You are on page 1of 11

BAB III

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas tentang diagnosa keperawatan.
Alasan prioritas, rencana tindakan, dan rasionalnya, implementasi dengan
kekuatan atau kelemahan dan evaluasi. Dalam bab ini juga akan dibahas tentang
kesenjangan antara konsep pada teori dengan kenyataan yang ada di lapangan.
Dari hasil pengkajian pada tanggal 18 Oktober 2011 pada Ny. A dengan TB Paru,
penulis memperoleh data yang digunakan untuk menegakkan diagnosa
keperawatan. Diantaranya kebutuhan bernapas dengan normal, pasien mengeluh
sesak nafas, menurut teori hal tersebut terjadi karena individu mengalami
penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida) yang aktual (atau dapat
mengalami potensial) antara alveoli paru-paru dan sistem vaskuler (Carpenito,
2001), klien juga mengalami batuk berdahak, RR : 26 x/menit, Terdapat
akumulasi sputum, Pada pengkajian paru, khususnya pada auskultasi terdapat
suara ronkhi pada lobus kanan atas, Klien terpasang O2 dengan kanul dengan
terapi 2 liter/menit, Irama napas klien tidak teratur.
Kebutuhan nutrisi adekuat, Pasien makan habis seperempat porsi, berat
badan klien sebelum sakit 50 kg, pada pengkajian nutrisi didapatkan data
Antopometri (A) meliputi TB : 148 cm, BB : 46 kg, LILA : 22 cm, IMT : 21
kg/m2, BBI : 43,2 – 52,8 kg, Biokimia (B) : Hb : 12,0 gr/dl, GDS : 155,0 gr%,
Clinical Sign (C) : Rambut jika dipegang dengan jari rontok, warna rambut putih,
lubrikasi batang rambut kering, Diet (D) : TKTP.
Kebutuhan keseimbangan gerak, Klien tampak lemah hal ini terjadi karena
individu mengalami kecapaian yang berlebihan terus menerus dan penurunan
kapasitas kerja fisik dan mental (Carpenito,2001). Semua aktivitas klien dibantu
oleh keluarga, Kemampuan pasien dalam bernapas dilakukan secara mandiri,
Kemampuan pasien dalam makan, berjalan, mandi, berpakaian, toileting, dibantu
oleh keluarganya, Indeks KATZ adalah F.
Dari pemeriksaan fisik diperoleh data keadaan umum pasien lemah, vital
sign TD : 120/80 mmHg, S : 36,1 0C, N : 96 kali/menit, RR : 26 kali/menit,

RR klien berada pada rentang normal yaitu 16 – 24 x/menit. Sedangkan data yang ditemukan pada Ny. terdapat akumulasi sputum. gelisah. khususnya pada auskultasi terdapat suara ronkhi pada lobus kanan atas. sputum dalam jumlah yang berlebihan. kesulitan berbicara. bunyi nafas tak normal (ronchi). Dari data teori dan data yang didapat dari pasien sudah sesuai yaitu adanya frekuensi pernafasan tak normal. rasionalnya adalah posisi . Pada dada I : bentuk dada simetris. irama napas tidak normal (tidak teratur). Klien terpasang O2 dengan kanul dengan terapi 2 liter/menit. Terdapat akumulasi sputum. dan mata terbuka lebar. Klien tidak terpasang O2. Tidak terdapat lagi suara ronchi pada paru-paru klien. penurunan bunyi napas. terpasang infus RL 20 tetes/menit. P : vokal fremitus antara paru-paru kanan dan kiri sama. 1995) Untuk mengatasi masalah diatas penulis membuat rencana keperawatan yang bertujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan jalan nafas kembali efektif dengan kriteria hasil Batuk berdahak pada klien berkurang. A : Terdapat suara Ronkhi pada lobus kanan atas. Menurut NANDA 2009 – 2011. yaitu berikan posisi semi fowler. perubahan irama napas. RR : 26 x/menit. dispnea (sesak nafas). batuk yang tidak efektif. batasan karakteristik untuk diagnosa tidak efektifnya bersihan jalan nafas adalah suara napas tambahan. sesak napas. Irama napas klien tidak teratur. perubahan frekuensi napas. P : sonor. Dari data diatas penulis memprioritaskan masalah pada prioritas yang pertama karena bersifat segera yaitu suatu keadaan yang mengancam dan memerlukan perawatan yang tepat dan apabila tidak segera diatasi akan mengancam kehidupan (Effendy. sianosis. dispnea. Dari data-data diatas penulis mengangkat diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1. Pada ekstermitas turgor kulit baik. klien juga mengalami batuk berdahak. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret Menurut NANDA 2009 – 2011. A adalah pasien mengatakan sesak nafas.mukosa bibir kering. ortopnea. Pada pengkajian paru. Tidak efektifnya bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan bersihan jalan napas. tidak ada nyeri tekan.

P: lanjutkan intervensi. Evaluasi tanggal 21 Juli 2005 jam 12. Kaji fungsi pernafasan rasionalnya adalah penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektasis dan ronchi (Tarwoto. O : RR : 24 kali/menit. pasien merasa bosan. A : masalah belum teratasi. P : planing lanjutkan . Kobalorasi dengan pemberian obat sesuai indikasi rasionalnya adalah menurunkan kekentelan sekret dan respon inflamasi (Tarwoto. Memberikan posisi semi fowler. bersihkan sekret dari mulut. kolaborasi dengan tim medis. pasien sesak. pasien merasa bosan bila terus disuntik dan minum obat. 2006). Evaluasi yang didapat setelah 3x24 jam diperoleh pada tanggal 21 Oktober 2011 S: Pasien mengatakan masih batuk berdahak dan sesak napas. 2006). Adapun tindakan yang dilakukan selama 3x24 jam diantaranya mengkaji fungsi pernafasan atau vital sign. kekuatan tindakan ini dapat mengetahui apakah pasien mampu mengeluarkan sputum. kaji fungsi pernafasan. Memberikan obat ambroxol 20 mg dan Cefotaxim 2x1000 mg tindakan ini dapat melemahkan bakteri yang ada pada jalan nafas dan mengurangi batuk. kekuatan tindakan ini yaitu dapat membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan. Mencatat kemampuan untuk batuk efektif rasionalnya adalah mengetahui apakah pasien mampu mengeluarkan sputum (Tarwoto. tidak nyaman untuk bergerak. 2006). A : masalah teratasi sebagian. pertahankan masukan cairan. Hambatan dari tindakan ini.membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan (Tarwoto. O : RR : 26 x/menit. 2006). akumulasi sekret dan ketidakmampuan mengeluarkan sekret. Kelemahannya. Bersihkan sekret dari mulut rasionalnya adalah mencegah obstruksi atau aspirasi. posisi tidur pasien tanpa menggunakan registin. posisi semi fowler. Mencatat kemampuan untuk batuk efektif. terdapat ronchi. 2006). penghisapan dapat diperlukan bila pasien tak mampu mengeluarkan secret (Tarwoto. berikan posisi semi fowler.00 WIB S : pasien mengatakan sesak berkurang. kelemahan dari tindakan ini pasien merasakan nyeri abdomen saat batuk. catat kemampuan untuk batuk efektif. terdapat ronchi. Kekuatan tindakan ini adalah dapat menunjukkan terjadinya ronkhi.

turgor kulit kering. turgor kulit baik. catat turgor kulit. pasien makan habis ¼ porsi. Rasionalnya dapat berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. pasien muntah saat makan. Awasi masukan dan pengeluaran secara periodik. melaporkan kurang tertarik pada makanan. rasional dari tindakan ini adalah dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan atau penggunaan nutrien (Doenges. intervensi. Menurut Marilynn. Dari data teori dan yang ada di lapangan sudah sesuai yaitu adanya penurunan berat badan. 1999 : 246). Antara lain catat status nutrisi pasien. gangguan sensasi pengecap. penulis mendelegasikan ke perawat ruangan untuk perawatan lebih lanjut. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah suatu keadaan dimana individu yang tidak puasa mengalami atau yang berisiko mengalami penurunan berat badan yang berhubungan dengan masukan tak adekuat atau metabolisme nutrien yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik (Carpenito. Data yang didapat dari pasien yaitu pasien mengatakan nafsu makan menurun dan sering mual dan muntah. 2. 2000 : 259). (Doenges.1999. mual dan muntah.246 diagnosa yang ditandai dengan berat badan dibawah 10% . Karena keterbatasan waktu. 1999 : . Berat Badan sebelum sakit 40 kg Berat Badan selama sakit 37 kg. tonus otot buruk. kurang tertarik pada makanan. tidak muntah atau mual. 1995 : 35) Untuk mengatasi masalah diatas penulis membuat rencana keperawatan yang bertujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil pasien makan habis 1 porsi.20%. Dari data diatas penulis memprioritaskan masalah yang kedua karena bersifat urgen yaitu masalah pasien memerlukan pelayanan yang tepat terhadap suatu keadaan yang tidak mengandung resiko tinggi (Effendy.Doenges. 1999 : 247) Selidiki anorexia. gangguan sensasi pengecap (mual muntah). Rasional dari tindakan ini adalah berguna dalam mendefinisikan derajat atau luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.E. berat badan meningkat. (Doenges.

Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah. Kolaborasi dengan tim medis yaitu memberikan obat plastasid sirup 3x1 sendok. Hambatan dari tindakan diatas adalah pasien malas untuk minum obat. rasional memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/kebutuhan energi dari makan makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster. Dorong dan berikan periode istirahat sering. 1999 : 247). Rasional : memberikan bantuan dalam perencanaan diet. rasional : membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam. menganjurkan pasien untuk istirahat. (Doenges. Kekuatan dari tindakan ini dapat mengetahui masukan dan pengeluaran nutrisi pasien. Hambatan dari tindakan ini adalah pasien malas untuk makan. Adapun tindakan yang dilakukan selama 2x24 jam diantaranya mencatat status nutrisi pasien dan turgor kulit kekuatan dari tindakan ini dapat mengidentifikasi pilihan intervensi yang tepat. (Doenges. Kekuatan tindakan ini adalah untuk menghindari adanya muntah. Kekuatan dari tindakan ini adalah untuk memberikan makanan kesukaan pasien dan menambah asupan nutrisi pasien. hambatan dari tindakan ini adalah kadang pasien merasa bosan untuk tidur. Memonitor adanya mual dan muntah kekuatan dari tindakan ini untuk mengetahui pilihan diet yang disukai pasien untuk menambah masukan nutrisi pasien.247). Pembenaran dari implementasi kolaborasi dengan tim medis adalah penulis tidak melakukan kolaborasi dengan medis melainkan penulis hanya . Memonitor masukan dan pengeluaran secara periodik. memberikan injeksi ulkument 3x2 ml. kekuatan tindakan ini adalah dapat menghemat energi pasien. (Doenges. 1999 : 247) Kolaborasi dengan tim medis. Menganjurkan makan sedikit tapi sering. Dorong makan sedikit dengan frekuensi sering. 1999 : 247). Menganjurkan keluarga untuk membawa makanan tambahan dari rumah yang pasien inginkan. Rasional membuat lingkungan sosial lebih normal selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan personal dan kultural. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat menurunkan mual dan muntah pasien.

Intoleran aktivitas berhubungan denagan keletihan atau kelemahan fisik Intoleran aktivitas adalah penurunan dalam kapasitas fisiologis seseorang untuk melakukan aktivitas sampai tingkat yang diinginkan atau yang dibutuhkan (Carpenito. selidiki anorexia mual muntah. aktivitas dibantu keluarga. pucat aatau sianosis. O : pasien makan habis 1 porsi. 3. karena perawat sudah memberikan obat sebelum penulis melakukan asuhan keperawatan.2000). A : masalah belum teratasi. meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan dan menurunkan regangan jantung dan paru (Doenges. turgor kulit baik. P : planing pertahankan intervensi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan intoleran aktivitas teratasi dengan kriteria hasil pasien dapat beraktivitas sendiri. dispnea. dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah. pasien bedrest. pasien tidak muntah waktu makan.00 WIB S : pasien mengatakan mual muntah. Dari data teori dan data lapangan sudah sesuai yaitu dengan adanya kelemahan. Untuk diagnosa ini penulis memprioritaskan masalah yang ketiga karena masalah pasien tidak mengandung resiko tinggi (Effendy. berat badan 37 kg. berat badan 37 kg. catat status nutrisi pasien dan catat turgor kulit. pertahankan tirah baring. pusing. O : pasien mengatakan habis ¼ porsi. Adapun rencana tindakan yang dilakukan adalah kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas. rasional . awasi masukan dan pengeluaran secara periodik. Berikan lingkungan tenang. kolaborasi dengan tim medis. P : lanjutkan intervensi. Evaluasi yang didapat setelah 2x24 jam diperoleh tanggal 20 Juli 2005 jam 12. dorong makan sedikit dengan frekuensi sering. 1999). Ubah posisi pasien dengan . Tanggal 21 Juli 2005 S : pasien mengatakan nafsu makan meningkat. Sedangkan data yang ditemukan dari pasien adalah pasien mengatakan badannya lemas. keletihan akibat aktivitas. keletihan. A : masalah teratasi. meneruskan teraphy pada hari sebelumnya. 1999). Rasional. turgor kulit kering. Menurut Carpenito. dorong dan berikan periode istirahat sering. 1995 : 35). 2000 : 2 diagnosa kelemahan.adalah mempengaruhi pilihan intervensi/bantuan (Doenges.

1999). kekuatan tindakan ini dapat mengembalikan / memperbaiki tonus otot dan aktivitas sampai keadaan normal. 1999). P : lanjutkan intervensi. dan peningkatan risiko cidera (Doenges. mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas. dan pertahankan tirah baring.perlahan dan pantau terhadap pusing.pasien memaksakan diri untuk beraktivitas misal pasien akan BAK ke kamar mandi. meningkatkan aktivitas sampai normal dan memperbaiki tonus otot (Doenges. Anjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila terjadi nafas pendek. Meliputi. Hambatan kadang dalam aktivitas. A : masalah belum teratasi. menyarankan untuk menghemat energi tindakan ini dapat mencegah kelemahan pasien.00 WIB S : pasien mengatakan badan masih lemas. kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas. rasional : mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan (Doenges. Rasional regangan atau stres kardiopulmonal berlebihan atau stres dapat menimbulkan dekompensasi atau kegalalan (Doenges. kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui pilihan intervensi pasien. anjurkan pasien . rasional. Kelemahan atau hambatan dari tindakan ini pasien sulit untuk istirahat karena seringnya keluarga mengunjungi pasien. gunakan teknik penghemat energi. Mengubah posisi pasien dengan perlahan dan memantau adanya pusing kekuatan tindakan ini dapat mengantisipasi risiko cidera. rasional. menganjurkan pasien untuk menghentikan aktivitas bila sesak nafas. Menganjurkan aktivitias sesuai kemampuan pasien. ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing. keadaan umum lemah. Gunakan teknik penghematan energi. pusing. 1999). 1999) Adapun tindakan yang dilakukan untuk diagnosa intoleran aktivitas berhubungan dengan keletihan atau kelemahan fisik. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi. O : aktivitas dibantu keluarga. Evaluasi yang didapat setelah 2x24 jam didapat pada tanggal 20 Juli 2005 jam 12. berdenyut. berikan lingkungan tenang. tingkatkan aktivitas sesuai toleransi. hipotensi postural/hipoxia cerebral dapat menyebabkan pusing. pasien bedrest. menganjurkan dan memberikan lingkungan yang tenang dan tirah baring kekuatannya dapat menurunkan sesak nafas atau regangan jantung.

keadaan lemah. 1995 : 35). menunjukkan kesalahan konsep tentang status kesehatan. Dalam penempatan diagnosa ini penulis memprioritaskan pada tempat keempat karena termasuk masalah non urgen yaitu masalahnya timbul secara perlahan dan dapat ditolerir oleh pasien sendiri (Effendy. pengulangan menguatkan belajar (Doenges.1999. miring kanan dan ke kiri. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi aturan tindakan dan pencegahan berhubungan dengan keterbatasan kognitif Kurang pengetahuan adalah suatu keadaan dimana seorang individu atau kelompok mengalami defisiensi pengetahuan kognitif atau ketrampilan- ketrampilan psikomotor berkenaan dengan kondisi atau rencana pengobatan (Carpenito.E.00 WIB S : pasien mengatakan masih lemas. 1999 : 248). Kurang atau tidak akurat mengikuti instruksi atau perilaku menunjukan atau memperlihatkan perasaan terancam. memperlihatkan perasaan terancam (gelisah. 2000 : 223). Berikan instruksi dan informasi tertulis. pasien dapat duduk. Adapun intervensi yang dibuat antara lain : kaji kemampuan pasien untuk belajar. informasi tertulis menurunkan hambatan pasien untuk mengingat sejumlah besar informasi. Menurut Marilynn. 1990 : . pasien tidak lagi bertanya mengenai penyakitnya. Ditemukan data dari pasien mengatakan tidak mengerti mengenai penyakitnya. Rasional. P : planing lanjutkan semua intervensi dengan pendelegasian ke perawat ruangan karena keterbatasan waktu penulis untuk melakukan asuhan keperawatan. bingung). Data yang sesuai dengan teori adalah adanya permintaan informasi. pasien tidak bingung. Pada tanggal 21 Juli 2005 jam 12. pasien bertanya tentang penyakitnya. gelisah. A : masalah teratasi sebagian. O : pasien dapat berjalan dengan bantuan. bingung. Rasional belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu (Doenges.247 permintaan informasi.Doenges. pendidikan SD. 4. Adapun rencana keperawatan yang dibuat penulis bertujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama kurang lebih 30 menit diharapkan pasien mengerti tentang penyakitnya dengan kriteria hasil. menghentikan aktivitas bila terjadi nafas pendek.

Tekankan pentingnya memberikan protein tinggi dan karbohidrat. Kelemahan dari tindakan ini. pasien kurang dapat mengingat informasi yang diberikan apabila penjelasan tidak sering diulang. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat memberikan penyuluhan kesehatan dan kesiapan fisik dan ditingkatkan. membantu meminimalkan kelemahan dan meningkatkan penyembuhan. Analisa masalah teratasi dengan planing pertahankan intervensi. memenuhi kebutuhan metabolik. etiologi. 1999 : 248). kesulitan bernafas.248). Rasional. . ada dua intervensi yang penulis tidak lakukan yaitu tekankan pentingnya memberikan protein tinggi dan karbohidrat dan identifikasi gejala adanya nyeri dada. tanda dan gejala. penyebab. Pada tahapan individu memberikan informasi tertulis mengenai penyakitnya dengan menjelaskan pengertian TB Paru. cairan dapat mengencerkan atau mengeluarkan sekret (Doenges. Evaluasi dilakukan pada tanggal 21 Juli 2005 jam 10. Memberikan kesempatan pasien untuk bertanya. dan pengobatan. Sedangkan implementasi yang dilakukan antara lain : mengkaji kemampuan pasien seberapa jauh pasien mengerti tentang penyakitnya. Kekuatan dari tindakan ini bisa memotivasi dan meningkatkan harga diri pasien pada diagnosa ini. rasional dapat menunjukkan kemajuan atau pengaktifan ulang penyakit atau efek obat yang memerlukan evaluasi lanjut (Doenges. 1999 : 248). penularan dan pencegahan serta penatalaksanaan di rumah. Identifikasi gejala yang harus dilaporkan ke perawat. Kekuatan dari tindakan ini adalah pasien dapat mengerti cara penularan dan pencegahan serta pengobatan selama di rumah. pencegahan. demam. tanda dan gejala serta cara penularan TB. Didapat data obyektif pasien dan keluarga mampu menjelaskan dan menjawab pertanyaan yang diberikan.30 WIB didapat data subyektif pasien mengatakan sudah mengerti tentang penyakit TB Paru. Penulis tidak melakukan intervensi tersebut karena penulis menganggap intervensi tersebut sudah dilakukan pada diagnosa kurang nutrisi dan ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

Kerusakan pertukaran gas : keadaan dimana seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida) yang aktual (atau dapat mengalami potensial) antara alveoli paru-paru dan sistem vaskuler (Carpenito. Diagnosa ini tidak . protozoa. tebal Edema bronkial. atau parasit lain) dari sumber-sumber eksternal. jamur. Diagonosa ini tidak diangkat penulis karena tidak ada data yang mendukung untuk mengambil diagnosa tersebut yaitu dengan data tidak dapat diterapkan. Masalah keperawatan yang muncul pada fokus intervensi tetapi tidak muncul pada pasien antara lain : 1. Diagnosa ini tidak diangkat penulis tidak akan berdampak buruk karena penyebabnya sudah dibahas dan diangkat dalam diagnosa keperawatan tidak efektifnya bersihan jalan nafas yang telah diatasi masalahnya. Sumber- sumber endogen atau eksogen (Carpenito. 2000 : 204). 2000 : 327). 2. 1999 : 242). kapiler Sekret kental. Resiko tinggi infeksi adalah keadaan dimana seorang individu berisiko terserang oleh agens patogent atau oportunistik (virus. Risiko tinggi terhadap perusakan pertukaran gas berhubungan dengan : Penurunan permukaan efektif paru. Resiko tinggi infeksi (Penyebaran aktivitas ulang) berhubungan dengan : Pertahanan primer tidak adekuat. bakteri. penurunan kerja silia atau statis sekret Kerusakan jaringan atau tambahan infeksi Penurunan pertahanan atau penekanan proses inflamasi Malnutrisi Terpajan lingkungan. adanya tanda- tanda dan gejala membuat diagnosa aktual (Doenges. Diagnosa ini tidak dapat diangkat karena tidak ada tanda dan gejala yang mendukung pengambilan diagnosa tersebut. atelektasis Kerusakan membran alveolar.

. Risiko tinggi infeksi (penyebaran atau aktivitas ulang) berhubungan dengan : Pertahanan primer tak adekuat.diangkat namun tidak berakibat buruk karena faktor risiko tidak muncul atau ditemukan pada lapangan. Diagnosa ini tidak diangkat penulis karena tidak ada data yang mendukung untuk mengambil tersebut. Masalah keperawatan yang muncul pada fokus intervensi terapi tidak muncul pada pasien antara lain : a. penurunan kerja silia atau stasis sekret Kerusakan jaringan atau tambahan infeksi Penurunan pertahanan atau penekanan proses inflamasi Malnutrisi Terpajan lingkungan.