You are on page 1of 4

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Provinsi Bali
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA
Tahun 2017
NO LAPORAN : 1608917001

1. Nama Lengkap : DRS. I NYOMAN KARYANA, NPWP : 14.198.510.1-903.000
2. Nomor KTP : 5106013112590074
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Manuk, 31 Desember 1959
5. Agama : Hindu
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 195912311988031118
8. Pangkat : Pembina IV/a Mulai tanggal 31 Oktober 1999
9. Jabatan : Guru Pembina Mulai tanggal 31 Oktober 1999
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : SMKN TEMBUKU
12. Alamat
- Kantor : SMK Negeri 1 Tembuku Kode Pos 80671
- Rumah : Banjar Manuk,Desa Susut,Kecamatan Susut,Kabupaten Kode Pos 80661
Bangli,Propinsi Bali
13. No. Telepon : 00000
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 100.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 5.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 105.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 60.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 45.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 24.700.000,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 56.000.000,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 50.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 10.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 140.700.000,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 37.800.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 30.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 67.800.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 72.900.000,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

DRS. I NYOMAN KARYANA,
NIP 195912311988031118

Hal. 1

2. 2 . Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia.000. Pertambangan dan Usaha Lainnya. Pertanian.00 0. DEPOSITO.I. TABUNGAN. PIUTANG Nama Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan No Bank/Lembaga Nomor Rekening Hubungan Keluarga (Rp) Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) JUMLAH 0.000.000.Kabupaten Bersangkutan Bangli. HUTANG Nama Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan No Bank/Lembaga Nomor Rekening Keluarga (Rp) Penyimpanan (1) (2) (3) (4) (5) Hal.00 5. Barang-Barang Seni dan Antik.000. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan No Jenis Harta Alamat Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Banjar Manuk. GIRO.000. Alat Transportasi (Pesawat Udara.2.Desa DRS.000. Perkebunan.6. UANG TUNAI.00 MOTOR SOLO / 2008 Bersangkutan JUMLAH 13. Sepeda Motor. HARTA KEKAYAAN I.00 5.000. DAN KAS LAINNYA Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening Penyimpanan (Rp) Keluarga (1) (2) (3) (4) (5) (6) JUMLAH 0.00 I. Atas Nama / Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) JUMLAH 0. Benda Bergerak Lainnya) Atas Nama / Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Keluarga (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) JUMLAH 0.000.00 I. Kapal Laut.00 I.00 I. Kehutanan.00 100.00 I. SURAT BERHARGA Atas Nama / Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan Kepemilikan Pelaporan (Rp) Keluarga (1) (2) (3) (4) (5) (6) JUMLAH 0. Mobil.00 Susut.2.2. I NYOMAN 6212 PJ / Honda / SPD 1 Sepeda Motor KARYANA / Yang 2008 13. Batu Mulia.000. Perikanan.1. HARTA BERGERAK I.000.Peternakan. Mesin Lainnya) No Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat No Kendaraan/Merek/Model/ Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp) Tahun Pembutan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) DRS.2.000.00 0.1.5.000.000. I NYOMAN Susut.00 I.000.00 I.000.4.Propinsi Bali JUMLAH 150.3.00 100.000.Kecamatan 1 Bangunan 100 m2 KARYANA / Yang 2009 150.3.

700.700.Desa Manuk / 12 Susut.000. DRS.00 II.000.00 56.3.000.Propinsi Bali III.000.00 JUMLAH 24.4.000.000.00 III. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Total Penghasilan No Jenis Penghasilan Lembaga Bersih (1) (2) (3) (4) 1 Sertifikasi Pemrintah 56.00 II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih (1) (2) (3) (4) (5) 4.000.00 II. 3 . PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih (1) (2) (4) 1 Usaha Dagang 50.00 0.Desa Manuk / 31 Manuk / 14 Susut.00 36. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Total Penghasilan No Jenis Penghasilan Lembaga Bersih (1) (2) (3) (4) JUMLAH 0.000. I NYOMAN 1 KARYANA / Yang BPD 0200265057363 60.000.000.000.00 Bersangkutan JUMLAH 60.000.000.700.000.2 DATA ANAK Tempat/Tanggal No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah Lahir (1) (2) (3) (4) (5) (6) Banjar Manuk.00 JUMLAH 10.00 24.000.Kecamatan Ni Wayan Ranci Beternak Babi Desember 1967 September 1987 Susut.2.Kabupaten Bangli.000.Kabupaten Bangli.000.00 JUMLAH 56.000.00 II.Kecamatan 1 I Putu Arya Adikara L Wiraswasta Agustus 1988 Susut.000.Propinsi Bali Hal. DATA KELUARGA III.000.000.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Total Penghasilan No Nama Pekerjaan Bersih (1) (2) (3) (4) 1 Ni Wayan Ranci Beternak Babi 10. PENGHASILAN II.000.00 JUMLAH 50.00 II.1 DATA ISTRI/SUAMI Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah Lahir Nikah (1) (2) (3) (4) (5) Banjar Manuk.000.

.. maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku....... .......Kabupaten Bangli..198... 20.Propinsi Bali NPWP : 14. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya.510.. 6. NIP 195912311988031118 Hal.. 3. KTP : 5106013112590074 Tempat/Tanggal : Manuk.Desa Susut. dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi..... I NYOMAN KARYANA........ .1-903.. 4 . SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : DRS. I NYOMAN KARYANA... 2......Kecamatan Susut.. demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar. No...000 DRS...... . 31 Desember 1959 Lahir Pangkat/Jabatan : Pembina IV/a / Guru Pembina Alamat : Banjar Manuk.. Yang Menyatakan Materai Rp. serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah..... tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun...000 Menyatakan bahwa: 1...