You are on page 1of 1

35/RM/Med/MFM

Martha Friska Multatuli
Jl. Multatuli Komplek Taman Multatuli Indah no. 1
Telp. +62-61 4149666 | Fax. +62-61 4154761

SURAT KETERANGAN MENINGGAL
No. : /SKM/MFH/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tgl Lahir/Umur :
Alamat :
No RM :

Telah Meninggal Sebelum/Setelah Dirawat di Martha Friska Multatuli Hospital pada :

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Diagnosa akhir :
Disaksikan oleh : Dokter, Perawat dan Keluarga

Demikian surat keterangan ini diperbuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya

Medan, 2016
Hormat kami,
Martha Friska Multatuli

dr.
Dokter yang Menyaksikan

a) Lembar 1 (putih ) : Pasien
b) Lembar 2 (Merah Jambu ) : Berkas RM Pasien

Ruang :