan disuria 3 hari. Satu-satunya obat yang
diminumnya adalah amlodipine, dengan dosis 10 mg setiap hari; Dia memiliki kadar elektrolit normal
dan fungsi ginjal pada kunjungan rutin 6 minggu sebelumnya. Setibanya di gawat darurat, dia merasa
pusing.

Berat badannya 165 cm (65 inci) dan berat 70 kg (154 lb). Suhu tubuhnya 38,6 ° C (101,5 ° F), denyut
jantung 125 x/menit, tekanan darah 85/55 mmHg (tekanan arteri rata-rata, 65 mmHg), laju
pernapasan 28 x/ menit, dan saturasi oksigen yang diukur dengan denyut nadi oksimetri 94% saat
dia menghirup udara sekitar. Pemeriksaan fisik menunjukkan selaput lendir kering; pulsasi vena
jugularis tidak terdeteksi; takikardia tanpa gallop, gosok, atau murmur; paru-paru yang bersih; dan
ekstremitas hangat. Dia memiliki kelembutan pada palpasi daerah suprapubiknya. Anda memulai
pemberian bolus larutan kristaloid secara intravena.

Uji laboratorium menunjukkan tingkat kreatinin 1,8 mg per desiliter (159 μmol per liter) (kisaran
normal, 0,5 sampai 1,1 mg per desiliter [44 sampai 97 μmol per liter]), nitrogen urea darah 76 mg
per desiliter (27 mmol per liter) (kisaran normal, 7 sampai 20 mg per desiliter [2 sampai 7 mmol per
liter]), laktat 5,0 mmol per liter (nilai normal, <2.0), selisih anion 25 mmol per liter (kisaran normal, 8
sampai 15), putih- jumlah sel 20.000/mm3 (kisaran normal, 4.500 sampai 11.000), dan hemoglobin
9,0 g per desiliter (kisaran normal, 12,0 sampai 15,5). Urinalisis menunjukkan 3+ esterase leukosit,
lebih dari 100 sel putih per medan berdaya tinggi, dan bakteri berlimpah.

Anda membuat dugaan diagnosis sepsis dari sumber kemih dan memulai pengobatan dengan
antibiotik intravena untuk menargetkan kemungkinan patogen urin. Ultrasonografi ginjal dan
kandung kemih tidak menunjukkan adanya hidronefrosis atau bukti adanya penyumbatan.

Setelah pemberian 2.200 ml kristaloid cairan (30 ml per kilogram berat badan), Tekanan vena
jugularis pasien adalah 8 cmH2O, namun tekanan arteri sistemiknya menurun 80/50 mmHg (tekanan
arteri rata-rata, 60 mmHg). Selama 3 jam dia berada di gawat darurat, dia sudah menghasilkan 20 ml
urin, yang diukur melalui kateter Foley yang ditempatkan pada kedatangannya.

Anda menempatkan kateter vena sentral dan memulai infus norepinefrin, yang Anda sesuaikan
dengan tujuan meningkatkan tekanan arterial rata-rata menjadi 65 sampai 70 mmHg. Dia
dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU); Setibanya di ICU, tekanan arteri rata-rata adalah 65
mmHg saat dia menerima 40 μg norepinephrine per menit, dan detak jantungnya adalah 100 denyut
per menit. Radiografi dada menunjukkan bukti awal adanya cedera paru akut dan penempatan
kateter sentral yang baik. Saturasi oksigen arterialnya 100% saat dia menerima 4 liter oksigen
melalui kanula hidung.

Anda sadar bahwa ada dua pendekatan utama dalam penanganan syok septik pada pasien seperti
Ms. Jones. Salah satu pendekatan melibatkan pengukuran serial tekanan vena sentral, saturasi
oksigen vena sentral (Scvo2), dan hemoglobin, dan mengikuti protokol terapi terarah tujuan akhir
(EGDT), di mana target yang ditentukan digunakan untuk inisiasi agen inotropik atau transfusi sel
darah merah. Misalnya, jika tekanan vena sentral kurang dari 8 mmHg, resusitasi cairan tambahan
diberikan; Jika Scvo2 kurang dari 70%, pasien menerima transfusi sel darah merah sampai tujuan
hematokrit minimal 30% tercapai, dan jika Scvo2 tetap kurang dari 70%, dukungan inotropik dimulai.

dipandu oleh tanda klinis termasuk tekanan darah dan output urin. Pilihan 1 Ikuti Protokol EGDT Emanuel Rivers.Pendekatan kedua melibatkan pemberian antibiotik dan vasopresor intravena secara terus menerus. Langkah awal ini saja atau kombinasi secara signifikan mempengaruhi angka kematian. atau pemberian agen inotropik. Langkah-langkah yang tersisa dari protokol EGDT mencakup penanganan hemodinamik preload. kondisinya memburuk. atau penurunan curah jantung) untuk memenuhi permintaan (peningkatan kerja pernapasan). masing-masing pendekatan ini dipertahankan dalam esai singkat oleh seorang ahli di lapangan. yang dapat terjadi pada 20% pasien pada syok septik. Langkah kedua adalah stratifikasi risiko berdasarkan kadar laktat serum. untuk disposisi yang sesuai. diikuti dengan pembiakan spesimen yang tepat dan inisiasi antibiotik. Ibu Jones telah dirawat di ICU dengan syok septik dan menerima vasopresor untuk meningkatkan tekanan arterialnya. atau keduanya.D. M. Mengingat pengetahuan Anda tentang pasien dan poin yang dibuat oleh para ahli. Langkah pertama adalah deteksi dini pasien berisiko tinggi terhadap infeksi sesuai kriteria diagnosis sindrom respon inflamasi sistemik. Pilihan Pengobatan Manakah dari strategi perawatan berikut yang harus Anda kejar untuk pasien ini? 1. pemantauan serial Scvo2. Protokol EGDT memperluas lanskap pengelolaan sepsis di luar ICU dengan serangkaian langkah. Sesaat setelah kedatangannya. tanpa pemantauan tekanan vena sentral serial. anemia. dan kontraktilitas jantung yang efektif dari penilaian perfusi untuk menyeimbangkan pengiriman oksigen sistemik dengan permintaan dengan pengukuran tekanan V6 dan tekanan vena . transfusi sel darah merah. dan tawarkan komentar Anda di NEJM. Stratifikasi risiko dini juga mengurangi angka kematian akibat kemerosotan kardiopulmoner akut. pilih. 2. Pasien yang diberi stratifikasi terhadap risiko berdasarkan tingkat laktat dan tantangan cairan 30 ml per kilogram memiliki mortalitas di atas 19% lebih rendah daripada pasien yang tidak diberi stratifikasi dengan cara ini. pilihan mana yang akan Anda pilih? Buat pilihan. Pantau pasien dan berikan perawatan berdasarkan tanda klinis. Anda ragu-ragu tentang pendekatan mana yang akan memaksimalkan kesempatan bertahan hidup bagi pasien Anda dengan syok septik. respons terhadap tantangan cairan jika pasien memiliki hipotensi. dan intubasi dan ventilasi mekanik dimulai karena cedera paru-paru akut.org. afterload. Tingkat laktat yang meningkat dan rendahnya Scvo2 menunjukkan ketidakmampuan pengiriman oksigen sistemik (hipoksia. Ikuti protokol EGDT. Untuk membantu pengambilan keputusan Anda.

Strategi ini memaksimalkan peluang bertahan hidupari syok septik. percobaan PRISM memberikan langkah satu dan dua protokol EGDT seperti biasa perawatan untuk semua kelompok perlakuan sebelum pengacakan.2 Namun. seperti dobutamin. EGDT lebih efektif daripada perawatan biasa pada fenotip hemodinamik yang lebih luas. manfaat potensial dari langkah-langkah EGDT yang melibatkan manajemen hemodinamik yang efektif berkurang. Dengan demikian. stratifikasi risiko. yang dapat terjadi pada 15% pasien).sentral. saya akan terus memantau kondisinya dengan pengukuran serial tekanan vena sentral. dan kematian akibat sepsis telah menurun dalam dekade terakhir. termasuk pada pasien yang menerima ventilasi mekanis. transfusi belum dikaitkan dengan peningkatan komplikasi dan dapat menurunkan risiko kematian. dimasukkan dalam algoritma EGDT untuk meningkatkan curah jantung. 4 Jika Scvo2 rendah dan tekanan parsial oksigen arterial (Pao2) normal. Kombinasi ini secara signifikan mempengaruhi angka kematian. Agen inotropik. Pilihan 2 . Pasien-pasien ini memiliki sedikit atau tidak ada kesempatan untuk mendapatkan keuntungan dari langkah selanjutnya dalam algoritma EGDT yang menargetkan pengelolaan hemodinamik efektif yang dipimpin Scvo2. Meskipun masuk lebih awal ke ICU adalah tujuan yang berharga. pemberian antibiotik awal. dan tingkat laktat dan mengikuti protokol EGDT. pemberian hemodinamik yang efektif dimulai dengan transfusi satu unit sel darah merah yang dikemas untuk mencapai tingkat hemoglobin di atas 10 g per desiliter. variabel yang tersisa Yang harus diatasi untuk memperbaiki pemberian oksigen adalah penurunan curah jantung (penekanan miokard. banyak pasien telah mencapai nilai tekanan normal Scvo2 dan sentral vena pada saat pengacakan dan juga memiliki tingkat keparahan penyakit baseline yang lebih rendah. Sebagai tambahan. Setelah koreksi kandungan oksigen arteri dengan transfusi. yang meningkatkan kemungkinan kesetaraan di antara kelompok perlakuan. normalisasi Scvo2 pada cedera paru akut. Penempatan awal kateter vena sentral telah dikaitkan dengan hasil yang lebih baik. Semua langkah ini merupakan komponen dari protokol EGDT yang asli dan menyebabkan tingkat kematian secara historis rendah baik pada kelompok kontrol dan kelompok intervensi dalam studi PRISM. ini bukan realitas universal. ICU masuk dalam tiga percobaan ini terjadi dalam waktu 2 sampai 3 jam setelah presentasi. Scvo2. yang dibuktikan dengan fakta bahwa tingkat ventilasi mekanis lebih rendah daripada pada percobaan EGDT yang asli. Sebuah meta-analisis baru-baru ini terhadap tiga percobaan (Protected Resuscitation in Sepsis Meta-Analysis [PRISM]) menyimpulkan bahwa tidak ada manfaat kematian dari perawatan yang terdetail untuk sepsis. standar perawatan berubah. terkait dengan penurunan durasi ventilasi mekanis dan kematian 15% lebih rendah. dibandingkan dengan 6 sampai 8 jam pada studi EGDT yang asli. termasuk deteksi dini sepsis. Scvo2 yang rendah saat masuk ke ICU dikaitkan dengan mortalitas yang setidaknya 10% lebih tinggi dari pada normal Scvo2. hasilnya tidak digeneralisasikan. Akibatnya. Dalam kasus Ms Jones. memperbaiki hasil pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Meskipun target hemoglobin dalam fenotip hemodinamik rendah Scvo2 dan tingkat laktat meningkat) tidak diketahui. karena keterbatasan uji coba PRISM sehubungan dengan populasi pasien dan percobaan metode. dan resusitasi cairan yang tepat. dan perawatannya tidak terbaca.7 Namun. Setelah percobaan EGDT yang asli dilakukan dan Kampanye Sepsis yang Bertahan dimulai. Hasil uji coba PRISM memastikan bahwa strategi intervensi dini.

dia telah menerima 30 ml per kilogram resusitasi cairan namun terus mengalami hipotensi dan oliguria. Namun. Levy. bersamaan dengan resusitasi volume lebih lanjut yang dipandu oleh tingkat laktat dan tekanan darah. Namun. dan seharusnya tidak mencakup pengukuran serial tekanan vena sentral atau Scvo2. M. Ms Jones telah dirawat di ICU dengan syok septik dan menerima vasopressor. oleh Rivers et al. Selama 13 tahun berikutnya. penelitian oleh Rivers et al. bersamaan dengan resusitasi volume lebih lanjut yang dipandu oleh tingkat laktat dan tekanan darah. Target dan sasaran resusitasi telah diperdebatkan secara ekstensif di antara spesialis perawatan kritis. Perawatannya harus mencakup kelanjutan antibiotik dan vasopresor intravena. Perawatannya harus mencakup kelanjutan antibiotik dan vasopresor intravena. dan Resusitasi Australasia dalam Percobaan Sepsis (ARISE) 10 percobaan. dengan diterbitkannya meta-analisis tingkat pasien PRISM. setelah pasien menerima 30 ml per kilogram resusitasi cairan.D. yang merupakan metaanalisis tingkat pasien dari ketiga percobaan tersebut. bukti tersebut menempatkan untuk mengistirahatkan kebutuhan penempatan kateter vena sentral yang diamanatkan pada setiap pasien dengan sepsis berat dan syok septik untuk pemantauan serial tekanan vena sentral atau Scvo2 untuk memandu resusitasi. Protocolised Management in Sepsis (ProMISE). mendefinisikan kembali resusitasi pasien yang sakit kritis dan menetapkan pentingnya intervensi cairan agresif awal untuk resusitasi pasien dengan syok septik. M. Scvo2.D. Target dan sasaran resusitasi telah diperdebatkan secara ekstensif di antara spesialis perawatan .Pantau Pasien dan Berikan Perawatan pada Dasar Tanda Klinis Mitchell M. yang merupakan sasaran kelompok intervensi dalam penelitian ini. Perawatan Protokol untuk Uji Septic Shock Awal (ProCESS). Saya tidak akan mengelola transfusi darah atau agen inotropik berdasarkan nilai target yang telah ditentukan sebelumnya. Mengingat kelangkaan target resusitasi yang telah terbukti sebelumnya. Saya tidak akan mengelola transfusi darah atau agen inotropik berdasarkan nilai target yang telah ditentukan sebelumnya. lapangan bergerak dengan cepat untuk mengadopsi EGDT. yang bertujuan mengurangi angka kematian di antara pasien seperti pada percobaan. sebuah percobaan yang dilakukan oleh Rivers dkk menyediakan klinisi dengan target berbasis resusitasi praktis dengan algoritma EGDT. dan hemoglobin dalam resusitasi sepsis. Levy. Opsi 2 Pantau Pasien dan Berikan Perawatan pada Dasar Tanda Klinis Mitchell M. gagal untuk mengkonfirmasi keuntungan kelangsungan hidup dari target yang dilaksankan untuk tekanan vena sentral. dan seharusnya tidak mencakup pengukuran serial tekanan vena sentral atau Scvo2. Ms Jones telah dirawat di ICU dengan syok septik dan menerima vasopressor. dia telah menerima 30 ml per kilogram resusitasi cairan namun terus mengalami hipotensi dan oliguria. termasuk penggabungannya ke dalam pedoman internasional. Penting bagi para dokter untuk menyadari bahwa bahkan dalam percobaan ARISE dan ProCESS. rata-rata Scvo2 sebelum pengacakan sudah lebih dari 70%. Pada tahun 2001. serta PRISM.

jumlah cairan yang tepat yang diberikan pada pasien dengan syok septik dapat dipandu dengan menargetkan tekanan arterial rata-rata 65 mmHg dengan cairan dan vasopresor saat menormalisasi tingkat laktat. oleh Rivers et al. Dua percobaan acak terkontrol yang terpisah telah menunjukkan manfaat terapi terpandu laktat dalam resusitasi. Selama 13 tahun berikutnya. Protocolised Management in Sepsis (ProMISE). yang selama bertahun- tahun berikutnya telah menyebabkan perubahan standar perawatan pasien kritis yang tidak pasti dengan sepsis. dengan diterbitkannya meta-analisis tingkat pasien PRISM.kritis. Tantangan untuk melatih dokter adalah bagaimana memahami "perawatan biasa" dalam pengaturan percobaan acak dan terkontrol yang besar ini. bukti tersebut menempatkan untuk mengistirahatkan kebutuhan penempatan kateter vena sentral yang diamanatkan pada setiap pasien dengan sepsis berat dan syok septik untuk pemantauan serial tekanan vena sentral atau Scvo2 untuk memandu resusitasi. Percobaan oleh Rivers et al. dan hemoglobin dalam resusitasi sepsis. termasuk penggabungannya ke dalam pedoman internasional. apa yang bisa digunakan dokter di samping tempat tidur untuk membimbing resusitasi? Setelah pemberian volume cairan yang disarankan minimal (30 ml per kilogram). dokter datang untuk menerima kebutuhan akan identifikasi cepat sepsis dan pengobatan dini dengan antibiotik dan cairan. setelah pasien menerima 30 ml per kilogram resusitasi cairan. Namun. Pada tahun 2001. . gagal untuk mengkonfirmasi keuntungan kelangsungan hidup dari target yang dilaksankan untuk tekanan vena sentral. dan studi selanjutnya meningkatkan kesadaran akan sepsis sebagai kondisi medis yang mendesak. Mengingat kelangkaan target resusitasi yang telah terbukti sebelumnya. sebuah percobaan yang dilakukan oleh Rivers dkk menyediakan klinisi dengan target berbasis resusitasi praktis dengan algoritma EGDT. Scvo2. Penting bagi para dokter untuk menyadari bahwa bahkan dalam percobaan ARISE dan ProCESS. rata-rata Scvo2 sebelum pengacakan sudah lebih dari 70%. penelitian oleh Rivers et al. Perawatan Protokol untuk Uji Septic Shock Awal (ProCESS). Dalam kasus Ms. Normalisasi tingkat laktat mungkin merupakan target yang paling praktis dalam menentukan apakah diperlukan pemberian cairan lebih lanjut. dan Resusitasi Australasia dalam Percobaan Sepsis (ARISE) 10 percobaan. Pengukuran output urin dapat membantu. Jones. lapangan bergerak dengan cepat untuk mengadopsi EGDT. serta PRISM. mendefinisikan kembali resusitasi pasien yang sakit kritis dan menetapkan pentingnya intervensi cairan agresif awal untuk resusitasi pasien dengan syok septik. yang bertujuan mengurangi angka kematian di antara pasien seperti pada percobaan. Terlepas dari sikap tentang validitas rincian spesifik protokol EGDT. keseimbangan yang tepat antara penggunaan cairan tambahan dan penggunaan vasopresor saja untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata lebih dari 65 mmHg tetap tidak pasti. Untuk saat ini. saya akan memandu resusitasi dengan pengukuran laktat serial. Jadi pertanyaannya tetap ada. yang merupakan metaanalisis tingkat pasien dari ketiga percobaan tersebut. Namun. pemulihan output urin yang cukup mungkin tertunda. namun pada pasien dengan hipertensi yang sudah ada sebelumnya yang mungkin memiliki penyakit ginjal yang tidak dikenali. yang merupakan sasaran kelompok intervensi dalam penelitian ini. Beberapa uji klinis sekarang sedang dilakukan yang akan mengevaluasi resusitasi volume terbatas dibandingkan dengan pendekatan yang lebih liberal.

pengukuran serial tekanan vena sentral dan Scvo2 bersamaan dengan transfusi darah dan pemberian agen inotropik tidak akan memperbaiki hasilnya. dan cairan tetap menjadi landasan terapi. Antibiotik. yang menggabungkan temuan dari uji coba yang diuraikan di atas. Jones sesuai dengan pedoman terbaru13 untuk pasien dengan syok septik.Sebagai kesimpulan. vasopressor. . saya akan memperlakukan Ms.