You are on page 1of 8

I PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan hari selasa tanggal 18 Oktober 2011 pada jam 13.05 WIB di ruang
Mawar Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak secara alloanamnesa dan
autoanamnesa
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Umur : 87 Th
Alamat : Berahan Kulon 3/VI Wedung
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal masuk : 18 Oktober 2011 jam 21:45 WIB
No. Register : 116545
Dx medis : Anorexia

2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 25 Th
Alamat : Berahan Kulon 3/VI Wedung
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub.dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan malas makan.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan ± 4 hari yang lalu pasien tidak mau makan. Pasien
kemudian dibawa ke Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak dan
mendapatkan penanganan teraphy Infus RL 20 tpm, dan didiagnosa Anorexia,
kemudian untuk mendapatkan perawatan eih lanjut pasien dirawat diruang mawar.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama yang diderita saat
sekarang. Klien tidak mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit
menular.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dari anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang dialami oleh klien sekarang. Keluarga tidak mempunyai penyakit

Kebutuhan eliminasi Sebelum sakit : Klien BAB sebanyak 1x/hari dengan konsistensi feses lembek. Keluarga tidak mempunyai penyakit menular.0 g/dl GDS : 155. Klien minum sehari habis ¼ aqua botol besar (jadi 375 cc/24 jam). serta berat badan 50 kg. lubrikasi batang rambut kering. tidak terdapat lendir atau darah pada feses. Kebutuhan bernapas dengan normal Sebelum sakit : Klien bernapas dengan irama teratur. sayur dan habis ¼ porsi. menurun. dan konjungtiva anemis. terlihat adanya retraksi intercosta. tidak menggunakan alat bantu pernapasan. tidak menggunakan alat bantu pernapasan. Selama sakit : Pasien bernapas dengan irama teratur. dan habis satu porsi. lauk pauk.1500 cc/24 jam. Klien mengatakan akhir-akhir ini klien malas makan. .8 kg B(Biokimia) Hb : 12. klien BAK 4 – 5 x/hari dengan jumlah urine sekitar 1400 . HIV/AIDS. D (Diet) : TKTP 3. Pasien menyukai berbagai jenis makanan. warna rambut putih. 2. dan bernapas dengan normal dengan RR : 16 – 24 x/mnt. Pasien tidak ada keluhan/gangguan yang muncul berhubungan dengan makan. berwarna kuning. lauk pauk. Selama sakit : klien selama sakit di rumah sakit makan 3 x sehari dengan komposisi nasi.2 – 63. hepatitis. Kebutuhan nutrisi adekuat Sebelum sakit : Klien makan 3 x sehari dengak komposisi nasi. C. seperti TBC.0 gr% C (Clinical) Rambut rontok jika dipegang jari. sayur. pasien minum 7 – 8 gelas/hari. A (Antropometri) TB : 148 cm BB : 46 Kg LILA : 22 cm IMT : 21 kg/m2 BBI : 52. Pola Pengkajian Fungsional Pengkajian pola fungsional Menurut Virginia Henderson 1.

4.00 WIB dan klien tidak dapat tidur siang. bau khas amoniak. Kebutuhan keseimbangan gerak NO ADL Sebelum Selama 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 1 Bernapas √ √ 2 Makan/ minum √ √ 3 Berjalan √ √ 4 Mandi √ √ 5 Berpakaian √ √ 6 Toileting √ √ Keterangan : 0 : mandiri 1 : dibantu alat 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dan alat 4 : tergantung total 5.00 WIB. menggunakan selimut tebal saat cuaca dingin. Selama sakit : Klien tidur selama 5 – 6 jam sehari biasanya tidur pukul 23. 7. Selama sakit : Klien belum BAB sebanyak 1 x/hari. Klien tidur siang biasanya pukul 13. Kebutuhan mempertahankan temperatur tubuh Sebelum sakit : Klien mempertahankan temperatur tubuh dengan menggunakan pakaian tipis dan mudah menyerap keringat disaat cuaca panas. Sebelum tidur klien minum air putih terlebih dahulu. warna urine kuning jernih. tidak ada darah dan klien tidak mengalami keluhan nyeri saat BAK. tidak ada darah dan klien tidak mengalami keluhan nyeri saat BAK.00 WIB. dengan konsistensi lembek. 6. klien BAK 4 – 5 x/hari dengan jumlah urine sekitar 1400 . Kebutuhan istirahat tidur Sebelum sakit : Klien tidur selama 8 – 9 jam setiap hari. dan klien menggunakan selimut disaat cuaca dingin. berwarna kuning. Selama sakit : Klien memakai pakian tipis dan mudah menyerap keringat disaat cuaca panas. bau khas amoniak.00 WIB – 04. ditambah 1 – 2 jam tidur siang. Kebutuhan personal hygiene . tidak terdapat lendir atau darah pada feses. Klien tidur dimalam hari biasanya pukul 22.1500 cc/24 jam. warna urine kuning jernih.

Sebelum sakit : Klien mandi 2x sehari. dan mengganti pakaian setiap hari. . 9. gosok gigi 2x sehari. R : Nyeri di abdoment kuadran IV. gosok gigi dengan odol. Kebutuhan bekerja Sebelum sakit : Klien adalah seorang petani.orang disekitar. Kebutuhan komunikasi Sebelum sakit : Klien berkomunikasi dengan orang sekitar dan keluarga dengan menggunakan bahasa jawa dan dapat dimengerti oleh orang. klien hanya berdo’a untuk kesembuhannya. Pasien merasa tidak nyaman karena ada nyeri pada perut sebelah kiri bawah (kuadran IV). Q : Nyeri pada abdoment kuadran ke IV seperti tersayat sayat. dibantu oleh keluarganya. keramas 3x seminggu. dan keramas dengan sampho. 8. Kebutuhan berpakaian dan memilih pakaian Sebelum sakit : Klien ganti pakaian 2 x sehari dan suka memakai pakaian santai Selama sakit : Klien mengganti baju 2 x sehari. Kebutuhan spiritual Sebelum sakit : Klien adalah seorang muslim dan memeluk agama islam. P : Nyeri timbul saat batuk dan melakukan aktivitas. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Sebelum sakit : Klien merasa aman karena dapat berkumpul bersama dengan keluarga dirumah. 11. 12. klien dapat melakukannya secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain. Selama sakit : Klien berkomunikasi dengan keluarga dan perawat. Selama sakit : Klien adalah seorang muslim dan memeluk agama islam namun karena kondisinya yang sedang sakit klien tidak menjalankan ibadah sholat 5 waktu. pasien hanya disibini oleh keluarganya setiap pagi dan sore. 10. dan klien mampu melakukan aktivitas dan pekerjaannya secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Selama sakit : Pasien dalam menjaga kebersihan tubuhnya seperti mandi dengan sabun. S : Skala nyeri 3. klien menggunakan bahasa jawa secara jelas dan dapat dimengerti oleh orang-orang sekitar. Selama sakit : Klien merasa gelisah karena pasien khawatir dengan kondisi penyakitnya. T : Nyeri Remitten. klien selalu menjalankan sholat 5 waktu secara teratur setiap hari serta berdo’a kepada tuhan. pasien tidak pernah gosok gigi dan keramas karena malas.

Nadi : 96 x/menit d. tidak ada lesi dan tidak nyeri tekan. Tekanan darah : 120/80 mmHg b. penyebab. E : 4. bekas luka ataupun jahitan. Selam sakit : Klien tidak tahu tentang pengertian. M : 6.8 kg 4. Mata . dan lubrikasi batang rambut kering. tekstur kasar. kulit kepala berketombe. tanda dan gejala. General Appearance/ penampilan Umum : Pasien tampak lemah b. Rambut dan kulit kepala Penyebaran rambut klien merata. Lingkar lengan atas : 22 cm d. bentuk mesochepal b. Tingkat kesadaran Kualitatif : Composmentis Kuantitatif : GCS : 15. Suhu : 36. BBI : 52. Kebutuhan rekreasi Sebelum sakit : Klien sehari-hari untuk menghilangkan kejenuhan ataupun kebosanan adalah dengan cara menonton TV dan berbincang-bincang bersama keluarga di rumah. Berat badan : 46 kg c. Pemeriksaan fisik 1. Respiratory Rate : 26 x/menit c. mudah rontok jika dipegang jari. Selama sakit : Klien tidak dapat menonton TV dan hanya bisa berbincang-bincang dengan keluarga serta pasien lain. D. Tinggi badan : 148 cm b. Tanta-Tanda Vital a. c.1 OC 3.2 – 63. Pemeriksaan antropometri a. Kepala a. 13. Bentuk kepala Simetris. warna rambut putih. V : 5 2. komplikasi. perjalanan penyakit. Keadaan umum a. 14. Selam sakit : Klien tidak dapat bekerja dan tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari secara mandiri karena kondisinya yang lemah. Indeks masa tubuh : 21 kg/m2 e. keadaan kulit kepala tidak ada benjolan. penatalaksanaan penyakit yang di deritanya. tidak ada pembengkakan. Kebutuhan belajar Sebelum sakit : Klien masih awam dengan berbagai penyakit.

mata kanan simetris dengan mata kiri. lubang hidung terpasang oksigen dengan kanul dengan terapi 2 liter/menit. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS ke 5 Perkusi : Pekak. pupil isokor. septum hidung utuh. tidak memakai alat bantu pendengaran. mukosa bibir kering. terdengar dari ICS ke 2 sampai ICS ke 5 Auskultasi : Reguler (suara S1 dan S2) 6. gigi mengalami karies. f. 5. Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit Perkusi : Tympani Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada perut kuadran ke-IV 7. gusi tidak ada perdarahan. Abdomen Inspeksi : Bentuk perut datar. pasien dapat membaca buku dengan jarak 30 cm. Perkusi : Sonor Auskultasi : Terdapat suara Ronkhi pada lobus kanan atas b. Dada a. Mulut Lidah lembab dan kotor.merahan. sklera tidak ikterik. d. Anus . tidak ada nyeri tekan. tidak ada benjolan. g. Genito urinari Bersih dan tidak terpasang DC 8. tidak terdapat penumpukan serumen. tekanan vena jugularis (JVP) adalah 2 cm. dan tidak terdapat asites. tidak ada pembesaran tonsil. gusi berwarna kemerah. serta tidak memakai alat bantu penglihatan. e. Telinga Bentuk telinga simetris. reflek pupil mengecil terhadap cahaya. Konjungtiva tidak anemis. ketika ada orang bicara atau diajak bicara klien berespon dengan baik. Paru-paru Inspeksi : Tampak retraksi intercosta. bentuk dada simetris Palpasi : Vokal fremitus antara paru-paru kanan dan kiri sama. Hidung Tidak terdapat sumbatan disaluran hidung. Leher Tidak terdapat pembesaran getah bening maupun kelenjar tiroid. tidak terjadi epistaksis(mimisan). tidak ada lesi. gigi geraham belakang sebelah kanan dan kiri tidak ada dan gigi tampak berwarna kuning. terdapat bau mulut. serta tidak ada nyeri tekan.

E. dan kekuatan otot . Counter Clock Wise Rotation b.000 6 Hitung jenis lekosit Basofil 0% 0–1 Eosinofil 0% 1–3 n batang 0% 2–6 n segmen 81 % 50 – 70 Limfosit 15 % 20 – 40 Monosit 4% 2–8 7 GDS 155. akral hangat. P : 12 . akral hangat. dan kekuatan 5 5 otot . Pemeriksaan BTA Tanggal 18 Oktober 2011 Kesimpulan : Hasil negatif c. Bersih dan tidak terdapat benjolan di anus 9. tidak ada lesi. CRT < 3 detik Kulit : warna kulit sawo matang.000 – 400. tidak ada lesi.000) 3 Laju endap darah 1 jam 10 mm/j 2 jam 25 mm/j 4 Hematokrit 36 L (40 . akral hangat. Integrumen Kuku : kuku pasien kotor. turgor kulit baik. kulit pasien lembab. Ekstermitas a. tidak ada varises.000/ui 150.0 gr/dl (L : 13 – 16. tidak ada edema.0 mg% 75 – 120 . tidak ada kelainan bawaan. warna kuku tidak pucat.48) P (37 . tidak ada varises. tidak terdapat edema. Superior : Tangan kanan terpasang selang infus. EKG Tanggal 18 Oktober 2011 Kesimpulan : Sinus Rhytim. 5 5 10. Pemeriksaan laboratorium a.43) 5 Trombosit 224.15) 2 Leukosit 3400/ui (4000 – 10. Inferior : Tidak ada kelainan bawaan. Data penunjang 1. b. Pemeriksaan penunjang Tanggal 15 Oktober 2011 No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal 1 Hb 12.

Injeksi IV Cefotaxime 2 x 1 gr 3. Infus RL 16 tpm 2. Theraphy Tanggal 18 Oktober 2011 1. Per Oral ISDN 3 x 5 mg Ambroxol 3 x 1 tab Asam Mefenamat 2 x 50 mg Spironolacton 2 x 50 mg .2.